Atención primaria de la salud en tiempos de crisis

teseopress.com ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN TIEMPOS DE CRISIS teseopress.com teseopress.com ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN TIEMPOS DE CRISIS Experiencias de un equipo de salud en el conurbano de Buenos Aires Betina Freidin Matías S. Ballesteros Mercedes Krause Agustín D. Wilner Ana Vinitsky teseopress.com Atención Primaria de la Salud en tiempos de crisis: experiencias de un equipo de salud en el conurbano de Buenos Aires / Betina Freidin… [et al.]. – 1a ed ampliada. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Betina Freidin, 2020. 200 p.; 20 x 13 cm. ISBN 978-987-86-4756-2 1. Atención Primaria de Salud. I. Freidin, Betina. CDD 362.042 ISBN: 9789878647562 Imagen de tapa: Carola Noguer Las opiniones y los contenidos incluidos en esta publicación son responsabilidad exclusiva del/los autor/es. Atención primaria de la salud en tiempos de crisis TeseoPress Design (www.teseopress.com) ExLibrisTeseoPress 24088. Sólo para uso personal teseopress.com Índice Agradecimientos y prólogo ..........................................................9 1. Introducción.............................................................................. 11 2. La atención primaria de la salud en el contexto argentino......................................................................................... 35 3. El desborde asistencial en el centro de atención primaria de la salud y el establecimiento de prioridades .. 57 4. Medicamentos, tratamientos integrales para pacientes diabéticos y vacunas. Estrategias frente a los faltantes, frustraciones y reclamos .......................................... 91 5. La articulación con otros niveles de atención y el trabajo en red............................................................................... 129 Conclusiones ............................................................................... 157 Bibliografía................................................................................... 175 Anexo ............................................................................................. 189 teseopress.com 7 teseopress.com Agradecimientos y prólogo Agradecemos a la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y a la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica del Ministerio de Ciencia y Tecnología –recientemente rejerarquizado como tal– por los respectivos subsidios de investigación que nos otorgaron para realizar el estudio en el que se basa este libro, que tiene como sede institucional el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA. Nuestro muy especial agradecimiento a las y los integrantes del equipo del centro de atención primaria de la salud (CAPS) público donde realizamos el trabajo de campo, en el conurbano norte de la provincia de Buenos Aires, quienes, con extrema generosidad, nos brindaron su tiempo, interés y la mejor de las disposiciones para que pudiéramos hacer las entrevistas. Para respetar el anonimato, no podemos mencionar sus nombres; tampoco el CAPS ni el barrio o la localidad. A ellas y a ellos dedicamos el presente libro. Camila Mosteiro participó del trabajo de campo y de las distintas instancias de la sistematización de los datos, así como en una versión preliminar del análisis de estos. Agradecemos a Carola Noguer por su colaboración con el diseño de la tapa del libro. Concluimos el trabajo de campo a fines de julio del año 2019. Los testimonios del equipo de salud del CAPS reunidos en este libro muestran la vulneración de derechos generada por la aplicación de las políticas regresivas de los últimos años y los efectos perniciosos para la salud para gran parte de la población que reside en su área programática. Con el cambio de gobierno nacional en el mes de diciembre se produjo una reorientación de la política de salud pública, que incluyó la declaración de la emergencia teseopress.com 9 10 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis sanitaria, decisión política que, esperamos, ayudará a revertir las profundas inequidades sociales en el acceso a la salud que se consolidaron en los últimos años. También se han comenzado a implementar políticas de protección social y redistributivas que, anhelamos, contribuirán a aliviar el deterioro de las condiciones de vida de los grupos sociales más vulnerables. Las autoras y los autores Buenos Aires, diciembre de 2019 teseopress.com 1 Introducción Los programas nacionales que proveen de recursos al primer nivel de atención como medicamentos, capacitaciones, financiamiento de profesionales, que nutren la red de centros de salud estatales, nuestro principal lugar [como médicos generalistas] en el sistema, están en un momento de funcionamiento débil, sin formar parte de acciones priorizadas y con sus redes en un deterioro visible. A esto se agrega algo muy importante que […] los que trabajamos en la capilaridad del sistema, en la frontera de la comunidad con el sistema de salud, venimos advirtiendo en este tiempo y es el impacto que estas políticas [de ajuste] están teniendo en las comunidades, que han visto disminuida en forma importante su calidad de vida al aumentar la pérdida de puestos de trabajo, al reducirse la capacidad adquisitiva de los salarios, con la consiguiente caída en sus capacidades de autodeterminación, siendo estos factores claramente determinantes de la situación de salud de la población Alasino, 2019: 4 El objetivo de este libro es analizar las experiencias y visiones de los integrantes del equipo de un centro de atención primaria de la salud (CAPS) en relación con su trabajo en un barrio popular de la periferia norte del conurbano bonaerense, correspondiente a la región sanitaria V. Más específicamente, a lo largo de los capítulos indagamos cómo la crisis económica y social que ha deteriorado las condiciones de vida de la población impacta en el trabajo asistencial y comunitario que el equipo realiza en el barrio, en un contexto de limitada disponibilidad de recursos profesionales e insumos. Consideramos, asimismo, condiciones de más largo plazo, referidas al trabajo en red de los servicios de salud en el territorio que, junto con las características de las teseopress.com 11 12 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis políticas sanitarias nacional, provincial y local, condicionan el trabajo cotidiano del equipo de salud y el acceso, la continuidad y la integralidad de la atención de los pacientes. Realizamos el trabajo de campo desde marzo hasta fines de julio del año 2019, como parte de una investigación cualitativa mayor en curso con vecinas y vecinos del barrio sobre el cuidado de la salud, acreditada y financiada por la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica1. Conocer las experiencias y visiones del equipo de salud sobre su trabajo en el primer nivel de atención en un barrio en el que gran parte de su población vive en condiciones de vulnerabilidad sociosanitaria adquiere particular relevancia en un contexto de profundización de la crisis socioeconómica que atraviesan el país y la provincia de Buenos Aires, en particular (ODSA, 2017, 2019b; Roffler y Arroyo, 2019), con altos niveles de desempleo, precarización laboral y disminución de la capacidad adquisitiva del ingreso, en un contexto de fuerte retracción de la economía y alta inflación que ha incrementado de manera sostenida el número de hogares en situación de pobreza. También es relevante considerando las políticas sanitarias nacionales que, a partir de la crisis de 2001-2002, priorizaron el fortalecimiento del primer nivel de atención y la asignación de recursos financieros y humanos a través de distintos programas, pero que, en los últimos años, sufrieron reorientaciones, fuertes recortes presupuestarios y retrasos en las entregas de insumos que afectaron el acceso de los grupos más vulnerables a recursos de salud esenciales (como medicamentos y vacunas) y las condiciones de trabajo de los trabajadores del sector (Ceriani y Kanterewicz, 2019; 1 Proyecto UBACyT, programación 2018, código 20020170100024, “Experiencias de cuidado de la salud en la periferia de Buenos Aires: desigualdad social, territorio y cultura”, y proyecto PICT 2017, código 1391, “Desigualdad social, cultura y salud en un barrio de la periferia de Buenos Aires”, con sede institucional en el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 13 Chiara, 2019). Consideramos, asimismo, las características de las políticas provinciales y locales sanitarias, con sus continuidades y cambios a lo largo de los últimos años, las que, en un marco institucional de gestión descentralizada, imprimen su especificidad y su complejidad al trabajo de los equipos de salud en el territorio. Siguiendo a Moro (2012: 57), la conformación del subsector público en el conurbano de Buenos Aires ha llevado a que en el nivel territorial se entrecrucen las jurisdicciones nacional, provincial y municipal con competencias de regulación y gestión de recursos humanos y servicios, así como para el diseño de políticas sectoriales, lo que constituye un entramado institucional sin un planteo claro de funciones para cada jurisdicción. El análisis del trabajo de los profesionales en el primer nivel de atención, a su vez, se enmarca en un contexto más general para los trabajadores del sector salud, que –como lo documentan Novick y Rosales (2006: 34)– se ha caracterizado por el avance de la precariedad laboral y el deterioro de las condiciones de trabajo, la extensión de la jornada y la intensidad del trabajo y la desintegración de los equipos de salud, con el consecuente deterioro en las prácticas y en la calidad de atención. El libro está organizado del siguiente modo. En el capítulo 1, desarrollamos la perspectiva teórica que sustenta los objetivos de la investigación, la metodología seguida y las características del barrio y del CAPS donde llevamos a cabo el estudio. En el capítulo 2, caracterizamos la estrategia de la atención primaria de la salud (APS) desde su institucionalización, a fines de los años setenta por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el lugar que ocupan los CAPS y su trabajo articulado con otros efectores de mayor complejidad asistencial. Describimos brevemente las características del sistema de salud argentino, las políticas de descentralización sanitaria que se sucedieron desde los años setenta y la especificidad que presenta la gestión sanitaria en la provincia de Buenos Aires. Incluimos, asimismo, teseopress.com 14 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis un apartado sobre la política nacional de jerarquización y fortalecimiento de la estrategia de APS que tomó impulso a partir del año 2003, como consecuencia de la crisis socioeconómica de los años 2001-2002 y de la declaración de la emergencia sanitaria, con el desarrollo de planes y programas orientados a priorizar el acceso a los servicios y a medicamentos esenciales y una sección sobre las continuidades y los retrocesos ocurridos durante la gestión del gobierno de Mauricio Macri (2015-2019), con recortes presupuestarios y demoras en las entregas que afectaron a los distintos programas, decisiones políticas que acompañaron la desjerarquización del Ministerio de Salud como secretaría, que pasó, como tal, a la órbita del Ministerio de Desarrollo Social. Referimos, asimismo, a algunos aspectos de la política sanitaria bonaerense de este período con impacto negativo para la población de menores recursos. En los capítulos 3, 4 y 5 presentamos los resultados del trabajo de campo con el equipo de salud. El capítulo 3 se centra en las características de la demanda de atención en un contexto de deterioro de las condiciones de vida de gran parte de la población del barrio, lo que los entrevistados caracterizan como un desborde asistencial –que se agudiza en los meses de invierno por la estacionalidad epidemiológica–, y en cómo dicho contexto impacta en la dinámica de trabajo del equipo de salud por no contar con suficientes recursos humanos, así como en las distorsiones en las tareas de APS que se producen al tener que administrar la “sábana corta”. En un escenario de desborde asistencial se organizan los llamados “operativos”, por la falta de disponibilidad de turnos programados para cubrir una gran cantidad de controles de salud obligatorios requeridos para el cobro de asignaciones y planes sociales, y ante los cuales los médicos generalistas muestran ciertas reticencias. Destacamos, asimismo, el mejor funcionamiento del área de salud materno-infantil y las condiciones institucionales y organizativas que lo facilitan. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 15 En el capítulo 4 abordamos cómo los médicos manejan la falta de medicamentos –una problemática recurrente del sector público, que se agudizó en los últimos años con los recortes y demoras en las entregas del programa Cobertura Universal de Salud (CUS)-Medicamentos (ex-Remediar)– y cómo esto repercute en el trabajo cotidiano de los profesionales y genera inequidad en el acceso a recursos de salud básicos de cuidado para los pacientes. Una sección aborda las limitaciones que enfrentan los médicos generalistas para la atención integral de los pacientes diabéticos, quienes –además del acceso gratuito a fármacos y otros insumos– requieren, para el manejo de la enfermedad, poder participar de actividades de promoción y prevención que brinde el equipo de salud. Estas actividades se han visto muy restringidas no solo por la necesidad de racionar los recursos humanos en un contexto de desborde asistencial, sino también por obstáculos que imponen las políticas municipales de contratación y capacitación del personal de salud. Se suma el deterioro de las condiciones de vida de la población al aumento de los niveles de pobreza y de inseguridad alimentaria, que llevan a que los médicos tengan que adaptar estrategias terapéuticas y consejerías para no quedar “fuera de foco”. Tanto en este capítulo como en el 3, los testimonios de los miembros del equipo de salud muestran sentimientos de frustración e indignación ante la vulneración del derecho a la salud de amplios sectores de la población que atienden y por los límites que enfrentan para hacer su trabajo en APS, con los replanteos como agentes de salud y los dilemas ético-profesionales que conllevan. Una última sección analiza los trastornos que generan los faltantes de vacunas obligatorias y cómo proceden las enfermeras para priorizar la vacunación de los grupos más vulnerables y, al mismo tiempo, alentar al resto a completar el calendario por diferentes medios. En el capítulo 5 nos focalizamos en las experiencias del equipo de salud con la red de atención en la que se inserta el CAPS. Analizamos las consecuencias que tiene el teseopress.com 16 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis funcionamiento deficitario en la articulación con los efectores de referencia, y con las instancias de gestión de la región sanitaria, para las derivaciones a especialistas, estudios complementarios, la realización de trámites para medicamentos especiales y otros recursos para los pacientes. Hacemos foco en el funcionamiento de las vías formales de articulación y en los mecanismos informales que movilizan los profesionales para gestionar el acceso, pero también, en ocasiones, los mismos pacientes. Vemos cómo las fallas en la articulación con los establecimientos de segundo nivel e instancias de gestión municipal y provincial repercuten en un trabajo adicional para el equipo y las consecuencias que tienen para la continuidad e integralidad de la atención de los pacientes. Damos cuenta, asimismo, de lo que los médicos describen como un “desdibujamiento” de los niveles de atención por déficits en el segundo nivel que generan una sobrecarga de tareas asistenciales para el CAPS. Las preferencias de atención de algunos pacientes, que consideran la “salita” como su lugar de referencia para cuadros que requieren atención en una guardia hospitalaria, también contribuyen a dicho desdibujamiento. Incluimos en este capítulo las dificultades en la articulación con el subsector de las obras sociales (el PAMI, en particular) para el acceso a prestaciones para la población afiliada, lo que también redunda en un trabajo adicional para el equipo de salud para poder gestionar el acceso a la atención. Finalmente, damos cuenta de las áreas en las que la articulación funciona correctamente y se constituye como un recurso para la integralidad y la continuidad de la atención de los pacientes. Un último capítulo está dedicado a las conclusiones del estudio. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 17 Perspectiva teórica Comprender el accionar del equipo de salud del CAPS, con los significados y lógicas que sus miembros le atribuyen, requiere tener en cuenta que sus integrantes se desempeñan en un marco institucional definido por las políticas públicas y los programas de salud que implementan. Las funciones y metas de salud pública por cumplir en el CAPS se sitúan en la estrategia de APS e implican la interacción del personal con actores de otros establecimientos de salud y niveles de atención, autoridades sanitarias de distintas jurisdicciones y agentes e instituciones de otros sectores estatales. Los miembros del equipo de salud, de acuerdo con sus funciones en la gestión, el rol y la formación profesional, desarrollan sus actividades a partir de rutinas, procedimientos reglados y normas y según los recursos humanos, materiales y tecnológicos con los que cuentan, así como a las características de la población bajo su área programática. Sus acciones están enmarcadas en procesos institucionales y de gestión específicos que contemplan el escenario local e imprimen una dinámica particular atendiendo a las ideas, las valoraciones y los intereses que guían sus acciones (Pagnamento, 2014). Como lo especifican Bianco y Grigaitis (2005: 17-18), la estructura organizativa del equipo supone objetivos comunes y una división del trabajo según disciplinas relevantes para cada problemática abordada y los niveles de responsabilidad y las características sociodemográficas y culturales de la población. Entre las responsabilidades del equipo se encuentran: la gestión del efector en distintos niveles político-institucionales del sector y de otros sectores comunitarios y extracomunitarios; el diseño de proyectos de investigación, capacitación e intervención; la planificación y la coordinación de actividades; el monitoreo y la evaluación, y la administración. Estas tareas suponen relaciones de poder entre los miembros del equipo para potenciar la capacidad operativa y promover la autonomía teseopress.com 18 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de las acciones. Siguiendo a Kalinsky y Arrúe (1996: 13), en el quehacer cotidiano del equipo de salud se constituyen “zonas virtuales de negociación” en dos direcciones: En la primera, los equipos de salud van adecuando las normas institucionales, que son las que dirimen lo correcto de lo que no lo es, a las necesidades y posibilidades que enfrentan, ya sea como simple vía de sobrevivencia o como una estrategia crítica. En la segunda dirección, incorporan activamente contenidos y expectativas del grupo-paciente. El siguiente esquema sintetiza las condiciones locales y extralocales que contextualizan el trabajo del equipo del CAPS. En nuestra investigación, partimos de una perspectiva interaccionista de las organizaciones, que toma los aportes de la sociología del trabajo y analiza lo que sucede dentro de ellas poniendo el foco en cómo las interacciones y los teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 19 significados proveen el fundamento para pensar sobre el rol constitutivo de los agentes en los ámbitos organizacionales (Hallett et al., 2009). El trabajo es visto como construido localmente a partir de arreglos institucionales y premisas (assumptions) culturales y facilitado por dinámicas grupales. Los autores aclaran que aunque las relaciones y reglas burocráticas pueden determinar la forma de su trabajo, los interaccionistas exploran cómo la gente, con todo el desorden presente en las experiencias vividas [the attendant messiness of lived experience], define, negocia, realiza –o esquiva hacer– el trabajo en la práctica (Hallett et al., 2009: 6). En este quehacer en las organizaciones, algunas preguntas orientativas del análisis interaccionista son las siguientes: ¿cómo los agentes interpretan el trabajo que hacen?, ¿cómo se identifican o no se identifican con la tarea que realizan en relación con su “self”?, ¿qué acciones estratégicas llevan a cabo como personas experimentadas y calculadoras en el marco de expectativas formales e informales de actuación?, ¿cómo los patrones de interacción constituyen órdenes negociados que modelan el trabajo resultante? El trabajo en las organizaciones es considerado significativo, formador de la identidad, influyente en la construcción de la organización para el monitoreo externo y como un proceso reflexivo entre los trabajadores. La perspectiva interaccionista contribuye al enfoque de las “instituciones habitadas” (inhabiting institutionalism) que reconoce el carácter obstinado, las limitaciones y el rol constitutivo que las instituciones y organizaciones imponen en el comportamiento, pero que también las infunde de dinámicas grupales, interacciones y significados (Hallett et al., 2009: 6-7). La organización es tanto una fuerza independiente y autónoma como una arena para la acción (2009: 33). Fine (1993: 67) remarca que los teóricos del nuevo institucionalismo han incorporado una comprensión cualitativa y cultural sobre cómo las condiciones de trabajo teseopress.com 20 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis están ligadas al análisis de los campos organizacionales y las estructuras económicas. Bechky (2011), en la misma dirección analítica, señala que, en las organizaciones, las personas no responden directamente a las estructuras sociales, sino a las situaciones de trabajo y ocupacionales que encuentran y a su interpretación de estas y que el enfoque de las “instituciones habitadas” permite observar cómo las organizaciones se relacionan con los entornos. Se destaca el trabajo interpretativo de los actores situados en escenarios específicos de trabajo. Lipsky (2010) refiere los grados de discrecionalidad que puede acarrear la variedad de interpretaciones de una norma o una política pública en las instituciones encargadas de prestar servicios públicos. Para este autor, los actores poseen un grado de discreción considerable, que puede incluso modificar la política pública de cuya implementación están encargados. Más aún, son capaces de determinar, mediante su accionar, el acceso efectivo a beneficios o programas públicos, a la vez que son productores de expectativas sobre los servicios y beneficios gubernamentales que se puedan desarrollar para una comunidad determinada (Lipsky, 2010: 4). Por su parte, Maynard-Moody y Musheno (2012: 16) argumentan que las reglas y normas constituyen la definición operativa sobre cómo deben hacerse las cosas, incluida la implementación de políticas públicas, pero que la tensión entre ellas y las situaciones que se presentan a quienes tienen que implementarlas en el terreno crea las condiciones para que la “forma correcta” sea negociada situacionalmente. Los autores proponen el concepto de “improvisación pragmática” para dar cuenta de cómo en esta dinámica de negociación situacional se producen equidades e inequidades. La improvisación pragmática pone en primer plano la noción de agencia enfatizada por Sewell (1992, cit. en MaynardMoody y Musheno, 2012: 19) siguiendo la formulación de Giddens sobre la dualidad de la estructura, entendida esta como las reglas, los roles y los recursos que moldean y dotan de significado las acciones de los agentes, quienes pueden teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 21 recrear y modificar las prácticas y estructuras existentes. La naturaleza y la expresión de la agencia en las organizaciones, a su vez, dependen de la posición, la formación y el trabajo que realizan los agentes (Maynard-Moody y Musheno, 2012: 19). La interpretación de las normativas y la elección de cursos de acción también tienen un componente emocional. Siguiendo a Zietsma y Toubiana (2018), las emociones de los actores, entendidas como una producción colectiva e intersubjetiva, son fundamentales para comprender lo que significa estar en una institución y lo que se considera que es correcto hacer ante las situaciones que se presentan. Así, el compromiso emocional de los actores con las instituciones implica que esta relación incluya componentes identitarios y juicios morales sobre la legitimidad de distintos cursos de acción (Zietsma y Toubiana, 2018). Es decir, las emociones no solo afectan su valoración de las instituciones que habitan, sino que también son un componente de peso para comprender su accionar. Con estas premisas como puntos de partida, a lo largo de los capítulos desarrollamos cómo los miembros del equipo de salud, de acuerdo con su rol y su formación profesional, evalúan su trabajo en APS; qué dificultades encuentran, especialmente en los últimos años, de profundización de la crisis socioeconómica que atraviesa el país y de reorientación de políticas sanitarias nacionales y locales, incluidos los recortes presupuestarios sufridos en algunos programas; qué metas efectivamente pueden cumplir y cuáles no y cómo impacta esto en su trabajo cotidiano y sus identidades como trabajadores de la salud, qué estrategias desarrollan; y qué condiciones locales facilitan u obstaculizan su trabajo en el territorio y la articulación con otros efectores. teseopress.com 22 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Metodología Realizamos un estudio cualitativo con entrevistas en profundidad con el equipo de salud del CAPS de un barrio en el que habíamos conducido un estudio previo durante los años 2015 a 2017. En dicha oportunidad, realizamos grupos focalizados con mujeres adultas del barrio sobre distintas problemáticas vinculadas al cuidado de la salud2. Para poder realizar los grupos tuvimos varios encuentros con miembros del equipo de salud del CAPS (la dirección, residentes de medicina general, promotoras y agentes territoriales) y varios referentes barriales e institucionales3. Mediante estos encuentros, pudimos profundizar en la problemática sociosanitaria del barrio, además de organizar la logística para realizar los grupos focalizados en diferentes organizaciones e instituciones barriales y contextualizar los relatos obtenidos en las conversaciones grupales con las mujeres del barrio. En el año 2019, volvimos al barrio con un nuevo proyecto, continuidad del anterior, con el propósito de hacer entrevistas individuales e incluir varones adultos. Antes de realizar las entrevistas con las vecinas y los vecinos, contactamos nuevamente al equipo del CAPS para tener su visión sobre cómo estaba el barrio y cómo estaban funcionando el centro de salud y las postas. Considerando la profundización de la crisis social y económica que estaba atravesando el país, más específicamente, queríamos indagar en estas entrevistas con el personal sobre la organización del CAPS y de las postas, las características de la demanda de atención, los 2 3 Proyecto UBACyT 2014-2017, 20020130100594, “Desigualdad social, cultura y salud: recursos y prácticas cotidianas frente al imperativo del cuidado”, con sede en el Instituto de Investigaciones Gino Germani. El trabajo de campo del estudio previo se desarrolla en detalle en Freidin et al. (2018). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 23 programas de atención primaria que implementan y las actividades comunitarias que desarrollan en su área programática, así como algunos inconvenientes que encuentran para llevarlas a cabo. También indagamos sobre el trabajo en red con otros establecimientos locales de dependencias municipal y provincial. Realizamos ocho entrevistas a nueve integrantes del equipo de salud (dos entrevistas fueron colectivas y las restantes, individuales) entre los meses de marzo y julio, según se detalla. FECHA ROL Marzo Dirección y enfermera Abril Enfermera y médico generalista Mayo Médica generalista Mayo Enfermera Junio Obstétrica Julio Encargada de la farmacia Julio Trabajadora social Julio Médico generalista El punto de partida para realizar las entrevistas con el equipo de salud fue la sistematización del material sobre el barrio y los servicios de salud locales que habíamos reunido en el estudio previo (mediante entrevistas, documentos elaborados por el CAPS, relevamiento de la prensa local y sitios de Internet). Las dos primeras entrevistas que realizamos, en marzo del año 2019, fueron más abiertas, y a partir de las temáticas identificadas planificamos una guía semiestructurada para los posteriores encuentros. Cabe destacar que hicimos ajustes de la guía para cada sucesiva entrevista teniendo en cuenta la tarea desempeñada y el perfil profesional teseopress.com 24 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de los distintos miembros del equipo de salud. También tuvimos gran flexibilidad en la utilización de la guía atendiendo a factores contextuales de cada encuentro (Fontana y Frey, 2005). La investigación contó con el aval del Comité de Ética del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA, que revisó la carta de consentimiento informado que entregamos a cada entrevistada y entrevistado, en la que consignamos el carácter voluntario de la participación en el estudio, el resguardo de la información brindada para garantizar la confidencialidad y el anonimato en el tratamiento de la información. Los nombres de los y las entrevistadas/os han sido modificados y no damos a conocer el nombre del barrio ni de la localidad en la que se encuentra el CAPS. Grabamos las entrevistas digitalmente y las desgrabamos verbatim. A medida que íbamos haciendo las entrevistas y leyendo las desgrabaciones, elaboramos memorandos para evaluar el trabajo de campo y reorientarlo, y también una síntesis temática de cada entrevista para sistematizar el material. Finalizado el trabajo de campo, confeccionamos una matriz con todo el material previamente sistematizado y varios diagramas conceptuales que facilitaron el análisis temático (Maxwell, 1996; Freidin, 2017). Con excepción de una entrevista que hicimos en un bar, condujimos las restantes en el CAPS y en una de las postas, en los momentos de descanso durante la jornada laboral, lo que nos permitió hacer observaciones del lugar y recorrer el barrio en varias oportunidades, en las que notamos algunos cambios desde nuestra última visita, a fines del año 2017 (más calles asfaltadas, la erradicación de un basural a cielo abierto, la inauguración de una nueva plaza, obras en marcha con tuberías de cloacas). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 25 Características del barrio El barrio donde está localizado el CAPS se encuentra en un partido del segundo cordón del conurbano bonaerense, en la zona norte, en una localidad en la conviven urbanizaciones cerradas con diversas modalidades de hábitat popular. Al oeste, el barrio está delimitado por una autopista y casi en su límite norte, está atravesado de este a oeste por una ruta nacional; más allá quedan un par de cuadras edificadas y, luego, un descampado de propiedad privada. Al este, el barrio está circundado por el río Reconquista, el segundo río más contaminado del país –luego de la cuenca del río Matanza-Riachuelo–, que recibe contaminantes de orígenes domiciliario e industrial (Curutchet et al., 2012: 3). Al sur, el límite es un cerco de alambre y una zanja que rodea un muro levantado por un barrio cerrado. De este modo, el barrio se encuentra delimitado como una pequeña área de trazado urbano residencial rodeada en gran parte de cercos y zanjas. A su vez, de este a oeste, el barrio está atravesado por un arroyo parcialmente entubado que desemboca en el río Reconquista; el denominado “zanjón” diferencia un lado “mejor” y otro “peor” del barrio, en términos socioterritoriales. Esta distinción está presente en las descripciones y vivencias de sus residentes sobre la segregación y las calidades de vida en uno y en otro lado del zanjón (Freidin et al., 2018; 2020). Las diferencias se evidencian en la infraestructura y en los servicios públicos. En nuestras visitas al barrio, observamos calles asfaltadas y veredas elevadas y anchas con pasto del lado “mejor”, mientras que del lado “peor” aún quedan algunas pocas calles sin asfaltar (para fines de 2017 habían avanzado las obras de pavimentación por las demandas de los vecinos al municipio), las veredas de las calles asfaltadas se encuentran al mismo nivel que las calles y, aunque varias se fueron entubando y rellenando, todavía persisten algunas zanjas pequeñas que no están tapadas y que generan riesgos teseopress.com 26 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de contaminación y de accidentes, así como obstáculos para la circulación de personas y vehículos, incluidas las ambulancias. Este lado también tiene mayores desventajas en la accesibilidad al transporte público y a rutas y autopistas. Además, concentra mayores niveles de inseguridad por violencia callejera y robos domiciliarios, según la experiencia de sus residentes, así como actos de vandalismo y robos en algunas de las postas sanitarias. La mayor iluminación de las calles también marca una diferencia, especialmente en las más cercanas al río Reconquista, cuyos vecinos continúan reclamando al municipio que mejore el servicio. Hasta hace muy poco tiempo, las plazas también se encontraban solo en la zona “mejor” del barrio. Si bien con el entubamiento de un tramo del arroyo se parquizó un área común a ambos lados, se construyó un circuito para hacer ejercicio y se instalaron juegos para niños, la posibilidad de realizar caminatas y circular en bicicleta a lo largo del espacio verde se ve facilitada del lado “mejor” al contar con un sendero asfaltado. Se suma a las desventajas territoriales el hecho de que la única línea de colectivo que recorre y llega hasta el “fondo” del barrio circula del lado “mejor”, por una calle lateral al arroyo semientubado (otros colectivos circulan por la ruta). Para usar este servicio, los vecinos del otro lado tienen que cruzar por las zonas parquizadas o pasarelas construidas sobre el zanjón (que han sido señaladas como peligrosas por los numerosos episodios de inseguridad que relatan los vecinos). Las diferencias entre las distintas áreas también se reflejan en la oferta comercial. Quienes viven del lado “mejor” tienen la ventaja y la comodidad de contar con una avenida comercial más próxima a sus domicilios, con una mayor cantidad de negocios más diversificados. También hay una mayor oferta de escuelas primarias y jardines de infantes y establecimientos para practicar actividad física y deporte –incluido el polideportivo municipal– y mayor proximidad a los hospitales y delegaciones municipales. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 27 Por otro lado, mientras que en la zona “mejor” las viviendas tienen conexión a la red pública de gas, del lado “peor” no todas las viviendas cuentan con este servicio y tienen que usar garrafas, con el consecuente gasto para las familias y los potenciales riesgos para la salud del uso de gas envasado. Incluso, las familias que no pueden costear la compra de garrafas queman leña con madera, lo que constituye una fuente de contaminación del aire en el interior de la vivienda. Las distintas zonas del barrio comparten el hecho de no tener cobertura de red cloacal. Cuando se inauguró, años atrás, la primera parte de la obra de entubamiento del arroyo, las autoridades municipales anunciaron en medios periodísticos locales el “fin del estigma” que pesaba sobre el barrio, junto con el efecto positivo de la obra para la disminución del riesgo ambiental. El espacio recuperado y urbanizado se presentaba como una interfaz para unir a los vecinos de ambos lados del zanjón y, así, superar las divisiones socioterritoriales. Se anunció en ese momento el inicio de la obra de red fina de cloacas, que se conectaría con el colector que estaba construyendo la empresa Agua y Saneamientos Argentinos (AySA). Pasaron varios años ya, y la red fina de cloacas prometida por la gestión municipal aún no llegó al barrio. Cuando realizamos el trabajo de campo con el equipo de salud, entre marzo y fines de julio del año 2019, meses de campaña electoral para la elección de autoridades nacionales, provinciales y municipales, se estaban haciendo obras de entubamiento en algunas calles de uno y otro lado del arroyo. Los entrevistados no sabían a ciencia cierta de qué tipo de obra pública se trataba, pero creían que la tubería apilada en las calles correspondía a la instalación de cloacas. En la parte más vulnerable del lado “peor”, las viviendas se fueron levantando sobre terrenos rellenos con cascotes y residuos, cercanos al canal principal y bordeando el río Reconquista; espacios descampados que anteriormente eran pequeñas lagunas. Los terrenos también se diferencian de uno y del otro lado del zanjón por su tamaño. Del teseopress.com 28 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis lado “peor”, es común que haya más de una casa por lote donde residen padres e hijos que van armando su propio núcleo familiar. Se distinguen distintas áreas según el tipo de viviendas (la mayoría, con paredes y pisos de material, pero algunas de ellas son precarias, de tipo casilla) y el trazado urbano (unas pocas calles aún no están asfaltadas, otras no están señalizadas y hay pequeñas áreas que no cuentan con trazado de manzanas ni numeración postal de las viviendas). Algunos terrenos bajos son inundables, especialmente los más cercanos al río Reconquista y a la urbanización cerrada. Las quemas de basura son frecuentes en esta área por deficiencias en el servicio de recolección de la basura. Se suma la presencia de animales sueltos, que rompen las bolsas de basura y las desparraman en la calle. En una zona de esta área se construyeron viviendas sociales (casas y departamentos), y se la denomina localmente como “el barrio nuevo”. El área más vulnerable y relegada del barrio corresponde a la que habitan los denominados “carreros” (personas que generan ingresos por la recolección de cartones y materiales reciclables, para lo que se valen de carros desplazados por caballos), que se concentran espacialmente en una calle de una extensión de aproximadamente tres cuadras. Los carreros viven en casillas de materiales precarios y, aunque en algunos lotes hay varias viviendas conectadas por pequeños pasillos, la zona no tiene una estructura espacial típica de villa, pues cuenta con trazado de manzanas y la calle está asfaltada. El agua en sus viviendas la obtienen de la red a través de mangueras que conectan a la canilla que está en la calle. Cuentan con cableado eléctrico y, desde mediados de 2017, con medidores, lo que les permite tener luz en las viviendas mediante la compra de tarjetas prepagas a la empresa privada proveedora del servicio. La información georreferenciada del Censo de Población y Vivienda del año 2010 para el barrio, disponible en la plataforma “Poblaciones” del Observatorio de la Deuda Social (ODSA) de la Universidad Católica teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 29 Argentina (UCA) para la localidad, que incluye cerca de 20 radios censales, permite visualizar la heterogeneidad en las condiciones de vida según la concentración de hogares con al menos una necesidad básica insatisfecha (NBI). Del lado “mejor” y del lado “peor” del canal semientubado, en la zona más próxima al CAPS, entre el 10 y el 15 % de los hogares tienen al menos un indicador de NBI (alrededor de 150 hogares), mientras que del lado “peor”, a una distancia media del CAPS, se encuentra en esa situación entre el 15 y 25 % de los hogares (200 hogares aproximadamente), y más hacia el fondo del barrio –tomando como referencia la ubicación del CAPS–, aproximadamente 500 hogares tienen al menos una NBI y la concentración de hogares en esa situación supera el 25 % de esa área. Hace unos años, los residentes de medicina general y de trabajo social del CAPS realizaron un análisis de la situación integral de salud (ASIS), que incluyó una encuesta realizada en el año 2013 con una muestra probabilística en uno de los sectores relegados del barrio, correspondiente al área programática de una de las postas (no incluyó la denominada “zona de los carreros”). Dicho relevamiento nos permite caracterizar a los residentes de esa área en cuanto a educación formal, inserción en el mercado de trabajo, condición migratoria y situación habitacional y comparar estos indicadores con los del conjunto de los partidos del Gran Buenos Aires (GBA) según el Censo Nacional de Hogares, Población y Viviendas del año 2010. En esta área, un tercio de las personas encuestadas residen en viviendas con hacinamiento crítico y cerca del 10 % de las viviendas son casillas, ranchos o piezas en inquilinatos, frente al 7,5 % y al 3,9 %, respectivamente, del conjunto del GBA. Con relación al perfil educativo, entre las personas de 25 años y más de esta zona del barrio, alrededor del 20 % no finalizó el nivel primario, y menos del 25 % terminó estudios secundarios, mientras que, en el conjunto de teseopress.com 30 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis los partidos del GBA, esos porcentajes corresponden al 12,4 % y al 40,9 %. La tasa de desocupación superaba para el año 2013 el 10 %, y el porcentaje de trabajadores en relación de dependencia y cuentapropistas que no realizan aportes jubilatorios casi alcanzaba a la mitad, mientras que en el GBA esos porcentajes correspondían al 6,9 % y 36,1 %, respectivamente, para el año 2010. Por su parte, el porcentaje de extranjeros superaba el 20 %, de los cuales aproximadamente tres cuartos eran paraguayos, mientras que, en el conjunto del GBA, los extranjeros constituyen el 7,6 % y los paraguayos, el 45 % de ellos. Respecto de la cobertura de salud, el 61 % de las personas encuestadas solo contaba con la del sector público, mientras que los datos censales para el conjunto de los partidos del GBA arrojaban una cifra de 38,3 %4. En síntesis, el perfil educativo y las condiciones habitacionales, laborales y de cobertura de salud de los residentes de esta zona son peores que los del conjunto de los partidos del GBA y es más alto el porcentaje de extranjeros. Cabe destacar que se trata de un barrio con una importante historia de movilización y organización comunitaria en torno a diversas problemáticas locales y demandas de salud, como lo han sido la creación de comedores comunitarios y de varias postas sanitarias ubicadas en las zonas de mayor vulnerabilidad sanitaria, con consultorios para la atención de niños y adultos, y el desarrollo de actividades de salud comunitaria desde el CAPS, con la participación de referentes barriales y organizaciones. 4 La proyección de la población con cobertura pública exclusiva para el conjunto de los partidos del GBA para el año 2017 es del 40 %, y para el municipio donde se encuentra el CAPS es cercana al 36 % (Red Pública de Salud AMBA, 2017). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 31 El CAPS y las postas Desde hace unos años, el CAPS se relocalizó en un extremo del barrio, en el terreno donde nace el bulevar que el municipio parquizó cuando realizó la obra de entubamiento parcial del arroyo central. Tiene como área programática una población de aproximadamente 40.000 personas. El equipo de salud es interdisciplinario y está integrado por profesionales formados en medicina general, ginecología, pediatría, odontología, psicología, trabajo social, enfermería y obstetricia (licenciadas). Cuenta, además, con una encargada de la farmacia y empleadas administrativas y de limpieza. Las enfermeras son vecinas del barrio, al igual que la persona responsable de la dirección, lo que refuerza el anclaje territorial de este efector de primer nivel de atención. El CAPS también cuenta con un servicio de extracción de muestras de laboratorio, a cargo de una extraccionista que asiste una vez por semana (el material se lleva para su análisis a los hospitales municipal o provincial de referencia, según los estudios requeridos), y un ecografista con un equipo portátil, que también concurre al centro de salud una vez a la semana. Desde hace unos años, se imparten en este centro de salud programas de residencia en medicina general y en trabajo social. El CAPS es un edificio moderno, en muy buen estado de conservación y condiciones de limpieza; es amplio y luminoso y está construido sobre en un terreno parquizado. Cerca de la entrada, en una calle lateral asfaltada, hay una parada de la única línea de colectivos que recorre el barrio de punta a punta a lo largo del arroyo central semientubado, que, de acuerdo con el testimonio de los vecinos, tiene una frecuencia de 15 minutos. En lo relativo a la infraestructura edilicia, el CAPS cuenta con una sala de enfermería, teseopress.com 32 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis vacunatorio, varios consultorios y la farmacia5. Un anexo recientemente inaugurado se destina para usos múltiples, que incluyen las clases de las residencias, las actividades de promoción y los talleres para embarazadas. El horario de atención es de 8 a 19, aunque –según nos informaron desde la Dirección– abren sus puertas a las 7 de la mañana para que la gente que va arribando pueda esperar a ser atendida dentro de las instalaciones. La sala de espera es amplia, con varias filas de sillas. Una cartelera electrónica anuncia los turnos. En las paredes hay anuncios de actividades del CAPS y del barrio. Fuera del edificio hay una pequeña área con juegos para niños, y en la sala de espera también hay juguetes y mobiliario infantil para su entretenimiento. Cuando realizamos el trabajo de campo, en el año 2019, no había promotoras de salud, cuya contratación depende del municipio, recurso del que sí disponían con anterioridad6. Tampoco contaban con servicio de clínica médica porque la profesional a cargo había renunciado hacía un tiempo y su puesto no había sido reemplazado, lo que significaba en la práctica una disminución del plantel de médicos. La estimuladora temprana también había dejado su puesto en el CAPS hacía unos pocos meses; aún sin reemplazo, que depende del área de Educación del municipio, este cargo vacante impactaba negativamente en 5 6 La cantidad de consultorios supera ampliamente el promedio de consultorios de los CAPS de los municipios del GBA, según datos del año 2017. Sin embargo, si se considera el partido donde está el CAPS, la cantidad de población priorizada por consultorio de CAPS –esto es, la potencialmente usuaria– supera la cantidad recomendada (1750 personas) para los CAPS (Red Pública de Salud AMBA, 2017). Según un estudio realizado en el año 2017 con una muestra de municipios del GBA, el número de promotores de salud en los CAPS es insuficiente, y en más de la mitad de los casos el sistema de contratación es poco estable, ya que es mediante una beca (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 66). “La falta de promotores de salud es homogénea en los municipios analizados, siendo esta una función esencial en la APS. A mediano plazo, se requiere no solo la mejora en sus condiciones laborales, sino también la planificación de unidades formadoras de este recurso” (2017: 68). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 33 la realización de consultas colectivas que venía haciendo semanalmente en conjunto con una de las enfermeras y los padres de niños que necesitan de este cuidado. Las consultas en el CAPS son con turnos programados asignados por ventanilla o por teléfono (mediante una línea gratuita centralizada del municipio) y por demanda espontánea, que funciona todos los días por la mañana y por la tarde. El área de salud de la mujer, además, habilita la consulta espontánea todos los días para la realización de pruebas de Papanicolaou. El personal del CAPS cuenta con una historia clínica electrónica implementada por el municipio, que, en opinión del equipo de salud, facilita el seguimiento de los pacientes internamente y su atención en otros efectores de dependencia municipal. El barrio tiene varias postas de salud en las que trabaja parte del equipo del CAPS, incluidos los residentes de medicina general y de trabajo social, en colaboración con referentes barriales que asisten en la organización de los turnos y en tareas de recaptación y de promoción. Con excepción de una de ellas, localizada en un centro de jubilados, las postas están ubicadas, como dijimos, en las zonas de mayor vulnerabilidad sociosanitaria. Solo una de ellas, próxima a un terraplén donde se emplazaba un basural clandestino a cielo abierto recientemente erradicado y donde viven los carreros, no es parte de otra organización territorial ni cuenta con apoyo de la Iglesia o de “padrinos” de las urbanizaciones privadas lindantes. En palabras de una de las enfermeras, se trata de la posta “guacha [huérfana] del barrio”, que surgió de la necesidad y de las carencias de la gente. Otras dos postas funcionan en un comedor comunitario, donde también se brinda apoyo escolar, y en una asociación civil. Los turnos en las postas se asignan de manera presencial, un día al mes por la mañana, con lo que se garantiza la atención programada durante el mes, lo que, según la experiencia del equipo de salud, disminuye el ausentismo. La cantidad de turnos médicos disponibles es limitada, debido a que las postas funcionan para consultas solo uno o dos teseopress.com 34 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis días por semana, de mañana o de tarde. Se prioriza el control del niño sano y se evita que se formalice una demanda espontánea, ya que ese servicio se ofrece en el CAPS que cuenta con el equipamiento y los insumos necesarios. Cada posta tiene un coordinador o coordinadora con un margen de autonomía y flexibilidad para la organización de su operatoria, con lo que se busca ir acomodando las actividades de atención y promoción a las necesidades y demandas de la población de su área de influencia. En una de las postas, por ejemplo, desde hacía dos meses, uno de los cuatro días del mes se destinaba al control del niño sano; otro, al seguimiento de pacientes adultos con patologías crónicas; el tercero, a operativos de control de la salud de los niños para la firma de libretas para la Asignación Universal por Hijo (AUH) y para trabajadores de cooperativas con planes sociales financiados por la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), y el cuarto, al seguimiento de niños y adolescentes con patologías que requieren de consultas más largas (los turnos en las postas se programan cada 20 minutos). Los talleres, a cargo de los residentes –que rotan por las distintas postas– y de otros miembros del equipo de salud, se van organizando según las problemáticas de interés que los vecinos anotan en una pizarra (se los ha realizado sobre métodos anticonceptivos, tuberculosis, suicidio de adolescentes y jóvenes y adicciones). También en esa posta se brindan talleres y actividades de reciclaje, pintura y jardinería para niños y adolescentes, a cargo de una referente barrial y con la participación de los residentes. Otra de las postas se organizó inicialmente alrededor del eje “salud de la mujer”, y actualmente cuenta con consultorios de medicina general y talleres sobre la problemática de género y violencia, de los que participan miembros del equipo del CAPS. teseopress.com 2 La atención primaria de la salud en el contexto argentino Las características de la atención primaria de la salud y la articulación de redes de atención La lógica de funcionamiento de los centros de atención primaria de la salud hay que entenderla en el marco de la atención primaria de la salud (APS) y las redes de atención. La estrategia de APS como tal se difunde e institucionaliza con la Declaración Alma-Ata, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la meta de alcanzar la “salud para todos”, aunque existen experiencias de APS previas a la declaración (Feo, 2012; Rovere, 2012). Entre sus principales propuestas se destaca la concepción de la salud como derecho fundamental del ser humano señalando la responsabilidad del Estado para garantizarla, la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organización del cuidado […], la organización y participación de la comunidad como componente central de la construcción social de la salud […] [y] la necesidad de recursos humanos apropiados (Feo, 2012: 353). Se establecen como prioridades para alcanzar el objetivo de salud para todos la equidad, la eficacia y la eficiencia (Bianco y Grigaitis, 2005: 15). De forma más específica, y siguiendo a Bengochea (2001: 9), las características centrales de una estrategia basada en la APS son “integral (bio-psico-social), integrada (promoción, prevención, teseopress.com 35 36 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis tratamiento, rehabilitación y reinserción social), continuada y permanente, activa, accesible, trabajo en equipo, comunitaria y participativa, programada y evaluable, docente e investigadora”. Sin embargo, siguiendo a Bertolotto et al. (2012: 363), el término APS reviste una considerable polisemia, de forma tal que, bajo su paraguas, en Argentina “se han cobijado un conjunto de dispositivos de atención provenientes de diferentes tradiciones de la salud pública, entretejidos a su vez por los disímiles modelos políticos que se sucedieron en Argentina antes y después de 1978”. Bajo el nombre de APS, durante las décadas de 1980 y 1990 se realizaron políticas focalizadas en determinados grupos poblacionales a partir de programas sanitarios, centradas únicamente en el primer nivel de atención, sin garantizar su conexión con el resto del sistema sanitario (Ase y Burijovich, 2009: 35) y desvinculando la salud de los determinantes sociales (Bertolotto et al., 2012: 363). En este sentido, cabe señalar que, desde el año 2003, la estrategia de APS ha sido fuertemente promovida por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS, retomando la propuesta de integralidad (OPS, 2005; 2007; 2010; OMS, 2008; véanse también Haggerty et al., 2009: 377; Ase y Burijovich, 2009: 38)7. La visión integral de la APS incluye la conformación de redes de atención (OPS, 2005; 2010). Estas suponen centros del primer nivel que se encuentran articulados y complementados con centros de segundo y de tercer nivel y tienen como objetivo “cubrir la atención de todas las necesidades 7 Bianco y Grigaitis (2005: 21) señalan que el carácter integral de la estrategia de APS está vinculado con dos temáticas. Por un lado, implica el reconocimiento de la complejidad de las problemáticas de salud-enfermedad (que incluyen procesos biológicos, económicos-políticos, ideológicos, culturales y subjetivos), así como la complejidad que requieren las respuestas a estas problemáticas. Por el otro, implica una “práctica simultánea de las distintas instancias del proceso de atención, esto es, de promoción de mejores condiciones de salud, de prevención de daños, enfermedades o eventos no deseados y de asistencia para paliarlos o solucionarlos una vez ocurridos” (Bianco y Grigaitis, 2005: 21). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 37 de la comunidad” (Ase y Burijovich, 2009: 34), incluidos servicios de promoción y prevención, de diagnóstico, de tratamiento, de rehabilitación y de cuidados paliativos para una población y un territorios definidos (Crojethovic y Ariovich, 2018: 174)8. La conformación de las redes de atención permite aumentar la eficiencia y la eficacia de los servicios al evitar duplicaciones de acciones, así como fortalecer la capacidad resolutiva gracias a la complementariedad (MSAL, s. f. a: 19). Lo central de las redes de atención es “articular una continuidad en los procesos asistenciales, independientemente del lugar donde se presten y concentrando los recursos necesarios para su mejor disponibilidad a los pacientes” (s. f. a: 54). De esta forma, las redes son una estrategia idónea para superar –o, al menos, atenuar– la fragmentación, que es una característica común a la mayoría de los sistemas de salud latinoamericanos y genera falta de coordinación de los niveles de atención, duplicación de servicios, capacidad ociosa, barreras en el acceso y problemas para garantizar la continuidad en la atención (OPS, 2010: 22-23). La OPS (2010: 11) considera las redes de atención como una expresión operativa de la APS a nivel de los servicios de salud, ya que contribuyen a la realización de varios de los elementos esenciales de la estrategia, como “la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y [la] gestión óptimas; la orientación familiar y comunitaria, y la acción intersectorial, entre otros”. 8 El término niveles de atención “refiere a una forma escalonada de organización y prestación de los servicios de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la población”. Así, mientras que el primer nivel tiene a cargo las acciones más elementales del sistema, el segundo y el tercer nivel dan cuenta de un “grado de complejidad y especialización ascendente que actúa sobre la base de referencia detectada en el primer nivel” (Ase y Burijovich, 2009: 33). teseopress.com 38 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis El primer nivel de atención cobra particular importancia en la estrategia de APS, ya que debe ser la puerta principal de entrada al sistema de salud para la consulta de todos los nuevos problemas de salud y el lugar donde se resuelvan la mayoría de ellos. Por lo anterior, ha de estar lo más cerca posible de donde la gente vive, trabaja o estudia, a la vez que tiene una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud (OPS, 2007: 12). Los centros del primer nivel deberían ser el eje para asegurar la iniciación y continuación de la atención preventiva, curativa y de rehabilitación (Haggerty et al., 2009: 380; Ase y Burijovich, 2009: 34; Lago et al., 2013: 42). Además, en coordinación con el resto del sistema, deben realizar actividades de promoción y prevención de la salud, incentivar la participación comunitaria y coordinar acciones con otros sectores u organizaciones que tengan influencias sobre los determinantes de la salud (Haggerty et al., 2009: 380). En la evaluación del desempeño de los servicios de salud y tomando como modelo sanitario la estrategia de la APS, Starfield (1992; 2001) estudia el primer contacto (centro o profesional concreto como “puerta de entrada” al sistema) y la amplitud o integralidad de la red (gama extensa y articulada de todos los servicios que la población necesita). También la continuidad de la atención (entre el usuario y el centro de salud o profesional, lo que implica que “la atención se provea como una sucesión ininterrumpida de hechos” y esté centrada en la persona antes que en la enfermedad) y la coordinación entre proveedores (enlace entre los distintos servicios, que incluye un seguimiento del usuario). Con relación al estudio del funcionamiento de las redes de atención en el subsector público de Argentina, Stolkiner et al. (2011: 2813) sostienen que, si bien la gran mayoría de los CAPS se encuentran en red con centros de mayor complejidad para la derivación de pacientes, en la práctica, las formas de funcionamiento de esas redes varían fuertemente teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 39 y no suelen estar “prestablecidos los tiempos de espera ni funcionalizadas las vías de operación que garanticen la continuidad de los cuidados”. En este sentido, Chiara (2019: 73) destaca que uno de los problemas estructurales que afrontan los establecimientos públicos del primer nivel de atención del conurbano bonaerense está relacionado con las posibilidades para garantizar derivaciones a especialistas, solicitar estudios complementarios o resolver internaciones (programadas o de urgencias/emergencias). Las cuestiones relativas a la coordinación y a la oportunidad en las respuestas a estas cuestiones tienen alta centralidad en la agenda de salud en los municipios. También en esta línea, a partir de un estudio de redes de atención del conurbano bonaerense, Crojethovic y Ariovich (2018: 191-193) señalan que la mayoría de las redes no cuentan con presupuesto propio para su desarrollo y que el espacio de la coordinación interinstitucional no siempre está formalmente instituido, lo que genera importantes limitaciones para su funcionamiento. Además, destacan que, si bien en la mayoría de las redes hay establecimientos del primero, el segundo y el tercer nivel de atención, la organización de ellas está caracterizada por ser “hospitalcéntrica”, ya que se considera los hospitales como los nodos centrales de las redes. A su vez, encuentran que, salvo excepciones, las redes no generan vínculos entre instituciones públicas e instituciones de la seguridad social o privadas. A pesar de las limitaciones señaladas, las autoras también plantean que las redes aumentan la escala de las intervenciones, facilitando la circulación de ciertos insumos e información y vinculando territorios con distintas capacidades y equipamientos para responder a las necesidades de salud […] [Y] coordinan –fundamentalmente– servicios de diagnóstico y tratamiento para mejorar el acceso teseopress.com 40 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis y proporcionar una atención más integral, tendiendo puentes entre la población y los efectores de salud (Crojethovic y Ariovich, 2018: 191). Como lo señalamos, en la estrategia de APS, el primer nivel debe funcionar como “puerta de entrada” al sistema y, en caso de ser necesario, derivar a centros de mayor complejidad (de segundo o tercer niveles), lo que se denomina “referencia”. A su vez, los centros de mayor complejidad deben brindar información sobre la salud de la o el paciente referenciado/a a los establecimientos del primer nivel para que puedan realizar un seguimiento del caso, lo que se denomina “contrarreferencia”. La inexistencia de determinados profesionales de la salud en un CAPS puede deberse a que este se encuentra en red con otros establecimientos que cuentan con esos recursos humanos y pueden brindar esos servicios a los usuarios. Sin embargo, la presencia de determinados servicios en los CAPS da cuenta de la importancia que las distintas jurisdicciones les brindan como parte de la estrategia de APS y está fuertemente vinculada con la accesibilidad (Yanko et al., 2012). Por ejemplo, si para utilizar servicios de salud mental u odontológicos la población debe trasladarse a hospitales de referencia, aumentan las barreras en el acceso debido a los mayores costos y tiempos de traslado, a la vez que los centros no cuentan con dichos profesionales para realizar actividades de promoción, prevención y educación sanitaria (Ballesteros, 2016b). Además, cuando no existe una posibilidad de referencia efectiva (no solo formalmente, sino que funcione en la práctica), los establecimientos del primer nivel dejan de ser la “puerta de entrada” al sistema y se transforman en el único servicio disponible para la población con menos recursos. En estos casos, más que atención primaria, Testa (1988) plantea que se trata de una atención “primitiva” de la salud. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 41 Características del sistema de salud argentino y de la provincia de Buenos Aires Argentina tiene un sistema de salud segmentado en el que conviven distintos sistemas de aseguramiento (público, seguridad social y privado), fragmentado (sin articulación entre los distintos subsectores en su interior), superpuesto, heterogéneo y con desigual calidad en la atención. El acceso a los servicios y el subsector de atención al que acude la población están fuertemente relacionados con el tipo de cobertura (privada, de la seguridad social o pública) que los individuos y los grupos familiares poseen, lo que, a la vez, depende de su inserción en el mercado de trabajo y su capacidad de pago (voluntaria o por aportes salariales) (Maceira, 2009; Cetrángolo, 2014). Dado que gran parte del financiamiento del sistema proviene de las contribuciones y los aportes que realizan los trabajadores registrados y sus empleadores, este está influenciado por los ciclos de la economía y del mercado de trabajo del país (principalmente, por la evolución de los niveles de desempleo, trabajo registrado, asalarización y salario real)9. Cuando aumenta el número de trabajadores registrados, se incrementa el porcentaje de la población que aporta a las obras sociales –y también que deriva aportes a las empresas de medicina prepagas– y, por lo tanto, el de las personas cubiertas, a la vez que desciende el número de usuarios del sector público. Además, si aumenta el salario real, se incrementa el promedio de la cápita por afiliado (Ballesteros, 2016a). Otra característica del sistema es la superposición de la utilización de los servicios de salud entre los subsectores, ya que quien solo cuenta con la cobertura pública 9 Las estimaciones oficiales indican que el 9,4 % del producto bruto interno (PBI) corresponde al gasto del país en salud. De ese total, el 41,8 % corresponde al sector de la seguridad social (obras sociales); el 28,7 %, al sector público, y el 29,5 % es gasto privado (MSYDS, 2019a: 19). teseopress.com 42 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis también puede atenderse en el ámbito privado pagando de su bolsillo. Por otro lado, la deficiencia en las prestaciones de algunas obras sociales genera que sus afiliados atiendan algunas de sus necesidades de salud en el subsector público o contraten seguros privados según su capacidad de pago (Belmartino, 2005; Ballesteros, 2015). A la vez, en muchas zonas periféricas, los únicos prestadores cercanos son públicos, por lo que también atienden a población afiliada a una obra social o prepaga (Chiara, 2019). Todo lo anterior genera una fuerte estratificación social y disparidad territorial en el acceso a los diversos subsectores, y son los sectores sociales estructuralmente más desfavorecidos los que, en mayor proporción, son atendidos de forma subsidiaria en el sector público (Testa, 1988; Tobar et al., 2006; PNUD, 2011; Ballesteros, 2015). Cabe señalar que en el sector público existen tres jurisdicciones: nacional, provincial y municipal. Siguiendo a Cetrángolo y Goldschmit (2018a: 2), la nación tiene la función de la conducción del sector en su conjunto a partir de la implementación de normas, la elaboración de programas y la ejecución de acciones. Los gobiernos provinciales cuentan con total autonomía en materia de políticas de salud, ya que los lineamentos del nivel nacional tienen solamente un valor indicativo y dependen en gran medida de las políticas, las decisiones y los recursos jurisdiccionales (Cetrángolo y Goldschmit, 2018a: 2). Dado que no existe una legislación que exija un monto mínimo del presupuesto nacional para destinar a salud, cada jurisdicción define con total libertad qué presupuesto se destina al sector, así como los servicios que cubre y sus competencias (Tobar et al., 2006). En este sentido, son muchos los antecedentes que destacan las grandes heterogeneidades territoriales en lo que respecta a la distribución y a los recursos humanos disponibles en el primer nivel de atención del sector público con relación a la población potencialmente usuaria (Tobar et al., 2006; Remediar, 2007; Maceira et al., 2010; Lago et al., 2013; Ballesteros, 2016b) y que estas son particularmente teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 43 importantes en la provincia de Buenos Aires (Maceira et al., 2010; Lago et al., 2013; Ballesteros, 2016b). Junto con Córdoba, son las dos únicas provincias donde prácticamente la totalidad de los CAPS dependen de los municipios, mientras que, en el resto, estos establecimientos son en su mayoría de dependencia provincial. Según datos del Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES), es municipal el 94 % de los 2505 establecimientos públicos de salud que se encuentran en la provincia de Buenos Aires en agosto de 201910. La cantidad de establecimientos de dependencia provincial es marginal; sin embargo, tiene a su cargo hospitales (33) de mayor complejidad y tamaño que los municipales (39), lo que explica que el 58 % de las camas de hospitales públicos sean provinciales y el 37 %, municipales (Chiara, 2019: 72). La gran heterogeneidad en la oferta del primer nivel de atención del sector público en la provincia de Buenos Aires se debe en gran medida a que la descentralización total de los servicios del primer nivel en los municipios se dio en el marco de una débil coordinación del sector y sin una definición provincial sobre las prestaciones que deben brindar los CAPS11, todo ello, en el marco de una ley de coparticipación que desincentiva financieramente la atención en los centros del primer nivel y premia los modelos sanitarios basados en los centros de mayor complejidad (Barbieri, 2007; Chiara et al., 2010; Chiara, 2012; 2019; Di 10 11 SISA, <https://bit.ly/3amXBaO>. Consulta: 17 de agosto de 2019. No se consideraron las categorías colegio, droguería, farmacia, establecimiento no asistencial ni establecimiento de salud complementario. Siguiendo a Chiara et al. (2008: 7) la descentralización de los CAPS no estuvo acompañada por un “modelo prestacional que instituyera los niveles a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores, dando lugar a una oferta de servicios de salud diversa y fragmentada; organizada desde prioridades y orientaciones muy diferentes”. Las definiciones sobre qué prestaciones brindan los CAPS y bajo qué condiciones las realizan dependen de los municipios e incluso de los mismos establecimientos de salud en el marco de una escasa capacidad de control y regulación del Estado provincial (Chiara et al., 2008: 10). teseopress.com 44 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Virgilio, 2012). En este sentido, Barbieri (2007: 59) plantea que los municipios se enfrentan a la contradicción de “hacer las cosas bien desde el punto de vista del sistema de salud (prevención y promoción, evitar la internación, acortar los días de internación, nuevas formas de atención) y compatibilizarlo con no perder coparticipación”. La falta de recursos públicos de salud en el conurbano, y particularmente en algunos municipios, genera que parte de su población se traslade a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) para atenderse (ODSA, 2019b). La provincia organiza su sistema sanitario agrupando los 134 municipios en 12 regiones. La división está vigente desde el año 1966 y permite desconcentrar la cartera de salud provincial en niveles intermedios de gestión. Siguiendo a Chiara (2012: 84), a pesar de que el Gobierno provincial genera la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud a través de la coparticipación provincial, su rol como actor en el subsistema público se fue debilitando con el tiempo, por lo que también se fue “desdibujando” el papel de las regiones sanitarias. Políticas de fortalecimiento del primer nivel de atención post crisis del año 2001 Como lo señalamos, el sistema de salud depende en gran medida de la dinámica económica del país y, en particular, del mercado laboral, ya que los niveles de asalarización, desempleo, trabajo registrado y salario real de los trabajadores inciden en los niveles de la población afiliada y de los recursos con los que cuentan las aseguradoras (principalmente, las obras sociales) (Ballesteros, 2016a). En este sentido, la profunda crisis argentina de 2001-2002 impactó fuertemente sobre los servicios de salud. Para comenzar, se rompió la cadena de pagos de medicamentos, insumos y servicios tercerizados de los hospitales y hubo demoras teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 45 en los pagos a los trabajadores del sector, que respondieron con paros y reclamos judiciales (Chiara, 2012: 71). Para aliviar la crisis financiera, en el año 2002 se restringieron las prestaciones cubiertas por el Plan Médico Obligatorio (a partir del Decreto n.º 486/2002) y las obras sociales aumentaron los copagos que sus beneficiarios tenían que pagar para acceder a los servicios (Báscolo, 2008: 11). Lo anterior impactó negativamente en la equidad del acceso a los servicios de salud, a la vez que generó un aumento aún mayor de la población usuaria del subsector público (Tobar et al., 2006; Chiara, 2012). El subsector público pasó a atender a la creciente población que había perdido la cobertura de salud asociada al empleo formal o que no podía pagar el copago para acceder a las prestaciones. El período iniciado en 2003 estuvo marcado por una recuperación económica del país que permitió aumentar la población con cobertura de obra social y prepaga (Ballesteros, 2016a). Se volvieron a elevar los aportes obligatorios al esquema de seguridad social, lo que revirtió las medidas tomadas en los años noventa (Báscolo, 2008: 10), y se produjo un aumento del salario real12. Se generó un alivio financiero al subsector de las obras sociales que permitió que mejorasen sus prestaciones, lo que, a su vez, contribuyó a que descendiera la población que concurría a los establecimientos públicos (Ballesteros, 2015). En cuanto a las políticas nacionales sanitarias, durante el período 2003-2015 –siguiendo al PNUD (2011: 9)– se desarrollaron planes con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos más vulnerables o de mayor riesgo a servicios y medicamentos, como la Ley de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico, el Programa Remediar, el 12 A partir del Decreto n.º 2609, del año 1993, y del Decreto n.º 495, del año 1995, se redujeron “los aportes hacia la seguridad social como resultado de una medida que se adecuaba a la política macroeconómica del período, buscando reducir el costo de la mano de obra como estrategia [para] mejorar los niveles de competitividad de los salarios formales” (Báscolo, 2008: 10). A partir del año 2007 se revirtió esa medida. teseopress.com 46 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Plan Nacer/Programa Sumar y el Programa de Salud Sexual y Procreación responsable. Se buscó garantizar una cobertura básica de determinados servicios a la población de todo el país. Además, dichos programas –junto con el Programa Médicos Comunitarios (actualmente denominado Programa de Equipos Comunitarios)– tuvieron como principal o única instancia de ejecución los CAPS, lo que jerarquizó el primer nivel de atención y permitió que el ministerio nacional regresase como actor en el entramado de los servicios de salud (Chiara, 2013). La política de jerarquización del primer nivel de atención fue parte del Plan Federal de Salud del año 2004, que planteó como eje de las políticas del subsector público a la APS y se propuso priorizar la construcción de redes de atención (Stolkiner et al., 2011: 2810; Lago et al., 2013: 42). Una de las políticas de mayor impacto en materia de salud fue el Programa Remediar (desde el año 2017 pasó a denominarse Cobertura Universal de Salud [CUS]Medicamentos), que provee un conjunto de medicamentos esenciales a la población que consulta a través de los CAPS de forma gratuita e integral (para todo el tratamiento de la enfermedad). Siguiendo a Chiara (2013: 34), el hecho de que el Remediar se ejecutase a través de los CAPS fue el instrumento más eficaz para dirigir la atención hacia el primer nivel al reorientar a parte de la población que anteriormente se atendía a través de los hospitales públicos. Cuantitativamente, esto se evidencia en que la cantidad de consultas en los CAPS y recetas cubiertas por el Remediar se incrementó considerablemente desde que empezó a implementarse el programa (en promedio, un 81 % la demanda espontánea y un 71 % la programada entre el 2002 y el 2007) (Remediar, 2007: 34). Además, debido al alto porcentaje que los medicamentos se llevan del gasto de bolsillo de la población en salud, especialmente en los hogares de menores recursos, la entrega de medicamentos gratuitos en el primer nivel de atención del subsector tuvo un importante impacto redistributivo (Cerezo et al., 2015). Sin embargo, Bertolotto teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 47 et al. (2012: 372) tienen una posición más crítica sobre el impacto del programa, y plantean que la contrapartida del aumento del acceso a los medicamentos es que ha generado que Argentina sea “uno de los países que más ha medicalizado y medicamentalizado la APS del mundo”. En los últimos años, el CUS-Medicamentos ha tenido importantes discontinuidades en la entrega de medicamentos, lo que genera grandes dificultades en el primer nivel de atención13. Con relación al Programa Médicos Comunitarios (actualmente, Programa de Equipos Comunitarios-CUS), destacamos que tuvo como objetivo principal “fortalecer la estrategia de APS, como política de Estado, en los sistemas locales de salud”14. El programa brinda becas de apoyo y capacitación o solo de capacitación. La primera de ellas permitió que los médicos becados tuvieran asignadas 25 horas de trabajo en los CAPS y 10 horas para realizar trabajos en la comunidad y concurrir a talleres presenciales (Chiara, 2012: 94). Además de médicos, el programa incluyó a enfermeros, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos y agentes sanitarios (Valdez, 2015: 19). Desde el año 2004 y hasta fines de 2014, el Programa Médicos Comunitarios formó a 16.000 personas, entre profesionales de la salud y no profesionales. Para fines del año 2015, 11.000 se encontraban activas (Valdez, 2015: 21). Actualmente, el programa financia y capacita a 9000 recursos humanos, que incluyen agentes sanitarios/as, auxiliares de enfermería, promotores/as de salud, médicos/as, psicólogos/as, odontólogos/ 13 14 Según Ceriani y Kanterewicz (2019: 122), pasaron de entregar 13.228.405 envases de medicamentos en 2015 a 6.158.871 en 2016, 10.633.668 en 2017 y 8.242.417 en 2018. MSAL, <https://bit.ly/2XHyk8J>. Consulta: 16 de agosto de 2015. Actualmente, el programa continúa con el mismo objetivo, pero, en lugar de decir “en los sistemas de salud”, dice “en el marco de la Cobertura Universal de Salud”. teseopress.com 48 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis as, enfermeros/as profesionales, trabajadores/as sociales, obstétricas y agentes sanitarios/as, entre otros perfiles que constituyen los equipos de APS15. En este período también se implementó el Plan Nacer/ Programa Sumar, un seguro público de salud que brinda cobertura “para su población objetivo respecto de un conjunto de prestaciones priorizadas”16. Comenzó brindando aseguramiento a mujeres embarazadas y a sus hijos sin obra social o prepaga del Noreste Argentino (NEA) y del Noroeste Argentino (NOA); luego, incluyó el resto de las regiones del país y se extendió para toda la población hasta los 64 años. Además, amplió las prestaciones cubiertas e incorporó las cirugías de cardiopatías congénitas, el tratamiento de patologías prevalentes y la cobertura perinatal de alta complejidad (Valdez, 2015: 19). Siguiendo a Repetto y Potenza Dal Masetto (2011: 37), este programa cambió la lógica del financiamiento por presupuesto hacia el pago según resultados. Los recursos se transfieren a las provincias, el 40 % en función de objetivos y el 60 % según los padrones de beneficiarios captados. A su vez, las provincias les pagan a los efectores, que destinan los recursos a equipamiento, infraestructura, incentivos hacia los recursos humanos o insumos. Cabe destacar que el PNUD (2011) da cuenta de este plan como un aspecto positivo de la política de salud post-2003, ya que garantiza el acceso a los servicios de salud a una población vulnerable y de riesgo. En cambio, Basile (2013: 13-15) lo enmarca como parte de una reforma impulsada por organismos internacionales –principalmente el Banco Mundial– en toda Latinoamérica, que busca la expansión del mercado de la salud a partir del subsidio de la demanda (asegurando a la población que no puede 15 16 Argentina.gob.ar, <https://bit.ly/3bpVp3S>. Consulta: 10 de octubre de 2019. MSAL, <https://bit.ly/2xD2jDW>. Consulta: 24 de agosto de 2015. Actualmente, bajo el nombre Programa de Equipos Comunitarios. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 49 pagar y, de esa forma, transformándola en “consumidora” de salud) en lugar de financiar una mejor oferta de servicios públicos. A diferencia de otros países, como Chile y Colombia, donde estas reformas llevan más tiempo y tienen un impacto mucho mayor o de “alta intensidad”, en Argentina es más reciente y hasta el momento ha tenido un impacto de baja intensidad (Basile, 2013: 18). Como veremos a continuación, los fundamentos de la política de la CUS lanzada posteriormente, durante el gobierno de Mauricio Macri, está en línea con una reforma que apunta a subsidiar la demanda. Por su parte, Chiara (2013: 34) considera que este modelo sanitario del seguro público expresado en el Plan Nacer/Programa Sumar coexiste con otro que fortalece la oferta pública y se expresa en los programas Remediar y Médicos Comunitarios. Si bien estos programas focalizados están basados en distintos modelos sanitarios, coinciden en fortalecer el primer nivel de atención. Destacamos también que algunos de los requisitos de estos programas le han permitido al Ministerio de Salud nacional, durante el período 2003-2015, incidir en las condiciones de prestación de los servicios en los CAPS y, de esta forma, fortalecer su función “rectora” (Tobar et al., 2006; Chiara et al., 2008; Gómez et al., 2012); por ejemplo, estableciendo la gratuidad de la atención en los establecimientos del primer nivel de atención que reciben botiquines con medicamentos del Programa Remediar. Por otro lado, el desarrollo de estas políticas ha generado que el Estado nacional aumentase su participación en el gasto público en salud17. 17 Siguiendo a Repetto y Potenza Dal Masetto (2011: 35), el Estado nacional pasó de aportar el 14,5 % del gasto público en salud en 2000 al 18,3 % en 2009, mientras que las provincias pasaron del 69,2 % al 68,1 % y los municipios, del 16,3 % al 13,6 %. Para 2015, se estima que la nación concentró el 21 % del gasto; las provincias, el 63 %, y los municipios, el 17 % (Cetrángolo y Goldschmit, 2018a: 7). Para 2017, la estimación indica que la nación gastó el 18,5 %; las provincias, el 66,7 %, y los municipios, el 14,8 % (MSYDS, teseopress.com 50 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Período 2015-2019: CUS, recortes y debilitamiento de la rectoría del Estado nacional Durante la gestión de gobierno de Mauricio Macri (2015-2019), específicamente en el año 2016, se estableció la CUS (Decreto de Necesidad y Urgencia n.º 908/2016). El proyecto de la CUS implicaba la extensión de la cobertura a través del aseguramiento para la población que contase únicamente con cobertura pública. Esta población pasaría a contar con la cobertura de seguros públicos y el Estado nacional financiaría su atención en los establecimientos de cualquier jurisdicción (Ase, 2018: 242). La iniciativa ha sido cuestionada debido a que reformas realizadas en otros países de Latinoamérica, basadas en propuestas similares, muestran que la cobertura no abarca la integralidad de las necesidades en salud, sino que se cubre un conjunto mínimo de prestaciones (Basile, s. f.); no son compatibles con la estrategia de APS ni con acciones preventivas en general (Basile, s. f.; De Ortúzar, 2019) y acrecentaron la fragmentación del sistema, ya que la competencia público-privada por la captación de los pacientes/recursos del aseguramiento “no mejoró el acceso ni la calidad de atención en salud y acrecentó [la] transferencia pública al sector privado” (Basile, s. f.: 1). Sin embargo, no hubo precisiones sobre qué prestaciones cubriría ni cómo se implementaría la CUS (Soberanía Sanitaria, 2017), y en la práctica se presenta “casi como una consigna (el logo CUS aparece junto al del Ministerio en toda documentación o acto de gobierno) que atraviesa absolutamente todas las actividades que desarrolla el Ministerio de Salud” (Ase, 2018: 240). En este sentido, la implementación de la CUS fue muy limitada. 2019a: 20). A pesar de las modificaciones en los porcentajes de los gastos, en todos los períodos las provincias se hicieron cargo de la mayor parte del gasto del subsector público. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 51 Durante este período hubo una continuidad en muchas políticas públicas y muchos programas nacionales de salud, aunque, como vimos, algunos cambiaron de nombre y quedaron englobados bajo la nomenclatura de la CUS (por ejemplo, del Remediar al CUS-Medicamentos), así como sufrieron desfinanciamiento y retrasos de las partidas presupuestarias que generaron problemas para su funcionamiento (FSS, 2018a; Bianchi et al., 2019; Chiara, 2019; Ceriani y Kanterewicz, 2019). A los problemas de funcionamiento generados por la discontinuidad en la entrega del programa CUS-Medicamentos mencionados anteriormente se agregaron recortes en unidades sanitarias móviles18, en el área de salud sexual y reproductiva (que incluye la entrega de métodos anticonceptivos)19, en el Programa de Equipos Comunitarios-CUS (FSS, 2018a; Ceriani y Kanterewicz, 2019), en los programas de inmunización (lo que generó faltantes de dosis de distintas vacunas, principalmente de la antimeningocócica [Menveo])20 (FSS, 2019a), en el Programa de Prevención y Control de Enfermedades Endémicas y el Programa Nacional de Chagas (Ceriani y Kanterewicz, 2019) y el desfinanciamiento en los hospitales públicos de dependencia nacional (Bianchi et al., 2019: 13; Ceriani y Kanterewicz, 2019: 125). Lo anterior se explica 18 19 20 Estos recortes se dieron en el marco del Programa Atención Sanitaria en el Territorio, que, a partir de las unidades sanitarias móviles, como parte de la estrategia de APS y en articulación con los municipios, buscaba fortalecer los sistemas de salud locales realizando tareas de asistencia y promoción. En este caso, además de los recortes, lo llamativo fueron los elevados niveles de subejecución del programa (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 121). Según Ceriani y Kanterewicz (2019: 120), “en 2015 se distribuyeron 32 millones de métodos anticonceptivos, mientras que en 2016 solo se distribuyeron nueve millones; en 2017, 22 millones, y en 2018, casi 26 millones”. Según un informe de Soberanía Sanitaria (FSS, 2019a: 10), los recortes en las entregas de vacunas afectaron particularmente a la provincia de Buenos Aires. Durante el año 2018, de las 20 vacunas del Calendario Nacional de Vacunación, a la provincia de Buenos Aires llegó la totalidad de las dosis requeridas solo para tres de ellas. Para las restantes 17, la provisión de la “nación estuvo muy por debajo de los requerimientos de la provincia”. El caso de la antimeningocócica es paradigmático, ya que solo llegó el 40 % de las dosis solicitadas. teseopress.com 52 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis en parte debido a que, según datos oficiales del Ministerio de Hacienda de la Nación, entre 2015 y 2019 la ejecución del presupuesto en la función salud se redujo un 22 %21. Siguiendo un informe de Soberanía Sanitaria (FSS, 2018a), el recorte presupuestario en diversos programas que durante el período 2003-2015 fortalecieron el primer nivel de atención tuvo el efecto de debilitar este nivel y la estrategia de APS en su conjunto. También debilitó la capacidad de rectoría de la nación, ya que los cambios generaron que se delegasen acciones a las provincias y los municipios (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 120). En línea con lo anterior, durante el año 2018 se produjo la desjerarquización del Ministerio de Salud de la Nación, que pasó a ser una secretaría bajo la órbita del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Este cambio contribuyó a la pérdida de la capacidad de rectoría del Estado nacional sobre el sistema de salud (Bianchi et al., 2019; Ceriani y Kanterewicz, 2019). Por otro lado, cabe señalar que durante el período se produjo una importante disminución del poder adquisitivo promedio de la población argentina, explicada por la caída del salario real de los trabajadores (Wahren et al., 2018; Foggia, 2019) y de las jubilaciones (CEPA, 2019), que, nominalmente, aumentaron en menor medida que la inflación. Las consecuencias de esto sobre el sistema de salud son dobles. Por un lado, desciende el monto real que recaudan las obras sociales por afiliado, ya que este es un porcentaje fijo del salario (y de las jubilaciones, en el caso de PAMI). Ello genera que las obras sociales, al igual que en otros momentos históricos (Belmartino, 2005; Báscolo, 2008; Ballesteros, 2015), recurran a incrementar o incorporar los copagos y a restringir la cantidad de prestadores. Como consecuencia, aumenta la población con cobertura de obra social o prepaga que se atiende en el sector público. A su vez, el aumento de la desocupación (INDEC, 2019) también genera que haya 21 Chequeado, <https://bit.ly/2xIhJqH>. Consulta: 22 de noviembre de 2019. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 53 población que perdió su cobertura y, por lo tanto, debe atenderse en el sector público. Por otro lado, la pérdida del poder adquisitivo también está vinculada con una caída en las condiciones de vida de la población y un aumento de la pobreza (Wahren et al., 2018; ODSA, 2019a), y es abundante la literatura que demuestra que una de las consecuencias de estos procesos es el aumento de la carga de morbilidad y el deterioro de la salud de la población (WHO, 2007; ALAMES, 2008; Phelan et al., 2010). En este sentido, se destaca que –según datos del Observatorio de la Deuda Social (ODSA, 2019b)– empeoraron la autopercepción de la salud y el malestar psicológico de la población residente en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA) y, en particular, de los grupos más vulnerables. Con relación a la provincia de Buenos Aires, hubo un retroceso en la infraestructura hospitalaria, ya que la provincia pasó de tener 1,74 camas cada 1000 habitantes en el año 2011 a tener 1,60 camas cada 1000 habitantes en el año 2017 (datos de la Dirección Provincial de Estadística y Poblaciones proyectados por el INDEC, cit. en Ceriani y Kanterewicz, 2019: 124). A ello se le suma que se interrumpió la construcción de seis hospitales de alta complejidad y de varios centros de medicina nuclear, que había comenzado durante la gestión anterior (Ceriani y Kanterewicz, 2019: 124). Esto ocurrió en el marco de un recorte del presupuesto provincial, lo que, según la CTA (2019: 1), generó que “la partida destinada a salud en el reparto global para el año 2019 [sea] la más baja de la historia” en la provincia de Buenos Aires. Cabe destacar, asimismo, que en el año 2016 el Gobierno de la ciudad de Buenos y el de la provincia de Buenos Aires anunciaron el Programa Red Pública de Salud AMBA como “un programa integral de fortalecimiento y mejoría de la calidad del servicio que prestan los centros de APS” (Decreto n.º 1090-GPBA-1822). En el caso de 22 Dateas, <https://bit.ly/2XMB4S4>. Consulta: 14 de noviembre de 2019. teseopress.com 54 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis la provincia de Buenos Aires, un decreto del año 2018 (n.º 1090-GPBA-18) especifica que, a fin de la ejecución y puesta en funcionamiento de la red, la provincia deberá suscribir convenios específicos con los municipios. La provincia se compromete a destinar partidas para el incremento salarial y la incorporación de nuevo personal del primer nivel, mejoras en infraestructura de los CAPS, la implementación de una historia clínica electrónica e insumos para el desarrollo de actividades comunitarias. El financiamiento de la provincia es por un plazo de 60 meses y con porcentajes decrecientes: “a) 100 % durante los primeros 24 meses. b) 75 % del mes 25 al 36. c) 50 % del mes 37 al 48. d) 25 % del mes 49 al 60” (Decreto n.º 1090-GPBA-18). Debido a este esquema de financiación decreciente, Chiara (2019: 74) plantea que “abre distintas preguntas acerca de su sostenibilidad, en un contexto de recesión que, de no revertirse, terminará profundizando las diferencias en las capacidades que tendrán a futuro los municipios para garantizar esos compromisos financieros”. Características del primer nivel de atención en el municipio donde realizamos nuestro estudio En cuanto a la situación del municipio del CAPS donde realizamos nuestra investigación, un informe elaborado por los gobiernos nacional, provincial y de la ciudad de Buenos Aires en el año 2017 sobre la situación del primer nivel de atención del AMBA nos permite realizar una comparación con relación al promedio de los municipios del conurbano en distintas dimensiones. El municipio se caracteriza por tener indicadores levemente mejores que la media de los municipios del conurbano en cuanto al porcentaje de población que cuenta únicamente con cobertura pública y que reside en villas o asentamientos, así como a la tasa de mortalidad infantil (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 18-29). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 55 Además, tiene un mayor porcentaje que la media de los municipios del conurbano de establecimientos del primer nivel en buen estado edilicio, que cuentan con depósito de farmacia, baños para personas con movilidad reducida, salón de usos múltiples (SUM) y una variada cantidad de equipamiento médico (cardiodesfibrilador, equipamiento para realizar ecografías, electrocardiógrafo, equipo de odontología y ambulancia) (2017: 44-54) y de infraestructura tecnológica (2017: 95-105). El municipio también tiene mejores resultados que la media de los municipios del conurbano en cuanto a la mayoría de los indicadores de organización y gestión de la APS, como el porcentaje de CAPS que cuentan con áreas programáticas, sistemas de turnos programados por teléfono e Internet y actividades comunitarias extramurales, así como un mayor promedio de días por semana de oferta de distintas especialidades (como atención de adultos, de niños, ginecológica, etc.) (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 79-89). En cambio, tiene peores indicadores en cuanto a la cantidad de personas potencialmente usuarias por CAPS y por consultorios que la media de los municipios del conurbano23. Además, cuenta con uno de los peores resultados en cuanto al indicador de accesibilidad geográfica de presencia de vías de tren o autopistas sin cruce peatonal en las inmediaciones del CAPS (2017: 32-42). 23 En el informe se la considera “población priorizada”; es aquella que más posiblemente utiliza los servicios de salud públicos e incluye “la sumatoria de personas con cobertura pública exclusiva, aquellas con el programa nacional denominado Incluir Salud y una proporción de personas con prepaga u obra social que utilizan el sistema público” (Red Pública de Salud AMBA, 2017: 20). teseopress.com teseopress.com 3 El desborde asistencial en el centro de atención primaria de la salud y el establecimiento de prioridades Cómo atender una mayor demanda de atención con los recursos profesionales disponibles Según los testimonios de los integrantes del equipo de salud, en el barrio ha crecido la población sin cobertura de obra social, producto del aumento del desempleo y la precarización laboral, y, concomitantemente, aumentó la demanda de atención en el CAP, tanto espontánea como de turnos programados. Al mismo tiempo, la planta de profesionales no fue modificada de manera acorde para responder a las mayores y cambiantes demandas de la población. Es más: algunos cargos que quedaron vacantes y no fueron reemplazados con nuevos nombramientos, como lo señalamos en el capítulo introductorio, significaron una reducción de hecho del plantel profesional. Los médicos generalistas paulatinamente se han visto en la situación de tener que disminuir o eliminar sus horas comunitarias destinadas a actividades de promoción y prevención en el CAPS y en las postas –que realizaban junto con otros integrantes del equipo, referentes barriales y agentes territoriales– y en algunas organizaciones barriales. Son principalmente los residentes en medicina general quienes continúan con esas tareas porque es parte de su formación y están incluidas en la programación curricular. El “desborde asistencial” también afecta a las trabajadoras sociales, que se ven sobrecargadas en su teseopress.com 57 58 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis trabajo de gestión de recursos en detrimento de las actividades de promoción. En este escenario, como veremos a lo largo del capítulo, la dirección del CAPS interpreta que ha ocurrido un cambio de paradigma en la política sanitaria del municipio orientada a cubrir la demanda asistencial, y los médicos generalistas se plantean diversos dilemas alrededor de su rol y su capacidad de intervención en el territorio. En conjunto, buscan garantizar el acceso a la atención de niños y adultos estableciendo prioridades en un contexto de insuficientes recursos humanos para el trabajo en APS. Describimos, asimismo, en este capítulo el funcionamiento del área de salud materno-infantil en el CAPS, que, en contraste con el escenario anteriormente descripto, muestra cómo las decisiones y prioridades de inversión pública en salud permiten mejorar la calidad, la integralidad y la continuidad de la atención para este grupo poblacional. Como lo manifestaron diferentes miembros del equipo, el CAPS se caracterizó históricamente por una alta demanda espontánea, que en los últimos años ha ido en aumento –y no así los recursos disponibles para responder a ella–. Por pérdidas de puestos de trabajo formal y la cobertura de obra social, por la disminución del poder adquisitivo de los ingresos de los hogares en el contexto de la crisis socioeconómica nacional, por la disminución de efectores y prestaciones cubiertos por las obras sociales y por la poca accesibilidad a los servicios de PAMI es mayor la población que busca atenderse en el sector público. El CAPS busca responder al aumento de la demanda asistencial, pero sin contar con más recursos profesionales: Es muy difícil conseguir que te habiliten un cargo […]. Fue creciendo la demanda, viniendo más gente sin obra social, más gente que se quedó sin trabajo… Entonces, acude más gente a su centro de salud. Entonces, eso [la cantidad de cargos] no creció: la gente sigue siendo la misma y la necesidad sigue cambiando. [Los integrantes del equipo de salud] seguimos siendo los mismos (Dirección del CAPS). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 59 La estrategia de APS requiere “recursos adecuados y sostenibles” basados en la planificación de las intervenciones y en el estado de la salud de la comunidad de cada territorio, “incluidos los recursos de tipo más estructural (por ejemplo, instalaciones, personal, equipamiento, suministros y medicamentos), así como los presupuestos de operación necesarios para prestar una atención preventiva y curativa de gran calidad e integral” (OPS, 2007: 15). Dado que la cantidad de cargos del CAPS no se ha adaptado en los últimos años a los cambios producidos en la demanda de atención de la población de su área programática, actualmente los recursos disponibles no alcanzan para atender las necesidades de la comunidad de acuerdo con los lineamientos de la APS. Desde el municipio y el CAPS deben evaluar dónde destinar los escasos recursos humanos y qué actividades y poblaciones priorizar, lo que se vuelve particularmente crítico en el otoño y el invierno por la estacionalidad epidemiológica correspondiente a las infecciones respiratorias agudas (IRA): En el invierno, tenemos que utilizar recurso humano para la atención de la enfermedad prevalente de la estación […], el IRA; entonces, necesitamos más recurso humano: pediatra, generalista, enfermería. Entonces, lo que es la atención en posta se reduce, lo que es consultorio del adulto se reduce, pediatría se reduce. Y, en esa reducción, tenemos que priorizar qué vamos a reducir. ¿Vamos a reducir la atención al recién nacido? ¿O por ahí al de dos años, el consultorio de pediatría, que por ahí es un chico que ya tiene controles? Tenemos que ir priorizando, digamos, los grupos de riesgo (Natalia, enfermera). Natalia explica que el equipo de salud se encuentra “entre la espada y la pared” ante la presión de responder a una demanda asistencial que lo desborda y decidir qué priorizar durante esos meses. Se genera así una situación de suma cero, en la que el CAPS debe administrar lo que el Dr. Bruno denominó como “la sábana corta”: teseopress.com 60 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis [El de] los lunes a la tarde, que es el horario [en el que] yo hago consultorios, en realidad es mi horario comunitario, que es [cuando] nos juntábamos a planificar y armar las cosas, y ya me pongo pacientes, ya tengo turnos […]. Falta, por ejemplo, control del niño sano: bueno, me pongo dos horas para hacer control del niño sano […], y ya es como que esas horas, ya de comunitario… Volver a retomar… querés volver a dejar horas libres para retomar y te faltan horas-médico, o sea, falta también personal como para que esas horas [comunitarias] no se pierdan […]. Por la cantidad de población que tenés, te están faltando horas-médico, horas de pediatría, entonces te dicen: “Bueno, esto es como la sábana corta”, sacás de un lado [para poner en el otro] (Dr. Bruno). Así, la necesidad de hacer frente a una mayor demanda asistencial fue, en primer lugar, en detrimento del trabajo comunitario durante los meses de IRA, pero también de las consultas preventivas y los controles en consultorio, como veremos más adelante. Desde la Secretaría de Salud del municipio se recomienda a los CAPS que durante los meses de IRA dediquen todos sus recursos a reforzar la atención de la demanda espontánea, aun cuando ello implique cerrar las postas sanitarias y cancelar los talleres y otras actividades de prevención y promoción: En la época de invierno quieren que no haya ninguna actividad comunitaria, que no haya talleres, que no haya postas, y solo atender la demanda, reforzar la demanda al máximo. No tiene mucho sentido. Incluso, en alguna época, la estrategia fue bajar la cantidad de turnos programados para solo atender demanda respiratoria (Dra. Teresa). Susana, trabajadora social, también cuestiona la orientación de la política municipal: En realidad, como que es la mirada de la Secretaría [de Salud], digamos; como poner todas las fichas en dar respuesta a la mayor demanda, que de verdad son los niños enfermos. Lo que pasa es que tenés una población que tiene que seguir teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 61 haciéndose los controles […]. Hoy, el modelo que está es como mucha gente enferma, pero, digo, también está lo otro, que, si no, por esos meses se cierra y no tenés como ni dónde acompañar, digamos. En una entrevista que realizamos en septiembre del año 2017 con la dirección del CAPS y una de las médicas generalistas, nos explicaron que los cambios en la distribución entre horas comunitarias y horas de atención de demanda espontánea se debían principalmente a la estacionalidad epidemiológica. Durante los meses de IRA, las horas comunitarias se suspendían y se retomaban en primavera: Empezamos a retomar ahora que vienen, digo, los días más lindos. Las caminatas, los controles colectivos –les decimos nosotros–, los talleres. En época de epidemia, esto se anula bastante porque se aboca a la demanda, pero ahora ya terminamos la epidemia –le decimos la epidemia de IRA– y empezamos a hacer el trabajo nuevo…, a retomar los trabajos comunitarios en la comunidad (Dirección del CAPS). Hasta hace unos años, se llevaban a cabo actividades comunitarias basadas en los ejes propios de la APS (salud de la mujer, adultos, niños) y otros vinculados con el territorio y la realidad sociosanitaria del barrio (salud socioambiental, juventudes) en las que participaban tanto los médicos generalistas como enfermeras, residentes y otros profesionales del equipo. Entre otras actividades, se organizaban caminatas grupales en el circuito aeróbico próximo al CAPS, jornadas de recolección de basura en determinadas cuadras, talleres de promoción de la salud en escuelas y otras instituciones del barrio, consultas colectivas sobre distintas problemáticas como hipertensión, diabetes o estimulación temprana y consejerías para el cese de tabaquismo, así como talleres y charlas sobre adicciones y suicidio adolescente. Las intervenciones se llevaban a cabo en el CAPS y en las postas, e incluso en las casas de algunos de los vecinos –es el caso de las charlas sobre la problemática del suicidio teseopress.com 62 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis entre adolescentes y jóvenes24–. Natalia, enfermera, describe cómo estaban organizados por ejes y deja ver la nostalgia que le genera la pérdida de estos espacios de trabajo interdisciplinario: Estábamos divididos por equipos, digamos. A veces, alguno formaba parte de más de un equipo, justamente por la transdisciplina –como trabajamos todos– y porque algunos trabajamos con niños, con adultos, con embarazadas… Pero, bueno, esto nos llevaba a poder priorizar los recursos en esas áreas donde por ahí veíamos que estaban como necesitando más atención o disposición de turnos. […] Hacíamos captación y seguimiento de las patologías crónicas de un adulto, actividades también de prevención, de promoción. Era tan lindo… (Natalia, enfermera). Cuando comenzamos el trabajo de campo, en marzo del año 2019, en el CAPS solamente se mantenían los talleres semanales de métodos anticonceptivos e interrupción legal del embarazo (ILE) y las consultas colectivas de estimulación temprana. Los entrevistados coinciden en que, lamentablemente, las actividades de intervención interdisciplinarias vinculadas con los distintos ejes se fueron “diluyendo” ante los cambios en la demanda: Antes, uno participaba de actividades en jardines o en otros efectores haciendo […] actividades grupales, trabajando con los chicos acerca de cuestiones de salud, de autocuidado; trabajando hábitos saludables, sobre todo. Y, bueno, esas cosas han ido, obviamente, quedando relegadas porque las necesidades pasan por otro lado (Dr. Luis). 24 Al elevarse los casos de suicidios en el barrio se identificó su vinculación con autolesiones y problemáticas de consumo entre adolescentes que concurrían a una misma escuela y residían en unas pocas cuadras. Se conformó entonces una red a nivel municipal para abordar los suicidios y la prevención de adicciones en adolescentes, de la que participaron un psicólogo, una universidad privada, organizaciones barriales y miembros del CAPS. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 63 Según este médico generalista, la estacionalidad en la organización de su trabajo se fue disipando y la posibilidad de dedicar horas al trabajo comunitario se fue perdiendo aun fuera de los meses de IRA. Lo que sí pueden retomar, pasada la época invernal, son los controles de salud en el CAPS: En los últimos años, la variabilidad [estacional] ha disminuido; está, pero no es como antes, que uno…, no sé, decías: “Uy, vamos a aprovechar –ya cuando llegaba el calorcito– para volver a hacer alguna actividad grupal, o esto o lo otro, un taller”… Es como que la demanda de atención… Capaz, de control, ahí emergen más los controles. Entonces, es como que uno termina estando abocado a otro tipo de demanda, que no es la demanda espontánea, pero sí es la demanda “no, porque necesito el control porque me lo pidieron en el colegio” o “necesito hacerle el control al nene porque, si no, no puedo firmar la libreta de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES)” (Dr. Luis). Según lo resalta la Dirección, el cambio fundamental en los últimos años no fue la disolución de los ejes, en sí mismos, como forma de organización en equipos interdisciplinarios y con objetivos en común, sino la disminución del trabajo comunitario que los ejes incluían. Ello debido, como vimos, a la mayor demanda asistencial en el CAPS y a la decisión centralizada desde la Secretaría de Salud del municipio, que se describe como un cambio “de paradigma”, “un cambio de política y salud”. Comparando la situación actual con la de hace algunos años, desde la Dirección nos explican que había mucho trabajo comunitario y, ahora, la verdad [es] que hubo un cambio de paradigma a nivel central y se fueron como diluyendo ciertas cosas […]. Antes teníamos un bloque de horas comunitarias, que seguimos en las postas. Siguen en las postas el trabajo y esas conquistas, pero no tenés ese bloque de horas comunitarias… Sí la resi[dencia] lo tiene porque ya viene así de programa (Dirección del CAPS). teseopress.com 64 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis El trabajo de promoción de la salud se encuentra casi exclusivamente a cargo de los residentes, quienes, como parte de su formación en medicina general y en trabajo social, organizan actividades en el CAPS, en las postas y en diferentes organizaciones barriales. El Dr. Bruno describe más extensamente lo que significó en la práctica la “disolución” de los ejes en términos de horas comunitarias, con la pérdida del tiempo disponible para la planificación de actividades extramurales y talleres en el CAPS: No es [una] disolución; en general, estamos con una idea homogénea de cómo trabajamos […]. Trabajamos más o menos de la misma manera, con los mismos programas, con el mismo tipo de formación. Lo que nos está costando es juntarnos para hacer algún programa en conjunto, es decir, algún taller, salir, digamos, al terreno, salir al campo, por decir, a hacer alguna visita […]. Antes había un grupo que se dedicaba a hacer el eje adulto; tenía horas comunitarias, tenía un momento [en el que] no se atendía y estabas acá o a un costadito planificando actividad para talleres, lo que sea […]. Era un horario que estaba fuera de la agenda y estaba reservado para planificar cosas en función de la comunidad o alguna actividad que [hicieras] acá en el centro. Eso se perdió porque la demanda también… (Dr. Bruno). Frente al ideal del centro de salud como puerta de entrada al sistema sanitario, con gran poder de resolución de las necesidades concretas de la población no solo a través de la atención asistencial integral y longitudinal, sino también mediante la promoción y la prevención, los relatos del equipo muestran una situación en la que en el centro de salud “queda poquito” del trabajo comunitario de APS. En palabras del Dr. Luis, los médicos se han convertido en “máquinas asistenciales” con menor disponibilidad para implementar el trabajo extramural de prevención y promoción y afianzar el anclaje territorial del trabajo del equipo. En su caso particular, por ejemplo, cuando le preguntamos por las reformas recientes en una de las postas, él nos teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 65 contestó que solo las conocía por fotos y por lo que le había comentado una de las enfermeras. Antes concurría a esa posta cuando se organizaban talleres, pero ahora “hace mucho que para el lado de [esa posta] no voy. Paso a veces, pero… Por eso también se perdieron estos grupos que se armaban. A veces, uno conocía otras postas cuando armaba las charlas” (Dr. Luis). Como resume el Dr. Luis, sus posibilidades de recorrer las distintas partes del barrio y conocer sus problemáticas de primera mano son sumamente limitadas y “se extrañan”. De las áreas más alejadas de la posta que él coordina, ubicada del lado “mejor” del barrio, solo tiene una imagen reflejada por los pacientes a través del trabajo en el consultorio: Betina: –¿Y el barrio cómo lo ves? Dr. Luis: –Eh… El barrio lo veo menos, te lo resumo con eso […]. Uno está muy abocado a lo asistencial […]. Veo lo que llega [al consultorio], o sea, yo tengo una realidad reflejada del barrio. Pero sí… Betina: –Claro, no caminás el barrio. Como nos decía una promotora, hay que caminar el barrio. ¿Ya no? Dr. Luis: –No, no, eso se extraña, eso se extraña; eso, la verdad, sí, yo lo siento. Te permite estar mucho más cerca de la gente, ahí ves la realidad de las cosas. Siguiendo a Gofin y Gofin (2007: 178), los servicios sanitarios con orientación comunitaria deben atender la salud de todos los miembros de la comunidad, “tanto de los que utilizan sus servicios como de los que no los utilizan”, mediante el trabajo extramural y la participación en actividades de promoción del cuidado y mejora de la salud de toda la población dentro de su área programática. Dada la mayor demanda de atención asistencial programada y espontánea en el CAPS, el trabajo de los médicos generalistas se ha ido centrando en la atención de las patologías de quienes logran acceder a los servicios de salud. Por ello perciben una distorsión de su trabajo respecto de su teseopress.com 66 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis formación en medicina general para el trabajo en APS: “No estás haciendo medicina general, estás trabajando como clínico a destajo para tapar un malestar” (Dr. Bruno). En paralelo, también se discontinuó el trabajo de odontología comunitaria infantil que se hacía en una de las postas, que luego requería seguimiento con turnos en el CAPS que, en algunos casos, no se efectivizaban por ausentismo. Las condiciones precarias de contratación de los odontólogos, ante la presión por una mayor productividad medida por turnos asignados y efectivizados en el CAPS, desincentivaron el trabajo en la posta, como lo explica la Dra. Teresa: Odontología tiene una coordinación aparte [en el municipio]. Les piden horas de prevención, pero, en su momento, […] había que ocupar las horas del centro de salud más asistenciales, [lo] que era un tema más estadístico, de que si atienden poca gente empiezan a rajar odontólogos […]. El odontólogo responde al jefe de centro, pero también responde a su coordinador, y el coordinador le dice: “Mirá que están teniendo baja productividad, así que tenés que… En la ‘turnera’ tenés que superar con sobreturnos, que no tengas ausentes”, entonces, ahí […] te tienen que ver laburar; si no, te van a rajar. Así como sucede con las horas comunitarias de los médicos generalistas, las horas de consultorio programado en el CAPS para controles de adultos y “niños sanos” también se encuentran dentro del escenario de suma cero porque la demanda espontánea “te come” (Dra. Teresa). La enfermera Natalia explica que, incluso, a veces tienen que recortar turnos de pediatría en época invernal “para poner en la demanda espontánea porque tenemos más chicos que vienen enfermos, que vienen con neumonía, bronquiolitis, crisis de asma…, y lo normal de todo el año…, ¿no?”. Según lo describe el Dr. Bruno, la relegación de los controles en los meses de mayor incidencia de las IRA, que se reorientan hacia las postas –que, como veremos, atienden en días teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 67 y horarios muy restringidos–, generan “deudas” para los niños sanos mayores de dos años, que pueden llegar a quedar sin controles de salud por hasta tres años: Te vas organizando en función de la demanda que haya en el momento. Ahora, por ejemplo, en la época de IRA, bueno, los consultorios de niño sano no se hacen más… o se deriva directamente a que saquen turno en las postas. Entonces, todo lo que es demanda, y quizás el pediatra que hacía control de niño sano en este horario esté haciendo un refuerzo de la demanda para atender de a dos [médicos] la demanda que venga de enfermedades respiratorias […]; por ejemplo, [niños] mayores de dos años, que quizás necesiten un control anual y vengan bien de peso y demás, bueno, [a] esos se los refiere a las postas; entonces, ahí uno después viene con la deuda [del] chico, que pasa dos, tres años [en los] que no se [lo] controla porque no consiguen turno (Dr. Bruno). El Dr. Luis fue aún más contundente. De acuerdo con su testimonio, los controles en el centro de salud no se suspenden solamente durante la época en que aumentan los casos de IRA, sino que desde 2017 o 2018 se han suspendido permanentemente, por lo cual quedaron los niños mayores de dos años virtualmente “egresados” del sistema de salud público: [En el CAPS] Se prioriza [el control de niños] de cero a dos años. El tema es que esos chicos [mayores de dos años] pasan a ser como egresados del sistema de salud […]. Son como medidas de emergencia, porque si vos disponés de este recurso humano y tenés una cantidad de chicos que siguen naciendo y todo, y tenés que elegir entre los de tres y cuatro o que tengan controles los recién nacidos o los bebés menores de un año, tiene lógica. Es lamentable, pero… (Dr. Luis). Los controles de salud tienen que realizarse en las postas, donde la cantidad de turnos se encuentra muy limitada por la franja horaria de atención y el área geográfica de influencia. Solamente en algunos casos, y por interés de teseopress.com 68 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis las madres de los niños mayores de dos años, los médicos se ponen a disposición para continuar el seguimiento de sus hijos en el CAPS, para lo que les garantizan un turno mediante una orden médica. Los miembros del equipo de salud reconocen la lógica de priorizar lo urgente en un contexto de “sábana corta”. Pero, al mismo tiempo, apuntan a los riesgos que implica dejar a pacientes sanos sin turnos para el seguimiento de controles preventivos, no solo de niños, sino también de adultos. La Dra. Teresa lo ilustra con el ejemplo de una mujer que accede a un control de salud, pero que vuelve pasado el año con los estudios complementarios solicitados: Vino al turno, y “te tenés que hacer este laboratorio, y esta mamografía y este pap, qué sé yo, y traé los resultados”. Y viene con un año de estos resultados, el año pasado alguien me los pidió. Es complejo, es como… Es eso: sentís que como actor de salud no estás haciendo nada. El testimonio muestra cómo se utilizan ineficientemente los escasos turnos disponibles para controles y recursos para realizar los estudios complementarios y se genera frustración tanto para la paciente como para la médica, que, sin éxito, destinan tiempo y esfuerzo a un chequeo de rutina y, un año más tarde, deben volver a iniciar todo el procedimiento. Los controles preventivos y el seguimiento de pacientes con patologías crónicas o discapacidades se sostienen en las postas, las cuales se mantienen abiertas durante todo el año por decisión de la dirección del CAPS y a pesar de las recomendaciones municipales. Allí se evita la demanda espontánea y, como lo señalamos, se organizan talleres y actividades comunitarias, principalmente a cargo de los residentes. Vemos, de este modo, el grado de autonomía en la organización del CAPS y de las postas a su cargo frente a la línea de política sanitaria promovida por el municipio, que recomienda cerrar las postas durante los meses de IRA: teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 69 Dra. Teresa: –La idea de ellos, del secretario nuevo de salud, es: en invierno se cierran las postas y atienden la demanda. Y [la dirección del CAPS] dice: “No, podemos tener las postas abiertas y mantener la demanda igual y responder a todo aquel que viene”. Y lo hacemos, de hecho. Betina: –¿Y cómo dan abasto, cómo hacen? Dra. Teresa: –Y… te quemás un poquito, sí, ¿no? Te quemás, obvio. Y a algunos les tendrás que decir que no, pero… A ver, no creo que queden miles de personas por fuera. No nos pasa a nosotros, [el CAPS] no trabaja de una manera en que la gente venga a las cinco de la mañana a hacer fila para conseguir un turno. No pasa eso. Lo que sí no tiene la gente es turnos programados, o sea, viene a buscar un turno para pediatría: “No, no hay. Vení el 15, que se abren las agendas”, y viene el 16 y no hay más. Como lo explica la Dra. Teresa, tanto las decisiones municipales como las tomadas desde el CAPS tienen consecuencias sobre la organización y la accesibilidad a los servicios de salud, y, al mismo tiempo, sobre las tareas y condiciones laborales de los médicos, que terminan “quemados”. Las postas también conservan cierto margen de autonomía para su organización interna. Cada una de ellas se encuentra bajo la coordinación de una médica o un médico generalista, quien puede tomar decisiones sobre su operatoria y actividades. Para algunos, es la oportunidad de acercar su labor a los ideales de la APS frente a las restricciones del trabajo en el CAPS que describimos. El Dr. Luis es contundente: “La posta es como mi espacio de resistencia, en el cual todavía tengo la bandera bien puesta, y, como coordino la posta, es como que tengo mi área de autonomía y ahí las reglas las manejo yo”. Una de las decisiones tomadas como coordinador de esa posta fue la de eliminar su área geográfica de influencia en la asignación de los turnos: Con la secretaria […] de la posta […], acordamos y dijimos: “Bueno, dada la situación actual, cómo está todo, lamentablemente, abramos”, por más que sabíamos que se nos iba a desbandar. “Abramos”, y al que llegó a acceder al turno: teseopress.com 70 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis “Disponemos de treinta turnos”, y, bueno, “[démoselos a] los que llegaron primero a acceder al turno, vengan de donde vengan, y no [nos pongamos] en ‘modo juez’: ‘No, vos vivís de acá para allá’”. Porque [detrás] de cada persona tenés toda una historia de todos los lugares [por los] que vino rebotando, [en los] que no pudo acceder a un turno (Dr. Luis). Cada una de las postas que dependen del CAPS fueron ubicadas en las zonas del barrio más vulnerables y más alejadas del centro de salud, con su área geográfica de influencia específica. Este emplazamiento “lo más cerca posible de donde la gente vive” (OPS, 2007: 12) tiene por objetivo garantizar un acceso equitativo a los servicios de salud y desarrollar lazos de confianza y participación social. Ahora bien, esta posta en particular se encuentra ubicada en una zona residencial relativamente favorecida y cercana al CAPS, por lo que actualmente la división por áreas de influencia podría convertirse en una barrera para la atención de niños sanos que viven fuera de ella y tampoco pueden acceder al CAPS para sus controles preventivos por falta de turnos porque primero era: “Bueno, no, les damos el turno a los que vivan de la ruta para allá”, porque, justamente, cada posta tiene su área programática. El tema es que el centro de salud abarca un área, que estarían afuera las postas, ¿no? Y después de los dos años, acá [en el CAPS] ya no se dan turnos de pediatría (Dr. Luis). En las postas, los turnos se otorgan una vez por mes de forma presencial para evitar los olvidos e inasistencias. Los niños que logran acceder a los turnos para una consulta, que se efectiviza dentro del mes en que fue solicitada, tienen sus controles de salud al día y sus libretas firmadas para que sus padres puedan cobrar planes sociales y asignaciones. Sin embargo, “cuando empieza a hervir la demanda” (Dra. Teresa) para la firma de los certificados escolares, aptos físicos o libretas para cobrar las asignaciones y planes sociales, teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 71 tienen que organizar los llamados “operativos” en el centro de salud y días destinados a ese fin en las postas, como veremos en la siguiente sección. Cambios en las necesidades y demandas en un contexto de crisis socioeconómica Al describir los cambios en la atención del CAPS en los últimos años, la palabra desborde aparece reiteradamente en los testimonios de los entrevistados del equipo de salud. Como vimos, por un lado, refieren el “desborde asistencial” al que se encuentran abocados ante la mayor demanda en el CAPS, una problemática común a lo observado en otros de estudios de caso en CAPS del país (Mansilla, 2008), pero que adquiere su especificidad en el contexto local y el momento en el que realizamos nuestro estudio. Las trabajadoras sociales y enfermeras, por otro lado, refieren el “desborde familiar” en el que se encuentra parte de la población y cómo repercute en su salud. Notan que algunas problemáticas sociales se han generalizado y agudizado: la conformación de hogares extendidos incorporando a familiares que no pueden sostener su vivienda, familias que viven en situación de hacinamiento, adultos que deben cumplir largas jornadas laborales fuera del hogar y dejan a los niños sin cuidado parental o de otro adulto responsable, situaciones de abuso y de violencia de género y familiar, mujeres solas con numerosos hijos a cargo en situaciones de alta vulnerabilidad socioeconómica y, sobre todo, la inseguridad alimentaria, la disminución de los ingresos familiares y la pérdida de puestos de trabajo. Estas condiciones de vida han producido cambios en los cuadros de salud que ven en el CAPS, incluidos recaídas y el agravamiento de condiciones crónicas: teseopress.com 72 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis El deterioro de la salud…, porque lo que vemos mucho también en la demanda espontánea es gente que está teniendo recaídas en las enfermedades o picos de presión. Todas, cosas producto de no poder tomar los remedios, de no poder comer lo que necesitan comer, de muchas cuestiones también de crisis, trastornos de ansiedad, y pánico y pérdida de trabajo, violencia […]. Todo el combo que trae no poder tomarte la medicación, quedarte sin trabajo, no poder comer bien (Natalia, enfermera). Las condiciones de vida deterioradas tienen su impacto en la salud mental y la emocional de las personas que recurren al CAPS: “La gente viene como mucho más exaltada, mucho más demandante, mucho más desbordada” (Susana, trabajadora social). Los profesionales notan una mayor cantidad de adultos que se acercan con trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias al ver su capacidad de subsistencia seriamente comprometida. Como muestran los datos del Observatorio de la Deuda Social (ODSA, 2019c: 9), entre 2010 y 2018, la población de aglomerados urbanos argentinos que percibe ingresos por debajo de la línea de pobreza sufrió el doble de sintomatología ansiosa y depresiva que la población no pobre. En el CAPS, estas problemáticas son a veces abordadas por los médicos generalistas durante la consulta, recetando ansiolíticos a pacientes a los que atienden hace un tiempo y en situaciones puntuales o bien abordando problemáticas de consumo desde la perspectiva de reducción de riesgos y daños. Los dos psicólogos no dan abasto –uno de ellos, incluso, estuvo con licencia por un tiempo prolongado sin ser reemplazado– y atienden los cuadros más complejos o a quienes se acercan, por recomendación de su médico generalista, en la franja horaria semanal de admisión sin turno programado. A algunos pacientes se los tendría que derivar al único centro de salud municipal que cuenta con un equipo de salud mental que incluye psiquiatría. No obstante, como abordaremos con mayor detalle en el capítulo 5, tanto en el CAPS como en el otro efector el tratamiento es de muy difícil acceso debido a teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 73 la saturación de turnos, lo que hace virtualmente imposible cubrir la demanda de admisión y seguimiento de los pacientes que requieren asistencia psicológica o psiquiátrica. Asimismo, los pacientes que han podido acceder a la atención psiquiátrica se encuentran empadronados para recibir su medicación en el establecimiento de salud municipal. Ellos podrían encontrarse estabilizados hasta su control anual, pero, debido a los faltantes de psicofármacos y a la ausencia de una guardia psiquiátrica hospitalaria en el municipio, en algunos casos sus cuadros se agravan y acuden descompensados al CAPS. Las trabajadoras sociales colaboran en el abordaje de estos pacientes. Por otra parte, entre las tareas propias de las trabajadoras sociales como parte de los equipos interdisciplinarios de APS se encuentran tanto el trabajo asistencial como el de prevención, anticipación y diseño de programas de intervención, así como actividades de educación para la salud, investigación y docencia, entre muchas otras iniciativas que tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de la población y promover el autocuidado (Castillo Charfolet y Abad González, 1991; Abreu Velázquez y Mahtani Chugani, 2018). Como lo señalamos en la sección anterior, las trabajadoras sociales del CAPS, al igual que los médicos generalistas, se ven desbordadas por sus tareas asistenciales y de acompañamiento, en detrimento de la captación y el seguimiento de familias en riesgo y el trabajo territorial y de promoción. Su rol actualmente se ve más bien reducido al de escuchar las demandas, gestionar los recursos y asesorar sobre los servicios sociales. Como lo describe Susana, parte de su área programática históricamente estuvo conformada por familias en situación de pobreza estructural a las que brindaban su asistencia. No obstante, en los últimos años, ante la masiva pérdida de puestos de trabajo y fuentes de ingresos, fueron aumentando también las demandas de acceso a los efectores públicos y a planes sociales por parte de otros sectores de la clase trabajadora que antes estaban integrados al mercado de trabajo formal: teseopress.com 74 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Yo hace ocho años que estoy [en el CAPS], y tenés como una población o cierta zona del barrio donde [se] vive […] una situación de vulnerabilidad y, no sé, pobreza estructural, podríamos decirle, de años, pero este último tiempo se sumó un montón de gente que no era parte de esa población y viene con otras demandas […]. Me acuerdo, una vuelta, [de] que atendí una familia… [Trabajaban en] una fábrica, [una] pareja, y se habían quedado los dos sin trabajo…, como que te llegó el telegrama ayer y hoy viniste totalmente desbordado, como qué recursos, qué plan, qué [hay]… (Susana, trabajadora social). Susana explica que aumentó la demanda de acceso a programas habitacionales, de asistencia alimentaria y de transferencias monetarias por parte de quienes perdieron su trabajo formal y, también, de trabajadores que vieron su poder adquisitivo fuertemente disminuido25. Ellos se encuentran con dificultades para acceder a los programas que, en principio, están destinados a desocupados y trabajadores no registrados: Les piden, por lo general, la negativa de ANSES, que certifica que no tienen un trabajo estable, digamos. Pero es todo un tema porque la verdad [es] que, en estos últimos años, mucha gente con un trabajo estable, por decirlo de alguna manera, también solicitaba […] acceder. Digo, una persona que tiene cuatro pibes y gana $ 15.000 es […] obvio que no puede […] cubrir, y muchos hasta pagando un alquiler […]. Mucha gente de PAMI también, solicitando […] la asistencia alimentaria, viste, es como… […] Tampoco tiene garantizada ni siquiera […] la alimentación. Entonces, es como que estos últimos años fue como una cuestión ahí como de mucha demanda y como de poca respuesta, digamos, a la demanda de las familias (Susana, trabajadora social). 25 La gestión de recursos habitacionales está a cargo de los agentes territoriales contratados por el municipio y no de las trabajadoras sociales del CAPS. Los agentes territoriales dependen del área de desarrollo social. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 75 Ante los cambios en las demandas que reciben en el CAPS, las trabajadoras sociales habilitan un espacio de escucha y acompañamiento más allá de la gestión de recursos que efectivamente pueden realizar para las familias que se acercan a solicitar ayuda: Lo que se abre es más un espacio de escucha, que no tiene que ver ni con la psicología ni con la gestión puramente del recurso […], es una actitud como más de escucha. Nosotros no estamos para resolver […], ni siquiera el caso más social del mundo […] vamos a resolver, digamos: podemos como acompañar. Primero, escuchar, acompañar y articular todas las vías que tengamos como disponibles, sin generar ninguna expectativa de “te vamos a conseguir un laburo”, “te vamos a conseguir una casa”, porque, digo, la gente viene con: “Bueno, ¿qué me vas a dar?”. Entonces, digo, me parece que primero [tenemos que] escuchar […] y acompañar (Susana, trabajadora social). Desde el municipio y el CAPS se busca responder a la gran demanda de controles de salud obligatorios, producto de, por un lado, la mayor necesidad de asignaciones no retributivas y programas sociales (Asignación Universal por Hijo [AUH], Asignación por Embarazo para Protección Social, cooperativas de trabajo, Hacemos Futuro) que requieren de firmas de libretas y certificados y, por el otro, la escasa disponibilidad de atención programada para controles de salud. En los momentos de alta demanda de firmas, como suelen serlo el inicio del ciclo lectivo para los certificados escolares o las fechas límites para la entrega de libretas para cobros por la ANSES, la falta de disponibilidad de turnos para controles de salud se vuelve crítica: Así como la AUH, para que la cobren, tiene que estar firmada por el centro de salud y por la escuela –como que garantizás que el chico tuvo acceso a un control de salud, a un abordaje integral de su salud y una educación, digamos, para que le demos dos mangos y que con eso mejore su vida–, bueno, al que está en la cooperativa se le pide un examen teseopress.com 76 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de salud anual. Claro, te vienen diez trabajadores: “Ya, ya, ya porque la ANSES me lo pide para el lunes y yo aparte tengo que laburar y tengo que ir a buscar a los chicos a la escuela” (Dra. Teresa). Para descomprimir estas situaciones que, en términos operativos, son urgentes se organizan días de controles y vacunación en los que se los pesa, se los mide, se les toma la presión, se ve si tienen algún problema en particular de salud [y se trata] de darles las derivaciones correspondientes y se les aclara que se les firman todos los papeles [pero] que el próximo control sí o sí es por consultorio, con un mayor detenimiento (Úrsula, enfermera). Estos “operativos” se programan según la demanda, es decir, una vez detectada la necesidad por la falta de turnos programados para control. En uno de los operativos, por ejemplo, se otorgaron 72 turnos a niños y adolescentes de entre 3 y 18 años sin una patología. En algunas de las postas también se realizan operativos, más acotados, pero más frecuentes (por ejemplo, una vez por mes). Otras veces, la iniciativa se enmarca en un programa municipal y se instalan en las plazas del barrio móviles de salud y zoonosis y stands para realizar trámites de otras áreas municipales. En esas oportunidades, el centro de salud también realiza los controles y completa el calendario de vacunación obligatorio. De este modo, la agenda del CAPS y de las postas se va acomodando a las necesidades de la población, para lo que hay que derivar ocasionalmente horas de trabajo de los médicos y enfermeras hacia los operativos. Como advierte Goldschmit (2018: 20), el establecimiento de condicionalidades en salud por parte de programas sociales y prestaciones de la seguridad social suele provocar un incremento en la demanda de los servicios de salud, y es estratégica la coordinación multisectorial para fortalecer la atención en aquellas localidades con una numerosa población de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 77 destinatarios. Desde el Ministerio de Salud de la Nación se afirma que los establecimientos y equipos de salud son los “principales responsables de la provisión de los servicios” que forman parte de la integración de los programas sociales, pero, al mismo tiempo, se reconoce que lograr solidez institucional en dicha articulación continúa siendo un desafío (MSAL, 2013b: 6, 11). En la práctica, los profesionales de la salud se encuentran posicionados como implementadores, ya que son ellos quienes “deben hacer que la política funcione en el terreno de la realidad” (Migdal, 2011: 108) y, en consecuencia, tienen que hacer frente a los problemas que los objetivos y requisitos oficialmente establecidos les traen en su día a día laboral. Por ejemplo, ante la necesidad de firmar las libretas de la AUH, algunas madres concurren al operativo que organiza el CAPS sin sus hijos, lo que genera una tensión alrededor de su estatus de control de salud y el hecho de convertirse en un mero acto burocrático: “Hay gente que viene a firmar las libretas, que decís: ‘Bueno, es un control de salud’, le ponés las vacunas. ‘¿Y el paciente?’ ‘Ah, está en casa. Era para firmar…’” (Dr. Bruno). En el caso de los trabajadores de las cooperativas que deben presentar un certificado médico de control anual para el cobro de planes sociales, la firma de libretas sanitarias podría constituirse en una oportunidad para el equipo de salud de captar un grupo poblacional, el de los adultos jóvenes que trabajan, que es difícil que se acerque a los servicios de salud para controles. La tensión para los médicos entre firmar la libreta como un trámite y tratar a los jóvenes como sujetos de salud mediante una atención integral vuelve a plantear el interrogante sobre qué rol terminan cumpliendo los médicos generalistas ante las exigencias de certificación de los programas y planes: Empieza a surgir un ‘bueno, ¿se lo firmamos, no se lo firmamos?’. Yo el otro día me calenté y dije: ‘La verdad es que es la gente con la que siempre queremos trabajar’. Ya que les exigen eso, que les den el día y que vengan al control y abordemos la teseopress.com 78 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis problemática. ¿Y qué les vas a cambiar? No sé si les vamos a cambiar algo, pero si les firmo un papel, ¿para qué estudié? O sea, no entiendo; o sea, ¿para qué hacés APS? (Dra. Teresa). Las contradicciones que experimentan los médicos no son algo particular ni extraordinario de este CAPS. Ambort y Straschnoy (2018), cuando retoman a Garcés (2015), explicitan que los agentes comprenden las contraprestaciones –como el control de salud y la vacunación– dentro de una lógica de derecho a la asistencia donde se mezclan prescripciones normativas sobre el derecho a la salud con una idea de asistencia a las poblaciones objetivo. Asimismo, la penalidad por no cumplir con las condicionalidades en salud probablemente agravaría las condiciones de vulnerabilidad de la población receptora, lo que entra en conflicto con la perspectiva de aseguramiento de derechos (Goldschmit, 2018: 20). Así, en la práctica de los operativos, los médicos se encuentran en un constante dilema entre firmar libretas sin poder hacer un control de salud exhaustivo en un espacio y tiempo adecuados o no hacerlo y perjudicar a los beneficiarios que necesitan la asignación monetaria: Esta semana fue la discusión, entre ‘no hay turnos para libretas’, ‘firmemos libretas’, bueno, ‘firmémoselas, la gente necesita los dos mangos’. Ya sé que los necesita, y no soy yo quien deba poner la barrera, o sea, ‘no, no te la firmo porque tus hijos no tienen control’, entonces no cobran, entonces empeoró su vida. ‘Bueno, te la firmo, andá y cobrá.’ ¿Y qué le mejoré? O sea, yo, ¿para qué estoy ahí en el medio? Sacame del medio, que sea algo entre el Estado y la gente. O sea, ¿para qué me ponés a mí como actor si no puedo cumplir con un trabajo? Solo te firmo y te sello, pero no hice nada en realidad, no vale nada ese sello (Dra. Teresa). Siguiendo a Moro (2015: 70), la definición de actores en salud refiere tanto a personas como a colectivos o grupos sociales, pero incluye necesariamente “ciertos atributos y recursos estratégicos que les permiten tener capacidad de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 79 incidir o influir en las políticas”. Es decir, la capacidad de ser agentes de cambio trabajando en APS depende en gran parte de los recursos disponibles. Los operativos, como vimos, podrían constituirse en potenciales instancias de captación de una población que habitualmente no concurre al CAPS para que accedan a una atención integral y sostenida en el tiempo o para favorecer el acceso a un control de salud “verdadero” de quienes lo solicitan, pero no pueden efectivizarlo cuando la “turnera” está saturada o “bloqueada” para destinar el recurso médico a la demanda espontánea. Pero –como lo sostiene la Dra. Teresa–, al incorporarse las condicionalidades en salud sin los recursos profesionales suficientes para su implementación, su agencia para intervenir en esta dirección se ve disminuida. En los operativos, los médicos generalistas no se reconocen como actores “haciendo algo” o “mejorando” la vida de los pacientes. Por el contrario, se pone en evidencia su incapacidad resolutiva en función de las metas de APS y su formación en medicina general cuando participan de jornadas que buscan suplir la enorme falta de turnos para controles de salud. En el mismo sentido, el Dr. Luis comenta que los operativos, al no ser verdaderos controles de salud, contradicen su formación en medicina general y tienen un efecto negativo sobre qué es lo que se está comunicando a los pacientes que constituye un control de salud. Para resolver este conflicto, afirma que él decide “participar del operativo de una manera diferente” y dedicarle 20 minutos a cada paciente, como lo haría en un turno programado, aunque ello le implique prolongar su jornada laboral o atender a menos pacientes que el resto de los médicos que participan de la jornada. Esta decisión, nuevamente, muestra los márgenes de autonomía y las prácticas de resistencia al interior del equipo de salud: [El operativo] va como en detrimento de todos mis principios. […] A mí, algo que me molesta […] es… No puedo ser hipócrita con la gente. […] No existe dentro de mis bases, entonces, no puedo reproducir cosas que, desde mi punto de teseopress.com 80 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis vista, son hipócritas. Entonces, cuando a mí me han asignado capaz un operativo acá, en el centro de salud, de firma de libretas, para mí era… Me ponían 15 y, bueno, para mí eran 15 controles de salud como se los hago a cualquier otro chico que viene con un turno programado conmigo. Porque no es “ah, respira, sí, pesa tanto, mide tanto, dame la libreta, listo, chau, nos vemos el año que viene”. Eso es mentirle a la gente en la cara, desde mi punto de vista; es hacerle creer que el chico está controlado. Esos chicos no están controlados, no tienen un seguimiento (Dr. Luis). Como vemos a través de las entrevistas, el equipo de salud adopta una actitud militante como trabajadores del sector público. Mientras que por una mayor cantidad de población sin cobertura que busca atenderse en el CAPS se configura una sobrecarga en la atención asistencial, y por la crisis socioeconómica que sufren los pacientes se deterioran sus condiciones de vida, se agravan los cuadros clínicos y cambian las necesidades de la población, los médicos, por su parte, buscan responder con su trabajo a dichas mayores y nuevas demandas y, al mismo tiempo, mantener ciertos estándares propios de su formación. A pesar de su esfuerzo, su rol como médicos generalistas que trabajan en APS se ve distorsionado por el ritmo y las tareas del trabajo diario. Un ejemplo de ello son los controles de salud mediante los operativos y cómo se llevan a cabo. Por otra parte, el esfuerzo mancomunado del equipo para sostener el trabajo en las postas de manera continua a lo largo del año muestra su compromiso para poder garantizar, con los insuficientes recursos profesionales disponibles y las demás restricciones señaladas, el derecho a la continuidad y la integralidad de la atención de grupos que quedarían excluidos. El equipo de salud tiene conciencia de que, en un contexto de escasos recursos, debe suspender algunas iniciativas propias del trabajo en APS. Pero, al mismo tiempo, la decisión de priorizar lo urgente y a la población con mayores riesgo sanitario o vulnerabilidad social conlleva un dilema ético-profesional complejo de resolver. En el caso teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 81 de los médicos, los lleva a contraponer sus valores e ideales de intervención con las posibilidades de trabajo concretas y en un contexto macrosocial muy complejo, que los excede como actores en salud. En este sentido, el Dr. Luis refiere la necesidad de construir un espacio de reflexión colectiva y de “catarsis” para el equipo, más allá de los diálogos informales que se generan sobre la dinámica de trabajo en la que están inmersos: Esto no es de un día para otro, está –como decía– influenciado por un montón de factores; el punto es, a largo plazo, qué tipo de atención a uno le gustaría dar […]. Nos faltan, como equipo, espacios de intercambio. Sea hasta para hacer catarsis, pero también lo necesitamos. Entonces, a veces queda en algún comentario de pasillo, en algún ratito de almuerzo, que uno trata de bajar un poco la carga, porque uno […] trabaja con situaciones muy complejas. Y también uno es sensible a lo que pasa: yo creo que […] estar trabajando en atención primaria te requiere estar predispuesto a determinadas cosas; no me parece que la atención primaria sea para cualquiera, así como el hospital no me parece que sea para cualquiera y, por eso, cada uno decide en qué lugar trabajar (Dr. Luis). La salud materno-infantil como prioridad de salud pública Tras la crisis del año 2001, en Argentina hubo un fuerte deterioro de los indicadores laborales, socioeconómicos y de salud de la población que incluyó el aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil en los años 2002 y 2003 (MSAL, 2012: 5; 2013b: 5). En este contexto, el Plan Nacer se instrumentó en el año 2004 en las provincias del Noreste Argentino (NEA) y el Noroeste Argentino (NOA) y se extendió en 2007 a todo el país (MSAL, 2013b). Su objetivo era “disminuir el componente sanitario de la morbimortalidad materno-infantil” fortaleciendo el subsector público y, en particular, el primer nivel de atención de teseopress.com 82 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis la salud a través de una serie de prestaciones altamente costo-efectivas por nomenclador y la implementación de un mecanismo de pagos por desempeño sanitario (Goldschmit, 2018: 3)26. Entre las metas sanitarias (o trazadoras) del programa se encuentran la atención temprana y el seguimiento del embarazo, el cuidado neonatal, el seguimiento de niños sanos (incluida la equidad intraprovincial), la cobertura de vacunas, etc. (MSAL, 2013a). Su impacto fue relativamente inmediato, ya que redujo la tasa de mortalidad infantil entre 2005 y 2010 un 17 % a nivel nacional y un 24 % en las provincias del norte, y la brecha entre ambas, un 48 % (MSAL, 2012: 6). Como vimos en el capítulo 2, tras esta primera experiencia evaluada como exitosa, el plan amplió la atención incorporando cardiopatías congénitas y embarazos de alto riesgo junto con servicios de neonatología de alta complejidad y, mediante el Programa Sumar, a niños y adolescentes de hasta 19 años y mujeres y hombres hasta los 64 años. Asimismo, se pasó incremental y gradualmente a un esquema de cofinanciamiento entre la nación y las provincias, dentro del cual estas últimas se comprometieron a no reemplazar sus fondos por los recursos públicos provinciales previamente invertidos en salud (Goldschmit, 2018). Desde las provincias se transfieren a los efectores pagos por prestación susceptibles de ser utilizados en rubros preacordados según metas provinciales (por ejemplo, incentivos y contratación de personal, insumos, mantenimiento) (Goldschmit, 2018: 5). El Plan Nacer/Programa Sumar constituye así una fuente de financiamiento complementaria que busca influir mediante incentivos monetarios y no monetarios en el comportamiento de los equipos de salud (MSAL, 2013b: 6). 26 El financiamiento lo proveyó el Banco Mundial y lo administró el Gobierno nacional, que transfirió a las provincias un 60 % de los fondos por inscripción de la población beneficiaria al programa y el 40 % restante, a partir del cumplimiento de las metas sanitarias (o trazadoras) (MSAL, 2012; 2013a). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 83 Desde el año 2009, el Plan Nacer/Programa Sumar se vinculó a la AUH, un programa que se inserta en una nueva lógica de gestión de las políticas públicas (Goldschmit, 2018). Por un lado, en tanto transferencia monetaria, se aleja de las transferencias de bienes en especie vigentes hasta el momento. Y, por otro, es una forma de transferencia semicondicionada, ya que retiene el 20 % de la asignación hasta la comprobación del cumplimiento de los requisitos. Asimismo, incorpora las condicionalidades en salud y educación con el objetivo de detener la transmisión intergeneracional de la pobreza, promover el bienestar psicofísico de la población e inducir el registro de los nacimientos y la acreditación de la identidad mediante el documento nacional de identidad (DNI) (Goldschmit, 2018: 3)27. Según el Ministerio de Salud, el Plan Nacer/Programa Sumar, junto con la AUH y la Asignación por Embarazo, pasaron a conformar una estrategia integrada de protección social que “impacta en el acceso y los cuidados de la salud” de las mujeres en edad reproductiva y la población neonatal e infantil (MSAL, 2012: 6). Según los entrevistados, el área de salud maternoinfantil y de salud de la mujer del CAPS cuenta con los recursos necesarios para el trabajo asistencial y, también, el de prevención y promoción. El equipo en el CAPS que trabaja en esta área se encuentra conformado por tres obstétricas que trabajan en colaboración con una ginecóloga, cuatro médicos generalistas, los residentes de medicina general, las enfermeras y la encargada de la farmacia. 27 Desde entonces, el Plan Nacer/Programa Sumar comenzó a valerse de la condicionalidad de la AUH como un impulso para la inscripción obligatoria de niños destinatarios de la asignación (Goldschmit, 2018: 3). A ello se sumó, en el año 2011, la Asignación por Embarazo para Protección Social, consistente en una transferencia monetaria totalmente condicionada (afecta el 100 % del ingreso) al seguimiento y los controles del embarazo y la inscripción de los recién nacidos en el Plan Nacer. Con las asignaciones, la inscripción de niños en el Plan Nacer/Programa Sumar creció un 70 %; la inscripción de embarazadas, un 13,3 %, y la cantidad de niños con controles de salud completos aumentó un 12 % (MSAL, 2012: 6). teseopress.com 84 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Se realizan el control del embarazo hasta las 32 semanas y las pruebas de Papanicolaou por demanda espontánea y mediante atención programada y colposcopías programadas con la ginecóloga. Respecto de la salud perinatal, buscan captar a las embarazadas precozmente y tener el primer control antes de las 12 semanas, y ya durante ese primer control del embarazo –con test positivo realizado en el CAPS o en su casa– incorporan a las mujeres al Plan Sumar para que ellas puedan solicitar la Asignación por Embarazo en la ANSES. Durante aproximadamente tres cuartas partes del embarazo, el control se realiza en el mismo CAPS con prioridad en la asignación de turnos y sobreturnos y sin necesidad de concurrir a otros efectores para exámenes de rutina como las ecografías y los análisis de sangre. El municipio cuenta con un ecógrafo y una técnica de laboratorio que visitan el CAPS una vez por semana y entregan sus resultados en línea vía la historia clínica electrónica (HCE). Para exámenes de mayor complejidad, como el scan fetal, desde el CAPS se deriva a las pacientes al segundo nivel de atención y se programa un turno con meses de anticipación. Los resultados también son accesibles en línea para el equipo de salud. En caso de ausentarse la paciente embarazada a un turno programado, una obstétrica (anteriormente, las promotoras de salud) busca reprogramar el control dentro de la misma semana, o la siguiente, para asegurar su seguimiento28. Puede ocurrir que ya no sigan controlando el embarazo en el CAPS, sino en otro efector, pero “tratamos, por ahí, de asegurarnos a ver qué es lo que pasa” (Tamara, obstétrica). Luego, al cumplirse las 32 semanas de embarazo, las pacientes se derivan al hospital municipal de referencia o bien a 28 Actualmente no hay promotoras de salud en el CAPS debido a problemas de contratación del municipio. Hasta hace aproximadamente dos años, contaban con dos promotoras de salud, residentes en el barrio, que se encargaban de relevar la situación de salud de la población y visitar a los pacientes para su captación o recaptación y para distribuir bolsas de alimentos y pañales. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 85 uno provincial (según su preferencia) para cumplir allí con los últimos controles, el monitoreo y el parto. Después del parto, las pacientes y sus bebés vuelven a atenderse en el CAPS con un turno programado a los siete días del nacimiento y continúan con los controles preventivos hasta los dos años de edad del niño, que incluyen la provisión de 2 kilos de leche de fórmula por mes. Asimismo, las obstétricas están a cargo del curso de preparto para mujeres embarazadas, que fue recientemente restituido cuando sumaron una tercera obstétrica al equipo, dado que, cuando una de ellas estuvo ausente por licencia, entre dos no pudieron sostenerlo: “Te come mucho el tema de la atención y no tenés tiempo como para poder abrir otros espacios” (Tamara, obstétrica). Ahora, este taller se realiza en un nuevo espacio amplio del CAPS, con calefacción y refrigeración, que se utiliza como salón de usos múltiples (SUM). Este espacio significa una gran ventaja de accesibilidad respecto del polideportivo municipal donde se realizaban los cursos de preparto anteriormente29. Aun así, la participación de las mujeres se reduce en los meses más fríos y se reaviva en primavera, probablemente por no contar con movilidad propia. La reincorporación de una tercera obstétrica, además, les permitió ampliar la atención hacia la planificación familiar y la salud sexual y reproductiva: “Como ya por ahí está un poco más cubierto obstetricia, abrimos más salud de la mujer” (Tamara, obstétrica). Dentro de lo que se considera salud de la mujer se incluyen el programa de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones de transmisión sexual (ITS) –aunque en el CAPS se atienden mayormente casos de sífilis– y el programa de salud sexual y reproductiva, que promueve la planificación familiar y provee 29 El polideportivo municipal se encuentra sobre el límite norte del barrio. Se accede a él atravesando una ruta por un puente peatonal en altura y –quienes viven en la parte “peor” del barrio– un zanjón parcialmente entubado e identificado como inseguro. teseopress.com 86 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis métodos anticonceptivos. Asimismo, entre las actividades de promoción de la salud de la mujer se organizan talleres sobre métodos anticonceptivos y violencia de género en las postas y talleres de formación de promotoras de salud sexual en el bachillerato popular del barrio. Se conformaron, además, una red de referentes barriales para el acompañamiento de víctimas de violencia de género que se reúne todas las semanas en una de las postas y un espacio semanal de consulta en el CAPS sobre ILE. Este último se encuentra a cargo de médicos residentes, trabajadoras sociales y una médica generalista. Se trata de un espacio de consejería, información y acompañamiento de las pacientes en la toma de decisión y el proceso de interrupción del embarazo. Allí se atienden consultas espontáneas y se deriva a las pacientes que llegan angustiadas al primer control prenatal. En suma, la evaluación que hacen del funcionamiento del eje tanto la obstétrica como la enfermera entrevistadas es muy positiva, pero hay que tener en cuenta que dicho eje se ve fortalecido por los recursos propios del CAPS en articulación con otros servicios del municipio. Entre estos últimos se encuentran el laboratorio y el ecógrafo ambulantes, la provisión de leche para los bebés y las compras ante faltantes de métodos anticonceptivos provenientes de programas provinciales y nacionales. Del municipio reciben también los reportes de serologías positivas para citar y seguir a los pacientes desde el CAPS dentro del programa de VIH e ITS, así como los reportes de nacimientos dentro de su área programática para captar y hacer los controles de los recién nacidos. Por último, el municipio implementó la HCE unificada entre los efectores públicos municipales, evaluada por el equipo de salud como un excelente recurso que mejora la comunicación, permite tomar decisiones más rápidamente, simplifica el recorrido de los pacientes por el sistema de salud y facilita su adherencia a tratamientos y controles. La HCE permite atender en el CAPS a pacientes ajenos al barrio contando con la información necesaria para proveerles su medicación, vacunación o el seguimiento de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 87 sus patologías. En pacientes del programa de salud sexual y reproductiva, las entregas de su método anticonceptivo quedan registradas, lo que permite controlar su adherencia y, después de tres meses sin retiros, exigir una nueva consulta para continuar recibiéndolo. Durante los operativos, la HCE posibilita agilizar los controles del carnet de vacunación, así como identificar pacientes dentro de la población de riesgo para vacunarlos sin necesidad de una orden médica, lo que descomprime la demanda en consultorio, de por sí saturada. Durante el embarazo, el posparto y los controles de bebés menores de dos años, la HCE permite identificar inmediatamente a quienes han faltado a algún control y reprogramar su cita por ventanilla, sin necesidad de que la obstétrica o la promotora llamen o visiten en su domicilio a la paciente: Las administrativas tienen como un poco más de… “aceite” en eso y lo pueden hacer. O sea, es como que llegan más rápido ellas, a veces, que nosotras. Hay veces [en] que yo tengo una paciente ausente, vengo mañana para querer llamarla y reprogramar[le la cita] y ya [la] reprogramaron las chicas porque pasó por ventanilla antes, o porque trajo al bebé a vacunarlo o porque vino por guardia (Tamara, obstétrica). Al mismo tiempo, la HCE facilita la captación de un creciente número de pacientes con sífilis, que deben tratarse tanto ellas como sus parejas. El mayor seguimiento de estas pacientes hasta completar las tres dosis necesarias de penicilina reduce el riesgo de contagio y reinfecciones y previene la transmisión perinatal de sífilis congénita: Nosotros podemos dejar un mensaje; por ejemplo, acá, en el sistema, yo dejo: “Paciente con VDRL positiva, sífilis positiva, que no vino a su control”. Entonces, [a] cualquier persona que ponga el documento de esa paciente [le] va a saltar ese cartel que yo hice. Entonces, aparece […] en ventanilla, y dice: “Citar paciente”, o “Paciente que es sífilis positiva, darle un teseopress.com 88 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis turno”, por ejemplo, ¿no? Y, bueno, cualquiera que ingresa el documento de esa paciente, inmediatamente ya la captamos (Tamara, obstétrica). Son varios los autores que destacan que la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación puede mejorar la atención primaria de la salud al disminuir las barreras burocráticas y permitir avanzar en la articulación entre niveles de atención y tomas de decisiones clínicas más informadas (Palomo et al., 2012). En el caso estudiado, y según la perspectiva de las profesionales de la salud que allí trabajan, la HCE claramente ha mejorado la atención en el CAPS y el trabajo en red con otros efectores del municipio del segundo nivel de atención (este tema se desarrolla en el capítulo 5). A ello se suman mejoras en el funcionamiento del hospital municipal materno-infantil inaugurado hace pocos años, a donde derivan con turno a las pacientes embarazadas para exámenes de mayor complejidad y para el seguimiento de los embarazos de alto riesgo: Tienen […] más camas y tienen más lugar y, además, también han aumentado la cantidad de médicos que hacen alto riesgo, entonces ya tienen […] más especialistas y hacen […] otro tipo de controles que, antes, nosotros no podíamos derivar porque no tenían alto riesgo ahí. Ahora ya lo están pudiendo hacer, o sea, ahora ya hay muchas pacientes de alto riesgo que nosotros derivamos a nuestro hospital porque ya […] tienen cómo sostenerlo (Tamara, obstétrica). Cuentan también con una agenda abierta de turnos en el hospital provincial para derivar los partos de mujeres que así lo prefieran y para embarazos de alto riesgo o patologías cervical o mamaria, que antes no se atendían en el hospital municipal de referencia. “La conexión con el hospital [provincial] es bastante más fluida que antes. Antes era más difícil”, explica Tamara. Todos los factores que describimos en esta sección favorecen la integralidad, teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 89 la continuidad, la coordinación y la captación en el área de salud materno-infantil y demuestran la importancia de las prioridades políticas de inversión en salud. teseopress.com teseopress.com 4 Medicamentos, tratamientos integrales para pacientes diabéticos y vacunas Estrategias frente a los faltantes, frustraciones y reclamos La provisión de medicamentos La falta de medicamentos es una problemática cotidiana que afrontan los médicos generalistas que trabajan en el CAPS, que se agrava en un contexto de mayor demanda de atención de vecinos que perdieron su cobertura de obra social por desempleo o por la precarización de sus condiciones de trabajo y que vieron disminuida la capacidad adquisitiva de sus ingresos, como señalamos en los capítulos anteriores30. De manera similar a la gestión de medicamentos de los otros centros de salud del GBA (Red Pública 30 La recesión económica y el crecimiento de la inflación empeoraron las condiciones de empleo y los ingresos en el año 2018. Durante el primer trimestre de 2019, el desempleo alcanzó el 12,5 % en los partidos del Gran Buenos Aires (GBA) y fue el más elevado en los últimos 15 años. Se estima que más de cuatro millones de personas tienen ingresos inferiores a la línea de pobreza, lo que afecta especialmente los hogares con presencia de menores de edad (Gamallo, 2019: 17). En los 24 partidos del conurbano, en el año 2019, el 28,2 % de los hogares estaban bajo la línea de pobreza y el 6,4 %, en situación de indigencia (Roffler y Arroyo, 2019: 105). La cobertura de salud pública exclusivamente entre los habitantes del conurbano norte era de 34,6 % en el año 2018 y, en el año 2019, la cifra ascendió a 41,9 % (Salvia, 2019: 13). teseopress.com 91 92 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de Salud AMBA, 2017), los fármacos que el CAPS recibe provienen de programas nacionales (Cobertura Universal de Salud [CUS]-Medicamentos, ex-Remediar) y provinciales (PRODIABA, PROEPI, PROBAS, PROGEMA), de las compras que realiza el municipio según el pedido mensual que hace el CAPS y, también, de muestras que entregan los laboratorios. Los miembros del equipo de salud que entrevistamos coinciden en afirmar que, si bien siempre tuvieron faltantes y se trata de un problema de largo plazo en el sector público, no obstante, esto se agudizó en los últimos años: “Yo creo que siempre pasó, o sea, nunca estuvimos bárbaro; en salud siempre hay baches, agujeros, faltantes, años, y años y años de que pase. [Pero] Yo creo que empeoró, sí, muchísimo” (Dra. Teresa). Del programa CUS-Medicamentos, estiman que están recibiendo un 20 % del botiquín que se les enviaba mensualmente durante la gestión del Gobierno nacional anterior31. El Dr. Bruno es elocuente sobre el déficit en la provisión de medicamentos esenciales: En el 2010, acá Remediar dejaba 23 cajas. El mes pasado [abril de 2019] dejó tres […]. Siempre faltaban tratamientos. Había algunos antibióticos que no faltaban; por ejemplo, 31 Este programa reemplaza y continúa las líneas de acción del anterior programa, Remediar. El objetivo de dicho programa fue garantizar el acceso gratuito de la población sin cobertura formal de salud a medicamentos esenciales que dan respuesta a la mayoría de los motivos de consulta ambulatoria. A diferencia de otros programas, el Remediar no tiene criterios de elegibilidad de los beneficiarios, quienes pueden acceder a los medicamentos en tanto acudan al CAPS de su lugar de residencia para buscar atención médica y se les prescriba un medicamento incluido en el botiquín, que retiran de la farmacia del CAPS con la firma de una receta específica. El programa contempla el mecanismo del clearing, que consiste en la redistribución de medicamentos sobrantes entre los distintos centros de salud de la jurisdicción. La información sobre faltantes o drogas agotadas es consignada por los médicos y odontólogos en cada una de las recetas prescriptas que se entregan mensualmente para retroalimentar la base nacional de datos del programa (Kremer, 2007). Desde el año 2009, el Remediar incorporó progresivamente el envío de medicamentos e insumos médicos de otros programas (véase Anexo). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 93 cefalexina [para] adultos: eso siempre había. Si querías algo más complejo, ya era otro tipo de pedido. Pero ahora no hay ni cefalexina. Respecto de la provisión de botiquines del programa, la información publicada por el ex Ministerio de Salud de la Nación muestra un descenso progresivo a nivel nacional desde el año 2013 en la entrega de botiquines y tratamientos, que se agudizó en el año 201832, y evidencia, además, algunos faltantes de drogas incluidas en el vademécum del programa (FSS, 2017: 2). Los datos del partido donde se encuentra el CAPS siguen esta tendencia: en el año 2013 se entregaron más de 1300 botiquines, mientras que, en 2018, la cifra descendió a menos de 100033. Margarita, encargada de la farmacia del CAPS, nos ejemplifica la situación de faltante de tratamientos tomando el caso de la demanda de ibuprofeno que tuvieron en el mes de junio del 2019. De acuerdo con la necesidad de esa droga, se requerían 60 cajas y contaban solo con 30. Este déficit tuvieron que informarlo al programa nacional para que incluyera el doble de cajas en el siguiente envío, que podía demorar hasta dos meses en llegar al CAPS: Te manda la doctora: “Ibuprofeno” [en el formulario del ex-Remediar], “ibuprofeno suspensión”. Bueno, este mes me mandaron 30 [cajas], pero hubo 60 pacientes. Ellos [los médicos] tienen que seguir haciendo el [ex-]Remediar, y yo, acá abajo [en el formulario], pongo, ponele… El código de ibuprofeno es 27, entonces pongo: “27, 0, 0”, que es que no hay [para informar al programa del faltante]. Porque ya [hubo] 30 recetas antes, ya los di y se terminaron [las] 30 [cajas de ibuprofeno] que ellos mandaron. Después, 30 o 40 recetas van a ir: “0, 0, 0, 0”, que significa que ya no hay, que ya no las tengo [las cajas de ibuprofeno]. Entonces, dentro… No es que me va a venir el mes que viene: dentro de un mes o 32 33 SIR, <https://bit.ly/2zkykkR>. Ibídem. teseopress.com 94 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis dos, [entonces] van a llegar estas recetas [los formularios que envían al programa] y […] van a modificar más y, en vez de mandar 30, [mandarán] 60 o 90 [cajas de] ibuprofeno. El desfasaje producido hasta la entrega del nuevo botiquín puede suplirse en parte con un pedido que hace el CAPS a la farmacia central del municipio y que se va a retirar en el día. Pero aun con esta provisión más inmediata, en ocasiones no se llega a cubrir la demanda de medicamentos esenciales. Como explica Margarita, “cuando no hay por un lado, hay por el otro, y a veces no hay por ninguno de los dos lados”. Aunque las muestras que dejan los laboratorios en el CAPS son escasas, en algunos casos ayudan a suplir el faltante de la provisión pública de fármacos. La Dra. Teresa comenta que, si bien la “atención primaria no es el lugar preferido por los visitadores, así que muchas muestras no tenemos”, con este aporte de los laboratorios pueden llegar a cubrir el tratamiento mensual de un o una paciente. “La parte de muestras no se cuenta, no se contabiliza, pero muchas veces […] vino el visitador y te dejó una caja de losartán y le garantizás al paciente la medicación del mes”. Margarita lo corrobora cuando refiere la importancia de las muestras que les deja un laboratorio, aunque vaya muy poco al CAPS: Y si no tenemos muestras gratis, unos visitadores, que nos traen de Roemmers, nos traen hasta 20 cajas llenas de mucha medicación buenísima. Vienen, ponele, una vez al año. Pero de esas 20 cajas nos traen… ponele, en cada cajita [hay] cinco a diez o hasta a veces 30 comprimidos. Vos imaginate: si tenemos cuatro o cinco cajas solamente de enalapril, ahí tengo como para medio año; más lo que me da [el ex-]Remediar, más lo que me trae la municipalidad, ahí andamos perfecto. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 95 Durante la entrevista pudimos corroborar la importancia de este aporte cuando un visitador médico del laboratorio Montpellier pasó por la farmacia para dejar dos bolsas con productos, entre ellos, metformina, diclofenac, cremas de uso dermatológico y vitaminas. Médicos que hacen “malabares” y pacientes en búsqueda de medicamentos Ante el faltante de algunos medicamentos, los médicos generalistas tienen que hacer “malabares” –como lo indicó gestualmente el Dr. Bruno– para buscar que los pacientes no queden sin medicación y evitar que tengan que comprarla de su bolsillo, pero a costa de un tiempo adicional para tratar de resolver cada situación particular que resta tiempo de atención en el consultorio (de por sí, ya muy escaso). En el caso de pacientes de demanda espontánea que requieren tratamiento con antibióticos, el profesional en ocasiones tiene que llamar a la farmacia, o interrumpir la consulta y dirigirse personalmente hasta allí, para averiguar qué drogas hay disponibles en el CAPS y armar un esquema que podría ser más simple para la o el paciente si contara con las de primera elección: Yo llamo a la farmacia y les digo: “Mirá, necesito antibióticos de tal y tal, ¿hay?”. “Hay este, no; hay este, no; hay este, sí.” “Bueno, listo.” Vas buscando el esquema antibiótico que más te cierra […]. Con lo que tenés de los laboratorios, con lo que puedas hacer a veces de lo que encontrás acá, que queda de muestras o que haya alguna alternativa, hay. O sea, en general [son pocos] los pacientes que se van sin tratamiento porque decís: “Mirá, no tengo nada para darte”, cuando son tratamientos más complejos. Pero, en general, hay; pasa que te demanda una investigación en tiempo de buscar por todos lados. Yo, a veces, voy hasta la farmacia como para explicarle lo que yo quiero darle [al paciente] a la farmacéutica; a veces, capaz que tiene la marca, pero no sabe […] bien si esa droga teseopress.com 96 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis es la que yo quiero. Te molestás, yo dejo la demanda, me voy allá, empiezo a ver: “Bueno, junto este, junto este, junto este”, “bueno, tomate este”, o “tomate estos tres días, vemos si para el viernes, ponele, viene y completamos el esquema”, o sea, uno va como armando el tratamiento. Pero bueno, te saca tiempo […]. Vos podrías recetar, “vaya a la farmacia, retire la medicación, haga el tratamiento”, y listo (Dr. Bruno). Para los pacientes con patologías crónicas que están empadronados en el CAPS, los cambios del esquema de fármacos que no dependen de criterios clínicos, sino de déficits en la continuidad del abastecimiento, pueden tener efectos negativos para la adherencia. Los médicos tienen que alternarles el esquema “según lo que hay” cuando van a buscar la medicación. Si bien se logra la meta de la continuidad del tratamiento, la alternancia genera desorientación para algunos pacientes: La verdad [es] que es una ensalada para el paciente porque hay pacientes muy mañosos, a veces, [a los] que les cambiás el color de la pastilla, el tamaño, la forma o “esta, mire, no se toma cada ocho: esta se toma, ahora, cada doce”. Y es como que, bueno, resolvés en el momento que sigan manteniendo su medicación –o, por lo menos, los efectos de la medicación– para que no se te desfase con algún medicamento, pero la verdad [es] que, después, no terminan entendiendo por qué esta es ahora, volvieron a tomar la anterior, pero cómo la tomaban… la que le cambiaron a la anterior (Dr. Bruno). En este escenario, la Dra. Teresa refiere la “sobrecarga” evitable que recae en pacientes polimedicados para distintos problemas de salud que tienen que reacomodarse a nuevas pautas de ingesta de los fármacos, lo que a veces conlleva confusiones que complican el seguimiento de las indicaciones, más allá de la buena voluntad de los pacientes para adaptarse al nuevo esquema: teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 97 La adherencia se complica porque es difícil entender. O sea, el que está polimedicado… Qué sé yo, tenés pacientes que tienen un diurético, un antihipertensivo, un betabloqueante y, aparte, tienen la metformina y la NPH, y para el colesterol y la Aspirineta, y [les das] algo para el estómago… y tenés diez medicaciones. Y no hay enalapril y no hay hidrocloro. Ah, pero tengo losartán con… o valsartán con otra cosa, combinado. Y vos decís: “Bueno, es más o menos el mismo efecto”, y se lo cambiás. O sea, a vos, en tu cabeza, que hiciste Fármaco I, Fármaco II, Cardio, te cierra un poco la idea, pero al paciente le decís: “Bueno, ahora te vas a llevar… No te podés llevar esto, te llevás estas dos cosas, pero esto, que lo tomabas una vez por día, tomalo este a la mañana y este, a la noche… Ah, si te quedaron unas cajas de este, entonces estos dos no lo tomes y tomá esto solo”. Es un quilombo, o sea, no es subestimarlo al paciente, es sobrecargarlo […]: “Ah, pero ¿usted no me dijo que este no lo tomase?”. “No, ese era el más importante.” El faltante a veces se puede suplir con medicación que está disponible en la farmacia del hospital municipal de referencia y que los pacientes pueden ir a retirar allí. En estos casos, el tiempo y el esfuerzo extras también recaen en ellos, que tienen que desplazarse hasta el establecimiento con la receta “blanca” del médico del CAPS para obtener la medicación cuando es en este primer nivel de atención donde debería garantizarse la accesibilidad a los fármacos esenciales34. La Dra. Teresa agrega ejemplos cotidianos que se le presentan en la demanda espontánea: 34 El tiempo para desplazarse del CAPS al hospital municipal es aproximadamente de 40 minutos en colectivo. Las dificultades económicas que tienen los pacientes para cargar la tarjeta SUBE, requisito para trasladarse en transporte público en todo el país, fueron remarcada en las entrevistas que hicimos con el equipo de salud. Según un informe de la Universidad Nacional de Avellaneda (UNDAV), desde el año 2016 el transporte de corta distancia verificó un aumento promedio acumulado de casi el 500 % (Gamallo, 2012). La tarifa social establece un 55 % de descuento en el transporte público a jubilados y pensionados, personal de trabajo doméstico, ex combatientes de la guerra de Malvinas y titulares de programas asistenciales. teseopress.com 98 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Por ejemplo, yo, cuando hice la demanda [espontánea] ahora, el miércoles y el jueves, y la llamé [a la encargada de la farmacia], [pregunté:] “Qué hay, qué no hay”, y me dijo: “Bueno, ibuprofeno no hay, o sea, hacele la receta blanca, no la del [ex-]Remediar, para que vaya a buscar al hospital. Difenhidramina no hay, tal antibiótico no, ese no hay…”. ¿Entendés? “Cefalexina no hay, mandalo al hospital.” Las situaciones descriptas ponen en evidencia déficits y distorsiones en la implementación de políticas de atención primaria de la salud (APS) orientadas a garantizar la accesibilidad de fármacos de manera gratuita y cuyo propósito es redirigir la atención desde el hospital hacia los CAPS, en este caso, derivadas de recortes en los envíos de los botiquines y tratamientos del programa CUS-Medicamentos que allí se entregan. Si bien los profesionales entrevistados demuestran tener una gran capacidad resolutiva ante los inconvenientes que se les van presentando en este escenario de falta de recursos, el costo para ellos es restar tiempo de atención en el consultorio. Además, depende de la buena voluntad de los médicos que los pacientes puedan acceder a la medicación sin costo de bolsillo cuando la accesibilidad debería estar garantizada por el Estado. Para los pacientes, los faltantes implican un tiempo adicional de traslado hacia el hospital y poder costearlo, sea que se desplacen en transporte público o en remís. Cuando tampoco la droga está disponible allí, tienen que dirigirse a otro CAPS, a otros establecimientos de segundo nivel municipales o provinciales del partido y, agotadas estas instancias, pagarla de su bolsillo. El Dr. Luis explica el “ruido” y la frustración que genera en los profesionales de APS trabajar en estas condiciones de inequidad social en el acceso a la salud: Cuando vos le das una indicación a la mamá de algo que tendría que hacer, ya sea por su salud o por la de su hijo o de cualquier familiar, y uno va y revuelve la farmacia entera acá tratando de encontrarlo y no disponés [de eso], sabés que lo último que te queda decirle es que lo tiene que comprar. Y teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 99 a veces es duro también saber que esa persona se va a ir a la casa sin nada, o con una evaluación y sin poder hacer lo que falta para que pueda tener un beneficio el paciente. Esas son las cosas que nos hacen […] mucho ruido. Siguiendo a Osorio et al. (2011, cit. en Spinelli et al., 2013: 21), cuando en las organizaciones de salud los profesionales se enfrentan cotidianamente con la escasez de recursos para realizar su trabajo, estas circunstancias redundan en sufrimiento y desgastes físico y emocional. Las emociones y los estados de ánimo son el producto del quehacer cotidiano y de las interacciones que se entablan en las organizaciones (Zietsma y Toubiana, 2018); en este caso, debemos considerar los efectos de las políticas sanitarias y de las condiciones de vida de la población sobre su salud como un componente de gran peso para comprender las vivencias de los integrantes del equipo de salud. Desde la farmacia del CAPS pueden facilitar la circulación de los pacientes por otros efectores para que retiren la medicación recetada sin costo, ya que –por sistema– pueden averiguar si ellos tienen stock. Durante la entrevista con la encargada, Margarita, ella nos mostró cómo con el software del municipio, que hacía poco le habían instalado en su computadora y estaba aprendiendo a usar, puede rápidamente comprobar si en la farmacia central del hospital municipal está la medicación prescripta. Corroborada la disponibilidad, ella le avisa por teléfono al encargado para que la reserve. “Si yo la mando sin mirar hasta acá, a la señora le hago perder tiempo, boleto [uso de la tarjeta SUBE], y me va a decir cualquier cosa menos gracias. Entonces, bueno, nos manejamos con esto.” Margarita también se fija si hay drogas en la farmacia central cuando vienen usuarios de otros servicios para ver si pueden retirarla en el CAPS y ellos no tienen stock. Cuando estábamos haciendo la entrevista, una mujer de mediana edad vino a la farmacia con una receta del hospital provincial de referencia, donde –según nos comentó Margarita– teseopress.com 100 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis nunca tienen medicamentos para que ellos puedan referir a los pacientes del CAPS cuando tienen faltantes. Se generó el siguiente diálogo entre la paciente y la encargada de la farmacia: Margarita [mirando la receta]: –Meprednisona. Cuesta $ 967 [según tiene anotado la mujer en la receta]. No, no hay en el hospital [municipal] para que vayas [ahí] tampoco [corrobora por sistema], y acá tampoco. Paciente: –¡Me muero! Margarita: –No sé cómo… Quizás vayas a otro lado, a otro lugar, y, si lo tienen, te lo dan. Paciente: –¿Adónde voy a ir? Margarita: –Y qué sé yo…, no, no sé. Paciente: –Este [otro remedio de la receta] tampoco. Margarita: –Omeprazol tampoco. Paciente: –¿Nada, diclofenac cero? Margarita: –Tampoco. Paciente: –Bueno, eso no importa, pero lo otro [la meprednisona] es importante, ¿qué voy a hacer? El sistema permite ver el stock disponible de cualquier efector municipal. Margarita primero se fijó si los medicamentos estaban disponibles en el CAPS y, luego, en la farmacia central. Como no lo estaban, la paciente no pudo acceder en el CAPS ni en el hospital a la medicación recetada. Solo logró retirar un anticonceptivo inyectable mensual en el CAPS por encontrarse empadronada, ya que las mujeres que lo están pueden retirar los anticonceptivos en cualquier servicio de salud del municipio. Cuando realizamos la entrevista con el Dr. Luis, a fines de julio de 2019, nos comentó que hacía unos meses había recibido un talonario de recetas del Programa Medicamentos de Primer Nivel (MPN), pero que él no lo había usado por estar en contra de un sistema de copagos que atenta contra el acceso gratuito a medicamentos para los pacientes sin cobertura de salud y que implica un cambio de las reglas de juego respecto del Programa Remediar al tercerizarse y teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 101 mercantilizarse la provisión de fármacos. Desde su punto de vista, no usar el talonario es una forma de resistir el cercenamiento del derecho a la salud en un contexto de grave deterioro de las condiciones de vida de las familias que asisten al CAPS y a las postas: Y ahora, los últimos meses, que lanzaron […] este programa de medicamentos para el primer nivel de atención que, bueno, es… Desde el ministerio de… No, no hay más ministerio: Secretaría de Salud, que hacen como unos talonarios que, si uno le hace [al paciente] con ese talonario la medicación, le hacen un descuento de un 45 %, creo, y si es beneficiario de la Asignación Universal, creo que se va a un 60 % ese descuento. Pero [esto] implica que el paciente tenga que pagar para acceder, sea más o sea menos […]. Es un cambio de paradigma que, bueno, limita… Programa Medicamentos de Primer Nivel […]. Es como que se cambian las reglas de juego […]. Yo tengo el talonario dentro de la carpeta, te digo la verdad: todavía no lo usé […]. Es desfinanciar el propio Estado y tercerizarlo. Es una tercerización de las cosas, es como que el que quiera tener acceso a la salud, que lo pague. Entonces, bueno, son cambios de paradigma. Bueno, yo, puntualmente, la verdad, no… Veo las cosas de otra manera. Efectivamente, impulsado por la industria farmacéutica, el programa MPN se puso en vigencia a comienzos del año 2019 mediante un convenio de los laboratorios nacionales con las farmacias adheridas que el Gobierno incorporó como un beneficio de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) para los grupos sociales más vulnerables. Inicialmente, estuvo destinado a los beneficiarios de la Asignación Universal por Hijo (AUH) y a los adultos mayores de 65 años, y posteriormente se extendió a los de otros planes y programas (Asignación por Embarazo, Hacemos Futuro, Proyectos Productivos Comunitarios, Plan Nacional de Protección Social, Programa Más Vida, Programa de Ingreso Social con Trabajo), con vigencia hasta teseopress.com 102 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis el 30 de septiembre de 201935. Los descuentos en las farmacias adheridas oscilan entre el 40-50 % de los medicamentos del vademécum para patologías agudas y el 70 % para crónicas (cabe aclarar que, según la información disponible en línea a principios de septiembre de 2019, en el partido del CAPS solo hay cuatro farmacias adheridas). El o la paciente, además, tiene que pagar $ 20 por receta cuando realiza la compra. El convenio se firmó en un contexto económico de fuerte caída de la venta de medicamentos por el elevado incremento de su costo y, en el caso del PAMI, de restricciones del vademécum y de la disminución del porcentaje de cobertura de fármacos que antes tenían una reducción del 100 %. Los precios de los medicamentos sufrieron un aumento acumulado superior al 180 % de noviembre del año 2015 a noviembre del año 2018, por arriba de la inflación acumulada en el mismo período y frente a la fuerte caída de la capacidad adquisitiva de los salarios y de los planes sociales (FSS, 2019b: 3). Con una importante difusión masiva del programa desde fines de agosto y durante el mes de septiembre, con campañas gráficas y televisivas, este “beneficio” de la ANSES motorizado por el sector privado representó un gran retroceso respecto de la provisión pública y gratuita de medicamentos en el primer nivel de atención que se había implementado con el Programa Remediar. Es importante tener presente que el plan MPN estaba dirigido a los hogares de menores ingresos, que son los que, proporcionalmente, destinan la mayor parte de sus recursos a financiar la adquisición de medicamentos y que habían sido beneficiados con la política de gratuidad de fármacos esenciales de uso ambulatorio basada en el concepto de medicamento como bien social (MSAL, s. f. b). 35 ANSES, <https://bit.ly/2yDHoAJ>. Consulta: 12 de septiembre de 2019. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 103 Limitantes para el tratamiento integral de los pacientes diabéticos: reclamos y frustraciones de los médicos generalistas La medicación para los pacientes diabéticos empadronados en el CAPS proviene del programa PRODIABA, del programa CUS-Medicamentos, de las compras que realiza el municipio y de las muestras de laboratorios36. Las insulinas análogas escasean en el CAPS; su stock depende de las muestras de los laboratorios y de envíos especiales del municipio. Algunos pacientes también las donan cuando dejan de utilizarlas. La encargada de la farmacia nos comenta que, por ejemplo, algunos pacientes del CAPS que empiezan a atenderse por PAMI dejan en la farmacia los sobrantes de “lapiceras” y que otros donan sobrantes cuando les modifican el tratamiento. La insulina que provee el PRODIABA es la de acción rápida y la NPH (neutral protamine Hagedorn, por sus siglas en inglés), que son frasquitos con jeringas de dosis mucho menos precisas que cuando se administran con las lapiceras y con agujas más grandes y más dolorosas. Solo excepcionalmente el programa envía lapiceras para embarazadas o personas con problemas de visión o discapacidad. Esto lleva a que algunos pacientes insulinodependientes sean renuentes a usar la NPH, especialmente aquellos que perdieron su cobertura de salud por desempleo o porque empezaron a 36 En la provincia de Buenos Aires, la Ley 11.620, sancionada en el año 1994, se propuso mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos, y en 1996 se implementó el Programa Provincial de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA), que incluye la provisión gratuita de fármacos a pacientes sin cobertura o sin recursos (Elorza et al., 2012). También incluye el acceso gratuito a las tiras reactivas para la medición de la glucosa en la sangre. Cabe mencionar que, entre los derechos sociales de sus ciudadanos, la Constitución de la provincia incluye la salud y agrega que el medicamento, en su condición de bien social, integra ese derecho (Orchuela, 2008). teseopress.com 104 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis trabajar de manera informal y que antes disponían de lapiceras sin costo de bolsillo, o a que corran el riesgo de que la dosis no sea la correcta cuando se aplican la insulina: Pasa que el frasco [de la NPH] es como muy arcaico, en el sentido de la dosis que vos estás poniendo. En la lapicera, vos podés poner de a dos unidades; en el frasco, cinco, diez, quince, como que la jeringa es tan chiquita y hay pacientes que tienen diabetes y ni siquiera miran bien cuánto se están poniendo, y es un riesgo la cantidad de unidades que se ponen (Dr. Bruno). La falta de lapiceras también dificulta la aceptación de los pacientes que hasta el momento recibían tratamiento oral y tienen que empezar a inyectarse insulina. Para los médicos, no contar con lapiceras implica un mayor trabajo de “convencimiento” y de “educación” en la administración precisa de la dosis, lo que les resta tiempo para brindar una atención más integral durante la consulta: La verdad [es] que vienen muy tronados a veces, como que decís “bueno, no se van a agarrar una hipoglucemia porque ya vienen con glucemias altas”, pero la verdad es que es muy… rudimentario el sistema para la época que vivimos, que sería mucho más fácil tener las lapiceras, que es más fácil reeducar al paciente [porque] la aguja es mucho más chiquita. Digamos, [hay] muchos pacientes que no quieren pincharse porque saben que no tienen ni cobertura, y lo único que tienen es el frasquito y con una jeringa que duele […]. La indicación tuya es: “[Aplicate] insulina, no hay más medicamento [oral] para darte”. Y, bueno, algunos aceptan; otros, no; otro [dice:] “No, yo sigo tomando así”, y, bueno, tratás de convencerlo o tratás de citarlo en un mes, dos meses, [de] volver a controlarlo para tratar de hacerle empatía con el sistema, para vos [probárselo], para que vea que no duele tanto. [Hay que] tratar de hacer esas cosas, pero te llevan mucho tiempo de consultorio… Además, es el doble de trabajo la educación, y sacarle los miedos y empezar a trabajar con el paciente lo que realmente le atendés, la patología (Dr. Bruno). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 105 No solo el tratamiento disponible no es el más seguro ni amigable para la o el paciente e implica una sobrecarga de trabajo para los médicos –además de atentar contra una atención más integral en el espacio de la consulta–, sino que, a veces, se quedan sin stock de insulina en el CAPS. Si bien Margarita considera que están recibiendo más medicación del PRODIABA, aun así hay días en los que se quedan sin NPH y los pacientes tienen que ir a retirarla en la farmacia central del hospital municipal. También ocurre que a veces entregan la medicación a personas que la necesitan aunque no figuren en el padrón (en el CAPS hay alrededor de 300 pacientes empadronados). Esta acción discrecional, aunque basada en la empatía y la solidaridad, también genera discontinuidades en el stock: Y, a veces, sí, con esa ayuda [las donaciones de los pacientes] inclusive nos quedamos sin insulinas porque cada vez hay más diabéticos que vienen. “Ay, vengo del Paraguay, allá no me quieren dar, no me atienden, pero yo uso esta.” Y, bueno, ponele, si tenemos que usar 30 frascos de insulina para los pacientes que nosotros tenemos, y en esos 30 se irían…, ponele, “vengo de[l hospital provincial] y allá no me quieren dar o no hay”, o “tengo a mi tía, que se quedó sin insulina y PAMI todavía no le da”, y, entonces, de esos 30 que tenemos, bueno, una para acá, una para acá, una para allá, y a veces por eso nos quedamos sin insulina: para tapar huecos que…, bueno, que vienen de repente. Cuando la disponibilidad de insulina es insuficiente, el seguimiento de los pacientes diabéticos a lo largo del tiempo puede verse afectado, y esta es una de las principales metas de la APS. Esta dificultad es parte, como veremos, de un engranaje de escasez de recursos que afecta la calidad de la atención y limita, asimismo, la capacidad de acciones de prevención del equipo de salud del CAPS. La Dra. Teresa comenta que puede perder sentido la indicación de que acudan al centro de salud para las consultas de control: “‘Tenés que venir a los controles de tu diabetes porque, si no, no teseopress.com 106 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis te podemos dar la insulina.’ ‘Pero, igual, cuando vengo no hay insulina.’ ‘Tenés razón’”. Se suma la problemática de largo plazo del faltante de glucómetros y, sobre todo, de tiras reactivas, provistas por el programa provincial y por compras excepcionales del municipio, que algunos pacientes tienen que utilizar varias veces al día y que tienen un costo elevado si tienen que pagar las tiras de su bolsillo37: Con la insulina, sí, es un problema bastante complejo. Como, más o menos, las provisiones de insulina relativamente se están sosteniendo, lo que cuesta mucho es el tema de los glucómetros, que es lo que le permite a la gente medirse para ver qué valores viene manejando. Ese es el gran problema eterno de los pacientes diabéticos. O vienen muy limitados, o capaz los laboratorios te ofrecen los aparatos a un costo ínfimo, pero después el real costo está en las tiras, y es algo de lo cual depende el paciente insulinizado sí o sí para el tratamiento (Dr. Luis). Según nos explica Margarita, en el año 2019 recibieron los glucómetros del PRODIABA pedidos el año anterior, pero persiste el faltante de tiras reactivas, aunque la provisión de insumos para los pacientes diabéticos, a su entender, ha mejorado: El año pasado los pedimos por PRODIABA y están viniendo recién este año. Te viene el aparato, pero después hay que luchar [para] que compren las tiras porque […] te salen hasta $ 500 las 50 tiras, y hay personas que se miden cuatro veces al día, ¿entendés? Eso es lo que está costando más al municipio: las tiras reactivas […]. Estuvieron como seis meses sin venir tiras reactivas, y ahí nos las vimos negras, ¿viste?, porque no hay, no hay, no hay, no hay; no compra, región V no compra, no manda, y bueno. Y después resolvieron que cambiaran los aparatos. Quizás los aparatos fueran más económicos, 37 Domínguez Mon (2017) documenta las movilizaciones y acciones judiciales llevadas a cabo en el año 2009 contra el Gobierno de la provincia de Buenos Aires emprendidas por grupos de pacientes de varios centros de salud del conurbano para reclamar la provisión gratuita de tiras reactivas. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 107 por eso los cambiaron, y, bueno, y ahora también estamos como que cada 15 días tengo que pedir tiras reactivas para los pacientes que se quedan sin [ellas]. Por ahora vamos bien, mucho mejor que otros años –con las tiras reactivas, ¿eh?–, pero todavía se nota que hay un poco de desfasaje con que no vengan siempre. La falta de tiras reactivas complica el tratamiento de los pacientes y condiciona la estrategia terapéutica de los médicos. El Dr. Luis comenta que prescribe la dosis de insulina considerando un “margen de seguridad” cuando el paciente no cuenta con tiras para el monitoreo diario de su nivel de glucosa en sangre. En estas condiciones de funcionamiento de los servicios de salud, considera que los médicos se encuentran haciendo “prevención cuaternaria”, es decir que con la intervención médica buscan hacer el menor daño posible a los pacientes, algo muy alejado de las metas de la APS38: Dr. Luis: –Que eso a veces es una discusión permanente porque uno sigue a un paciente insulinizado y [dice:] “¿Hasta dónde lo llevo?”. Porque es ¿qué?, ¿hasta que…? O sea, ¿yo sigo aumentando la insulina que le doy hasta que tenga síntomas de hipoglucemia? Es una locura. O capaz me dicen: “No, yo me puedo medir una vez a la semana”. Y, la verdad, no alcanza. Capaz sí a un paciente tenerlo en rango objetivo, sería entre 80 y 100 de glucemia; capaz, a un paciente que no se puede medir, yo llego a 130 y ahí me quedé para tener un margen de seguridad. Porque si esa persona no se va a poder medir, es muy delgada la línea entre no pasarlo… Betina: –Y el riesgo para el paciente, ¿no? Dr. Luis: –Totalmente. 38 La prevención primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia de la enfermedad y la secundaria está orientada a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno para controlarla, mientras que con la prevención terciaria se busca minimizar los sufrimientos causados al perder la salud, facilitar la adaptación de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo las recidivas de la enfermedad (Vignolo et al., 2011: 12-13). teseopress.com 108 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Betina: –O sea, prevención secundaria, cero. Luis: –No, estamos en el tiempo de la prevención cuaternaria, de tratar de hacer el menor daño posible. Porque decís: “El sistema de salud termina generando un daño”, es una cosa de locos39. La capacidad para realizar acciones de prevención del equipo de salud a través de talleres también está limitada por las políticas locales para la contratación de recursos profesionales y para su capacitación para favorecer la accesibilidad a un cuidado integral del paciente diabético. Por ejemplo, hay un solo podólogo en todo el municipio (recordemos que solo el CAPS tiene cerca de 300 pacientes diabéticos empadronados). Esta circunstancia restringe la posibilidad de hacer talleres de prevención en el CAPS y, también, la consulta clínica de seguimiento con el podólogo, que debe realizarse fuera del barrio, en un centro asistencial de segundo nivel (siempre que haya cupo). Contar con los recursos profesionales necesarios en el CAPS –decisión que depende de la política de contratación del municipio– no solo facilitaría el trabajo preventivo de los médicos, sino que también incentivaría la participación de los pacientes diabéticos40. El escenario de trabajo se complica aún más para el equipo de salud, que, ante la mayor demanda de atención asistencial, enfrenta la disyuntiva de racionar las horas de trabajo clínico o las de trabajo de promoción y prevención, problemática más general que desarrollamos en el capítulo anterior, cuando los entrevistados refieren las decisiones y dilemas que implican administrar la “sábana corta” en el CAPS, especialmente durante los meses de IRA. La Dra. 39 40 La prevención secundaria en pacientes diabéticos está orientada a prevenir complicaciones crónicas de la diabetes. Se logra asegurando una terapia farmacológica e intervenciones no farmacológicas óptimas. El trabajo etnográfico de Domínguez Mon (2017) en un CAPS del conurbano bonaerense documenta la importancia de los talleres con pacientes diabéticos para desarrollar colectivamente capacidades para el autocuidado. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 109 Teresa se explaya sobre esta tensión que atraviesa el trabajo cotidiano de los médicos generalistas en el caso de los pacientes diabéticos: La parte más preventiva y de promoción de salud con los diabéticos es súper importante. Entonces, decís: “Bueno, de las seis horas comunitarias, tres horas me las dejo para hacer un taller de pie diabético”. Citás a los adultos, ¿cuántos te vienen? Ocho. Es un éxito, si fuera eso. Pero después tenés 40 personas pidiendo turno, ¿y dónde las metés? Entonces, empezás a disminuir la franja de taller y empezás a aumentar la franja de atención. Y, de repente, te come: la asistencia te come. Y te das cuenta de que no puede depender de vos. Si hubiera una política, como más municipal, de decir: “Pongamos el recurso de todos los lunes [contar con] un podólogo, una enfermera y un médico y [que hagan] talleres de pie diabético con atención integral dentro del taller”, tendrías un poco más de audiencia. Por otro lado, los cursos de capacitación para actividades de promoción que ofrece el municipio para el personal médico se realizan fuera del horario laboral. Esta circunstancia limita que puedan hacerlos si se considera el horario extendido de trabajo en el CAPS de varios de ellos o bien el horario reducido que allí cumplen y el pluriempleo. El pluriempleo caracteriza a los profesionales de la salud en el país (Maceira y Cejas, 2010) y en el primer nivel de atención en el GBA (Red Pública de Salud AMBA, 2017), en el marco del deterioro de largo plazo de la situación laboral de los trabajadores de la salud y de las condiciones de contratación (Novick y Rosales, 2006; Spinelli et al., 2013). Se suma a estos limitantes la falta de respuestas estatales para problemáticas sociales y estructurales que afectan la calidad de vida de gran parte de la población que acude al CAPS y que impactan negativamente en su salud. En las entrevistas que hicimos, el equipo de salud mencionó la malnutrición –que incluye la obesidad, la anemia y la desnutrición– entre los principales problemas sociosanitarios teseopress.com 110 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de las familias del barrio que afectan tanto a los niños como a los adultos41. El Dr. Luis afirma que la obesidad ha pasado a ser una patología prevalente producto de la hiperindustrialización de los alimentos, que ha generado un acceso a productos de menor costo en detrimento de la calidad, una pauta de consumo agravada en los últimos años por la crisis económica y el incremento del costo de los alimentos saludables. La inseguridad alimentaria es algo que el equipo de salud ve a diario, especialmente en los adultos42: Matías: –¿Cambió algo en el tipo de consulta al mismo tiempo con la crisis social en la que estamos, sentís que…? Dra. Teresa: –Ah, sí. El tema de las comidas, sobre todo. O sea, [en el] adulto. Con el niño no te pasa tanto, o por ahí no lo 41 42 La evidencia internacional muestra que existe una doble carga de malnutrición en los sectores sociales más empobrecidos: la derivada de la inseguridad alimentaria y la desnutrición, que genera una mayor exposición a contraer enfermedades infecciosas y retrasos madurativos por carencias nutricionales, y la generada por el menor consumo de alimentos protectores de la salud frente a enfermedades crónicas no transmisibles (entre ellas, la diabetes) y factores de riesgo, que se observa en la mayor incidencia de obesidad infantil y sobrepeso en adultos, especialmente entre las mujeres (OMS, 2003: 19-20). La inseguridad alimentaria grave está asociada al concepto del hambre. Las personas que sufren inseguridad alimentaria moderada padecen incertidumbre en cuanto a su capacidad para obtener alimentos y se han visto obligadas a aceptar menos calidad o cantidad en los alimentos que consumen. Es posible que las personas que padecen inseguridad alimentaria moderada no sufran hambre necesariamente, pero carecen de un acceso regular a alimentos nutritivos y suficientes, por lo cual presentan mayor riesgo de diversas formas de malnutrición y mala salud, y esto es levemente más prevalente entre las mujeres que entre los hombres (FAO, FIDA, OMS, PMA y UNICEF, 2019: 27). Los datos para la Argentina muestran que, para el total de la población, la inseguridad alimentaria grave se incrementó del 5,8 % en el período 2014-2016 al 11,3 % en el período 2016-2018 (sic.), y que, considerada junto con la inseguridad moderada, se incrementó del 19,1 % al 32,1 % (14 millones de personas), respectivamente (2019: 136). Ante esta situación, en el mes de septiembre del año 2019, el Congreso de la nación sancionó la Ley n.º 27.519 de Emergencia Alimentaria Nacional, que prorrogó hasta el 31 de diciembre de 2022 la emergencia que había sido dispuesta por el decreto del Poder Ejecutivo nacional en el año 2002. La ley estableció el incremento de las partidas presupuestarias destinadas a políticas públicas nacionales de alimentación y nutrición. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 111 expresan tanto de esa manera porque creo que se busca más, bueno, “lo llevo a algún comedor” o… La prioridad siempre de comida va a ser para el niño; en cambio, cuando vos te enfrentás al alimento del adulto: “Y yo como lo que puedo, y a veces no como y a veces no ceno”. Y eso no te dicen que lo hacen con sus hijos; probablemente, si hay cena se la dan a los chicos. Entonces, el adulto no cena, o no almuerza o ni en pedo hace cuatro comidas. Hay pacientes que te dicen: “Y, pero, ¿verdura? No, me da para… la bolsa que me da el agente territorial, y lo que puedo comprar [es para zafar]”. La alimentación es fundamental en el manejo de la diabetes, en cuanto al tipo de dieta y la frecuencia de la ingesta, pero muchos de los pacientes diabéticos adultos que se atienden en el CAPS carecen de los recursos económicos para acceder a una alimentación acorde a sus necesidades de salud, y los programas gubernamentales de asistencia alimentaria son insuficientes e inadecuados43. Los alimentos frescos “son tesoros”, se lamenta la Dra. Teresa al referirse a la dificultad de acceso de los grupos más vulnerables a una alimentación saludable a través del subsidio municipal: Dra. Teresa: –Por ahí, les hacés un resumen, se lo llevan al agente territorial y acceden a una bolsa de mercadería. Betina: –¿De mercadería fresca? Dra. Teresa: –No, la mercadería es un aceite, un arroz, todo lo que no puede comer el diabético […]. Yo, en seis años y medio, creo que hubo dos o tres trámites de fresco, en los que nos decían: “Identifiquen diez familias –entre 40.000 habitantes– que necesiten”, y les daban, en tres veces, una cantidad de mercadería que no les daba la heladera para recibirla. 43 Los determinantes sociales son centrales para el desarrollo de la diabetes de tipo 2. La incidencia y la prevalencia de esta enfermedad están socialmente estratificadas al tener las personas de menores ingresos y menor educación formal de 2 a 4 más probabilidad de desarrollarla que las personas con mayor ventaja estructural (Hill et al., 2013: 68). Por tratarse de una enfermedad compleja, los autores destacan la importancia de la implementación de políticas sanitarias horizontales y verticales intersectoriales de asignación de recursos para los grupos sociales más vulnerables. teseopress.com 112 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Entonces, se aliaban con algún vecino que tuviera freezer: “Te dejo algo de mercadería, guardámela”. Entonces hacían eso, pero si pasó dos veces en seis años y medio… Por lo menos, que me haya llegado a mí. Este cuadro de situación refleja la problemática sintetizada por Aguirre (2011: 59) sobre cómo el Estado, a través de los programas alimentarios asistenciales, contribuye a reforzar las carencias de los hogares con menores ingresos producidas por los precios del mercado (con alimentos más caros para ricos, densos en micronutrientes, y con productos más baratos para pobres, fuertes en carbohidratos). Refiriéndose a las intervenciones post crisis del año 2001, Aguirre concluye que “los programas asistenciales sumaron más a lo que ya era abundante y, antes que complementar, ofrecieron más de lo mismo”. La situación de asistencia alimentaria gubernamental durante el período de nuestro estudio reprodujo este círculo vicioso, en un contexto de deterioro de la calidad de vida de los grupos más vulnerables con el aumento en el precio de los alimentos saludables (frutas, verduras, lácteos y carnes) que obliga a las familias a reemplazarlos por productos de peor calidad nutricional (FSS, 2018c), a contramano de las recomendaciones internacionales de los programas de protección para el acceso de la población más desfavorecida a alimentos nutritivos (FAO, FIDA, OMS, PMA y UNICEF, 2019; Roffler y Arroyo, 2019)44. 44 Según un informe de la Fundación Soberanía Sanitaria del año 2018, el Observatorio de Políticas Públicas de la UNDAV registró que el aumento del precio de los alimentos en el país en 2018 fue de hasta el 100 %. El incremento de los costos se tradujo en reducciones del consumo de carne a los niveles más bajos de los últimos 50 años y del consumo de frutas y verduras, lo que generó que solo el 6 % de la población consumiera las porciones recomendadas en las guías nutricionales, y en una caída del 6,4 % en el consumo de leche, que llegó a valores que no se registraban desde el año 2003 (FSS, 2018c). Según Roffler y Arroyo (2019: 105), la inflación durante la administración nacional de Mauricio Macri superó el 200 %, mientras que el precio teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 113 Susana, trabajadora social del CAPS, califica el programa local de entrega de bolsones de alimentos, que depende de la Secretaría de Desarrollo Social del municipio, como muy insuficiente para cubrir las necesidades alimentarias de las familias con mayores carencias del barrio: “La bolsa [que se entrega una vez al mes], nada, no te alcanza ni para una semana. Tiene productos no tan malos, pero, digamos, no entran […] carnes, lácteos ni verduras”. Desde la dirección del CAPS concuerdan en lo insuficiente de la ayuda para las familias: “Como la necesidad aumentó, la bolsa quedó muy mínima [en cuanto a] la ayuda, pero sigue existiendo…”. Si bien para las personas con un diagnóstico médico que requiere una alimentación especial puede gestionarse el pedido en el centro nutricional del municipio, el trámite no pueden iniciarlo las trabajadoras sociales desde el CAPS, sino que la o el paciente o su familia tienen que hacerlo en una localidad cercana, lo cual le implica un esfuerzo adicional de traslado para la gestión. Por otra parte, existe un programa municipal de asistencia alimentaria para personas con bajo peso que incluye un vale para adquirir productos frescos, pero en las entrevistas nos informaron que, si bien “figura en los papeles”, no está funcionando realmente porque no hay cupo para acceder al beneficio. En paralelo, los comedores barriales no dan abasto para atender la demanda y han visto disminuidos los aportes que reciben tanto del Estado como de distintas organizaciones no gubernamentales y de “padrinos” de los barrios privados lindantes. Como lo describió Natalia, enfermera del CAPS, tienen que hacer “magia” priorizando a los niños y a los ancianos: “Con sus restricciones, con fundaciones que dejan de aportar, con el Estado que deja de proveer ayuda y, bueno, se hace lo que se puede… Hacen magia [los comedores]”. de los alimentos sobrepasó ese valor, lo que afectó a los sectores más pobres, cuyo consumo está ligado a bienes básicos para la alimentación y la subsistencia. teseopress.com 114 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Frente a las graves restricciones materiales en las que viven muchas de las familias del barrio, en el ámbito del consultorio, los médicos generalistas se encuentran con la dificultad de tener que informar sobre una dieta adecuada para el manejo de la diabetes sabiendo que muchos pacientes tienen escasa capacidad para hacerla. Buscan resolver esta contradicción tratando de alcanzar un balance entre el seguimiento de un régimen ideal y la realidad social del paciente, acompañándolo para que pueda hacer algunos pequeños cambios que lo ayuden a mejorar su condición de salud: Es complicado cuando tenés que indicarle, a veces, el tratamiento a un paciente diabético. Terminás, a veces, “en la medida de lo posible” […]. A veces es más fácil hacer un guiso que comer solo verdura y carne. Pero, bueno, desde mi punto de vista como médico, [el paciente] tiene que saber qué puede comer y qué no [puede comer], como para tener todas las herramientas, para [decidir], en el momento de cocinar, qué cosa puede reemplazar con otra como para que decaiga menos, y, en todo caso, saber las proporciones y cuánto puede comer en el caso de que no pueda cambiar: “De un guiso, bueno, de un guiso no te podés comer dos platos. Podés comer esto [gesto de menor cantidad], que para vos, para tu patología, no te va a hacer tan mal”… Entonces, [hay que] tratar de brindarle toda la información […]. Uno va también entendiendo, a veces, cuando el paciente no cumple las metas que uno se pone con el tratamiento y, bueno, mientras que no esté descompensado, a veces dice: “Bueno, refuerzo algunas cosas”, y uno entiende, a veces, [cuando] le dicen: “No pude respetar la dieta porque no me da”. Entonces, si [el paciente] viene con [el nivel de glucosa] un poco más alto, bueno; primero, [hay que] darle tiempo [para] que se organice o mejorar un poquito más todo el refuerzo del acompañamiento, como para decir: “Bueno, vamos a ver qué otras alternativas tenemos a lo que venís comiendo y cómo te preparás la comida”. A veces, con lo mismo, cocinando de manera diferente el mismo producto, a veces tiene otro efecto; entonces, también es difícil entender cómo cocinarse cuando [uno] teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 115 no puede cambiar las cosas; también ayuda mucho que, con lo que tiene, [el paciente] pueda también llegar a la misma meta (Dr. Bruno)45. Es en el marco de estas múltiples restricciones que los médicos generalistas reflexionan sobre su rol como agentes de salud en el primer nivel de atención. El Dr. Luis refiere explícitamente a la necesidad de tolerar la frustración frente a una realidad social muy compleja con la que conviven a diario y que ha empeorado en los últimos años, que los lleva a hacer adaptaciones en las estrategias terapéuticas “para no quedar fuera de foco” y a repensar su práctica profesional en el marco de las múltiples determinantes macrosociales del proceso de salud enfermedad-atención-cuidado. La imagen de mirarse al espejo que utiliza el entrevistado condensa la reflexión sobre la distancia entre la formación disciplinaria y el ideal de intervención en APS y la realidad en la que vive gran parte de la población que atienden en el CAPS y en las postas: Hoy en día, es como que uno trata de adaptar ciertas estrategias, como tratar de ajustarlas un poquito a la situación actual porque es como que…, por ejemplo, […] cosas que 45 En una entrevista grupal que realizamos con dos médicas y un médico generalistas sobre la situación de la APS en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA), en el marco del encuentro Diálogos 2019, organizado por nuestro equipo de investigación en el Instituto de Investigaciones Gino Germani en el mes de octubre, una de ellas comentó que el deterioro de las condiciones de vida es tan grande para algunos pacientes diabéticos que en la consulta les cuentan que fríen la comida porque la cocción es más rápida que si la hacen al horno y así ahorran en el consumo de gas de garrafa. En este contexto de necesidad y privación, la adaptación de la recomendación sobre la dieta es que vuelvan a usar el mismo aceite si no pueden evitarlo, pero que lo hagan menos veces, en lugar de “tenés que comer, no sé, carne sin grasas con una ensalada, pocas cosas con harina, mucha fruta”. Se trata de recomendaciones de mínima que puedan llegar a implementar. Frente a la imposibilidad económica de realizar la cantidad de comidas recomendadas, la insistencia es que coman algo, lo que tengan. “Estás trabajando en: ‘Comé’, para un paciente diabético: ‘No tengas un bache de alimentación. No me importa: si querés, clavate pan, no me importa, pero no tengas un bache de alimentación’.” teseopress.com 116 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis uno capaz aconsejaría o algo pueden llegar a quedar hasta fuera de… de foco […]. Entonces, es como que uno trata de, a veces, ponerse un espejo delante y siempre reflexionar sobre la práctica que uno está realizando en el primer nivel para ver si [es] acorde a las expectativas que uno tiene, si está ajustada a lo mejor que uno le puede ofrecer al paciente, y eso nos lleva a repensarnos. Porque mismo muchas veces, uno, que ya conoce el entramado familiar, la situación social, a veces, tal vez hacer una consejería alimentaria cuando capaz pueden estar compartiendo un plato de comida al día resulta un poco fuera de foco. Entonces, otro de los puntos con los cuales uno convive es con muchas cosas; no es resignarse, sino, capaz, tolerar la frustración. Porque es como que hay muchas cosas que van mucho más allá del alcance que uno puede tener como integrante del equipo de salud en el consultorio, ¿no?, que dependen de muchísimas otras variables más macro que micro, por llamarlas de alguna manera. Así que ese es un ejemplo que se vive muy frecuentemente. Con una postura crítica similar, la Dra. Teresa refiere las restricciones para realizar trabajo comunitario con los pacientes diabéticos apuntando a entender la patología, la intervención del equipo de salud y el cuidado personal desde su determinación social y política, tratándose de premisas básicas de la formación en medicina general para el trabajo en APS (Bianco y Grigaitis, 2005; FrancoGiraldo, 2015)46. A partir del compromiso disciplinario y 46 En un artículo sobre la construcción de la identidad colectiva de los médicos generalistas agrupados en la Federación Argentina de Medicina General como actor social y movimiento social por la salud, se señala que “encontramos en la estrategia de APS un marco conceptual e ideológico que nos permitió –como en un espejo– poder pensarnos y corregir rumbos, al mismo tiempo que fue parte medular de nuestros discursos y reclamos al Estado, y aún más: dada la polisemia en su definición, también nos permitió imaginar ‘el lugar de trabajo’ o el ‘lugar propio’ haciendo del primer nivel de atención (PNA) nuestra casa y, en nuestras prácticas, incorporar lo preventivo y lo promocional en un rango de importancia similar a lo asistencial. Ha sido y es aún nuestro gran marco ideológico, que nos permitió, desde allí, sumarnos a otras concepciones con particularidades diferentes, como la medicina social latinoamericana y todas sus vertientes y el movimiento de salud colectiva. Este camino nos marcó y también nos diferenció en esos momen- teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 117 el posicionamiento político como agentes de salud, la Dra. Teresa hace un reclamo explícito sobre la necesidad de políticas intersectoriales que mejoren las condiciones de vida de las familias más vulnerables para que el equipo de salud pueda intervenir en el nivel microsocial y brindarles a los pacientes herramientas para el manejo cotidiano de su enfermedad: ¿Cómo le explicás [al paciente] que por un bien mayor hay que prevenir ciertas cuestiones cuando de la mano de esa prevención está la educación, que seguramente formalmente no recibió; está la alimentación, a la que no puede acceder por falta de recursos, y hay una estructura –digamos– de red que no tiene? Entonces, es como… ¿Qué quiero hacer? Y, quiero que el Estado solucione las necesidades básicas del paciente para poder sentarme con él a debatir su enfermedad: eso sería lo ideal. Es pensar: “Bueno, esta es tu enfermedad”. Te la doy a conocer, pero sabiendo que desde tu estructura educativa podés entender lo que quiero decirte […]. ¿Cómo hago para ir al barrio y decir: “Bueno, vamos a hacer un taller de alimentación?”. “Ah, ¿dónde está la comida?”, te van a preguntar. Lo primero, o sea, a vos te quema todo esto. Los testimonios muestran que los sentimientos de indignación y frustración atraviesan el trabajo cotidiano del equipo médico al enfrentar múltiples restricciones y distorsiones para poder cumplir su rol como trabajadores de la salud en prevención y promoción con una población que, además de tener una enfermedad crónica grave si no es adecuadamente tratada y controlada, sufre múltiples privaciones y vulneraciones en su derecho al acceso a la salud, concebida esta en su integralidad. Se suman un escenario institucional local atravesado por numerosas falencias en la coordinación asistencial con otros efectores municipales tos de otras concepciones sanitarias y de la salud, como la de medicina clínica de modelo flexneriano, los médicos de familia, las propuestas más tecnocráticas, mercantilizadoras o biologicistas que han recorrido la historia sanitaria argentina” (Brouchoud, 2019: 6). teseopress.com 118 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis y provinciales (como veremos en el próximo capítulo) y una política de salud municipal que en muchos aspectos no facilita el trabajo médico en el territorio, piedra angular de la APS: El acceso no lo tiene que generar el médico. El médico necesita la herramienta para favorecer el acceso, en todo caso, pero el acceso lo tiene que generar el municipio […]. Entonces, ¿qué quiero hacer con trabajo comunitario? Capacitarme para llegar a la gente, y que acompañe el municipio con recursos (Dra. Teresa). Su reclamo apunta a la complejidad de lo social para comprender el proceso de salud-enfermedad-atencióncuidado, que requiere contar con el recurso médico adecuado para cada situación particular reconociendo los diferentes niveles de resolución involucrados (Forti et al., 2019: 13). Tuberculosis: las condiciones para crear ambientes de atención amigables47 A diferencia de los inconvenientes que enfrentan cuando hay faltantes de medicamentos esenciales y para el cuidado integral de los pacientes diabéticos, el acceso a la medicación está garantizado para los pacientes con tuberculosis (TBC). Cuentan con las drogas adecuadas provistas por el Programa Nacional de Tuberculosis y, actualmente, con el régimen medicamentoso simplificado: Nosotros contábamos con triple asociación, que son tres drogas y etambutol aparte; igual, de eso, por ahí [el paciente] tiene que tomar cuatro pastillas por día, de cuatro a seis. Y ahora 47 La tuberculosis es una enfermedad asociada con la pobreza y la marginación social. Requiere, para su control y su erradicación, abordar las condiciones económicas, sociales y políticas que conducen a la infección y al desarrollo de la enfermedad y garantizar el acceso a intervenciones médicas efectivas, que incluyen las técnicas de diagnóstico y las drogas actuales (WHO, 2017: 2). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 119 nos dieron la cuádruple, empezó a llegar la cuádruple, que es una sola pastilla, pero… Perdón: digamos, es una pastilla [con] las cuatro medicaciones, pero, por ahí, por la dosis [el paciente] tiene que tomar tres [pastillas al día]. Pero, bueno, vas bajando: de 12 a seis, a cuatro, a tres [pastillas], y mejoran un poco la adherencia y la tolerancia (Dra. Teresa). La Dra. Teresa explica que en el CAPS pueden resolver las necesidades de atención del paciente con TBC porque confluyen varios factores: además de no tener faltantes de medicación porque se la entregan en tiempo y forma, cuentan con turnos asegurados para el seguimiento médico e incluso con visitas domiciliarias. Mediante estos facilitadores, el CAPS ofrece “un círculo amigable” para que el paciente pueda completar el tratamiento (que dura entre seis meses y un año): La adherencia muchas veces también depende del vínculo que tengas con el paciente, o sea, depende [de] cómo vos te manejes, qué accesibilidad le des cuando viene a buscar la medicación, si tenés una enfermera que diga: “Ah, sí, vos tomás tal cosa”, baja y se fija, o sea, si hay como un circuito amigable para el paciente: el paciente viene, no tiene que esperar tres horas para que le den la medicación y, entonces, no espera y se va. Y el médico tiene el turno para atenderlo, sí, y eso lo generamos [en el CAPS] o sea, el paciente [con] TBC viene, retira la medicación en tiempo y forma y se lo ve en cualquier momento del día, si yo estoy; si no, yo tengo la agenda de los lunes para verlos, o sea, creo que sí, los vamos a ver a la casa (Dra. Teresa). Ahora bien, este escenario de atención tan favorable estaría facilitado por lo que la Dra. Teresa considera que es una situación de infradiagnóstico de la enfermedad. En el CAPS ven alrededor de diez pacientes por año, una cifra que considera bajísima cuando la compara con la cantidad diaria de pacientes con esta patología que diagnosticaban en el CAPS donde hizo su residencia en medicina general, diez años atrás, en otro partido del conurbano bonaerense. teseopress.com 120 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Considera que hay una falta de diagnóstico temprano por falta de personal con mayor capacitación en la patología y por la ausencia de un bioquímico en el CAPS que pueda hacer la prueba de esputo en el momento en que reciben al paciente con el cuadro sintomatológico: “Si el 4 % de la población estuviera diagnosticada [con] TBC y [estuviera] en tratamiento, seguramente nos fallaría”. Se suma una falla en la coordinación desde el municipio, que no informa a todos los CAPS de los casos registrados en el hospital de referencia para que puedan hacer su seguimiento en el nivel territorial y el de sus familias: “Siempre que hay un caso, va a haber otro, seguro”. Vulnerabilidad, prioridades y sobrecargas ante la falta de vacunas El trabajo de vacunación en el CAPS responde a políticas nacionales de salud que buscan fortalecer la prevención primaria a través del acceso gratuito y universal a la vacunación como una prioridad en APS. En este sentido, el Calendario Nacional de Vacunación sumó diez vacunas entre 2003 y 2015 (FSS, 2018b) y se estableció como un requisito para trámites diversos no solo de niños, sino también de adultos48. En enero del año 2017 se amplió nuevamente el calendario de vacunación al sumar tres vacunas: la Menveo, contra el meningococo (con tres dosis a los tres, cinco y 15 48 En el año 2018 se sancionó la Ley de Control de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, la cual viene a reemplazar la Ley de Vacunaciones de 1983 refrendando el nuevo Calendario Nacional de Vacunación y estableciéndolo como un requisito para trámites diversos no solo de niños, sino también de adultos, como la tramitación de programas sociales, asignaciones familiares y asignaciones no retributivas; el ingreso y el egreso del ciclo lectivo, o la renovación del DNI, el pasaporte y la licencia de conducir, entre otros (Ley n.º 27.491, 2018). Como parte de la reglamentación de dicha ley, se aprobaron en 2019 los formatos digitales para el carnet unificado de vacunación (Resolución n.º 1951, 2019) y para la identificación unívoca de pacientes (Resolución n.º 2524, 2019). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 121 meses o una única dosis a los 11 años); la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés), para varones de 11 años (dos dosis), y la vacuna contra el neumococo, para mayores de 65 años y personas de 5 a 64 años con factores de riesgo. En el mismo comunicado oficial en el que se anuncian los cambios se resalta que “Argentina tiene uno de los calendarios de vacunación más amplios y completos del mundo”, que incluye vacunas para todas las etapas del ciclo vital, lo cual constituye “una transición de la vacunación del niño a toda la familia” (MSAL, 2017). El servicio de vacunación e inmunización del CAPS funciona a través del vacunatorio a cargo de las enfermeras, los operativos para firmas de libretas y certificados y las jornadas de vacunación para la tercera edad contra la neumonía y la gripe que se realizan en el polideportivo del barrio. Como resalta una de las enfermeras, estas jornadas de vacunación constituyen un beneficio para los pacientes, que, en lugar de tener que acercarse al centro de salud en época invernal, pueden vacunarse en el marco de su rutina de actividad física y corriendo menores riesgos de contagio de enfermedades infecciosas que en la sala de espera del CAPS. Asimismo, esto se logra gracias a una “buena relación” institucional, fruto del trabajo comunitario conjunto con el polideportivo y a través de una red de organizaciones barriales históricamente activa: El día viernes, yo fui a vacunar al polideportivo a la tercera edad, por eso te digo […] que trabajamos en conjunto y está bueno porque, de repente, que vayan los abuelos al centro de salud no es molestia, pero también en la sala de espera, hasta que llega el turno de ellos, están en contacto con personas que están portando virus, bacterias, esperando ser atendidas en una demanda espontánea; entonces, no es la idea, y por eso, te digo, coordinamos y, de hecho, a mí me tocó justo el viernes ir y vacunar a la tercera edad en su horario de actividad física en el poli[deportivo] (Úrsula, enfermera). teseopress.com 122 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis A los grupos de riesgo y adultos mayores, además, se les adapta el carnet de vacunación por iniciativa individual de una de las enfermeras y en coordinación con la dirección del CAPS a fines de agilizar los controles y promover la adherencia al calendario de vacunación: Para entregar a los pacientes: ahora, que estamos con el tema de la gripe, vienen muchos abuelos [a los] que les falta la [vacuna contra la] neumonía y, entonces, no saben cuál les falta; entonces, yo, por ejemplo, me invento lo que le entrego al abuelo: “Prevenar 13”… Entonces, le digo: “Bueno, antigripal de este año, la que le aplico; el año que viene, venga con el mismo papelito, ya le marco la otra, le firmo, le sello y, después, lo plastifica. Le sirve…”. […] voy formulando, no sé, en mi mente qué puedo darle para que sea entendible para el paciente, comprensible para mí y agilizado porque, si no, hay que registrar en muchos lugares; entonces, nos beneficiamos todos. Y, bueno, el centro de salud me permite todas esas cuestiones (Úrsula, enfermera). Pese a las acciones llevadas desde el CAPS para agilizar y facilitar el acceso a la vacunación, los profesionales también identifican la falta de algunas vacunas en el primer nivel de atención cuya provisión es responsabilidad del Estado nacional, que debe comprar y distribuir las dosis necesarias a través de las provincias49. En particular, 49 Los faltantes de vacunas vienen siendo reclamados desde el año 2017 por ministerios de salud provinciales y otros actores del sector, como el Consejo Federal de Salud, la Comisión Nacional de Inmunizaciones, la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, la Fundación Huésped y la Fundación Soberanía Sanitaria, entre otros. En agosto de 2018 se emitió un comunicado oficial, según el cual “las dificultades en la adquisición y entrega” propiciaron la decisión de posponer la dosis de los 11 años de Menveo “hasta contar con la disponibilidad necesaria” (MSYDS, 2018). Es decir que, sin mediar el acto administrativo correspondiente, esta se suspendió solo un año después de su incorporación al calendario, en enero de 2017. Sin embargo, los faltantes aún no se han resuelto. En abril de 2019, la problemática fue abordada por la Cámara de diputados, que elevó un pedido de informes al Poder Ejecutivo Nacional sobre la falta de entrega de vacunas, en el que se aprecia que “lo desarticulado en la entrega de vacunas por parte del Ministerio de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 123 refieren el faltante de dosis de las vacunas triple bacteriana acelular, contra el HPV y, más aún, la Menveo. De esta última, aseguran las dos enfermeras entrevistadas que están recibiendo, una vez por semana, de cinco a diez dosis, que resultan absolutamente insuficientes: “En diez minutos se fueron” (Úrsula, enfermera). Este tipo de “entrega por goteo”, denunciada también por la Cámara de diputados de la nación, genera diversos perjuicios tanto para el equipo de salud como para los pacientes. Desde el CAPS animan a los pacientes a volver y completar la vacunación, pero buscan minimizar las pérdidas de tiempo y dinero que les implicaría tener que volver una y otra vez. Les proveen un contacto telefónico, les informan sobre los días de entrega y se ven obligados a administrar las pocas vacunas que reciben dando prioridad a los bebés que no tienen ninguna de las tres dosis que les corresponden y a quienes no tienen cobertura médica: Ya hubo como dos meses [en los] que no había; entonces, bueno, les explicamos a las mamás los días [en] que ingresan acá, en [el barrio], las vacunas, […] que ese es el día clave para llamar y preguntar si llegó la vacuna porque, si no, están todos los días yendo, viniendo, gastando en boleto, ¿viste?, o acercándose con la criatura. Y, bueno, se les explica que apenas haya se les va a aplicar, pero por el momento no hay (Úrsula). Salud y Desarrollo Social de la Nación se viene gradualmente agravando, y ya comienza a hacer sentir sus efectos en todas las provincias de nuestro país” (Expediente n.º 0574-D-2019). En el mismo expediente se solicita a las autoridades “reafirmar la vacunación como una política de Estado sustancial” en el marco del derecho universal a la salud, “manteniendo claro el natural estatus de gratuita y obligatoria” (Expediente n.º 0574-D-2019). Al mismo tiempo, se aprobó un proyecto de resolución que insta al Poder Ejecutivo Nacional a tomar las medidas necesarias para proveer las vacunas faltantes (Expediente n.º 1226-D-2019). Mientras tanto, desde el Ministerio de Salud y Desarrollo Social se admitió, en junio de 2019, “una demora de parte del laboratorio productor”, pero se niega la crítica situación y se aclara que “no hay faltante de vacunas, las dosis necesarias han sido entregadas en todo el país” (MSYDS, 2019b). teseopress.com 124 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Respecto de los pacientes que no tienen prioridad ante los faltantes, las enfermeras les explican la situación a los familiares y los alientan a aplicarse la vacuna por otros medios. Este es el caso de quienes tienen cobertura de obra social, la cual debe cubrir gratuitamente las vacunas hasta el primer año de vida: A veces, hay personas que tienen la obra social y también se les explica que el bebé hasta el año tiene la cobertura de vacuna en la obra social, y algunas saben, otras desconocían, dicen que los mandan al centro de salud. Si nosotros tenemos, no nos afecta que ellos tengan obra social o no [la tengan]: se aplica [la vacuna]. Pero les explicamos esto: “Justo ante este faltante, por ahí vos tenés la posibilidad de pedirla en la obra social”. Lo poquito que entra [de la Menveo], lo damos al que no tiene. Y, bueno, [hubo] muchos que comprendieron, fueron, explicaron y, obviamente, vinieron contentos: “¿Sabés que tenías razón? ¡Me dieron la vacuna para mi bebé!” (Úrsula, enfermera). Los niños de 11 años tampoco tienen prioridad frente a los faltantes de vacunas. Dado que el mayor grupo de riesgo ante la enfermedad meningocócica invasiva es el de los bebés menores de un año, la estrategia implementada por el Ministerio de Salud nacional en 2017 incluía una única dosis a adolescentes, con el objetivo de disminuir la portación y proteger de forma indirecta a la población. En 2018, ante los faltantes, se pospuso su aplicación para “proteger a los lactantes, que son la población más vulnerable de enfermar” (MSYDS, 2018). En el CAPS, las enfermeras informan esta estrategia a las familias y les recomiendan evaluar la posibilidad de pagar la vacuna de su bolsillo o incluso hacer una colecta entre conocidos para poder costearla, ya que la vacuna sigue siendo obligatoria: A los chicos de 11 años, como es la única dosis, entonces… Está mal lo que yo voy a decir, pero le explicamos a la mamá: “Mirá que tienen prioridad los bebés”. De todas maneras, si hay posibilidad –hay familia grande, hay amigos copados– de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 125 hacer una vaquita, es una única dosis. “Si conseguís –como le decimos al de la obra social– si no te la cubre, te hace un descuento importante la obra social y podés. Es una única dosis y después, hasta los 21, el nene ya no necesita más vacunas, o sea que es como que cerrás una etapa, ¿viste? Si se puede; si no se puede, la seguís persiguiendo toda la semana.” Y hay gente que responde favorablemente: “Sí –dice–, si gasto en otras cosas, gasto en esto…”. “¡Bárbaro!” (Úrsula, enfermera)50. Si bien algunos pacientes comprenden las dificultades que enfrenta el CAPS para disponer de la cantidad necesaria de vacunas, en ocasiones las enfermeras también se encuentran exigidas por parte de algunos padres que “se desesperan” al recurrir al centro de salud para cumplir con la vacunación y encontrarse con una negativa. Según Úrsula, ello se relaciona con un clima general de desborde emocional por el deterioro de las condiciones de vida (véase el capítulo 3), al que se suma la falta de insumos en el CAPS, como medicamentos y vacunas y –más esporádicamente– la leche. Encontrarse en este escenario de tener que racionar los escasos recursos y de interactuar con familias que, por la desesperación, se alteran significa para las enfermeras un desgaste emocional. Ellas intentan “demostrar” que no se trata de mala voluntad ni desidia, sino de un faltante real: Ay, ¡te duele el alma! Les mostrás los remitos (nosotros nos manejamos mucho con remitos) porque, a veces, la gente, en la necesidad, también, ¿viste?, se pone alterada, en el sentido de “dame, me tenés que dar”, pero no tengo. Lo mismo pasa con la vacuna. Hay faltantes en vacuna y te dice: “¿Cómo no me das, no me querés vacunar?”, “No, no es que…”. Y, entonces, vos mostrás la fecha, los pedidos, lo que te resuelven ellos cuando te dan la medicación o la vacuna y no hay […]; ese es un poco el amparo, también, de poder mostrarle a la gente que uno hace lo mejor que puede, pero si no [tiene] el recurso… (Úrsula). 50 Al preguntarle por el costo de la vacuna, nos respondió que salía “$ 3800, sin descuento; es lo último que nos dijo una mamá”. teseopress.com 126 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis En el relato de Úrsula vemos que parte del tiempo que debería dedicar a la vacunación y a sus otras tareas debe destinarlo a justificar los faltantes, a mostrar los pedidos del centro de salud en comparación con los remitos y a “ampararse” en su buena voluntad y disposición a pesar de la falta de recursos. Así, también debe reorganizar el calendario de vacunación caso por caso, contemplando los retrasos y los intervalos mínimos y máximos entre dosis, junto con el apoyo emocional y explicaciones frente a la preocupación y los miedos de los padres por las consecuencias que pueden tener las demoras en la administración de la vacuna: Y se les explica; por ejemplo, ahora, el tema de la vacuna Menveo, que entró a calendario y es la que más falta, es la que más te piden los papás y se asustan porque como es algo que entró nuevo a calendario se desconoce un poco y tienen miedo [de] que a la criatura le pase algo […]. Vienen al cuarto mes a darle otras vacunas, al quinto mes vienen y preguntan y, si no hay, hay que seguir esperando hasta que haya. Y si le dimos [una vacuna] tarde –por ejemplo, la del tercer mes por ahí se la dimos junto con la de los cuatro–, les explicamos también que no tengan miedo, que no le vamos a dar [la siguiente dosis] a los cinco [meses de vida] porque, por ejemplo, en el caso particular de Menveo, tiene una interferencia mínima de ocho semanas. Entonces, se le va a dar un poquito más tarde y les ponemos con lápiz negro cuándo tienen que regresar, de esta fecha en adelante (Úrsula, enfermera). Los faltantes también complican las certificaciones. Durante los operativos de control de salud y vacunación, las enfermeras se ven ante la disyuntiva de cómo firmar la libreta de niños que no tienen el calendario de vacunación completo debido a los faltantes en la provisión, pero que sí han asistido al control de salud: “[A ese niño] se le pone ‘completo’, porque no es que no lo trajo a vacunar porque no lo hizo. O se le pone ‘en curso’, como que está haciendo un calendario en curso” (Natalia, enfermera). teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 127 En definitiva, la falta de recursos para sostener las estrategias de inmunización plasmadas en la ampliación del Calendario Nacional de Vacunación entre 2003 y 2017 y la ley de vacunaciones (2018) trae aparejadas múltiples complicaciones en el trabajo de las enfermeras en el CAPS. Ellas deben orientar a los padres para lograr el cumplimiento del calendario minimizando los costos que implican volver una y otra vez al CAPS en busca de las dosis faltantes y buscando otras fuentes de acceso a las vacunas. Además, deben reprogramar el calendario caso por caso y acompañarlos mostrándoles confianza ante sus miedos y desesperación por no contar con la cobertura reglamentaria para vacunar a sus hijos. En el caso de la vacuna Menveo, la dirección del CAPS considera que para la población del barrio es imposible costear la vacuna de manera privada y, por lo tanto, concluye irónicamente sobre la inequidad que generan los faltantes al insinuar que la disminución en las entregas significa una política de recorte en el derecho a la vacunación gratuita para los niños sin cobertura: “Es incomprable para un laburante que tiene cuatro pibes […]. Hablamos de $ 5000, una mujer se fue a averiguar… No es algo accesible. Y, claramente, es una política de salud clara, ¿no?” (Dirección del CAPS). teseopress.com teseopress.com 5 La articulación con otros niveles de atención y el trabajo en red Fallas en la red: articulación deficiente y búsqueda de alternativas para los pacientes CAPS tiene como efectores de segundo nivel de referencia un hospital general provincial localizado en el municipio y uno municipal de atención materno-infantil. Para determinados servicios, la derivación se hace a otros establecimientos municipales. En algunos casos, cuando no se puede resolver la derivación en el partido, también se articula con la región sanitaria V. Las dificultades y la falta de coordinación asistencial del CAPS con otros efectores fueron mencionadas por los profesionales entrevistados con relación a situaciones diversas: el seguimiento de pacientes con tuberculosis (TBC), problemáticas de salud mental que no pueden resolverse en el primer nivel y que requieren de atención psiquiátrica, la consulta con otros especialistas, la realización de estudios diagnósticos, tratamientos de mayor complejidad y cirugías. Estas dificultades para la coordinación asistencial en muchas ocasiones redundan en que los plazos para la atención en el segundo nivel sean muy prolongados, lo que afecta la continuidad y la integralidad de la atención. Por otro lado, el equipo enfrenta las dificultades que implican los trámites que realizan las trabajadoras sociales para gestionar recursos (sillas de ruedas, medicación especial, etc.) para los pacientes del CAPS. Se suma a los obstáculos que el teseopress.com 129 130 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis hospital de referencia provincial no utilice la historia clínica electrónica (HCE) unificada implementada por el municipio, lo que afecta también la integralidad, la coordinación y la continuidad de la atención. Por su parte, los profesionales refieren algunas situaciones en las que interviene la región sanitaria V como una problemática más que como una vía de solución; por ejemplo, para que el municipio decida pagar por determinados tratamientos –que, en principio, no se pueden proveer a través de los prestadores de la red local– es necesario contar primero con la respuesta negativa de la provincia. Aun sabiendo que la respuesta será negativa, es necesario pasar por esa instancia, y ello puede demorar varios días o semanas la resolución, que en determinadas situaciones reviste urgencia. Las fallas en la articulación y la coordinación con otros efectores se superponen con el incremento de la demanda a la que el CAPS debe atender, agravada a su vez por las limitaciones de recursos profesionales en el primer nivel de atención. La insuficiente cantidad o la inexistencia de determinados recursos profesionales caracterizan el segundo nivel, al punto tal de que no es posible derivar para la atención con determinadas especialidades dentro del municipio o incluso en municipios vecinos. Por ejemplo, cuando realizamos el trabajo de campo no había endocrinólogo ni cirujano vascular en hospitales del partido, mientras que había un solo podólogo, un solo establecimiento con urólogo y dos psiquiatras en un centro especializado de reciente apertura. A partir de las experiencias relatadas por los miembros del equipo de salud vemos cómo los problemas de coordinación en la red local de efectores generan una gran ineficiencia en el manejo de recursos públicos, a lo que se agregan recursos humanos y materiales insuficientes. Este conjunto de factores contribuye a generar las demoras anteriormente mencionadas. Determinadas experiencias negativas de atención en el segundo nivel también llevan a que muchos usuarios intenten evitar concurrir a dichos teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 131 establecimientos en situaciones en las que correspondería su utilización. En palabras del Dr. Luis, los problemas en la operatoria de la red y el mal funcionamiento de determinados servicios del segundo nivel generan un “desdibujamiento” de los niveles de atención, por lo que debe afrontar el primer nivel –como veremos más adelante– problemas correspondientes al segundo. En determinadas ocasiones, ante la imposibilidad de respuestas efectivas por parte de la red, los pacientes se deben trasladar a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) o localidades lejanas para atenderse (lo que puede tener importantes consecuencias para su vida familiar y laboral). A lo anterior se agregan los problemas de articulación con los otros subsectores y el deterioro de los servicios ofrecidos por las obras sociales (en particular el PAMI), lo que genera que algunos de sus afiliados se vuelquen al sector público. Sin embargo, si bien estos pacientes pueden concurrir al CAPS para atenderse, tener una cobertura les significa no poder utilizar otros servicios del sector público ni, en principio, tampoco recibir medicamentos gratuitos en el CAPS (aunque, como veremos, hay excepciones). Esta compleja combinación de factores incrementa los riesgos de salud para los usuarios, lo que tiene, en algunas situaciones, consecuencias potencialmente muy graves. También afecta el trabajo del equipo de salud, en la medida en que requiere esfuerzos adicionales para lograr derivaciones o realizar trámites que sobrecargan su actividad diaria, ya intensificada por el aumento de la demanda asistencial en el CAPS y los recursos limitados con los que cuenta. Cabe señalar que las fallas en la red de atención de la mayoría de los servicios se hacen más evidentes cuando se contrastan con el buen funcionamiento que tiene la red de atención perinatal. Es por ello que, a continuación, comenzamos presentando casos testigos relatados por el equipo de salud en los que se visibilizan de forma conjunta varios de los problemas mencionados y, luego, mostramos el contraste con el funcionamiento de dicha red. teseopress.com 132 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Trámites, derivaciones y estudios: incertidumbre y búsqueda de alternativas La gestión de trámites La gestión de trámites es una parte importante de la actividad diaria del CAPS, intensificada por la coyuntura socioeconómica, que, de acuerdo con los integrantes del equipo de salud, agrava la urgencia y las diversas necesidades de la población usuaria. Esta tarea comprende principalmente la gestión de recursos (sillas de ruedas, audífonos, lentes, etc.) y es llevada a cabo por las trabajadoras sociales. Cada uno de los trámites que realiza el equipo de salud pueden requerir la interacción con dependencias de distintas jurisdicciones (municipal, provincial y nacional) y su resultado es muchas veces incierto. Los trámites para el pedido de estudios no se limitan a los pacientes del CAPS. Por el contrario, “hay pacientes que vienen de otros lados” (Dra. Teresa) con estudios pedidos por especialistas de otros efectores. Estos pedidos son tomados por las trabajadoras sociales del CAPS, que, luego, piden a los médicos que firmen la solicitud. La Dra. Teresa remarca en este caso la particularidad de verse en la situación de tener que estar “firmando trámites de pacientes que no ves, que los vio algún especialista en algún lado y que les pidió un estudio que no se hace acá”, y, al respecto, se pregunta “por qué no se lo hizo el especialista directamente, por qué se lo tengo que hacer yo, que ni lo conozco al paciente. Eso es lo más loco”. Así, en estas frases puede observarse cómo la falta de respuesta de otros efectores de salud implica que los miembros del equipo de salud de este CAPS se vean en situaciones en las que funcionan como “gestores del acceso”. Es decir, el equipo de salud recibe demandas vinculadas a la gestión de trámites, recursos o atención con especialistas que, como en el ejemplo, llegan teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 133 incompletas al CAPS y ve su trabajo recargado para encauzar estas demandas que, luego, podrán ser resueltas allí mismo o en otros efectores. En este sentido, cabe remarcar que en la provisión de la atención puede producirse un compromiso para garantizar el acceso, en el que miembros de los equipos realizan esfuerzos que están “fuera” de sus funciones. Para ello, no solo agotan las vías formales, sino que también movilizan recursos informales u orientan sobre la utilización de recursos por parte de los pacientes. Asimismo, el tiempo que requerirá cada trámite tampoco se conoce de antemano. Esto resulta en un trabajo adicional no solo para los pacientes (que deben acudir en distintas oportunidades a cada dependencia y volver al CAPS), sino también para las trabajadoras sociales que realizan los seguimientos de cada caso. Desde el campo de la administración pública, la incertidumbre es considerada como una amenaza para la implementación de políticas o servicios públicos en la medida en que afecta la ejecución de rutinas operativas; los actores desconocen la fluidez con la que operarán las acciones y sus efectos, y, en contextos de cooperación, genera asimetrías de información (Cortázar Velarde, 2005). El grado de incertidumbre influye sobre la capacidad de previsión y planificación del equipo de salud del CAPS. Siguiendo a Dorado (2005), la incertidumbre dificulta el seguimiento de rutinas y la capacidad de proyectar las consecuencias de algunas acciones. No obstante, la incertidumbre aquí se relaciona con la experiencia cotidiana en el CAPS, ya que el equipo anticipa el resultado que tendrán los mecanismos formales de articulación o de pedido de trámites, aunque no puede establecer cuánto tiempo llevará tener una respuesta. Pero aun teniendo un “plan B”, deben primero transitar ese circuito, lo que añade tiempo y esfuerzo al proceso de atención. De acuerdo con los testimonios del equipo de salud, en este proceso de gestión se presentan situaciones similares a las de la articulación con el hospital provincial de referencia (como teseopress.com 134 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis veremos en la próxima sección). Aun sabiendo que el pedido del trámite será rechazado, los usuarios deben ir a la dependencia correspondiente para, recién entonces, poder intentar realizar el trámite en una dependencia de otra jurisdicción. Susana, trabajadora social, relata cómo funciona el procedimiento para gestionar una medicación especial: Y lo que es el ministerio [provincial]… Lo que pasa es que son muchos papeles; por ejemplo, para un trámite de medicación, el médico tiene que llenar tres formularios. [Con] eso se arma un legajo, se lleva al ministerio, [para lo] que el municipio, por lo general, viaja una vez por semana a la región [V], que está en San Martín; hay una auditoría médica que evalúa si toda la documentación está en regla, si el diagnóstico coincide, si la medicación, si la dosis… Si está todo bien, quizás la medicación en un mes la [tengas]. […] Una vez que entraste, por lo general llega mes a mes, pero, digamos, si llega y le dicen: “No, porque no entra el diagnóstico, porque no está en…”, vuelve con una negativa, y vos, con esa negativa, tenés que volver a iniciar un trámite, pero en nación. Como que no podés saltear el municipio e ir a nación porque nación te dice: “No, no. Vos tenés que pasar por provincia para poder acceder a un trámite”. Derivaciones para estudios complementarios y atención con especialistas Los problemas en la articulación con el hospital provincial de referencia son recurrentes e implican que el equipo de salud del CAPS deba manejarse con un considerable margen de incertidumbre en torno a la resolución de las derivaciones para estudios complementarios por falta de equipamiento o de su mantenimiento. Por ejemplo, el hospital provincial es el que recibe la mayor cantidad de pedidos de tomografías y algunos de resonancias dentro del municipio, pero, al decir de la Dra. Teresa, “solo ellos saben cuándo y cómo funciona[n]”. La falta de información sobre el funcionamiento de algunos servicios del segundo nivel y de lo que sucede con los pacientes que allí se referencian fue comentado reiteradamente por los miembros teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 135 del equipo de salud (más adelante veremos ejemplos). Este es otro punto que muestra una fuerte falencia en el funcionamiento de la estrategia de APS en el territorio, ya que una de las principales funciones del primer nivel es la de coordinar la información sobre la atención y la salud de los pacientes en los distintos servicios (Starfield, 1992; OPS, 2007). Cuando los trámites que implica la derivación hacia otro efector para hacerse un estudio no tienen éxito, redundan en una pérdida de tiempo para el paciente y para el equipo. El rechazo de la derivación habilita nuevos canales de acción, como la intervención de la región sanitaria de la que depende el municipio. Sin embargo, la Dra. Teresa señala que, por ejemplo, incluso conociendo de antemano el resultado negativo que tendrá el pedido a la región sanitaria, deben iniciarlo para que, recién entonces, recibida la respuesta, el municipio se haga cargo de cubrir el estudio que necesita hacerse el paciente. El paciente, por su parte, “se puede morir en el medio, obvio”, u optar por el pago de bolsillo en un efector privado para acelerar los tiempos de espera: Dra. Teresa: –O sea, es un trámite que hacemos sí o sí nosotros, no te reciben al paciente. O sea, vos tenés que hacer una encuesta social, un anexo [en el que] pedís la práctica, un resumen de historia clínica y estudios de los últimos tres meses para una resonancia, por ejemplo, ¿no?, porque [el resonador] de [nombre del hospital provincial de referencia] ponele que no andaba. Entonces, todo eso […] lo mandás por Secretaría, y Secretaría lo lleva solamente los días martes a región V. Cuando llegue allá te darán la respuesta. “No tenemos resonador para ofrecerte.” Por ahí la respuesta llega al mes y [es esa]; entonces, el municipio te dice: “Bueno, ¿qué tan importante es que lo haga?”, y lo paga el municipio. Pero tenés que justificar. Betina: –¿Pero eso cuánto tiempo le lleva al paciente de espera? Dra. Teresa: –Y sí, se puede morir en el medio, claro, obvio. O dice: “No, ¿sabés?, me cansé y me lo pago”. Pasa. teseopress.com 136 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Los criterios de urgencia pueden diferir entre el municipio o los efectores provinciales y el equipo de salud del CAPS que decide una derivación. Un ejemplo de esto son las consultas con especialistas del segundo nivel, que implican la articulación con distintos efectores a partir del procedimiento de referencia y contrarreferencia. En particular, es llamativo el caso del hospital municipal materno-infantil, que también presenta obstáculos, incluso a pesar de los mecanismos establecidos para el pedido de turnos desde el CAPS. La Dra. Teresa explica que “a veces tenés que estar meses para sacar un turno”. Para acelerar los tiempos de espera se piden turnos con carácter urgente, que a veces son rechazados por el efector municipal: “No, no, no te aceptan. ‘Es urgente’, no, no tiene criterio –te dicen–, no, ese no es un criterio para urgencia. ‘Bueno, que espere un año más, qué sé yo’”. La situación contrasta con el mecanismo existente para sacar turnos en el CAPS desde ese hospital, ya que desde allí tienen acceso a la agenda del CAPS a través del sistema digital de gestión municipal y pueden obtener un turno para el paciente en la misma consulta. Al conversar sobre los obstáculos para conseguir turnos para cirugías en los hospitales ubicados en el municipio, la Dra. Teresa comenta que la alternativa por la que optan algunas familias es la de trasladarse hacia alguno de los hospitales pediátricos ubicados en CABA, a instancias del equipo de salud del CAPS, que les recomienda dirigirse allí y les hace un resumen clínico para facilitar la atención. “Sí, la gente termina yendo, si [el paciente] es niño, a algún hospital pediátrico, pero vos le decís: ‘Andate a un hospital pediátrico’, y le hacés un resumen y que vaya”, señala. Cabe resaltar que el paciente no va con una derivación formal por parte del profesional, lo que da cuenta nuevamente de las falencias de la red de atención para garantizar la integralidad de la atención de acuerdo con la urgencia y el nivel de complejidad que esta requiera. En la misma línea, el Dr. Luis nos cuenta que en determinadas circunstancias sus pacientes deben atenderse en hospitales pediátricos de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 137 alta complejidad de CABA, pero no solo por las demoras en los turnos, sino también por los recursos con los que cuentan esos establecimientos y de los que no disponen localmente: “A veces hay recursos [de los] que capaz no se dispone acá, en el municipio, y sí o sí hay que apoyarse [en] algún hospital pediátrico de Capital”. Sin embargo, el entrevistado señala que intenta limitar la derivación a dichos efectores para los casos muy necesarios, ya que, en muchas circunstancias, el traslado de los niños con sus padres puede tener consecuencias negativas para la organización familiar (véase el capítulo 3). En busca de los especialistas: viajes, contactos informales y resolución de las “urgencias” Incluimos a continuación un ejemplo que ilustra algunas de las situaciones descriptas más arriba. Tomando como base el detallado relato de la Dra. Teresa sobre un paciente que tenía TBC y era diabético, armamos el esquema 1. En él se visibiliza cómo las fallas en la articulación no solo constituyen una barrera para el acceso a los servicios que puede tener graves consecuencias para la salud del paciente, sino que, además, hace perder tiempo y recursos al paciente, a los profesionales y al sector público. La TBC la pudieron tratar exitosamente en el CAPS. Sin embargo, a partir de una ecografía Doppler realizada en otro centro de salud municipal, identificaron que el paciente tenía dos arterias obstruidas en las piernas, lo que, por tratarse de una persona diabética, podía provocar una amputación sin un tratamiento apropiado y oportuno. El paciente necesitaba urgentemente realizarse una angiografía (estudio para examinar los vasos sanguíneos) para poder, luego, realizarse una angioplastia. Como dicho estudio debe solicitarlo un cirujano vascular –recurso que no había teseopress.com 138 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis en el hospital provincial de referencia ni en los efectores municipales de segundo nivel–, desde el CAPS la médica no pudo hacer ninguna derivación dentro del municipio. Como el paciente tenía un familiar que trabajaba en el área de mantenimiento de un hospital de un municipio cercano que contaba con el especialista, pudo conseguirle el turno. Este lo atendió y le dio una orden para realizarse el estudio. Puso “angioplastia urgente”, pero no le gestionó un turno. El paciente volvió al CAPS, y como la Dra. Teresa sabía de la urgencia de la intervención y que el paciente contaba con la ayuda de su hija –quien, “por suerte, se movía mucho”–, le indicó que, mientras ella gestionaba la derivación a través de la región sanitaria provincial, cuya sede está en un partido no vecino, probase ir directamente allí con la orden, ya que el trámite para la derivación se demoraría: “Ese martes iba a ser feriado, recién […] el otro martes iba a salir [del CAPS]”. En la región sanitaria le contestaron a la hija: “De pacientes no recibimos nada”, por lo que tuvieron que esperar 15 días la respuesta al pedido del estudio por la vía burocrática. Aun sabiendo que la respuesta sería negativa, la necesitaban para solicitar que el municipio financiase el estudio diagnóstico. Ante la negativa de la región V, la Dra. Teresa se enteró –de manera informal, a través de una funcionaria municipal– de que un establecimiento de alta complejidad y de dependencia mixta (nacional y provincial), ubicado en el otro extremo del conurbano bonaerense (a más de dos horas en automóvil y más de tres horas en transporte público), podría realizar el estudio. “En el medio, nos enteramos [de] que [el hospital de dependencia mixta] tenía un mail para sacar turnos y que funcionaba. Nos tiramos el lance, escribimos un mail: ‘Necesitamos una angiografía para este paciente’.” Este establecimiento aceptó hacer el examen diagnóstico, pero bajo la condición de que el paciente llegara en ambulancia. Como el miércoles teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 139 siguiente saldría una ambulancia por otro paciente, solicitaron que la compartieran, pero esto no fue permitido por el municipio, ya que por norma debe haber un paciente por ambulancia. Debieron sacar un turno para el día siguiente. Finalmente, el paciente pudo hacerse el estudio y le dieron un turno para la angioplastia (nuevamente, debió ir con una ambulancia gestionada desde el CAPS). Este proceso tomó tres meses. La Dra. Teresa considera que si ella, la funcionaria municipal y la familia no se hubieran movilizado como lo hicieron, agotando vías formales e informales, el desenlace habría sido dramático para el paciente: “El municipio le dice al paciente: ‘Y, bueno…, yo qué sé, que te corten las piernas. Te doy la silla de ruedas…’”. Esquema 1. Acceso a servicios de salud del paciente diabético teniendo en cuenta la red de derivación del CAPS teseopress.com 140 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis El relato evidencia cómo las fallas en la articulación de la red de efectores ponen en grave riesgo la salud del paciente si se considera que el trabajo en red es una modalidad de organización de la oferta de servicios y su criterio central de calidad está dado por la capacidad de conectar o planificar con el fin de ordenar o racionalizar la estructura prestacional disponible (MSAL, s. f. a: 55). Si el paciente y la médica del CAPS no lograban movilizar sus redes personales y conseguir el turno con el cirujano vascular, desde el CAPS no había una vía formal para dar una solución a través de la red local de prestadores, lo que muestra las falencias de la implementación de la estrategia de APS y de esta red de atención. La necesidad de que el paciente movilice diferentes recursos (económicos y sociales para contactar a especialistas) para poder satisfacer sus necesidades de atención da cuenta de las limitaciones de acceso que existen para la población más vulnerable (Frenk, 1985)51. A pesar de la buena voluntad del equipo de salud del CAPS, las fallas en la articulación y la derivación de pacientes dejan a estos últimos en situaciones de gran vulnerabilidad. Si pueden afrontar el gasto que requiere el pago de un efector privado para realizarse un estudio o si disponen de los medios para trasladarse hacia otro efector público para “autogestionar” su acceso a la salud, entonces tendrán más chances de lograr el acceso a los servicios. 51 En una entrevista grupal que realizamos con dos médicas y un médico (todos generalistas) en el marco de una actividad del Instituto de Investigaciones Gino Germani en el año 2019, y a la que referimos en el capítulo 4, una de ellas reforzaba esta situación afirmando que “en el sistema de salud argentino –y no hablo de otros porque no viví otros tanto–, tu camino y tu salud van a depender de voluntades personales, y eso está mal, es algo que deberíamos erradicar”, al mismo tiempo que decía que la cantidad de médicos que hacen ese esfuerzo adicional para facilitar el acceso es la minoría. La misma médica señalaba que, incluso en el caso de que hubiese buenas voluntades, es muy difícil que estas se sostengan en el tiempo por la cantidad de esfuerzo que requieren, juicio con el que coincidían los otros dos participantes. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 141 Estas condiciones para el acceso a la atención contradicen los principios de APS para garantizar el derecho al nivel de la salud más alto posible y que sea apropiada, integral e integrada. Este último principio requiere de la coordinación entre todas las partes del sistema de salud para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud de la población y su atención a lo largo del tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de atención sin interrupción (OPS, 2007: 26). En este sentido, entendemos que las falencias en la red de atención también ponen de relieve el componente discrecional por parte de los miembros de los equipos de salud para la implementación de políticas y el funcionamiento de los servicios públicos (Lipsky, 2010), y cómo este margen de acción incide para que los pacientes accedan a la atención o no lo consigan. Otros autores evitan referirse a situaciones de este tipo en términos de discrecionalidad y argumentan que las prácticas de los empleados públicos están definidas por una improvisación pragmática, habilitada por el espacio existente entre el orden normativo y las necesidades del ciudadano-cliente, que produce equidades e inequidades con sus acciones (Maynard-Moody y Musheno, 2012). Al margen de estos matices, la experiencia relatada y las que desarrollamos a continuación muestran cómo, en un contexto de fragmentación de las redes de atención, la agencia de los integrantes del equipo de salud constituye un elemento de peso para comprender cómo pueden acceder los pacientes del CAPS a los niveles de atención de mayor complejidad. Cabe señalar también que este caso refleja cómo la falta de articulación hace desperdiciar al paciente tiempo y recursos, ya que él y sus familiares debieron circular por distintos efectores del conurbano para realizarse estudios y conseguir órdenes. También se incrementan los riesgos de daños a la salud del paciente, con sus posibles consecuencias para su calidad de vida y su capacidad de subsistencia. Al mismo tiempo, hace perder valiosos recursos al Estado: por un lado, el tiempo invertido por la profesional del CAPS teseopress.com 142 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis para lograr la gestión del estudio con distintos efectores y en varias instancias jurisdiccionales y para conseguir las ambulancias; por el otro, el recurso que implica llevar a un paciente en ambulancia a un establecimiento ubicado a más de dos horas de distancia en dos ocasiones distintas (para el estudio diagnóstico y para la intervención). El caso descripto, asimismo, da cuenta de cómo las posibilidades de atención y resolución de los problemas de salud dependen del territorio. Posiblemente la atención habría resultado más sencilla si el paciente hubiese vivido cerca del hospital de alta complejidad en el que le hicieron la angiografía y la angioplastia o en una región sanitaria en la que funcionara una red con la posibilidad de realizar derivaciones a un cirujano vascular. En este sentido, Moro (2012) resalta las fuertes diferencias que hay en los recursos hospitalarios entre municipios del conurbano. Si bien las redes de atención deberían atenuar estas desigualdades, Ariovich y Crojethovic (s. f.) destacan las importantes diferencias en los servicios, prestaciones brindadas y problemáticas de salud atendidas según la región sanitaria a la que pertenecen las redes. Salud mental: el “agujero negro” y las derivaciones informales La atención en salud mental también contempla derivaciones por las características del plantel profesional en el primer nivel de atención. Así, para los pacientes que requieren una consulta psiquiátrica, el Dr. Bruno explica que, primero, en general acá tenemos psicólogos que, a veces, te dan una mano para decir: “Bueno, el paciente está para hacer terapia o no, o directamente para hacer una derivación con psiquiatría”, y en general el psicólogo deriva [al paciente], con una consulta, directamente con una nota a psiquiatría para que lo tomen y lo puedan medicar. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 143 Estas derivaciones se hacen sobre la base de los criterios de cada profesional, que tiene en cuenta qué tipo de contención que necesita el o la paciente y dónde podría obtenerla según la disponibilidad de turnos. Si bien el hospital provincial de referencia cuenta con un servicio de psiquiatría y hay psiquiatras en un centro de salud municipal de segundo nivel recientemente inaugurado, los miembros del equipo entrevistados señalan que es difícil acceder a la atención en ellos o realizar una derivación por falta de turnos. Por esto, las derivaciones de los casos de mayor urgencia se hacen al efector que tenga un turno más rápido, que puede ser otro CAPS cercano (solo si es para psicología, ya que no hay psiquiatras en los CAPS), y según los vínculos profesionales de los psicólogos del CAPS: “Depende de dónde tenga la referencia, a veces, el psicólogo” (Dr. Bruno). Cabe destacar, sin embargo, que existe un mecanismo para conseguir turnos: “Eso es rápido, vas con una nota y te lo toman en el servicio [del hospital provincial de referencia]”, como explica el Dr. Bruno. No obstante, señala que, a veces, esos turnos se limitan a dar una contención mínima y se vuelve a citar al paciente, que retorna al CAPS, y desde allí tienen que hacer nuevamente el pedido formal de un turno. Esta situación se agrava por la saturación de la demanda de atención en salud mental que actualmente tiene el CAPS, es decir, la derivación resulta “exitosa” en la medida en que se refiere al paciente para su atención en otro efector; sin embargo, esta derivación resulta, al mismo tiempo, “defectuosa” en la medida en que la referencia no resuelve la necesidad del paciente: por el contrario, solo se le da una contención mínima. Las miradas de los médicos generalistas sobre la atención en salud mental distan de ser uniformes. Por ejemplo, la Dra. Teresa explica que el centro de salud mental municipal inaugurado recientemente iba a nuclear toda la atención en salud mental y la gestión de psicofármacos. Las derivaciones a ese centro de salud se hacen través del CAPS y allí otorgan el turno para la atención, pero la doctora comenta teseopress.com 144 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis que no están dando turnos “porque ya están saturados”. Agrega que en el hospital provincial de referencia hay un equipo de salud mental, compuesto por una psicóloga y una trabajadora social, que puede abordar distintas situaciones y, eventualmente, hacer la derivación al psiquiatra, pero no comprende cómo funciona esa derivación. En palabras de la Dra. Teresa: “Para mí es un agujero negro la parte de salud mental, no entiendo cómo funciona”. En tanto, el Dr. Luis comenta que, para él, la atención en psiquiatría muestra algunos avances, en particular con el tratamiento de adicciones. Al respecto, destaca que, a su juicio, “con relación a los años previos se avanzó en ese tema”, y que el municipio está conformando equipos para el tratamiento de adicciones y cree que “se está por abrir un centro de rehabilitación”. Es decir, las visiones sobre la atención en salud mental difieren entre los médicos y muestran un panorama complejo en el que las derivaciones pueden ser por vías informales, ya que los testimonios coinciden en que las vías formales para conseguir turnos se encuentran saturadas. Asimismo –de acuerdo con lo dicho por el Dr. Bruno–, aun en los casos en que consiguen turnos para la atención, esto no garantiza que la demanda sea resuelta o encauzada de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Las vías formales de la articulación: referencia, contrarreferencia e historia clínica electrónica Otro de los problemas de la articulación entre efectores está relacionado con el mecanismo de referencia y contrarreferencia, ya que, en muchas ocasiones, la información de los pacientes va desde el CAPS –en el formulario correspondiente– a los establecimientos de mayor complejidad, pero, luego, no vuelve de dichos establecimientos al CAPS. Que el segundo nivel transmita la información al primer nivel es central para la APS, ya que se espera que teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 145 desde allí se realice un seguimiento del paciente, para lo que es fundamental contar con la información completa de su historia clínica (Starfield, 1992: 766). La transmisión de información de pacientes entre establecimientos tiene que volcarse en el formulario de referencia y contrarreferencia establecido por el municipio, pero, según el Dr. Luis, en “el 99 % de los casos nos viene vacío [del hospital provincial de referencia]”, al punto de que “nos emocionamos cuando […] llega un formulario completo”. Esto implica que muchas veces los médicos deban respaldarse en la información que les trasmite el o la paciente, quien debe recordar las indicaciones que recibió en los otros efectores. El testimonio de la Dra. Teresa es contundente al señalar que ni siquiera pueden conseguir que los médicos (de dicho hospital) den a los pacientes una “notita” con sus indicaciones: Dra. Teresa: –Sí, te viene lo que viene y te dice el paciente: “Ah, no, sí; me dijo que me hiciera esto, que me hiciera esto, que me hiciera esto”. “Bueno, a ver qué te puedo tramitar desde acá.” Betina: –Lo que le dijo, no es que te lo escribe el médico ni viene por correo interno como… Dra. Teresa: –No, no, y [al paciente] le pedís por favor: “Decile que te haga una notita”. No, no pasa. El Dr. Bruno también es muy ilustrativo al respecto al señalar que, al enviar un paciente a este efector, ni dentro del mismo hospital “saben dónde está”, con lo que hace referencia a la falta de una historia clínica unificada y digitalizada. Por el contrario, explica que, en este efector, cada servicio tiene su propia historia clínica, lo que agrava la fragmentación de la atención e impide la comunicación entre los servicios: “O sea, vos vas; un paciente derivado a atenderse por Dermatología tiene una historia clínica; va a atenderse por Cardiología, tiene otra historia clínica” (Dr. Bruno). teseopress.com 146 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Como ya señalamos, en el municipio funciona una HCE unificada para todos los establecimientos bajo su dependencia. De esta forma, desde el CAPS pueden acceder a ella y ver qué informó el profesional que atendió a un paciente en cualquier otro establecimiento municipal. Cabe destacar que, según la información que recabamos en las entrevistas con el equipo del CAPS, la HCE no abarca la totalidad de los servicios de los efectores municipales y que la información que se carga varía de acuerdo con cada efector. Por ejemplo, para el hospital municipal de referencia se cargan la atención en guardia, los estudios de laboratorio y la atención de algunas especialidades –por ejemplo, neurología–, pero no se registran las internaciones: el paciente externado vuelve al CAPS con su epicrisis. El servicio de emergencias por ambulancias, por su parte, solo registra que se asistió a determinado paciente, pero no consigna mayor información. Para otros efectores municipales la información puede ser más exhaustiva, como se refleja en los testimonios de la enfermera Natalia y del Dr. Bruno: Natalia: –[Si un paciente] vino a la demanda [espontánea] acá, queda en la historia: vino, queda en la historia; se vacunó, queda en la historia; va allá al [efector municipal especializado], queda en la historia; va al [otro efector municipal especializado]…, está todo ahí, veo todo. Bruno: –Si fue al [otro efector municipal especializado], si fue al laboratorio, si hizo “kinesio”, si fue al [efector municipal especializado], si se hizo el control de salud o si vino a la guardia, por qué vino, o sea, todo eso se escribe, se ve. Si fue el [servicio de emergencia municipal] a la casa en una urgencia, queda registrada la visita. La implementación de la HCE fue valorada positivamente en todas las entrevistas que realizamos, ya que permite ahorrar tiempo en la consulta y hace más ágil la atención. Como vimos en el capítulo 3, una de las enfermeras pone como ejemplo a un paciente asmático que solicita una vacuna y que no se atiende en el CAPS, lo que habilita teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 147 la verificación de la información y, en este caso, permite conocer al equipo de salud su historial de salud y atención. De acuerdo con lo que cuenta el Dr. Bruno, la HCE también se combina con otras herramientas como el Triage de guardia. Así, en la demanda espontánea, los médicos pueden consultar los motivos de consulta de cada paciente a través de la historia clínica para ordenar los casos de acuerdo con su prioridad: Nosotros tenemos un pequeño Triage, que, en realidad, no es un Triage, sino que por lo menos sabemos por qué consulta el paciente […]. En la “turnera”, digamos, en la historia clínica, nosotros podemos ver por qué consulta; entonces, no es que uno llama un número y te toca cualquier cosa, sino que uno va seleccionando un paciente como para ordenar un poco la demanda, lo más agudo, y en general les da prioridad a los chicos menores de dos años, pero bueno, siempre te queda alguno ahí afuera que está perdido (Dr. Bruno). La obstétrica Tamara también considera la historia clínica unificada como un instrumento que facilita la atención, en la medida en que permite conocer el historial de atención de cada paciente, especialmente de las mujeres que no se suelen atender en el CAPS. A diferencia del resto de los servicios, en la atención obstétrica sí cuentan con información del hospital provincial de referencia, aunque solo figura si la paciente fue a control del embarazo o a salud de la mujer (más adelante volveremos sobre la atención obstétrica). Atención deficiente en el segundo nivel: la sobrecarga del CAPS y el “desdibujamiento” de los niveles de atención Los entrevistados señalan que a los problemas de articulación, las demoras en la atención y la escasez de recursos profesionales en el segundo nivel de atención se les suman teseopress.com 148 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis experiencias negativas de atención vinculadas con malos tratos, falta de consideración para con el paciente y problemas de acceso. Por ejemplo, el Dr. Luis nos cuenta el caso de una paciente con infección urinaria que atendió unos días antes de que lo entrevistásemos. Antes de concurrir al CAPS, la paciente fue al hospital municipal, donde esperó tres horas en la guardia para que, finalmente, no la atendieran. Se dirigió entonces a un establecimiento municipal de segundo nivel de un partido vecino, donde también esperó tres horas y no la atendieron. Luego, volvió a su partido para ir al hospital provincial, donde le dijeron que no la podían atender por guardia sin una derivación de un CAPS. Finalmente, la atendieron en el CAPS, por lo que la paciente estaba “agradecida”. Si bien el Dr. Luis entiende la lógica por la que la atención de una paciente con infección urinaria se puede postergar debido a que no es una urgencia, expresa indignación por el hecho de que no se le informe a la paciente la situación para que pueda decidir qué hacer: Estaba con una infección urinaria. No es una urgencia, no; no es una urgencia, pero también, si uno le informa al paciente, le dice: “Esto es una guardia, te vamos a atender. Lo tuyo no es prioritario: capaz te atendemos en una hora [o] te atendemos en cinco; no lo podemos saber porque acá se prioriza la urgencia”, al menos la gente puede disponer de la información y, con la información, decidir qué hace: “Me quedo esperando o intento en otro lado”. A eso me refería también con lo que hablaba antes, de la hipocresía. A mí, esas cosas como que me superan. En la elección del efector donde concurrir para resolver las necesidades de salud intervienen las experiencias previas con los servicios de salud (Andersen, 1995; Ricketts y Goldsmith, 2005) y, en particular, los tiempos de espera para la atención (Ballesteros y Freidin, 2015; Freidin et al., 2019). En este sentido, los médicos relatan que, debido a experiencias previas negativas que incluyen problemas de acceso, demoras en la atención, malos tratos o falta de teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 149 recursos humanos o insumos, muchos vecinos acuden al CAPS para problemáticas por las que deberían concurrir a establecimientos de un mayor nivel de complejidad y con demandas que exceden los recursos con los que cuenta el establecimiento. Explican también que, dado que tienen la “salita” como lugar de referencia y les gusta cómo los tratan allí, en ocasiones acuden personas en situaciones agudas, como un infarto o un accidente cerebrovascular (ACV), circunstancias en las que deberían haber ido directamente a una guardia hospitalaria, que cuenta con la infraestructura y el equipamiento para poder asistirlas. En esos casos, en el CAPS intentan estabilizar al paciente hasta que llega la ambulancia para la derivación. Estas son situaciones en las que el primer nivel actúa en la práctica como un segundo nivel. Sumadas a las experiencias descriptas en los capítulos 3 y 4, sobre las dificultades del equipo de salud para realizar atención preventiva y trabajo comunitario (que queda reducido casi exclusivamente al trabajo en las postas) debido a la gran cantidad de trabajo por demanda espontánea, llevan a que el Dr. Luis plantee que hay de facto un “desdibujamiento” de los niveles de atención: Dr. Luis: –Nosotros somos un centro de atención primaria. En la práctica, la gente usa o dispone del centro de salud como si fuese un segundo o un tercer nivel porque acá tenemos en la demanda situaciones que nos exceden para manejarlas acá: infartados, personas con ACV… Betina: –Pero ¿qué? ¿Vienen directo acá? Dr. Luis: –Vienen directo para acá, que decís: “Pero te pediste un remís, ¿por qué no fuiste directamente para el hospital?”, pero la referencia la tienen acá. “No, porque acá me gusta cómo me atienden.” “Pero es una situación con riesgo de vida.” “Sí, pero en la salita…” Entonces se desdibujan también los niveles de atención. Betina: –¿Y ustedes qué hacen? Tienen que llamar a la ambulancia… Dr. Luis: –Pedimos la derivación, tratamos de estabilizar a los pacientes hasta que la derivación llega; es un tema, la verdad, es un tema. teseopress.com 150 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Betina: –Sí, además, no tienen acá muchos recursos, no hay cardiólogo… Luis: –No, es un primer nivel de atención, tenemos… Para el primer nivel, disponemos de lo que tenemos que tener, [pero] para esas situaciones no tenés imágenes, no tenés laboratorio porque no corresponde tampoco para un centro de salud, y es difícil. El Dr. Bruno señala que no es solo la decisión de los pacientes de buscar como primera opción el CAPS lo que lleva al desdibujamiento de los niveles, sino que también desde el hospital a veces se derivan pacientes al primer nivel que en realidad requieren una atención de mayor complejidad. Según el entrevistado, en ocasiones en el hospital resuelven “la urgencia del momento” y derivan los pacientes nuevamente al primer nivel y, luego, ellos tienen que volver a hacer la referencia: Entonces, pacientes que necesitan complejidad de un nivel secundario se dirigen al hospital; el hospital resuelve la urgencia del momento, pero los termina mandando a veces acá y, bueno, vas viendo. A veces, enviás [al paciente] de vuelta para allá con una nota aclarando que necesita otro tipo de atención. La articulación con otros subsectores: PAMI y otras obras sociales A las dificultades de articulación entre efectores y jurisdicciones del subsector público se suman las de coordinación con el subsector de las obras sociales, problema también de larga data vinculado con la segmentación del sistema de salud (Belmartino, 2005). Sin embargo, lo particular de este contexto es que los entrevistados cuentan que ha aumentado la atención en el CAPS de población con cobertura de obra social (particularmente del PAMI) debido al deterioro de las prestaciones que estas brindan teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 151 (recorte de prestadores, copagos, deficiencia en la calidad de determinados servicios, etc.52). Estos pacientes tienen barreras para acceder a distintos servicios del sector público, como la realización de estudios diagnósticos o la recepción de medicamentos, debido a que debería brindárselos su cobertura de salud. La Dra. Teresa comenta que atienden algunos pacientes con cobertura del PAMI, ya que estos consideran que los médicos de cabecera que brinda la obra social no los atienden correctamente y los hacen padecer esperas muy prolongadas en el consultorio: La gente de PAMI no va a PAMI, o sea, hay un flujo de pacientes de PAMI que te dicen: “No, pero el médico de cabecera me hace la receta y listo, no me ve”, y te vienen descompensados, realmente. “Y tengo que esperar cuatro horas para que me haga las 20 recetas que me tiene que hacer, pero no me va a atender, me va a hacer las recetas.” Si bien en el CAPS los atienden, en principio no pueden darles la medicación que llega a través de los distintos programas porque corresponde a las personas que no tienen cobertura. Es por ello que solo pueden darles las muestras que dejan los laboratorios, e intentan que los pacientes realicen los trámites correspondientes para que el PAMI les 52 El aumento de la población con cobertura de obras sociales que concurre a establecimientos públicos debido al deterioro de las prestaciones se ha producido en otros contextos de crisis económicas de Argentina (Tobar et al., 2006; Chiara, 2012). En este sentido, Tobar (s. f., cit. en Stolkiner, 2009: 12) plantea que el rol protagónico que tiene el subsector público en los contextos de crisis demuestra que es el único de los subsectores del sistema de salud con características anticíclicas. Por otro lado, cabe destacar que es frecuente que en las zonas periféricas del conurbano bonaerense los CAPS municipales sean los únicos prestadores de salud debido a que los establecimientos privados suelen localizarse en las áreas centrales (Chiara, 2019), por lo que la población con cobertura de obra social o prepaga suelen optar por utilizarlos dada su mayor accesibilidad geográfica. teseopress.com 152 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis brinde los medicamentos. De todas formas, hacen excepciones cuando, por su situación de vulnerabilidad, la o el paciente no puede hacer la gestión: Después conocés la realidad social del paciente y sabés que no va a ir porque está solo, porque no puede movilizarse, qué sé yo, o por… Hay mil motivos, y se le da la medicación por más que sea del programa (Dra. Teresa). Su testimonio resalta lo dicho anteriormente sobre la discrecionalidad que los agentes de salud tienen en la práctica como implementadores de políticas públicas y los principios solidarios en los que se sustenta. Los afiliados del PAMI también tienen dificultades cuando los derivan para realizarse estudios diagnósticos. El efector municipal en el que se realizan gran parte de los estudios (que está tercerizado), en principio, solo atiende a quienes viven en el municipio y no tienen cobertura de salud. Quienes tienen cobertura de PAMI no capitan en dicho prestador y les corresponde otro establecimiento, por lo tanto, no los atienden. Es nuevamente en el CAPS donde se busca facilitarles el acceso: Entonces, vos lo atendés, le pedís los estudios. Y ahora cada vez el de PAMI tiene más trabas porque va al [establecimiento de diagnóstico] y, por ahí, le dicen: “No, pero usted no capita acá; entonces, no se lo hacemos”. Y el [establecimiento de diagnóstico] se supone que es municipal, les tendría que hacer todo a todos, pero, como está tercerizado, cobra una cuota y, si no sos del [municipio] […], tenés que pagar. Si tenés obra social, la tenés que declarar, pero en PAMI quizás no te toque ahí. Todo es una burocracia (Dra. Teresa). El hecho de que todo sea “una burocracia” refleja la sobrecarga que se genera a partir del déficit de atención en un sector (PAMI, por ejemplo) cuyos afiliados deben acudir al sector público. Pero, al corresponderles la atención vía su obra social, encuentran barreras para atenderse en el sector teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 153 público, que son gestionadas por los médicos del CAPS. De esta manera, vemos aquí otra instancia del trabajo de los médicos (y del equipo del CAPS) como “gestores de acceso” para la atención de la salud. No todo son obstáculos: la articulación como recurso Como lo desarrollamos en el capítulo 3, a diferencia de lo que sucede con la mayoría de los servicios, la red de atención perinatal funciona de forma articulada a nivel institucional y cuenta con los recursos suficientes para brindar una atención integral de las pacientes y sus bebés. Esta red de atención incluye el CAPS, los hospitales de referencia municipal y provincial y, en algunos casos, la opción de derivar casos complejos a efectores especializados de CABA. La posibilidad de planificar turnos con mayor tiempo que para otros tipos de atención se transforma en una ventaja, ya que, por ejemplo, se piden con tiempo los turnos para el scan fetal en el hospital municipal y se evitan demoras en la realización del estudio. Las mujeres hacen el seguimiento del embarazo hasta la semana 32 y los controles posparto en el CAPS con las licenciadas en obstetricia. También se realizan allí la mayoría de las ecografías y las extracciones para los estudios de laboratorio. Al CAPS van una vez por semana un ecógrafo móvil y una técnica que realiza extracciones de sangre, que dependen del municipio. Para utilizar dichos servicios, las embarazadas tienen prioridad y, en caso de no haber turno para la fecha en la que necesitan realizarse el estudio, se les facilita un sobreturno. A su vez, las obstétricas tienen un acceso rápido a los resultados a través de un sistema online. Además de lo anterior, en el salón de usos múltiples (SUM) del CAPS se brindan cursos de preparto. Por último, teseopress.com 154 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis en caso de que una paciente falte a una consulta de control, las empleadas administrativas se encargan de llamarla y reprogramar el turno. A partir de la semana 32 se realiza la derivación al hospital municipal materno-infantil o al provincial de referencia, según la preferencia de la paciente. Tamara, obstétrica del CAPS, nos cuenta que la articulación con el hospital provincial mejoró mucho en el último tiempo. Disponen de una agenda abierta para referir a las pacientes que sean de alto riesgo o tengan alguna patología que no puedan atender en el hospital municipal de referencia (señala también que el hospital municipal amplió su atención y ahora no deben derivar todas las pacientes de alto riesgo al hospital provincial53). Luego del parto, una vez que reciben el alta, desde el hospital se les gestiona un turno en el CAPS para realizar allí el primer control posparto, a la semana. Por otra parte, el hospital municipal materno-infantil también puede derivar casos que no pueda resolver hacia otros efectores provinciales de mayor complejidad o a efectores ubicados en CABA. No obstante, este tipo de derivaciones se realiza únicamente a través del hospital. El equipo de salud del CAPS no puede realizarlas de manera directa. Lo distintivo de la red de servicio de atención perinatal es que existe una articulación entre distintos efectores y niveles garantizada de forma institucional. Ello la exceptúa de las fallas en la articulación señaladas en los apartados previos, que están relacionadas con grandes falencias institucionales. Si bien en algunos de estos otros servicios existe una buena articulación, esta depende en gran parte de las iniciativas de los profesionales y no de mecanismos institucionalizados; por ejemplo, el Dr. Bruno nos cuenta que la articulación con el servicio de cuidados paliativos 53 La ampliación del hospital municipal permitió que pudieran derivar a más mujeres a este efector. Antes de esta ampliación no solo había menos prestaciones (como la atención de alto riesgo), sino que la escasez de personal y de camas implicaba que se debiera derivar a la amplia mayoría de mujeres hacia el hospital provincial. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 155 del hospital de referencia provincial es buena. Sin embargo, esta se da de manera muy informal, por la buena predisposición y comunicación con los profesionales del servicio: Nos referenciamos con paliativos [del hospital provincial], que eso sí funciona…, digo…, en la comunicación…, sí. Más sale del propio médico de paliativos decir: “Bueno, te dejo mi celular” que que haya un servicio que se conecta con el municipio. Es: “Cualquier cosa, me llamás. Yo te veo. Si necesitás asistencia, necesitás una mano, vengo, te lo miro, lo vemos juntos”, pero es una cosa que sale del médico que hace paliativo en [el hospital provincial de referencia] más que que haya un servicio, que tengas vos un teléfono como para referenciarte. El funcionamiento del área de trabajo social también presenta una situación más fluida respecto de la articulación con otros centros de salud y con la comunidad. Un ejemplo de esto es el espacio de encuentro entre trabajadoras sociales de otros centros de salud, que se realiza una vez por semana en el centro de atención vecinal del municipio. Allí se capacita a promotoras de salud en cuestiones de género y salud mental con el objetivo de que las mujeres puedan acompañar algunas situaciones que se dan en el barrio. Así, en este espacio se articula una red por fuera de los efectores de salud, pero coordinada desde ellos. También funciona un equipo de emergencias sociales, dependiente del área de promoción social del municipio, con el que las trabajadoras sociales del CAPS y las promotoras tienen contacto. Este equipo opera en los horarios en los que el CAPS está cerrado (también funciona los feriados), posee un móvil que le permite ir al barrio en cualquier situación que lo requiera y está conectado a los servicios de emergencias municipales. Otro de los recursos comunitarios con los que el CAPS se articula es la red barrial, en la que participan organizaciones sociales y la Iglesia, entre otras. Esta red sirvió de recurso para abordar una problemática de suicidio adolescente y teseopress.com 156 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis de jóvenes en el barrio durante el año 2018. Por otra parte, la articulación del CAPS con la delegación municipal se da de forma periódica, pero por motivos puntuales. Si bien la dirección del CAPS participa de una reunión mensual de gestión con la delegación y otros efectores municipales, “por lo general, tiene que ver con más cuestiones de mantenimiento, para llamarlas de alguna manera” (Susana, trabajadora social). teseopress.com Conclusiones En este libro presentamos las experiencias y perspectivas del equipo de salud de un centro de atención primaria sobre su trabajo en un barrio del norte del conurbano bonaerense. Pudimos ver cómo en su práctica cotidiana enfrentan una serie de dificultades producto de problemas estructurales del sector salud y que se agravan por la crisis socioeconómica que atraviesa el país. Los testimonios de los integrantes del equipo que entrevistamos dan cuenta de un impacto doble: por un lado, la disminución de los recursos de la población usuaria acentúa la demanda asistencial que recibe el CAPS; por el otro, el ajuste llevado adelante por el Gobierno nacional y el provincial en el período 2015-2019 redujo los recursos del CAPS y de los efectores que forman parte de la red pública de servicios sanitarios en la que está inserto. En los testimonios también se reflejan condiciones de más largo plazo, como las deficiencias en la coordinación asistencial entre efectores de los distintos niveles de atención o la falta de especialistas dentro de la jurisdicción. Esta situación configura el complejo contexto en el que el equipo de salud lleva adelante su práctica. Describimos en primer término las características del sistema de salud argentino –y, en particular, en el conurbano bonaerense– que determinan que la resolución de las necesidades de salud de la población dependan en gran medida de la cobertura de salud, de la localización geográfica y de los recursos que puedan movilizar (dinero, tiempo, capacidad de traslado, capitales social y cultural, entre otros). En el sector público, en particular, existen grandes heterogeneidades territoriales en los recursos sanitarios con los que cuentan los municipios (propios y por la coparticipación provincial), así como en las estrategias sanitarias que desarrollan. Si bien las redes de atención buscan teseopress.com 157 158 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis aminorar estas desigualdades, las diferentes capacidades de intervención, características y recursos de que dispone el Gobierno provincial en las distintas regiones sanitarias agregan nuevos niveles de heterogeneidades territoriales en el acceso a los servicios de salud. Aunque señalamos el carácter histórico de esta problemática, el período en el que realizamos el trabajo de campo es particularmente crítico. Por un lado, debido a que el sector público cuenta con menos recursos por los recortes presupuestarios del Estado nacional y del provincial hacia el sector, que generaron problemas en el funcionamiento de distintos programas y un retroceso en la infraestructura hospitalaria. Ello, a su vez, tuvo como consecuencia revertir dos procesos favorecidos por la política nacional del período 2003-2015: la jerarquización del primer nivel de atención (ya que muchos programas lanzados en el período y que continúan vigentes se implementan de forma exclusiva en este nivel) y la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud de la Nación (que fue degradado al rango de Secretaría). A lo anterior se le suma la caída del salario real de los trabajadores registrados y de los jubilados, que generó menos recursos para las obras sociales (una menor cápita por afiliado), que implementaron copagos y restringieron los prestadores de servicios. Es por ello que aumentaron los afiliados de obras sociales (particularmente de PAMI) que se atienden en el sector público, lo que incrementó la demanda de muchos servicios que ya se encontraban colapsados. El otro agravante del contexto analizado es que, debido a la crisis económica que atraviesa el país, parte de la población cuenta con menos recursos para resolver sus necesidades de salud. Amplios sectores vieron disminuida su capacidad financiera para resolver de manera privada, esto es, “pagando de su bolsillo”, sus necesidades no cubiertas por el sector público o de la seguridad social, pero también para gastar dinero y destinar tiempo movilizándose en busca de soluciones entre diferentes efectores. Además, la teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 159 crisis económica produjo un deterioro en las condiciones de existencia que tuvo un impacto en la salud psicofísica de la población. En el capítulo 3 describimos cómo los miembros del equipo de salud notan un empeoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la población del barrio que derivó en una mayor demanda de atención en el CAPS, tanto espontánea como programada, y también cambios y agravamientos en las condiciones de salud y problemáticas sociales de los pacientes y en el barrio en general. Ante el aumento de la demanda asistencial, fueron disminuyendo las actividades de promoción de la salud en el CAPS, así como los turnos para controles programados, sobre todo en épocas de infecciones respiratorias agudas (IRA), pero también fuera de ellas. En los meses de otoño e invierno, con la epidemia de enfermedades respiratorias agudas, en el CAPS se encuentran “entre la espada y la pared” y tienen que decidir hacia dónde dirigir los recursos disponibles según la evaluación del equipo de salud de lo que es más urgente y prioritario y teniendo en cuenta las recomendaciones de política sanitaria del municipio. Estas últimas priorizan la demanda espontánea durante esos meses, aunque ello implique sacrificar horas de trabajo comunitario, controles preventivos y otras actividades de promoción. El trabajo comunitario queda casi exclusivamente a cargo de los médicos residentes en las distintas postas, como parte de su formación en medicina general. El desborde asistencial afecta tanto a los médicos generalistas como a las trabajadoras sociales y a las enfermeras, quienes cotidianamente hacen un gran esfuerzo para adaptar su labor a la mayor demanda y a las condiciones de vida de la población. Se ven obligados a administrar la “sábana corta”. Los recursos disponibles son escasos, la planta de profesionales se encuentra congelada, ya que el municipio no asigna nuevos nombramientos, e incluso disminuida porque no se reemplazan los cargos de profesionales que renuncian o toman licencias prolongadas. Además, teseopress.com 160 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis han sufrido las políticas de ajuste en el primer nivel de atención en lo que refiere a la provisión de medicamentos, vacunas e insumos y se ven afectados indirectamente por la falta de equipamiento y de especialistas en el segundo nivel. Pese a las directivas municipales para los meses de IRA, la decisión de mantener abiertas las postas, tomada por la dirección del CAPS y el equipo de salud, muestra un margen de “resistencia” y autonomía para poder allí destinar recursos profesionales para atender las necesidades de salud de quienes quedan fuera de la “sábana corta”. Esta decisión, aunque orientada por principios de equidad en el acceso a la salud y compromiso con la atención primaria de la salud, no obstante, genera una sobrecarga laboral y “queme” para algunos de los profesionales. En el CAPS logran atender a una mayor cantidad de población sin cobertura y con nuevas demandas por la crisis socioeconómica, pero lo hacen con numerosas dificultades y a costa de relegar parte de su trabajo en APS. Distintos profesionales muestran su inquietud y su incomodidad ante la brecha que se ha producido entre su trabajo y su formación en APS. A nivel general, la dirección del CAPS considera que ha habido un cambio de paradigma en las políticas de salud que, en lugar de fortalecer el primer nivel de atención mediante medidas compensatorias, los obliga a atender una mayor demanda en el marco de una situación de desborde por la insuficiencia de recursos. Los médicos generalistas, por su parte, consideran que se han convertido en “máquinas asistenciales” que “tapan un malestar” sin poder dedicar el tiempo necesario para brindar una atención integral a los pacientes y relegando actividades de promoción y prevención con el anclaje territorial propia de la APS. Se ha generado así una distorsión de su trabajo, que los aleja de su formación en medicina general y los limita, en cambio, a la práctica de una clínica médica “a destajo”, lo que produce cierto malestar y frustración. La percepción de sí mismos como “máquinas asistenciales” teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 161 puede entenderse como el resultado de la doble presión que ejerce el recorte presupuestario y la mayor demanda asistencial que recibe el CAPS. En este contexto, el significado que el equipo atribuye a su práctica en el CAPS y las postas se configura y actualiza a través de las situaciones que se presentan día a día. La conjunción de las falencias estructurales del sector salud y la coyuntura socioeconómica promueve un escenario en el que los médicos generalistas expresan un conflicto entre el trabajo que realizan y su formación e identidad profesionales. También se ve afectado el significado que le atribuyen al CAPS, bajo estas circunstancias, como organización del primer nivel de atención en la que se desempeñan, ya que son las personas que habitan las instituciones las que les atribuyen fuerza y significación, lo que varía de acuerdo con el contexto institucional y social en el que desarrollan su práctica (Hallett y Ventresca, 2006). Con la organización de los “operativos” se busca dar respuesta a una demanda de controles que “hierve” en épocas de inicio del ciclo lectivo y en las fechas límite para cumplir con las condicionalidades en salud exigidas para el cobro completo de asignaciones monetarias y planes sociales. Estos operativos buscan minimizar las penalidades por no cumplir con los controles de salud ante la falta de turnos disponibles para hacerlo en el CAPS, lo que podría agravar las condiciones de vida de una población ya sumamente vulnerable. No obstante, generan conflictos éticoprofesionales a los médicos generalistas, quienes consideran que, al no hacerse con el detenimiento necesario, no son verdaderos chequeos de salud y ven así disminuida su labor a un acto burocrático y no médico. La decisión de los médicos de firmar el control se desarrolla en un marco de restricciones impuesto, por un lado, por las autoridades municipales, que “bajan” hacia los CAPS la directiva de organizar los operativos, y, por otro lado, por las urgencias de la población. Siguiendo a Hallett et al. (2009: 6), podemos decir que, en su práctica, el equipo define y negocia el teseopress.com 162 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis trabajo que realiza a partir de las interacciones del día a día, no solo con las autoridades municipales, que definen parte de los marcos normativos, sino también con las demandas de la población. Retomando la visión sobre la discrecionalidad de la acción de los actores del sector público de Lipsky (2010), esta no es un producto exclusivo de la coyuntura o de cada situación. Por el contrario, el componente discrecional de los cursos de acción está informado por aspectos ético-profesionales e identitarios, condicionados estos, a su vez, por la misma coyuntura y la situación concreta. Por un lado, el equipo debe responder a la obligación de realizar los operativos en el marco de una urgencia social y de las indicaciones del municipio para resolver esta demanda. Esta situación deja márgenes de autonomía acotados, en los cuales la “resistencia” puede darse a través de la realización de una menor cantidad de controles con mayor exhaustividad –como en el caso del Dr. Luis–, pero no deja ser una “negociación” de los criterios impuestos por las autoridades sanitarias. En esta forma de resistencia a la normativa y a la respuesta organizativa impuesta por el municipio no solo está en juego el cuidado que se le brinda a la o el paciente, sino qué se le está comunicando que es un control de salud. Por otro lado, en lo que respecta a las demandas de la población, el margen de decisión es aún menor, ya que los integrantes del equipo reconocen la necesidad de los beneficiarios de contar con el cobro completo de las asignaciones familiares y las condicionalidades de los planes sociales. En contraste con la situación de desborde y de “sábana corta” descripta, el área de salud materno-infantil del CAPS cuenta con los recursos necesarios para garantizar la captación y el seguimiento de pacientes embarazadas y recién nacidos y también de pacientes con infecciones de transmisión sexual (ITS), en especial sífilis, cuyos casos han ido en aumento. Es decir, contando con la decisión política de fortalecer la atención primaria para reducir la mortalidad infantil y el cuidado perinatal con recursos específicos para el área provenientes del Plan Nacer/Programa Sumar teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 163 y otros programas nacionales, provinciales y municipales, el equipo dedicado a la salud materno-infantil puede ejercer la APS incluyendo tanto tareas asistenciales como de prevención y promoción de la salud. Además, en lo que respecta a salud de la mujer, logran realizar los controles de Papanicolaou tanto por demanda espontánea como programada y brindan atención sobre planificación familiar, métodos anticonceptivos e interrupción legal del embarazo (ILE), entre otros temas. Como vimos en el capítulo 4, entre las restricciones para el trabajo cotidiano de los médicos se encuentran los faltantes de medicamentos. Se trata de una problemática recurrente del sector público que se agudizó en los últimos años, con los recortes y demoras en las entregas de fármacos esenciales del programa Cobertura Universal de Salud (CUS)-Medicamentos (ex-Remediar), orientado a fortalecer el acceso universal y gratuito en el primer nivel de atención a las personas que solo cuentan con cobertura pública. Si bien el municipio realiza compras para suplir el faltante, en un contexto de aumento de la demanda asistencial en el CAPS, el déficit no solo impide garantizar la accesibilidad para los pacientes, sino que va en detrimento del trabajo de los profesionales al restarles tiempo de consulta que debe destinarse en cada caso a resolver la estrategia terapéutica por seguir. La imagen de tener que “hacer malabares” es elocuente y da cuenta del esfuerzo adicional que realizan los médicos para tratar de garantizar este derecho a los pacientes, que, según los testimonios del equipo, queda en muchas ocasiones vulnerado. Los faltantes llevan a los pacientes y a sus familiares a tener que circular por distintos establecimientos municipales y provinciales, con los tiempos y costos monetarios de traslado que esto conlleva. Este “peregrinaje” puede ser infructuoso y desalentador, y terminar en un gasto de bolsillo o en que no se pueda seguir el tratamiento indicado, en un contexto de disminución de los ingresos familiares e incremento sostenido de los costos de los fármacos y del gasto para trasladarse. teseopress.com 164 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis Para los pacientes polimedicados por patologías crónicas, aun cuando puedan acceder a la medicación gratuita, los cambios en las prescripciones “según lo que haya” en la farmacia constituyen una sobrecarga evitable que atenta contra la adherencia a los tratamientos y pone en riesgo la salud del paciente cuando genera desorientación y confusión sobre su ingesta. Las limitaciones que enfrentan los médicos generalistas para la atención integral de los pacientes diabéticos son múltiples. En cuanto a los insulinodependientes, las restricciones en el acceso a insulina –especialmente la que se presenta como lapiceras–, glucómetros y tiras reactivas no solo vulneran su derecho al tratamiento y calidad de vida, consagrado por la legislación provincial, sino que también van en detrimento de la continuidad de la atención a través de consultas de seguimiento en el CAPS. En este escenario restrictivo y de riesgo evitable para el o la paciente, como uno de los profesionales lo expresó, se ven en la situación de buscar hacer el menor daño a través de las intervenciones médicas, es decir, de hacer prevención “cuaternaria”, una acción muy alejada de las metas de APS. El manejo de la diabetes también requiere poder participar de actividades colectivas de promoción y prevención que brinde el equipo de salud para capacitar a los pacientes para el cuidado integral, las que se han visto muy restringidas no solo por la necesidad de racionar los recursos humanos y turnos programados en un contexto de desborde asistencial, sino también por obstáculos que imponen las políticas municipales de contratación y capacitación del personal de salud del primer nivel de atención. El deterioro de las condiciones de vida de la población, con el aumento de los niveles de pobreza, malnutrición e inseguridad alimentaria y la ausencia de programas de asistencia alimentaria acordes a las necesidades de salud de los grupos más vulnerables, lleva a que los médicos tengan que adaptar estrategias terapéuticas y consejerías para no quedar “fuera de foco”. Los testimonios muestran sentimientos de frustración e indignación con los que conviven en su teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 165 trabajo cotidiano ante la vulneración del derecho a la salud de amplios sectores de la población que atienden y por los límites que enfrentan para hacer su trabajo en APS, con los replanteos como agentes de salud y los dilemas éticoprofesionales e identitarios que conllevan. En el caso de los médicos generalistas, por su formación disciplinaria, ponen en primer plano los múltiples determinantes macrosociales del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado y hacen un reclamo explícito de políticas intersectoriales que mejoren la calidad de vida de la población para poder ellos intervenir en el nivel microsocial. En el capítulo 4 también describimos cómo funciona el servicio de vacunación del CAPS luego de haberse ampliado el Calendario Nacional de Vacunación desde el año 2003 hasta el año 2017. Entre las acciones que buscan promover la vacunación en el barrio se encuentran los operativos, las jornadas de vacunación de la tercera edad en el polideportivo municipal y la adaptación de los carnets de vacunación para cada grupo poblacional. Sin embargo, la labor del equipo de enfermeras a cargo del vacunatorio se ha visto perjudicada por los faltantes en las entregas de dosis necesarias de las vacunas triple bacteriana acelular, contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) y la Menveo. Los faltantes, responsabilidad del Estado nacional, significan una vulneración del derecho a la vacunación de la población de menores recursos, que no puede costear las vacunas de forma particular ni cuenta con cobertura de obra social. Según la dirección del CAPS, ello significa una política de salud clara en cuanto al desfinanciamiento del sector público y la vulneración del derecho a la salud. Así como ocurre con los médicos y trabajadoras sociales ante el desborde asistencial, familiar y de salud mental, los faltantes de vacunas obligan a las enfermeras a establecer prioridades basadas en lo más urgente y no en la totalidad de las demandas y a acompañar a las familias ante la falta de recursos suficientes para ejercer la APS según los lineamientos de universalidad, gratuidad y atención de las necesidades de teseopress.com 166 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis toda la comunidad. En ambos casos, las decisiones tomadas por el equipo de salud buscan maximizar el acceso a la vacunación aunque ello implique un desgaste emocional y diversos dilemas ético-profesionales al comparar su labor cotidiana con sus ideales de formación en APS. En el capítulo 5 vimos los problemas que genera la falta de coordinación entre efectores desde la perspectiva de los profesionales que trabajan en el CAPS. Las fallas en el trabajo en red incluyen plazos prolongados para la atención en el segundo nivel, imposibilidad de derivar a determinados servicios dentro del municipio o en municipios cercanos y dificultades con la contrarreferencia del efector del segundo nivel al del primer nivel. Las dificultades de resolución a través de la red de atención local llevan a que, en determinadas ocasiones, los profesionales les recomienden a sus pacientes dirigirse a establecimientos ubicados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a pesar de que son conscientes de que ello puede generar trastornos importantes en la organización familiar, tanto para los traslados como para cuando los cuadros requieren internación. Por su parte, el Ministerio de Salud de la provincia, a través de la región V, es señalado como un elemento que dificulta la articulación cuando una de sus atribuciones es garantizar el trabajo en red entre los efectores. Todo lo anterior obstaculiza la continuidad y la integralidad de la atención, limita la posibilidad de seguimiento de pacientes por parte del CAPS y genera ineficiencias en el manejo de los recursos públicos. A su vez, se produce un “desdibujamiento” de los niveles de atención y el primer nivel debe resolver problemas correspondientes al segundo a costa de relegar tareas propias vinculadas con la atención preventiva y el trabajo comunitario. Por otro lado, las fallas en la articulación también implican un trabajo extra para los médicos y trabajadoras sociales, ya que deben dedicar un mayor tiempo a los casos que requieren derivaciones complejas, incluso realizando trámites cuyo resultado negativo pueden anticipar. Como vimos en el caso del paciente que debía realizarse teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 167 una angiografía con carácter de urgencia, las demoras producidas por las fallas en la red de atención pueden resultar en el agravamiento de los cuadros de pacientes con serias condiciones de salud. La firma de trámites o pedidos de estudios incompletos (iniciados por profesionales de otros efectores) también resulta una sobrecarga para el trabajo diario del CAPS y una distorsión de este. Sobresale aquí el relato de la Dra. Teresa, quien explica que debe firmar trámites de pacientes que no conoce cuando el cuidado longitudinal de la o el paciente es un principio rector de la APS. De allí que, en ocasiones, los médicos revistan el rol de “gestores del acceso”, ya que su accionar se vincula con la necesidad de obtener una firma para poder encauzar un trámite antes que con su conocimiento técnico y profesional. Aunque, como en el caso de la Dra. Teresa, estos episodios puedan traer aparejados sentimientos de frustración o de enojo, los médicos eligen firmar esos trámites para no imponer obstáculos adicionales a la atención de la salud de esos pacientes. En este marco, las falencias de los efectores de referencia, así como la sobrecarga que implica el pedido de trámites, tienen consecuencias sobre las motivaciones e identificaciones de los integrantes del equipo de salud. Si bien sus testimonios muestran que realizan esfuerzos adicionales para garantizar el acceso a la atención de la salud de sus pacientes, la firma de trámites de pacientes desconocidos tiene consecuencias sobre la manera en que los médicos ven su propia práctica y los lleva a reflexionar acerca de su rol en los servicios de salud o la pertinencia de su formación con relación a algunas tareas que realizan. La falta de respuesta de otros efectores, por su parte, acrecienta el esfuerzo que se requiere por parte de ellos e implica una mayor exigencia sobre el compromiso del equipo. En este sentido, a pesar de que tengan un carácter diferente al de la sobrecarga asistencial, estas actividades también colisionan con los componentes identitarios del plantel médico y generan desgaste. Este escenario no es teseopress.com 168 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis privativo del CAPS seleccionado, sino que refleja un cuadro de situación más general en el sector salud, integrado por un trabajador “sobredemandado, polivalente, y multifuncional […], situaciones que sin duda redundan en la calidad de la atención y en la salud de los propios trabajadores” (Spinelli et al., 2013: 22). Estos factores contribuyen a que, en ocasiones, por la problemática estructural del sistema de salud –sumada al aumento de la demanda de atención por la crisis socioeconómica–, el equipo de salud se vea en situaciones en las que debe resolver demandas sin los recursos necesarios y sin la respuesta de otros efectores e instancias de gestión. En este escenario, los integrantes del equipo hacen lo que consideran justo y posible y dedican mayor tiempo y esfuerzo cuando la situación lo requiere. Para ello, movilizan los recursos que tienen a su alcance y articulan con actores de otros establecimientos en la medida de lo posible (en muchas ocasiones, mediante mecanismos informales y contactos profesionales y personales). A pesar de estas iniciativas y esfuerzos, la demanda queda en ocasiones irresuelta por las fallas de la red de atención. Así, deja a los pacientes en situaciones de mayor vulnerabilidad e implica que el acceso a la salud dependa en la práctica de la capacidad de agencia del equipo de salud y de los usuarios y de los recursos de los que estos últimos dispongan. En el marco de un contexto en que las falencias en la articulación entre efectores es señalada sistemáticamente por los profesionales entrevistados, la implementación de la historia clínica electrónica (HCE), que permite compartir la información de los pacientes entre los distintos efectores municipales, es señalada como un instrumento que facilita la coordinación asistencial, permite ahorrar tiempo en la consulta, hace más ágil la atención, simplifica el recorrido de los pacientes por el sistema de salud y facilita su adherencia a tratamientos y los controles. A pesar de algunas limitaciones en su implementación (no incluye el hospital provincial de referencia ni abarca la totalidad de los teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 169 servicios de los efectores municipales y la información que se carga varía de acuerdo con cada efector y profesional), los entrevistados coinciden en señalar los beneficios de la incorporación de la HCE. A su vez, cabe señalar que –a diferencia de lo que ocurre con el resto de los servicios– destacan el buen funcionamiento y los recursos suficientes que tiene la red de atención perinatal. Si bien existen otros servicios en los que hay una buena articulación entre el primero y el segundo nivel (por ejemplo, con cuidados paliativos), lo distintivo de la red de atención perinatal es que la coordinación de efectores no depende de la buena voluntad de los profesionales, sino que se encuentra facilitada de forma institucional. Sintetizando, los testimonios de los integrantes del equipo de salud revelan un escenario de trabajo muy complejo: con faltantes de insumos, medicamentos y vacunas, ineficiencias y falta de articulación de la red de atención y mayores necesidades sociosanitarias de la población que busca atención en el CAPS. Estos factores interactúan de modo tal que producen escenarios críticos en los que se combinan desventajas sociales y demandas de la población con una capacidad de resolución limitada por parte del equipo de salud. Los objetivos y el trabajo del equipo en APS se ven en gran parte distorsionados o, al menos, se tornan más difusos. Si –de acuerdo con Bianco y Grigaitis (2005)– la estructura organizativa de los equipos de salud en la estrategia de APS supone objetivos comunes y una división del trabajo de acuerdo con las disciplinas y las características de la población e integra actividades como la gestión del efector en distintos niveles político-institucionales y la planificación y coordinación de actividades, entre otras, varios de estos objetivos y funciones son de difícil cumplimiento en el contexto actual. En general, los testimonios también muestran –tal como señalan Novick y Rosales (2006)– un incremento en la intensidad del trabajo de los profesionales del equipo. A pesar de los esfuerzos realizados, no siempre es posible dar teseopress.com 170 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis resolución a las necesidades de los pacientes. Los médicos ajustan sus consejos y recomendaciones de cuidado para no quedar “fuera de foco” o se ven en situaciones en las que deben resignar sus propios criterios sobre los controles de salud para no obstaculizar el cobro de una asignación familiar. El correlato emocional de estas situaciones se expresa en sentimientos de frustración e indignación al enfrentar situaciones que no pueden resolver o resuelven a medias. Estas emociones no son solo cuestiones particulares, sino estados producidos en parte por el contexto social y por la política de ajuste en el sector salud. Recuperando la perspectiva intersubjetiva de las emociones de Zietsma y Toubiana (2018), podemos entender entonces el correlato emocional de la coyuntura socioeconómica, la política de salud y la realidad institucional del CAPS, que condicionan los cursos de acción que sus integrantes toman y la reflexión que hacen sobre su práctica. Los miembros del equipo de salud se encuentran actuando como intermediarios de los efectos de la política de ajuste en el sector salud. Así, su accionar muchas veces puede marcar la diferencia entre el acceso o la imposibilidad de acceder a la atención o la obtención de un recurso. El equipo busca el modo de compensar o revertir los obstáculos para la accesibilidad a servicios y recursos. En esta mediación observamos elementos de discrecionalidad (por ejemplo, al no utilizar los talonarios del Programa Medicamentos de Primer Nivel) y también de “improvisación pragmática” (Maynard-Moody y Musheno, 2012) en la interacción con agentes de otras organizaciones y, en algunas ocasiones, con los mismos pacientes al explicarles las razones de los faltantes de recursos y recomendarles cursos de acción. Como señalan dichos autores, en este proceso de improvisación no solo se producen equidades, sino también inequidades (Maynard-Moody y Musheno, 2012) por descansar en la voluntad, los criterios y la capacidad de agencia de los miembros del equipo de salud, lo que implica que demandas similares puedan ser resueltas en algunos casos teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 171 y en otros eso no sea posible. A los pacientes, la falta de recursos del CAPS –incluidas las horas-médico para turnos programados de controles y para actividades comunitarias– y de la red de atención les genera numerosos inconvenientes que atentan contra su salud. Los relatos de los integrantes del equipo de salud del CAPS que reunimos en nuestro estudio muestran cómo viven la crisis del sector, agravada por la coyuntura crítica socioeconómica. A lo largo de los capítulos, buscamos rescatar los aspectos comunes que atraviesan los testimonios, como también los matices que se presentan en las visiones y las experiencias cotidianas frente a situaciones que recortan los márgenes de acción, pero que no necesariamente los clausuran. Esperamos que este libro, a partir del caso estudiado correspondiente a un efector público del conurbano bonaerense, pueda ayudar a la formulación y la implementación de políticas, en las instancias de decisión y gestión correspondientes, que contribuyan a mejorar las condiciones de trabajo de los equipos de salud en el primer nivel de atención y a asignar recursos y desarrollar mecanismos de gestión que favorezcan una mejor articulación de las redes asistenciales para potenciarlas como recurso para el cuidado integral y continuo de los pacientes. Si bien a través de los testimonios recuperamos una visión microsocial del fenómeno, consideramos que estos pueden contribuir a generar un mayor interés por estudios que reconstruyan las perspectivas de los actores inmersos cotidianamente en la problemática y complementar los análisis de las políticas públicas a escalas más macro. Por otra parte, cabe señalar algunas de las limitaciones de este estudio. En primer lugar, al focalizarnos sobre los relatos de los profesionales que trabajan en el primer nivel de atención, presentamos aquí un panorama del sector salud desde sus puntos de vista y experiencias. Es decir, no podemos dar cuenta de cómo evalúan la situación del sector los trabajadores de los demás niveles de atención. Las miradas sobre los trabajadores de otros niveles (y sobre el teseopress.com 172 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis funcionamiento de los efectores de esos niveles) reflejan las percepciones y experiencias de los integrantes del CAPS en el que realizamos nuestro trabajo de campo. Tampoco incluimos en el trabajo de campo a la totalidad de los integrantes del equipo de salud del CAPS. La ajustada agenda de algunos de los profesionales hizo imposible que se pudieran concertar entrevistas sin interferir en sus horarios de trabajo. A fin de no generar mayores obstáculos para la atención, optamos por realizar las entrevistas solo con aquellos integrantes a los que pudimos entrevistar en alguno de sus tiempos de descanso o que nos ofrecieron algún horario conveniente para ellos. A modo de cierre, destacamos que la voluntad y el compromiso del equipo de profesionales son actualmente dos de los recursos más importantes con los que cuenta este CAPS ante las deficiencias en el acompañamiento del Estado nacional y del provincial y también, en varios aspectos, del municipal. Que la política de APS descanse en gran parte en la buena voluntad de los equipos de los CAPS u otros efectores es inaceptable. Por el contrario, es necesario potenciar su compromiso e incentivarlo, así como su capacidad resolutiva, a través del otorgamiento de recursos materiales suficientes y condiciones laborales adecuadas, que incluyan el reemplazo de los puestos vacantes y la apertura de nuevos cargos para satisfacer el volumen de la demanda asistencial, entre otros. La literatura indica la necesidad de mejorar las condiciones de trabajo de los recursos humanos del primer nivel de atención, entre los que se observa una alta rotación y quienes consideran que están en una situación de desventaja en cuanto a oportunidades de progreso y capacitación respecto de los profesionales que se desempeñan en el ámbito hospitalario (Tobar et al., 2006). Es necesaria, asimismo, una política sanitaria provincial y municipal que mejore y fortalezca el funcionamiento de las redes de atención de modo tal que las derivaciones para estudios, consultas con especialistas e intervenciones puedan garantizarse en tiempo y forma. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 173 Por otro lado, también es necesario agilizar la dinámica de gestión de trámites en las distintas jurisdicciones para el acceso a múltiples recursos de salud. De ello dependerá la implementación de una estrategia de APS integral que pueda desarrollar las metas que se propone en el sector público y, por lo tanto, garantizar el derecho a la salud para los grupos sociales más vulnerables. teseopress.com teseopress.com Bibliografía Abreu Velázquez, M. C., y Mahtani Chugani, V. (2018). Las funciones de los trabajadores sociales sanitarios en atención primaria de salud: evolución, redefinición y desafíos del rol profesional. Cuadernos de Trabajo Social, 31(2): 355-368. Aguirre, P. (2011). Consecuencias del ajuste en la alimentación. Voces en el Fénix, 2(7): 52-59. ALAMES (2008). Taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud. Documento para la discusión. Recuperado el 2 de diciembre de 2016 de <https://bit.ly/ 3ej0zAo>. Alasino, A. (2019). Editorial. Rescatando Nuestros Saberes: La Revista de la FAMG, 34, número extraordinario: 4. Ambort, M. L., y Straschnoy, M. (2018). 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Cobertura Universal de Salud (CUS)-Medicamentos (ex-Remediar)54 Según información publicada por el ex Ministerio de Salud de la Nación en su sitio web, este programa nacional, que se implementó en el año 2016, reemplaza y continúa las líneas de acción del Programa Remediar: Brinda acceso gratuito a los medicamentos esenciales para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud de todo el país, con financiamiento en su mayor parte del tesoro nacional. A través de la adquisición y distribución de los medicamentos e insumos sanitarios en los centros de atención primaria y hospitales (cuando el tratamiento de pacientes crónicos lo requiera) se busca integrar diferentes niveles de atención, y contribuir a la eliminación de todo tipo de barreras que pudieran existir para acceder al tratamiento de calidad que necesiten. Se busca asimismo la capacitación de los profesionales de la salud y del recurso humano, con un enfoque en atención primaria, calidad, terapéutica racional y cuidado de medicamentos, y el fortalecimiento de las 54 Fuentes: Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables (2015). Boletín Virtual, 2(8). Recuperado de <https://bit.ly/3ayAOsz>; MSAL (s. f.). Cobertura Universal de Salud-Medicamentos garantiza tu derecho a la salud brindando acceso gratuito a medicamentos esenciales en todo el país. Recuperado el 29 de septiembre de 1029 de <https://bit.ly/3cM5rwa>; MSAL (s. f.). Remediar + Redes. Recuperado el 1 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/351sFvE>. teseopress.com 189 190 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis estructuras provinciales de gestión de medicamentos e insumos sanitarios, mediante la distribución de equipamiento informático y mobiliario (MSAL, s. f.). El Programa Remediar se implementó en el año 2002 para enfrentar la emergencia sanitaria que atravesaba el país como un plan centralizado con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Se buscaba reducir el impacto del gasto de bolsillo en medicamentos en el presupuesto de las familias más pobres y la inequidad en el acceso a los fármacos esenciales (Kremer, 2007). Este programa no tiene criterios de elegibilidad de los beneficiarios, quienes pueden acceder a los medicamentos en tanto acudan al centro de atención primaria de la salud (CAPS) de su lugar de residencia y se les prescriba un medicamento incluido en el botiquín, que retiran de la farmacia del CAPS. En el marco del programa, también se buscaba fortalecer el modelo de atención primaria de la salud (APS) y la gestión participativa (Maceira et al., 2005: 2). El Remediar incorporó progresivamente el envío de medicamentos e insumos médicos del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable; de la Dirección Nacional de Sida, Enfermedades de Transmisión Sexual, Hepatitis y Tuberculosis; del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles; del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y Lepra, y del Programa Nacional de Chagas, entre otros. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 191 Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético de la Provincia de Buenos Aires (PRODIABA)55 El PRODIABA es un programa que depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. A partir de la Ley n.º 11.620, del año 1994, que propone mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes, se implementó en 1996 este programa provincial con el fin de preservar el derecho de las personas que padezcan diabetes a la atención integral, oportuna y eficiente. Desde abril del año 1999, se encarga de otorgar insulina inyectable, antidiabéticos orales, agujas, jeringas para la aplicación de insulina y tiras reactivas para determinar el nivel de glucosa en sangre y cuerpos cetónicos en orina, como también aparatos de medición a la población destinataria. Este programa está orientado a todas las personas que padezcan la enfermedad crónica diabetes y no posean ninguna cobertura de salud. Para acceder a él se debe concurrir al servicio social del hospital o CAPS, en el cual el paciente debe completar una encuesta en la que deje constancia de que no tiene cobertura social. Previamente se requiere la consulta con un médico diabetólogo que diagnostique la enfermedad. Programa de Epilepsia (PROEPI)56 Creado a fines del año 2004, el PROEPI es un programa que se ocupa de entregar gratuitamente dos tipos de medicación para controlar la epilepsia. Por un lado, otorga 55 56 Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (s. f.). Qué es el PRODIABA. Recuperado el 6 de mayo de 2020 de <https://bit.ly/2YzQLwu>. Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (s. f.). Programa de Prevención de la Epilepsia (PROEPI). Recuperado el 2 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/3bEQPP2>. teseopress.com 192 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis “drogas clásicas”, como carbamazepina, clonazepam, clobazam, fenobarbital, fenitoína y ácido valproico, a quienes así lo precisen. Por otra parte, en aquellos casos en que así se requiera por justificación médica, brinda “drogas de segunda línea o nuevas drogas anticonvulsivantes” como oxcarbazepina, lamotrigina, vigabatrina y topiramato. La población destinataria son aquellas personas que tienen epilepsia y no poseen cobertura social ni recursos para acceder a los medicamentos necesarios. Para ser beneficiario del PROEPI se debe iniciar la gestión en el servicio social del hospital o CAPS dejando constancia de la imposibilidad de adquirir medicamentos y de la falta de cobertura social. Luego se realiza una consulta con un médico neurólogo y se retira fácilmente la medicación correspondiente. Si bien este programa –que depende del Ministerio de Salud– es nacional, también está implementado en algunas provincias, como Buenos Aires, Santa Fe y Salta, entre otras. Programa para el Asma Infantil57 Este programa nacional fue creado en el año 2005 y se encarga de dar a sus beneficiarios drogas para tratar el asma, como salbutamol, meprednisona y budesonide, y aerocámaras. Contando con el carnet del programa se garantiza la entrega del tratamiento por un año, con posibilidad de renovación. Para recibir el carnet, el familiar a cargo del paciente debe presentarse en el hospital o CAPS con fotocopia del documento nacional de identidad (DNI) del menor de edad. Debe firmar una declaración jurada en la que reconozca vivir en la República Argentina y que no posee cobertura social. De esta manera, el médico va a completar una planilla 57 Fuente: MSAL (s. f.). Asma infantil. Recuperado el 3 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/2x5ALqA>. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 193 con los datos del paciente para adherirlo al programa. En las provincias de Buenos Aires y Mendoza, entre otras, también se crearon programas provinciales para el asma infantil. Programa Nacional de Control de Tuberculosis y Lepra (PNCTByL)58 Desde mayo del año 2014, se encarga de la programación, la gestión y la administración de los recursos y las actividades para el control de dicha enfermedad en la población del territorio nacional y provincial. Se trata de controlar la enfermedad desde una concepción de derechos humanos, con el objetivo de evitar la discriminación y la estigmatización. El trabajo de este programa se descentraliza mediante referentes en las 24 jurisdicciones y se constituyen así programas provinciales de tuberculosis. Este programa nacional busca asegurar la protección socioeconómica del paciente que padece tuberculosis, la continuidad de su tratamiento y de cualquier otro tipo de riesgo proveniente de dicha enfermedad. En el mismo hospital o centro de salud donde reciba el tratamiento, el paciente puede solicitar ser beneficiario de este programa. Los requisitos son no poseer ninguna cobertura social y haber residido en el país durante los últimos dos años, como mínimo. 58 Fuentes: Dirección de Sida, Enfermedades de Transmisión Sexual, Hepatitis y TBC (2018). Boletín Sobre Tuberculosis en la Argentina, 1(1). Recuperado el 2 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/2xWkFjz>; Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (s. f.). Programa de TBC (Tuberculosis). 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Asignación Universal por Hijo para Protección Social (AUH)60 Este plan nacional de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) entró en vigor en octubre del año 2009 y se encarga de entregar una transferencia monetaria al padre o madre que viva con hasta cinco hijos menores de 18 años de edad y que, asimismo, se encuentre desocupado/ a, sea un/a trabajador/a no registrado/a, un/a trabajador/ a del servicio doméstico, monotributista o esté inscripto/ a en algún programa de trabajo (Hacemos Futuro o Manos a la Obra, entre otros). La mensualidad la cobra uno solo de los padres y se trata de priorizar a la madre. Para poder cobrarla en su totalidad es necesario presentar de manera anual la Libreta de Asignación Universal de cada hijo, en la cual se acreditan la asistencia a la escuela y los controles de salud correspondientes. 59 60 Fuente: Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales (2019). Tablero de planes, programas sociales y prestaciones de la seguridad social. Recuperado el 30 de septiembre de 2019 de <https://bit.ly/2VYwCgq>. Fuente: ANSES (s. f.). Asignación Universal por Hijo. Recuperado el 3 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/3eOsnwC>. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 195 Asignación por Embarazo para Protección Social61 El plan que lleva adelante la ANSES, que se implementa desde abril del año 2011, otorga un cobro mensual desde las 12 semanas de embarazo a todas aquellas trabajadoras informales, desocupadas, trabajadoras de servicio doméstico o inscriptas en alguno de los programas Hacemos Futuro (Argentina Trabaja, Ellas Hacen), Manos a la Obra u otros programas del Ministerio de Trabajo. Sus requisitos, además de lo anterior, son cumplir con los controles médicos agendados y estar inscripta en el Programa Sumar (este último requisito exceptúa a las trabajadoras del servicio doméstico, las trabajadoras de temporada y las monotributistas sociales). Plan Más Vida62 Es un programa del Ministerio de Desarrollo Social de la provincia de Buenos Aires que se implementó en el año 1994 con la denominación Plan Vida. Con este plan se busca garantizar la provisión de alimentos y nutrientes fundamentales en los primeros años de vida. Se realizan capacitaciones con el fin de fortalecer las funciones de las agentes territoriales en la detección, la orientación, el asesoramiento, la contención y el acompañamiento de las familias frente a las problemáticas sociales que estas atraviesan. La población destinataria del programa son aquellas familias en condiciones de vulnerabilidad social, embarazadas, madres puérperas y niños hasta los seis años de edad. Su objetivo principal es mejorar las condiciones de nutrición, 61 62 Fuente: ANSES (s. f.). Asignación por Embarazo para Protección Social. Recuperado el 3 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/2xbtjug>. Fuente: Ministerio de Desarrollo Social de la Provincia de Buenos Aires (s. f.). Plan Más Vida. Recuperado el 3 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/ 2W1YyjU>. teseopress.com 196 • Atención primaria de la salud en tiempos de crisis crecimiento y desarrollo de la población materno-infantil. Para ello, se entrega a los destinatarios una tarjeta de débito del Banco Provincia, entidad a la cual se les transfiere el dinero. Asimismo, mediante el trabajo territorial realizado conjuntamente con otros organismos nacionales, provinciales, municipales u organizaciones se propone facilitar un abordaje integral de las problemáticas particulares de cada comunidad asistida. Las familias beneficiarias del plan deben presentar la siguiente documentación: DNI del responsable adulto y certificados de nacimiento y de vacunación de los niños. En el caso de las embarazadas, deben presentar el certificado de embarazo con la fecha probable de parto. Plan Hacemos Futuro (ex Programa Argentina TrabajaIngreso Social con Trabajo [PRIST])63 Este plan nacional es llevado a cabo por la ANSES. A partir de él se busca financiar obras de infraestructura menores asociadas al patrimonio comunitario, hábitat y desarrollo urbano. Desde febrero del año 2018, promueve la finalización de la educación obligatoria (primaria y secundaria). Asimismo, busca fomentar el desarrollo de las personas con el objetivo de aumentar las oportunidades de insertarse en el mundo del trabajo. De este modo, se brinda herramientas para que los beneficiarios puedan capacitarse y mejorar, asimismo, sus condiciones de empleabilidad. En primer lugar, se busca ofrecer ayuda para finalizar el primario o la secundaria. Luego, se capacita a los integrantes en oficios que les interesen y, al finalizar la formación, se obtiene el Certificado de Formación Integral (CEFI). Asimismo, se ayuda a los beneficiarios del programa a insertarse en el mundo laboral 63 Fuente: ANSES (s. f.). Hacemos Futuro. Recuperado el 3 de octubre de 2019 de <https://bit.ly/354DFIX>. teseopress.com Atención primaria de la salud en tiempos de crisis • 197 brindándoles herramientas para tener más oportunidades. Para ser parte de Hacemos Futuro se pide la documentación de estudios primarios o secundarios –ya sean completos o en curso– y el Certificado de Control de Salud con firma y sello de un médico matriculado en cualquier centro de atención primaria u hospital o en el sanatorio de la obra social. Todos los años se debe volver a presentar la documentación requerida. teseopress.com teseopress.com teseopress.com teseopress.com Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)