Monitor

Hemodinamik
Pembicara :
dr. Humisar Sp.An

Hemodinamik

Pengertian :
Kekuatan mengalirkan darah ke seluruh
tubuh

Tujuan :
membawa O2 dari kapiler paru ke seluruh
sel tubuh

Komponen
Volume intravaskuler
Vasoaktiviti (pembuluh darah) Tahanan
resisten sistemik
Inotropik : Kekuatan kontraksi jantung
Kronotropik : Kecepatan kontraksi jantung

Fisiologi Jantung

Cardiac Output
Preload : a. Venous return
b. Atrial Sistolik
c. End Sistolik
Afterload : a. Vaskuler resisten
b. Ventrikel dilatasi
c. Patensi aorta
Kontraktilitas : kemampuan otot jantung untuk
berkontraksi
Heart rate
Tekanan Darah (MAP)= CO x SVR

Parameter Hemodinamik

Systolik blood pressure (SBP) : 90-140 mmHg

Diastolic blood pressure (DBP) : 60-90 mmHg
Mean arterial B (MAP)
: 70-100 mmHg
Cardiac index (CI)
: 2.5-4L/min/m2
Cardiac output (CO)
: 4-8 L/min
Central Venous Pressure (CVP) : 2-6 mmHg

Pulmonary Artery Pressure (PAP) :

Systolic 20-30 mmHg
Diastolic 8-12 8-12 mmHg
Mean 25 mmHg
Pulmonary Capillary Wedge Pressure
(PCWP):
4-12 mmHg
Pulmonary Vascular Resistance (PVR) :
37-250 dynes/sec/cm5

Right ventricular pressure (RV) :

Systolic 20-30mmHg
Diastolic 0-5 mmHg
Stroke Index
: 25-45 mmHg
Stroke Volume : 50-100 mL
Systemic vascular resistance:
800-1200 dynes/sec/cm5

Goal hemodinamic
TD = CO x systemic vascular resistance
120 = 4 x 30
120 = 1 x 120
120 = 0.5 x 240

Bo Sramek

Hypertensi
on
Normotensi
on

Therapeutic
Goal

MAP

Hypotensi
on
Hypodina
mic

Normodina
mic blood
flow
Cardiac
Output

Hyperdinam
ic

Crit Care Med

Rauss A .rekik
Pulmonary
Artery
Occlusion,
mmHg

Cardiac Index, Systemic

L/m2 per
Vaskular
minute
Resistance
Index, dyne
s/cm5 m2

Normal

6-15

2.5

1900-2400

Hypovolemia

<6

<2.5

>2400

Fluid ovrload

>15

>2.5

<2400

Septic Shock

<15

>4.0

<1900

Left heart
failure

>15

<2.5

>1900

Mixed

<15

2.5-4.0

<1900

Pulmonary
hypertension

<15

<2.5

PRVI>300a

Beloucif S, Payen D Post operative

management of the cardiac surgery patient
New York Chuchill Livingstone
Ventricular
Function

<60mmHg

60-100mmHg

>100mmHg

Dynamic LVEF>65%
or CI>5 or
Svo1>80%

Hperdinamic
hypotensive state:
vasopessors

Hyperdinamic
normotensive Stase:
Obeserve

Hyperdynamic
hypertensive stase:
Pain control?
Beta-adenergic
blockade?
Hypertension:
vasodilators

Adequte LVEF 2565% or CI 2.2-5 or

Svo2 55-80%

Hypotension:
immediate- give
volume and
vasopressors; then,
if Ppao low,titrate
volume, or, if Ppao
high, titrate
inotropes

Normal : Obeserve

Poor LVEF<25% or
CI<2.2 or Svo2<
55%

Peripheral
hypoperfuion: if
Ppao low, give
volume If Ppao high,
give inotropes

Hypovolemia?
If Ppao low, give
volume impaired
contrctility? If Ppao
normal or high, give
vasodilators

Hypovolemia?
If Ppao low, give
volume impaired
contractility?
If Ppao normal or
high, give
vasodilators

case
Seorang pasien laki-laki umur 59 tahun
datang di UGD dengan keadaan
lemas,muntah-muntah, dan langsung jatuh
tidak sadarkan diri di UGD. Pada
pemeriksaan GCS didapatkan skor 6 dan
tekanan darah 220/110 mmHg dan pada
pemeriksaan lab didapatkan Hb 15,59 g/dl,
pada pemeriksaan lab lainnya dalam batas
normal.setelah itu dilakukan CT-SCAN

CT-SCAN

Setelah itu dilakukan craniotomy, namun

sebelum itu dititrasi Perdipine sehingga
tensi 170/90 mmHg. Post operasi pasien
dirawat di ICU dengan ventilator.

Terapi yang diberikan post op

manitol,perdipine,propofol. Menurut
saudara monitor hemodinamik apa yang
perlu dilakukan??

Monitor
Hemodinamik
Non-invasif
Invasif

Non-invasif
ECG
Pulse oksitometri
Tensimeter

Non-invasif
Echocardigraph
y

Transthorak
al Esophagial

Gambar Echocardiogram

Non-invasif

impedance cardiography

Non-invasif

Thoracic electricals bioimpedance

invasif
Tekanan vena Sentralis
Kateterisasi intra arterial
Pulmonary arteri cateter

Tekanan Vena Sentralis

Memberikan cairan, obat-obatan, nutrisi
parenteral
Mengetahui fungsi jantung
mengukur tekanan atrium kanan
Untuk mengetahui status cairan tubuh?

Akses intravena perifer akses

yang tidak memadai

Akses
Vena
Vena
Vena
Vena

subclavia
jugularis interna
brachial (antecubiti)
femoralis

Set kateterisasi vena

sentral
PERALATAN
Doek plastik dengan lubang
Doek kertas
Antiseptik klorheksidin dengan aplikator
Lidokain 1%
Jarum kecil untuk anestesi lokal (25G x 1.5
inci)
Jarum besar/finder needle (22 G X 1.5
inci)
Jarum introducer (18 G gauge 2,5 inci)
Beberapa spuit 5 mL
J-tip guidewire dengan sarung dan lengan
pelurus
Pisau bedah dengan pisau No 11
Dilator kulit
Kateter (contoh, lumen triple atau sheath
introducer)
Kasa
Benang dengan jarum lengkung
Pemegang jarum sekali pakai

Vena Subclavia
INDIKASI

-Pemberian obat ke
pembuluh darah sentral
-Akses sirkulasi sentral
dan intrakardial
-Pemeliharaan akses
vena
-Hemodialisis dan
plasmapheresis

Kateter vena sentralis via

subclavia

Pengukuran
Pasca tindakan
Cx Ray

Ujung kateter subclavia kanan terlihat pada vena cava

superior

Ujung kateter Centralis

naik ke Jugularis

Pengukuran
2. Menetapkan
titik nol
Posisi:
Supine
Mid axillaris
SIC 4

Nilai tekanan centralis

Ekspirasi

Secara manometer
nilai normal : 3-8 cmH2O
tranducer : nilai manometer = 2-6 mmHg
1,36

Faktor-faktor yang
mempengaruhi CVP
Cardiac tamponade
Pulmonary hipertensi
Obat-obat vasopresor
Peningkatan volume intravaskuler
Constrictive pericarditis
Chronic left ventricular failure
Depressed cardiac function

Faktor-faktor yang
mempengaruhi CVP
Penurunan intravaskular volume
Venodilatasi

Komplikasi
Penumothoraks
Infeksi
Pecahnya arteri

hematoma
Pseudo anurisma
Fistula
hematothorakss

Kerusakan pleksus brakialis

Kerusakan duktus torasik
disritmia

Invasiv blood pressure

Jalur arteri adalah kateter plastik dan

pendek yang dimasukkan ke dalam arteri
lengan atau kaki yang melalui kulit

indikasi
Monitor TD terus menerus :
syok, krisis hipertensi

Memonitor efek obat-obat vasoaktif:

Noradrenalin, dobutamin, perdipine
Pengambilan sample darah yang berulang
Kegagalan mengukur tekanan darah:
Luka bakar, obesitas morbid

Tempatnya
Arteri
Arteri
Arteri
Arteri

Radialis
Axillaris
Femoralis
Dorsalis Pedis

Peralatan
Kateter
Angiocath
Jalur sentral satu lumen
Alat persiapan dan fiksasi
Selang tekanan /Pressure Bag
Botol NaCl dengan heparin
Kawat transduser
Monitor

Teknik pemasangan umum

Pilih tempat pemasangan
Bersihkan dan tutup kulit dengan teknik
steril
Kanulasi arteri
Sambungkan ke monitor
Fiksasi dengan jahitan
Zero dan sesuaikan parameter

Kanul arteri radialis

Teknik mudah
Sirkulasi kolateral di tangan yang baik
Komplikasi yang jarang kecuali:
Penyakit vasospastik
Syok berkepanjangan
Vasopresor dosis tinggi
Kanulasi berkepanjangan

TEKAN arteri ulnaris dan

radialis
Minta pasien mengepalkan
tangan sampai warna tangan
memucat
Lepaskan tekanan dari a.
Ulnaris dengan tangan
terbuka.
Jika warna kembali dalam 5
detik

Teknik pungsi arteri

Spuit dipegang dengan
sudut 45 derajat atau
kurang seperti memegang
pensil atau panah dengan
tangan yang
sebaliknya Insersi yang
sejajar dengan pembuluh
darah akan meminimalisir
trauma pada arteri dan
memungkinkan serat otot
menutup lubang punksi
sesudah jarum ditarik

Penggunaan set arteri

radialis

Jalur arteri

Kanula dihubungkan ke transduser

(transduser mengkonversikan satu
bentuk energi ke bentuk yang lain)
melalui sebuah penggaris berisi NaCl
dan heparin dengan tekanan 300
mmHg. NaCl akan melewati ruang
tetes yang telah diatur untuk dengan
kecepatan 4ml/jam. Ini akan
mendorong isi selang dan kanula terus
menerus. Cairan yang ideal adalah
dekstrose sebagai cairan yang tidak
menghantarkan listrik sehingga dapat
menghindari aliran arus listrik melalui
kateter ke jantung Transduser yang
digunakan adalah jenis
strain gauge variable. Kawat akan
bertambah panjang dan tipis jika
teregang sehingga tahanan akan
bertambah. Ini yang disebut sebagai
strain gauge. Transduser akan
dihubungkan ke alat amplifikasi dan
osiloskop.

Jalur arteri

Mekanisme
Kolum NaCl bergerak maju
mundur sesuai denyut nadi. Hal
ini menggerakan diafragma.
Pergerakan ini menghasilkan
perubahan dari tahanan dan
aliran arus (V=IR) melalui
transduser.
Transduser dihubungkan ke
jembatan Wheatstone. NaCl
yang di beri heparin
memungkinkan pembersihan
kanula dan mencegah aliran
balik.

Komplikasi
Perdarahan
Spasme Arteri
Iskemia Distal
Trombosis Arteri
Dapat timbul sebagai perdarahan splinter
Infeksi
Kerusakan Kulit
Penyuntikan obat yang tidak disengaja
Kerusakan Arteri contoh: aneurisma
Fistula

interpretasi

Kateter Arteri Pulmonal

Diketahui juga sebagai:
Kateter PA
Kateter Swan-Ganz
Swan
Diperkenalkan oleh Swan dan Ganz pada
1970.

Bisa mengukur:
CO (cardiac output)
Right Arterial Pressure
Right Ventricel Pressure
Pulmonal Arterial Pressure
Mixed Venous Oxygen Saturation
Obtaining Pulmonary Capillary Wedge
Pressures

Indikasi
Pengukuran hemodinamik (curah jantung, volume
sekuncup, tahanan pembuluh darah sistemik)
Pengukuran tekanan jantung kanan (RAP,PAP)
Hipertensi paru akut
Emboli paru
Tamponade jantung
Perkiraan atau pra-beban jantung/pengisian
jantung kiri (PAOP)
Turunan variabel oksigen (VO 2, DO2)

Untuk membedakan pulmonary udema

dengan cardiac / non cardiac

Kandidat
MI dengan komplikasi
CHF
HT Pulmonal
Gagal nafas
Syok
Sepsis
Trauma
Ketidakstabilan hemodinamik
Pembedahan jantung resiko tinggi
Pembedahan vaskular perifer
Pembedahan aorta
Bedah saraf

Kontraindikasi
Protesis katup trikuspid atau pulmonal
mekanik
Massa jantung kanan (trombus dan/tumor)
Endokarditis katup trikuspid atau pulmonal

Dirancang untuk mengukur

Tekanan arteri
pulmonal
Curah jantung
Saturasi oksigen

PAC: komplikasi
Infeksi
Emboli udara
Trombosis
Infark PA
Ruptur PA
Ruptur balon
Trombositopenia
Lilitan kateter knotting
Disritmia ventrikular
Hemothorax
Pneumothorax
Tamponade jantung

Penanda Jarak
Situs

Jarak ke PA

Vena subclavia

35-50cm

Jugularis interna

40-55cm

Vena femoral

60cm

Komponen Kateter Arteri

Pulmonal

Komponen Kateter Arteri

Pulmonal

Komponen Swan-Ganz
Biasanya memiliki 4 port
Port proksimal (biru) digunakan untuk
mengukur tekanan vena sentral/RAP dan port
untuk pengukuran cursah jantung
Port distal (kuning) digunakan untuk
mengukur tekanan arteri pulmonal
Port balon (merah) digunakan untuk
menentukan tekanan baji pulmonal;
terhubung spuit 1.5 khusus
Port infus (putih) digunakan untuk infus cairan

Komponen Swan-Ganz

Komponen Sistem Pemantauan

Monitor di ruang rawat- penguat terletak di
dalam. Penguat ukuran sinyal
Tranducer- mengubah energi mekanin atau
tekanan dari denyut menjadi energi listrik,
sejajar dengan sumbu phlebostatik (dapat
diperkirakan dengan mencari potongan
garis dari ICS4 dan midaxilla
Perekan- catatan informasi

Port proxial pada atrium kanan

Gelombang insersi PA

Gelombang insersi PA

Tekanan Arteri Pulmonal (PAP)

Nilai normal
Tekanan sistolik PA= 20-30 mmHg
Tekanan sistolik PA=8-12mmHg
Rendah

Tinggi

Pengurangan Volume

HT Pulmonal
Emboli Pulmonal
Stenosis
mitral
kegagalan LV
Defek dinding septal
wall

Tekanan Penutupan Arteri

Pulmonal (PAOP)
Kepentingan klinis
Memperkirakan pra-beban kiri
Memperkirakan tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri
Menilai pengumpulan cairan paru ekstra
vaskular
Memperkirakan konsumsi oksigen miokard

Tekanan Penutupan Arteri

Pulmonal (PAOP)

Tekanan Penutupan Arteri

Pulmonal (PAOP)

Normal Mean Value

Low (<8mmHg)

High (>12mmHg)

8-12mmHg

Hipovolemik

Hipervolemia

Tekanan baji kapiler pulmonal

(PCWP)
Tranduser di zero pada sumbu phlebostastik
pasien
Ukur PCWP pada akhir ekspirasi
PCWP tidak boleh lebih tinggi daripada PA
diastolik
PCWP adalah pengukuran langsung akhir
tekanan diastolik ventrikel kiri

Memperkirakan pra-beban
LV

Tekanan baji kapiler Pulmonal

(PCWP)
Transduser dizero pada sumbu phlebostatik
pasien.
Ukur PCWP pada akhir ekspirasi
PCWP tidak boleh lebih tinggi daripada PA diastolik
PCWP adalah pengukuran langsung akhir tekanan
diastolik
ventrikel kiri

Tekanan baji kapiler Pulmonal

(PCWP)

Tekanan baji kapiler pulmonal

(PCWP)
Akurasi dan nilai prediksi
PCWP

CI

Pulm Edema

60

40

LV Dysfunction

47

70

Sepsis

45

40

Coma

35

36

Resp failure

46

38

Mixed Venous Oxygen

Saturation
SV02 - konsumsi O2 secara global
- diambil dari darah arteri Pulmonalis

Indikasi
Hemodinamik unstable
Multi organ failure
Operasi bedah yang berisiko tinggi

Mix
Sinus coronarius
Vena cava inferior
Vena cava superior

Diambil pada ujung distal dari pulmonary

arteri kateter

Normal SvO2 60-75%

Faktor-faktor
yang
menyebabkan penurunan SvO2
<60%
Penurunan suplai O2

Peningkatan kebutuhan O2

Rendahnya hemoglobin

Hyperthermia

Rendahnya saturasi oksigen

Kejang

Rendahnya cardiac output

Nyeri

Hypovolemia

Mengigil
Olahraga
Agitasi
Luka bakar
Hipertiroid
Obat-obat yang meningkatkan
metabolisme

Faktor-faktor yang mempengaruhi

peningkatan SvO2>80%
Peningkatan
Suplai O2
Peningkatan FIO2

Penurunan
kebutuhan
Hypothermia

Peningkatan cardiac Anestesi

output
Blok neuromuskular
Awal sepsis
Hipotiroid
Shock

Pengukuran curah jantung

Fitur penting dari PAC
Memungkinkan penghitungan DO2
Termodilusi: suntikan volume yang tetap,
10ml (D5W suhu ruangan atau dingin) ke
dalam port
CVP pada akhir ekspirasi dan ukur
menghasilkan perubahan suhu darah di
termistor distal
CO berbanding terbalik dengan daerah di
bawah kurva

Pengukuran curah jantung

Masalah teknis
Variasi dalam respirasi: Penggunaan rata-rata 3
langkah
Bekuan darah di ujung termistor: temp tidak
akurat
Pirau: keluaran LV+RV yang tidak setara, CO
tidak valid
TR: resirkulasi sinyal termal, CO tidak valid
Computation constants: bervariasi untuk setiap
PAC, periksa kemasan + masukkan secara
manual

Pengukuran curah jantung

1.
2.

Q= V O2/ (CaO2-C VO2)

Metoda/Prinsip Fick
Teknik indikator dilusi/dilusi pewarna`

Pengukuran curah jantung

Termodilusi
Persamaan StewardHamilton

Indeks Jantung
adalah curah
jantung
disesuaikan
dengan luas
permukaan
tubuh

Mrs. F an 82 yr-old female with a previous

history of congestive heart failure, is
admitted with clinical and laboratory
evidence of a Urinary tract Infection

Mrs. F continued to be hypotensive despite

fluid therapy, her urine output is marginal,
she is confused, her extremities are motted,
and her heart rate is elevated. The decision
is made to obtain more direct
measurements of her intravascular
pressures and hemodynamic status

A pulmonary artery catheter was placed in

Mrs F. Data obtained: PAOP 12mmHg, CVP 8
mmHg, CO 7L/min, SVR slightly low, LVSW
slightly high, calculated DO2 above normal,
and VO2 Slightly below normal

Sekian
dan
Terima kasih