Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm.

40-52

LAPORAN KASUS: MANIFESTASI PERDARAHAN INTRASEREBRAL LANGKA

DENGAN TROMBOSIS SINUS VENA SEREBRAL PADA MYELOPROLIFERATIVE
DISORDER

CASE REPORT: RARE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE MANIFESTATION WITH

CEREBRAL VENOUS SINUS THROMBOSIS DUE TO SUSPECTED
MYELOPROLIFERATIVE DISORDER
Tangkudung G1, Yoesdyanto K2, Kembuan MAHN3, Kawengian C4

[email protected]
1
Interventional Neurologist, Dept. of Neurology, Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital, Manado, Indonesia
2
Resident, Dept. of Neurology, Faculty of Medicine Sam Ratulangi University, Prof. Dr. R. D. Kandou
Hospital, Manado, Indonesia
3
Neurovascular Consultant, Dept. of Neurology, Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital, Manado, Indonesia
4
Dept. of Internal Medicine, Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital, Manado, Indonesia

ABSTRACT
Stroke in the manifestations of blood disorder such as myeloproliferative disease, or so called
myeloproliferative neoplasm, is considered very rare, which only accounts for les than 20% cases,
therefore leading to under diagnosis of this disease. As the course of disease progress, the first
underlying mechanism is the state of hypercoagulation which leads to trombosis, causing further
manifestations of parenchymal hemorrhage. Definite mechanism is still under further investigations. A
diagnosis of thrombosis have been described in several literature, although its golden standard is
through angiography. A 31-year-old male came to the hospital with chief complaint of a sudden
unconsciousness since 1 day before admission, with history of chronic progressive headache as well as
vomiting, and a background of dehydration state. His physical examination reveals a somnolent state
with right facial nerve paresis right impression and right hemiparesis impression. Funduscopic
examination reveals papilledema. His NIHSS score was 15 during admission. Non-contrast brain CT
scan reveals intracerebral hemorrhage at left parietal region surrounded by hypodense lesion, revealing
sICH score of 5. Digital substraction angiography reveals a cortical sinus and venous trombosis in a
portion of superior sagittal sinus and transverse sinus along with the right parietal cortical vein. Patient
was treated initially with anticoagulant but follow up workup reveals a new hemorrhage at frontal region
leading to a substitution of antiplatelet instead. Patient was admitted for 15 days with significant
improvement of muscle strength. Due to its rare course, practitioner lacks attention about this condition,
and therefore increased awareness of the odds of having this manifestations should be accounted during
clinical practice.

Keywords: cerebral venous sinus thrombosis, myeloproliferative disorder, intracerebral hemorrhage

ABSTRAK
Stroke dengan kondisi kelainan darah seperti penyakit myeloproliferative, atau disebut myeloproliferative
neoplasm (MPN), dianggap sangat jarang, dimana insidensinya kurang dari 20% kasus. Seiring
perjalanan penyakit, mekanisme yang mendasarinya adalah keadaan hiperkoagulasi yang mengarah ke
trombosis, menyebabkan manifestasi lebih lanjut dari perdarahan parenkim. Mekanisme yang pasti masih
dalam penyelidikan lebih lanjut. Diagnosis trombosis telah dijelaskan dalam beberapa literatur, walaupun
standar emasnya adalah melalui angiografi. Seorang pria berusia 31 tahun datang ke rumah sakit dengan
keluhan utama penurunan kesadaran yang terjadi secara mendadak sejak 1 hari sebelum masuk, dengan
riwayat sakit kepala kronik progresif disertai muntah, dan riwayat dehidrasi. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan somnolen dengan kesan paresis N.VII UMN dextr dan kesan hemiparesis dextra.
Pemeriksaan funduskopi didapatkan papilledema. Skor NIHSS-nya adalah 15 saat masuk. CT scan otak
non-kontras mengungkapkan perdarahan intraserebral di wilayah parietal kiri yang dikelilingi oleh lesi
hipodens, menunjukkan skor sICH 5. Hasil angiografi menunjukkan adanya suatu trombosis sinus dan
vena kortikal yang melibatkan sebagian sinus sagitalis superior dan sinus transversus beserta vena
kortikal parietal kanan. Pasien awalnya diobati dengan antikoagulan tetapi pada pencitraan kontrol
didapatkan perdarahan baru di daerah frontal yang mengarah ke substitusi menjadi antiplatelet. Pasien
dirawat selama 15 hari dengan peningkatan kekuatan otot yang signifikan. Dikarenakan perjalanannya

40
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

yang jarang, para klinisi kurang memperhatikan kondisi ini, dan oleh karena itu, manifestasi seperti ini
harus diperhitungkan selama praktik klinis.

Kata kunci: trombosis sinus vena serebral, kelainan mieloproliferatif, perdarahan intraserebral

PENDAHULUAN pada kapiler sehingga terjadi penurunan

Stroke adalah salah satu komplikasi perfusi serebral yang menyebabkan cedera
myeloperative disease atau terkadang juga iskemik dan edema sitotoksik serta ruptur
disebut sebagai neoplasma kapiler yang berujung pada perdarahan
myeloproliferative/ myeloperative parenkim. Beberapa hasil penelitian
neoplasm (MPN) yang tidak terlalu sering menunjukan pada populasi trombosis vena
ditemui. Pasien MPN terkait stroke serebral (CVST) terdapat kondisi MPN
mungkin kurang terdiagnosis, akibat angka dengan tingkat 1,7%.3
kejadian yang tidak terlalu banyak. Secara klinis, diagnosis CVST
Epidemiologi penyakit ini masih dalam dapat dibuat berdasarkan presentasi klinis
penelitian, namun dari beberapa studi hanya dan studi pencitraan. Banyak kondisi
mencakup sekitar 8-15%.1 penyebab yang telah dijelaskan dalam
Komplikasi neurologis dapat CVST, seperti contoh mutasi gen
ditemukan pada 50% hingga 80% dari protrombin, infeksi, trauma, pembedahan,
pasien dengan MPN selama perjalanan dan keadaan hiperkoagulabel.4
penyakitnya dengan manifestasi nyeri Berikut akan dilaporkan pasien
kepala, pusing, perubahan visual, transient dengan CVST dengan myeloperative
ischemic attack, trombosis, dan perdarahan disease di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou,
serebral, serta trombosis sinus vena Manado.
serebral.2
Penyebab komplikasi neurologis KASUS
yang mungkin menjadi mekanisme Seorang laki-laki umur 31 tahun, masuk
patofisiologi utama adalah yakni rumah sakit dengan keluhan utama
peningkatan viskositas darah dan penurunan kesadaran yang dialami secara
koagulopati sehingga bermanifestasi mendadak sejak 1 hari SMRS.
dengan gangguan mikrosirkulasi dan Keluhan awal mula dirasakan
trombosis arteri dan vena. Stasis darah yang pasien sebagai nyeri kepala kronik
menyebabkan hiperviskositas mengarah progresif. Nyeri tersebut dirasakan pada
pada suatu perkembangan trombosis. seluruh kepala dan dirasakan seperti
Trombosis vena serebral atau sinus tertusuk dan memberat dengan aktivitas,
menyebabkan peningkatan tekanan vena namun diperbaik dengan istirahat. Nyeri

41
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

muncul dengan waktu yang tidak menentu, Pasien tidak pernah memeriksakan
namun tidak membangunkan pasien dari diri sebelumnya, sehingga tidak diketahui
tidur, skala nyeri dikatakan sekitar 4-5. apakah memiliki riwayat penyakit kelainan
Nyeri kepala ini juga disertai dengan darah. Penyakit kronis seperti diabetes
keluhan muntah dan pasien juga cenderung mellitus, hipertensi, penyakit jantung,
malas minum. Muntah tidak proyektil, dislipidemia, penyakit ginjal, penyakit hati
frekuensi sekitar 4-5 kali sehari. Keluhan disangkal. Riwayat demam, keringat
dirasakan dimulai sejak 1 bulan yang lalu. malam, batuk darah, benjolan di punggung,
Nyeri kepala tersebut dirasa mulai dan penurunan berat badan disangkal.
memberat sejak 2 minggu sebelum masuk Riwayat penyakit kanker maupun
rumah sakit, dan bertambah berat 1 minggu keganasan disangkal, ini merupakan kali
kemudian. pertama pasien berobat. Riwayat mimisan
1 hari sebelum masuk rumah sakit, atau gusi berdarah sebelumnya disangkal
pasien mulai merasakan kelemahan sesisi oleh pasien. Pasien tidak pernah memiliki
kanan, tangan dan kaki mulai terasa berat riwayat stroke maupun trauma kepala.
dan hanya dapat diseret, disertai bicara pelo Hanya penderita yang mengalami
dan bibir yang mencong ke kiri. Beberapa sakit seperti ini di keluarganya. Pasien
jam kemudian, istri pasien menemukan tinggal bersama istri dan anaknya. Di
pasien sudah dalam kondisi terduduk dan keluarga tidak ada riwayat penyakit serupa.
sulit untuk dibangunkan. Pasien memiliki riwayat merokok
Ketika pasien dibawa ke rumah dari usia ketika pasien sekolah, sekitar 15
sakit, tungkai kanan atas dan bawah pasien tahun, sebelumnya mengkonsumsi sekitar 1
sudah tidak dapat digerakkan dan pasien kotak per hari, namun sekitar beberapa
cenderung mengantuk. bulan ini sudah berkurang menjadi 1-2
Saat di rumah sakit, pasien tetap batang per hari. Riwayat konsumsi alkohol
masih belum sadarkan diri dan ekstremitas hanya jika terdapat acara tertentu dengan
kiri terlihat lebih aktif dibandingkan dengan kuantitas yang tidak terlalu banyak.
yang kanan. Pasien cenderung mengantuk Pekerjaan pasien merupakan seorang
namun masih dapat mengerti instruksi. tukang kayu dan musisi.
Pasien menyangkal adanya Dari pemeriksaan fisik umum,
gangguan perilaku, kejang, gangguan tidur, didapatkan keadaan umum sedang,
keram, penglihatan ganda, gangguan kesadaran somnolen, dari status
pendengaran, gangguan lapang pandang, antropometri didapatkan berat badan 50 kg,
gangguan menelan, pusing berputar tinggi badan 160 cm.
maupun melayang.

42
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

Hasil pemeriksaan tanda vital Hasil pemeriksaan laboratorium

didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, didapatkan didapatkan kadar hemoglobin
frekuensi nadi 72x/ menit reguler isi cukup, 21,9 gr/dl, leukosit 23,000/mm3, trombosit
frekuensi nafas 20x/ menit, suhu 37,4oC. 1.139.000/mm3, gula darah sewaktu 117
Kepala bentuk normal mesosefalus. Tidak mg/dl, ureum 43 mg/dl, kreatinin 1,1 mg/dl,
ditemukan tanda-tanda anemis pada PT 1.7x, APTT 1.6x, INR 1.8x.
konjungtiva. Ditemukan bekas perdarahan Hasil pemeriksaan EKG didapatkan
pada gusi, perdarahan tidak aktif. Hasil sinus rhythm dengan frekuensi nadi
pemeriksaan abdomen tidak didapatkan 72x/min, normoaxis. Hasil pemeriksaan
organomegali. Hasil pemeriksaan status foto rontgen thoraks didapatkan cor dan
generalis yang lain didapatkan dalam batas pulmo dalam batas normal.
normal. Dari hasil pemeriksaan penunjang,
Dari pemeriksaan fisik pada status yakni CT didapatkan lesi hiperdense pada
neurologis, didapatkan GCS E3M6V4 total regio parietal sinistra dengan volume 24 cc
13, pupil bulat isokor, dengan diameter yang dikelilingi oleh lesi hipodense. Hasil
kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan skor NIHSS didapatkan skor 15, dari sICH
kiri refleks cahaya langsung dan tidak score didapatkan 5 poin (80% kemungkinan
langsung positif. Hasil funduskopi penyebab vaskular).
didapatkan kesan papiledema. Tidak
ditemukan tanda rangsang meningeal. Dari
pemeriksaan nervus (N) kranialis,
didapatkan adanya kesan paresis N. VII
UMN dextra. Hasil pemeriksaan status
motorik didapatkan kesan hemiparesis
dextra dengan hipotonus dextra, dan normal Gambar 1.1 – Hasil CT-Scan Pasien saat
untuk ekstremitas sinistra. Refleks MRS di RS lain
fisiologis menurun pada ekstremitas dextra.
Tidak ditemukan refleks patologis. Status Pasien dilakukan pemeriksaan angiografi
sensorik masih belum dapat dievaluasi. (DSA) pada hari rawat ke-5 dengan hasil
Pada status otonom, tidak ditemukan kesan suatu trombosis sinus dan vena
adanya inkontinensia urin maupun alvi. kortikal, dengan hasil DSA sebagai berikut

43
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

.
Gambar A. Angiografi pada arteri karotis interna kiri. Pada fase arteri tidak tampak kelainan.
Pada fase vena tampak penyempitan kaliber bagian 1/3 anterior (tanda panah tebal hitam) dan
media (tanda panah putih) dari sinus sagitalis superior.

44
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

Gambar B. Angiografi arteri karotis interna kanan. Pada fase arteri tidak tampak kelainan. Pada
fase vena tampak penyempitan kaliber bagian 1/3 anterior dan dari sinus sagitalis superior
beserta vena kortikal parietal (tanda panah putih).

45
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

Gambar C. Angiografi arteri vertebralis kiri. Pada fase arteri tidak tampak kelainan. Pada fase
vena tampak iregularitas kaliber dari sinus transversus bilateral.

Kesimpulan: Tampak adanya suatu via nebulizer, kalitake 1 sachet per 8 jam
trombosis sinus dan vena kortikal yang via NGT.
melibatkan sebagian sinus sagitalis Saat perawatan hari ke-2, pasien
superior dan sinus transversus beserta vena mulai sadarkan diri dan keluhan nyeri
kortikal parietal kanan. Namun demikian kepala sudah lebih berkurang dibandingkan
untuk kolateral vena masih cukup dengan sebelumnya, GCS E4M6V5 (15), dengan
tidak adanya suatu aliran yang retrograd. defisit neurologis masih sama. Kekuatan
Penatalaksanaannya yakni IVFD otot yaitu 0000/5555 pada ekstremitas atas
NaCl 0.9% rehidrasi sebanyak 2000- dan 1111/5555 pada ekstremitas bawah.
2500cc/ hari, dan enoxaparin 0.4mg per 24 Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
jam subkutan, ventolin 4 respul per 8 jam didapatkan kadar hemoglobin 20,9 gr/dl,
hematocrit 65,9%, leukosit 27,900 /mm3,

46
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

trombosit 1.281.000/mm3, PT 1.4x, APTT

1.36x, INR 1.5x. Dari interna, pasien
diberikan tambahan obat yaitu hidroksiurea
500mg per 12 jam. NGT pasien sempat
hitam dan diberikan protab hematemesis
dari interna.
Saat perawatan hari ke-6, kekuatan
otot membaik yaitu 1111/5555 pada
Gambar 1.3 – CT-Scan Kontrol setelah
ekstremitas atas dan 2222/5555 pada
Pemberian Antiokoagula
ekstremitas bawah. Dari hasil DSA, pasien
direncanakan untuk diberikan lovenox
DISKUSI
0.4mg secara subkutan per 24 jam selama 5
Pasien terdiagnosis dengan cerebral venous
hari lalu dilanjutkan dengan pradaxa 75mg
sinus thrombosis (CVST) yang ditunjang
per 12 jam dan direncakan untuk dilakukan
oleh pemeriksaan penunjang seperti pada
CT-scan kontrol pada hari ke-12. Rencana
CT-scan ditemukan bahwa lokasi
dari interna adalah untuk memeriksakan
perdarahan pada pasien bukan merupakan
hapusan darah tepi.
suatu tempat predileksi untuk terjadi suatu
Saat perawatan hari ke-12,
perdarahan klasik. Penemuan ini kemudian
ditemukan hipertonus dextra, hiperrefleks
ditunjang dengan pemeriksaan angiografi/
dextra, refleks patologis negatif. Kekuatan
DSA dengan hasil suatu trombosis pada
otot membaik yaitu 2221/5555 pada
sistem vena.
ekstremitas atas dan 4444/5555 pada
Jika ditinjau dari segi anamnesis,
ekstremitas bawah. Dari hasil CT-scan
pasien memiliki keluhan nyeri kepala yang
kontrol, ditemukan perdarahan baru pada
dirasakan secara progresif disertai dengan
regio frontal sinistra sehingga pemberian
muntah dan defisit neurologis. Pada kasus
antikoagulan dihentikan dan diganti dengan
dengan suatu trombosis vena, dapat
pemberian antiplatelet yaitu aspilet 80mg
ditemukan suatu sindroma pseudo-tumor,
per 24 jam. Pasien dipulangkan pada hari
yang mana dapat ditemukan gejala seperti
ke 15 tanpa ada keluhan dengan defisit
nyeri kepala yang progresif dan gejala
menetap, kekuatan otot masih sama, NIHSS
peningkatan tekanan intrakranial. Pada
6. Hasil pemeriksaan darah tepi belum
anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat
keluar sehingga akan diambil saat rawat
penyakit hipertensi namun tidak pernah
jalan.
memeriksakan diri secara lengkap. Dari
hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya
penurunan kesadaran yang menandakan

47
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

suatu keadaan peningkatan tekanan Terdapat spekulasi bahwa agregat ini

intrakranial. Dari hasil pemeriksaan berkontribusi pada gejala neurologis
penunjang, ditemukan bahwa hemoglobin dengan menyebabkan oklusi pembuluh
pasien serta trombosit sangat tinggi darah di otak. Secara tidak langsung,
meskipun sudah diambil beberapa kali. leukosit, selain berkontribusi untuk
Hasil konsultasi dengan bagian interna viskositas darah, dapat meningkatkan
menyatakan bahwa pasien memiliki suatu kecenderungan untuk terjadi kondisi
kecurigaan besar akan suatu kelainan protrombotik melalui beberapa mekanisme
mieloproliferatif. Kasus terjadinya stroke lain seperti aktivasi trombosit,
pada kelainan ini termasuk jarang memperburuk peradangan pada plak
epidemiologinya, hanya sekitar 8-15%. aterosklerotik, generasi mikropartikel
Meskipun merupakan suatu kasus yang pembawa faktor jaringan, dan pembentukan
jarang, beberapa studi menunjukkan agregat platelet.5,6
terdapat suatu korelasi patofisiologis akan Endotelium itu sendiri dapat
suatu keadaan MPN dengan trombosis vena terganggu pada pasien dengan MPN. Pada
serebral. penelitian terbaru menunjukkan bahwa
Mekanisme yang mungkin dapat terdapat abnormalitas pada angiogenesis
mendasarinya adalah peningkatan yang ditunjukkan oleh vascular endothelial
viskositas darah serta marginalisasi growth factor (VEGF). Terlebih lagi
trombosit yang bersirkulasi menuju patologis sel-sel myeloid yang
permukaan endotel sehingga dapat lebih mengekspresikan dan mengeluarkan
mudah diaktifkan. Beberapa gejala beberapa mediator yang kemudian dapat
neurologis, seperti tinitus, parestesia, dan mengganggu homeostasis dari lapisan
sakit kepala, umum dilaporkan oleh pasien endotel. Sel-sel endotel yang diaktifkan
dengan polisitemia vera (PV), telah adalah kontributor kuat untuk proses
dikaitkan dengan peningkatan viskositas trombotik, melalui mekanisme pelepasan
darah. Pada penelitian dan sejumlah hasil faktor Von Willebrand yang berbobot
investigasi, jumlah trombosit tidak molekul tinggi, ekspresi E-selectin dan
berkorelasi dengan risiko trombosis. Ada perubahan metabolisme mediator radikal
bukti bahwa risiko trombotik tidak hanya bebas.3
berkorelasi dengan peningkatan jumlah sel, Selain meninjau dari segi
tetapi juga untuk beberapa perubahan hemostasis pada tingkat seluler, pembekuan
kualitatif yang didapat dari sel-sel ini darah yang terganggu pada pasien dengan
berkontribusi ke fenotip prothrombotik MPN dan ini bisa sebagian menjelaskan
biasanya terlihat pada pasien dengan MPN. temuan kejadian trombotik vena.

48
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

Khususnya, pada pasien dengan hematologi termasuk sel darah merah, sel
trombositopenia esensial (ET), reduksi darah putih, dan trombosit, serta sel
sirkulasi protein S yang merupakan endotel, yang menyebabkan peningkatan
antikoagulan alami telah dijelaskan dalam agregasi sel dan pengikatan serta aktivasi
beberapa studi, sehingga terlihat seperti endotel yang menyebabkan peningkatan
resisten terhadap protein C yang teraktivasi. risiko trombosis. Ekspresi sel endotel yang
Resistensi terhadap protein C yang berhubungan dengan JAK2-V617F dapat
teraktivasi dikaitkan dengan peningkatan meningkatkan trombosis melalui induksi
risiko trombosis. Semua perubahan dari ekspresi P-selectin endotel, yang
hemostatik tersebut berkontribusi pada reversibel oleh pemberian hidroksiurea.7
ketidakseimbangan hemostasis yang Pada pasien tidak dapat dilakukan
mengarah ke keadaan prokoagulasi, terlihat pemeriksaan akan mutasi gen, namun hasil
oleh peningkatan trombin. Studi yang penunjang mendukung terjadinya suatu
berbeda menunjukkan bahwa mutasi JAK-2 kelainan myeloproliferatif, dan terapi
V617F adalah faktor risiko independen hidroksiurea cukup responsif pada pasien
untuk trombosis. Baru-baru ini diterbitkan jika dilihat dari kurva pemeriksaan
ulasan sistematis dan meta-analisis pada laboratorium.
pasien dengan kelainan mieloproliferatif Selain itu, sel darah yang
yang mana hasilnya menunjukkan bahwa teraktivasi mengekspresikan suatu keadaan
karier mutasi ini memiliki 2-3 lipat risiko prokoagulan dan sifat proteolitik,
trombosis yang lebih tinggi dibandingkan mengeluarkan sitokin inflamasi, dan
dengan yang bukan karier. Mekanisme mengekspresikan molekul adhesi, yang
yang mendasarinya masih dalam penelitian bersama-sama seluruhnya berkontribusi
lebih lanjut, namun dikatakan memiliki pada mekanisme trombosis. Trombosit
hubungan antara efek mutasi pada yang diaktifkan mengekspresikan P-selectin
proliferasi sel atau efek dari faktor-faktor dan tissue factor (TF) dan melepaskan
lain yang ada pada operator JAK2-V617F. mikropartikel. Ekspresi CD11b yang
Selain itu, pasien dengan MPN dan CVST meningkat pada permukaan neutrofil
menunjukkan kecenderungan yang lebih memungkinkan adhesi neutrofil ke sel
tinggi untuk mengalami trombosis endotel dan trombosit. Abnormalitas pada
berulang, dibandingkan dengan pasien sel darah merah, termasuk perubahan
3,7
dengan MPN dan trombosis vena lainnya. biokimia dalam sel membran dan isinya,
Telah ditunjukkan bahwa mutasi dapat secara independen merusak aliran
JAK2-V617F dapat menyebabkan kelainan darah, melalui pembentukan agregat sel
struktural dan kelainan fungsional pada sel darah merah yang mana dapat memfasilitasi

49
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

interaksi trombosit dan leukosit dengan kolateral pada kortikal atau dengan sirkulasi
dinding pembuluh darah.2 profunda dapat terjadi. Kerusakan parenkim
Trombosis vena serebral dapat yang terjadi terbatas pada edema
terjadi pada pasien yang sebelumnya terlokalisasi tanpa lesi iskemik. Jika proses
memiliki abnormalitas maupun gangguan trombotik lebih luas dan melibatkan lebih
mieloproliferatif, dan pada beberapa kasus dari satu sinus, aliran kolateral tidak cukup
yang dilaporkan bahkan dapat menjadi untuk drainase vena; sehingga konsekuensi
salah satu manfiestasi utama tanda penyakit yang terjadi adalah peningkatan dramatis
tersebut. Pada pasien dengan gangguan pada tekanan kapiler, yang menyebabkan
mieloproliferatif, trombosis sering terjadi kebocoran cairan di kompartemen
tetapi tidak dapat diprediksi, termasuk pada ekstraseluler, pembengkakan otak dan
pasien tersebut. Patofisiologi yang hipertensi intrakranial. Selain itu, dalam
mendasarinya masih memiliki beberapa kasus trombosis vena kortikal, sirkulasi
hipotesis. Pada pasien, trombosis vena kolateral tidak dapat terjadi. Iskemia otak
serebral tersebut sudah bermanifestasi berkembang dengan cepat dan stroke vena
sebagai stroke perdarahan dikarenakan dapat terjadi. Stroke vena memiliki
gumpalan darah akibat trombosis yang karakteristik yang khas dibandingkan
terbentuk di sinus vena otak sehingga dengan arteri: derajat edema biasanya lebih
mencegah drainase darah yang seharusnya besar dan memiliki komplikasi hemoragik,
mengalir keluar dari otak. Akibatnya, sel mulai dari lesi petekie kecil yang jika
darah dapat pecah dan bocor ke jaringan bergabung dapat membentuk suatu
otak, membentuk suatu pendarahan.8 hematoma, hingga infark hemoragik.
Mekanisme ini kemungkinan menjadi Tingkat edema otak yang lebih tinggi
penyebab manifestasi perdarahan mungkin diakibatkan karena adanya
intraserebral pada pasien dengan trombosis komponen vasogenik, yang tidak ada dalam
sinus vena. stroke arteri, seperti yang ditunjukkan oleh
Dua mekanisme utama pada CVST teknik MRI. Komponen vasogenik dapat
adalah hipertensi intrakranial dan iskemia dengan cepat diimbangi ketika drainase
parenkim; dua aspek ini sering berkorelasi vena dipulihkan, tanpa lesi parenkim yang
tetapi bertanggung jawab atas gejala klinis permanen; ini mungkin menjadi alasan
yang berbeda. Konsekuensi dari CVST mengapa beberapa stroke vena yang
tergantung pada mekanisme yang berukuran besar memiliki hasil yang lebih
mendasarinya, dan pada lokasi dan luas baik. Frekuensi komplikasi hemoragik yang
oklusi vena. Dalam kasus oklusi pada sinus, tinggi, seringnya keterlibatan kortikal dan
aliran kolateral yang efektif melalui edema otak yang parah mungkin

50
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

bertanggung jawab atas peningkatan tingkat dengan defisit neurologis akut. Di otak CT
kejang yang diamati pada stroke vena, non-kontras, gambaran seperti kabel yang
berbeda dengan stroke arteri.9–11 terlihat padat merupakan salah satu
Mekanisme patogenik penting gambaran utama, atau sering disebut
dalam CVST adalah keadaan hipertensi sebagai dense cord sign dapat terlihat, juga
intrakranial. Peningkatan tekanan gambaran lainnya meliputi tanda delta atau
intrakranial mungkin disebabkan oleh delta sign yang mewakili trombosis bagian
penurunan penyerapan cairan yang posterior dari sinus sagital superior
12,13
disebabkan oleh oklusi sinus atau akibat (SSS). Namun, tanda tersebut tidak
massa dari area otak yang bengkak. selalu ditemui dan hanya ditemukan pada
Hipertensi intrakranial yang dapat terjadi sepertiga kasus CVST, pada pasien pun
bervariasi dari ringan; biasanya pada pasien tidak terlihat jelas. Pendarahan otak
tanpa lesi parenkim dan dengan gambaran bilateral, pendarahan multifokal, infark
klinis yang terbatas, atau dapat hemoragik, atau infark di luar batas untuk
menyebabkan perburukan dramatis dari wilayah arteri harus mencurigakan untuk
kondisi klinis dan koma. Kondisi koma otak trombosis sinus vena. Pada angiografi,
paling sering diamati pada pasien dengan dapat ditemukan apa yang disebut sebagai
lesi supratentorial besar dengan efek massa empty sign, yang terlihat setelah injeksi
yang besar atau pada pasien dengan kontras, dikarenakan opasifikasi dari
penyumbatan pada sirkulasi yang dalam. dinding sinus yang kontras dengan densitas
Bahkan, dalam kasus oklusi vena dalam yang rendah dari thrombus di lumen.1,6
atau straight sinus, terjadi gangguan pada
struktur diensefalik yang bertanggung KESIMPULAN
jawab untuk kesadaran sehingga Sebagai kesimpulan, mekanisme trombosis
menyebabkan hilangnya kesadaran awal pada MPN klasik adalah multifaktorial dan
pada pasien ini. Lebih lanjut, edema pada kompleks, dengan kelainan berbagai sel
area-area sentroensefalik ini menyebabkan serta aktivasi sistem koagulasi mendukung
kompresi batang otak dengan cepat, kondisi hiperkoagulasi menghasilkan
membahayakan kelangsungan hidup pasien. kondisi trombotik pada MPN. Pada pasien,
Akhirnya, perdarahan parenkim, subdural, kelainan hematologi yang mendasarinya
dan bahkan subaraknoid telah mendukung keadaan hiperkoaguabilitas
dideskripsikan sebagai konsekuensi dari sehingga memicu terjadinya trombosis dan
trombosis vena.9,10 peningkatan tekanan yang bermanifestasi
CT-scan otak biasanya merupakan sebagai gejala TTIK. Trombosis yang
pencitraan skrining awal pada pasien terjadi pada vena mengakibatkan

51
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 2 (2020), hlm. 40-52

abnormalitas aliran vena sehingga terjadi 7. Arachchillage DR, Laffan M.

Pathogenesis and Management of
rupture dari vena yang mengakibatkan
Thrombotic Disease in
perdarahan intraserebral. Terapi Myeloproliferative Neoplasms. Semin
Thromb Hemost. September
antikoagulan merupakan terapi yang tepat
2019;45(6):604–11.
dan tidak perlu ditunda, meski ditemukan
8. Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC,
adanya gambaran perdarahan, karena Pomeroy SL, editor. Bradley’s
etiologi utama adalah suatu trombosis, Neurology in Clinical Practice.
Seventh edition. London New York
ditunjang dengan hasil angiografi yang Oxford Philadelphia St Louis Sydney
menunjukkan adanya trombosis sinus dan Toronto: Elsevier; 2016.

vena kortikal pada pasien. 9. Kondlapudi J, O’Connor RJ, Mawer S.

Cerebral haemorrhage as the
presenting feature of
DAFTAR PUSTAKA myeloproliferative disorder. Case
Rep. 26 Maret 2009;2009(mar25
1. Kristoffersen ES, Harper CE, Vetvik 1):bcr0820080720-bcr0820080720.
KG, Faiz KW. Cerebral venous
thrombosis – epidemiology, diagnosis 10. Pongmoragot J, Saposnik G.
and treatment. Tidsskr Den Nor Intracerebral Hemorrhage from
Legeforening. 2018. Cerebral Venous Thrombosis. Curr
Atheroscler Rep. Agustus
2. Artoni A, Bucciarelli P, Martinelli I. 2012;14(4):382–9.
Cerebral Thrombosis and
Myeloproliferative Neoplasms. Curr 11. Frederiksen H, Komjáthiné Szépligeti
Neurol Neurosci Rep. November S, Bak M, Ghanima W, Hasselbalch
2014. H, Christiansen CF. Vascular
Diseases In Patients With Chronic
3. Landolfi R, Di Gennaro L, Falanga A. Myeloproliferative Neoplasms –
Thrombosis in myeloproliferative Impact Of Comorbidity. Clin
disorders: pathogenetic facts and Epidemiol. November 2019;Volume
speculation. Leukemia. November 11:955–67.
2008;22(11):2020–8.
12. Bradac GB. Cerebral angiography:
4. Ropper AH, Samuels MA, Klein J. normal anatomy and vascular
Adams and Victor’s principles of pathology. Heidelberg ; New York:
neurology. Tenth edition. New York: Springer; 2011. hal. 417-424
McGraw-Hill Education Medical;
2014. hal. 871-874 13. Morris P. Practical neuroangiography.
3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
5. Alvis-Miranda HH, Castellar-Leones Health, Lippincott Williams &
SM, Alcala-Cerra G, Moscote-Salazar Wilkins; 2013. hal. 445-456
LR. Cerebral sinus venous
thrombosis. J Neurosci Rural Pract.
Oktober 2013;4(4):427–38.
6. Dentali F, Ageno W, Rumi E, Casetti I,
Poli D, Scoditti U, et al. Cerebral
venous thrombosis and
myeloproliferative neoplasms: Results
from two large databases. Thromb
Res. Juli 2014;134(1):41–3.

52