Pruebas de laboratorio para diagnostico de Hepatitis Virales

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA MONOGRAFÍA HEPATITIS VIRALES: PRUEBAS DE LABORATORIO CURSO: DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO 7D AUTOR: MENDEZ MATURRANO, ÁLVARO NICOLÁS DOCENTE: PAREDES SALAZAR, RICARDO JULIO Lima – Perú 2018  ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3 Virus de la hepatitis A 4 Anticuerpos IgM contra el VHA 4 Virus de la hepatitis B 6 Marcadores serológicos para la infección por VHB. 6 Métodos moleculares para la infección por VHB. 8 Genotipado del VHB 8 Diagnóstico 9 Virus de la hepatitis C 10 Pruebas de diagnóstico rápido (RDT) 11 Ensayos de genotipado del VHC 11 Ensayos enzimáticos 11 Ensayos moleculares del VHC 12 Virus de la hepatitis D 12 Anti-HDV IgM 13 Virus de la hepatitis E 14 Anti-HEV IgM 14 HEPATITIS G 16 HGV / RNA 16 OTROS VIRUS PRODUCTORES DE HEPATITIS 17 EVALUACION DEL DAÑO HEPATICO 17 CONCLUSIONES 19 REFERENCIAS 21   INTRODUCCIÓN La hepatitis viral es un grave problema de salud, por ser una enfermedad infecciosa viral que puede llevar a una cirrosis hepática y puede ser letal. Clínicamente no se puede conocer cu[al virus es responsable de la hepatitis por lo que el médico se debe apoyar en los exámenes de laboratorio; y es por eso que se debe conocer bien las pruebas, para saber en que estadio se encuentra la enfermedad; y además se debe tener una gran variedad de pruebas porque existen los falsos positivos y falsos negativos. A pesar de que el VHA no es letal, es necesario su diagnostico para descartar otras hepatitis virales; además que afecta mayormente a la población pediátrica.Los virus de la Hepatitis B y C son un grave problema de salud pública y un grave riesgo para la medicina transfusional. La prevalencias seropositiva de Hepatitis B en Latinoamerica está entre 0.4 a 3.2%; Perú mantiene una prevalencia de 10 a 22 por mil habitantes. Mientras que de Hepatitis C, Existe en latinoamerica de 0 a 2.63%, en el Perú la prevalencia es aún desconocida (1). La hepatitis viral B (HVB) produce enfermedad aguda y crónica, y es de distribución mundial. La Organización Mundial de Salud calcula que cada año, alrededor de 600 000 personas mueren a consecuencia de la HVB, a pesar de ser una enfermedad prevenible de forma eficaz y segura. En Latinoamérica, la prevalencia de infección por HVB, en general, es baja o intermedia, sin embargo, en algunas áreas de la Amazonía de Perú y Brasil, es considerada de alta endemicidad y persiste como un gran problema de salud pública (2, 3). En este trabajo se busca recopilar información sobre los métodos de diagnóstico de la Hepatitis A, B, C, D y E, así como recopilar información sobre otros virus que producen hepatitis, ya que en nuestro medio no se ha ampliado los métodos por su alto costo, sin embargo, los nuevos métodos son de utilidad para un mejor diagnóstico y un tratamiento precoz. . Virus de la hepatitis A El virus de la hepatitis A (VHA, género Hepatovirus, familia Picornaviridae) causa hepatitis aguda en humanos y ha sido responsable de numerosos brotes de enfermedades como resultado del contacto personal cercano o de alimentos o agua contaminados. Se ha aislado con mayor frecuencia en regiones con malas condiciones de saneamiento, aunque tiene una amplia distribución mundial (4). El VHA es responsable de aproximadamente el 20-25% de los casos de hepatitis clínica y se transmite principalmente por vía fecal-oral. Sin embargo, también puede transmitirse por vía parenteral mediante el uso de drogas inyectables por contacto sexual, y posiblemente por transmisión vertical. La hepatitis A representa una de las principales enfermedades en la población pediátrica (5). Las pruebas de laboratorio de la Hepatitis A consisten en Anticuerpos totales para el VHA, incluyendo IgG e IgM. Se pueden encontrar los siguientes patrones: No expuesto: IgG (-) IgM (-) Inmune: IgG (+) IgM (-) Infección aguda: IgG (-) IgM (+) Infección crónica: IgG (+) IgM (+) Anticuerpos IgM contra el VHA La prueba de IgM anti-VHA tiene una alta sensibilidad diagnóstica y especificidad de más del 99%. Los ensayos actualmente estandarizados utilizan un sistema de captura de anticuerpos IgM similar, pero la detección del anticuerpo se realiza mediante quimioluminiscencia ligada a enzimas u otro método no radioactivo. Independientemente del método utilizado, la dilución de la muestra es fundamental para el diagnóstico de pacientes con síntomas y signos de hepatitis aguda. Ocasionalmente, la dilución da como resultado un resultado de prueba inicialmente negativo (aparentemente debido a la dilución de los anticuerpos circulantes), que se vuelve positivo días o semanas más tarde y, por lo tanto, permite un diagnóstico concluyente (6). Los ensayos estandarizados para la detección de este marcador ha demostrado resultados consistentes y buen desempeño analítico. De acuerdo con esto, el rendimiento del inmunoensayo enzimático anti-HAV (EIA) desarrollado por Bio-Rad Laboratories (Monolisa anti-HAV IgM EIA) se evaluó, y los resultados se compararon con los obtenidos utilizando el ETI-AB-HAV-IgMK Plus aprobado por la FDA de DiaSorin SpA. La sensibilidad y especificidad relativas del ensayo Bio-Rad para la detección de anticuerpos IgM fue del 100% y 99,44%. respectivamente, y su rendimiento fue comparable al de la prueba de referencia, lo que demuestra que se puede usar de manera efectiva para el diagnóstico de laboratorio de infección aguda (7). Un segundo estudio comparó el rendimiento de tres inmunoensayos de IgM anti-VHA automatizados: Anticuerpo contra el HAV (HAVAb) del arquitecto (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EE. UU.), IgM contra el VHA de Elecsys (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) y ADVIA Centaur HAV IgM (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfeld, IL, EE. UU.) En condiciones de rutina en un laboratorio clínico. Este estudio demostró que los valores de porcentaje de acuerdo (kappa) entre Architect y ADVIA Centaur, Architect y Elecsys, y ADVIA Centaur y Elecsys fueron del 96,6% (0,91), 96,6% (0,92) y del 97,8% (0,94), respectivamente. En el estudio mencionado anteriormente, se obtuvieron resultados discrepantes con el 9% de las muestras analizadas, resultantes de los valores de señal a corte (S / CO) dentro de la zona gris en la mayoría de los casos (8). El inmunoensayo de quimioluminiscencia anti-VHI IgM se ha utilizado ampliamente recientemente debido a su especificidad y simplicidad técnica significativamente mejoradas en comparación con los inmunoensayos enzimáticos. A pesar del hecho de que la presencia de anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la hepatitis A aguda, y a pesar de la alta especificidad de los ensayos, la detección del anticuerpo inmunoglobulina M contra el virus de la hepatitis A en pacientes sin hepatitis aguda A puede ocurren, lo que lleva a un resultado falso positivo que resulta en un diagnóstico de laboratorio erróneo (9). La aparición de este fenómeno se ha observado durante el análisis de muestras de personas mayores sin síntomas típicos de hepatitis. También se ha observado en individuos sintomáticos con enfermedad hepática en curso o infamación debido a otras afecciones médicas, como insuficiencia hepática relacionada con cirrosis criptogénica, hepatitis crónica o cáncer hepático, pero sin síntomas típicos de hepatitis viral aguda, como lo demuestra Castrodale et al. Alabama. Otras posibles causas de resultados positivos falsos están asociadas con la presencia de factor reumatoide en las muestras, que puede interferir con las pruebas de IgM anti-HAV al salvar el anticuerpo de captura y el anticuerpo de señal, así como la reactividad cruzada con otros antigénicos. Virus de la hepatitis B En nuestro medio, las pruebas de laboratorio más usadas son: prueba para detectar anticuerpos totales contra el antígeno core del HVB (anti-HBc total), ELISA para la detección del antígeno de superficie de HVB (HBsAg) y ELISA para la detección y cuantificación de anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) (10) El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae. Muestra un diámetro de 30 a 42 nm y consiste en una envoltura lipídica externa que contiene antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y un núcleo de cápside icosaédrica compuesto de proteína. La cápside viral tiene genoma viral y ADN polimerasa que tiene actividad de transcriptasa inversa. El genoma del VHB comprende un ADN circular, parcialmente bicatenario y tiene cuatro marcos de lectura abiertos superpuestos: S que codifica para proteínas de superficie (HBsAg); pre-C / C para el antígeno de hepatitis B e (HBeAg) y la proteína central (HBcAg); P para polimerasa incluyendo transcriptasa inversa; (IV) X que codifica un factor transactivador transcripcional (HBxAg). El ADN circular cerrado covalentemente (ADNcc) es la plantilla transcripcional del VHB y permanece dentro del núcleo del hepatocito como un minicromosoma. La transcriptasa inversa involucrada en la replicación del VHB es susceptible al error, por lo que la tasa de mutación es alta, similar a la observada en los retrovirus y en los virus ARN (11). Marcadores serológicos para la infección por VHB. Los marcadores serológicos para la infección por VHB consisten en HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe y anti-HBc IgM e IgG. La identificación de marcadores serológicos permite: identificar pacientes con infección por VHB; para dilucidar el curso natural de la hepatitis B crónica (CHB); evaluar las fases clínicas de la infección; y monitorizar la terapia antiviral. HBsAg es el sello serológico de la infección por VHB. Después de una exposición aguda al VHB, el HBsAg aparece en el suero dentro de 1 a 10 semanas. La persistencia de este marcador durante más de 6 meses implica una infección crónica por VHB. Varios estudios han informado la asociación entre la actividad de transcripción de cccDNA en el hígado y los niveles séricos de HBsAg. Las diferencias en los niveles séricos de HBsAg durante las diferentes fases de la infección indican la distribución de cccDNA durante las fases respectivas de la enfermedad. Los títulos séricos de HBsAg son más altos en pacientes con CHe HBeApositivo que en CHB HBeAg negativo (12). El monitoreo de los niveles cuantitativos de HBsAg predice la respuesta del tratamiento al interferón y la progresión de la enfermedad en pacientes con CHB con HBeAgnegative con niveles normales de alanina aminotransferasa en suero. El anti-HBs se conoce como un anticuerpo neutralizante y confiere inmunidad a largo plazo. En pacientes con inmunidad adquirida mediante la vacunación, el anti-HBs es el único marcador serológico detectado en suero. En el pasado, la infección por VHB está presente en concurrencia con anti-HBc IgG. En ocasiones, se ha informado la aparición simultánea de HBsAg y anti-HBs en pacientes con HBsAg positivo (13). En la mayoría de los casos, los anticuerpos anti-HBs no pueden neutralizar los virus circulantes, por lo que estos pacientes son considerados como portadores de VHB. En el pasado, el HBeAg y el anti-HBe se habían utilizado para conocer la infectividad y la replicación viral, pero su uso para este propósito ha sido reemplazado principalmente por el análisis de ADN del VHB. HBeAg para la seroconversión anti-HBe está relacionada con la remisión de la enfermedad hepática, sin embargo, la replicación viral activa se mantiene en algunos pacientes con seroconversión de HBe debido a mutaciones en las regiones del núcleo y del prepucio que inhiben o disminuyen la producción de HBeAg. El HBcAg es una presencia intracelular en el hepatocito infectado, por lo que no se identifica en el suero. Durante la infección aguda, emergen anti-HBc IgM e IgG 1 a 2 semanas después de la presencia de HBsAg junto con un aumento de la aminotransferasa sérica y los síntomas. Después de 6 meses de infección aguda, la IgM anti-HBc desaparece (14). La IgG anti-HBc continúa detectándose en pacientes con infección por VHB resuelta y CHB. Algunos individuos con HBsAg negativo son positivos para anti-HBc IgG sin anti-HBs, en esta situación, debe considerarse aislado anti-HBc positivo. Se puede ver en tres condiciones. Primero, puede verse predominantemente como clase de IgM durante el período de ventana de la fase aguda. En segundo lugar, después de que la infección aguda hubiera terminado, el anti-HBs disminuyó por debajo del nivel de detección de corte. En tercer lugar, después de varios años de infección crónica por VHB, el HBsAg ha disminuido a niveles indetectables. Si el resultado de los marcadores serológicos muestra anti-HBc positivo aislado, se debe verificar el anti-HBc IgM para evaluar la posibilidad de una exposición reciente al VHB. Los ensayos de ADN del VHB deben analizarse en pacientes con enfermedad hepática crónica para descubrir una infección oculta por VHB caracterizada por la existencia de ADN del VHB detectable sin HBsAg sérico (15). Métodos moleculares para la infección por VHB. El ADN del VHB es una medida directa de la carga viral, que revela la actividad de replicación del virus. Es detectable en la etapa temprana de la infección (1 mes después de la infección por VHB) y aumenta hasta el nivel máximo (más de 108 copias / ml) aproximadamente 3 meses después de la exposición al VHB y luego disminuye gradualmente en la infección crónica o desaparece en la recuperación de la infección por VHB. A medida que la prevalencia de la infección por VHB serológicamente negativa (HBeAg-negativa y la infección oculta por VHB) ha aumentado, la detección del VHB-ADN ha obtenido mayor conciencia en la medicina clínica (16). La detección del ADN del VHB es un marcador confiable de la actividad de replicación, y los títulos más altos del ADN del VHB están relacionados con la progresión más rápida de la enfermedad y la mayor incidencia de CHC. Además, las pruebas de ADN del VHB son útiles en entornos clínicos de rutina para determinar a los pacientes que necesitan terapia antiviral y monitorearlos para un tratamiento adecuado. Existen dos principios de técnicas para identificar y cuantificar el ADN del VHB: la amplificación de la señal, como la captura híbrida y la tecnología del ADN ramificado; Amplificación del objetivo, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (17). La PCR en tiempo real puede detectar un amplio rango dinámico de carga viral (rango inferior, 10–15 UI / ml; rango superior, 107–108 UI / ml). Por este motivo, se ha convertido en el método estándar para detectar y cuantificar el ADN del VHB en el contexto clínico. Además, puede ser completamente automatizado y no genera contaminación por arrastre (18). Genotipado del VHB El VHB tiene una alta heterogeneidad genética porque se reproduce a través de una transcriptasa inversa que tiene una capacidad de corrección de pruebas insuficiente. De acuerdo con la secuencia de divergencia, el VHB se puede dividir en diez genotipos, etiquetados A – J: tienen una distribución geográfica distinta. Los genotipos B y C están restringidos a Oceanía y Asia, mientras que los genotipos A y D son omnipresentes pero más comunes en África y Europa. El genotipo I es inusual y se puede observar en Vietnam, Laos, India y China, mientras que el genotipo J se ha informado en Japón y Ryukyu. Otros genotipos como E, F, G y H también se encuentran ocasionalmente en Asia (19). Las evidencias sugieren cada vez más que el genotipo del VHB es significativo para predecir la progresión de la enfermedad y determinar la terapia antiviral adecuada. La infección aguda con los genotipos A y D conduce a una mayor tasa de cronicidad que los genotipos B y C. El genotipo C generalmente se considera como un factor de riesgo para la infección perinatal y está relacionado con una enfermedad hepática grave, que incluye cirrosis y CHC. En la terapia con interferón, los pacientes con genotipos A y B tienen mejor respuesta al tratamiento que los genotipos C y D. Estudios recientes informaron que los pacientes infectados con genotipo B o C tuvieron una menor oportunidad de obtener una respuesta serológica al tenofovir (20). El genotipado del VHB se puede confirmar mediante diversos métodos: hibridación inversa, ensayos de PCR específicos del genotipo, PCR en tiempo real, polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción, análisis de secuencia, micromatrices (DNAChip) y ensayo de polarización de fluorescencia (21). Diagnóstico La hepatitis B aguda es un diagnóstico clínico identificado por la detección de HBsAg, síntomas, aminotransferasas séricas altas. Por lo general, se puede detectar IgM anti-HBc y el ADN del VHB está presente. El HBeAg también se puede identificar en la fase más aguda de las infecciones, pero tiene poca importancia clínica. El diagnóstico de infección crónica se basa en la persistencia de HBsAg durante más de 6 meses. Los pacientes con infección crónica por VHB se diagnostican comúnmente por medios de laboratorio, pero no por presentaciones clínicas. La infección pasada por VHB se define por la coexistencia de anti-HBs e IgG anti-HBc (22). La infección oculta por VHB se define por la persistencia de un bajo nivel de ADN intrahepático del VHB sin HBsAg detectable. Es una situación serológica definida por la presencia de anti-HBc aislado con ausencia de HBsAg y anticuerpo anti-HBs. La detección del ADN del VHB en el hígado es el estándar de oro para el diagnóstico de la infección oculta por el VHB, ya que el ADNccNA permanece en los hepatocitos y el ADN del VHB se identifica ocasionalmente en el hígado pero no en el suero. Sin embargo, obtener ADN del VHB hepático es difícil en el contexto clínico ya que el procedimiento es invasivo. La PCR en tiempo real para la detección del ADN del VHB en suero se ha demostrado con una sensibilidad adecuada para identificar la infección oculta por VHB en muchos casos; por lo tanto, la prueba de ADN del VHB se usa ampliamente para diagnosticar la infección oculta del VHB (23). La infección oculta por VHB tiene cierta importancia clínica. Primero, puede transmitirse por transfusión, trasplante de órgano sólido, incluido trasplante ortotópico de hígado o hemodiálisis. Segundo, la reactivación de la infección por VHB puede ocurrir en pacientes que reciben quimioterapia o estado inmunocomprometido. En tercer lugar, puede acelerar la lesión hepática y conducir a fibrosis hepática en pacientes con enfermedad hepática crónica, incluida la infección crónica por hepatitis C. Por otro lado, parece ser un factor de riesgo para el CHC por su efecto carcinogénico y al conducir a una inflamación hepática continua y fibrosis (24). Las pruebas para la infección oculta por VHB se consideran en las siguientes condiciones: en pacientes con enfermedad hepática criptogénica, especialmente cuando tienen anti-HBc en suero; en pacientes que están considerando terapia de inmunosupresión o quimioterapia; y en donantes de trasplante de órganos sólidos, debido a las posibilidades de transmisión (25). Virus de la hepatitis C Los algoritmos actuales para el diagnóstico de infección por VHC implican la detección de anticuerpos anti-VHC y / o ARN del VHC en una muestra de suero. Dichas pruebas son capaces de distinguir entre una infección pasada y eliminada por HCV (anti-HCV [+] / HCV-RNA [-]) y una infección actual (anti-HCV [+] / HCV-RNA [+]), pero no permiten la discriminación entre la infección aguda o crónica y una exacerbación aguda de la infección crónica. Por lo tanto, los anticuerpos anti-VHC son el marcador serológico de elección (porque hasta ahora ha sido la única opción estandarizada) para la investigación de casos sospechosos (sintomáticos) de infección aguda por VHC en la rutina del laboratorio (26). Se debe enfatizar que la detección de anticuerpos anti-VHC en individuos sintomáticos no necesariamente indica una infección aguda como resultado de una exposición reciente. Primero, para establecer un diagnóstico de infección aguda reciente, que se basa en la seroconversión a un estado antiHCV positivo (pero puede variar considerablemente entre los estudios), es necesario conocer el estado serológico previo del individuo para este agente, que más a menudo no es el caso. En segundo lugar, las manifestaciones clínicas podrían ser el resultado de una recaída aguda de una infección crónica previamente establecida, pero no diagnosticada. Finalmente, 85-90% de las infecciones agudas por VHC son asintomáticas y, por lo tanto, es prudente suponer que las manifestaciones clínicas no están asociadas con el VHC, sino que son causadas por otro agente hepatotrópico para el cual es necesario el diagnóstico diferencial . Por lo tanto, incluso en los casos de infección clínicamente manifiesta, la positividad de un marcador serológico (como se explicó anteriormente) indica la necesidad de pruebas serológicas y moleculares adicionales para confirmar el resultado de la prueba inicial, para permitir el diagnóstico de episodio de exacerbación aguda de la infección crónica (o infección aguda) o para identificar casos de memoria serológica de una infección pasada por el VHC en la que se eliminó la infección (eliminación) (27). Pruebas de diagnóstico rápido (RDT) Las RDT que usan un inmunoensayo de flujo lateral permiten la detección de anticuerpos anti-VHC para el diagnóstico inicial de VHC. A diferencia de los EIA, estos RDT no requieren instrumentos complejos o personal técnico capacitado, pueden brindar resultados en 20 minutos y, por lo tanto, pueden usarse en áreas de alta carga y bajos recursos. Actualmente, hay varios RDT disponibles en el mercado para Pruebas serológicas para el VHC, incluida la Prueba rápida de anticuerpos contra el VHC OraQuick (28). Ensayos de genotipado del VHC El genotipado del VHC es esencial para informar la selección de tratamiento apropiada. El genotipo predominante del VHC que infecta a un paciente puede determinarse analizando las secuencias específicas del genotipo del genoma viral, por ejemplo dentro de la región 5UUTR, central, E1 o no estructural 5b (NS5B) . Los métodos de genotipado del VHC incluyen secuenciación directa, RT-qPCR y ensayos de sonda de línea basados en hibridación (29). Ensayos enzimáticos El primer inmunoensayo enzimático (EIA) para la detección de anticuerpos anti-VHC, desarrollado hace 12 años mediante el uso de un péptido C100-3 recombinante del VHC, tenía una especificidad y sensibilidad relativamente bajas. La seroconversión en pacientes con infección aguda por VHC a menudo no se detecta hasta 3 meses o más después de la infección. El ensayo de segunda generación (G2) incorporó antígenos recombinantes de regiones no estructurales (NS3 y NS4) junto con un antígeno de la región central del VHC. El EIA G2 fue superior al EIA G1 tanto en sensibilidad como en especificidad, y su uso en bancos de sangre ha reducido drásticamente la incidencia de hepatitis postransfusional. El EIA G3, que agregó un epítopo NS5, debería aumentar la confiabilidad de la prueba y aumentar la detección de anti-VHC antes en el curso de la infección. Los ensayos complementarios, como los ensayos de inmunotransferencia recombinante (RIBA), se utilizan para confirmar la detección de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC). Sin embargo, debido a su costo, no se utilizan ampliamente en los países en desarrollo (30). Ensayos moleculares del VHC Las pruebas cualitativas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés) se utilizan para confirmar el diagnóstico de la infección por VHC, y en mayor escala desempeñan un papel fundamental en el cribado del banco de sangre. Los NAAT cuantitativos se utilizan para controlar la carga viral. Además, los ensayos de genotipificación del VHC se utilizan para guiar la selección del tratamiento. Todos estos métodos utilizan la amplificación de ácido nucleico, que proporciona una alta sensibilidad y especificidad. Los ensayos y sistemas más actuales en el mercado están dirigidos a laboratorios centrales de alta complejidad (31). Virus de la hepatitis D En el Perú se ha evidenciado la presencia de infección por el virus Delta, en la región de la selva, especialmente en comunidades rurales y nativas, así como en algunos valles interandinos como Abancay, Cuenca del Río Pampas y Huanta, donde se ha encontrado una prevalencia de 14% de HDV en escolares aparentemente sanos, además, 17% de los que tuvieron infección por HBV tiene infección por el virus Delta, y 56,5% de los portadores de HBsAg también tiene marcador de HDV. En un estudio que incluyó 870 pobladores de 37 comunidades indígenas de la Amazonía Peruana, distribuidas en 12 cuencas hidrográficas, encontramos antecedentes de infección por HBV que varía entre 24 a 83%, portadores de HBsAg entre 2,7 a 18%, e infección por el virus de hepatitis Delta de 6,2 a 13% entre aquellos con antecedente de infección por HBV y de 14 a 53,3% entre los portadores de HBsAg (10). La sobreinfección ocurre cuando el VHD infecta a personas que ya están infectadas crónicamente con VHB. En ambos patrones de infección, se espera la detección de anticuerpos IgM anti-HDV. Por lo tanto, se sospechan casos de infección aguda con HDV cuando se detectan anticuerpos IgM antiHDV. Los síntomas clínicos de la hepatitis D aguda son indistinguibles de los reportados para otras formas de hepatitis viral, pero tienden a ser más graves. Después de la infección, y después de un período de incubación de 3 a 7 semanas que se caracteriza por la replicación activa de HDV, se observan síntomas clínicos inespecíficos como fatiga, anorexia, letargo y náuseas con evidencia bioquímica de hepatitis, como lo demuestra un aumento dramático en el suero. Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), concomitante con una disminución en la replicación viral. En general, los anticuerpos IgM anti-HDV se vuelven detectables aproximadamente 4 semanas después de la infección, pero es posible que no estén presentes hasta varias semanas después del inicio de la enfermedad (32). Anti-HDV IgM Los casos de coinfección se han definido serológicamente mediante la detección de anticuerpos IgM anti-HDV, frecuentemente en niveles bajos (seguidos de seroconversión para anticuerpos IgG anti-HDV) y niveles altos de ARN de HDV en el suero además de la detección de IgM anti-HBc anticuerpos. Los casos de superinfección también se definen mediante la detección de anticuerpos anti-HDV IgM-isotipo (seguidos de la detección de anticuerpos anti-HDV IgG), asociados con la detección de anticuerpos anti-HBc IgG en el torrente sanguíneo. Sin embargo, los casos de superinfección se caracterizan por la ausencia de anticuerpos anti-HBc IgM. Dado que los anticuerpos IgM anti-HDV pueden detectarse en ambas condiciones clínicas, el diagnóstico diferencial solo puede lograrse mediante el examen de una batería de marcadores HDV y HBV, que se combinan en patrones que son característicos de cada condición (32). Para establecer el diagnóstico real de la infección por el virus de la hepatitis D, el primer paso es evaluar a los individuos con HBsAg positivos para anticuerpos (IgM e IgG) contra el antígeno HD (antiHD). En pacientes con anti-HD-positivo, el siguiente paso es probar el ARN de HDV en suero para determinar si el anticuerpo refleja una infección activa en curso por HDV (ARN positivo de HDV) o si es un indicador serológico de una infección pasada por HDV (ARN negativo de HDV). Por lo tanto, el diagnóstico de HDV se basa en la detección de anticuerpos IgM e IgG anti-HDV, mientras que la detección / cuantificación de ARN de HDV, a pesar de sus limitaciones, es actualmente la única herramienta de diagnóstico precisa para confrmar el estado de replicación de HDV y permitir el manejo óptimo del paciente infectado. Las pruebas comerciales para la serología HDV han estado disponibles durante muchos años y se utilizan de forma rutinaria en todo el mundo (33). El resultado clínico de la superinfección es variable, aunque generalmente causa hepatitis aguda grave. Clínicamente, puede presentar una exacerbación de la hepatitis B crónica preexistente, lo que lleva a la descompensación del hígado, o como un nuevo caso de hepatitis en un portador de HBsAg previamente asintomático. Dado que el estado de HBsAg proporciona el terreno biológico para el mantenimiento de la replicación de HDV, los portadores crónicos de HBsAg superinfectados con HDV desarrollan hepatitis D progresiva crónica en más del 90% de los casos (33). Virus de la hepatitis E La infección por VHE se puede diagnosticar indirectamente, mediante la detección de anticuerpos contra el VHE, o directamente, mediante la detección del genoma viral en la sangre o en otros fluidos corporales. Una infección típica comienza con un período de incubación de 2 semanas a 2 meses y viremia transitoria seguida de excreción viral en las heces, desaparición de la viremia con el inicio de los signos clínicos y regresión de la excreción viral con posible ictericia en aproximadamente 2 a 3 semanas. en la infección. Después del período de incubación, una respuesta inicial de IgM anti-HEV (que puede ser de corta duración) es seguida por anticuerpos IgG de larga duración. En la manifestación clínica de la infección, se detectan niveles altos de anticuerpos IgM, que permanecen en niveles relativamente altos durante 8 semanas. Después de este tiempo, los niveles de estos anticuerpos disminuyen rápidamente, cayendo por debajo del nivel de corte en la mayoría de los pacientes después de 32 semanas. Los anticuerpos IgG pueden detectarse en niveles altos aproximadamente 4 semanas después del inicio de los síntomas y pueden permanecer en niveles altos por más de 1 año. La duración exacta de la respuesta del anticuerpo anti-HEV IgG sigue siendo incierta (34) Anti-HEV IgM Una de las principales limitaciones para el diagnóstico preciso de la infección aguda por VHE que se ha observado en estudios anteriores es la gran variación en la sensibilidad y especificidad de los ensayos estandarizados para la detección de anticuerpos IgM específicos y la escasa concordancia entre los diferentes ensayos. Los ensayos varían en su sensibilidad entre el 72% y el 98%, y su especificidad varía entre el 78,2% y el 95,6%. Esta amplia variación podría deberse a la forma en que se estandarizaron los ensayos. El uso de pruebas con una sensibilidad del 72% o menos no sería suficiente para el diagnóstico de casos agudos con niveles bajos de anticuerpos específicos y podría dar lugar a resultados falsos negativos. Por otro lado, la baja especificidad (por debajo del 80%), una característica de algunos ensayos, da como resultado la falla en la detección de anticuerpos IgM específicos, que producen resultados falsos positivos. Como se mencionó anteriormente, las infecciones humanas por VHE tienen dos patrones epidemiológicos distintos, que están relacionados con cuatro tipos genotípicos. La amplia variación en la sensibilidad de detección observada entre las pruebas se puede asociar con el hecho de que las evaluaciones de rendimiento de estas pruebas se han basado en el análisis de muestras de suero obtenidas de pacientes que fueron infectados con dos genotipos de HEV o solo uno, mientras que Las pruebas desarrolladas para la detección de inmunoglobulina IgM anti-HEV no fueron específicas de genotipo, lo que llevó a diferencias en la capacidad de detección. También es importante tener en cuenta que la prevalencia de los genotipos 1, 2, 3 y 4 varía según el área geográfica. Si los ensayos difieren en su sensibilidad para la detección de anticuerpos según el genotipo, el rendimiento del ensayo puede depender de la prevalencia del genotipo circulante en la región en la que se aplica la prueba y la sensibilidad de la prueba para detectar la Genotipo prevalente en esa región. Por lo tanto, sería deseable, en la práctica clínica y para la vigilancia de la enfermedad, confiar en los ensayos que pueden detectar la infección por VHE independientemente del genotipo de la cepa infectante (35). Teniendo en cuenta que es posible que no se detecten anticuerpos IgM en los casos agudos, las pruebas de amplificación genómica son una herramienta importante para el diagnóstico en estos casos si se aplican durante el período de incubación y durante la fase sintomática temprana. Sin embargo, teniendo en cuenta que el RNA del HEV se vuelve indetectable en la sangre aproximadamente 3 semanas después de la aparición de los síntomas, si los pacientes se toman una muestra al final de la fase sintomática de la enfermedad, puede producirse un resultado negativo del RNA del HEV, pero esto no excluye la posibilidad de una infección reciente. El HEV ahora también es reconocido como un importante agente etiológico de hepatitis aguda esporádica en países endémicos y casos de hepatitis aguda autóctona en Europa occidental y países industrializados de Asia oriental (36). HEPATITIS G HGV / RNA El virus de la hepatitis G (HGV), o GBV-C (G. Barker Virus - genoma C), es un favivirus. La infección por HGV es común en todo el mundo, con una incidencia del 1,7% en la población general. Este agente se ha detectado principalmente en la población de donantes de sangre, pero se ha observado una mayor incidencia en grupos de riesgo, como individuos con transfusiones múltiples, pacientes renales crónicos, usuarios de drogas y hemofílicos. La transmisión de HGV se produce por vía parenteral. Sin embargo, existe evidencia de que su transmisión puede ocurrir sexualmente y por la ruta vertical. Aunque la mayoría de las infecciones por HGV parecen ser asintomáticas y la importancia clínica de la infección con este agente todavía se está investigando, la exposición al HGV, después de un período de incubación estimado en 14-20 días, conduce a una infección aguda. Esta infección puede progresar a una etapa de recuperación, con la desaparición del ARN del HGV sérico y la aparición de anticuerpos anti-E2, o la hepatitis crónica con ARN del HGV sérico detectable de forma persistente. Se han notificado casos de hepatitis fulminante asociada al VHG. Hasta el momento, las pruebas serológicas no se han aplicado ampliamente en la práctica clínica y de laboratorio para el diagnóstico precoz de la infección por HGV. Se ha diseñado para este fin un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para la detección de anticuerpos IgM contra el HGV. A pesar de su buen rendimiento demostrado (sensibilidad y especificidad), no se ha estandarizado para uso de rutina. Se ha desarrollado otra prueba serológica (EIE) para la detección de anticuerpos contra la proteína E2 de la envoltura de HGV (anti-E2). Estos anticuerpos se han encontrado en individuos que fueron expuestos a HGV, pero rara vez se detectan en individuos que son positivos para RNA de HGV, lo que los define como marcadores para diagnosticar la recuperación de infecciones por HGV, demostrando un valor significativo como marcador epidemiológico. En ausencia de cualquier ensayo serológico confiable para el diagnóstico de infección aguda, la detección de ARN de HGV por reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) sigue siendo el único método disponible que indica una infección por HGV en curso. Los datos sobre la secuencia de la región de ARN que codifica la helicasa (NS3) y la región NS5A se utilizan para sintetizar cebadores oligonucleótidos. Esta elección se realiza debido a la alta estabilidad (83% -99%) de esta región en varios aislados virales (la sensibilidad fue tan alta como 200 copias / ml). Estas pruebas han sido la base de todas las investigaciones sobre la infección por HGV, tanto en el contexto de la infección aguda como para el diagnóstico de la infección crónica. Se ha detectado ARN de HGV en linfocitos y monocitos de sangre periférica, células endoteliales vasculares y en hepatocitos en niveles bajos. La mayoría de los individuos inmunocompetentes infectados con GBV-C / HGV eliminan la viremia dentro de los 2 años de la infección. La Tabla 1 resume las características de los marcadores de infección aguda de los virus de la hepatitis, incluida su dinámica en el torrente sanguíneo (tiempo de detección después de la infección por el agente y la duración de la detección) y los factores limitantes relacionados con los marcadores serológicos y las pruebas que pueden comprometer el diagnóstico correcto (37). OTROS VIRUS PRODUCTORES DE HEPATITIS Muchos enfermos con cuadro agudo o crónico de hepatitis no tienen marcadores virales conocidos (A,B,C,D,E) sugiriendo la existencia de otros virus productores de hepatitis. En Francia se ha encontrado el llamado virus F, que no se ha confirmado su estructura. En USA se ha descrito otro virus diferente al que se le llama virus G, productor de enfermedad hepática aguda y crónica trasmitiéndose por vía parenteraL. En el Perú se le ha encontrado tanto en pacientes con enfermedad aguda como crónica (38). EVALUACION DEL DAÑO HEPATICO Se considera que todos los pacientes que tienen una prueba positiva para alguna hepatitis viral, deben ser evaluados para la enfermedad hepática y recibir asesoramiento y servicios de manejo de la enfermedad. La evaluación de la enfermedad hepática implica determinar la función hepática y el grado de daño hepático o fibrosis. La gravedad de la fibrosis generalmente se describe en términos de una puntuación de Metavir, que varía de F0, lo que indica que no hay fibrosis, a F4, lo que indica cirrosis. Históricamente, la enfermedad hepática se evaluó sobre la base de una biopsia de hígado, que fue invasiva, costosa, no sin molestias y susceptible de error de muestreo, lo que significa que los hallazgos podrían variar según la porción de hígado muestreada. Sin embargo, en 2013, la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos aprobó una tecnología no invasiva conocida como elastografía transitoria (FibroScan) para determinar el grado de fibrosis hepática. La precisión de la tecnología se mejora cuando se combina con pruebas serológicas desarrolladas para monitorear la progresión de la enfermedad hepática. Después de la evaluación del hígado, los proveedores deben analizar las posibles opciones de tratamiento con los pacientes y enseñarles cómo mantener una salud hepática óptima, incluso si no se prescribe un tratamiento antiviral en ese momento (39). CONCLUSIONES Antes de empezar se debe tener en cuenta que el diagnóstico debe ser siempre clínico y las pruebas de laboratorio solo son un apoyo o una confirmación de un diagnóstico presuntivo. Se debe tener en cuenta que las pruebas pueden dar un falso negativo, o un falso positivo; ya sea por la falta de sensibilidad de la prueba o por un error preanalítico, analítico o post analítico; es por eso la importancia del diagnóstico clínico. Además es necesario contar en el establecimiento con una amplia variedad de pruebas para un mismo tipo de hepatitis, por los mismos errores y se debe ampliar los diagnósticos genómicos para un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. El establecimiento de un diagnóstico clínico y de laboratorio de infección aguda causada por virus de hepatitis puede complicarse por varios factores. Primero, hay al menos cinco agentes hepatotóxicos capaces de causar infección, que, cuando son sintomáticos, se acompañan de manifestaciones clínicas y anomalías de laboratorio sin especificidad para ninguno de los agentes. En segundo lugar, es necesario realizar pruebas de laboratorio para cada uno de los virus, especialmente cuando no se conoce el historial epidemiológico y de comportamiento del paciente ni la epidemiología del agente. En tercer lugar, la presencia de un marcador serológico de la fase aguda no siempre es indicativo de infección aguda, y en ocasiones puede no ser detectable durante la infección aguda. Cuarto, las limitaciones del ensayo utilizado para el diagnóstico en términos de especificidad, sensibilidad y posible reactividad cruzada pueden escapar al control o al aviso de los profesionales de la salud. En quinto lugar, la recolección de muestras en un momento inadecuado de la infección y la atención insuficiente del profesional de la salud a la dinámica de los marcadores de infección aguda de cada agente pueden dar resultados engañosos. En sexto lugar, los factores asociados con el huésped, como la edad, la presencia de una enfermedad subyacente o los factores asociados con la respuesta inmune pueden interferir con la capacidad de detectar anticuerpos mediante una determinada prueba. Estos factores tienden a influir en el diagnóstico de hepatitis aguda, lo que lleva a un diagnóstico no concluyente relacionado con el agente involucrado. Además, pueden contribuir a resultados equívocos o inconsistentes a pesar de la especificidad reconocida clásicamente y la sensibilidad de la prueba. Dado este escenario, es importante conocer la epidemiología de los agentes virales y los antecedentes epidemiológicos del paciente. Estos datos pueden eliminar la necesidad de pruebas iniciales para detectar virus que probablemente no estén, dando prioridad a las pruebas de los marcadores más relevantes para el caso sospechoso. Un resultado positivo, siempre que sea posible, debe ir acompañado de información sobre el historial clínico, epidemiológico y de comportamiento del paciente, que podría ayudar a confirmar el resultado. De lo contrario, la posibilidad de resultados falsos positivos es siempre una preocupación necesaria. Si un resultado negativo va acompañado de una sospecha persistente de infección aguda, se debe considerar la posibilidad de un resultado falso negativo y se debe realizar una prueba de detección molecular. Finalmente, los médicos y el personal de laboratorio, deben tener el mínimo conocimiento requerido sobre la inmunología de la infección y la expresión de los marcadores de fase aguda de los virus y también deben conocer las limitaciones inherentes de cualquier ensayo serológico. A pesar de las advertencias sobre las limitaciones de las pruebas moleculares y serológicas presentadas en este artículo, los avances tecnológicos han permitido el diseño de pruebas de detección que son cada vez más capaces de proporcionar un resultado preciso y confiable con alta especificidad y sensibilidad de manera oportuna. Al abordar las limitaciones de las pruebas utilizadas para el diagnóstico de infección aguda, la intención de este artículo es llamar la atención de los profesionales de laboratorio y los clínicos sobre los factores que pueden comprometer la confiabilidad de los resultados, a pesar del buen desempeño de prueba adoptada Además, su propósito es advertir sobre la precisión única relativa de los marcadores de fase aguda en el diagnóstico de hepatitis aguda. Esto se debe a que la positividad para los anticuerpos IgM, el único marcador serológico de la fase aguda, tiende a aceptarse como inequívoco, lo que no siempre es cierto. REFERENCIAS ALVAREZ, Liliana et al.Prevalencia de hepatitis B y C en el banco de sangre de un hospital en Callao, Perú. Rev. gastroenterol. Perú [online]. 2017, vol.37, n.4, pp.346-349. ISSN 1022-5129. Organización Mundial de la Salud. Hepatitis B [Internet]. Ginebra: OMS; 2012 [citado el 5 de noviembre del 2018]. Disponible en: https://www.google.com.pe/search?q=oms&rlz=1C1LENP_esPE514PE514&oq=oms&aqs=chrome..69i57j69i59j0l4.847j0j8&sourceid=chrome&es_sm=93&ie=UTF-8 Umer, M. (2016). Prevalencia del virus de la hepatitis C y distribución del genotipo en Pakistán: revisión exhaustiva de datos recientes. World Journal of Gastroenterology, 22 (4), 1684. doi: 10.3748 / wjg.v22.i4.1684 Aggarwal R, Goel A (2015) Hepatitis A: epidemiology in resource-poor countries. Curr Opin Infect Dis. 28(5):488–496 Severi E, Verhoef L, Thornton L, Guzman-Herrador BR, Faber M, Sundqvist L, Rimhanen-Finne R, Roque-Afonso AM (2013) Large and prolonged food-borne multistate hepatitis A outbreak in Europe associated with consumption of frozen berries, 2013 to 2014. Eur Surveill 20(29):21192 Shin HP, Lee JI, Jung SW, Cha JM, Joo KR, Kang SY (2010) Factors for predicting positive results for anti-HAV IgM retesting among initially seronegative patients. Dig Dis Sci. 55(12):3537–3540 Arcangeletti M, Dussaix E, Ferraglia A, Roque-Afonso A, Graube A, Chezzi C (2011) Multicentric evaluation of new commercial enzyme immunoassays for the detection of immunoglobulin M and total antibodies against hepatitis A virus. Clin Vaccine Immunol 18(8):1391–1394 Park H, Lee YJ, Seong MW, Lee DH, Park MH, Song EY (2013) Comparison of 3 automated immunoassays for detection of anti-hepatitis A virus immunoglobulin M in a tertiary care hospital. Ann Lab Med 33(2):121–124 Alatoom A, Ansari MQ, Cuthbert J (2013) Multiple factors contribute to positive results for hepatitis A virus immunoglobulin M antibody. Arch Pathol Lab Med 137(1):90–95 Cabezas-Sánchez, César, Omar Trujillo-Villarroel, Carol Zavaleta-Cortijo, Dante Culqui-Lévano, Magna Suarez-Jara, Neptalí Cueva-Maza, & Shirley Monzon. "Prevalencia de la infección por el virus de hepatitis B en niños menores de 5 años de comunidades indígenas de la Amazonía peruana posterior a intervenciones mediante inmunización." Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública [En línea], 31.2 (2014): s. p. Web. 5 nov. 2018 Kramvis A. Genotipos y variabilidad genética del virus de la hepatitis B. Intervirology 2014; 57: 141-50. [ Crossref ] [ PubMed ] Martinot-Peignoux M, Carvalho-Filho R, Lapalus M, et al. El nivel sérico del antígeno de superficie de la hepatitis B se asocia con la severidad de la fibrosis en pacientes sin tratamiento previo y antígeno positivo. J Hepatol 2013; 58: 1089-95. [ Crossref ] [ PubMed ] Datta S, Chatterjee S, Veer V. Avances recientes en el diagnóstico molecular del virus de la hepatitis B. World J Gastroenterol 2014; 20: 14615-25. [ Crossref ] [ PubMed ] Caliendo AM, Valsamakis A, Bremer JW, et al. Evaluación multiaboratoria de las pruebas de PCR en tiempo real para la cuantificación del ADN del virus de la hepatitis B. J Clin Microbiol 2011; 49: 2854-8. [ Crossref ] [ PubMed ] JOUR, Song, Jeong Eun, Do Young, et al. Diagnosis of hepatitis B.JF - Annals of Translational Medicine; Vol 4, No 18 (September 2016): Annals of Translational Medicine (Focus on “Treatment for Hepatitis B” Recuperado el 2 de Noviembre del 2018 de: http://atm.amegroups.com/article/view/11691 Zehender G, Ebranati E, Gabanelli E, et al. Origen enigmático del virus de la hepatitis B: ¿un antiguo compañero de viaje o un encuentro reciente? World J Gastroenterol 2014; 20: 7622-34. [ Crossref ] [ PubMed ] Lee MH, Yang HI, Liu J, et al. Modelos de predicción de cirrosis a largo plazo y riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con hepatitis B crónica: puntuaciones de riesgo que integran los perfiles de huésped y virus. Hepatology 2013; 58: 546-54. [ Crossref ] [ PubMed ] Marcellin P, Buti M, Krastev Z, et al. Cinética de la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis B en pacientes con hepatitis B crónica con HBeAg tratados con tenofovir disoproxil fumarato. J Hepatol 2014; 61: 1228-37. [ Crossref ] [ PubMed ] Chan HL, Chan CK, Hui AJ, et al. Efectos del tenofovir disoproxil fumarato en pacientes con antígeno positivo para la hepatitis B e con niveles normales de alanina aminotransferasa y niveles altos de ADN del virus de la hepatitis B. Gastroenterology 2014; 146: 1240-8. [ Crossref ] [ PubMed ] Pourkarim MR, Amini-Bavil-Olyaee S, Kurbanov F, et al. Identificación molecular de genotipos / subgenotipos del virus de la hepatitis B: obstáculos de clasificación revisados ​​y resoluciones actualizadas. World J Gastroenterol 2014; 20: 7152-68. [ Crossref ] [ PubMed ] Datta S, Chatterjee S, Veer V. Avances recientes en el diagnóstico molecular del virus de la hepatitis B. World J Gastroenterol 2014; 20: 14615-25. [ Crossref ] [ PubMed ] Raimondo G, Caccamo G, Filomia R, et al. Infección oculta por VHB. Semin Immunopathol 2013; 35: 39-52. [ Crossref ] [ PubMed ] Yoo JH, Hwang SG, Yang DH, y otros. Prevalencia de infección por el virus de la hepatitis B oculta en pacientes en hemodiálisis. Korean J Gastroenterol 2013; 61: 209-14. [ Crossref ] [ PubMed ] Squadrito G, Cacciola I, Alibrandi A, et al. Impacto de la infección por el virus de la hepatitis B oculta en el resultado de la hepatitis C crónica. J Hepatol 2013; 59: 696-700. [ Crossref ] [ PubMed ] Covolo L, Pollicino T, Raimondo G, et al. El virus de la hepatitis B oculta y el riesgo de enfermedad hepática crónica: un meta-análisis. Dig Liver Dis 2013; 45: 238-44. [ Crossref ] [ PubMed ] Pondé R (2011) The underlying mechanisms for the isolated positivity for the hepatitis B surface antigen (HBsAg) serological profle. Med Microbiol Immunol 200(1):13–22 Uliana CV, Riccardi CS, Yamanaka H (2014) Diagnostic tests for hepatitis C: recent trends in electrochemical immunosensor and genosensor analysis. World J Gastroenterol 20:15476–15491 Chameera, E.; Noordeen, F.; Pandithasundara, H.; et al. Diagnostic Efficacy of Rapid Assays Used for the Detection of Hepatitis B Virus Surface Antigen. Sri Lankan J. Infectious Dis. 2013, 3, 21–27. Chevaliez, S.; Bouvier-Alias, M.; Brillet, R.; et al. Hepatitis C Virus (HCV) Genotype 1 Subtype Identification in New HCV Drug Development and Future Clinical Practice. PLoS ONE. 2009, 4 (10). Abdel-Hamid, M., El-Daly, M., El-Kafrawy, S., Mikhail, N., Strickland, GT, y Fix, AD (2002). Comparación de los inmunoensayos enzimáticos de segunda y tercera generación para detectar anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Revista de microbiología clínica, 40 (5), 1656-1659. doi: 10.1128 / jcm.40.5.1656-1659.2002 Liang, T. J.; Ghany, M. G. Current and Future Therapies for Hepatitis C Virus Infection. N. Engl. J. Med. 2013, 368,1907–1917. Noureddin M, Gish R (2014) Hepatitis delta: epidemiology, diagnosis and management 36 years after discovery. Curr Gastroenterol Rep. 16:365. doi:10.1007/s11894-013-0365-x Wranke A, Heidrich B, Ernst S, Calle Serrano B, Caruntu FA et al (2014) Anti-HDV IgM as a marker of disease activity in hepatitis delta. PLoS ONE 9(7):e101002. doi:10.1371/ jornalize.0101002 Brichler S, Le Gal F, Neri-Pinto F, Mansour W, Roulot D, Laperche S, Gordien E (2014) Serological and molecular diagnosis of hepatitis delta virus infection: results of a French national quality control study. J Clin Microbiol 52(5):1694–1697 Kamar N, Dalton HR, Abravanel F, Izopet J (2014) Hepatitis E virus infection. Clin Microbiol Rev 27(1):116–138 Inagaki Y, Oshiro Y, Imanishi M, Ishige K, Takahashi M, Okamoto H, Ohkohchi N (2015) Acute infection by hepatitis E virus with a slight immunoglobulin M antibody response. Clin J Gastroenterol 8(4):247–252 Feng Y, Liu L, Feng YM, Zhao W, Li Z, Zhang AM, Song Y, Xia X (2014) GB virus C infection in patients with HIV/hepatitis C virus coinfection: improvement of the liver function in chronic hepatitis C. Hepat Mon 14(3):e14169 Figueroa E, Hepatitis Viral> El virus A al virus G. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº3 1996 Dan, C., Moses-Eisenstein, M., & Valdiserri, R. O. (2015). CE. AJN, American Journal of Nursing, 115(7), 26–35. doi:10.1097/01.naj.0000467272.98199.7e 2 2