CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam Medis : :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Ulkus DPJP :
Kode ICD 10 :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan dokter : 
Keadaan umum       
Diagnosis
Tanda vital : TD/N/S/RR       
Status Generalis       
Pemeriksaan Klinis Ulkus 
Status Dermatovenerologi Ukuran : x x 
-Regio........................ : Batas: ireguler ( )/ reguler ( ) 
Dinding/tepi : 
Dasar : pus ( )/ eritema ( ) / jaringan 
nekrotik ( )
Soliter ( ) / multple ( ) 
Diskret( ) / Konfluens ( ) 
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Rutin  
- Hitung Jenis  
- Masa Pembekuan PT/ APTT 
- GDS  
- HbsAg 
- SGOT  
- SGPT  
- Protein Total  
- Albumin  
- Ureum / creatinin  
- Kultur Darah dan tes sensitivitas 
- Kultur Pus dan tes sensitivitas 
- Gram   
Konsultasi - Dokter Kulit dan Kelamin  - DPJP
- Dokter Internis  - Atas indikasi
- Dokter lainnya  - Atas indikasi
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis penyakitnya 
Terapi
Rencana tindakan
Tata cara merawat luka
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi 
- Lembar edukasi  Ditanda-tangani keluarga atau
pasien, dokter, saksi
Prosedur administrasi - administrasi + keuangan  Oleh perawat

1
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
STANDING ORDER
Therapi Sistemik :
1. Infus RL atau Nacl 0,9 %       

2. Antibiotik I.v atau oral        Bila diperlukan ( diberikan sesuai

protokol atau hasil kultur darah )
3. Analgetik        Bila diperlukan
4. Zink sulfas        Bila diperlukan
Medikasi lesi : Disesuaikan dengan yang tersedia
5. Antibiotik topikal (mupirosin        Bila diperlukan, disesuaikan
2% atau asam fusidat 2-5%) dengan yang tersedia ( sesuai
protokol atau hasil kultur pus)
6. Kompres luka terbuka        Untuk membersihkan ulkus
7. Dressing luka        Disesuaikan dengan yang tersedia
8. Debridement / nekrotomi        Bila terdapat jaringan nekrotik
(konsul Bedah )
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.        Se tiap 12 jam atau sesuai kondisi
T/N/S/RR/kesadaran/warna pasien.
kulit
- Memantau/menilai bila ada        Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o panas, dll
II. Dokter Umum - Memeriksa tanda-tanda vital.        setiap hari
(Ruangan) T/N/S/RR/kesadaran
- Memeriksa dan        Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o sakit
o panas, dll
- Monitoring komplikasi penyakit        Perluasan ulkus, infeksi, sepsis dll
III. DPJP - Edukasi/penjelasan mengenai  Dijelaskan dan diisi pada lembar
penyakitnya edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring       
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi       
- Kondisi lainnya 
Pemberian nutrisi - Diet Lunak TKTP        - Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi, keluhan pasien
dengan konsultasi Bagian gizi

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka dirumah Edukasi cara medikasi/perawatan
luka
2. Pemberian dan cara minum obat Disesuaikan dengan yang ada dan
di rumah keluhan pasien post perawatan
3. Hari kontrol 1x seminggu
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi penyakit
tanpa mengalami komplikasi atau
terdapat perbaikan lesi :
Luas ulkus :
Pus :
Jaringan nekrotik :
Darah :

2
 Solo, …………….……………. 2013
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpKK)