BOL

Bol je vrlo kompleksan, specifian, subjektivan oseaj, a manifestuje se kombinacijom percepcije bola i reakcije individue na to to osea (dualni fenomen) Bol je sve ono to pacijent saopti da je bol
(Mc Caffery, 1968)

Bol je neprijatan senzorni i emocionalni doivljaj vezan za aktuelno ili potencijalno oteenje tkiva (IASP, Internatioal Association for the Study of Pain, 1979 )
Prof.M. Pjevi

MULTIDIMENZIONALNI ASPEKT BOLA

Loeser,1982.

Ponaanje Patnja Bol

Nocicepcija

Prof.M. Pjevi

BOL - globalni zdravstveni problem

Vie od 50% pacijenata pati od jakog AKUTNOG

bola posle traume i operacije

U Evropi (2006)

HRONIAN bol umereno jakog/jakog intenziteta prisutan kod 19% odrasle populacije. Sa tretmanom nisu zadovoljni 40% ove populacije
Prof.M. Pjevi

Deklaracija o bolu (EFIC*, 2001)

Bol predstavlja globalni zdravstveni problem AKUTNI bol je simptom bolesti/povrede HRONINI bol je specifian zdravstveni problem, bolest per se
*EFIC (European Federation of IASP chapters)
Prof.M. Pjevi

Deklaracija o otklanjanju bola (EFIC, 2004)

OTKLANJANJE BOLA TREBA DA BUDE OSNOVNO LJUDSKO PRAVO

Prof.M. Pjevi

Izmedju mesta delovanja nociceptivnog stimulusa i percepcije bola, deavaju se kompleksni neurofizioloki procesi pod zajednikim nazivom NOCICEPCIJA
NOCICEPCIJA obuhvata etiri fizioloka procesa: Transdukcija (receptori) Transmisija (prenoenje impulsa kroz senzorni n.sistem) Modulacija (modifikovanje transmisije) Percepcija (spoznaja bola) rezultat integracije prethodnih procesa
Prof.M. Pjevi

TRANSMISIJA: Primarni aferentni neuroni Sekundarni aferentni neuroni Tercijerni aferentni neuroni

Prof.M. Pjevi

PRIMARNI AFERERENTNI NEURONI

Bol iz predela glave (orofacijalni bol) i vrata prenose: trigeminalni, glosofaringealni, vagusni i cervikalni nervi

A -mijelinska nervna vlakna

2,5 m 5-45 m/sec otar (brz) bol -neuralgini bol-

C-amijelinska nervna vlakna

0,3 m 0,5-2 m/sec tup (spor) bol -pulpitini bolProf.M. Pjevi

MODULACIJA BOLA
Modulacija nociceptivne aktivnosti delovanjem neurotransmitera i neuromodulatora deava se du celog neuralnog puta (umanjen, inhibisan ili pojaan odgovor na bolne stimuluse)

Ekscitacija
Prostaglandini SP Somatostatin EAK
Prof.M. Pjevi

Inhibicija
5-HT (serotonin) Acetilholin Endogeni opioidi GABA Adenozin Noradrenalin

KLASIFIKACIJA BOLA PREMA NEUROFIZIOLOKIM MEHANIZMIMA

Nociceptivni bol
Aktivacija A delta i C nociceptora kao odgovor na nociceptivne stimuluse (povreda, inflamacija)

Somatski (koa, miii, tetive, fascije,zglobovi, kosti) Visceralni (srce, plua, GIT, jetra, pankreas, bubrezi, m. beika, uterus)

Nenociceptivni bol (neuropatski)

Odsustvo nociceptivnog stimulusa, a posledica oteenja/povrede perifernog ili centralnog nervnog sistema

Periferni (somatski, visceralni, simpatiki)

Centralni (talamiki)
Prof.M. Pjevi

Psihogeni bol

KLASIFIKACIJA BOLA
- neurofizioloki mehanizmi (nast.)

VISCERALNI bol (visceralni organi)

Kvalitet bola:
tup,nejasno lokalizovan, difuzan, esto rastueg intenziteta, praen iradijacijom u druga mesta, munina/povraanje
SOMATSKI bol (koa, potkono tkivo, miii, tetive, fascija,

zglobovi, kosti, mukozne membrane) Kvalitet bola: otar, jasno lokalizovan, konstatan, nije praen iradijacijom
Prof.M. Pjevi

KLASIFIKACIJA BOLA
- neurofizioloki mehanizmi (nast.)
NENOCICEPTIVNI (NEUROPATSKI) bol

Kvalitet bola:
distribucija neurodermatomalna, konstantan / intermitentan, otar,kidajui, upajui, pekui, prisustvo parestezija, dizestezija: hiperalgezija i alodinija
PERIFERNE BOLNE NEUROPATIJE / POLINEUROPATIJE: vaskularne,

traumatske, inflamatorne, degenerativne, tumori CENTRALNI NEUROPATSKI BOL: vaskularne, traumatske, inflamatorne, degenerativne, tumori CNS

Prof.M. Pjevi

Kliniki primeri Visceralni bol

Bol u abdomenu (appendicitis, pancreatitis) Bol u grudima (akutni infarkt miokarda) Bubrene kolike

Prof.M. Pjevi

Kliniki primeri Visceralni bol

Bol u abdomenu (appendicitis, pancreatitis) Bol u grudima (akutni infarkt miokarda) Bubrene kolike

Prof.M. Pjevi

Kliniki primeri Somatski bol

Laceracije, posekotine,

abrazije, kontuzije koe Opekotine koe (hemijske, termike) IM injekcija / IV punkcija Kosti, zglobovi, miii (povrede, inflamacije) Stomatitis / Pharyngitis

Prof.M. Pjevi

Kliniki primeri Neuropatski bol

Posttraumatske neuralgije
(meralgia paresthetica)

Postamputaciona

neuropatija (fantom bol, patrljak

bol)

Periferne bolne

neuropatije (dijabetes, HIV,

hemoterapija, alkoholna)

Herpes zoster /

postherpetika neuralgija Trigeminalna neuralgija

Prof.M. Pjevi

Klasifikacija bola - duina trajanja

AKUTNI bol AKUTNI POSTOPERATIVNI bol AKUTNI POSTTRAUMATSKI bol AKUTNI bol kod akutnih bolesti
HRONINI bol HRONINI NEKANCERSKI bol (HNCB) HRONINI KANCERSKI bol (HCB)

Prof.M. Pjevi

 Akutni (trauma , oboljenje)

Praen neuroendokrinom reakcijom Kratkog trajanja Izazvan poznatim uzronikom Ne dovodi do psihike deterioracije Odgovara na analgetiki tretman Hronini (posle traume, usled oboljenja) Traje 3 ili vie meseci esto je nepoznate etiologije Psihike promene linosti Tretman zahteva kombinaciju metoda i Prof.M. Pjevi retko je kompletno uspean

Akutni bol
Simptom bolesti / povrede Kompleksan fenomen praen fizikim,

emocionalnim i mentalnim diskomforom

Intenzitet

Kratko trajanje (6 nedelja<) Izazvan poznatim uzronikom

bola

Jaina bola se tokom vremena smanjuje

Nociceptivni (najee) Tretman usmeren prema uzroniku i skoro

uvek kompletno uspean hronini bol

vreme
Neefikasan tretman tranzicija akutnog u
Prof.M. Pjevi Bol se smanjuje i nestaje

Hronian bol specifian zdravstveni problem:

Smanjena fizika aktivnost i slabljenje miia i zglobova Depresija imunog sistema i sklonost ka infekcijama Poremeaj sna Slab apetit i nutricija (gubitak telesne mase)

Anksioznost i strah
Ogorenje, frustracija, bespomonost, depresija, suicid

Prof.M. Pjevi

Hronian bol socioekonomski problem:

Zavisnost od porodice i drugih osoba Izolacija od drutva Preterano korienje sistema zdravstvene zatite Cena medikacije i zdravstvenih usluga

Nesposobnost za rad
Odsustvovanje sa posla, gubitak posla, gubitak prihoda Finansijski teret za porodicu, poslodavca
Prof.M. Pjevi

Hronini bol

Baruch Elron (Israel)

Prof.M. Pjevi

PROCENA BOLA
Bol je 5-ti vitalni parametar
Procena bola je subjektivna=SAMOPROCENA

Vizuelno-analogna skala (skala od 0 do 10)

Prof.M. Pjevi

ANALGEZIJA
ANALGEZIJA = otklanjanje bola
Analgezija esto kompleksna(farmakoloka/nefarmakoloka), jer je bol kompleksan fenomen

Analgezija neophodni deo izvodjenja stomatolokih intervencija

Prof.M. Pjevi

METODE ANALGEZIJE U STOMATOLOGIJI

Uklanjanje uzroka Blokiranje prenoenja bolnih impulsa

Podizanje praga nadraaja ili reakcije (modulacija) Spreavanje reakcije na bol (modulacija )
Psihosomatske metode (nefarmakoloke)
Prof.M. Pjevi

FARMAKOTERAPIJSKA SREDSTVA

U STOMATOLOGIJI Lokalni anestetici Neopioidni analgetici Opioidni analgetici

Koanalgetici ( antidepresanti,
Prof.M. Pjevi

antikonvulzanti)

ANALGETIKA LESTVICA

Prof.M. Pjevi

FARMAKOTERAPIJA PREMA JAINI BOLA

Lestvica bola
Jaina bola
Skala bola 1-3 (slab)
Skala bola 4-6 (umeren) Skala bola 7-10 (jak)
Prof.M. Pjevi

Analgetika lestvica
Vrsta analgetika
Acetaminofen, NSAIL
Acetaminofen, NSAIL, Slabi opioidi Jaki opioidi

NEOPIOIDNI ANALGETICI

Paracetamol (acetaminofen) Aspirin Dipiron (Metamizol) NSAIL (Nesteroidno-antiinflamatorni lekovi) Administracija: oralno, rektalno, IM, IV
Prof.M. Pjevi

PARACETAMOL (Acetaminophen)
10 mg/ml (100 ml)/6h IV 500 mg tab

EFEKTI:

analgetiki (centralni efekat)

antipiretiki
Prof.M. Pjevi

EFIKASAN ANALGETIK I izbora !!!!!

NSAIL - COX inhibitori

(inhibitori sinteze prostaglandina)

Fosfolipidi elijske membrane fosfolipaza Arahidonska kiselina Ciklooksigenaza (COX) Endoperoksidaze

Tromboksan
Prof.M. Pjevi

Prostaglandini

Prostaciklini

Konvencionalni NSAIL = Neselektivni COX inhibitori

Analgetiki Antinflamatorni Antipiretiki Antitrombocitni

Prof.M. Pjevi

NSAIL - COX inhibitori

NESELEKTIVNI (KONVENCIONALNI) COX INHIBITORI Indomethacin Ibuprofen Ketorolac
Analgetiki Antipiretiki Antiinflamatorni

Diclofenac
Rofrecoxib Parecoxib Celecoxib
Prof.M. Pjevi

antitrombocitni

KOKSIBI COX-2 selektivni inhibitori

Analgetiki antiinflamatorni

KONVENCIONALNI NSAIL
Neeljeni efekti: Gastrointestinalni Hematoloki Renalni Kardijalni

Prof.M. Pjevi

OPIOIDNI analgetici
Farmakoloki profili opioidnih receptora
(IUPHAR)

Nomenklatura

OP1

OP2

OP3

OP4

Preth. imena

-DOR

-KOR

-MOR

ORL1-NOR

Prof.M. Pjevi

OPIOIDNI ANALGETICI
EKVIANALGETIKE ( IM) DOZE

Morfin Petidin Kodein Butorfanol Buprenorfin Tramadol Metadon

Administracija:

10 mg 100 mg 130 mg 2 mg 0,3 mg 100 mg 10 mg

IM, SC, IV, oralno, sublingvalno, transdermalno, sa LA (periferni nervni blokovi)

Prof.M. Pjevi

OPIOIDNI ANALGETICI
Neeljeni efekti:
sedacija resp. depresija munina, povraanje bradikardija urinarna retencija pruritus alergija
Prof.M. Pjevi

Titriranje opioidne doze do efekta

Neeljeni efekti

Otklonjen bol
Doza opioida

Intenzitet bola

Vreme
Prof.M. Pjevi

OPIOIDNI analgetici
INDIKACIJE

Akutni bol: postoperativni, posttraumatski

(visceralni)
Hronini bol nekancerski i kancerski:

visceralni, somatski i neuropatski

Prema lestvici bola: umereno jak / jak bol !!!!!

Prof.M. Pjevi

ADJUVANTNI ANALGETICI

oANTIDEPRESANTI
oANTIKONVULZANTI

ANTIDEPRESIVI
TRICIKLINI ANTIDEPRESIVI
Amitriptilin (AMYZOL) Ciklobenzaprin Klomipramin (ANAFRANIL)

INHIBITORI PREUZIMANJA NORADRENALINA I

SEROTONINA (SNRI)
Venlafaksin (VELAFAX) Duloksetin -

SELEKTIVNI INHIBITORI PREUZIMANJA SEROTONINA

(SSRI)
Fluoksetin (FLUOKSETIN) Paroksetin (SEROXAT)

TRICIKLINI ANTIDEPRESIVI(TCA)
Amitriptilin Ciklobenzaprin Klomipramin

Inhibitori preuzimanja i serotonina (SNRI)

noradrenalina

Venlafaksin

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)

Fluoksetin Paroksetin

ANTIKONVULZIVI
2 ligandi :
Gabapentin (NEURONTIN) Pregabalin (LYRICA)

MULTIMODALNI analgetiki pristup

Smanjena doza
Morfin

svakog analgetika

Poboljana

Potenciranje analgetikih efekata

NSAIL acetaminophen nervni blokovi
Prof.M. Pjevi

antinocicepcija zbog sinergistikih / aditivnih efekata

Smanjena jaina sporednih efekata svakog pojedinog leka

ANESTEZIJA
ANESTEZIJA (gr) = NEOSETLJIVOST LOKALNA ANESTEZIJA (prekidanje provodljivosti bolnih nadraaja, a ne celokupnog senzibiliteta) OPTA ANESTEZIJA (gubitak svih oseaja ukljuujui i gubitak svesti) Analgezija + Gubitak svesti +Arefleksija
Prof.M. Pjevi

KOMPONENTE BALANSIRANE ANESTEZIJE

AREFLEKSIJA

Balansirana anestezija HIPNOZA Gray-ova trijada ANALGEZIJA

Prof.M. Pjevi