derry.docx

KASUS ASKEB FORMAT VARNEY KASUS: Ny. Putri  umur 28 tahun, pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai IRT dan suaminya bernama Tn. Putra, umur 32 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta bertempat tinggal di desa Margimulyo Rt 01 Rw IV pati. Pada tanggal 11 oktober 2012 datang ke BPS Santi untuk memeriksakan kehamilannya yang  kedua kali. Ny putri mengatakan hamil 3 bulan dan ini merupakan anak yang kedua. Ny. Putri saat ini mengeluh mual dan muntah. Anak pertama lahir spontan, laki-laki, berat 2900 gr, umur  3 tahun ditolong oleh bidan dan tidak ada komplikasi baik selama hamil, persalinan maupun nifas. Pernah KB suntik selama 2 tahun dan tidak pernah mengalami keluhan . Untuk mencukupi kebutuhan janinnya terkadang mengkonsumsi susu dan minum banyak air putih. Ibu makan 3 kali sehari porsi sedang dengan menu  nasi, lauk pauk dan ibu kurang suka makan sayur - sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi, lancar dan tidak ada keluhan, BAK  6-7 kali sehari. Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/hari dan tidak ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan merupakan pernikahan yang pertama. Riwayat  kesehatan lalu dan keluarga dalam keadaan normal. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 21 juli  2012, ANC 1x, imunisasi TT 1x, sudah pernah mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan , tidak pernah  minum-minuman keras, merokok, mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat – obatan terlarang,  belum merasakan gerakan janin. Dalam hal kebersihan  ibu mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Aktivitas ibu dirumah  seperti sebelum hamil masih dijalani yaitu sebagai ibu rumah tangga. Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam sedangkam malam hari selama 6 – 7 jam. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya. . Ibu adalah penganut agama Islam yang taat. Ibu merasa kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini.Dalam keluarga keputusan diambil secara musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Bidan melakukan pemeriksaan umum dan di dapatkan hasil : Keadaan  Umum : baik, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80 mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 37°C, BB/TB/LILA : 56 kg / 155 cm / 24 cm, pemeriksaan  head  to toe dalam batas normal. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya.Pada perut ibu terlihat adanya striae gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi. Payudara simetris, puting susu belum menonjol dan colostrum belum keluar.  ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny.P umur 28 tahun G2P1A0 hamil 11 Minggu 5 hari, Hamil normal di BPS Santi I.         PENGKAJIAN             DO: Identitas/ Biodata Nomor RM                     : ............. Nama Ibu                       : Ny. P            Nama Suami  : Tn. P Umur                              : 28 tahun                                         : 32 tahun Pendidikan                     : SMP                                     : SMP Pekerjaan/ Penghasilan   : IRT                                      : swasta Suku/ Bangsa                 : Jawa/ Indonesia                   : Jawa/ Indonesia Agama                            : Islam                                    : Islam Alamat                           : Margimulyo 01/04 Pati        : Margimulyo 01/04 Pati Anamnesa pada tanggal  11 Oktober 2012 1.       Keluhan Utama        :  Sering mual muntah dan kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini. 2.        Alasan datang         : untuk memeriksakan kehamilannya yang kedua 3.       Riwayat menstruasi : a.       Menarche :  12 th                         Siklus     :  28 hr b.      Lama         :  7  hr                          Jumlah    :  3x/hari ganti pembalut c.       Warna        :   merah                      Keluhan  :  tidak ada keluhan 4.       Riwayat Perkawinan : a.       Umur waktu nikah   :  24 th b.      Lama                        : 4 th c.       Perkawinan ke          : 1 d.      Jumlah anak             : 1 5.       Riwayat Kesehatan : a.        Riwayat kesehatan sekarang  :ibu sedang mual muntah dan kurang nyaman dengan keputihan yang di alami. b.       Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu tidak pernah menderita penyakit genetik, menular maupun menahun. c.        Riwayat kesehatan keluarga  : Tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menurun, maupun penyakit dalam. 6.       Riwayat Kehamilan Sekarang : a.        HPHT                            :  21 Juli 2012 b.       HPL                              :  28 April 2013 c.        ANC                             :  1 kali d.       Imunisasi TT                 :  1  kali di BPS Santi e.        Keluhan TM I               :  mual dan muntah kurang nyaman dengan       keluhan keputihan TM II                            : tidak ada TM III                           :  tidak ada f.        P4K        : berharap ibu melahirkan dengan normal di rumah sakit g.       Obat yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan : tablet Fe h.       Obat atau jamu yang pernah dikonsumsi  : tidak ada di kasus i.         Pergerakan anak pertama kali   : tidak ada di kasus j.         Pergerakan janin terakhir  : tidak ada di kasus 7.       Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : No Hamil Ke Penyulit/ Komplikasi Tgl lahir/ Umur Anak Jenis Kelamin Anak Jenis Persalinan Penyulit / komplikasi Penolong PB/ BB lahir Keadaan Anak Nifas      1        Tidak ada    3 th      Laki-laki        normal          Tidak ada       bidan    2900 gr         baik      Baik 8.       Riwayat KB : Jenis/ Sejak Lama penggunaan Keluhan Alasan berhenti Suntik 2th Tidak ada Tidak ada 9.       Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari : Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil Keluhan /Pantangan atau kekhawatiran Nutrisi : §  Makan §  Minum 3x/hari porsi sedang(nasi,lauk pauk) air putih 3x/hari porsi sedang(nasi,lauk)tidak suka sayuran air putih & susu Tidak ada di kasus Tidak ada di kasus Eliminasi : §  BAK §  BAB 6-7 kali sehari Setiap pagi, lancar,  6-7x sehari Setiap pagi,lancar,dan  Tidak ada Istirahat 8 jam sehari 8 jam sehari Tidak ada Aktifitas Mengerjakan aktivitas rumah tangga Mengerjakan aktivitas rumah tangga Tidak ada Personal Hygiene Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari Tidak ada Rekreasi Jalan-jalan Jalan-jalan Tidak ada Pola seksual 2x/minggu Tidak ada di kasus Tidak ada 10.   Data Psikologis (perasaan tentang kehamilan ini ) : ibu merasa bahagia dengan kehamilannya yang ke dua. 11.   Data Sosial – Budaya : a.       Hewan peliharaan  :  tidak mempunyai hewan peliharaan b.      Lingkungan  :  bersih, nyaman, bebas dari polusi c.       Adat istiadat : tidak ada di kasus 12.  Data Spiritual : Ibu dan suami rajin beribadah (sholat 5 waktu dan selalu berdoa untuk kesehatan janinnya) 13.  Pengetahuan Ibu : a.       Tentang kehamilan      : tidak ada di kasus b.      Tentang senam hamil  : tidak ada di kasus c.       Tentang gizi                : tidak ada di kasus DS : Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum a.       Keadaan Umum      :  baik b.      Kesadaran             :  composmentis c.       Status emosional   : Stabil d.      Tanda vital           §  Tensi                : 120/80 mmHg                       BB Sebelum hamil :  - kg §  Nadi                : 80x/ menit                             BB saat hamil  :  56 kg §  RR                   : 24x/ menit                             TB   :  155  cm §  Suhu                : 37ºC                                      Lila :  24 cm e.        Status present §   Kepala Ø  Rambut          :  hitam, keriting (bergelombang), tidak berketombe Ø  Muka              :  oval, tidak ada topeng kehamilan Ø  Mata               :  conjungtiva merah muda,  sklera tidak ikterik Ø  Hidung           :  bersih tidak ada sekret, tidak ada polip Ø  Telinga           :  bersih , Tidak ada serumen Ø  Mulut             :  tidak berbau, tidak ada sariawan, gigi tidak berlubang, tidak ada karies gigi    §  Leher         : vena jugularis tidak membesar, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid §  Dada         :  simetris §  Mammae  :   simetris, §  Perut          :  tidak ada bekas operasi §  Genetalia  : tidak ada oedem, tidak ada varises §  Ekstremitas Ø  Atas        : tidak ada gangguan atau kelainan bentuk Ø  Bawah    : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada varises Pemeriksaan  Obstetri §  Inspeksi :                     ü  Wajah/muka    :  tidak ada topeng kehamilan §  Mammae               :  putingnya belum menonjol dan kolostrum pertama belum keluar ü  Abdomen        :  membesar sesuai usia kehamilan, strie §  Palpasi  : ü  Leopold I        : TFU 3 jari diatas simpisis pubis ü  Leopold II       : Tidak ada      ü  Leopold III     : tidak ada ü  Leopold IV     : tidak ada §  TBJ                        : tidak ada di kasus §   Auskultasi DJJ                          : tidak ada di kasus §  Perkusi (reflek patella): +/+ ( ada reflek) Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium a.       Protein urine    :  tidak ada di kasus b.      Urin reduksi    :  tidak ada di kasus c.       HB                  : tidak ada di kasus d.      Terapi              :  tidak ada di kasus II.           Interpretasi Data Diagnosa : Ny.P umur 28 tahun G2P1A0 hamil 11 Minggu 5 hari, Hamil normal di BPS Santi Data Subjektif : Sering mual muntah dan kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini. HPHT : 21 Juli 2012            Data Objektif: 1.    Multi Gravida 2.    KU:baik 3.    Kesadaran:composmentis 4.    TD: 120/80 mmHg 5.    Nadi: 80/menit 6.    RR: 24kali/menit 7.    S: 370C 8.    TB: 155 cm 9.    BB: 56 kg 10.    LILA: 24 cm 11.    Pemeriksaan palpasi 12.    leopold 1: TFU 3 jari di atas simpisis pubis 13.    Refleks Patela: + + III.        Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial Tidak ada IV.        Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera              Tidak ada V.           Rencana Asuhan A.     lakukan pemeriksaan fisik 1.        Lakukan pemeriksaan TTV 2.        Lakukan pemeriksaan Leopold             B.      Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi  sering C.      Lakukan vulva hygiene D.     Anjurkan ibu memakai pakaian dalam terbuat dari katun E.      Berikan KIE tentang perubahan fisiologis TM1 F.       Berikan KIE tentang personal higiens G.     Lakukan pemantauan kesejahteraan janin VI.        Implementasi A.     Melakukan pemeriksaan fisik 1.        Melakukan pemeriksaan TTV: a.    KU: baik b.   Kesadaran: composmentis c.    TD: 120/80 mmHg d.   Nadi: 80x/menit e.    RR: 24x/menit f.    S: 370C 2.        Melakukan pemeriksaan Leopold. a.    Leopold I : TFU 3 jari diatas simpisis pubis b.   Leopold II  : Tidak ada      c.    Leopold III : tidak ada d.   Leopold IV : tidak ada        B.      Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi  sering C.      Melakukan vulva higiene D.     Menganjurkan ibu memakai pakaian dalam terbuat dari katun E.      Memberikan KIE tentang perubahan fisiologis TM1 F.       Memberikan KIE tentang personal hygiens G.     Melakukan pemantauan kesejahteraan janin 1.        DJJ : Tidak ada 2.        TBJ : Tidak ada 3.        Gerakan Janin : Tidak ada VII.     Evaluasi A.     Ibu mengetahui hasil pemeriksaan fisik. B.      Ibu bersedia untuk makan sedikit tapi sering. C.      Ibu bersedia melakukan vulva higiene. D.      Ibu bersedia memakai pakaian dalam terbuat dari katun. E.      Ibu mengetahui KIE tentang perubahan fisiologis TM1. F.       Ibu mengetahui KIE tentang personal hygiens. G.     Ibu mengetahui hasil pemantauan kesejahteraan janin. Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef