[Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital's experience]

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(1):59-64 Kranyoserebral ateflli silah yaralanmaları: Bir hastanenin deneyimi Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s experience Aykut KARASU, Tufan CANSEVER, Pulat Ak›n SABANCI, Talat KIRIfi, Murat ‹MER, Emre ORAN, Altay SENCER, Faruk ÜNAL AMAÇ BACKGROUND Bu çal›flmada, hastanemizin Acil Cerrahi ve Travmatoloji Klini¤i’nde 1997-2006 yılları arasında kranyoserebral ateflli silah yaralanmaları nedeniyle tedavi edilen sivil olgularda sonuçlarımızı belirleyen faktörler saptanarak, klinik deneyimlerimiz do¤rultusunda sonuçlar ve cerrahi strateji gözden geçirildi. In this study we have discussed the factors that affect our surgical results according to our experience on patients who were admitted to our hospital’s Emergency Surgery Department for civilian craniocerebral gunshot wounds between 1997 and 2006. GEREÇ VE YÖNTEM METHODS Ateflli silahla kranyoserebral yaralanma nedeniyle tedavi edilen 82 sivil olguda (74 erkek, 8 kad›n) klinik ve radyolojik bulgular geriye dönük olarak kaydedildi. Nörolojik ve fiziksel incelemeleri, kranyal bilgisayarlı tomografi (KBT) bulguları, yaralanma flekilleri, tedavi yöntemleri, prognoz, komplikasyon, morbidite ve mortalite oranları incelendi. The clinical and radiological findings of 82 patients (74 males, 8 females) who were treated for civilian craniocerebral gunshot wounds were retrospectively recorded. Neurological and physical examination, cranial computerized tomography (CCT) findings, trauma types, treatment modalities, prognosis, complications, morbidity and mortality rates were analyzed. BULGULAR RESULTS Hastaların 74’ü (%90) erkekti ve yafl ortalaması 29,2 idi. Hastaneye kabul sırasındaki gelifl nörolojik muayeneleri incelendi¤inde Glasgow Koma Skalası (GKS) de¤erlerinin sırasıyla; hastalar›n 35’inde 3-5, 9’unda 6-8, 19’unda 9-12, 19’unda 13-15 aras›nda oldu¤u saptand›. Radyolojik inceleme bulguları sonucunda en sık, subdural hematom, intraserebral hematom, çoklu kontüzyonlar, çökme k›r›¤›, subaraknoidal kanama saptandı. Toplam 51 hastada ameliyat ve debridman yapıldı. K›rk bir olgu kaybedildi. Toplam mortalite oranı 82 hastada %50 olarak belirlendi. Seventy-four (90%) of the patients were male, the mean age was 29.2 year. The Glasgow Coma Scores (GCS) during admission were as following respectively: 3-5 in 35 patients, 68 in 9 patients, 9-12 in 19 patients and 13-15 in 19 patients. According to their radiological findings, most commonly subdural hematoma, intracerebral hematoma, multiple contusion, depressed fracture and subarachnoidal hematoma were encountered. Operation or debridement was performed in 51 patients totally. Forty-one patients died and the mortality rate of 82 patients was calculated as 50%. SONUÇ Ateflli silahla kranyal yaralanma olgularında mortalite yüksektir. Hastaneye gelifl muayenelerinde GKS 8’in üzerinde ve tek hemisferi ilgilendiren yaralanması olan olgularda prognoz daha iyidir. Tüm hastalarda debridman yapılmasının, intrakranyal kitle etkisi saptanan hastalarda erken cerrahinin faydalı oldu¤u sonucuna var›ldı. CONCLUSION Anahtar Sözcükler: Ateflli silah; cerrahi tedavi; debridman; mortalite; penetran kranyoserebral yaralanma. Key Words: Debridement; gunshot; mortality; penetrating craniocerebral trauma; surgical treatment. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Nöroflirürji Anabilim Dal›, ‹stanbul. Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey. The mortality rate of craniocerebral gunshot wound is high. The patients with GCS higher than 8 and with unihemispheric lesions during admission have better prognosis. We concluded that all patients must undergo debridement and the patients that have mass effect must be operated as soon as possible. ‹letiflim (Correspondence): Dr. Pulat Ak›n Sabanc›. ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal›, 34093 Çapa, ‹stanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 20 00 / 32399 Faks ( F a x ): +90 - 212 - 534 02 52 e-posta (e-mail): [email protected] 59 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Son y›llarda, ülkemizde özellikle büyük kentlerde ateflli silahla kranyoserebral yaralanmalar (ASKY) önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olarak göze çarpmaktad›r.[1-5] Mortalitesi yüksek olan ve hastaneye ulaflabilenlerden oldukça az bir bölümünün yaflayabildi¤i (%16-65) ASKY’de, anlaml› prognostik kriterleri ve tedavi yöntemlerini belirleyebilmek için çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r.[3-7] Fakat tüm bu çal›flmalara ra¤men tedavi seçimi hala tart›flmal›d›r. Cerrah, bu tür hastalarda optimal tedavi seçeneklerini (cerrahi veya konservatif) belirlemede, ço¤unlukla bir ikilem içinde kalmaktad›r. Acil müdahale odas›na getirilen her hastada uygulanan veya olay yerinden bafllayan resüsitasyon ve stabilizasyondan sonra, nörolojik durumunun belirlenmesi, dikkatli bir inspeksiyonla yaran›n ya da yaralar›n de¤erlendirilmesi ve radyolojik bulgular›n sonucunda tedavi stratejisi saptan›r. Bu çal›flmadaki uygulamalarda, hastan›n kurflunlanmaya ba¤l› intrakranyal kitle etkisi olan lezyonlar›nda hemen, kitle etkisi olmayan lezyonlarda ise hayati bulgular› düzenlendikten sonra debridman için cerrahi tedavi tercih edildi. Hastan›n travmas›na ait özelliklerin yan›nda, deneyimlerimiz, bölgesel flartlar, teknolojik altyap› vb. gibi faktörler sonuçlar›m›zda belirleyici oldu. Bu çal›flmadan elde edilen klinik sonuçlar literatür eflli¤inde tart›fl›ld›, tedavi stratejimiz gözden geçirildi. GEREÇ VE YÖNTEM 1 9 9 7-2006 tarihleri aras›nda hastanemizin Acil Cerrahi Birimi’ne baflvuran 90 ASKY olgusunun 82’si geriye dönük olarak de¤erlendirildi. De¤erlendirmeye al›nmayan 8 hastan›n 3 tanesi yo¤un bak›m ünitesi kapal› oldu¤u için veya ailesinin iste¤i ile tetkik ve tedaviyi red tutana¤› imzalayarak ayr›lm›fl, 5 tanesi de daha önce baflka bir merkezde tedavi görüp fakültemize organ donörü olarak getirilmiflti. Bu 82 olguda, resüsitasyon sonras› koma derecelendirmesi, tedavi yöntemleri ve buna ba¤l› olarak prognoz, komplikasyon, morbidite ve mortalite oranlar› incelendi. Her hastaya standart bir resüsitasyon protokolü uyguland›. Glasgow Koma Skalası (GKS) de¤erleri 8 ve alt›ndaki hastalarla, toraks travmas›, üst solunum yolu bas›s›-travmas› gibi nedenlerle hipokside olan hastalar entübe edilip mekanik ventilatöre ba¤land›. Hipovolemi, hipotansiyon ya da birden fazla organ yaralanmas› olan hastalarda santral 60 venöz kateter yerlefltirilerek s›v› ve kan replasman›na baflland›. Nöroradyolojik tetkiklerinde ve nörolojik inceleme sonras› kafa içi bas›nç art›fl› oldu¤u düflünülen her hastada (e¤er hipotansiyon veya hipovolemi yoksa) %20’lik mannitol’e baflland› (1 g/kg ‹.V. bolus). Kardiyopulmoner arrest geliflti¤i takdirde eksternal kardiyak masaj yap›ld›. Her hastan›n, arteryel kan gaz›, tam kan say›m›, serum elektrolitleri, tam idrar tahlili, kan biyokimyas› incelendi. Hastalara hematokritleri %30 üzerinde tutulacak flekilde kan replasman› yap›ld›. Elektrokardiyografi, arter kan bas›nc›, nab›z ve pulse oksimetreyle oksijen satürasyonu takipleri yap›ld›. Resüsitasyon sonras›, GKS ve beyin sap› refleksleri (pupilla ›fl›k refleksi, okülosefalik refleks, gag refleksi) belirlendi. Hastalar resüsite edilerek, vital bulgular›n sabitleflmesinin ve nörolojik incelemelerinin ard›ndan (spontan solunum varsa, nörolojik muayenede beyin sap› refleksi ve/veya motor yan›t al›n›yorsa ve hasta hemodinamik olarak sabitse) acil kranyal bilgisayarl› tomografi (KBT) incelemesi yap›ld› (fiekil 1a, b). Kranyal bilgisayarl› tomografisinde kitle etkisine neden olan lezyon saptanan hastalar acil olarak ameliyat edildi. Hayatta kalan tüm hastalarda standart debridman yap›ld›. Debridmanla, ameliyathane flartlar›nda kurflunun trasesi boyunca tüm nekrotik doku, ulafl›labilir kurflun ve kemik parçalar› ç›kar›ld› ve dura su geçirmez flekilde tamir edildi. Hemostaz yap›ld›ktan sonra dokular katlar›na uygun olarak kapat›ld›. Tüm hastalar erken dönemde yo¤un bak›m birimine al›narak monitörize edildi. GKS’si 8 alt›ndaki hastalar›n bir k›sm›na kafa içi bas›nç monitörizasyonu yap›ld› (21 olgu). Gerekti¤inde anti-ödem tedavi yap›larak kafa içi bas›nc› düflürülmeye çal›fl›ld›. Tüm hastalara 10 gün süreyle profilaktik antibiyotik verildi (sefuroksim 3x1,5 gr + metronidazol 3x500 mg veya meropenem 4x500 mg + vankomisin 3x1 g + metronidazol 3x500 mg). Bütün hastalara profilaktik antiepileptik tedaviye baflland› (difenilhidantoin; eriflkinde 300-500 mg/gün, çocukta 4-7 mg/kg/gün). Sonuçlar, hasta taburcu edilirken Glasgow Sonuç Skalas›’na (GSS) göre de¤erlendirildi. Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken istatistiksel analizler için “SPSS for Windows 15.0” program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erOcak - January 2008 Kranyoserebral ateflli silah yaralanmaları lendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yan› s›ra, niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise ki-kare testi kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0,05 düzeyinde de¤erlendirildi. BULGULAR Hastalar›n 77’si (%94) kurflunlanmadan sonra ilk iki saat içinde acil cerrahi birimine getirilmiflti, 61 hasta (%74) ilk müdahale s›ras›nda entübe edildi, 2 hastaya ise acil trakeotomi uyguland›. Resüsitasyon sonras› 25 hasta (%30), KBT sonras› 6 hasta (%7) kardiyopulmoner arrest sonucu kaybedildi. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u (n=74, %90) erkekti. Yafl ortalamalar› 29,2 idi (SS: 14,8). On dört hastada vücudunun di¤er bölgelerindeki kurflunlanmaya ba¤l› politravma saptand›. Hastalar›n 7’sinde toraks, 3’ünde kar›n, 3’ünde ekstremite, 2’sinde spinal travma görüldü. Yirmi üç hastada hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› <90 mmHg) saptand›. Resüsitasyon sonras›, de¤erlendirilen hastalar›n GKS’lar› s›ras›yla; 35’inde (%43) 3-5, 9’u n d a (%11) 6-8, 19’unda (%23) 9-12, 19’unda (%23) 1315 aras›nda idi (Tablo 1). (a) Hastalar›n 41’inde tek kurflun girifl yeri, 36’s›nda kurflun girifl-ç›k›fl yeri, 5’inde multipl girifl-ç›k›fl yerleri saptand›. Tablo 1. Resüsitasyon sonras› GKS’lerine göre hasta da¤›l›m› ve hasta sonuçlar› GKS n (%) GSS 1 3-5 3 4 5 6-8 6 7 8 9-12 9 10 11 12 13-15 13 14 15 35 (%43) 21 7 7 9 (%11) 0 6 3 19 (%23) 7 6 2 4 19 (%23) 4 6 9 p 2 3 4 5 31 0 4 0 0 <0,0001 4 0 0 2 3 0,204 5 0 2 1 11 0,001 1 0 0 0 18 <0,0001 GSS 1: Ölüm; 2: Kal›c› bitkisel yaflam; 3: Ciddi derecede zaafiyet; 4: Orta derecede zaafiyet; 5: ‹yileflme. (b) fiekil 1. (a) Ateflli silahla kranyoserebral yaralanma sonucu meydana gelen akut subdural hematomun ve girifl yerindeki kemik parçalar›n›n kranyal bilgisayarl› tomografideki (KBT) görüntüsü. (b) KBT’de sa¤ frontal kurflun girifl, sa¤ paryetal kurflun ç›k›fl yerleri boyunca görülen ‹SK ve intraparenkimal kemik parçalar›; hematomun kitle etkisi nedeniyle orta hatt›n sola do¤ru itilimi yaklafl›k olarak 1,5 cm’dir. Cilt - Vol. 14 Say› - No. 1 61 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Tablo 2. Kranyal BT’de yaralanma tiplerine göre hasta sonuçlar› GSS 1 2 3 4 5 Bihemisferik Unilateral 31 (7*) 0 1 2 2 13 (4*) 0 3 1 30 * Transventriküler yaralanma. Vital bulgular› sabitlefltirilemeyen 4 hasta d›fl›nda tüm hastalara KBT çekildi. Hastalar›n 43’ünde unilateral, 35’inde bihemisferik yaralanma saptand›. On hastada (%13,4) transventriküler yaralanma belirlendi (Tablo 2). Hastalar›n 23’ünde (%28) KBT’de kitle etkisi saptanan lezyonlar› nedeni ile hemen ameliyat edildi; 7’sinde subdural hematom (SDH), 7’sinde intraserebral hematom (‹SH), 1’inde SDH ve ISH ameliyatlar› yap›ld›. Sekiz hasta aç›k çökme k›r›¤› nedeniyle erken dönemde ameliyat edildi. Kitle etkisi gösteren lezyonlar› nedeniyle acil olarak ameliyat edilen bu hastalara ek olarak 28 hastaya da ilk 24 saat içerisinde standart debridman ameliyat› yap›ld›. Acil olarak ameliyat edilen hastalar›n GKS’leri s›ras›yla; 5’inde (%21) 3-5, 3’ünde (%13) 6-8, 9’unda (%39) 9-12, 6’s›nda (%26) 13-15 idi. GKS’si 3-5 olup, pupillalar› fiks ve dilate veya beyin sap› refleksleri al›namayan veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda büyük ameliyattan kaç›n›ld›. Bu hastalar debridman yap›larak konservatif olarak takip edildi. ‹ki (%3) hastaya beyin apsesi nedeniyle geç dönemde kranyotomi yap›ld›. Hayatta kalan 51 olgudan 10’u (%19,6) taburcu edilemeden kaybedildi. Hastalar›n 7’si (%8) difüz serebral ödem, 1’i trakeal stenoza ba¤l› aspirasyon pnömonisi, 2’si tedaviye dirençli menenjit nedeniyle kaybedildi. Kitle etkisi yapan intrakranyal lezyonlar› nedeniyle acil ameliyat edilen 23 olgudan 7’si (%30), debridman yap›lan 28 olgudan 3’ü (%11) hayat›n› kaybetti. GKS’nin 3-5 olmas› mortalite aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,0001). GKS 6-9 olmas› istatistiksel olarak bir anlam tafl›mazken (p=0,204), GKS’nin 9-12 (p=0,001) ve 13-15 (p<0,0001) olmas›n›n sa¤ kal›m aç›s›ndan anlaml› oldu¤u saptand›. Toplam 35 hasta (%42) iyi sonuçla, 6 hasta orta derecede sakatl›k62 la taburcu edildi. Dört hastada (%5) intrakranyal apse, 3’ünde (%4) menenjit oldu. Enfeksiyon oran›m›z %13,7 olarak saptand›. Apse geliflen hastalardan 2’si kranyotomiyle, 1’i tekrarlayan ponksiyonlarla, 1’i ise konservatif antibiyoterapiyle tedavi edildi. Üç hastada (%4) antiepileptik tedaviye cevap veren fokal konvülziyon geliflti. Bihemisferik (p<0,0001), transventriküler (p<0,0001) yaralanmalar›n hepsinde kötü sonuç al›nd›¤› gözlendi. Ünihemisferik yaralanmalar›n sa¤kal›m aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir faktör oldu¤u saptand› (p=0,002). TARTIfiMA Ateflli silahla kranyoserebral yaralanan olgularda, ölümlerin ço¤u olay an›nda veya çok erken dönemde olmaktad›r. Kaufman’›n[8] yapt›¤› çal›flmada ancak olgular›n %2’si 48 saatten fazla yaflam›flt›r. Kranyal kurflunlanma olgular›n›n çok küçük bir k›sm› hastaneye ulaflabilmektedir. Olay an›ndan sonra acil servise h›zl› ve en uygun koflullarda hasta nakli büyük önem tafl›maktad›r.[7] Hastaneye gelindi¤inde ise h›zl› ve uygun resüsitasyon ile hipoksi ve hipotansiyona ba¤l› hasarlar azalt›labilir. Yap›lan araflt›rmalarda erken resüsitasyon ve entübasyonun sa¤ kal›m sonuçlar›n› olumlu yönde etkiledi¤i görülmüfltür.[3,7] Ülkemizde destekleyici sa¤l›k hizmetlerinin yeterince etkili olmamas› nedeniyle resüsitasyon geç yap›labilmekte ve buna ba¤l› mortalite artmaktad›r. Bizim serimizde ise özellikle bir hastada erken entübasyon ve cerrahi giriflim ile GKS’si 3’ten 5’e yükselmifl, beyin sap› refleksleri geriye dönmüfl ve SDH nedeniyle ameliyat edildikten sonra a¤›r sekelli olarak taburcu edilmifltir. Agresif resüsitasyon protokollerine karfl›n, birçok çal›flmada hastalar›n %50’sinden fazlas›n›n kaybedildi¤i saptanm›flt›r.[6,7,9-15] Bizim çal›flmam›zda da, yukar›da sözü edilen bir hasta d›fl›nda, resüsitasyon sonras› 25 (%30), KBT sonras› 6 (%7) hastada beyin ölümü gerçekleflmifltir. Günümüzde KBT çabuk ve non-invaziv bir nöroradyolojik inceleme olarak ülkemizin ço¤u yerinde kolayca yap›labilmekte ve bu tür yaralanmalar›n yönetiminde büyük yarar sa¤lamaktad›r.[16] KBT bulgular›na göre prognozu etkileyen faktörler aras›nda intrakranyal hematom, ventriküler veya bihemisferik (biparyetal) (p<0,0001) yaralanma olmas› say›labilir.[16-19] Bizim çal›flmam›zda da bihemisferik yaralanmalarda ölüm oran› %86 iken, tek tarafl› yaOcak - January 2008 Kranyoserebral ateflli silah yaralanmaları Tablo 3. Toplam mortalite oranlar› Seriler Hernesniemi (1979) Shoung ve ark. (1985) Clark ve ark. (1986) Kaufman ve ark. (1986) Suddaby ve ark. (1987) Mancuso ve ark. (1988) Grahm ve ark. (1990) Benzel ve ark. (1991) Shaffrey ve ark. (1991) Liebenberg ve ark. (2005) Bu çal›flmada Hasta say›s› Çal›flma tarihleri Mortalite oran› 90 56 76 143 47 40 93 120 62 125 82 1968-1977 1978-1983 1984-1985 1980-1982 1975-1985 1969-1986 18 ay 1980-1987 1984-1990 1996-2003 1997-2006 79 54 62 66 61 40 63 56 55 69 50 m›zda mortalite oran›m›z daha düflük gözükmektedir (Tablo 3). Toplam 51 hastaya cerrahi giriflim yap›lm›flt›r. Bu hastalardan 23’ü geliflen intrakranyal kitle etkisi ve çökme k›r›¤› nedeniyle ameliyat edilmifl, 28’ine ise cerrahi debridman yap›lm›flt›r. Acil ameliyat edilen hastalar›n ameliyat edilme karar›ndaki en önemli faktör, KBT incelemesinde saptanan kitle etkisi, orta hat itilimi ve f›t›klaflma bulgular› olmufltur. Literatürde baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan savunuldu¤u gibi,[7] GKS 3-5 olup, kitle etkisi gösteren lezyonlu hastalarda, beyin sap› reflekslerinin varl›¤›nda ve hipoksi, hipotansiyon olmamas› halinde cerrahi giriflim karar› verilmifltir. Ayr›ca bizim serimizde beyin sap› refleksleri varl›¤›nda GKS 4-5 olan 5 hasta da ameliyat edilmifltir. Baflvuru GKS’sinin sa¤ kal›m sonuçlar›n› önemli derecede etkiledi¤i bilinmektedir.[1,12,20] Baz› araflt›rmac›lar, GKS 3-5 aras›ndaki hastalar için cerrahi giriflim önermemektedirler.[1 , 2 0] Bununla birlikte, Kaufman ve arkadafllar›[3] GKS 3-5 aras› 86 hastan›n 3’ünde memnun edici düzeyde sa¤ kal›m elde etmifltir. Bu üç hastan›n hepsinde tek tarafl› yaralanma ve genifl kitle etkisi saptanm›flt›r. Bununla birlikte bu yazarlar, resüsitasyon öncesi ve sonras› GKS ayr›m› yapmam›flt›r. Hipoksi veya hipotansiyon gibi vital bulgular› etkileyen faktörlerin resüsitasyon sonucu düzeltilmesi, özellikle GKS 5’in alt›ndaki hastalarda prognozu iyi yönde etkilemektedir. Baz› yazarlar ç›kar›lmayan intrakranyal kemik parçalar› nedeniyle enfeksiyon riskinin artt›¤›n› savunurken,[2 1 , 2 2] baz›lar› ise aksini savunmaktad›r.[19,23,24] Yeterli debridman, uygun dura tamiri ve antibiyotik tedavisiyle enfeksiyon riskinin %10’un alt›na indirilebilece¤i söylenmektedir.[21,23,24] Çal›flmam›zda enfeksiyon oran› %13,7’dir. Tüm hastalara proflaktik antibiyoterapi bafllanm›fl, 3 olguda menenjit, 4 olguda beyin apsesi olmufltur. Ameliyat edilen hastalardan ikisi ise beyin omurilik s›v›s› fistülü ve buna ba¤l› geliflen tedaviye dirençli menenjit nedeniyle kaybedilmifltir. Fistül varl›¤›nda ve etkin debridman yap›lmad›¤›nda enfeksiyon s›kl›¤›n›n artt›¤› gözlenmifltir. Enfeksiyon oran›n›n düflük olmas› tüm hastalara profilaktik antibiyotik bafllanmas› ve ameliyathane flartlar›nda debridman yap›lmas›yla ilgili oldu¤u kanaatindeyiz. Çal›flmam›zda, prognozu en iyi belirleyen faktörün resüsitasyon sonras› ilk gelifl GKS’si oldu¤u gözlenmifltir. GKS 3-5 aras›ndaki hastalar›n 31’i (%91) kaybedilmifltir (p<0,0001). Agresif resüsitasyon ve h›zl› tan›ya ra¤men sadece 5 hastaya (%14) cerrahi uygulanabilmifl, bunlardan 4 tanesi GSS 3 olarak taburcu edilebilmifltir. GKS 6-8 aras›ndaki 9 hastadan 4’ü (%44) GKS 9-12 aras›ndaki 19 hastadan 5’i (%26) hayat›n› kaybetmifltir. Bu 5 hastan›n 3’ü önlenemeyen beyin ödemi, 1 tanesi menenjit, 1 tanesi de pulmoner emboliden yaflam›n› yitirmifltir. GKS 13-15 aras›ndaki hasta grubunda ise 19 hastadan 1 hasta beyin ödeminden dolay› ölmüfl, %94 oran›nda sa¤kal›m bulunmufltur (p<0,0001). Toplam mortalite oran›m›z %50’dir. Literatürdeki mortalite oranlar› ile karfl›laflt›rd›¤›- Kranyal kurflunlanma olgular›nda olay yerinden bafllay›p hastan›n hastaneye tafl›nmas› esnas›nda ve acil servise ilk baflvuru an›nda resüsitasyonun önemi büyüktür. Resüsitasyonu takiben vital bulgular sabitlefltirildikten sonra hastan›n ayr›nt›l› fizik ve nörolojik muayenesi (GKS) kaydedilip acilen radyolojik inceleme (KBT) yap›lmal›d›r. Resüsitasyon sonras› hastan›n GKS’si en önemli prognostik faktördür. Bihemisferik ve özellikle transventriküler yaralanmalar› olan hastalar›n prognozlar› kötüdür. ‹ntrakranyal kitle etkisi olan lezyonu olup GKS’si en az 4 ve yukar›s›nda olan beyin sap› refleksleri al›nan hastalar acilen ameliyat edilmelidir. Di¤er tüm hastalarda ameliyathane flartlar›nda olabiliyorsa erken olmak üzere ilk 24 saatte cerrahi debridman yap›lmal›d›r. Antibiyoterapiye hemen bafllan- ralanmalarda bu oran %28 olarak bulunmufl, transventriküler (p<0,0001) yaralanmas› olan hastalar›n ise tümü kaybedilmifltir. Cilt - Vol. 14 Say› - No. 1 63 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg mal›d›r. Hastalar ilk 48 saatte yo¤un bak›m flartlar›nda GKS’si 10 ve alt›ndakiler intrakranyal bas›nç monitörizasyonu yap›larak takip edilmelidirler. Apse oluflma ihtimali göz önünde bulundurularak hastalar kontrol KBT incelemeleriyle yak›n takip edilmelidir. Kranyal kurflunlanma ile gelen her hasta, kendi klinik deneyimlerimiz do¤rultusunda, literatür bilgisi eklenerek ve her hastan›n biricikli¤i gözönünde bulundurularak tedavi edilmifltir. Bu çal›flmada, mümkün olan en erken dönemde debridmanla doku tamiri yap›lmas›n›n ve intrakranyal kitle etkisi saptanan hastalarda ise agresif cerrahinin faydal› oldu¤u sonucuna vard›k. Destekleyici hizmetlerin (olay yerinde ilk müdahale, ambulans, vs…), hastanedeki resüsitasyon ve yo¤un bak›m flartlar›n›n iyilefltirilmesi ile (her hastaya intrakranyal bas›nç, mikrodiyaliz, serebral oksijen, transkranyal dopler monitörizasyonlar›, bir hasta-bir hemflire) mortalite ve morbiditenin daha da azalaca¤› kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Clark WC, Muhlbauer MS, Watridge CB, Ray MW. Analysis of 76 civilian craniocerebral gunshot wounds. J Neurosurg 1986;65:9-14. 2. Hubschmann O, Shapiro K, Baden M, Shulman K. Craniocerebral gunshot injuries in civilian practice--prognostic criteria and surgical management: experience with 82 cases. J Trauma 1979;19:6-12. 3. Kaufman HH, Makela ME, Lee KF, Haid RW Jr, Gildenberg PL. Gunshot wounds to the head: a perspective. Neurosurgery 1986;18:689-95. 4. Kirkpatrick JB, Di Maio V. Civilian gunshot wounds of the brain. J Neurosurg 1978;49:185-98. 5. Lillard PL. Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neurol 1978;9:79-83. 6. Becker DP, Gade GF, Young HF, Fuereman TF. Diagnosis and treatment of head injury in adults. In: Youmans JR, editor. Neurological surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990. p. 2017-148. 7. Grahm TW, Williams FC Jr, Harrington T, Spetzler RF. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. Neurosurgery 1990;27:696-700. 8. Kaufman HH. Treatment of head injuries in the American Civil War. J Neurosurg 1993;78:838-45. 9. Benzel EC, Day WT, Kesterson L, Willis BK, Kessler CW, Modling D, et al. Civilian craniocerebral gunshot 64 wounds. Neurosurgery 1991;29:67-72. 10. Chaudhri KA, Choudhury AR, al Moutaery KR, Cybulski GR. Penetrating craniocerebral shrapnel injuries during “Operation Desert Storm”: early results of a conservative surgical treatment. Acta Neurochir (Wien) 1994;126:120-3. 11. Hammon WM. Analysis of 2187 consecutive penetrating wounds of the brain from Vietnam. J Neurosurg 1971;34(2 Pt 1):127-31. 12. Kaufman HH, Loyola WP, Makela ME, Frankowski RF, Wagner KA, Bernstein DP, et al. Civilian gunshot wounds: the limits of salvageability. Acta Neurochir (Wien) 1983;67:115-25. 13. Levy ML, Masri LS, Levy KM, Johnson FL, MartinThomson E, Couldwell WT, et al. Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshot wounds: gang-related injury in children and adolescents. Neurosurgery 1993;33:1018-25. 14. Liebenberg WA, Demetriades AK, Hankins M, Hardwidge C, Hartzenberg BH. Penetrating civilian craniocerebral gunshot wounds: a protocol of delayed surgery. Neurosurgery 2005;57:293-9. 15. Turan Süslü H, Celiko¤lu E, Ceçen A, Bozbu¤a M. A statistical analysis for the identification of factors effecting prognosis of civilian patients with cranial gunshot wounds. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2005;11:206-11. 16. Ozkan U, Kemalo¤lu S, Ozatefl M, Aydin MD. Analysis of 107 civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurg Rev 2002;25:231-6. 17. Carey ME, Young HF, Mathis JL. The neurosurgical treatment of craniocerebral missile wounds in Vietnam. Surg Gynecol Obstet 1972;135:386-9. 18. Ecker AD: A bacteriologic study of penetrating wounds of the brain from the surgical point of view. J Neurosurg 1946;3:1-6. 19. Pitlyk PJ, Tolchin S, Stewart W. The experimental significance of retained intracranial bone fragments. J Neurosurg 1946 ;3: 1-6. 20. Nagib MG, Rockswold GL, Sherman RS, Lagaard MW. Civilian gunshot wounds to the brain: prognosis and management. Neurosurgery 1986;18:533-7. 21. Brandvold B, Levi L, Feinsod M, George ED. Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985. Analysis of a less aggressive surgical approach. J Neurosurg 1990;72:15-21. 22. Carey ME, Young H, Mathis JL, Forsythe J. A bacteriological study of craniocerebral missile wounds from Vietnam. J Neurosurg 1971;34(2 Pt 1):145-54. 23. Aarabi B. Causes of infections in penetrating head wounds in the Iran-Iraq War. Neurosurgery 1989;25:923-6. 24. Aarabi B. Comparative study of bacteriological contamination between primary and secondary exploration of missile head wounds. Neurosurgery 1987;20:610-6. Ocak - January 2008