LP CKB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM NEUROLOGIS : CIDERA KEPALA BERAT / CKB Disusun oleh: Nama : Rohadi Nim : PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018 BAB I LANDASAN TEORI KONSEP DASAR Pengertian Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarth’s, 2002 ) Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000) Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau kecelakaan kerja Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 ) Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya : oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal : kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 ) Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 ) Sakit kepala, mual, muntah Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive Pupil anisokor TD turun Suhu tubuh yang sulit dikendalikan Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala Cedera Kepala Ringan (CKR). GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Cedera Kepala Berat (CKB) GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial. Skala Koma Glasgow No RESPON NILAI 1 Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada   4 3 2 1 2 Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas -Suara tidak jelas -Tidak ada respon   5 4 3 2 1 3 Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon   6 5 4 3 2 1 Total 3-15   Komplikasi Edema pulmonal Kejang Kebocoran plasma TIK meningkat Infeksi Lesi pada tingkat sel Epilepsi Perubahan aliran darah dan metabolisme otak Kelainan respirasi akut Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Indikasi CT Scan adalah : Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah. Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general. Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll). Adanya lateralisasi. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS. Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit). MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema). Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 ) Tindakan terhadap peningkatan TIK Pemantauan TIK dengan ketat. Oksigenasi adekuat Pemberian manitol Penggunaan steroid Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala Bedah neuro Tindakan pendukung lain Dukung ventilasi Pencegahan kejang Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi. Terapi antikonvulsan CPZ untuk menenangkan pasien NGT Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme Pengontrolan tekanan darah Drainase CSS Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid dapat digunakan untuk menurunkan TIK KEPERAWATAN Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 ) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. Pemeriksaan fisik Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran  GCS. Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung Eliminasi Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. Nyeri / ketidaknyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : wajah menyeringai, gelisah Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik Resiko Infeksi b/d tindakan invasif Nursing Care Plan No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Tindakan Raional 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan perubahan perfusi jaringan hilang dengan criteria : -Tak ada peningkatan TIK -Tanda vital normal TD :110 /70 -120 /80 mmHg N : 60-90 */mnt R : 18-24 */mnt S :36-37 ºC Pantau status neurologis secara teratur Pantau tanda-tanda vital Evaluasi keadaan pupil Anjurkan klien untuk meninggikan kepala 15-30º atau kepala disejajarkan Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian diuretik Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK Mempertahakan aliran darah keotak yang konsisten Untuk menetukan apakah batang otak masih baik Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak 2. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan nyeri akut berkurang dengan criteria : -Klien tenang, -Nyeri kepala dan pusing hilang -Skala nyeri 1-2 -Tanda vital normal : TD :110 / 70-120 / 80 mmHg N :60-90 * / menit R :18-24 * / menit S :36-37 ºC Observasi keadaan umum klien Ajarkan latihan teknik relaksasi Buat posisi kepala sejajar dengan kaki Kurangi stimulus / batasi pengunjung Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat 1. Untuk mengetahui kondisi klien 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah 4. Agar klien dapat beristirahat 5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala 3 4 5 Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi b/d tindakan invasif Setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan peningkatan TIK tidak terjadi dengan criteria : -Kesadaran stabil -Pupil isokor -Reflek baik -Tidak mual dan muntah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan klien mampu: Merawat diri sendiri secara bertahap Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan criteria : -Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti robor, dolor, kalor, tumor, fungtiolessa -Tidak ada pus/ anah -Tanda vital normal: S :36-37 ºC Kaji tingkat kesadaran Monitor tanda-tanda vital Kaji kemampuan sensorik dan motorik ( ROM, kekuatan otot) Bantu klien untuk menghindari batuk, muntah atau mengejan saat BAB Kaji tingkat kemandirian klien dalam merawat diri Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari Libatkan klien dalam beraktivitas memenuhi kebutuhannya Kolaborasi dengan tim medis Pantau tanda-tanda infeksi pada luka (Rubor, dolor, kalor, tumor, fungtiolessa) Rawat luka dengan teknik steril Anjurkan klien untuk memaksimalkan gizi terutama protein Berikan antibiotic: Ceftriaxon 2x 1 gr Untuk mengetahui kondisi klien dapat membantu mengetahui keadaan klien Mengetahui kemajuan klien Agar TIK tidak meningkat Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam merawat diri Mengurangi rasa leleh klien Membantu klien dalam merawat diri secara bertahap membantu keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan Mengetahui infeksi sedini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat Meminimalkan kontaminasi silang dengan perawat kepada klien Protein sangat berguna dalam proses pertumbuhan sel Mencegah adanya infeksi DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta, 2002. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006, Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta: EGC; 2003. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66 http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-kmb/askep-cedera-kepala/ Benturan benda tajam, pukulan Kepala rauma kepala Jejas / kerusakan jaringan Iskemik Hipoksia Aliran darah ke otak ↓ Perub. Metabolisme aerob jadi anaerob & penimbunan as. Laktat ↑ TIK PCo² ↑ Po² ↓ Ph ↓ Hipersensitifitas Kematian Gg. pemompaan natrium dan kalium Oedema otak