Liver & Biliary Tract

dr. Wien W, SpPA.

I. General Principle
( Prinsip Umum )
Hepatic Injury
Jaundice & Cholestasis
- Billirubin & bile acid
- Pathophysiology at jaundice
- Cholestasis
I. General Principle
( Prinsip Umum )
Hepatic failure
- Hepatic encephalopathy
- Hepatorenal syndrome
Cirrhosis
- Portal Hypertension
-Ascites
-Portosystemic shunts
-Splenomegali
II. Inflammatory Dissorder
( Keradangan )
Viral Hepatitis
- Etiology agent
Hepatitis A Hepatitis D
Hepatitis B Hepatitis E
Hepatitis C Hepatitis G

- Clinical syndrome
-The carrier state
-Asymptomatic infection
-Acute viral hepatitis
-Chronic viral hepatitis
Massive Hepatic Necrosis

Autoimmune Hepatitis

Liver Abscess

II. Inflammatory Dissorder
( Keradangan )
III. Drug & Toxin Liver Disease
(Penyakit Liver karena obat
& toxin)
Alcoholic liver disease
Non alcoholic fatty liver
IV. In born errors of metabolism
& pediatric liver disease
(Penyakit Liver pada anak-
anak dan kelainan metabolik
sejak lahir)
Hemochromatosis
Wilsons Disease

1
Antitrypsin deficiency
Neonatal hepatitis
Reye syndrome
V. Obstructive Biliary Tract
Disease
( Penyakit saluran empedu
obstruktif )
Secondary Biliary Cirrhosis
Primary Biliary Cirrhosis
Primary Sclerosing
Cholangitis
VI. Circulatory
Dissorders
( Kelainan Sirkulasi )
Impaired blood flow into the liver
Hepatic artery inflow
Portal Vein Obstruction
Impaired blood flow through the liver
Passive congestion and centrilobular
necrosis
Peliosis hepatitis

VI. Circulatory
Dissorders
( Kelainan Sirkulasi )
Hepatic vein outflow obstruction
Hepatic vein thrombosis ( ..
Veno occlusive disease

VII. Tumor & Tumor like
conditions
Benign tumor
Liver cell adenoma
Primary carcinoma of the liver

JEJAS HEPAR
5 Reaksi berikut ini :
1. Keradangan
Akut khronik hepatitis
Sel sakit diinfeksi makrofag granuloma
2. Degenerasi
Ballooning degeneration
Foaming degeneration
Steatosis :
Microvesicular steatosis : alcohlism, fatty liver
Macrovesicular steatosis : orang gemuk, diabetes
JEJAS HEPAR
3. Sel mati
Coagulative necrosis
Lytic necrosis / hydrophic degeneration
Centrilobular necrosis
Midzonal / peripheral necrosis
Interface hepatitis
Bridging necrosis
Submassive / massive necrosis
JEJAS HEPAR
4. Fibrosis
Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-
central bridging fibrosis
Sel sakit diinfeksi makrofag granuloma
5. Cirrhosis
Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul
dibatasi jaringan ikat cirrhosis
Jaundice dan Cholestasis
Bilirubin
Garam Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dl
Cholesterol
Erytrosit heme oxygenase biliverdin
bilirubin bilirubin glucoromide mobilinogen

glucoronidase lumen usus
Patofisiologi jaundice
Bilirubin pd jaringan jaundice
bilirubin glucoromide pd sclera icterus

Bilirubin albumin serum tidak larut pada
otak endapan ( Kern icterus )

Bilirubin glucoronidase albumin non
toxic urine

Patofisiologi jaundice
Jaundice terjadi karena :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
2. Penggunaan hepar berkurang unconjugated
3. Kegagalan conjugasi
4. Ekskresi hepar terganggu
5. Kegagalan aliran pada hepar conjugated

Patofisiologi jaundice
Beberapa kasus Jaundice :

O Neonatal jaundice
O Crigler Najjar Syndrome I, antisomal necessive
O Crigler Najjar Syndrome II, antisomal necessive
O Gilbert Syndrome, inherited heterogen
O Dubin Johnson Syndrome, antisomal necessive
O Rotor Syndrome

Cholestasis
Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu
dan cholesterol

MORFOLOGI :
Empedu dalam canaliculi menyebar ke
sinusoid kupffer proliferasi duktus
empedu pulau-pulau empedu portal tract
fibrosis biliary cirrhosis
Hepatic Failure
Sebab-sebabnya :
1. Massive hepatic necrosis
2. Chronic liver disease
3. Hepatic dysfunction
Clinical Hepatic Failure
Jaundice
Edema, karena hypoalbumin
Hyperammonemia, karena urea cycle
function turun
Fetor hepaticus, karena mercaptane
Palmar erythema & spider angioma karena
estrogen
Gynaecomasti kegagalan metabolisme
estrogen
Bleeding, pethecian kegagalan faktor II,
VII, IX, X
Hepato Enchepalopathy
Amonia tinggi edema otak, fungsi
terganggu
Komplikasi akut / kronik liver
Gangguan kesadaran stupor,
coma
Kekakuan, hyper reflexi, gangguan
EEG, asterixis
Hepato Renal Syndrome
Produk urine berkurang
Urea nitrogen tinggi
Creatinin tinggi
Chirrosis
Ciri-cirinya yaitu :
Bridging fibrous septa
Parenchymal nodule
Hilangnya architecture

Penyebab chirrosis :
Alcoholic liver disease
Cryptogenic cirrhosis
Syphilis
Patogenesis
Kematian sel
Regeneration
Progresif thrombosis
Kematian karena
Kegagalan liver
Komplikasi portal hypertensi
hepatoma
Portal hypertensi
Prehepatic trombosis,
penyempitan v porta, splenomegali
Posthepatic gagal jantung kanan,
constrictive pericarditis, obstruksi
vena hepatica
Intrahepatic cirrhosis fatty
changes, granulomatik disease
Ascites karena
Sinusoidal hypertensi
Tekanan limfatik
Retensi ginjal tehadap Na dan air
karena hyperaldosteronine
Portosistemik shunts
Sistemik portal sirkulasi

Capillary bed :
- eophagogastric varices
- cepus medussae
Inflammatory Hepatitis
Sebagian besar karena virus
Termasuk :
EBV ( infection mononucleosis )
Cytomegalovirus, herpes virus
Yellow fever
Tabel 16-4
Hepatitis A (HAV)
Self limited, inkubasi 3-6 mgg
Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia
10 tahun
Penularan minuman, makanan
Penularan lewat oral-fecal
Virus tidak ada pada saliva, urine,
semen
RNA, non-enveloped, simple strained
Fig 16-4
Hepatitis B (HBV)
Dapat timbul :
Hepatitis akut
Hepatitis chronic non progressive
Hepatitis chronic progressive
cirrhosis
Fulminent hepatitis massive liver
necrosis
Asymptomatic carrier state
Hepatitis B (HBV)
75% dengan hepatoma
Inkubasi 2 26 minggu
Virus ada pada cairan tubuh, kecuali
kotoran
Transmisi vertikal lewat placenta
Virus DNA, double stranded
Hepatitis B (HBV)
Virus B mempunyai :
HBc Ag
HBc Ag dalam darah
HBc Ag glycoprotein, sebelum dan
saat sakit (-) 3 bulan (+)
DNA polymerase
HBV x protein penyebab hepatoma
Hepatitis B (HBV)
HBV infeksi dalam 2 fase :
Masa proliferasi : HBV DNA bentuk
episom timbul CD8 + T lymphosit
Masa degeneratif : HBV DNA bentuk
host genome
Hepatitis C ( HCV )
Penyakit khronik chorrosis 20 %
dalam 5 20 tahun
40% karena transfusi, sexual
RNA, single strand, termasuk hepatitis G
yang menyebabkan :
Dengue fever
Yellow fever
Terdapat type dan sub type bermacam-
macam
Inkubasi 2-26 minggu, 75%
asymptomatik
Hepatitis D ( HDV )
RNA Virus double shelled, infeksi bila
sudah ada HBs Ag
Timbul dalam 2 seri
1. Acute co-infection setelah terisi HBV
2. Super infeksi dari carrier HBV dengan
HDV
Hepatitis E ( HEV )
Self limited
Inkubasi 6 minggu
Water borne enterically transmitted, dari
faeces
Pada wanita hamil, mortalitas tinggi,
20%
Single stranded RNA
Gejala menghilang dalam 2 4 minggu
Penyakit hepatitis yang lain :
HGV - bukan hepatotropik
HGC - prevalescence 1-4%
- perbanyakan pada
mononuclear
- sering pada HIV
Clinico pathologic syndrome
1. a. Carrier state
b. Acute asymptomatic dg penyembuhan
2. Acute symptomatic dg penyembuhan,
anicteric/icteric
3. Chronic hepatitis dengan atau tanpa
chirrosis
4. Fulminant hepatitis, dg massive
submassive hepatic necrosis
Acute asymptomatic dg
penyembuhan
Semua transaminase, antiviral antibody
tinggi
HAV, HBV sering subklinik pada anak-anak
Serologis anti HAV dan anti HBV positif
Acute asymptomatik infeksi dengan
penyembuhan
Periode penyakit :
1. Inkubasi
2. Symptomatik preicteric
3. Symtomatik icteric
4. Convalescence
Chronic hepatitis
Symptomatik, biochemical, serologis
dalam 6 bulan
Sebab :
HBV, HCV, HBV+HDV
Alcohol, Wilson disease,
1
antitrypsin def.,
drug anti immunity
Termasuk status carrier, menular
Carrier
Virus dilepas, sedikit, tidak ada gejala
klinik/PA
Klinik/PA ada, gejala tidak ada
Gejala klinik ada
HBV infeksi usia muda/anak-anak carrier
90-95%, pada usia dewasa carrier 1-10%
Immunodeficiency carrier
HCV endemic chronic
Morfologi
Acute Hepatitis :
Ballooning degeneration
Cholestasis
Brown pigmentation
Fatty changes pada HCV
Ground glass pada HBV
Bridging necrosis
Morfologi
Acute Hepatitis :
Kupffer cell hypertrophy/hyperplasia,
phagositosis sel yang rusak
Infiltrasi sel radang pada prostat tract
Epitel duktus empedu proliferasi ( HCV )
Fibrosis portal tract periportal
bridging fibrosis
Massive Hepatic Necrosis (MHN)
O Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3
bulan
O Viral hepatitis yang menyebabkan nekrosis
50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV
Herpes Adenovirus
25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant,
halothane, methyldopa, mycotoxin
Morfologi MHN
O Dapat seluruh hepar atau sebagian
O Liver mengecil sp 500 700 gr
O Kapsul mengerut
O Potongan daerah nekrotik, daerah
kemerahan, warna empedu
Morfologi MHN
O Micros :
Hepatosit rusak
Kerangka retikulin
Sisa-sisa portal tract
Sedikit radang
Regenerasi hepatosit, ductulus, nodular mass
Macronodular cirrhosis
Autoimmune Hepatitis
Yaitu chronic hepatitis pada heterogen
immunologic
Dengan terapi immunosuppresive baik
Autoimmune Hepatitis
Ciri-ciri :
Wanita lebih banyak 70%
Serologis (-)
Ig G naik
Auto antibodi naik 80%
HLA B8 atau HLA DR W3 naik
Penyakit auto antibodi lain 60 %
Liver Abscess
Banyak karena infeksi parasit, protozoa, cacing
Pada negara maju karena bakteri, jamur
Kuman ke liver lewat :
o Ascending biliary tract
o Vascular seeding, portal bacterial
o Direct invasion
o Penetrating
Liver Abscess
Lebih mudah pada immuno deficiency
Multiple atau solitary
Mikroskopis berisi abscess pyogenic
Drug & Toxin Induced
Liver Disease
Obat-obat : - intrinsik
- idiosyncrasi
Kelainan dapat segera, berminggu-
minggu atau berbulan-bulan
Contoh : - Chlorpromasine
cholestasis
- Halotane immuno
mediated hepatitis
Identifikasi : dg serologic marker
Alcoholic Liver Disease
Banyak dinegara Barat
Ada 3 :
a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%
b. Alcoholic hepatitis 10 35 %
c. Cirrhosis 10%
Morfologi
a. Hepatic steatosis (fatty liver)
Microvesiculer lipid droplet
Macrovesiculer globule
Liver besar 4-6 kg, lunak,
kekuningan
Alkohol stop sembuh
Morfologi
b. Alcoholic hepatitis
Hepatocyte membesar, necrosis,
ballooning
Mallory bodies, timbunan sitokeratin
intermediate filament
Neutrophilic reaction, lymphocyte,
makrofag
Fibrosis pada sinusoid dan perivascular
Liver dg titik-titik merah dg warna empedu
Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis
cirrhosis
Alcoholic cirrhosis
Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty
Lama-lama coklat, mengkerut,
kurang 1 kg
Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal
Regenerasi hepatosit,membentuk
micronodule, nodul-nodul
Lama-lama terbentuk hubnail
appearance macronodule
Alcoholic cirrhosis
Pathogenesis :
80 gr ethanol per hari fatty
changes
160 gr ethanol per hari, 10-20 th
cirrhosis
80-160 gr ethanol per hari border
risk
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Terjadi steatosis
katabolisme lemak 7
sekresi lipoprotein
Cytochrome P450 obat-obat lebih
toxic
free radical 7 oxidasi ethanol 7

Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Acetaldehide peroxidase lipid
Mikrotubular, mitokondria
Netrophil toxic -, interleukin 8 7

Clinic alcoholic hepatitis
Hepatic failure
Gastrointestinal haemorrhage
Infeksi
Hepatorenal syndrome
Hepatoma
INBORN ERROR OF METABOLISM
& PEDIATRIC LIVER
Hemochromatosis
HLA linked autosomal recessive
herediter
Besi tertumpuk pada liver, pankreas
Terdapat kelebihan abssorbsi di GI
Tract
Gejala 50 60 th, : = 6 : 1
Tanda Klinik Hemochromatosis
1. Micronodular cirrhosis, semuanya
2. Diabetes mellitus 75 80 %
3. Skin pigmentation 75 80 %
Patogenese Hemochromatosis
HFE gene (lengan pendek chromatin 6)
dekat HLA gene mengkode 343
aminoacid protein
Mutasi 2 x pada HFE agent

Kelebihan besi :
Lipid peroksidase akl. iron catalized
radical reaction
Stimuli collagen
Interaksi besi dengan DNA, timbul
hepatoma
Morfologi
Timbunan hemosiderin : liver,
pancreas, myocard, pitutary, alkohol,
tiroid, paratiroid, sendi dan kulit
Cirrhosis
Pancreatic fibrosis
Triad cirrhosis + hepatomegali + skin
pigmentation + DM
Wilson Disease
Autosomal recessive gangguan
metabolisme tembaga
Timbunan tembaga pada : liver, otak, mata
ATP 7 B pada chromosom 13, pada golgi
apparatus di hepatocyte
Tembaga di liver menyebabkan :
a. Pembentukan radikal bebas
b. Ikatan dg sulfhydril dari protein sel
c. Menghalau metal lain
Morfologi
Fatty changes, vacuolated nuclei,
focal nekrosis cirrhosis
Basal ganglia, putamen atrofi dan
cavitation
Kayser Fleisher ring, timbunan Ca
descement membran

1
Antitrypsin Deficiency (AAT)
Autosomal recessive
protease inhibitor (P1)
rendah
AAT menghambat
protease, 394 asam
amino
Ada di chromosom 14
Morfologi
Ada globulan inclusion bulat oval,
pada sitoplasma
Dengan EM endoplasmic reticulum
halus dan kasar
Dapat timbul cholestasis, nekrosis,
radang, cirrhosis
Paru-paru dengan empyema
Hepatoma 2 %
Neonatal Hepatitis
Hyperbilirubin conjugated, (= neonatal
cholestasis)
Karena extra hepatic biliary atresia (EHBA),
neonatal hepatitis
Jaundice, urine gelap, feces terang,
hepatomegali
50 60 % idiopatic
20 % atresi ekstra hepatic
1 % AAT (1 Antitrypsin deficiency)

Reye Syndrome
Fatty changes dan encephalopathy
Anak-anak kurang dari 4 tahun
3-5 hari setelah infeksi virus
Muntah, irritable, hepatomegali
Karena disfungsi mitochondrial
Morfologi
Microvesicular steatosis hepar
Dg EM mitokhondria membesar,
kerusakan kista, dense bodies
menghilang
Otak oedema, astrocyte bengkak,
mitokhondrial membesar
Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty
changes, mitokhondrial membesar
Obstructive Biliary Tract Disease
Cirrhosis empedu sekunder
oExtra hepatic cholelithiasis (batu
empedu)
oAtresia biliary, keganasan, caput
pancreas, stricture operasi
oInfeksi coliform dan enterococci
oEmpedu infeksi periportal
fibrosis cirrhosis
Cirrhosis empedu primer
oKerusakan bile duct intra hepatal
oKeradangan portal, non suppuratif
oJaringan granulasi, cirrhosis,
kegagalan liver
oWanita lebih banyak, usia 40-50 th
oPruritus, jaundice, encephalopathy,
varices
Cirrhosis empedu primer
oAnti mitochondrial Ab 90%
oSyogren syndrome, scleroderma,
thyroiditis, rheumathoid arthritis
oMembranous glomerulonephritis
oRaymoun phenomenon
oCeliac disease

Sclerosing Cholangitis Primer
o Keradangan, fibrosis obliteratif,
dilatasi segmental ductus intra dan
extra hepatic
o Ada hubungan dg chronic ulcerative
colitis (70%)
o Usia 30 50 tahun
o Laki-laki : wanita = 2 : 1
o Fatique, pruritis, jaundice, ascites,
variceae bleeding
o Auto antibodi 10 %
o Dapat disertai cholangiocarcinoma
Gangguan Sirkulasi
A. Gangguan aliran darah ke dalam hati :

1. Aliran Arteri Hepatica :
Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica
dan v. porta
Poliarteritis ..
Emboli Thrombosis tekanan
Neoplasma cabang a. hepatica
Sepsis infark
Gangguan Sirkulasi

2. Obstruksi vena porta :
Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis )
Lymphatic metastasis dari Ca abdomen
Thrombosis v. spleric karena pancreatitis
Trombosis karena operasi
Syndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal
menyebabkan fibrosis.

Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn
Gangguan Sirkulasi
B. Gangguan aliran darah lewat hepar :

1. Congesti passive dan necrosis
centrilobuler :
Decompensasi jantung kanan bendungan
pasif hepar hepar membesar, padat,
cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosis
Decompensasi jantung kiri hypoxia hepar
nekrosis centrilobular
Tampak nutmeg liver, yaitu perdarahan dan
necrosis pada centrilobular
Disebut cardiac cirrhosis, fibrosis centrilobular
Gangguan Sirkulasi

2. Peliosis hepatic :
Sebab :
Oral contraceptive dilatasi sinusoidaliran
Da.. darah berkurang
Akibatnya :
perdarahan intra abdominal
kegagalan hepar

Gangguan Sirkulasi
C. Obstruksi aliran vena hepatica :

1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari
syndrom)
30 % idiopatic
Lain-lain
- Polycytemia - kontrasepsi oral
- Myeloproliferative - paroxysmal hemoglobinuria
- Post partum - hepatoma
Ditandai :
- Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang
- Centrilobular congesti, necrosis
- Vena thrombosis
- Ascites, nyeri abdomen
Gangguan Sirkulasi
2. Kelainan Veno - occlusive
Karena
- transplantasi sumsum tulang, 25 %
- Pemakai pyrolizilinalkaloid bush tea
Tanda-tanda :
Vena hepatica obliterasi
Subendothel bengkak
Pembengkakan centrilobular, nekrosis

Tumor & Sejenisnya
Hepar tempat metastasis dari : colon,
paru-paru
Risk factor pada infeksi HBV
hepatoma
Pemeriksaan radiologic membantu
Cirrhosis hepatoma
Solitaire, multiple
Tumor Jinak :
Cavernous hemangioma :
Batas jelas, kurang dari 2 cm
Nodul merah kebiruan
Dibawah kapsul
Focal noduler hyperplasia
Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30
cm
Mikros : seperti hepatosit normal
portal tract tak terbentuk
Adenoma liver cell mempunyai arti :
Tumor intra hepatic DD hepatoma
Tumor subcapsuler pecah abdominal
hemorrhage
Hepatoma
Asal :
Asal dari hepatocyte hepatoma
Asal dari saluran empedu cholangio
carcinoma
Asal dari keduanya hepatoblastoma
Asal dari saluran darah angiosarcoma

Hepatoma
Epidemiologi :
America, Eropa, Australia 3-7/100.000
Mediteranian 20/100.000
Taiwan, Mozambique, China selatan
110/100.000
Penderita HBV hepatoma tinggi 200x

Hepatoma
Epidemiologi :
Wanita carrier anak-anak hepatoma
Laki-laki : perempuan = 3-8 : 1
Kulit hitam lebih banyak dari kulit putih
Umur
30 40 tahun (insiden tinggi )
60 70 tahun ( insiden rendah )
Hepatoma
Patogenesis :
HBV infeksi
Usia, sex, chemical, virus, hormon,
alkohol, nutrisi
Hal-hal penting :
Kematian sel / regenerasi
Mutasi-mutasi transformasi
aberration chromosom (deletion,
translocation, duplikasi )
Hepatoma
Hal-hal penting :
Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /
transformasi
HBV genome HBV protein merusak
kontrol pertumbuhan :
Protooncogen aktif
Kontrol sel inaktif
HBV protein suppresor gene TP53
inaktif
Aflatoxin mengikat DNA suppresor
gene TP53 inaktif
Morfologi
Unilateral, invasive, multilateral, diffuse
Warna kuning keputihan, bercak empedu,
perdarahan nekrosis
Invasive pembuluh darah, occlusi
Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-
sarang multinucleated giant cell
asam empedu dalam sitoplasma,
pseudocanaliculi, extraceluler
Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies
Stroma minim
Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll
Variant Hepatoma
1. Fibro Lamellar Carcinoma
Pada usia muda ( 20 -40 tahun )
Tidak ada cirrhosis
Mikroskopis sel-sel polygonal dalam
sarang-sarang/jalur-jalur dipisah jaringan
collagen
Variant Hepatoma
2. Cholangio Carcinoma
Tumor glandular/tubular, epitel kubis,
collumnar
Well diff adenocarcinoma, banyak jaringan
fibrous padat, keras
Tak ada pigmen empedu, hyalin inclusion
Gambaran klinik
Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya
Hepatomegali, ascites = perdarahan,
panas, nyeri
protein (+) ( 90 % )
Kematian karena :
Cachexia
Gastrointestinaln / esophageal bleeding
Kegagalan liver dg hepatic comma
perdarahan
Saluran Empedu
95 % karena cholestasis, cholecystitis

Kelainan-kelainan kandung empedu :

Cholelithiasis
Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-
4%
Batu empedu :
Negara Barat 80% cholesterol
20% calcium pigmen stone
Usia dan Gender :
Wanita 2 x lebih banyak
20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun

Etnik dan Geografik :
75 % batu cholesterol pada orang America
pribumi
Batu empedu lebih banyak pada
masyarakat industri Barat
Lingkungan :
Estrogen, hamil chloribrate produk
Kegemukan, berkurangnya cholesterol >
berat badan
Acquired :
Kehamilan, pergerakan pembentukan
berkurang batu >
Kelainan spinal cord
Heredity
Secresi & synthesis garam empedu batu
empedu
Morfologi
Batu cholesterol murni kuning, 50-100%
cholesterol
(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp
hitam
Single, multiple, berhadapan batu
kholesterol
Pigmen stone hitam cokelat, pada biliary
tract
Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan
radioopage, krn calcium carbonat & phosphate
Batu coklat, single, lunak, seperti sabun
Gambaran klinik
70 80 % asymptomatic
Gejala nyeri mendadak, colic
Dapat terjadi empyema, perforasi,
fistula, radang
Batu besar gejala sedikit
Cholecystitis
Akut, khronik
Hampir bersamaan dg cholelithiasis

Morfologi
Acut :
E Kandung empedu 2-3x
E Keras, merah terang sp hijau kehitaman
E Perdarahan subserosal
E Lapisan fibrin suppurative exudate empyema
E Pada kasus berat gangrenous cholecystitis
E Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion
Chronic :
ERingan, kd empedu mengkerut/membesar
EMukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosis
EMikros : infiltrasi limfosit

Tanda Klinik :
ENyeri perut atas menjalar ke pundak kanan
EColic, otot dinding perut kaku
EPanas, naucea, lekositosis, malas
EDapat diraba kandung empedu
EKeluhan tadi terjadi 1 10 hari
ER
Komplikasi :
E Superinfeksi cholangitis atau sepsis
E Empedu pecah, abses, peritonitis
E Fistula, ileus
E Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,
ginjal, liver

Acute Calculus Cholecystitis :
E Infeksi akut disertai batu
E Phospholipase mukosa lysolecitin (toxic)
merusak glycoprotein mukosa
E Prostaglandin dilepas mukosa keradangan
Acute Calculus Cholecystitis :
E 5-12% cholecystitis tanpa batu
E Terjadi pada :
1. Setelah operasi non biliary
2. Trauma yang berat
3. Luka bakar
4. Sepsis
E Kelainan lain dapat menimbulkan :
Dehidrasi
Stasis kandung empedu
Gangguan vascular
Kontaminasi
Chronic Cholecystitis
Banyak nyang tidak disertai acute attack
Ada hubungan dengan batu empedu
Organisme : E. coli, enterococci (1/3
kasus )
Gejala :
- Colic biliary, nyeri perut atas kanan
- Epigastric distress

Kelainan ekstra hepatic bile duct
Choledocholithiasis dan Ascending Cholangitis
Choledocholithiasis batu dlm biliary tract
di Asia lebih banyak

gejala bila :
- pembuntuan empedu - abses hepar
- pancreatitis - biliary cirrhosis
- cholangitis - acut calculus
cholecystitis
Cholangitis ( rdg akut kandung empedu)
Sebab :
- choledocholithiasis
- komplikasi roux en y reconstruction
- tumor
- catheter terlalu besar
- acute pancreatitis
- stricture

Bakteri penyebab : E. coli, clostridium,
enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D
Sebab parasitic :
- fasciola hepatica
- schistosomiasis
- clonorchis sinensis
- opisthorchis viverrini

Gejala :
- panas
- rasa abdominal pain
- jaundice
Biliary Atresia
1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000
kelahiran
Karena kerusakan / tidak terbentuknya extra
hepatic bile duct

Morfologi :
Radang, stricture fibrosis, saluran empedu
Radang dan progressive destruksi saluran
empedu intra hepatic
Biliary obstruksi pada hepar
Periportal fibrosis, cirrhosis, dalam 3-6 bulan
kelahiran
Klinik :

O Bayi dengan cholestasis
O Bayi wanita lebih banyak
O Beraknya alcoholic stools
O Biopsi hepar bile obstruction pada 90
%
TUMOR
CARCINOMA KANDUNG EMPEDU

Ca kandung empedu :
Lebih sering dp ductus ( 2-4x )
Lebih sering daripada GI ( 5X )
Wanita lebih banyak
Lebih sering pada usia 70 tahun
Morfologi
Exophytic/infiltrating
Spt bunga kubis/tumor seirrhous keras
Adeno carcinoma/papillary/ undiff
carcinoma/squamous cell ca/carcinoid
tumor
Tumor yang besar masuk ke liver,
kelenjar getah bening

Gejala klinik
Abdominal pain, jaundice, anorexia,
naucea vomiting
CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE
DUCT, AMPULAVATER
Masih disebut cholangio carcinoma
Tidak nyeri, jaundice
Timbul pada usia tua, terutama laki-laki
Terutama pada infeksi kandung
empedu, sclerosing cholangitis, radang
saluran pencernaan
Morfologi
Nodul kelabu, sangat keras
Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid
Adenocarcinoma, mucinous, squamous
Struma fibrous

Gejala klinik
Jaundice, berak tak berwarna
Naucea, vomiting
Berat berkurang
Hepatomegali, empedu membesar
Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan &
kiri
PANCREAS
Exocrine (85-90%)
1. Pancreatitis - akut
- khronik
2. Carcinoma

Endocrine (10-15%)
Diabetes Mellitus
Acute pancreatitis
Abdominal pain mendadak, necrosis +
enzymatic + keradangan
Enzym (+) dalam urine & darah
Lipase fat necrosis acute
hemorrhage
Morfologi
1. Kerusakan proteolytic pancreas
2. Nekrosis vaskular interstitial
hemorrhage
3. Lipatytic enzym nekrosis lemak
4. Reaksi radang akut

Bila sembuh pancreatic pseudocyst
Etiologi & Patogenesis

Tabel 17-1
Etiologi & Patogenesis

Faktor batu empedu & alkoholism 80%
Autodigestion pancreas
pro inflammatory cytokine
Proenzym enzim aktif

tripsin proenzym tripsinogen
Gambaran klinik
Abdominal pain, nyeri epigastric radiasi
ke belakang
Shock, karena perdarahan, keluarnya
prostaglandin, bradykinin
Amylase serum naik
CT Scan, pancreas membesar
Chronic pancreatitis
Faktor alkohol penting
Biliary tract disease
Hypercalcemia, hyperlipoproteinemia
Protein calori malnutrisi pancreatitis
tropical
Mutasi cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene
pancreatitis idiopatic
Morfologi
Pancreas fibrotik, padat atrofi
Infiltrasi radang khronik
Protein plug obstruksi ductus
Kelenjar keras, ductus lebar, kalsifikasi
Sering ada pseudocyst
Gambaran klinik :
Abdominal pain berulang-ulang
Menjalar ke punggung
Timbul insufficiency pancreas diabetes
Serum amylase dan lipase tinggi
CT Scan / USG calsifikasi, pseudocyst
Fig 17-4
CARCINOMA PANCREAS
Tumor dari exocrine
Banyak pada perokok
Umur 60 80 tahun
Lebih banyak pada herediter pancreatitis
Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor
suppresor gene CDKN
2
A (P16) 90% kasus
TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus
Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang
pada 50% kasus
ERBB
2
(HER
2
/NEU) 50% kasus
BRCA
2
dan MLHI juga ada
Morfologi :
60 70 % head
50 60 % body
10 15 % tail
20 % seluruhnya
Adeno Ca membentuk mucin
Tumor head ampulary obstruksi
empedu 50 %
Metastasis : syaraf, lien, adrenal
vertebra, colon, gaster, kelenjar getah
bening, dll
Microscopic : fig 17-6
Gambaran klinik
Bila tumor belum menembus pancreas

Bila menembus kapsul ke syaraf
nyeri
Ca caput obstruksi jaundice
Ca body/tail phlebothrombosis
(Trousseau Sign)
Carcinoembryonic Ag, CA 19-9 Ag (+)
Endocrine Pancreas
Pulau Langerhans, sekitar 1 juta
1 pulau sekitar 1.000 sel
Jenis sel
Beta 70 % insulin
Alpha 5 20 % glucagon
Delta 5 10 % somatostatin
DD (pancreatic polypeptide) juga ada pada
exocrine 1 2 %
DIABETES MELLITUS
Penyakit kronis metabolisme
karbohidrat, fat, protein
Defisiensi insulin metabolisme
karbohidrat hyperglycemia

Klasifikasi & Insidens
1. Primer kelainan produksi/aksi
insulin
2. Sekunder kelainan pancreas
Table 17-2
Table 17-3
1. Type I Diabetes
Insulin dpendent DM / juvenile onset
DM 5 10 %
Type IA Beta sel rusak karena
autoimmune
Type IB Beta sel rusak bukan karena
autoimmune
2. Type II Diabetes
Non insulin DM / adult onset DM
80 %


10 %
3. DM jenis lain
Patogenesis
Fisiologi insulin normal :
Gene insulin berada pada beta sel,
insulin disintesa dan disimpan dlm
granule
Stimuli penting yang mengeluarkan
insulin adalah glukosa
Insulin adalah hormon anabolic major,
ini untuk :
1. Transport transmembrane glucose &
aminoacid
2. Pembentukan glycogen pada liver dan
otot
3. Conversi glucose menjadi triglycerida
4. Sintesa asam nukleat
5. Sintesa protein
Insulin bekerja pada sel targetnya
ikatan dengan reseptor
Hal yang penting yaitu translocation
unit glucosa transport dari golgi
apparatus ke plasma membran
Kriteria DM
1. Puasa semalam glucosa 126
mg/dl
2. Gejala diabetes glucosa 200
mg/dl
3. Pemberian 75 gr glucosa, 2 jam
200 mg/dl
Patogenesa type IA
Kerusakan Beta sel karena
autoimmune
Mekanisme kerusakan islet sel
a. Genetic susceptibility allele class II
Major Histocompatibility Complex
(MHC)
b. Reaksi autoimmune
c. Pengaruh lingkungan
Fig 17-7
Fig 17-8
Genetic susceptibility
Sering orang Eropa Utara
Jarang pada orang-orang hitam,
Hispanic, Amerika pribumi, Asia
Family 6 % anak
Kembar 40 %
Chromosome 6p21 ( termasuk MHC
class II gene )

Raeksi autoimmune
Tcell membrane, autoimmune
Cytotoxic CD8 + lymphocyte
membunuh islet sel dengan
pelepasan granule
Antigen intracellular yang bereaksi dg
autoantibodi adalah glutamic acid
decarboxylase, insulin
10-20% type IA sering punya penyakit
lain-lain : Hashimoto, Celiac disease,
Graves, Addison, Pernicious anemia