Cirugía básica de la uña

piel (barc). 2012;27(6):350–352 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel Cirugı́a dermatológica Cirugı́a básica de la uña Basic nail surgery Mercedes Gómez Vázquez * y Ramón Navarra Amayuelas Servicio de Dermatologı́a, Hospital Municipal de Badalona, Barcelona, España Introducción La cirugı́a de la uña implica la exposición de los tejidos subyacentes, y el éxito de esta depende de la correcta exposición del tejido a analizar. Cuando se realiza una cirugı́a ungueal la máxima debe ser lograr la exposición del tejido diana con el mı́nimo traumatismo de los tejidos sanos adyacentes. La cirugı́a de la uña no es particularmente difı́cil aunque sı́ muy delicada. Se requiere un profundo conocimiento de la anatomı́a, la fisiologı́a y la patologı́a del aparato ungueal ası́ como de las técnicas o habilidades quirúrgicas y de los materiales a emplear para obtener el mayor éxito de la cirugı́a con las mı́nimas complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas1. Este artı́culo tiene como finalidad realizar recordatorio de los cuidados previos y posteriores a la cirugı́a y de las diferentes técnicas básicas. El aparato ungueal esta constituido por el pliegue proximal de la uña, el lecho ungueal, la lámina ungueal y el hiponiquio. La matriz se localiza en la zona subyacente al pliegue proximal y es la encargada de la producción de la lámina ungueal. Aproximadamente el 80% de la lámina ungueal esta producida por la matriz proximal. La lámina ungueal se ancla en el lecho ungueal. El hiponiquio representa el inicio de la epidermis normal en el extremo distal de la uña2. Premedicación y anestesia En pacientes ansiosos se pueden utilizar medicaciones ansiolı́ticas del tipo de las benzodiacepinas de acción rápida y corta en el tiempo. Pueden ser administradas al paciente vı́a oral o vı́a sublingual. Algunos autores recomiendan incluso la combinación de hidroxicina la noche antes de la intervención, en asociación con loracepan sublingual una hora antes del acto quirúrgico, logrando generalmente un buen control en este tipo de pacientes sin necesidad de recurrir a la sedación3. Con el fin de disminuir el dolor de la inyección se ha utilizado, de forma tópica, la lidocaı́na al 2,5% en combinación o no con prilocaı́na al 2,5%, en cura oclusiva al menos una hora antes de la intervención. Aunque esto logra una disminución del dolor de la inyección no tiene ningún efecto en el control del dolor motivado por el depósito local del anestésico4. Anestesia En muchas ocasiones, este paso es el más largo del conjunto de la cirugı́a ungueal y se deben de tener en cuenta diferentes apartados para lograr una adecuada anestesia. En la anestesia del aparato ungueal hay que en cuenta que, nos vamos a encontrar con una elevada resistencia a la inyección debido a la escasa dilatación o expansión de los tejidos. Normalmente se recomiendan agujas de calibre fino (30 G en manos y 27 G en pies) con la finalidad de disminuir el dolor provocado por la inyección y la difusión del lı́quido y controlar mejor el flujo de anestesia para permitir una dilatación progresiva de los tejidos. El anestésico más utilizado suele ser la lidocaı́na al 1 y al 2% con una duración media del fármaco de 600 . Otro de los fármacos utilizados es la bupivacaı́na al 0,5% con un efecto anestésico más largo (a los 45 minutos de la inyección) y con un mantenimiento del tiempo de anestesia de 480 minutos1,3. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Gómez Vázquez). 0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.12.009 piel (barc). Algunos autores recomiendan el uso combinado de epinefrina como vasoconstrictor5,6. La asociación de un vasoconstrictor añade algunas ventajas quirúrgicas frente al anestésico convencional: un mecanismo de acción más rápido, una menor necesidad de reforzamiento de dosis durante la cirugı́a, la disminución de las maniobras hemostásicas y la mejorı́a de la analgesia postoperatoria. Cabe tener en cuenta que solo debe ser aplicado en pacientes seleccionados (es decir se descartan aquellos que tengan antecedentes de enfermedad isquémica), y que ha de realizarse con un torniquete en la base del dedo para disminuir en lo posible la difusión del fármaco al torrente sanguı́neo general. Existen muchas posibilidades a la hora de anestesiar el aparato ungueal, pero la más utilizada es el bloqueo digital distal y se recomienda generalmente sobre el bloqueo proximal1. El bloqueo distal permite un mayor control anestésico de la zona quirúrgica a manipular con una menor cantidad de anestesia, mientras que el bloqueo proximal o bloqueo regional nos permite anestesiar completamente el dedo (algo innecesario para el tipo de cirugı́a que vamos a realizar) e implica siempre un mayor riesgo de compresión o trauma del paquete vásculo-nervioso que puede provocan un edema postquirúrgico y dolor durante un largo perı́odo de tiempo. Bloqueo distal: se trata de la infusión directa de anestesia en los tejidos periungueales y punta del dedo, logrando un efecto anestésico inmediato y una buena hemostasia secundaria al volumen introducido que raramente va a necesitar epinefrina. Se realiza una inyección, generalmente con una aguja de 30G, en el punto de unión de dos lı́neas imaginarias, una lateral (a 5 mm del pliegue lateral) y otra proximal (a 5 mm del pliegue proximal). La aguja se orienta a 458 en dirección distal, introduciendo poco a poco 0,3 a 0,5 ml de anestesia logrando el bloqueo de la rama terminal y transversa del nervio dorsal. En un segundo paso, de dobla la aguja con un ángulo de 1208 y se reintroduce desde el punto de inyección inicial en dirección distal siguiendo el pliegue lateral ungueal; para conseguir anestesiar la zona mas distal del dedo. El procedimiento se debe repetir en el lado contralateral permitiendo una correcta anestesia del aparato ungueal3,7. El bloqueo distal es el más aconsejado pero hay variantes del mismo, como el bloqueo distal de la uña, adecuado para la realización de biopsias por su efecto rápido pero corto en el tiempo. La anestesia distal a través del pliegue proximal de la uña (se trata de la inyección de anestesia en la zona media del pliegue proximal de forma lenta logrando el blanqueamiento de la lúnula o zona anestesiada). O la anestesia distal a través del hiponiquio, poco usada por ser muy dolorosa7. Tecnicas quirúrgicas Las nuevas técnicas quirúrgicas, ya sean con extirpación total o parcial de la lámina, pretenden acceder a los tejidos subyacentes con el mı́nimo trauma tisular8. Las técnicas tradicionales se basan en la avulsión completa de la lámina ungueal (fig. 1 A), que puede ser distal (desde la zona distal a la proximal), o proximales con la intención de la exposición del lecho ungueal y de la matriz ungueal9. En algunas cirugı́as 2012;27(6):350–352 351 Figura 1 – Diferentes técnicas de avulsión parcial y total. A. Avulsión total. B. Avulsion distal: B1 total; B2 parcial. C. Avulsión circular. D. Avulsión longitudinal: D1 central; D2 lateral. E. Avulsión proximal. F. Escisión longitudinal de la matriz ungueal. ungueales la avulsión parcial de la lamina ungueal o las variaciones quirúrgicas a la avulsión completa, pueden ser una alternativa preferible para lograr solucionar el problema sin la necesidad de la exposición de la totalidad del tejido ungueal. Con estas nuevas técnicas se pretende evitar la lisis completa de los anexos laterales, dorsales y ventrales, y ası́ reducir la morbilidad de las complicaciones postoperatorias como el pterigium, el dolor. . .10 Por definición la avulsión parcial de la lámina ungueal se trata de la extirpación de la porción de lámina ungueal necesaria para exponer el tejido anatómico subyacente (fig. 1 B1-B2). Esta técnica permite reemplazar la lámina ungueal expuesta después de la cirugı́a. Esta lámina ungueal reemplazada, hace que actúe como apósito fisiológico y disminuye la coomorbilidades posquirúrgicas. Se cree que durante la avulsión parte de los queratinocitos se han quedado adheridos a la zona ventral de la lámina, actuando como un injerto parcial que ayuda o facilita la cicatrización7. Biopsias diagnósticas Biopsia del lecho ungueal Se indica para el diagnóstico de trastornos ungueales que cursan con onicólisis, hiperqueratosis subugueal o tumores del lecho ungueal11. En función del tamaño de la lesión a estudiar y/o del tipo de patologı́a se puede realizar, tras la avulsión parcial de la lámina ungueal una biopsia punch (fig. 1 C) o una biopsia elı́ptica del lecho ungueal. La biopsia elı́ptica debe realizarse orientada en el eje longitudinal de la uña. Si el defecto generado es mayor a 4 mm la mayorı́a de los autores recomiendan la sutura local para evitar una onicólisis secundaria. Debemos de tener en cuenta que el lecho ungueal es extremadamente frágil y que en ocasiones la aproximación de márgenes puede ser complicada. Se esto ocurre es necesaria la cicatrización por segunda intención. Cuando la lámina ungueal está muy adherida al lecho ungueal o cuando el punto a estudiar está muy bien delimitado podemos optar por la realización de una biopsia punch sobre punch. El punch 352 piel (barc). de la lámina ungueal puede ser más fácil si sometemos al paciente en los dı́as previos a un tratamiento con queratolı́tos tópicos. Se realiza primero el punch de 6 mm sobre la zona a estudiar. Se elimina el flap de lámina ungueal con un bisturı́ del 11 y a través de la ventana resultante se procede a la realización de un punch de 4 mm sobre el lecho ungueal. El flap de lámina ungueal puede ser recolocado de nuevo, a modo de apósito natural. Biopsia de la matriz ungueal Son tremendamente útiles en el caso de melanoniquias longitudinales12(fig. 1 D1-D2). La técnica a utilizar va depender del ancho de la melanoniquia. Cuando estas son de menos de 3 mm se recomienda el uso de una biopsia punch, en cambio para las de mayor tamaño es necesaria la avulsión proximal de la lámina (fig. 1 E) y la realización de una biopsia del lecho y posterior sutura con hilos reabsorbibles de 5/0-6/0. La avulsión nos ayuda a tener una confirmación visual de la extirpación completa de la lesión. La distrofia ungueal es la complicación más frecuente en este tipo de biopsias, y el riesgo de distrofia es mayor cuando el pigmento se encuentra en la zona proximal de la matriz. Para saber el lugar de la matriz, donde se localiza el pigmento puede ser útil la dermatoscopia del borde libre de la lámina ungueal. La localización de la pigmentación en posición superior de la lámina ungueal, significa que la lesión pigmentada se encuentra en la matriz ungueal próximal y viceversa cuando la pigmentación esta en posición inferior en la lámina ungueal13,14. La biopsia de la matriz distal, puede implicar un adelgazamiento de la lámina ungueal desde su inicio, en tanto que, esta se encarga de la sı́ntesis del lecho ungueal en su zona ventral. La biopsia de la matriz proximal provoca una fisura longitudinal por ser esta la encargada de la formación del tercio superior del lecho ungueal2. Previo a dislocar la lámina ungueal, realizaremos dermatoscopia de la zona para determinar el punto de biopsia. Si el pigmento es superficial, y la banda tiene menos de 3mmm, se recomienda un punch sobre punch, puesto que al levantar la lámina dejara expuesto un lecho con escaso o nulo pigmento, debido a la separación de las capas de pigmento superficial del epitelio de la matriz, de ahı́ la importancia previa del marcaje dermatoscópico. Haneke13 recomienda una alternativa menos traumática consistente en realizar una biopsia por afeitado de la capas superiores de la epidermis que abarque toda la superficie pigmentada (fig. 1 F). Esto permitirá al anatomopatólogo una visualización completa de toda la pieza. De tal forma que si la melanoniquia es benigna la distrofia resultante será mı́nima, en cambio si es maligna se procederá a la extirpación completa posterior. Con esta técnica se pretende disminuir la distrofia secundaria a estudios de melanoniquias benignas. Biopsia del pliegue proximal La biopsia punch es electiva cuando el motivo de la biopsia es similar al de otra parte de la superficie cutánea. En este caso se intenta preservar el margen distal. Si la lesión es muy exofı́tica se puede realizar una biopsia por afeitado. Cuando necesitamos mayor tamaño muestral podemos realizar una cuña 2012;27(6):350–352 estrecha, usando el borde libre como base de la biopsia. Si hay riesgo de producir un daño sobre la matriz subyacente podemos colocar un elevador por debajo del pliegue proximal para evitar accidentes con el bisturı́. Generalmente se opta por la cicatrización por segunda intención. Biopsia lateral longitudinal Se utiliza cuando debemos realizar un estudio del aparato ungueal: pliegue proximal, matriz, lecho o lámina ungueal. Es la opción más interesante sobre todo cuando las alteraciones de la región proximal se manifiestan como alteraciones de la lámina ungueal. Postoperatorio Se aconseja el uso de una pomada antibiótica sobre y la uña tapada con un apósito levemente compresivo, que no comprometa la circulación distal. Se pueden asociar antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor y de la inflamación en los 3 primeros dı́as después de la intervención. La primera cura es aconsejable cambiarla dentro de las primeras 24 a 48 h después de la cirugı́a6. b i b l i o g r a f í a 1. Haneke E. Nail Surgery. Eur J Dermatol. 2000;10:237–41. 2. Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. Dermatol Clin. 2006;24:291–6. 3. Richert B. Basic Nail Surgery. Dermatol Clin. 2006;24:313–22. 4. Morgan Serour F, Ben-Yehuda Y, Boaz M. EMLA cream prior to digital nerve block for ingrown toenail surgery does not reduce pain at injection of anesthesic solution. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:203–6. 5. Krunic AL, Wang LC, Soltani K, Weitzul S, Taylor RS. Digital anesthesia with epinephrine: an old myth revisited. 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