UNTUK KEGUNAAN STAF BANK

Branch:
Date Received:
CIF No.:
Campaign Code:

Please complete this form in BLOCK LETTERS

Sila isikan borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR

Kelayakan Umur
Had Umur -

Kelayakan Umur Kad Utama -

Kad Tambahan -

DOKUMEN
PENGENALAN (compulsory for all application
wajib untuk semua jenis permohonan)

DOKUMEN DIPERLUKAN

JENIS PERMOHONAN

Salaried
Bergaji

ATAU Borang BE terkini serta resit cukai rasmi

Self Employed
Berkerja Sendiri

Salinan Pendaftaran Perniagaan, penyata bank

Copy of NRIC (both sides), supplementary

Salinan Kad Pengenalan (depan
& belakang), termasuk pemohon tambahan

Graduates
Graduan
Copy of passport, supplementary

Surat
daripada majikan mengesahkan tempoh kontrak perkerjaan di Malaysia dan
Permit Kerja. Pemohon mesti merupakan pemegang akaun Maybank

Expatriates
Pekerja Asing

termasuk pemohon tambahan

PLATINUM

GOLD

MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN

MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN

Jenis Kad
MAYBANK ISLAMIC IKHWAN
AMERICAN EXPRESS GOLD CARD-i

INFINITE
MAYBANK ISLAMIC IKHWAN
VISA INFINITE CARD-i

ISLAMIC MASTERCARD IKHWAN

IKHWAN AMERICAN EXPRESS
PLATINUM CARD-i

Minimum Annual
Income Requirements
Keperluan Minima
Pendapatan Tahunan
(RM)
Nota:
Documents submitted are non-returnable. Additional documents may be requested (when necessary) upon processing. Approval is subject to the Banks credit assessment
Dokumen yang dihantar tidak akan dikembalikan. Dokumen tambahan mungkin diminta (jika perlu)
semasa pemprosesan. Kelulusan tertakluk kepada penilaian kredit Bank dan Bank berhak untuk tidak mengemukakan alasan bagi penolakan.
Note: P

Utama, S

Tambahan

Kad Tambahan perlu mengikuti jenis Kad Utama)

Kad Kredit

PS

MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN VISA GOLD CARD-i

MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN VISA PLATINUM CARD-i
MAYBANK ISLAMIC MASTERCARD IKHWAN GOLD CARD-i
MAYBANK ISLAMIC MASTERCARD IKHWAN PLATINUM CARD-i






PS

MAYBANK ISLAMIC IKHWAN AMERICAN EXPRESS GOLD CARD-i

MAYBANK ISLAMIC IKHWAN AMERICAN EXPRESS PLATINUM CARD-i
MAYBANK ISLAMIC IKHWAN VISA INFINITE CARD-i
Lain-lain

MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON


G


N

Gelaran
Encik 
Jantina
Lelaki

Malaysia

Puan

Cik

Bangsa

Lain-lain

Nama seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport

Perempuan

Warganegara

Lain-lain
Nama untuk dicetak pada kad
)

N
No. KP (Baru)

N
No. KP (Lama)
P
No. Pasport

Nama ibu
Pengesahan keselamatan peribadi)

D
Tarikh Lahir

Alamat Kediaman
Poskod
Bandar

Negeri

Marital Stat
Taraf Perkahwinan
Bujang


Balu



Taraf Kediaman
Sendiri
Milik Ibu Bapa
Lain-lain




E

Butir-butir Perhubungan
No. Tel. Rumah
No. Tel. Bimbit

Sewa
Milik Saudara

Tahap Pendidikan






Berkahwin
Bercerai




Pendidikan Rendah
Pendidikan Menengah
Ijazah Lanjutan





Diploma
Ijazah
Kedoktoran

Kelayakan Profesional

E-Mel

APPLICANT EMPLOYMENT INFORMATION / MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

Nama Majikan atau Firma

Tempoh Perkhidmatan
Alamat Pejabat

Pekerjaan

Poskod
Bandar

Jenis Perniagaan

Negeri

Klasifikasi Perniagaan





Sdn Bhd
Kerajaan

Lain-lain


Milik Sendiri
Perkongsian

No. Tel. Pejabat

Terma Pekerjaan

Kontrak

Kekal

SEKSYEN A
Pendapatan Kasar
Other Monthly Commitment**

RM

Tanggungan Bulanan Lain**

Jumlah
N
P

SEKSYEN B
Where tenure is requested beyond retirement age, to provide
Sila nyatakan sumber pendapatan sekiranya
tempoh pembiayaan melebihi umur persaraan:
KWSP


RM





RM

NOTA :

Pendapatan Sewa
Lain-lain

PARTICULARS OF EMERGENCY CONTACT

**Non-Financial Institutions related e.g. Monthly instalment to finance the purchase of washing
Berkaitan dengan
Institusi Bukan Kewangan, contoh: Ansuran bulanan untuk pembelian mesin basuh atau perabot
dengan Peruncitan Pengguna Elektrik dan Perabot

Nama
No. Tel. Bimbit

PENGHANTARAN PENYATA AKAUN & KAD

E-Mel **

Lihat e-penyata saya melalui e-mel

Dengan ini saya mengesahkan bahawa ini alamat email saya yang sah untuk penghantaran e-penyata
Anda juga boleh lihat penyata akaun di www.maybank.com.my

**

Nota

Penghantaran kad akan mengikuti alamat berikut. Ini termasuk surat-menyurat dan penyata bercetak (jika berkenaan): (sila pilih SATU sahaja)

Rumah
Nota

Pejabat
Penghantaran tidak akan dibuat ke alamat antarabangsa dan alamat peti surat.
Saya ingin kad saya dihantar ke Cawangan Maybank (sila nyatakan)

MAKLUMAT AHLI KAD TAMBAHAN




Gelaran
Encik
Cik




Puan

Nama untuk dicetak pada kad (

Lain-lain

Nama seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport

Alamat Kediaman ( Jika berbeza dengan alamat Ahli Kad Utama)
NRIC
No. KP (Baru)

Poskod

N
No. KP (Lama)

Bandar

Negeri

Negara
No. Pasport
H

Tarikh Lahir

No. Tel. Bimbit

Occupation Pekerjaan

Hubungan dengan Ahli Kad Utama

E-mel
Bil Bulanan

Had Kemudahan
I would like to assign
Supplementary Cardmember.
Saya ingin menetapkan
kemudahan saya untuk Ahli Kad Tambahan saya.

of my facility limit to my
daripada had

Total combined facility limit cannot exceed the Principal Cardmembers

Nota: Had kemudahan minima yang ditetapkan
tidak boleh melebihi had kemudahan yang diluluskan untuk Ahli Kad
Utama.

Ahli Kad

Tambahan saya akan berkongsi had kemudahan saya.

Joint statement - Principal and Supplementary Card activities are combined

Penyata Bersama - Aktiviti Kad Utama
dan Kad Tambahan digabungkan dalam satu penyata dan dihantar kepada
Ahli Kad Utama.
Nota: Statement & card delivery instructions will be as per principal
Penghantaran Penyata akaun dan Kad akan mengikut arahan
Ahli Kad Utama.

Penyata Berasingan - Ahli Kad Tambahan akan menerima penyatanya sendiri.

Duplicate statement-Supplementary Cardmember will be sent own statement

Penyata salinan -Ahli Kad
Tambahan akan menerima penyata sendiri dan salinan dihantar kepada Ahli
Kad Utama.

MAKLUMAT KAD MAYBANK TOUCH N GO ZING

Yuran Langganan Percuma

YA, saya ingin mendapatkan kemudahan Maybank Touch n Go Zing Card dan sila hubungkan ke:
MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN VISA CARD-i MAYBANK ISLAMIC IKHWAN AMERICAN EXPRESS CARD-i
ISLAMIC IKHWAN VISA INFINITE CARD-i
MAYBANK ISLAMIC MASTERCARD IKHWAN CARD-i MAYBANK

Kad Tambahan
YA, saya ingin mendapatkan kemudahan Kad Maybank Touch n Go Zing dan sila hubungkan ke:
MAYBANK ISLAMIC PETRONAS IKHWAN VISA CARD-i MAYBANK ISLAMIC IKHWAN AMERICAN EXPRESS CARD-i
ISLAMIC IKHWAN VISA INFINITE CARD-i
MAYBANK ISLAMIC MASTERCARD IKHWAN CARD-i MAYBANK

I agree to abide by the terms and conditions of the Touch n Go Zing Card (hereinafter referred to as the Card) and any other terms and conditions imposed by
Rangkaian Segar Sdn. Bhd. (hereinafter referred to as RSSB) from time to time for the Card facilities. I understand that the Card remains the property of RSSB and

Saya bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma dan syarat yang telah ditetapkan oleh Kad Touch n Go Zing (kemudian dari ini dirujuk sebagai Kad) serta lain-lain terma
dan syarat yang telah ditetapkan oleh Rangkaian Segar Sdn. Bhd. (kemudian dari ini dirujuk sebagai RSSB) dari masa ke semasa untuk kemudahan Kad ini. Saya faham
tertakluk kepada terma dan syarat Kad ini termasuk pindaan kepada terma dan syarat tersebut. Saya mengesahkan permohonan saya untuk Kad ini dengan penambahan

Note: No subscription fee for Maybank Islamic PETRONAS Ikhwan Visa Card-i, Maybank Islamic MasterCard Ikhwan Card-i and Maybank Islamic Ikhwan American
Express
Nota: Tiada yuran langganan untuk Maybank Islamic PETRONAS Ikhwan Visa Kad-i, Maybank Islamic MasterCard Ikhwan Kad-i dan Maybank Islamic
Ikhwan American Express Kad-i sahaja.

LAIN- LAIN MAKLUMAT

Please tick Sila Tandakan
Saya mengesahkan

Ya

Tidak,

Nama

Jabatan

PENGAKUAN
A. The Bank refers to Maybank Islamic Berhad (as the case may be), being the licensed financial institution offering the facility product(s) referred to in this application
Bank adalah merujuk kepada Maybank Islamic Berhad (seperti yang dinyatakan), sebagai institusi kewangan yang dilesenkan untuk menawarkan produk-produk
kemudahan yang dirujuk dalam borang permohonan ini.
B.

ini diluluskan ataupun masih dalam pertimbangan, saya kami akan memaklumkan mengenai perubahan maklumat tersebut kepada pihak Bank dengan segera.
C.

D.
bahawa tawaran kemudahan oleh pihak Bank adalah tertakluk kepada pengesahan yang diperlukan oleh pihak Bank.
E.

sekarang atau pada masa depan.

F.
pembayaran terhadap mana-mana akaun Bank atau institusi-institusi kewangan yang lain atau di dalam mana-mana urusan undang-undang.
G. This application form and all supporting documents that were submitted to the Bank shall be the sole property of the Bank and the Bank is entitled to retain the
Borang permohonan ini dan semua dokumen sokongan yang telah diserahkan
diluluskan atau ditolak oleh pihak Bank.
H.
dan kemudahan dan pihak Bank berhak untuk dibayar ganti rugi dalam keadaan yang tertera di dalam syarat-syarat tersebut.
I. For your convenience, a Short Message System (SMS) will be sent to your mobile number as stated in this form should your application be approved by the Bank
Untuk kemudahan anda, Sistem Pesanan Ringkas (SMS) akan dihantar ke telefon mudah alih anda mengikut nombor yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini
sekiranya permohonan anda diluluskan oleh pihak Bank.
J.

Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s).

Perjanjian Maybank Islamic Ikhwan Kad-i yang telah dinyatakan di laman web Maybank.com.my Malayan Banking Berhad dan bersetuju untuk mematuhinya dan segala

dan obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli (Ahli-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun, Ahli Kad Tambahan hanya akan bertanggungjawab terhadap liabiliti dan
faham bahawa kad tersebut masih hak milik Malayan Banking Berhad dan akan tertakluk kepada pembatalan dengan pemberitahuan awal dan perlu dikembalikan atas
permintaan.
K.
to credit information, from the Inland Revenue Authorities, EPF, other financial institutions, Central Credit Reference Information System (CCRIS), SME Credit

sumber termasuk dan tetapi tidak terhad kepada maklumat kredit dari Lembaga Hasil Dalam Negeri, KWSP, institusi-institusi kewangan yang lain, Sistem Maklumat
menyatakan sebarang alasan.
Pihak Bank diberi kuasa untuk membincangkan permohonan
L.
agents, any person(s) in or outside Malaysia including but not limited to companies within the Group of the Bank, whether such group of companies are residing,
situated, carrying on business, incorporated or constituted within or outside Malaysia, including but not limited to the respective agents, authorised and appointed
outsourcing agents for purpose of providing integrated services, maintaining and storing records (financial or otherwise), at any time and without liability, any

CAGAMAS, ejen pemungut hutang, mana-mana individu di dalam atau di luar Malaysia termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank,
sama ada kumpulan syarikat tersebut menetap, menjalankan perniagaan, diperbadankan atau ditubuhkan di dalam atau di luar Malaysia, termasuk tetapi tidak terhad
kepada ejen-ejen tertentu, ejen yang diberi kuasa, ejen khidmat luaran yang diberi kuasa dan dilantik dengan tujuan menyediakan perkhidmatan bersepadu, memelihara
dan menyimpan rekod-rekod (kewangan atau lain-lain) pada masa tertentu dan tanpa liabiliti bagi tujuan yang dianggap sesuai oleh pihak Bank.

M.

dan mendapatkan semua maklumat dan data peribadi yang dinyatakan dalam borang ini bagi tujuan memproses permohonan ini dan juga untuk semua tujuan lain yang
data peribadi tersebut kepada mana-mana ejen kami yang diberi kuasa dan dilantik, anak syarikat di dalam atau di luar Malaysia bagi tujuan memproses maklumat dan
maklumat dan data peribadi yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar, terkini dan tepat dan sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada apa-apa maklumat
N. On a periodic basis, the Bank, including companies within Maybank Group and its strategic partners or agents (including but not limited to any authorities,
Secara berkala, pihak
Bank termasuk syarikat-syarikat dalam kumpulan Maybank dan rakan strategik atau ejen (termasuk tetapi tidak terhad kepada mana-mana pihak berkuasa, bank-bank


pihak Bank dan rakan strategik atau ejen bertujuan untuk promosi atau pemasaran produk-produk kewangan yang ditawarkan oleh pihak Bank dan entiti lain.


pihak Bank dan rakan strategik atau ejen bertujuan untuk promosi atau pemasaran produk-produk kewangan yang ditawarkan oleh pihak Bank dan entiti lain.
A
Pada bila-bila masa akan datang, sekiranya saya ingin mengeluarkan nama dan alamat saya dari
O.
Pihak
Bank telah memaklumkan kepada saya dan saya memahami sepenuhnya mengenai peraturan yang ditetapkan mengikut Panduan Bank Negara Malaysia, bahawa mulai

I hereby declare that I am holding cards from

Saya mengakui bahawa saya memiliki kad daripada

(sila berikan bilangan) pengeluar kad.

Saya
mengakui dan mengesahkan kewujudan Had Pengeluar Maksimum sekiranya permohonan kad saya akan dikeluarkan oleh pihak Bank mengikut permohonan saya.
Pengeluar Kad sahaja (termasuklah pihak Bank yang mengeluarkan kad tersebut): tetapi

Tandatangan Pemohon Kad Utama

Nama

Tandatangan Pemohon Kad Tambahan

Nama

Tarikh

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

Diperkenalkan oleh (Lead Generator)

No PF

No PF

Cawangan

Cawangan

Kod Cawangan

Kod Cawangan

No. Tel

No. Tel

No. Faks

No. Faks

YURAN DAN CAJ KEAHLIAN

Yuran Tahunan
Maybank Islamic Ikhwan

Yuran Tahunan
Percuma

Emas Platinum
st

Kad Utama (RM)

Year: Free Tahun Pertama: Percuma

Priority Pass Airport Lounge Card

Kad Tambahan (RM)

Emas Platinum

Percuma
Percuma

Yuran Keahlian

Tiada caj

PETRONAS Ikhwan Visa Card-i, Maybank Islamic MasterCard Ikhwan Card-i and Maybank Islamic Ikhwan American Express

Pengecualian yuran

Islamic PETRONAS Ikhwan Visa Kad-i, Maybank Islamic MasterCard Ikhwan Kad-i dan Maybank Islamic Ikhwan American Express Kad-i.
Caj Pengurusan Bulanan Sebenar
Syarat

Kadar Caj Pengurusan

Bayaran Bulanan
Bulanan

Tahunan

i. Actual Monthly Management Charge is imposed on the outstanding retail transaction that is not paid after the payment due date. The Actual Monthly
Caj Pengurusan Bulanan Sebenar akan dikenakan ke atas
baki belum jelas bagi transaksi pembelian runcit selepas tarikh matang pembayaran. Caj Pengurusan Bulanan Sebenar akan dikira dari tarikh transaksi dimasukkan ke
dalam penyata akaun sehingga pembayaran penuh dibuat.
ii. Actual Cash Withdrawal Management Charge
Caj pengurusan Pengeluaran Tunai Sebenar akan dikenakan ke atas baki belum jelas
atas dasar harian.
iii.

Pemindahan Baki

dasar harian.
Caj Pengurusan Bulanan Tetap
Caj Pengurusan Bulanan Tetap
Emas

Platinum

Infinite

i. Fixed Monthly Management Charge refers to the maximum charge that will be imposed by the Bank to the Cardmember in relation to the card service dependent on
Caj Pengurusan Bulanan Tetap merujuk kepada caj maksimum yang akan dikenakan oleh pihak Bank kepada Ahli Kad berhubung dengan perkhidmatan
kad bergantung kepada jenis kad;
ii. The Bank may at its absolute discretion, at any time or from time to time, grant the Cardmember a rebate (Ibra), the amount of which will be determined and calculated
Mengikut budi bicara pihak
Bank, pada bila-bila masa atau dari semasa ke semasa, memberi rebat (Ibra) kepada Ahli Kad yang mana jumlahnya akan ditentukan dan dikira mengikut budi bicara
mutlak pihak Bank. Tanpa prejudis terhadap budi bicara mutlaknya, jumlah rebat (Ibra), sekiranya diberikan, akan ditentukan:
y
Pengurusan Pengeluaran Tunai Sebenar pada Tarikh Penyata berkenaan; atau
y
Caj Pengurusan Bulanan Tetap.
D.

Caj Bayaran Lewat

Jika pembayaran balik minima tidak dijelaskan pada

E.

Caj Pengurusan Pengeluaran Tunai

Caj Pengurusan Pengeluaran Tunai akan dikenakan dan dikira dari tarikh pengeluaran dilakukan sehingga tarikh pembayaran penuh dibuat.
Bayaran Bulanan Minima

F.
G.

Gantian untuk Kad Hilang atau Dicuri

H.

Tukaran bagi Urus Niaga Luar Negara

Transaksi-transaksi yang dijalankan di luar negara akan ditukar kepada Ringgit Malaysia
berbeza daripada kadar yang dikenakan pada tarikh transaksi disebabkan oleh keadaan turun naik pasaran. Kadar pertukaran yang digunakan untuk menukar transaksi

American Express

Semua
asing selain dari Dolar A.S, apabila penukaran dibuat oleh American Express, akan ditukar kepada Dolar A.S sebelum ditukar ke dalam bil matawang Pemegang Kad.
I. Goods and Services Tax Cukai Barangan dan Perkhidmatan
&
berkenaan pada kadar semasa.

Faks ke

Untuk pertanyaan, sila hubungi kami di

atau e-mel ke

[email protected]

PDPA Form for Individual Customers

(Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu)
Please complete in BLOCK LETTERS
(Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR)

Name: _______________________________
(Nama)
Identification Card Number : _______________________________
(Nombor Kad Pengenalan)

In order to process this application and subsequently to continue performing the contractual agreements
entered between you and any entity within Maybank Group, we may need to disclose your personal data to
other entities within Maybank Group and other external parties. Maybank Group refers to Malayan Banking
Berhad (Maybank), including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseas
subsidiaries. The external parties we disclose your personal data to may include but not limited to (1)
governmental and regulatory bodies such as Bank Negara Malaysia and Securities Commission; (2) our business
strategic partners; and/or (3) agents and/or outsourcing vendors (collectively, External Parties). These
External Parties may locate, store, maintain and/or process your personal data within or outside of Malaysia.
(Untuk memproses permohonan ini dan selanjutnya meneruskan perlaksanaan perjanjian-perjanjian kontrak
yang dimeterai antara anda dan mana-mana entiti dalam Kumpulan Maybank, kami mungkin perlu
mendedahkan data peribadi anda kepada entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan pihak-pihak luar
yang lain. Kumpulan Maybank merujuk kepada Malayan Banking Berhad (Maybank), termasuk cawangancawangannya di Malaysia dan di negara-negara lain serta juga anak-anak syarikat tempatan dan luar negara.
Pihak luar yang kami dedahkan data peribadi anda mungkin termasuk tetapi tidak terhad kepada (1) badanbadan kerajaan dan kawal selia seperti Bank Negara Malaysia dan Suruhanjaya Sekuriti; (2) rakan-rakan niaga
strategik kami; dan/atau (3) agen-agen dan/atau vendor-vendor penyumberan luar (secara kolektif, "Pihak
Luar"). Pihak Luar ini boleh mencari, menyimpan, mengekalkan dan/atau memproses data peribadi anda di
dalam atau di luar Malaysia.)

Under the Personal Data Protection Act (PDPA) 2010, we are required to obtain your explicit consent when we
collect and process your sensitive personal data. We collect your sensitive personal data in order to assess
your application and to administer the products and services that you have signed up for.
(Di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi (PDPA) 2010, kami dikehendaki memperolehi persetujuan jelas
anda apabila kami mengumpul dan memproses data peribadi sensitif anda. Kami mengumpul data peribadi
sensitif anda untuk menilai permohonan anda dan untuk mentadbirkan produk-produk dan perkhidmatanperkhidmatan yang anda telah meterai perjanjiannya.)

From time to time, we, other entities within Maybank Group and/ or our strategic partners with whom we
have a relationship with for specific products, services and promotions (collectively, Other Entities) may
have information about products, services and promotions that may be of interest to you. To receive such
information, your consent is required for us to process, disclose and/or share your information/data with
Other Entities. Accordingly, please mark your preference by ticking the appropriate box in the declaration
below.
(Dari semasa ke semasa, kami, termasuk entiti-entiti lain dalam Kumpulan Maybank dan/ atau rakan kongsi
strategik yang kami mempunyai hubungan berkenaan produk, perkhidmatan dan promosi tertentu (secara
kolektif, Entiti-entiti Lain) mungkin memiliki maklumat tentang produk-produk, perkhidmatanperkhidmatan dan promosi-promosi yang mungkin menarik minat anda. Untuk mendapatkan maklumat
sedemikian, persetujuan anda diperlukan untuk kami memproses, mendedah dan/atau berkongsi
maklumat/data anda dengan Entiti-entiti Lain. Selanjutnya, sila letakkan pilihan anda dengan menandakan
kotak berkenaan dalam deklarasi di bawah.)

Jan 2015
8

Declaration
(Deklarasi)
By signing this form, I am declaring that I have read, understood and agree to terms of the Maybank Group
Privacy Notice and I am expressly consenting to and authorising Maybank Group:
(Dengan menandatangani borang ini, saya mengisytiharkan bahawa saya telah baca dan fahami serta
bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi Kumpulan Maybank dan saya menyatakan persetujuan dan
memberi kuasa kepada Kumpulan Maybank:)
(i) To request for and to obtain all the personal information and data in this form for the purpose of
processing this application and all other purposes which are required in relation to any products,
services and promotions offered by Maybank Group;
(Untuk meminta dan memperolehi kesemua maklumat dan data peribadi dalam borang ini bagi tujuan
memproses permohonan ini dan semua tujuan-tujuan lain yang diperlukan berkaitan dengan manamana produk, perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Kumpulan Maybank;)
(ii) To disclose my personal data to the Other Entities and External Parties when required for the purposes
stated therein; and/or
(Untuk mendedahkan data peribadi saya kepada Entiti-entiti Lain dan Pihak Luar apabila dikehendaki
bagi tujuan yang dinyatakan didalamnya; dan/atau)
(iii) To collect and process my sensitive personal data for the purpose of this application (where
applicable).
(Untuk mengumpul dan memproses data sensitif peribadi saya untuk tujuan permohonan ini yang mana
berkaitan.)

By signing this form, I/we further confirm that all personal data that I/we have provided are all true, up-todate and accurate. Should there be any changes to any of my/our personal data, I/we shall notify Maybank
Group immediately.
(Dengan menandatangani borang ini, saya/kami seterusnya mengesahkan bahawa kesemua data peribadi yang
saya/kami telah berikan adalah semuanya benar, terkini dan tepat. Sekiranya terdapat apa-apa perubahan
pada mana-mana data peribadi saya/kami, saya/kami akan memaklumkan kepada Kumpulan Maybank dengan
serta merta).

With regards to promotional and marketing materials:

(Berkenaan dengan bahan-bahan promosi dan pemasaran:)
Yes, I/we expressly agree to Maybank Group and/or Other Entities processing my/our personal data for
promotional and marketing purposes.
(Ya, saya/kami menyatakan persetujuan untuk Kumpulan Maybank dan/atau Entiti-entiti Lain
memproses data peribadi saya/kami untuk tujuan promosi dan pemasaran.)

No, I/we do not agree to Maybank Group and/or Other Entities processing my/our personal data for
promotional and marketing purposes.
(Tidak, saya/kami tidak bersetuju untuk Kumpulan Maybank dan/atau Entiti-entiti Lain memproses
data peribadi saya/kami untuk tujuan promosi dan pemasaran.)

Signature: __________________________________________
(Tandatangan)
Date: _______________________________
(Tarikh)

Jan 2015
9

Account Opening Form Supplementary form for individuals

This form must be completed by any individual who wishes to open an account.
Please complete in BLOCK LETTERS
Name: _______________________________

Country of Birth : _______________________________

Please check  Yes or No for each of the following questions:

1. Are you a U.S. Citizen?

2. Do you hold a U.S. Permanent Resident Card (Green Card)?
3. Are you a U.S. Resident?

Yes / No





4. If you have responded No to the questions above, then please tick the box below.

Non-U.S. person
Declaration
I represent and declare that the information provided above is true, accurate and complete. I understand that the term
"U.S. person" means any citizen or resident of the United States.
I hereby consent for Malayan Banking Berhad or any of its affiliates, including branches (collectively the Bank) to
report my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Account Tax Compliance
Act as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives.
I hereby consent that the Bank may withhold from my account(s) such amounts in accordance with the requirements of
Foreign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory
guidelines or directives.
I hereby consent that the Bank may classify me as a recalcitrant account holder and/or suspend, recall or terminate my
account(s) and/or facilities granted to me, in the event I fail to provide accurate and complete information and/or
documentation as the Bank may require.
I undertake to notify the Bank in writing within 30 calendar days if there is a change in any information which I have
provided to the Bank.

Signature: _______________________________
Date: _______________________________

Definitions applicable
The term U.S. person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the Internal
Revenue Code:
The term United States person means
(A) a citizen or resident of the United States,

10

For Office Use

Section A
To be filled by Relationship Manager. Questions below to be considered in conjunction with all documents & forms collected from
customers (including this form).
U.S. Indicia Status

Yes/No

Action required if Yes

(FATCA Documentation Checklist)

1.

Have the account holder(s) provided any

indication that the account holder(s) are
U.S. citizen or resident?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* and Form W-8BEN

2.

Have the account holder(s) provided a U.S.

place of birth?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Certificate of Loss of Nationality**, and
(iii)
Appropriate documentation* and Form W-8BEN

3.

Have the account holder(s) provided a U.S.

U.S. address (including P.O. Box)?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* and Form W-8BEN

4.

Have the account holder(s) provided only a

U.S. telephone number?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* and Form W-8BEN

5.

Have the account holder(s) provided any

standing instructions to transfer funds to an
account maintained in the U.S.?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* and Form W-8BEN

6.

Have the account holder(s) provided a U.S.

telephone number and a non U.S.
telephone number?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* or form W-8BEN

7.

Have the account holder(s) granted Power

of Attorney to an Attorney with a U.S.
address?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* or form W-8BEN

8.

Have the account holder(s) provided only a

hold mail or in care of address, that is the
sole address for this account?

To obtain either :
(i)
Form W-9, or
(ii)
Appropriate documentation* or form W-8BEN

Where all questions above are answered as no, appropriate documentation as below should still be obtained.

* Appropriate documentation refers to documentation to establish the person(s) foreign status. The documentation must contain a
permanent residence address outside of the U.S., and must be one of the following documents:
(i)
Certificate of residence (issued by tax officials)
(ii)
Government identification document (such as Identification Card)

** Customer can also provide alternative documentation such as withholding certificate, a form of documentary evidence described in
[1.1471 3(c)(5)(i)(B) FATCA Regulation] evidencing citizenship in a country other than the United States, and a reasonable
written explanation of the account holders renunciation of U.S. citizenship at birth in order to establish the account holders status as a
foreign person.

If the permanent address listed on the appropriate documentation obtained differs from the address provided in the application form,
ensure that the appropriate documentation indicates the country in which the account holder(s) is a citizen or resident.

In the absence of such documentation, relationship manager should obtain form W-8 BEN from account holder(s).

W-8BEN form should not contain a permanent residence address in the U.S. to conclude a customers status as Non U.S.

11

Section B
Banks assessment of customer(s) FATCA classification: Customer is:

 Non US person
 Specified US person
 Recalcitrant customer with U.S. Indicia
 Recalcitrant customer without U.S. Indicia
 Recalcitrant customer that are passive NFFEs
 Recalcitrant customer that is U.S. person
 Recalcitrant customer that is dormant account
Declaration and acknowledgement
I declare that: the required account opening checks have been performed for the customer(s) listed above; and that the information
provided is true, correct and updated.
Maybank employee name and employee ID:

Maybank employee signature:

Date:

12

Borang Pembukaan Akaun Borang Tambahan untuk Individu

Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh mana-mana individu yang ingin membuka akaun.
Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR
Nama: ________________________________
Negara Kelahiran: _______________________

Sila tanda "" Ya atau Tidak bagi setiap soalan berikut:

1.

Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat?

2.

Adakah anda mempunyai kad pemastautin tetap Amerika Syarikat (Green Card)?

3.

Adakah anda seorang pemastautin Amerika Syarikat?

4.

Sekiranya anda telah menandakan "Tidak" kepada soalan di atas, sila tandakan 

Ya / Tidak





kotak di bawah

 Non-U.S. person
Deklarasi
Saya memberi representasi dan mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar, tepat dan lengkap. Saya memahami
bahawa terma "U.S. person" bermaksud mana-mana warganegara atau pemastautin Amerika Syarikat (A.S.).
Saya dengan ini membenarkan Malayan Banking Berhad atau mana-mana anggota kumpulannya, termasuk cawangan (secara kolektif
"Bank") untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa mengikut peruntukan dibawah Foreign Account Tax Compliance Act
yang telah ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan atau arahan yang berkenaan.
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk menahan sebarang amaun dari akaun saya mengikut kehendakan di bawah Foreign Account
Tax Compliance Act yang telah ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, garis panduan atau arahan yang berkenaan.
Saya dengan ini membenarkan Bank untuk mengklasifikasikan saya sebagai pemegang akaun rekalsitran dan/atau menggantung, menarik
balik atau menamatkan akaun saya dan/atau kemudahan yang diberikan kepada saya, sekiranya saya gagal memberikan maklumat tepat
dan lengkap dan/atau dokumentasi yang dikehendaki oleh Bank.
Saya mengakujanji untuk memaklumkan Bank secara bertulis dalam tempoh 30 hari kalender jika terdapat sebarang perubahan kepada
maklumat yang telah saya berikan kepada Bank.
Tandatangan: ______________________
Tarikh: ____________________________
Takrifan terpakai
Terma U.S. person atau United States person bermaksud seseorang yang ditakrifkan di bawah Seksyen 770(a)(30) Internal Revenue
Code:
Terma "United States person bermaksud
(A) Seorang warganegara atau pemastautin A.S.

13

Untuk Kegunaan Pejabat

Bahagian A
Untuk diisi oleh Pengurus Perhubungan. Soalan-soalan di bawah untuk dipertimbangkan dengan semua dokumen & borang yang
dikumpul daripada pelanggan (termasuk borang ini).
U.S. Indicia Status

Ya/Tidak

Tindakan diperlukan jika Ya

(Senarai Dokumentasi FATCA)

1. Adakah pemegang akaun memberikan apa-apa

petunjuk bahawa pemegang akaun adalah
warganegara
Amerika
Syarikat
atau
permastautin?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

2. Adakah pemegang akaun menyatakan tempat

lahir di U.S?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Sijil Kehilangan Kewarganegaraan, dan
(iii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

3. Adakah pemegang akaun menyatakan alamat U.S

(termasuk P.O. Box)?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

4. Adakah pemegang akaun hanya menyatakan

hanya satu nombor telefon U.S?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

5. Adakah pemegang akaun memberikan apa-apa

arahan tetap untuk memindahkan dana kepada
akaun yang disenggarakan di U.S?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

6. Adakah pemegang akaun memberikan nombor

telefon U.S dan nombor telefon bukan U.S?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

7. Adakah pemegang akaun memberikan Kuasa

Wakil kepada Peguam dengan alamat U.S?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

8. Adakah pemegang akaun memberikan hanya

"pegangan surat" atau "dalam jagaan" alamat
sebagai alamat tunggal untuk akaun ini?

Untuk mendapatkan sama ada:

(i) Borang W-9, atau
(ii) Dokumentasi yang sesuai * dan Borang W-8BEN

Di mana semua soalan-soalan di atas dijawab Tidak ada, "dokumentasi yang sesuai" seperti di bawah masih perlu diperolehi.

* Dokumentasi yang sesuai merujuk kepada dokumentasi untuk membuktikan orang yang berstatus asing. Dokumentasi ini mesti
mengandungi alamat tempat tinggal tetap di luar Amerika Syarikat dan mesti terdiri daripda salah satu dokumen-dokumen seperti
berikut:
(i)
(ii)

Sijil pemaustautin (dikeluarkan oleh pegawai-pegawai cukai)

Dokumen pengenalan Kerajaan (seperti Kad Pengenalan)

** Pelanggan boleh juga memberikan dokumentasi alternatif seperti sijil pegangan, satu bentuk keterangan dokumen seperti yang
dinyatakan dalam 1,1471-3 (c) (5) (i) (B) Peraturan FATCA untuk membuktikan kewarganegaraan di negara lain selain daripada
Amerika Syarikat, dan penjelasan yang munasabah dalam bentuk tulisan penolakan pemegang akaun kewarganegaraan Amerika
Syarikat untuk membuktikan status pemegang akaun sebagai orang asing.

Jika alamat tetap disenaraikan di "dokumentasi yang sesuai" yang diperolehi berbeza daripada alamat yang diberikan di dalam
borang permohonan, pastikan bahawa "dokumentasi yang sesuai" yang menunjukkan negara di mana pemegang akaun adalah
seorang warganegara atau pemastautin.

Jika tiada dokumentasi seperti yang dikehendaki, Pengurus Perhubungan perlu mendapatkan borang W-8 BEN daripada pemegang
akaun.

Borang W-8BEN tidak seharusnya mengandungi alamat tempat tinggal tetap di U.S untuk membuat kesimpulan status pelanggan
sebagai "Non U.S".

14

Bahagian B
Penilaian Bank untuk klasifikasi FATCA pelanggan: Pelanggan adalah:

 Non US person
 Specified US person
 Pelanggan Recalcitrant dengan U.S. Indicia / Recalcitrant customer with U.S. Indicia
 Pelanggan Recalcitrant tanpa U.S. Indicia / Recalcitrant customer without U.S. Indicia
 Pelanggan Recalcitrant yang pasif NFFEs / Recalcitrant customer that are passive NFFEs
 Pelanggan Recalcitrant yang U.S. person / Recalcitrant customer that is U.S. person
 Pelanggan Recalcitrant account yang dormant / Recalcitrant customer that is dormant account
Pengisytiharan dan pengakuan
Saya mengaku bahawa semakan akaun pembukaan telah dijalankan untuk pelanggan yang disenaraikan di atas dan maklumat yang
diberikan adalah benar, betul dan kemaskini.

Nama pekerja Maybank dan pekerja ID:

Tandatangan pekerja Maybank:

Tarikh:

15