ESOFAGITIS

Liliana Delgado Rojas

ABSTRACT

Esophagitis refers to inflammation or injury to the esophageal mucosa. There are many
causes of esophagitis and essentially the presentation is similar. Reflux or erosive
esophagitis that occurs as a consequence of reflux of gastric contents into the stomach
leading to mucosal injury is one of the most common causes of esophagitis. Radiation,
infections, local injury caused by medications (pill esophagitis), and eosinophilic
esophagitis (EoE) are also other possible etiologies. Epidemiology varies depending on
the subset to which one refers. Professionals estimate that 1% of the population suffers
from erosive esophagitis. For infectious esophagitis, the numbers are not very easy to
define. One thing that is certain is that is way more prevalent is patients who are
immunocompromised such as HIV-infected patients and patients with hematological
malignancies. The most common symptoms are chest pain, odynophagia, and dysphagia.
Patients with EoE can present with food impaction. If the esophagitis is severe and leads
to strictures, fistulization, and perforation, patients can present with symptoms related to
those. Diagnosis is usually achieved with endoscopy and biopsies. If the history is very
suggestive of medication-induced (pill) esophagitis, endoscopy may not be initially
required. If left untreated, this condition can become very uncomfortable, causing
problems with swallowing, ulcers, and scarring of the esophagus. Almost all cases of
esophagitis can be cured. Some causes, such as acid reflux, may require long-term
treatment. In some instances, a condition known as Barrett's esophagus may develop,
which is a risk factor for esophageal cancer.

DEFINICIÓN
La esofagitis es una inflamación que puede dañar los tejidos del esófago,
especialmente la capa mucosa. La esofagitis puede hacer que sea doloroso y
difícil tragar, y causar dolor en el pecho.
La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia de un desequilibrio entre factores
agresivos y defensivos de la mucosa. Entre los primeros debe citarse la secreción
clorhidropéptica y la presencia de sales biliares y enzimas pancreáticos. Se ha postulado
que éstos últimos podrían desempeñar un papel importante en la patogenia del esófago de
Barrett y del adenocarcinoma.

ETIOLOGÍA
Las causas de la esofagitis incluyen: enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección,
medicamentos por vía oral, y alergias.

Esofagitis por reflujo

La esofagitis por reflujo está asociada a la ruptura de mecanismos de defensa normales
que evitan el paso en exceso de ácido gástrico o pepsina a la porción inferior del esófago.
El reflujo gastroesofágico es el paso del contenido gástrico a la porción distal del esófago,
siendo en ocasiones asintomático; por lo que se considera normal o fisiológico.
Sin embargo, cuando está asociado con síntomas se asocia generalmente a un daño de la
mucosa esofágica, oro faringe, laringe, árbol bronquial, y pulmones.
Cuando el reflujo es sintomático y se acompaña de estas lesiones se conoce como
enfermedad por reflujo esófago gástrico (ERGE).

Esofagitis por agentes químicos y fármacos

La mucosa escamosa estratificada esofágica puede lesionarse por diversos factores
irritantes, incluidos el alcohol, ácidos y sustancias alcalinas corrosivas, líquidos
demasiado calientes y un tabaquismo importante. Los comprimidos de fármacos pueden
quedarse alojados y disolverse en el esófago, en lugar de llegar intactos al estómago, lo
que provoca el proceso conocido como esofagitis por fármacos.

Esofagitis infecciosa
La esofagitis infecciosa puede afectar a personas sanas, pero es más frecuente en
pacientes debilitados o inmunodeprimidos. En estos casos, las infecciones esofágicas por
virus del herpes simple, citomegalovirus (CMV) u hongos son frecuentes. Entre estos
últimos, el patógeno implicado con más frecuencia es Candida, aunque pueden producirse
también casos de mucormicosis y aspergilosis. El esófago puede resultar afectado
también por procesos cutáneos que cursan con
descamación, como el penfigoide bulloso y la epidermólisis bullosa, y, en menos
ocasiones, por la enfermedad de Crohn.

Esofagitis eosinofílica
La esofagitis eosinofílica (EoE) es un trastorno inflamatorio crónico del esófago
caracterizado por una densa infiltración del epitelio esofágico por leucocitos eosinófilos,
probablemente como respuesta a un agente que causa alergias (alérgeno), o reflujo ácido,
o ambos.
En muchos casos, este tipo de esofagitis puede ser provocada por alimentos como leche,
huevos, trigo, soya, cacahuates, frijoles, centeno y carne de res. Pero los análisis
convencionales de alergia no identifican estos alimentos de manera confiable.
Las personas con esofagitis eosinofílica pueden tener otras alergias que no se relacionan
con la comida. Por ejemplo, algunas veces los alérgenos inhalados, como el polen, pueden
ser la causa.

EPIDEMIOLOGÍA
La esofagitis por reflujo, cuya frecuencia en la población general ha sido estimada en un
2%5, define a un grupo de pacientes que presenta lesiones histopatológicas secundarias
al reflujo.

En el mundo occidental se estima que entre el 10% y el 30% de la población presenta

síntomas típicos de ERGE al menos una vez por semana. Aunque la ERGE afecta por
igual a ambos sexos, la esofagitis es dos veces más frecuente en el varón. A su vez, el
esófago de Barrett y el adenocarcinoma son 2 y 7 veces más frecuentes en el hombre que
en la mujer, respectivamente. En cuanto a la edad los datos no son definitivos, pero parece
que la ERGE podría ser más prevalente en ancianos, y en todo caso presenta mayor índice
de complicaciones

La esofagitis inducida por medicamentos tiene una incidencia estimada de 3. 9 por cada
100,000 habitantes por año, con una edad media al momento del diagnóstico de 41.5 años.
Muchos estudios han tratado de identificar la incidencia y prevalencia más precisa de la
esofagitis eosinofílica. La incidencia estimada es de 0,35 por cada 100. 000 habitantes,
con una prevalencia de 55 por cada 100. 000 habitantes.
Para la esofagitis infecciosa, los números no son muy fáciles de definir. Una cosa que es
segura es que es mucho más prevalente en los pacientes inmunocomprometidos, como
los pacientes infectados por el VIH y los pacientes con neoplasias hematológicas.

CLASIFICACIÓN

Existen tres formas diferentes de la enfermedad, enfermedad por reflujo gastroesofágico

no erosiva, enfermedad por reflujo gastroesofágico erosiva y esófago de Barrett, pudiendo
manifestarse cada una de ellas con síntomas típicos o atípicos y asociándose todas ellas a
aparición de complicaciones independientemente del tiempo de evolución de la
enfermedad.

1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva

Implica la existencia de Relujo sintomático sin lesiones esofágicas ni de otras estructuras.
Además, puede presentarse sin que exista en la pH-metría evidencia de RGE patológico.
Esta forma de enfermedad es la más frecuente, y supone entre el 40 y el 60 % de los
pacientes con ERGE
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico erosiva

Implica la existencia de un proceso inflamatorio agudo o crónico de la mucosa esofágica

es decir la existencia de lesión anatomopatológica. La enfermedad por reflujo erosiva o
también llamada esofagitis péptica se manifiesta desde el punto de vista macroscópico
con un enrojecimiento de la mucosa por hiperemia, fragilidad, áreas de erosión y zonas
de leucoplasia.
3. Esófago de Barrett
Supone alrededor de una 10% de los pacientes con enfermedad por reflujo y se desarrolla
como consecuencia de un intento de la mucosa esofágica de mantener su defensa
formándose una metaplasia columnar especializada de “tipo intestinal”.

PATOGENIA
Esofagitis por reflujo gastroesofágico
La ERGE resulta como consecuencia de la interacción de distintos factores en el tracto
gastrointestinal superior. Entre ellos se incluyen el material gástrico (ácido, pepsina, sales
biliares, enzimas pancreáticas) que es potencialmente nocivo para el esófago, la barrera
antirreflujo en la unión gastroesofágica (UGE) que tiene como fin evitar el ascenso del
contenido gástrico hacia el esófago, y mecanismos de defensa y reparación en el epitelio
esofágico que contrarrestan los efectos de la exposición al ácido. Cuando la barrera
antirreflujo se ve superada con frecuencia de tal manera que los mecanismos de defensa
se vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE.

Mecanismos de defensa:
1. La barrera antirreflujo está constituida por una zona de alta presión (10-30 mmHg)
localizada en la unión esófago-gástrica que opone una resistencia natural al RGE.
Diafragma: separa las dos cavidades con presiones distintas (y ayuda en cambios
de presión)
Angulo de His: ayuda a que el contenido del estómago no vaya al esófago.

2. El aclaramiento esofágico del ácido es la capacidad del órgano para eliminar el

volumen refluido y restaurar el pH esofágico normal tras un episodio de reflujo.
Depende de una adecuada peristalsis, del efecto de la gravedad y de una adecuada
secreción salivar. El aclaramiento esofágico es importante porque condiciona la
duración de los episodios de reflujo.

3. Los factores defensivos epiteliales incluyen una serie de elementos morfológicos

y fisiológicos que impiden la retrodifusión de hidrogeniones. Todo ello depende
de un adecuado flujo sanguíneo, de una correcta salivación, de la integridad de las
“tight junctions” (uniones estrechas intercelulares) y de la producción de moco y
bicarbonato por las células epiteliales.

Mecanismos ofensivos:
1. En la mayoría de los pacientes con ERGE la patogenia de la enfermedad se
relaciona más con un incremento en el número de relajaciones transitorias
espontáneas del EEI (RTEEI) que con una hipotonía propiamente dicha.

2. Aunque la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento no es una condición

necesaria para el RGE, la disrupción anatómica del anclaje del EEI constituye un
factor coadyuvante en algunos casos.
 3. El retraso en el vaciamiento gástrico podría favorecer el RGE en algunos
pacientes, especialmente si el vaciamiento está seriamente comprometido como
ocurre en la estenosis pilórica o en la diabetes con disautonomía avanzada.

4. La calidad y cantidad del material refluido: generalmente es mixto (acido y

alcalino lo que lo hace más nocivo; acido y bilis)

5. La disfunción del aclaramiento esofágico, relacionada fundamentalmente con

trastornos del peristaltismo esofágico y con la reducción de la secreción salivar y
el fenómeno de reflujo.

Esofagitis eosinofílica
La EoE acontece en pacientes genéticamente predispuestos
por una reacción alérgica anómala no inmediata frente a los
alérgenos presentes en los alimentos y, en menor medida, a
los encontrados en el aire.
De manera similar a como se produce el asma en la EoE la
presencia de determinados alérgenos provoca una reacción
alérgica diferida (no inmediata, como suele ocurrir en el asma y en otras enfermedades
alérgicas) que inflama de manera selectiva el esófago.
La inflamación del esófago es responsable de los síntomas de los pacientes. Se sabe que
los alimentos son la causa más común de la enfermedad, ya que ha sido demostrado que
la EoE puede desaparecer al nutrir temporalmente al paciente de manera exclusiva con
preparados artificiales carentes de alérgenos y en algunos casos al retirar determinados
alimentos de la dieta.
En menor medida, se han documentado casos nuevos de EoE tras exposición a volúmenes
altos de alérgenos ambientales (polen, polvo, y pelo de animales).

CAMBIOS MORFOLÓGICOS
La apariencia macroscópica del esófago varía con la gravedad de la enfermedad. Las áreas
de eritema y las líneas rojas longitudinales en el esófago distal son las primeras anomalías
endoscópicas. En el reflujo severo, el esófago parece friable, difusamente enrojecido y
hemorrágico. Las erosiones mucosas, las ulceraciones, el engrosamiento intramural, las
estenosis o el esófago de Barrett son características de la enfermedad crónica grave. La
mayoría de las erosiones y úlceras ocurren distalmente, disminuyendo proximalmente.
Los pólipos inflamatorios pueden estar presentes en la unión escamoso-cilíndrica. Las
estenosis se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica o inmediatamente proximal a
una hernia hiatal.

Esofagitis grado D (mucosa

erosionada, ulcerada e inflamada)

Esofagitis según la clasificación de Los Ángeles

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la severidad de la sintomatología (típica o

atípica) no es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni de la existencia de lesiones.
Sin embargo, la aparición de la denominada clínica de alarma sí puede orientar de manera
fiable hacia la presencia de una complicación.

 Pirosis: sensación de ardor o quemazón que asciende desde el estómago hacia el

cuello. Junto con la regurgitación es el síntoma más frecuente de la esofagitis por
ERGE. Se estima que cuando ambos están presentes la probabilidad de que el
paciente presente un reflujo ácido patológico es del 70%.
 Regurgitación: retorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago, o incluso
hasta la boca.
 Disfagia esofágica: dificultad para la deglución a lo largo del órgano.
 Odinofagia: dolor con la deglución. Si aparece en zona retroesternal suele
traducir la presencia de ulceración.
 Dolor torácico de causa esofágica.
 Síntomas y manifestaciones respiratorias: tos crónica, la laringitis y la disfonía.
 Dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable.
DIAGNÓSTICO
En la ERGE no existe una exploración considerada como patrón de referencia (“gold
standard”) para el diagnóstico de certeza. La principal herramienta disponible es la
realización de una historia clínica completa.
Cuando el paciente presenta síntomas de alarma es obligado recurrir al examen
endoscópico para excluir la presencia de una complicación.

 Cuestionarios de valoración sintomática: se han validado cuestionarios para el

diagnóstico de la ERGE y su gravedad, en atención primaria y especializada.
 Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la administración durante 2 a 4
semanas de un IBP a dosis estándar o superior, para valorar la respuesta clínica al
mismo. Se considera de primera elección en los pacientes sin clínica de alarma
que presenten tanto sintomatología típica como atípica.
 Endoscopia digestiva alta (EDA): resulta de elección para determinar la
presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la
clínica percibida por el paciente. Las lesiones endoscópicas se estratifican según
su gravedad mediante el empleo de diversas clasificaciones. Las más empleadas
son la de Savary-Miller y la de Los Ángeles.

 PH-metría de 24 horas: resulta muy útil para conocer si los síntomas se

correlacionan con los episodios de reflujo ácido. El registro puede realizarse
mediante un catéter habitualmente introducido a través de una fosa nasal, o bien
mediante un sistema de cápsula con electrodo anclada endoscópicamente en el
esófago. Está indicada en los casos refractarios al tratamiento y con EDA
negativa, y como paso previo a la realización de cirugía antirreflujo, o si reaparece
la clínica tras la misma.
  Manometría esofágica: es una prueba que muestra si
el esófago está funcionando de manera adecuada. La
manometría esofágica mide las contracciones
musculares rítmicas en el esófago que se producen al
tragar.
La manometría esofágica también mide la fuerza y la
coordinación que ejercen los músculos del esófago a
medida que conducen los alimentos al estómago.
Durante la manometría esofágica, se pasa una sonda
delgada y flexible (catéter) que contiene sensores de
presión por la nariz, hacia abajo a través del esófago y hasta el estómago. La
manometría esofágica puede resultar útil para diagnosticar determinados
trastornos que pueden afectar el esófago.

TRATAMIENTO
En general, en el tratamiento de la ERGE se persigue un cuádruple objetivo:
1. Control de la sintomatología.
2. Curación de las lesiones.
3. Prevención de la recidiva y de las complicaciones.
4. Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma

Tratamiento farmacológico
 Antiácidos y alginatos: actúan neutralizando la secreción ácida y creando un
efecto barrera entre el contenido refluido y la mucosa esofágica. Su indicación se
ciñe al control sintomático en los casos leves y al alivio de la clínica que pueda
aparecer de forma esporádica, mientras el paciente es tratado con otros fármacos.
 Sucralfato: ejerce un efecto citoprotector local uniéndose a los ácidos biliares y
a la pepsina además de facilitar la cicatrización de las lesiones.
 Anti-H2: inhiben la producción de ácido gástrico y mantienen su indicación como
alternativa válida en las formas con sintomatología leve, y asociados a un IBP
cuando existen síntomas nocturnos persistentes. (300 mg/d de ranitidina, 40 mg/d
de famotidina, 800-1.000 mg/d de cimetidina, 300 mg/d de nizatidina, y 150 mg/d
de roxatidina)
  IBP: actúan al inhibir la bomba de protones gástrica, que regula la vía final para
la secreción del ácido. Estos fármacos pueden utilizarse en quienes siguen
teniendo síntomas diurnos, estenosis recurrentes o ulceraciones esofágicas
grandes. Omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d,
pantoprazol 40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d.
 Procinéticos: actúan estimulando la motilidad esófagogástrica, aumentando el
tono y reduciendo las relajaciones transitorias del EEI, y en algún caso también
modificando el flujo y composición de la saliva y la secreción de bicarbonato por
las glándulas esofágicas
 Agentes antirreflujo: su acción se basa en contrarrestar los mecanismos
fisiopatológicos que generan el reflujo. El baclofeno es un agonista de los
receptores para el GABA capaz de incrementar la presión del EEI y reducir el
número de eventos de reflujo, tanto ácido como no ácido.

 En la ERGE típica no complicada con síntomas leves puede ser adecuado informar
sobre recomendaciones higiénico-dietéticas y emplear IBP a demanda. Si los
síntomas son ya moderados, lo más coste-efectivo es dar un IBP a dosis estándar
durante 4 semanas y continuar con un tratamiento de mantenimiento basado en IBP a
demanda o intermitente.

 En la ERGE complicada (esofagitis grave) se recomienda emplear dosis dobles de

IBP durante 8 semanas, y continuar con una terapia de mantenimiento.

 En pacientes con ERGE bien definida debe optimizarse el tratamiento, se procederá

a una reevaluación diagnóstica que incluya nueva endoscopia (especialmente si
existía esofagitis previa) y/o nuevos registros de pH-metría o pH-impedancia bajo
tratamiento antisecretor, e incluso estudios de motilidad y vaciamiento gástrico.

Tratamiento quirúrgico

La funduplicatura total o parcial constituye una alternativa al tratamiento médico en

grupos seleccionados de pacientes. Su efectividad es similar o incluso superior al
tratamiento médico en términos de control sintomático, de curación de esofagitis, y de
calidad de vida medida al año de la intervención.
Sin embargo, la morbilidad de este tipo de cirugía –imposibilidad para eructar o vomitar,
disfagia, saciedad precoz–se sitúa en torno al 10-20% y la mortalidad es
aproximadamente del 0,5%.

Tratamiento endoscópico
Para el tratamiento del reflujo se han ensayado una amplia variedad de técnicas que
incluyen la gastroplastia endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuencia (método
de Stretta), la inyección de polímeros, y la colocación de prótesis expandibles de hidrogel.
Ninguna ha obtenido indicación terapéutica por lo que su uso debe restringirse a un
contexto de ensayos clínicos prospectivo

PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN

El pronóstico para la mayoría de los pacientes es bueno con el tratamiento oportuno. La

esofagitis no tratada puede llevar a la formación de estenosis y desnutrición. Tanto el
sangrado como la perforación son también complicaciones relativamente comunes.
Algunos pacientes pueden aspirar y desarrollar neumonitis o desarrollar asma.

Recomendaciones:
1. Es importante evitar las comidas abundantes y ricas en grasas, sobre todo, dos o
tres horas antes de acostarse, ya que la grasa implica una digestión lenta y genera
más reflujo.
2. Reducir el consumo de alimentos como el café o las bebidas alcohólicas,
incluyendo las de baja graduación, como el vino, la cerveza o la sidra.
3. Llevar un horario de comidas y no dejar pasar muchas horas entre comida y
comida.
4. Además, se sugiere consumir los alimentos en posición sedente y que se evite la
posición en decúbito durante varias horas después de un consumo.
5. Debe evitarse la flexión durante períodos prolongados, ya que tiende a
incrementar la presión intraluminal y generar reflujo gástrico.
6. Dormir con la cabeza elevada ayuda a prevenir el reflujo durante la noche. Esto
se logra mejor al situar bloques bajo la cabecera de la cama o al utilizar una cuña
para elevar la cabeza y los hombros por lo menos 15 cm.
7. En personas con sobrepeso suele recomendarse la pérdida ponderal.
Complicaciones
Si no se trata, la esofagitis puede llevar a cambios en la estructura del esófago. Posibles
complicaciones incluyen:

 Cicatrización o estrechamiento (estenosis) del esófago

 Desgarramiento del tejido que cubre el esófago por hacer arcadas (si la comida
se atasca) o durante la endoscopía (por la inflamación)
 El esófago de Barrett, caracterizado por cambios en las células que recubren el
esófago, lo que aumenta tu riesgo de cáncer del esófago

Laceraciones esofágicas
Cicatrización esofágica
ESÓFAGO DE BARRETT
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