Borang Permohonan Berkhatan 2018

Download as docx, pdf, or txt
Download as docx, pdf, or txt
You are on page 1of 1

BORANG PERMOHONAN BERKHATAN

ANJURAN PANATIA PENDIDIKAN ISLAM SKPMi 2018

A. BUTIRAN KANAK-KANAK
1.Nama Anak……………………………………………………………………………
2.Umur……………………………………………………………………………………
3.Berat Badan……………………………………………………………………………
4.Tinggi…………………………………………………………………………………..
5.Tarikh Lahir……………………………………………………………………………

7.Nyatakan jenis makanan/ubat yang anak anda alah (allergy)


1………………………………………
2………………………………………
3………………………………………
8.Nyatakan jika anak anda mengidap apa-apa jenis penyakit
a. Penyakit berjangkit :…………………………………………………………………
b. Penyakit tidak berjangkit :………………………………………………………….

B. BUTIR IBU/BAPA/PENJAGA
1.Nama…………………………………………………………………………………
2.Perhubungan……………………………………………………………………….
3.No Telefon………………………………………………………………………….

C. PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Dengan ini saya bersetuju untuk membuat bayaran kepada bendahari Program
sebanyak Ringgit Malaysia Sepuluh Ringgit sahaja secara

TUNAI : RM………………………….

TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJAGA

.....................................................
NAMA:
TARIKH:

You might also like