Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi pada Pediatrik dengan Kelainan Porfiria Herediter

Agus Rukmana*, Johan Arifin*

*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT
The porphyrins play a critical role in biology, being involved in a wide range of reactions related to oxygen
utilization, transport, storage or formation. The synthetic pathway involved in the production of the
porphyrins is complex and is key wordgoverned by a sequence of enzymes. A defect in any of these enzymes
results in accumulation of the preceding intermediaries and produces one form or another of the diseases
known as the porphyrias.

Four hereditary types of porphyria are now classified as acute porphyrias. Enzymatic defects result in
accumulation of porphyrin precursors (usually ALA and PGB). The quantity of these precursors may be
normal or slightly increased in latent periods but increase to toxic levels during a porphyric crisis.
Iatrogenic induction of ALA synthetase by administration of certain triggers (classically barbiturates) is
only one of several factors which contribute to porphyric crisis. Signs and symptoms of acute porphyric
attack consist primarily of neurologic dysfunction, which occurs secondary to neurotoxicity of ALA or
diminished intraneuronal heme levels.

Any patient in whom porphyria is suspected requires a careful history, including a detailed family history,
and thorough physical examination, including a careful neurological assessment, paying particular
attention to the presence or absence of peripheral neuropathy and autonomic instability.

Appropriate anesthetic management of porphyria requires knowledge of the type of porphyria (acute vs non
-acute), assessment of latent versus active (crisis) phase, awareness of clinical features of porphyric attack,
and knowledge of safe pharmacologic intervention disorders.

Preoperative preparation in a patient with porphyric include the careful assessment of fluid balance and
electrolyte status. Technic anesthetic can be regional or general anesthesia depend on patient condition.
Premedication, technic anesthetic, induction, maintenance and post anesthesia must be considerable safe
for the patient.

Key word : porphyria, hereditary of porphyria, anesthetic management

ABSTRAK

Pasien dengan porfiria terjadi perubahan biologi yang penting diketahui berkaitan
dengan penggunaan oksigen, transportasi, bentuk dan penyimpanan. Jalur sintetis yang
terlibat dalam produksi porfirin kompleks dan melibatkan banyak enzim. Defek pada
salah satu hasil enzim dalam akumulasi perantara sebelumnya menghasilkan satu bentuk
atau bentuk lain dari penyakit yang dikenal sebagai porfiria.

Empat jenis dari porfiria herediter diklasifikasikan sebagai porfiria akut. Cacat
enzimatik mengakibatkan akumulasi prekursor porfirin (biasanya ALA dan PGB). Jumlah

193 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

prekursor ini mungkin normal atau sedikit meningkat pada periode laten tetapi
peningkatan selama krisis porphyric dapat menyebabkan bahaya pada tubuh. Induksi
iatrogenik dari sintetase ALA dengan pemberian pemicu tertentu (barbiturat) hanya
salah satu dari beberapa faktor yang berkontribusi terhadap krisis porphyric. Tanda dan
gejala serangan porphyric akut terutama terdiri dari disfungsi neurologis, yang terjadi
sekunder pada neurotoksisitas ALA atau berkurang tingkat heme intraneuronal.

Setiap pasien yang dicurigai porfiria membutuhkan anamnesa yang teliti mengenai
riwayat penyakit, termasuk riwayat keluarga dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh,
termasuk penilaian neurologis. Titk berat perhatian khusus pada ada atau tidak adanya
neuropati perifer dan ketidakstabilan otonom.

Manajemen anestesi pada porfiria membutuhkan pengetahuan tentang jenis porfiria

(akut vs non-akut), penilaian laten dibandingkan aktif (fase krisis), kesadaran gambaran
klinis serangan porphyric, dan pengetahuan tentang intervensi farmakologis yang aman.

Persiapan pra operasi pada pasien dengan porphyric meliputi penilaian keseimbangan
cairan elektrolit dan status. Teknik anestesi dapat dilakukan regional ataupun anestesi
umum tergantung pada kondisi pasien. Premedikasi, teknik anestesi, induksi,
pemeliharaan dan pasca anestesi harus yang cukup aman bagi pasien.

Kata kunci: porfiria, turun-temurun dari porfiria, manajemen anestesi

PENDAHULUAN

Porfiria memberikan tantangan yang juga dikenal sebagai plumboporphyria

khusus bagi anestesi, termasuk (PLP), memiliki pola dominan autosomal.
didalamnya adalah penilaian preoperatif
Frekuensi HCP juga sulit untuk
pasien dengan keluhan abdomen akut,
memperkirakan sejak lebih dari setengah
manajemen intraoperatif, manajemen
dari individu yang terkena tidak
krisis respirasi dan kardiovaskular pada
menunjukkan gejala (variabel ekspresi)
porphyric akut. Untuk menjawab
dan jumlah kasus yang dilaporkan cukup
tantangan, pemahaman menyeluruh
kecil. VP sangat umum pada populasi
mengenai porfiria sangat penting.
kelompok tertentu, seperti Afrika Selatan
Acute Intermitten Porphyria (AIP), kulit putih, di mana prevalensi
Hereditary Copro Porphyria (HCP), dan diperkirakan 1/250-500.1
Variegate Porphyria (VP) menunjukkan
Beberapa tahun terakhir telah ada kajian
transmisi dominan autosomal dengan
komprehensif dari isu yang terkait dengan
ekspresi variabel. Frekuensi AIP
porfiria yang menjadi perhatian anestesi
diperkirakan 1/20, 000 di Eropa, dengan
yaitu keadaan klinis, patofisiologi,
tertinggi 1/10, 000 di Northern Swedia.
pemantauan, dan farmakologi yang
porfiria kekurangan ALA dehidratase,
relevan. Tinjauan signifikan terakhir dari

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 194

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

subjek ini memberikan perspektif jalur sintetik, merupakan regulasi umpan

farmakologis baru, tetapi banyak balik negatif pada aktivitas ALA
informasi yang relevan dengan anestesi sintetase. Defisit spesifik enzim dalam
tidak ditangani, seperti metode baru setiap jenis porfiria pada blok parsial
deteksi dan peran Arginate hematin dan dalam biosintesis heme menurunkan
heme dalam pengobatan. Analisis DNA tingkat heme intramitochondrial.
pasien diduga porphyric cukup Penurunan umpan balik negatif dari
menjanjikan sebagai diagnosis pasti dari heme berkontribusi pada peningkatan
penyakit dengan demikian memberikan aktivitas sintetase ALA yang
2
kesempatan untuk pengelolaan yang berkarakteristik porfiria.
lebih aman. Manajemen anestesi yang
Manifestasi penyakit disebabkan
aman untuk porfiria sangat diperlukan
sintetase ALA meningkat, peningkatan
sama halnya dengan pemahaman terapi
akumulasi porfirin dalam jaringan, atau
farmakologisnya. Hal Ini menuntut
penurunan produksi heme. Peningkatan
pemahaman menyeluruh pada banyak
ALA hasil aktivitas sintetase dalam
aspek lain dari penyakit ini. 1
kadar prekursor heme proksimal menuju
tempat enzim tertentu yang berkurang.
Prekursor ini tidak berwarna dan
Patofisiologi
nonfluorescent porphyrinogens. Oksidasi
Porfiria adalah kelompok penyakit ireversibel dari porphyrinogens
cacat enzimatik yang diwariskan atau menyebabkan pembentukan
diperoleh dari biosintesis heme. Setiap
porfirin, yang tidak memiliki fungsi
jenis porfiria memiliki pola karakteristik
fisiologis yang dikenal, tetapi merupakan
kelebihan dan akumulasi prekursor
oksidan yang reaktif. Akumulasi porfirin
heme berdasarkan lokasi dari
dalam lapisan kulit epidermis tersebut
disfungsional enzim dalam sintetik jalur
menyebabkan photosensitivitas pada
heme (Gambar 1).2
kulit.
Langkah dalam membatasi sintesis
Porfiria akut sering menyebabkan
heme adalah kondensasi suksinil CoA
neuropati berat, yang mendasari
dan glisin untuk membentuk delta-
penurunan multisistem. Perubahan
amino acid levulinic (ALA) yang
ganglia otonom, anterior horn dari
dikatalisasi oleh enzim ALA
sumsum tulang belakang, saraf perifer,
mitokondria sintetase. Aktivitas basal
inti batang otak, akson cerebellar, sel
sintetase ALA secara substansial lebih
Schwann dan selubung myelin telah
rendah daripada enzim berikutnya dalam
terbuktikan. Kerusakan saraf dan
jalur sintetis sehingga perubahan ALA
degenerasi aksonal mungkin lesi
sintetase adalah untuk mengontrol laju
patologis utama, yang kemudian
sintesis heme. Heme, produk akhir dari
berlanjut perubahan aksonal yang

195 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

mengarah ke demielinasi sekunder. AIP dikaitkan dengan prognosis yang

relatif baik. Gejala terjadi kurang dari
Klasifikasi dan Insiden
sepertiga pasien yang rentan secara
Porfiria diklasifikasikan berdasarkan genetik tetapi jarang sebelum pubertas.
tiga karakteristik: 3 Serangan Akut berhubungan dengan
risiko yang signifikan dari kematian,
1. Produksi porfirin yang abnormal terutama jika diagnosis tertunda dan
(hepatic vs erythropoietic) adanya gangguan neurologis. Meskipun
autosomal dominan, ekspresi klinis lebih
2. Akut atau nonacute
umum pada wanita. Kebanyakan pasien
3. Pola kekurangan enzim dalam dengan HCP tidak menunjukkan gejala
produksi heme. dan onset klinis mungkin terkait dengan
intercurrent penyakit hati. Gejala klinis
Heme adalah komponen dari sistem
terjadi antara usia 7 dan 75 tahun dan
sitokrom mikrosomal dan mitokondria
prognosis umumnya baik.
dan disintesis dalam semua sel. Dua
situs kuantitatif utama sintesis heme VP memiliki prognosis sebagus porfiria
yang erythropoeitic dan sel-sel hati di intermiten akut. Efek sistemik lebih
mana heme dimasukkan ke dalam sering terjadi pada wanita, sedangkan
hemoglobin dan hati sitokrom. Porfiria manifestasi kulit lebih sering terjadi pada
Erythropoeitic menyebabkan sensitivitas laki-laki. Pengobatan dilakukan dengan
kulit ekstrim tetapi kurangnya menurunkan tingkat heme, sehingga
neurologis keterlibatan dan tidak terkait mengurangi umpan balik negatif dan
dengan krisis endapan obat.4 dengan demikian meningkatkan aktivitas
ALA sintetase. Obat yang biasa
Porphyria cutanea tarda (PCT) adalah
digunakan banyak memicu krisis
porfiria hati tanpa sisa gejala neurologis.
porphyric yang berakibat menurunnya
PCT biasanya dikaitkan dengan penyakit
heme. Barbiturat menginduksi sistem
hati tapi krisis neurologis tidak akut.
sitokrom P450, hal ini menggabungkan
Porfiria hati juga berhubungan dengan
heme lebih ke yang sitokrom baru,
nyeri perut, neuropati perifer, dan
sehingga mengurangi tingkat heme.
perubahan status mental, dengan krisis
Kontrasepsi oral menyebabkan
sering dipicu oleh obat. Barbiturat
kerusakan heme dalam sitokrom dan
adalah paling sering sebagai pemicu.
membutuhkan heme baru untuk
Ada sedikit perbedaan dalam sindrom
dimasukkan ke sitokrom. Griseofulvin
neurologis. Selama serangan diantara
mengubah heme menjadi N-alkohol
empat porfiria, porfiria hati akut, HCP
derivatif, yang selanjutnya menghambat
dan VP mempunyai manifestasi
hemesintesis.
photosensitiv pada kulit dan kerapuhan
kulit yang ekstrim,sedangkan AIP tidak. 4 Beberapa hormon steroid endogen yang
diduga memicu porfiria dengan

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 196

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

meningkatkan sintesis enzim sintetase selama serangan akut. Selama remisi

ALA baru. Faktor-faktor yang dapat fungsi membaik, namun disfungsi
menurunkan aktivitas sintetase termasuk parasimpatis dapat bertahan. Takikardia
asupan tinggi karbohidrat (glukosa) , seringkali merupakan indikator
propranolol, dan umpan balik negatif perkembangan tingkatan penyakit.
dari heme. Propranolol digunakan Terjadi kenaikan beban jantung, kondisi
selama serangan akut untuk mengontrol pasien umumnya memburuk dan dengan
porphyric hipertensi dan takikardia. perbaikan takikardia, klinis biasanya
Obat ini meningkatkan sintesis heme in membaik. Sebagian besar gejala klinis
vitro, yang diberikannya merupakan mereda seiring perjalanan waktu dari
usaha menghambat pada aktivitas krisis akut, namun sisa paresis dapat
sintetase ALA melalui umpan balik bertahan selama bertahun-tahun dalam
negatif. Porfiria akut berhubungan ketiadaan serangan lanjut . paresis tidak
dengan defisit enzim turun-temurun. memiliki implikasi khusus untuk
penggunaan relaksan neuromuskuler.
Kehamilan dapat memperburuk atau
Pemulihan fungsi mental seringkali
memprovokasi serangan akut.
tertinggal dibanding pemulihan fisik, dan
Menghindari kehamilan yang
beberapa pasien dilaporkan mengalami
direncanakan sampai periode laten satu
kecemasan dan ketidakstabilan
tahun telah berlalu sangat dianjurkan.
emosional. Kelainan elektrolit terjadi
Tingkat mortalitas dari Serangan akut di
sekunder karena dehidrasi, muntah, dan
antara pasien hamil telah dilaporkan
diare, dan mungkin terjadi hiponatremia
setinggi 42%.
dan hypochloremia. Stein et al
Gambaran klinis serangan akut 5 melakukan penelitian radioisotop untuk
mengukur volume darah dalam sembilan
Serangan akut hanya terjadi pada empat pasien AIP. Semua memiliki volume
jenis porfiria: AIP, HCP, VP, dan PLP. darah yang rendah, mulai dari 67%
Tanda-tanda dan gejala krisis porphyric sampai 97% dari normal, meskipun
akut yang sering terjadi adalah: sakit elektrolit normal pada beberapa pasien.
perut yang parah, muntah, gelisah, Sindrom sekresi anti-diuretik hormon
kebingungan, ketidakstabilan otonom (SIADH) dapat dijelaskan dalam porfiria
yang bermanifestasi hipertensi dan akut, mungkin karena keterlibatan
takikardi, dehidrasi, gangguan elektrolit hipotalamus dan hiponatremia.
seperti hiponatremia, hipokalemia, dan
hypocalcemia. AIP, HCP, dan VP Diagnosis laboratorium krisis porphyric
mungkin secara klinis dibedakan selama dapat dilakukan analisis feces tetapi
serangan akut. Pusat untuk masing- sebagian sering melibatkan kuantifikasi
masing disfungsi neurologis, dengan porfirin urin dan prekursor
penurunan yang signifikan baik simpatis porphyrinogen. Pemeriksaan ini semakin
dan parasimpatis sistem saraf terjadi meningkat selama serangan, namun

197 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

dapat kembali ke normal selama remisi. intervensi bedah, yaitu infeksi, demam,
Salah satu teknik yang dikenal untuk dan anorexia, contohnya pada apendisitis
analisis keterkaitan gen dengan akut merangsang ALA sintetase dan
pendekatan baru untuk diagnosis mempercepat terjadinya krisis. Evaluasi
porfiria intermiten akut bergantung pada neurologis harus fokus pada status
urutan cDNA langsung. Pemeriksaan mental dan neuropati perifer. Jika krisis
ini tidak tergantung pada urine yang akut dicurigai, perhatian terhadap
melainkan pada penanda polimorfik disfungsi cerebral dan mata dapat
dalam gen deaminase porphobilingen. memprediksi kegagalan pernapasan yang
Hal ini memungkinkan deteksi lebih akan terjadi. Premedikasi penting, karena
awal dari dokter. deteksi dini dan akurat stres psikologis telah dilaporkan dapat
pada penyakit pasien dengan risiko menjadi serangan akut.7 Narkotika aman
tinggi memberikan manfaat yang jelas pada porfiria, dengan pengecualian
untuk manajemen anestesi yang lebih pentazocine, suatu agonis parsial.
aman. Scopolamine dan atropin dianggap aman.
Penenang nonnarcotic termasuk
Evaluasi preoperatif
droperidol, promethazine, kloral hidrat,
Gejala-gejala berikut harus dan diphenhydramine. Pemberian
meningkatkan kecurigaan porfiria pada antagonis H-2 dan antasida untuk
pasien dengan sakit perut akut: pencegahan aspirasi dianjurkan.
perubahan status mental (kebingungan, Pemberian simetidin direkomendasikan
histeria), neuropati perifer (motorik> pada keadaan krisis porphiria akut untuk
sensorik), urin berwarna gelap (merah mencegah konsumsi heme dan
ungu), dan keluarga yang diketahui menurunkan aktifitas ALA sintetase.
sejarah porfiria. Perhatian khusus adalah
Manajemen intraoperatif
pada masa nifas dengan nyeri perut akut.
Lebih dari 50% wanita hamil yang A. Regional anestesi8
memiliki porfiria akan mengalami krisis
Porfiria akut bukan merupakan
selama kehamilan atau masa nifas,
kontraindikasi absolut terhadap anestesi
mungkin karena induksi ALA sythetase
regional tetapi memerlukan pemeriksaan
oleh perubahan hormonal kehamilan. 6
neuropati perifer yang rinci pra operasi.
Jika pasien dengan abdomen akut, hamil
Potensi perubahan status mental dan
atau tidak, tidak memiliki sugestif gejala
kerjasama pasien sangat penting.
porfiria, obat anestesi dan terapi tidak
Bupivakain aman untuk anestesi
boleh diubah.
regional. Sementara beberapa bukti
Dalam penatalaksanaan porfiria akut, menunjukkan bahwa lidokain dapat
mungkin situasi yang paling sulit adalah meningkatkan aktivitas sintetase ALA
pada serangan akut bersamaan dengan dalam sel kultur jaringan hewan, tidak
proses penyakit yang mengharuskan ada eksaserbasi klinis dilaporkan setelah

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 198

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 1. Metabolisme Porfirin

199 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

pemberian ester atau amida lokal mengalami krisis porphyric

anestesi. Prokain menurunkan aktivitas pascaoperasi. Dalam studi lain,
sintase ALA dalam hati tikus percobaan. thiopental diberikan kepada 27 pasien
Anestesi regional mungkin harus dengan porfiria akut tetapi tidak terjadi
dihindari dalam pengaturan krisis keadaan krisis. Tak satu pun dari pasien
porphyric akut. Gangguan neuropati yang berkembang menjadi serangan
mungkin dalam onset cepat, pasca operasi. Dari 10 pasien yang
mengaburkan perbedaan antara onset berada dalam krisis yang akut sebelum
daerah anestesi dan neuropati porphyric induksi anestesi dengan thiopental, tujuh
progresif. Selain itu, perubahan status pasien mengalami gejala porphyric yang
mental sering membuat pasien porphyric memburuk.
tidak kooperatif. Hipovolemia dan
Pemberian obat porphyrinogenic tidak,
respon otonom labil, karakteristik krisis
dengan sendirinya, menentukan apakah
porphyric akut, meningkatkan risiko
serangan akan terjadi. Pemberian obat
ketidakstabilan hemodinamik akibat
tersebut mungkin hanya satu faktor yang
blok simpatis. Namun, tidak ada
dapat memicu krisis. Oleh karena itu,
penelitian khusus untuk keadaan ini,
meskipun thiopental tidak akan selalu
mungkin efek sekunder yang terjadi
berkembang menjadi krisis, barbiturat
adalah sekitar masalah etika dan
merupakan kontraindikasi pada pasien
medicolegal lembaga anestesi regional
porphyric.9
gangguan neurologis akut sementara
yang terjadi. Benzodiazepines bervariasi dalam
potensi menjadi porphyrinogenic.
B. Induksi anestesi
Diazepam sebagai "pemicu" karena
Thiopental merupakan sebagian besar memiliki chlordiazepoxide,
obat yang dapat menyebabkan serangan, flunitrazepam dan nitrazepam. Namun,
tetapi krisis porphyric alami membuat diazepam telah digunakan dengan aman
interpretasi menjadi sulit karena selama krisis porphyric. Midazolam telah
terjadinya multifaktorial. Gangguan digunakan dengan aman untuk induksi
hormon, dehidrasi, infeksi, demam, dan anestesi pada pasien dengan VP,
steroid endogonous dapat menginduksi sebagaimana pada lorazepam.9
ALA sintetase pada hampir semua obat
Etomidate porphyrinogenic pada hewan.
yang diberikan kepada pasien yang
Satu kasus telah dilaporkan untuk
memasuki krisis porphyric berimplikasi
induksi pada pasien porfiria laten dengan
bahwa obat sebagai "pemicu". Bahkan
keadaanklinis baik, tapi setidaknya salah
Pemicu dikenal tidak dapat
satu krisis porphyric manusia telah
menyebabkan serangan. Misalnya,
dilaporkan setelah penggunaannya.
Ward, 36 kasus induksi dengan
Ketamin juga diduga terlibat sebagai
barbiturat anestesi umum pada pasien
pemicu krisis porphyric. Penyelidikan
dengan Porfirio, tidak ada yang

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 200

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Laboratorium hasil kultur jaringan, hanya yang terakhir telah dicurigai tidak
seperti ketamin tampaknya aman berdasarkan data yang diperoleh
porphyrinogenic pada konsentrasi yang dari hewan. Takahashi S et.all
lebih tinggi, tetapi tidak pada tingkat melaporkan amannya penggunaan
klinis. Banyak yang menganggap sevoflurane sebagai agen inhalasi pada
ketamin aman pada porfiria. Propofol induksi cepat pada pasien dengan
sebagai obat untuk induksi anestesi porphiria akut.11
merupakan pilihan. Banyak pasien
D. Manajemen Pascaoperasi
porphyric yang menerima propofol
tanpa bukti klinis Krisis akut, ALA Pemantauan terjadinya potensi krisis
sintetase tidak diinduksi pada hewan porphyria harus dilanjutkan sampai lima
coba. Uji klinis dari 13 pasien VP tidak hari, karena dapat terjadi onset lambat.
menunjukkan bukti porphyrinogenicity Terjadinya krisis dapat ditandai oleh
saat propofol digunakan untuk induksi salah satu tanda-tanda neurologis atau
anestesi. Namun, seperti ditunjukkan stimulasi sistem saraf otonom. Pada
oleh Harrison et al peningkatan ini pasien tersebut, monitoring
terjadi setelah anestesi ketiga berturut- kardiovaskular yang memadai meliputi
turut dan tidak disertai dengan gejala elektrokardiografi, serta kateter arteri
apapun. Propofol dianggap "mungkin pulmonalis, untuk mengevaluasi fungsi
aman" meski pengawasan hati-hati jantung dan bantuan dalam diagnosis dan
untuk porphyrinogenesis setelah anestesi pengobatan gagal jantung.
sangat dianjurkan.10
Pemantauan kardiovaskular dalam
C. Pemeliharaan anestesi kejadian serangan akut harus dilanjutkan
pasca operasi - sejauh mungkin,
Anestesi volatil umumnya aman pada
bergantung pada keadaan klinis pasien.
pasien porphyric. Laporan dari
Angka kejadian gagal jantung pasca
kemungkinan asosiasi halotan dengan
operasi setelah serangan porfiria akut
krisis bertentangan baik eksperimental
belum diketahui. Penggunaan
dan pengalaman klinis. Isoflurane atau
pemantauan invasif untuk status volume
enfluran memperburuk krisis porphyric
harus pula dipandu oleh durasi, dan jenis
pada manusia. Namun, enflurane telah
operasi dan kehilangan darah serta status
diklasifikasikan sebagai berbasis
klinis pasien pasca operasi. Status
porphyrinogenic data pada hewan.
neurologis harus dinilai sesering
Nitrous oxide dan opioid dianggap
mungkin pasca operasi. Jika terapi anti-
aman. Relaksan otot dilaporkan aman
emetik diperlukan, metoclopramide
termasuk vecuronium dan atracurium.
sebaiknya dihindari, namun
Sangat menarik untuk dicatat bahwa
promethazine, droperidol, atau
beberapa steroid dianggap tidak aman 12
chlorpramazine dapat diterima.
untuk porfiria. Vecuronium dan berbagi
pankuronium struktur steroid, tetapi

201 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Penatalaksanaan krisis akut memiliki masa simpan sekitar dua tahun,

dan tidak memiliki efek yang tidak
Manajemen krisis porfiria akut
diinginkan dari hematin.
melibatkan upaya khusus untuk
membalikkan faktor yang meningkatkan Respon terhadap terapi heme biasanya
aktivitas ALA sintetase, menghentikan terjadi dalam waktu 2-4 hari setelah
obat yang memicu, pengobatan gejala dimulainya terapi. Hematin menekan
dengan obat yang tepat, dan pemantauan sintesis heme endogen dan menurun
pasien yang tepat. Penatalaksanaan secara signifikan ekskresi ALA dan
utamanya diarahkan pada membalikkan PBG. Namun demikian sediaan ini hanya
proses penyakit meliputi hidrasi, tersedia secara komersial di Amerika
pemantauan elektrolit, pemberian Serikat adalah Panhematin (Abbott
glukosa (20g/hr), propranolol (yang Laboratorium, Chicago, IL) dengan dosis
dapat menurunkan aktivitas enzim serta mg / kg 3-4 hari /. Sebagai tambahan,
sebagai kontrol takikardia), pengobatan obat ini adalah juga merupakan obat
infeksi yang mendasari dan heme - yang pertama yang disetujui melalui Orphan
secara langsung meningkatkan umpan Drug Act.
balik negatif ke ALA sintase. 3
Penundaan penggunaan hematin hingga
Hematin, sediaan yang paling sering 48 jam direkomendasikan oleh beberapa
digunakan dalam pengobatan porfiria, pihak, terutama pada kasus refrakter atau
merupakan standar terapi, meskipun progresif cepat. Namun, informasi
mungkin bukan yang terbaik. Hematin terbaru menunjukkan bahwa pemberian
dapat menghasilkan perbaikan klinis heme Arginate dini akan memperpendek
yang dramatis, dengan penurunan masa rawat inap dan meningkatkan hasil.
bermakna amino-asam levulinat urin Meski demikian, hingga saat ini, heme
dan ekskresi prophobilinogen. Arginate, bentuk komponen yang paling
stabil, belum memiliki persetujuan FDA
Meski demikian, efek samping yang
dan tidak tersedia kecuali untuk tujuan
terkait dengan hematin cukup bermakna,
penelitian di Amerika Amerika. Uji
meliputi gagal ginjal, thrombophlebitis,
klinis dijadwalkan untuk mulai di
dan koagulopati terkait dosis. Efek
University of Texas Medical Branch di
samping negatif sebagian besar terjadi
Galveston dalam waktu dekat. Simetidin
karena instabilitas dari senyawa dalam
mungkin memiliki peran dalam
infus tersebut. Masa simpan hematin
pengobatan porfiria intermiten akut
hanya sekitar tiga bulan.3
dengan menghambat aktivitas heme
Masalah-masalah dan ketidakstabilan ini oksidase, menurunkan konsumsi heme,
telah menyebabkan pengenalan senyawa dan penghambat ALA sintetase melalui
heme lain, Heme Arginate. Heme mekanisme umpan balik negatif.
Arginate lebih stabil dalam larutan, Mekanisme ini memunculkan anggapan
bahwa cimetidine mungkin berguna

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 202

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

sebagai agen profilaksis, menstabilkan jantung refrakter.12

dan memperpanjang periode remisi.
Penelitian Lebih Lanjut
Penelitian pada hewan percobaan
menunjukkan yang positif, namun pada Diperlukan studi klinis yang lebih besar
manusia hasil penelitian belum terbukti. pada penggunaan ketamin, proprofol,
Sementara cimetidine tidak etomidate, dan volatile anestesi. Hanya
memperburuk perjalanan klinis dan beberapa laporan klinis yang
dapat digunakan secara aman sebagai menyebutkan keamanan dari anestesi.
antagonis H2 pada pasien dengan AIP, Pemeriksaan laboratorium atau klinis
tidak muncul untuk menjadi efektif dari penggunaan atracurium atau
terapi profilaksis. vecuronium yang telah diteliti pada
pasien dengan porfiria dan tidak
Nyeri yang terkait dengan serangan akut
terjadinya perubahan hemodinamik
mungkin memerlukan terapi opioid.
signifikan dengan obat ini membuat
Mual dan muntah sebaiknya ditangani
penggunaanya dalam kelompok pasien
dengan promazine, klorpromazin, atau
porfiria masih diterima.
prochloroperazine, bukan dengan
metaclopramide, yang memiliki efek Ringkasan
porphyrinogenic. Jika gejala bulbar
muncul, pengawasan seksama akan Empat jenis porfiria herediter sekarang
adanya gagal nafas harus dilakukan. diklasifikasikan sebagai porfiria akut.
Analisa gas darah arteri dan pengukuran Terjadi cacat enzimatik mengakibatkan
FVC serial merupakan pemeriksaan akumulasi prekursor porfirin (biasanya
penunjang lain penting. Pada pasien ALA dan PGB). Jumlah prekursor
dengan riwayat penyakit arteri koroner , mungkin normal atau sedikit meningkat
takikardia dan hipertensi yang khas pada periode laten tetapi
terjadi pada krisis akut akan meningkathingga kadar toksik selama
meningkatkan kebutuhan oksigen krisis porfiria. Induksi ALA sintase
miokard dan harus dihindari. iatrogenik karena pemberian pemicu
tertentu (klasik barbiturat) hanya salah
Mortalitas akibat krisis porfiria adalah satu dari beberapa faktor yang
sekitar 10% dengan rejimen pengobatan berkontribusi terhadap krisis porfiria.
saat ini dan terutama karena dua faktor: Tanda dan gejala serangan porfiria akut
proses infeksi yang mendasari dan terutama terdiri dari disfungsi
kegagalan pernapasan sekunder dari neurologis, yang terjadi sekunder akibat
depresi respiratory drive syaraf pusat neurotoksisitas ALA atau kadar heme
atau kelumpuhan otot pernapasan. Henti intraneuronal berkurang.
jantung telah dilaporkan pada pasien
dengan quadriplegia flaksid, koma, dan Manajemen anestesi porfiria yang tepat
gejala bulbar. Kehadiran disritmia yang membutuhkan pengetahuan tentang jenis
parah dapat mendahului serangan porfiria (akut vs non-akut), penilaian

203 Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

fase laten dibandingkan aktif (krisis), 6. Becker DM, Kramer S. The neurological
manifestations of porphyria: a review.
pengetahuan mengenai gambaran klinis Medicine 2007;56:411-23
serangan porfiria, dan pengetahuan akan 7. Bonkowsky HL, Schady W. Neurologic
manifestations of acute porphyria..Semin
intervensi farmakologis yang aman Liver Dis 2002;2:108-24
8. L. Hines R, Marschall K. Stoelting's
Anesthesia and Co-Existing Disease, 2012 ;
DAFTAR PUSTAKA 309
9. Mustajoki I’, Heinonen J. General anesthesia
1. Harrision GG, Meissner PN, Hift RJ. in “inducible” porphyrias. Anesthesiology
Anaesthesia for the porphyric patient. 2000;53:15-20
Anaesthesia 2003;48:417-21 10. Meissner PN, Jarrison GG, Hift RJ. Propofol
2. Elder GH, Path FRC. Enzymatic defects in as an I.V. anaesthetic induction agent in
porphyria: an overview. Semin Liver Dis variegate porphyria. Br J Anaesth
2002;2:87-99 2001;66:60-5
3. Moore MR, Disler I’B. Drug induction of 11. Takahashi S, Shiraishi Y, Yokoyama J. A
the acute porphyrias. Adv Drug React AC case report of rapid inhalation induction with
Pois Rev 2003;2:149-89 sevoflurane in a patient with porphyria.
4. Moore MR, McCall KEL, Remington C, Masui 2005;54(11):1292-4.
Goldberg A. Disorder of porphyrin 12. Mehta M, Rath GP, Padhy UP, Marda M,
metabolism. New York: Plenum Medical Mahajan C, Dash HH. Intensive care
Book Company, 2007 management of patients with acute
5. Yeung Laiwah AC, McCall KEL. intermittent porphyria: Clinical report of four
Management of attacks of acute porphyria. cases and review of literature. Indian J Crit
Drugs 2007;34:604-16 Care Med. 2010; 14(2):88-91.

Volume IV, Nomor 3, Tahun 2012 204