persistently at or above the 95th percentile and inpatients with diabetes, cardiac disease, and

other chronic conditions if the blood pressure is above the 90th percentile. This evaluation
includes basic laboratory tests (measurement of levels of blood urea nitrogen, creatinine, and
electrolytes; a complete blood count; and a urinalysis and urine culture) and renal
ultrasonography to assess for renal scarring, disparate kidney size, and congenital
anomalies.4 About 80% of cases of secondary hypertension in children are attributed to
renal disease, and another 10% are attributed to renovascular disease. Left ventricular mass
should also be assessed; the interpretation must consider the patient’s height, body-surface
area, and level of fitness. 15,25,31,32 In a study involving patients 5 to 18 years of age,33 the
left-ventricular-mass index (a height-adjusted index) was significantly higher in those with
ambulatory blood-pressure readings in the hypertensive and prehypertensive range
than in normotensive patients.33 A detailed eye examination is also informative in the
evaluation of pediatric hypertension, since findings regarding the presence or absence of
hypertensive retinopathy will help in therapeutic decision making. Arteriolar changes may be
seen early in children with hypertension. In a crosssectional study involving assessment of
retinal diameter in two population-based cohorts of healthy schoolchildren 6 to 8 years of age
(one in Australia and one in Singapore),34 children in the higher blood-pressure quartiles had
significantly greater arteriolar narrowing than did those in lower quartiles.
Limited data have indicated an increased prevalence of learning disabilities among children
with mild-to-moderate hypertension, as compared with controls.35 A multicenter study is
currently ongoing to confirm these findings.36 Other data have indicated increased carotid
intima–media thickness37 (which is considered to be a marker of atherosclerosis in adults) in
children with hypertension, as compared with controls. However, neither neurocognitive
testing nor determination of carotid intima–media thickness is included in current guidelines
for routine clinical assessment.

Treatment Options
Treatment for pediatric hypertension is guided by the evaluation. Discussion of the
management of various causes of secondary hypertension is beyond the scope of this review.
If the evaluation suggests that the patient has primary hypertension, nonpharmacologic
therapy is generally thefirst approach.
Nonpharmacologic Therapy
Lifestyle changes are recommended for children with prehypertension or stage 1
hypertension.4,38-42 These approaches include a program of dynamic exercise (i.e., exercise
that involves substantial and recurrent body movement, such as bicycling or running); a
balanced diet with a high intake of fruits, vegetables, and low-fat dairy products, as well as a
reduction in dietary sodium; a weightreduction program in patients who are overweight; and
reinforcement of adherence to these practices.

Several studies involving children and adolescents have suggested that successful weight loss
is effective in decreasing blood-pressure levels.For example, a randomized trial involving
obese adolescents showed that a family-based weightloss program (with focused family
meetings about weight, exercise, and nutrition), as compared with usual care, led to more
weight loss and greater improvements in blood-pressure and metabolic
levels.39 In a randomized trial comparing 12-week regimens of exercise, diet, and a
combination of these approaches in preadolescent children who were overweight,43 all the
groups had reductions in weight and in diastolic blood pressure at 12 weeks, and there were
no significant differences among the groups. Another controlled trial of a behavioral
nutritional program involving the DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet in
hypertensive teens 42 showed a greater decrease in systolic (although not diastolic) blood
pressure in the DASH-diet group than in controls at the 3-month follow-up.42 However,
effecting such changes is often difficult. The inclusion of family participation appears to be
useful, if not essential, particularly if the child needs to lose weight.39 It is uncertain how
much exercise should be recommended and how best to encourage participation. 44
Adherence to an exercise regimen appears to be improved with frequent visits to and
feedback from a clinician, physical-fitness counselor, or nutritionist, as well as with the use
of ancillary devices such as pedometers; in crosssectional studies, more steps walked, as
measured by pedometer, are correlated with lower blood pressures.45

Pharmacotherapy
If blood pressure does not improve with lifestyle changes, or if concerted efforts to encourage
lifestyle modification are not successful, medication may be indicated.4,46-50 Medication
should be initiated
if there are symptoms or coexisting health conditions or if there is an identified secondary
cause of hypertension or evidence of end-organ damage in children or adolescents with stage
1 hypertension. In addition, drug therapy should be initiated routinely in young people with
stage 2 hypertension.4 There is some evidence that target-organ damage may regress with the
use of pharmacotherapy. 51,52 One study involving children and adolescents
who were assessed after 1 year of therapy showed significant reductions from baseline in the
left-ventricular-mass index, the prevalence of left ventricular hypertrophy, and the carotid
intima–media thickness.51 Another small study indicated that left ventricular hypertrophy
regressed after a year of therapy with an angiotensin-converting–enzyme (ACE) inhibitor.52
The number of antihypertensive agents that have Food and Drug Administration (FDA)–
approved pediatric labeling has increased markedly since passage of the FDA Modernization
Act of 1997, which underscored the need to evaluate medications used in children for which
there were no specific pediatric indications. Since then, many antihypertensive agents have
been studied in children; this has led to better information about pharmacokinetics, adverse
events, and appropriate dosing. A list of such agents is provided in Table 4. There is no
consensus regarding the best initial therapy for hypertension in children and adolescents;
comparative trials are lacking in the pediatric population. A survey of pediatric nephrologists
indicated that 47% considered ACE inhibitors to be first-line therapy, 37% chose
calcium-channel blockers, 15.3% chose diuretics, and 6.6% chose beta-blockers (some chose
more than one medication as a first-line agent).53 JNC 75 favored the use of thiazide-type
diuretics in adults, and JNC 86 suggests four potential first-line classes of antihypertensive
medication in adults. However, data to inform the use of thiazides or other medication classes
for treating pediatric hypertension are limited, and agents
in several different classes are considered acceptable choices.50

Areas of Uncertainty
Longitudinal data regarding outcomes in children and adolescents with hypertension are
sparse. Data also are lacking from clinical trials regarding long-term effects of lifestyle and
pharmacologic interventions in patients in this age group. Achieving and maintaining lifestyle
changes and adherence to medication are challenging, particularly in adolescents, and
effective strategies to improve adherence remain uncertain.
Table 2. Classifications of Blood Pressure and Therapeutic Approaches.
Sistolik atau klasifikasi Pendekatan terapi
diastolik Pengukuran tekanan Terapi Terapi
tekanan darah darah nonfarmakologi farmakologi
< 90 persentil Tekanan Pada pemeriksaan Diet sehat, fisik Tidak ada
darah normal fisik berikutnya aktivitas, dan
dijadwalkan tidur

90 ke < 95 prehipertensi Dalam 6 bulan konseling tentang Tidak ada

persentil, atau manajemen berat kecuali ada
jika tekanan badan indikasi klinis
darah melebihi jika pasien (diabetes, kronis
120/80 mm Hg, kelebihan berat penyakit ginjal,
bahkan jika itu badan meninggalkan
adalah atau obesitas; hipertrofi
< 90 atau < 95 Program fisik- ventrikel,
persentil aktivitas atau gagal
dan diet lainnya jantung)
pengelolaan
95 persentil ke-99 Tahap 1 Dalam 1-2 minggu, konseling tentang Memulai menurut
ditambah hipertensi dan cepat jika pasien manajemen berat tingkat tekanan
5 mm Hg memiliki gejala, badan jika pasien darah dan
jika tekanan darah kelebihan berat kehadiran
terus-menerus badan atau gejala hipertensi,
ditinggikan pada dua obesitas, Program hipertensi
lanjut kesempatan, fisik-aktivitas sekunder, bukti
melakukan evaluasi dan diet dari kerusakan
atau merujuk dalam pengelolaan target organ,
1 mo lainnya atau diabetes

> Persentil ke-99 Tahap 2 Mengevaluasi atau konseling tentang Memulai lebih
ditambah 5 mm Hipertensi merujuk dalam manajemen berat dari
Hg 1 minggu; merujuk badan satu agen
segera jika pasien mungkin
jika pasien memiliki kelebihan berat diperlukan
gejala badan
atau obesitas,
Program fisik-
aktivitas
dan diet lainnya
pengelolaan

Diadaptasi dari laporan keempat dari Tekanan Darah Tinggi Nasional Pendidikan Program Kelompok Kerja
Tekanan Darah Tinggi pada Anak dan Adolescents.4
 Persentil terdaftar didasarkan pada tekanan darah yang diukur pada setidaknya tiga kesempatan
terpisah dan ditentukan sesuai dengan usia, tinggi badan, dan jenis kelamin.
 Manajemen diet dapat difasilitasi melalui konsultasi dengan ahli gizi berlisensi atau terdaftar. Sebuah
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet mungkin berguna.
terus-menerus pada atau di atas persentil ke-95 dan pasien rawat inap dengan diabetes,
penyakit jantung, dan kondisi kronis lainnya jika tekanan darah di atas persentil ke-90.
Evaluasi ini meliputi tes dasar laboratorium (pengukuran kadar nitrogen urea darah, kreatinin,
dan elektrolit, hitung darah lengkap, dan urinalisis) dan ultrasonografi ginjal untuk menilai
jaringan parut ginjal, ukuran ginjal yang berbeda, dan anomali kongenital.4 Sekitar 80%
kasus hipertensi sekunder pada anak-anak yang dikaitkan dengan penyakit ginjal, dan 10%
dikaitkan dengan penyakit renovaskular. Masa ventrikel kiri juga harus dinilai, interpretasi
harus mempertimbangkan tinggi pasien, luas permukaan tubuh, dan tingkat kebugaran.
15,25,31,32
Dalam penelitian yang melibatkan pasien 5-18 tahun,33 secara signifikan lebih tinggi
pada mereka dengan pembacaan tekanan darah ambulatori di kisaran hipertensi dan
prehipertensi dibandingkan pada pasien normotensif .33 Pemeriksaan mata rinci juga
informatif dalam evaluasi hipertensi anak, karena temuan mengenai ada atau tidaknya
retinopati hipertensi akan membantu dalam pengambilan keputusan terapeutik. Perubahan
arteriol dapat dilihat awal pada anak-anak dengan hipertensi. Dalam sebuah studi cross
sectional yang melibatkan penilaian dari diameter retina di kedua kohort berbasis populasi
anak sekolah yang sehat 6-8 tahun (satu di Australia dan satu di Singapura), 34 anak-anak di
tinggi kuartil tekanan darah memiliki signifikan lebih besar penyempitan arteriolar daripada
mereka di kuartil yang lebih rendah. Data yang terbatas telah menunjukkan peningkatan
prevalensi ketidakmampuan belajar pada anak-anak dengan hipertensi ringan sampai sedang,
dibandingkan dengan kontrol.35
Sebuah studi multicenter saat ini sedang berlangsung untuk mengkonfirmasi temuan ini.36
Data lain telah menunjukkan peningkatan karotid ketebalan media intima37 (yang dianggap
sebagai penanda aterosklerosis pada orang dewasa) pada anak-anak dengan hipertensi,
dibandingkan dengan kontrol. Namun, baik pengujian neurokognitif atau penentuan karotis
ketebalan intima-media termasuk dalam pedoman saat ini untuk penilaian klinis rutin.

Pilihan Pengobatan
Pengobatan untuk hipertensi anak dipandu oleh evaluasi. Diskusi pengelolaan berbagai
penyebab hipertensi sekunder adalah di luar lingkup ulasan ini. Jika evaluasi menunjukkan
bahwa pasien memiliki hipertensi primer, Terapi nonfarmakologis umumnya
merupakan pendekatan pertama.

Terapi nonfarmakologis
Perubahan gaya hidup yang direkomendasikan untuk anak dengan prehipertensi atau tahap 1
hipertensi.4,38-42 Pendekatan ini meliputi program latihan yang dinamis (yaitu latihan yang
melibatkan gerakan tubuh yang besar dan berulang, seperti bersepeda atau berjalan), diet
seimbang dengan asupan tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta
pengurangan sodium, diet; program penurunan berat badan pada pasien yang kelebihan berat
badan, dan penguatan kepatuhan terhadap praktek-praktek ini.

Beberapa studi yang melibatkan anak-anak dan remaja telah menyarankan bahwa penurunan
berat badan yang sukses adalah efektif dalam menurunkan tekanan darah. Untuk contoh, uji
coba secara acak yang melibatkan remaja obesitas menunjukkan bahwa program penurunan
berat badan berbasis keluarga (dengan pertemuan keluarga terfokus tentang berat badan,
olahraga, dan gizi ), dibandingkan dengan perawatan biasa, menyebabkan penurunan berat
badan lebih dan perbaikan yang lebih besar dalam tekanan darah dan tingkat metabolisme.39
Dalam uji coba secara acak membandingkan rejimen 12 minggu latihan, diet, dan kombinasi
dari pendekatan ini pada anak-anak pra-remaja yang kelebihan berat badan,43 semua
kelompok memiliki penurunan berat badan dan tekanan darah diastolik pada 12 minggu, dan
ada tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok.
Percobaan lain yang dikendalikan dari program gizi perilaku yang melibatkan DASH yang
(Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet pada remaja hipertensi42 hipertensi
menunjukkan penurunan lebih besar dalam sistolik (meskipun tidak diastolik) tekanan darah
pada kelompok DASH-diet dibandingkan kontrol pada 3 bulan follow -up.42 Namun,
mempengaruhi perubahan tersebut seringkali sulit. Dimasukkannya partisipasi keluarga
tampaknya berguna, jika tidak penting, terutama jika anak perlu menurunkan berat badan39
Tidak pasti berapa banyak latihan yang harus direkomendasikan dan cara terbaik untuk
mendorong partisipasi.44 Kepatuhan terhadap rejimen latihan tampaknya ditingkatkan dengan
sering berkunjung ke dan umpan balik dari dokter, konselor fisik-kebugaran, atau ahli gizi,
serta dengan penggunaan perangkat pendukung seperti pedometer; dalam studi cross
sectional, langkah lebih berjalan, yang diukur dengan alat pengukur langkah, berkorelasi
dengan tekanan darah yang lebih rendah.45

Area Ketidakpastian
Data longitudinal mengenai hasil pada anak-anak dan remaja dengan hipertensi jarang. Data
juga kurang dari uji klinis mengenai efek jangka panjang dari intervensi gaya hidup dan
farmakologi pada pasien di kelompok usia ini. Mencapai dan mempertahankan perubahan
gaya hidup dan kepatuhan terhadap pengobatan yang menantang, terutama pada remaja, dan
strategi yang efektif untuk meningkatkan kepatuhan tetap tidak menentu.
Prosedur atau Pemeriksaan Sasaran Populasi Tujuan Uji
Evaluasi untuk kondisi Anak kelebihan berat badan Mengidentifikasi
hidup bersama: lipid dengan tekanan darah pada 90 hiperlipidemia dan
puasa panel, glukosa ke persentil 94, semua pasien kelainan metabolik
darah puasa dengan tekanan darah di
persentil ≥95th; anak-anak
dengan ginjal kronis
penyakit, riwayat keluarga
hipertensi, atau kardiovaskular
penyakit
Evaluasi kerusakan target organ
Ekokardiograpi Pasien dengan faktor risiko Mengidentifikasi hipertrofi
untuk kondisi hidup bersama ventrikel kiri dan indikator
dan tekanan darah pada lainnya keterlibatan jantung
persentil ke-90-94, semua
pasien dengan tekanan darah
pada> persentil ke-95
Pemeriksaan retina Pasien dengan faktor risiko Mengidentifikasi perubahan
untuk kondisi hidup bersama retina
dan tekanan darah pada
persentil ke-90-94; semua
pasien dengan tekanan darah
pada> persentil ke-95
Evaluasi tambahan seperti ditunjukkan
Pemantauan rawat Pasien yang putih-coat Mengidentifikasi putih-coat
tekanan darah hipertensi diduga hypertension
dan pasien yang mendeteksi atau tekanan darah normal
pola diurnal
elevasi akan sangat membantu pola

Penentuan aktivitas renin Anak-anak dengan stadium 1 Mengidentifikasi rendah

plasma atau tingkat dan hipertensi anak-anak dan renin hipertensi, mungkin
(dan tingkat aldosteron remaja dengan tahap 2 kortikoid mineral dimediasi
plasma) hipertensi hipertensi, mengidentifikasi
tingkat renin tinggi yang
menunjukkan penyakit
renovaskular,
mengidentifikasi keluarga
yang positif riwayat
hipertensi