Trastorno obsesivocompulsivo en nios y adolescentes:

una revisin del tratamiento

Obsessivecompulsive disorder in children and adolescents:

Review of treatment

Rosa Elena Ulloa Flores,1 Lino Palacios Cruz,2 Tizb del Rosario Sauer Vera3

Psicofarmacologa del Desarrollo. Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N Navarro,

SS.
1

Subdireccin de Investigaciones Clnicas. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de

la Fuente Muiz.
2

Servicios de Atencin Psiquitrica. Secretara de Salud. Mxico.

Correspondencia:
Dra. Rosa Elena Ulloa.
Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, San Buenaventura 86, 14080,
Mxico, D.F.
Fax: (52 55) 55739161
E.mail: [email protected]

ABSTRACT
Obsessivecompulsive disorder (OCD) in children and adolescents is a chronic disease
with poor prognosis. This article includes recommendations for the assessment and
multidisciplinary treatment of pediatric patients with OCD, which includes education,
pharmacological and psychotherapeutic interventions. The evaluation must include
rating scales for the severity and functional impairment, such as the Yale Brown Scale
and the Child ObsessiveCompulsive Impact Scale.
Drug treatment is based on serotonin reuptake inhibitors (SRIs). The Food and Drug
Administration approved clomipramine (CMI), sertraline, fluvoxamine and fluoxetine in
this age group. Although CMI has a superior effect size than the SRIs, side effects have

limited its use as a first choice. Rulizole, a glutamate antagonist, has shown tolerability
and efficacy as adjunctive therapy. Comorbidity, particularly with externalizing
disorders, can moderate the treatment response, thus the addition of other drugs
should be considered. Psychoeducation is aimed at improving the knowledge about the
illness and improving the patient's functioning. Cognitivebehavioral psychotherapy
(CBT) has been recommended as a first treatment choice. However, the limited
availability of specialists who can conduct it in the highly demanded psychiatric
services in Mexico lead to recommend it as an additional treatment for patients who
are already receiving psychotropic drugs and need other interventions to achieve
clinical response.
This review includes a treatment algorithm, which suggests to start the
psychoeducation process just after confirming the diagnosis and to prescribe sertraline
as a first line choice. It establishes response as a 25% reduction in the rating scales
scores, if that is not reached after 12 weeks, a second drug must be evaluated; a third
phase includes the addition of CBT and other drugs such as antipsychotics. The
maintenance phase should last for a year.
Conclusions
Current treatment of pediatric OCD includes SRIs and psychosocial interventions and
the management of comorbid disorders.
Key words: Obsessivecompulsive disorder, pediatric, treatment, antidepressants,
cognitive behavioral therapy.

RESUMEN
El trastorno obsesivocompulsivo (TOC) en nios y adolescentes es una enfermedad
crnica caracterizada por obsesiones y compulsiones con mal pronstico, que con
frecuencia se detecta meses o aos despus de su inicio. Los trastornos comrbidos
dificultan la atencin especializada a nios y adolescentes con este padecimiento. El
presente artculo incluye recomendaciones para la evaluacin y una actualizacin del
tratamiento de pacientes peditricos con TOC. La evaluacin debe incluir una entrevista
diagnstica, la valoracin de los sntomas y el deterioro funcional por medio de escalas
(Yale Brown y de deterioro por TOC). El tratamiento debe ser multimodal,
contemplando medicamentos e intervenciones psicosociales. El tratamiento
farmacolgico debe considerar la comorbilidad y se basa en el uso de antidepresivos
(clomipramina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) eficaces y seguros a largo plazo, y
se exploran otros medicamentos como el rulizol. El tratamiento psicosocial incluye la
psicoeducacin y la psicoterapia. La terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado
eficacia en ensayos clnicos controlados, y se considera la primera opcin teraputica
en algunos consensos y guas clnicas; su objetivo es que el paciente sea capaz de
controlar su pensamiento y restaurar su funcionalidad. Entre los factores pronsticos

de la respuesta al tratamiento se encuentran los antecedentes familiares de la

enfermedad, escasa introspeccin, dficits cognoscitivos, deterioro funcional, mayor
duracin de la enfermedad y acomodamiento familiar a los sntomas del paciente.
Este artculo propone un algoritmo que recomienda iniciar el tratamiento con sertralina
(12 semanas). De no alcanzarse una respuesta, se propone emplear otro medicamento
durante ocho semanas; si no se obtiene mejora, se recomienda incluir un programa de
TCC. Una vez alcanzada la respuesta, se extiende el tratamiento farmacolgico durante
un ao.

Conclusiones
El tratamiento de eleccin para TOC peditrico son IRS. Se deben incluir intervenciones
psicosociales y tratar los trastornos comrbidos.
Palabras
clave:
Trastorno
obsesivocompulsivo,
antidepresivos, terapia cognitivo conductual.

peditrico,

tratamiento,

INTRODUCCIN
El trastorno obsesivocompulsivo (TOC) es un padecimiento neuropsiquitrico que se
presenta de 1.9 a 3.5% de la poblacin general. En los ltimos aos ha adquirido
relevancia para la psiquiatra infantil y de la adolescencia debido no slo a la
prevalencia en nios y adolescentes, sino tambin al hecho de que de 30 a 50% de los
adultos con TOC reportan que sus sntomas iniciaron durante la niez; este grupo de
pacientes presenta tasas altas de respuesta parcial a distintos tratamientos. 1 La
disfuncin social, familiar y escolar generada por este padecimiento ha sido
ampliamente documentada en estudios clnicos.2,3
En su informe sobre la salud en el mundo, la Organizacin Mundial de la Salud report
que el TOC se encontraba dentro de las 20 principales causas de aos perdidos por
discapacidad.4
A diferencia de las caractersticas del trastorno en los adultos, los nios refieren
obsesiones con menor frecuencia, ya sea porque su nivel de desarrollo cognoscitivo no
les permite reconocerlas como ideas absurdas y molestas o porque su contenido les
causa temor.5 Se ha descrito que el inicio del TOC ocurre alrededor de los 10 aos de
edad; en 64% de los casos hay antecedentes familiares de la enfermedad y en 15% de
los casos el inicio de los sntomas se asocia a un evento estresante. 6 Los sntomas
persisten en la mayora de los pacientes y cambian a lo largo del tiempo, es decir,
tienen un curso crnico y muchas veces dinmico. Los estudios de seguimiento han
mostrado que los pacientes diagnosticados con TOC en la infancia presentan durante la

vida adulta diversas psicopatologas comrbidas como trastornos de ansiedad,

trastornos afectivos y trastornos de personalidad (trastorno obsesivo, trastorno
evitativo, trastorno paranoide).7

DETECCIN TEMPRANA
A pesar de que ahora se reconoce al TOC como una enfermedad, la mayora de los
mdicos generales, e incluso los profesionales de salud mental que trabajan en el
primer nivel de atencin, no estn capacitados para detectarlo y diagnostican
errneamente en los pacientes otros trastornos ansiosos, trastornos afectivos o algn
trastorno de personalidad.8
La deteccin oportuna es primordial, ya que, de acuerdo con estimaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud, 57.3% de los individuos que sufren trastorno
obsesivocompulsivo no han recibido tratamiento.9 Adems, muchos de los pacientes
que sufren este trastorno no acuden a tiempo a centros de salud mental debido a que
no estn conscientes que sus sntomas pertenecen a una enfermedad, estn
avergonzados o temerosos, piensan que no hay tratamiento, estn incapacitados por la
enfermedad o temen a los efectos colaterales de los medicamentos. 10 Un estudio
realizado en una institucin de salud mental infantil de la Ciudad de Mxico mostr que
80% de los pacientes diagnosticados con TOC solicitaban atencin debido a los
sntomas de sus trastornos comrbidos y tenan poca advertencia de la presencia de
sus obsesiones y compulsiones.11 Debido a esto, la identificacin oportuna del
padecimiento para su diagnstico y tratamiento se convierte en un reto para la salud
pblica.
Cuando existe sospecha diagnstica de este trastorno, se recomienda realizar una
historia clnica psiquitrica y mdica general completa. Existen diversas entrevistas
diagnsticas estructuradas y semiestructuradas en psiquiatra infantil y de la
adolescencia como el Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia,
present and lifetime version (KSADSPL), 12 el Mini International Neuropsychiatric
Interview para nios (MINIKid)13 o la Entrevista Semiestructurada para Adolescentes
(ESA),14 que resultan herramientas tiles para la deteccin y confirmacin del trastorno
obsesivocompulsivo en pacientes peditricos, adems de otros trastornos
psiquitricos comrbidos.
En cuanto a la evaluacin de la gravedad de los sntomas y su impacto sobre las
actividades escolares, sociales, familiares y el autocuidado del paciente, se cuenta con
instrumentos como la escala de Yale Brown para trastorno obsesivocompulsivo en
edad peditrica (CYBOCS, por sus siglas en ingls) 15 y la Escala de Impacto en el
Funcionamiento para Pacientes con TOC (Child Obsessive Compulsive Impact Scale,
COIS).3

Un reto adicional a la deteccin temprana es la deteccin o al menos sospecha en

familiares cercanos, dada la evidencia que muestra que el inicio temprano (antes de
los 13 aos) de trastornos psiquitricos como el trastorno obsesivocompulsivo
confiere riesgos ms altos en familiares de primer grado, por su aparente mayor carga
gentica, y respuestas ms modestas a los tratamientos farmacolgicos y
psicoteraputicos convencionales, tal vez debido, entre otros factores, a la
comorbilidad y a los intervalos ms largos entre el inicio de la enfermedad y su
deteccin.16,17

TRATAMIENTO
El tratamiento indicado para los nios y adolescentes con TOC tiene una aproximacin
multimodal que incluye la utilizacin de medicamentos e intervenciones
psicoteraputicas, en particular la psicoterapia cognitivoconductual. La eficacia de
estas dos modalidades ha sido expuesta en estudios meta analticos.18
El tratamiento farmacolgico se basa en la utilizacin de antidepresivos cuyo
mecanismo de accin incluya la inhibicin de la recaptura de serotonina (IRS), ya que
este grupo de medicamentos ha mostrado eficacia en el tratamiento a corto y largo
plazo. Segn Watson et al., la magnitud del efecto promedio de los IRS es de 0.48
(este valor se refiere al porcentaje de cambio promedio en el grupo tratado con el
medicamento activo, entre la medicin basal y el desenlace). 18 Algunos meta anlisis
han sealado que el nmero necesario a tratar (NNT) es de cuatro a seis, es decir que
se necesitan de cuatro a seis pacientes para que en uno de ellos se encuentre la
respuesta buscada al tratamiento.16 Este nmero es menor al requerido para encontrar
respuesta utilizando estos medicamentos en el tratamiento de la depresin (NNT=9). 19
A la fecha, la agencia reguladora de frmacos en Estados Unidos (FDA, por sus siglas
en ingls) ha aprobado la clorimipramina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina como
tratamientos para el TOC en este grupo de edad, ya que se cuenta con informacin
suficiente acerca de su seguridad y eficacia a largo plazo. En cuanto a la eficacia de
cada uno de estos frmacos, se ha mostrado que la clorimipramina (CMI) tuvo una
magnitud del efecto significativamente superior al de cada uno de los IRS (0.85 vs.
0.48).18 Las limitantes para el uso de la CMI se relacionan con sus efectos secundarios
ya que, al ser un antidepresivo tricclico, adems de los efectos anticolinrgicos como
la sequedad de boca, la sedacin o el estreimiento que pueden provocar el abandono
prematuro del tratamiento por parte del paciente, puede alterar la conduccin
cardiaca20,21 y requiere estudios electrocardiogrficos antes de iniciarse el tratamiento y
durante el mismo.
Debido a su perfil de eficacia y seguridad, la sertralina puede ser una buena opcin
para iniciar el tratamiento, ya que se ha reportado con una magnitud del efecto de .66.
sta debe administrarse durante 12 semanas en dosis teraputicas antes de hacer

cambios de medicamento, ya que se ha mostrado que los pacientes pueden presentar

respuesta a los IRS despus de este tiempo.22,23
Aunque la paroxetina ha mostrado efecto en estudios apoyados por neuroimagen, 24,25
no ha sido superior al placebo en estudios controlados. 18 El citalopram result
igualmente eficaz que la fluoxetina en un estudio aleatorizado a seis semanas, 26 pero
hasta el momento no se cuenta con estudios comparativos vs. placebo.
Recientemente, mltiples lneas de evidencia de la fisiopatologa del TOC (estudios de
imagen cerebral, de asociacin gentica, determinacin del neurotransmisor en el
lquido cefalorraqudeo y modelos animales) han implicado a la disfuncin en la
sinapsis glutamatrgica dentro del circuito estriadotlamocortical; esto ha llevado a
la evaluacin de frmacos moduladores de la transmisin glutamatgica. 27 El rulizol es
un frmaco que inhibe la liberacin de glutamato y estimula la sntesis de factores de
crecimiento neuronal como el factor neurotrfico derivado del cerebro (BNDF, por sus
siglas en ingls). Este frmaco ha mostrado un perfil de seguridad adecuado en un
estudio abierto de 46 nios que mostraron mejora de acuerdo con la Escala de
Impresin Clnica Global (CGI, por sus siglas en ingls) y CYBOCS 28 lo que permiti
elaborar un estudio doble ciego vs. placebo como terapia adjunta, el cual actualmente
se encuentra en curso.29
Otros frmacos incluyen la memantina, descrita como tratamiento adyuvante exitoso
en reportes de casos de TOC peditrico grave, 30 la dextrocicloserina, un frmaco que
en estudios animales y clnicos abiertos favoreci la extincin del aprendizaje por
exposicin. Fue probada como tratamiento adjunto a una intervencion conductual sin
que se encontraran diferencias significativas al compararla con placebo.31
Un punto a tomar en cuenta al considerar el tratamiento farmacolgico es la
comorbilidad, ya que el TOC es frecuentemente comrbido con Trastorno por tics/Gilles
de la Tourette (27 a 60%), trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
(33%), trastorno negativista desafiante (TND) (9 a 43%), depresin (20 a 70%);
trastorno por ansiedad generalizada (30%), trastorno por ansiedad de separacin
(50%), psicosis (30%), esquizofrenia (26%) y trastorno bipolar (36%). 3234 La
comorbilidad tiene efecto sobre la respuesta al tratamiento. Se ha reportado que el
nmero de trastornos comrbidos, y particularmente la presencia de TDAH, TND y el
trastorno disocial, se asocian con mala respuesta al tratamiento. 35 De tal manera, que
los pacientes comrbidos pueden recibir adems del IRS, el frmaco indicado, por
ejemplo, estimulantes para TDAH.

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Los tratamientos psicosociales del TOC incluyen la psicoeducacin y la psicoterapia. La
psicoeducacin comprende las medidas dirigidas a que el paciente y sus familiares
tengan conocimiento acerca de las caractersticas de la enfermedad, sus causas y las

opciones de tratamiento. Los objetivos de la psicoeducacin son: 1. Mejorar el

conocimiento y entendimiento del TOC y sus implicaciones en la vida diaria. 2. Ofrecer
posibilidades de ajuste en el ambiente conforme al nivel de funcionamiento del
paciente. 3. Ofrecer una gua para facilitar y promover una interaccin y patrones de
conducta positivos padrehijo. 4. Ofrecer una introduccin sobre cmo las
modificaciones conductuales pueden aplicarse en el manejo de los problemas de
conducta. 5. Guiar e informar sobre los apoyos sociales, educativos y de salud
disponibles. Es la primera intervencin que debe realizarse una vez establecido el
diagnstico. Los modelos de intervencin psicoeducativa incluyen a los padres, los
pacientes y a otras personas involucradas en el tratamiento como los maestros. Los
programas psicoeducativos han sido utilizados como parte del tratamiento multimodal
en diferentes psicopatologas, especialmente del espectro afectivo y con adulto.3638
La psicoeducacin puede llevarse a cabo por trabajadores sociales, psiclogos,
enfermeras y psiquiatras, enfatizando que la enfermedad no es una cuestin de
voluntad y que el tratamiento a largo plazo no crea dependencia a los medicamentos.
Es importante incluir a los maestros en el proceso de psicoeducacin, con el fin de
brindar apoyo al paciente con TOC. Se deber instruir a los maestros para que
identifiquen las habilidades del menor y hagan uso de ellas durante el da escolar,
otorguen plazos mayores para completar o terminar los trabajos escolares e incluso
permitan que el estudiante elija sus proyectos si tiene dificultades para iniciarlos, o que
llegue tarde a la escuela si los sntomas en casa lo retrasan. Tambin se recomienda
ajustar la cantidad de tareas para prevenir que el paciente se abrume, evitando
estresores acadmicos.39
La psicoterapia cognitivo conductual (TCC) ha sido la intervencin psicosocial ms
estudiada en nios y adolescentes con TOC. Su eficacia ha sido mostrada en ensayos
clnicos controlados y constituye la primera eleccin teraputica en algunos consensos
y guas clnicas.32,40,41 Sin embargo, en Mxico y en otros pases de desarrollo
intermedio o bajo, la poca disponibilidad de especialistas que puedan aplicarla en
instituciones psiquitricas y la alta demanda de servicios la coloca como un tratamiento
para los pacientes que ya estn recibiendo psicofrmacos y requieren otras
intervenciones para incrementar el control de los sntomas. El objetivo de este
tratamiento es que el paciente sea capaz de controlar sus sntomas y restablezca su
funcionalidad a travs de un programa de 10 a 12 sesiones que incluyen el aprendizaje
de tcnicas de exposicin y prevencin de la respuesta.
Algunos programas de terapia cognitivo conductual incluyen sesiones tambin para los
padres.41 Los programas ms completos incluyen la psicoeducacin, el entrenamiento
cognitivo, la exposicin y prevencin de la respuesta y las sesiones familiares.42,43
La TCC ha sido evaluada en comparacin con el tratamiento farmacolgico, mostrando
eficacia similar despus de 12 semanas y mantenimiento de la mejora despus de 9
meses.44

En un estudio de seguimiento a siete aos se examin la presencia de sntomas TOC

en nios y adolescentes despus de haber recibido TCC tanto en su modalidad
individual como de grupo. Los resultados mostraron que 79% de los pacientes que
haban recibido la terapia individual y 95% de los que haban recibido la terapia de
grupo estaban libres de sntomas. 45 El estudio POTS examin las diferencias en cuanto
a respuesta y remisin en pacientes que eran tratados con sertralina, TCC, la
combinacin de ambas o el placebo. Los tres primeros tratamientos fueron superiores
a placebo, y los autores sugieren que la combinacin puede ser ms efectiva para
alcanzar la remisin de los sntomas.46
Estudios recientes han identificado factores asociados a una mala respuesta a la TCC.
Estos son: deficiente capacidad de introspeccin, comorbilidad con trastornos
externalizados, dficits cognoscitivos, deterioro funcional, acomodamiento de la familia
a los sntomas del paciente, mayor duracin de la enfermedad y antecedentes
familiares de TOC.4749

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Los autores revisaron la evidencia existente hasta el momento acerca de la duracin
del tratamiento y los criterios de respuesta en los ensayos clnicos controlados y
elaboraron una gua clnica,50 que incluye un algoritmo para la atencin integral de
pacientes en centros de atencin a la salud mental infantil (figura 1). ste puede ser
resumido de la siguiente manera:
En la entrevista inicial, adems de confirmar el diagnstico, se debe explicar a la
familia la naturaleza del trastorno y la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico o
combinado durante varios meses.
En la misma entrevista diagnstica se debe documentar la gravedad del trastorno
antes de iniciar el tratamiento.
Iniciar el tratamiento psicofarmacolgico con sertralina durante 12 semanas.
Se recomienda evaluar la respuesta por medio de escalas de gravedad considerando
que 25% de reduccin en la sintomatologa, a partir de la aplicacin basal, ser
definida como respuesta.
En caso de respuesta parcial, se sugiere agregar intervenciones cognitivas, y en caso
de no respuesta, adems, cambiar de medicamento.
La segunda fase debe durar ocho semanas, antes de reevaluar la respuesta al
tratamiento; al cabo de este tiempo se puede aadir TCC.
Cuando se alcanza la respuesta, el tratamiento debe mantenerse por un ao.

CONCLUSIONES
La alta prevalencia del TOC en nios y adolescentes seala la necesidad de sensibilizar
tanto a la poblacin general como a los profesionales de salud que estaran con mayor
probabilidad en contacto con esta poblacin.
De acuerdo con la revisin realizada, el tratamiento de eleccin en TOC peditrico son
los IRS. A pesar de mostrar superioridad con respecto a los IRS en conjunto, la
clorimipramina muestra efectos secundarios y desventajas en su posologa. Se
encuentran en estudio nuevas alternativas de tratamiento farmacolgico, algunas con
resultados prometedores.
Es importante tomar en cuenta que el tratamiento debe incluir intervenciones
psicosociales como la psicoeducacin y TCC. Siempre es recomendable no perder de
vista el tratamiento de los trastornos comrbidos.

AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Gamaliel Victoria, Daniel Coronel y Gabriela Lpez por su
ayuda en la preparacin y edicin de este manuscrito.

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