asuhan keperawatan gangguan oksigenasi.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG MELATI RS TUGUREJO SEMARANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Kebutuhan Dasar Manusia Disusun Oleh : Pujiwati (1603062) Arsita Tunjung L (1603064) Sazeli (1603068) PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DI RUANG MELATI RS TUGUREJO Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 September 2017 jam 16.00 WIB IDENTITAS Identitas Pasien Nama : AN. N Usia : 0 th 7 bl 29 hr Tgl. Lahir :19 Januari 2017 Jenis Kelamin : Perempuan Status Pernikahan : - Agama : Islam Alamat : Podorejo Rt 003/VII Podorejo Pekerjaan : - Dx. Medis : BRPN No RM : 53-80-12 Tanggal Masuk : 17 September 2017 Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. S Usia : 22 th Alamat : Podorejo Rt 003/VII Podorejo Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung KELUHAN UTAMA : Batuk RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien diantar kerumah sakit pada tanggal 17 September 2017 pagi jam 05.00 WIB karena keluhan Batuk dan sesak sejak semalam. Saat dikaji pada tanggal 18 September 2017 jam 16.00 WIB Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan sesak sejak satu hari yang lalu, ibu pasien juga menanyakan kenapa batuknya terdengar bunyi grok-grok dan tidak ada sputum yang keluar kemudian defekasi sering sehingga ganti pampers 5x dalam sehari, saat dikaji terdengar ronkhi suara nafas gurgling pantat anaknya kemerah-merahan karena terlalu sering defekasi. Terpasang IV RL 10 tpm dan Metrodinazol 3 x 120 mg. Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien Pernah dirawat bulan Juni 20 hari di RS Tugurejo dengan keluhan atau penyakit yang sama. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang seperti dialami pasien sekarang. Genogram Keterangan : : laki-laki : perempuan :pasien : tinggal serumah POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL Pola persepsi kesehatan Ibu Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, karena pasien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama, pasien juga sering bertanya tentang penyakitnya. Pola Nutrisi dan Cairan Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit anaknya sudah makan sayur seperti bayam sejak umur 6 bulan. Setelah masuk rumah sakit Pasien hanya minum Asi untuk makanan tambahan diberikan cerelac tetapi tidak mau dimakan sehingga hanya Asi untuk nutrisi dan cairannya. Pola Aktifitas Aktifitas pasien Masih dibantu dengan ibu/keluarga pasien karena pasien masih bayi. Pola eliminasi Sebelum sakit ibu pasien mengatakan BAB Normal 1 hari sekali. Sesudah sakit ibu pasien mengatakan anak defekasi sering sehingga ganti popok lebih dari 5x dalam sehari. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit ibu pasien mengatakan tidurnya nyenyak dengan pola tidur jam 18.00 - 05.00 selama 10 – 11 jam, kemudian tidur siang dari jam 08.00 – 10.00 WIB jadi 14 -15 jam dalam sehari. Setelah sakit pasien sering terbangun karena sering batuk. Pola hubungan Pasien merupakan anak kandung dan anak pertama. Pola keyakinan dan nilai Ibu pasien mengatakan pasien beragama islam dan mempercayai bahwa sakit yang dialami anak nya adalah sebagai cobaan YME dan akan sembuh jika pasien terus berusaha, berdoa dan sabar. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Cukup BB : 9 kg Tanda-Tanda Vital No Tanggal Tanda-Tanda Vital TD NADI RR SUHU 1 18 september 2017 - 102 x/menit 22 x/menit 36,2 0c 2 19 september 2017 - 100 x/menit 22 x/menit 36 0c 3 20 september 2017 - 96 x/menit 22 x/menit 36,5 0c Pemeriksaan Head To Toe Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut Mata: Kelopak mata : Tidak bengkak. Konjungtiva : tidak anemia, tidak iterikwarna ke merah-merahan. Pupil : isokor ( besar pupil sama kanan dan kiri). Ketajaman penglihatan : Tidak ada serumen, tidak bengkak, tidak eritema. Hidung : Simetris, tidak ada nyeri tekan. Mulut dan tenggorokan : Lidah merah, Tidak ada Pembesaran Tonsil Telinga : Simetris, tidak ada serumen. Leher : Tidak ada pembengkakan Leher Dada / Thorak Jantung I : ictus cordis tidak tampak A : bunyi jantung I dan II teratur murni terdengar LUB DUB P : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula P : suara redup Paru I : ekspansi dada simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot napas, tidak ada lesi, respirasi rate 22x permenit, irama regular. A : terdengar ronchi, suara nafas gurgling. P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa. P : resonan / sonor Abdomen I : simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada bekas luka A : terdengar bising usus peristaltic usus 18 x/ menit P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan P : suara perkusi tympani Genetalia Tidak ada kelainan pada organ kelamin. Integumen Kulit terlihat kemerahan pada area pantat pasiean karena sering BAB dan BAK. Ekstermitas Ekstremitas atas tidak terdapat atropi ataupun hiperatropi kuku klien tampak rapi tidak terdapat edema tangan kiri dapat bergerak dengan bebas, sedangkan tangan kanan tidak dapat bergerak bebas karena terpasang infuse RL 15 tpm dan syringpum Ekstremitas bawah tidak terdapat atropi atau hiperatropi kuku klien tidak panjang tidak terdapat edema kedua kaki dapat bergerak bebas kekuatan otot DATA PENUNJANG Hasil laboratorium HASIL NILAI NORMAL Lekosit L 3,43 6,0 – 17,5 Eretrosit 4,41 3,6 – 5,2 Hemoglobin L 9,50 10,5 – 12,5 Hematokrit L 31,30 35 - 43 MCV L 71,00 74 - 106 MCH 21,50 21 - 33 MCHC 30,40 28- 32 Trombosit L 178 229- 553 RDW H 15,20 11,5 – 14,6 PLCR 32,7 Eosinofill obsolute L 0,00 0,045 – 0,44 Basofil obsolute 0,00 0 - 02 Netrofil obsolute L 0,80 1,8 - 8 Limfosit obsolute 2,34 0,9 – 5,2 Monosit obsolute 0,29 0,16 - 1 Eosinofil L 0,00 2 - 4 Basofil 0,00 0 - 1 Neutrofil L 23,30 50 - 70 Limfosit 68,20 20 - 70 Monosit 8,50 1 - 11 Anti dengue Ig G Negatif Negatif Anti dengue Ig M Positif lemah Negatif S. TypI O 1/80 Negatif S. Typi H Negatif Negatif Hasil foto Thorak Cor: ukuran letak dan bentuk normal Pulmo: corakan vaskuler kasar Bercak kesuraman parahiler dan parakardial kanan Diafragma: baik Sinus costophrenicus: lancip TERAPI Infus RL 75 cc : 10 Tpm Injeksi Cefotaxime 3 x 5 mg Metronidazol 3 x 120 mg Terapi nebulizer : pulmicort 0,5 cc, berotec 0,5 cc, Nacl 5 Hidrokortizon di oleskan 2 – 3 kali dalam sehari ANALISA DATA Nama pasien : AN. N NO. RM : 53-80-12 SIGN & SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI DS: Ibu Pasien mengeluh anaknya batuk, sesak, saat batuk terdengar grok-grok dan tidak keluar sputum. DO: Pasien batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum. suara nafas gurgling. S: 36,2 0C N: 102 x/menit RR 22x permenit Suara nafas gurgling Sputum susah keluar Ketidakefektifan Jalan Nafas Mukus berlebihan DS: ibu mengatakan anaknya sulit tidur dan sering terbangun karena batuk DO: Pasien terlihat lemah dan pucat Gangguan pola tidur/istirahat Peningkatan sputum/ batuk DS: ibu mengatakan Bokong anaknya kemerah-merahan karena BAB dan BAK terlalu sering DO: Kulit sekitar anus kemerah-merahan Iritasi kulit perianal Aktifitas pasien terganggu dan sering menangis karena nyeri. Kerusakan Integritas kulit Iritasi perianal DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan ditandai dengan pasien batuk, sesak, suara irama gurgling, dan sputum tidak bisa keluar. Gangguan pola tidur berhubungan dengan produsi sputum dan batuk ditandai dengan pasien tampak lemah dan pucat. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi kulit perianal ditandai dengan kemerah-merahan. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : AN. N NO RM : 53-80-12 NO Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD 1 Senin/18 September 2017 07.00 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam jalan nafas klien efektif. Kriteria hasil: Kepatenan jalan nafas efektif Suara nafas efektif Tanda-tanda vital normal Observasi kepatenan jalan nafas Auskultasi suara nafas tambahan( snoring, gurgling, stridor) Lakukan fisioterapi dada Kolaborasi pemberian nebulizer Memasukkan nasoparinghial airway untuk melakukan suction nasotraseal sesuai kebutuhan. kelompok 2 Senin/18 September 2017 11.00 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola istirahat tidur teratasi. Kriteria hasil: Jam tidur normal Pola tidur normal Pantau pola tidur Posisikan pasien senyaman mungkin Ciptakan lingkungan yang nyaman Pemberian obat intravena Kelompok 3 Senin/18 September 2017 16.00 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa akan teratasi. Kriteria hasil: Ibu pasien menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit. Perluasan luka berkurang atau tidak ada. Pakaikan pasien pakaian yang longgar Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit. Kelompok TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : AN. N NO RM : 53-80-12 Hari/Tgl/Jam Dx kep Implementasi Respon pasien Paraf Senin/ 18 September 2017 Jam 08.00 WIB Jam 11.00 WIB Jam 12.00 WIB Jam 12.30 WIB Jam 13.00 WIB Jam 13.30 WIB Jam 14.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 16.00 WIB II I,II,III I I I II II III III Memberikan injeksi intravena . cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, Metronidazol 3 x 120 mg Monitor tanda-tanda vital Melakukan terapi nebulizer. Auskultasi suara nafas tambahan( snoring, gurgling, stridor) Memasukkan nasoparinghial airway untuk melakukan suction nasotraseal sesuai kebutuhan Posisikan pasien senyaman mungkin Memantau pola tidur pasien Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit. Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis Ds: ibu mengatakan bersedia anaknya untuk diberikan obat melalui intravena Do: pasien tampak tenang Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anak nya di cek TTV. Do: N : 102 x/menit, S : 36,2 oC, RR: 22x/menit Ds: Ibu pasien mengatakan mau anaknya untuk di terapi nabulazer. Do: pasien tampak tenang saat di terapi. Ds: - Do: terdengar suara gurgling ( lendir dan air) Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di lakukan suction Do: keluar sputum dari hidung dan mulut Ds: ibu pasien mengatakan anaknya sudah nyaman Do: pasien sudah tampak nyaman Ds: - Do: pasien sering terbangun saat tidur karena batuk Ds: - Do: kulit area perianal kemerah-merahan Ds: ibu mengatakan mau anaknya diobati. Do: pasien tampak kesakitan dan menangis saat diolesi salep. Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Selasa/ 19 September 2017 Jam 08.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 11.00 WIB Jam 12.00 WIB Jam 13.00 WIB Jam 14.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 16.00 WIB II I I,II,III I II II III III Memberikan injeksi intravena cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, Metronidazol 3 x 120 mg Melakukan fisioterapi dada, sebagai mana mestinya. Monitor tanda-tanda vital Melakukan terapi Nebulizer Posisikan pasien senyaman mungkin Memantau pola tidur pasien Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit. Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis Ds: ibu mengatakan bersedia anaknya untuk diberikan obat melalui intravena Do: pasien tampak tenang Ds: ibu pasien mengatakan bersedia untuk di fisio terapi dada anak nya sebagai mana mesti nya. Do: pasien tambak menangis, terbatuk-batuk sampai keluar sputum Ds: Ibu pasien mengatakan besedia anak nya di cek TTV. Do: N : 100 x/menit S : 36 oC RR: 22x/menit Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di terapi nabulazer. Do: Pasien batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum, Terdengar suara nafas gurgling Ds: ibu pasien mengatakan posisi pasien sudah nyaman Do: pasien tampak tenang Ds: - Do: pasien sudah tidak tering terbangun saat tidur Ds: - Do: area perianal kemerah-merahan Ds: - Do: pasien tampak kesakitan Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok kelompok Rabu/ 20 September 2017 Jam 08.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 11.00 WIB Jam 12.00 WIB Jam 13.00 WIB Jam 14.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 16.00 WIB II I I,II,III I II II III III Memberikan injeksi intravena. Cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm Melakukan fisioterapi dada, sebagai mana mestinya. Monitor tanda-tanda vital Melakukan terapi Nebulizer. Posisikan pasien senyaman mungkin Memantau pola tidur pasien Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit. Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis Ds: ibu mengatakan bersedia anaknya untuk diberikan obat melalui intravena Do: pasien tampak tenang Ds: ibu pasien mengatakan bersedia untuk di fisio terapi dada anak nya sebagai mana mesti nya. Do: pasien menangis terbatu-batuk sampai keluar sputum Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anak nya di cek TTV. Do: N : 96 x/menit S : 36,5 oC RR: 22 x/menit Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di terapi nabulazer. Do: pasien tampak tenang Ds: ibu pasien mengatakan posisi pasien sudah nyaman Do: pasien sudah tampak tenang Ds: Ibu pasien mengatakan anaknya tidur dengan nyaman Do: pasien sudah tampak tenang Ds: Do: sudah tidak terlalu kemerah-merahan Ds: Do: pasien tidak menangis saat diolesi salep Kelompok Kelompok kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : AN. N NO RM : 53-80-12 NO Hari/Tgl/Jam DX. KEP EVALUASI TTD 1 Senin/ 18 September 2017 Jam 08.00 WIB I II III S: Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, terdengar suara grok-grok, sesak dan tidak keluar sputum, sering terbangun dimalam hari O : Pasien tidak bisa mengeluarkan sputum Terdengar ronkhi N: 102 x/menit, S: 36,2 0C, RR: 22 x/menit A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Monitor tanda-tanda vital Anjurkan minum susu hangat Terapi nebulizer S : Ibu mengatakan anaknya susah tidur dan sering terbangun O : Pasien tampak pucat dan masih terbangun karena batuk RL 10 tpm Metrodinazol 3 x 120 mg A : Gangguan pola tidur belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi: Pantau pola tidur pasien Ciptakan lingkungan yang nyaman S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan karena sering defekasi. O : Bokong kemerah-merahan Infeksi area perianal Aktifitas pasien terganggu dan nyeri Sering menangis A: kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi : Berikan antibiotik topikal Pantau kulit yang terkena iritasi kelompok 2 Selasa/ 19 September 2017 Jam 14.00 WIB I II III S: Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berkurang , sputum sudah mulai keluar melalui feses O : Sputum sudah mulai keluar melalui feses Terdengar ronkhi, suara gurgling N: 100 x/menit, S: 36 0C, RR: 22 x/menit A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan NIC : Monitor tanda-tanda vital Terapi nebulizer Anjurkan minum susu hangat S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sering terbangun lagi O : Pasien tampak tenang, namun masih terbangun karena batuk RL 10 tpm Metrodinazol 3 x 120 mg A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi Pantau pola tidur pasien Ciptakan suasana nyaman S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan berkurang, dan tidak sering menangis lagi O : Bokong kemerah-merahan Sudah tidak menangis A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi Pemberian obat topikal Pantau kulit yang iritasi kelompok Rabu/ 20 September 2017 Jam 14.00 I II III S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak batuk tetapi masih terdengar grok-grok saat bernafas O : Sputum sudah mulai keluar melalui feses Terdengar ronkhi N: 96 x/menit, S: 36,5 0C, RR: 22 x/menit A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan NIC Monitor tanda-tanda vital Terapi nebulizer S : Ibu mengatakan anaknya tidur dengan nyaman O : Pasien tampak tenang RL 10 tpm A : gangguan pola tidur teratasi P : Lanjutkan Intervensi NIC dihentikan S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan berkurang O : Bokong kemerah-merahan A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi Pemberian obat topikal Pantau kulit yang iritasi Kelompok