CURSO ANESTESIA Y ANALGESIA POR ACUPUNTURA

CURSO ANESTESIA Y ANALGESIA POR ACUPUNTURA Introducción Fundamentación acupuntural. Dolor Endorfinas: opiáceos endógenos Observaciones sobre algunos receptores Anestesia cruzada morfina/aa Neurotransmisores centrales en analgesia por acupuntura Sustancias opiáceas (osl) y antiopiáceas, (aos), (equivalentes) 8. Índice de tolerancia 9. Efecto analgésico de la inyección salina en puntos de acupuntura 10. Interacción en el tálamo de impulsos aferentes del punto de acupuntura y zona del dolor 11. Práctica clínica sobre características de la AA 12. Estudios previos para anestesia por acupuntura 13. Anestesia acupuntural bajo la dirección de la teoría de la medicina tradicional china 14. Implicación de la encefalina en el radioinmuno ensayo de la AA 15. Ejemplo de procedimiento AA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introducción.Para la realización del protocolo de investigación del Ensayo Clínico titulado: "Efectividad, seguridad y coste, de la acupuntura, del método farmacológico habitual y del método recomendado por el Real Colegio de Médicos Generales de Inglaterra, en el tratamiento de la lumbalgia", a ejecutar en diferentes Centros de Salud públicos y con una muestra de 1380 pacientes, cuyo Investigador Principal es el autor de este texto, con los apoyos del Servicio de Planificación e Investigación de la Consejería de Sanidad del Gobierno Canario, de la Unidad de Investigación del Hospital de la Candelaria de Santa Cruz de Tenerife y financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud ( Ensayo Clínico que se realiza por primera vez), fue preciso llevar a cabo una revisión bibliográfica de los artículos recogidos en todas las bases de datos médica en los últimos 20 años, respecto a la técnica acupuntural. Se estudiaron unos 8.000 trabajos, de los que se seleccionaron por su importancia científica 433. Del detallado estudio de cada uno de ellos y como análisis global, se deduce, que, en la actualidad, la acupuntura tiene como finalidad fundamental, al menos en Occidente, el alivio, prevención o desaparición del dolor. Ello hace que este tema sea de especial importancia, y merezca una profundización particular. Fundamentación acupuntural. Dolor.El dolor, representa la respuesta a un estímulo ofensivo sobre la terminación nerviosa o la neurona receptora, expresándose en el hombre por una sensación desagradable a nivel del territorio excitado; pero este fenómeno doloroso lleva consigo, al propio tiempo, la puesta en marcha de un mecanismo de alerta con reacciones motoras sobre los sistemas neuromuscular y vegetativo. Por lo tanto, la expresión del dolor, es un complejo en el que van relacionados todos los sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y psíquicos de nuestro organismo, dependiendo, bien de lesiones reticulares o corticales, bien de alteraciones funcionales o psíquicas. La acupuntura funciona modificando la actividad de los sistemas implicados en el dolor, citados anteriormente. Como ha quedado explicado anteriormente, existen unas relaciones intrínsecas entre la piel (puntos de acupuntura y otros) y el sistema nervioso y vascular, que como consecuencia de los estudios del autor respecto a sus investigaciones, por un lado, de 121 puntos de acupuntura en un cadáver que han mostrado definitivamente dichas implicaciones nerviosa y vascular, y por otro, a través de sus estudios embriológicos (Smith-Ágreda y Sergio Gutiérrez) por los que se demuestran como originarias de la misma capa ectodérmica, dichas relaciones. Otros puntos ubicados en el estrato espicular de la dermis, se generaron en la capa mesodérmica embrionaria. Los meridianos son líneas imaginarias (no objetivables anatomofisiológicamente) que relacionan por resonancia los puntos acupunturales de una misma especie en correspondencia con un específico tejido, y no como se creía hasta ahora por corrientes que circulaban por dichos canales. Los meridianos transversales tienen una relación con los metámeros correspondientes y los segmentos víscero-cutáneos conocidos, y se encuentran en íntima correlación con los "meridianos longitudinales y transversales" de la organización segmentaria del eje cerebro-espinal, y por tanto, con representación somatotópica en el córtex cerebral. La intervención en puntos de acupuntura, hace que los estímulos producidos controlen funciones elevadas de la corteza, de los diferentes niveles del tálamo, hipotálamo, cerebelo y haces espinotalámicos medulares y viceversa, (Alvarez Simó,1.976). Actualmente, la técnica terapéutica de la acupuntura está estandarizada para algunas patologías, y ha demostrado un efecto analgésico en diferentes cuadros dolorosos, por ejemplo: BirchS,1996;Patel,1989;Reed,1996;Godfrey,1978;Johnson,1996; Kho,1991;Rozier,1974;Sodipo,1979;Stewart,1977;terRiet,1990;Kit ade,1990;Kreitler,1987;Laporte,1981;Leckie,1986;Lee,1975;Lewit h,1984;Man,1974;Melzack,1978;Raub,1973;Nash,1992;Richardso n,1981;Bowsher,1973;Carlsson,1994;Chari,1989;Cheng,1973;Cio ppa,1976;ClementJones,1980;Domzal,1980;Ekblom,1991;Ficher,1 984;Frost,1976;Junnila,1982;Alavi,1996;Andersson,1975;Thoma s,1992;Toomey,1977;Yuen,1976. Los mecanismos de acción que se postulan para explicar su efecto analgésico son diversos. De ellos, destacan los modelos que defienden que la acupuntura actúa como desencadenante de señales nerviosas que bloquean la transmisión ascendente de los estímulos dolorosos, es decir, el impulso originado por la terapia acupuntural se comporta como un "modulador de la puerta de entrada" de los estímulos nociceptivos a nivel espinal (Melzack,1975; Mac Donal,1989), y el de la generación de sustancias del grupo mórfico o endorfinas y encefalinas endógenas. Son variados los estudios clínicos que han mostrado el efecto beneficioso de la acupuntura en el tratamiento del dolor (MacDonal,1989;Melzack, 1975 y 1994). No obstante, la reproducción y generalización de estos resultados presenta dificultades derivadas, fundamentalmente, de la variabilidad de los diseños de los ensayos clínicos y otros estudios realizados, de la no estandarización de la técnica aplicada y de la dificultad de elaborar estudios a doble ciego, (MacDonal,1989). Así, si bien se ha observado un efecto beneficioso, éste ha sido en estudios cuyos diseños siguen el patrón de descripción y notificación de series de casos y comparación de técnicas de acupuntura entre sí, con o sin electroestimulación y/o señales nociceptivas de calor (Thomas y Lundberg,1994; Tongdao,1993 y Zhiliang y Hong,1994; Runshu,1993; Zhenzhi, 1993; Frank, 1997; Yahouay Xiufu, 1994 ; Shugui, 1992; Jingshan, 1993; Yuxi,Liying,Heping y Zhen,1993; Shoukang,1991 y 1992). MECANISMOS DE ACUPUNTURAL.- ACCIÓN DE LA ANALGESIA Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Bajar trabajo¨ del menú superior Autor: Ph.D. Sergio A. R. Gutiérrez Morales - 1985 Existen numerosos estudios de tratamientos acupunturales frente a placebo (Anderson, Jamieson y Man, 1974; Lewith, Field y Machin, 1983; Lundeberg, 1984; Kreczi y Klingler, 1986; Langley, Sheppeard, Johnson y Wigley, 1984; Stern, Brown, Ulett y Sletten, 1977; Knox, Handfield-Jones y Shum, 1979; Berlin, Bartlett y Black, 1975;Thorsteinsson, Stonnington, Stillwell y Elveback, 1977), que demuestran los efectos analgésicos valiosos de la acupuntura. Sin embargo, algunos de estos estudios consideran como placebos la utilización de puntos no acupunturales (Knox, Handfield-Jones y Shum, 1979), sin tener en cuenta que, si bien con la utilización de dichos puntos no se obtiene una eficacia estimable, no se puede decir que actúen como puros placebos ya que, en cualquier caso, producen estímulos nerviosos que pueden alterar las señales dolorosas, bloqueando de algún modo la transferencia ascendente de dichas señales. Actualmente, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que valoren la efectividad de la acupuntura frente a los tratamientos farmacológicos con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos y/o miorrelajantes u otros genéricos farmacológicos habituales en diferentes patologías que cursan con dolor; el citado en la introducción de este tema es el primero que se realiza a este nivel, y a ejecutar con fondos públicos. ENDORFINAS: OPIÁCEOS ENDÓGENOS La palabra «opio», etimológicamente, proviene del griego «opion» que significa «jugo de amapola». Desde épocas inmemoriales, el opio y sus derivados, tal como la morfina, se han utilizado en el control del dolor. Son los analgésicos «más potentes» que se conocen, siendo sus efectos fisiológicos notablemente aumentados por su producción de euforia, razón ésta por lo que son altamente adictivos. No se ha conseguido sintetizar una sustancia química que produzca los mismos efectos, pero que no cree adicción. RECEPTORES ESPECÍFICOS DE OPIÁCEOS Todas las sustancias opiáceas, están químicamente relacionadas, y tienen, por tanto, equivalencias en sus estructuras tridimensionales. Por ello, se sospecha que los opiáceos actúan sobre el cerebro, uniéndose a receptores específicos de membrana. El uso de derivados del opio marcados con isótopos radioactivos, permite demostrar la existencia de tales receptores. (Barnes, 1978). Estos receptores se sitúan, fundamentalmente, en la médula espinal, en el tronco cerebral y en regiones cerebrales en las que se supone que los movimientos y las emociones, son traducidos en acciones complejas, como la búsqueda de alimentos o de pareja. Cuando un opiáceo se une a una neurona que tiene su receptor, actúa como neuromodulador inhibidor, provocando una disminución en la producción de impulsos nerviosos neuronales. Estos receptores se encuentran no sólo en seres humanos, sino en todos las animales vertebrados en que se han investigado. La pregunta es, ¿ por qué los cerebros de los vertebrados tienen receptores para los opiáceos ? La respuesta parece lógica: Porque esos cerebros PRODUCEN OPIACEOS. Esta sorprendente respuesta, ha dado lugar a la búsqueda de sustancias naturales que tengan actividad opiácea. ENDORFINAS Y ENCEFALINAS Se han aislado muchos opiáceos endógenos, que actúan como neuromoduladores, y se les ha dado el nombre de ENDORFINAS. Existen dos grupos de endorfinas: I. Uno, conocido como ENCEFALINAS, que están distribuidas por todo el sistema nervioso central y por la médula suprarenal. Se han identificado dos de ellas, como pentapéptidos, (péptidos de cinco aminoácidos). De acuerdo a las evidencias recientes, las dos encefalinas ( y  ) se producen en múltiples copias en una única cadena de polipéptidos. (Curtis, 1992). II. El otro grupo, está formado por ENDORFINAS que se producen primariamente por la glándula hipófisis y por otros tejidos. El factor hipotalámico desencadenante de la producción de endorfinas hipofisarias, es el «P. O. M. C. » o Preopio-MelanoCortina, que se libera cuando hay albúminas heterólogas y desencadena el estrés. La más común de ellas, es la «BETA-ENDORFINA», que es sintetizada por una cadena peptídica larga, que también contiene ACTH, la hormona liberada por la hipófisis anterior y que estimula la corteza suprarrenal. Aunque existe mucha superposición en la estructura primaria de las distintas endorfinas, las relaciones funcionales entre ellas, todavía no se conocen. (Curtis, 1992). La investigación de las endorfinas es de sumo interés, ya que tienen que ver con dos importantes problemas médicos, como son, la drogadicción y el dolor, muchas veces interrelacionados. Las endorfinas son analgésicos naturales muy potentes. Los individuos en situación de estrés, suelen informar que no percibieron lo que después resultó ser, por ejemplo, una herida extremadamente dolorosa y por tanto, pudieron continuar viviendo en una situación que podía poner en peligro su vida. El descubrimiento de que los macrófagos están entre los tipos celulares que tienen receptores de endorfinas, sugiere que estas sustancias desempeñan también un papel en la estimulación de las respuestas inmune e inflamatoria. La morfina, la heroína y otros opiáceos exógenos se combinan con los receptores de endorfinas, aliviando el estrés, levantando el ánimo y aplacando el dolor. Sin embargo, se ha propuesto la hipótesis de que éstos opiáceos externos, al actuar por «retroalimentación negativa», reducen la producción normal de endorfinas, generando una «dependencia» siempre creciente, dando como resultado, la adicción a las drogas. GRUPO MORFICO DE ENCEFALINAS Y ENDORFINAS: (A) tyr-gly-gly-phe-met Metionina-encefalina (B) tyr-gly-gly-phe-leu Leucina-encefalina (C) tyr-gly-gly-phe-met-thr-ser-glu-lys-ser-gln-thr--pro-leu-val-thr-glngly-lys-his-ala-asn-lys-val-ile-ala-asn-lys-phe-leu Beta-endorfina Secuencias de aminoácidos de tres endorfinas. Los primeros cuatro aminoácidos de cada secuencia son idénticos, y constituyen el «grupo mórfico», y si se destruye uno cualquiera de ellos, se pierde la capacidad analgésica. ENDORFINAS Y DOLOR: El primero que demostró la conexión entre endorfinas y acupuntura fue David Meyer, en 1974. Demostró que punzando el punto 4IG se inducía un cierto grado de analgesia en los dientes (28%), efecto que es completamente reversible por la naloxona. En el transcurso de las investigaciones realizadas por Bruce Pomeranz de la Univ. de Toronto, respecto a la aplicación en ratas de estímulos acupunturales, se descubrieron una serie de células específicas en el cerebro, que responden a los estímulos normales del dolor. La descarga de impulsos nerviosos de estas neuronas se vuelven más lentas durante la sesión de acupuntura. De estos estudios se desprende que la analgesia por acupuntura, AA, depende, entre otros, de dos mecanismos bien diferenciados, uno moderado por medio de las endorfinas y otro más profundo que deriva de la serotonina. Hosobuchi, de Japón, antes de tratar a los pacientes por acupuntura, les inyecta una forma procursora de serotonina, el aminoácido l-triptofano. Estos Pacientes desarrollan menos signos de tolerancia. En animales, la inducción a la anestesia por inyección de morfina, aumenta por inyección de serotonina. Basados en estas investigaciones se puede llegar a la conclusión que la serotonina comparte con las endorfinas un papel importante en el control del dolor. Gintzler, de la Univ. de Columbia, descubrió que, en ratas, a partir del sexto día de preñadas, la placenta contiene la molécula precursora P. O. M. C. (preopio-melano-cortina), de la cual derivan la beta-endorfina, la met-encefalina y la ACTH. Las ratas preñadas están en un alto estado analgésico. La beta-endorfina y la metencefalina están presentes en el tejido y sangre de la placenta, en niveles más altos de lo habitual durante el embarazo y el parto. Akil y Watson, de Nueva Carolina, tomaron diversas muestras de sangre a mujeres embarazadas y demostraron, igualmente, que la concentración de endorfinas es superior en ese estado que en las no gestantes. MacLean, atribuye, como salto cualitativo importante en la transición evolutiva de reptiles a mamíferos, el desarrollo del aumento de la relación íntima madre-hijo, que está asociado al segundo avance de importancia en el desarrollo del cerebro: la aparición del sistema límbico. A partir de aquí, las endorfinas pasan a ocupar un nuevo papel, que ya no es sólo el de la supervivencia, sino que se centra en las conductas y relaciones sociales que conforman la esencia de la vida de los mamíferos. De la bioquímica de la analgesia surge, a la vez, una bioquímica del refuerzo de las relaciones sociales. ENDORFINAS Y ANALGESIA POR ACUPUNTURA, AA Desde 1975, en el Laboratorio de investigación de Analgesia por Acupuntura de la Facultad de Ciencia Médica Básica de Shanhai, China, y bajo la dirección del Prof. Zhang Anzhong, se estudian las «interrelaciones» entre las distintas endorfinas, (incluyendo partes de las estructuras de las mismas, conocidas como fracción «13» y fracción «29», en el estudio de estas sustancias por cromatografía), y la analgesia por acupuntura. La fracción «13» incluida en una columna sephadex en el vacío de 0. 8. 1. 2 no se inactiva mediante la quimotripsina. Los valores de referencia de esta fracción en cromatografía de placa fina, coincide con la leucina-encefálina. Basados en éstos resultados la «fracción 13» puede ser una encefalina o un compuesto relacionado. La «fraccion 29» fue separada de la columna sephadex G-10 en el volúmen evacuado de micción de 1. 8-2. 4. Es fácilmente inactivada mediante la quimotripsina, y sus valores de referencia en cromatografía de la placa fina, son diferentes a las de la leucina-encefalina. Cuando fue procesado con el «dancy-Cl» y cromatografiado en la hoja de capa de poligamide, el cromatograma de las manchas fluorescentes, fueron distintas de las procesadas por los métodos de «dancyl leucinaencefalina» y «dancyl metionina-encefalina». En conejos, después de la inyección intraventriculolateral, se mostró un efecto analgésico reversible a la naloxona. Se están llevando a cabo, aún, estudios analíticos estructurales y purificantes de esta «fracción 29» de endorfina. En conejos conscientes, empleando la técnica de perfusión meter/sacar y el ensayo de aglutinación del receptor opiáceo, se observa la continua liberación de endorfina en algunos núcleos cerebrales. Se descubre, que el nivel de endorfina, en el centro gris perfundido, aumenta considerablemente durante la AA, y el aumento de endorfina está bien correlacionado con el efecto analgésico de la acupuntura, (r= 0.706, p<0. 05). La liberación de endorfina también aumenta en el núcleo accumbens del área septal después de la AA. Este aumento no estuvo en correlación con el umbral de dolor. Durante la AA, las endorfinas en el núcleo caudado perfundido, también tienden a incrementarse, siendo la variación de este grupo relativamente amplia. No obstante, no es estadísticamente significativo. Durante la AA, tampoco se observan cambios sobresalientes de la liberación de endorfina en la amigdala. Las fracciones de endorfina que muestran cambios importantes durante la AA, son separadas por lavado, con prioridad a la cúspide de Na (0. 6 V+) cuando las perfusiones son cromatografiadas en la columna sephadex G-10, y al mismo tiempo, la leucina-encefalina es separada tras la cúspide de sol. (l. 3 V+), lo que determina que la fracción de endorfinas no es similar a la encefalina. Se siguen investigando las propiedades químicas de este fracción. OBSERVACIONES SOBRE ALGUNOS RECEPTORES Los efectos inhibitorios de la AA sobre las reacciones, tanto al dolor somático, como al visceral, son antagonizadas, (parcial, pero notablemente), por la naloxona o la nalorfina (p<0. 005 y p<0. 025, respectivamente). Este antagonismo se demuestra: 1. Fisiológicamente, (potenciales estimulación de la pulpa dental evocados mediante pletismografia de impedancia, etc. ); 2. Bioquímicamente, (cAMP contenido en el perfusado del núcleo caudal), y, 3. En la conducta, (dolometría, ionoforética de K+). Las microinyecciones de naloxona y p-cloramfetamina en el área central gris, se utilizan para estudiar el papel de esta estructura en la AA. Los resultados son indicativos de que el sistema de endorfina y el sistema 5-HT en el centro gris, desempeñan funciones particularmente importantes en la AA. También se observa que el efecto analgésico de la Electroacupuntura, de moderada intensidad, con corriente estimulante de 7, 5 a 8 mA, es suficiente para ocasionar espasmos musculares, pero justa para mantener a los animales en estado de quietud. Se puede invertir con naloxona, (0. 4 mg/Kg i. v. ). Sin embargo, no lo logran corrientes estimulantes de 12. 5 mA, que ocasionan que los animales luchen entre sí. Las intensidades analgésicas de estas corrientes por EA, son equivalentes, pero sus reacciones a la naloxona son distintas, lo que sugiere que la analgesia producida mediante diferentes intensidades, responde, del mismo modo, a diferentes mecanismos. (Sergio Gutiérrez, 1987). Falta por comprobar las relaciones o comparaciones entre la AA y la analgesia bajo estrés. El efecto analgésico de la AA en conejos con tolerancia a la morfina es similar al de animales de control. Esta AA se puede invertir por antagonistas opiáceos, tales como la levalorfa. Los conejos sometidos durante horas a acupuntura continua, muestran una notable disminución del efecto de la AA. Aproximadamente en el minuto 120, el umbral de dolor retrocede al nivel de la pre-acupuntura. La inyección de morfina de 5 mg/kg i. v. , produce aumento en el umbral de dolor. Las intensidades analgésicas de la morfina en estos animales, son similares a las de los no acupunturados. ANESTESIA CRUZADA MORFINA/AA La utilidad nula de tolerancia cruzada entre la analgesia por morfina y la AA, sugiere que los enfermos de dolor crónico, (habiendo establecido una tolerancia a las analgésicos narcóticos), pueden ser tratados por acupuntura para mitigarles el dolor. Estos resultados demuestran que el «sistema endorfina» forma parte en la analgesia por acupuntura de nivel presináptico de los receptores. Genera la máxima atención, entre mesencefálico de sustancia reticular. otros, el centro gris Las investigaciones demuestran que la liberación de endorfina está estrechamente relacionada con la AA. Como el centro gris de la sustancia reticular, también es un importante «repetidor» de la vía del dolor central, recibe una potencia convergente somatosensorial, pero somatotópicamente organizada. Después, restringe la potencia de los estímulos nocivos en el asta dorsal de la médula espinal, por conducto de una ruta «inhibitoria» descendente. Este mecanismo de «retroalimentación», es parte fundamental del mecanismo analgésico central. Las señales acupunturales llegan al área gris central a través de la vía somatosensorial, las cuales «activan» el mecanismo central de analgesia. Sin embargo, las funciones del sistema endorfínico, son algo más que la mera analgesia, y el sistema analgésico central no conlleva solo endorfina, ya que la AA es un resultado compresivo de «multifactores» entre endorfinas y los componentes no endorfínicos, así como de otros neurotransmisores vinculados a la AA. NEUROTRANSMISORES CENTRALES EN ANALGESIA POR ACUPUNTURA La investigación se centró, siguiendo dos líneas, por metodología recíproca inversa: l. ¿Tiene la acupuntura influencia directa en los cambios de los neurotransmisores centrales?, y, 2. ¿Un cambio en los neurotransmisores centrales influye en la analgesia por acupuntura? La respuesta a cualquiera de estas dos consideraciones o hipótesis de trabajo, significaría una relación mutua y directa. Para valorar los efectos de la analgesia por acupuntura, AA, un equipo de investigación del Departamento de Anestesia por Acupuntura del Colegio Médico de Beijing, dirigido por Han Jisheng, estudiaron dos grupos de conejos y ratones, utilizando pruebas antinociceptivas de calor. Estudiaron la serotonina central, la acetilcolina central, las catecolaminas centrales y sustancias equivalentes a los opiáceos y antiopiáceos. SEROTONINA, (5-HT): a) La denervación química de las fibras 5-HT ascendentes mediante 5, 6 DHT en ratones, influye en la básica disminución del efecto de la AA . b) El efecto de la AA, aumenta considerablemente por la inyección intramuscular de HTP, que como se sabe es el precursor de la 5HT, elevando el contenido cerebral de esta última, en más del 100%. Por lo tanto, la serotonina es un cimiento importante para la mediación de la AA. ACETILCOLINA, (ACh): a) Se inyecta hemicolina (HC-3) en ratones, lo que impide el efecto de la AA. Sin embargo, la administración de Cloruro de colina, precursor de la ACh, invierte parcialmente el efecto anterior. b) De igual manera, en conejos, el efecto AA puede ser bloqueado en un porcentaje alto, por la administración de atropina, el antagonista de los receptores ACh de la muscarínica. c) Al aplicar eserina, la actividad endógena de la ACh liberada, aumenta la AA. Estos estudios sugieren que la ACh, también tiene su papel en la mediación de la AA. CATECOLAMINAS, (Cas): Dopamina (DA): En conejos, la administración de apomorfina, agonista de los receptores de DA, disminuye el efecto de la AA. Sin embargo, la inyección de droperidol, antagonista de los receptores de DA, potencia el efecto de la AA. Norepinefrina, (NE): En ratas, la inyección de DOPS, (3, 4-Dihidroxifenilalanina), precursor de la NE, en la administración de clonidine, agonista de los receptores centrales, interrumpe parcialmente el efecto de la AA. La administración de fentalamine, antagonista para los receptores ó la inyección intracerebral de 6-OHDA, potencian los efectos AA. Por estudios de inyección micromesoterápica, (métodos de infiltración mesoterápicos en cantidades microvolumétricas), se hace patente que la habénula, es una de las superficies donde los receptores, ejercen la influencia interruptora en los efectos de la AA. Por los resultados citados, se puede decir, que tanto la DA, (por el receptor DA), como la NE, (por su receptor), ejercen una consecuencia antagonista sobre AA. Los efectos de la acupuntura en la actividad de las neuronas NE, se estudia mediante la utilización de Electroacupuntura, EA, lo que da lugar a que el contenido de NE cerebral, disminuya. El estudio se efectuó utilizando distintos trenes de onda. SUSTANCIAS OPIÁCEAS (OSL) Y ANTIOPIÁCEAS, (AOS), (Equivalentes): La elevación del umbral de dolor en las ratas, inmediatamente después de la aplicación de la Electroacupuntura, EA, se acompaña de aumento de la actividad de sustancias opiáceas, OSL, (medida de ensayo radioreceptor), en algunas zonas cerebrales, como el telencéfalo y muy notoriamente, dentro de éste, en el septumaccumbens. Y desde luego, en el mesencéfalo, que parece ser el más implicado. Sin duda, la relación OSL con la AA, es proporcionalmente directa. La inyección de naloxona, antagonista opiáceo, en el ventrículo lateral ó en áreas cerebrales bilaterales, (tales como amígdala, accumbens, habénula en el conejo o en la habénula o accumbens en ratas), hace decrecer notablemente el efecto de la AA. Se constata una interrelación compensatoria entre OSL y 5-HT, al reducir el contenido de 5-HT, al tiempo que se eleva la actividad de OSL. El bloqueo de los receptores opiáceos por administración i. v. de naloxona, se acompaña de la elevación en el contenido de 5-HT cerebral. Desde que el efecto de la AA, (y), está correlacionada con el contenido de 5-HT, (Xl), así como con el de la actividad OSL, (X2), se puede definir la interrelación mediante la siguiente fórmula: Y = 0, 61X1 + 0, 48X2 - 62 (p<0. 001) De esta forma, la variación individual del efecto de AA, al menos en animales, puede ser causado, parcialmente, por las diferencias en la reactividad de estos dos sistemas neuroquímicos. En las ratas, la Electroacupuntura prolongada, da como resultado una progresiva disminución del efecto de la AA, implicando a la vez, a la adaptación de la tolerancia a estos estímulos. ÍNDICE DE TOLERANCIA Este mismo equipo de investigación estudió el índice de tolerancia que las ratas muestran a la acupuntura, pudiendo ser equivalente a la de la «morfina endógena» e igualmente a la morfina exógena, (6 mg/Kg sc). Sospechando la posible existencia de alguna sustancia antiopiácea endógena, se extrajeron los encéfalos de las ratas, por el método de Ungar. La inyección i. v. del extracto de los encéfalos extraídos a ratas normales, mostró una actividad antagonista no solo a la AA, sino también a la analgasia por morfina. Estas estructuras químicas y su implicación fisiológica, están por investigar. En ratas, la inyección i. v. de monofosfato 3’5’AMP cíclico, cAMP, disminuye el efecto de la analgesia por morfina e igualmente de la AA. Por el contrario, la inyección de citidín monofosfato, CMP, potencia la AA . Por lo tanto, los papeles desempeñados por los nucleótidos cíclicos, están relacionados, no solo con la morfina y OSL, sino también, con otros múltiples neurotransmisores. Es otro campo para una ulterior investigación. Resumen: La aplicación de Técnicas acupunturales da lugar a que se estimulen ó activen diferentes tipos de neuronas del S. N. C. y se liberen, al mismo tiempo, distintas clases de neurotransmisores. Algunos de ellos, como 5HT, ACh, OLS, NE-B, facilitan, cuando no potencian a la AA, mientras que otros, tales como DA, NE, AOS, la disminuyen. En cualquier caso, parece ser que el delicado y complejo balance de las bioquímicas del 5-HT y el OSL son la «clave» para el resultado de la AA. EFECTO ANALGÉSICO DE LA INYECCIÓN SALINA EN PUNTOS DE ACUPUNTURA La inyección de 0. 3 a 0. 5 ml. de suero salino al 0. 9% de ClNa, subcutánea, en puntos acupunturales del pabellón auricular, ofrece una magnífica posibilidad analgésica, vía refleja, de los tejidos involucrados. No se conocen con exactitud, los mecanismos que entran en la función de la analgesia por este medio. Experiencia: La mejor experiencia se obtuvo con pacientes sometidos a extracciones de muelas. Las inyecciones se aplican en las zonas 1 y 4, del pabellón auricular, para la anestesia de extracciones molares, así como en las zonas 6 y 9, indistintamente, pero solo como control. Igualmente, se inyectan los puntos de la glándula adrenal y el de la laringodental. Pasados 10 ó 15 minutos de la inyección, los pacientes se quejan de entumecimiento local, de tumefacción y calor, pudiéndose llevar a cabo las operaciones. (Castriño y Sergio Gutiérrez). La frecuencia de analgesia de los distintos puntos fluctúan entre el 56, 7 y el 69, 4%. Al comparar los aspectos anestésicos por analgésicos y por inyección salina, se observa: Que la frecuencia analgésica en el grupo de anestesia es del 81, 8% y del 65, 6% en el inyectado con solución salina. La diferencia es de importancia estadística, (p 0. 005). La frecuencia de analgesia de los inyectados con solución salina normal, en las zonas 1 y 4 que experimentan sensación de calor es del 81, 3%, y se reduce al 64, 6% para aquellos que no experimentan dicha sensación. Los efectos analgésicos de los inyectados con solución salina, que percibieron sensación de calor, es similar, a los que se inyectan con anestésicos, es decir, de un 81% aproximadamente. Los cambios de temperatura de la piel de los inyectados con solución salina auricular en extracciones dentales, es el siguiente: Temperatura elevada, el 69%, lo que tiene una influencia decisiva a la hora de obtener los mejores resultados, lo que no ocurre en aquellos cuya temperatura es reducida o no sufre cambios. INTERACCIÓN EN EL TÁLAMO DE IMPULSOS AFERENTES DEL PUNTO DE ACUPUNTURA Y ZONA DEL DOLOR Evidencias experimentales obtenidas de análisis de microelectrodo con descargas nociceptivas de neuronas en el tálamo medial, potencian la hipótesis de que el núcleo parafascicular es esencialmente una estructura receptora de impulsos de dolor y el núcleo centromediano, (que recibe los impulsos aferentes del punto de acupuntura), puede servir como centro «modulador» del dolor. (Chang Hsiang Tong, Inst. de Fisiología de Shanghai). Las descargas nociceptivas de las neuronas parafasciculares pueden ser controladas mediante la activación de un punto de acupuntura, tendón de Aquiles o por estimulación eléctrica directa del núcleo centro mediano. La frecuencia de los pulsos utilizados fué en EA de 4 a 8 ciclos por segundo. Las descargas nociceptivas se pueden detener por completo (aproximadamente en 100/110 mseg.), inmediatamente después del impulso estimulante, aplicando al núcleo centro mediano a una frecuencia menor. El desarrollo de ésta «inhibición temporal», necesita de un período de latencia de 15/20 mseg. Se supone, de este modo, que la elaboración y trasmisión del efecto restringente de las descargas nociceptivas de neuronas parafasciculares, se efectúa, mediante un circuito postencéfalo que componen el núcleo caudado y putamen como eslabones importantes. En el terreno teórico, se puede considerar que una lesión quirúrgica, estereotáxicamente situada en el núcleo centro mediano, es probablemente inefectiva, para mitigar el dolor rebelde. ESTUDIO DEL PAPEL DE LOS NUCLEOS CAUDALES EN LA AA Sirve como estímulo nocivo la electroforesis de iones de K+ en la piel de la oreja de un conejo. La corriente eléctrica en mA que produce la reacción defensiva de la cabeza y de los miembros del animal, se toma como umbral de dolor. Este umbral se eleva considerablente cuando la parte dorsal de la cabeza del núcleo caudal se estimula mediante electrodos implantados permanentemente. (He Lienfang, Laboratorio de Investigaciones de AA, Beijing). En observaciones clínicas, se descubre que las estimulaciones caudales producen la mitigación del dolor rebelde, aun en casos de tumor maligno tardío. (Jiang Chenehuan, Hosp. Huashan de Shanghai). Las características de la analgesia ocasionadas por la estimulación del núcleo caudal, como mitigación del dolor, después de algún período de inducción, obtienen un efecto lejano, después del cese de la estimulación, tranquilidad y efecto analgésico ampliamente extendido sin topografía segmentaria clara; son similares a los de analgesia por acupuntura, por punción de puntos distales. Estudios posteriores en conejos, demuestran que la estimulación del núcleo caudal, puede aumentar el efecto de la analgesia por Electroacupuntura (EA), mientras que la lesión caudal lo atenúa. Los potenciales evocados por la EA en puntos de correspondencia, tales como el IG4 y el E36 en el hombre, se pueden registrar en la cabeza del núcleo caudal en conejos, estando el centro de reacción en la parte dorsal del núcleo. (Xu Shaofeng, Facultad Ciencias Médicas Básicas de Shanghai). Al hacer pruebas en 110 núcleos caudales, activados espontáneamente, y registrados por micro y multimicropipetas, dan un resultado de 35 activados, 43 deprimidos y 32 sin efectos apreciables. De 50 unidades probadas mediante iontoforesis, se descubre que 39 son sensibles a la acetilcolina (ACh). La mayoría de las unidades sensibles a ACh muestran una reacción a la EA. De 77 unidades probadas mediante serotonina (5-HT), 27 son sensibles y la mayoría de estas unidades, sensibles a la 5-HT, muestran reacciones a la puntura. Igualmente, se ha descubierto en algunos experimentos, que unidades sensibles a la dopamina (DA), también arrastran reacciones a la EA. (Jiang Cheneuan, Hosp. Huashan de Shanghai). Estos resultados son indicativos de que los impulsos aferentes originados en los puntos de punción, pueden alcanzar la cabeza del núcleo caudal , y modular la actividad de ACh , 5-HT y neuronas sensibles DA. Distintas observaciones clínicas demuestran que, durante la EA o estimulación del núcleo caudado para aliviar el dolor rebelde, el contenido de ACh en el fluído cerebro-espinal de los ventrículos laterales, aumenta a medida que la analgesia se instaura. (Jiang Cheneuan, Hosp. Huashan, Shanghai). El contenido de ACh en los ventrículos laterales perfundidos, aumenta simultáneamente con la elevación del umbral de dolor. Cuando se puncionan conejos, muestran entre ellos una asociación notable. La microinyección de escopolamina, bloqueadora colinérgica, en los núcleos caudados de los animales, reduce el umbral de dolor, aumentando el efecto de la puntura, y mostrando un bloqueo de varios grados. Por tanto, un mecanismo colinérgico toma parte activa en la AA. Con técnicas de perfusión «meter/sacar» y análisis de la liga proteína competitiva de monofosfato (cAMP), de 3(3), 5(1), adenosina, se descubre que el nivel de cAMP en las perfusiones caudadas, disminuye simultáneamente con la elevación del umbral de dolor durante la EA: El efecto de la puntura se puede invertir mediante la administración i. v. de naloxona o microinyección en el centro gris. Los resultados sugieren que, la estimulación que produce la analgesia puede resultar, en parte, de la liberación de endorfina en los sitios receptores-opiáceos y en áreas, tales como el centro gris. Por ello, se puede suponer, que, uno de los eslabones del S. N. C. importantes en la AA, es la modulación de la actividad neuronal y la activación del sistema colinérgico y endorfínico, mediante impulsos aferentes en los puntos de acupuntura que llevan al núcleo caudal. Estudios morfológicos realizados con la peroxidasa de rábano rojo (horse redish) retrógrada, y la técnica de degeneración de Nauta, revela interconexiones recíprocas entre el núcleo caudal y el tálamo medial, el caudado y el núcleo de rafe y el caudado y la sustancia negra. EFICACIA ANALGÉSICA DE LA ACUPUNTURA DEL «CANAL DE LA VEJIGA» Y APLICACIÓN CLÍNICA DE ALGUNOS ÍNDICES DEL DOLOR En práctica clínica, se utiliza el «Canal de la Vejiga», en el que se sitúan los puntos de Asentimiento, pertenecientes al grupo de los «puntos de comando». Se determina el umbral de dolor de la AA de la piel, antes y después de la AA, basándose en las reacciones dolorosas, incluyendo el fruncir del ceño, las quejas y el cambios en el movimiento respiratorio. Se observa que, después de la AA, el umbral de dolor, (probado mediante iontoforesis de iones de K+ a través de la piel abdominal), se duplica, y, probado por presión en la piel, aumenta una quinta parte. En ambas pruebas, las diferencias en el umbral de dolor antes y después de la AA, son muy importantes. El efecto analgésico es satisfactorio en el 50% de enfermos. Se mantienen conscientes e inmóviles y con respiración reposada durante toda la intervención anestésica. El tiempo medio de fruncir el ceño, es de 35 segundos por hora en el curso de la operación. Y el tiempo de los quejidos es de solo 2 segundos. Este resultado indica que la AA del meridiano de la Vejiga, sí aumenta el umbral de dolor de la piel y reduce las reacciones dolorosas. Comparando 5 casos de AA con 4 de anestesia epidural, para la misma operación, se demuestra que el tiempo de fruncir el ceño, en el primer grupo es mayor que en el del último, durante la apertura y cierre de la pared abdominal, pero, durante la exploración y estiramiento de la víscera, el tiempo de fruncir el ceño y el del quejido, es mucho menor que en el del grupo de la anestesia epidural. (Hu Sanjue y Fan Jinzhi, Dep. de Fisiología, Cuarto Colegio Médico Militar de Hunan). Comparando los índices de dolor, se descubre que, el fruncir el ceño, no solo está estrechamente relacionado con la sensación de dolor del enfermo, sino que está en concordancia con la clasificación clínica de la efectividad de la AA. RELOJ DEL GESTO Por ello, el Departamento de Fisiología y de Física del Cuarto Colegio Militar de Duon Xinmin, China, diseñó un aparato que se llama «reloj del gesto», para registros automáticos del tiempo de fruncimiento de las cejas, durante las operaciones, y se toma dichos tiempos como índice objetivo para valorar la efectividad de la AA. De acuerdo con estas experiencias, se ha propuesto el siguiente criterio, para valorar la eficacia de la AA en términos de «tiempo de fruncir el ceño»: 1. De 0 a 2 minutos por hora = Primer grado de Analgesia, 2. De 2 a 5 minutos por hora = Segundo grado de Analgesia, 3. De 5 a 10 minutos por hora = Tercer grado de Analgesia, y, 4. De 10 minutos en adelante = Cuarto grado de Analgesia. PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CARACTERÍSTICAS DE LA AA I. La AA está muy relacionada: No sólo con la selección de los puntos a veces no necesariamente específicos, sino además, con los parámetros utilizados en la manipulación. Los puntos serán escogidos: 1. Puntos de acupuntura. 2. Por la distribución de los nervios. 3. Los puntos complementarios punzados a los lados de la incisión, aumentarán el efecto de la AA. 4. La estimulación eléctrica de alta frecuencia ( 500 a 1. 000 Hz), se aplica en puntos del tronco cerebral, mientras que la comprendida entre 30 y 150 Hz, (baja frecuencia), en puntos de las extremidades. La intensidad de la estimulación debe ser tolerable para el enfermo, no produciéndole, en ningún caso, molestias. II. Así mismo, la AA esta relacionada: 1. Por la zona a operar, 2. Por el tipo de enfermo, 3. Por la manipulación quirúrgica, o modus operandi, 4. Los puntos tienen unas características relativas, por lo que la AA inducida, puede ser limitada. III. Relación entre AA, tipicidad individual y característica de la patología. 1. Estimación preoperatoria de la AA, estudiando la plestimografía y el EEG (electroencefalograma), 2. En casos de emergencia o shock la AA suele ser muy eficaz, 3. Se deberá tener en cuenta, el tiempo de retención de las agujas. En operaciones cortas en el tiempo, se puede omitir esta observación, pero no en intervenciones largas. 4. Se podrán tener en cuenta, además, datos facilitados por el EEG, por el EMG, (electromiograma), contracción espasmódica muscular débil, respiración, pletismografía, reflejo galvánico de la piel, etc. Los datos anteriores se deberán utilizar, objetivamente, como índices para el estudio de la AA. RELACIÓN ENTRE LA VARIACIÓN INDIVIDUAL Y EL EFECTO DE LA AA Predicción del efecto de la AA El Departamento de Fisiología del Instituto de Ciencias Médicas Básicas, de la Academia China de Ciencias Médicas, bajo la dirección de Xu Chengtao, hizo la siguiente investigación: Con el fin de evaluar y predecir la variación individual relacionada con el efecto de la AA, observaron 106 casos de gastrectomía subtotal bajo esta anestesia, AA. La estimación preoperatoria la efectuaron teniendo en cuenta los índices dados por la clasificación sintomática de acuerdo a los métodos dialécticos de la Medicina Tradicional China, pletismograma digital, reflejo galvánico de la piel, temperatura de la piel digital, frecuencia cardíaca, umbrales de dolor y tolerancia al dolor, etc. También evaluaron los cambios en los índices ya citados, después del dolor, frío, estimulación por la luz de flash y la inducción por EA. Descubrieron lo siguiente: I. El efecto de la AA fue bueno y excelente, en aquellos enfermos cuya actividad simpática era estable, mientras reposaban. Por ejemplo, el número promedio de oscilaciones en el volumen del pulso digital en Grado I (n=44) fue de 3. 114 + 1. 921 veces, 5 minutos, l en contraste a 5. 729 + 3. 461 veces, 5 minutos, -l en enfermos de Grado II (n = 41), siendo la diferencia estadísticamente importante (p 0. 001). II. La AA, resultó ser más efectiva, en aquellos enfermos que presentaron ligeros síntomas de dolor. III. En aquellos enfermos que presentaron inhibición de actividad simpática durante la AA, se obtuvieron unos resultados buenos y excelentes. IV. La AA, ha demostrado ser más eficaz, cuanto más alto sean los umbrales de dolor y de tolerancia al dolor. V. En este grupo de enfermos estudiados, la AA resulta ser mejor en aquellos que presentan «deficiencia y frío del Bazo-Estómago» que en aquellos con «energía vital del Hígado atacando el Estómago», utilizando terminología y clasificación media china; 46 enfermos de los 81, corresponden al Grado I, 30 al Grado II y 5 al Grado III. Con la ayuda de los citados índices, se puede predecir el efecto de la AA . Si se clasifican los resultados por «buenos» o «malos», la frecuencia de coincidencia de predicción es del 92%; si la clasificación es por Grados I, II, III y IV, resulta ser del 82%. La conclusión, por lo tanto, es que parece existir una relación indudable, entre la variación individual, especialmente las características funcionales del Sistema Nervioso Autónomo y el efecto de la AA. Con el fin de simplificar el procedimiento de predicción, facilitando su aplicación en clínicas, se debe emplear el «análisis multifactor» y el «análisis identificación», para descubrir mejores índices de predicción del efecto de la AA. En cualquier caso, los mejores son los aportados por el número de oscilaciones del volumen del pulso digital y el umbral de la tolerancia al dolor. SECUENCIA CORRECTA PARA UTILIZACIÓN DE ANESTESIA POR ACUPUNTURA, AA Primer paso: Pruebas preoperatorias de variabilidad individual anteriormente citadas. Segundo paso: Escoger de entre varios grupos de puntos, el más adecuado. Tercer paso: a) Disponer del doble número de instrumentos electrónicos necesarios para la inducción a la anestesia, previendo un posible fallo de alguno de ellos. b) Un osciloscopio que controle la forma de onda aplicada, y que compruebe permanentemente que no existe distorsión de la misma, así como un frecuencímetro que presente el número de impulsos "inyectados". c) Idealmente, es necesario que por cada señal aplicada, exista un trazo diferente en el osciloscopio, de tal modo que cada impulso esté estrictamente controlado por su propio trazo, y que cada una de dichas señales emitan impulsos idénticos. Cuarto paso: Al equipo quirúrgico, se le aleccionará sobre lo imprescindible que es, que la incisión NO CORTE BAJO NINGUN CONCEPTO la "conexión energética", ya sea entre puntos principales o colaterales, excepción hecha por la fuerza mayor de un acontecimiento imprevisto. Quinto paso: Iniciación del proceso: 1. Ajustar la frecuencia entre los 30 y 50 Hz, excepto en zonas craneales que será de 500/1000Hz. 2. Ir aumentando la intensidad de cada senal a cada par de agujas (o el voltaje, dependiendo del instrumento empleado), gradualmente, evitando la adaptación del paciente y al máximo que permita su umbral de dolor y tolerancia. (Observar el quejido y el fruncido del ceño). 3. El tiempo empleado, depende de la profundidad deseada en la anestesia, pero que en general, no suele exceder de unos 20 y 30 minutos. Sexto paso: Anestesia: 1. Aumentar la frecuencia desde 120 Hz hasta un máximo de 150 Hz. 2. Subir progresivamente la intensidad , al máximo que permita la sensibilidad del enfermo. 3. En general, el tiempo empleado en este último paso es de unos 30 minutos, y va a depender de la zona a anestesiar y de la profundidad deseada. Séptimo paso: Mantenimiento de la sensación anestésica. 1. Bajar la intensidad de la corriente en unos 2/3, aproximadamente, de la del paso anterior. 2. Disminuir la frecuencia a unos 50 Hz o ciclos por segundo. 3. El tiempo, viene determinado por las necesidades de la operación. GENERALES: I. Cada vez que disminuya la sensación anestésica, se volverá a recorrer, sobre la marcha, el sexto paso, y se volverá, lo más pronto posible, al paso siguiente, es decir, al séptimo. II. El tipo de onda, como queda dicho, es la conocida como «onda china», es decir, zona positiva es cuadrada y negativa, exponencial, aunque actualmente se investigan otras formas de onda. Se debe deshechar cualquier instrumento que no inyecte señales del tipo descrito. III. Si los puntos utilizados en la anestesia son de Acupuntura, la sensación anestésica se extiende más allá de las necesidades del cirujano, y siempre siguiendo el recorrido de los puntos de un mismo grupo en cuestión. A esta manifestación se la conoce como «Fenómeno de sensación propagada a lo largo del meridiano, SPC». IV. Una vez finalizada la operación, los instrumentos utilizados se CIERRAN o APAGAN ESPONTÁNEAMENTE, no disminuyendo gradualmente la intensidad. V. Luego, y pasado algún tiempo, el paciente nota en el lado contralateral al anestesiado, una ligera sensación anestésica, que desaparecerá prontamente y debida a la información recibida a través del cuerpo calloso entre los hemisferios. VI. Las agujas empleadas son exclusivamente de acero, especialmente las utilizadas en Electroacupuntura. Deben ser lo más largas que posibilite la incisión. Aquellas que bordean a la incesión prevista se implantan paralelamente a la epidermis. VII. En caso de necesidad, se pueden utilizar instrumentos que generen frecuencias armónicas a las fundamentales, pero sus oscilaciones no deben superar las 500 por segundo. VIII. Las características de los instrumentos han sido descritas anteriormente, respetándose sus parámetros, íntegramente. IX. Para anestesiar zonas locales de pequeña extensión, se pueden utilizar puntos no acupunturales. X. El par de agujas principales, se inserta paralelamente, a los lados y a lo largo de la incisión. En toda su longitud. Otro par, implantadas en los extremos de la misma, pero siempre, las agujas de cada par deben estar insertadas en sentido opuesto. XI. Siempre hay que tener presente lo expresado en el capítulo anterior, con relación a la posible infiltración de sustancias químicas anestesiantes. En cualquier caso, se utilizan las mínimas dcantidades imprescindibles para conseguir el fin propuesto. ESTUDIOS PREVIOS PARA ANESTESIA POR ACUPUNTURA I. SELECCIÓN DE CASOS: 1. El enfermo debe ser mayor de 18 años de edad, consciente, cooperador y carente de deficiencia mental obvia. 2. La lesión a operar se debe encontrar en una región accesible sin excesivas dificultades. 3. Las lesiones operables incluyen toda clase de tumores cerebrales, anomalías vasculares, abscesos cerebrales, algunas clases de aneurismas, hematomas intracraneales, subagudas y crónicas, así como lesiones de la bóveda y del cuero cabelludo, lesiones traumáticas, problemas orgánicos y viscerales, glandulares, etc. , y todas aquellas en que está indicado. 4. Quedan opcionalmente contraindicados, enfermos comatosos, sordomudos, los que sufren trastornos mentales o que no son cooperativos, aquellos con lesiones hondamente arraigadas o de amplia extensión, así como los que necesitan hipotermia y procedimientos hipotensivos II. VARIABILIDAD INDIVIDUAL: 1. Algunos casos deben someterse a estudios preparativos, incluyendo mediciones de umbral de dolor, tolerancia al dolor, frecuencia cardíaca, pletismografía, temperatura de la piel, reacción galvánica en la piel y reacción al dolor a la venopunción. 2. Exceptuando la reacción galvánica de la piel, los demás estudios se confirman como útiles para la predicción del éxito en las operaciones, siendo la frecuencia correlativa de aproximadamente 75%. Los resultados del estudio comprueban la variabilidad individual, que se debe probar preoperativamente. III. ESPECIALIDAD DE PUNTOS DE ACUPUNTURA: No es un factor importante la punción de puntos de especificidad selectiva. De hecho, se escogen distintos grupos específicos y no específicos; los resultados obtenidos, son similares. En cualquier caso, se escogen diferentes grupos, evaluando su eficacia y propiedades, preoperativamente, en cada Paciente. IV. SELECCIÓN DE PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN: La intensidad de los estímulos siempre deben calibrarse por la tolerancia del enfermo. Aun existiendo diversas Escuelas e Institutos y Hospitales, en todo el mundo, donde se aplica anestesia por acupuntura, siguen habiendo pequeñas diferencias de matiz, en la ejecución de esta Técnica. En Occidente, (a pesar de su menor experiencia quirúrgica en AA), se recomiendan frecuencias de unos 30 a 150 Hz. En China, para la anestesia corporal, se emplean frecuencias de entre los 120 y los 400 ciclos por minuto. Para la auricular, recomiendan la comprendida entre los 500 y los 1. 000 ciclos por minuto. La variación de intensidad y frecuencia de estimulación durante distintas fases de la operación quirúrgica, puede promover efectividad y excluir adaptación. Bastan de 20 a 30 minutos para inducir anestesia. V. SEGURIDAD: 1. En las operaciones efectuadas en estas condiciones de AA, nunca se han comunicado casos de accidentes ocasionados por la misma. Las complicaciones postoperatorias disminuyen notablemente en comparación con las efectuadas bajo anestesia general. Por esa misma razón, la AA es el método indicado preferentemente para aquellos pacientes afectos de complicación cardíaca, pulmonar, hepática o renal, así como para ancianos y pacientes débiles y con ciertas precauciones bajo estado de shock. 2. La AA origina menos trastornos en las funciones fisiológicas. La presión arterial, frecuencia del pulso y de respiración, se mantienen generalmente estables durante la operación. Son imposibles con la AA casos de bradipnea, paro temporal de respiración o signos de lesión del tallo encefálico o del nervio craneal. 3. Permite una oportuna verificación del procedimiento operatorio. Por ejemplo, en operaciones mayores de 3 cmtrs. de diámetro, el nervio facial se preserva en un 80% en operaciones con AA, mientras que solo es del 53, 3% en las efectuadas con anestesia general. Ello es atribuible al estado «consciente» del enfermo bajo anestesia AA, que permite un riguroso examen de la función del nervio facial durante el curso de la operación. Este hecho, es extrapolable a cualquier quirúrgica/anatómica, bajo la utilización de la AA. manipulación VI. PROBLEMAS NO RESUELTOS Y SU MANEJO: 1. Existe un cierto grado tras el cual persiste la AA incompleta. Para reducir el dolor al mínimo, deben tomarse medidas adicionales, tales como 0. 1% de procaína infiltrada a lo largo de la línea de la incisión. Aplicación del estímulo a una frecuencia de 40 a 60 ciclos por minuto, (lo cual es discutible, pues otros autores aconsejan frecuencias comprendidas entre los 30 y 120 Hz) a los puntos de punción o administrar droperidol o haloperidol, además del empleo rutinario del dolantin. 2. En operaciones de fosa anterior, no es insólita la reacción a los estímulos sobre meninges y en el diafragma sella. Se obtiene un mejor control, puncionando el punto Neiguan (6VG), inyectar metoclopramidum, goteo intravenoso de nanitol al 20% e inyección intravenosa de atropina y droperidol, junto al manejo delicado de los tejidos de la cavidad craneana. VII. BASES NEUROFIOSOLÓGICAS Y ASPECTO FISIOLÓGICO DE LA AA: Utilizando inducción verbal y lectura de las escalas en una oscilografía, como estímulos sugestivos, se demuestra que, el poder perceptivo, no está relacionado con la eficacia de la AA. Durante las punciones para pruebas preparatorias, se observa que los cambios en la frecuencia del pulso y en la sensibilidad de la piel, están correlacionados, en grado sumo, con el estado psíquico del paciente. Con el fin de inquirir sobre el efecto analgésico de las punciones, se infiltra el campo operatorio con 0. 1% de procaína, se dan las dosis rutinarias de dolantín y se efectúa la craneotomía sin acupuntura. El resultado es, de 50, 49 fracasos. En otro grupo de 50 enfermos, en los que se emplea AA, pero sin infiltración de procaína, únicamente fracasan 4. En los casos en que se somete a análisis químicos el fluido cerebroespinal o liquor o L. C. R. , antes y después de la AA, se descubre que la sustancia semejante a la morfina, la endorfina, ha aumentado después del procedimiento. ANESTESIA ACUPUNTURAL BAJO LA DIRECCIÓN DE LA TEORÍA DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA. Teniendo en cuenta la Teoría de los Meridianos de la Mec. Trad. China, y en caso de lobectomía pulmonar, se reduce el dolor mediante el empleo de los puntos, a lo largo de los Meridianos Yang. Se controla el aleteo mediastínico, empleando los puntos a lo largo de los Canales Yin del corazón, del pulmón, riñón, etc. Cooperan dos Hospitales en esta investigación, el del Tórax de Pekin y el de Huashan, chinos. Ensayaron la aplicación de la AA, en operaciones del corazón y del cerebro por el método de «selección de los puntos de acuerdo al trayecto de los Meridianos» y de la «manipulación de la acupuntura», consiguiendo resultados satisfactorios. Reciéntemente, debido a que existen «tres obstáculos» de la AA en las operaciones abdominales, en el Hospital Lung Hua, prosiguen las investigaciones en gastrectomía, por el principio de «dar tratamiento siguiendo el diagnóstico dialéctico reconocido» de la Mec. Trad. China. Los resultados clínicos de la AA en gastrectomía, son de un 93. 4% de éxitos, y de ellos, un 81%, satisfactorios. LOS TRES OBSTÁCULOS: La AA sigue planteando problemas que parecen insolubles, y que existen desde el principio de su utilización, a saber: 1. Analgesia imcompleta. 2. Reacción indeseable a la tracción, y, 3. Relajación muscular abdominal insuficiente. Por esta razón, es recomendable la adopción de medidas complementarias, incluyendo fármacos auxiliares, métodos de acupuntura electrónica perfeccionados y mejores técnicas quirúrgicas. A título de referencia, se dan a continuación unas prescripciones que pueden paliar de algún modo los problemas que ocasionan los «Tres obstáculos» en la AA. 1. Analgesia incompleta: a) Insertar subcutáneamente agujas de 10 cm a ambos lados y en ambos extremos de la incisión. Transmitirles impulsos eléctricos de alta frecuencia mientras se procede a la incisión y a la suturación de la piel. b) Implantar las agujas-electrodos junto a las vértebras situadas a la altura de la víscera a operar, es decir, a nivel de segmento espinal. En gastrectomía, la implantación se efectúa en los puntos de la rama externa del meridiano de la Vejiga, a un T’sun del borde de la 9. ª y 10. ª vértebras. c) En cirugía de la oreja, nariz, ojos y de las extremidades, es preferible utilizar puntos de los troncos nerviosos específicos y no los puntos de los meridianos correlacionados. Por ejemplo, en las operaciones extra e intraoculares, implantar agujas en la región temporal y en el orificio orbitario inferior; en operaciones de las extremidades superiores, implantarlas en el plexo braquial de la región axilar, y en las de extremidades inferiores en el hueco poplíteo o en la región inguinal. d) Como tranquilizante y para inducir la analgesia, inyectar 10/15 mg de dolantina en los puntos somuns. (Existen dos puntos somuns, el 17TR y el 20VB). e) Refuerza la AA, la inyección subcutánea de una solución salina normal (con 0, 5 mg de adrenalina por 10 ml de solución) alrededor de la zona de incisión. f) Inyección de 10/20 mg de xilocaina en la raíz de la aurícula. g) En la tiroidectomía, insertar profundamente una aguja en el punto 18IG y a partir de éste, insertar subcutáneamente otra aguja en dirección a la incisión. Las inserciones profundas tienen la finalidad de reducir el dolor debido a la tracción, mientras que las subcutáneas disminuyen el debido a la incisión. h) Para reducir la reacción dolorosa de la piel, inyectar agua destilada en ambos extremos de la incisión y en el punto 25V, bilateralmente. 2. Reacción indeseable a la tracción: a) Inyectar 10 mg de dolantina y aplicar electroacupuntura en los puntos 21V y 17V. b) Inyectar una mezcla de 15 mg de dolantina y 0, 3 mg de escopolamina en el punto 36E, bilateralmente. c) Insertar agujas en los puntos auriculares, abdomen, glándulas adrenales y Simpático. d) Tratar con electroacupuntura la raíz de la lengua y el punto 9CS. e) Manipular fuertemente la aguja insertada en el 36E. f) Inyectar 0, 3 mg de escopolamina en 6 ml de solución salina normal en los puntos 21V, 23V y 17V, efectuando electroacupuntura en los mismos puntos. g) Para combatir los dolores en el curso de la tracción y de la exploración abdominal, efectuar fuertes estímulos eléctricos en el punto 9CS. h) Inyectar novocaína al 1% en la raíz del epiplón menor y en el plexo del nervio que alimenta el correspondiente órgano operado. 3. Relajación muscular abdominal insuficiente: a) Aplicar intensos estímulos eléctricos en el campo operatorio y en el peritoneo. Los músculos excitados se inhiben y la tensión desaparece. b) Aplicar impulsos eléctricos al peritoneo, fijando los electrodos en los puntos 17V, 21V y 23V. c) Intensos estímulos eléctricos en los puntos 36E y 4E. d) Inserciones subcutáneas en ambos lados de la incisión, con los electrodos colocados en los puntos situados a un T’sum por fuera del borde de la 2. ª y 3. ª vértebras lumbares. e) Completar el tratamiento d), con la inserción de tres agujas alrededor del punto auricular TR. f) Insertar agujas en los puntos auriculares del Simpático y punto de Relajación muscular (centro del triángulo formado por los puntos del Estómago, del Hígado y del Bazo). g) En la apendicectomía puede practicarse electroacupuntura en ambos extremos de la incisión con las agujas alcanzando la superficie del peritoneo, pero sin perforarlo. h) Electroacupuntura con estímulo de alta frecuencia del 8. º, 9. º, 10. º, 11. º y 12. º nervios intercostales. i) Inyección de 0, 3 mg de escopolamina en el punto 23V, bilateralmente, y en el punto 21V. j) Inyección intramuscular de 6 ml de glucosa al 50% y de 6 ml de bicarbonato de sodio al 4% en el sitio de la incisión. La inyección produce una fuerte e inmediata reacción, seguida de un largo período de relajación muscular. EXPERIENCIA CLÍNICA I. Selección de casos: Es necesaria una gran cooperación de los enfermos, debido a que bajo la Anestesia acupuntural, se encuentran en estado consciente. Debe dárseles amplias explicaciones con el fin de que se reduzca su tensión mental y su temor. Sin embargo, debe decírseles que durante el proceso se presentarán sensaciones de incomodidad y prepararlos mentalmente para soportarlas. De esta mentalización inicial, depende en gran medida el éxito final de la intervención. Por ejemplo, los resultados de la AA en casos de gastrectomía, la relación entre la cooperación de los enfermos y los resultados satisfactorios de la AA, son altamente significativos: x2 = 23. 15, p 0. 005 Como se ha observado anteriormente, en ocasiones, también se administran conjuntamente, drogas, moxibustión (prácticamente desaparecida en ésta práctica) y acupuntura clásica. A los enfermos con «deficiencia Yin y fuego ardiendo intensamente», se les da Ghizoma Coptidis, Rhizoma Pinelliae, etc. y se puncionan los puntos Neiguan, Zusanli, Taichong, para la digestión y sedación. El punto Fuliu para la transpiración excesiva, y el punto Hegu para la constipación, etc. Después de estos preparativos, se mejora la efectividad de la anestesia por Acupuntura, en enfermos con «deficiencia Yin». II. SELECCIÓN DE PUNTOS Y SU MANIPULACIÓN: De acuerdo con la Teoría de los Cinco Elementos de la Med. Trad. China, en gastrectomia, se escogen los puntos Zusanli, Gongsun y Teichong en los tres Meridianos de Estómago, Bazo/Páncreas e Hígado, como puntos principales. Las manipulaciones básicas son, «girar» y «alzar-insertar». En las distintas etapas de los procesos de las operaciones quirúrgicas, se emplean varios puntos y diferentes manipulaciones. Los distintos puntos se utilizan de acuerdo con la estimulación operatoria quirúrgica y con las reacciones del paciente. Las reacciones a las punciones se deben obtener al insertar la aguja. Durante los períodos de inducción, las agujas se «giran» en cada punto, 5 minutos antes de la incisión. La inserción de las agujas debe ser rápida y reforzada, tanto en el Zusanli como en el Gongsun. En el preciso momento de la incisión de la piel, se aplica manipulación y estimulación, fuerte y rápidamente, especialmente el «alzar-insertar». Durante los períodos hemostáticos, se aplica manipulación lenta y suave. Durante la incisión del peritoneo, son acupunturados los puntos Taichong y Gongsun con rápida y ligera manipulación. Cuando la operación es en cavidad abdominal, con el fin de aliviar la tensión muscular abdominal, se emplea fundamentalmente el punto Gongsun. Cuando la reacción del enfermo es intensa al extraer las vísceras, se efectúan estímulos intensos a los puntos Taichong y Zusanli, para reducir la reacción. Generalmente, es útil el alzar con ligereza y girar lentamente. Si el enfermo se mantiene tranquilo, durante la sutura visceral, se puede suspender la»manipulación», reteniendo las agujas en sus sitios. Antes de reexaminar y de cerrar el abdomen, deben girarse las agujas, así como al comenzar cada maniobra quirúrgica brusca. La punción de puntos de especificidad selectiva, no es un factor determinante para la inducción de la AA. De hecho, se han obtenido resultados similares, con distintos grupos específicos y no específicos . En cualquier caso, se escogen diferentes grupos, evaluando en cada paciente su eficacia y propiedades. III. OTROS FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS: Depende de que la operación quirúrgica sea ligera o traumática; el físico de los enfermos, obesos o delgados; la constitución, fuerte o débil, así como las complicaciones en la región quirúrgica, pueden influir los resultados de la AA. En estos actos quirúrgicos se impone la presencia de un Acupuntor anestesista experimentado, que sea capaz de dominar estos detalles. (Ver capítulo correspondiente a las manipulaciones acupunturales). IMPLICACIÓN DE LA ENCEFALINA EN EL RADIOINMUNO ENSAYO DE LA AA Tanto la «reversión» de naloxona como las alteraciones del contenido total de endorfina (medidos mediante ensayo radioreceptor RRA), implica al papel de la endorfina en la AA. Como existen más de una clase de endorfinas, que difieren en la distribución y probable función, se hace necesario estudiar el papel de éstos péptidos separadamente. Por ello, se estudia por radioinmuno-ensayo (RIA) para la metionina-encefálica (MEK) y para la leucina-encefalina (LEK), que son , por otra parte, las principales endorfinas cerebrales. Bajo la dirección de Zuo Gang, el equipo del Instituto Médico de Sanghai, llevó a cabo esta investigación. La dilución activa de antisuero es de 1:5, 000, reacción cruzada menos de 4%. La cantidad medible de MEK es de 130 pg. y de 18 pg. la de LEK. Las cantidades de encefalina, que alteran los contenidos cerebrales regionales tanto en el cerebro de los conejos como en el de las ratas son más altas en el striatum, en el hipotálamo y en el hipocampus. La LEK es más alta que la MEK en los conejos, pero en ratas, ocurre exactamente lo contrario. La acupuntura manual en los conejos y la Electroacupuntura en las ratas, inducen un aumento de encefalinas en el striatum ( p< 0. 001 ) y en el hipotálamo ( p< 0. 05 ), estadísticamente significativas. El incremento de la AA con aumento simultáneo de encefalinas en el striatum y en el hipotálamo, mediante bacitracina intraventricular, producen una rápida degradación de las encefalinas cerebrales. La corta duración de la AA en animales, se puede atribuir a la rápida destrucción de dichas sustancias. Se emplea, para probar esta hipótesis, la peptidasa inhibidora de la bacitracina. (Yi Qingchen, Inst. Médico de Sanghai). En los conejos, una inyección intraventricular de bacitracina de 50 mg. no muestra efectos analgésicos, pero el efecto de la acupuntura manual se prolonga ampliamente. El umbral de dolor permanece alto durante 30/40 minutos, después de la extracción de las agujas, en tanto que en el grupo de la acupuntura salina, el umbral de dolor disminuye en ese lapso de tiempo. Las cantidades de bacitracina en el striatum, hipotálamo, son mucho más altas en la acupuntura salina y en el grupo de control. Esto resulta especialmente curioso en el striatum, donde los contenidos de encefalinas en el grupo de acupuntura-bacitracina, es 2/3 veces mayor que en el grupo de control de bacitracina. La prolongación de la AA por bacitracina se antagoniza mediante la naloxona i. v. , lo que indica que el aumento se debe a las sustancias semejantes a la «morfina endógena». Estos experimentos explican, por primera vez, el retardo en la degradación y el papel de las encefalinas en la AA. Efectos del aislamiento quirúgico del hipotálamo basal en su contenido de MEK y AA: Como se demuestra en los experimentos citados anteriormente, las alteraciones de los contenidos de encefalinas, son sobresalientes en el striatum y en el hipotálamo durante la AA. Se han efectuado numerosísimos estudios en relación al papel que desempena el striatum en la AA. A este respecto, es comparativamente menor en el hipotálamo. (Zuo Gang, Yi Qingchen, Wu Shixiang, Wang Fans Heng, Inst. Stanley, etc. ). Investigaciones inmunocitoquímicas, muestran que los cuerpos de las células nerviosas que contienen beta-endorfina, residen, exclusivamente, en el hipotálamo; con el fin de estudiar el papel de las neuronas endorfinérgicas hipotalámicas en la AA, se emplea el bisturí de Halasz, para aislar el hipotálamo del resto del cerebro de las ratas. (Zuo Gang y equipo, Inst. Médico de Sanghai). Las ratas se distribuyen en cinco grupos: 1. De control; 2. De aislamiento del hipotálamo; 3. Aislamiento del hipotálamo más acupuntura; 4. Operación fingida, y, 5. Operación fingida, más Electroacupuntura. Se pone de manifiesto que el aislamiento quirúrgico del hipotálamo basal no afecta el contenido de MEK, lo que indica la presencia de neuronas encefalinérgicas locales dentro del hipotálamo basal y se atenúa el efecto analgésico, pero no se elimina, lo que sugiere una relación entre el hipotálamo y la AA La Electroacupuntura, no aumenta el contenido de MEK en el hipotálamo basal después del aislamiento, lo que indica que los impulsos nerviosos aferentes, son esenciales para la elevación del contenido de encefalinas, mediante la acupuntura. NIVELES AUMENTADOS DE ENDORFINAS CISTERNAL DEL CONEJO EN AA: EN EL LCR Para determinar si las endorfinas se liberan en el nivel supraespinal, se evalúan los contenidos del líquido céfalo-raquídeo cisternal, LCR, del total de endorfinas y dos encefalinas, mediante RRA y RIA, respectivamente. (Zu Gang y equipo, Inst. Médico de Sanghai). Los experimentos RRA consisten en 20 conejos distribuídos en grupos de: 1. Control; 2. Acupuntura eléctrica; 3. Acupuntura manual; 4. Estimulación eléctrica del centro gris reticular. Después de las maniobras correspondientes y bajo anestesia local, se recoge 1 ml. de LCR de cada conejo, mediante puntura cisternal y se somete a cromatografía de columna G-10 Sephadex. Se combinan y evalúan antes de la cúspide de la sol, y se designan como fracción I, y los otros, como fracción II. Las actividades semejantes a la morfina en la fracción I de la acupuntura manual o eléctrica y los grupos de estimulación cerebral son un 22%, 31% y 20% más altas que en el grupo de control. Los datos son más bien dispersos, y por lo tanto, sin ninguna importancia estadística. Los experimentos RIA igualmente, en: consisten en 15 conejos divididos, 1. Grupos de control; 2. Bacitracina 50 mg. intraventricular, y, 3. Bacitracina 50 mg. intraventricular, más acupuntura manual. Se emplea bacitracina para retardar la degradación enzimática de la encefalina. La inyección de bacitracina, por sí sola, no tiene efectos sobresalientes, pero la bacitracina más la acupuntura manual, aumenta enormemente los contenidos de encefalinas, siendo tres veces superior al de los grupos control. Los resultados son indicativos de que en estado de reposo, las neuronas encefalinérgicas, están en un nivel bajo de actividad, pero la estimulación acupuntural hace se activen grandemente. Se cree que la dispersión de los datos en los experimentos de RRA, son debidos a la inestabilidad de las encefalinas. PARTICIPACIÓN DE LA INHIBICIÓN DESCENDENTE EN ANALGESIA POR ACUPUNTURA La estimulación eléctrica de la médula espinal causa analgesia, que es mediatizada por un sistema inhibitorio descendente. La inhibición descendente está también involucrada en el efecto inhibitorio de la acupuntura en el reflejo viscerosomático. En conejos, después de transección espinal alta, se elimina el efecto inhibitorio causado por Electroacupuntura en los puntos de extremidades inferiores. La vía espinal descendente se localiza en el funículus o cordones dorsolaterales, cerca de los astas dorsales. El funiculus o cordón ventrolateral es la vía ascendente de las señales de la acupuntura. Después de la sección de este funiculus ventrolateral a nivel de D2/3, desaparece el efecto inhibitorio en la extremidad posterior tratada con Electroacupuntura. No obstante, aún persiste el efecto de la acupuntura en la extremidad anterior. Para conseguir el efecto inhibitorio es necesaria la activación de algunas estructuras supraespinales, mediante señales de acupuntura vía funiculus ventrolateral. (Hu y Shen Eh, Inst. de Fisiología de Shanghai) Varias transecciones y lesiones cerebrales, muestran que la influencia inhibitoria descendente, se origina, principalmente, desde la formación reticular medial, incluyendo el núcleo rafe magnum. Inyecciones de 5, 6 dehydroxy trytamine en el ventrículo lateral o al núcleo rafe magnus, disminuyen considerablemente el efecto de la acupuntura. La sección del funiculus dorsolateral o una lesión situada en la formación medial reticular bulbar, disminuye el efecto inhibitorio de la Electroacupuntura, en los potenciales evocados esplénicamente en el córtex orbitario. Desde que el potencial evocado aparece, hasta que las fibras A = delta, en el nervio esplácnico son estimuladas, se determina que la trasmisión ascendente de dichos impulsos A = delta, se pueden bloquear parcialmente por los impulsos inhibitorios descendentes, inducidos por Electroacupuntura. En este hecho se basa la existencia de un circuito recurrente espinobulbo-espinal, subyacente al efecto inhibitorio de la acupuntura. Estimulando cualquier parte de este circuito, se puede evocar un potencial de la raíz dorsal (PRD), en el torácico (D2) o a nivel lumbar (L4-5). Existe una correlación entre el curso temporal del PRD y la de la fase inhibitoria del viscerosomático o reflejo paradójico, condicionado, mediante el mismo estímulo que evocó el PRD. La longitud inalterada de las fibras aferentes involucradas en el potencial de raiz dorsal, es de 3 mm. aproximadamente, lo que sugiere una despolarización de las fibras mielinizadas. La inhibición presináptica, es un componente importante en el efecto inhibitorio descendente, inducido por la acupuntura. OBSERVACIONES CLÍNICAS SOBRE EL AUMENTO DE LOS EFECTOS ANALGÉSICOS CON HALOPERIDOL BAJO AA En las tiroidectomías se hicieron dos grupos, similares en sexo, edad y enfermedad, así como en la técnica y en la duración de la operación. En uno de ellos se utilizó, además de la AA, haloperidol (Grupo Haloperidol), (Luo Yi, Depto. Anestesia, Hosp. Distrito de Wuhu, Anhui). El «punto AA» escogido también es el mismo en todos los casos. En el «grupo del Haloperidol», el éxito es del 100% y la frecuencia de excelente del 90%, comparado con el 74% y 97%, respectivamente, en los pacientes del grupo de control. Estadísticamente, la diferencia es significativa ( p 0. 05 ). La frecuencia analgésica para la incisión de la piel y para la tracción de la glándula tiroides, es en ambos del 32%, en las primeras, y del 19% y 18%, en las últimas. También se observa una diferencia en la dosificación de lidocaína 2%, empleada durante la operación. En la primera es de 0. 09 ml. por hora, mientras que en la última es de 0. 24 ml. Esto sugiere que el Haloperidol, tiene capacidad de aumentar el efecto de la AA. EFECTOS DE LA ANESTESIA POR ACUPUNTURA CON DOLANTINA En general, se administra dolantina O, 1-t. i. d. antes del día de la operación; tan solo unos cuantos enfermos reciben dolantina durante 2 a 3 días. Se agrega un 30% de glucosa en agua destilada (200 ml. ) y Mg 504, 2 a 3 gramos por infusión intravenosa, para un número dado de enfermos, durante el período de inducción de la AA. I. EN OPERACIONES DEL CUELLO, CEREBRO, EXTREMIDADES U OJOS: Se emplea dolantina y AA. Los resultados de la AA se califican como excelentes en el 93, 67%. En esta serie, la mayoría de las intervenciones son de tiroidectomía subtotal. Sin el empleo de dolantina, el resultado de la AA es del 75, 43%. Comparando los resultados de la AA en esta serie, con los de las series anteriores, son excelentes para la cirugía del cerebro, y aumenta del 53, 3% al 71, 4%. Para la cirugía de los ojos y menisectomía, los resultados son excelentes y buenos, con un aumento en 15, 8% y 12, 85%, respectivamente. II. EN CASOS GENITOURINARIOS Y CIRUGÍA ABDOMINAL: Se emplea dolantina glucosa hipertónica y Mg 504. El efecto analgésico es excelente o bueno en el 91, 07%, mejora la relajación muscular y disminuyen las náuseas y los reflejos de tracción. III. SEGÚN EL ESTUDIO DE LA PRUEBA DE PREDICCIÓN: Antes de la operación, si los enfermos se encuentran decaídos o temerosos, con pobre tolerancia a las punciones, con las palmas de las manos sudorosas después de las mismas o al principio de la estimulación eléctrica de los puntos, los resultados de la AA, suelen ser pobres. Este hecho evidencia que la dolantina puede mejorar el efecto analgésico de la AA. El mecanismo del efecto de la dolantina en la AA, está en duda, pero aún así, se sugiere la posibilidad de que esta sustancia puede deprimir, hasta cierto grado, la norepinefrina central, (Xu Qiming, Departamento de Anestesiología, Colegio Médico de Hunan). INFLUENCIA DEL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (INHIBIDOR DE LA BIOSÍNTESIS DE LA PROSTAGLANDINA), SOBRE EL EFECTO ANALGÉSICO BAJO AA. Primer estudio: Se investiga el efecto de la aspirina, AAS, (inhibidora de la biosíntesis de la prostaglandina), (Lu Zhongding, Dep. de Endocrinología del Hosp. Gral. PLA, China), sobre la analgesia por EA, sobre la piel humana, para lo cual se forman tres grupos de voluntarios sanos: 1. Grupo de Aspirina; 2. Grupo control más EA, y, 3. Grupo Aspirina más EA, (los mismos sujetos que los del grupo b). El umbral y la tolerancia al dolor se miden sobre la piel con estímulos eléctricos de onda cuadrada, aplicados en el punto localizado en el 1/3 superior de la línea entre el xifoide y el ombligo. Se aplicó EA (pulsos eléctricos contínuos con una frecuencia de 1. 5 Hz.) al punto Zusanli, bilateralmente. El resultado indica que 1. 5 gramos de Aspirina sola, no eleva el umbral de dolor ni el de tolerancia, dentro de los 60 minutos después de su administración oral. Sin embargo, aumenta considerablemente el efecto de la analgesia por EA, que se acompaña, a su vez, por un prolongado efecto secundario (p 0. 01 ). Las diferencias en el umbral de la tolerancia al dolor entre los grupos 3 y 2, son altamente importantes (p 0. 001) al minuto treinta del restablecimiento, es decir, 120 minutos después de administrada la Aspirina. Segundo estudio: Para investigar el efecto de la AAS, sobre la AA, se efectuaron distintas observaciones sobre dos grupos operados de ligadura tubaria y algunas otras operaciones: 1. Grupo Aspirina, ASS más EA, y, 2. Grupo control más EA. Los resultados, sin género de dudas, indican que, l. 5 gramos de ASS, administrados al enfermo 60 minutos antes de ser operado, es decir, 20 minutos antes de la aplicación de la EA, aumenta la efectividad de la anestesia por EA, muy notablemente, (p 0. 001). Los citados resultados son interesantes, en vista de que aumenta la tolerancia al dolor, que es característico de la AA y la actividad analgésica periférica de las drogas semejentes a la AAS, que se puede explicar en términos de la remoción de la actividad sensibilizante del dolor de PGs endógenas, liberados cerca de los extremos del nervio aferente. (Ma Kuirong, Hosp. Gral. PLA, China). Se sugiere así que, PGs ( o su precursor ), probablemente sea uno de los factores humorales involucrados en la regulación de la analgesia por acupuntura, AA, bajo la integración del SNC. Tercer estudio: En otra serie de trabajos sobre pacientes sanos, (Wang Yingyun, Inst. de Zoología de la Academia China), se comprobó que 1. 5 qramos de AAS sola, no produjo cambios notables en el umbral de tolerancia del dolor y el umbral de dolor probado de 1 a 2 horas después de administrada la droga. Sin embargo, la ingestión de la misma cantidad de AAS seguida de 30 minutos de EA, origina una considerable elevación de ambos umbrales, especialmente, el de tolerancia al dolor. La analgesia, persiste aún por 30 minutos después de extraídas las agujas. Esto indica que la AAS por sí solo no eleva el umbral del dolor de la piel humana, pero sí aumenta la analgesia por acupuntura. Se ha observado el efecto de la AAS sobre la AA para ligadura tubaria, para ligadura alta de la vena safena, para cirugía tiroidea, para reparación de la hernia inguinal y para la apendicectomía. La analgesia siempre es mejor en el grupo de AAS, con un alto porcenteje de grado I y II. Está aún por investigar si la prostaglandina está o no involucrada en la AA. APLICACIÓN DE LA AA EN OPERACIONES DE QUEMADURAS GRAVES La Anestesia por acupuntura, AA, es siempre deseable en los casos de quemados graves, cuando la anestesia por drogas o por acupuntura ordinaria, no es aconsejable. Se han estudiado, en el Departamento de Quemados de Shin Kwang, China, 12 casos, de los que 3 fueron por quemaduras graves por electricidad, con más de un 10% de quemaduras de tercer y cuarto grado; los otros 9 casos, fueron quemaduras por calor, con una zona total quemada de un 40 a un 96% y desde un 15 a un 90% de quemaduras de tercer grado, (el más grave tenía una zona total quemada de 96% y quemaduras de tercer grado en el 90%). Todos estaban complicados con quemaduras del conducto respiratorio, de gravedad variada. Las operaciones de escisión tangencial de la escara del tronco, o de las extremidades, el desbridamiento, el injerto de piel y la amputación, se efectuaron, en un período de 3 a 22 días, después de ocasionadas las heridas. La anestesia consistió en acupuntura del cuero cabelludo, más estimulación sincrónica local como auxiliar. Al mismo tiempo, se empleó, en casos individuales, acupuntura ordinaria, acupuntura auricular o estimulación de los troncos nerviosos. El estímulo eléctrico para los puntos de acupuntura, lo produjo un aparato de los comúnmente utilizados en electroacupuntura. Las frecuencias empleadas oscilaron entre los 200 y los 1. 200 ciclos/minuto. La intensidad de estas pulsaciones se decidió por la adaptación a la tolerancia de los enfermos. La medicación preoperatoria, generalmente incluyó, dolantina, fenergan, flufenacina y fentanil. El tiempo operatorio usual fue de 1 a 2 horas, excepto en dos casos que fue de 3 horas. Los enfermos pueden adoptar cualquier postura durante la operación, por ejemplo, la escisión tangencial de una escara se efectúa estando el enfermo en posición prona. Se emplea el torniquete en operaciones de las extremidades; la mayoría de enfermos lo toleran bien, siempre que no exceda de una hora, tras la cual comienzan a inquietarse. Todas las operaciones fueron un éxito. La mayoría de los pacientes no se encuentran en ayunas antes de la operación. Durante éstas, se les administra pequeñas cantidades de líquidos por vía oral, y alimentos inmediatamente después de la operación. La infusión administrada durante la operación, es proporcional a la pérdida por hemorragia operatoria, al metabolismo y a la exudación de la herida. En 2 de los 12 casos, que fueron los más graves, la mayor parte de la escara se extirpó sin daño, en varias sesiones, dentro de un lapsus de tiempo de entre 5 y 7 días después de causadas las heridas, bajo AA en el cuero cabelludo y se elimina la herida superficial. El restablecimiento de estos dos enfermos, está, sin duda, relacionado con la aplicación de la AA en el cuero cabelludo. En un total de 23 operaciones, efectuadas en los 12 casos, bajo AA en las condiciones citadas, en 13 se obtuvieron resultados excelentes, 4 fallaron, y en el resto, fueron buenos. No hubo casos de muerte. El tiempo de inducción de la AA no muestra influencia en el efecto AA (p 0. 05). No se descubrió una relación entre la duración operatoria (un promedio de 3 minutos) y el efecto AA. Este efecto AA en grado I y II es del 81. 58% y en grado III y IV del 18. 42%. En el 3, 3% ocurrieron complicaciones. ODONTALGIAS Y AA Por la reducción del tiempo en la inducción, el efecto de la AA, no siempre varía. En el caso de las odontalgias actualmente se investiga la posibilidad de encontrar un punto de acupuntura, que sea capaz de facilitar la AA, para la extracción de molares inferiores (habitualmente se utiliza el cuarto cuadrante auricular). En cualquier caso, antes de que el efecto de la AA sea llevado a un nivel más alto, su empleo selectivo en inflamaciones agudas, en dientes impactados y en los no esenciales, se debe tratar con cuidado. A pesar de ello, la experiencia clínica de los autores muestran que el resultado obtenido en la resolución rápida de las odontalgias es de un 96%. El aparato empleado fue el modelo CDMI-II, propio para anestesia. Salvo en casos muy específicos, tales como dolores rebeldes o imposibilidad inmediata de acudir a un especialista, el Biomédico se abstendrá de efectuar un tratamiento sintomático, sin la advertencia previa, de que debe ir a un estomatólogo u odontólogo lo antes posible. Se hace preciso hacer ver al paciente, que el que ya no sienta dolor, no implica de ninguna manera que su diente o muela está curada. EXPERIENCIAS EN CESÁREAS EFECTUADAS BAJO AA Bajo la supervisión de Shijun, Li Shutang y Li Ying, del Departamento de Anestesia, Ginecología y Obstetricia de Nanjing, se efectuaron 421 cesáreas baja AA. Se prestó especial atención a los efectos sobre la respiración, la circulación, a la contracción uterina y al movimiento del feto. La frecuencia de éxitos fue del 96, 4% y la de excelentes del 83%. Se escogieron dos grupos, uno de 326 y otro de 95 pacientes. Para el grupo mayor, se escogieron los puntos 6BP, 39V y los cercanos a la incisión; para el otro grupo, se utilizaron los puntos 26VG, 24VC y los próximos a la incisión. Durante el curso de las operaciones, la presión sanguínea, la frecuencia del pulso, el color de la piel y la contracción uterina, fueron normales. No hubo depresión respiratoria. En 33 pacientes con hemorragia antepartum no ocurrió shock. En 30 pacientes con complicaciones cardio respiratorias, no se presentó depresión de esta función. En ninguna paciente hubo cambios repentinos de los valores hemodinámicos. Las operaciones se realizaron con éxito. En el postpartum hubieron muy pocos cateterismos urinarios, la ambulación temprana facilitó el rápido restablecimiento de la función intestinal y de la ingesta de alimentos. Todo ello, aceleró la pronta recuperación de las pacientes. De los 421 recién nacidos, con excepción de 10 nonatos vivos, 143 padecieron asfixia blanca o azul, 85 tuvieron complicaciones por asfixia intrauterina y 58, por cicatriz uterina, por adherencia del tejido pélvico o por tener la cabeza fetal excesivamente baja. A pesar de estas complicaciones, los 411 bebés nacieron vivos y saludables. La AA genera menos interferencia fisiológica en el cuerpo de la madre (lo mismo ocurre en el niño), conserva estable la respiración y la circulación, asegurando así un adecuado suministro de oxígeno y de sangre al feto. Para aumentar la seguridad al feto, se debe emplear la dolantina solo en el período postpartum y empleando simultáneamente inhalaciones de oxígeno. A pesar de que la AA es segura, efectiva, acompañada de un restablecimiento uniforme y una alta tasa de supervivencia de los recién nacidos por cesárea, se recomienda infiltración intradermal de pequeñas cantidades de anestesia local a lo largo de la línea de incisión, siendo además preferible, en aquellas pacientes en estado de agitación o en casos críticos de toxemia gravídica severa o amenaza de ruptura del útero, sobre todo cuando hay escacez de tiempo para la inducción, con el fin de disminuir la estimulación y facilitar una operación rápida. ESTUDIO CLÍNICO DE EXTRACCIONES DENTALES MEDIANTE ANESTESIA POR ACUPUNTURA Se describen una serie de casos en los que se aplica la anestesia por acupuntura, AA, no habiendo recibido inyecciones de anestésicos, antes, ni durante la operación. Se emplean solo cinco puntos «AA», en la región máxilo facial, es decir, el 7E, el 5 F. M. y el 33 F. M. en la mandíbula superior, y los puntos 6E y 5E en la mandíbula inferior. En todos los casos, se emplearon un punto principal y uno adyacente, que se conectaron al polo positivo y al negativo, respectivamente. Los parámetros utilizados en el instrumento de electroacupuntura, son los siguientes: Frecuencia: 60 Hz. Forma de onda: «Onda china», positiva cuadrada y negativa exponencial. Duración de los impulsos: 80 mseg. Intensidad máxima: 12. 5 mA. Voltaje: 0 a 120 V variación lineal. Estadísticamente se comprueba que el punto de acupuntura 43VB, tiene un menor efecto, en los casos en que se aplicó a menores de 15 años. En los tratamientos ortopédicos de protésis y dientes mal colocados, la AA muestra un buen efecto; sin embargo, es pobre, en el tratamiento de dientes implantados o no esenciales. La ubicación del diente tratado ha llegado a tener influencia sobre el efecto AA. En general, es superior en el anterior que en el posterior, e igualmente es mejor en el maxilar superior que en el inferior. En cualquier caso, parece haber mayor eficacia en la región molar. APLICACIÓN DE LA AA EN OPERACIONES DE ANIMALES DOMÉSTICOS De una serie de operaciones bajo control estricto, efectuadas por el Instituto Veterinario PLA de Inv. y Prevención de Enfermedades de Beijing, tanto en la cabeza, como en cuello, pecho, abdomen, nalgas, periné (en las vacas, cerdos y perros), y efectuadas bajo Anestesia acupuntural, y mediante punciones en los puntos Qiangfeng, Sanyangluo Yeyan, todas tuvieron éxito, excepto el 1, 8%. El Sistema Nervioso desempeña un importante papel. Los resultados demuestran que la AA produce el efecto esperado sólo cuando se mantienen intactas la estructura y la función del tejido nervioso bajo el punto de punción. INDUCCIÓN ANESTÉSICA EN ANIMALES El tiempo de inducción no es el factor principal. En los casos en que la estimulación es muy débil no se puede inducir la analgesia, sea cual fuese el tiempo de inducción. Sin embargo, la intensidad de la estimulación debe estar dentro de cierto límite. Este límite viene dado por los parámetros siguientes: Instrumento a utilizar: Intensidad: entre 4 y 8 mA (en animales medianos). Debe ser la máxima posible, entendiendo por ella, signos tales como el «fruncido del ceño», o el movimiento reflejo de las extremidades. Tiempo de inducción: entre 20 y 40 minutos, Frecuencia: comprendida entre la inicial de unos 30 Hz, hasta los 120 Hz de mantenimiento de la anestesia. Si la fuerza de la estimulación es demasiado intensa, se reduce el efecto analgésico. Puntos nasales de anestesia (ver Técnica de acupuntura: puntos nasales) Existen tres líneas verticales imaginarias situados en la nariz, que contienen 15 pares de puntos y 8 unilaterales y que están correlacionados con los órganos y vísceras. Cualquiera de ellos, punzado junto con el punto nasal del Pulmón, es capaz de inducir anestesia en el órgano o tejido relacionado con dicho punto. Canal nasal n. º l: es la línea media que partiendo de la frente llega a la punta de la nariz, diviéndola en dos partes iguales. Sobre esta línea se sitúan los 8 puntos distintos. En la punta de la nariz, a los lados, se sitúan los puntos de ovarios y testículos. A partir de la frente y en este canal se sitúan los siguientes puntos: Cabeza y cara, garganta, Pulmón, Corazón, Hígado, Bazo, Riñón y zona genital. Canal nasal n. º 2: Se sitúa bilateralmente a lo largo del hueso nasal hasta el ala de la fosa nasal. Contiene los siguientes puntos: Oreja, Vesícula biliar, Estómago, Intestino delgado, Intestino grueso y Vejiga. Canal nasal n. º 3: Parte del extremo interior de las cejas, bilateralmente, su trayecto es el del surco nasal hasta la zona exterior de la fosa nasal. En esta línea están situados los siguientes puntos: Tórax, Seno, Cuello, espalda, Columnalumbar, superiores, Ingle, Rodilla, piesy dedos del pie. Miembros La estimulación de los puntos escogidos, así como el obligatorio del punto del Pulmón, puede ser manual o por electroacupuntura, pero siempre, debe ser en tonificación fuerte. Estos puntos nasales se deben punzar, siempre que las condiciones quirúrgicas lo permitan. EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO AA VERTEBROCTOMÍA: PUNTOS DE ACUPUNTURA CORPORAL: 4IG, 5TR, ambos bilaterales, a ambos lados de la incisión, usualmente dos puntos sobre el "meridiano" del Vaso Gobernador, justo por debajo y por encima de la incisión. PUNTOS AURICULARES: Inserción en el punto Shen-men dirigida hacia el punto del Simpático, punto de las vértebras torácicas o de las vértebras lumbares, punto del pulmón, punto del riñón. DROGAS ADYUVANTES: 1. Inyección intravenosa de 75 mg de dolantina al prepararse la piel para la incisión, añadiendo 25 mg durante la manipulación y la separación de las vértebras, o, 2. 0, 1 mg de luminal sódico por vía intramuscular una hora antes de la incisión, sin adyuvante durante la incisión, o, 3. 0, l mg de luminal sódico dos horas antes de la incisión y 50 mg de dolantina por vía intravenosa, 15 minutos antes de la incisión. Autor: Ph. D. Sergio A. R. Gutiérrez Morales Med. Bioenergética - Epidemiólogo