Esodeviation ‫الحول اإلنسي‬

Dr sahar almasmari
Esotropia
(manifest convergent squint)
Epidemiology
• males = females
• more common in Caucasian and African American
• Amblyopia develops in approximately 50% of children who
have esotropia
 Craniofacial
family
or
history of
chromosom
strabismus
al anomalies

maternal
anisometrop
smoking
during
Risk factors for ia and

pregnancy development hyperopia

of esotropia

low birth
Prematurity
weight

Neurodevelo
pmental
impairment
 Types of Esotropia

concomitant : Incomitant :

the variability of the angle deviation the angle differs in various

of deviation is within 5 Δ in different positions ofgaze (result of abnormal
horizontal gaze positions innervation or restriction )
Classifcation of esotropia

Non-accommodative Accommodative
• Early onset • Refractive
(congenital,essential infantile) • Fully accommodative
• Microtropia
• Basic • Partially accommodative
• Convergence excess
• Convergence spasm • Non-refractive
• Divergence insuffciency • With convergence excess
• Divergence paralysis • With accommodation
• Sensory weakness
• Consecutive
• Acute onset
• Cyclic • Mixed
Infantile (Congenital)
Esotropia
‫الحول اإلنسي الطفلي أو الوالدي‬
Early-onset esotropia
• Idiopathic esotropia
• Large angle>30 Δ
• Within the first 6 months
• Normal infant
• No signifcant refractive error
• No limitation of ocular movements.
AGE OF ONSET
• ocular instability of infancy :
• Variable, transient, intermittent strabismus is commonly observed
in the first 2–3 months of life.
Also, it is common to see both intermittent esotropia and
exotropia in the same infant .
• This condition should resolve by 3 months of age but can
sometimes persist,especially in premature infants.
• If an esotropia is present after age 2 months, is constant, and
measures 30 prism diopters (Δ) or more, it is unlikely to resolve
and will probably require surgical intervention
Etiology
• remains unknown
• often have a family history of esotropia or strabismus
• welldefined genetic patterns are unusual
• 30% of children with neurologic and developmental problems
including :
• cerebral palsy
• Hydrocephalus
• prematurity
‫التظاهرات السريرية للحول اإلنسي الطفلي‬
‫• حول إنسي مستمر كبير الزاوية ‪ 70-40‬كسيرة موشورية‬
‫• يظهر في الفترة الممتدة بين عدة أسابيع وحتى ستة أشهر من الوالدة‬
‫• وقد توجد قصة ازدياد زاوية الحول خالل األشهر األولى من الحياة‬
‫• ويكون مد البصر عند هؤالء األطفال غالبا ً خفيفا ً إلى متوسط الشدة ويتراوح‬
‫مقداره بين ‪٢ +‬إلى ‪ ٣ +‬كسيرات‬
‫• وقد يوجد تثبيت متناوب بين العينين‪ ،‬أو قد يوجد تثبيت قوي مفضل في إحدى‬
‫العينين وهذا ما يدل على‬
‫وجود الغطش في العين األخرى‪.‬‬
‫• ويصادف الغطش بنسبة ‪٥٠%‬من حاالت الحول اإلنسي الطفلي (التثبيت في‬
‫عين واحدة يدل على وجود الغطش في العين األخرى)‬
Signs
Asymmetry of optokinetic nystagmus ‫(عدم‬
)‫تناظر حركات المالحقة الناعمة‬is present.
Signs
• crossfxating in side gaze
• the child uses the left eye in right gaze and
the right eye on left gaze ➔ give a false
impression of bilateral abduction defcits (as
in bilateral sixth nerve palsy)
• Abduction demonstrated by:
• 1-The doll’s head manoeuvre
• 2-Rotating the child(stimulates the
vestibulo-ocular reflex)
• 3-Uniocular patching for a few hours
 ASSOCIATED MOTOR ABNORMALITY
• AFTER (1-2)YEARS:
• Inferior oblique overaction IOOA (60%).

• Dissociated vertical deviation (DVD) ‫االنحراف‬

‫ العمودي المتفارق‬develops in 80% by the age of 3
years.
• is characterized by updrift with
excyclorotation (extorsion) of the eye when
under cover, or spontaneously during periods
of visual inattention. When the cover is
removed the affected eye will move down
without a corresponding downdrift of the
other eye. It is usually bilateraL
ASSOCIATED MOTOR ABNORMALITY
• Nystagmus: is usually horizontal.
• Latent nystagmus (LN)‫ الرأرأة الكامنة‬:
• seen only when one eye is covered and the fast phase beats
towards the side of the fxing eye.This means that the direction of
the fast phase reverses according to which eye is covered.
• Manifest latent nystagmus (MLN)‫ الرأرأة الكامنة الظاهرة‬:
• is the same except that nystagmus is present with both eyes open,
but the amplitude increases when one is covered.
•
‫‪Differential diagnosis‬‬ ‫التشخيص التفريقي‬
‫‪ ١‬متالزمة دوين‪1&3‬‬

‫‪٢‬متالزمة التليف الوالدية‬

‫تترافق مع تحدد في حركات التبعيد‬ ‫‪ 3‬شلل العصب القحفي السادس الوالدي‬
‫‪٤‬الحثل العضلي الوخيم الطفلي‬

‫‪ 5‬الحول اإلنسي الكاذب المترافق مع الغضنة‬

‫‪ 6‬الحول اإلنسي التطابقي‬
Work-Up

1. History: Age of onset, frequency of crossing

2. Ocular motility examination.(IOOA & V PATTERN)
3. Measure the deviation using prisms(NEAR DISTANCE)
4. Manifest and cycloplegic refractions
5. Complete eye examination
 Management
‫تدبير الحول اإلنسي الطفلي‬
• significant hyperopic refractive error should be
corrected by prescribing the full cycloplegic
refraction.
• A small-angle esotropia that is variable or
intermittent may be more likely to respond to
hyperopic correction than
would a large-angle or a constant esotropia.
• Early ocular alignment gives the best chance of
the development of some degree of binocular
function. Ideally
• Ocular alignment is rarely achieved without
surgery in early-onset esotropia
Management
• Amblyopia :
Recently been shown that successful postoperative alignment
is as likely to occur in patients with mild to moderate
amblyopia at the time of surgery as it is in those whose
amblyopia has been fully treated preoperatively.
• When ocular alignment is achieved earlier, there may be the
added benefits of better fusion, stereopsis, and long-term
stability.
 ‫‪Amblyopia:‬‬

‫البد من عالج الغطش قبل اجراء الجراحة لسببين‪:‬‬

‫‪ -1‬شعور األهل بزوال المشكلة نتيجة زوال الحول بعد الجراحة و‪ ،‬أنهم‬
‫ٕا االستثناء الوحيد إلجراء الجراحة قبل‬
‫معالجة الغطش هو وجود زاوية حول كبيرة‬
‫ال يحتاجون للمراجعة من أجل عالج الغطش‪.‬‬
‫جدا ً والعين الغطشاء تثبت بوضعية التقريب أو‬ ‫‪ -2‬ويؤدي زوال الحول بعد الجراحة لصعوبة تحديد العين المفضلة‬
‫حالة تثبيت متصالب ‪cross-fixate ،‬‬ ‫للتثبيت(يمكن استخدام اختبار الموشور العمودي لتحديد العين الغطشاء)‬
‫هذه الحالة تُجرى الجراحة على العين الغطشاء‬
‫فقط ‪،‬لنقلها الى الوضعية البدئية للنظر لضمان‬ ‫‪-‬يكون عالج الغطش بإجراء التغطية الجزئية ‪٦- ٤‬ساعات في اليوم للعين‬
‫تشكل خيال شبكي واضح فيها‬
‫المسيطرة‪ ،‬ثم المراقبة كل أسبوعين‪ .‬وان فترة أسبوع أو أسبوعين كافية‬
‫السترجاع السيطرة في العين الغطشاء في هذا العمر‬
 surgical treatment
• The goal of surgical treatment of infantile esotropia is to reduce the
deviation to orthotropia or as close to it as possible
• Alignment within 8Δ–10Δ of orthotropia frequently results in the
development of the monofixation syndrome, characterized by:
peripheral fusion, central suppression,and favorable appearance.
• This small-angle strabismus, also known as a microtropia, generally
represents a stable, functional surgical outcome even though bifoveal
fusion is not achieved; it is therefore considered a successful surgical
result.
• the child’s psychological and motor development may improve and
accelerate after the eyes are straightened, and bonding between infant
and parents may improve.
AGE Of Surgical Treatment
• surgery should be undertaken early>
• The eyes should be aligned by age 24 months
• preferably earlier, to optimize binocular
cooperation Surgery can be performed in
healthy children as early as age 4months
AGE Of Surgical Treatment
The Congenital Esotropia European multicenter
Observational Study prospective study (ELISS)
• when patients with a constant • comparing early versus delayed
esotropia of at least 40Δ strabismus surgery showed only a
present after 10 weeks of age, slight improvement in gross
the deviations are unlikely to binocularity in the early-surgery
resolve spontaneously.
group (lower amount of
• Using this as a basis, some suppression),
surgeons suggest even earlier
surgery, with the aim of achieving • but a higher number of
a superior sensory outcome. procedures were performed in the
early-surgery group to achieve
• Smaller angles can be monitored, outcomes similar to those of the
as they may improve delayed-surgery group.
spontaneously
‫‪AGE Of Surgical Treatment‬‬

‫مراقبة المريض كل ثالثة أسابيع حتى عمر ‪6‬‬ ‫‪Very early surgery‬‬
‫أشهر في الحاالت التالية‪:‬‬ ‫اجراء الجراحة ابكر مايمكن‪:‬‬
‫‪١‬المرضى الذين لديهم مد و زاوية حول صغيرة‬ ‫‪ 1-‬زاوية الحول كبيرة ‪٤٠‬كسيرة موشورية فما‬
‫(أقل من ‪٣٠‬كسيرة موشورية)‬ ‫فوق‪.‬‬
‫‪٢ -‬المرضى الذي لديهم زاوية حول متبدل‬ ‫‪ 2 -‬االنحراف اإلنسي ثابت‪.‬‬
‫‪ ٣-‬الحالة العامة جيدة وتسمح بالتخدير‬
‫‪٣‬المرضى الذين لديهم حول إنسي متقطع‬
‫تُجرى الجراحة في حال استمر ظهور الحول بعد‬
‫تصحيح المد في حال وجوده‬
The initial procedure
 The initial procedure
• The most common initial procedure
is )‫(تأخير‬Recession of both medial
rectus muscles.
• Recession )‫(تأخير‬of a medial rectus
muscle combined with resection
)‫(تقصير‬of the ipsilateral lateral rectus
muscle is also effective
The initial procedure

Recession Recession
Subsequent treatment
• Inferior oblique overaction :
• can be treated at the time of the initial surgery
IF Significant
• Inferior oblique weakening procedures include
disinsertion, recession and myectomy.
• DVD :
• Surgical treatment may be indicated for
cosmesis; options include superior rectus
recession with or without posterior fxation
sutures and inferior oblique anterior
transposition.
 Subsequent treatment
• Botulinum toxin:
• injection alone into the medial rectus muscles has also been
used as primary treatment of infantile esotropia. Usually, 2–
3 injections into each medial rectus muscle are required,
• The average time to achieve alignment is longer with this
form of treatment (17 months) than with
surgery (2 months).
• although about 5%
of patients may develop some degree of temporary ptosis.
Subsequent treatment
• An accommodative element should be suspected if the eyes
are initially straight or almost straight after surgery and
then start to reconverge. Regular refraction is therefore
important.
‫‪AFTER SURGERY‬‬

‫‪Consecutive EXOTROPIA‬‬ ‫‪Residual ESOTROPIA‬‬

‫‪-1‬حول وحشي تالي بزاوية صغيرة (‪)١٠ ١٥‬كسيرة‬ ‫‪-1‬حول إنسي بمقدار ‪١٥- ١٠‬كسيرة موشورية أو‬
‫موشورية بعد الجراحة مباشرة هو نتيجة جيدة‬
‫عادة‪ ،‬ويزول عادة ً خالل أيام أو أسابيع ‪ ،‬بسبب‬ ‫أكثر فهو يحتاج لعالج‬
‫قوة السعة الدمجية التقاربية عند األطفال‪.‬‬
‫وهنا نبدأ بوصف التصحيح المدي إذا كان مقدار‬
‫‪-2‬حول وحشي تالي بعد الجراحة بزاوية أكبر من‬ ‫المد ‪٢ +‬أو أكثر‬
‫‪١٥‬كسيرة موشورية‪ ،‬فيجب االنتظار ‪٨-٦‬‬
‫أسابيع قبل إعادة الجراحة‪ ،‬وهي إجراء تأخير‬
‫ثنائي الجانب للمستقيمتين الوحشيتين ‪.‬‬ ‫‪-2‬اذا استمر الحول المتبقي لمدة ‪٨- ٦‬أسابيع‪،‬‬
‫يستطب إجراء جراحة أخرى‬
‫‪-3‬حول وحشي بعد الجراحة كبير الزاوية‪ ،‬مع ضعف‬
‫شديد في التقريب‪ ،‬فإنه يشير إلى انزالق العضلة‬ ‫سوابق تأخير ‪5‬ملم او أقل =إعادة التأخير‬
‫المستقيمة اإلنسية‪ ،‬وهذا يتطلب إعادة التداخل‬
‫الجراحي إليجاد العضلة المنزلقة واعادتها‬ ‫سوابق تأخير اكبر من ‪5‬ملم=تقصير وحشية‬
‫لمكانه‬
 ‫إنذار الحول اإلنسي الطفلي‬
‫عادة ما يتم الحصول على استقامة بالعينين في ‪٨٠%‬من الحاالت الجراحية‪.‬‬

‫استقامة بالعينين بين عمر ‪-٣‬‬

‫‪4‬شهور االولى من العمر‬
‫اجراء الجراحة قبل عمر ‪٢‬سنة‬
‫وتم الحصول على استقامة‬
‫بالعينين ضمن ‪٨‬كسيرات‬
‫موشورية‬ ‫زيادة فرص الحصول على‬
‫األطفال الذين لديهم حول‬ ‫رؤية مشتركة بالعينين جيدة‬
‫إنسي طفلي بعمر أكبر‬ ‫ودرجة عالية من التجسيم‬
‫من ‪٢‬سنة‬ ‫‪%80 -60‬من األطفال‬
‫سوف يحصلون على دمج‬
‫محيطي وبعض من التجسيم‬
‫‪Monofixation‬‬
‫إنذار سيء من أجل‬ ‫‪syndrome‬‬
‫الرؤية المشتركة‬
‫بالعينين والدمج‬