LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK ( C1 )

BULAN ………………………………..

PUSKESMAS

Vaksin Tgl Keada Klasifikasi final *

Hasil
Campak diambil an
Umur seblm
Tgl timbul spesim Vit A
spesime sekara Campak Ru Buk
No. Epid sakit en bell
N Nama Alamat Desa, n ng an
Kasus / Nama orang tua Br La a
o penderita RT, RW Tdk Ur Ti Hi Ca
KLB p Dema Ra Dara Dar Uri Y M b Ep Kli La mp /
L P / tdk in da du b
ka m sh h ah ne a ati (+ id nis Rub
tahu e k p (+)
li )

…………., ………………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Surveilans

Abd.Latif Skm, M.kes

Nip: 19680502 199203 1 010
Format 34 b

Laporan Surveilans Integrasi AFP dan PD3I

Puskesmas : ……………………………
Bulan : ………………………………
Tanggal rekam data : …………………

Kasus Difteri
< 1 thn -1 - 4 thn 5-9 thn 10-14 thn > 14 thn Total

V V V V V M V
a a a a a e a
Puskesmas / Rumah Sakit
k k k k k n k
s s s s s i s
i T i T i T i T i T n i T
n o n o n o n o n o g n o
a t a t a t a t a t g a t
s a s a s a s a s a a s a
i l i l i l i l i l l i l

* Data kasus tiap bulan dan bukan data komulatif

** Sumber data dari laporan KLB Difteri dan FP-PD

…………….,……………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………… Petugas Surveilans

Abd.Latif Skm, M.kes Andi Riezka Andriana S.kep, Ns

Nip: 19680502 199203 1 010 Nip: 19861206 201001 2 023
 LIST PENDERITA AFP
PUSKESMAS : ………………………. BULAN : …………………………

Tanggal Imunisasi Kunjungan ulang Hasil Laboratorium

Umur Kirim Tgl Tgl Terima
No Nama Dati II Laporan Ambil specimen Tgl. Paralisis
(tahun) Lumpuh Pelacakan specimen Dosis kunjungan hasil Lab. Virus polio Entero virus
diterima Terakhir residual
I II 60 hr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………… Petugas Surveilans
Mengetahui
 LAPORAN INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM DI PUSKESMAS
BULAN : ………………………..TAHUN ………..

Jumlah kasus campak Tetanus Neonatorum

Penolong Pemotongan tali Perawatan
< 1 thn 1 - 4 thn 5-9 thn 10-14 thn > 14 thn Total Periksa hamil ke Imunisasi Ibu Rawat
persalinan pusat tali pusat

Jumlah kasus

Meninggal
Jumlah kasus
No Desa / Kelurahan

Tak terlindungi

Rumah Sakit
AFP

Tdk periksa

TT2 plus*)
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

imunisasi
Tdk imun

Tdk imun

Tdk imun

Tdk imun

Tdk imun

Tdk imun

Lain-lain

Lain-lain
Gunting

Alkohol
Bambu
Dokter

Dokter

Dukun
Bidan

Bidan
Tidak

Tidak
Jumlah Total

*) TT plus = imunisasi TT yang masih memberikan kekebalan ……………………, ………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………… Petugas Surveilans,

Abd.Latif Skm, M.kes Andi Riezka Andriana S.kep, Ns

Nip: 19680502 199203 1 010 Nip: 19861206 201001 2 023
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU ) RAWAT JALAN / RAWAT INAP
Tahun :
Bulan :

Golongan umur (tahun) Total

Total
N 8-
Jenis penyakit 0-7 <1 1-4 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 kunjunga Meninggal
o 28 5-9 th >70 th Laki ♀ Perp ♂
hr thn th th th th th th th n
hr
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 Tifus perut widal kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis klinis
15 Malaria klinis
16 Malaria vivax
17 Malaria falsifarum
18 Malaria mix
19 Demam berdarah dengue
20 Demam dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrho
24 Frambusia
25 Filariariasis
26 Influensa
27 Hepatitis Hbs Ag (+)
28 Ensefalitis
29 Meningitis
30 Influenza Like Illness (ILI)
31 Suspek AI / AI

…………….,……………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………… Petugas Surveilans

Abd.Latif Skm, M.kes Andi Riezka Andriana S.kep, Ns

Nip: 19680502 199203 1 010 Nip: 19861206 201001 2 023
 Form PTM
Jumlah Kasus dan Kematian Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur
Yang dilayani di Puskesmas (Rawat Jalan/Rawat Inap)
Bulan / Tahun :
Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/fasilitas kesehatan)
Jenis kelamin dan umur (thn)
No Penyakit tidak menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah
1 Hipertensi
2 Diabetes militus ( DM )
3 Obesitas
4 Struma
5 Thyrotoksikosis
6 Stroke
7 Asma
8 Peny. paru obstruktif kronik (PPOK)
9 Osteoporosis
10 Penyakit ginjal kronik
11 KCLL
12 Tumor payudara
13 Tumor kulit
14 Tumor retina mata
15 Tumor bibir, rongga mulut
16 Tumor genitalia externa perempuan
17 Tumor serviks
Tumor genitalia interna perempuan
18
(kecuali serviks)
19 Penyakit jantung koroner

Jumlah kasus lama (kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis kelamin dan umur (thn)
No Penyakit tidak menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah
1 Hipertensi
2 Diabetes militus ( DM )
3 Obesitas
4 Struma
5 Thyrotoksikosis
6 Stroke
7 Asma
8 Peny. paru obstruktif kronik (PPOK)
9 Osteoporosis
10 Penyakit ginjal kronik
11 KCLL
12 Tumor payudara
13 Tumor kulit
14 Tumor retina mata
15 Tumor bibir, rongga mulut
16 Tumor genitalia externa perempuan
17 Tumor serviks
Tumor genitalia interna perempuan
18
(kecuali serviks)
19 Penyakit jantung koroner

Jumlah kematian
Jenis kelamin dan umur (thn)
No Penyakit tidak menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75 Jumlah
1 Hipertensi
2 Diabetes militus ( DM )
3 Obesitas
4 Struma
5 Thyrotoksikosis
6 Stroke
7 Asma
8 Peny. paru obstruktif kronik (PPOK)
9 Osteoporosis
10 Penyakit ginjal kronik
11 KCLL
12 Tumor payudara
13 Tumor kulit
14 Tumor retina mata
15 Tumor bibir, rongga mulut
16 Tumor genitalia externa perempuan
17 Tumor serviks
Tumor genitalia interna perempuan
18
(kecuali serviks)
19 Penyakit jantung koroner
Mengetahui …………….,……………………
Kepala Puskesmas Petugas Surveilans

Abd.Latif Skm, M.kes Andi Riezka Andriana S.kep, Ns

Nip: 19680502 199203 1 010 Nip: 19861206 201001 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOWA
LAPORAN MINGGUAN PENYAKIT POTENSIAL WABAH ( W2)
JUMLAHDESA : JUMLAH LAPOR : Minggu ke :

Marasmus, Kwas
DBD / Susp.DBD

Jml Kelahiran hdp

Pneumonia < 5th

Jml Persalinan
Kematian Bayi

Kematian Neo

Suspek AI / AI
Malaria Klinis
Kematian Ibu

Leptospirosis
Diare Campak

Kss Gigitan

Kwaskiokor
Polio / AFP

Influensa
Hepatitis

Varicella

Dysentri
Typhoid
Kholera

BBLR
Difteri

BGM
Pes

ILI
TB
TN
No Desa
< 5 th > 5 th < 2 th > 2 th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M

8
Jumlah

…………….,……………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………… Petugas Surveilans

Abd.Latif Skm, M.kes Andi Riezka Andriana S.kep, Ns

Nip: 19680502 199203 1 010 Nip: 19861206 201001 2 023
 W1 PU/KA/PR
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA
(dilaporkan dalam 24 jam)

Nomor :
Dikeluarkan :
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
di -
Sungguminasa

Pada tgl/bln/thn :
di Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten ;

Dan sejumlah : ...... orang Jumlah kematian : ..... orang

Diare Tetanus neonatorum Typhus abd.

Kholera Polio / AFP Rabies

DHF Malaria Pes

Campak Frambusia Antrax

Susp. Difteri Hepatitis Keracunan makanan

Pertusis Meningitis Suspek AI

Tetanus Encephalitis

Dengan gejala-gejala :

Muntah Panas/demam Kejang-kejang

Berak-berak Batuk Mulut sukar dibuka

Menggigil Pilek Bercak putih pd pharinx

Turgor jelek Pusing Pendarahan

Kaku kuduk Kesadaran menurun Gatal-gatal

Sakit perut Pingsan Sesak nafas

Hydro phoby Bercak merah dikulit Bulnek

Shock Lumpuh …………………….

Tindakan yang telah diambil : :

Kepala Puskesmas ..............................

Abd.Latif Skm, M.kes

Nip: 19680502 199203 1 010
Nama - nama penderita :
1.
2.
3. dst.