Osteitis alveolar

Kemanjuran gel chlorhexidine dalam pencegahan osteitis alveolar setelah ekstraksi molar ketiga mandibula: Tinjauan sistematis dan meta-analisis Amare Teshome Abstrak Latar belakang: Osteitis alveolar adalah kondisi yang sangat menyakitkan dan menyusahkan bagi pasien yang baru-baru ini menjalani ekstraksi gigi dan telah mengarahkan para dokter gigi untuk mencari tindakan pencegahan. Tujuan dari meta-analisis ini untuk mengetahui pengaruh gel chlorhexidine (CHX) terhadap kejadian osteitis alveolar setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Metode: Penelitian dilakukan melalui peninjauan pada mesin pencari elektronik menggunakan Medline (PubMed), Cochrane central, Scopus, dan Google Scholar dari Mei 2015 hingga Desember 2015. Studi uji coba acak terkontrol termasuk riwayat ekstraksi molar ketiga rahang bawah bersama dengan administrasi topikal gel chlorhexidin. Risiko bias dari artikel yang dipilih dinilai menggunakan alat penilaian bias Cochrane. Perangkat lunak RevMan 5.3 digunakan untuk menganalisis efek gabungan. I2 dihitung untuk menentukan heterogenitas dan plot saluran digunakan untuk memeriksa risiko bias. Analisis subkelompok juga dilakukan berdasarkan adanya faktor perancu (merokok, kontrasepsi oral, dll.) dan pada desain split-mouth. Hasil: Dari 52 artikel, sepuluh memenuhi kriteria inklusi. 862 peserta terlibat dalam studi yang dipilih dengan kisaran usia rata-rata dari 24,15 ± 5,02 hingga 36,65 ± 11. RR keseluruhan adalah 0,43 (95% CI: 0,32, 0,58, p <0,00001). Tiga penelitian menggunakan desain split-mouth untuk memeriksa efek gel chlorhexidine dalam pencegahan kejadian osteitis alveolar. Ada efek gabungan 0,29 (95% CI: 0,16, 0,50) untuk kelompok intervensi dalam desain studi split-mouth. Analisis bertingkat dilakukan untuk memeriksa efek gel CHX pada pasien dengan faktor perancu dan ditemukan penurunan insiden AO yang signifikan; 0,60 (95% CI: 0,41, 0,87; p = 0,05) dalam intervensi. Tidak ada reaksi negatif yang dilaporkan. Heterogenitas (I2) adalah 40%. Plot saluran menunjukkan bahwa tidak ada bias publikasi yang signifikan. Kesimpulan: Meta-analisis ini menunjukkan bahwa gel CHX lebih unggul daripada plasebo dalam mengurangi kejadian osteitis alveolar setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Kata kunci: Osteitis alveolar, soket kering, gel chlorhexidine, kelompok intervensi, kelompok kontrol, tinjauan sistematis / meta-analisis Latar Belakang Osteitis alveolar (AO) adalah bentuk nyeri pasca operasi yang kurang dipahami yang terletak di atau sekitar area gigi yang diekstraksi, yang terjadi karena hilangnya sebagian atau total bekuan darah, antara hari-hari pertama dan ketiga pasca operasi. Insiden AO dilaporkan 3-4% dan nilainya dapat diperpanjang hingga 45% selama ekstraksi gigi yang mengalami impaksi. AO lebih sering terjadi pada mandibula, pada wanita (5: 1) dan pada ekstraksi gigi posterior. Ekstraksi gigi impaksi mandibula adalah tugas rutin yang dilakukan oleh ahli bedah gigi. Prosedur ini menyebabkan komplikasi pasca operasi terkait; edema, nyeri, trismus dan AO. Bahkan jika etiologi AO masih diperdebatkan, hal tersebut mungkin multifaktorial. Beberapa faktor pencetus telah dikenali; hipovaskularitas karena kepadatan tulang, agen anestesi (vasokonstriksi), kondisi / penyakit sistemik, merokok, usia, kontrasepsi oral dan ekstraksi traumatis. Ini terjadi karena peningkatan fibrinolisis lokal yang mengarah ke disintegrasi gumpalan dan ditandai dengan rasa nyeri yang berat. AO merupakan kondisi yang dapat sembuh sendiri tetapi memerlukan beberapa kunjungan tindak lanjut ke klinik gigi karena rasa nyerinya yang berat dan meningkatkan morbiditas dan biaya perawatan pasien. Tujuan pengobatan AO termasuk pengurangan rasa sakit sampai soket sembuh, mencegah pertumbuhan bakteri dan mengendalikan perdarahan. Pilihan pengobatan untuk AO terbatas, tetapi penggunaan eugenol dressing, chlorhexidine (CHX), antibiotik, analgesik, irigasi gel lidokain dari soket adalah beberapa metode untuk mengurangi kejadian AO. Karena sifat nyerinya yang berat, pencegahan AO mengurangi morbiditas dan biaya perawatan dan mengurangi kunjungan berulang pasien ke klinik gigi. Berbagai modalitas telah diselidiki dalam upaya untuk mencegah kejadian tersebut. Namun, masih ada kontroversi besar mengenai metode yang paling tepat dan efektif. Beberapa literatur meneliti efek gel CHX pada pencegahan AO karena aktivitas spektrum luas dan mencakup anaerob dan tidak ada resistensi. Namun, beberapa literatur menunjukkan hal tersebut tidak efektif dalam mencegah terjadinya AO. Karena kontroversi ini, tidak ada metode tunggal yang mendapatkan penerimaan dan keberhasilan universal dalam upaya untuk mengurangi AO. Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini berfokus pada meringkas literatur yang dilakukan pada kemanjuran gel CHX dalam pencegahan insiden AO setelah ekstraksi molar ketiga mandibula, untuk melakukan analisis subkelompok tentang efektivitas gel CHX pada AO pada pasien dengan kemungkinan faktor perancu. Meta-analisis ini dirancang untuk menguji hipotesis nol bahwa gel CHX tidak efektif dalam pencegahan AO. Rumusan masalah Apakah gel CHX pasca operasi, (dibandingkan dengan tanpa gel CHX) mencegah timbulnya AO setelah ekstraksi molar ketiga mandibula? Metode Protokol dan registrasi Tinjauan sistematis dilakukan dengan menggunakan item pelaporan pilihan untuk tinjauan sistematis dan daftar periksa meta-analisis (PRISMA). Tidak ada pendaftaran yang dilakukan baik untuk protokol atau tinjauan sistemik Pencarian literatur Tiga database (Medline / PubMed, Cochrane central, dan Scopus) dan Google scholar lanjutan dicari untuk studi yang diterbitkan antara Januari 2010 dan Desember 2015 menggunakan istilah-istilah kunci berikut; "Alveolar osteitis", "CHX gel", "dry socket" gel CHX dan osteitis alveolar untuk mengidentifikasi RCT yang menyelidiki efek dari gel CHX pada kejadian AO. Kriteria kelayakan Studi yang termasuk adalah studi uji acak terkontrol (RCT) yang mempelajari efektivitas gel CHX untuk pencegahan kejadian AO dalam ekstraksi molar ketiga mandibula. Hanya studi yang merupakan artikel teks lengkap dan diterbitkan dalam bahasa Inggris (karena dana terjemahan tidak tersedia) dimasukkan dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis. Hanya makalah yang diterbitkan yang dipertimbangkan untuk dimasukkan. Hasil dari studi yang dimasukkan harus AO. Studi yang dieksklusi adalah; Studi yang membahas insiden AO selain molar 3 mandibula; makalah yang diterbitkan sebelum 2010, makalah yang tidak diterbitkan dan artikel teks tidak lengkap. Seleksi studi Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, dimasukkan RCT yang diterbitkan pada studi intervensi yang melaporkan efek gel CHX pada kejadian AO dan diterbitkan dalam bahasa Inggris. Untuk mengidentifikasi artikel yang relevan; judul dan abstrak makalah yang diambil diekspor ke Endnote di mana duplikat diidentifikasi dan dihapus oleh satu reviewer. Semua artikel yang diambil dievaluasi oleh dua reviewer secara independen. Konflik antara reviewer diselesaikan dengan konsensus. Setelah mengeksklusi artikel yang tidak memenuhi syarat, mereka diskrining sesuai dengan judul dan abstrak mereka. Artikel teks lengkap dinilai dan artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi dikeluarkan (Gambar 1). Gambar 1. Diagram alur menunjukkan proses pemilihan artikel Jenis intervensi Kelompok intervensi menerima gel CHX dalam soket setelah ekstraksi satu kali sementara kelompok kontrol menerima gel plasebo dalam soket yang diekstraksi segera. Risiko penilaian bias Risiko bias dinilai berdasarkan alat kolaborasi Cochrane untuk menilai risiko bias untuk RCT. Status bias dari masing-masing percobaan termasuk dinilai di tingkat penelitian dan hasil dengan parameter berikut; pembuatan urutan acak, penyembunyian alokasi, blinding pemeriksa dan / atau pasien, hasil data tidak lengkap dan loss to follow up (Gambar 2). Gambar 2. Risiko penilaian bias untuk RCT Ekstraksi dan analisis data Data diekstraksi dari 10 artikel yang dipilih menggunakan format yang disiapkan dalam Microsoft Excel Spreadsheet dan ditransfer ke RevMan 5.3 untuk meta-analisis. Data diekstraksi dari masing-masing RCT pada karakteristik demografis (termasuk usia rata-rata, ukuran sampel, negara yang melakukan penelitian); diagnosis AO, jenis intervensi dan jenis hasil (Tabel 1). Heterogenitas antara uji coba dinilai menggunakan statistik I2. Heterogenitas dianggap substansial jika I2 lebih besar dari 50% dan model efek acak diterapkan; jika tidak, model efek tetap digunakan untuk analisis. Data yang dikumpulkan untuk setiap hasil dilaporkan sebagai Risk Ratio (RR). Bias publikasi artikel dinilai menggunakan plot corong. Selain itu, analisis subkelompok dilakukan pada pasien dengan faktor perancu yang mungkin (merokok, kontrasepsi oral, dan pada desain studi split-mouth). Hasil Seleksi studi Sebanyak 52 studi potensial diambil dari pencarian literatur awal menggunakan tiga database elektronik (Medline / PubMed, Cochrane central dan Scopus) dan Google Scholar lanjutan. Setelah penghapusan duplikat, 35 artikel tersisa. Dari 35, lima belas artikel dieksklusi selama judul dan layar abstrak dan 20 artikel teks lengkap lainnya dipilih dan dinilai lebih detail untuk kelayakan. Akhirnya, sepuluh artikel memenuhi kriteria inklusi dan dimasukkan dalam tinjauan sistematis dan Meta-analisis (Gambar 1). Karakteristik studi Metode Kesepuluh studi yang dipilih untuk tinjauan sistematis dan analisis adalah RCT yang diterbitkan dalam bahasa Inggris antara Januari 2010 dan Desember 2015. Dua di antaranya dilakukan di Spanyol, dua studi di Iran dan masing-masing di Pakistan, AS, Swedia, UP, Kosovo, dan India. Semua studi termasuk pasien dengan ekstraksi molar ketiga mandibula (Tabel 1). Peserta Semua 10 percobaan melibatkan total 862 peserta dan menyelidiki kemanjuran gel CHX pada pengurangan insiden AO setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Tiga studi menggunakan prinsip split-mouth, di mana ada ekstraksi molar ketiga rahang bawah secara bilateral dan satu sisi berfungsi sebagai kelompok kontrol sedangkan sisi lain berfungsi sebagai kelompok intervensi. Usia rata-rata peserta berkisar antara 24,15 (± 5,02) hingga 36,65 (± 11) tahun. Sebagian besar penelitian menggunakan kriteria Blum untuk mendiagnosis AO (Tabel 1). Blum memberikan definisi standar untuk AO yang diterima secara universal. AO dipertimbangkan jika rasa sakit pasca operasi di dalam atau di sekitar soket ekstraksi, keparahan meningkat setiap saat antara 1 dan 3 hari pasca operasi, gumpalan darah parsial atau total hancur dalam soket alveolar dengan atau tanpa halitosis. Intervensi Semua pasien dalam kelompok intervensi menerima gel CHX (0,2% atau 1%) sedangkan kelompok kontrol menerima gel plasebo (Tabel 1). Hasil Dalam semua penelitian, hasil utama yang dinilai adalah kejadian AO. Risiko penilaian bias Risiko bias dalam penelitian dilakukan dengan menggunakan alat Cochrane Collaboration untuk menilai risiko bias untuk RCT. Semua studi dinilai dalam hal urutan acak, penyembunyian alokasi, blinding peserta dan hasil dan pelaporan selektif. Semua studi termasuk mengungkapkan urutan acak generasi dan sebagian besar studi telah menyembunyikan alokasi (Gambar 2). Plot saluran digunakan untuk menilai keberadaan bias publikasi antara studi yang disertakan dan menggambarkan penyebaran studi simetris sehubungan dengan kesalahan standar. Distribusi simetris ini menunjukkan adanya bias publikasi yang rendah dan juga menunjukkan keandalan yang tinggi (Gambar 3). Hasil studi individu Kemanjuran gel CHX dalam pencegahan kejadian AO dianalisis dari RCT yang tersedia. Mayoritas penelitian (80%) menunjukkan penurunan yang signifikan dari insiden AO pada kelompok intervensi setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Enam studi mencoba untuk mengendalikan faktor-faktor perancu seperti merokok dan kontrasepsi oral, sementara empat studi sisanya termasuk perokok / pengguna kontrasepsi oral dalam penelitian mereka dan menilai efek gel CHX pada kejadian AO di antara perokok dan / OCP (Tabel 1). Analisis kualitatif tentang efektivitas gel CHX pada pengurangan kejadian AO Sebuah studi RCT double-blinded yang dilakukan di Spanyol oleh Torres-Lagares menemukan bahwa ada pengurangan insiden AO pada pasien yang menerima gel CHX tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Gambar 3. Alur corong dari studi yang disertakan Namun, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Rubio-Palau menunjukkan ada penurunan yang signifikan dari insiden AO pada kelompok intervensi (22,22% kali dibandingkan dengan kelompok kontrol). Tiga studi (dua dari Iran dan satu dari Kosovo) mencoba untuk menilai kemanjuran gel CHX dalam pencegahan AO setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Ada penurunan yang signifikan dari insiden AO dalam soket dengan gel CHX dibandingkan dengan soket dengan gel plasebo. RCT komparatif lain yang dilakukan di Swedia menunjukkan bahwa aplikasi gel CHX tidak memiliki efek terverifikasi pada proses penyembuhan AO. Tiga studi RCT lainnya menunjukkan bahwa aplikasi gel CHX setelah ekstraksi molar ketiga mandibula mengurangi kejadian AO (lihat Tabel 1). Dalam studi yang dimasukkan tidak ada daftar yang merugikan. Efek yang terkumpul dari gel CHX pada kejadian AO Dalam penelitian ini, analisis yang dikumpulkan menunjukkan penurunan AO yang signifikan secara statistik pada pasien yang menggunakan gel CHX setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Penerapan gel CHX dalam soket ekstraksi setelah pengangkatan molar ketiga mandibula mencegah 57% AO (RR = 0,43 (95% CI: 0,32, 0,58; p <0,00001) (Gambar 4). Analisis subkelompok dilakukan untuk menilai efek gel CHX pada pencegahan kejadian AO pada pasien dengan kemungkinan faktor perancu (merokok dan / penggunaan OCP) dan efek gabungan menunjukkan bahwa gel CHX mencegah 40% insiden AO; RR 0,60 (95% CI: 0,41, 0,87; p = 0,007) (Gambar 5). Dari RCT yang dipilih, tiga penelitian memiliki desain split-mouth dan menunjukkan CHX mencegah 71% kejadian AO dalam intervensi; RR = 0,29 (95% CI: 0,16, 0,50; P <0,0001) (Gambar 6). Analisis heterogenitas I2 adalah 40%, yang tidak substansial dan model efek tetap dipertimbangkan untuk analisis (p <0,00001). Plot corong ternyata simetris dan menunjukkan tidak ada bias publikasi yang signifikan. Diskusi Meta-analisis ini mencakup 10 RCT yang menilai kemanjuran gel CHX untuk mencegah timbulnya osteitis alveolar setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Kelompok kontrol hanya menerima gel plasebo. Studi sebelumnya menemukan insiden dry socket tertinggi pada dekade ketiga dan keempat kehidupan, yang sesuai dengan penelitian ini di mana kisaran usia rata-rata pasien adalah 24,15 ± 5,02 hingga 36,65 ± 11. Ini mungkin karena adanya tulang alveolar yang berkembang dengan baik dan jarangnya penyakit periodontal pada kelompok usia ini membuat ekstraksi gigi lebih sulit. Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh Ren dan Malmsrom menunjukkan bahwa antibiotik mengurangi kejadian osteitis alveolar ketika dosis pertama diberikan sebelum operasi. Meskipun antibiotik dapat mengurangi kejadian soket kering, antibiotik tidak boleh digunakan dalam mencegah atau mengobati soket kering pada subjek yang tidak kebal terhadap kekebalan, karena potensi pengembangan strain resisten terhadap antibiotik dan efek samping lainnya seperti hipersensitivitas. Dalam meta-analisis ini satu studi menggunakan amoksisilin / asam klavulanat dan metronidazol di samping gel CHX sementara satu studi menggunakan ornidazole gel pada kelompok intervensi. Gambar 4. Meta-analisis menunjukkan efek gabungan gel CHX pada kejadian AO setelah ekstraksi molar ke-3 mandibula Gambar 5. Meta-analisis subkelompok menunjukkan efek gel CHX pada kejadian AO pada pasien dengan faktor perancu Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh kalantar Motamedi dan Khazaei, termasuk 7 uji klinis dengan 593 peserta dan menemukan gel CHX Bioadhesif 0,2% dicegah sekitar 72% dari AO (OR = 0,28,95% CI: 0,18-0,44; p <0,001). Ini relatif sebanding dengan hasil penelitian ini, di mana pemberian gel CHX dalam soket ekstraksi setelah ekstraksi molar 3 rahang bawah mencegah 57% kejadian AO (RR = 0,43, 95% CI: 0,32-0,58, p <0,00001). Hedstrom dan Sjogren juga menemukan hasil yang serupa dengan penelitian ini, yang menunjukkan berkumur chlorhexidin 0,12% dua kali sehari setelah ekstraksi molar 3 mandibula mengurangi insidensi AO. Beberapa faktor predisposisi meningkatkan kejadian AO setelah ekstraksi molar ketiga mandibula seperti kepadatan tulang, agen anestesi, penyakit sistemik, merokok, usia, kontrasepsi oral dan ekstraksi traumatis. Dalam penelitian ini, 3 penelitian dilakukan dengan faktor perancu (merokok dan penggunaan kontrasepsi oral. Faktor-faktor ini meningkatkan kejadian AO setelah ekstraksi molar 3 mandibula karena peningkatan estrogen dalam kontrasepsi oral dan bahan kimia dalam rokok, yang dapat mencegah tubuh dari penyembuhan. Penelitian ini mencoba melakukan analisis bertingkat dengan adanya faktor perancu yang mungkin (merokok, kontrasepsi oral, dll.) Analisis bertingkat ini telah menemukan penurunan AO yang signifikan secara statistik pada pasien dengan faktor perancu, RR adalah 0,60 (95% CI: 0,41- 0,87; p = 0,007). Gel CHX yang terungkap ini memiliki khasiat mencegah AO pada pasien dengan faktor perancu setelah ekstraksi molar 3 mandibula. Dari studi yang dipilih, tiga studi menggunakan desain spit-mouth. Baik kelompok intervensi dan kelompok kontrol berada pada pasien yang sama (rahang kiri dan kanan) dan faktor perancu yang mungkin dikontrol. Efek gabungan menunjukkan bahwa gel CHX mencegah 71% AO (RR = 0,29, 95% CI: 0,16-0,50) dalam soket yang menerima gel CHX dibandingkan dengan soket yang menerima gel plasebo. Tidak ada heterogenitas antara penelitian (I2 = 0). Tinjauan sistemik dan meta-analisis ini menghadapi beberapa keterbatasan; pencarian artikel pertama dilakukan hanya pada makalah yang diterbitkan dalam bahasa Inggris karena masalah keuangan untuk interpretasi dan ini dapat menyebabkan bias seleksi. Keterbatasan kedua adalah sebagian besar penelitian memiliki kekurangan data mengenai indeks kesulitan operasi gigi. Karena kesenjangan ini, sulit untuk melakukan analisis subkelompok berdasarkan indeks kesulitan dan menunjukkan efeknya pada kejadian AO. Kesimpulan Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini memberikan bukti klinis yang signifikan bahwa aplikasi gel CHX dalam soket ekstraksi molar 3 mandibula telah mengurangi insidensi AO. Gambar 6. Meta-analisis subkelompok menunjukkan efek gel CHX dalam kejadian AO dalam desain studi split-mouth