PT.

DIMA INDONESIA
HR 002

Pas foto FORMULIR PERMOHONAN KERJA

JOB APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar

Position applied
: PRIBADI & RAHASIA
PRIVATE & CONFIDENTIAL
Tanggal
Date
:

KETERANGAN-KETERANGAN YANG BERSIFAT PRIBADI

A. PERSONAL PARTICULARS
Nama lengkap :
Full name
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Gender Male Female
Tempat lahir : Tanggal lahir : Umur : Th
Place of birth Date of birth Date Month Year Age
Alamat (sesuai identitas) :
Address (as per ic)

Alamat domisili :
Domicile address

Telepon rumah : Telepon kantor : Telepon selular :

Home telephone no. Office phone no. Mobil phone no.
Alamat e-mail :
Email addres
Jenis identitas KTP SIM Paspor Lain-lain
Type of identity  Identity Card  Driving  Passport  Others
license
No. Identitas : No. NPWP :
Identity no. NPWP no.
Status perkawinan :  Bujang  Kawin  Cerai  Lain-lain
Marital status Single Married Divorced Others
Agama Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain
Religion :  Mosle  Catholic  Christian  Hindu  Budhist  Others
m
Suku bangsa : Warganegara :
Race Nationality
Berat : Tinggi :
Weight Height
Deskripsi tentang anda (description about you)

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 1 of 7

 BUTIR-BUTIR KELUARGA
B. FAMILY PARTICULARS

Nama ayah Pekerjaan ayah

: :
Father’s name Father’s occupation
Alamat ayah
:
Father’s address
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Place of birth Date of birth Date Month Year
Nama ibu Pekerjaan ibu
: :
Mother’s name Mother’s occupation
Alamat ibu
:
Mother’s address
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Place of birth Date of birth Date Month Year

Daftar saudara kandung termasuk anda (list of siblings including you)

No. Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan
Name Gender Date of birth Relationship Occupation

Daftar keluarga inti (list of nuclear family)

(Diisi apabila sudah menikah/fill if already married)
No. Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan
Name Gender Date of birth Relationship Occupation

KUALIFIKASI
C. QUALIFICATION
(Awali dengan kelulusan tertinggi/Start with highest qualification)
No. Kelulusan Universitas/Sekolah Thn kelulusan Jurusan IPK
Qualification University/School Approval year Major GPA

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 2 of 7

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 3 of 7
 RIWAYAT PEKERJAAN
D. EMPLOYMENT HISTORY
(Awali dengan pekerjaan sekarang/start with present employer)
Lama bekerja
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan yang disandang Year of service Sebab berhenti
No. Employer’s Name & Address Position held Reason for leaving
Dari Hingga
From To

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESIONAL

E. PROFESSIONAL MEMBERSHIP

No. Kemasyarakatan Jabatan yang disandang

Employer’s Name & Address Position held

KETERAMPILAN TAMBAHAN
F. ADDITIONAL SKILL
Pengetahuan komputer :
Computer knowledge
Kemahiran Menyetir
Driving skills
:
Jenis lisensi SIM A SIM C Lain-lain
Type of license
:  Car license
 Motor car license
 Others
Kendaraan yang dimiliki Mobil Motor Lain-lain
Vehicle owned
:  Car
 Motor car
 Others
Keterampilan lain-lain
Other skills
:

KEMAMPUAN BERBAHASA
G. LANGUAGE ABILITY
Jenis (Indonesia, Inggris, Mandarin, dsb) Tahap kefasihan berbicara Tahap kemahiran penulisan
No. Type (Indonesia, English, Mandarin, etc.) Level of fluency in spoken Level of competency in writing

KEGIATAN-KEGIATAN LAIN
002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 4 of 7
H. EXTRA ACTIVITIES

Olah raga :
Sports
Hobi
Hobbie
:
Kegemaran lain
Other interest
:

PENGHASILAN
I. REMUNERATION

Gaji pokok sekarang : Tunjangan lain-lain :

Current basic salary Other allowances

Fasilitas yang disediakan :

Benefits/Facilities provided

Segera

Immediately Available
Ketersediaan/Kesiapan Bergabung Setelah tanggal
Availability
: 
after Date Month Year
Bulan pemberitahuan

Month(s) Notice

Ya Tidak
Gaji yang diminta : Dapat dirundingkan  
Expected salary Negotiable
Yes No

Fasilitas yang diminta :

Expected benefit

DOKUMEN PENDUKUNG
J. SUPPORTING DOCUMENTS
(Dokumen pedukung seperti Paspor, Sertifikat, dsb. Supporting documents eg. Passport, Certificate, etc.)
No. Jenis dokumen Nomor dokumen Tanggal kadaluwarsa Catatan
Type of document Document number Date of expiry Notes

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 5 of 7

 KETERANGAN LAIN
K. OTHER INFORMATION
Pernahkah anda bekerja dengan Perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak
 
Were you previously employed by this Company? Yes No
Jika Ya, Sebutkan Nama Jabatan, tanggal/Lamanya bekerja dan sebab berhenti.
If Yes, state position held, date/duration of service and reason for leaving

Pernahkah anda diberhentikan dari jabatan apapun sebelumnya, disebabkan kesalahan sendiri? Jika ya, harap
dijelaskan.
Have you ever been discharged from any previous employment due to misconduct? If yes, please state.

Pernahkah anda ditangkap atas dakwaan melanggar undang-undang atau karena melakukan kejahatan? Jika ya,
sebutkan jenis kesalahan dan tanggal.
Have you ever been arrested for violation of any law / conviction of any crime? If yes, state nature of violation
and date.

Apakah anda terikat ikatan dinas dengan pihak lain? Jika ya, harap dijelaskan.
Are you serving any bond with anybody? If yes, please state.

Pernahkah anda mengidap suatu penyakit tertentu atau kecelakaan? Jika ya, harap dijelaskan.
Have you had any illness or injury? If yes, please state.

Maukah anda melakukan pekerjaan lebih dari jam kerja atau kerja shift terutama pada waktu
Ya Tidak
malam apabila diperlukan?  
Would you be willing to perform overtime or shift duties should the need arises, especially the night shift? Yes No

Apakah anda mempunyai saudara yang bekerja di Perusahaan ini? Jika ya, tuliskan nama, jabatan dan hubungan.
Do you have any relatives working in this Company? If yes, please state name, department and relationship.

Apakah anda mempunyai teman yang bekerja di Perusahaan ini? Jika ya, tuliskan nama, jabatan dan hubungan.
Do you have any friend(s) working in this Company? If yes, please state name, department and relationship.

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 6 of 7

 RUJUKAN
L. REFERENCE
Nama : Nama :
Name Name
Jabatan Jabatan
Designation
: Designation
:
Alamat Alamat
Address
: Address
:

No. Telepon No. Telepon

Phone no.
: Phone no.
:
E-mail E-mail
E-mail : E-mail :

PERNYATAAN
M. STATEMENT DECLARE
Saya mengakui bahwa:
 Saya tidak pernah melakukan kejahatan atau didakwa korupsi di Negara manapun.
 Semua butir dan pernyataan yang tertera dalam formulir ini dan dokumen yang dilampirkan
keseluruhannya adalah benar.
 Saya tidak, dengan sengaja menyembunyikan pernyataan apapun.
Saya mengerti apabila ada pernyataan saya yang tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab dan dianggap
gugur/diberhentikan seketika.

I hereby declare that:

 I have not been convicted of criminal offence or been declared bankrupt in any country.
 The particulars in this application form and document attached hereto are true in every respect.
 I have not willfully suppressed any material fact.
I understand if any particulars supplied by me in this form are proved untrue, I am liable to be summarily dismissed.

Tandatangan pemohon : Tanggal :

Applicant’s signature Date

For Office Use Only

Interview result:  Hire  KIV  Reject Interview date:
Designation Allowance(s) Amount
Job Grade 1.
Basic salary 2.
Date of appointment 3.
Remark:
Interview by: Verified by: Approved by:

1.

2.
HRM HR Director
3. Date: Date:

002 - dima job application form re-engineer by rinaprasetyawaty – aug 2010 7 of 7