AdMedika : Claims Assessment http://webclaim.admedika.com/letter/l_preliminaryR_inpatient.php?Ref...

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta
Pusat 10110 - Indonesia

Tanggal : SEP-23-2019 08:19:01 PM

Date

LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

(Penjaminan hanya dapat diberikan jika formulir ini di isi dengan lengkap dalam 1x24 jam)
Initial Medical Report for Maternity (Guarantee letter can be given only if this completed fully in 1x24 hours)

1. Ide ntitas Pas ie n Identity Patient 2. Pe njam in, Pe rus ahaan dan Inform as i M anfaat Payor and Benefit
Information

a. Nam a : ALWANT I RAHAYU g. Status : ACT IVE a. Pe njam in : FWD_CC g. Status Polis : ENFORCED
Name WASIS Status Payor Policy Status
b. Tanggal : OCT-28-1976 h. Se jak : DEC-30-2018 b. Kode : 50485676 - PT h. Klie n : G2IP012
Lahir Since Pe rus ahaan SURYA MUST IKA Client
Date Of Birth i. No Kartu BPJS : Corporate Code NUSANTARA i. Tanggal : DEC-30-2018
c. No. Re k am : BPJS No. c. Nom or Polis : M1000706 M ulai/Ak hir To
M e dis j. SEP No. : Policy No. Start Date/To DEC-29-2019
Medical Record SEP No. d. Produk : G2IP012 j. M ata Uang : IDR
No. Plan. Currency
k . Hak Ke las :
d. Je nis Kam ar BPJS e . Type : MAX DOLLAR
Ke lam in : Pria Wanita
AMOUNT
BPJS right class Type
Sex Male Female
l. Ke las : f. Ke pe s e rtaan : 04465-01
e . Nom or : 8000100617650420 Pe raw atan Membership
Kartu Treatment Class
Card Number m . Pe m bayar :
f. Ide ntitas : Pe rtam a
Pe s e rta First Payor
Member ID

3. Inform as i M e dis Medical Information

a. Ke luhan :
Subjective
b. Ons e t Ke luhan : Tanggal .... .... .... .... Bulan .... .... .... .... Tahun .... .... .... ....
Onset of symphtoms
Date .... .... .... .... Month .... .... .... .... Year .... .... .... ....
c. Has il Pe m e rik s aan Fis ik : Physical Examamintaion
Ke s adaran : CM /De lirium /Stupor/Sapor/Com a (GCS: E/M /V .... .... /....
.... .... /....
.... .... ).... M obilis as i .... .... .... ....
Awarness Patient's Movement
Te k anan Darah : .... .... .... m m /Hg Nadi : .... .... .... x/m e nit Re s piras i : .... .... .... x/m e nit Suhu : .... .... .... C
Blood pressure Pulse Respiratory Temperature
Pe m e rik s aan fis ik yang m e nunjang lainnya :
Physical examination findingsi
d. Has il Pe m e rik s aan Pe nunjang (m ohon lam piran) :
Laboratory/imaging findings (please attach)
e . Diagnos a Ke rja (jik a m as ih s us pe k , m ohon ditulis k an) :
Working Diagnosis
f. Etiologi Diagnos a Ke rja (jik a m as ih s us pe k , m ohon ditulis k an) :
Working diagnosis caused by
g. Indik as i Raw at Inap :
Hospitalization indication
h. Apak ah pe s e rta/pas ie n pe rnah te rdiagnos a yang s am a s e be lum nya (Ya/Tidak ) :
Has the patient had he same diagnose (Yes/No)
Bila Ya,
If Yes,
Riw ayat pe nyak it pada pe s e rta s e be lum nya : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Tanggal .... .... Bulan .... .... Tahun ........
History of previous illness Date Month Year
i. Apak ah k e luhan / diagnos a pas ie n be rhubungan de ngan :
Wether the complaint / diagnosis of patient related to
Ya Yes Tidak Congenital Ya Yes Tidak Inflamation / Ya Yes Tidak Growth Disorder
No No Musculoskelektal No
Disease or Joint
Ya Yes Tidak Hormonal Disorder, Disorder Ya Yes Tidak Tumor, Cancer, Polyps,
No Menstruasi Disorder, No Cyst
Infertility Ya Yes Tidak Kidney Failure
No Ya Yes Tidak Hyperthyroid,
Ya Yes Tidak Pshycomatic Hypothyroid
Endometriosis, No
No Ya Yes Tidak
No Adenomysys Ya Yes Tidak Prostate Disorder
Ya Yes Tidak Diabetes Melitus
Trauma/Kecelekaan No
No Ya Yes Tidak
No Ya Yes Tidak Inflamation of the
Ya Yes Tidak Stone/Inflamation Throat
kidney/Urinary track Herediter No
No Ya Yes Tidak
No Ya Yes Tidak Disease of productive
Ya Yes Tidak Hepatitis, Sirrosis organs
No Hepatitis Ya Yes Tidak Inflamation/Peptic Ulcer No
No Duedenum Ya Yes Tidak HIV (Human
Ya Yes Tidak Cataract, Pteryigum Immunodeficiency
Hypertention No
No Ya Yes Tidak Virus)
Hernia, Hemorrhoid, No Aesthetic/Cosmetic
Ya Yes Tidak Ya Yes Tidak
No Fistullah, Hydroclle, Ya Yes Tidak Sexually Transmitted No
Veriocelle No Disease (STD)
Ya Yes Tidak Lain-lain .... .... .... ....
Ya Yes Tidak Epilepsy Gallstone/ Galls
Ya Yes Tidak No
No No Bladder Infection

1 dari 2 23/09/2019 20:27

AdMedika : Claims Assessment http://webclaim.admedika.com/letter/l_preliminaryR_inpatient.php?Ref...

j. Te rapi Infus : Te rapi Inje k s i : Te rapi Oral :

Infusion Injection Oral
Bila pas ie n de ngan pe m be dahan :
If the patient need surgery
Je nis Pe m be dahan : .... .... Tanggal Tanggal : Bulan : Tahun :
Name of surgery
Pe m be dahan : Date Month Year
Date of surgery
Status Pe m be dahan : One Day Care Ele k tif Cito
Type of surgery ODC Elective Case Cito
Anas te s i : Lok al Um um Spinal
Anaesthesia Local anaesthesia General Anaesthesia Spinal Anaesthesia

Dokter yang menangani,

Attending physician,

ADM/FRM/CMT/008_Rev.02

( .... .... .... .... .... .... .... .... .... )

2 dari 2 23/09/2019 20:27