Bandung, 14 Juni 2016
Kepada
Kepala Badan Narkotika Nasional
Jalan Kuda Laut Raya No. 1
Kota Bandung
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Alsya Fandhika
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kayu Putih 5 No. 7 Kota Bandung
No. Telepon : 022 - 970218
Merupakan orang tua dari :
Nama : Ezi Gionino Amin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja/ Mahasiswa
Alamat : Jalan Kayu Putih 5 No. 7 Kota Bandung
Status Pernikahan : Belum Menikah
Bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk rehabilitasi anak saya tersebut yang memiliki riwayat memakai narkoba selama 2 tahun, yaitu sejak sekitar Maret 2014 hingga Mei 2016 dengan jenis narkoba yang dipakai adalah shabu β shabu.
Anak saya tersebut merupakan korban dari penyalahgunaan narkoba yang dilaporkan kepada pihak kepolisian pada tanggal 26 Mei 2016 pada pukul 16.00 WIB. Lalu anak saya saat ini berstatus sebagai tersangka.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar β benarnya. Atas bantuan dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Alsya Fandhika