Teilfusionen am Handgelenk – eine Alternative zur Totalarthrodese

Unfallchirurg 2002 · 105:762–774 DOI 10.1007/s00113-002-0502-8 Redaktion C.Krettek, Hannover Leitthema R. Meier1 • U. Lanz2 • H. Krimmer2 1Medizinische Hochschule Hannover, 2Klinik für Handchirurgie,Bad Neustadt/Saale Teilfusionen am Handgelenk – eine Alternative zur Totalarthrodese Zusammenfassung Trotz entscheidender Erkenntnisse über Biomechanik und Funktion des Handgelenks der letzten Jahre sieht sich der traumatologisch tätige Arzt nach wie vor mit einer Vielzahl posttraumatischer Spätschäden an diesem Gelenk konfrontiert.Neben der früher führenden Rettungsoperation, der Totalarthrodese des Handgelenks, stehen heute differenziertere Behandlungsverfahren zur Verfügung.Teilarthrodesen basieren auf dem Prinzip, den Karpus zu stabilisieren, zerstörte Gelenkflächen auszuschalten und in den noch erhaltenen Gelenkabschnitten eine Restbeweglichkeit aufrecht zu erhalten.Sie können unter Beachtung der Pathobiomechanik am Handgelenk für eine zunehmende Zahl von Indikationen mit Erfolg eingesetzt werden.Für den Patienten resultiert ein besseres funktionelles Ergebnis als bei Panarthrodesen und eine höhere Stabilität und längere Beschwerdefreiheit als bei Endoprothesen oder Arthroplastiken.Dennoch sind Untersuchungen zur Verbesserung der Ergebnisse und Wertigkeit einzelner Teilfusionen im Vergleich zu anderen Verfahren zu fordern und zu erwarten. T rotz der erheblichen Wissenszunahme über Biomechanik und Funktion des Handgelenks und verbesserter Diagnose und Therapieverfahren sehen wir uns nach wie vor mit einer erheblichen Zahl posttraumatischer Spätschäden konfrontiert. Neben schicksalhaften Verläufen wird die eigentliche Verletzung nicht erkannt, bagatellisiert, falsch oder unzureichend behandelt. Eintretende Spätschäden sind meist mit erheblicher Schmerzsymptomatik und Funktionseinschränkung der oberen Extremität verbunden. Bis vor einigen Jahren galt die totale Handgelenksarthrodese als Mittel der Wahl. Heute stehen moderne bewegungserhaltende Verfahren zur Verfügung, die der Totalarthrodese funktionell überlegen sind. Grundlage für deren differenzierte Anwendung sind neben der Vertrautheit mit der Operationstechnik genaue Kenntnisse der Anatomie, Biomechanik und Pathobiomechanik des Handgelenks und die exakte Analyse eingetretener und zu erwartendender Veränderungen. Anatomie und Biomechanik des Handgelenks Schlüsselwörter Teilarthrodese · Handgelenk · Karpaler Kollaps · Posttraumatische Arthrose · Rettungseingriffe 762 | Der Unfallchirurg 9•2002 Beim Handgelenk handelt es sich um eine Einheit, die durch eine Vielzahl einzelner anatomischer Strukturen, die in engen räumlichen und funktionellen Kontakt stehen, gebildet wird. Betrachtet man die anatomischen und biomechanischen Besonderheiten ist es verständlich, dass nicht oder nur unzureichend versorgte Verletzungen und Erkrankungen zu erheblichen degenerativen Spätschäden führen können. Der Karpus wird anatomisch und mechanisch in zwei Handwurzelreihen unterschieden. Die proximale Handwurzelreihe wird knöchern durch Skaphoid, Lunatum und Triquetrum gebildet und durch intrinsische Bänder zu einer mechanischen Einheit verbunden [36]. Sie ist sozusagen als mobiles Segment zwischen Radius und ulnokarpalen Komplex auf der einen und der distalen Handwurzelreihe auf der anderen Seite geschaltet. Linscheid prägte hierfür die Bezeichnung des „interscalated segment“ [39]. Die distale Handwurzelreihe wird von Trapezium, Trapezoideum, Kapitatum und Hamatum, wiederum verbunden durch eine Vielzahl interossärer Bänder, gebildet und steht in relativ fixierter, immobiler Einheit mit den Metakarpalia. Neben geringer Verschieblichkeit zwischen den Handwurzelknochen untereinander ist der Großteil der Handgelenksbeweglichkeit über das Radiokarpal- und das Mediokarpalgelenk gewährleistet. Die Kraftübertragung am gesunden Handgelenk verläuft in Neutralstellung zu 80% über das Radiokarpal- und zu 20% über das Ulnokarpalgelenk. Untersuchungen am Mediokarpalgelenk zeig- © Springer-Verlag 2002 Dr. Reinhard Meier Unfallchirurgische Klinik Medizinische Hochschule Hannover (MHH) D-30625 Hannover E-mail: [email protected] www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurg 2002 · 105:762–774 DOI 10.1007/s00113-002-0502-8 R. Meier · U. Lanz · H. Krimmer Partial Fusion of the wrist – an alternative procedure to the total wrist arthrodesis Abb.1 䉳 a Normstellung der karpalen Achsen von Os lunatum und Os scaphoideum, b Palmarflexion des Os scaphoideum und Dorsalkippung des Os lunatum (DISI-Deformität) bei skapholunärer Dissoziation. Abstract Despite the important observations that have been made concerning biomechanics and function of the wrist joint in recent years, the surgeon is still confronted with a huge number of delayed posttraumatic disorders of this joint.In the past, total wrist fusion was the leading salvage procedure, whereas today several salvage procedures are available to solve these problems.Partial wrist fusions are supposed to stabilize the carpus, immobilize destroyed articulating surfaces while allowing motion in the unharmed parts of the wrist.Acknowledging pathobiomechanical laws,they have been used for a growing number of indications with a large benefit.The patients profit of better functional results than can be observed in patients with total arthrodesis of the wrist. Furthermore, partial wrist fusion provides a more stable situation and the absence of pain for a longer period of time.However, further studies evaluating the clinical outcome of these salvage procedures are necessary and to be expected in the near future. Key words Partial fusion · wrist joint · carpal collapse · posttraumatic arthritis · salvage procedure ten einen Kraftfluss von 31% über das Gelenk zwischen Skaphoid, Trapezium, Trapezoideum. Zu 19% läuft die Belastungsachse über das Gelenk zwischen Skaphoid und Kapitatum, zu 29% über das Lunokapitalgelenk und zu 21% über das Gelenk zwischen Triquetrum und Hamatum [70, 71]. Während Extension und Flexion des Handgelenks kaum Änderungen der Kraftübertragung bewirken, führt die Ulnaduktion zu einer Erhöhung des ulnokarpalen Kraftflusses auf 28% und die Radialduktion auf 87% des gesamten Kraftflusses über das Radiokarpalgelenk. Die Unterarmpronation hat eine Erhöhung der ulnokarpalen Kraftübertragung mit entsprechender Reduktion des radiokarpalen Kraftflusses bis zu 37% [5] zur Folge. Entstehen von Arthrosen am Handgelenk und der Handwurzel Watson und Ballet lösten mit ihren Arbeiten über posttraumatische Arthrosen des Karpus nach ligamentärer Verletzung den Begriff der idiopathischen Handgelenksarthrose ab und prägten den Terminus des SLAC-Wrist (scapholunate advanced collapse) [72]. Hiermit werden arthrotische Veränderungen bezeichnet, die einen in der Literatur bereits ausführlich beschriebenen, spezifischen Ablauf folgen [32, 72]. Kurz zusammengefasst kommt es nach dem Aufbrechen des karpalen Ringsystems durch eine skapholunäre Instabilität oder Kahnbeinpseudarthrose in Folge Abb.2 䉱 a Stadien des SNAC Wrist, b Stadien des SCLAC Wrist Der Unfallchirurg 9•2002 | 763 Leitthema natürlicher Bewegungstendenzen des Kahn- und Mondbeins zu einer Dorsalkippung des Mondbeines und der Palmarflexion des Skaphoids einer so genannten DISI-Stellung (dorsal interscalated segment instability) [38] (Abb. 1). Hieraus resultiert eine Inkongruenz des ellipsoiden Gelenks und Verkantung des Skaphoids im distalen Anteil mit dem Processus styloideus radii und im proximalen Anteil mit der dorsalen Radiusgelenkfläche mit von hier ausgehender zunehmender Arthrose des gesamten radiokarpalen Gelenkabschnitts. Es kommt zum Proximaltreten des Kapitatums mit Verschiebung nach radial. Die karpale Höhe wird gemindert und der Karpus kollabiert. Durch vermehrten Druckanstieg im Mediokarpalgelenk bei verminderter Kontaktfläche resultiert das Vollbild des SLAC-Wrist mit Ausweitung der Arthrose nach mediokarpal, mit Knorpelabrieb am Kapitatumkopf und degenerativen Randzacken an der Hinterkante des Lunatums. Die radiolunare Gelenkfläche ist in Folge ihrer sphärischen Form, durch die es trotz Dorsalextension des Lunatums zu keiner wesentlichen Reduktion der Kontaktflächen kommt, meist ohne degenerative Veränderungen. Auch bei der nicht verheilten Skaphoidfraktur beobachtet man ein analoges Kollabieren des Karpus. Die Arthrose im mediokarpalen Gelenkabschnitt betrifft jedoch neben den kapitatolunaren Gelenk auch den Gelenkanteil zwischen Kapitatumkopf und proximalen Skaphoidfragment und wird als SNACWrist (scaphoid nonunion advanced collapse) unterschieden [28, 34]. Obwohl die von Watson und Ruy [75] vorgeschlagene Einteilung den oben aufgezeigten Spontanverlauf zwar bei der SNAC-, nicht jedoch bei der SLACWrist exakt wiederspiegelt erfährt sie jedoch zunehmend Akzeptanz und ist zur Vereinheitlichung sinnvoll [28, 31, 34, 68] (Abb. 2). Eine weitere Ursache für den karpalen Kollaps stellt sie Höhenminderung des Lunatums, dem Schlussstein der proximalen Reihe dar. Hierbei kommt es zum Proximaltreten des Kapitatum mit folgender Erschlaffung der palmaren und dorsalen Bänder. Neben einem Ulnarshift des Karpus folgt auch das Skaphoid wiederum den biomechanischen Kräften in die Flexion. Die hierdurch resultierende Inkongruenz im Ra- 764 | Der Unfallchirurg 9•2002 Abb.3 䉴 Modell mit proximal resiziertem Lunatum, a Proximaltreten des Kapitatum mit Erschlaffung der palmaren und dorsalen Bänder, b Ulnarshift des Karpus, c Flexionsstellung des Skaphoids diokarpal- und Mediokarpalgelenk bildet die Grundlage späterer arthrotischer Veränderungen (Abb. 3). Diesen Mechanismus beobachtet man neben nicht oder fehlverheilten Lunatumfrakturen vor allem bei der fortgeschrittenen Lunatumnekrose. Auch bei fehlverheilten distalen Radiusfrakturen kommt es bei einer Dorsalabkippung von mehr als 20° infolge der dann entstehenden relativen DISI Stellung zu einer vermehrten Druckbelastung im Mediokarpalgelenk. Bereits ab einer Dorsalinklination von 10° kommt es im Radiokarpalgelenk zur Verschiebung der Kraftübertragung nach palmar im radiolunaren Gelenkabschnitt und nach dorsoradial im radioskaphoidalen Gelenkabschnitt, die ab 30° in einer vermehrten Druck- belastung radioskaphoidal und radiolunar resultiert [5]. Weitaus häufiger sind jedoch Stufenbildungen bei nicht exakt reponierter intraartikulärer Fraktur Ursache einer posttraumatischen Radiokarpalarthrose. Totalarthrodese Die Totalarthrodese führt zum völligen Bewegungsverlust am Handgelenk. Sie wurde bislang vielerorts als „definitive“ Lösung zur Erlangung von Schmerzfreiheit am Handgelenk gesehen.Allerdings zeigten Studien, dass eine vollständige Schmerzfreiheit nicht gewährleistet werden kann und ein Restschmerz, vergleichbar dem bei Teilfusionen, resultiert [7, 14, 26, 54, 56, 58, 82]. Indikation Die totale Versteifung des Handgelenks hat beim zerstörten, schmerzhaftem Handgelenk nach wie vor einen festen Stellenwert. Bei lokalisierter karpaler Pathologie sollte jedoch nach unserer Erfahrung eine funktionserhaltende Therapie bevorzugt werden. Operative Technik Abb.4 䉱 a Vorgebogene, sich distal verjüngende Arthrodesenplatte der AO, b Fortgeschrittener karpaler Kollaps mit Panarthrose von radio- und mediokarpalem Gelenk, c Behandelt mit einer Totalarthrodese Vielfältige Verfahren zur Handgelenksarthrodese wurden beschrieben.Wir bevorzugen bei posttraumatischen Veränderungen die im folgenden beschriebene Technik mit der AO-Arthrodesenplatte [19] (Abb. 4a). Die Platte erlaubt durch ihre werkseitige Vorbiegung eine günstige Stellung des Handgelenks in leichter Extension und verjüngt sich distal. Dies vermeidet weitgehend die mit herkömmlichen Platten beobachtete Irritation der Strecksehnen. Über einen bogenförmigen dorsalen Zugang werden nach Resektion des Nervus interosseus posterior die Gelenke zwischen Radius, Lunatum und Skaphoid sowie zwischen Kapitatum, Lunatum und Skaphoid ferner zwischen Kapitatum und Metakarpale III entknorpelt. Wir schließen das Metakarpale III Gelenk in die Arthrodese ein, um die Stabilität zu erhöhen und sekundäre schmerzhafte Arthrosen des Gelenkes zu vermeiden. Bei der verwendeten Arthrodesenplatte ist eine Implantatentfernung meist nicht erforderlich. Liegt eine bereits manifeste Arthrose vor, können auch die übrigen Interkarpalgelenke mit einbezogen werden. Nach Interposition eines kortikospongiösen Knochenspans wird die Platte am 3. Mittelhandknochen und Radius fixiert. Die Plattenosteosynthese ist sofort übungsstabil. Bei Verwendung der flachen vorgebogenen Arthrodesenplatte konnte gezeigt werden, dass eine vollständige Durchbauung auch unter Verwendung von Radiusspongiosa erfolgt [79]. Entsprechend vermeiden wir einen Zweiteingriff am Becken und benutzen in der Regel Knochen vom Radius (Abb. 4b, c). Dennoch erscheint in Ausnahmefällen bei Patienten mit großem knöchernen Defekt oder bei schlechter Knochenqualität zum Teil die Verwendung eines kortikospongiösen Beckenkammspans zur Vermeidung eines Ulna Impaction Syndroms sinnvoll. Der Unfallchirurg 9•2002 | 765 Leitthema Abb.5 䉳 Als Ergänzung zum konventionellem Röntgen dient die Computertomographie in Dünnschichttechnik als sensitives diagnostisches Hilfsmittel zur Erkennung arthrotischer Gelenkabschnitte. Hier bei posttraumatischer radiokarpaler Arthrose. Ruhigstellung in einer Gipsschiene erfolgt für zwei Wochen zur Gewährleistung einer ungestörten Wundheilung. Ergebnisse Bei 41 Patienten mit karpalen Kollaps Grad III wurde durchschnittlich 32 (6-65) Monate nach der totalen Versteifung des Handgelenks eine Schmerzreduktion von 44% und eine Griffkraft von 72% der Gegenseite erreicht. Im modifiziertem Mayo-Wrist-Score fand sich ein, mit 52 Punkten, befriedigendes Ergebnis. Von den Patienten wurde das funktionelle Ergebnis (DASH) mit 45 Punkten bewertet; die Totalfusion ist somit bei vergleichbarer Schmerzreduktion und Griffkraft der Teilfusion unterlegen [34, 43] (Tabelle 1). Literaturvergleich Bei Hastings et al. wird in einer vergleichenden Arbeit die Totalarthrodese der Teilarthrodese als überlegen angesehen [19]. Diese Untersuchung basiert allerdings auf wenigen retrospektiv erhobenen Parametern.Andere Autoren berichten über deutlich schlechtere Ergebnisse mit der totalen Handgelenksversteifung. Zacharyetal.beschreibennur55schmerzfreie und stabile Handgelenke bei 73 durchgeführten Handgelenksarthrodesen [82].Bolano et al.berichten,dass über zwei Drittel der Patienten bei der totalen Arthrodese über Belastungsschmerz klagen [7]. Bei Sagerman et al. findet man verbliebene Beschwerden bei 13 von 18 Handgelenksarthrodesen [56].Safar weist auf eine hohe Komplikationsrate der Totalarthrodese am Handgelenk bei Restbeschwerden in 10-20% und einer Kraftminderung zwischen 20 und 50% hin 766 | Der Unfallchirurg 9•2002 [54]. Field et al. fanden bei der Hälfte ihrer 10 untersuchten Patienten noch deutliche Schmerzen [14]. Kalb et al. [26] dokumentierten ihre Ergebnisse nach totalen Handgelenksarthrosen ebenfalls mit dem modifiziertem Mayo-Wrist-Score und erreichten hier mit 49 Punkten funktionell ein schlechtes Ergebnis. Im DASH Wert, der für sich die subjektive Bewertung der Gebrauchsfähigkeit der Oberen Extremität in Anspruch nimmt, fand die Gruppe 46 Punkte. Dies entspricht in etwa den Ergebnissen von Sauerbier et al. [57], die 51 Punkte registrierten. Teilarthrodesen am Handgelenk Thornton beschrieb erstmals 1924 eine Teilversteifung der Handwurzel [40]. Popularisiert wurden die partiellen Fusio- Abb.6 䉴 Die Handgelenksarthroskopie dient als sensitivstes diagnostisches Hilfsmittel zur Beurteilung der Gelenkflächen. Hier mit Blick auf einen Knorpeldefekt am Skaphoid bei SLAC Wrist nen am Handgelenk jedoch vor allem von der Gruppe um Watson, die mittlerweile über eine Serie von über 1000 Patienten über 24 Jahre mit sehr guten Erfolgen berichten [73, 74, 76, 77]. Das Grundprinzip von Teilarthrodesen am Handgelenk besteht darin, die pathologisch veränderten Gelenkflächen auszuschalten, den Karpus zu stabilisieren und die erhaltenen Gelenke zu entlasten. Grundlage jeder Teilversteifung ist eine exakte klinische und radiologische Diagnostik. Besonderes Augenmerk muss hierbei neben der ursächlichen Verletzung auf die Beurteilung der Gelenkflächen gelegt werden.Als diagnostische Hilfsmittel stehen neben dem konventionellen Röntgenbild vor allem die Computertomographie in Dünnschichttechnik [28] (Abb. 5) und die Handgelenksarthroskopie zur Verfügung (Abb. 6). Konventionelle Schichtaufnahmen und die Kernspintomographie sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Zahlenmäßig am bedeutsamsten sind ◗ die Skaphoid-Trapezium-TrapezoidArthrodese (STT-Fusion), ◗ die Mediokarpale Teilarthrodese ◗ die Radius-Lunatum-Skaphoid Arthrodese (RSL-Fusion) oder ◗ die Radius-Lunatum Arthrodese (RL-Fusion). Diese Eingriffe sollen im folgendem beschrieben und anhand der aktuellen Literatur ihre Wertigkeit diskutiert werden. Mediokarpale Teilarthrodese Seit der Erstveröffentlichung im englischsprachigen Raum von Watson et al. [72] und Krimmer im deutschsprachigen Raum von 1992 [33] hat sich die Mediokarpalarthrodese seit Mitte der neunziger Jahre zur Behandlung des fortgeschrittenen karpalen Kollaps etabliert. Indikation Indikation für die mediokarpale Teilarthrodese besteht beim fortgeschrittenen karpalen Kollaps mit arthrotischen Veränderungen radioskaphoidal und evtl. mediokarpal (Stadium II und III) [75] mit klinischer Symptomatik. Hier ist die radiolunare Gelenkfläche in der Regel erhalten (Abb. 7a). Durch die Reposition des Lunatums wird die Kontaktfläche mit dem Radius in den zentralen Anteil verlagert und ein dorsales Impingement verhindert (Anschlagen des Karpus gegen die dorsale Radiuskonsole) (Abb. 7b). Operative Technik Über einen S-förmig geschwungenen dorsalen Zugang wird nach Eröffnung des 2., 3. und 4. Strecksehnenfachs die Handwurzel dargestellt und das Skaphoid sorgfältig und vor allem distal vollständig entfernt. Nach Entknorpelung des Mediokarpalgelenks erfolgt die Reposition des Karpus mit Kapitatum und Lunatum in einer Ebene und Aufrichtung des Lunatums aus der DISI-Deformität in eine Neutralstellung. Nach Anlagerung von Spongiosa aus dem Radius wird die Reposition mit Kirschnerdrähten gehalten. Eine Implantatentfernung erfolgt 10 Wochen postoperativ, während eine Handgelenkunterarmgipsschiene bis zum knöchernen Durchbau nach 6-8 Wochen beibehalten wird. Ergebnisse 97 Patienten wurden 1993 bis 1997 mit mediokarpaler Teilarthrodese versorgt und im Rahmen einer prospektiven Studie [34] präoperativ und durchschnittlich 29 (6-59) Monate nach Teilversteifung untersucht und neben den Standartparametern Beweglichkeit,Kraft und Schmerz zur Beurteilung des Behandlungsergebnisses der patientenorientierte Funktionsscore für die Obere Extremität (DASH) [1, 18, 22] dokumentiert. Abb.7 䉴 a Karpaler Kollaps mit Arthrose des radiokarpalen Gelenkabschnitt und beginnender Arthrose zwischen dem Kapitatum und Lunatum sowie proximalen Skaphoidfragment bei Skaphoidpseudarthrose (SNAC Wrist, Stadium III). b Versorgung mit Mediokarpaler Teilarthrodese Es resultierte eine deutliche Verbesserung der groben Griffkraft um 30 kPa. Die Handgelenksbeweglichkeit betrug, gemessen nach der Neutral-Null-Methode, in Extension/Flexion 28-0-26° und in Radialduktion/Ulnaduktion 16-0-14°.Die Maßnahme führte zu einer Reduktion der Schmerzempfindung auf der visuel- len Analogskala um 34 Punkte. Das funktionelle Ergebnis wurde von den Patienten (DASH Score) mit 33 Punkten bewertet [30]. Die Komplikationsrate betrug 11% (7 Pseudarthrosen, 1 Infektion, 3 algodystrophe Reaktionen, 3 Sehnenrupturen durch zu lange Kirschnerdrähte) (Tabelle 1). Der Unfallchirurg 9•2002 | 767 Leitthema Literaturüberblick Große Serien existieren vor allem von Watson et al. , die über 252 Mediokarpalarthrodesen berichten [77]. Die Autoren beobachteten 3% Pseudarthrosen, 1,5% algodystrophe Reaktionen und 1% Wundinfekte. Mit 53% Extension/Flexion und 59% Radial-/Ulnarduktion bei 80% Griffkraft im Vergleich zur Gegenseite sind die Ergebnisse von Watson et al. ebenso wie die anderer Autoren [3, 60, 28] mit unseren vergleichbar. Skaphoid-, Trapezium- und Trapezoid-Teilarthrodese (STT-Fusion) Die STT Arthrodese als Fusionierung von Skaphoid, Trapezium und Trapezoid stellt eine der am häufigsten verwendeten Teilarthrodesen am Handgelenk dar. Erstbeschrieben von Peterson und Lipscomb [50] wurde auch diese Teilfusion vor allem durch die Gruppe um Watson [73, 74, 76, 77] popularisiert. Die Autoren können inzwischen über 798 dokumentierte Fälle berichten [77]. tion des Nervus interosseus posterior wird die Gelenkkapsel quer eröffnet und bei intakten radioskaphoidalen Gelenkabschnitt der Gelenkknorpel von Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum bis auf den spongiösen Knochen abgetragen. Je ein Kirschnerdraht wird von dorsal-distal in das Trapezium und das Trapezoideum eingebracht und nach Reposition des Skaphoids auf ca. 60° sowie Einbringen von Radiusspongiosa nach proximal in das Kahnbein vorgetrieben. Nach radiologischer Stellungskontrolle werden die Drähte subkutan versenkt (Abb. 8b). Es erfolgt eine Ruhigstellung über mindestens sechs Wochen in einer Unterarm-Handgelenksgipsschiene. Die Entfernung der Implantate erfolgt nach 10 Wochen. Eine Resektion des Luna- Indikation Neben der symptomatischen, idiopathischen STT Arthrose besteht die Indikation zur STT Fusion bei veralteter skapholunärer Dissoziation mit statischer Instabilität. Hier ist eine Rekonstruktion des SL-Bandes nicht mehr möglich. Voraussetzung ist allerdings eine verschleißfreie radioskaphoidale Gelenkfläche (Abbildung 8a). Ein weiteres Einsatzgebiet ist die fortgeschrittene Lunatumnekrose, in der ein karpaler Kollaps bei nicht mehr möglicher Sanierung des Lunatums vorhanden ist (Stadium IIIb nach Lichtman [37]).Auch hier gelten als Voraussetzung intakte radioskaphoidale Gelenkflächen. Durch die STT-Fusion soll das Skaphoid aufgerichtet und so kongruente Gelenkflächen geschaffen werden. Der Karpus wird stabilisiert (Abb. 8b). Ebenfalls resultiert eine Verlagerung der Kraftübertragung vom radiolunaren auf den radioskaphoidalen Pfeiler [2]. Operative Technik Wir führen die STT-Fusion über einen dorsalen S-förmig geschwungenen Zugang durch [8]. Nach Eröffnungen des 2. 3. und 4. Strecksehnenfaches und Resek- 768 | Der Unfallchirurg 9•2002 Abb.8 䉴 a Skapholunäre Dissoziation mit statischer Instabilität jedoch verschleißfreien radioskaphoidalen Gelenkflächen. b Stabilisierung durch STT-Fusion tums wird nicht mehr durchgeführt. Bei Bedarf erfolgt ein Debridement. Ergebnisse 55 Patienten mit einer STT Fusion bei Lunatumnekrose wurden nach durchschnittlich 4 Jahren klinisch und radiologisch (inklusive CT) untersucht. Es wurden an beiden Extremitäten präund postoperativer Zustand, Beweglichkeit, Kraft und Schmerz erhoben. Wir dokumentierten neben dem modifizierten Mayo-Wrist-Score den Funktionsscore für die Obere Extremität (DASH). Die STT-Fusion führte zu einer signifikanten Reduktion der Schmerzempfindung auf der visuellen Analogskala um 43 Punkte (78%). Es resultierte eine um Literaturüberblick Abb.9 䉳 a Posttraumatische Radiokarpalarthrose nach fehlverheilter intraartikulärer distaler Radiusfraktur, b Versorgung mit RSL Fusion 20% verbesserte Griffkraft von 53 kPa (65% im Vergleich zur Gegenseite). Die Beweglichkeit war in Extension/Flexion mit 36-0-32° postoperativ um 15° (18%) und in Ulna-/Radialduktion mit 24-0-7° um 15° (32%) reduziert. Im Handgelenks-Score fand sich ein gutes Ergebnis (67 Punkte). Von den Patienten wurde das funktionelle Ergebnis (DASH) mit 27 Punkten bewertet. Radiologisch konnten 9 Pseudarthrosen, von denen 6 operationsbedürftig waren und 10 Arthrosen des Processus. styloideus radii festgestellt werden. Eine sekundäre Resektion des Processus styloideus radii erfolgte 5 mal [42] (Tabelle 1). Einige Autoren beschreiben hohe Komplikationsraten nach STT-Fusion [15, 27, 35]. Jedoch zeigen neuere Untersuchungen übereinstimmend gute Ergebnisse bei größeren Patientenzahlen im mittelfristigen Verlauf. Watson et al. berichteten über zuletzt 798 Patienten mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 52 (12-197) Monaten. Die erreichte Restbeweglichkeit betrug 75% der Gegenseite und die Griffkraft 80% der Gegenseite bei 4% Pseudarthrosenbildung [77]. In etwa vergleichbar sind kürzlich aus Deutschland veröffentlichte Ergebnisse von Sauerbier et al. [59]. Die hier untersuchten 26 Patienten mit Lunatumnekrose erreichten nach durchschnittlich 35 Monaten eine Restbeweglichkeit von 69% in Extension/Flexion und 50% in Ulnar-/Radialduktion. Die grobe Griffkraft betrug 64% der Gegenseite bei einer Schmerzreduktion von 28% in Ruhe, und 40% bei Belastung. Diese Gruppe bewertete ihre Patienten sowohl mit dem modifizierten traditionellem Mayo-Wrist-Score als auch mit dem subjektiven Bewertungsbogen DASH. Hier wurden mit 67,8 bzw. 24,8 Punkten jeweils gute Ergebnisse erzielt. Auch Kalb et al. konnten bei 87 Patienten mit 88 Operationen nach durchschnittlich 36 (6–79) Monaten einen modifizierten Mayo-Wrist-Score von 74 Punkten und ein Ergebnis im DASH von 29 Punkten bei 7,7% Pseudarthrosen erreichen [25]. Bei vergleichbaren Ergebnis sehen wir in unserem Patientengut keine Indikation, wie die oben erwähnten Autoren, bereits primär eine partielle Resektion des Processus styloideus radii durchzuführen. Die partielle Resektion des Processus styloideus radii kann mit verhältnismäßig geringem Aufwand bei Bedarf sekundär angewendet werden. Wir sehen in unserem Patientengut keine Indikation zu einer großen Zahl von Grif- Tabelle 1 Zusammenfassende Darstellung der Ergebnisse nach (Teil-) Arthrodesen am Handgelenk Eingriff DASH ROM Extension/Flexion ROM Radial-/Ulnarduktion Schmerz (VAS) [0–100 Pkt] Grobe Griffkraft (Ballonvigorimeter) Totalarthrodese Mediokarpale Teilarthrodese RSL Fusion STT Fusion 45 33 26 27 – 28-0-26° 24-0-21° 30-0-32° – 16-0-14° 10-0-16° 07-0-24° 34 Pkt. 35 Pkt. 38 Pkt. 27 Pkt. 49 kPa 52 kPa 52 kPa 53 kPa Der Unfallchirurg 9•2002 | 769 Leitthema felfortsatzresektionen, um 18% radiostyloidales Impingement zu vermeiden, zumal biomechanische Studien ein erhöhtes Risiko einer karpalen Instabilität nach partieller Styloidresektion zeigten [48, 65]. Radioskapholunare und Radiolunare Teilarthrodese (RSL- bzw. RL-Fusion) Die Arthrodesen des proximalen Handgelenks bewirken eine größere Bewegungseinschränkung als die Interkarpalarhrodesen [17].Watson empfahl bei arthrotischen Veränderungen nach distalen Radiusfrakturen vom die-punchTyp die radiolunare Fusion (RL-Fusion) [73]. Meist sind jedoch infolge distaler intraartikulärer Radiusfrakturen beide Gelenkflächen, radiolunar und radioskaphoidal betroffen und eine Teilversteifung von Radius mit Lunatum und Skaphoid (RSL-Fusion) nötig (Abb. 9). Indikation Die Domäne der Radiokarpalen Teilfusion besteht bei Arthrosen im radioskaphoidalen und radiolunaren Gelenk, bei denen die mediokarpalen Flächen intakt sind. Solche Arthrosen können posttraumatisch bei fehlverheilten distalen Radiusfrakturen, bei fortgeschrittener Lunatumnekrose, septischer oder idiopathischer Arthrose auftreten. Hauptindikation ist jedoch das Handgelenk des Rheumatikers, da hiermit das Lunatum als zentraler Schlussstein der proximalen Reihe reponiert und stabilisiert werden kann [10]. Operative Technik Über einen S-förmigen dorsalen Zugang wird das Retinakulum extensorum über dem dritten Strecksehnenfach gespalten. Zweites und viertes Strecksehnenfach werden subperiostal vom Radius abgelöst. Der Nervus interosseus posterior wird reseziert und über eine quere Kapselinzission das Radiokarpalgelenk eröffnet. Der Knorpel wird dann entfernt. Abhängig von der Resektionsmenge wird der ehemalige Gelenkspalt mit Knochenchips vom Radius oder kortigiospongiosem Beckenkammspaninterponat aufgefüllt. Ein Knochenblock wird vor allem bei größerer Verkürzung des Radius, wie nach fehlverheilten diepunch-Frakturen benötigt um die radia- 770 | Der Unfallchirurg 9•2002 Abb.10 䉴 Operationssitus einer RSL Fusion unter Verwendung von Bohrdrähten le Länge zu erhalten und ein Ulna-Impaction-Syndrom [16, 41] zu vermeiden. Nach Korrektur einer möglicherweise vorhandenen Instabilität am Karpus (DISI-Stellung, ulnare Translokation) werden dann mit ein Kirschnerdraht in Längsachse des Skaphoids und zwei weitere im Lunatum plaziert. Wichtig ist hierbei, dass die Drähte direkt am Radius gebogen und versenkt werden, um eine Strecksehnen-Irritation zu vermeiden. Eine Affektion des Mediokarpalgelenks muss hierbei vermieden werden (Abbildung 9b,10).Die postoperative Ruhigstellung erfolgt für acht Wochen im Handgelenkunterarmgips mit Daumeneinschluss. Die Entfernung der Kirschnerdrähte ist nicht zwingend [6]. Die neu zur Verfügung stehenden winkelstabilen Rekonstruktionsplatten sind eine Alternative zur Drahtosteosynthese und erlauben möglicherweise eine frühere Belastung des Handgelenks. Erste Ergebnisse sind vielversprechend, bedürfen jedoch noch weiterer Beobachtung (Abb. 11, 12). Ergebnisse 18 Patienten mit Radius-Skaphoid-Lunatum-(RSL) Fusion wurden von Beyermann et al. [6] vorgestellt. Präoperativ und durchschnittlich 18,7 (6 bis 66) Monate nach der Teilversteifung wurden die Patienten untersucht. Es resultierte eine deutliche Verbesserung der groben Griffkraft um 20 kPa (60%). Die Handgelenksbeweglichkeit betrug nach RSL-Fusion in Extension/Flexion 24-0-23° (69%) und in Radialduktion/Ulnaduktion 9-016° (80%) gemessen nach der NeutralNull-Methode. Pro-und Supination wa- ren unverändert zu den präoperativ gemessenen Werten.Die Maßnahme führte zu einer Reduktion der Schmerzempfindung auf der visuellen Analogskala um 28 Punkte.Das funktionelle Ergebnis wurde von den Patienten (DASH Score) mit 26 Punkten bewertet. Die Komplikationsquote betrug mit einer Pseudarthrose und einer Infektion 11% [6]. Literaturvergleich Große Serien existieren in der Literatur ausschließlich bei Rheumatikern [10, 11]. Bei posttraumatischer Indikation sind meist nur vereinzelte Fallberichte vorhanden. Neben der unseren wurden unseres Wissens in der Literatur nur zwei größere Serien beschrieben [4, 66]. Sturzenegger et al. [66] berichten über 15 Patienten mit radiokarpaler Arthrose als Folge fehlverheilter distaler Radiusfrakturen mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 23,8 Monaten.Die RSL-Fusion wurde unter Verwendung eines kortikospongiösen Beckenkammspans mit AO T-Platten, Shapiro stapels und AO-Kleinfragment-Kondylenplatten durchgeführt. Die Patienten erreichten eine Restbeweglichkeit von 30-0-17° (80%) in Extension/Flexion und 25-0-9° (96%) in Ulnar-/Radialduktion. Die grobe Griffkraft betrug 49% der Gegenseite. Sieben Patienten waren völlig, und 4 nahezu schmerzfrei. In dieser Gruppe traten zwei Pseudarthrosen und zwei persistierende Fehlstellungen des Skaphoids auf. Zwei Patienten zeigten Arthrose im Mediokarpalgelenk und drei weitere Gelenkspaltverminderung und vermehrte subchondrale Sklerosierung im lunokapitalem Gelenk in der To- Abb.11 䉳 RSL Fusion mittels winkelstabiler Rekonstruktionsplatte in Kombination mit Ulnakopfhemiresektion bei Radiokarpalarthrose und distaler radio-ulnarer Arthrose mographie. Nagy et al. untersuchten das gleiche Patientenkollektiv erneut nach 8 Jahren. Inzwischen wurde die RSL-Fusion in fünf Fällen in eine Totalarthrodese bei nun fünf berichteten Pseudarthrose umgewandelt. Bei den verbliebenen zehn Patienten konnten sie im Vergleich zur Voruntersuchung nach 28 Monaten keinen Unterschied in Beweglichkeit oder Schmerzempfindung finden. Die durchschnittliche Griffkraft hingegen verbesserte sich auf 64% der Gegenseite. Die beschriebenen Mediokarpalarthrosen wurden nicht klinisch relevant. Die Autoren heben selbst hervor dass die hohe Komplikationsrate mit technischen Fehlern assoziiert war und vermutlich bei exakter technischer Durchführung des Eingriffs reduziert werden kann. In unserem Patientengut war bei anderer operativer Technik nur eine Komplikation als Pseudarthrose zu erkennen. Bach et al. [4] dokumentierten in ihrer retrospektiven Serie bei 36 Patienten, eine durchschnittliche Griffkraft von 70% der Gegenseite und eine Beweglichkeit in Extension/Flexion von 48 Grad. Im Gegensatz zu der experimentell erreichbaren Restbeweglichkeit von 36% in Extension/Flexion und 59% Radial-/ Ulnarduktion [52] ist in allen klinischen Serien die Radialduktion redu- ziert [24, 46, 66]. Garcia Elias schlägt deshalb eine Resektion des distalen Skaphoiddrittel vor [6]. Ergebnisse über Erfolg dieser Modifikation wurden jedoch noch nicht berichtet. Andere Teilarthrodesen Neben den oben beschriebenen häufig angewandten Arthrodesen ist natürlich die selektive Versteifung jedes Gelenks am Karpus möglich. Die Indikation der Skaphoid-Kapitatum-Arthrodese (SC-Fusion) entspricht der STT-Fusion [45, 51, 62]. Die Befürworter dieser Technik führen an, dass die Handgelenksbeweglichkeit durch die SC-Fusion weniger beeinträchtigt wird als dies durch die STT-Fusion der Fall ist [45, 51]. Die Ergebnisse beider Verfahren sind in den bislang durchgeführten Studien jedoch vergleichbar [13, 35, 62]. Kontrollierte randomisierte Untersuchungen existieren nicht. Die häufigste angeborene Fusion am Karpus ist die zwischen Lunatum und Triquetrum. Diese Tatsache und die enge, straffe Artikulation zwischen beiden Knochen [63] legt eine iatrogene Teilarthrodese in diesem Gelenk nahe. Die Lunotriquetrale Fusion ist neben der lokalisierten Arthrose bei lunotriquetraler Instabilität indiziert. Seltenere Indikationen stellen angeborene Fehlbildungen im LT-Gelenk dar. Eine Restbeweglichkeit ist mit Extension/Flexion von 95% und Radial/Ulnarduktion von 97% zu erwarten [13]. Die Pseudarthrosenrate ist mit 27% angegeben [35]. Die Hamatum-Triquetrum Arthrodese wird ebenfalls bei ulnarseitiger Instabilität am Karpus eingesetzt. Allerdings ist die Beweglichkeit mit Extension/Flexion von 79% und Radial-/Ulnarduktion von 76% reduziert [13]. Die Skaphoid-Lunatum-Arthrodese (SL-Fusion) wird zur Therapie der skapholunären Dissoziation angegeben. Die experimentelle Beweglichkeit ist mit 89% Extension/Flexion und 85% Radial-/Ulnarduktion [13] gut. Es werden jedoch hohe Pseudarthrosen von bis zu 60% [35] berichtet. Allerdings ist eine Durchbauung der Fusion nicht in jedem Fall für den klinischen Erfolg entscheidend. So kann bei nicht fixierter DISI Abb.12 䉴 Operationssitus einer RSL Fusion unter Verwendung eines winkelstabilen Implantates Der Unfallchirurg 9•2002 | 771 Leitthema oder PISI Fehlstellung eine Transfixation, z. B. mit einer Miniherbertschraube im SL- bzw. LT-Gelenk ohne vorhergehende Entknorpelung erfolgen und auf eine Implantatentfernung verzichtet werden. Die Ergebnisse von Shin et al. [64] zeigen bei 22 Patienten, nahezu keine Fälle mit völliger Beschwerdefreiheit nach fünf Jahren. Insgesamt liegen nur vereinzelt aussagekräftige Ergebnisse vor und die Methode ist umstritten. Diskussion Wann immer möglich sind rekonstruktive Verfahren am Handgelenk anzustreben. Ist eine Rekonstruktion nicht mehr möglich, werden unterschiedliche Rettungsverfahren beschrieben. Allen diesen Verfahren am Handgelenk ist eine mehr oder weniger ausgeprägte persistierende Funktionsminderung gemeinsam. Für die Funktion des Handgelenks sind neben der Schmerzfreiheit, Stabilität, Kraft und Beweglichkeit entscheidend. Die von Wilhelm et al. [80] beschriebene Denervierung des Handgelenks hat sich als gering invasives Verfahren mit palliativem Charakter zur Schmerzminderung bewährt. Sie kann jedoch das Handgelenk weder stabilisieren noch das Fortschreiten der Degeneration aufhalten und so ist die Wirksamkeit meist nur von eingeschränkter Dauer. Allerdings ist ihre partielle Anwendung bei anderen Eingriffen am Handgelenk, wie oben dargestellt, möglich und meist sinnvoll. Die heute verfügbaren Handgelenksprothesen haben meist erhebliche Stabilitätsprobleme,neigen zu Lockerung und Implantatbruch und können nur in ausgewählten Fällen,wie beim Rheumatiker, empfohlen werden [12, 44, 67]. Für den Traumapatienten erscheint die Prothesenversorgung bei nur geringer zu erwartender Belastung indiziert.Schwerpunktmäßig werden die Prothesen nach wie vor beim Rheumatiker eingesetzt. Auch von den früher z. B. im Rahmen von Teilarthrodesen angewendeten Silikonprothesen zum Ersatz einzelner Karpalknochen wird heute wegen der damit vergesellschafteten Silikon-Synovialitis mit Irritation der Karpalknochen selbst von den ehemaligen Befürwortern dieses Ersatzes abgeraten [20,21,29,74,77].Die totale Handgelenksversteifung verspricht ein Maximum an Stabilität auf Kosten der Beweglichkeit. Sie hat nach wie vor ihre 772 | Der Unfallchirurg 9•2002 Indikation bei zerstörten Handgelenken, ist aber bei lokalisierter karpaler Pathologie bei vergleichbarer Schmerzreduktion und Griffkraft den Teilarthrodesen auf Grund der vollständig aufgehobenen Beweglichkeit funktionell unterlegen [26, 34,57].Nur wenige Autoren beschäftigten sich mit der Frage, welcher Bewegungsumfang zur Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens überhaupt notwendig ist. Während Weiss et al. die Notwendigkeit einer Restbeweglichkeit völlig bestreiten [78] geben Ryu et al. einen Bewegungsumfang in Extension/Flexion von jeweils 40 Grad und für die Ulnar- und Radialduktion von insgesamt 40 Grad an [53]. Palmer et al. gehen von 30 Grad Extension, 5 Grad Flexion, 10 Grad Radial- und 15 Grad Ulnarduktion aus [49]. Diese Bewegungsumfänge können in der Regel mit den modernen Teilarthrodesen erreicht werden. Wir schließen uns der Meinung von Carlson an, der eine große Variationsbreite des von verschiedenen Probanden benutzen Bewegungsumfangs im Handgelenk feststellte und ableitete, dass es schwierig ist einen interindividuellen Bewegungsumfang anzugeben [9].Es konnte gezeigt werden, dass in speziellen Situationen Teilfusionen in der Lage sind, den Pathomechanismus der Degeneration zu unterbrechen und wie bei der STT Fusion nach Lunatumnekrose zu einer teilweisen Erholung der veränderten Strukturen führen können [25, 34, 69, 77]. Eine weitere, verbreitete Rettungsoperation am Handgelenk stellt die Entfernung der proximalen Handwurzelreihe als so genannte Proximal Row Carpectomie dar. Sie setzt neben intakten radialen Gelenkflächen einen intakten Kapitatumkopf voraus. Die Ergebnisse differieren enorm. Wirklich vergleichende prospektiv randomisierte Studien betreffend ihrer Wertigkeit vor allem gegenüber den Teilarthrodesen sind nicht vorhanden. Nach Safar et al. [55] resultieren schlechtere Ergebnisse, nach Wyrick et al [81] und bei Nagy et al. [47] tendenziell bessere Ergebnisse als bei Teilarthrodesen, jedoch sind alle diese Studien retrospektiv und zeigen zum Teil erhebliche Unterschiede des Patientenguts in den einzelnen Gruppen. Wir wenden derzeit die Proximal Row Carpectomie nur an einem Patientengut mit eingeschränkter Indikation an und sind mit ihrem Einsatz zurückhaltend. Bedenken bestehen vor allem dahingehend, dass neben der Bewe- gungsminderung durch den Wegfall des Mediokarpalgelenks die Inkongruenz des Kapitatums in der Fossa lunata des Radius zu Langzeitschäden führen könnte. Andere Autoren beobachteten jedoch ermutigende Langzeitergebnisse [23, 61]. Randomisierte vergleichende Studien fehlen.Eine Schlussfolgerung zur Wertigkeit der Proximal Row Carpectomie im Vergleich zu den Teilarthrodesen erscheint deshalb im Moment nicht zulässig und bleibt Gegenstand zukünftiger Untersuchungen. Fazit für die Praxis Sind rekonstruktive Maßnahmen bei degenerativen Veränderungen am Handgelenk nicht mehr erfolgversprechend stehen mit den Teilarthrodesen mittlerweile bewährte Verfahren als Rettungsoperation zur Verfügung, die bei vergleichbarer Schmerzreduktion der Totalarthrodese funktionell überlegen sind.Vorraussetzung ist jedoch eine korrekte Indikationsstellung und die Beachtung der Pathobiomechanik. Die Indikation zur STT-Fusion besteht neben der STT Arthrose, bei der fortgeschrittenen Lunatumnekrose mit beginnendem karpalen Kollaps (entsprechend Stadium IIIb nach Lichtman), bei der veralteten SL-Bandverletzung mit statischer Instabilität, wenn eine ligamentäre Rekonstruktion des SL-Bandes nicht mehr Erfolg versprechend, und die radioskaphoidale Gelenkfläche intakt ist. Wir führen die mediokarpale Teilarthrodese im Stadium II und III des karpalen Kollapses durch, wenn die arthrotischen Veränderungen im Radioskaphoidal und eventuell im Mediokarpalgelenk zu erheblicher Beeinträchtigung führen. Die Indikation zur RSL-Fusion sehen wir beim Trauma Patienten bei schmerzhaft arthrotisch veränderten Radiokarpalgelenk, wie sie z. B. bei fehlverheilten intraartikulären Radiusfrakturen auftreten, wenn korrigierende Maßnahmen nicht mehr Erfolg versprechend sind. Des Weiteren findet sie bei idiopatischen und rheumatoiden Arthrosen Anwendung. Isolierte Versteifungen zweier Karpalknochen sind ebenfalls im klinischen Einsatz. Jedoch ist ihr Indikationsspektrum zur Zeit noch beschränkt. Möglicherweise bieten neue Implantate, wie die kanülierte Herbertschraube eine technische Erleichterung und somit eine breitere Einsatzmöglichkeit. Literatur 1. Amadio PC (1997) Outcomes assessment in hand surgery.What’s new? Clin Plast Surg 1:191–194 2. An KN (1993) The effect of force transmission on the carpus after procedures used to treat Kienbock’s disease.Hand Clin 3:445–454 3. Ashmead D,Watson HK, Damon C, Herber S, Paly W (1994) Scapholunate advanced collapse wrist salvage.J Hand Surg [Am] 5:741–750 4. Bach AW, Almquist EE, Newman DM (1991) Proximal row fusion as a solution for radiocarpal arthritis.J Hand Surg [Am] 3:424–431 5. Berger RA (1999) The Anatomy and Biomechanics of the Wrist and Distal Radioulnar Joint.In: Light,T R Hand Surgery Update II American Society for Surgery of the Hand, Rosemont: 47–62 6. 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