QD BYT

B ăYăTẾ C NGăHọAăXẩăH IăCH ăNGHĨAăVI TăNAM Đ călậpă- Tựădoă- Hạnhăphúc Số:ă708/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 02 tháng 3 năm 2015 QUYẾTăĐ NHă Vềăvi căbanăhƠnhătƠiăli uăchuyênămônă “H ớngădẫnăsửăd ngăkhángăsinh”ă B ăTR ỞNGăB ăYăTẾ CănăcứăLuậtăkhámăbệnh,ăchữaăbệnhănămă2009; Cănă cứă Nghịă địnhă sốă 63/2012/NĐ-CPă ngƠyă 31/8/2012ă củaă Chínhă Phủă quyă địnhăchứcănăng,ănhiệmăvụ,ăquyềnăhạnăvƠăcơăcấuătổăchứcăcủaăBộăYătế; TheoăđềănghịăcủaăCụcătrưởngăCụcăQuảnălỦăKhám,ăchữaăbệnh,ă QUYẾTăĐ NH: Điềuă1. BanăhƠnhăkèmătheoăQuyếtăđịnhănƠyătƠiăliệuăchuyênămônăắHướngădẫnă sửădụngăkhángăsinh”.ă Điềuă2. TƠiăliệuăắHướngădẫnăsửădụngăkhángăsinh”ăbanăhƠnhăkèmătheoăQuyếtă địnhănƠyăđượcăápădụngătạiăcácăcơăsởăkhámăbệnh,ăchữaăbệnh.ă CănăcứăvƠoătƠiăliệuănƠyăvƠăđiềuăkiệnăcụăthểăcủaăđơnăvị,ăGiámăđốcăcơăsởăkhámă bệnh,ăchữaăbệnhăxơyădựngăvƠăbanăhƠnhătƠiăliệuăHướngădẫnăsửădụngăkhángăsinh phù hợpăđểăthựcăhiệnătạiăđơnăvị.ă Điềuă3. QuyếtăđịnhănƠyăcóăhiệuălựcăkểătừăngƠyăkỦăbanăhƠnh.ăă Điềuă4. Cácăông,ăbƠ:ăChánhăVănăphòngăBộ,ăChánhăThanhătraăBộ,ăCụcătrưởng CụcăQuảnălỦăKhám,ăchữaăbệnh, Cụcătrưởngăvà VụătrưởngăcácăCục,ăVụ thuộcăBộăYă tế,ăGiámăđốcăcácăbệnhăviện,ăviệnăcóăgiườngăbệnhătrựcăthuộcăBộăYătế,ăGiámăđốcăSởă Yătếăcácătỉnh,ăthƠnhăphốătrựcăthuộc trungăương,ăThủătrưởngăYătếăcác Bộ,ăNgƠnhăvƠă ThủătrưởngăcácăđơnăvịăcóăliênăquanăchịuătráchănhiệmăthiăhƠnhăQuyếtăđịnhănƠy./. Nơi nhận: - NhưăĐiềuă4; - BộătrưởngăBộăYătếă(đểăb/c); - CácăThứătrưởngăBYT; - BảoăhiểmăXƣăhộiăViệtăNamă(đểăphốiăhợp); - Cổngăthông tinăđiệnătửăBYT;ă - WebsiteăCụcăKCB; - LưuăVT,ăKCB. KT. B ăTR ỞNGă THỨăTR ỞNG (đưăkỦ) Nguy năTh ăXuyên B YT H NG D N S D NG KHÁNG SINH (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015) HÀ N I - 2015 Bộ Y tế | BAN BIÊN SO N 1 Ch biên PGS.TS. Nguy n Thị Xuyên Đ ng ch biên PGS.ăTS.ăLươngăNg c Khuê GS. TS. Tr n Quỵ GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền BAN BIểNăSO N GS.TS Tr n Quỵ GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền GS.TS Nguy n Lân Việt GS.TS Ngô Quý Châu GS.TS LêăQuangăCường PGS.TS Tr n Hậu Khang PGS.TS Đ NhưăHơn PGS.TS Bạch Quốc Khánh PGS.TS Tr n An PGS.TS Nguy n Gia Bình PGS.TS ĐinhăThị Kim Dung PGS.TS TrươngăThanhăHương PGS.TS BùiăVũăHuy PGS.TS Nguy n Thị Ng c Lan PGS.TS Đ Thị Liệu PGS.TS ĐƠoăVănăLong PGS.TS ĐoƠnăMaiăPhương PGS.TS Nguy n Hữu Sáu PGS.TS Phạm Thị H ng Thi PGS.TS Nguy n Thị Vinh Bộ Y tế | BAN BIÊN SO N 2 TS.BS Tr n Thị Tô Châu TS.BS Lê Xuân Cung TS.BS Phạm Ng căĐông TS.BS Nguy n Hải Anh TS.BS VũăVănăGiáp TS.BS Chu Thị Hạnh TS.BS Nguy n Thanh H i TS.BS VũăTrường Khanh TS.BS Nguy năVănăKính TS.BS PhanăThuăPhương TS.BS Tr năQuỦăTường TS.BS Lê Thị Di m Tuyết TS.BS Lê Thị Kim Xuân TS.DS Nguy n Thị LiênăHương TS.DS Phạm Thị Thúy Vân TS.DS VũăThị ThuăHương Ths.BSCKII VũăBáăQuyết BSCKII Huỳnh Phan Phúc Linh Ths.DS CaoăHưngăThái Ths.DS Nguy n Hằng Nga Ths.BS LưuăVănăỄi Ths.BS Giang Thục Anh Ths.BS Bùi Hải Bình Ths.BS Nguy năĐăngăTuơn Ths.BS Lê Thị Ng c Lan Ths VũăQuốcăĐạt Ths Nguy n Thị Thanh Huyền Ths ĐoƠnăThị PhươngăLan Bộ Y tế | BAN BIÊN SO N 3 Ths Tạ Thị Diệu Ngân Ths Nguy năKimăThư BS Th măTrươngăKhánhăVơn T TH ăKụăVẨăBIểNăT P: Ths Nguy năĐức Tiến Ths Ngô Thị Bích Hà Ths TrươngăLêăVơnăNg c Ths Nguy n Thị Đại Phong Ths Nguy n Thị Thủy Bộ mônăDược lâm sàng ậ Trườngăđại h căDược Hà Nội Bộ Y tế | BAN BIÊN SO N 4 M CăL C Ban biên soạn ................................................................................................ 2 Mục lục .......................................................................................................... 5 Danh mục bảng.............................................................................................. 8 Danh mục hình v ....................................................................................... 10 Từ viết t t tiếng Anh ................................................................................... 11 Từ viết t t tiếng Việt ................................................................................... 13 Lờiănóiăđ u .................................................................................................. 15 PH N I. Đ I C NGăV KHÁNG SINH VÀ VI KHU N H C ............. 17 CH NGăI.ăĐ IăC NGăV ăKHỄNGăSINH................................................................................ 19 Mở đ u......................................................................................................... 21 Các nhóm kháng sinh và tác dụng............................................................... 22 Cơăchế tác dụng của kháng sinh và phối hợp kháng sinh ........................... 35 Khái niệmăDượcăđộng h c/Dược lực h c (PK/PD) và ứng dụng ............... 39 Các nguyên t c sử dụng kháng sinh ............................................................ 46 CH NGăII.ăĐ IăC NGăV ăVIăKHU NăH C ......................................................................... 56 Đạiăcươngăvềăviăkhu năh c................................................................................................................ 58 Vai trò của vi sinh lâm sàng với sử dụng kháng sinh hợp lý ...................... 63 Sự đề kháng kháng sinh của vi khu n ......................................................... 67 PH N II. ĐI U TR CÁC B NH NHI M KHU N ................................... 74 CH NGăI.ăNHI MăKHU NăHỌ H P ............................................................................................ 76 Viêm phế quản cấp ở người lớn .................................................................. 78 Giãn phế quản.............................................................................................. 82 Đợt cấp bệnh phổi t c ngh n mạn tính........................................................ 87 Viêm phổi m c phải ở cộngăđ ng ............................................................... 93 Sử dụngăkhángăsinhăđiều trị viêm phổi cộngăđ ng ở tr em ....................... 99 Viêm phổi bệnh viện ................................................................................. 110 Viêm phổiăliênăquanăđến thở máy ............................................................. 117 Áp xe phổi ................................................................................................. 128 Tràn mủ màng phổi ................................................................................... 132 CH NGăII.ăNHI MăKHU NăHUY TăVẨăS CăNHI MăKHU N...................................137 Nhi m khu n huyết và sốc nhi m khu n .................................................. 139 CH NGăIII.ăNHI MăKHU NăTIMăM CH ................................................................................149 Thấp tim .................................................................................................... 151 Viêm nội tâm mạc nhi m khu n ............................................................... 155 CH NGăIV.ăNHI MăKHU NăDAăVẨăMỌăM M...................................................................159 Nh t ........................................................................................................... 161 Viêm nang lông ......................................................................................... 164 Viêm mô bào ............................................................................................. 168 Bộ Y tế | M C L C 5 CH NGăV.ăNHI MăKHU NăTIểUăHÓA....................................................................................171 Tiêu chảy do vi khu n ............................................................................... 173 Diệt Helicobacter pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng ............................ 178 Nhi m khu năđường mật ........................................................................... 181 Áp xe gan do vi khu n............................................................................... 185 Viêm tụy cấp có nhi m khu n ................................................................... 189 Viêm phúc mạc .......................................................................................... 192 CH NGăVI.ăNHI M KHU NăC ăậ X NGăậ KH P .........................................................197 Viêm khớp nhi m khu n ........................................................................... 199 Viêmăxươngătủy nhi m khu n ................................................................... 203 Viêmăcơ,ăápăxeăcơănhi m khu n ................................................................ 206 Nhi m khu n hạt tô phi ............................................................................. 210 CH NGăVII. NHI M KHU N S N PH KHOA VÀ CÁC B NH LÂY TRUY N QUAăĐ NG TÌNH D C.....................................................................................................................215 Sử dụng kháng sinh trong dự phòng sản khoa .......................................... 217 Nhi m khu n n ng do sản khoa ................................................................ 219 Viêmăơmăđạo ậ niệuăđạo do vi khu n ........................................................ 222 Bệnh giang mai .......................................................................................... 225 Bệnh lậu ..................................................................................................... 235 Bệnh hạ cam .............................................................................................. 239 CH NGăVIII.ăNHI MăKHU NăM T...........................................................................................243 Các cấu trúc của m tăcóăliênăquanăđến các bệnh lý nhi m khu n ............. 245 Sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa ........................................................ 246 Viêm kết mạc cấp ...................................................................................... 253 Viêm kết mạc do lậu c u ........................................................................... 256 Viêm giác mạc do vi khu n ....................................................................... 258 Bệnh m t hột ............................................................................................. 260 Viêm tổ chức hốc m t ............................................................................... 263 Viêm mủ nội nhãn sau vếtăthươngăxuyênănhƣnăc u .................................. 267 Viêm bờ mi do vi khu n ............................................................................ 271 Viêm túi lệ ................................................................................................. 273 CH NGăIX.ăVIểMăMẨNGăNẩO ....................................................................................................277 Viêm màng não mủ ................................................................................... 279 CH NGăX.ăNHI MăKHU NăTI TăNI U ...................................................................................285 Viêm thận bể thận cấp ............................................................................... 287 S i thận tiết niệu nhi m khu n .................................................................. 293 Viêm niệuăđạo cấp không do lậu ............................................................... 299 Viêm bàng quang cấp ................................................................................ 302 CH NGăXI.ăS ăD NGăKHỄNGăSINHăCHOăNG IăB NHăSUY GI MăMI NăD CH ....................................................................................................................................307 Suy giảm mi n dịch (giảm bạch c u hạt trung tính và sau ghép tủy) ....... 309 Bộ Y tế | M C L C 6 PH L C 1. H NG D N X TRÍ VIÊM PH I C NGăĐ NG TR EM ........................................................................................................................... 313 PH L C 2. LI U KHÁNG SINH TRONG D PHÒNG PH U THU T... 316 PH L C 3. L A CH N KHÁNG SINH D PHÒNG PH U THU T ...... 317 PH L C 4. H NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I KHÁNG SINH ........................................................................................................................... 322 Bộ Y tế | M C L C 7 DANHăM CăB NG Bảng I.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa h c ........................................ 22 Bảng I.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khu n ........................ 24 Bảng I.3. Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khu n .................................. 25 Bảng I.4. Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng ............................................ 26 Bảng I.5. Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và phổ tác dụng ...................... 33 Bảng I.6. Phân loạiăkhángăsinhăliênăquanăđếnăđ cătínhădược lực h c ................. 42 Bảng I.7. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD ............................................. 43 Bảng I.8. Sinh khả dụng của một số khángăsinhăđường uống............................. 51 BảngăI.9.ăCơăquanăbƠiăxuất chính của một số kháng sinh ................................... 52 Bảng I.10. Nguyên t c MINDME trong sử dụng kháng sinh ............................. 53 Bảng II.1. Lựa ch năkhángăsinhătrongăđiều trị viêm phế quản cấp ..................... 80 Bảng II.2. Tỷ lệ mới m căVPCĐăhƠngănămăở tr < 5 tuổi theo khu vực trên thế giới (WHO).......................................................................................................... 99 BảngăII.3.ă15ănước có số tr m c viêm phổi cao nhất ....................................... 100 BảngăII.4.ă15ănước có số tr tử vong do viêm phổi cao nhất ............................ 100 Bảng II.5. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khu năthường g p gây viêm phổi ở tr em .............................................................................................................. 105 Bảng II.6. Lựa ch năkhángăsinhăđiều trị theo kinh nghiệm .............................. 112 Bảng II.7. Lựa ch n kháng sinh cho một số chủng vi khu năđaăkháng thuốc .. 114 Bảng II.8. Yếu tố nguyăcơăvƠăcácăviăsinhăvậtăđ c biệt....................................... 119 Bảng II.9. Liềuădùng,ăđường dùng cụ thể của một số kháng sinh .................... 124 Bảng II.10. Lựa ch n kháng sinh theo kinh nghiệm ......................................... 145 Bảng II.11. Liều dùng - cách dùng của một số kháng sinh ............................... 146 Bảng II.12. Nghỉ ngơiătheoămứcăđộ viêm.......................................................... 152 Bảng II.13. Thuốc và cách sử dụngătrongăđiều trị bệnh thấp tim...................... 153 Bảng II.14. Phân loại mứcăđộ n ng của nhi m khu năđường mật .................... 182 Bảng II.15. Các lựa ch n kháng sinh trong nhi m khu năđường mật .............. 184 Bảng II.16. Các lựa ch n kháng sinh trong áp xe gan do vi khu n .................. 187 Bộ Y tế | DANH M C B NG 8 BảngăII.17.ăĐiểmăBalthazarăđánhăgiáămứcăđộ n ng trên CT ............................ 190 Bảng II.18. LiềuălượngăvƠăcáchădùngăkhángăsinhăđiều trị viêm phúc mạc ....... 195 BảngăII.19.ăPhácăđ kháng sinh kinh nghiệmăkhiăchưaăcóăkết quả vi sinh ....... 281 Bảng II.20. Liều kháng sinh khuyến cáo trên người bệnhngười bệnh viêm màng não có chứcănăngăganăthậnăbìnhăthường............................................................ 282 Bảng II.21. Một số chủng vi khu n thường g p ở người bệnhngười bệnh sốt giảm bạch c u hạt trung tính ............................................................................. 311 Bộ Y tế | DANH M C B NG 9 DANHăM CăHỊNHăV Hình I-1. Liên quan giữa mậtăđộ vi khu n (CFU) với thời gian ở các mức MIC khác nhau (Thử trên chủng P. aeruginosa ATCC27853 với tobramycin, ciprofloxacin và ticarcilin ở các n ngăđộ từ 1/4ăMICăđến 64 MIC) ................... 42 Hình I-2. Các chỉ số PK/PD ................................................................................ 43 Hình I-3.ăSơăđ cấu tạo tế bào vi khu n .............................................................. 59 Hình I-4. Vi hệ bìnhăthường ở cơăthể người........................................................ 61 Hình I-5. Sự tác động (riêng r / phối hợp) của beta-lactamase (cả ESBL), giảm tính thấmăquaămƠngăngoƠiă(porin),ăthayăđổi PBPs và hệ thốngăbơmăđ y dẫnăđến sự đề kháng beta-lactam ở trực khu n Gram-âm. ............................................... 68 Hình II-1. Các cấu trúc của m tăcóăliênăquanăđến ............................................. 245 Bộ Y tế | DANH M C HÌNH V 10 T ăVIẾTăT TăTIẾNGăANH A6AP Acid 6-aminopenicilanic A7AC Acid 7-aminocephalosporanic ADN Deoxyribonucleic acid ADR Adverseădrugăreactionă(Tácădụngăkhôngămongămuốn) AFB Acid Fast Bacillus (Nhuộm huỳnh quang tìm vi khu n kháng acid) BK BacilieădeăKochă(Viăkhu nălao) CFU Colonyăformingăunită(khu nălạc) CK Creatine kinase CLSI ClinicalăandăLaboratoryăStandardsăInstituteă(Việnătiêuăchu nă thứcăvềălơmăsƠngăvƠăxétănghiệm) CPIS ClinicalăPulmonaryăInfectionăScoreă(Điểmăđánhăgiáănhi m khu n phổi trên lâm sàng) CRP C-reactiveăproteină(ProteinăphảnăứngăC) CT Computedătomographyă(Chụpăc tălớpăviătính) ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Beta-lactamaseăphổă rộng) Hib Heamophilus influenzae type b (Haemophilus influenzae nhóm B) HIV Human immunodeficiency virus ICU Intensive care unit INR Internationalănormalizedăratioă(Tỉăsốăbìnhăthườngăhóaăquốcă tế) KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase MBC Minimum Bactericidal Concentration (n ngăđộ tối thiểu c n thiếtăđể tiêu diệt vi khu n) MIC MinimumăInhibitoryăConcentrationă(N ngăđộăứcăchếătốiă thiểu) MDR Multi-drugăresistantă(Đaăkháng) MRI Magneticăresonanceăimagingă(Chụpăcộngăhưởngătừ) Bộ Y tế | T VI T T T TI NG ANH 11 MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Tụăc uăkhángă Methicilin) MSSA Methicillin sensitive Staphylococcus aureus (Tụăc uănhạyă cảmăvớiăMethicilin) PAE Post-AntibioticăEffectă(Tácădụngăhậuăkhángăsinh) PALE Post-AntibioticăLeucocytăEnhancementăEffectă(Hiệuăquảă bạchăc uăsauăkhángăsinh) PaCO2 Ễpălựcăriêngăph năcủaăcarbonicătrongămáuăđộngămạch PaO2 Ễpălựcăriêngăph năcủaăoxyătrongămáuăđộngămạch PCR PolymeraseăChainăReactionă(Phươngăphápăkhuếchăđạiăgen) PD Pharmacodynamicsă(Dượcălựcăh c) PDR Pan-drug resistant (Toàn kháng) PK Pharmacokineticsă(Dượcăđộngăh c) SpO2 SaturationăofăPeripheralăOxygenă(Độăbƣoăhòaăoxyătrongă máu) TDM TherapeuticăDrugăMonitoringă(Theoădõiăn ngăđộăthuốcătrongă máu) TMP-SMX Trimethoprim/Sulfamethoxazole WHO World Health Organization (TổăchứcăYătếăthếăgiới) Bộ Y tế | T VI T T T TI NG ANH 12 T ăVIẾTăT TăTIẾNGăVI T BV Bệnhăviện CTM Côngăthứcămáu KC Khuyếnăcáo KSDP Khángăsinhădựăphòng NCPT Nướcăcấtăphaătiêm NK Nhi măkhu n NKBV Nhi măkhu năbệnhăviện NKN Nhi măkhu năn ng TB Tiêmăb p TCV Tụăc uăvƠng TE Tr ăem TM Tĩnhămạch TTT Thổiătâm thu VK Viăkhu n Bộ Y tế | T VI T T T TI NG VI T 13 Bộ Y tế | L IăNịIăĐ U 14 L IăNịIăĐ U Từ khi phát hiệnăraăkhángăsinhăPenicillineăđếnănayăhƠngătrămăloại kháng sinh và các thuốcătươngătự đƣăđượcăphátăminhăvƠăđưaăvƠoăsử dụng. Sự raăđời củaăkhángăsinhăđƣă đánhădấu một kỷ nguyên mới của y h c về điều trị các bệnh nhi m khu n,ăđƣăcứu sống hàng triệu triệuăngười kh i các bệnh nhi m khu n nguy hiểm.ăKhángăsinhăcònăđược sử dụng rộng rãi trong tr ng tr t,ăchănănuôiăgia súc, gia c m và thủy sản,ầ Tuyănhiênăcũngădoăviệc sử dụng rộng rãi, kéo dài và lạm dụng,ăchưa hợp lý, an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khu n, vi rút, ký sinh trùng, nấm,ăầ)ăngƠyămộtăgiaătăng. Mứcăđộ kháng thuốc ngày càng tr m tr ng làm ảnh hưởngăđến hiệu quả điều trị, tiênălượng xấu,ănguyăcơătử vong cao, thờiăgianăđiều trị kéo dài, chiăphíăđiều trị tăngăcao,ăảnhăhưởngăđến sức kh eăngười bệnh và cộngăđ ng. Cùng vớiăcácănước trên thế giới, ViệtăNamăđƣăhưởng ứng tích cực lời kêu g i của Tổ chức Y tế thế giới ắKhôngă hƠnhă động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”ă vƠă ắKế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020”ă đƣă được ban hành (Quyếtă định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013) nhằmăđ y mạnh các hoạtăđộng phòng, chống kháng thuốc góp ph n nâng cao chấtălượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh, bảo vệ, chămăsócăvƠănơngăcaoăsức kh e nhân dân. Biên soạn tài liệu ắHướng dẫn sử dụngăkhángăsinh”ălà một trong nhiều nhiệm vụ của Kế hoạchă hƠnhă động trên. Ban biên soạnă được thành lập theo Quyếtă định số 4259/QĐ-BYT ngày 31/10/2012 g măcácăchuyênăgiaăđ u ngành về yăvƠădược. Tài liệu cung cấp những kiến thức và kỹ năngăcơăbản, cập nhậtăđ ng thời phù hợp với thực tế của Việt Nam về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn để ứng dụng trong công tác khám, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chămăsócăvƠănơngăcaoăsức kh e nhân dân, góp ph n hạn chế tình trạngăkhángăkhángăsinhăđangăcóănguyăcơăgiaătăngăhiện nay. Tài liệu g m có 11ăChươngăvƠă55 bài, bao g măđạiăcươngăvề kháng sinh và vi khu n, sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhi m khu năthường g p (nhi m khu n hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, thận - tiết niệu,ầ). Tài liệuăđƣăđược biên soạn công phu, chấtălượng, cập nhật và thực tế Việt Nam, tuyănhiênăcũngăcònănhững thiếu sót. Rấtămongăcácăgiáoăsư,ăcácăchuyênăgiaăvƠăcácăđ ng nghiệp, bạnăđ c góp ý kiến bổ sungăđể tài liệuăđược hoàn chỉnhăhơn. Chúng tôi trân tr ng cảmăơnăsự chỉ đạo sát sao của PGS. TS. Nguy n Thị Kim Tiến - Bộ trưởng Bộ Y tế, cácăGiáoăsư,ăPhóăGiáoăsư,ăTiến sỹ, Thạc sỹ, Bác sỹ,ăDược sỹ, các thành viên Ban biên soạn, các chuyên giaăđ u ngành của các chuyên khoa đƣă rất cố g ng, dành nhiều thờiăgianăquỦăbáuăđể biên soạn, sửa chữa, th măđịnh cuốn sách này và trân tr ng cảmăơnăsự h trợ của AstraZeneca cho việc tổ chức và in ấn để hoàn thiệnăhướng dẫn này.ăĐơyălƠăl n ấn bảnăđ u tiên của cuốn sách, ch c ch n còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhậnăđược sự đóngăgópătừ QuỦăđộc giả vƠăđ ng nghiệp để cuốn sách ngày một hoàn thiện. THAY M T BAN BIÊN SO N GS.TS. Tr n Quỵ Bộ Y tế | L IăNịIăĐ U 15 Bộ Y tế | 16 PH NăI. Đ IăC NGăV ăKHỄNGă SINHăVẨăVIăKHU NăH C Bộ Y tế | 17 Bộ Y tế | 18 Ch ngăI. Đạiăc ngăvềăkhángăsinh Bộ Y tế | 19 Bộ Y tế | 20 MỞăĐ U Kháng sinh là một nhóm thuốcăđ c biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnhăhưởngăđếnăngười bệnh mà còn ảnhăhưởngăđến cộngăđ ng. Với nhữngănước đangă phátă triểnă nhưă Việtă Nam,ă đơyă lƠă một nhóm thuốc quan tr ng vì bệnh lý nhi m khu n nằm trong số những bệnhăđứngăhƠngăđ u cả về tỷ lệ m c bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khu n kháng kháng sinh là vấnăđề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khu n kháng ảnhăhưởngăđến hiệu quả điều trị và sức kh eăngười bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khu n kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộngăđ ng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này. Khángăsinhăđượcăđịnhănghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đ ợc tạo ra bởi các ch ng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng c chế sự phát triển c a các vi sinh vật khác. Hiện nay từ khángăsinhăđược mở rộngăđến cả những chất kháng khu n có ngu n gốc tổng hợpănhưăcácăsulfonamid và quinolon. Đểă bảoă đảmă sửă dụngă thuốcă hợpă lỦ,ă c nă n mă vữngă nhữngă kiếnă thứcă liênă quanăđếnăkhángăsinh,ăviăkhu năgơyăbệnhăvƠăngườiăbệnh. Trong tài liệu này, các thuốcăkhángăsinhăđượcăđề cậpăđến bao g m tất cả các chất có tác dụng trên vi khu n gây bệnh. Nhữngăchấtăcóătácădụngăđếnăvi rút vƠănấmăgơyăbệnhăs ăđượcăđềăcậpăđếnăởătƠiăliệuătiếpătheo. Bộ Y tế | M Đ U 21 CỄCăNHịMăKHỄNGăSINHăVẨăTỄCăD NG Cácă nhómă khángă sinhă đượcă s pă xếpă theoă cấuă trúcă hoáă h c.ă Theo cách phân loại này, khángăsinhăđượcăchiaăthƠnhăcácănhómănhưăsauă(Bảng I.1): B ng I.1. Phân loại kháng sinh theo c u trúc hóa h c TT 1 Tên nhóm Beta-lactam Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypetid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 9 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1. KHÁNG SINH NHÓM BETA-LACTAM Nhóm beta-lactam lƠămộtăh ăkhángăsinhărấtălớn,ăbaoăg măcácăkhángăsinhă cóăcấuătrúcăhóaăh căchứaăvòngăbeta-lactam.ăKhiăvòngănƠyăliênăkếtăvớiămộtăcấuă trúcă vòngă khácă s ă hìnhă thƠnhă cácă phơnă nhómă lớnă tiếpă theo:ă nhómă penicilin,ă nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác. 1.1. Phân nhóm penicilin - Các thuốcă khángă sinhă nhómă penicilină đều là dẫn xuất của acid 6aminopenicilanic (viết t t là A6AP). Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 22 có penicilin G là kháng sinh tự nhiên,ăđược chiết xuất từ môiătrường nuôi cấy Penicilium. Các kháng sinh còn lạiăđều là các chất bán tổng hợp. - Sựăthayăđổiănhómăthếătrongăcấuătrúcăcủaăpenicilinăbánătổngăhợpădẫnăđếnă sựă thayă đổiă tínhă bềnă vữngă vớiă cácă enzymă penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khu năcũngănhưăhoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khu n gây bệnh. - Dựa vào phổ kháng khu n, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khu nătươngăứngănhưăsau: + Các penicilin phổ kháng khu n h p + Các penicilin phổ kháng khu n h păđ ng thời có tác dụng trên tụ c u + Các penicilin phổ kháng khu n trung bình + Các penicilin phổ kháng khu n rộngă đ ng thời có tác dụng trên trực khu n mủ xanh. - Đại diện của m i phân nhóm và phổ kháng khu nătươngăứngăđược trình bày trong Bảng I.2. 1.2. Phân nhóm cephalosporin - Cấu trúc hóa h c củaă cácă khángă sinhă nhómă cephalosporină đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết t t là A7AC). Các cephalosporin khácă nhauă được hình thành bằngă phươngă phápă bánă tổng hợp. Sự thayă đổi các nhóm thế s dẫnăđếnăthayăđổiăđ c tính và tác dụng sinh h c của thuốc. - Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tụcă được chia thành 4 thế hệ. Sự phơnăchiaănƠyăkhôngăcònăcănăcứ trên cấu trúc hóa h c mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khu n của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1ăđến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khu n Gram-dương giảm d n và hoạt tính trên vi khu n Gram-âm tăngă d n. Phổ kháng khu n của một số cephalosporin trong từng thế hệ được trình bày trong Bảng I.3.ăLưuăỦăthêmălƠătấtăcảăcácăcephalosporinăh uănhưăkhôngăcóătác dụngătrênăenterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S. aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 23 B ng I.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và ph kháng khu n Tênăthu c Phân nhóm Cácăpenicilinăphổăkhángă Penicilin G khu năh p Penicilin V Methicilin Oxacilin Cácăpenicilinăphổăkhángă khu nă h pă đ ngă thờiă cóă Cloxacilin tácădụngătrênătụăc u Dicloxacilin Ph ăkhángăkhu n C uăkhu năGram-dương (trừăc uăkhu nătiếtă penicilinase,ădoăđóăkhôngăcóătácădụngătrênăph nă lớnăcácăchủngăS. aureus). Hoạtătínhăkhángăkhu năkémăhơnătrênăcácăviă khu nănhạyăcảmăvớiăpenicilinăG,ănhưngădoăcóă khảănăngăkhángăpenicilinaseănênăcóătácădụngătrênă cácăchủngătiếtăpenicilinaseănhưăS. aureus và S. epidermidis chưaăkhángămethicilin. Nafcilin Cácăpenicilinăphổăkhángă Ampicilin khu nătrungăbình Amoxicilin Carbenicilin Cácăpenicilinăphổăkhángă khu nărộngăđ ngăthờiăcóă tácădụngătrênătrựcăkhu nă mủăxanh Ticarcilin Mezlocilin Piperacilin Phổăkhángăkhu nămởărộngăhơnăsoăvớiăpenicilină Gătrênăcácăviăkhu năGram-âm nhưăHaemophilus influenzae, E. coli, và Proteus mirabilis. Các thuốcănƠyăkhôngăbền vữngăvớiăenzymăbetalactamaseănênăthườngăđượcăphốiăhợpăvớiăcácă chất ứcăchếăbeta-lactamaseănhưăacidăclavulanică hay sulbactam. Phổăkhángăkhu nămởărộngăhơnătrênăcácăchủngăviă khu năGram-âm nhưăPseudomonas, Enterobacter, Proteus spp.ăCóăhoạtătínhămạnhă hơnăsoăvớiăampicilinătrênăc uăkhu năGramdương và Listeria monocytogenes,ăkémăhơnă piperacilin trên Pseudomonas. CóătácădụngămạnhătrênăcácăchủngăPseudomonas, Klebsiella,ăvƠămộtăsốăchủngăviăkhu năGram-âm khác.ăPiperacilinăvẫnăgiữăđượcăhoạtătínhătươngătựă ampicilinătrênătụăc uăGram-dương và Listeria monocytogenes. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 24 B ng I.3. Các th h Cephalosporin và ph kháng khu n Th ăh Tênăthu c Cefazolin Cephalosporinăthếăhệă1 Cephalexin Cefadroxil Cefoxitin Cefaclor Cephalosporinăthếăhệă2 Cefprozil Cefuroxim Ph ăkhángăkhu n Cóăhoạtătínhămạnhătrênăcácăchủngăviăkhu nă Gram-dương nhưngăhoạtătínhătươngăđốiăyếuă trênăcácăchủngăviăkhu năGram-âm.ăPh nălớnă c uăkhu năGram-dương nhạyăcảmăvớiă cephalosporinăthếăhệă1ă(trừăenterococci, S. epidermidis và S. aureus kháng methicilin).ăH uăhếtăcácăviăkhu năkỵăkhíă trongăkhoangămiệngănhạyăcảm,ănhưngăvớiăB. fragilis thuốcăkhôngăcóăhiệuăquả.ăHoạtătínhă tốtătrênăcácăchủngăMoraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis. Cácăcephalosporinăthếăhệă2ăcóăhoạtătínhă mạnhăhơnătrênăviăkhu năGram-âm soăvớiăthếă hệă1ă(nhưngăyếuăhơnănhiềuăsoăvớiăthếăhệă3).ă Mộtăsốăthuốcănhưăcefoxitin, cefotetan cũngă cóăhoạtătínhătrênăB. fragilis Cefotetan Ceforanid Cefotaxim Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cephalosporinăthếăhệă3 Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Cácăcephalosporinăthếăhệă3ănóiăchungăcóă hoạtătínhăkémăhơnăthếăhệă1ătrênăc uăkhu nă Gram-dương,ănhưngăcóăhoạtătínhămạnhătrênă viăkhu năh ăEnterobacteriaceaeă(m cădùă hiệnănayăcácăchủngăviăkhu năthuộcăh ănƠyă đangăgiaătăngăkhángăthuốcămạnhăm ădoăkhảă năngătiếtăbeta-lactamase).ăMộtăsốăcácăthuốcă nhưăceftazidimăvƠăcefoperazonăcóăhoạtătínhă trên P. aeruginosa nhưngălạiăkémăcácăthuốcă khácătrongăcùngăthế hệă3ătrênăcácăc uăkhu nă Gram-dương. Ceftazidim Cephalosporinăthếăhệă4 Cefepim Cephalosporinăthếăhệă4ăcóăphổătácădụngărộngă hơnăsoăvớiăthếăhệă3ăvƠăbềnăvữngăhơnăvớiăcácă beta-lactamase (nhưngăkhôngăbềnăvớiă Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)ănhómăA).ăThuốcăcóăhoạtătínhătrênăcảă cácăchủngăGram-dương, Gram-âm (baoăg mă Enterobacteriaceae và Pseudomonas) Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 25 1.3. Các beta-lactam khác a) Nhóm carbapenem Nghiênăcứuăbiếnăđổiăcấuătrúcăhóaăh căcủaă penicilinăvƠă cephalosporinăđƣă tạoăthƠnhămộtănhómăkhángăsinhăbeta-lactam mới,ăcóăphổăkhángăkhu nărộng,ăđ că biệtă cóă hoạtă tínhă rấtă mạnhă trênă viă khu nă Gram-âm ậ đóă lƠă khángă sinhă nhómă carbapenem.ăTênăthuốcăvƠăphổătácădụngăcủaămộtăsốăkhángăsinhătrongănhómănƠyă đượcătrìnhăbƠyătrong Bảng I.4. B ng I.4. Kháng sinh carbapenem và ph tác d ng Ph ătácăd ng Tên kháng sinh Imipenem Thuốcăcóăphổătácădụngărấtărộngătrênăcảăviăkhu năhiếuăkhíăvƠăkỵăkhí.ăCácă chủngă viă khu nă nhạyă cảmă baoă g mă streptococci (kểă cảă phế c uă khángă penicilin), enterococci (nhưngăkhôngăbaoăg măE. faecium vƠăcácăchủngă kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria. MộtăvƠiă chủngătụă c uăkhángă methicilin cóăthểănhạyăcảmă vớiă thuốc,ănhưngăph nă lớnăcácăchủngănƠyăđƣăkháng.ăHoạtătính rấtămạnhătrênăEnterobacteriaceae (trừăcácăchủngătiếtă carbapenemaseă KPC).ăTácădụngăđượcătrênăph nălớnă cácăchủngăPseudomonas và Acinetobacter.ăTácăđộngătrênănhiềuăchủngăkỵă khí,ăbaoăg măcảăB. fragilis. KhôngăbềnăvữngăđốiăvớiămenăDHP-1ătạiăthậnă nênăc năphốiăhợpăcilastatin. Meropenem Phổătácădụngătươngătựăimipenem,ăcóătácădụng trênămộtăsốăchủng Gram (-)ănhưăP. aeruginosa, kểăcảăđƣ kháng imipenem. PhổătácădụngătươngătựăimipenemăvƠămeropenem.ă Doripenem Ertapenem Tácădụngătrênăviăkhu năGram-dương tươngătựăimipenem,ătốt hơnăsoăvớiă meropenem và ertapenem. Phổă tácă dụngă tươngă tựă cácă carbapenemă nhưngă tácă dụngă trênă cácă chủngă Pseudomonas và Acinetobacter yếuăhơnăsoăvớiăcácăthuốcăcùng nhóm. b) Nhóm monobactam - Khángă sinhă monobatamă lƠă khángă sinhă mƠă côngă thứcă phơnă tửă cóă chứaă beta-lactam đơnăvòng.ăChấtăđiểnăhìnhăcủaănhómănƠyălƠăaztreonam.ă - Phổă khángă khu nă củaă aztreonamă kháă khácă biệtă vớiă cácă khángă sinhă h ă beta-lactam vƠă cóă v ă g n hơnă vớiă phổă củaă khángă sinhă nhómă aminoglycosid.ă Thuốcăchỉăcóătácădụngătrênăviăkhu năGram-âm,ăkhôngăcóătácădụngătrênăviăkhu nă Gram-dương vƠă viă khu nă kỵă khí.ă Tuyă nhiên,ă hoạtă tínhă rấtă mạnhă trênă Enterobacteriaceae vƠăcóătácădụngăđốiăvớiăP. aeruginosa. c) Các chất c chế beta-lactamase Các chấtă nƠyă cũngă cóă cấu trúc beta-lactam,ă nhưngă khôngă cóă hoạt tính kháng khu n, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khu n tiết ra. Các chất hiệnăhayăđược sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 26 1.4.ă Tácă d ngă khôngă mongă mu nă (ADR)ă c aă cácă khángă sinhă nhómă betalactam: - Dị ứng với các biểu hiệnăngoƠiădaănhưămề đay,ăbanăđ , m n ngứa, phù Quincke g p với tỷ lệ cao. Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm tr ng nhất có thể dẫnăđến tử vong. - Tai biến th n kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ. Bệnh não cấp là ADR th n kinh tr m tr ng (rối loạn tâm th n, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biếnănƠyăthường chỉ g p ở liều rất cao ho c ở người bệnhngười bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều. - Các ADR khác có thể g p là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu c u của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khu n ruột với loại phổ rộng. 2. KHÁNG SINH NHÓM AMINOGLYCOSID Cácă aminosidă cóă thểă lƠă sảnă ph mă tựă nhiênă phơnă lậpă từă môiă trườngă nuôiă cấyăcácăchủngăviăsinh,ăcũngăcóăthểălƠăcácăkhángăsinhăbánătổngăhợp.ăCácăkhángă sinhăthuộcănhómănƠyăbaoăg măkanamycin,ăgentamicin,ăneltimicin,ătobramycin,ă amikacin. 2.1.ăPh ăkhángăkhu n Cácă khángă sinhă nhómă aminoglycosidă cóă phổă khángă khu nă chủă yếuă tậpă trungătrênătrựcăkhu năGram-âm,ătuyănhiênăphổăkhángăkhu năcủaăcácăthuốcătrongă nhómăkhôngăhoƠnătoƠnăgiốngănhau.ăKanamycinăcũngănhưăstreptomycinăcóăphổă h pănhấtătrongăsốăcácăthuốcănhómănƠy,ăchúngăkhôngăcóătácădụngătrênă Serratia ho c P. aeruginosa. Tobramycin và gentamicin có hoạtătínhătươngătự nhau trên các trực khu n Gram-âm,ă nhưngă tobramycină cóă tácă dụng mạnhă hơnă trênă P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnhă hơnă trênă Serratia. Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phảiălƠăcơăchất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid. 2.2.ăTácăd ngăkhôngămongămu nă(ADR): - Giảm thính lực và suy thận là 2 loạiăADRăthường g p nhất. Cả 2 loại ADR này s trở nên tr m tr ngă (điếc không h i phục, hoại tử ống thận ho c viêm thận k ) khi sử dụng ở người bệnhngười bệnh suy thận,ă người cao tuổi (chứcă năngă thận giảm) ho că dùngă đ ng thời với thuốcă cóă cùngă độc tính (vancomycin,ăfurosemidầ). - Nhượcă cơă cũng là ADR có thể g p khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền th n kinh ậ cơ. ADR này ít g pănhưngătỷ lệ tăngălênăkhiă sử dụng phối hợp với thuốc mềmă cơă curaă (doă đóă c nălưuăỦăngừng kháng sinh trước ngày người bệnhngười bệnh c n phẫu thuật). Tác dụng liệtăcơăhôăhấp có thể g p nếuătiêmătĩnhămạch trực tiếp do tạo n ngăđộ caoăđột ngột trong máu; vì Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 27 vậy kháng sinh này chỉ được truyềnătĩnhămạch (truyền quãng ng n) ho c tiêm b p. - NhữngăADRăthôngăthườngănhưăgơyădị ứng da (ban da, m n ngứa) ho c sốc quá mẫnăcũngăg p với nhóm kháng sinh này. 3. KHÁNG SINH NHÓM MACROLID 3.1.ăPhơnăloại CácămacrolidăcóăthểălƠăsảnăph mătựănhiênăphơnălậpătừămôiătrườngănuôiăcấyă cácăchủngăviăsinh,ăcũngăcóăthểălƠăcácăkhángăsinhăbánătổngăhợp.ăTùyătheoăcấuătrúcă hóaăh c,ăcóăthểăchia kháng sinh nhóm macrolid thành 3 phân nhóm: - Cấuă trúcă 14ă nguyênă tửă carbon: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin. - Cấuătrúcă15ănguyênătửăcarbon:ăazithromycin. - Cấuătrúcă16ănguyênătửăcarbon:ăspiramycin,ăjosamycin. 3.2.ăPh ăkhángăkhu n - Macrolid có phổ kháng khu n h p, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khu n Gram-dương và một số vi khu năkhôngăđiển hình. - Macrolid có hoạt tính trên c u khu n Gram-dương (liên c u, tụ c u), trực khu n Gram-dương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes). Thuốc không có tác dụng trên ph n lớn các chủng trực khu n Gram-âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khu n Gram-âm khácănhưăH. influenzae và N. meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N. gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khu n nộiă bƠoă nhưă Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, C. trachomatis, Mycobacteria (bao g m M. scrofulaceum, M. kansasii, M. avium-intracellulare – nhưngăkhôngătácă dụng trên M. fortuitum). 3.3.ăTácăd ngăkhôngămongămu nă(ADR): - ADRă thường g p nhất là các tác dụngă trênă đường tiêu hoá: gây bu n nôn,ănôn,ăđauăbụng, ỉa chảy (g păkhiădùngăđường uống),ăviêmătĩnhămạch huyết khốiă(khiătiêmătĩnh mạch). Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan ho c ứ mật. Có thể gơyăđiếc, loạn nhịpătimănhưngăvới tỷ lệ thấp. - NhữngăADRăthôngăthườngănhưăgơyădị ứng da (ban da, m n ngứa) ho c sốc quá mẫnăcũngăg p với nhóm kháng sinh này. 4. KHÁNG SINH NHÓM LINCOSAMID Nhóm kháng sinh này bao g m hai thuốc là lincomycin và clindamycin, trongăđóălincomycinălƠăkhángăsinhătự nhiên, clindamycin là kháng sinh bán tổng hợp từ lincomycin. 4.1.ăPh ăkhángăkhu n Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 28 - Khángăsinhănhómălincosamidăcóăphổăkhángăkhu nătươngătựănhưăkhángă sinh nhóm macrolid trên pneumococci, S. pyogenes, và viridans streptococci. Thuốc có tác dụng trên S. aureus, nhưngăkhôngăcóăhiệu quả trên S. aureus kháng methicilin. Thuốcăcũngăkhôngăcóătácădụng trên trực khu n Gram-âm hiếu khí. - Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt trên một số chủng vi khu n kỵ khí,ăđ c biệt là B. fragilis. Thuốc có tác dụngătươngăđối tốt trên C. perfringens, nhưngă cóă tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp. khác. - Cũngă khácă với macrolid, kháng sinh nhóm này chỉ tác dụng yếu ho c không có tác dụng trên các chủng vi khu năkhôngăđiểnăhìnhănhưăM. pneumoniae hay Chlamydia spp. 4.2.ăTácăd ngăkhôngămongămu nă(ADR): Tác dụng không mong muốnă thường g p nhất là gây ỉa chảy, thậm chí tr m tr ng do bùng phát Clostridium difficile,ăgơyăviêmăđại tràng giả mạc có thể tử vong. Viêm gan, giảm bạch c uăđaănhơnătrungătínhăcũngăg pănhưngăhiếm và có thể h i phục. 5. KHÁNG SINH NHÓM PHENICOL Nhóm kháng sinh này bao g m hai thuốc là cloramphenicol và thiamphenicol,ă trongă đóă cloramphenicolă lƠă khángă sinhă tự nhiên, còn thiamphenicol là kháng sinh tổng hợp. 5.1.ăPh ăkhángăkhu n - Khángăsinhănhómăphenicolăcóăphổăkhángăkhu nărộng,ăbaoăg măcácăc uă khu nă Gram-dương,ă mộtă sốă viă khu nă Gram-âm nhưă H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella). Thuốcă cóă tácă dụngă trênă cácă chủngă kỵă khíă nhưă Clostridium spp., B. fragilis. Thuốcă cũngă cóă tácă dụngă trênă cácă chủngă viă khu năkhôngăđiểnăhìnhănhưăMycoplasma, Chlamydia, Rickettsia. - Tuyă nhiên,ă doă đưaă vƠoă sử dụngă đƣă rất lâu nên hiện nay ph n lớn các chủng vi khu n gây bệnhăđƣăkhángăcácăthuốc nhóm phenicol với tỷ lệ cao, thêm vƠoăđóănhómăthuốc này lạiăcóăđộc tính nghiêm tr ng trên tạo máu dẫnăđến hiện tại thuốcăkhôngăcònăđược sử dụng phổ biến trên lâm sàng. 5.2. Tác d ng không mong mu n (ADR): Tác dụng phụ gây bất sản tuỷ dẫnă đến thiếu máu tr m tr ng g p với cloramphenicol. Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong,ăthường g p ở tr sơăsinh,ănhất là tr đ non. Hiện kháng sinh này ít được sử dụngădoănguyăcơăgơyăbất sản tuỷ có thể g p ở m i mức liều; tuy hiếm g pănhưngărất nguy hiểm, d gây tử vong. 6. KHÁNG SINH NHÓM CYCLIN Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 29 Các thuốc nhóm này g m cả các kháng sinh tự nhiên và kháng sinh bán tổng hợp. Các thuốc thuộc nhóm bao g m: chlortetracyclin, oxytetracyclin, demeclocyclin, methacyclin, doxycyclin, minocyclin. 6.1.ăPh ăkhángăkhu n - Cácă khángă sinhă nhómă cyclină cóă phổă khángă khu nă rộngă trênă cảă cácă viă khu năGram-âm và Gram-dương,ăcảăviăkhu năhiếuăkhíăvƠăkỵăkhí.ăThuốcăcũngăcóă tácă dụngă trênă cácă chủngă viă khu nă gơyă bệnhă khôngă điểnă hìnhă nhưă Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureaplasma,ầNgoƠiă ra,ă thuốcă cũngă hiệu quả trên một số xo n khu nă nhưă Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (gây bệnh Lyme), Treponema pallidum (giang mai), Treponema pertenue. - LƠă khángă sinhă đượcă đưaă vƠoă điều trị từ rất lâu, hiện nay tỷ lệ kháng tetracyclin của vi khu n gây bệnhăcũngărất cao. Một số cyclin sử dụngăsauănhưă doxycyclin hay minocyclin có thể tác dụngăđược trên một số chủng vi khu năđƣă kháng với tetracyclin. 6.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) ADRăđ cătrưngăcủa nhóm là g n mạnhăvƠoăxươngăvƠărăng,ăgơyăchậm phát triển ở tr em, h ngărăng,ăbiến mƠuărăng;ăthường g p với tr dưới 8 tuổi ho c do người m dùng trong thời kỳ mang thai. Tác dụng phụ trênăđường tiêu hoá gây kích ứng, loét thực quản (nếu bị đ ng thuốc tạiăđơy),ăđauăbụng, bu n nôn, nôn, ỉa chảyầăhayăg păkhiădùngăđường uống.ăĐộc tính trên thận ho c trên gan, gây suy thận ho c viêm gan, ứ mật.ăTăngăápălực nội s có thể g p ở tr nh ,ăđ c biệt nếu dùng phối hợp với vitamin A liều cao. Mẫn cảm vớiăánhăsángăcũngălƠăADRă phảiălưuăỦătuyăhiếm g p. 7. KHÁNG SINH NHÓM PEPTID Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa h c là các peptid. Dùng trong lâm sàng hiện nay có các phân nhóm: - Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) - Polypetid (polymyxin, colistin) - Lipopeptid (daptomycin) 7.1. Kháng sinh Glycopeptid - Hiệnă nayă cóă haiă khángă sinhă glycopeptidă đangă được sử dụng trên lâm sàng là vancomycin và teicoplanin.ăĐơyălƠăhaiăkhángăsinhăđều có ngu n gốc tự nhiên, có cấu trúc hóa h c g nătươngă tự nhau. Hai kháng sinh này có phổ tác dụngă cũngă tươngă tự nhau, chủ yếu trên các chủng vi khu n Gram-dương (S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium sppầ);ă ph n lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc. Thuốc không có tác dụng trên trực khu n Gram-âm và Mycobacteria. Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếuăđược sử dụngătrongăđiều trị S. aureus kháng methicilin. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 30 - Tácădụngăkhôngămongămuốnă(ADR) + Vancomycin: tácădụngăkhôngămongămuốnăhayăg pănhấtăvớiăvancomycină lƠăviêmătĩnhămạchăvƠăphảnăứngăgiảădịăứng.ăVớiăADRăgơyăviêmăt cătĩnhămạch,ă truyềnăthuốcăchậmăvƠăphaăloƣngăđúngăcáchăs ăgiảmăbớtăđángăkểănguyăcơăphảnă ứngănƠy.ăPhảnăứngăgiảădịăứngădoăvancomycinăcóăkhảănăngăgơyăđộcătrựcătiếpătrênă tếăbƠoămast,ădẫnăđếnăgiảiăphóngă ăạtăhistamin,ădẫnăđếnăcácăbiểuăhiệnănhưăbanăđ ă dữădội: hộiăchứngăcổăđ ă(red-neck)ăhayăngườiăđ ă(red-man), tụtăhuyếtăáp,ăđauăvƠă coăth tăcơ.ăADRăkhácăcũngăc nălưuăỦăvớiăvancomycinălƠăđộcătínhătrênătaiăvƠătrênă thận,ă thườngă liênă quană vớiă tăngă quáă mứcă n ngă độă thuốcă trongă máu.ă NgoƠiă raă thuốcăcóăthểăgơyăADRălƠăbiểuăhiệnăcủaăquáămẫnănhưăphảnăứngăphảnăvệ,ăsốt,ărétă run,ăchóngăm tầ + Teicoplanin: tácă dụngă khôngă mongă muốnă chínhă củaă thuốcă lƠă bană da,ă thườngăg păhơnăkhiădùngăvớiăliềuăcao.ăADRăkhácăbaoăg măphảnăứngăquáămẫn,ă sốt,ăgiảmăbạchăc uătrungătínhầ Thuốcăcũngăcóăđộcătínhătrênătaiănhưngăhiếmăg p. 7.2. Kháng sinh Polypeptid - Cácăkhángăsinhăđược sử dụng trên lâm sàng thuộc nhóm này bao g m polymyxin B (h n hợp của polymyxin B1 và B2) và colistin (hay còn g i là polymyxinăE).ăCácăkhángăsinhănƠyăđều có ngu n gốc tự nhiên, có cấu trúc phân tử đaăpeptid,ăvới tr ngălượng phân tử lênăđến khoảng 1000 dalton. Phổ tác dụng của hai thuốcă nƠyă tươngă tự nhau, chỉ tập trung trên trực khu n Gram-âm, bao g m Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, và Shigella. Thuốcă cũngă cóă tácă dụng trên ph n lớn các chủng P.aeruginosa, Acinetobacter. - Các thuốcănhómănƠyăcóăđộcătínhăcao,ăđ c biệtălƠăđộc tính trên thận, vì vậy hiện nay polymyxin chỉ dùng ngoài, còn colistin chỉ có chỉ định hạn chế trong một số trường hợp vi khu n Gram-âm đaăkháng,ăkhiăkhôngădùngăđược các khángăsinhăkhácăanătoƠnăhơn. - Tác dụng không mong muốn (ADR) Các thuốcănhómăpolypeptidăkhôngăđược hấp thu nếu dùng ngoài trên da và niêm mạc nguyên v n, vì vậy không gây ADR toàn thân. Tuy nhiên, thuốc vẫn có thể gây một số ADR dạng quá mẫn khi dùng tại ch .ăKhiădùngăđường tiêm, thuốc gây ức chế dẫn truyền th năkinhăcơ,ăvới các biểu hiệnănhưăyếuăcơă ho c nguy hiểmăhơnălƠăngừng thở. Các ADR khác trên th n kinh khác bao g m dị cảm, chóng m t, nói l p. Các thuốcănhómănƠyăđều rấtăđộc với thận, c n giám sát ch t ch , cố g ng tránh dùng cùng với các thuốcăđộc thậnăkhácănhưăkhángă sinh aminoglycosid. 7.3. Kháng sinh Lipopeptid - KhángăsinhănhómănƠyăđược sử dụngătrênălơmăsƠngălƠădaptomycin,ăđơy là kháng sinh tự nhiên chiết xuất từ môiă trường nuôi cấy Streptomyces roseosporus. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 31 - Phổ kháng khu n: thuốc có tác dụng trên vi khu n Gram-dương hiếu khí và kỵ khíănhưăstaphylococci, streptococci, Enterococcus, Corynebacterium spp., Peptostreptococcus, Propionibacteria, Clostridium perfringens…Đ c biệt, thuốc có tác dụng trên các chủng vi khu n kháng vancomycin, tuy nhiên MIC trong cácătrường hợpănƠyăcaoăhơnăsoăvới trên các chủng nhạy cảm với vancomycin. - Tác dụng không mong muốn (ADR) ADRăcơăbản của thuốc này là gây tổnăthươngătrênăhệ cơăxương.ăĐƣăcóăbáoă cáo về cácătrường hợpătiêuăcơăvơn,ătuyăhiếm g p.ăTăngăCreatinăkinaseă(CK)ăcóă thể xảyăra,ănhưngănếuătăngăCKăđơnăthu năthường không c n dừng thuốc, trừ khi tăngă CKă kèmă theoă cácă biểu hiện khác của bệnh lý cơ.ă Trongă thử nghiệm lâm sƠngăphaă1ăvƠăphaă2,ăđƣăghiănhận mộtăvƠiătrường hợp có biểu hiện của bệnh lý th năkinhăcơ,ătuyănhiênăkhôngăg p ADR này trong thử nghiệm lâm sàng pha 3. 8. KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON 8.1.ăPhơnăloạiăvƠăph ăkhángăkhu n - Các kháng sinh nhóm quinolon không có ngu n gốc tự nhiên, toàn bộ được sản xuất bằng tổng hợp hóa h c. - Cácăkhángăsinhătrongăcùngănhómăquinolonănhưngăcóăphổ tác dụng không hoàn toàn giốngă nhau.ă Cănă cứ vào phổ kháng khu n, theo một số tài liệu, quinolon tiếp tụcăđược phân loại thành các thế hệ nhưătómăt t trong Bảng I.5. 8.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) ADRăđ cătrưngăcủaănhómălƠăviêmăgơn,ăđứt gân Asin; Tỷ lệ g p tai biến tăngănếu sử dụng trên người bệnhngười bệnh suy gan và/ho c suy thận,ăngười cao tuổi ho c dùng cùng corticosteroid. Biến dạng sụn tiếp hợpăđƣăg pătrênăđộng vậtănon,ădoăđóăcũngăcóăthể g p ở tr em tuổi phát triểnănhưngărất hiếm. Tác dụng phụ trên th năkinhătrungăương,ăgơyănhứcă đ u,ăkíchăđộng, co giật, rối loạn tâm th n,ăhoangătưởng. Các ADR củaănhómăkhángăsinhănƠyătươngătự các cyclin là tác dụngătrênăđường tiêu hoá, gây bu nănôn,ănôn,ăđauăbụng, ỉa chảy ho c gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 32 B ng I.5. Các th h kháng sinh nhóm quinolon và ph tác d ng Ph ătácăd ng Kháng sinh quinolon Thế hệ 1 Tácă dụngă ởă mứcă độă trungă bìnhă trênă cácă chủngă trựcă khu nă Gram-âm h ăEnterobacteriaceae. Acid Nalidixic Cinoxacin Thế hệ 2 Loạiă1: Cácă khángă sinhă nƠyă vẫnă thuộcă nhómă fluoroquinolonă (cấuă trúcă phơnă tửă cóă flo),ă tuyă nhiênă phổă khángă khu nă cũngă chủă yếuă chỉă tậpă trungă trênă cácă chủngă trựcă khu nă Gram-âm h ă Enterobacteriaceae. Lomefloxacin Norfloxacin Enoxacin Fluoroquinolonă loạiă nƠyă cóă phổă khángă khu nă mởă rộngă hơnă loạiă 1ă trênă cácă viă khu nă gơyă bệnhă khôngă điểnă hình.ă CiprofloxacinăcònăcóătácădụngătrênăP. aeruginosa. Không có tácădụngătrênăphếăc uăvƠătrênăcácăviăkhu năGram-dương. Loạiă2: Ofloxacin Ciprofloxacin Thế hệ 3 Các fluoroquinolonă thếă hệă 3ă vẫnă cóă phổă khángă khu nă trênă Enterobacteriaceae,ă trênă cácă chủngă viă khu nă khôngă điểnă hình.ăKhácăvớiăthếăhệă2,ăkhángăsinhăthếăhệă3ăcóătácădụngătrênă phếăc uăvƠămộtăsốăchủngăviăkhu nă Gram-dương,ăvìăvậyăđôiă khiăcònăđượcăg iălƠăcácăquinolonăhôăhấp. Levofloxacin Sparfloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin Thế hệ 4 Khángă sinhă nƠyă cóă hoạtă phổă rộng,ă tácă dụngă trênă Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,ă viă khu nă khôngă điểnă hình, S. aureus nhạyă cảmă vớiă methicilin, streptococci, vi khu năkỵăkhí. Trovafloxacin 9. CÁC NHÓM KHÁNG SINH KHÁC 9.1. Nhóm Co-trimoxazol - Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim. Phổ kháng khu n của hai thành ph nă nƠyă tươngă tự nhau và sự phối hợp này mang lại tính hiệpăđ ngătrênătácăđộng ức chế tổng hợp acid folic của vi khu n. Phổ kháng khu n của Co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khu n Gram-dương và Gram-âm, tuy nhiên Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, và enterococciăthường kháng thuốc.ăThêmăvƠoăđó,ădoăđưaăvƠoăsử dụng đƣăkháălơuănênăhiện nay Co-trimoxazolăđƣăbị kháng với tỷ lệ rất cao. - Tác dụng không mong muốn (ADR): ADRăđ cătrưngăcủa các dẫn chất sulfonamid là các phản ứng dị ứngănhưă mƠyă đay,ă ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson ho c Lyell với các ban ph ngănướcătoƠnăthơn,ăđ c biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộ phận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân tr m tr ngănhưătruỵ tim mạch, sốt Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 33 cao, thậm chí tử vong.ăĐộc tính trên gan thận:ăgơyătăngătransaminase,ăviêmăgan,ă vàng da, ứ mật ho c suy thận cấp (thiểu niệu, vô niệu). Trên máu gây thiếu máu do tan máu g p nhiều ở người thiếu men G6PD. 9.2. Nhóm oxazolidinon - Đơyă lƠă nhómă khángă sinhă tổng hợp hóa h c, vớiă đại diện là linezolid. Thuốc có tác dụng trên vi khu n Gram-dương nhưăstaphylococci, streptococci, enterococci, c u khu n Gram-dương kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes. Thuốc h uănhưăkhôngă cóă tácă dụng trên vi khu n Gram-âm cả hiếu khí và kỵ khí.ă Trênă lơmă sƠng,ă linezolidă thườngă được chỉ định trong các trường hợp vi khu n Gram-dương đƣă khángă cácă thuốcă khángă sinhă khácă nhưă S. pneumoniae kháng penicilin, các chủng staphylococci kháng methicilin trung gian và kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin. - Tác dụng không mong muốn (ADR) Thuốcăđược dung nạp tốt, có thể g p một số tác dụng không mong muốn nhưărối loạnătiêuăhóa,ăđauăđ u, phátăbanầĐángălưuăỦănhất là tác dụng ức chế tủy xương,ăvới các biểu hiện thiếu máu, giảm bạch c u, giảm tiểu c uầTrongăđó,ă xuất huyết giảm tiểu c u ho c số lượng tiểu c u giảm xuống mức rất thấp có thể g p với tỷ lệ tới 2,4% trên các người bệnhngười bệnh sử dụngălinezolid,ăthường liên quan vớiăđộ dƠiăđợtăđiều trị. C n giám sát ch t ch tác dụng không mong muốn này. 9.3. Kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol - Nhưătênăg i của nhóm thuốc, các thuốc nhóm này là dẫn xuất của 5-nitro imidazol, có ngu n gốc tổng hợp hóa h c. Một số thuốcăthườngăđược sử dụng trongă lơmă sƠngă lƠă metronidazol,ă tinidazol,ă ornidazol,ă secnidazolầă Cácă thuốc này chủ yếuă được chỉ địnhă trongă điều trị đơnă bƠoă (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và h u hết các vi khu n kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…) - Tác dụng không mong muốn (ADR) Thuốc có thể gây một số rối loạnătiêuăhóaănhưănôn,ăbu n nôn, vị kim loại, chánăănầNước tiểu có thể bị sẫm màu do chất chuyển hóa có màu của thuốc. Thuốc có thể gây ADR trên th năkinhănhưăbệnh th n kinh ngoại biên, co giật, đauă đ u, mất phối hợpầă nhưngă hiếm g pă vƠă thườngă liênă quană đến dùng liều cao. Do tác dụng giống disulfiram, không nên uốngărượu khi dùng thuốc. Bộ Y tế | CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG 34 C ăCHẾăTỄCăD NGăC AăKHỄNGăSINHăVẨăPH Iă H PăKHỄNGăSINH 1.ăC ăCHẾ TÁC D NG C A KHÁNG SINH Sau khi vào tế bào, khángăsinhăđượcăđưaătớiăđíchătácăđộng ậ 4 thành ph n cấu tạoă cơă bản của tế bƠoă (xemă thêmă bƠiă ắĐạiă cươngă về vi khu n h c”,ă ph n ắCấu tạo tế bào vi khu n”)ăvƠăphátăhuyătácădụng: kìm hãm sự sinhătrưởng & phát triển ho c tiêu diệt vi khu n,ă đ c biệt có hiệu quả ở các vi khu nă đangă sinhă trưởng và phát triển mạnhă(giaiăđoạn 2/ log phase ậ phát triển theo cấp số nhân), bằng cách: a) c chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycinăvƠăvancomycinăngănăcản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạoăđược khung murein ậ tứcălƠăváchăkhôngăđược hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sảnăđược vừa d bị tiêu diệt ho c bị li giải,ăđ c biệt ở vi khu n Gram-dương.ăNhưăvậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khu nănhưngăchỉ với những tế bƠoăđangăphátătriển (degenerative bactericide). b) Gây rối loạn ch c năng màng bào t ơng: chứcănăngăđ c biệt quan tr ng của mƠngăbƠoătươngălƠăth m thấu ch n l c; khi bị rối loạn các thành ph n (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoƠiăvƠănước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin. Vớiă cơă chế tácă động này, polymyxin có tác dụng diệt khu n tuyệtăđối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bƠoăđangănhơnălênăvƠă cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên. c) c chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển.ăĐiểmătácăđộng là ribosom 70S của vi khu n: tại tiểu ph n 30S ví dụ nhưăaminoglycosidă(nơiăARNăthôngă tină trượt qua), tetracyclină (nơiă ARNă vận chuyển mang acid amin tới) ho c tại tiểu ph nă 50Să (nơiă acidă amină liênă kết tạoă polypeptid)ă nhưă erythromycin,ă cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân tử proteinăkhôngăđược hình thành ho căđược tổng hợpănhưngăkhôngăcóăhoạt tính sinh h c làm ngừng trệ quá trìnhăsinhătrưởng và phát triển. d) c chế sinh tổng hợp acid nucleic: g m 3 cấpăđộ: - Ngănăcản sự sao chép của ADN m tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh g n vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xo n,ă nhưă nhómă quinolon. - Ngănă cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do g n vào enzym ARNpolymeraseănhưărifampicin. - c chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa c n thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic ậ coenzym c n cho quá trình tổng hợp các purin & pyrimidin (và một số acid amin) bị ngănăcản bởi sulfamid và trimethoprim. Bộ Y tế | C ăCH TÁC D NG C A KHÁNG SINH VÀ PH I 35 H P KHÁNG SINH Nhưăvậy, m i kháng sinh chỉ tácăđộng lên một vị trí nhấtăđịnh trong thành ph n cấu tạo, ảnhăhưởngăđến một khâu nhấtăđịnh trong các phản ứng sinh h c khác nhau của tế bào vi khu n, dẫnăđến ngừng trệ sinhătrưởng và phát triển của tế bào. Nếu vi khu n không bị li giải ho c không bị n m b t (thực bào) và tiêu diệt,ăthìăkhiăkhôngăcònătácăđộng của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khu n s có thể h i phục/ sống trở lại (reversible). Chỉ c n 1 tế bào sống sót, với tốcăđộ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khu năđƣăkhôngăthể đếmăđược (ví dụ E. coli nếuă20ăphútăắđ 1 lứa”ăthìăsauă5ăgiờ: từ 1 tế bào m - banăđ u phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 ậ hơnă1ătỷ); s nguy hiểmăhơnănữa nếu tế bào sốngăsótăđóăđề kháng kháng sinh. 2. PH I H P KHÁNG SINH Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp c n thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh. a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích: - Làm giảm khả năngăxuất hiện chủngăđề kháng: với nhữngăđề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh s làm giảm xác suất xuất hiện mộtăđột biến kép. Ví dụ: xác suấtă đột biến kháng streptomycin là 10-7 vƠă đột biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác suấtăđột biếnăđề kháng cả 2 kháng sinh này là 10-16. ĐơyăchínhălƠălíădoăphải phối hợpăkhángăsinhătrongăđiều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phảiăđiều trị kéoădƠiănhưăviêmămƠngătrongătimăvƠă viêm tủyăxương.ă - Điều trị nhi m khu n do nhiều loại vi khu n gây ra, ví dụ do cả vi khu n hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam vớiă metronidazolă nhưă trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhi m khu n phụ khoaầăNhưăvậy m i kháng sinh diệt một loại vi khu n, phối hợp kháng sinh s diệt nhiều loại vi khu năhơn. - LƠmătăngăkhả năngădiệt khu n: ví dụ sulfamethoxazol & trimethoprim (trong Co-trimoxazol)ătácăđộngăvƠoă2ăđiểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic ho c c p phối hợpă kinhă điển beta-lactam (penicilin ho c cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin ho c tobramycin hay amikacin). b) Kết quả c a phối hợp kháng sinh M iăkhángăsinhăđều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ nƠyăcũngăs cộng lại ho cătăngălên.ăKhôngănênăhyăv ng phối hợp thì hạ được liềuălượng từng thuốc vì có thể dẫnăđếnănguyăcơăxuất hiện vi khu n kháng kháng sinh. Phối hợp kháng sinh có thể dẫnăđến tác dụng cộng (addition) ho c hiệp đ ng (synergism) ho că đốiă khángă (antagonism)ă hayă khôngă thayă đổi (indifference) so với 1 thuốcăđơnăl . - Tác dụngăđối kháng: 2 mà tác dụng không bằng 1 thuốc. Bộ Y tế | C ăCH TÁC D NG C A KHÁNG SINH VÀ PH I 36 H P KHÁNG SINH + Phối hợp các kháng sinh có cùng mộtăđíchătácăđộng s có tác dụngăđối khángă vìă chúngă đ y nhau ra kh iă đích,ă víă dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (ho c lincomycin) và cloramphenicol. + Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫnăđến tác dụngăđối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bƠoăđangănhơnălên,ătrongăkhiătetracyclină lại ức chế sự phát triển của những tế bào này. - Tác dụng hiệpăđ ngă(đơnăgiản hóa có thể nói: 1+1 lớnăhơnă2): + Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 ch ng khác nhau trên cùng mộtăconăđường tổng hợp coenzym ậ acid folic c n thiết cho vi khu n phát triển nên 2 thuốc này có tác dụng hiệpăđ ngăvƠăđược phối hợp thành một sản ph m (Co-trimoxazol). + C p phối hợpă kinhă điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệpăđ ng do beta-lactam làm mất vách tạoăđiều kiện cho aminoglycosid d dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng. Ví dụ phối hợp piperacilin vớiăaminoglycosidăđiều trị nhi m khu n n ng do trực khu n mủ xanh; penicilin với gentamicin nhằm diệt liên c u. + Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic ho c ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic. Acid clavulanic ho căsulbactamăđơnăđộc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưngăcóăáiălực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ c u và nhiều trực khu năđường ruột sinh ra. + Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khu n, nếu m iăkhángăsinhătácăđộng vào một protein g n penicilin (PBP) - enzym trong quá trình tổng hợp vách thì s có tác dụng hiệpăđ ng; ví dụ phối hợp ampicilin (g n PBP1) với mecilinam (g n PBP2) hay ampicilin với ticarcilin. c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh - Phối hợp kháng sinh là c n thiết cho một số ítătrường hợpănhưăđiều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis. - Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho nhữngătrường hợp: bệnh n ng mà không có ch năđoánăViăsinhăho c không chờ được kết quả xét nghiệm;ăngười suy giảm sứcăđề kháng; nhi m khu n do nhiều loại vi khu n khác nhau. - Khi phối hợp, c nădùngăđủ liều và nên lựa ch n những kháng sinh có tính chấtădượcăđộng h c g n nhau ho c có tác dụng hiệpăđ ng. Tác dụng kháng khu n in vivo (trongăcơăthể)ăthayăđổi tùy theo số lượng và tuổi (non - đangăsinhă sản mạnh hay già) của vi khu n gây bệnhăcũngănhưăcácăthôngăsố dượcăđộng h c củaăcácăkhángăsinhăđược dùng phối hợp. - Một số ví dụ: nhi m khu n n ng do tụ c u có thể dùng các phối hợp khác nhauănhưăoxacilină(ho c flucloxacilin) với acid fusidic ho c cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycosid ho c aminoglycosid với clindamycin. Khi nhi m vi Bộ Y tế | C ăCH TÁC D NG C A KHÁNG SINH VÀ PH I 37 H P KHÁNG SINH khu n kị khí thì dùng metronidazol phối hợpăđể chữa viêm phúc mạc hay các nhi m khu n ổ bụng; nếu nghi nhi m vi khu n kị khí ở vùngăđ uăvƠăđường hô hấp thì dùng cùng clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khu n Gram-dương và vi khu n kị khí). - Quan sát in vivo cho thấy ph n lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt (indifferent) so với dùng mộtăkhángăsinh,ătrongăkhiăđóăcácătácă dụng không mong muốn do phối hợp lạiăthường g păhơn;ăvìăvậy c n thận tr ng và giám sát tốtăngười bệnhăkhiăkêăđơnăkhángăsinh. Bộ Y tế | C ăCH TÁC D NG C A KHÁNG SINH VÀ PH I 38 H P KHÁNG SINH KHỄIăNI MăD CăĐ NGăH C/D CăL CăH Că (PK/PD) VẨăỨNGăD NG 1. M T S KHÁI NI M LIÊN QUAN T I PK/PD C A KHÁNG SINH Chỉ số liên kếtă đ că tínhă dượcă động h că (Pharmacokinetics)ă vƠă dược lực h c (Pharmacodynamics), ký hiệuă lƠă PK/PD,ă được áp dụngă để nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi sử dụngăkhángăsinh.ăĐối với các kháng sinh, các nghiên cứuătrướcăđơyăthường chỉ tậpătrungăvƠoăđ cătínhădược lực h cănghĩaălƠăkhả năngă ức chế ho c tiêu diệt vi khu n in vitro, từ đóăxácăđịnh các giá trị MIC/MBC n ngăđộ tối thiểu ức chế ho c diệt vi khu n,ălƠmăcơă sở cho lựa ch n các mức liều. Các giá trị MIC/MBC là các chỉ số rất quan tr ngăđể phản ánh hoạt lực của khángă sinhă đối với vi khu nă nhưngă cácă trị số nƠyă đơnă thu n từ nghiên cứu in vitro,ăkhôngăđủ để dự đoánăhoạtătínhăđ yăđủ của kháng sinh trên lâm sàng. Hiệu quả kháng khu n trên lâm sàng phụ thuộc nhiều vào di n biến n ngă độ thuốc trongăcơăthể người bệnh tứcălƠăvƠoăđ cătínhădượcăđộng h c của kháng sinh. Các chỉ số PK/PD củaă khángă sinhă được thiết lậpă trênă cơă sở n ngă độ thuốc trong huyếtătươngă(giáătrị đ u vào củaădượcăđộng h c) và n ngăđộ ức chế tối thiểu (giá trị đ u vào củaădược lực h c), nhờ đóăđƣăphản ảnhăchínhăxácăhơnăhiệu quả của thuốc in vivo, kh c phụcăđược hạn chế trên. Các thông s xácăđ nh hoạt tính kháng khu n in vitro a) MIC và MBC - MIC (Minimum Inhibitory Concentration) là n ngă độ tối thiểu của kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăngătrưởng của vi khu n ở mức có thể quan sátăđược; MBC (Minimum Bactericidal Concentration) là n ngăđộ tối thiểu c n thiếtă để tiêu diệt vi khu n.ă Đơyă lƠă cácă thôngă số chủ yếuă được sử dụngă để xác định hoạt tính kháng khu n in vitro đối với các chủng vi khu n. Khi tỷ lệ MBC/MIC > 4, kháng sinh có tác dụng kìm khu n, còn khi tỷ lệ này bằng 1, kháng sinh có tác dụng diệt khu n. Kháng sinh kìm khu năthườngăđược sử dụng trong nhữngă trường hợp nhi m khu n nh và trung bình, trênă cơă địa người bệnhngười bệnh cóă đủ sứcă đề kháng. Các nhóm kháng sinh có tác dụng kìm khu n là: macrolid, tetracyclin, phenicol, lincosamid. Kháng sinh diệt khu n được dùng cho các nhi m khu n n ng, trên những người bệnhngười bệnh yếu, suy giảm mi n dịch. Các nhóm kháng sinh có tác dụng diệt khu n là: betalactam, aminoglycosid, fluoroquinolon, 5-nitro-imidazol, co-trimoxazol. - MICăvƠăMBCăđượcăxácăđịnhăngoƠiăcơăthể (in vitro)ănênăcácăđiều kiện tác động lên vi khu n có nhiều khác biệt vớiăđiều kiện nhi m khu n trên lâm sàng, ví dụ: +ăĐiều kiện nuôi cấy vi khu n in vitro thường là hiếu khí, vớiămôiătrường l ng có n ngăđộ protein thấp và ở pHă 7,2ă trongă khiăđiều kiện tại vị trí nhi m khu nătrongăcơăthể lạiăđaăph nălƠămôiătrường kỵ khí, có pH acid và tạiăđơy thuốc có thể ở dạng liên kết với protein của tổ chức. Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 39 (PK/PD) VÀ NG D NG + Thờiăgianăxácăđịnh MIC và MBC là cố định kể từ khi ủ ấmă(thường là từ 18-24 giờ) và n ngăđộ khángăsinhăcũngăkhôngăđổi trong suốt quá trình nuôi cấy trong khi n ngăđộ này biếnăđổi liên tụcătrongăcơăthể. + Mậtăđộ vi khu năđưaăvƠoănuôiăcấyăthường cố định ở mức 105 CFU/ml, vƠăthường không giống với mậtăđộ vi khu n ở mô nhi m khu n (thường từ 1081010 CFU/g mô ho c mủ) và việc nuôi cấy in vitro cũngătạo ra sự tăngătrưởng vi khu nătheoăhƠmămũ,ăkhácăvớiăđiều kiện nhi m khu n trên lâm sàng, chủ yếu là vi khu năkhôngătăngăsinhăvƠăthường phối hợp với tác dụng hậu kháng sinh (postantibioticăeffectă=ăPAE)ănghĩaălƠăkhả năngăức chế sự phát triển của vi khu n kể cả khi không còn kháng sinh tại ổ nhi m khu n. NhưăvậyăMICăvƠăMBCăxácăđịnh in vitro đơnăthu n không dự đoánăđ yăđủ được hoạt tính củaăkhángăsinhătrênălơmăsƠng,ănơiămƠăhoạt tính kháng khu n phụ thuộc vào di n biến n ngăđộ thuốc theo thời gian. b) Tác dụng hậu kháng sinh - PAE (Post-Antibiotic Effect): - Tác dụng hậu kháng sinh là một thông số dược lực h c của kháng sinh. Đơnă vị củaă PAEă đượcă tínhătheoăđơnăvị thời gian (giờ ho c phút). PAE có thể đượcăxácăđịnh trong mô hình in vitro ho c in vivo. PAE in vitro là thuật ngữ mô tả tác dụng ức chế sự tăngă sinhăviăkhu n sau khi vi khu n tiếp xúc với kháng sinh trong thời gian ng n. PAE in vitro phản ánh thời gian c n thiếtăđể vi khu n h i phục về số lượng sau khi tiếp xúc vớiăkhángăsinhăvƠăđược chứng minh bởi các nghiên cứu in vitro sử dụngămôăhìnhăđộng h cătăngătrưởng của vi khu n sau khiăđƣăloại b khángăsinh.ăCơăchế của PAE có thể là: (1) vi khu n bị kháng sinh tácăđộngănhưngăchỉ bị thươngătổn ở cấu trúc tế bƠoăvƠăsauăđóăcóăthể h i phục lại mà không bị tiêu diệt; (2) kháng sinh vẫn duy trì ở vị trí g n ho c trong khoang bƠoătươngăvƠă(3)ăviăkhu n c n thờiăgianăđể tổng hợp enzym mớiătrướcăkhiătăngă trưởng trở lại. - Nhượcăđiểm củaăđánhăgiáăPAEăin vitro là giá trị nƠyăđượcăxácăđịnh khi khôngăcóăcơăchế phòng vệ của vật chủ,ădoăđóăcóănhữngăphươngăphápăxácăđịnh PAE in vivo trên mô hình nhi m khu n trênă động vật. Trên mô hình in vivo, PAE phản ánh sự khác biệt về thờiăgianăđể mộtălượng vi khu nătăngăthêmă10ăl n ở nhóm thử (động vậtă đượcă điều trị) so với thờiă giană tươngă ứng của nhóm chứng, tính từ lúc n ngă độ thuốc ở huyết tươngă ho c mô nhi m khu n giảm xuốngădưới MIC. Trong ph n lớnăcácătrường hợp, PAE in vivo kéoădƠiăhơnăcácăPAEăin vitro do có tác dụng của các n ngăđộ dưới MIC ho c có sự tham gia của bạch c u và nhưă vậy PAE dài hay ng n phụ thuộcă vƠoă đ c tính của kháng sinh và loại vi khu n. Một số loại kháng sinh có thể lƠmătăngăkhả năngăthực bào củaă cácăđại thựcă bƠoă trongă cơă thể vật chủ, làm cho vi khu n d bị tiêu diệtă hơnă (cácă macrolid,ă penem,ă fluoroquinolon),ă điềuă nƠyă cũngă lƠmă tăngă PAE.ă Đ c tính này cònăđược g i là PALE (Post-Antibiotic Leucocyt Enhancement Effect). Chính vì vậy, PAE in vitro thường ng năhơnă PAEă in vivo. Thực tế thì tất cả các kháng Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 40 (PK/PD) VÀ NG D NG sinhăđềuăcóăPAEănhưngănếu thờiăgianăkéoădƠiăkhôngăđángăkể trongăđiều kiện in vitro và không có lợi thế về liên kết mạnh với protein huyếtătươngăho c không cóă PALEă thìă PAEă coiă nhưă khôngă đángă kể.ă Theoă đ că tínhă dược lực h c này, khángăsinhăđược chia làm 2 loại: + Loại không có PAE ho c PAE rất ng n: Tiêu biểu cho loại này là các kháng sinh beta-lactam.ăNgười ta cho rằng sở dĩăbeta-lactam khôngăcóăPAEăvìăcơăchế tác dụng diệt khu năliênăquanăđến sự biến dạng và v v tế bào vi khu n, chỉ x y ra khi vi khu n có tiếp xúc với kháng sinh. + Loại có PAE trung bình ho c kéo dài: Tiêu biểu cho loại có PAE dài là các kháng sinh nhóm aminoglycosid, rifampicin, fluoroquinolon, glycopeptid, tetracyclin và imidazol. Một số kháng sinhăkhácăcũngăcóăđ c tính này là các macrolid, carbapenem,ălincosamidănhưngă ng năhơn.ă Với aminoglycosid sở dĩă cóă PAEă dƠiălƠă doă cơă chế ức chế tổng hợp protein của vi khu n kéo dài tạo khả năngăngănăcản kéo dài sự phát triển trở lại của vi khu n sau khi không còn tiếp xúc với kháng sinh nữa. Với một số kháng sinhăkhácăthìăPAEăcóăđược là nhờ có PALE ho c nhờ khả năngăg n mạnh với protein tại tổ chức ho c do phân bố mạnh tế bào vi khu n. c) Đặc tính diệt khuẩn c a kháng sinh - Đơyă lƠă đ că tínhă cóă liênă quană đến n ngă độ thuốcă trongă máu,ă theoă đóă kháng sinh có hai kiểu tác dụng chính: + Kiểu diệt khu n phụ thuộc n ngă độ (Concentration-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốcăđộ và mứcăđộ diệt khu n phụ thuộcăvƠoăđộ lớn của n ng độ kháng sinh trong máu. Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid, metronidazol, amphotericin B có kiểu diệt khu n này. + Kiểu diệt khu n phụ thuộc thời gian: (Time-dependent bactericidal activity): Với loại này, tốcă độ và mứcă độ diệt khu n phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khu n tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộcă vƠoă độ lớn của n ngă độ thuốc trong máu. Khả năngădiệt khu nă đạt bão hòa khi n ngăđộ lớnă hơnă MICă khoảng 4 l n;ă khiă tăngă hơnă nữa n ngă độ, tốcă độ và mứcă độ diệt khu nă tăngă khôngă đángă kể. Nhóm beta-lactam, macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin, linezolid có kiểu diệt khu n thuộc nhóm này. Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 41 (PK/PD) VÀ NG D NG B ng I.6. Phân loại kháng sinh liênăquanăđ năđ cătínhăd KhôngăcóăPAEăho căPAEăng n c lực h c CóăPAEătrungăbìnhăho căkéoădƠi Aminosid Các Penicilin Imidazol Các Cephalosporin Fluoroquinolon Monobactam (Aztreonam) Glycopeptid Macrolid Tetracyclin Carbapenem Lincosamid - Các kiểu diệt khu năkhácănhauăđược giảiăthíchănhưăHình I-1. Hình I-1. Liên quan gi a mậtăđ vi khu n (CFU) với th i gian các m c MIC khác nhau (Thử trên ch ng P. aeruginosa ATCC27853 với tobramycin, ciprofloxacin và ticarcilin các n ngăđ t 1/4ăMICăđ n 64 MIC) Hình I-1biểu di n tốcăđộ diệt khu n theo thời gian của 3 kháng sinh tobramycin, ciprofloxacină vƠă ticarcilină đại diện cho 3 nhóm kháng sinh trên chủng Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 với các n ngăđộ tăngăd n.ăNhìnăvƠoăđ thị có thể thấy:ăkhiătăngăn ngăđộ của tobramycin và ciprofloxacin, tốcăđộ và mức độ diệt khu nătăngănhanh,ăthể hiện bằngăđộ dốcăđường diệt khu n giảm nhanh theo thờiăgianăvƠădoăđóăđược g i là các kháng sinh có kiểu diệt khu n phụ thuộc vào n ngă độ. Với ticarcilin, chỉ có sự thayă đổiă độ dốc củaă đường cong diệt khu n khi n ngăđộ tăngătừ 1ăđến 4 l năMICăcònăkhiătăngăn ngăđộ caoăhơnă(từ trên 4 l năđến 64 l năMIC)ăđộ dốcăđường cong chỉ tăngărấtăít;ădoăđóăcácăkhángă sinhănhómănƠyăđược g i là các kháng sinh diệt khu n ít phụ thuộc n ngăđộ hay kháng sinh phụ thuộc thời gian (chỉ liênăquanăđến thời gian có n ngăđộ trên MIC từ 1-4 l n). 2. ỨNG D NG CH S PK/PD TRONG S D NG KHÁNG SINH a) Các chỉ số PK/PD: - Chỉ số PK/PDă đối vớiă khángă sinhă được thiết lậpă trênă cơă sở n ngă độ thuốc trong huyếtătươngă(PK)ăvƠăn ngăđộ ức chế tối thiểu củaăkhángăsinhăđối với Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 42 (PK/PD) VÀ NG D NG vi khu n (PD). Từ các nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng củaăkhángăsinh,ăđóălƠ:ă + T>MIC: thời gian n ngăđộ kháng sinh duy trì ở mứcăcaoăhơnăMIC. + Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa n ngăđộ đỉnh của kháng sinh và MIC. + AUC0-24/MIC: Tỷ lệ ắdiệnătíchădướiăđường cong n ngăđộ - thờiăgian”ă trong 24 giờ và MIC (Bảng I.7). B ng I.7. Phân loại kháng sinh theo ch s PK/PD Nhómăđại di n Phân loại kháng sinh Ch s PK/PD liên quan đ n hi u qu Kháng sinh diệt khu n phụ thuộc thời Beta-lactam gian và có tác dụng hậu kháng sinh ng n ho c không có T>MIC Aminoglycosid, Kháng sinh diệt khu n phụ thuộc n ng fluoroquinolon, độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung daptomycin, bình tới kéo dài metronidazol Cpeak/MIC Macrolid, Kháng sinh diệt khu n phụ thuộc thời clindamycin, gian và có tác dụng hậu kháng sinh glycopeptid, trung bình tetracyclin AUC0-24/MIC và AUC0-24/MIC Hình I-2. Các ch s PK/PD - Trong nghiên cứu in vitro ho c in vivo trênăđộng vật, các nhóm kháng sinhăđược nghiên cứu nhiều nhất về độ lớn của các chỉ số PK/PD là nhóm kháng sinh beta-lactam, fluoroquinolon và aminoglycosid. + Với nhóm kháng sinh aminoglycosid: Dựa trên các nghiên cứu in vitro, hoạt tính diệt khu n tối ưuă của nhóm khángăsinhănƠyăđạtăđược khi Cpeak/MIC khoảng 8-10. + Nhóm beta-lactam: Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 43 (PK/PD) VÀ NG D NG T>MIC là chỉ số dự báo hiệu quả điều trị của nhiều kháng sinh nhóm beta-lactam. Với penicilin và cephalosporin, T>MIC c n chiếm 40-50% khoảng cáchă đưaă thuốc. Với carbapenem, tác dụng kìm khu n và tác dụng diệt khu n g năđạt tốiăđaăkhiăT>MICăl nălượt là 20% và 40%. + Nhóm fluoroquinolon: Chỉ số PK/PD liên quan với hiệu quả của fluoroquinolon là AUC0-24/MIC.ăĐộ lớn của chỉ số nƠyăđể tạo ra hiệu quả kìm khu n trên mô hình nhi m khu n trênăđộng vật là từ 25-50,ăthayăđổiăđối với các chủng gây bệnhăthường g p. Trên lâm sàng, giá trị AUC0-24/MIC của kháng sinh nhóm quinolon cho dự báo hiệu quả điều trị tốt khác biệt giữa các nghiên cứu và thường trên 100-125ă đối với các nhi m khu n Gram-âm vƠă trênă 30ă đối với vi khu n Gram-dương.ăĐ ng thời chỉ số Cpeak/MIC từ 8-10ăcũngădự báo hiệu quả điều trị tốt với nhóm kháng sinh này. b) ng dụng chỉ số PK/PD để thiết kế chế độ liều điều trị: - Từ những khuyếnăcáoătrên,ăngườiătaăđề xuất các mức liều dùng cho cả cácăkhángăsinhăcũăvƠămới,ăđ c biệt có ích với các chủngăđề kháng, khi các mức liềuăthôngăthường không có hiệu quả.ăĐể tốiăưuăhóaăđiều trị,ătăngăkhả năngăđạt chỉ số PK/PD khuyến cáo, trong một số trường hợp, phảiăthayăđổi chế độ liều của kháng sinh và sự thayăđổiănƠyăđược áp dụng chủ yếu cho nhữngătrường hợp sau: + Người bệnhNgười bệnh cóăthayăđổi thông số dượcăđộng h c của kháng sinh (người bệnhngười bệnh khoaăđiều trị tích cực, người bệnhngười bệnh b ng n ng, béo phì, tiểuăđường, người bệnhngười bệnh suy gan, suy thận,ăngười già, tr sơăsinhăvƠătr nh ...).ăĐơyălƠănhữngătrường hợpăcóăthayăđổiădượcăđộng h c (PK) dẫnăđếnăthayăđổi n ngăđộ thuốc trong máu. Lúc này việc hiệu chỉnh liều của thuốc s được tính toán dựa vào các công thức hiệu chỉnh theo thông số dượcăđộng h c của cá thể người bệnhngười bệnh ho c dựaăvƠoădượcăđộng h c qu n thể và c năgiámăsátăđiều trị thông qua theo dõi n ngăđộ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring ậ TDM). + Người bệnhNgười bệnh m c các bệnh lý nhi m khu n n ng do các chủng vi khu n kháng thuốc: nhi m khu n huyết do trực khu n mủ xanh, viêm phổi bệnh viện do trực khu n Gram-âm, nhi m khu n trên người bệnhngười bệnh có dụng cụ nhân tạo.... Nhữngătrường hợpănƠyăMICătăngăcaoănênămức liều dùngăthôngăthường không đápăứng hiệu quả điều trị,ădoăđóăc nătăngăliều. Việc tăngăliều nhằmăđạt chỉ số PK/PD khuyến cáo. - Choăđếnănay,ăcácăphươngăphápătốiăưuăhóaăchế độ liều nhằmăgiaătăngăhiệu quả điều trị củaăkhángăsinh,ăgiaătăngăkhả năngăđạtăđược chỉ số PK/PDătrongăđiều kiện cóăgiaătăngătínhăkhángăcủaăcácănhómăkhángăsinhăđược tập trung chủ yếu vào 2 nhóm kháng sinh beta-lactam và aminoglycosid. c) ng dụng chỉ số PK/PD để ngăn ngừa kháng thuốc: - Để ngănă ngừaă đột biến kháng thuốc quan tr ngă lƠă đảm bảo n ngă độ thuốc trong máu phù hợpă để cóă đượcă Cpeak/MICă vƠă AUC/MICă nhưă mongă Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 44 (PK/PD) VÀ NG D NG muốn. Các nghiên cứu cho thấy các giá trị PK/PD c năđạtăđượcăđể ngănăngừa chủngăđột biếnăthườngăcaoăhơnăgiáătrị để đạt hiệu quả điều trị. - Về AUC/MIC: + Khi nghiên cứu chỉ số AUC/MIC của kháng sinh nhóm quinolon, một số nghiên cứu chỉ ra rằng có thể hạn chế kháng thuốc bằngăcáchătăngăchỉ số này: chỉ số AUC/MICăđạt giá trị 100ăđủ để ngănăch năđột biến kháng thuốc, trong khi nếu chỉ số này từ 25-100ăthìăđược coi là nằm trong cửa sổ ch n l c kháng thuốc. Tuy nhiên, một nghiên cứu in vitro khác cho thấy AUC/MIC là 52 s làm gia tăngăchủng kháng, trong khi chỉ số nƠyăđạt giá trị 157 thì không thấy xuất hiện chủng kháng. + Một số nghiên cứu in vitro cũngă chứng minh liều thấp kéo dài của vancomycin với AUC/MIC < 250ăcóăliênăquanăđến sự phát triển đề kháng của các chủng S. aureus nhómăIIăkhôngăcóăgenăđiều hòa agr, tuy nhiên liều 750mg ho că1gătươngăứng với tỷ số AUC/MIC là 382 ho c 510 không cho thấy sự thay đổi trong tính kháng của chủng tụ c u này. Dữ liệuănƠyăcũng chỉ ra khả năngătạo chủngăđột biến do dùng liều thấp kéo dài vancomycin. + Tuy nhiên giá trị AUC/MICăđể ngănăngừa chủngăkhángăchưaăthống nhất giữa các nghiên cứu và c n thêm các nghiên cứuălơmăsƠngăđể khẳngăđịnh giá trị này. - Về Cpeak/MIC: + Một số nghiên cứu in vitro cho thấy chỉ số Cpeak/MICă<ă8ăđối với các quinolonă được coi là một yếu tố nguyă cơă gơyă phátă triển các chủng vi khu n Gram-âm kháng kháng sinh còn khi Cpeak/MIC >10 lại có khả năngă ức chế qu n thể đột biến kháng thuốcăvƠăngănăngừa tử vong do phát triển chủng kháng trongăđiều trị. + Các nghiên cứu in vitro vớiăenoxacinăvƠănetilmicinăcũngăchoăthấy nếu Cpeak/MIC < 8 có khả năngălƠmătăngăsố chủng vi khu năđột biến kháng thuốc. +ăNhưăvậy, các nghiên cứuăđƣăchoăthấy Cpeak/MIC thực sự có vai trò tác độngăđến kháng thuốc trong liệuătrìnhăđiều trị. Tuy nhiên, giá trị tốiăưuăcủa chỉ số này rất khác biệt giữa các nhóm kháng sinh và tuỳ thuộc vào từng c p kháng sinh ậ vi khu n. Do vậy, c n thêm các nghiên cứuăđể làm rõ mối liên quan của cácăcơăchế kháng khác nhau với các thông số động h c của thuốcăđể áp dụng tối ưuăcácămôăhìnhădược lực h cătrongălĩnhăvực này. Bộ Y tế | KHÁI NI MăD CăĐ NG H C/D C L C H C 45 (PK/PD) VÀ NG D NG CỄCăNGUYểNăT CăS ăD NGăKHỄNGăSINH 1. L A CH N KHÁNG SINH VÀ LI UăL NG - Lựa ch n thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnhngười bệnh và vi khu n gây bệnh. Yếu tố liênăquanăđến người bệnhngười bệnh c n xem xét bao g m: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chứcă năngă gană ậ thận, tình trạng suy giảm mi n dịch, mứcăđộ n ng của bệnh, bệnh m căkèm,ăcơăđịa dị ứngầăNếu là phụ nữ: c nălưuăỦăđốiătượng phụ nữ cóăthai,ăđangăchoăconăbúăđể cân nh c lợi ích/nguyă cơ.ă Về vi khu n: loại vi khu n,ă độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khu n. C n cập nhậtătìnhăhìnhăkhángăkhángăsinhăđể có lựa ch n phù hợp. C n lưuă Ủă cácă biện pháp phối hợpă để làm giảm mậtă độ vi khu nă vƠă tăng n ngă độ kháng sinh tại ổ nhi m khu nănhưălƠmăsạch ổ mủ, dẫnălưu,ăloại b tổ chức hoại tửầăkhiăc n. - Chínhăsáchăkêăđơnăkhángăsinhănhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khu n kháng thuốcăvƠăđạtăđược tính kinh tế hợpălỦătrongăđiều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định s phải hạn chế cho nhữngătrường hợp có bằng chứng là các khángăsinhăđangădùngăđƣăbị kháng. - Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnhngười bệnh, cân n ng, chứcănăngăganăậ thận, mứcăđộ n ng của bệnh.ăDoăđ căđiểm khác biệt về dượcăđộng h c, liềuălượng cho tr em,ăđ c biệt là tr sơăsinhăvƠănhũănhiă cóăhướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liềuălượng trong các tài liệuăhướng dẫn chỉ là gợiăỦăbanăđ u. Không có liều chu năchoăcácătrường hợp nhi m khu n n ng.ăKêăđơnăkhôngăđủ liều s dẫnăđến thất bạiăđiều trị vƠătăngătỷ lệ vi khu n kháng thuốc.ăNgược lại, với nhữngăkhángăsinhăcóăđộc tính cao, phạmăviăđiều trị h p (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảoăđảm n ngăđộ thuốc trong máu theo khuyếnă cáoă để tránhă độc tính, do vậy, việc giám sát n ngă độ thuốc trongămáuănênăđược triển khai. 2. S D NG KHÁNG SINH D PHÒNG - Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụngăkhángăsinhătrước khi xảy ra nhi m khu n nhằm mụcăđíchăngănăngừa hiệnătượng này. - KSDP nhằm giảm t n xuất nhi m khu n tại vị trí ho că cơă quană được phẫu thuật, không dự phòng nhi m khu n toàn thân ho c vị tríăcáchăxaănơiăđược phẫu thuật [10]. a) Chỉ định sử dụng KSDP (Phụ lục 2, 3): - Phẫu thuậtă được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch ậ nhi m, phẫu thuật nhi m và phẫu thuật b n (theo phụ lụcầ).ă - KSDPăđược chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch ậ nhi m. Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 46 -Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa n ng, có thể ảnhă hưởng tới sự sống còn và/ho c chứcănăngăsống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật th n kinh, phẫu thuật nhãn khoa) - Phẫu thuật nhi m và phẫu thuật b n:ă khángă sinhă đóngă vaiă tròă trị liệu. KSDPă khôngă ngănă ngừa nhi m khu nă mƠă ngănă ngừa nhi m khu nă đƣă xảy ra không phát triển. b) Lựa chọn kháng sinh dự phòng: - Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khu n chính thường gây nhi m khu n tại vết mổ cũngă nhưă tìnhă trạng kháng thuốc tạiă địa phương,ăđ c biệt trong từng bệnh viện - Kháng sinh ít ho c không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụngăcácăkhángăsinhăcóănguyăcơă gơyăđộc không dự đoánăđược và có mứcăđộ gơyăđộc n ng không phụ thuộc liều (VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch c u mi n dịch dị ứng, hội chứng Lyell). - Khángă sinhă khôngă tươngă tácă với các thuốcă dùngă để gây mê (VD polymyxin, aminosid). - Kháng sinh ít có khả năngă ch n l c vi khu nă đề kháng kháng sinh và thayăđổi hệ vi khu năthường trú. - Khả năngăkhuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phảiăchoăphépăđạt n ngăđộ thuốcăcaoăhơnăn ng kháng khu n tối thiểu của vi khu n gây nhi m. - Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấpă hơnă chiă phíă kháng sinh trị liệu lâm sàng. c) Liều kháng sinh dự phòng: LiềuăKSDPătươngăđươngăliềuăđiều trị mạnh nhất củaăkhángăsinhăđó (Phụ lục 2). d) Đ ờng dùng thuốc - Đườngătĩnhămạch:ăThườngăđược lựa ch nădoănhanhăđạt n ngăđộ thuốc trong máu và mô tế bào. - Đường tiêm b p: có thể sử dụngănhưngăkhôngăđảm bảo về tốcăđộ hấp thu của thuốc và không ổnăđịnh - Đường uống: Chỉ dùng khi chu n bị phẫu thuật trựcătrƠng,ăđại tràng - Đường tại ch : Hiệu quả thayăđổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chấtăxiămăngăt m kháng sinh) e) Thời gian dùng thuốc - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòngănênătrongăvòngă60ăphútătrước khi tiến hành phẫu thuật và g n thờiăđiểm rạch da. Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 47 - Cephalosporinsătiêmătĩnhămạch trong 3 ậ 5ăphútăngayătrước thủ thuật và đạt n ngăđộ c n thiết ở da sau vài phút. - Vancomycin và ciprofloxacin c n phảiăđượcă dùngă trước M T GI và HOÀN THÀNH việc truyềnătrước khi b tăđ u rạch da. - Clindamycin c năđược truyềnăxongătrước 10 ậ 20 phút. - Gentamicin c nă được dùng 1 liều duy nhấtă 5ă mg/kgă để tốiă đaă hóaă sự thấm vào mô và giảm thiểuăđộc tính. Nếu người bệnhngười bệnh l c máu ho c ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg. - Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùngă trước khi rạch da ho c sau khi k p dây rốnăđể giảm biến chứng nhi m khu n ở m . - Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật: + Trong phẫu thuậtă timă kéoă dƠiă hơnă 4ă giờ, c n bổ sung thêm một liều kháng sinh. +ăTrongătrường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở tr em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế. g) L u ý khi sử dụng KSDP: - Không dùng khángăsinhăđể dự phòng cho các nhi m khu năliênăquanăđến chămăsócăsauămổ và những nhi m khu n xảy ra trong lúc mổ. - Nguyăcơăkhiăsử dụng KSDP: + Dị ứng thuốc. + Sốc phản vệ. + Tiêu chảy do kháng sinh. + Nhi m khu n do vi khu n Clostridium difficile. + Vi khu năđề kháng kháng sinh. + Lây truyền vi khu năđaăkháng. 3. S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR THEO KINH NGHI M - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khu n h cădoăkhôngăcóăđiều kiện nuôi cấy vi khu n (do không có Labo vi sinh, không thể lấyăđược bệnh ph m), ho căkhiăđƣănuôiăcấy mà không phát hiệnăđượcănhưngă có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhi m khu n. - Phácăđ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa ch n kháng sinh có phổ h p nhất g n với h u hết các tác nhân gây bệnh ho c với các vi khu n nguy hiểm có thể g p trong từng loại nhi m khu n. - Kháng sinh phải có khả năngăđếnăđược vị trí nhi m khu n với n ngăđộ hiệu quả nhưngăkhôngăgơyăđộc. - Trước khi b tă đ uă điều trị, cố g ng lấy mẫu bệnh ph mă để phân lập vi khu n trong nhữngătrường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợpăhơn. Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 48 - Nên áp dụng m i biện pháp phát hiện nhanh vi khu n khi có thể (Xem Ch ơng II. Đại c ơng về vi khuẩn học)ă để cóăđượcă cơă sở đúngă đ n trong lựa ch n kháng sinh ngay từ đ u. - Nếu không có bằng chứng về vi khu n sau 48 giờ điều trị, c năđánhăgiáălại lơmăsƠngătrước khi quyếtăđịnh tiếp tục sử dụng kháng sinh. - C năthường xuyên cập nhật tình hình dịch t vƠăđộ nhạy cảm của vi khu n tạiăđịaăphươngăđể lựa ch năđược kháng sinh phù hợp. 4. S D NG KHÁNG SINH KHI CÓ B NG CHỨNG VI KHU N H C - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khu n và kết quả củaă khángă sinhă đ , khángăsinhăđược lựa ch n là kháng sinh có hiệu quả cao nhất vớiăđộc tính thấp nhất và có phổ tác dụng h p nhất g n với các tác nhân gây bệnhăđược phát hiện. - uătiênăsử dụngăkhángăsinhăđơnăđộc. - Phối hợp kháng sinh chỉ c n thiết nếu: + Chứng minh có nhi măđ ng thời nhiều loại vi khu n nên c n phối hợp mớiăđủ phổ tác dụngă(đ c biệt nhữngătrường hợp nghi ngờ có vi khu n kỵ khí ho c vi khu n nội bào). + Ho c khi g p vi khu n kháng thuốc mạnh, c n phối hợpăđể tăngăthêmătácă dụng. + Ho căkhiăđiều trị kéo dài, c n phối hợpăđể giảmănguyăcơăkhángăthuốc (ví dụ:ăđiều trị lao,ăHIVầ). 5. L A CH NăĐ NGăĐ AăTHU C - Đường uốngălƠăđườngădùngăđượcăưuătiênăvìătínhătiện dụng, an toàn và giá thành r . C nălưuăỦălựa ch n kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnhăhưởng bởi thứcă ănă ( Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 49 Bảng I.8). - Sinhăkhảădụngătừă50%ătrởălênălƠătốt,ătừă80%ătrởălênăđượcăcoiălƠăhấpăthuă đườngăuốngătươngătự đườngătiêm.ăNhữngătrườngăhợpănƠyăchỉănênădùngăđườngă tiêmăkhiăkhôngăthểăuốngăđược.ăViệcăch năkhángăsinhămƠăkhảănăngăhấpăthuăítăbịă ảnhă hưởngă bởiă thứcă ănă s ă bảoă đảmă đượcă sựă tuơnă thủă điềuă trịă củaă ngườiă bệnhngườiăbệnh tốtăhơnăvƠăkhảănăngăđiềuătrịăthƠnhăcôngăcaoăhơn. - Đường tiêm chỉ được dùng trong nhữngătrường hợp sau: + Khi khả năngă hấpă thuă quaă đường tiêu hoá bị ảnhă hưởng (do bệnh lý dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiềuầ). + Khi c n n ngă độ khángă sinhă trongă máuă cao,ă khóă đạtă được bằngă đường uống:ăđiều trị nhi m khu n ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trongă tim,ă viêmă xươngă khớp n ngầ),ă nhi m khu n tr m tr ng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, c n xem xét chuyểnăngayăsangăđường uống khi có thể. Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 50 B ng I.8. Sinh kh d ng c a m t s khángăsinhăđ Kháng sinh Sinhăkh ăd ngă (%) Ampicilin 40 Amoxicilin 90 Lincomycin 30 Clindamycin 90 Erythromycin 50 Azithromycin 40 Tetracyclin 50 Doxycyclin 90 Pefloxacin 90 Ofloxacin 80 Ghi chú:  Giảm hấp thu ng u ng nhăh ngăc aăth căĕnăđ nă h păthu            Không ảnh h ởng hoặc ảnh h ởng không đáng kể 6.ăĐ DẨIăĐ TăĐI U TR - Độ dƠiăđiều trị phụ thuộc vào tình trạng nhi m khu n, vị trí nhi m khu n và sứcăđề kháng của người bệnhngười bệnh.ăCácătrường hợp nhi m khu n nh vƠă trungă bìnhă thườngă đạt kết quả sau 7 - 10ă ngƠyă nhưngă nhữngă trường hợp nhi m khu n n ng, nhi m khu n ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (mƠngătim,ămƠngănƣo,ăxương-khớpầ),ăbệnhălaoầăthìăđợtăđiều trị kéoădƠiăhơnă nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhi m khu n chỉ c n mộtă đợt ng nănhưănhi m khu n tiết niệu ậ sinh dụcăchưaăbiến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). - Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thảiăkéoădƠiăđƣăchoăphépă giảmăđượcăđángăkể số l n dùng thuốc trongăđợtăđiều trị, làm d dƠngăhơnăchoă việc tuân thủ điều trị của người bệnhngười bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ c n mộtăđợt 3 ậ 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất. - Khôngănênăđiều trị kéoădƠiăđể tránh kháng thuốc,ătăngătỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốnăvƠătăngăchiăphíăđiều trị. 7.ăL UăụăTỄCăD NG KHÔNG MONG MU NăVẨăĐ C TÍNH KHI S D NG KHÁNG SINH - Tất cả cácă khángă sinhă đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR),ădoăđóăc n cân nh cănguyăcơ/lợiăíchătrước khi quyếtăđịnhăkêăđơn.ăM c dù đaăsố trường hợp ADR s tự kh i khi ngừng thuốcănhưngănhiềuătrường hợp hậu quả rất tr m tr ng, ví dụ khi g p hội chứng Stevens ậ Johnson,ă Lyellầă ADRă nghiêm tr ng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ. Các loại phản ứng quá Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 51 mẫnăthườngăliênăquanăđến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnhngười bệnh, do đóă phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnhngười bệnh trướcăkhiăkêăđơnăvƠăphải luôn s năsƠngăcácăphươngătiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh. - GanăvƠă thậnălƠă 2ăcơă quanăchínhăthảiătrừăthuốc,ădoăđóăsựăsuyăgiảmăchứcă năngănhữngăcơăquanănƠyădẫnăđếnăgiảmăkhảănăngăthảiătrừăkhángăsinh,ăkéoădƠiăthờiă gianălưuăcủaăthuốcătrongăcơăthể,ălƠmătăngăn ngăđộădẫnăđếnătăngăđộcătính.ăDoăđóă phải thận tr ngăkhiăkêăđơnăkhángăsinhăchoăngười cao tuổi,ăngười suy giảm chức năngăganăậ thận vì tỷ lệ g păADRăvƠăđộcătínhăcaoăhơnăngườiăbìnhăthường. - Vị trí bài xuất chính chỉ nơiăkhángăsinhăđiăquaăở dạng còn hoạt tính. Từ Bảng I.9 cho thấy hai kháng sinh có thể ở cùng mộtănhómănhưngăđ cătínhădược động h c không giốngănhau.ăĐ căđiểm này giúp cho việc lựa ch n kháng sinh theoăcơăđịaăngười bệnh. - C n hiệu chỉnh lại liềuălượng và/ho c khoảngăcáchăđưaăthuốc theo chức năngăganăậ thậnăđể tránhătăngăn ngăđộ quá mức cho phép với những kháng sinh cóăđộc tính cao trên gan và/ho c thận. - Với người bệnhngười bệnh suy thận, phảiăđánhăgiáăchứcănăngăthận theo độ thanh thải creatinin và mức liềuătươngă ứng s được ghi ở mục “Liều dùng cho ng ời bệnhng ời bệnh suy thận”. - Với người bệnhngười bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnhă nhưă với người bệnhngười bệnh suy thận mà phảiătuơnătheoăhướng dẫn của nhà sản xuất,ăthườngălƠăcănăcứ vào mứcăđộ suy gan theo phân loại Child-Pugh. B ng I.9.ăC ăquanăbƠiăxu t chính c a m t s kháng sinh Kháng sinh V trí bài xu t chính Cefotaxim Thận Cefoperazol Gan Lincomycin Gan Clindamycin Gan Erythromycin Gan Azithromycin Gan Tetracyclin Thận Doxycyclin Gan Pefloxacin Gan Ofloxacin Thận Những nội dung chính trong các nguyên t cătrênăđược tóm t t thành nguyên t c MINDME (Bảng I.10). Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 52 B ng I.10. Nguyên t c MINDME trong sử d ng kháng sinh M Microbiology guides wherever possible Theo chỉădẫnăviăkhu năh căbấtăkỳăkhiănƠoăcóă thể I Indication should be evidence-based Chỉăđịnhăphảiăcănăcứătrênăbằngăchứng N Narrowest spectrum required Lựaăch năphổăh pănhấtăc năthiết D Dosage appropriate to the site and type of infection Liềuălượngăphùăhợpăvớiăloạiănhi măkhu năvƠă vịătríănhi măkhu n M Minimum duration of therapy Thờiăgianăđiềuătrịătốiăthiểuăchoăhiệuăquả E Ensure monotherapy in most situation Bảoăđảmăđơnătrịăliệuătrongăh uăhếtăcácă trườngăhợp KẾT LU N Để điều trị thành công nhi m khu n phụ thuộc nhiều yếu tố, bao g m tình trạng bệnh lý, vị trí nhi m khu n và sứcăđề kháng củaăngười bệnh. Các kiến thức về phân loại kháng sinh, về PK/PD s giúp cho việc lựa ch n kháng sinh và xác định lại chế độ liều tốiăưuăchoătừngănhómăkhángăsinh,ălƠăcơăsở để thực hiện các nguyên t c sử dụng kháng sinh hợpălỦ.ăĐơyăcũngălƠănhững nội dung quan tr ng đối với m i th y thuốcă để bảoă đảm hiệu quả - an toàn - kinh tế và giảm tỷ lệ khángăkhángăsinhătrongăđiều trị. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Antibiotic Expert Group (2010), Principles of antimicrobial use, in: Therapeutic Guidelines: Antibiotic, Melbourne (pp. 1 ậ 28). 2. Andes D., Craig W. A. (2002), Animal model pharmacokinetics and pharmacodynamics: A critical review. Int J Antimicrob Agents,19(4): pp 261-268. 3. Bergman S. J., et al.(2007), Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of antibiotic use in high-risk populations, Infect Dis Clin North Am, pp 821-846. 4. Bennett P. N., Brown M. J. (2003), Antibacterial drugs, Churchil Livingstone 5. British National Formulary 64th (2012), Chapter 5. Infection – Antibacterial Drugs, Royal Pharmaceutical Society. 6. Goodman & Gilman's Pharmacology (2011), General Principles of Antimicrobial Therapy, The McGraw-Hill Companies. 7. Jacobs M. R.(2001), Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters, Clin Microbiol Infect, 7(11) 589-596. 8. Lampiris H.W, Maddix D.S (2009), Clinical Use of Antimicrobial Agents, in:Basic & Clinical Pharmacology (Bertram G. K. Masters S. B., Trevor A.J.), The McGraw-Hill Companies. 9. Nightingale C.H, et al.(2007), Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice, Informa healthcare, New York. Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 53 10. Eugénie Bergogne-Bérézin Pierre Dellamonica; (2004), Antibiothérapie en practique clinique. 11. Network Scottish Intercollegiate Guidelines, Antibiotic prophylaxis in surgery. 2014 Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 54 Bộ Y tế | CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 55 Ch ngăII. Đạiăc ngăvềăviăkhu n h c Bộ Y tế | 56 Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 57 Đ IăC NGăV ăVIăKHU NăH C Thế giới sinh vật bao g mă động vật, thực vật và sinh vậtă đơnă bƠoă (protista);ăvìăkíchăthước nh bé củaăchúngănênăngườiătaăthường g i chung là vi sinh vật. Dựa vào cấu tạoăchúngăđược chia thành 2 loại: Vi sinh vật bậc cao và vi sinh vật bậc thấp. Vi sinh vật bậc cao là những tế bào có nhân thật (Eucaryota, giống tế bƠoăđộng ho c thực vật) bao g m nấm và động vật nguyên sinh. Vi sinh vật bậc thấp trái lại, có tiền nhân (Procaryota, không có màng nhân) bao g m vi khuẩn và tảo lam (không gây bệnh). Virus là vi sinh vật nh hơnăvƠăcấu tạoăđơnăsơăhơnănữa ậ tức không phải là tế bào mà chỉ là những hạt có chứcănăngă sống - nhân lên (sinh sản) khi ở trong những tế bào sống. Bài này chỉ giới thiệu về vi khu n. 1. KHÁI QUÁT V VI KHU N a) Độ lớn: rất nh (đườngăkínhăthơnăthường từ 0,5ăđến 1m và chiều dài từ 2 đến 5m);ăđơnăvị tínhăđộ lớn của vi khu n là micromet, viết t t là m (10-6 m hay 10-3 mm). b) Hình thể: có 3 loại hình thể chính là hình c u (g i là c u khu n; ví dụ: tụ c u, liên c u, phế c u, lậu c u, não mô c uầ),ăhìnhăống (g i là trực khu n; ví dụ E. coli, mủ xanh, than, uốnăvánầ)ăvƠăhìnhăcongămềm mại xo n lò xo (g i là xo n khu n; ví dụ giangămaiầ).ăNgoƠiăra,ăcóămột số hình dạngăkhácănhư:ătrực khu n ng n g i là c u trực khu nănhưăviăkhu n dịch hạch ho c trực khu n cong cứng hìnhăhelixănhưăHelicobacter pylori hay hình dấu ph yănhưăviăkhu n tả. c) Tính chất bắt màu: vì vi khu n rất nh nên phải nhuộm cho chúng có màu rực r mới có thể phát hiệnăđược hình thể củaă chúngădưới kính hiểnăviăphóngăđại 1000 l n. - Nhuộmă Gram:ă lƠă phươngă phápă nhuộm quan tr ng,ă được áp dụng cho ph n lớn các loại vi khu n và h trợ đ c lực cho việc ch năđoánă&ăđiều trị sớm bệnh nhi m khu n. Nhuộm Gram vừa giúp ta nhậnăđịnhăđược hình dạng của vi khu n, vừa phân biệtăđược nó là Gram-dương hay Gram-âm; từ đóătaăcóăhướng ch n kháng sinh thích hợpăđể diệt vi khu n nghi ngờ là tác nhân gây bệnh. Ví dụ, nếu tác nhân gây bệnh nghi ngờ là vi khu n Gram-dương thì nên ch n những kháng sinh có phổ tác dụng ch n l c trên Gram-dương nhiềuăhơnănhưăpenicilin G ho c cephalosporin thế hệ 1;ăngược lại nếu vi khu n gây bệnh nghi ngờ là trực khu n Gram-âm thì nên ch n amoxicilin hay cephalosporin thế hệ 3 ho c nhóm aminosid. Sự khác biệtăcơăbản giữa vi khu n Gram-dương và Gram-âm là ở cấu trúc vách của tế bào (cell wall). - Nhuộm Ziehl-Neelsenă lƠă phươngă phápă nhuộm dành riêng cho các vi khu n kháng c n và acid (do vách có chứa nhiềuălipidăvƠăacidămycolic)ănhưăviă khu n lao, phong. d) Tính chất chuyển hóa: dựa vào nhu c u oxy tự do cho quá trình chuyển hóa, người ta chia vi khu n thành các loại sau: Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 58 - Hiếu khí b t buộc (obligate aerobe): có oxy mới phát triển tốt, ví dụ trực khu n mủ xanh, ph y khu n tảầ - Kị khí b t buộc (obligate anaerobe): chỉ phát triểnăđượcătrongăđiều kiện hoàn toàn ho c g nănhưăhoƠnătoƠnăkhôngăcóăoxy;ăthậm chí g p oxy tự do là chết, ví dụ trực khu n uốn ván, hoạiăthưăsinhăhơi,ăBacteroidesầ - Hiếu kị khí tùy tiện (facultative anaerobe): phát triểnăđược cả khi có hay không có oxy, ví dụ các trực khu nă đường ruột (E. coli,ă thươngă hƠn,ă lỵầ) tụ c u, liên c uầ - Vi hiếu khí (microaerophile): c n mộtălượng nh O2 và nhiều CO2 hơn,ă ví dụ lậu c u, phế c u, trực khu n Haemophilus influenzaeầ 2. C U T O TẾ BÀO VI KHU N Hình I-3.ăS ăđ c u tạo t bào vi khu n - Bốn thành ph n cấu tạo quan tr ng từ ngoài vào trong của tế bào vi khu n là: + Vách (cell wall): bộ khung murein của vách là do peptidoglycan tạo thành. vi khu n Gram-dương bộ khung này g m nhiều lớp peptidoglycan xếp lên nhau; ở Gram-âm chỉ là 1 lớpăpeptidoglycanănhưngălạiăđược 1 màng ngoài có cấu tạo phức tạp bao b c. Vách có nhiệm vụ: tạo hình dạng & bảo vệ cơăh c cho tế bào và tham gia vào quá trình sinh sản (nhân lên) của tế bào. + Màng bào tươngă(plasmaămembrane)ăcóăchứcănăngăth m thấu ch n l c. +ă BƠoă tươngă với rất nhiềuă ribosomeă lƠă nơiă sinhă tổng hợp protein - các enzym và thành tố thiết yếuăchoăquáătrìnhăsinhătrưởng và phát triển của tế bào. + Acid nucleic g m nhi m s c thể - vùng nhân (ADN) và các phân tử ADN ngoài nhân (plasmid); ADN chứa mật mã di truyềnă(gen)ăquiăđịnhăcácăđ c tính của tế bào. Plasmid có thể tự truyềnăđược các gen của nó từ tế bào này sang tế bƠoă khác.ă Đángă lưuă Ủă lƠ:ă trênă nhi m s c thể và plasmid có thể t n tại Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 59 transposons ậ ắgenănhảy”ă(đoạn ADN có thể nhảy từ nhi m s c thể vào plasmid vƠăngược lại ho c từ plasmid này sang plasmid khác). - Bốn thành ph n cấu tạoăcơăbảnănêuătrênăcũngăchínhălƠă4ăvị tríătácăđộng của thuốc kháng sinh trên tế bào vi khu n. 3. H VI KHU N Ở C ăTH NG IăBỊNHăTH NG a) Vi hệ bình th ờng ở ng ời - Khái niệm: + Những qu n thể vi sinh vậtăcưătrúătrênădaăvƠăniêmămạc các hốc tự nhiên củaă cơă thể người g i là vi hệ bìnhă thường (normal microflora ậ normal microbiota). H u hết những qu n thể vi sinh vậtăđó là vi khu nănênăngười ta còn g i chúng là hệ vi khu năbìnhăthường (normal bacteriaflora). + Trên da và niêm mạc các hốc tự nhiên - khoang r ng có tiếp xúc với môiătrường bên ngoài củaăcơăthể nhưămiệng,ămũi,ăh ng,ăơmăđạo,ăầăluônăcóărất nhiều vi sinh vật cưătrú;ănóăbaoăg m: những vi sinh vật có m tăthường xuyên (resident) tạiăđóăvƠănhững vi sinh vật chỉ có m t thoáng qua (transient). Một số ph n củaăcơăthể nhưămáu,ădịch não tủy,ăcácămô,ăcácăcơăquanănội tạng do cấu trúc và hàng rào mi n dịch, ở điều kiện bìnhăthường hoàn toàn không có vi sinh vật. - Số lượng: tùy từng vị tríătrênăcơăthể mà số lượng và chủng loại vi sinh vật có khác nhau (Hình I-4). + Số lượng các loài và số lượng cá thể của từng loài vi khu n thuộc vi hệ bìnhăthường tại m iăđịaăđiểmăthườngăđƣăkhôngăđược nhìn nhậnăđúng.ăTrongăthực tế, ví dụ ở da có tới 106/cm2; trong khoang miệng có tới 109/mlănước b t; ở đại tràng có tới 1011/gam phân khô và trong dịchă ơmă đạo có tới 107/ml dịch. Số lượng vi khu n trong tá tràng (duodenum) và h ngătrƠngă(jejunum)ăcóăítăhơn,ăchỉ khoảng <104/ml và chủ yếu là Streptococcus và Lactobacteria. + Về số lượng vi khu n kị khí so với vi khu n hiếu khí: ở ch nào vi khu n kị khíăcũngănhiềuăhơn.ăVíădụ, tỉ lệ vi khu n kị khí/vi khu n hiếu khí là 10/1 ở da, ở bộ phận sinh dụcă(ngoƠi),ăơmăđạo,ăđường tiểuădưới; là 30/1 ở niêm mạc miệng và 100-1000/1 ở đại tràng. + Trong cuộc sống chung, các loài vi khu n hiếu khí sử dụng oxy tạo ra môiătrường vi khí hậu thuận lợi cho các vi khu n kị khí; vi khu n kị khí phát triển lại cung cấp cho vi khu n hiếu khí những sản ph m chuyển hóa c n thiết, tạo ra sự hiệpăđ ng vi sinh (microbial synergism). Bằng nhiềuăcơăchế khác nhau, trongăđiều kiệnăbìnhăthường các qu n thể vi sinh vật sinh sống và phát triển ở trạng thái cân bằng sinh h c tạiănơiăcưătrúă(Hình I-4). Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 60 Hình I-4. Vi h bìnhăth ng c ăth ng i b) Vai trò c a vi hệ bình th ờng - Những vi sinh vật luôn cưătrúătrênăbề m t củaăcơăthể là những vi sinh vật hội sinh (commensal), chúng không hẳn có lợiăvƠăcũngăkhôngăhẳn có hại. Chúng sinh sản nhiều hay ít phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinhălíăkhácănhauănhưănhiệtăđộ, độ m và một số chấtădinhădư ng hay ức chế nhấtăđịnh. Cho sự sống củaăcơăthể thì không quan tr ng,ă nhưngă ở một số vùng củaă cơă thể thì vi hệ bìnhă thường đóngă vaiă tròă nhấtă định trong việc giữ thăngă bằng cho sức kh e và chứcă năngă bìnhăthường củaăcơăthể. - trongăđường ruột, các thành viên của vi hệ sinh tổng hợp vitamin K và h trợ cho việc hấp thu thứcă ăn.ă Trênă niêmă mạc và da, các vi sinh vậtă cưă trúă thường xuyên có tác dụngăngănă cản sự t n tại và xâm lấn của vi sinh vật gây bệnh, có thể doăcơăchế ắcạnh tranh sinh h c”. - bấtăkìănơiăcưătrúănƠoăcũngăt n tại những vi sinh vật có thể gây bệnh (facultativeăpathogen)ă khiăcóăcơăhội,ăđóălƠă khiămôiătrườngăthayăđổi ho c do bị Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 61 chấnăthươngăvƠăchúngăxơmănhậpăđược vào mô ho c vào máu. Ví dụ, liên c uăcưă trú ở h ngăvƠăđường hô hấpătrên;ănhưngăkhiămột số lượng lớn vi khu n vào máu (do tổnă thươngă tại ch ) có thể gây bệnh viêm nội tâm mạc (endocarditis). Bacteroides lƠăắcưădơn”ăở đại tràng thì vô hại,ănhưngănếu chúng xâm nhập vào ổ bụng ho c do chấnăthươngăchúngăcùngăcácăviăkhu n khác xâm nhập vào mô s gây nên những nhi m khu n có mủ và có thể dẫnăđến nhi m khu n máu. - Nhưăvậy, các vi sinh vật thuộc vi hệ bìnhăthườngăcònăđược coi là những tác nhân gây bệnhăcơăhội (opportunistic pathogens). C năchúăỦăđiềuănƠyăđể ch n kháng sinh phù hợp khi dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật sạch; ví dụ: từ da, vi khu nă đứngă hƠngă đ u có thể gây nhi m khu n sau mổ là tụ c u vàng thì ta ch n cephalosporin thế hệ 1; từ đườngătiêuăhóa,ăthường là do các trực khu n Gram-âm (h Enterobacteriaceae) thì ch n cephalosporin thế hệ 3. - ĐángălưuăỦ:ăm i mộtăđiều trị bằng kháng sinh là một l nătácăđộng vào sự cân bằng của vi hệ bìnhă thường: vi khu n nhạy cảm bị tiêu diệt,ă dưới áp lực ch n l c, những vi sinh vậtăđề khángăkhángăsinhă(đangăsử dụng)ăđược giữ lại, sinh sản mạnh (quá sản) thay thế những vi khu năđƣăbị tiêu diệt, làm mất cân bằngăchoăđại sinh vật ậ cơăthể người. Mất cân bằng trong vi hệ bìnhăthườngăcũngă có thể phát triển thành bệnh, ví dụ rối loạn tiêu hóa sau khi dùng kháng sinh phổ rộngăđường uống dài ngày ho căviêmăđại tràng giả mạc do Clostridium difficile ho c bị viêmăơmăđạo do nấmăsauăkhiăđ t kháng sinh kháng khu n dài ngày. Kết luận: chỉ dùng thuốc kháng khu n khi có nhi m khu n do vi khu n gây ra và phải giám sát di n biến ở người bệnhă trongă quáă trìnhă điều trị bằng kháng sinh (không chỉ theo dõi hiệu quả diệt vi khu n gây bệnh mà còn cả những ảnhăhưởng không mong muốn của thuốc tớiăcơăthể & vi hệ bìnhăthường)! Bộ Y tế | Đ IăC NGăV VI KHU N H C 62 VAIăTRọăC AăVIăSINHăLỂMăSẨNGăV Iă S ăD NGăKHỄNGăSINHăH PăLụ I. M T S KHÁI NI M Nhi m khu n ậ nhi m vi sinh vật, trongăđóăcóănhi m khu n vẫnăđangălƠă bệnh hay g p ở nướcăta.ăĐể điều trị bệnh nhi m khu n chúng ta hiệnăđangăcóărất nhiều sản ph m thuốc kháng khu n (antibacterial antibiotics) trên thị trường. Nhằm sử dụng kháng sinh hợp lý cho từngăngười bệnh bác sỹ điều trị c n biết rõ tác nhân/vi khu n gây bệnhălƠăgìăvƠăđộ nhạy cảm của chúng với kháng sinh ra saoăđể có thể lựa ch năđược loại thuốc có tác dụng tốt nhất trên vi khu n gây bệnh và ít gây tác dụng không mong muốn nhấtăchoăngười bệnhăđó.ă Xét nghiệm Vi sinh y h c phục vụ cho ch năđoánăvƠăđiều trị tại các bệnh viện, g i là Vi sinh lâm sàng. Không những thế, kết quả xét nghiệm Vi sinh còn giúp ích cho việc phòng bệnh,ăđ c biệt quan tr ng là nhi m khu n bệnh viện. Khángăsinhăđiều trị (antibioticătherapy)ălƠăđưa khángăsinhăvƠoăcơăthể nhằm diệt vi khu n gây bệnhătrongăcơăthể;ănhưăvậy xuất hiện mối quan hệ có tác dụng qua lại của 3 yếu tố:ăcơăthể, vi khu n và kháng sinh. - Cơăthể (khả năngăchốngăđ củaăcơăthể; bao g m: hệ mi n dịch dịch thể và mi n dịch tế bào). - Vi khu n gây bệnh (số lượng,ăđộc lựcăvƠăđường xâm nhập). - Kháng sinh (phổ tác dụng,ăđộngădược h căvƠădược lực h c). Điều trị một người bệnhngười bệnh bị nhi m khu n bằng kháng sinh thành công hay thất bạiăđều phải xem xét cả 3 yếu tố trên. Ngu n gốc vi sinh vật gây bệnh: Vi sinh vật bao g mă(theoăđộ lớn giảm d n):ăđộng vật nguyên sinh (protozoa) ví dụ amíp, nấm (fungi) ví dụ Candida albicans, vi khu n (bacteria) ví dụ tụ c u, Escherichia coli,ăầăvƠă virusă(víădụ sởi, cúm, bại liệt,ăầ).ă Vi khu n gây bệnh có thể từ bênăngoƠi/môiătrườngă(nước,ăđất/bụi, không khí) xâm nhậpăvƠoăcơăthể ho c từ bênătrong/chínhăcơăthể mình,ăđóălƠăhệ vi sinh vậtăbìnhăthườngă(normalămicroflora)ătrênăcơăthể người (xem bài Đại c ơng về Vi khuẩn học). Xét nghiệm Vi sinh lâm sàng: Xét nghiệm Vi sinh phục vụ ch nă đoánă bệnh nhi m khu n g măcóă2ăphươngăpháp:ăch năđoánătrực tiếp (tìm tác nhân// vi khu n gây bệnh) và ch năđoánăgiánătiếp (tìm kháng thể trong huyếtăthanhăngười bệnh). Bài này tập trung giới thiệuăphươngăphápăch năđoán trực tiếp. Sau khi nuôi cấy phân lậpăvƠăxácăđịnh/địnhădanhăđược vi khu n gây bệnh, phòng xét nghiệm (g i t t là Labo) Vi sinh s tiến hành tiếp kỹ thuật thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh (Antibiotic Susceptibility Test) g i t t là kháng sinh đ , nhằmăgiúpăbácăsĩăch năđược thuốc thích hợp nhấtăchoăđiều trị. Bộ Y tế | VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I 63 S D NG KHÁNG SINH H P LÝ II. CH NăĐOỄNăTR C TIẾP 1. L y b nh ph m Tùy từng bệnh (có thể là dịch, mủ,ămáu,ăầ)ănhưngăphảiăđảm bảo nguyên t că3ăđúng:ăđúngălúc,ăđúngăvị tríăvƠăđúngăkĩăthuật vô trùng. - Đúngălúcă(chưaădùng kháng sinh, lúc sốtăcao,ăầ)ăvƠăđúngăvị tríăđể đảm bảo trong bệnh ph m có vi khu n gây bệnh. - Đúngă kỹ thuậtă vôă trùngă để đảm bảo bệnh ph m không bị nhi m tạp khu n, ví dụ từ da ho cămôiătrường làm sai lệch kết quả xét nghiệm. L u ý: phải vận chuyển ngayă đến Labo Vi sinh ho c cấy ngay vào môi trường bảo quảnăhayămôiătrường nuôi cấyăvƠăcũngăvận chuyển sớm tới phòng xét nghiệm, nhằm giữ cho vi khu n sống. 2. Qui trình xét nghi m a) Chẩn đoán nhanh - Kinhăđiển: nhuộm soi trực tiếp tìm vi khu n dựa vào hình thể,ăđộ lớn và tính chất b tămƠuăcũngănhưăcáchăs p xếp của chúng, bằngăphươngăphápănhuộm Gram cho h u hết các loại vi khu n và nhuộm Ziehl-Neelsen cho các vi khu n kháng c n và acid, ví dụ lao. Riêng vi khu n tả, có thể soiătươiăđể phát hiện vi khu n dựa vào tính chấtădiăđộngăđiển hình của nó. - Hiệnăđại: nếuăcóăđiều kiện, có thể áp dụng một số kỹ thuật mới tìm vi khu n, ví dụ nhuộm huỳnh quang tìm vi khu n kháng acid - AFB (acid fast bacillus) dựa vào chất huỳnh quang g n vào v ắsáp”ăho c dựaăvƠoăđoạn ADN đ cătrưngănhưăPCRă(PolymeraseăChainăReaction). - uăđiểm củaăphươngăphápănƠyălƠănhanhăcóăkết quả (sau khoảng 30 phút đến 2 giờ) rất hữuă íchă choă lơmă sƠng:ă điều trị kịp thời,ă nhưngă nhượcă điểm là không chính xác. - Nhuộmăsoiăcóăưuăđiểmăvượt trội là đơnăgiản, r tiền, d áp dụng cho m i phòng xét nghiệmănhưngănhượcăđiểm là không chính xác, vì nhiều vi khu n có hình dạng & tính chất b t màu giống nhau và không biếtăđộ nhạy cảm của vi khu n với kháng sinh. - Nhuộm soi trực tiếp còn có vai trò quan tr ngăđối với Labo Vi sinh: giúp lựa ch nămôiătrường nuôi cấy& phân lập thích hợpăchoăcôngăđoạn xét nghiệm tiếp theo. - Kết quả nhuộm huỳnh quang ho căPCRătuyăchínhăxácăhơnănhưngăđòiăh i trang thiết bị hiệnăđại và sinh ph m không r tiền. b) Nuôi cấy: gồm 2 công đoạn - Nuôi cấyătrongămôiătrường phân lập ho cătăngăsinhătùyătừng loại bệnh ph m và vi khu n c nătìmăđể có dòng vi khu n thu n nhất. Bộ Y tế | VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I 64 S D NG KHÁNG SINH H P LÝ - Xácă định:ăđịnh danh vi khu n gây bệnh dựaă vƠoă cácă đ c tính sinh vật hóa h c và kháng nguyên của nó. c) Kháng sinh đồ Khángăsinhăđ là kỹ thuậtăxácăđịnhăđộ nhạy cảm của vi khu n với kháng sinh in vitro. Thực hiệnăkhángăsinhăđ nhằm 2 mụcăđích:ăđịnhătínhăvƠăđịnhălượng mức độ nhạy cảm của vi khu n với kháng sinh, vì thế có 2 kỹ thuật dựa trên 2 nguyên lý khác nhau. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nhằmăđịnh tính: m i khoanh giấy thấm một loại kháng sinh vớiă hƠmă lượng nhấtă định; chúng s tạo ra các vùng ức chế cóă đường kính khác nhau sau khi nuôi cấy vi khu n. Dựa vào đường kính của vùng ức chế đoăđược mà xếp loại S (nhạy cảm), I (trung gian) hayăRă(đề kháng). WHO khuyến cáo tất cả các Labo Vi sinh áp dụng kỹ thuật Kirby-Bauerăđƣăđược chu n hóa nhằmăđạt sự đ ng nhất về kỹ thuật và nếuăđảm bảo chấtălượng, kết quả khángăsinhăđ của các Labo khác nhau (kể cả trongănước vƠănước ngoài) có thể soăsánhăđược vớiănhau,ăđược tổng hợpăvƠăphơnătíchăđể tìm raăđ căđiểm và mứcăđộ đề kháng của m i loài vi khu n ở từng bệnh viện/vùng/ quốc gia giúp ích cho việc xây dựngăphácăđ điều trị theo kinh nghiệm và cho công tác phòng bệnh. Kỹ thuậtăphaăloƣngăkhángăsinhătrongămôiătrường l ng ho căđ c nhằmăđịnh lượng:ăxácăđịnh n ngăđộ kháng sinh tối thiểu ức chế được sự phát triển của vi khu n (MIC ậ Minimal Inhibitory Concentration) ho c n ngăđộ kháng sinh tối thiểu giết chết vi khu n (MBC ậ Minimal Bactericidal Concentration). uăđiểm củaăphươngăphápănuôiăcấy g m phân lập,ăđịnh danh vi khu n & khángăsinhăđ là kết quả chínhăxácănhưngănhượcăđiểm là c n nhiều thời gian, ví dụ với vi khu n phát triển nhanh từ một số bệnh ph m có thể sau 2 ngày có kết quả xét nghiệm;ănhưngăvới những vi khu n phát triển chậm (ví dụ lao) ho c có số lượng ít trong bệnh ph m (ví dụ máu) ho c do người bệnhngười bệnh đƣă dùng kháng sinh s c n nhiềuăngƠyăhơn.ă C n nhiều thời gian ậ chậm có kết quả là lý do làm cho bác sỹ điều trị kémă ắm nă mƠ”ă vớiă Viă sinhă lơmă sƠng,ă khiă chưaă đánhă giáă đúngă vaiă tròă của xét nghiệm này. Tuy kết quả nuôi cấyă &ă khángă sinhă đ có thể là chậm vớiă chínhă người bệnh ấyănhưngăđóălƠăbằng chứngăgiúpănhƠă lơmăsƠngătíchălũyăkinhănghiệm cho việcăđiều trị những người bệnhngười bệnh tươngătự sauăđóăvƠăđ c biệt là nó có ý nghĩaă quană tr ng cho công tác phòng bệnh/phòng dịch, nhất là nhi m khu n bệnh viện. III. VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I S H P LÝ D NG KHÁNG SINH Kết quả xét nghiệm Vi sinh giúp: Bộ Y tế | VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I 65 S D NG KHÁNG SINH H P LÝ 1.ăĐiều tr trực ti p tác nhân gây b nh cho t ngăng i b nh. Khi có kết quả xét nghiệm về vi khu n gây bệnhăvƠăkhángăsinhăđ , bác sỹ điều trị s ch nă được thuốc phù hợp nhất cho từngăngười bệnh; phù hợp nhất nghĩaă lƠ:ă thuốc có tác dụng tốt trên vi khu n mà có ít tác dụng không mong muốn nhấtăchoăngười bệnhăđó.ăă 2. Th ng kê, phân tích k t qu , tìm ra: - Vi khu n gây bệnh hay g p ở từng khoa, bệnh viện,ăđịaăphương. - Mứcă độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của từng loại vi khu n ở từng khoa, bệnh viện,ăđịa phương,ătoƠnăquốc. Từ kết quả thống kê, phân tích chúng ta có thể đưaă raă phácă đ Điều trị kinh nghiệmăkhiăchưaăho c không có kết quả xét nghiệm Vi sinh cho từngăcơăsở. 3. Giám sát nhi m khu n b nh vi n - Phát hiện vi sinh vật gây nhi m khu n bệnh viện và mứcăđộ đề kháng kháng sinh củaă chúngă để có biện pháp phòng ngừaă lơyă lană cũngă nhưă sử dụng kháng sinh hợp lý (diệtăđược vi khu n gây bệnh, ít tác dụng phụ nhấtăchoăngười bệnh,ăkhôngălƠmăgiaătăngăviăkhu năđề kháng và không gây ra sự đề kháng của vi khu n). - Phát hiện ổ dịch,ăđường lây truyềnầ 4. Cung c p d li u cho phòng b nh Theo dõi vi khu n gây bệnh truyền nhi m, kết quả xét nghiệm Vi sinh còn cung cấp dữ liệu quan tr ng về ngu nălơy,ăđườngălơyầăchoădịch t h căvƠăcơăsở cho nghiên cứu sản xuất vaccine phòng bệnh. Nhưăvậy, mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm Vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng. Bộ Y tế | VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I 66 S D NG KHÁNG SINH H P LÝ S ăĐ ăKHỄNGăKHỄNGăSINHăC AăVIăKHU N 1. S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N a) Phân loại đề kháng - Đề kháng giả +ăĐề kháng giả là có biểu hiệnălƠăđề khángănhưngăkhôngăphải là bản chất, tức là không do ngu n gốc di truyền.ăKhiăvƠoătrongăcơăthể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khu n.ăĐề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố ho c có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố. Vì vậy, nếu việcăđiều trị bằng kháng sinh không thành công, c n phải xem xét sự thất bại từ cả ba yếu tố này. Kháng sinh Ng i b nh Vi khu n + Do kháng sinh: Do lựa ch năkhángăsinhăkhôngăđúngăđể điều trị tác nhân gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liềuălượng,ăđường dùng, khoảng cách giữa các l n dùng, ho c do sử dụng kháng sinh bị kém chấtă lượng, mất hoạt tínhầă +ă Doă người bệnh: Do hệ thống mi n dịch bị suy giảm ho c do vị trí ổ nhi m khu n hạn chế kháng sinh khuếch tán tớiăđó. + Do vi khu n: Do vi khu nă đangă ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, không chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh. Ví dụ khi vi khu n lao ở trongăcácăắhang”ălao.ă - Đề kháng thật: có 2 loạiălƠăđề kháng tự nhiênăvƠăđề khángăthuăđược. +ăĐề kháng tự nhiên do một số loài vi khu n không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhấtăđịnh. Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin. Ho c vi khu năkhôngăcóăváchănhưăMycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam ức chế sinh tổng hợp vách. +ăĐề khángăthuăđược do một biến cố di truyềnălƠăđột biến ho c nhậnăđược genăđề khángăđể một vi khu năđangătừ khôngăcóăgenăđề kháng trở thành có gen đề kháng,ănghĩaălƠăđangănhạy cảm trở thành có khả năngăđề kháng kháng sinh. Cácă genă đề kháng có thể nằm trên một, một số ho c tất cả các thành ph n di truyền của vi khu n g m nhi m s c thể, plasmid và transposon. b) Cơ chế đề kháng kháng sinh Genăđề khángăđƣălƠmăgìăđể tế bào vi khu n không chịu tác dụng của kháng sinh? Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 67 - Làm giảm tính thấm củaăvách/mƠngăngoƠiăvƠămƠngăbƠoătươngănênăkhángă sinh không thấmăđược vào tế bào vi khu n, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin ho c làm mất khả năngă vận chuyểnă quaă mƠngă nhưă ă đề kháng streptomycin ho c/vƠătăngăhoạtăđộng của hệ thốngăbơmă(efflux)ăđ y kháng sinh ra kh i tế bào. - Thayăđổiăđíchătácăđộng nên kháng sinh không g năđượcăvƠoăđíchăđể phát huy tác dụng, ví dụ đề khángăstreptomycin,ăerythromycinădoăthayăđổi ở ribosom; thayă đổiă đíchă g n penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫnă đếnă đề kháng beta-lactam. - Thayăđổiăconăđườngătraoăđổi chất do tạo ra isoenzym, không có ái lực với kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim. - Tạoă raă enzymă để biếnă đổi cấu trúc phân tử khángă sinhă (nhưă cácă Ophosphotransferase, N-acetyltransferase biếnă đổi phân tử aminoglycosid ho c chloramphenicol acetyltransferase) ho c enzym phá hủy cấu trúc phân tử kháng sinhănhưăcácăbeta-lactamase. Một vi khu năđề kháng kháng sinh không phải do chỉ mộtămƠăthường là do phối hợpăcácăcơăchế riêng r kể trên. Ví dụ: trực khu n Gram-ơmăđề kháng beta-lactam là do sản sinh beta-lactamase (g m cả beta-lactamase phổ rộng ESBL),ăthayăđổiăđíchătácăđộng - PBPs, mất porin (tính thấm) và hệ thốngăbơmă đ y kháng sinh ra ngoài. Có hiểu biết về cơă chế tác dụngă vƠă cơă chế đề kháng kháng sinh của vi khu n gây bệnh, ta s ch nă được ho c/và phối hợp kháng sinh thích hợp cho từngăngười bệnh,ătránhăquanăđiểm hoàn toàn sai l m:ăắkhôngătrúngăconănƠyăthìă trúngăconăkhác”. Porin Beta-lactamase PBP Hệ thốngăbơmăđ y ra Hình I-5. Sự tácă đ ng (riêng r / ph i h p) c a beta-lactamase (c ESBL), gi m tính th măquaămƠngăngoƠiă(porin),ăthayăđ i PBPs và h th ngăb măđ y dẫnăđ n sự đề kháng beta-lactam trực khu n Gram-âm. 2.ăăXUăH NGăĐ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N - Giám sát vi khu n kháng thuốcăđể có biện pháp phòng ngừa sự giaătăngă đề kháng là hết sức c n thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tậtăvƠăxuăhướngăđề kháng kháng sinh của vi khu n có thể thayăđổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực,ăcácăvùngăđịa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh việnăvƠăcácăkhoaăđiều Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 68 trị. Vì vậy, m iăđịaăphươngăc n phảiăcóăđược các số liệu về mứcăđộ đề kháng kháng sinh của riêng mình. - Để có số liệu về mứcăđộ đề khángăkhángăsinh,ăcácăcơăsở phải có phòng xét nghiệm Vi sinh nuôi cấyăđược vi khu n và thực hiệnăđược kỹ thuật kháng sinhăđ theo tài liệuăhướng dẫn của WHO (Tổ chức y tế thế giới) và CLSI (Viện chu n thức về xét nghiệm và lâm sàng). - Để có số liệuăđảm bảo chấtălượngăvƠăđángătinăcậy, các thử nghiệm luôn phảiăđược tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểmăđịnh kỳ. - Nếuăkhángăsinhăđ được thực hiện theo qui trình chu n, m i loài/ h vi khu n phảiăđược thử nghiệm với những nhóm/ thứ nhóm kháng sinh nhấtăđịnh; m i nhóm/ thứ nhóm thử nghiệm với một số khángăsinhăđại diện, thì xếp loại mứcăđộ đề kháng của vi khu n theo Clinical Microbiology and Infection (2012) nhưăsau: +ă Đa kháng ậ MDR (Multi Drug Resistant) là khôngănhạyă cảmă vớiă ≤ă 1 khángăsinhătrongă≥ă3ănhómăkhángăsinhăđượcăthử;ăvíădụăcácăchủngăviăkhu năsinhă beta-lactamaseăphổărộngăậ ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase). + Kháng mở rộng ậ XDR (Extensively Drug Resistant)ă lƠă khôngă nhạyă cảmăvớiă≤ă1 khángăsinhăcủaătấtăcảăcácănhómănhưngăcònănhạyăcảmăvớiă≤ă2 nhóm đượcăthử;ăvíădụăăA. baumannii chỉăcònănhạyăcảmăvớiăcolistin.ă + Toàn kháng ậ PDR (Pan-Drug Resistant)ălƠăkhôngănhạyăcảmăvớiătấtăcả khángăsinhăcủaătấtăcả cácănhómăđượcăthử. Các số liệu nghiên cứuătrongăvƠăngoƠiănước cho thấy: Vi khu n ngày càng cóăxuăhướngăđề khángăkhángăsinhănhanhăhơn,ănhiềuăhơnăvƠăđề khángăđ ng thời nhiều kháng sinh ở mứcăđộ cao. 2.1.ăXuăh ớngăđề kháng c a các vi khu n Gram-âm Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khu n Gram-ơmăăđangăchiếmăưuăthế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khu n Gram-âm gây bệnhă thường g p là h Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,ă ầ), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khu n này có thể sinh beta-lactamase phổ rộngă(ESBL)ă đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem;ănhưngăđến nay một số chủngăđƣăcóăkhả năngătiếtăraăcarbapenemaseăđề kháng carbapenem, ví dụ NDM1 ậ New Deli Metalo-beta-lactamase. Nhiều chủng vi khu n gây nhi m khu n bệnh việnălƠăđaăkhángăậ MDR, thậm chí một số chủng A. baumannii và P. aeruginosa là kháng mở rộng ậ XDR ho c toàn kháng ậ PDR. 2.2.ăXuăh ớngăđề kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram-d ng Các vi khu n Gram-dươngă gơyă bệnhă thường g p là S. aureus, Enterococcus, S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin ậ PRSA (Penicillin Resistant S. aureus) khoảng 90%. Tụ c u vàng kháng methicillin ậ MRSA (methicillin Resistant S. aureus)ădaoăđộng từ 30-50%.ăMRSAăđề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 69 để điều trị MRSA.ăChoăđếnănay,ăchưaăphátăhiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ă 1mcg/mlă doă tụ c u vàng trung gian dị gen vancomycin ậ hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S. aureus). hVISA có kiểuă hìnhă đề kháng vancomycin m c dù MIC có thể daoăđộng từ 1-4 mcg/ml. Hiện nay liên c uăđường ruột kháng vancomycin ậ VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp. Phế c u kháng penicillin ậ PRSP (Penicillin Resistant S. pneumoniae) với tỷ lệ daoăđộng từ 10-20%. 3. BI N PHÁP PHÒNG NG A a) Tầm quan trọng c a phòng ngừa đề kháng kháng sinh - Trong khi sự phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mứcăđộ đề khángăkhángăsinhăngƠyăcƠngăgiaătăng,ăở ViệtăNamăđƣăở mức báo động. Nếu không có biện pháp phòng ngừaăđề kháng, kéo dài tuổi th của kháng sinh s dẫnăđến hậu quả khônălường. Trong ngày sức kh e thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế thế giớiăđƣăđề raăhƠnhăđộng chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - KhôngăhƠnhăđộng hôm nay ngày mai s không có thuốc chữa. b) Nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh tăng cao - Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng khángă khángă sinh,ă trongă đóă việc lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan tr ng nhất. - Trong cộngăđ ng,ăngười bệnh có thể mua và sử dụng kháng sinh tùy ý mà không c năđơnăcủa bác sỹ, dẫnăđến việc tạo ra những loại vi khu n có sứcăđề kháng mạnh. - Tại các bệnh viện do số lượngăngười bệnhăquáăđông;ănhiềuăngười bệnh suy giảm hệ thống mi n dịch n ng; nhiều thiết bị và kỹ thuật mớiăđược áp dụng; vi khu n từ cộngăđ ngătăngăđề kháng; kiểm soát nhi m khu n, thực hành cách ly, sự tuân thủ chưaăhiệu quả;ătăngăsử dụng kháng sinh dự phòng;ătăngăđiều trị kháng sinh cho nhiều loại vi khu n theo kinh nghiệm; sử dụng kháng sinh nhiều theo vùng theo thời gian. - Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đangălƠăvấnăđề có phạm vi ảnh hưởng rộng kh p ở m i cấpăđộ chămăsócăyătế, là nguyên nhân lƠmă tăngă đángă kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50% kinh phí thuốc của các bệnh viện. c) Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh - Có nhiều yếu tố gây nên tình trạngăđề khángăkhángăsinh.ăTrongăđó,ăviệc sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan tr ng nhất. - HạnăchếăgiaătăngăđềăkhángăbằngăsửădụngăkhángăsinhăhợpălỦ + Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhi m khu n.ăKhôngăđiều trị kháng sinh khi không có bệnh nhi m khu n, ngay cả khiăngười bệnh yêu c u. Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 70 + Phải lựa ch năđúngăkhángăsinhăvƠăđường cho thuốc thích hợp. Phải hiểu đượcăxuăhướngăđề kháng kháng sinh tạiăđịaăphươngămình. +ă Phảiă sửă dụngă khángă sinhă đúngă liềuă lượng,ă đúngă khoảngă cáchă liềuă và đúngăthờiăgianăquiăđịnh. + Phải có sự hiểu biết về thể trạngăngười bệnh,ăđ c biệtăđối với các phụ nữ cóăthai,ăngườiăgiƠ,ăngười bị suy gan, suy thậnầ +ăPhảiăbiếtăcácănguyênăt căchủăyếuăvềăphốiăhợpăkhángăsinh. Kếtăhợpăbừaă bƣiăho căkếtăhợpăquáănhiềuăkhángăsinhăcóăthểăgiaătăngăđộcătính,ăđốiăkhángădượcă lỦăvƠăgiaătăngăđềăkháng.ă +ăSửădụngăkhángăsinhădựăphòngătheoăđúngănguyênăt c. +ăCóăchiếnălượcăquayăvòngăkhángăsinhăhợpălỦ. - Thựcăhiệnătốtăcôngătácăkiểmăsoátănhi măkhu nă +ă Ngănă ngừaă lơyă truyềnă viă khu nă đềă khángă mạnhă giữaă ngườiă bệnhă vớiă ngườiăbệnh,ăgiữaăngườiăbệnhăvớiănhơnăviênăyătếăho căngănăngừaălơyălanătừămôiă trườngătrongăcácăcơăsởăchămăsócăyătếăbằngărửaătayăvƠăphòngăngừaăbằngăcáchălyă đốiăvớiăngườiăbệnhăvƠănhơnăviênăyătếămangăcácăviăkhu năđềăkhángămạnh. +ă Đểă sửă dụngă khángă sinhă hợpă lỦă vƠă thựcă hiệnă tốtă côngă tácă kiểmă soátă nhi mă khu nă cácă cơă sởă yă tếă c nă thƠnhă lậpă ắBană quảnă lỦă sửă dụngă khángă sinh”ă g mă cóă cácă thƠnhă viênă lƠă cácă nhƠă quảnă lỦ,ă cácă bácă sỹă lơmă sƠng,ă dượcă sỹă lơmă sàng, vi sinh lâm sàng, kiểmă soátă nhi mă khu nă đểă phốiă hợpă tốtă giữaă cácă hoạtă động,ăxơyădựngăcácăhướngădẫnăđiềuătrịăthíchăhợp. Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 71 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Atlas Ronald M. (1994), Chapter 1: Microorganisms and Microbiology; Chapter 13: Nonspecific Host Defenses against microbial Infections: The immune Response in Microorganisms in our World. Mosby Inc. St. Louis, Missouri, USA. 2.ăBộăyătếă(2007),ăChươngă1:ăĐại c ơng Vi sinh y học trong Vi sinh vật y học ; ch biên Lê Huy Chính.ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c.ăHƠănội. 3.ăBộăyătếă(2008),ăKỹ thuật cơ bản và đảm bảo chất l ợng xỨt nghiệm Vi sinh y học, ch biên Đinh Hữu Dung.ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c.ăHƠănội. 4. Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M02-A11 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard – eleventh Edition. Wayne, Pennsylvania, USA. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M07-A9 Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow aerobically; Approved Standard – ninth Edition. Wayne, Pennsylvania, USA. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute (2014), M100-S24 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; twenty fourth International Supplement. Wayne, Pennsylvania, USA. 7. Magiorakos A. P., A. Srinivasan, R. B. Carey, Y. Carmeli, M. E. Falagas, C. G. Giske, S. Harbarth, J. F. Hindler,G.Kahlmeter, B. Olsson-Liljequist, D. L. Paterson, L. B. Rice, J. Stelling, M. J. Struelens, A. Vatopoulos, J. T. Weber and D. L. Monnet (2012), Multidrugresistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin. Microbiol. Infect., 18:268-281. 8. Livermore David M. and Paterson David L. (2006), Extended-Spectrum β-lactamases in Resistance. Current Medicine Group. London, UK. 9. Vandepitte J., J. Verhaegen, K. Engbaek, P. Rohner, P. Piot and C.C. Heuck (2003), Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology 2nd Edition. WHO, Geneva. Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 72 Bộ Y tế | S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 73 PH NăII. ĐI UăTR ăCỄCăB NHă NHI MăKHU N Bộ Y tế | 74 Bộ Y tế | 75 Ch ngăI. NhiễmăkhuởnăHôăHớp Bộ Y tế | 76 Bộ Y tế | 77 VIểMăPHẾăQU NăC PăỞăNG 1.ăĐ IăC IăL N NG - Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhi m cấp tính của niêm mạc phế quản ở ngườiă trướcă đóăkhôngă cóă tổnă thương.ă Khiă kh iăkhôngă để lại di chứng. Nguyênănhơnăthường do nhi m virus, vi khu n ho c cả hai loại. - Đơyă lƠă bệnh lý nhi m khu n hô hấpă thường g p nhất trong thực hành lâm sàng. Nhiềuătrường hợp viêm phế quản cấp tự kh i mà không c năđiều trị. - Viêm phế quản cấpă cũngă thường liên quan nhiều tới tình trạng dùng kháng sinh không phù hợp.ăCănănguyênăgơyăbệnhăthường g p nhất là do virus, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy, có tới 70% số trường hợp viêm phế quản cấpăđược dùng kháng sinh. 2. CH NăĐOỄN - Người bệnhNgười bệnh thường không có sốt. - Ho khan ho c có thể có khạcăđờm tr ng, màu xanh, màu vàng, ho căđục nhưămủ. - Một số ít người bệnhngười bệnh có thể có khó thở. - H u hết các biểu hiện lâm sàng của viêm phế quản cấpăthường kéo dài chừng 1 tu n thì hết, tuy nhiên, ho có thể kéoădƠiăđến 20 ngày [1]. - X-quang phổi có ít giá trị trong ch năđoánăxácăđịnh viêm phế quản cấp. Nên chỉ định chụp X-quang phổi cho các người bệnhngười bệnh khi có một trong các dấu hiệu: tuổi > 75 [1]; mạch > 100 l n/ phút, thở > 24 l n/ phút, ho c nhiệtăđộ > 380C; ho c khám phổi thấy ran m, nổ, hội chứngăđôngăđ c [2,3]. 3.ăCĔNăNGUYểNăVIăSINHă - Cácă cănă nguyênă thường g p nhất gây viêm phế quản cấp là virus: influenza A và B, parainfluenza, corona virus (type 1-3), rhino virus, virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus), và metapneumo virus ở người; các vi khu nă điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; vi khu nă khôngă điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Trongă đó, M. pneumoniae và C. pneumoniae thườngăliênăquanăđến viêm phế quản cấp ở ngườiătrướcăđóăhoƠnătoƠnăkh e mạnh (Mứcăđộ A). - Một số nguyên nhân khác: + Hít phảiăhơiăđộc: Khói thuốc lá, chlore, amoniac, acid, dung môi công nghiệp,ăhơiăđộc chiến tranh. + Yếu tố dị ứng: Viêm phế quản cấp xảy ra ở tr con giốngănhưăcơnăhenă phế quản, viêm phế quản cấpă cũngă hayă xảyă raă trênă ngườiă hen,ă mƠyă đay,ă phùă Quink. Bộ Y tế | VIÊM PH QU N C P NG I L N 78 - Các nguyên nhân thuận lợi của viêm phế quản cấp: +ăThayăđổi thời tiết, nhi m lạnhăđột ngột. +ăCơăthể suy mòn, còi xương,ăsuyădinhădư ng ở tr em, suy giảm mi n dịch. + đ ng phổi do suy tim. + Các bệnh của phổiănhưălaoăphổiăvƠăungăthưăphổi. +ăMôiătrường sống m thấp nhiều khói bụi. 4.ăĐI U TR 4.1.ăĐiều tr b ng kháng sinh a) Kháng sinh cho viêm phế quản cấp - H u hếtăcácătrường hợp viêm phế quản cấp không c n dùng kháng sinh. - Chỉ dùng kháng sinh cho nhữngă trường hợp: (1) cải thiện lâm sàng chậm, ho c không cải thiện; (2) ho khạcă đờm mủ,ă đờm màu vàng, ho c màu xanh, (3) người bệnhngười bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, th năkinhăcơ,ă suy giảm mi n dịch; (4) người bệnhngười bệnh > 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 ho c nhiềuă hơnă cácă dấu hiệu sau; ho c người bệnhngười bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 ho c nhiềuăhơnăcácădấu hiệu sau: nhập việnătrongă1ănămătrước; cóăđái tháoăđường typ 1 ho c typ 2; tiền sử suy tim sung huyết; hiệnăđangădùngă corticoid uống. - Thiếu bằng chứng về hiệu quả củaăđiều trị khángăsinhăthường quy cho viêm phế quản cấp. b) Lựa chọn kháng sinh nào cho các tr ờng hợp viêm phế quản cấp - Nên ch n kháng sinh nhóm macrolid, ho c doxycyclin cho những trường hợp viêm phế quản cấp ở ngườiătrướcăđóăhoƠnătoƠnăkh e mạnh; kháng sinh nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase ho c nhóm quinolonă nênă được lựa ch nă bană đ uă trongă điều trị cácă trường hợp viêm phế quản cấp có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng g năđơy,ăho c viêm phế quản cấp ở người có tuổi cao, có bệnh mạn tính kèm theo. - Khiă hướng tớiă cănă nguyênă Mycoplasma Chlamydophila pneumoniae: pneumoniae ho c + Người bệnhNgười bệnh đôi khi có viêm phế quản cấp do M. pneumoniae ho c C. pneumoniae.ăHướng tới ch năđoánănhữngăcănănguyênănƠyă khi người bệnhngười bệnh có ho kéo dài và triệu chứngăđường hô hấpătrênăđiển hình.ă Tuyă nhiên,ă điểm hạn chế là thiếuă cácă phươngă tiệnă để ch nă đoánă thường quy. + Cả haiă tácă nhơnă nƠyă đều nhạy cảm với tetracyclin, macrolid, và fluoroquinolon. Trong thựcăhƠnhălơmăsƠng,ăcácăkhángăsinhănƠyăthường chỉ được khuyếnăcáoăđiều trị theo kinh nghiệm khi có những vụ dịch bùng phát. Bộ Y tế | VIÊM PH QU N C P NG I L N 79 + Influenza virus: Không có thuốcă điều trị đ c hiệu,ă trongă trường hợp n ng có thể dùng các thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir ho c zanamivir). Để đạt hiệu quả tốiăưu,ăthuốcănênăđược dùng ngay trong vòng 48 giờ kể từ khi b tăđ u có triệu chứng. + Thờiăgianădùngăkhángăsinh:ăthường 7-10 ngày. B ng II.1. Lựa ch năkhángăsinhătrongăđiều tr viêm ph qu n c p Tình hu ng lâm sàng Khángăsinhă uătiên Kháng sinh thay th Viêm phế quản cấp ở người Macrolid, doxycyclin hoàn toàn kh e mạnh Beta-lactam Viêm phế quản cấp ở người có Beta-lactam phối hợp với dùng kháng sinh trong vòng 3 chất ức chế beta-lactamase tháng g năđơy Macrolid, doxycyclin Viêm phế quản cấp ở người có Beta-lactam phối hợp với bệnh mạn tính chất ức chế beta-lactamase, Quinolon Macrolid, doxycyclin 4.2. Vai trò c a thu c giãn ph qu n trong viêm ph qu n c p Chỉ dùng thuốc giãn phế quảnăđiều trị viêm phế quản cấp khi nghe phổi thấy ran rít, ngáy. 4.3.ăăCácăđiều tr tri u ch ng khác - Người bệnhNgười bệnh nên uống nhiềuă nước giúp cải thiện việc ho, khạcăđờm. đờm. - Không có thử nghiệm lâm sàng nào ủng hộ việc sử dụng thuốc long - Không ho c có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc giảm ho trongăđiều trị viêm phế quản cấp, do các thuốc giảmăhoăthường làm giảm việc bài tiếtăđờm, do vậy làm chậm sự phục h i của người bệnhngười bệnh. - Khiă điều trị tốiă ưuămƠă người bệnhngười bệnh còn ho nhiều, c nălưuăỦă tình trạng co th t phế quản, ho c c nălưuăỦăthêmăcácăbệnhălỦăkèmătheoănhưătrƠoă ngược dạ dày thực quản ho c bệnhăchưaăđược ch năđoánăchính xác. 5. PHÒNG B NH - Loại b yếu tố kích thích: Không hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngoài nhƠ,ămôiătrường ô nhi m, giữ ấm vào mùa lạnh. - Tiêm vaccine phòng cúm, phế c u,ăđ c biệt ở nhữngătrường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, c t lách, tuổi  65. - Điều trị các nhi m khu n taiă mũiă h ng,ă răngă hƠmă m t, tình trạng suy giảm mi n dịch. - Vệ sinhărăngămiệng. Bộ Y tế | VIÊM PH QU N C P NG I L N 80 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.ăWenzelăR.P,ăFowlerăA.Aă3rd.ăắClinical practice. Acute bronchitis”.ăNăEnglă JăMedă2006.ă 355:2125. 2. Eun-Hyung Lee F, TreanorăJ.ăắViral infection”.ăTextbookă ofăRespiratoryăMedicineă2010.ă Saunders, 5th edition. 661-698. 3.ă Gonzalesă R,ă Bartlettă J.G,ă Besseră R.E,ă etă al.ă ắPrinciples of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background”.ăAnnăIntern Med 2001; 134:521. 4.ă Petersenă I,ă Johnsonă A.M,ă Islamă A,ă etă al.ă ắProtective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database”.ăBMJă2007. 335:982. 5.ă Shehabă N,ă Patelă P.R,ă Srinivasană A,ă etă al.ă ắEmergency department visits for antibioticassociated adverse events”.ăClinăInfectăDisă2008.ă47:735.ă 6.ăSmucnyăJ,ăFaheyăT,ăBeckerăL,ăetăal.ăắAntibiotics for acute bronchitis”.ăCochraneăDatabaseă Syst Rev 2004. CD000245. Bộ Y tế | VIÊM PH QU N C P NG I L N 81 GIẩNăPHẾăQU N 1.ăĐ IăC NGă Giãn phế quảnă(Bronchiectasis)ăđượcăđịnhănghĩaălƠăgiƣnăkhôngăh i phục một ph n của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nh vẫnăbìnhăthường ho c giãn ở phế quản nh trong khi phế quản lớnăbìnhăthường. 2. NGUYÊN NHÂN Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: giãn phế quản tiên phát hay b m sinh, giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, s oăcũăcủa các chấnăthương,ăviêmă nhi m... Đợt bội nhi m các loại vi khu nă thường g p: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escheria coli... 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Triệu ch ng toàn thân Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mứcăđộ, nguyên nhân và biến chứng của bệnh. Có thể có sút cân, thiếu máu... b) Triệu ch ng cơ năng - Khạcăđờm: Thường g p, khạcăđờm nhiều từ 500-1000 ml/24 giờ,ăđờm mủ, có khi hôi thối do vi khu n hiếmăkhí.ăKhiăđể l ngăđờm có 3 lớp: lớp trên là b t; lớp giữa là nh y mủ; lớpădưới là mủ đục.ăĐợt cấpăthường có sốt và khạc đờm nhiều. - Ho ra máu: Tái phát nhiều l n, kéo dài trong nhiềuănăm. - Khó thở: Biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím. - Đauă ngực: Là dấu hiệu sớm của nhi m khu n phổi ở vùng giãn phế quản. c) Triệu ch ng thực thể - Khám phổi có thấy ran m, ran phế quản ở những vùng có tổnăthương. - Khámătaiămũiăh ng: có thể thấyăviêmămũiăh ng mạn tính, viêm xoang mạn tính. - Móng tay khum, ngón dùi trống. 3.2. Tri u ch ng cận lâm sàng a) X-quang phổi: Các tổnăthươngăthường g p - Cácăđámămờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấpăđ y chất nh y. - Thành phế quản tạoăthƠnhăcácăđườngăsongăsongă(đường ray). Bộ Y tế | GIÃN PH QU N 82 - Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nh lại. - Có các ổ sáng nh giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mựcănước ngangăkíchăthướcăthường không quá 2 cm. - Hình ảnh viêm phổi tái di nă hƠngă nămă xungă quanhă khuă vực giãn phế quản. b) Chụp phế quản cản quang - Có thể thấy phế quản giãn hình trụ, hình túi, hình tràng hạt. c) Soi phế quản - Phát hiện dị vật, các phế quản bị gấp khúc, bị chít h p,ăxácăđịnh vị trí chảy máu và hút dịch phế quản tìm vi khu n. d) Chụp cắt lớp vi tính: Lớp m ng,ăđộ phân giải cao (tiêu chu n vàng trong ch n đoánăxácăđịnh giãn phế quản). Các dấu hiệu có thể g p: - Đường kính trong của phế quản lớnăhơnăđộng mạchăđiăkèm. - Các phế quản không nh d n - quyăđịnh là khi một phế quản trên một đoạnădƠiă2ăcmăcóăđườngăkínhătươngătự phế quảnăđƣăphơnăchiaăraăphế quảnăđó. - Các phế quản ở cách màng phổi thành ngựcădưới 1 cm. - Các phế quảnăđiăsátăvƠoămƠngăphổi trung thất. - Thành phế quản dày. e) Các xét nghiệm khác - Các xét nghiệmăđờm tìm vi khu n, nấm, trực khu n kháng c n, kháng toan. - LƠmăđiệnătơmăđ để phát hiện sớm tâm phế mạn. 4.ăĐI U TR 4.1. Điều tr n i khoa - Dẫnălưuăđờm mủ phế quản: hướng dẫn người bệnhngười bệnh cách ho khạcăđờm và v rung l ng ngực kết hợp với dẫnălưuătheoătưăthế. - Điều trị khángăsinhătrongăđợt cấp tính của giãn phế quản có bội nhi m. - Điều trị triệu chứng: + Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy. + Thở oxyătrongăđợt cấp khi có thiếu oxy máu. + Uốngăđủ nước, truyền dịchăđể lƠmăloƣngăđờm. +ăĐiều trị ho máu: Theo mứcăđộ ho ra máu nh , trung bình, n ng và rất n ng. 4.2.ăĐiều tr ngoại khoa: C t thuỳ phổi ho c c t một bên phổi. Bộ Y tế | GIÃN PH QU N 83 - Chỉ định: Giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 > 50%), ho máu nhiều l n, t c do khối u. - Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan toả, có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính. 4.3.ăĐiều tr khángăsinhă(đ t c p do nhi m khu n) 4.3.1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản dùng đường uống hayăđường tiêm tùy theo mứcăđộ nhi m khu n, tình hình kháng của vi khu n tạiă địaă phương.ă Trường hợp nhi m khu n n ng phải dùng phối hợp khángăsinh,ăthayăđổiăkhángăsinhătheoăđápă ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đ . 4.3.2. Thường dùng phối hợp nhóm beta-lactam kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc nhóm quinolon: a) Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 - 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng c a ng ời bệnhng ời bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với: - 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid: + Gentamicin 80mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm b p 1 l n ho c + Amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày pha truyềnă tĩnhă mạch trong 250ml natri clorid 0,9%. - Ho c kết hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolon: + Levofloxacin 500mg ậ 750mg/ngày truyềnătĩnhămạch, ho c + Moxifloxacin 400mg/ngày + Ciprofloxacin 800 mg/ngày b) Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid nh mục a: - Amoxicilin-clavulanat: 3-6g chia 3-6 l n/ngƠy,ătiêmătĩnhămạch, ho c - Ampicilin-sulbactam:3-6g chia 3-6 l n/ngƠy,ătiêmătĩnhămạch. c) Nếu nghi vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn: - Cefotaxim 3 - 6ăg/ngƠy,ăchiaă2ăđến 4 l n/ngày, ho c - Ceftazidim 3 - 6 g/ngày, cứ 8ăđến 12 giờ/l n d) Nếu ng ời bệnhng ời bệnh khạc đờm m thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm beta-lactam (với thuốc và liều nh mục a, b, c ở trên) với metronidazol: - Nhóm amoxicilin-clanvulanat với metronidazol liều 1- 1,5g chia 2-3 l n/ngày, truyềnătĩnhămạch, ho c - Penicilin G + metronidazol 1-1,5g/ngày truyềnătĩnhămạch. Bộ Y tế | GIÃN PH QU N 84 e) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi ch a có kết quả kháng sinh đồ: - Có thể dùng kháng sinh: + Ceftazidim 3 - 6g chia 3 l n/ngày, ho c + Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 l n/ngày, ho c + Imipenem 2 - 4g chia 3-4 l n/ngày, ho c + Meropenem 3 - 6g chia 3-4 l n/ngày - Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid ho c quinolon, metronidazol nhưăcácămục ở trên.ăĐiều chỉnh kháng sinh theo di n biến lâm sàng và kết quả khángăsinhăđ . f) Nếu nghi ngờ do tụ cầu: - Lựa ch n: + Oxacilin 6 - 12g/ngày, ho c + Vancomycin 1-2 g/ngày - Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ c u kháng thuốc. 4.3.3 Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 10ăngƠyă đến 2 tu n. Những trường hợp giãn phế quản n ng, nhi m vi khu n kháng thuốc: Thường c n dùng khángăsinhădƠiăngƠyăhơn,ăho c bội nhi m do trực khu n mủ xanh ho c tụ c u, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tu n. Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 l n trong một tu năđối với người bệnhngười bệnh có sử dụng thuốcănhómăaminoglycosid,ăvancomycinăđể phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc,ăđổi ho căđiều chỉnh liều nếu có suy thận. 4.3.4 Nếu có hội chứng xoang phế quản (giãn phế quản và viêm đa xoang mạn tính): Uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 l n, kéo dài từ 6-24 tháng. Khôngădùngăđ ng thời với các thuốcănhómăxanthină(theophylin)ădoănguyăcơăgơyă rối loạn nhịp tim (xo năđỉnh). 4.3.5 Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần trở lên trong 1 năm), có thể cân nh c sử dụngăphácăđ kháng sinh macrolid liều thấp (10mg/kg), dài ngày. 5. D PHÒNG - Không hút thuốc lá, thuốcălƠo,ătránhămôiătrường có nhiều bụi khói. - Vệ sinhărăngămiệng, tai - mũiă- h ng. - Điều trị triệtăđể các ổ nhi m khu năvùngătaiămũiăh ng,ărăngămiệng, các bệnh về đường hô hấp. - TiêmăphòngăcúmăhƠngănăm. - Điều trị sớmălaoăsơănhi m ở tr em. Bộ Y tế | GIÃN PH QU N 85 - Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản. - Rèn luyện thân thể thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực,ăđề phòngăcácăđợt bội nhi măkhiăđƣăbị giãn phế quản. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Barker AF (2002), ”Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346(18):1383-93. 2. Michael D. Iseman, Edward D. Chan (2010), ắBronchiectasis”,ă Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 5nd ed, Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co, 1398-1417. 3. Morrissey D (2007), ắPathogenesisăofăBronchiectasis”, Clin Chest Med, 28:289-296. 4. Rosen MJ (2006), ắChronică coughă dueă toă bronchiectasis:ă ACCPă evidence-based clinical practiceăguidelines”, Chest, 129(1 Suppl):122S-131S. Bộ Y tế | GIÃN PH QU N 86 Đ TăC PăB NHăPH IăT CăNGH NăM NăTệNH 1.ăĐ IăC NG Đợt cấp bệnh phổi t c ngh n mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh từ giaiăđoạn ổnăđịnh trở nên xấuăđiăđột ngột ngoài những biếnăđổiăthôngăthường hƠngăngƠyăvƠăđòiăh iăthayăđổiăcáchăđiều trị thường quy ở người bệnhngười bệnh đƣăđược ch năđoánăBPTNMT. 2. CH NăĐOỄN a) Chẩn đoán xác định Người bệnhNgười bệnh đƣăđược ch năđoánăbệnh phổi t c ngh n mạn tính đột nhiên xuất hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987: - Tăngăkhóăthở. - Tăngăsố lượngăđờm. - Thayăđổi màu s căđờm:ăxanh,ăvƠngăvƠăđờm mủ. b) Chẩn đoán phân loại đợt cấp - Type I (mứcăđộ n ng): Nếuăcóăđ yăđủ cả ba triệu chứng. - Type II (mứcăđộ trung bình): Nếu có hai trong ba triệu chứng. - Type III (mứcăđộ nh ): Nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhi m khu n hô hấp trên trong vòng 5 ngƠyătrướcăđó,ăsốtăkhôngădoănguyênănhơnăkhác,ătăngăhoăho c khò khè ho cătăngă nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạngătháiăbìnhăthường. c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp - Nguyên nhân trực tiếpăthường g p nhấtăgơyăđợt cấp là nhi m khu n khí phế quản phổi cấp do virus ho c vi khu n (các vi khu nă thường g p là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis). - Các nguyên nhân khác: Nhi m lạnh, bụi ô nhi m,ăkhói,ăkhíăđộc. - Khôngărõănguyênănhơn:ă1/3ăcácătrường hợp. 3.ăĐI U TR a) Kháng sinh - Chỉ định dùng kháng sinh: Theoă hướng dẫn của GOLD 2013, khuyến cáo chỉ sử dụngăkhángăsinhătrongăcácătrường hợp sau: + Người bệnhNgười bệnh typ I (Bằng chứng B). + Người bệnhNgười bệnh typ II (Bằng chứng C). Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 87 + Người bệnhNgười bệnh c n thông khí nhân tạo (xâm nhập ho c không xâm nhập) (Bằng chứng B). - Thờiă giană điều trị kháng sinh: Thời gian dùng kháng sinh 5- 10 ngày, (Bằng chứng D). - Lựa ch n kháng sinh theo mứcă độ n ng củaă đợt cấp BPTNMT và cân nh c trên tính kháng của vi khu n tạiăđịaăphương.ăĐường dùng của kháng sinh (uống ho cătĩnhămạch) tùy vào tình trạng người bệnhngười bệnh có uốngăđược khôngăvƠă dượcă động h c củaă khángă sinh.ă Cácă phácă đ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau: +ă Đợt cấp mứcă độ nh : Beta-lactam phối hợp với chất ức chế betalactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày ho c cefuroxim 1,5g/ngày ho c moxifloxacin 400mg/ngày ho c levofloxacin 750mg/ngày. +ăĐợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 l n/ngày ho c ceftriaxon 1g x 3 l n/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày ho c fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống ho c truyền TM...). +ă Đợt cấp mứcă độ n ng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) ho c imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày ho c ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 l n, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM. (Lưuă Ủ:ă Liềuă lượng ở trên c n cân nh că điều chỉnh phù hợp theo chức năngăthận của người bệnhngười bệnh) - Trongătrường hợpăkhôngăđápăứng (vẫn sốt,ăđờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện...) c n phải cấyăđờmălƠmăkhángăsinhăđ . b) Điều trị đợt cấp m c độ nhẹ - Choă điều trị vƠă tăngă (nếu c n) liều thuốc giãn phế quản phun hít (ventolin,ăberodual,ăcombivent)ăđến 4 - 6 l n/ ngày. - Dùng thuốc giãn phế quảnăđường uống nếu không có thuốcăđường phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 l n ho c terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày. - Prednisolon uống 40 mg/ngày nếu tình trạng không cải thiện sau 1 giờ kể từ lúcătăngăcácăloại thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. - Sử dụngăkhángăsinhăchoăđợt cấp mứcăđộ nh xin xem ở mục a phía trên. c) Điều trị đợt cấp m c độ trung bình - Tiếp tục các biệnăphápăđiều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2. - Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếuăcóăđiều kiện. Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 88 - Tăngăsố l n xịt ho c khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 l n với các thuốc giãn phế quảnă cường 2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium). - Nếuă khôngă đápă ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyềnă tĩnhă mạch với liều 0,5 ậ 2mg/giờ,ă điều chỉnh liều thuốc theo đápăứng của người bệnhngười bệnh. Truyền bằngăbơmătiêmăđiện ho c b uăđếm gi t. - Methylprednisolon:ă2ămg/kg/ngƠyătiêmătĩnhămạch chia 2 l n. - Nếu người bệnhngười bệnh chưaă dùngă theophylin,ă khôngă cóă rối loạn nhịp tim và không có salbutamol ho c terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyềnă tĩnhă mạchă trongă 30ă phút,ă sauă đóă chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trongăquáătrìnhăđiều trị bằng theophylin c nălưuăỦădấu hiệu ngộ độc của thuốc: bu n nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác. - Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới n ngăcóăcoăkéoăcơăhôăhấp phụ và hô hấp nghịchăthường. + Toan hô hấp n ng (pH: 7,25 ậ 7,30) và PaCO2 45 ậ 65 mmHg. + T n số thở > 25. - Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tụcătăngăvƠăPaO2ă tiếp tục giảm ho c các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấuăđiăthìăc n chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. - Chống chỉ định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. + Rối loạn huyếtăđộng: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nh iămáuăcơătim. +ăNguyăcơăhítăphải dịch dạ dƠy,ăđờm nhiều, dính. + Mới phẫu thuậtărăngăhƠmăm t ho c mổ dạ dày. + B ng, chấnăthươngăđ u, m t, béo phì quá nhiều. - Sử dụngă khángă sinhă choă đợt cấp mứcă độ trung bình xin xem ở mục a phía trên. d) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng và nguy kịch - Thở oxy qua g ng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92%. - Dùng thuốc giãn phế quản tại ch : + Thuốcă cường 2 giao cảm, khí dung qua m t nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nh c lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể khí dung nhiều l n. Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 89 + Thuốc kháng cholinergic: Ipratropium (0,5 mg) khí dung qua m t nạ, nh c lại nếu c n thiết. - Kết hợp truyềnă tĩnhă mạch các thuốcă cường 2 giao cảm (salbutamol, terbutalin). + Tốcă độ khởiă đ uă 0,1ă mg/kg/phút,ă điều chỉnh liềuă theoă đápă ứng của người bệnhngười bệnh (tăngă tốcă độ truyền 5 - 10 phút/l n cho tớiă khiă cóă đápă ứng). + Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60ăphút,ăsauăđóătruyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. - Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêmătĩnhămạch chia 2 l n. Th máy không xâm nhập - Nếu không có chống chỉ định. - Thường lựa ch năphươngăthức BiPAP: + B tăđ u với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O. + FiO2 điều chỉnhăđể có SpO2 > 92%. +ăĐiều chỉnh thông số: TăngăIPAPăm i l n 2 cmH2O. - Mục tiêu: Người bệnhNgười bệnh d chịu, t n số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệm không có nhi m toan hô hấp. - Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả ho c có chống chỉ định: Đ t ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản. Th máy xâm nhập - Phươngăthức: Nên chỉ định thông khí nhân tạo h trợ/điều khiển thể tích + Vt = 5 - 8 ml/kg. + I/E = 1/3. + Trigger 3-4 lít/phút. + FiO2 lúcăđ uăđ tă100%,ăsauăđóăđiều chỉnh theo oxy máu. + PEEP = 5 cmH2O ho căđ t bằng 0,5 auto-PEEP. - Các thông số đượcă điều chỉnhă để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP khôngă tăng,ă SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì t n số thở ở khoảng 20 l n/phút bằng thuốc an th n. - Trongătrường hợp người bệnhngười bệnh khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyểnăsangăthôngăkhíăđiều khiển (thể tích ho c áp lực). Tuy nhiên việc dùng an th n liều cao ho căgiƣnăcơăcóăthể làm khó cai thở máy. - Đánhăgiáătìnhătrạng người bệnhngười bệnh hƠngăngƠyăđể xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mấtăbùăđƣăđượcăđiều trị ổnăđịnh. Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 90 - Sử dụngăkhángăsinhăchoăđợt cấp mứcăđộ n ng và nguy kịch xin xem ở mục a phía trên. N u ng i b nhng i b nh suy hô h p nguy k ch - Bóp bóng qua m t nạ với oxy 100%. - Đ t ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập. - Hútăđờm qua nội khí quản. - Dùng thuốc giãn phế quản truyềnătĩnhămạch. - Tiêmătĩnhămạch corticoid. - Dùng thuốcăkhángăsinhătheoăhướng dẫn trong mục a ở trên. T ăVIẾTăT TăTRONGăBẨI BiPAP Bilevel Possitive Airway Pressure (Thôngăkhíăhaiămứcăápălựcădương) BPTNMT Bệnhăphổiăt căngh nămạnătính EPAP ExpiratoryăPossitiveăAirwayăPressureă(Ễpălựcădươngăthởăra) FiO2 Fractionăofăinspiredăoxygenă(n ngăđộăoxyătrongăh năhợpăkhíăthởăvƠo) IPAP Inspiratory Possitive Airway Pressure (Áp lựcădươngăhítăvƠo) PEEP Positive end-expiratoryăpressureă(Ễpălựcădươngăcuốiăthìăthởăra) TKNTKXN Thôngăkhíănhơnătạoăkhôngăxơmănhập TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.ăCelliăBRă(2008),ăắUpdate on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62. 2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282. 3. Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W (2009), ắUpdate in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41 4.ăRobertăA.ăWiseă(2008),ăắObstructive lung diseases”,ăFishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749ậ747. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2013). Available in http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html Stoller J.K. (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated: October 7, 2010], Available Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 91 in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=copd/8006&selectedTitle=1~ 39&source=search_result. Bộ Y tế | Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH 92 VIểMăPH IăM CăPH IăỞăC NGăĐ NG 1.ăĐ IăC NG - Viêm phổi m c phải ở cộngăđ ng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhi m khu n của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao g m viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận ho c viêm tổ chức k của phổi. - Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khu n, virus, ký sinh trùng, nấm,ănhưngăkhôngăphải do trực khu n lao. - Tỉ lệ m c chung của Viêm phổi m c phải ở cộngă đ ng khoảng 5.166.11/1000ăngườiătrongănămăvƠătăngătheoătuổi.ăMùaăhayăg pălƠămùaăđông.ăNamă g pănhiềuăhơnănữ.ăTửăvongădoăviêm phổi m c phải ở cộngăđ ng hay g p ở nhóm phải nhập việnăđiều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% m iănăm.ă 2. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân viêm phổi m c phải ở cộngăđ ng tùy thuộc từngăvùngăđịa lỦ,ănhưngă Streptococcus pneumoniae lƠănguyênănhơnăhayăg pănhấtătrênăthếăgiới. - Viă khu n: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A,ă viă khu nă kịă khí,ă Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis. - Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella. - Nấm:ă Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii. 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Triệu ch ng lâm sàng - Khởiăphátăđột ngột với sốt cao 39 - 400C, rét run. - Đauă ngực: Thườngă có,ă đôiă khiă lƠ triệu chứng nổi bật,ă đauă bênă tổn thương.ă - Ho mới xuất hiện,ătăngăd n,ălúcăđ u ho khan, về sauăhoăcóăđờmăđ c, màu vàng, xanh ho c máu gỉ s t.ăCóăkhiănôn,ăchướng bụng,ăđauăbụng. - Khó thở: Thở nhanh,ătímămôiăđ u chi. - Khám: Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 93 + Hội chứng nhi m khu n: Sốt cao,ăhơiăthở hôi,ămôiăkhôălư i b n. + Hội chứngăđôngăđ c ở phổi, ran m, ran nổ bên tổnăthương. mũiầ + Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế c u: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh +ăTrường hợpăđ c biệt:ăNgười nghiệnărượu có thể có lú lẫn, tr con có co giật,ă người cao tuổi triệu chứngăthường không r m rộ, có khi b tăđ u bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệtăđộ). + Thể khôngă điển hình: Biểu hiện ho khan, nhứcă đ u,ă đauă cơ.ă Khámă thường không rõ hội chứngăđôngăđ c; thấy rải rác ran m, ran nổ. X-quang phổi tổnăthươngăkhôngăđiển hình (mờ khôngăđ ngăđều, giới hạn không rõ hình thuỳ). b) Chẩn đoán m c độ nặng: CURB 65 - C: Rối loạn ý thức. - U: Ure > 7mmol/L - R: T n số thở ≥ă30ăl n/ phút - B: Huyết áp: + Huyết áp tâm thu < 90mmHg + Ho c huyết ápătơmătrươngă≤ă60mmHg - 65: Tuổiă≥ă65 Đánh giá: M i biểu hiệnătrênăđượcătínhă1ăđiểm, từ đóăđánhăgiáămứcăđộ n ng của viêm phổiănhưăsau: - Viêm phổi nh : CURB65 = 0-1ăđiểm: Có thể điều trị ngoại trú. - Viêm phổi trung bình: CURB65ă=ă2ăđiểm: Điều trị tại các khoa nội. - Viêm phổi n ng: tâm hô hấp, ICU. CURB65 = 3-5ă điểm: Điều trị tại khoa, trung 3.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: Số lượng bạch c uătăngă>10ăGiga/lít,ăbạch c uăđaănhơnă trungătínhătăngătrênă75%.ăKhiăsố lượng bạch c u giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới viêm phổi do virus. - Tốcăđộ l ngămáuătăng,ăCRPătăngă>ă0,5 - Cấy máu ho căđờm có thể thấy vi khu n gây bệnh. - X-quang phổi: Đám mờ hìnhătamăgiácăđỉnh ở phía rốn phổi,ăđáyăở phía ngoài ho căcácăđámămờ có hình phế quảnăhơi,ăcóăthể mờ gócăsườn hoành. - Chụp c t lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấpăđ y phế nang với dấu hiệu phế quảnăhơi,ăthuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang ho c mô Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 94 k , tổnăthươngămới xuất hiện ở một bên ho c cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t c chung - Xử trí tuỳ theo mứcăđộ n ng. - Điều trị triệu chứng. - Điều trị nguyên nhân: Lựa ch năkhángăsinhătheoăcănănguyênăgơyăbệnh, nhưngăbanăđ uăthường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch t , mứcăđộ n ng của bệnh, tuổi người bệnhngười bệnh, các bệnhă kèmă theo,ă cácă tươngă tác,ă tácă dụng phụ của thuốc. - Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7ăđến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổiăđiển hình, 14 ngày nếuădoăcácătácănhơnăkhôngăđiển hình, trực khu n mủ xanh. 4.2.ăĐiều tr a) Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm người bệnhngười bệnh kh e mạnhă khôngă điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng g năđơy: + Amoxicilin 500 mg uống 3 l n/ngày. Ho căamoxicilină500ămgătiêmătĩnhă mạch 3 l n/ngày, nếu người bệnhngười bệnh không uốngăđược. + Ho c macrolid: Erythromycin 2 g/ngày ho c clarithromycin 500 mg x 2 l n/ngày + Ho c doxycylin 200ămg/ngƠyăsauăđóădùngă100ămg/ngƠy. - người bệnhngười bệnh có bệnh phối hợpănhư:ă Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểuăđường, bệnh ác tính, nghiệnărượu, suy giảm mi n dịch ho c dùng thuốc ức chế mi n dịch ho căcóăđiều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng g năđơy:ă + Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 ậ 700mg/ngày), ho c levofloxacin (500-750mg/ngày). + Ho c kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế c u{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 l n/ngày) ho c amoxicilin-clavulanat (1g x 3 l n/ngày), ho c cefpodoxim (200mg 2 l n/ngày), ho c cefuroxim (500 mg x 2 l n/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày ho c clarithromycin 500mg 2 l n/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid). - khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế c uăđề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnhngười bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụngăphácăđ trên. Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 95 - Đảm bảo cân bằng nước - điện giảiăvƠăthăngăbằng kiềm - toan. b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm - Kháng sinh: +ă Amoxicilină 1gă uốngă 3ă l n/ngƠyă phốiă hợpă vớiă clarithromycină 500mgă uốngă2ăl n/ngƠy. +ăHo cănếuăngườiăbệnhngườiăbệnh khôngăuốngăđược:ăAmoxicilin 1g tiêm tĩnhămạchă3ăl n/ngƠyăho cătiêmătĩnhămạchăbenzylpenicilină(penicilinăG)ă1-2 triệu đơnăvị 4ăl n/ngƠyăkếtăhợpăvớiăclarithromycină500ămgătiêmătĩnhămạchă2ăl n/ngƠy. + Ho c một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 l n/ngày), ceftriaxone (1g x 2 l n/ngày), ho c ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 l n/ngày) kết hợp với macrolid ho c mộtă fluoroquinolonă đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Vớiătrường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế c u và Pseudomonas: Các beta-lactam nhưăpiperacilin-tazobactam (4,5g x 3 l n/ngày), cefepim (1g x 3 l n/ngày), imipenem (1gx 3 l n/ngày), ho c meropenem (1g x 3 l n/ngày) kết hợp với: Ho c ciprofloxacin (400mg) ho c levofloxacin (750 mg). Ho c một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày). Ho c với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế c u (với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm betalactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốcăđược lựa ch n). + Vớiă trường hợp nghi do tụ c u vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g m i 12h) ho c linezolid (600mg/12 giờ). - Đảm bảo cân bằngănước - điện giảiăvƠăthăngăbằng kiềm - toan. - Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệtăđộ > 38,50C. c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm - Kháng sinh + Amoxicilin-clavulanat 1-2gă tiêmă tĩnhă mạchă 3ă l n/ngƠyă phốiă hợpă vớiă clarithromycină500ămgătiêmătĩnhămạchă2ăl n/ngƠy. +ăHo căbenzylpenicilin (penicilin G) 1- 2gătiêmătĩnhămạchă4ăl n/ngƠyăkếtă hợpă vớiă levofloxacină 500ă mgă đườngă tĩnhă mạchă 2ă l n/ngƠyă ho c ciprofloxacin 400ămgăđườngătĩnhămạchă2ăl n/ngƠy.ă Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 96 +ă Ho că cefuroximă 1,5gă đườngă tĩnhă mạchă 3ă l n/ngƠyă ho că cefotaximă 1gă đườngătĩnhămạchă3ăl n/ngƠyăho căceftriaxonă2ăgăđườngătĩnhămạchăliềuăduyănhấtă kếtăhợpăvớiăclarithromycină500ămgăđườngătĩnhămạchă2ăl n/ngƠy. +ăNếuănghiăngờăLegionellaăxem xétăbổăsungălevofloxacină(750mg/ngƠy) + Với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng) + Vớiătrường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế c u và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3l n/ngày), cefepim (1g x 3l n/ngày), imipenem (1g x 3l n/ngày), ho c meropenem (1g x 3l n/ngày), kết hợp với: Ho c ciprofloxacin (400mg) ho c levofloxacin (750 mg). Ho c một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày). Ho c với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế c u (với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm betalactam bằng nhóm aztreonam ) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốcăđược lựa ch n). + Vớiă trường hợp nghi do tụ c u vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) ho c linezolid (600mg/12 giờ). - Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu c n,ăđảm bảo huyếtăđộng,ăđiều trị các biến chứng nếu có. d) Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho ng ời bệnhng ời bệnh nặng khoảng 60 kg) - Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: + Ceftazidim 2g x 3l n/ngày + gentamicin ho c tobramycin ho c amikacin với liều thích hợp. + Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 l n/ngày + piperacilin 4g x 3 l n/ngày + gentamicin ho c tobramycin ho c amikacin với liều thích hợp. - Viêm phổi do Legionella: + Clarithromycin 0,5g x 2 l n/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2l n/ngày x 14 ậ 21 ngày. + Ho c moxifloxacin). fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, - Viêm phổi do tụ c u vàng: + Tụ c u vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 l n /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 l n/ngày. + Viêm phổi do tụ c u vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 l n/ngày. Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 97 - Viêm phổi do virus cúm: +ăĐiều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảmăđau.ă + Oseltamivir. + Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhi m vi khu n. - Một số viêm phổi khác: + Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấmă như:ă Amphotericin B, itraconazol. + Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol.ă Trongă trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống ho cătĩnhămạch). + Do amíp: Metronidazol. 5. PHÒNG B NH - Điều trị tốt các ổ nhi m khu n taiămũiăh ng,ărăngăhƠmăm t. - Tiêm vaccine phòng cúm m iănămă1ăl n, phòng phế c uă5ănămă1ăl n cho nhữngătrường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 ho căđƣăc t lách. - Loại b những yếu tố kíchăthíchăđộc hại: Thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Armitage K, Woodhead M (2007), ắNew guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20(2):170-6. 2. Cunha BA (2007), ắSevere Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2nd Ed, New York: Informa Healthcare, 157-168. 3. Cunha BA. Cunha BA (ed) (2008), Pneumonia Essentials 2nd Ed, MI: Physicians Press, 55-63. Royal Oak, 4.ă Thomasă J.ă Marrieă (2008),ă ắCommunity-acquired pneumonia”,ă ă ă Fishman’să Pulmonaryă Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2097ậ2115. 5. Lionel A. Mandell,ă Aă Richardă Ginfectiousă (2007).ă ”Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”,ăClinicalăInfectiousăDiseasesă2007;ă44:S27ậ7. 6. LimăWS,ăBaudouinăSV,ăGeorgeăRC,ăetăală(2009)ăắBTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009”ăThorax;ă64ăSupplă3:iii1. Bộ Y tế | VIÊM PH I M C PH I C NGăĐ NG 98 S ăD NGăKHỄNGăSINHăĐI UăTR ăVIểMăPH IăC NGă Đ NG ỞăTR ăEM 1. Đ IăC NG Viêm phổi cộngăđ ng hay còn g i là viêm phổi m c phải tại cộngăđ ng là nhi m khu n cấpătínhă(dưới 14 ngày) gây tổnăthươngănhuămôăphổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm l ng ngực,ăđạu ngực... Các triệu chứngănƠyăthayăđổi theo tuổi (Khuyến cáo 5.1 ậ Phụ lục 1) Viêm phổi cộngăđ ng ở tr em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ m c và tử vong cao,ăđ c biệt là tr dưới 5 tuổi. Theo thống kê củaă WHOă (nămă 2000)ă trungă bình m i tr m c 0,28 đợt/tr /năm.(9)ă(Bảng II.2). B ng II.2. Tỷ l mới m căVPCĐăhƠngănĕmă tr < 5 tu i theo khu vực trên th giới (WHO) Đ aăd S ătr ă<ă5ătu i Tỷăl ămớiăm c S ătr ăm că/nĕm (tri u) (Đ t/tr /nĕm) (tri u) Châu Phi 105,62 0,33 35,13 ChơuăMĩ 75,78 0,10 7,84 TrungăĐông 69,77 0,28 19,67 Châu Âu 51,96 0,06 3,03 ĐôngăNamăchơuăỄ 168,74 0,36 60,95 Tây Thái BìnhăDương 133,05 0,22 29,07 Cácănướcăđangăphátătriển 523,31 0,29 151,76 Cácănướcăphátătriển 81,61 0,05 4,08 Nhưăvậy ở cácănướcăđangăphátătriển có tỷ lệ m c cao gấp 5 l năcácănước phát triển. Nếu ch nă15ănước có tỷ lệ m c viêm phổiăhƠngă nămă caoă nhấtă thìă đứng hƠngăđ u là năĐộ, Trung Quốc và Pakistan. ViệtăNamăđứng thứ 9 (9) (Bảng II.3). ớc tính tử vong do viêm phổi ở tr em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 tr /1000 tr sơăsinhăsống.ăNhưăvậyăhƠngănămăcóăkhoảng 1,8 triệu tr tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơă sinh:ă ớc tính khoảng 300.000 tr sơă sinhă viêm phổi tử vongăhƠngănăm) (15). Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 99 C NGăĐ NG TR EM SauăđơyălƠăbảng thốngăkêă15ănước có tỷ lệ m c và tử vong do viêm phổi cao nhất (Bảng II.3 và Bảng II.4). B ng II.3.ă15ăn ớc có s tr m c viêm ph i cao nh t Tênăn ớc năĐộ Trung Quốc Pakistan Bangladesh Nigeria Indonesia Ethiopia CHDCND Congo Việt Nam Philippines Sudan Afganistan Tanzania Myanma Brazil Tỷ l đ t/tr /nĕm 0,37 0,22 0,41 0,41 0,34 0,28 0,35 0,39 0,35 0,27 0,48 0,45 0,33 0,43 0,11 S tr mới m c (tri u) 43,0 21,1 9,8 6,4 6,1 6,0 3,9 3,9 2,9 2,7 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 B ng II.4.ă15ăn ớc có s tr tử vong do viêm ph i cao nh t Tênăn ớc năđộ Nigeria CHDCND Congo Ethiopia Pakistan Afganistan Trung Quốc Bangladesh Angola Nigeria Uganda Tanzania Mali Kenya Bunkina Faso S tr tử vong (nghìn) 408 204 126 112 91 87 74 50 47 46 38 36 32 30 25 Tỷ l tử vong/ 10.000 tr 32,2 84,7 110,1 84,6 48,1 185,9 8,6 26,6 157,1 173,9 67,6 52,6 147,8 50,3 99,4 Việt Nam theo thống kê củaăcácăcơăsở y tế viêm phổi là nguyên nhân hƠngăđ u mà tr emăđếnăkhámăvƠăđiều trị tại các bệnh việnăvƠăcũngălƠănguyênă nhân tử vongăhƠngăđ u trong số tử vong ở tr em. Theo số liệuă báoă cáoă nămă 2004ă củaă UNICEFă vƠă WHOă thìă nước ta có khoảng 7,9 triệu tr < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vongăchungălƠă23ềăthìăm iănămăcóă khoảng 38.000 tr tử vongătrongăđóăviêmăphổi chiếmă12%ătrường hợp.ăNhưăvậy m iănămăcóăkhoảng 4500 tr < 5 tuổi tử vong do viêm phổi (5). Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 100 C NGăĐ NG TR EM 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Vi khu n: Nguyênă nhơnă thường g p gây viêm phổi ở tr emă đ c biệt ở cácă nước đangă ă phátă triển là vi khu n. Vi khu nă thường g p nhất là Streptococcus pneumoniae (phế c u) chiếm khoảng 30 ậ 35%ă trường hợp. Tiếpă đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 ậ 30%),ă sauă đóă lƠă cácă loại vi khu n khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) (5,16). - tr nh < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khu n Gram âm đường ruộtănhưăKlebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus... - tr lớn 5 ậ 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổiăkhôngăđiển hình) 2.2. Virus: Nhữngăvirusăthường g p gây viêm phổi ở tr em là virus hợp bào hô hấp (Respiratoryă Syncitrală virusă =ă RSV),ă sauă đóă lƠă cácă virusă cúmă A,B,ă áă cúmă Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS). Nhi măvirusăđường hô hấpălƠmătăngănguyăcơăviêmăphổi do vi khu n ho c có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khu n (tỷ lệ này vào khoảng 20 ậ 30%). 2.3. Ký sinh trùng và n m Viêm phổi ở tr em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp... 3. CH NăĐOỄN Ch năđoánăviêmăphổi cộngăđ ng ở tr em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếuăcóăđiều kiện. 3.1. Dựa vào lâm sàng: Theo ngiên cứu của TCYTTG viêm phổi cộngăđ ng ở tr emăthường có những dấu hiệu sau: (Khuyến cáo 5.1 ậ Phụ lục 1). - Sốt: Dấu hiệuăthường g pănhưng độ đ c hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng t tr có biểu hiện nhi m khu nătrongăđóăcóăviêmăphổi. - Ho: Dấu hiệuăthường g păvƠăcóăđộ đ c hiệu cao trong các bệnhăđường hô hấpătrongăđóăcóăviêmăphổi - Thở nhanh: Dấu hiệuăthường g p và là dấu hiệu sớmăđể ch năđoánăviêmă phổi ở tr em tại cộngăđ ngăvìăcóăđộ nhạyăvƠăđộ đ c hiệu cao (Khuyến cáo 5.1 ậ Phụ lục 1).ăăTheoăTCYTTGăngư ng thở nhanh của tr emăđượcăquyăđịnhănhưă sau: +ăĐối với tr < 2 tháng tuổi:ă≥ă60ăl n/phút là thở nhanh. +ăĐối với tr 2 - 12 tháng tuổi:ă≥ă50ăl n/phút là thở nhanh. + Tr từ 1 ậ 5 tuổi: ≥ă40ăl n/phút là thở nhanh. Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 101 C NGăĐ NG TR EM - C nălưuăỦ:ăĐếm nhịp thở khi tr nằm yên ho c lúc ngủ, phảiăđếm tr n 1 phút.ăĐối với tr < 2 tháng tuổi phảiăđếm 2 l n vì tr nh thở khôngăđều, nếu cả 2 l năđếm mà nhịp thở đềuă≥ă60ăl n/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm l ng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi n ng.ăĐể phát hiện dấu hiệu này c n nhìn vào ph nădưới l ng ngựcă(1/3ădưới) thấy l ng ngực lõm vào khi tr thở vào. Nếu chỉ ph n mềm giữaăcácăxươngăsườn ho căvùngătrênăxươngă đònărútălõmăthìăchưaăphải rút lõm l ng ngực. - tr < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nh thìăchưaăcóăgiáătrị vì l ng ngực ở tr nh lứa tuổi này còn mềm, khi thở bìnhăthườngăcũngăcóăthể hơiăbị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm l ng ngực mạnh (lõm sâu và d nhìn thấy) mới có giá trị ch năđoánă(8). - Ran m nh hạt: Nghe phổi có ran m nh hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuyănhiênăđộ nhạy thấp so với viêm phổiăđượcăxácăđịnh bằng hình ảnh X-quang. 3.2. Hình nh X-quang ph i Chụp X-quang phổiălƠăphươngăphápăđể xácăđịnh các tổnăthươngăphổi trong đóă cóă viêmă phổi. Tuy nhiên không phảiă cácă trường hợp viêm phổiă được ch n đoánătrênălơmăsƠngăănƠoăcũngăcóădấu hiệu tổnăthươngătrênăphimă X-quang phổi tươngăứngăvƠăngược lại. Vì vậy không nhất thiếtăcácătrường hợp viêm phổi cộng đ ngănƠoăcũngăc n chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi c n thiết (trường hợp viêm phổi n ng c năđiều trị tại bệnh viện) (Khuyến cáo 5.2 ậ Phụ lục 1). 3.3. Các xét nghi m cận lâm sàng khác (nếuăcóăđiều kiện): Cấy máu, cấy dịch tỵ h u,ăđờm, dịch màng phổi, dịch khí ậ phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quảnăđể tìm vi khu n gây bệnh,ălƠmăkhángăsinhăđ ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổiă khôngă điển hình nhưă M. pneumoniae, Chlamydia... - Các xét nghiệm này chỉ có thể lƠmăđược tại các bệnh việnăcóăđiều kiện. (Khuyến cáo 5.4 và khuyến cáo 5.5 ậ Phụ lục 1) 4. PHÂN LO I THEO MỨCăĐ TCYTTG) N NG NH (THEO PHÂN LO I C A 4.1. Không viêm ph i (Ho, c m lạnh) - Tr có các dấu hiệu sau: + Ho + Chảyămũi + Ngạtămũi + Sốt ho c không - Và không có các dấu hiệu sau: + Thở nhanh + Rút lõm l ng ngực Bộ Y tế | S D NG KHÁNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 102 C NGăĐ NG TR EM + Thở rít khi nằm yên + Và các dấu hiệu nguy hiểm khác 4.2. Viêm ph i (viêm ph i nh ) - Tr có các triệu chứng + Ho ho c khó thở nh + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran m ho c không - Không có các triệu chứng của viêm phổi n ngănhư: + Rút lõm l ng ngực + Phập ph ngăcánhămũi + Thở rên: ở tr < 2 tháng tuổi + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác L u ý: Đối với tr nh < 2 tháng tuổi tất cả cácătrường hợp viêm phổi ở lứa tuổiănƠyăđều là n ng và phải vào bệnh việnăđể điều trị và theo dõi. 4.3. Viêm ph i n ng - Tr có các dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh ho c khó thở + Rút lõm l ng ngực + Phập ph ng cánh mũi + Thở rên (tr < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nh + Có ran m ho c không + X-quang phổi có thể thấy tổnăthươngăho c không - Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất n ng (Tím tái n ng, suy hô hấp n ng, không uốngăđược, ngủ li bìăkhóăđánhăthức, co giật ho c hôn mê...). 4.4. Viêm ph i r t n ng - Tr có thể có các triệu chứng của viêm phổi ho c viêm phổi n ng. - Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểmăsauăđơy: + Tím tái n ng + Không uốngăđược + Ngủ liăbìăkhóăđánhăthức + Thở rít khi nằm yên + Co giật ho c hôn mê + Tình trạngăsuyădinhădư ng n ng C nă theoă dõiă thườngă xuyênă để phát hiện các biến chứng, nghe phổiă để phát hiện ran m nh hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng c màng phổi... Và chụp X quang phổiăđể phát hiện các tổnăthươngăn ng của viêm phổi Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 103 C NGăĐ NG TR EM và biến chứngănhưătrƠnădịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi...ăđể điều trị kịp thời. 5.ăĐI U TR Điều trị viêm phổi do vi khu n chủ yếu là sử dụngăkhángăsinhăsauăđóălƠă cácăđiều trị h trợ khác. 5.1. Vì sao ph i dùng kháng sinh cho t t c các tr viêm ph i - Về nguyên t c viêm phổi do vi khu n b t buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổiădoăvirusă đơnă thu n thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khu n hay virus ho c có sự kết hợp giữa virus với vi khu n kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. - Ngay cả khi cấy vi khu năơmătínhăcũngăkhóăcóăthể loại trừ được viêm phổi do vi khu n. Vì vậy WHO khuyến cáo nênădùngăkhángăsinhăđể điều trị cho tất cả cácătrường hợp viêm phổi ở tr em. (Khuyến cáo 5.6 ậ Phụ lục 1). 5.2. C ăs đ lựa ch năkhángăsinhătrongăđiều tr viêm ph i c ngăđ ng Việc lựa ch năkhángă sinhătrongă điều trị viêm phổiălỦătưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khu n và làm kháng sinhăđ để ch n kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: + Việc lấy bệnh ph măđể nuôi cấy vi khu năvƠălƠmăkhángăsinhăđ rất khó khăn,ăđ c biệt là tại cộngăđ ng + Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyếtăđịnhăđiều trị là không kịp thời, nhất là nhữngătrường hợp viêm phổi n ng c năđiều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa ch năkhángăsinhăđiều trị viêm phổi ở tr em chủ yếu dựa vƠoă đ că điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng mi n dịch, mứcă độ n ng nh của bệnhăcũngănhưătìnhăhìnhăkhángăkhángăsinhăcủa các vi khu n gây bệnhăthường g păđể có quyếtăđịnh thích hợp. Theo tuổi và nguyên nhân: +ăĐối với tr sơăsinhăvƠă<ă2ăthángătuổi: Nguyênănhơnăthường g p là liên c u B, tụ c u, vi khu n Gram-âm, phế c u (S. pneumoniae) và H. influenzae. + Tr từ 2ă thángă đến 5 tuổi nguyên nhân hay g p là phế c u (S. pneumoniae) và H. influenzae. + Tr trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... (6). - Theo tình trạng mi n dịch: Tr bị suy giảm mi n dịch b m sinh hay m c phảiăđ c biệt là tr bị HIV ậ AIDSă thường bị viêm phổiădoăkíă sinhătrùngănhưă Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấmănhưăCandida spp, Cryptococcus spp, ho cădoăvirusănhưăCytomegaloăvirus,ăHerpesăsimplexăho c do vi khu nănhưăS. aureus, các vi khu n Gram-âm và Legionella spp. Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 104 C NGăĐ NG TR EM - Theo mứcăđộ n ng nh của bệnh Cácătrường hợp viêm phổi n ng và rất n ng (suy hô hấp, sốc, tím tái, b bú, không uốngăđược, ngủ liăbìăkhóăđánhăthức, co giật, hôn mê ho c tình trạng suyă dinhă dư ng n ng...thường là do các vi khu n Gram-âm ho c tụ c u nhiều hơnălƠădoăphế c u và H. influenzae. - Theo mứcăđộ kháng thuốc Mứcăđộ kháng kháng sinh tùy theo từngăđịaăphương,ătừng vùng (thành thị có tỷ lệ khángăkhángăsinhăcaoăhơnăở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc caoăhơnăở cộngăđ ng, ở nơiălạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc caoăhơnănơiăsử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) (6). Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khu năthường g p gây viêm phổi ở tr em (xem Bảng II.5 ậ ASTS 2003 ậ 2004). M c dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khu n gây viêm phổi ở tr emălƠăkháăcao,ănhưngătrongăthực tế lâm sàng nghiên cứu y h c bằng chứng thì một số khángă sinhă nhưă penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụngătrongăđiều trị viêm phổi cộngăđ ng, kể cả Co-trimoxazol (1,4). Vì vậy các th y thuốc c năphơnătíchăcácăđ căđiểm nói trên để lựa ch n kháng sinh phù hợp. B ng II.5. Tình hình kháng kháng sinh c a 3 vi khu năth tr em Kháng sinh ng g p gây viêm ph i S. pneumoniae (%) H. influenzae (%) M. catarrhalis Penicilin 8,4% - - Ampicilin 0 84,6 24,2 Cephalothin 14,5 64,3 6,8 Cefuroxime - 50,0 1,7 64,6 13,2 17,3 Cefortaxim 0 2,6 4,9 Gentamycin - 35,1 8,3 Cotrimoxazole 62,9 88,6 65,8 Chloramphenicol 31,9 73,2 65,8 Erythromycin 5.3. H ớng lựa ch năkhángăsinhătrongăđiều tr viêm ph i tr em a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi - tr sơăsinhăvƠădưới 2 tháng tuổi, tất cả cácătrường hợp viêm phổiăđều là n ng và phảiăđưaătr đến bệnh việnăđể theoădõiăvƠăđiều trị: + Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 l n ho c Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 105 C NGăĐ NG TR EM + Ampicilin 100 ậ 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB ho c TM) dùng 1 l n trong ngày. Mộtă đợtă điều trị từ 5 -10 ngày. - Trongătrường hợp viêm phổi rất n ng có thể dùng: + Cefotaxim 100 ậ 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 l n trong ngày. b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi - Viêm phổi (không n ng) Kháng sinh uống vẫnă đảm bảo an toàn và hiệu quả trongă điều trị viêm phổi cộngăđ ng ở tr em kể cả một số trường hợp n ng. (Khuyến cáo 5.8 ậ Phụ lục 1).ăLúcăđ u có thể dùng: + Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 l n (uống) ở nơiă viă khu n S. pneumoniae chưaăkhángănhiều với thuốc này. + Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 l n. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnhă đ thì tiếp tụcă điều trị đủ từ 5 ậ 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho tr viêm phổi ít nhất là 5 ngày (Khuyến cáo 5.10 ậ Phụ lục 1). Nếuăkhôngăđ ho c n ng thêm thì điều trị nhưăviêmăphổi n ng. nhữngănơiătìnhătrạng kháng kháng sinh của vi khu n S. pneumoniae cao có thể tăngăliềuălượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày ho c 90mg/kg/ngày chia 2 l n trong ngày. +ă Trường hợp vi khu n H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat. - Viêm phổi n ng + Benzyl penicilin 50mg/kg/l n (TM) ngày dùng 4-6 l n. + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếuă đ thì tiếp tụcă điều trị đủ 5 ậ 10 ngày. Nếu khôngă đ ho c n ng thêm thì phảiă điều trị nhưă viêmă phổi rất n ng. Tr đangă đượcă dùngă khángă sinhă đườngă tiêmă để điều trị viêm phổi cộngă đ ng có thể chuyểnă sangă đường uống khi có bằng chứng bệnhă đƣă cải thiện nhiều và tình trạng chung tr có thể dùng thuốcăđượcătheoăđường uống (Khuyến cáo 5.9 ậ Phụ lục 1). - Viêm phổi rất n ng + Benzyl penicilin 50mg/kg/l n (TM) ngày dùng 4-6 l n phối hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB ho c TM) dùng 1 l n trong ngày + Ho c chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tốiăđaăkhôngăquáă2g/ngƠy).ăMột đợt dùng từ 5- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếuăđ thì tiếp tụcăđiều trị choăđủ 7 -10 ngày ho c có thể dùng ampicilin 100 ậ 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB ho c TM) dùng 1 l n trong ngày. Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 106 C NGăĐ NG TR EM Nếuăkhôngăđ hƣyăđổi 2 công thức trên cho nhau ho c dùng cefuroxim 75 ậ 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 l n (6). - Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ c u hãy dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM ho c TB) chia 3-4 l n kết hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB ho c TM) dùng 1 l n trong ngày. + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM ho c TB) chia 3-4 l n kết hợp với gentamycin liềuănhưătrên. Nếu tụ c u kháng methicilin cao có thể sử dụng: + Vancomycin 10mg/kg/l n ngày 4 l n (12) (Khuyến cáo 5.8 ậ Phụ lục 1). c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổiăthường g p vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae.ăSauăđóălƠăcácăviăkhu n gây viêm phổiăkhôngăđiển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila...Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau: + Benzyl penicilin: 50mg/kg/l n (TM) ngày 4-6 l n + Ho c cephalothin: 50 ậ 100 mg/kg/ngày (TM ho c TB) chia làm 3-4 l n + Ho c cefuroxim: 50 ậ 75 mg/kg/ngày (TM ho c TB) chia làm 3 l n + Ho c ceftriazon: 50 ậ 100 mg/kg/ngày (TM ho c TB) chia làm 1- 2 l n. Nếuănơiăcóătỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat ho c ampicilin-sulbactam (Unacin) TB ho c TM. (6,12). Nếu là nguyên nhân do các vi khu n Mycoplasma, Chlamydia, Legionella... gây viêm phổiăkhôngăđiển hình có thể dùng: + Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 l n uống trong 10 ngày (13) + Ho c azithromycin:ă 10mg/kg/trongă ngƠyă đ uă sauă đóă 5mg/kgă trongă 4ă ngày tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 ậ 10 ngày (11). (Khuyến cáo 5.7 ậ Phụ lục 1) 6. PHÒNG B NH - Vệ sinhămôiătrường nhà ở sạch s . - Tránhăđunăbếp than, giảm khói bếp, khói thuốc là trong nhà. - Giảm tỷ lệ mang vi khu n ở tỵ h u,ăphòngăvƠăđiều trị kịp thờiăcácătrường hợpăviêmămũi,ăh ng, cảm cúm... - Tăngăcường vệ sinh tay. - Bảoă đảm tiêm vaccine phòng bệnh cho tr emă theoă chươngă trìnhă tiêmă chủng. Các vaccine c n thiếtă để phòng các bệnhă đường hô hấp ở tr em là H. influenzae type b (Hib), ho gà, phế c u, cúm... Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 107 C NGăĐ NG TR EM TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Igor Rudan et al. Epidemiology and Etiology of childhood pneumoniae. Bulletin of the World Health Organization Volum 86, Number 5, May 2008, 321-416 2. Nguy năTiếnăDũng,ă HoƠngăKimă Huyền,ăPhanăQuỳnhă Lan.ă Nghiên c u dịch tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em d ới 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai.ăYăh căthựcăhƠnhăsốă391,ă2000,tră166-169 3. Tr năQuỵ,ăN.T.Dũng,ăN.V.Tiêm,ăKiềuăMạnhăTh ng.ăKháng sinh trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng.ăKỷăyếuăcôngătrìnhănghiênăcứuăkhoaăh căBệnhăviệnăBạchăMaiă(1991-1992) T1, tr 113 ậ 119. 4. Tr năQuỵ,ăNguy năTiếnăDũng:ă Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 1 tuổi.ăĐềătƠiănhánhăcấpănhƠănướcăKY01-06 ậ 03B ậ 1995. 5. UNICEF/WHO ậ Pneumonia. The forgotten killer of the children - 2006 6. Cameron Grant ậ Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline ậ Reviewed September 2005. 7. Bristish Thoracic society of Standards of care committee. Bristish Thoracic society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57 Suppl 1, i 124. 8. WHO ậ Antibiotic in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/ARI 90 ậ 10 9. Nelson John D- Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment. Pediatr Infect. Dis.J.Volum 19 (3) March 2000 . 251- 253 10. Watanabe.K,ăAnhăĐĐ,ăHươngăPleăTăetăal.ăDrug Resistant pneumococci in children with acute lover respiratory infection in Vietnam. Pediatr. Int 2008 ậ Aug 50 (4) 514, 8 11. Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, et al ậ An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia. J. Microbial. Immunol, Infect. 2008 Feb. 41 (1) 54-61 12. Kogan. R, Martinez MA, Rubila. L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 (2) 91-8 13. Mc. Intosh. K, Community Acquired pneumonia in children N. Engl. J. Med. 2002, 346,429 -37 14. Harris M, Clark.J, Coote. N, et al ậ Bristish Thoracic society standart of care commitee Bristish Thoracic Society guidelines for the mannagement of community acquired pneumonia in children update 2011- Thorax 2011 oct 66 Suppl 2ii 1-23. 15. Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al. New outpatient short course home oral therapy for severe pneumonia study group ambulatory short course high dose oral amoxicilin for treatment of severe pneumonia in children a randomized equivalency. Lanet 2008 Jan 5, 371 (9606) 49 ậ 56 16. Nguy nă Tiếnă Dũngă ậ Tr nă Quỵ,ă Mayă Myaă Sein,ă Nghiên c u tác dụng c a Cefuroxim sodium tiêm và Cefuroxim acetyl uống trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em.ăYăh căViệtăNamă1997,ă7ă(218)ă21ă-26 Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 108 C NGăĐ NG TR EM 17. Đ ăThanhăXuơn:ăNghiên c u đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em.ăLuậnăánătiếnăsĩăyăh cănămă2000. 18. Anhă ĐĐ,ă Hươngă Ple.T,ă Watanabe.ă Kă etă al.ă Increased rate intense nasopharyngeal bacterial colonization of Vietnamese children with radiological pneumonia. Tohoku.J.Exp. Med 2007 Oct. 213 (2) 167 ậ 72. 19. Sinha. A, Levine.O, Knoll N.D, et al . Cost effecti veness of pneumonia conjugate vaccination in the prevention of child mortality: an international economic analysis. Lancer 2007, 269, 359 ậ 69. 20. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization 2008. Http://www.who.int/evidence/bod. 21.ă Hộiă laoă vƠă bệnhă phổiă Việtă Nam.ă H ớng dẫn xử trí các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp d ới không do lao. NhƠăxuấtăbảnăYăh căậ 2012. Trang 111-133. Bộ Y tế | S D NGăKHỄNGăSINHăĐI U TR VIÊM PH I 109 C NGăĐ NG TR EM VIểMăPH IăB NHăVI N 1.ăĐ IăC NG - Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao g m các khái niệm: Viêm phổi m c phải bệnh viện (nosocomial pneumonia ho c hospital acquired pneumonia), viêm phổiăliênăquanăđếnăchămăsócăyătế (healthcare associated pneumonia ), viêm phổiăliênăquanăđến thở máy (ventilation associated pneumonia). - Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổnăthươngănhi m khu n phổi xuất hiện sau khi người bệnhngười bệnh nhập viện ít nhấtă48hămƠătrướcăđóăkhôngăcóăbiểu hiện triệu chứng ho c ủ bệnh tại thờiăđiểm nhập viện. - Trường hợp người bệnhngười bệnh đƣăđượcăđ t ống nôi khí quản (NKQ), thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổiăđược địnhănghĩaălƠăviêmăphổiăliênăquanăđến thở máy (VPTM). - Viêm phổiă liênă quană đếnă chămă sócă yă tế (VPCSYT), là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện ho c ngoài bệnh viện, các người bệnhngười bệnh đóăchỉ c n có tiền sử tiếp xúc vớiăcácăchămăsócăyătế cóănguyăcơămangăviăkhu n đaăkhángăthuốc: Nằm viện trong vòng 90 ngày, nằmăđiều trị tại các trung tâm điềuădư ng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc vớiăthƠnhăviênătrongăgiaăđìnhăcóă chứa vi khu năđaăkháng. - Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế giới,ă VPBVăđược chia ra 2 nhóm chính: + Nhóm I: VPBV khởi phát sớm <5 ngày và không có yếu tố nguyă cơă nhi m vi khu năđaăkhángă(MDR). + Nhóm II: VPBV khởi phát muộnă≥ă5ăngƠyăvƠ/ho c có yếu tố nguyăcơă nhi m vi khu n MDR. 2. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân gây bệnhăkháăđaădạng,ăthường do nhiều loại vi khu n và chúng hay kết hợp với nhau, hiêmăkhiănguyênănhơnălaăvirusăvaănơmănếu người bệnhngười bệnh không bị suy giảm mi n dịch. Cóăhaiănhómăviăkhu năgơyăbệnhăthườngăg p . Nhómăg măcácăviăkhu năGram-âm hiêuăkhiăkhangănhiêuăthuôcănhưăPseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae vƠ Acinetobacter baumannii. NhómăMRSAă (S. aureus khángămethicilin), nhóm vi khuởnăGram-dương nhưăStaphylococcus aureus. ViêmăphổiădoăS. aureus gặp nhiêuă hơnăở bệnhănhơnăbị ăđaiăthaoăđương, chơnăthươngăsọănão,ăđiều trị tại ICU. Ngoài ra, một số vi khu n thuộc các chủng streptococci, staphylococci coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium hội sinh ở vùng miệng h uăcũngăcóăthể gây bệnh. Những vi khu n này có thể gây nhi m khu n trên các người bệnhngười bệnh thiếu hụt mi n dịch, khi hàng rào mi n dịch bị tổnăthương.ă Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 110 - Viêm phổi khởi phát sớmăthường là các chủng vi khu n ngoài bệnh viện: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus nhạy cảm với methicilin (MSSA)ầ - Viêm phổi khởi phát muộnă thường là các vi khu n bệnh việnă vƠă đaă kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae vƠăAcinetobacter baumannii, S. aureus khángămethicilin... - Viêm phổiăliênăquanăđếnăchămăsócăyătế thường là nhữngătrường hợp có nguy cơănhi m vi khu năđaăkháng. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Sốt > 38oC ho c < 35oC - Tăngăsố lượng dịch tiết phế quảnănhưămủ b) Cận lâm sàng - Bạch c u máu ngoại vi trên 10000/mm3 ho cădưới 5000/mm3. Tuy nhiên các người bệnhngười bệnh có suy giảm mi n dịch ho căđangăđượcăđiều trị hóa chất, corticoid, bệnh máuầă bạch c u có thể khôngă tăngă m c dù người bệnhngười bệnh có nhi m khu n n ng. - Cácă thayă đổi trên X-quang: Hình ảnh thâm nhi m phế nang, hình ảnh bóng mờ, hang, mờ rãnh liên thùy, x p phổi và các thâm nhi măkhôngăđối xứng trên nền phổi có tổnăthươngăđối xứngătrướcăđó.ă c) Phân loại m c độ nặng - Viêm phổi bệnh viện mứcăđộ nh , vừa: Không có các biểu hiện sau: Tụt huyết áp, không phảiăđ t nội khí quản, không có hội chứng nhi m khu n huyết, không có tình trạng tiến triển n ng lên nhanh tổnă thươngă trênă X-quang phổi, không có biểu hiệnăsuyăđaăphủ tạng. - Viêm phổi bệnh viện mứcă độ n ng: Có các biểu hiện nói trên và có S.aureus kháng methiciline (MRSA). 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung - Xử trí tuỳ theo mứcă độ n ng. Nhữngătrường hợp viêm phổi bệnh viện n ng c năđượcăđiều trị tại khoa H i sức tích cực. - Lựa ch năkhángăsinhăbanăđ uăthường dựa theo các yếu tố nguyăcơăcủa viêm phổi m c phải ở bệnh viện, mô hình vi khu n gây bệnhăthường g p tạiăđịa phương,ămứcăđộ n ng của bệnh, tuổi người bệnhngười bệnh, các bệnh kèm theo, cácătươngătácăvƠătácădụng phụ của thuốc. - C n phối hợpăkhángăsinhăchoăcácătrường hợp nghi ngờ nhi m khu n do các vi khu năđaăkhángăho căcácătrường hợp VPBV n ng. Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 111 - Xem xét chiếnălượcăđiều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinhăđ . b) Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm - Kháng sinh có thể được lựa ch n theo Bảng II.6 và Bảng II.7. - Thờiăgianăđiều trị thường từ 10 ậ 14 ngày, thờiăgianăđiều trị có thể kéo dƠiăhơnăđến 21 ngày nếu nhi m các vi khu n kháng thuốcănhư:ăP. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA ho c người bệnhngười bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt>380 c,ă cònăđờm mủ, X-quang cải thiện chậmầ đ . - Khiăđƣăxácăđịnhăđượcăcănănguyênăgơyăbệnhăthìăđiều trị theo kháng sinh - Nghi nhi m vi khu năđaăkhángăkhi:ă +ăĐiều trị kháng sinh trongăvòngă90ăngƠyătrước + Nằm việnă≥ă5ăngƠy + nhữngănơiăcóătỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộngăđ ng hay trong bệnh viện + Viêm phổiăliênăquanăđếnăchămăsócăyătế - Viêm phổi m c phải ở bệnh viện c năđượcăđiều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh việnătrungăương. B ng II.6. Lựa ch năkhángăsinhăđiều tr theo kinh nghi m Phơnăloại VPBVăsớmă (không có nguyăcơă nhi măviă khu năkhángă thuốc) Khángăsinhă uătiên Nguyên nhân chính S. pneumoniae, Cephalosporin,ăthếăhệăIII: Streptococcus spp., Ceftriaxon 1-2ăgăm iăă24hăTMăho c MSSA, Cefotaxim 1-2ăgăm iă8h,ăTM H.influenzae, Ho c E.coli, Cephalosporin,ăthếăhệăIV: Klebsiella spp., Cefepim 1-2 găăm iăă12h,ăTM Enterobacter, Ho c Proteus spp. Beta-lactam-chấtăứcăchếăbeta-lactamase và Serratia spp. (Piperacilin-tazobactam 4,5ăgăăm iăă8hăTM) Ho c Fluoroquinolon: Levofloxacin 750ămgăăm iăă24hăTMăho c Moxifloxacină400ămgăm iă24hăTM VPBVămuộnă S. pneumoniae, (cóănguyăcơă Streptococcus spp., MSSA, nhi măVKă Cephalosporin,ăthếăhệăIII: Ceftriaxon 1-2ăgăm iăă24hă TMăho c Cefotaxim 1-2ăgăm iă8hăTM Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 112 Phơnăloại đaăkháng)ă mứcăđộănh ă vƠăvừa Khángăsinhă uătiên Nguyên nhân chính H. influenzae, Ho c E.coli Cephalosporin, thếăhệăIV: Cefepim 1-2ăgăăm iăă8-12h, TM Klebsiella spp., Enterobacter Proteus spp. và Serratia spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. Ho c Beta-lactam-chấtăứcăchếăbeta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5ăgăăm iăă6h,ăTM) Ho c Carbapenem: Imipenem 500mg m i 8h truyền TM ho cămeropenem 500mgăm iă8h,ăđườngăTM Ho c Fluoroquinolon: Levofloxacin 750 mgăăm iăă24h,ăTMăho c Moxifloxacină400ămgăm iă24h,ăTM Ph iăh păho căkhông: Cóăthểăg păMRSAă VPBVămuộnă S. pneumoniae, n ngăphảiă Streptococcus spp. điềuătrịătạiă MRSA ICU H. influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter Proteus spp. và Vancomycină1ăgăăm iăă12h,ăTMăho căălinezolidă600ămgă m iă12h,ăTMă(nếuăcóăăho cănghiăngờăMRSA) Cephalosporin kháng Pseudomonas Ceftazidimă2găm iă8hăho căcefepimă1-2ăgăm iă8-12h, TM Ho c Beta-lactam-chấtăứcăchếăbeta-lactamase (Piperacilin-tazobactamă4,5ăgăm iă6h,ăTM) Ho c Carbapenem: Serratia spp. Imipenem 500mg ậ 1g m i 6h, truyền TM ho că meropenemă1găm iă8h,ăđườngăTM P. aeruginosa Ph iăh păvới: Acinetobacter spp. Legionella spp. Fluoroquinolon: Ciprofloxacină400ămgăm iă8hăTMăho căLevofloxacin 750ămgăm iă24h,ăTM Ho c Aminoglycosid: Gentamicinăho c tobramycin 5-7ămg/kgăm iă24h,ăăTMă ho căamikacin 15-20ămg/kgăm iă24h,ăTM Ph iăh păho căkhông: Vancomycină1găm iă12h,ăTMăho călinezolid 600ămgăm iă12h,ăTMă(nếuăcóăăho cănghiăngờăMRSA) Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 113 B ng II.7. Lựa ch n kháng sinh cho m t s ch ng vi khu năđaăkhángăthu c Ch ng vi khu n Thu că uătiên Thu c thay th S. aureus kháng methicilin (MRSA) Vancomycin ho c teicoplanin Linezolid K. pneumoniae và các Enterobacteriaceae khác (ngoại trừ Enterobacter) sinh ESBL Carbapenem (imipenem, meropenem) Piperacilin-tazobactam,  aminoglycosid Enterobacter Carbapenem (imipenem, meropenem), beta-lactam ậ chất ức chế beta-lactamase (piperacilintazobactam, ticarcilin-clavulanat), cefepim,  fluoroquinolon, aminoglycosid Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid MDR P. aeruginosa Carbapenem ho c piperacilintazobactam + aminoglycosid ho c fluroquinolon (ciprofloxacin) Polymyxin B ho c colistin MDR Acinetobacter Carbapenem phối hợp với colistin Cefoperazon-sulbactam phối hợp với colistin Các chủng siêu kháng thuốc Các phối hợp có thể:  aminoglycosid  Carbapenem + ampicilin-sulbactam  Doxycyclin + amikacin  Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid c n theo dõi chứcănăngă thận củaăngười bệnh 2 l n/ tu n. 5. D PHÒNG - Tôn tr ng nguyên t c vệ sinh: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằng c nătrướcăvƠăsauăkhiăthămăkhámăngười bệnhngười bệnh,ătrước lúc làm thủ thuật nhằm tránh lây nhi m chéo. Tuân thủ tuyệtă đối nguyên t c vô trùng khi làm các thủ thuật. Cách ly sớm các người bệnhngười bệnh nhi m vi khu năđaă kháng thuốc. - Theo dõi ch t ch tình trạng nhi m khu n trong khoa, trong bệnh viện nhằm phát hiện những chủng vi khu n kháng thuốcăđể đưaăraăhướng dẫnăđiều trị kháng sinh hợpălỦăchoăcácătrường hợp nghi ngờ có viêm phổi m c phải ở bệnh viện. Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 114 - Nên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm nhằm hạn chế các trường hợp phảiăđ t nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập ậ nguyên nhân hƠngăđ u gây viêm phổi m c phải ở bệnh viện. - Nênăđ t nội khí quản, ống thông dạ dƠyătheoăđường miệngăhơnălƠăđường mũi,ănhằmătránhănguyăcơăviêmăxoangătừ đóăcóăthể giảmănguyăcơăviêmăphổi bệnh viện. - Nên hút liên tục dịch ở hạ h ng, trên thanh quản.ăNênăbơmăbóngăống nội khí quản khoảng 20 cm H2Oăđể ngănădịch h u h ng xuốngăđường hô hấpădưới. - C n thận tr ngăđổ nước ở các bình chứaănướcăđ ngătrênăđường ống thở tránhăđể nướcăđ ng ở đóăchảy vào dây ống thở qua việc khí dung thuốc.ăĐảm bảo dụng cụ, nguyên t c vô trùng khi hút đờm qua nội khí quản ho c ống mở khí quản. - Cố g ng cai thở máy sớm, giảm tối thiểu thờiăgianălưuăống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập. - Người bệnhNgười bệnh nênă được nằm ở tưă thế đ u cao (300- 450)ă để tránhănguyăcơăs c phải dịchăđường tiêu hóaăđ c biệt ở những người bệnhngười bệnh ănăquaăống thông dạ dày. - V rung hằngăngƠyăđối với các người bệnhngười bệnh phải nằm lâu. - Vệ sinhărăngămiệngăthường xuyên cho những người bệnhngười bệnh rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài. T VIẾT T T TRONG BÀI VPBV Viêmăphổiăbệnhăviện NKQ Nộiăkhíăquản VPTM Viêmăphổiăliênăquanăđếnăthởămáy VPCSYT Viêmăphổiăliênăquanăđếnăchămăsócăyătế TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Cunha BA (2010), Pneumonia Essentials 3nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 111118. 2. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al (2010), ắValidation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 50(7):945. 3. Jean Chastre, Charles-Eduoardă Luytă (2010),ă ắVentilator-Associated Pneumonia”,ă Murrayă andăNadel’săTextbookăofăRespiratoryăMedicineă(5thăed),ăSaunder. Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 115 4. Coleman Rotstein, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman, R Bruce Light, Sheldonă Magder,ă Barrieă McTaggart,ă Karlă Weissă (2008),ă ắClinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults”ăAMMIăCanadaă guidelines. 5.ăATSă(2005),ăắGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia”ăAmăJăRespirăCrităCareăMedăVolă171.ăppă 388ậ416 Bộ Y tế | VIÊM PH I B NH VI N 116 VIểMăPH IăLIểNăQUANăĐẾNăTHỞăMỄY 1.ăĐ IăC NG Địnhă nghĩa:ă Viêm phổiă liênă quană đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP),ăđượcăđịnhănghĩaălƠănhi m khu n nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khiăngười bệnhăđược thở máy (qua ống nội khí quản, ho c canuyn mở khí quản),ăngười bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thờiăđiểm b tăđ uăđược thở máy. Là bệnh lý nhi m khu n bệnh viện rấtăthường g p trong khoa h i sức, với tỷ lệ 8-10%ăngười bệnhăđiều trị tại khoa h i sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhi m các vi khu năđaăkháng. LƠmătăngătỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăngăchiăphíăđiều trị. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU T NGUYăC 2.1. Nguyên nhân - Các vi sinh vật gây bệnh rấtăthayăđổi phụ thuộcăvƠoăđ căđiểmăngười bệnh trong từng khoa h i sức,ăphươngătiện ch năđoán,ăthời gian nằm việnăcũngănhưă thời gian nằmăđiều trị tại khoa h i sức, qui trình kiểm soát nhi m khu nvà các chính sách sử dụng kháng sinh tạiăđơnăvị đó. - Các nguyên nhân hay g p trong viêm phổiăliênăquanăđến thở máy sớm (< 5 ngày): Tụ c u nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. - Viêm phổiă liênă quană đến thở máy muộnă (≥ă 5ă ngƠy):ă Tụ c u kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia. - Người bệnhăđƣădùngăkhángăsinhătrướcăđó:ăTụ c u kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khu n Gram-âm đaăkhángăkhác.ă Ngoài ra g năđơyănấm là nguyên nhân rấtăđángăchúăý gây viêm phổi bệnh viện, đ c biệt ở nhữngăngười bệnhăcóăcơăđịa suy giảm mi n dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày. 2.2. Các y u t nguyăc ăc a viêm ph iăliênăquanăđ n th máy a) Yếu tố liên quan đến ng ời bệnh - Tuổiă≥ă60. - Mứcăđộ n ng của bệnh. - Suy tạng. - Dinhădư ng kém ho c giảm albumin máu. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 117 - Đauăbụngăthượng vị ho c có phẫu thuật vùng ngực. - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. - Bệnh phổi mạn tính. - Bệnh lý th năkinhăcơ. - Chấnăthương,ăb ng. - Hôn mê, suy giảm ý thức. - Hít phảiălượng thể tích lớn. - Có vi khu n khu trú ở đường hô hấp trên. - Vi khu n khu trú ở dạ dƠyăvƠăđộ pH dịch vị. - Viêm xoang. b) Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp - Thời gian thở máy. - Đ t lại nội khí quản. - Thayăđổi hệ thống dây thở thường xuyên. - Đ t ống thông dạ dày. - Theoădõiăthường xuyên áp lực nội s . - Dùng thuốc an th n,ăgiƣnăcơ. - Dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid. - Truyềnă>ă4ăđơnăvị máu. - Tưăthế đ u, nằm ngửa. - Vận chuyển ra ngoài khoa h i sức. c) Các yếu tố khác Mùa: Mùaăthu,ămùaăđông. 2.3. Y u t nguyăc ăvƠăcácăviăsinhăvậtăđ c bi t Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 118 B ng II.8. Y u t nguyăc ăvƠăcácăviăsinhăvậtăđ c bi t Y u t nguyăc Vi sinh vật H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bệnh phổi t c ngh n mạn tính, viêm phổiă liênă quană đến thở máyăđợt sớm (xuất hiện sớmă<ă5ăngƠyăsauăkhiăđược thở máy) S. pneumoniae P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii Điều trị bằngăcorticoid,ăsuyădinhădư ng, bệnh phổi (giãn phế quản,ăxơănangăphổi), viêm phổiăliênăquanăđến thở máy muộn, có dùngăkhángăsinhătrướcăđó Tụ c u Hôn mê, chấnăthươngăs não, phẫu thuật th năkinh,ăđáiătháoă đường, suy thận mạn, cúm Vi khu n kỵ khí Hít phải Legionella Hóa trị liệu,ăđiều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, giảm bạch c u, lây nhi m từ hệ thốngănước bệnh viện Aspergillus Điều trị bằng corticoid, thuốcăđộc tế bào, bệnh phổi t c ngh n mạn tính Candida albicans Suy giảm mi n dịch, thuốcă độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh phổ rộngă dƠiă ngƠy,ă người bệnhă cóă lưuă cácă ống thông mạchămáuădƠiăngƠyăầ Influenza virus Mùaă đông,ă suyă giảm mi n dịch, bệnh lý mạn tính tiềm n, sống ở nơiăcóădịchăcúmălưuăhƠnhă... Virus hợp bào hô hấp Suy giảm mi n dịch, bệnh tim ho c phổi mạn tính 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khiăđược thở máy (qua ống nội khí quản ho c qua canuyn mở khí quản). - Dịch phế quản có mủ,ăđ c và số lượng nhiềuăhơn. - Sốt > 38ºC ho c < 35,5ºC. - Nghe phổi có ran bệnh lý. 3.2. Cận lâm sàng - Xăquangăcóăđámăthơmănhi m mới, t n tại dai dẳng, ho c thâm nhi m tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy. - Tăngăbạch c u > 10G/l ho c giảm bạch c u < 4G/l. - Procalcitoninătăngăcaoăhơn. - Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml, ho c - Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 104 CFU/ml, ho c - Cấy mẫu bệnh ph m chải phế quản có bảo vệ > 103 CFU/ml. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 119 - Giảmă oxyă hóaă máu:ă Đánh giá dựaă vƠoă SpO2ă ă (độ bão hòa oxy mạch nảy), ho c chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khíămáuăđộng mạch. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH 4.1. Nguyên t c lựa ch n kháng sinh - Xem xét kỹ các yếu tố sauăđể lựa ch n kháng sinh thích hợp: +ăCơăđịaăngười bệnh, các yếu tố nguyăcơăvƠăbệnh lý kèm theo. +ăCácăkhángăsinhăđƣădùngătrướcăđó. + Mứcăđộ tổnăthươngăphổi. + Dịch t h c, mứcă độ nhạy cảm của các chủng vi khu n tại từng khoa, bệnh viện. + Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn. - Kháng sinh lựa ch n theo kinh nghiệm c năđược cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh ph mănhưădịch phế quản,ămáuầălƠmăxétănghiệmăviăsinh),ăđúngă - đủ liều,ă sauă đóă điều chỉnhă theoă đápă ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh. 4.2. Xử tríăbanăđ u và vận chuy n c p c u - Người bệnh m c viêm phổiă liênă quană đến thở máyă thườngă đangă được điều trị tạiăcácăcơăsở H i sức ậ Cấp cứu.ăTrường hợpăđangăđượcăđiều trị ho c chămăsócădƠiăngƠyătạiăcácăcơăsở y tế khác,ăngười bệnh c năđược vận chuyển sớm vƠăanătoƠnăđến các khoa H i sức cấp cứuăđể đượcăđiều trị và theo dõi sát. - Trước khi vận chuyển, c n chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liềuă đ u tiên (dựaă trênă cơă địaă vƠă địnhă hướngă sơă bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phảiăđượcăđánhăgiáăcụ thể tình trạng hô hấpăđể chỉ địnhăphươngăthức thở máy phù hợp. - Trong quá trình vận chuyển phảiăđảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổnă định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng ho c bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phảiă đượcă ghiă đ yă đủ trong tóm t t bệnh án chuyển viện (ho c giấy chuyển viện). 4.3.ăĐiều tr kháng sinh tại b nh vi n a) Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong tr ờng hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng - Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: Tụ c u nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khu n Gram-âm đường ruột nhạy với kháng sinh. - Lựa ch n một trong số các kháng sinh: Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 120 + Ceftriaxone. + Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin). + Ampicilin-sulbactam, ho c ertapenem. b) Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng - Các yếu tố nguyăcơănhi m vi sinh vậtăđaăkhángăthuốc: + Người bệnhNgười bệnh đƣătừng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày g năđơy. + Nằmăđiều trị ở cácăcơăsở chămăsócădƠiăngƠy. + L c máu chu kỳ trong vòng 30 ngày. +ăĐangăđiều trị tiêm truyền tại nhà. +ăCóăngườiăthơnătrongăgiaăđìnhăbị nhi m vi khu năđaăkháng. +ăĐiều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày g năđơy. +ăĐangănằm viện >5 ngày (không nhất thiếtăđiều trị tại khoa H i sức). +ăĐangăđiều trị tại bệnh viện ho cămôiătrườngăkhácăcóălưuăhƠnhăviăkhu n cóătínhăđề kháng cao. + Người bệnhNgười bệnh có bệnh lý suy giảm mi n dịch, ho căđangădùngă thuốc gây suy giảm mi n dịch. - Điều trị tập trung vào các tác nhân: Tụ c u kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia. - Lựa ch n 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nh c thêm nhóm C ho c D, tùy theoăđịnhăhướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khu n sinh ESBL: Carbapenem kết hợp với fluoroquinolon). Nhóm A: + Cephalosporin kháng trực khu n mủ xanh (cefepim, ceftazidim). + Carbapenem kháng trực khu n mủ xanh (imipenem, meropenem). + Beta-lactam có hoạt tính ức chế beta-lactamase (piperacillintazobactam). Nhóm B: + Fluoroquinolon kháng trực khu n mủ xanh (ciprofloxacin,levofloxacin). + Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin). Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ c u kháng methicilin): Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 121 + Linezolid. + Vancomycin. + Teicoplanin. Nhóm D (nếu nghi ngờ nhi m nấm): + Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, ho căcơăđịa suy giảm mi n dịch. + Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol, amphotericin B, caspofungin.ăĐiều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đápăứng lâm sàng. Chú ý: +ăNgười bệnh suy thận c năđiều chỉnh theo mức l c c u thận, kết quả định lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạngăngười bệnh. + Nếu viêm phổiăliênăquanăđến thở máy muộn,ăđƣăđược khẳngăđịnh ho c cóă nguyă cơă nhi m vi khu n Gram-âm đaă kháng:ă Colistin kết hợp với carbapenem,ăfluoroquinolon,ărifampicinầ c) Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh: - TiếnăhƠnhăđiều trị theo kinh nghiệm dựaătrênăđịnhăhướngăbanăđ u,ăđánhă giá lại sau 48 ậ 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh. - Liệu trình kháng sinh phảiăđược xem xét lại tại các thờiăđiểm sau 3 ngày, 5ăngƠy,ă7ăngƠyăđiều trị.ăĐápăứng tốt:ăĐiểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch c u giảm, procalcitonin giảm, tính chấtăđờm mủ giảm, tổnăthươngătrênăphimăXăquangăphổi có cải thiện. - ĐánhăgiáăvƠătheoădõiăhƠngăngƠyăvề các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh: + Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khu n âm tính: Xem xét ngừng kháng sinh ho c rút ng n liệu trình kháng sinh. +ă Khiă đƣă cóă kết quả cấyă xácă địnhă được vi khu n gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện:ăĐiều chỉnhăphácăđ kháng sinh (liệuăphápăắđiều trị xuốngăthang”)ădựa trên kết quả vi sinh vậtăvƠăđộ nhạy cảm của vi khu n. Cân nh c làm lại xét nghiệmăviăsinhăđịnh kỳ,ăđể có bằng chứng về hiệu quả điều trị. + Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhi m khu n phổi: Loại trừ các biến chứng (ví dụ: Áp xe, tràn mủ màng phổiầ)ăvƠăcácănguyênănhơnăkhácă (kể cả nguyên nhân nhi m khu n và không nhi m khu n). Ngoài ra, phảiăđánhă giá lạiăđối với các vi khu n gây bệnhăkhángăkhángăsinhămƠăphácăđ kháng sinh bană đ u không bao phủ được, ho c n ngă độ khángă sinhă chưaă th aă đáng.ă Cơnă nh c làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu c n thiết. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 122 - Thờiă giană điều trị ng n (khoảng 7-10 ngày): Tụ c u, Hemophilus influenzae. - Thờiăgianăđiều trị dài (ít nhất 14 ậ 21 ngày): + Tổnăthươngănhiều thùy. +ăCơăđịaăsuyădinhădư ng. + Có tổnăthươngădạng ổ, dạng khoang. + Viêm phổi có hoại tử do vi khu n Gram-âm. + Kết quả định danh vi khu n: P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 4.4. Liềuădùng,ăđ ng dùng c th c a m t s kháng sinh - LiềuădùngăvƠăđường dùng cụ thể của một số khángăsinhăđược thể hiện trong Bảng II.9. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 123 B ng II.9. Liềuădùng,ăđ Loại kháng sinh ng dùng c th c a m t s kháng sinh Cách sử d ng Ceftriaxon 1-2g x 1 l n/ngày, tốiăđaă4găchiaă2ăl n/ngƠy.ăDùngăđườngătĩnhămạch. Cefepim 1-2g m i 8 giờ, tốiăđaă6g/ngày. Nhi m khu n đeăd a tính mạng: 2g m i 8 giờ.ăDùngăđườngătĩnhămạch. Ceftazidim 1-2g m i 8 giờ.ăDùngăđườngătĩnhămạch. Ampicilin-sulbactam 1,5-3g m i 6 giờ,ădùngăđườngătĩnhămạch. Tốiăđaă4,5găm i 6 giờ. Imipenem 0,5 ậ 1g m i 6 giờ, tốiăđaă4g/ngƠy,ătruyềnătĩnhămạch trong 3-4 giờ. Meropenem 0,5 ậ 1g m i 8 giờ, tốiăđaă2găm i 8 giờ, đường tĩnhămạch. Piperacillin-tazobactam 4,5g m i 6 giờ, truyềnătĩnhămạch. Levofloxacin 750 mg/ngày, truyềnătĩnhămạch. Moxifloxacin 400mg/ngày, truyềnătĩnhămạch. Ciprofloxacin 400mg m i 8-12 giờ, tốiăđaă1200mg/ngƠy,ătruyềnătĩnhămạch. Amikacin Liềuă thường dùng 15 ậ 20 mg/kg x 1 l n/ngày, truyềnă tĩnhă mạch. Nhi m khu n n ng có thể tăngăđến 28 mg/kg/ngày, phải giảm sát n ngăđộ đáyă(<ă 1µg/ml). Tobramycin Liềuă thường dùng 3 ậ 5 mg/kg x 1 l n/ngày, truyềnă tĩnhă mạch. Nhi m khu n n ng có thể tăngă đến 7 mg/kg, phải giám sát n ngă độ đáyă (<ă 1µg/ml). Gentamicin Liềuă thường dùng 3 ậ 5 mg/kg x 1 l n/ngày, truyềnă tĩnhă mạch. Nhi m khu n n ng có thể tăngăđến 7mg/kg, phải giám sát n ngăđộ đáy (< 1µg/ml). Linezolid 600mg x 2 l n/ngƠy,ădùngăđường uống ho căđườngătĩnhămạch. Teicoplanin Liều dùng: Khởiăđ u 400mg/12 giờ x 3 liềuăđ u; liều duy trì 400mg/24 giờ; truyềnătĩnhămạch trong 30 phút Vancomycin Liều dùng 1g/12 giờ. Nhi m khu n n ng có thể tăngăđến 1,5g/12 giờ trên người bệnhngười bệnh cóăđộ thanh thảiăcreatinină≥ă90ml/phút,ănênăgiámăsátă n ngăđộ đáyă(từ 10-20 µg/ml). Fluconazol Liềuă đ uă 400mg/ngƠy,ă sauă đóă duyă trìă 200mg/ngƠy,ă đường truyền, ho c uống. Itraconazol 200mg/12 giờ trong 2 ngày đ u (4 liều), truyềnă tĩnhă mạch,ă sauă đóă 200mg/ngày trong 12 ngày, truyền trong 1 giờ. Amphotericin B Truyềnă tĩnhă mạch, liềuă ngƠyă đ u 0,1 - 0,3ă mg/kg/ngƠy,ă tăngă liều 5 10mg/ngày cho tới liều 0,5 - 1mg/kg/ngày. (dạng desoxycholate) Caspofungin Truyềnă tĩnh mạch chậm trong khoảng 1 giờ, liều nạp duy nhất (ngày thứ nhất củaăđợtăđiều trị)ă70mg;ăsauăđóăm i ngày 50mg. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 124 Thuốc khác: Colistin - Chỉ định trong viêm phổiăliênăquanăđến thở máy muộn,ăđƣăđược khẳng định ho căcóănguyăcơănhi m vi khu n Gram-âm đaăkháng. - Khôngăđược sử dụngăcolistinăđơnăđộc, nên phối hợp với các kháng sinh khácă nhưă carbapenem,ă rifampicin,ă fluoroquinolonầ,ă kể cả khi vi khu nă đƣă đề kháng với các kháng sinh này bởi vì tác dụng hiệpăđ ngăđƣăđược chứng minh. - Phải dùng liều nạp, dùng 1 l n/ngày. - Liều duy trì phải chia nhiều l nătrongăngƠy,ăthường chia 2 ậ 3 l n/ngày. - Liều dùng cụ thể c năcănăcứ trên lâm sàng và MIC của vi khu n. 5.ăTIểNăL NG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1.ă Tiênă l ng: N ng nếuă người bệnhă cóă nguyă cơă nhi m các vi sinh vậtă đaă kháng thuốc - Người bệnhăđƣătừng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày g năđơy. - Nằmăđiều trị ở cácăcơăsở chămăsócădƠiăngƠy. - L c máu chu kỳ trong vòng 30 ngày. - Đangăđiều trị tiêm truyền tại nhà. - Cóăngườiăthơnătrongăgiaăđìnhăbị nhi m vi khu năđaăkháng. - Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày g năđơy. - Viêm phổi bệnh viện muộnă(≥ă5ăngƠy). - Đangănằm viện > 5 ngày (không nhất thiếtăđiều trị tại khoa H i sức). - Đangăđiều trị tại bệnh viện ho cămôiătrườngăkhácăcóălưuăhƠnhăviăkhu n cóătínhăđề kháng cao. - Người bệnh có bệnh lý suy giảm mi n dịch, ho căđangădùngăthuốc gây suy giảm mi n dịch. 5.2. Bi n ch ng - Áp xe phổi. - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS - acute respiratory distress syndrome). - Viêm mủ màng phổi. - Nhi m khu n huyết. - Sốc nhi m khu n. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 125 6. D PHÒNG 6.1. Viêm ph i do hít ph i - uătiênăsử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định. - Rút ng n thời gian thở máy. - Dùng ốngăhútăđờmăkínăvƠăthayăđịnh kỳ. - Hútăđờmădưới thanh môn liên tục. - Tưăthế nửa ng i (45º). - Tránh tình trạng tự rút ống. - Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tốiăưu. - Tránh tình trạngăcăngăgiƣnădạ dày quá mức. - Tránhăthayăđường ống dây thở không c n thiết. - Làm m bằng HME (Heat and Moisture Exchangers). - Tránh ứ đ ngănướcăđường thở. - Tránh vận chuyểnăngười bệnh khi không c n thiết. 6.2. Viêm ph i do các vi khu năc ătrúă(colonization)ăgơyăb nh - Rửaătayăthườngăquyăđúngăkỹ thuật và có hiệu quả. - Tập huấnăvƠăđảm bảoăđủ số lượngănhơnăviên,ăđ c biệtălƠăđiềuădư ng chú Ủăcôngătácăchămăsócăvệ sinhărăng miệng,ătưăthế người bệnh. - Tránh sử dụng kháng sinh không c n thiết. - Dự phòng loét dạ dày do stress. - Đ t nội khí quảnăđường miệng. - Sử dụng kháng sinh ng n ngày. Bộ Y tế | VIÊM PH I LIÊNăQUANăĐ N TH MÁY 126 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Nguy nă Quốcă Anh,ă Ngôă QuỦă Chơu.ă (2011),ă ắViêm phổi liên quan đến thở máy”,ă Hướngă dẫnăch năđoánăvƠăđiềuătrịăbệnhănộiăkhoa.ăNhƠăxuấtăbảnăYăh c,ăTr.ă96-9. 2. Nguy nă Ng că Quangă (2011),ă ắNghiên c u tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”.ăLuậnăvănătốtănghiệpăbácăsỹănộiătrúăbệnhăviện.ăTrườngăĐạiăh căYăHƠăNội. 3. BùiăH ngăGiangă(2013).ăắNghiên c u đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi s c tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”.ăLuậnăvănătốtănghiệpăThạcăsỹăYă h c.ăTrườngăĐạiăh căYăHƠăNội. 4. AlpăE,ăVossăA.ă(2006),ăắVentilator-associated pneumonia and infection control”,ăAnnalsăofă Clinical Microbiology and Antimicrobials, Pp. 5-7. 5. Antibiotic Essentials 2010.ăPhysicians’ăPress. 6. Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives. 7. Chastreă J.,ă Fagonă J.Y.ă (2002),ă ắVentilator-associated pneumonia”,ă Americană Journală ofă Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903. 8. KoenigăS.M.,ăTruwităJ.D.ă(2006),ăắVentilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”,ăClinicalăMicrobiologyăReview,ăOct,ăPp. 637-57. 9. Kollefă M.H.,ă Isakowă W.ă (2012),ă ắVentilator-associated pneumonia”,ă Theă Washingtonă Manual of Critical Care. second edition. 10. Pellegă A.Y.,ă Hooperă D.C.ă (2010),ă ắHospital Acquired- Infections due to gram-negative bacteria”,ăNewăEnglandăJournalăMedicine (362), Pp. 1804-13. 11. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010. 12. Therapeutică Guidelinesă Antibiotică 2010,ă ắRespiratory tract infections: pneumonia”,ă version 14, Melbourne. Bộ Y tế | VIÊM PH IăLIểNăQUANăĐ N TH MÁY 127 ỄPăXEăPH I 1.ăĐ IăC NG Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhi m hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. Áp xe phổi có thể có một ho c nhiều ổ.ăKhiăđiều trị nội khoa quá 6 tu n thất bại thì g i là áp xe phổi mạn tính. 2. CH NăĐOỄN 2.1. Ch năđoánăxácăđ nh 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng - Sốt: 3805C - 390C ho căcaoăhơn,ăcóăthể kèm rét run ho c không. - Đauăngực bên tổnăthương,ăcóăthể cóăđauăbụng ở những người bệnhngười bệnh áp xe phổi thuỳ dưới. - Ho khạcăđờm có mủ,ăđờmăthường có mùi hôi ho c thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ),ăđôiăkhiăcóăthể khạc ra mủ lẫn máu ho c thậm chí có ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan. - Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: Thở nhanh,ătímămôi,ăđ u chi, PaO2 giảm, SaO2 giảm. - Khám phổi: Có thể thấy ran ngáy, ran nổ, ran m, có khi thấy hội chứng hang, hội chứngăđôngăđ c. 2.1.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: Thường thấy số lượng bạch c u > 10 giga/lít, tốcă độ máu l ngătăng. - X-quang phổi: HìnhăhangăthườngăcóăthƠnhătươngăđốiăđều với mứcănước hơi.ăCóăthể có 1 hay nhiều ổ áp xe, một bên ho c hai bên. - C n chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp c t lớp vi tính) để xácăđịnh chính xác vị trí ổ áp xe giúp ch năphươngăphápădẫnălưuămủ phù hợp. - Cấy máu tìm vi khu nătrongătrường hợp sốt > 3805C và làm kháng sinh đ (nếuăcóăđiều kiện). - Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khu n từ đờm, dịch phế quản ho c mủ ổ ápăxe.ăLƠmăkhángăsinhăđ nếu thấy vi khu n. 2.2. Ch năđoánănguyênănhơn - Việcăxácăđịnhăcănănguyênăphải dựa vào xét nghiệm vi sinh vậtăđờm, dịch phế quản, máu ho c bệnh ph m khác. - Các tác nhân gây áp xe phổiă thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khu n kỵ Bộ Y tế | ÁP XE PH I 128 khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp). Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng áp xe phổiăthường là tình trạng nhi m nhiều loại vi khu n cùng lúc (polymicrobial infections). - C n tìm các yếu tố thuận lợiănhưănghiệnărượu, suy giảm mi n dịch do HIV ho c các thuốc ức chế mi n dịch, tìm các ổ nhi m khu n nguyên phát: RăngăhƠmăm t,ătaiămũiăh ng,ầ 3.ăĐI U TR 3.1.ăĐiều tr n i khoa 3.1.1. Điều trị kháng sinh a) Nguyên tắc dùng kháng sinh: - Dùng kháng sinh sớm ngay khi có ch năđoán. - Phối hợp từ 2ăkhángăsinh,ătheoăđườngătĩnhămạch ho c tiêm b p. - Nếuă đờm có mùi thối dùng kháng sinh diệt vi khu n kỵ khí: Metronidazol 500mg x 2 l /ngày truyềnătĩnhămạch chia sáng, tối. - Liều cao ngay từ đ u. - Sử dụng thuốc ngay sau khi lấyăđược bệnh ph m ch năđoánăviăsinhăvật. - Thayăđổi kháng sinh dựa theo di n biếnălơmăsƠngăvƠăkhángăsinhăđ nếu có. b) Thời gian điều trị kháng sinh - Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tu n (có thể kéoădƠiăđến 6 tu n tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi). c) Các loại kháng sinh có thể dùng nh sau - Penicilin G 10 - 50 triệuă đơnă vị tuỳ theo tình trạng và cân n ng của người bệnhngười bệnh (trongătrường hợp người bệnhngười bệnh khôngăcóăđiều kiện chi trả để sử dụng các thuốc khác), pha truyềnă tĩnhă mạch chia 3 - 4 l n /ngày ho c amoxicilin-clavulanat ho c ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid. + Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày tiêm b p 1 l n ho c + Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm b p 1 l n ho c pha truyềnă tĩnhă mạch trong 250ml dung dịch natri clorid 0,9%. - Nếu nghi vi khu n tiết beta-lactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilin-clavulanat ho c ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày. - Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khu n Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3ănhưăcefotaximă3ă- 6 g/ngày ho c ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liềuătươngătự nhưăđƣănêuăở trên. Bộ Y tế | ÁP XE PH I 129 - Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khu n kỵ khí thì kết hợp nhóm betalactam-clavulanat với metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyềnătĩnhămạch chia 2-3 l n/ngày, ho c penicilin G 10 ậ 50 triệuă đơnă vị kết hợp metronidazol 11,5g/ngày truyềnă tĩnhă mạch, ho c penicilin G 10 ậ 50 triệuă đơnă vị kết hợp clindamycin 1,8g/ngày truyềnătĩnhămạch. - Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ c u: Oxacilin 6 - 12g/ngày ho c vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ c u kháng thuốc. - Nếu áp xe phổi do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyềnă tĩnhă mạch chia 3 l n /ngày kết hợp với kháng sinh khác. - Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 l n trong một tu nă đối với người bệnhngười bệnh có sử dụng thuốcănhómăaminoglycosidăđể phát hiện sớm biến chứng suy thận do thuốc. d) Đáp ng với phác đồ và thời gian điều trị - Người bệnhNgười bệnh áp xe phổiăthường s có cải thiện lâm sàng sau 3-4ăngƠyădùngăphácăđ khángăsinhăđ uătiênă(nhưăgiảm sốt). C t sốt sau khoảng 7 đến 10 ngày. Nếu sau thời gian này mà người bệnhngười bệnh vẫn sốt chứng t người bệnhngười bệnh chậmăđápăứng vớiăphácăđ đ u và c n phải xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân. - Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tu n (có thể kéo dƠiăđến 6 tu n tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi). - Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên tiếp tục dùng kháng sinh cho tới khi trên phim X-quang không còn tổnă thươngă ho c chỉ còn những vết tổn thươngănh và ổnăđịnh. 3.1.2. Dẫn lưu ổ áp xe - Dẫnălưuătưăthế, v rung l ng ngực: Dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng ho c chụp c t lớp vi tính l ng ngực ch nătưăthế người bệnhngười bệnh để dẫnălưuătưăthế kết hợp với v rung l ng ngực. Dẫnălưuătưăthế nhiều l n /ngƠy,ăđể người bệnhngười bệnh ở tưăthế sao cho ổ ápăxeăđược dẫnălưuătốt nhất, lúcăđ u trong thời gian ng n vài phút, sau kéo dài d n thời gian tùy thuộc vào khả năngăchịuăđựng của người bệnhngười bệnh có thể đến 15 ậ 20 phút/l n. V rung dẫnălưuătưăthế m i ngày 2-3 l n. - Có thể nội soi phế quản ống mềmăđể hút mủ ở phế quản dẫnălưuăổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổnă thươngă gơyă t c ngh n phế quản và g p b dị vật phế quản nếu có. - Ch c dẫnălưuămủ qua thành ngực: Áp dụngăđối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực ho c dính với màng phổi. Sử dụng ống thông c 7- 14F,ăđ t vào ổ ápăxeăđể hút dẫnălưuămủ qua hệ thống hút liên tục. Bộ Y tế | ÁP XE PH I 130 3.1.3. Các điều trị khác - Đảm bảo chế độ dinhădư ng cho người bệnhngười bệnh. - Đảm bảo cân bằng nướcăđiện giải,ăthăngăbằng kiềm toan. - Giảmăđau,ăhạ sốt. 3.2.ăĐiều tr phẫu thuật - Mổ c t phân thuỳ phổi ho c thùy phổi ho c cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng người bệnhngười bệnh và chứcănăngăhôăhấp trong giới hạn cho phép (FEV1>1 lít so với số lý thuyết): + áp xe > 10cm. + Áp xe phổi mạnătínhăđiều trị nội khoa không kết quả. + Ho ra máu tái phát ho c ho máu n ngăđeădoạ tính mạng. + Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú n ng. + Có biến chứng rò phế quản ậ khoang màng phổi. 4. PHÒNG B NH - Vệ sinhărăngămiệng,ămũi,ăh ng. - Điều trị tốt các nhi m khu nărăng,ăhƠm,ăm t,ătai,ămũi,ăh ng. Thận tr ng khi tiến hành các thủ thuật ở cácăvùngănƠyăđể tránh các mảnh tổ chứcărơiăvƠoăkhíă phế quản. - Khi cho người bệnhngười bệnh ănăbằng ống thông dạ dày phải theo dõi ch t ch ,ătránhăđể s c thứcăăn. - Phòng ngừa các dị vậtărơiăvƠoăđường thở. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”,ăMurrayăandăNadel’săTextbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder. 2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012. 3. Jay A. Fishman (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”, Fishman’săPulmonaryăDiseasesăandăăDisorderă(4th ed), McGraw-Hill, 2141ậ2161. 4. "Lung abcess". The Merck Manual (18th ed), Gary Zelko, 437-439. 5. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis, 38(12):1651-72 6ăỄpăxeăphổi.ăắH ớng dẫn và điều trị bệnh nội khoa”. NhƠăxuấtăbảnăYăh că2011:ă354-358. Bộ Y tế | ÁP XE PH I 131 TRẨNăM ăMẨNGăPH I 1.ăĐ IăC NG Tràn mủ màng phổi (empyema) là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi. Bệnh nếuăkhôngăđược ch năđoánăvƠăđiều trị sớm s di n biến xấu ho căđể lại di chứng n ngăchoăngười bệnh. 2. NGUYÊN NHÂN Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: Viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật l ng ngực, chấnă thươngă ngực,ă ápă xeă dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú...) v vào khoang màng phổi ho c kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Vi khu nă thường g p: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae..., có thể do nấm ho c amíp. 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng - Người bệnh có thể có tiền sử bệnhătrướcăđó:ăViêm phổi, áp xe phổi ho c phẫu thuật l ng ngực... - Sốt: Đột ngột sốtăcao,ădaoăđộng. Sốt nh kéoădƠiăthường xảy ra ở người suy giảm mi n dịch ho căđƣădùngăkhángăsinh. - Ho khan ho c khạcăđờm, mủ. - Khó thở. - Đauăngực bên tổnăthương.ă - Thămăkhám:ăHội chứng nhi m khu n, thiếu máu, dấu hiệu mấtănước: Da khô, tiểu ít... - Khám có thể thấy thành ngực bên bệnh lý ph ng, kém ho c không di động,ăgõăđục, rung thanh giảm ho c mất, rì rào phế nang giảm. - Ch căthămădòădịch màng phổiăđiển hình thấy mủ,ăđôiăkhiăcóămƠuăđục, vàng, xanh ho c màu nâu; mùi thối (gợi ý vi khu n kỵ khí) ho c không. 3.2. Cận lâm sàng - Số lượng bạch c u máu ngoạiăviătăng,ătỷ lệ bạch c uăđaănhơnătrungătínhă tăng,ăCRPătăng. - Chụp X-quang l ng ngực: Có hình ảnh tràn dịch màng phổi. - Siêu âm khoang màng phổi: Hình ảnh tràn dịch, dịchătăngătỷ tr ng, hình ảnh tràn dịch với nhiềuăváchăngăn. Bộ Y tế | TRÀN M MÀNG PH I 132 - Chụp c t lớpăviătính:ăgiúpăxácăđịnh rõ vị trí, mứcăđộ bệnh, tổnăthươngă nhu mô phổi, vị tríăvƠăđường vào ổ mủ màng phổiăđ c biệtătrongătrường hợp tràn mủ màng phổiăkhuătrú,ăđaăổ. - Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào h c (nhiều bạch c uăđaănhơn,ăthường > 60%, có tế bào thoái hoá), vi khu n h că (soiă tươi, nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khu n gây bệnhăvƠălƠmăkhángăsinhăđ ). - Cấy máu tìm vi khu n gây bệnh. 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t căđiều tr - M iătrường hợp ch năđoánămủ màng phổi phảiăđượcăđiều trị nội trú tại bệnh viện, ở cácăkhoaăcóăđiều kiệnăđ t ống dẫnălưuămƠngăphổi. - Dẫnălưuămủ sớm, hút áp lực âm liên tục và rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9%. Khi mủ đ c, dẫnălưuăkém,ăho c có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi có chỉ địnhăbơmăstreptokinaseăvƠoăkhoangămƠngăphổi. - Khángăsinhăđường toàn thân. - Điều trị triệu chứng: giảmă đau,ă hạ sốt,ă đảm bảoă dinhă dư ng, b i phụ nướcăđiện giải. - Phát hiệnăvƠăđiều trị các ổ nhi m khu n nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có. - Có thể nội soi can thiệp khoang màng phổi sớmă để giải phóng ổ mủ, bơmărửa khoang màng phổi, phát hiện và xử lý l rò phế quản - màng phổi và có thể bóc v màng phổi qua nội soi. - Vật lý trị liệu phục h i chứcănăngăhôăhấp sớm. 4.2.ăĐiều tr kháng sinh a) Nguyên tắc dùng kháng sinh - Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh ph m ch n đoánăviăsinhăvật. - Phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên,ătheoăđườngătĩnhămạch ho c tiêm b p. - Liều cao ngay từ đ u. - Thayăđổi kháng sinh dựa theo di n biếnălơmăsƠngăvƠăkhángăsinhăđ nếu có. - Thời gian dùng kháng sinh từ 4 ậ 6 tu n. b) Các loại kháng sinh có thể dùng khi ch a có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ nh sau: Bộ Y tế | TRÀN M MÀNG PH I 133 - Penicilin G 1 triệuăđơnăvị, liều 10 - 50 triệuăđơnăvị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân n ng của người bệnhngười bệnh, pha truyềnătĩnhămạch chia 3 - 4 l n/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid: + Gentamicin 80mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm b p 1 l n + Ho c amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày tiêm b p 1 l n ho c pha truyền tĩnhămạch trong 250ml Natri clorid 0,9%. Ho c kết hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolon: + Levofloxacin 750mg/ngày truyềnătĩnhămạch. + Moxifloxacin 400mg/ngày. + Ciprofloxacin 800mg/ngày. - Nếu nghi vi khu n tiết beta-lactamase, lựa ch n các kháng sinh sau và kết hợp vớiăkhángăsinhănhómăaminoglycosidănhưăở trên: + Amoxicilin-clavulanat: 3 ậ 6g/ngƠy,ătiêmătĩnhămạch chia 3-6 l n + Ho c ampicilin-sulbactam: 3- 6g/ngƠy,ătiêmătĩnhămạch chia 3-6 l n. - Nếu nghi ngờ do vi khu n Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa ch n: + Cefotaxim 3 - 6 g/ngày, tiêm tĩnhămạchăchiaă3ăđến 6 l n + Ho c ceftazidim 3 - 6ăg/ngƠy,ătiêmătĩnhămạchăchiaă3ăđến 6 l n. - Nếu nghi ngờ do vi khu n kỵ khí lựa ch n kết hợp kháng sinh nhóm beta-lactam nhưătrênăvới metronidazol ho c clindamycin: + Metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyềnătĩnhămạch chia 2-3 l n/ngày + Ho c clindamycin 1,8g/ngày truyềnătĩnhămạch chia 3 l n. - Nếu tràn mủ màng phổi do nhi m khu n m c phải bệnh viện,ăkhiăchưaă có kết quả khángăsinhăđ có thể dùng kháng sinh: + Ceftazidim 3-6g/ngày chia 3 - 6 l n + Ho c piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 l n/ngày + Ho c imipenem 2-4g/ngày chia 4 l n/ngày + Ho c meropenem 3-6g/ngày chia 3-6 l n/ngày. Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid ho c quinolon, metronidazol với liềuălượngănhưătrên.ăĐiều chỉnh kháng sinh theo di n biến lâm sàng và kết quả khángăsinhăđ . - Nếu nghi ngờ do tụ c u, lựa ch n: + Oxacilin 6 - 12g/ngày Bộ Y tế | TRÀN M MÀNG PH I 134 + Ho c vancomycin 1-2 g/ngày. Kết hợp với amikacin (15 mg/kg/ngày) khi nghi do tụ c u kháng thuốc. - Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyềnătĩnhămạch chia 3 l n m i ngày kết hợp với kháng sinh khác. - Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 l n trong một tu nă đối với người bệnhngười bệnh có sử dụng thuốcănhómăaminoglycosidăđể theo dõi tác dụng phụ trên thậnăvƠăđiều chỉnh liều thuốc kháng sinh. 4.3.ăĐánhăgiáăđiều tr - Tiến triển tốt: Người bệnh hết sốt,ălượng mủ qua ống dẫnălưuăgiảm, tổn thươngătrênăX-quang phổi thuyên giảm → tiếp tụcăkhángăsinhăchoăđủ 4 - 6 tu n. - Tiến triển không tốt: Còn sốt, ống dẫnălưuămƠngăphổi ra mủ kéo dài, Xquang phổi không cải thiện → thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khu n mủ màng phổiăvƠăkhángăsinhăđ nếu có), tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổiăchưaăđược dẫnălưu.ă 5. D PHÒNG - Điều trị tốt các ổ nhi m khu n taiămũiăh ng,ărăngăhƠmăm t. - Tiêm vaccine phòng cúm m i nămă1ăl n, phòng phế c uă5ănămă1ăl n cho nhữngătrường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 ho căđƣăc t lách. - Không hút thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.ăTrƠnămủămƠngăphổi.ăH ớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c,ă 2011, 383-386. 2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012. 3. Sahn SA (2007). ắDiagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema”, Clin Infect Dis, 45(11):1480-6. 4. Davies HE, Davies RJ, Davies CW. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii41ậii53. 5. Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2010 Jun 17;4:1-8. Bộ Y tế | 135 Bộ Y tế | 136 Ch ngăII. Nhi măkhu năhuy tăvƠă s cănhi măkhu n Bộ Y tế | 137 Bộ Y tế | 138 NHI MăKHU NăHUYẾTăVẨăS CăNHI MăKHU N 1.ăĐ IăC NG - Nhi m khu n huyết là một bệnh nhi m khu n cấp tính,gây ra do vi khu nălưuăhƠnhătrongămáuăgơyăraăcácătriệu chứng lơmăsƠngăđaădạng,ăsuyăđaătạng, sốc nhi m khu n với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 ậ 50%),ă trongă đóă sốc nhi m khu n là biểu hiện n ng của nhi m khu n huyết. - Các yếu tố nguyăcơ: +ăNgười già, tr sơăsinh/đ non. +ăNgười sử dụng thuốc ức chế mi n dịch,ănhưăsử dụng corticoid kéo dài, các thuốc chống thải ghép, ho căđangăđiều trị hóa chất và tia xạ. + Người bệnhNgười bệnh có bệnh lý mạnă tính,ă nhưă tiểuă đường, HIV/AIDS,ăxơăgan,ăbệnh van tim và tim b m sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn. + Người bệnhNgười bệnh c t lách, nghiệnă rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch c u hạt. + Người bệnhNgười bệnh cóăđ t các thiết bị ho c dụng cụ xâm nhậpănhưă đinhănội tủy,ăcatheter,ăđ t ống nội khí quảnầ 2. NGUYÊN NHÂN - Nhi m khu n huyết do vi khu n xâm nhập trực tiếp vào máu ho c từ các ổ nhi m khu n ở môăvƠăcơăquanănhư:ăda,ămôămềm,ăcơ,ăxươngăkhớp, hô hấp, tiêu hóaầ - Các vi khu năthường gây nhi m khu n huyết +ă Mộtă sốă viă khu nă Gram-âm gơyă nhi mă khu nă huyếtă thườngă g p: Vi khu nă Gram-âm đườngă ruộtă h ă Enterobacteriacae:ă baoă g mă Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, vƠă cácă viă khu nă Enterobacterầ; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia pseudomallei. +ă Mộtă sốă viă khu nă Gram-dương gơyă bệnhă thườngă g p:ă Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suisầ + Các vi khu năkịăkhíăthườngăg p:ăClostridium perfringens và Bacteroides fragilis. 3. TRI U CHỨNG - CH NăĐOỄN 3.1. Nhi m khu n huy t - Ch năđoánădựa trên triệu chứng lâm sàng và ch năđoánăxácăđịnh dựa trên kết quả cấy máu. a) Lâm sàng Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 139 - Sốt và các triệu chứng toàn thân. +ăSốtălƠătriệuăchứngărấtăthườngăg p,ăcóăthểăkèmătheoărétărunăho căkhông.ă Trongănhữngătrườngăhợpăn ng,ăngườiăbệnhngườiăbệnh cóăthểăhạăthơnănhiệt.ă +ăNhịpătimănhanh,ăthởănhanh,ăcóăthểăthayăđổiătìnhătrạngăỦăthức. + Phù, gan lách to. - Triệu chứng ổ nhi m khu n khởiăđiểm: + Nhi mă khu n tiêu hóa: Ápă xeă gan,ă viêmă túiă mật,ă viêmă ruột,ă viêmă đạiă trƠng,ăthủngăruộtăhayăcácăổăápăxeăkhác. + Nhi măkhu n sinhădụcătiếtăniệu:ăViêmăđƠiăbểăthận,ăápăxeăthận,ăs iăthậnă cóăbiếnăchứng,ăápăxeătuyếnătiềnăliệt. + Nhi măkhu n vùngătiểuăkhung:ăViêmăphúcămạcăvùngătiểuăkhung,ăápăxeă bu ngătrứng-vòiătrứng. + Nhi mă khu n hôă hấpă dưới:ă Viêmă phổi,ă viêmă mủă mƠngă phổi,ă ápă xeă phổiầ + Nhi mă khu n mạchă máuă doă cácă đườngă truyềnă tĩnhă mạch,ă cácă catheteră mạchămáu,ăthiếtăbịănhơnătạoănhi măkhu n. + Nhi măkhu n timămạch:ăViêmănộiătơmămạcănhi măkhu n,ăápăxeăcơătim,ă ápăxeăcạnhăvanătim. + Các nhi măkhu n daăvƠăniêmămạc. - Triệu chứng rối loạn chứcănăngăcơăquan:ăSuy gan, suy thậnầ - Biến chứng: Sốc nhi m khu n,ăsuyăđaătạng. b) Xét nghiệm - Cấyă máuă dươngă tính là tiêu chu nă vƠngă để ch nă đoánă nhi m khu n huyết. Tuy nhiên, c nălưuăỦălƠăkết quả cấyămáuăơmătínhăcũngăkhôngăloại trừ được nhi m khu n huyết, có khoảng 60% nhi m khu n huyết có kết quả cấy máu âm tính. Nên cấy máu 02 l nă (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí)ă trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu.ăTuyănhiênătránhăđể việc lấy bệnh ph m trì hoãn việc sử dụng kháng sinh > 45 phút. Nếu lấy 2 mẫu máuă đ ng thời thì c n lấy ở 2 vị tríă khácă nhau.ă Trongă trường hợp có catheter mạchămáuăđƣăđ t quá 48 giờ, c n lấy ít nhất một mẫu bệnh ph m qua catheter này. - Xét nghiệm huyết h c: Số lượng bạch c u máu ngoại vi > 12 G/l ho c < 4 G/l ho c tỉ lệ bạch c u non > 10%, giảm tiểu c u (< 100 G/L), rối loạnăđôngă máu (INR > 1.5 ho c aPTT > 60 giây) Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 140 - Xét nghiệm sinh hóa: Giảmă oxyă máuă động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinină tăng,ă tăngă bilirubină máu,ă tăngă menă gan,ă protein phản ứng C (CRP) thườngă>ă150ămg/l,ătăngăprocalcitonină>ă1,5ăng/ml - Các xét nghiệmă khácă đánhă giáă tổnă thươngă cơă quană theoă vị trí nhi m khu n khởiă điểmă nhưă xétă nghiệm dịch não tủy, tổngă phơnă tíchă nước tiểu, Xquang ngực,ăsiêuăơmầ 3.2. S c nhi m khu n - Ch năđoánăxácăđịnh khi có tiêu chu n sau: + Nhi m khu n n ng, rối loạn chứcănăngăcácăcơăquan. + Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, HA tâm thu giảm > 40 mmHg ho c huyết áp giảmădưới 2 l năđộ lệch chu n so với giá trị bìnhăthường của lứa tuổiăđó)ăvƠăkhôngăh i phụcăkhiăbùăđủ dịch ho c c n phải dùng thuốc vận mạch. 4.ăĐI U TR 4.1.ăĐiều tr kháng sinh 4.1.1. Nguyên tắc - Điều trị sớm ngay trong giờ đ uăăkhiănghĩăđến nhi m khu n huyết và sốc nhi m khu năsauăkhiăđƣăcấy máu. - Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiếnălược xuống thang, kháng sinh phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối hợp kháng sinh nếu c n), kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh và sử dụngăkhángăsinhătheoăkhángăsinhăđ theo hướng kháng sinh phổ h p nhạy cảm với vi khu n gây bệnh. - uătiênăsử dụng kháng sinhăđườngătĩnhămạch. 4.1.2. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm a) Đối với các ng ời bệnhng ời bệnh ch a xác định đ ợc ổ nhiễm khuẩn tr ớc đó trên lâm sàng và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện - Với người bệnhngười bệnh cóă đápă ứng mi n dịchă bìnhă thường: Tùy thuộc vào thông tin vi khu n và nhạy cảm kháng sinh tùy từngăđơnăvị có thể lựa ch năsauăđơy +ăSửădụngăkhángăsinhăphổărộngăđườngătĩnhămạchăsớmăngayătrongăgiờăđ u:ă Phốiăhợpămộtăkhángăsinhănhómăpenicilinăphổărộngă(piperacilin-tazobactam)ăho căăă cephalosporinăthếăhệăbaă(ceftriaxon,ăcefotaxim,ăceftazidim,ăcefoperazol...)ăho că thếă hệă bốnă (cefepim,ă cefpirom)ă phốiă hợpă vớiă mộtă khángă sinhă nhómă quinolonă (ciprofloxacin,ălevofloxacinăho cămoxifloxacin)ăho căvớiămộtăkhángăsinhănhómă aminoglycosid (amikacin, neltimicin...) Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 141 +ăNếuănghiăngờătácănhơnăgơyăbệnhălƠăS. aureus (tụăc uăvƠng),ăcơnănh căsửă dụngăcácăkhángăsinhăchống tụăc uănhưăoxacilin,ăcloxacilin,ăcefazolină(khiănghiă ngờănhi mătụăc uăvƠngănhạyă methicilin,ăMSSA)ă ho căvancomycin,ăteicoplanină ho că daptomycină (đốiă vớiă trườngă hợpă nghiă nhi mă tụă c uă khángă methicilin, MRSA). +ăNếuănghiăngờătácănhơn gơyăbệnhălƠăviăkhu năkỵăkhí,ăcơnănh căsửădụngă metronidazol. - Với các người bệnhngười bệnh có giảm bạch c u hạt, suy giảm mi n dịch. +ăC nădùngăkhángăsinhăphổărộngăđườngătĩnhămạchănếuăsốălượngăbạchăc uă hạtă<ă0,5ăxă109/Lăho că dựăđoánăs ăgiảmă <ă 0,5ăxă109/L ởă cácăngườiăbệnhngườiă bệnh cóăsốălượngăbạchăc uăhạtă<ă1ăxă109/L. + Phốiă hợpă mộtă khángă sinhă nhómă carbapenemă (ertapenem,ă imipenemcilastatin,ă doripenem,ă meropenem)ă ă ho că khángă sinhă nhómă penicilină phổă rộngă (piperacilin-tazobactam)ă vớiă mộtă khángă sinhă nhómă quinolon (ciprofloxacin, levofloxacinăho cămoxifloxacin)ăho căvớiămộtăkhángăsinhănhómăaminoglycosidă (amikacin, neltimicin). +ăTùyătheoăđiềuăkiệnăcủaăcơăsởăđiềuătrị,ăcóăthểăsửădụngăliệuăphápăkhángă sinhătheoăkinhănghiệmănhưăph năa,ămụcă4.1.2. +ăNếuăngườiăbệnhngườiăbệnh vẫnăsốtăkéoădƠiătớiă96ăgiờăkhiăđƣădùngăliệuă phápă khángă sinhă kinhă nghiệmă bană đ u,ă c nă tìmă kiếmă cácă nguyênă nhơnă nhi mă khu n bệnhăviệnăvƠăcơnănh căbổăsungăthuốcăkhángănấmăphùăhợp.ă b) Đối với các ng ời bệnhng ời bệnh ch a xác định đ ợc ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nh ng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện - C n dựa vào thông tin vi khu n h c và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh việnăđể lựa ch n kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp: + Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) ho c kháng sinh nhóm penicilin phổ rộngănhưăpiperacilin-tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin ho c moxifloxacin) ho c với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) ho c với fosfomycin. Chú ý c n chỉnh liềuăcácăkhángăsinhătheoăđộ thanh thải creatinin. + Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ c u vàng) kháng methicilin (MRSA), c n cân nh c sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin ho c daptomycin. + Nếu nghi ngờ tác nhân vi khu n Gram-âm đaă khángă (khángă carbapenem): Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A. baumanii và/ho c kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phối hợp với các chất Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 142 ức chế beta-lactamase (piperacilin-tazobactam ho c ampicilin-sulbactam) với colistinăđể tăngătácădụng hiệpăđ ng. c) Đối với các ng ời bệnhng ời bệnh có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm - Khiăchưaăxácăđịnhăđượcăcănănguyênăgơyăbệnh, c n sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi có kết quả nuôi cấy, chuyển dùng kháng sinh phổ h p nhạy cảm với vi khu n gây bệnh khi có kết quả cấy vi khu năvƠăkhángăsinhăđ . C n chỉnh liềuăkhángăsinhătheoăđộ thanh thải creatinin ở các người bệnhngười bệnh có suy thận. - Nhi m khu năđường mật hay tiêu hóa: + Nhi mă khu n gană mật:ă K. pneumoniae là vi khu nă chínhă gơyă nhi mă khu năhuyếtăvƠăápăxeăganăởăViệtăNam.ăSửădụngăkhángăsinhănhómăcepalosporină thếăhệă3ăho că4,ăho căcarbapenemă(nếuăngườiăbệnhngườiăbệnh cóănguyăcơănhi mă viăkhu năsinhă beta-lactamaseă phổă rộngă ậ ESBL) phốiăhợpăvớiă mộtă khángăsinhă nhóm aminoglycosidă(amikacin,ăneltimicin)ăho cămetronidazolăkhiănghiăngờăviă khu năkỵăkhí.ă + Nhi măkhu n ốngătiêuăhóa:ăSửădụngăkhángăsinhănhómăcepalosporinăthếă hệă 3ă ho că 4,ă ho că carbapenemă ho că quinolonă (ciprofloxacin)ă phốiă hợpă vớiă metronidazolă(khiănghiăngờăviăkhu năkỵăkhí). - Nhi m khu năđường hô hấp: + Xem thêm bài Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và Viêm phổi liên quan đến thở máy. - Nhi m khu n tim mạch: Xem thêm bài Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ c u vàng), cân nh c sử dụng các kháng sinh chống tụ c uănhưăoxacilin,ăcloxacilin,ăcefazolină(đối với tụ c u vàng nhạy methicilin, MSSA) ho că vancomycin,ă teicoplanin,ă daptomycină (đối vớiătrường hợp tụ c u kháng methicilin,ăMRSA)ăđườngătĩnhămạch. - Nhi m khu nă liênă quană đến các dụng cụ mạch máu: Xem thêm ph n nhi m khu n có yếu tố nguyăcơănhi m khu n bệnh viện. Nếu nghi ngờ do tụ c u vàng kháng methicilin (MRSA), c n dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin ho c daptomycin. - Nhi m khu n sinh dục ở nữ giới: Dùngăceftriaxonătĩnh mạch 1gam hàng ngày phối hợp vớiă azithromycină tĩnhă mạch 500mg hàng ngày và metronidazol 1g/ngày. Nếu nghi ngờ cóă liênă quană đến nhi m khu n bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) ho c piperacilintazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khu năđaăkhángăthuốc phối hợp colistin. - Nhi m khu n da: Tham khảo ph n sử dụng kháng sinh cho nhi m khu n da và mô mềm. Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ c u vàng), cân Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 143 nh c sử dụng các kháng sinh chống tụ c uă nhưă oxacilin,ă cloxacilin,ă cefazolină (đối với tụ c u vàng nhạy methicilin, MSSA) ho c vancomycin, teicoplanin ho că daptomycină (đối vớiă trường hợp tụ c u kháng methicilin,ă MRSA).ă Đối những người bệnhngười bệnh tổnăthươngădaă(víădụ do b ng), c n cân nh c nguy cơă nhi m khu n bệnh viện và sử dụng các kháng sinh có tác dụng diệt P. aeruginosa. 4.1.3. Lựa ch n kháng sinh dựa theo thông tin vi khu n gây b nh Khángăsinhăđược lựa ch n dựa trên thông tin về vi khu n gây bệnhăđược thể hiện trong Bảng II.10. Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 144 B ng II.10. Lựa ch n kháng sinh theo kinh nghi m Viăkhu n Khángăsinhălựaăch n Viăkhu năGram-âm đườngăruộtăh ă Enterobacteriaceae (không sinh ESBL) 400mgăxă2ăđếnă3ăl n/ngƠy,ătốiăđaă khôngăquáă1200mg/ngƠy,ătruyềnă tĩnhămạch Viăkhu năGram-âm đườngăruộtăh ă Enterobacteriaceae (sinh ESBL) Ertapenem 1g/ l n/ngày, truyềnătĩnhă mạch trong 3-4 giờ +ăCeftriaxoneă2ăg/l n,ătiêmătĩnhă mạchăchậmăm iă12ăgiờ/l n Khángăsinhăthayăth Cácăkhángăsinhăcephalosporinăthếăhệă 3 và 4 khác Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon Imipenem-cilastatină500ămg/l n,ă truyềnătĩnhămạchăm iă6ăgiờ/l n Meropenem 1g/l n,ătruyềnătĩnhămạchă 8ăgiờ/l n Doripenemă500ămg/l n,ătruyềnătĩnhă mạchă8ăgiờ/l n Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 2 g/l n,ătiêmătĩnhămạch chậm m i 8 giờ/l n Burkholderia pseudomallei Ceftazidimeă2ăg/l n,ătiêmătĩnhămạchă Imipenem-cilastatină1g/l n,ătruyềnă chậmăm iă8ăgiờ/l n tĩnhămạchă8ăgiờ/l n. Meropenem 1g/l n,ăđường tĩnhămạchă8ăgiờ/l n Streptococcus pneumoniae Ceftriaxoneă2ăg/l n,ătiêmătĩnhămạchă Levofloxacin 750 mg/ngày chậmăm iă12ăgiờ/l n Vancomycină1ăg/l n,ăătruyềnătĩnhă Cefotaximeă2ăg/l nătiêmătĩnhămạchă mạchăcáchăm iă12ăgiờ m iă6ăgiờ/l n Staphylococcus aureus (nhạy Methicilin) Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêmătĩnhămạchăchậmăcáchă6ăgiờ/l n Vancomycină1ăg/l nătruyềnătĩnhă mạchăcáchăm iă12ăgiờ Staphylococcus aureus (kháng Methicilin) Vancomycină1ăg/l nătruyềnătĩnhă mạchăcáchăm iă12ăgiờ Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày Streptococcus suis Ampicilin:ă2g/l n,ătiêmătĩnhămạchă m iă6ăgiờ/l n.ăTr ăemă200-250 mg/kg/ngày Ceftriaxon:ă2g/l n,ătiêmătĩnhă mạch12h/l n.ăTr ăemă 100mg/kg/ngày Clostridium perfringens Penicilin 3-4ătriệuăđơnăvịătiêmătĩnhă mạchăcáchă4ăgiờ/l n Clindamycinătruyềnătĩnhămạchă6-9 g/ngƠyăchiaăliềuăcáchăm iă8ăgiờ/l n Ciprofloxacin x 400-1200 mg/ngày Imipenem-cilastatină1ăg/l n,ătruyềnă Cefepim 2 g/l n,ătiêmătĩnhămạch chậm tĩnh mạchăm iă6-8ăgiờ/l n m i 8h /l n Meropenemă1ăg/l n,ăđường tĩnhă Piperacillin-tazobactam 4,5 g/l n, mạchăm iă8ăgiờ/l n tiêmătĩnhămạch m i 6 giờ/l n Metronidazoleătruyềnătĩnhămạchă liềuătấn côngă15ămg/kgăsauăđóăsửă dụngăliềuăduyătrìă7,5ămg/kgătrongă1ă giờăcáchăm iă6ăgiờ/l n Bacteroides fragilis Metronidazoleătruyềnătĩnhămạchă liềuătấnăcôngă15ămg/kgăsauăđóăsửă dụngăliềuăduyătrì 7,5 mg/kg trong 1 giờăcáchăm iă6ăgiờ/l n Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 145 4.1.4. Cách dùng c th các loại kháng sinh Liều dùng và cách dùng của một số khángăsinhăđược thể hiện trong Bảng II.11. B ng II.11. Liều dùng - cách dùng c a m t s kháng sinh Loại kháng sinh Cách sử d ng Ceftriaxon 1-2g x 1 l n/ngày (ho c chia 2 liều), tốiăđaă4g/ngƠy. Cefepim 1-2g m i 12 giờ, tốiă đaă 6g/ngƠy.ă Nhi m khu n đeă d a tính mạng: 2g m i 8-12 giờ. Ceftazidim 1-2g m i 8-12 giờ. Ampicilin-sulbactam 1,5-3g m i 6 giờ,ăđườngătĩnhămạch. Ertapenem 1g x 1 l n/ngày, truyềnătĩnhămạch trong 3-4 giờ. Imipenem 0,5g-1g m i 6 giờ, tốiă đaă 4g/ngƠy,ă truyềnă tĩnhă mạch trong 3-4 giờ. Meropenem 1g m i 8 giờ, tốiăđaă2găm i 8 giờ, đường tĩnhămạch. Piperacilin-tazobactam 4,5g m i 8 giờ, truyềnătĩnhămạch. Levofloxacin 500-750 mg/ngày, truyềnătĩnhămạch. Moxifloxacin 400mg/ngày, truyềnătĩnhămạch. Ciprofloxacin 400mgă xă 2ă đến 3 l n/ngày, tốiă đaă khôngă quáă 1200mg/ngƠy,ă truyềnătĩnhămạch. Amikacin 16-24 mg/kg x 1l n/ngày, truyềnătĩnhămạch*. Tobramycin 4-7mg/kg x 1l n/ngày, truyềnătĩnhămạch. Gentamicin 4-7mg/kg x 1l n/ngày, truyềnătĩnhămạch. Linezolid 600mg x 1 l n/ngày. * Liều dùng có thể thay đổi tùy theo kết quả theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) 4.2. Xử trí nhi m khu n kh iăđi m - Dẫnălưuăổ áp xe, dẫnălưuămƠngăphổi, màng tim, dẫnălưuătúiămật, lấy s i đường mật khi có t c mậtầ - Rút các dụng cụ/thiết bị yăkhoaălƠăđường vào của nhi m khu n nếu có chỉ định. 4.3.ăĐiều tr h tr và h i s c - Đề phòngăvƠăđiều trị sốc nhi m khu n. - Đảm bảo hô hấp:ăĐảm bảo thông khí, thở ôxy,ăđ t ống nội khí quản và thông khí nhân tạo khi c n thiết. - Điều chỉnh cân bằngănước,ăđiện giảiăvƠăthăngăbằng kiềm toan. - Điều trị suy thận: Truyềnăđủ dịch, lợi tiểu. - L c máu liên tục khi có chỉ định. Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 146 - Điều trị xuất huyếtăvƠăđôngămáuărải rác trong lòng mạch. - Hạ sốt,ădinhădư ng nâng cao thể trạng. - Chămăsócăvệ sinh, chống loét. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165-228. 2. de Kraker, M.E., et al., The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Clin Microbiol Infect, 2013. 19(9): p. 860-8. 3. Martin, G.S., Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012. 10(6): p. 701-6. 4. Marin H. Kollef and Scott T. Micek (2012),ă ”Severe septic and Septic shock”, The Washington Manual of Critical Care, 2rd Edition 2012, P 11-18. 5. The GARP Vietnam National Working Group, Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 2010. Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 147 Bộ Y tế | NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 148 Ch ngăIII. Nhiễmăkhuởnătimămạch Bộ Y tế | 149 Bộ Y tế | TH P TIM 150 TH PăTIM 1.ăĐ NHăNGHĨA - Thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến mi n dịch) chỉ xảy ra sau một hay nhiềuăđợt viêm h ng do liên c u beta tan huyết nhóm A theo phân loại của Lancefield. Bệnh biểu hiện bằng một hội chứng bao g m: Viêmăđaăkhớp, viêm tim, chorea, hạtădướiăda,ăbanăđ vòng. - Bệnh thấpătimăđƣăđược biếtăđến từ thế kỷ 17.ăNămă1944,ăJ.DuckettăJoneă đưaă raă bảngă hướng dẫn ch nă đoánă thấpă tim.ă Nămă 1988,ă WHOă đƣă côngă nhận bảng tiêu chu n ch năđoánăthấp tim củaăJoneăđƣăđược sửaăđổi. - Hiện nay trên thế giới bệnh thấpătimăđƣăđược giải quyết ở cácănước phát triển.ăCácănước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở tr em dưới 16 tuổi là 0,45%. 2. NGUYÊN NHÂN - Do vi khu n Liên c u beta tan huyết nhóm A gây ra. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Viêm h ng: Hay g pătrướcă đóă1-2 tu n. Toàn thân: Người bệnhNgười bệnh có sốt nh ho c sốt cao; toàn thân mệt m i,ăănăuống kém; có thể ho,ăđauă ngực... - Viêm van tim: Hay g p mới xuất hiện TTT ở m m do HoHL; thổi tâm trươngăở giữa m m (thổi carey coomb), có thể doătăngăcườngăđộ tiếng T3; thổi tơmătrươngăở đáyătimădoăHoC. - Viêmăcơătim:ăNhịpătimăthườngănhanh,ătươngăứng vớiătăngă1độ C- nhịp timătăngă30ăđến 35 ck/ph, có thể có ngoạiătơmăthuănhĩăho c thất, có thể có tiếng ngựa phi ở m m ho c trong m m. - Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng c màng tim. - Viêm khớp: Thường hay g p ở các khớp nh ho c khớp lớnănhư:ăĐ u gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay... khớpăđauădiăchuyển, hạn chế vậnăđộng, sưngnóng - đ .ăĐ căđiểm của viêm khớp: Đáp ứng rất nhanh với salicylat, khi kh i khôngăđể lại di chứng,ăkhôngăđiều trị cũngătự kh i sau 4 tu n. - Múa giật (Sydenham): Do tổnă thươngă th nă kinhă trungă ương.ă Người bệnhNgười bệnh có nhữngăđộng tác ở một ho c hai chi vớiăđ căđiểm: Biênăđộ rộng,ăđột ngột, không có ý thức,ătăngălênăkhiăthức và giảm ho c hếtăđộng tác nếu tập trung vào một việcănƠoăđóăho c khi ngủ.ăThường hết múa giật sau 4-6 tu n. Bộ Y tế | TH P TIM 151 - Ban vòng (ban Besnier): Vòng ban h ng, xếp thành qu ngă cóă đường kính của viền 1-2 mm, hay g p ở thân, mạnăsườn, gốc chi, không có ở m t. Ban mấtăđiăsauăvƠiăngƠy. - Hạt Meynet: Là những hạt nổiădướiădaăcóăđường kính khoảng 5-10 mm, dính trên nềnăxươngă(khuỷu, gối...) ấnăkhôngăđau,ăxuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất điăsauăvƠiătu n. - Suy tim (trongătrường hợp thấp tim n ng): Người bệnhNgười bệnh khó thở,ăhoăkhan,ăphù,ăganăto,ătĩnhămạch cổ nổi, phổi có ran m... b) Cận lâm sàng - Máu: CTM: Bạch c uă tăng,ă máuă l ngă tăng;ă ă sợi huyếtă tăng;ă Protein C tăng;ăăAntistreptolysin O: Tăngăcaoă>ă200ăđơnăvị Todd.ăTăngănhiều sau nhi m liên c u beta tan huyết nhóm A sau 2 tu n, kéo dài 3-5 tu n r i giảm d n. - Điệnătơmăđ : Blocănhĩă- thất cấp I hay g p. Có thể g păblocănhĩ - thất cấp II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoạiătơmăthuănhĩ,ăngoại tâm thu thất... - Chụp tim phổi: Có thể thấy tim to, rốn phổiăđậm... - Siêu âm tim: Hình ảnh HoHL, HoC, có thể có dịch màng tim... 4.ăĐI U TR TH P TIM a) Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng;ăđiều trị nguyên nhân; phòng bệnh. b) Điều trị cụ thể: - Điều trị đợt thấp tim: Nghỉ ngơi,ăkhángăsinh,ăchốngăviêm,ăđiều trị triệu chứng. - Nghỉ ngơi: B ng II.12. Ngh ng iătheoăm căđ viêm STT M căđ Ngh trênăgi ng Điălại trong phòng 1 Không viêm tim 2 tu n 2 tu n 2 Viêm tim, tim không to 4 tu n 4 tu n 3 Viêm tim, tim to 6 tu n 6 tu n 4 Viêm tim, suy tim Khi hết suy tim 3 tháng - Khángăsinhăđiều trị bệnh Thấp tim: + C năđiều trị ngay,ăđủ liềuăvƠăđủ thờiăgianăđể diệtăđược liên c u. Hiện nay, penicilin vẫn là thuốcă thường dùng vì có hiệu quả nhất,ă chưaă thấy có sự kháng penicilin của liên c u,ăđ ng thời thuốc có giá thành thấp và s n có trên thị trường thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũngă cóă hiệu quả cao trongă điều trị liên c u. Khi bị dị ứng với penicilin có thể dùng erythromycin (nhưngăcóăkhoảng 10% liên c u kháng erythromycin). Bộ Y tế | TH P TIM 152 + Thuốc và cách sử dụngătrongăđiều trị bệnh thấp tim: B ng II.13. Thu c và cách sử d ngătrongăđiều tr b nh th p tim STT Kháng sinh Liềuăl ng Cách dùng Ghi chú 1 Benzathin penicilin <30ăkg:ă600.000ăđv. Tiêm b p sâu (tiêm mông) một Từ 30 kg trở lên:ă1.200.000ăđv. l n duy nhất. Hiệu quả nhất (>97%). 2 Penicilin V < 30kg: 500mg/24 giờ. Uống 2 l n/24 giờ. Uốngăđủ 10 ngày. Hiệu quả nhưă tiêm. Uống 2 l n/24 giờ. Uốngăđủ 10 ngày. Dùng khi dị ứng với Penicilin. Tác dụng tốt (>70%). Từ 30kg trở lên: 1g/24 giờ. 5 Erythromycin < 30kg: 500 mg. Từ 30 kg trở lên: 1g. - Chống viêm: Tùy theo mứcăđộ của bệnh +ăViêmăđaăkhớp: Aspirin 100 mg/kg/ngày x 6 ngày. Aspirin 75 mg/kg/ngày x 2 tu n. + Viêm tim: Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày x 2-3 tu n, nếu máu l ng giảm thì b tăđ u giảm liều 1-2 mg/tu n. - Điều trị triệu chứng: +ăĐiều trị suy tim: Trợ tim: Digoxin 0,25mg/ngày; Lợi tiểu: Furosemid 40 mg x 1-2 viên/ngày (chú ý: bù Kali). + Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): Perindopril 4 mg x 1viên/ngày ho c enalapril 5 mg x 1 viên/ngày ho c captopril 25 mg x 1 viên/ngày. + Múa vờn: Phenobarpital: 16-32 mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 ậ 1 mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày. 5. PHÒNG B NH - Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II (cho người bệnhngười bệnh đƣă được ch năđoánăbị bệnh thấp tim). Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới: hiện nay vẫnă chưaă cóă vaccine phòng bệnh Thấp tim.ă Đ că điểm của vi khu n liên c u beta tan huyết nhóm A là rất hay kháng thuốc nếu dùng một loại thuốc kéo dài nhiềuănăm. Khuyến cáo chỉ dùng 2 loại thuốcăđể phòng bệnh thấp timă táiă phátă đóă lƠ:ă penicilin (ưuă tiênă số 1) và erythromycin (nếu dị ứng với penicilin). Bộ Y tế | TH P TIM 153 - Benzathin penicilin (tiêm):ă 1.200.000ăđvă choă người bệnhngười bệnh > 30ă kg;ă 600.000ă đvă choă người bệnhngười bệnh < 30 kg. Tiêm b p sâu (tiêm mông), 28 ngày tiêm một l n. + Ho c: Penicilin V (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnhngười bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnhngười bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày. + Ho c: Erythromicin (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnhngười bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnhngười bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày. - Thời gian phòng thấp: + Thấp tim chưaăcóăbiến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát ít nhất là 5ănămăvƠăítănhấtăđếnănămă18ătuổi. + Thấp tim có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát kéo dài ít nhất đếnănămă45ătuổi. - ChúăỦ:ăKhiăđangătiêmăphòngăthấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uốngătrongăcácătrường hợp sau: Người bệnhNgười bệnh đangăbị suy tim n ng; người bệnhngười bệnh đangă bị một bệnh cấpă tínhă khácă như:ă Henă phế quản, viêm phế quản, suy gan, suy thận...; người bệnhngười bệnh có chỉ định nong van, mổ sửa van, mổ thay van...; người bệnhngười bệnh đangă mangă thaiă (phòngătrường hợp cấp cứu sốc phản vệ do penicilin khó thành công). TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. H ớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa. NXBYH, 2011. 2. Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXBYH, 2002 3. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14. Bộ Y tế | TH P TIM 154 VIểMăN IăTỂMăM CăNHI MăKHU N 1.ăĐ NHăNGHĨA Viêm nội tâm mạc bán cấp nhi m khu n (infective endocarditis) là tình trạng viêm nội tâm mạcă cóă loétă vƠă sùi,ă thường xảyă raă (nhưngă khôngă phải b t buộc) trên một nội tâm mạcăđã có tổnăthươngăb m sinh ho c m c phải từ trước. 2. NGUYÊN NHÂN - Trongăđaăsố trường hợp, vi khu n gây bệnh là liên c u khu n. - Những loại vi khu n và tác nhân gây bệnh khác: + Tụ c u khu n: Đáng chú ý là hay g p trong nhữngătrường hợp nhi m khu n huyết do tụ c u sau nạo phá thai, các tổnăthươngăthường hay g p ở van ba lá. + Não mô c u, phế c u, lậu c u. + Trực khu n Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus. + Các loại nấm Actynomyces, Candida albicans: Thường hay gây bệnh trên nhữngăcơăthể suy giảm mi n dịch,ăđƣătừngăđượcăđiều trị ở những liệu pháp khángăsinhăquáădƠi.ăTiênălượng của những loại này rất t i. 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng - Sốt dai dẳng trên 1 người bệnhngười bệnh có bệnh tim. - Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống. - Tuy nhiên, trên thực tế,ăđể có thể ch năđoánăvƠăđiều trị sớmătaănênănghĩă đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhi m khu nătrước một người bệnhngười bệnh tim có sốt dai dẳng trên 1 tu n mà không có lý do và cho cấy máu ngay. 3.2. Các xét nghi m cận lâm sàng a) Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh - C n phải cấy máu nhiều l nătrước khi cho kháng sinh. - Cố g ng cấy máu khi người bệnhngười bệnh đangăsốtăvìălúcăđóăkhả năngă dươngătínhăthườngăcaoăhơn.ăă b) Các xét nghiệm máu khác: - Tốcăđộ l ng máu bao giờ cũngătăngăcao. - Công thức máu: + Số lượng h ng c uăthường giảm nh . + Số lượng bạch c uătăngăvừa, nhất là bạch c uăđaănhơnătrungătính. Bộ Y tế | VIÊM N I TÂM M C NHI M KHU N 155 c) Xét nghiệm n ớc tiểu: Ngoài Protein niệuă người ta thấy trong khoảng 70 80%ăcácătrường hợpăcóăđáiăraămáuăviăthể,ăđượcăxácăđịnh thông qua xét nghiệm c n Addis. d) Siêu âm tim: Nếu nhìn thấy rõ các tổnă thường sùi thì chúng ta có thể ch n đoánăxácăđịnh bệnh (dù là có cấyămáuăơmătính).ăNhưngănếu không thấy rõ các tổnăthươngăsùiăthìăchúngătaăcũngăkhôngăđược loại trừ ch năđoán, vì có thể chùm tiaăsiêuăơmăchưaăquétăđượcăđúngăvùngătổnăthương,ăho c là tổnăthươngăsùiăcònă quá nh nênă chưaă phátă hiệnă đượcă trênă siêuă ơm.ă Đôiă khiă siêuă ơmă timă cònă phátă hiệnă được hiệnă tượngă đứt các dây chằng, cộtă cơă ho c thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhi m khu n. 4.ăĐI U TR 4.1.ăĐiều tr khiăch aăcóăk t qu c y máu: Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 l n) với mụcăđíchălƠădiệt khu n ở tổnăthươngăsùi.ăDùngăkhángăsinhăcóă tác dụng diệt khu n, liều cao, phối hợpă haiă khángă sinh;ă nênă dùngă đườngă tĩnhă mạch; thời gian từ 4-6 tu n. Lựa ch n kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấyămáuăvƠăkhángăsinhăđ . 4.2. Trong khi ch đ i k t qu c y máu: a) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: một trong 3 lựa chọn sau: - Ampicilin-sulbactam: 12g/24h, chia 4 l n, tiêm TM x 4-6 tu n và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 l n tiêm TM/TB x 5-14 ngày. - Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 l n pha với 200ml NaCl 0,9% ho c glucose 5% truyền TM ít nhất là trong 60 phút x 4-6 tu n và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 l n tiêm TM/TB x 5-14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4-6 tu n ho c 800mg/24h chia 2 l n truyền TM x 4-6 tu n. Chú ý: + Vancomycin dùng cho người bệnhngười bệnh có dị ứng penicilin. + Tr em khôngăđược vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường. - Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 l n tiêm TM và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 l n tiêm TM/TB x 5-14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 l n truyềnăTMănhưătrên.ăVƠă ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 l n truyền TM ho c uống. b) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim: - Người lớn: Phối hợp 4 loại kháng sinh sau: + Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 l n truyềnăTMănhưătrênăxă6ătu n. + Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 l n tiêm TM/TB x 2 tu n. Bộ Y tế | VIÊM N I TÂM M C NHI M KHU N 156 + Cefepim 6g/24h chia 3 l n tiêm TM chậm x 6 tu n. + Rifampin 900mg/24h chia 3 l n uống ho c hòa với Glucose 5% truyền TM x 6 tu n. - Tr em (TE): Phối hợp 4 loại kháng sinh sau: + Cefepim 150mg/kg/24h chia 3 l n tiêm TM chậm (TE> 2 tháng). + Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 l n uống ho c truyền TM (hòa với dung dịch Glucose 5%). + Vancomycin liềuălượngăvƠăđường dùng nh trên. + Gentamicin liềuălượngăvƠăđường dùng nh trên. c) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim: Điều trị nhưăVNTMăvanătự nhiên, thời gian 6 tu n. 4.3.ăĐiều tr khi có k t qu c y máu: phối hợpăkhángăsinhăđ c hiệu theo kháng sinhăđ , thờiăgianăđiều trị là từ 4 ậ 6 tu n, riêng với aminosid thời gianăđiều trị nên ng n nhất nếu có thể (5 ậ 14 ngày) không quá 14 ngày. 5. KHÁNG SINH PHÒNG B NH 5.1. B nhătimăcóănguyăc ăcaoăm c viêm n i tâm mạc nhi m khu n: - Van nhân tạo (van sinh h c,ăvanăcơăh c, homograffes). - Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim). - Bệnh tim b măsinhătím:ăchưaăphẫu thuật ho căđƣăphẫu thuật tạm thời. - Shunt chủ phổi nhân tạo. - Bệnh van tim: hở vanăđộng mạch chủ, hở van hai lá, h păvanăđộng mạch chủ. H păvanăhaiăláăđơnăthu n hiếm khi g p VNTMNK. 5.2. B nhătimăcóănguyăc : - Sa van hai lá có hở van và dày van. - Vanăđộng mạch chủ hai lá (Bicuspidie). - Bệnh tim b măsinhăkhôngătímăchưaăphẫu thuật (trừ thôngăliênănhĩ). - Bệnhăcơătimăt c ngh n. 5.3. Kháng sinh dự phòng cho các th thuậtă rĕngă mi ng: chỉ 1 liều 30-60 phútătrước thủ thuật : a) Không dị ng penicilin, ampicilin: - Đường uống: amoxicilin 2g (TE: 50 mg/kg). - Không uốngăđược: + Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB) Bộ Y tế | VIÊM N I TÂM M C NHI M KHU N 157 + Ho c cefazolin ho c ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB). b) Dị ng với penicilin hoặc ampicilin: - Đường uống: + Cephalexin 2g (TE: 50 mg/kg), ho c thay bằng cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng cephalosporin cho người bệnhngười bệnh có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch,ămƠyăđayădoăpenicilin/ampicilin + Ho c clindamycin 600 mg/ngày (TE > 1 tháng: 20 mg/kg, uống trong bữaăăn)ă + Ho c azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15 mg/kg). - Không uốngăđược: + Cefazolin/ceftriaxon 1 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg) + Ho c clindamycin 600 mg tiêm TM/TB (TE >1 tháng: 20 mg/kg, tiêm TM/TB). 5.4. Kháng sinh dự phòng cho các th thuậtăđ ng sinh d c-ti t ni u, tiêu hoá, hô h p: Chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật ho c khi gây tê: - Không dị ứng penicilin: Ampicilin/amoxicilin 1g tiêm TM (TE:<5tuổi 250 mg; 5-10tuổi 500 mg) và gentamicin 1,5 mg/kg tiêm TM. - Dị ứng penicilin: Teicoplanin (trừ tr sơă sinh)ă 400ă mgă tiêmă TMă (TEă <14tuổi: 6 mg/kg) và gentamicin 1,5 mg/kg tiêm TM. 5.5. Kháng sinh dự phòng cho th thuậtă đ t ngă quaă mũi: chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật ho c khi gây tê: - Không dị ứng penicilin: Flucloxacilin 1g tiêm TM (TE<4 tuổi 50 mg/kg) - Dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mg tiêm TM (50 mg TE<5 tuổi; 75 mg TE 5-10 tuổi ; 300 mg TE 10-16 tuổi). TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Bệnh học nội khoa. NhƠăxuấtăbảnăyăh că1990. 2. Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-Med-line 1991. 3. Larry M. Baddour. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Circulation 2005;111;3167-3184.DOI:10.1161. CIRCULATIONAHA 105.165563. 4. Walter Wilson. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. Circulation 2007; 116; 1736-1754; DOI: 10.1161. CIRCULATIONAHA.106.183095. Bộ Y tế | VIÊM N I TÂM M C NHI M KHU N 158 Ch ngăIV. Nhi măkhu nădaăvƠămôămềm Bộ Y tế | 159 Bộ Y tế | NH T 160 NH T 1.ăĐ NHăNGHĨA - Nh t (Furuncle) là tình trạng viêm cấp tính gây hoại tử nang lông và tổ chức xung quanh. - Bệnhăthường g p về mùa hè, nam nhiềuăhơnănữ. M i lứa tuổiăđều có thể m c bệnh, tuy nhiên bệnhăthường g păhơnăở tr em. 2. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân gây bệnh là tụ c u vàng (S. aureus).ăBìnhăthường vi khu n này sống ký sinh trên da nhất là các nang lông ở các nếp gấpănhưărƣnhămũiămá,ă rƣnhăliênămôngầ ho c các hốc tự nhiênănhưăl mũi.ăKhiăcácănangălôngăbị tổn thươngăkết hợp với nhữngăđiều kiện thuận lợiănhưătìnhătrạng mi n dịch kém, suy dinhădư ng, người bệnhngười bệnh m c bệnh tiểuăđườngầ vi khu n phát triển và gây bệnh. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Biểu hiệnăbanăđ u là s n nh ,ămƠuăđ ở nangălôngăsưngănề, ch c, tấyăđ . Sauă2ăngƠyăđến 3 ngày, tổnăthươngălanărộng hóa mủ tạo thành ổ áp xe ở giữa hình thành ngòi mủ.ăĐauănhức là triệu chứngăcơănăngăthường g p nhất là ở các vị tríămũi,ăvƠnhătai,ăđôiăkhiălƠmăchoătr quấy khóc nhiều. Vị tríăthường g p là ở đ u, m t, cổ,ălưng,ămông và chân, tay. Số lượng tổnăthươngăcóăthể ít ho c nhiều, kèm theo các triệu chứngătoƠnăthơnănhưăsốt, mệt m i, hội chứng nhi m khu n. - Bệnh có thể kh iănhưngăcóăthể kéo dài thành nhiềuăđợt liên tiếp. - Biến chứng nhi m khu n huyết có thể g p nhất là ở những người bệnhngười bệnh suyădinhădư ng. Nh t ở vùng môi trên, má có thể dẫnăđến viêm tĩnhămạch xoang hang và nhi m khu n huyết n ng. - Nh t cụm còn g i là nh t b y hay hậu bối là tình trạng nhi m khu n cấp tính ở da g m một số nh t xếpăthƠnhăđám.ăBệnh thường g p ở nhữngăngười bị suyădinhădư ng, giảm mi n dịch ho c m c các bệnh mạnătínhănhưătiểuăđường, hen phế quản, lao phổi. - Ch năđoánăchủ yếu dựa vào lâm sàng. giaiăđoạn sớm c n ch năđoánă phân biệt với viêm nang lông, Herpes da lan t a, trứng cá và viêm tuyến m hôi mủ. b) Cận lâm sàng - Tăngăbạch c u trong máu ngoại vi. - Máu l ngătăng. - Procalcitonin có thể tăng,ă nhất là ở những người bệnhngười bệnh có nhiều tổnăthương. Bộ Y tế | NH T 161 - Xét nghiệm mô bệnh h c: áp xe ở nang lông, cấu trúc nang lông bị phá v , giữa là tổ chức hoại tử, xung quanh thâm nhập nhiều các tế bào viêm chủ yếu là bạch c uăđaănhơnătrungătính. - Nuôi cấy mủ có tụ c u vàng phát triển. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH - Vệ sinh cá nhân: Rửaătayăthường xuyên tránh tự lây nhi m ra các vùng da khác bằngăxƠăphòngăLifebuoy,ăSeptivonầ - giaiăđoạn sớmăchưaăcóămủ: Tránh n n, kích thích vào tổnăthương. - Giaiăđoạn có mủ c n phẫu thuật rạch rộng làm sạch tổnăthương. - C n kết hợpăđiều trị tại ch và kháng sinh toàn thân. - Dung dịch sát khu n: Sát khu n ngày 2- 4 l n trong thời gian 10 -15 ngày. Có thể dùng một trong các dung dịch sát khu n sau: + Povidon-iodin 10%. + Hexamidin 0,1%. + Chlorhexidin 4%. - Thuốc kháng sinh bôi tại ch : Bôi thuốc lên tổnă thươngă sauă khiă sátă khu n, thờiăgianăđiều trị từ 7-10 ngày. Dùng một trong các thuốc sau: + Kem ho c m acid fucidic 2%, bôi 1- 2 l n ngày. + M Neomycin, bôi 2- 3 l n/ngày. + Kem Silver sulfadiazin 1%, bôi 1-2 l n/ngày. + M mupirocin 2% bôi 3 l n/ngày. + Erythromycin 1-2 l n/ngày. + Clindamycin 1-2 l n/ngày. - Kháng sinh toàn thân bằng một trong các kháng sinh sau: + Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày. + Amoxicilin-clavulanat. Tr em 80 mg/kg/ngày chia 3 l n. Người lớn 1,5-2 g/ngày chia 2 l n. + Roxithromycin viên 150mg: Tr em 5-8 mg/kg/ngày chia 2 l n. Người lớn 2 viên/ngày chia 2 l n. +ăAzithromycină500ămgăngƠyăđ uătiên,ăsauăđóă250ămg/ngƠyăxă4ăngƠy. + Pristinamycin: Bộ Y tế | NH T 162 Tr em 50 mg/kg/ngày, chia 2 l n. Người lớn 2-3 g/ngày, chia 2 l n. + Acid fucidic viên 250 mg. Tr em liều 30-50 mg/kg/ngày, chia 2 l n. Người lớn 1-1,5 g/ngày, chia 2 l n. + Thờiăgianăđiều trị từ 7- 10 ngày. 5. PHÒNG B NH - Vệ sinh cá nhân sạch s : c t móng tay, rửa tay hàng ngày. - Tránh sử dụng các sản ph m gây kích ứng da. - Nâng cao thể trạng. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Charles A Gropper, Karthik Krishnamurthy, (2010), Furunculosis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 262-263 2. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science ậ Flammarion, pp.288-293 3. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147. 4. PhạmăThiệp,ăVũăNg căThúyă(2002). Thuốc, biệt d ợc và cách sử dụng,ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c Bộ Y tế | NH T 163 VIÊM NANG LÔNG 1.ăĐ NHăNGHĨA Viêm nang lông (Folliculitis) là tình trạng viêm nông ở một ho c nhiều nang lông ở bất kỳ vùng da nào trừ lòng bàn tay và bàn chân. Bệnh g p ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhất là thanh thiếuăniênăvƠăngười tr . 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân: Chủ yếu là tụ c u vàng (S. aureus) và trực khu n mủ xanh (P. aeruginosa). Ngoài ra còn có thể doăcácănguyênănhơnăkhácănhư:ă - Nấm: Trichophyton rubrum ho c Malassezia filliculitis (Pityrosporum filliculitis). - Virus: Herpesăsimplexăthường gây viêm nang lông vùng quanh miệng. - Viêm nang lông không do vi khu n: + Pseudo-follicititis hay g p ở vùng cằm do cạoărơuăgơyăhiênătượng lông ch c thịt. + Viêm nang lôngătăngăbạch c uăáiătoanăthường g p ở nhữngăngười suy giảm mi n dịch. + Viêm nang lông Decanvans hay g pă vùngă daă đ u gây rụngă tócă vĩnhă vi n. + Viêm nang lông ở nhữngăngười công nhân tiếp xúc với d u m nhưăthợ l c d u, thợ máy,ăcôngănhơnăxăngăd uầ b) Một số yếu tố thuận lợi - Các yếu tố tại ch : + M c qu n áo quá chật. + Da măướt. +ăTăngătiết m hôi. + Gãi cào. + Cạo râu. + Nhổ lông. + Các thuốc ho c mỹ ph m gây kích ứng. + Dùng thuốc bôi corticoid lâu ngày. - Toàn thân: + Béo phì. + Tiểuăđường. Bộ Y tế | VIÊM NANG LÔNG 164 + Giảm mi n dịch b m sinh hay m c phải. + Suy thận, chạy thận nhân tạo. + Thiếu máu do thiếu s tăđôiăkhiăkết hợpăđối với nhữngătrường hợp viêm nang lông mạn tính. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Tổnăthươngăcơăbản là những s n nh ở nang lông, trên có vảy tiết, không đau. Viêm nang lông có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào củaă cơă thể, trừ ở lông bàn tay bàn chân. Vị tríăthường g p nhất là ở đ u, m t, cổ,ălưng,ăm t ngoài cánhă tay,ă đùi,ă sinhă dục, cẳng tay và cẳng chân... sau vài ngày tiến triển, tổn thươngăcóăthể kh i khôngăđể lại s o. Số lượng tổnăthươngănhiều hay ít tùy theo từngătrường hợp. H u hếtăcácătrường hợp chỉ có một vài tổnăthươngăđơnăđộc và d dàng b qua. Nhiều người bệnhngười bệnh có nhiềuă thươngă tổn, tái phát nhiều l n làm ảnhăhưởngăđến sức kh e và chấtălượng cuộc sống. - Một số biến chứng có thể g pănhưăchƠmăhóa,ăho c viêm lan t a xuống phíaădưới nang lông hình thành nh t, viêm mô bào ho c nhi m khu n huyết. b) Cận lâm sàng - Nuôi cấy vi khu n có thể thấy vi khu n tụ c u vàng ho c trực khu n mủ xanh. - Soi nấm trực tiếp nhuộm Parker có thể thấy nấm Malassezia. 4.ăĐI U TR a) Loại bỏ các yếu tố thuận lợi. b) Vệ sinh cá nhân: rửaă tayă thường xuyên tránh tự lây nhi m ra các vùng da khác bằngăxƠăphòngăLifebouy,ăSeptivonầ c) Tránh cào gãi, kích thích vào tổn th ơng. d) Đối với những tr ờng hợp nhẹ, chỉ cần dùng dung dịch sát khuẩn kết hợp với kháng sinh bôi tại chỗ. - Dung dịch sát khu n: có thể dùng một trong các dung dịch sát khu n sau: + Povidon-iodin 10%. + Hexamidin 0,1%. + Chlorhexidin 4%. Sát khu n ngày 2- 4 l n trong thời gian 10 -15 ngày. - Thuốc kháng sinh bôi tại ch : dùng một trong các thuốc sau: + Kem ho c m acid fucidic 2%, bôi 1- 2 l n/ ngày. Bộ Y tế | VIÊM NANG LÔNG 165 + M Neomycin, bôi 2- 3 l n/ngày. + Kem Silver sulfadiazine 1%, bôi 1-2 l n/ngày. + M mupirocin 2% bôi 3 l n/ngày. + Erythromycin 1-2 l n/ngày. + Clindamycin 1-2 l n/ngày. Bôi thuốc lên tổnă thươngă sauă khiă sátă khu n, thờiă giană điều trị từ 7-10 ngày. e) Tr ờng hợp nặng cần phối hợp điều trị tại chỗ kết hợp với toàn thân bằng một trong các kháng sinh sau: - Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày. - Amoxicilin-clavulanat: + Tr em 80mg/kg/ngày chia 3 l n. +ăNgười lớn 1,5-2 g/ngày chia 2 l n. - Roxithromycin viên 150mg: + Tr em 5-8mg/kg/ngày chia 2 l n. +ăNgười lớn 2 viên/ngày chia 2 l n. - Azithromycină500mgăngƠyăđ uătiênăsauăđóă250mg/ngƠyăxă4ăngƠy. - Pristinamycin: + Tr em 50mg/kg/ngày chia 2 l n. +ăNgười lớn 2-3g/ngày chia 2 l n. - Acid fucidic viên 250mg: + Tr em liều 30-50mg/kg/ngày chia 2 l n. +ăNgười lớn 1-1,5 g/ngày chia 2 l n. - Thờiăgianăđiều trị từ 7- 10 ngày. 5. PHÒNG B NH - Vệ sinh cá nhân. - Tránh các yếu tố thuận lợiănhưămôiătrường nóng m, các hóa chất d u m . - Điều trị sớm khi có tổnăthươngăở da. - Trường hợp tái phát c nălưuăỦăvệ sinh tốt loại b các ổ vi khu n trên da nhưăvùngărƣnhămũiămá,ărƣnhăliênămôngầ Bộ Y tế | VIÊM NANG LÔNG 166 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science ậ Flammarion, pp.288-293 2. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147 3. PhạmăThiệp,ăVũăNg căThúy,ă(2002)ăThuốc, biệt d ợc và cách sử dụng,ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c 4. Rebecca Kleinerman, Robert Phleps,(2010), Folliculitis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 255-257. Bộ Y tế | VIÊM NANG LÔNG 167 VIÊM MÔ BÀO 1.ăĐ NHăNGHĨA Viêm mô bào (Cellulitis) là tình trạng viêm khu trú ho c lan t a do nhi m khu n cấp tính, bán cấp ho c mạn tính tổ chức liên kết của da. 2. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân gây bệnhăthường do liên c u nhóm A. Tụ c u vàng có thể gơyăviêmămôăbƠoăđơnăthu n hay kết hợp với liên c u. - Một số vi khu nă khácă cũngă cóă thể là nguyên nhân gây bệnhă nhưă S. pneumoniae, H. influenzae. Viêm mô tế bào do A. hydrophilia có thể lây nhi m từ nước ho că đất. P. aeruginosa, Camylobacter, V. alginolyticus, P. multocida cũngă đƣă được báo cáo là nguyên nhân gây bệnhă nhưngă rất hiếm g p. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Các triệu chứngălơmăsƠngăthường xuất hiệnăđột ngột. Một vùng da của cơă thể trở nênă sưng,ă nóng,ă đ vƠă đau,ă giới hạn không rõ có tính chất lan t a. Giữa tổnă thươngă cóă thể có b ngă nước, xuất huyết. Người bệnhNgười bệnh có biểu hiện các triệu chứngătoƠnăthơnănhưăsốt, mệt m i. Các biểu hiện này giảm nhanhăchóngăkhiăđượcăđiều trị. - Trường hợp n ng có thể có hoại tử,ă ápă xeă dướiă da,ă viêmă cơ,ă cơnă cơ,ă nhi m khu n huyết và những nhi m khu n n ng khác có thể xảy ra, nhất là ở nhữngăngười suy giảm mi n dịch, m c bệnh tiểuăđường ho c tr em. - Cẳng chân là vị tríăthường g p nhất. Sang chấn nh ngay cả những tổn thươngănông,ăbề m t, ho c loét, viêm k đều là cửaăngõăđể vi khuân thâm nhập vƠoăcơăthể và gây bệnh. - vùng m t, bệnhăthường xảy ra sau sang chấn tại ch . Tuy nhiên một số trường hợp vi khu n gây bệnh từ ổ viêmăxoang.ăTrường hợp viêm mô tế bào quanh m t, ngoài những biểu hiện ở da, người bệnhngười bệnh có thể bị liệt nhãn c u, mất thị lực, t cătĩnhămạch xoang hang, áp xe quanh ổ m t, áp xe não ho c viêm não. Viêm mô tế bào vùng m t ở tr nh ,ăthường kết hợp với viêm tai giữa cùng bên do H. influenzae nhóm B. Người bệnhNgười bệnh thường có biểu hiện toàn thân mệt m i, da vùng má, quanh m tăsưngănề, ch cămƠuăđ tím. - Nhữngătrường hợp tái phát nhiều l n, các triệu chứngăbanăđ u không thể hiện rõ và gây ra tình trạng tổnăthươngăbạch mạch lâu dài gây hiệnătượng phù bạch mạchăvƠăsuyătĩnhămạch. - Viêm mô tế bƠoăđ c biệt ở chiădưới c nălưuăỦăch năđoánăphơnăbiệt với viêm t cătĩnhămạch sâu: Siêu âm Doppler ho c chụp mạch giúp ch năđoánăphơnă Bộ Y tế | VIÊM MÔ BÀO 168 biệt.ăĐịnhălượng protein trong dịch ch c hút từ tổnăthươngăcóăgiá trị ch năđoán.ă Trong viêm t cătĩnhămạchălượng protein khoảng 5,5g/l, trong viêm mô tế bào rất cao,ăthường trên 10g/l. Ngoài ra, viêm mô tế bào c n phân biệt với viêm qu ng là tình trạng nhi m khu n ở lớp bì với biểu hiện là mảngădaăđ , giới hạn rõ, bờ nổiăcao.ăTuyănhiên,ăđôiăkhiăcả hai bệnh này phối hợp với nhau rất khó phân biệt. b) Cận lâm sàng - Nuôi cấy bệnh ph m từ dịch tổ chức ho c vết trợt loét. Ngoài ra, cấy máu ho c các bệnh ph m từ vết loét, nứt, sang chấn ở xa vị trí tổnăthươngăcũngă có giá trị để xácă định nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các xét nghiệm nuôi cấyă thường cho tỉ lệ dươngă tínhă khôngă cao,ă chỉ khoảngă 1/5ă trường hợp có vi khu n m c.ăĐịnhălượng kháng thể kháng liên c u trong máu có thể cóăỦănghĩaă trong ch năđoánăh i cứu. - Các xét nghiệm khác có thể thấy bạch c uă tăngă trongă máu,ă máuă l ng tăng,ăprocalcitoninătăngătrongămáu.ă 4.ăĐI U TR a) Cần chỉ định kháng sinh sớm, đúng và đ liều bằng đ ờng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch đối với các tr ờng hợp nặng nhất là nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp, viêm cân cơ. Khángăsinhăđường uống có thể dùngăđối với nhữngătrường hợp nh . Có thể ch n một trong số cácăphácăđ kháng sinh sau: - Penicilin G viên 1 triệuăđơnăvị: + Tr em 100 000 UI/kg/ngày. +ăNgười lớn 3-4 triệuăđơnăvị/ngày. +ă Tiêmătĩnhămạch m i 6 giờ đối với nhữngătrường hợp n ng. Thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày. - Amoxicilin-clavulanat: + Tr em 80mg/kg/ngày chia ba l n. +ăNgười lớn 1,5-2 g amoxicilin m i ngày chia ba l n. + Thờiăgianăđiều trị ít nhất là 10 ngày. - Ceftriaxon: +ăNgười lớn và tr trên 12 tuổi: 1-2g x 1 l n/ngƠy,ătrường hợp n ng có thể tăngăđến 4g/l n/ngày. + Tr dưới 12 tuổi: 20-80mg/kg x 1 l n/ngày. + Tiêm TM chậm (hoà 1g vớiă 10mLă nước cất) hay truyền TM (hoà 2g trong 40mL dung dịch không chứaăCaănhưăNaClă0.9%ăhay Dextrose 5%). + Thờiăgianăđiều trị ít nhất là 10 ngày. - Roxithromycin viên 150mg: Bộ Y tế | VIÊM MÔ BÀO 169 + Tr em 5-8mg/kg/ngày chia 2 l n. +ăNgười lớn 2 viên/ngày chia 2 l n. + Thờiăgianăđiều trị ít nhất là 10 ngày. b) Tr ờng hợp có viêm tắc tĩnh mạch, cần kết hợp với thuốc chống đông. Ngoài kháng sinh toàn thân, c n tích cực nâng cao thể trạng, cân bằngă nước,ă điện giảiầăă c) Tr ờng hợp tái phát có thể dùng penicilin từ 500mg đến 2g/ ngày trong thời gian lâu hơn để phòng tái phát. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Adam D Lipworth, Arturo P. Saadra et. Al. (2012). Non- necrotizing infections of the dermis and subcutaneous fat. Cellulitis and erysipelas.ăăFitzpatrick’săDermatologyăinăgenerală medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2169 2. Andrian HM Heagerty (2010), Cellulitis and erysipelas, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 132-134 3. Bourgault Villada, Chosidow.O. (2001), Erysipèle, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science ậ Flammarion, pp.235-237 4.ăPhạmăThiệp,ăVũăNg căThúyă(2002)ăThuốc, biệt d ợc và cách sử dụng,ăNhƠăxuấtăbảnăyăh c. Bộ Y tế | 170 Ch ngăV. Nhi măkhu nătiêuăhóa Bộ Y tế | 171 Bộ Y tế | 172 TIểUăCH YăDOăVIăKHU N 1.ăĐ IăC NG - Tiêu chảy do vi khu n là bệnhăthường g p ở m i lứa tuổi, liên quan mật thiếtăđến vệ sinh an toàn thực ph m. Biểu hiện lâm sàngăchungăthường thấy là: sốt,ănôn,ăđauăbụng, và tiêu chảy nhiều l n/ngày. - Trường hợp tiêu chảy n ng có thể gây mấtă nước ho c nhi m khu n nhi măđộc toàn thân, dẫn tới tử vong,ăđ c biệt ở tr emăvƠăngười già. 2.ăCĔNăNGUYểNăTH NG G P - Tiêu chảyă doă độc tố vi khu n : Vibrio cholerae, E. coli, Clostridium difficile, tụ c u. - Tiêu chảy do bản thân vi khu n (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersiniaầă 3. CH NăĐOỄN Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm. a) Lâm sàng: Biểu hiệnăđaădạng tùy thuộcăvƠoăcănănguyênăgơyăbệnh. - Nôn và bu n nôn. - Tiêu chảy nhiều l n, tính chất phân phụ thuộcăvƠoăcănănguyênăgơyăbệnh: + Tiêu chảyădoăđộc tố vi khu n: Phân có nhiềuănước, không có bạch c u ho c h ng c u trong phân. + Tiêu chảy do vi khu n xâm nhập: Phơnăthường có nh y,ăđôiăkhiăcóămáu.ă - Biểu hiện toàn thân: + Có thể sốt ho c không sốt. + Tình trạng nhi măđộc: Mệt m i, nhứcăđ u, có thể có hạ huyết áp. + Tình trạng mấtănước. b) Lâm sàng một số căn nguyên th ờng gặp: - Tiêu chảy do lỵ trực khu n (hội chứng lỵ): Sốtăcao,ăđauăbụng qu n từng cơn,ămótăr n,ăđiăngoƠiăphơnăl ng lẫn nh y máu. - Tiêu chảy do tả: Khởi phát rất nhanh trong vòng 24 giờ, tiêu chảy dữ dội và liên tục 20-50 l n/ngƠy,ăphơnătoƠnănướcănhưănước vo gạo, không sốt, không mót r n, không đauăqu n bụng. - Tiêu chảyădoăđộc tố tụ c u: Thời gian ủ bệnh ng n 1-6 giờ, bu n nôn, nôn, tiêu chảy nhiềuănướcănhưngăkhôngăsốt. - Tiêu chảy do E. coli: Bộ Y tế | TIÊU CH Y DO VI KHU N 173 + Tiêu chảy do E. coli sinhăđộc tố ruộtă(ETEC):ăđiăngoƠiăphơnăl ng không nh y máu, không sốt. Bệnhăthường tự kh i. + Tiêu chảy do E. coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt,ă đauă qu n bụng, mót r n, phân l ng có thể lẫn nh y máu (hội chứng lỵ). - Tiêu chảy do Salmonella: Tiêu chảy, sốtăcao,ănônăvƠăđauăbụng. c) Xét nghiệm: - Công thức máu: Số lượng bạch c uătăngăhayăgiảmătùyăcănănguyên. - Xét nghiệm sinh hoá máu: Đánh giá rối loạnă điện giải, suy thận kèm theo. - Xét nghiệm phân: + Soi phân: Tìm xem có h ng c u, bạch c u,ăcácăđơnăbƠoăkỦăsinh,ănấm, trứng ký sinh trùng... + Cấy phân tìm vi khu n gây bệnh. 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t c: - Điều trị khángăsinhătùyăcănănguyên.ăC n dự đoánăcănănguyênăvƠăđiều trị ngay.ăĐiều chỉnh lại kháng sinh nếu c n sau khi có kết quả cấy phân. - Đánhăgiáătìnhătrạng mấtănước và b i phụ nướcăđiện giải. - Điều trị triệu chứng. 4.2. Sử d ng kháng sinh trong tiêu ch y nhi m khu n do m t s cĕnănguyênă th ng g p: - Khángăsinhăthường hiệu quả trongătrường hợp tiêu chảy xâm nhập . - Thườngă dùngă khángă sinhă đường uống.ă Khángă sinhă đường truyền chỉ dùngătrongătrường hợp n ng có nhi m khu n toàn thân. - Liều dùng kháng sinh ở đơyăchủ yếu áp dụngăchoăngười lớn.ăĐối với tr em, tham khảoăthêmăắHướng dẫn xử trí tiêu chảy ở tr em”ă(Bộ Y tế 2009). a) Tiêu chảy do E. coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp. - Thuốcăưuătiên:ăkhángăsinh nhóm quinolon (uống ho c truyền) x 5 ngày (người >12 tuổi) : + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 l n/ngày. + ho c norfloxacin 0,4 g x 2 l n/ngày. - Thuốc thay thế: +ăCeftriaxonăđườngătĩnhămạch (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày. Bộ Y tế | TIÊU CH Y DO VI KHU N 174 +TMP-SMX 0,96g x 2 l n/ngày x 5 ngày. + Doxycyclin 100 mg x 2 l n/ngày x 5 ngày. b) Tiêu chảy do Clostridium difficile - Thuốcăưuătiên:ăMetronidazolă250ămgă(uống) m i 6 giờ x 7-10 ngày. - Thuốc thay thế: Vancomycin 250 mg (uống) m i 6 giờ x 7-10 ngày. c) Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn) - Thuốcăưuătiên:ăQuinolonă(uống ho c truyềnăTM)ă xă5ăngƠyă(người >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 l n/ngày. + Ho c norfloxacin 0,4 g x 2 l n/ngày. - Thuốc thay thế: + Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày. + Ho c azithromycin (uống) 0,5 g/ngƠyăxă3ăngƠyă(ưuătiênăchoăphụ nữ có thai) ho c azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho tr em <12 tuổi). d) Tiêu chảy do th ơng hàn (Salmonella typhi, paratyphi) - Thuốcă ưuă tiên:ă Quinolonă (uống ho c truyền) x 10-14ă ngƠyă (người lớn >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 l n/ngày. + Ho c norfloxacin 0,4 g x 2 l n/ngày. - Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/l n x 1 l n/ngày x 10-14 ngày. e) Tiêu chảy do vi khuẩn tả - Hiện nay vi khu n tả đƣăkhángălạiăcácăkhángăsinhăthôngăthường, thuốc được lựa ch n hiện nay là: - Nhóm Quinolon (uống)ăxă3ăngƠyă(người >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 l n/ngày. + Ho c norfloxacin 0,4 g x 2 l n/ngày. Ho c azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x 3 ngày (ưuă tiênă cho phụ nữ có thai) ho c azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho tr em <12 tuổi) - Thuốc thay thế: + Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 l n/ngày (tr em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày. + Ho c doxycyclin 300 mg liều duy nhấtă(dùngătrongătrường hợp vi khu n còn nhạy cảm). Bộ Y tế | TIÊU CH Y DO VI KHU N 175 4.3. Điều tr tri u ch ng a) Đánh giá và xử trí tình trạng mất n ớc - Phảiă đánhă giáă ngayă vƠă kịpă thờiă xửă tríă tìnhă trạngă mấtă nướcă khiă ngườiă bệnhngườiăbệnh đếnăviệnăvƠăsongăsongăvớiăviệcătìmăcănănguyênăgơyăbệnh. + Người bệnhNgười bệnh mấtănướcăđộ I, uốngăđược: bù dịch bằngăđường uống, dùng dung dịch ORESOL. + Người bệnhNgười bệnh mấtănước từ độ II trở lên, không uốngăđược: bù dịch bằngă đườngă tĩnhă mạch. Dung dịchă được lựa ch n: Ringer Lactat ho c Ringer Acetat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1. b) Điều trị hỗ trợ - Giảm co th t: Spasmaverin. - LƠmăsănăniêmămạc ruột: dioctahedral smectit - Không lạm dụng các thuốc c m tiêu chảy nhưăloperamid. 5. PHÒNG B NH - Tăng cườngăvệăsinhăanătoƠnăthựcăph m. + Ĕnăchín,ăuốngănướcăđƣăđunăsôi. + RửaătayătrướcăkhiăănăvƠăsauăkhiăđiăvệ sinh. + Cải thiện hệ thống cấpăthoátănước. - Điềuătrịădựăphòngăkhiăởătrongăvùngăcóădịch. T ăVIẾTăT TăTRONGăBẨI EIEC Enteroinvassive E.coli (E.coli xâm nhập) EHEC Enterohemorrhagic E.coli (E.coli gây xuất huyếtăđường ruột) EPEC Enteropathogenic E.coli (E.coli gây bệnh) ETEC Enterotoxigenic E.coli (E.coli sinhăđộc tố ruột) TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.Cunha, B.A(2006), Antimicrobial therapy 2006, Philadelphia, PA: Saunders. xiv, p. [1049]1289. 2.Kasper, D.L., A.S. Fauci, and T.R. Harrison (2010), Harrison's infectious diseases, 1294 p., McGraw-Hill Medical, New York. 3.Mandell, G.L., J.E. Bennett, and R. Dolin (2010), Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed2010, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. Bộ Y tế | TIÊU CH Y DO VI KHU N 176 4.Papadakis, M., et al.(2013), Current Medical Diagnosis and Treatment 2013, McGraw-Hill Medical Publishing Division McGraw-Hill Companies, The Distributor: New York 5. Antibiotic Essentials 2011. Bộ Y tế | TIÊU CH Y DO VI KHU N 177 DI TăHELICOBACTER PYLORI TRONGăB NHăLụăD ă DÀY TÁ TRÀNG 1.ăĐ I C NG Vi khu n Helicobacter pylori (H.p) từ lơuăđƣăđược phát hiện sống tại lớp nhày ngay sát lớp biểu mô niêm mạc dạ dày. 60-90 % loét dạ dày tá tràng là do H.p. Từ nămă2005ătổ chức y tế thế giới chính thức xếp H.p là nguyên nhân gây raă ungăthưădạ dày. Vi khu n H.p còn gây ra một số bệnh khác tại dạ dƠyănhưă chứng khó tiêu chứcă năng.ă NgoƠiă raă H.p còn gây bệnh tạiă ngoƠiă cơă quană tiêuă hóa:ănhưăbệnh giảm tiểu c u tiên phát. 2. CH Đ NH DI T H.P TRONG B NH D DÀY TÁ TRÀNG - Có nhi m H.p gây ra các bệnh lý dạ dày tá tràng: + Loét dạ dày. + Loét hành tá tràng. + Chứng khó tiêu chứcănăng. +ăUngăthưădạ dƠyăđƣăphẫu thuật ho c c t bớt niêm mạc. - Dự phòngăungăthưădạ dày: + Nhữngăngười có bố, m , anh em ruột bị ungăthưădạ dày. + Khối u dạ dƠy:ăadenoma,ăpolypătăngăsảnăđƣăc t. + Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày. + Viêm teo lan hết toàn bộ niêm mạc thân vị dạ dày. +ăNgười có nhi m H.p mà quá lo l ng về H.p gơyăungăthưădạ dày. 3.ăCỄCăPH NGăPHỄPăCH NăĐOỄNăNHI M H.P - Test nhanh urease: Khi nộiăsoi,ăđộ nhạy > 98% và độ đ c hiệu 99%. - Test thở: Sử dụng cacbon phóng xạ C13,ă độ nhạyă 95%ă vƠă độ đ c hiệu 96%. - Nuôi cấy. - Mô bệnh h c: Độ nhạyă>ă95%ăvƠăđộ đ c hiệu >95%. - Kháng thể kháng H.p trong huyết thanh. - Xét nghiệm tìm kháng nguyên H.p trong phân. - Trong thực ti n lâm sàng chỉ dùng test nhanh urease và test thở để ch n đoánăvƠătheoădõiăđiều trị nhi m H.p. Nuôi cấy vi khu nădùngăđể làm kháng sinh đ trongătrường hợp kháng kháng sinh. Bộ Y tế | DI T HELICOBACTER PYLORI TRONG B NH LÝ 178 D DÀY TÁ TRÀNG 4.ăĐI U TR a) Nguyên tắc - C n b t buộc làm xét nghiệm H.p trước. - Sử dụng khángăsinhăđường uống,ăkhôngădùngăkhángăsinhăđường tiêm. - Phảiăđiều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất 2 loại kháng sinh. - Không dùng một loạiăkhángăsinhăđơnăthu n. b) Phác đồ lựa chọn đầu tiên: Chỉ ở nơiăkhángăclarithromycină< 20%. Khi dùng 14 ngày hiệu quả hơnă7ăngƠy: - Thuốc ức chế bơmăprotonă(PPI)ăvƠă2ătrongă3ăkhángăsinh: + Clarithromycin 500 mg x 2 l n/ngày. + Amoxicilin 1000 mg x 2 l n/ngày. + Metronidazol 500 mg x 2 l n/ngày. c) Phác đồ 4 thuốc thay thế: Khi có kháng kháng sinh ho c tại vùng có tỉ lệ kháng clarithromycin trên 20%, dùng 14 ngày bao g m: - Thuốc ức chế bơmăprotonă(PPI). - Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 l n/ngày. - Ho c thay PPI+ bismuth bằng RBC (ranitidin bismuth citrat). - Metronidazol 500 mg x 2 l n/ngày. - Tetracyclin 1000 mg x 2 l n/ngày. Nếu không có Bismuth có thể dùng phác đồ kế tiếp hoặc phác đồ 3 kháng sinh: - Phácăđ 3 kháng sinh dùng 14 ngày: + PPI. + Clarithromycin 500 mg x 2 l n/ngày. + Amoxicilin 1000 mg x 2 l n/ngày. + Metronidazol 500 mg x 2 l n/ngày. - Phácăđ kế tiếp: + 5 - 7 ngày PPI + amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 l n/ngày. + Tiếp theo PPI + clarithromycin + metronidazol ho c tinidazol trong 5 7 ngày. Trong tr ờng hợp H.p vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay thế sau dùng 14 ngày: - PPI. - Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 l n/ngày. Bộ Y tế | DI T HELICOBACTER PYLORI TRONG B NH LÝ 179 D DÀY TÁ TRÀNG - Amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 l n/ngày. d) Tr ờng hợp các phác đồ trên không hiệu quả cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. T VIẾT T T TRONG BÀI H.p Heliobacter pylori PPI Proton pump inhibitor (Thuốc ức chế bơmăproton) RBC Ranitidin bismuth citrate TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Pă Malfertheiner,ă Fă Megraud,ă Că O’Morain,ă Fă Bazzoli,ă Eă El-Omar, D Graham, R Hunt, T Rokkas, N Vakil,E J Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772ậ781. 2. Peteră Malfertheiner,ă Francisă Megraud,ă Colmă Aă O’Morain,ă Johnă Atherton,ă Anthonyă Tă Ră Axon, Franco Bazzoli, Gian Franco Gensini, Javier P Gisbert, David Y Graham,Theodore Rokkas,Emad M El-Omar, Ernst J Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646 -664. 3. Wenming Wu, Yunsheng Yang, and Gang Sun. Review Article: Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication. Gastroenterology Research and Practice, Volume 2012 (2012). Bộ Y tế | DI T HELICOBACTER PYLORI TRONG B NH LÝ 180 D DÀY TÁ TRÀNG NHI MăKHU NăĐ 1.ăĐ IăC NGăM T NG Nhi m khu năđường mật (biliary infection) là tình trạngăviêmăđường mật do vi khu n,ăthường g p ở người có t c ngh năđường mật do các nguyên nhân như:ăs iăđường mật,ăungăthưăđường mật,ăuăđ u tụy,ăầ;ăsauănối mật ruột. 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân - Hay g p là các vi khu n Gram-âm từ đường ruộtănhư:ăEscherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Các vi khu n Gram-âm khácă như: Streptococcus, Pseudomonas, và Proteus ít g p hơn. - Các vi khu n kỵ khí: Clostridium và Bacteroides,ăthường g p vi khu n kỵ khí khi nhi m khu năđường mật n ng.ăTrongătrường hợp nhi m khu năđường mật n ngăthường nhi m nhiều loại vi khu nătrongăđóăcóăviăkhu n kỵ khí. - Nhi m khu năđường mật tại cộngăđ ng hay g p là do E.coli, Klebsiella và Enterococcus. Nhi m khu nă đường mật tại bệnh việnă thường là do Staphylococcus aureus kháng methicilin, Enterococcus kháng vancomycin và Pseudomonas. b) Các yếu tố thuận lợi Các yếu tố gây t c ngh năđường mật: - Các nguyên nhân lành tính: S i mật, giun chui ống mật. - Các nguyên nhân ác tính:ăUngăthưăđường mật,ăuăbóngăvater,ăuăđ u tụy. - Sau nối mật ruột. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Biểu hiện chính là các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da. - Tiền sử: Có bệnh lý gây t c ngh năđường mậtănhư:ăs i mật, giun chui ống mậtầ - Sốt cao 39-40oC, có nhữngăcơnărétărun. - VƠngădaătăngăd n từ từ nhưngăcũngăcóăthể vƠngădaătăngărất nhanh trong trường hợp t c mật cấpănhưăăk t s i ở bóng Vater. - Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể cóăcơnăđauăqu n mật. - Gan to, mềm,ăđauătức khi khám. - Rối loạn tiêu hóa: Chánăăn,ărối loạn phân. - Có thể có túi mật to. Bộ Y tế | NHI M KHU NăĐ NG M T 181 - Trường hợp n ng có sốc, tinh th n chậm chạp, người bệnhngười bệnh có thể biểu hiện lú lẫn. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: + Biểu hiện viêm nhi m: Bạch c uă tăng,ă chủ yếu là bạch c uă đaă nhơnă trung tính; máu l ngătăng,ăCRPătăng,ăProăCalcitoninătăng. + mật: Tăngăbilirubin,ăchủ yếu là bilirubin trực tiếp. + Có thể biểu hiện suy gan, suy thậnătrongătrường hợp nhi m khu n n ng. + Cấy máu có thể thấy vi khu n do nhi m khu n huyết. - Ch năđoánăhìnhăảnhăgiúpăthămădòăhìnhătháiăcũngănhưănguyênănhơnăgơyă t c mật: Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụyăngược dòng (ERCP). Cho thấyăcóăgiƣnăđường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khí trong đường mật, nguyên nhân gây t c mật. Ngày nay, nội soi chụp mật tụyă ngược dòngăítădùngăđể ch năđoán,ă mƠă chủ yếuădùngăđể điều trị nguyên nhân gây t c mật. c) M c độ nặng - Mứcăđộ n ng của nhi m khu năđường mật: B ng II.14. Phân loại m căđ n ng c a nhi m khu năđ ng mật M căđ Nh ă(I) N ngă(III) Trung bình (II) Biểuăhiệnăsuyătạng Không Không Có Đápăứngăđiềuătrịăbanăđ u Có Không Không - Điều trị banăđ u bao g m: KhángăsinhăvƠăđiều trị h trợ - Suy tạng: + Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch. + Th n kinh: Rối loạn ý thức. + Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300. + Gan: Chỉ số INR > 1.5. + Thận: Creatinin > 2.0 mg/dl (>152mol/l). + Máu: Tiểu c u <100.000 G/l. 4. ĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc - Ch n kháng sinh bài tiết tốtăvƠoăđường mật. Bộ Y tế | NHI M KHU NăĐ NG M T 182 - Phối hợp vớiăkhángă sinhă điều trị vi khu n kỵ khí khi có nhi m khu n đường mật n ng. - Nếu có t c ngh năđường mật phảiăđảm bảoălưuăthôngăđường mật bằng dẫnălưuăquaăda,ăđ t stent qua chụp mật tụyăngược dòng ho c phẫu thuật. - Tốt nhấtălƠăđiều trị theoăkhángăsinhăđ , tuy nhiên, trong khi chờ kết quả khángăsinhăđ có thể điều trị theo kinh nghiệm. - Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khu n Gram-âm. - Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khu n kỵ khí. b) Cụ thể - Các lựa ch n kháng sinh trong nhi m khu năđường mật thể hiện trong Bảng II.15. - Thể nh :ăđiều trị 5-7 ngày. + Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm TM 1,5- 3g/6 giờ. + Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin ho c thế hệ 2: Cefmetazol, cefotiam, oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3. - Thể trung bình và n ng:ăđiều trị 7-14 ngày, có thể điều trị dƠiăhơnătùyă thuộc vƠoăđápăứng trên lâm sàng. 5. D PHÒNG - Điều trị s i mật và nguyên nhân gây t c ngh năđường mật. - T yăgiunăđịnh kỳ đối vớiătrường hợp do giun. Bộ Y tế | NHI M KHU NăĐ NG M T 183 B ng II.15. Các lựa ch n kháng sinh trong nhi m khu năđ ng mật Lựaăch năs ă1 Kháng sinh penicillină kếtă hợpă vớiă Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6ăgiờ. chấtă ứcă chếă beta-lactamaseă ă cóă hoạtă Piperacilin-tazobactamăTMă4,5ăg/6ăgiờ. phổărộng Aminoglycosid Gentamicină TBă ho că phaă loƣngă tiêmă tĩnhă mạchă 80ă mg/8ăgiờ. Amikacin TBăho căTMăă5ămg/kg/8ăgiờ. TobramycinăTBăho căTMăă1ămg/kg/8ăgiờ. Cácăcephalosporinăthếăhệăă3,4 Cefoperazon-sulbactamăTMă2g/12ăgiờ. Ceftriaxon TM 2-4g/ă1ăl nă/24ăgiờ. Ceftazidim TM 1-2ăg/12ăgiờ. Cefepim TM 1-2ăg/12ăgiờ. Monobactam Aztreonam 1-2ăg/12ăgiờ. Nếuăcóănhi măkhu năkỵăkhíădùngămộtătrongă4ăloạiăkhángăsinhătrênă+ămetronidazolăTMă500ă mg/8ăgiờ. Lựaăch năs ă2 Fluoroquinolon Ciprofloxacină500mgăuốngăho căTM/12ăgiờ. Levofloxacină500mgăuốngăho căTM/24ăgiờ. Moxifloxacin uốngăho căTM 400ămg/24ăgiờ. Nếu cóănhi măkhu năkỵăkhíădùngămộtătrongă3ăloạiăfluoroquinolon trên + metronidazol TM 500ămg/8ăgiờ. Carbapenem MeropenemăăTMă1g/8ăgiờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2ăg/12ăgiờ. DoripenemăTMă0,5g/8ăgiờ. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro,Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October). 2. Atsushi Tanaka, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura, Masahiro Yoshida,Fumihiko Miura, Masahiko Hirota, Keita Wada, Toshihiko Mayumi, Harumi Gomi,Joseph S. Solomkin, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Jacques Belghiti, Eduardo de Santibanes, Robert Padbury, Miin-Fu Chen, Giulio Belli, Chen-Guo Ker, Serafin C. Hilvano, Sheung-Tat Fan, and Kui-Hin Liau. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:59ậ67. 3. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9. Bộ Y tế | NHI M KHU NăĐ NG M T 184 ỄPăXEăGANăDOăVIăKHU N 1.ăĐ IăC NG Áp xe gan do vi khu n (pyogenic liver abscess) là tổnăthươngămủ tại gan gây ra do vi khu n. Bệnhă thường g p ở người có bệnhălỦă đường mật từ trước ho c trên người bệnhngười bệnh bị bệnh mạnă tínhă nhưă đáiă tháoă đường,ă đangă dùng các thuốc giảm mi n dịch ho c bệnh ác tính. 2. NGUYÊN NHÂN a) Đ ờng dẫn tới áp xe gan - Bệnhă lỦă đường mật: Hay g p nhất,ă thường do t c mật và gây viêm đường mật dẫn tới áp xe gan. - Đườngătĩnhămạch cửa: Từ các viêm nhi m tại vùng bụngănhưăviêmătúiă thừa, viêm ruột thừa, viêm mủ bể thận. Vi khu nătheoăđườngătĩnhămạch cửa gây áp xe gan. - Đườngăđộng mạch gan: Vi khu n từ máuăđến do nhi m khu n toàn thân nhưăviêmănội tâm mạc,ăviêmăđường tiết niệu. - Khôngărõăđường vào: Khoảng 50% số người bệnhngười bệnh không rõ đườngăvƠo,ăthường g p áp xe gan ở người bị đáiătháoăđường ho c có bệnh ác tính. b) Các loại vi khuẩn - Eschericha coli. - Klebsiella pneumoniae. - Các chủng Bacteroides. - Các chủng Streptococcus. - Hay g p nhất là E. coli và K. pneumoniae. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Đauăhạ sườn phảiăđauăơmăỉ, có thể cóăcơnăđauăqu n mậtănhưătrongăs i đường mật. - Sốt cao 39- 40o, có rét run. - Gan to mềmăvƠăđauăkhiăthămăkhám. - Vàng da khi có bệnh lý gây t c mật. - Có thể có ỉa l ng, mệt m iăchánăăn. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm: Bộ Y tế | ÁP XE GAN DO VI KHU N 185 + Biểu hiện viêm nhi m: Bạch c uătăngăđ c biệt bạch c uăđaănhơnătrungă tính, máu l ngătăng,ăCPRătăng,ăProăCalcitoninătăng. + Cấy mủ từ ổ áp xe có thể thấy vi khu n. + Cấy máu có thể thấy vi khu nătrongătrường hợp có nhi m khu n huyết. - Ch năđoánăhìnhă ảnh: Trên siêu âm là khối giảm âm ho c h n hợp âm trongătrường hợpăchưaăhóaămủ hoàn toàn. C.T ho c cộngăhưởng từ có hình ảnh ổ áp xe. Ngoài ra có thể phát hiện thấy nguyên nhân gây t c mậtănhưăs i mật, giun trongăđường mật. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc - Tốt nhất là lựa ch nătheoăkhángăsinhăđ . - Trong khi chờ đợi nên dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng, nếu người bệnhngười bệnh n ng sử dụng ngay kháng sinh có tác dụng mạnh và có hoạt phổ rộngănhưăcarbapenem. - Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khu n Gram-âm. - Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khu n kỵ khí. - Thời gian dùng kháng sinh từ 2 - 4 tu n. - C n ch c hút ổ ápăxeăđể nuôi cấy vi khu n, ch c hút mủ ho c dẫnălưuă khi ổ áp xe lớn trên 5 cm. Nếu ch c hút mủ và dẫnălưuăthất bại, tiến hành phẫu thuậtăđể dẫnălưu. - Nếu có t c ngh năđường mật phảiăđảm bảoălưuăthôngăđường mật bằng dẫnălưuăquaăda,ăđ t stent qua chụp mật tụyăngược dòng ho c phẫu thuật. - Kiểm soát tốtăđường huyết nếuăcóăđáiătháoăđường. - Điều trị ổ vi khu n nguyên phát nếu có. b) Cụ thể Cácăkhángăsinhăđược sử dụng trong áp xe gan do vi khu năđược thể hiện ở Bảng II.16. Bộ Y tế | ÁP XE GAN DO VI KHU N 186 B ng II.16. Các lựa ch n kháng sinh trong áp xe gan do vi khu n Lựaăch năs ă1 Kháng sinh penicillinăkếtăhợpă vớiăchấtăứcăchếăbetalactamaseăcóăhoạtă phổărộng Ampicilin-sulbactamăđườngătĩnhămạchă(TM)ă1,5-3ăg/6ăgiờ. Piperacilin-tazobactamăTMă4,5ăg/6ăgiờ. Gentamicinătiêmăb pă(TB)ăho căphaăloƣngătiêmătĩnhămạchă80ămg/8ă giờ. Aminoglycosid Amikacin TBăho căTMă5ămg/kg/8ăgiờ. TobramycinăTBăho căTMă1ămg/kg/8ăgiờ. Cefoperazon-sulbactamăTMă2g/12ăgiờ. Các cephalosporin thếăhệăă3,4 Ceftriaxon TM 2-4ăg/1ăl n/24ăgiờ. Ceftazidim TM 1-2ăg/12ăgiờ. Cefepim TM 1-2g/12ăgiờ. Monobactam Aztreonam 1-2ăg/12ăgiờ. Nếuăcóănhi măkhu năkỵăkhíădùngămộtătrongă4ăloại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8ăgiờ. Lựaăch năs ă2 Fluoroquinolon Ciprofloxacină500mgăuốngăho căTM/12ăgiờ. Levofloxacină500mgăuốngăho căTM/24ăgiờ. Moxifloxacin uốngăho căTM 400ămg/24ăgiờ. Nếuăcóănhi măkhu năkỵăkhíădùngămộtătrongă3ăloạiăfluoroquinolon trên + metronidazol TM 500ămg/8ăgiờ. Carbapenem MeropenemăăTMă1g/8ăgiờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2ăg/12ăgiờ. DoripenemăTMă0,5ăg/8ăgiờ. Bộ Y tế | ÁP XE GAN DO VI KHU N 187 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro, Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October). 2. Ajaz A Malik, Shams UL Bari, Khawaja Abdul Rouf, Khurshid Alam Wani. Pyogenic liver abscess: Changing patterns in approach. World J Gastrointest Surg 2010 December 27; 2(12): 395-401. 3. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9. 4. Fung CP, Lin YT, Lin JC, Chen TL, Yeh KM, Chang FY, Chuang HC, Wu HS, Tseng CP, Siu LK. Klebsiella pneumoniae in gastrointestinal tract and pyogenic liver abscess. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):1322-5. Bộ Y tế | ÁP XE GAN DO VI KHU N 188 VIểMăT YăC PăCịăNHI MăKHU N 1.ăĐ IăC NG Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy. Có thể có những biến chứng n ng và gây tỉ lệ tử vong cao. Viêm tụy cấp có 2 thể: thể phù nề và viêm tụy cấp hoại tử, khoảng 1/3 số trường hợp viêm tụy cấp là thể hoại tử. Viêm tụy cấp nhi m khu n chủ yếu g pătrongătrường hợp viêm tụy cấp hoại tử n ng ho c do giun và s i mật. 2. NGUYÊN NHÂN - Rượu. - S iămật. - Rốiăloạnăchuyểnăhóa:ăTăngătriglycerid,ătăngăcanxiămáu,ăviêmătụyăcấpădoă diătruyền. - Sauăchụpămậtătụyăngượcădòngă(ERCP). - Loét hành tá tràng. - Cácănguyênănhơnăácătínhănhư:ăuătụy,ăuăbóngăvater. - Thuốc:ăSteroid, sulfonamid, furosemid, thiazid. - Nhi mă khu nă vƠă kỦă sinhă trùng:ă Giun,ă sởi,ă virus Coxsackievirus, Mycoplasma pneumoniae, sán láăganănh . - Tụyăphơnăchiaă(divisum),ănangăốngămậtăchủ. - Nguyênănhơnăhayăg pănhấtăgơyăviêmătụyălƠădoărượuăvƠăs iămật.ăViêmătụyă cấpănhi măkhu năhayăg pănguyênănhơnălƠădoăs iămậtăvƠăgiunăho căviêmătụyăcấpă hoạiătửăn ngădoăcácănguyênănhơn. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng lưng. - Độtă ngộtă đauă bụngă dữă dộiă tạiă vùngă thượngă vị,ă đauă thườngă lană raă sauă - Bu năănôn,ănôn. - Sốt:ăSốtăcaoărétărun. - Cóăthểăcóăỉaăchảy,ăhayăg pătrongătrườngăhợpăviêmătụyăn ng. - Trườngă hợpă n ngă cóă thểă biểuăhiệnă cóă sốcă ho că suyă cácă tạng:ă khóă thở, mạchănhanhăhuyếtăápătụt,ăđáiăít. - DấuăhiệuăGrey Turner: Những mảng b mătímătrênădaătạiămạngăsườn,ăg pă trongăviêmătụyăn ng.ă Bộ Y tế | VIÊM T Y C P CÓ NHI M KHU N 189 - DấuăhiệuăCullen:ăNhữngămảngăb mătímătrênădaăởăvùngăquanhărốn,ăg pă trongăviêmătụyăn ng.ă - TrongăviêmătụyăcóăthểăcóăvƠngădaădoăt cămật:ăS i,ăgiunăho cădoăchènăépă củaătụyăvƠoăốngămậtăchủ. b) Cận lâm sàng - Xétănghiệm: +ăAmylaseămáuătăng,ălipaseămáuătăng. +ăXétănghiệmăchoăthấyăcóăbiểuăhiệnăviêmăvƠănhi măkhu n:ăbạchăc uătăngă đ căbiệtăđaănhơnătrungătính,ăCRPătăng,ăProăCalcitoninătăng.ă + P02 giảm,ăcreatininătăng,ăcanxiămáuăgiảm,ăđườngămáuătăng,ăASTătăng. - Cấyăviăkhu n:ăă Thấyăcóăviăkhu nătừădịchăch căhútăquaădaă dướiăhướngă dẫnăcủaăsiêuăơmăho căC.T,ăho căch căhútădướiăsiêuăơmănộiăsoi.ăĐốiăvớiănhi mă khu năGram-dương hayăg pălƠătụăc u. - Ch năđoánăhìnhăảnh:ăTrênăsiêuăơmăthườngăkhóăquanăsát.ăTrênăC.Tăho că cộngăhưởngătừă(MRI)ăthấyătụyăphùănềăho căhoạiătử,ăcóăthểăthấyănguyênănhơnănhưă s iăốngămậtăchủ,ăgiunầ B ng II.17.ăĐi măBalthazarăđánhăgiáăm căđ n ng trên CT Thang đi m Balthazar T yătrênăC.T Đi măs M căđ ăhoạiătửă c aăt y Đi măs A Bìnhăthường 0 Khôngăhoạiătử 0 B TụyătoătoƠnăbộăho cătừngăph n 1 Hoạiătửă≤ă30% 2 C TụyătoăvƠăcóădịchăquanhătụy 2 Hoạiătừă30-50% 4 D Cóămộtăổădịchăduyănhất 3 Hoạiătử > 50% 6 E Cóătừăhaiăổădịchătrởălên 4 4. ĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc - Cấyăviăkhu n:ăCh căhútădịchăhoạiătửăquaădaădướiăhướngădẫnăcủaăsiêuăơmă ho căC.T,ăho căch căhútădướiăsiêuăơmănộiăsoi. - Dẫnălưuădịchăhoạiătửăbịănhi măkhu năquaădaăho căquaădạădƠy,ăchỉăphẫuă thuậtătrongătrườngăhợpăcácăbiệnăphápădẫnălưuănƠyăkhôngăcóăhiệuăquảăho căkhôngă cóăkhảănăngătiếnăhƠnh. - Điềuătrịănguyênănhơnănhi măkhu nădoăt că mậtănhư:ăs iămật,ăgiunăchuiă ốngămậtăho căốngătụy. - Điềuătrịăkhángăsinhădựăphòngătrongăviêmătụyăcấpăhoạiătửămứcăđộănhiềuă (trênă30%)ălƠăvấnăđềăđangăcònăbƠnăluận. b) Cụ thể Bộ Y tế | VIÊM T Y C P CÓ NHI M KHU N 190 - Tốt nhất là dựa theo kết quả khángăsinhăđ . Trong khi chờ kết quả kháng sinhăđ có thể dùng : + Carbapenem: imipenem/cilastatinăho cămeropenem tiêm TM 1g/8 giờ. + Ho c ciprofloxacin 400mg TM/12 giờă phốiă hợpă metronidazol 500mg TM /8 giờ. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Markus W. Buchler, Beat Gloor, Christophe A. Mu¨ ller, Helmut Friess, Christian A. Seiler, and Waldemar Uhl. Acute Necrotizing Pancreatitis: Treatment Strategy According to the Status of Infection. ANNALS OF SURGERY, Vol. 232, No. 5, 619ậ626. 2. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54 (Suppl III):iii1ậiii9. 3. Peter A. Banks, Martin L. Freeman, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379ậ2400. 4. Kun Jiang, Wei Huang, Xiao-Nan Yang, and Qing Xia. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.World J Gastroenterol. 2012 January 21; 18(3): 279ậ 284. Bộ Y tế | VIÊM T Y C P CÓ NHI M KHU N 191 VIểMăPHỎCăM C 1.ăĐ IăC NG - Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của phúc mạc do vi khu n gây nên. - Viêm phúc mạc có thể khu trú ho c toàn thể. - Nguyênănhơnăthường do nhi m khu n từ ống tiêu hóa, chấnăthươngăbụng ho c là viêm phúc mạc tiên phát. 2. PHÂN LO IăVẨăCĔNăNGUYểNăGỂYăB NH 2.1. Viêm phúc mạc tiên phát - Là viêm phúc mạc lan t a do vi khu n không do v các tạng r ng trong ổ bụng, bao g m các viêm phúc mạc tự phát ở tr em,ă người lớn,ă người m c bệnhălao,ăxơăgan.ă - Cănănguyênăviăkhu năthường g p là E. coli, phế c u ho c liên c u. tr em, viêm phúc mạc tự phát do vi khu n có thể là biến chứng của hội chứng thậnăhưăvƠăcănănguyênăthường g p là phế c u. 2.2 . Viêm phúc mạc th phát - Là viêm phúc mạcăkhưătrúăho c lan t a xảy ra sau thủng, v ho c chấn thươngăcácătạng trong ổ bụng, bao g m: thủng dạ dày ruột, hoại tử thành ruột, VPM tiểu khung, bục miệng nối, ch khâu sau phẫu thuật, sau chấnăthươngăkínă ho c vếtăthươngăhở của ổ bụng. - Cănănguyênăviăkhu năthường g p là E. coli, Klebsiella pneumoniae, B. flagilis, ngoài ra cóă thểă g p cácă chủngă Streptococcus, Enterococcus,ă ho că Clostridium. 2.3. Viêm phúc mạc thì ba - Là viêm phúc mạc tiên phát ho c thứ phátăđƣăđượcăđiều trị nhưngăvẫn tiếp tục t n tại các triệu chứng ho c tái xuất hiện lại các triệu chứng của viêm phúc mạc. - Thường hay xảyăraătrênăcơăđịa rối loạnăđápăứng mi n dịch củaăcơăthể. - Cănă nguyênă gơyă viêmă phúcă mạc thứ phát là trực khu n mủ xanh, vi khu n Gram-âm đường ruột kháng thuốc, có thể là nấm C. albicans. 2.4. Viêm phúc mạc sau th m phân phúc mạc - Cănănguyênăhayăg p nhất là tụ c u kháng methicilin, trực khu n mủ xanh. 3. LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHI M 3.1. Lâm sàng Bộ Y tế | VIÊM PHÚC M C 192 - Viêm phúc mạc tiên phát do vi khu n (Spontaneous bacterial peritonitis ậ SBP): +ă Thường xảy ra ở người bệnhngười bệnh cổ trướng do m c bệnh gan mạn tính. + Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ không triệu chứngă choă đến nhi m khu n n ng c n cấp cứu ngay với tỷ lệ tử vong cao. + Các triệu chứng lâm sàng g m: Sốt, rét run, bu n nôn, nôn, có thể có các triệu chứng suy giảm chứcănăngăgană(thayăđổi ý thức,ăđauăbụng, xuất huyết tiêu hóa...). - Viêm phúc mạc thứ phát: + Các triệu chứng lâm sàng g mă đauă bụng, nôn và bu nă nôn,ă chướng bụng, bụng có co cứng và có cảm ứng phúc mạc, kèm theo có sốt cao rét run, dấu hiệu nhi măđộc.ăTrường hợp n ngăhơnăcóăthể có sốc ho c rối loạn ý thức. 3.2.ăXétănghi m - Sốălượngăbạchăc uătăngăcao,ătỷălệăđaănhơnătrungătínhătăngăcao,ăCRPătăng. - Sốălượngăh ngăc u,ăhematocritătăngădoăhiệnătượngăcôăđ că máu,ăcóăthểă giảmădoănhi măđộcăgơyăv ăh ngăc u. - UrêăvƠăcreatininămáuătăng. - Điệnăgiảiăđ ăthayăđổi. - Siêuăơm:ăthấyădịchătrongălòngăruột,ăcácăquaiăruộtăgiƣnăchứaădịchăvƠăhơi.ă NgoƠiăraăcóăthểăthấyăđượcăcácănguyênănhơnăgơyăviêmăphúcămạcănhưătìnhătrạngă củaăđườngămật,ăthấyăđườngănứtăv ăganălách. - Chụpăổăbụngăởătưăthếăđứngătrênăphimăthẳngăcóăthểăthấy:ăMờăvùngăthấp,ă quaiăruộtăgiƣn,ăthƠnhăruộtădƠy.ăNgoƠiăraăcóăthểăthấyăđượcăcácădấuăhiệuăđ căhiệuă cho từngănguyênănhơnăgơyăviêmăphúcămạcănhưăliềmăhơiădướiăhoƠnhătrongăthủngă ổăloétădạădƠyătáătrƠng,ăhìnhămứcănước,ămứcăhơiătrongăt căruột. 3.3. Ch năđoánăxácăđ nh - Ch c dịch ổ bụng là xét nghiệm quan tr ngăđể ch năđoán.ăĐôiăkhiăch c ra có thể thấy mủ ho c dịch mậtă đục chảy ra tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc. - Tăngăsố lượng bạch c u trong dịch màng bụng (trên 500 tế bào/mm3) và/ ho c số lượng bạch c u trung tính trên 250 tế bào/mm3. - Soi và cấy dịch màng bụng có thể cho kết quả vi khu n gây bệnh. 4.ăĐI U TR 4.1.Viêm phúc mạc nguyên phát Bộ Y tế | VIÊM PHÚC M C 193 - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon ho c cefotaxim ho c quinolon (moxifloxacin ho c levofloxacin). - Nếu nghi ngờ nhi m E. coli ho c Klebsiella pneumoniae kháng thuốc có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin. - Khi có kết quả cấy dịch ho c cấyămáuădươngătínhăthìăđiều trị theo kháng sinhăđ . - Thờiăgianăđiều trị từ 5-14 ngày tùy thuộcăđápăứng của người bệnhngười bệnh. - Điềuătrịăh ătrợ: Ch cădịchămƠngăbụng,ătruyềnăalbuminătĩnhămạchă1,5g/kgă trongă6hăđ uăsauăđóălƠă1g/kgăởăngƠyăthứă3ă(choăngườiăbệnhngườiăbệnh xơăganăcóă nhi măkhu n dịchăcổătrướng).ă - Điềuătrịădựăphòngăviêmăphúcămạcătiênăphátăởăcácăngườiăbệnhngườiăbệnh xơăganăđangăcóăxuấtăhuyếtătiêuăhóaătrênădoătăngăápălựcătĩnhămạchăcửaăho căngườiă bệnhngườiăbệnh xơăganăcóăproteinădịchăcổăchướngăthấpă(<ă1g/dL). +ă Dựă phòngă trênă ngườiă bệnhngườiă bệnh xơă gană cóă xuấtă huyếtă tiêuă hóaă trên:ă dùngă trongă 7ă ngƠyă mộtă trongă cácă thuốc:ă Norfloxacină uốngă (400mg x 2 l n/ngƠy)ă nếuă BNă uốngă được,ă bệnhă gană nh ,ă ho că ciprofloxacină truyềnă tĩnhă mạchă(400mgăxă2ăl n/ngƠy)ănếuăBNăkhôngăuốngăđượcăho căceftriaxoneăđườngă tĩnhămạchă(1g/l n/ngƠy)ătrênă ngườiăbệnhngườiăbệnh xơăganătiếnătriểnăho cănơiă cóătỷălệăkhángăquinolonăcao. + Trên ngườiă bệnhngườiă bệnh cóă proteină dịchă cổă trướngă thấpă (<1g/dL):ă DùngădƠiăhạnănorfloxacină400mg/ngƠy. - Điềuă trịă dựă phòngă dƠiă hạnă viêmă phúcă mạcă đượcă chỉă địnhă sauă mộtă đợtă viêmă phúcă mạcă tiênă phát,ă ch nă ưuă tiênă norfloxacină 400mg/ngƠy.ă Khángă sinhă thayăthế: Ciprofloxacinăuốngă750ămg/tu năho căCo-trimoxazol 960mg/ngày. 4.2. Viêm phúc mạc th phát - Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: Ticarcilin-clavulanat ho c piperacilin-tazobactam ho c ertapenem kết hợp với metronidazol. - Trường hợp n ng có thể dùng imipenem ho c doripenem ho c meropenem kết hợp với metronidazol. - Điều trị h trợ: Dẫnălưuăổ áp xe, phẫu thuật lại ổ bụng kết hợp với h i sức nội khoa chống sốc, thở oxy,ăđiều trị suy các tạng (nếu có). đ . - Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng ho c cấyămáuăthìăđiều trị theo kháng sinh Bộ Y tế | VIÊM PHÚC M C 194 B ng II.18. Liềuăl Tên kháng sinh ngăvƠăcáchădùngăkhángăsinhăđiều tr viêm phúc mạc Liều dùng và cách sử d ng Ciprofloxacin Truyền TM 400mg, m i 12h Levofloxacin Truyền TM 750 mg, m i 24h Moxifloxacin Truyền TM 400 mg, m i 12-24h Ceftriaxon Tiêm TM 1-2g, m i 12h-24h Cefotaxim Tiêm TM 1-2g, m i 6-8h Ertapenem Truyền TM 1g, m i 24h Piperacilin-tazobactam Truyền TM 4,5g, m i 8h Imipenem- cilastatin Truyền TM 500 mg, m i 6h ho c 1g m i 8h Meropenem Tiêm/truyền TM 1g, m i 8h Doripenem Truyền TM 500 mg, m i 8h Metronidazol Truyền TM 500 mg, m i 8-12h TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Cesar Alaniz, Randolph E. Regal. Spontaneous Bacterial Peritonitis. A Review of Treatment Options. Pharmacy and Therapeutic. 2009 April; 34(4): 204ậ210. 2. Bruce M Lo, Thomas E Herchline. Spontaneous Bacterial Peritonitis Organism-Specific Therapy. http://emedicine.medscape.com/article/2014916-overview 3. Joseph S. Solomkin,1 John E. Mazuski,2 John S. Bradley et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133ậ64. 4. Beth Piraino, George R. Bailie, Judith Bernardini et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 Update. Peritoneal Dialysis International. Vol. 25, pp. 107ậ131. 5. Dietmar H. Wittmann, Moshe Schein, Robert E. Condon. Management of Secondary Peritonitis. Annals of Surgery. 1996, Vol. 224, No. 1, 10-18. 6. Jose´ Such, Bruce A. Runyon. Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clinical Infectious Diseases. 1998; 27:669ậ76. 7. Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology. 2009. Vol. 49, No. 6. 2087-2107. Bộ Y tế | VIÊM PHÚC M C 195 Bộ Y tế | VIÊM PHÚC M C 196 Ch ngăVI. Nhi m khu năc ăậ x ngăậ khớp Bộ Y tế | 197 Bộ Y tế | 198 VIÊM KH P NHI M KHU N 1.ăĐ IăC NG Viêm khớp nhi m khu n (septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic/ suppurative arthritis) là viêm khớp do vi khu n sinh mủ khôngăđ c hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus) gây nên. 2. NGUYÊN NHÂN Phân làm hai nhóm nguyên nhân chính theo tác nhân gây b nh: a) Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu (gonococcal bacterial/suppurative arthritis): Lậu c u khu n (N. gonorrhoeae), chiếm tới 70-75% nhi m khu n khớp ở người lớnădưới 40 tuổi. b) Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu (nongonococcal bacterial/suppurative arthritis): Nguyên nhân hay g p nhất là do vi khu n Gram-dương đ c biệt là tụ c u vàng (50-70%ătrường hợp), liên c u (20%), phế c u... Vi khu n Gram-âm ít g păhơnă(15-20%): E.coli,ăthươngăhƠn,ătrực khu n mủ xanh, Haemophilus influenzae; vi khu n kỵ khí chiếm khoảngă 5%ă trường hợp. Có khoảng 5-10%ătrường hợp nhi măđ ng thời nhiều loại vi khu n,ăđơyălƠă loại nhi m khu n khớpăthường g p sau chấnăthương. 3. TRI U CHỨNG ậ CH NăĐOỄN a) Lâm sàng Thường xảy ra cấp tính, g m hai bệnh cảnh viêm khớp nhi m khu n không phải do lậu c u và do lậu c u. - Viêm khớp nhi m khu n không do lậu c u:ăthường xảy ra ở một khớp đơnăđộcă(90%ătrường hợp), hay g p nhất là khớp gối. + Triệu chứng tại khớp: Sưngănóngăđ đau,ăcóăthể tràn dịch khớp,ăcoăcơ,ă hạn chế vậnăđộng. + Hội chứng nhi m khu n: Sốt, kèm rét run,ă môiă khôă lư i b n,ă hơiă thở hôi. - Nhi m khu n khớp do lậu c u: Có hai bệnh cảnh lâm sàng trong nhi m khu n do lậu c u: + Hội chứng nhi m khu n lậu c u phát tán: Sốt,ărétărun,ăbanăđ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục nhưă đáiă buốt,ă đáiă r t,ă đáiă máu - mủầă Viêmă nhiều khớp nh có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân. + Viêm khớp thực sự do lậu c u: Thường tổnăthươngămột khớpăđơnăđộc nhưă háng,ă gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứngă sưngă nóngă đ đau,ă có thể tràn dịch khớp. Có thể kèm theo viêm nhi m ở đường tiết niệu, sinh dụcă nhưă đáiă buốt,ăđáiăr t,ăđáiămáu - mủầ Bộ Y tế | VIÊM KH P NHI M KHU N 199 b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Thường có số lượng bạch c uătăngăcao,ă tỷ lệ bạch c uă trungă tínhă tăng;ă tốcă độ máu l ng, CRP (protein C phản ứng) thườngătăng.ă - Procalcitoninăthườngătăngăkhiăcóănhi m khu n n ng,ăđ c biệt là nhi m khu n huyết. - Xét nghiệm dịch khớp: Lấy bệnh ph mă đếm tế bƠo,ă soiă tươi,ă nhuộm Gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khu n gây bệnh. - Cấy máu tìm vi khu n gây bệnh. - Ch nă đoánă hìnhă ảnh: Chụp X-quangă quyă ước, siêu âm khớp, chụp c t lớp vi tính, chụp cộngăhưởng từ, chụp xạ hìnhăxươngătùyătrường hợp. c) Chẩn đoán xác định Khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chu n: - Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch c uă đaă nhơnă trung tính thoái hóa ho c tế bào dịch khớp cao trên 100.000/ml với trên 80% là bạch c uă đaă nhơnă trung tính) ho c tìm thấy vi khu năquaăsoiătươi,ănhuộm Gram. - Cấy máu ho c dịch khớpădươngătínhăvới vi khu n. K t h p với ít nhất 1 trong 2 tiêu chu n: - Lâm sàng viêm khớpăđiển hình. - Dấu hiệu X-quang viêm khớpăđiển hình: hình ảnhăsoiăgương. 4. ĐI U TR 4.1. Nguyên t c: - Ch nă đoánă vƠă chỉ định kháng sinh sớm; thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch khớp,ăsoiătươiădịch nhuộm Gram tìm vi khu nătrước khi cho kháng sinh. - Lựa ch nă khángă sinhă bană đ u dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh tại cộngăđ ng, bệnh viện; kết quả nhuộmăGramă(ơmăhayădương),ălứa tuổi,ăđường lây nhi măđể dự đoánăviăkhu n gây bệnh. - C n dùng ít nhất một thuốcăkhángăsinhăđườngătĩnhămạch. Thời gianăđiều trị khángăsinhăthường từ 4-6 tu n. - Dẫnălưuămủ khớp, bấtăđộng khớp, can thiệp ngoại khoa khi c n thiết. 4.2ăĐiều tr c th 4.2.1 Điều trị kháng sinh a) Tr ờng hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu: Bộ Y tế | VIÊM KH P NHI M KHU N 200 - Khiăchưaăcóăkết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin ho c nafcilină 2gă đườngă tĩnhă mạch (TM) m i 6 giờ một l n (8g/ngày), ho c clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 l n. - Trường hợpăsoiătươiănhuộm Gram dịch khớp phát hiện c u khu n Gramdương: Oxacilin ho c nafcilin 2g m i 6 giờ một l n (8g/ngày), ho c clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 l n. Nếu tại cộngăđ ng hay bệnh viện nghi ngờ nhi m tụ c u vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai l n pha truyềnătĩnhă mạch ho c daptomycin 4-6 mg/kg cân n ngă đường TM 1 l n/ngày ho c teicoplanin 6mg/kg 1l n/ngày trong nhữngăngƠyăđ u,ăsauăđóăgiảm còn 3mg/kg TM ho c TB. - Trường hợp nghi nhi m trực khu n mủ xanh c n phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày vớiăkhángăsinhănhómăaminoglycosidă(nhưăgentamicină5ă mg/kg/ngày ho c amikacin 15mg/kg/ngày tiêm b p ho c pha truyền TM 1l n/ngày). - Trường hợp cấy máu, dịch khớpădươngătínhăthìăđiều trị theo kháng sinh đ (ho c tiếp tụcăduyătrìăkhángăsinhătheoănhưăđiều trị banăđ u nếu thấyăđápăứng tốt): + Nhi m khu n do tụ c u vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacilin, ho c nafcilin, ho c clindamycin (liềuă nhưă trên);ă tụ c u vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin, ho c daptomycin, ho c teicoplanin (liềuă nhưă trên) trong 4 tu n. + Nhi m khu n do phế c u ho c liên c u do vi khu n nhạy với penicilin: Penicilin G 2 triệuăđơnăvị TM m i 4 h trong 2 tu n. + Nhi m khu n do H. influenzae và S. pneumoniae tiết beta-lactamase: Ceftriaxon 1-2 g một l n /ngày, ho c cefotaxim 1 g 3 l n/ngày trong 2 tu n. + Ph n lớn các nhi m vi khu n Gram-âm đường ruột: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ho că 4ă đường TM trong 3-4 tu n, ho c thuốc nhóm fluoroquinolonănhưălevofloxacină500mgăđườngătĩnhămạch ho c uống m i 24h. + Nhi m khu n do trực khu n mủ xanh: Phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g m i 8 h (ho c với mezlocilină3gătĩnhămạch m i 4h). Thời gian dùng trong khoảng 2 tu n,ă sauă đóă dùngă khángă sinhă nhómă fluoroquinolonă nhưă ciprofloxacină 500ă mgă uống 2 l n/ngƠyă đơnă độc ho c phối hợp với ceftazidim. b) Điều trị viêm khớp do lậu cầu - Trường hợp lậu c u nhạy cảm penicilin có thể dùng amoxicilin uống 1500 mg/ngày chia 3 l n, ho c dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai l n/ngày (ngoại trú) trong 7 ngày. - Trường hợp nghi ngờ lậu c u kháng penicilin: Khởiăđ u ceftriaxon 1g tiêm b p ho că tiêmă tĩnhă mạch m i 24 giờ trong 7 ngƠy,ă sauă đóă chuyển dùng Bộ Y tế | VIÊM KH P NHI M KHU N 201 ciprofloxacin uống 500 mg hai l n /ngày; ho c spectinomycin 2g tiêm b p m i 12 giờ /ngày trong 7 ngày. - Khi nghi ngờ bội nhi m Chlamydia trachomatis: Phối hợp kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 l n/ngày ho c tetracyclin 500mg 4 l n/ngày ho c erythromycin 500mg 4 l n/ ngày trong 7 ngày. 4.2.2 Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh - Hút, dẫnălưuăkhớp khi có viêm khớp có dịch mủ. - Nội soi khớp rửa khớp: Trongătrường hợp sau 5- 7ăngƠyăđiều trị đúngă thuốc kết hợp hút, dẫnălưuădịch khớp nhiều l n thất bại; ho c nhi m khu n khớp dịch mủ đ căhayăcóăváchăngănăkhôngăhútăđược dịch khớp. - Phẫu thuật mở khớp lấy b tổ chức nhi m khu n khi kèm nhi m khu n ph n mềm lân cận, nhi m khu n sụn khớpă hayă xương;ă nhi m khu n ở khớp nhân tạoă(đaăsố trường hợp phải lấy b khớp nhân tạo,ădùngăkhángăsinhăđường tĩnhămạch ít nhất 4-6 tu n,ăsauăđóămới xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác ho c không); nhi m khu n khớp ở sơuă khóă hútă nhưă khớp háng; nhi m khu n khớp háng ở tr em (là biện pháp tốt nhấtăđể tránh tổnăthươngălƠmăhưăhại ch m xươngăđùi). 5. PHÒNG B NH Thực hiện vô trùng tuyệtăđối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp.ăĐiều trị tốt các nhi m khu n tạiăcácăcơăquanăkhác,ăđ c biệt tại da, ph n mềmăvƠăxương.ăĐối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.ăLêăNg căTr ng,ăĐ ăKhángăChiếnă(chủăbiên);ăắViêm khớp m và viêm khớp do lậu”;ăHướngă dẫnăđiềuătrị,ătậpăII:ăhướngădẫnăđiềuătrịămộtăsốăbệnhănhi măkhu năthườngăg p;ăNhƠăxuấtăbảnăYă h c,ă2006;ătrangă24-28. 2.ă Goldenbergă D,ă ắBacterial Arthritis”,ă Textbookă ofă Rheumatology,ă fourthă Edition,ă Volă 2;ă W.B Saunder Company, 2003; p 1449- 1466. 3.ăGoldenbergăD,ăSextonăD;ăắSeptic arthritis in adults”;ăUptodateă19.3,ă2011. 4. Hedstrom S, Lidgren L;ă ắSeptic arthritis and osteomyelitis”;ă Rheumatologyă 2thă Edition,ă Vol 2; Mosby, 2000; p 6/2.1- 6/2.10. 5.ă Madoffă Lawrence;ă ắInfectious Arthritis”;ă Harisson’să Principlesă ofă internală medicineă 17thă Edition, Vol II; Mac Graw Hill, 2008, p2169-2175 6. Osmon DR, Steckelberg JM; “Osteomyelitis, Infectious arthritis and Prosthetic- joint infection”; Current diagnosis and treatment in infectious diseases, 1th Edition; MacGrawHill/Appleton and Lange, 2001; p 160-168. Bộ Y tế | VIÊM KH P NHI M KHU N 202 VIểMăX 1.ăĐ IăC NGăT YăNHI MăKHU N NGă Viêm xươngătủy (Osteomyelitis), hay còn g i là cốt tủy viêm, là một bệnh nhi m khu n củaăxươngă(v ho c tủyăxương),ăcóăthể là cấp tính ho c mạn tính, do nhiều loại vi sinh vậtăgơyănên,ănhưngăthường g p nhất là vi khu n. 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân - Vi khu n hay g p nhất là tụ c u vàng (Staphylococcus aureus). - Các vi khu năthường g p khác bao g m liên c u tan huyết nhóm B, các chủng Pseudomonas, E. coli và các trực khu năđường ruột khác và một số loại vi khu n khác. b) Yếu tố nguy cơ: Nhi m khu n da kéo dài, bệnh tiểuăđườngăkhôngăđược kiểm soát,ămáuălưuăthôngăkémă(xơăcứngăđộng mạch), các yếu tố nguyăcơăchoămáuălưuă thông kém (huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểuăđường), suy giảm mi n dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốcătiêmătĩnhămạch, ungăthư. c) Phân loại - Viêmăxươngătủy cấp: Từ đường máu và từ đường kế cận. - Viêmăxươngătủy mạn: Xảyăraăsauăviêmăxươngătủy cấpăđường máu. 3. TRI U CHỨNG- CH NăĐOỄN a) Lâm sàng - Viêmăxươngătủyăđường máu: Biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt m iầ). Biểu hiệnăđauăkhôngărõărƠng,ăthường chỉ thấyăhơiăsưngănề tạiăvùngăđau.ă Muộnăhơnăthấy có khốiăsưng,ănóng,ăđ ,ăđauărõ,ăgiốngănhưămộtăviêmăcơ,ăvùngă khớp lân cậnăsưngănề. Ch c dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khu n thấyăđaăsố là tụ c u vàng. - Viêmăxươngătủyăđường kế cận: Sau mổ,ăsauăgƣyăxươngăhở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi,ăngười bệnhngười bệnh tiếp tục sốt cao, rét run. Đauănhức tại ổ gãy ho c tại vếtăthương,ăđauăngƠyăcƠngătăng.ăCăngănề, tấyăđ lan t a tại vếtăthươngă hay vết mổ, chảy mủ thối qua vếtăthương,ăvết mổ. - Viêmăxươngătủy mạn: Xảyăraăsauăviêmăxươngătủy cấpăkhôngăđượcăđiều trị triệtăđể, bệnh tái phát từngăđợt vớiăđ cătrưngălƠăl ròăvƠăxươngăchết. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Trongăviêmăxươngătủyăcấpăthườngăcóătăngăbạchăc uă (viêmăxươngătủyămạnătínhăbạchăc uămáuăthườngăbìnhăthường).ăTốcăđộămáuăl ng và proteinăCăphảnăứngă(CRP) thường tăng cao. - X-quang: Hìnhă ảnhă pháă hủy xương và phảnă ứng mƠngă xương. Tổnă Bộ Y tế | VIểMăX NGăT Y NHI M KHU N 203 thươngă trênă X-quangă thườngă chỉă rõ khi nhi mă khu n đƣă cóă từă 10-14 ngày. Xquangăbìnhăthườngăkhông loạiătrừăch năđoán viêmătủyăxương. - Xạ hìnhă xương: Có íchă trongă ch nă đoánă sớmă viêmă xươngă tủyă cấp.ă ThườngălƠmăxạăhìnhăxươngăbaăpha. ThuốcăsửădụngălƠ Technecium-99, đượcătíchă lũyătrong vịătrí gia tăng lưuălượngămáu vƠăhìnhăthƠnhăxương phảnăứng. - Chụp c t lớp vi tính (CT scan) và chụp cộngăhưởng từ (MRI) rấtăcóăgiáă trị trongăch năđoánăvƠ đánh giá của viêmătủyăxương. - Định danh vi khu n:  Sinh thiếtămôăxươngăviêmă lƠătiêuăchu năvƠngăđểăch năđoánăviêmătủyă xươngăvƠăđểălựaăch nămộtăloạiăkhángăsinhăphùăhợp.  C n thiếtăphảiăcấyămáu,ăcấyămủăho căcácăvậtăcấyăghépăvƠoăcơăthểăvƠă c nănuôiăcấyătrênămôiătrườngăkỵăkhí.ă 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t c chung Ch nă đoánă bệnh sớm, dùng kháng sinh (liềuă cao,ă đườngă tĩnhă mạch, kết hợp kháng sinh, kéo dài ít nhất 6 tu n), c n cấy máu ho cămôăđể định danh vi khu nătrước khi dùng kháng sinh, dẫnălưuămủ và tổ chức hoại tử, loại b các vật cấyăghépăvƠoăcơăthể. 4.2.ăĐiều tr c th 4.2.1. Kháng sinh a) Giai đoạn đầu: Lựa ch n kháng sinh dựa theo kinh nghiệm - Tụ c u vàng (Staphylococcus aureus) ậ lƠănguyênănhơnăhƠngăđ u: + Tụ c u vàng nhạy cảm với methicilin (MSSA): Nafcilin ho c oxacilin 2g tiêm mạch m i 6 giờ 1 l n (8g/ngày). + Tụ c u vàng kháng methicilin (MRSA): Vancomycin 1g pha truyềnătĩnhă mạch m i 12 giờ, ho c daptomycin 4-6 mg/kg cân n ngăđường TM 1 l n/ngày, ho c teicoplanin 6mg/kg 1l n/ngày trong nhữngă ngƠyă đ u,ă sauă đóă giảm còn 3mg/kg TM ho c TB; ho c linezolid 600mg m i 12 giờ tiêm mạch, ho c uống rifampicin 300mg uống 2 l n/ngày. + Nếu dị ứng ho că khôngă đápă ứng các kháng sinh trên: Clindamycin 6mg/kg 600-900mg tiêm mạch m i 8 giờ, ho c levofloxacin 750mg uống m i 24 giờ ± rifampicin 300mg uống 2 l n/ngày, ho c acid fucidic 500mg tiêm mạch m i 8 giờ kết hợp với rifampicin 300mg uống 2 l n/ngày. - Trường hợp do trực khu n mủ xanh (P. aegurinosa): C n phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày (ho c vớiămezlocilină3gătĩnhămạch m i 4h) với kháng sinh nhóm aminoglycosid (nhưă gentamicină 5ă mg/kg/ngƠyă ho c amikacin 15mg/kg/ngày tiêm b p ho c pha truyền TM 1l n/ngày). Thời gian dùng trong khoảng 2 tu n,ăsauăđóădùngăkhángăsinhănhómăfluoroquinolonănhưăciprofloxacină 500 mg uống 2 l n/ngƠyăđơnăđộc ho c phối hợp với ceftazidim liềuănhưătrên. Bộ Y tế | VIểMăX NGăT Y NHI M KHU N 204 - Trường hợp nhi m nhiều vi khu n (S. aureus, vi khu n Gram-âm, P. aeruginosa) hay g pă trongă viêmă xươngă dƠiă sauă đóngă đinhă nội tủy: Vancomycin 1g TM m i 12 giờ phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày. Ho c thay thế bằng linezolid 600mg (TM ho c uống) 2 l n/ngày phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày. - Ph n lớn các nhi m vi khu n Gram-âm đường ruột: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ho că 4ă đường TM trong 3-4 tu n, ho c thuốc nhóm fluoroquinolonănhưălevofloxacină500mgăđườngătĩnhămạch ho c uống m i 24h. - Lưu ý: Trường hợpăviêmăxươngămạnătính,ăviêmăxươngătrênăcơăđịaăđáiă tháoăđường: c n thiết có bằng chứng của vi khu n h căvƠăkhángăsinhăđ để điều trị. b) Giai đoạn sau: Tùyătheoăăđápăứng lâm sàng và kết quả khángăsinhăđ . 4.2.2. Các biện pháp phối hợp - Bấtăđộng: Bó bộtăđược chỉ định rộng rãi cho m iăviêmăxươngătủy cấp, nhằmăphòngăgƣyăxươngăbệnh lý và giúp cho quá trình chốngăđ củaăcơăthể tốt hơn. - Dinhădư ng:ăĐảm bảo chế độ ănăuốngăđủ chấtădinhădư ng. - Phẫu thuật: Rạch rộng tháo mủ, loại b hoại tử. TiếnăhƠnhăđụcă xươngă đến tậnăxươngălƠnhă(ch xươngăcóărỉ máu). Tháoăb ăcácăvậtăcấyăghépăho căthậmă chíă phảiă c tă b ă chiă đểă ngănă ch nă nhi mă khu n lană rộngă thêm. Có thể truyền kháng sinh tại ch . Lấpăđ y ổ khuyếtăxươngălƠăđiều c n thiết và b t buộc trong phẫu thuậtăđiều trị viêmăxương.ă 5. D PHÒNG Viêmăxươngătủy nếuăkhôngăđiều trị kịp thời ho căđiều trị khôngăđ yăđủ s tiến triển mạn tính rấtă khóă điều trị dứt bệnh. Vì vậy nhằm phòng chống viêm xươngătủy, việc quản lý thích hợp các vếtăthươngăvƠăchămăsócăyătế kịp thời các bệnh nhi m khu n là rất c n thiết và c năđược tuân thủ nghiêm ng t. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Chihara S, Segreti J. Osteomyelitis. Dis Mon. Jan 2010;56(1):5-31. 2. Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):765ậ86. 3. Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. [Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis]. J Radiol. Apr 2004;85(4 Pt 1):403-8. 4. Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald. Osteomyelitis: Aproach to Diagnosis and Treatment. Phys Sportsmed.2008; 36(1): nihpa 116823. Bộ Y tế | VIểMăX NGăT Y NHI M KHU N 205 VIểMăC ,ăỄPăXEăC ăNHI MăKHU N 1.ăĐ NHăNGHĨA Viêmăcơănhi m khu n (Infectious myositis) là tổnăthươngăviêmăho c áp xe tạiăcơăvơnădoăviăkhu n gây nên. 2. NGUYÊN NHÂN Vi khu n gây b nh - Nguyênănhơnăthường g p nhất là tụ c u vàng. - Các loại vi khu n khác: Liên c u, lậu c u, phế c u, não mô c u, Burkholderia pseudomallei, vi khu n Gram-âm và các vi khu n kỵ khí khác. 3. TRI U CHỨNG ậ CH NăĐOỄN a) Triệu ch ng lâm sàng - Vị trí tổnăthương:ăCó thể g p ở bất kỳ vị trí nào. - Số lượng: Thường ở mộtă cơ.ă những người bệnhngười bệnh nhi m khu n huyết ho c ở cơăđịa suy giảm mi n dịch có thể tổnăthương ở nhiềuăcơ. - Viêmăcơăth tălưngăchậuăthường xảy ra sau các nhi m khu n đường tiết niệu sinh dục ho c phẫu thuật ở vùng bụng,ăthường do vi trùng lao ho c do vi trùng sinh mủ. Trên lâm sàng, người bệnhngười bệnh thườngă đauă ở vùng hạ sườn. Người bệnhNgười bệnh thường không du iăđượcăchơnăbênăcóăcơăbị viêm, khám khớpăhángăbìnhăthường. - Tính chất +ăGiaiăđoạnăđ u (1-2 tu năđ u): Sưngăcơ,ăấn ch c, có thể đ ho căđauănh . +ăGiaiăđoạn 2 (tu n 2-4): Cơăsưngătấyăđ rấtăđau,ăbùngănhùngăkhiăấn, ch c hút ra mủ. + Giai đoạn 3: Có thể xuất hiện các biến chứngănhưăápăxeăxa,ăsốc nhi m khu n... - Biểu hiện toàn thân: Hội chứng nhi m khu n thường rõ: + Sốt cao 39- 40 ºC, sốt liên tục,ădaoăđộng. + G y sút, mệt m i,ămôiăkhô,ălư i b n. b) Các thăm dò cận lâm sàng - Xét nghiệm + Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi có thể tăngăsố lượng bạch c u, tăngă tỷ lệ bạch c uă đoạnă trungă tính;ă tăngă tốcă độ máu l ng,ă tăngă CRP,ă tăngă fibrinogen,ătăngăglobulin.ăProcalcitoninămáuăcóăthể tăngătrongătrường hợp nhi m khu n n ng. Bộ Y tế | VIểMăC ,ăỄPăXEăC ăNHI M KHU N 206 + Cấy máu có thể dươngătính. + Ch c hút ổ mủ: Ch c mù ho cădướiăhướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm: Tế bào h c: Thấy nhiều bạch c uă đaă nhơnă trungă tínhă thoáiă hóaă (tế bào mủ). Các xét nghiệm vi sinh: Soiătươi,ănhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao. Có thể phân lậpăđược vi khu n qua soi trực tiếp ho c nuôi cấy mủ. - Ch năđoánăhìnhăảnh + Siêuăơmăcơ:ăCó thể thấy các hình ảnhăcơătăngăthể tích, mất cấu trúc sợi cơ,ăcácăổ có cấu trúc siêu âm h n hợp,ăápăxeăcơ. + X-quangăquyăước: Tổnăthươngăcácăcơăở chi: Chụpăchiăcóăcơătổnăthươngă có thể thấy hình ảnhăviêmăxươngămƠngăxươngăkết hợp. Tổnăthươngăcơăth tălưngă chậu: Vùng cột sống th tălưngăcóăthể thấyărõăbóngăcơăth tălưngăchậu, bóng khí. Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý vi khu n lao. + Chụp c t lớp vi tính: Được chỉ định vớiăcơăth t lưngăchậu cho phép phát hiện sớm tổnăthươngăvớiăđộ nhạy cao. Nếu thấy khí tạiăvùngăcơ,ătứcălƠăđƣăcóăápă xe. + Cộngă hưởng từ: Chỉ địnhătrongă trường hợp viêm ho că ápă xeă cơă ở chi ho căcơăth tălưngăchậu: Giảm tín hiệuătrênăT1,tăngătínăhiệu trên T2 thành ổ khu trúătrênăcơ. c) Chẩn đoán xác định - Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu tại ch và toàn thân) - Xét nghiệm bilan nhi m trùng. - Ch nă đoánă hìnhă ảnh (siêu âm, chụp c t lớp vi tính, ho c chụp cộng hưởng từ) - Nuôi cấy phân lập vi khu n. 4.ăĐI U TR a) Nguyên tắc điều trị - Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao,ăđườngătĩnhămạch (sau có thể chuyểnăđường uống),ăđủ thời gian (4-6 tu n). Lựa ch n kháng sinh dựaătheoăkhángăsinhăđ . - Khiăchưaăcóăkết quả vi sinh, lựa ch n kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng: + Kháng sinh sử dụngăđ uătiênănênăhướng tới tụ c u vàng. Nếu nghi ngờ tụ c u vàng kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin. Bộ Y tế | VIểMăC ,ăỄPăXEăC ăNHI M KHU N 207 + Vớiăcơăđịa suy giảm mi n dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng bao trùm trực khu n Gram-âm và vi khu n kỵ khí, chẳng hạn vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem ho c piperacilin-tazobactam.ăĐối với vi khu n kỵ khí, có thể dùng clindamycin. - Kết hợp ch c hút dẫnălưuămủ ho c phẫu thuật dẫnălưuăổ mủ (giaiăđoạn 2, 3). - Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng, chống sốc nhi m khu n (nếu có). b) Điều trị cụ thể - Khiăchưaăcóăkết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin ho c nafcilină 2gă đườngă tĩnhă mạch (TM) m i 6 giờ một l n (8g/ngày), ho c clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 l n. - Đối với tụ c u còn nhạy cảm với methicilin: + Cefazolin 1g TM m i 8 giờ x 2 tu n. + Ho c levofloxacin 750mg TM m i 24 giờ x 2 tu n. + Ho c moxifloxacin 400mg TM m i 24 giờ x 2 tu n. + Ho c ampicilin-sulbactam 3g TM m i 6 giờ x 2 tu n. Sauăđóăchuyển sang: + Cephalexin 500mg uống m i 6 giờ x 2 tu n. + Ho căđiều trị phối hợp clindamycin 300mg uống m i 6 giờ x 2 tu n với levofloxacin 750mg uống m i 24 giờ x 2 tu n hoặc moxifloxacin 400mg uống m i 24 giờ x 2 tu n. - Nếu nghi ngờ tụ c u (Staphylococcus aureus) kháng methicilin: + Vancomycin 1g TM m i 12 giờ x 2 tu n. + Ho c linezolid 600mg TM m i 12 giờ x 2 tu n. + Ho c daptomycin 4mg/kg TM m i 24 giờ x 2 tu n. Sauăđóăchuyển sang: + Linezolid 600mg uống m i 12 giờ x 2 tu n. + Ho c minocyclin 100mg uống m i 12 giờ x 2 tu n. - Nếu nghi ngờ nhi m Gram-dương khác: + Cefazolin TM 3g/ngày chia 3 l n trong 2-3 tu năsauăđóădùngăcephalexină 4g/ngày chia 4 l n (4-6 tu n). + Ho c clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 l n trong 2-3 tu n;ăsauăđóă duy trì bằng uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia 3 l n trong 4-6 tu n. Bộ Y tế | VIểMăC ,ăỄPăXEăC ăNHI M KHU N 208 + Ho c lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 l n (2-3 tu n);ăsauăđóăduyă trì bằng uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 l n trong 4-6 tu n. - Nếu nghi ngờ nhi m liên c u (Streptococcus group A): + Penicilin G TM 2-4 triệu IU m i 4-6 giờ, sau chuyển sang penicilin V uống. + Ho c ceftriaxon TM 1-2 g/24 giờ. - Nếu nghi nhi m khu n trực khu n mủ xanh c n phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày (ho c vớiămezlocilină3gătĩnhămạch m i 4h) với kháng sinh nhóm aminoglycosid (nhưă gentamicină 5ă mg/kg/ngƠyă ho c amikacin 15mg/kg/ngày tiêm b p ho c pha truyền TM 1l n/ngày). - Ph n lớn các nhi m vi khu n Gram-âm đường ruột: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ho că 4ă đường TM trong 3-4 tu n, ho c thuốc nhóm fluoroquinolonănhưălevofloxacin 500mgăđườngătĩnhămạch ho c uống m i 24h. 5. D PHÒNG - Đảm bảo nguyên t c vô trùng khi làm thủ thuật ho c tiêm chích. - Điều trị tốt các ổ nhi măăbanăđ u ở daănhưămụn nh t, vết loét... - Kiểm soát tốt các bệnh lý mạnătínhănhưăđáiătháoăđường, các bệnh lý tự mi n. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1.ă Nguy nă Thịă Ng că Lan.ă Viêm cơ do vi khuẩn,ă Bệnhă h că cơă xươngă khớpă nộiă khoa,ă NXBă GiáoădụcăViệtăNam,ă2010:ă239-246. 2. Acunha B. Antibiotic essentials 2008. Eighth edition- Physician’SăPress. 3. Gilbert DN, Modeellering RC, Eliopoulous GM, et al. The Sandford Guide to Antimicrobial therapy 2011, 41st Edition 4. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th ed. 2009. 5. Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP. Approach to the patient with presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg. Sep 2007;26(3):168-78. 6. Stryjewski ME, Chambers HF. Skin and soft-tissue infections caused by communityacquired methicilin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. Jun 1 2008;46 Suppl 5:S368-77. Bộ Y tế | VIểMăC ,ăỄPăXEăC ăNHI M KHU N 209 NHI M KHU N H T TÔ PHI 1. Đ IăC NG Nhi m khu n hạt tô phi (septic tophi) là một trong những biến chứng hiếm g p của bệnh gút mạn tính ở cácănước phát triển song lại khá phổ biến ở Việt Nam do bệnhăthườngăđược ch năđoánămuộn, người bệnhngười bệnh không tuân thủ điều trị. Có tới g n 9% số người bệnhngười bệnh điều trị nội trú tại khoaăCơ-Xương-Khớp Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 1991-2000 m c bệnhăgút,ătrongăđóă85%ăở giaiăđoạn mạn tính, tỷ lệ hạt tô phi v có thể kèm theo nhi m khu n khá cao. Do hạt tô phi chứa tinh thể urat nên khi v , rất khó xácăđịnh tình trạng nhi m khu n kèm theo nếu chỉ xem xét về m tăđại thể. Vì vậy, việc cấy bệnh ph m và lựa ch n kháng sinh rất quan tr ng. Ngoài ra, việc điều trị bệnhăgútăkèmătheoăcũngărất c n thiết. 2. NGUYÊN NHÂN Trong số 57ă trường hợp hạt tophi v được xét nghiệm vi khu n h c tại khoaăCơăXươngăKhớp bệnh viện Bạch Mai, chỉ có 44,4% số mẫu phân lậpăđược vi khu n với tỷ lệ nhi m khu nănhưă sau:ă 75%ă lƠă tụ c u vàng (Staphylococcus aureus), tỷ lệ nhi m E. coli, Klebsiella pneumoniae tương tự nhau (12,5%). 3. TRI U CHỨNG - CH NăĐOỄN a) Lâm sàng - Trênăcơăsở người bệnhngười bệnh bị bệnh gút mạn tính có hạt tô phi ở những vị trí d c xátănhưăbƠnăchơn,ăbƠnătay,ălơuăngƠyădẫnăđến loét và dò, chảy dịch, v ra,ălƠăđường cho vi khu n xâm nhập gây nhi m khu n hạt tô phi. - Triệu chứng tại ch : Hạt tô phi dò, v , chảy ra chất dịch màu tr ngăđục, có thể lẫn mủ mƠuăvƠngăđục, không mùi ho c có mùi hôi. - Các khớp lân cận có thể sưng,ănóng,ăđ ,ăđauăbiểu hiện mộtăcơnăgútăcấp kèm theo. - Hội chứng nhi m khu n: Sốt,ăkèmărétărun,ămôiăkhôălư i b n,ăhơiăthở hôi. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Thường có số lượng bạch c uătăngăcao,ă tỷ lệ bạch c uă trungă tínhă tăng;ă tốcă độ máu l ng, CRP (protein C phản ứng) thườngătăng.ă - Procalcitoninăthường tăngăkhiăcóănhi m khu n n ng,ăđ c biệt là nhi m khu n huyết. - Xét nghiệm dịch chảy ra từ hạt tô phi: Lấy bệnh ph măđếm tế bào, soi tươi,ănhuộm Gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khu n gây bệnh. - Cấy máu tìm vi khu n gây bệnh. Bộ Y tế | NHI M KHU N H T TÔ PHI 210 - Ch nă đoánă hìnhă ảnh: Chụp X-quangă quyă ước, siêu âm khớp, chụp c t lớp vi tính, chụp cộngăhưởng từ... - C n chú ý nguyên t c: Khi có biểu hiệnăsưngănóngăđ đauăở khớp ho c hạt tô phi ở người bệnhngười bệnh đƣăcóăch năđoánăxácăđịnh bệnh gút thì bao giờ cũngăphảiălưuăỦăcóăbị nhi m khu n kèm theo hay không. 4. ĐI U TR Do tình trạng nhi m khu n hạt tô phi không phổ biến ở cácă nước phát triển nên các dữ liệu về kinh nghiệmă điều trị bệnh rất hạn chế. Tại bệnh viện Bạch Mai, tất cả các vi khu n phân lậpă được kháng lại kháng sinh nhóm βlactam. Ngay cả các kháng sinh thuộc nhóm ức chế β-lactamaseăcũngăbị kháng từ 75-100%. Các kháng sinh có thể lựa ch n thuộc nhóm glycopeptid (vancomycin), quinolon (levofloxacin), oxacilin, lizonalid... 4.1. Nguyên t căđiều tr - Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch v từ hạtătôăphi,ăsoiătươiădịch nhuộm Gram tìm vi khu nătrước khi cho kháng sinh. - Lựa ch nă khángă sinhă bană đ u dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh tại cộngăđ ng, bệnh viện; kết quả nhuộmăGramă(ơmăhayădương),ălứa tuổi,ăđường lây nhi măđể dự đoánăviăkhu n gây bệnh. Nên b tăđ u bằng ít nhất 1 khángăsinhăđườngătĩnhămạch, với thời gian dùng từ 2-4 tu n. - Luôn kết hợpăđiều trị tại ch : Rửa vếtăloét,ăthayăbăng,ăho c chích rạch mở rộng, làm sạch tổ chức nhi m khu n, can thiệp ngoại khoa khi c n thiết. 4.2.ăĐiều tr c th a) Điều trị kháng sinh: - Khiăchưaăcóăkết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin ho c nafcilină 2gă đườngă tĩnhă mạch (TM) m i 6 giờ một l n (8g/ngày), ho c clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 l n. - Trường hợpă soiă tươiă nhuộm Gram dịch nhi m khu n phát hiện c u khu n Gram-dương: Cho oxacilin ho c nafcilin 2g m i 6 giờ một l n (8g/ngày), ho căclindamycinăđườngătĩnhămạch 2,4g/ngày chia 4 l n. Nếu tại cộngăđ ng hay bệnh viện nghi ngờ nhi m tụ c u vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai l n pha truyềnătĩnhămạch. - Trường hợp nghi nhi m trực khu n mủ xanh c n phối hợp ceftazidim 2g/l n x 2-3 l n/ ngày vớiăkhángăsinhănhómăaminoglycosidă(nhưăgentamicină5ă mg/kg/ngày ho c amikacin 15mg/kg/ngày tiêm b p ho c pha truyền TM 1l n/ngày). - Trường hợp cấy máu, dịch v hạtă tôă phiă dươngă tínhă thìă điều trị theo khángăsinhăđ (ho c tiếp tụcăduyătrìăkhángăsinhătheoănhưăđiều trị banăđ u nếu thấyăđápăứng tốt): Bộ Y tế | NHI M KHU N H T TÔ PHI 211 + Nhi m khu n do tụ c u vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacilin, ho c nafcilin, ho c clindamycin (liềuă nhưă trên),ă tụ c u vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin (liềuănhưătrên)ătrongă4ătu n. + Nhi m khu n do phế c u ho c liên c u do vi khu n nhạy với penicilin: penicilin G 2 triệuăđơnăvị đườngătĩnhămạch m i 4h trong 2 tu n. + Nhi m khu n do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicilin: Ceftriaxon 1-2g một l n/ngày, ho c cefotaxim 1g 3 l n/ngày trong 2 tu n. + Ph n lớn các nhi m vi khu n Gram-âm đường ruột: Kháng sinh thế hệ 2 ho că3ădùngăđườngătĩnhămạch trong 3-4 tu n, ho c thuốc nhóm fluoroquinolon nhưălevofloxacină500mgăđườngătĩnhămạch ho c uống m i 24h. + Nếu nhi m khu n trực khu n mủ xanh c n phối hợp ceftazidim (ho c với mezlocilin) vớiăkhángăsinhănhómăaminoglycosidănhưătrên. b) Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh: - Rửa sạch vùng tổnă thươngă tại ch bằngă nước muối sinh lý ho c dung dịchăiodăphaăloƣng;ăsauăđóăcóăthể đ p gạc t m dung dịch muối natri clorua 10% vừa có tác dụng chống nhi m khu n, vừa tạoăđiều kiện m c tổ chức hạt tại ch . - Thực hiện tiểu phẫu thuật rạch rộng ổ tổnăthương,ălƠmăsạch các tổ chức tinh thể urát l ngăđ ng, lấy b tổ chức nhi m khu n khi có kèm nhi m khu n ph n mềm lân cận. - Phẫu thuật loại b tổ chức sụn,ăxươngăkhiăcóănhi m khu n sụn khớp hay xươngăkèmătheo. - Điều trị khống chế cơnăgútăcấpăvƠăkhiăcơnăgútăcấp ổnăđịnh cho các thuốc hạ acidăuricămáu,ăđảm bảo hạ acid uric máu xuốngădưới 350 µmol/l. - Nâng cao thể trạng. 5. D PHÒNG - PhòngăvƠăđiều trị tốt bệnhăgút,ătránhăđể bệnh chuyểnăgiaiăđoạn mạn tính có hạt tô phi ho c hạt tô phi to ra. - Khiăđƣăcóăhạtătôăphi,ăđ c biệt ở những vị trí d c xát c n phòng chống nguyăcơăloétăbằngăcáchăđiăgi y dép mềm, tránh gây rò, v ; nếu c n có thể c t hạt tô phi dự phòng nếu to, d v ho c ở vị trí hay c xát (bàn, ngón chân). - Thực hiện vô trùng tuyệtăđối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành g n vị trí hạtătôăphi.ăĐiều trị tốt các nhi m khu n tạiăcácăcơăquanăkhác,ăđ c biệt tại da, ph n mềmăvƠăxương.ă Bộ Y tế | NHI M KHU N H T TÔ PHI 212 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Tr n Thu Giang, Nguy n Thị Ng c Lan, Nguy n Thị Ng c Mai. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn hạt tô phi ở ng ời bệnhng ời bệnh gút tại khoa Cơ X ơng Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số tháng 10/2013, trang 169-174. 2. Tr n Thu Giang, Nguy n Thị Ng c Lan, Nguy n Thị Ng c Mai. Nhận xét thực trạng điều trị nhiễm khuẩn hạt tô phi ở ng ời bệnhng ời bệnh gút tại khoa Cơ X ơng Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số tháng 10/2013, trang 175-181. 3. K.H.Yu, S.F.Luo, L.B.Liou, Y.J.Wu, W.P.Tsai, J.Y.Chen, H.H.Ho, Concommitant septic and gouty arthritis- an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003; 42: 1062-1066. Bộ Y tế | NHI M KHU N H T TÔ PHI 213 Bộ Y tế | NHI M KHU N H T TÔ PHI 214 Ch ngăVII. Nhi măkhu năs năph ă khoaăvƠăcácăb nhălơyătruyềnăquaă đ ngătìnhăd c Bộ Y tế | 215 Bộ Y tế | 216 S ăD NGăKHỄNGăSINHăTRONGă D ăPHọNGăS NăKHOA 1.ăĐ IăC NG - Kháng sinh dự phòng là sử dụngă khángă sinhă để phòng tránh nhi m khu n tại vị trí phẫu thuật. Kháng sinh dự phòngăcũngăcóănghĩaălƠăkhácăvới việc sử dụngăkhángăsinhăđể điều trị sớm các nhi m khu năđƣăcó.ă - Chỉ định: Áp dụng cho các thủ thuậtăcóănguyăcơărõărƠngăs nhi m khu n. - Chống chỉ định: Các tổnă thươngă b n, các bệnh nộiă khoaă khôngă được kiểm soát, các dập nát mô không c t l căđược tốt. - Nguyên lý của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là làm giảm số lượng vi khu n hiện diện tại thờiăđiểm phẫu thuật về mức mà hệ mi n dịch có thể vượtăquaăđược. Các thủ thuật sản khoa hay g păthường ngày là: Mổ lấy thai, đ thủ thuật, kiểm soát tử cung bằng tay, vết rách t ngăsinhămônầ 2. CÁC TH SINH THU T S Nă KHOAă Đ C CÂN NH C DÙNG KHÁNG a) Mổ lấy thai - Yếu tố nguyăcơăquanătr ng nhấtăđối với nhi m khu n hậu sản là mổ lấy thai. Mổ lấyăthaiălƠmătăngănguyăcơănơngălênătừ 5 - 20 l n so vớiăđ đường âm đạo. Một nghiên cứu của CDC cho thấy nhi m khu n vết mổ lấyă thaiă đến 30 ngày sau mổ là 8,9%. - Các nhi m khu n sau mổ lấy thai bao g m: viêm niêm mạc tử cung, viêmăđường tiết niệu, nhi m khu n vết mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đƣăđược chứng minh làm giảmănguyăcơănhi m khu n ở các ca mổ lấy thai. Việc dùng kháng sinh dự phòngăcũngăcóăhiệu quả nhưăviệcădùngăkhángăsinhăđaăliều điều trị trên nhóm người bệnhngười bệnh được lựa ch n. Lợi ích khác của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là tiết kiệm chi phí và rút ng n thời gian nằm viện. - Nhiều tác giả lựa ch n thờiăđiểm tiêm sau khi k p dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của tr sơăsinhăcóăthể gây ra một số bất lợi.ăNhưngăđể đạtăđược n ngăđộ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì c n tiêm kháng sinh dự phòngă trước 30 phút. Trong một nghiên cứuă đối với cefazolin cho thấy tiêm khángăsinhătrước khi rạch da làm giảmănguyăcơănhi m khu n cho m hơnălƠăsauă khi k p dây rốnănhưngăkhôngăcóăbất lợi cho thai. - Lựa ch n kháng sinh: Kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường g p khi phẫu thuật vùng chậu (liên c u, trực khu năđường ruột, tụ c u và các loại vi khu n kỵ khí). b) Đẻ th thuật Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG 217 D PHÒNG S N KHOA - Tổng quan của Cochrane 2004 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung và thời gian nằm viện giữa nhóm dùng kháng sinh dự phòngăvƠăkhôngăđiều trị,ăkhôngăđủ cơăsở dữ liệuăđể khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòngăsauăđ thủ thuật. c) Kiểm soát tử cung - WHO gợi ý nên dùng kháng sinh dự phòng sau kiểm soát bu ng tử cung nhưngăkhôngăcóăbằng chứng cụ thể nào về giá trị của việc dùng kháng sinh dự phòngăchoăcácătrường hợp này. d) Rách tầng sinh môn độ III và IV - Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên công bố nămă2008ăchoăthấy tiêm tĩnhă mạch liều duy nhất cefotetan, cefoxitin làm giảm tỷ lệ nhi m khu n vết thươngărõărệt (8% so với 24%). Kết quả này gợi ý lợi ích của việc dùng kháng sinh dự phòngăđể làm giảm biến chứng nhi m khu n vếtăthương. - Liều của kháng sinh dự phòngăđối vớiăngười béo phì: Vớiăngười có BMI > 35, dùng liều kháng sinh gấpăđôiăsoăvới nhữngăngười có BMI < 35. 3. S D NG KHÁNG SINH D PHÒNG - Đối với mổ lấy thai: C n phát hiệnăvƠăđiều trị các nhi m khu năơmăđạo như:ăBacterial vaginosis, Chlamydia trước. - Khángăsinhăcefazolină1gătĩnhămạchătrước khi rạch da 15 - 30ăphút,ăngười n ngă≥ă80kgăthìădùngă2găcefazolin. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Limited 2010. version14. 2. H ớng dẫn điều trị tập II ậ BYT 2006. 3.ă Julieă Vană Schalkwyk,ă elầă Antibiotic prophylaxis in obstetric procedure. SCOG Clinical Practice Guideline. No 247, september 2010. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG 218 D PHÒNG S N KHOA NHI MăTRỐNGăN NGăDOăS NăKHOA 1.ăĐ IăC NG - Nhi m khu n hậu sản là mộtă trongă nămă taiă biến sản khoa nguy hiểm thường g p,ăđ c biệt ở cácănơiăcóătrìnhăđộ vƠăcơăsở vật chất yếu kém. Sự xuất hiện của kháng sinh và sự raăđời các dòng và thế hệ kháng sinh mớiăđƣăgópăph n làm giảm bớt các hậu quả của nó. Tuy nhiên các nhi m khu n n ng vẫn còn và là nguyên nhân d dẫnăđến tử vong m nếu không ch năđoánăvƠăđiều trị kịp thời. - Nguyên nhân của các nhi m khu n sản khoa g m: Sót rau, nhi m khu n ối, thủ thuật ở trong tử cungăkhôngăđảm bảo vô khu n... - Các thủ thuật sản khoa có thể gây nhi m khu n n ng như:ăS y thai, sau đ , mổ lấy thai. - Vi khu n gây bệnh hay g p: E. coli, S. aureus, S. pyogenes, C. perfungeus, C. seuclellii... - Nhi m khu n hậu sản có thể gây ra các tình trạng nhi m khu n n ng bao g m: Viêm tử cung toàn bộ, nhi m khu n máu, viêm phúc mạc... 2. TRI U CHỨNG a) Viêm tử cung toàn bộ - Là biến chứng của viêm niêm mạc tử cung ho c bế sản dịch. - Sốt cao, mệt m i, khó chịu. - Sản dịch ít ho c không có. Khi n n tử cung có sản dịch chảy ra thối,ăđenă (đ c biệt ngày thứ 8, thứ 10). - N n tử cungăđau. - Tiến triển thành viêm phúc mạc, nhi m khu n huyết. b) Viêm phúc mạc toàn bộ - Xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm ph n phụ. - Thời gian: Sauăđ ho c mổ đ 7 ậ 10 ngày. - Toàn thân: Dấu hiệu nhi m khu n, nhi măđộc. - Nôn,ăđauăkh p bụng: T c ruột ho c bán t c ruột. - a chảy phân kh m. - Thực thể: Bụngăchướng, phản ứng phúc mạc. hơi. - Cận lâm sàng: X-quang bụng không chu n bị có hình ảnh mứcănước ậ Bộ Y tế | NHI M TRÙNG N NG DO S N KHOA 219 - Tiênălượng: Ch năđoánăvƠămổ sớmăthìătiênălượng tốt, nếu mổ chậm thì tiênălượng xấu và có thể tử vong. c) Nhiễm khuẩn huyết - Thứ phát sau nhi m khu n hậu sản chủ yếu từ vùng rau bám ở tử cung. - Toàn thân: Sốt cao liên tục ho cădaoăđộng ho c kéo dài, mệt m i, suy sụp, lờ đờ. Có thể sốc, hôn mê, thiểu niệu, khó thở, vàng da. - Sản dịch hôi, có máu và mủ. Tử cung to, co h i chậm và ấnăđau. - Gan lách to, bụngăchướngầ - Ch năđoánăxácă định: Cấy máu (lúc sốt cao), cấy sản dịch từ bu ng tử cung, cấyănước tiểu. - H ng c u giảm, bạch c uătăngăcao ho c giảm. - Tiênălượng n ng,ănguyăcơătử vong cao. 3.ăĐI U TR 3.1. Nguyên t c - Cấy máu, cấy sản dịch và cấyănước tiểuătrướcăkhiăđiều trị kháng sinh. - Kháng sinh phối hợp phổ rộngăkhiăchưaăcóăkhángăsinhăđ . Nếu có kháng sinhăđ thìăđiều trị theo khángăsinhăđ . - Bù dịch. - Sử dụng vận mạch nếu huyết áp hạ không phục h i sau khi bù dịch. - Thở oxy. - Giải quyết ổ nhi m khu n. 3.2. Sử d ng kháng sinh a) Phối hợp 3 loại kháng sinh: - Ceftriaxonă1gătĩnhămạch/ 24 giờ. - Azithromycină500mgătĩnhămạch/ 24 giờ. - Metronidazolă500mgătĩnhămạch/ 12 giờ. b) Nếu dị ng penicilin: - Phối hợp thuốc: +ăGentamicinătĩnhămạch 4 ậ 6mg/kg cho liềuăđ u tiên, liều tiếp theo dựa vƠoăđộ thanh thải của thận. +ăClindamycină600mgătĩnhămạch/8 giờ. - Ho c phối hợp thuốc: Bộ Y tế | NHI M TRÙNG N NG DO S N KHOA 220 + Gentamicinătĩnhămạch 4 ậ 6mg/kg cho liềuăđ u tiên, liều tiếp theo dựa vƠoăđộ thanh thải của thận. +ăLincomycină600mgătĩnhămạch m i 8 giờ. 3.3. Ngoại khoa - Loại b ổ nhi m khu n. Khi nhiệtăđộ trở lạiăbìnhăthường, tiến hành c t tử cung bán ph n. - Đối với viêm phúc mạc toàn thể: Mổ lau rửa ổ bụng, c t tử cung bán ph n và dẫnălưuăổ bụng. 4. D PHÒNG - Chú ý công tác vô khu năkhiăthămăkhámăvƠăthủ thuậtăđiều trị tích cực các nhi m khu n hậu sản. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Limited 2010. version14. 2. H ớng dẫn điều trị tập II ậ BYT 2006. 3.ăTrườngăđạiăh căYăHƠănội:ăBài giảng sản phụ khoa. NXBăyăh că2002. 4. David E. Soper. Early recognition of serious infections in obstetrics and gynecology. Clinical obstetrics and Gynecology. Vol 55, No 4, p858-63. Bộ Y tế | NHI M TRÙNG N NG DO S N KHOA 221 VIểMăỂMăĐ Oăậ NI UăĐ OăDOăVIăKHU N 1.ăĐ IăC NG - Viêmăơmăđạo (vaginitis) là bệnhăthường g p nhất trong các viêm nhi m đường sinh dục ở phụ nữ. Bệnhătácăđộng nhiềuăđếnăđời sống và sinh hoạt của người phụ nữ vƠăđể lại nhiều di chứng và biến chứng ảnhăhưởngăđến khả năngă sinh sản và các vấnăđề sức kh e lâu dài. Do cấu trúc về giải phẫu niệuăđạo g n vớiăơmăđạo nên các tác nhân gây bệnh từ ơmăđạo d xâm nhập vào niệuăđạo và gây viêm niệuăđạo. - Tácănhơnăgơyăviêmăơmăđạo - niệuăđạo có thể có nhiều loại: vi khu n, ký sinh trùng và virus.ă Viêmă ơmă đạo - niệuă đạo do vi khu nă thường g p nhất là N. gonorrhoeae sauăđóălƠă C. trachomatis và M. genitalism. Ngoài ra hiếm g p do tác nhân vi khu năthôngăthường. - Có nhiều loại vi khu n gơyă viêmă ơmă đạoă vƠă cũngă tạo ra các hình thái bệnh khác nhau và cách ch năđoánăvƠăđiều trị cũngăkhácănhau. 2. CÁC LO IăVIểMăỂMăĐ O ậ NI UăĐ O DO VI KHU N 2.1.ăViêmăơmăđạo do tạp khu n a) Tác nhân: - Thường g p tụ c u vàng gây bệnh, E. coli, các trực khu n Gram-âm, liên c u tan huyết  và các vi khu năđường ruột. - Hay g p ở người mãn kinh ho c ở tr gáiătrước dậy thì ho c ở phụ nữ bị c t hai bu ng trứng. b) Lâm sàng: - Âm hộ viêm,ăđ , ngứa, sung huyết. - Khí hư vƠngănhưămủ, có thể lẫn ít máu. - Ểmăđạo sung huyết,ăđ . c) Cận lâm sàng: Xét nghiệmăkhíăhư: - pH > 5 - Khíăhưănhiều bạch c uăđaănhơn. - Nhuộm Gram không thấy tác nhân gây bệnhăđ c hiệu. - Cấyăkhíăhưăxácăđịnh vi khu n gây bệnh. d) Điều trị: - Nên xét nghiệmătìmănguyênănhơnăvƠăđiều trị theo khángăsinhăđ . 2.2.ăViêmăơmăđạo do Bacterial vaginosis a) Tác nhân: Bộ Y tế | VIểMăỂMăĐ O ậ NI UăĐ O DO VI KHU N 222 - Là loạiăviêmăơmăđạo do các vi khu n kỵ khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroide species, G. vagiralis. b) Lâm sàng: - Khíăhưănhiều, loãng màu tr ng ho c xám, mùi hôi khó chịuăđ c biệt sau giao hợp. - Ngứa và khó chịu âm hộ - ơmăđạo. c) Cận lâm sàng: soiătươiăkhíăhư. - pHăơmăđạo > 4,5. - Test sniff (+). - Clue cells chiếmă≥ă20%ătế bào biểuămôăơmăđạo. d) Điều trị: - Sử dụng các kháng sinh sau: + Metronidazol 400mg uống/12h x 07 ngày. + Ho căgelămetronidazolă0,75%ăbôiăơmăđạoătrước lúc ngủ x 5 ngày. + Ho căgelăclindamycină2%ăbôiăơmăđạoătrước lúc ngủ x 7 ngày. - Với phụ nữ có thai: + Clindamycin 300mg uống/12h x 7 ngày. + Ho căgelăclindamycină2%ăbôiăơmăđạoătrước lúc ngủ x 7 ngày. 2.3. Viêmăơmăđạo - ni uăđạo do Chlamydia, lậu và M. genitalium a) Tác nhân: - Chlamydia. - Lậu (N. gonorrhoeae). - M. genitalium. b) Lâm sàng: - Tiết dịch niệuăđạo. - Đáiăbuốt,ăđáiăkhó,ăraămáu. - Ngứaărátăơmăđạo,ăđauăkhiăgiaoăhợp,ăkhíăhưănhiều và hôi. - Viêm cổ tử cung. c) Cận lâm sàng: Bệnh ph m dịch tiết l niệuăđạo, cổ tử cung. - Đối với Chlamydia: + Bằng phản ứng mi n dịch ch năđoánăChlamydia nhanhălƠăđơnăgiản, r tiền, cho kết quả nhanh và chính xác. Bộ Y tế | VIểMăỂMăĐ O ậ NI UăĐ O DO VI KHU N 223 + Kỹ thuật Elisa. + Nuôi cấy là tiêu chu năvƠngăđể ch năđoánăChlamydia. - Đối với N. gonorrhoeae: +ăSoiătươiăvƠănhuộm Gram thấy song c u hình hạt cà phê Gram-âm nằm trong tế bào bạch c u. +ăTrường hợp mạn tính không tìm thấy song c u bằng soi nhuộm thì nuôi cấyătrongămôiătrường Thaye Martin. - Đối với M. genitalium: + Ch năđoánăkhóăhơn. + Bệnh ph m: dịch ở thƠnhăơmăđạoăvƠănước tiểuăđ u dòng. +ăPhươngăphápăch năđoánăbằng PCR. d) Điều trị: - Nguyên nhân do Chlamydia: + Doxycyclin 100mg /12h x 10 ngày. + Ho c azithromycin 1g liều duy nhất. - Nguyên nhân do N. gonorrhoeae: +ăCeftriaxonă500mgătĩnhămạch liều duy nhất. + Phối hợp với một trong hai loại sau: Ho c azithomycin 1g uống liều duy nhất. Ho c doxycyclin 100mg/12h x 10 ngày. - Nguyên nhân do M. genitalium: + Azithromycin 250mg/24h x 5 ngày. + Ho c doxycyclin 100mg/12h x 7 ngày. + Ho căkhiăđiều trị nhưătrênăkhôngăkh i hẳn: moxifloxacin 400mg/24h x 10 ngày. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Limited 2010. version14. 2. H ớng dẫn điều trị tập II ậ BYT 2006. 3.ăTrườngăđạiăh căYăHƠănội:ăBài giảng sản phụ khoa.ăNXBăyăh că2002. Bộ Y tế | VIểMăỂMăĐ O ậ NI UăĐ O DO VI KHU N 224 B NHăGIANGăMAI 1.ăĐ IăC NG Bệnh giang mai (Syphilis) là bệnh lây truyềnăquaăđường tình dục do xo n khu n nhạt, tên là Treponema pallidum gây nên. Bệnh có thể gơyăthươngătổn ở da-niêm mạc và nhiều tổ chức,ă cơă quană củaă cơă thể nhưă cơ,ă xươngă khớp, tim mạch và th n kinh. Bệnh lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục và có thể lây truyềnăquaăđường máu, lây truyền từ m sang con. Bệnh có thể gây hậu quả tr m tr ngănhưăgiangămaiăth n kinh, giang mai tim mạch, giang mai b m sinh. 1.1. D ch t h c b nh: - Theoăước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hằngănămăở khu vực châu Á - Tháiă Bìnhă Dươngă cóă trênă 35ă triệuă trường hợp mới m c các nhi m khu n lây truyềnă quaă đường tình dụcă (NTLQĐTD)ă trongă đóă giang mai chiếm 2%. - Việt Nam: Thời kỳ Pháp tạm chiếm, bệnhăgiangămaiăđứng hàng thứ 2 sau bệnh lậu. Sau 1954, ở miền B că đƣă b tă đ u tiến hành công cuộc phòng chống bệnh hoa li u, tỷ lệ bệnh giảm mạnhăvƠăđến 1964 bệnhăcóăxuăhướngăđược thanh toán. Từ 1965, do chiến tranh, sinh hoạt xã hội có nhiều xáo trộn và biến động nên các bệnh hoa li u lạiătăngălên.ăĐ c biệt từ nămă1975ăsauăkhiăgiải phóng miền Nam, thống nhấtăđấtănước bệnhătăngărõărệt do sự giaoălưuăhaiămiền. Theo thốngăkêăhƠngănăm,ăbệnh giang mai chiếm khoảng 2 - 5% tổng số NTLQĐTD. 1.2. Tác nhân gây b nh: - Bệnh gây nên do xo n khu n nhạt có tên khoa h c là Treponema pallidum do hai nhà khoa h călƠăSchaudinnăvƠăHoffmanătìmăraănămă1905.ăĐơyălƠă một loại xo n khu n hình lò xo có từ 6 - 14 vòng xo n,ăđường kính không quá 0,5m, dài từ 6 - 15m. Xo n khu n có thể có 3 kiểuădiăđộng:ăăDiăđộng theo trục d c giúp xo n khu n tiến ho călùi,ădiăđộng qua lạiănhưăquả l că đ ng h và di độngălượn sóng. - Xo n khu n giang mai rất yếu,ăraă ngoƠiăcơă thể chỉ sốngăđược vài giờ, chết nhanh chóng ở nơiăkhô;ăở nơiă măướt có thể sốngăđược hai ngày. Nó có thể sống rất lâu ở nhiệtăđộ lạnh. 56oC chết trong vòng 15 phút. Nhiệtăđộ thích hợp là 37oC. Xà phòng và các chất sát khu n có thể diệtăđược xo n khu n trong vài phút. 1.3. Cách lây truyền: - Xo n khu n xâm nhậpă vƠoăcơă thể người lành qua giao hợpăđường âm đạo,ăđường hậu môn ho căđường miệng. Ngoài ra bệnh có thể lây gián tiếp qua cácăđ dùng, vật dụng bị nhi m xo n trùng. Lây qua các vếtăxước trên da ậniêm mạc khi th y thuốc tiếp xúc mà không có bảo hiểm. Lây do truyền máu: truyền Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 225 máu ho cătiêmăchíchămƠăbơmăkimătiêmăkhôngăvôăkhu n. Lây từ m sang con, thường sau tháng thứ 3 của thai kỳ và gây bệnh giang mai b m sinh. 1.4. Phân loại: có thể chia bệnh giang mai thành hai loại. a) Giang mai mắc phải (acquired syphilis): M c bệnh do quan hệ tình dục với người bệnh, g m các thời kỳ sau: - Giang mai mớiăvƠălơyă(≤ă2ănăm),ăg m: + Giang mai thời kỳ I: Thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tu n và di n biến trong 2-3 tháng. + Giang mai thời kỳ II sơăphátăvƠătáiăphát:ăVới biểu hiệnălƠăđƠoăbanăgiangă mai, mảng niêm mạcă vƠă sauă đóă cóă thể xuất hiện nhữngă thươngă tổn giang mai thâm nhi măsơuăhơnăvƠoăda.ăCácăđợt phát xen k vớiăcácăđợt n bệnh.ăThường di n biếnătrongăă2ănăm. + Giang mai kín sớm: Cácăthươngătổn giang mai biến mất, không có triệu chứng thực thể vƠăcơănăng.ăThờiăgianăthườngătrongăvòngăhaiănămăđ u. - Giang mai muộnăvƠăkhôngălơyă(>ă2ănăm): Thường xuất hiện từ nămăthứ ba trở đi,ăg măcácăgiaiăđoạn: + Giang mai kín muộn: Trênădaăkhôngăcóăthươngătổn, có thể kéo dài vài tháng hay rất nhiềuănămă(cóăthể 10 - 20ănămăho călơuăhơn).ăChỉ phát hiện bằng phản ứng huyết thanh ho căcóăkhiăđ ra một em bé bị giang mai b m sinh thì người m mớiăđược phát hiện ra m c bệnh. + Giang mai thời kỳ III: Xuất hiện có thể hàng chụcănămăsauăm c bệnh. Thươngă tổnă ănă sơuă vƠoă tổ chứcă dưới da, niêm mạc;ă cơă quană vậnă độngă (cơ,ă xương,ăkhớp); phủ tạngănhưătimămạch và th n kinh. b) Giang mai bẩm sinh (Congenital syphilis) - Giang mai b m sinh sớm: Xuất hiệnătrongăhaiănămăđ u sau khi sinh. Các thươngătổn giốngănhưăgiangămaiăm c phải ở thời kỳ II. - Giang mai b m sinh muộn: Xuất hiện từ nămăthứ 2ăsauăkhiăsinh.ăThươngă tổn giống giang mai thời kỳ III. - Di chứng của giang mai b m sinh: G m các s o, dị hìnhă nhưă tránă dô,ă tránădoă +ă mũiă t t tạo thành yên ngựa,ăxươngă chƠyă congălư i kiếm, tam chứng Hutchinsonă(răngăHutchinson,ăđiếc nhất thời, lác quy tụầ)ădoăthaiănhiăđƣăm c giang mai từ trong bào thai. 2. CÁC BI U HI N LÂM SÀNG 2.1. Giang mai th i kỳ I a) Săng (chancre) - Thươngătổnăđơnăđộc, số lượngăthường chỉ có một, xuất hiện ngay tạiănơiă xo n khu n xâm nhậpăvƠoăcơăthể.ăSăngăgiangămaiăthường xuất hiện khoảng 3 - 4 Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 226 tu n (từ 10 ậ 90 ngày) sau lây nhi m.ăSăngăcóăđ căđiểm: Là vết trợt nông, chỉ mất một ph năthượng bì, hình tròn hay b u dục, không có bờ nổi gờ lên ho c lõm xuống, bề m t bằng phẳng,ă mƠuă đ thịtă tươi.ă Nền củaă săngă giangă maiă thường r n, cứngănhưătờ bìa,ăđóălƠăđ căđiểm quan tr ng giúp phân biệt các vết trợtăkhác.ăSăngăgiangămaiăkhôngăngứa,ăkhôngăđau,ăkhôngăcóămủ,ăkhôngăđiều trị cũngă tự kh i.ă Thường kèm theo viêm hạch vùng lân cận. Vị trí khu trú: Săngă thường thấy ở bộ phận sinh dục (> 90%ăcácătrường hợp). + nữ giới: Săngăthường xuất hiện ở môi lớn, môi bé, mép sau âm hộ, l niệuăđạo, cổ tử cung. + nam giới: Săngă thường ở quyă đ u, rƣnhă quyă đ u,ă thơnă dươngă vật, miệngăsáo,ădơyăhƣm,ăbìu,ăxươngămu,ăb n. Với nhữngăngười quan hệ tình dục qua hậuămôn,ăsăngăcóăthể ở trực tràng ho c quanh hậuămôn.ăSăngăcònăcóăthể xuất hiện ở một số vị tríăkhácănhư:ămôi,ălư i, amidan (do quan hệ miệng - sinh dục), khoeoăchơn,ăngónătayă(thường ở nữ hộ sinh),ătrán,ăvúăv.vầ b) Hạch: - VƠiăngƠyăsauăkhiăcóăsăngăở bộ phận sinh dục, các hạch vùng b năthường bị viêm, h pă thƠnhă chùmă trongă đóă cóă một hạchă toă hơnă cácă hạch khác g i là "hạch chúa". Hạch r n,ăkhôngăđau,ăkhông hóa mủ, không dính vào nhau và vào tổ chứcăxungăquanh,ădiăđộng d . - Nếuăkhôngăđượcăđiều trị,ă75%ăcácătrường hợpăcóăsăngăs tự kh i sau 6 8 tu nălƠmăngười bệnhătưởngăđƣăkh i bệnh.ăTuyănhiên,ăkhiăđóăxo n khu n vẫn t n tạiătrongăcơăthể và có thể truyền bệnhăsangăngười khác. Nếuăđượcăđiều trị đúngăvƠăđ yăđủ thì bệnh có thể kh i hoàn toàn ở giaiăđoạn này mà không chuyển sangăgiaiăđoạn tiếp theo. 2.2. Giang mai th i kỳ II - Thời kỳ thứ II b tăđ u khoảng 6 - 8 tu năsauăkhiăcóăsăng.ăĐơyălƠă giaiă đoạn xo n khu năvƠoămáuăvƠăđiăđến tất cả cácăcơăquanătrongăcơăthể nênăthươngă tổn có tính chấtălanătrƠn,ăănănôngăhời hợt trên m t da, có rất nhiều xo n khu n trênăthươngătổn nên thời kỳ này rất lây, nguy hiểm nhiều cho xã hộiăhơnălƠăbản thân người bệnhngười bệnh. Bệnh tiến triển thành nhiềuăđợt, dai dẳng từ 1 - 2 năm.ăCácăphản ứng huyếtăthanhătrongăgiaiăđoạnănƠyădươngătínhărất mạnh. - Giang mai thời kỳ II có thể chia thành: giang mai thời kỳ IIăsơăphátăvƠă giang mai thời kỳ II tái phát. a) Giang mai II sơ phát: Có các triệu chứng sau - ĐƠoă bană (Roseole):ă Là những vết màu h ngă tươiă nhưă cánhă đƠo,ă bằng phẳng với m t da, hình b u dục, số lượng có thể ít ho c nhiều. Sờ mềm, không thâm nhi m, không ngứa,ă khôngă đau.ă Khuă trúă chủ yếu ở hai bên mạngă sườn, m t,ălòngăbƠnătay/chơn.ăĐƠoăban xuất hiện ở daăđ u gây rụngătóc.ăĐƠoăbanăt n tại một thờiăgianăkhôngăđiều trị gìăcũngămấtăđiăđể lại vết nhi m s c tố loang lổ. Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 227 - Mảng niêm mạc: Là vết trợt rất nông của niêm mạc, không có bờ, có thể nh bằng hạtăđ hayăđ ng xu. Bề m tăthường trợtăướt, đôiăkhiăhơiănổi cao, s n sùi ho c nứt n đóngăvảy tiết, chứa nhiều xo n khu n nên rất lây. Vị tríăthường g p ở các niêm mạc mép, l mũi,ăhậu môn, âm hộ,ărƣnhăquyăđ u. - Vết loang tr ngăđen:ăLà những di tích còn lại củaăđƠoăban,ăs n tạo thành các vết loang tr ngăđenăloangălổ. Nếuăthươngătổn tập trung ở cổ thì g i là "vòng vệ nữ". - Viêm hạch lan t a: Có thể thấy hạch ở b n, nách, cổ,ădưới hàm, ụ ròng r c. Hạch to nh khôngăđều,ăkhôngăđau,ăkhôngădínhăvƠoănhau.ăTrongăhạch có nhiều xo n khu n. - Nhứcăđ u: Thường hay xảy ra về banăđêm. thưa". - Rụng tóc: Rụngăđều, làm tóc bị thưaăd n, còn g i là rụng tóc kiểu "rừng b) Giang mai II tái phát - Thời kỳ này b tă đ u khoảng tháng thứ 4ă đến tháng 12 kể từ khi m c giang mai I. Các triệu chứng củaăgiangămaiăIIăsơăphátăt n tại trong một thời gian r i lại mấtăđiăchoădùăkhôngăđiều trị. Qua một thời gian im l ng lại phát ra các thươngătổn da, niêm mạc.ăĐóăchínhălƠă giangămaiăthời kỳ II tái phát. Số lượng thươngătổnăítăhơn,ănhưngăt n tại dai dẳngăhơn. - Cácă thươngătổn giang mai II tái phát: Đào ban tái phát với ít vếtăhơn,ă nhưngăkíchăthước m i vết lạiătoăhơn,ăkhuătrúăvƠoămột vùng và hay s p xếp thành hình vòng. S n giang mai: Trên các vùng da khác nhau, xuất hiện những s n, nổi caoăhơnăm t da, r n ch c,ămƠuăđ h ng, hình bán c u, xung quanh có viền vảy, đóălƠăcácăs n giang mai. Các s n giang mai rấtăđaădạng về hình thái: s n dạng v y nến, dạng trứng cá, dạng thủyăđậu, dạngăloétầăCácăs năthườngătoăhơnăbìnhă thường, có chân bè rộng, bề m t phẳngă vƠă ướt, có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm hộ. Các s n này chứa rất nhiều xo n khu n và rấtălơyăđược g i là sảnăphìăđại hay s n sùi. lòng bàn tay, bàn chân các s n giang mai có bề m t phẳng, bong vảy da ho c dày sừng, bong vảyătheoăhướngălyătơmănênăthường tạo thành viền vảy m ng ở xung quanh, g i là "viền vảy Biette". - Biểu hiện khác của giang mai thời kỳ II: Có thể thấy viêm mống m t, viêm gan, viêm h ng khàn tiếng,ăviêmămƠngăxương,ăđauănhứcăxươngăcơăđùiăvề đêm,ăviêmăthận, biểu hiện th năkinhă(đau,ănhứcăđ u). 2.3. Giang mai th i kỳ III - Thời kỳ nƠyăthường b tăđ uăvƠoănămăthứ 3 của bệnh. Ngày nay ít g p giang mai thời kỳ IIIăvìăngười bệnhăthườngăđược phát hiệnăvƠăđiều trị sớm bằng penicilin. thời kỳ nƠyăthươngătổn có tính chất khu trú, mang tính phá hủy tổ chức, gây nên những di chứng không h i phục, thậm chí tử vong cho người bệnhngười bệnh.ăĐối với xã hội, thời kỳ này ít nguy hiểm vì khả năngălơyălană trong cộngăđ ng bị hạn chế.ăCácăthươngătổn giang mai III: Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 228 +ă ĐƠoă bană giangă maiă III:ă Là những vết màu h ng, s p xếp thành nhiều vòng cung, tiến triển rất chậm, tự kh i,ăkhôngăđể lại s o. + Củ giang mai: Thươngă tổn ở trung bì, nổi lên thành hình bán c u có đường kính khoảng 5 - 20mm, giốngănhưăhạtăđ xanh. Các củ có thể đứng riêng r ho c tậpătrungăthƠnhăđám,ănhưngăthường s p xếp thành hình nhẫn, hình cung ho c vằnăvèo.ăCũngăcóăkhiăloétăraăvƠăđóngăvảy tiếtăđen. + Gôm giang mai (Gomme): GômăgiangămaiălƠăthươngătổnăđ cătrưngăcủa giang mai thời kỳ III. Gôm là mộtăthươngătổn ch c ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: B tăđ u là những cục trứngădưới da sờ giốngănhưăhạch, d n d n các cục này to ra, mềm d n và v chảy ra dịch tính giốngănhưănhựa cao su tạo thành vết loét và vết loét d n d n lên da non r i thành s o. Gôm có thể nhiều ho c ít và có thể khu trú vào bất kỳ ch nào. Vị tríăthường g p là m t,ădaăđ u,ămông,ăđùi,ăm t ngoài ph n trên cẳngă chơn,ă v.vầă niêm mạc, vị tríă thôngă thường là miệng, môi, vòm miệng,ălư i,ămũi,ăh uầă - Nếuăkhôngăđượcăđiều trị cácăthươngătổn của giang mai III có thể phát ra liên tiếp hết ch nƠyăđến ch khác và dai dẳngăhƠngănăm.ăĐ ng thời có thể xâm nhập vào phủ tạng, khi v ra gây phá hủy tổ chức, tàn phế cho người bệnhngười bệnh. - NgoƠiăthươngătổn ở da/niêm mạc, giang mai thời kỳ IIIăcũngăthường khu trú vào phủ tạngănhư: + Tim mạch: Gơyăphìnhăđộng mạch, hở động mạch chủ. + M t: Viêm củng mạc, viêm mống m t. + Th n kinh: Viêm màng não cấp. Gôm ở màng não, tủy sống gây tê liệt. 2.4. Giang mai b m sinh Trướcăđơyăquanăniệm là giang mai di truyền. Hiệnănay,ăngườiătaăxácăđịnh giang mai không phải là bệnh di truyền mà do m m c bệnh giang mai lây cho thai nhi. Sự lây truyềnăthường xảy ra từ tháng thứ 4- 5 của thai kỳ, do màng rau thai m ngăđi,ămáuăm d dƠngătraoăđổi với máu thai nhi, nhờ vậy xo n khu n giang mai s xâm nhập vào thai nhi qua rau thai r i gây bệnh.ăNhưăvậy,ăngười cha không thể truyền bệnh trực tiếpăchoăthaiănhiăđược mà phải thông qua bệnh giang mai củaăngười m . Tùy theo mứcăđộ nhi m xo n khu n từ người m vào bào thai mà có thể xảyăraăcácătrường hợp sau: có thể sảy thai ho c thai chếtălưu,ă tr đ non và có thể tử vong. Nếu nhi m xo n khu n nh hơnănữa, em bé mới sinh ra trông có v bìnhăthường, sau vài ngày ho c 6 - 8 tu n l thấy xuất hiện cácă thươngă tổnă giangă mai,ă khiă đóă g i là giang mai b m sinh sớm. Giang mai b m sinh có thể xuất hiện muộnăhơnăkhiătr trên 2 tuổi, khi 5 - 6 tuổi ho c lớn hơnăg i là giang mai b m sinh muộn. - Giang mai b m sinh sớm: thường xuất hiệnă trongă 2ă nămă đ u,ă nhưngă thường g p nhất vẫnălƠă3ăthángăđ u. Các biểu hiệnăthường mang tính chất của giang mai thời kỳ thứ II m c phải ở người lớn. Có thể có các triệu chứng sau: Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 229 Ph ngănước lòng bàn tay/chân, thường g păhơnălƠătriệu chứng bong vảy ở lòng bàn tay, chân, sổ mũi,ă khụt khịtă mũi,ă viêmă xươngă sụn, giả liệt Parrot:ă thường trongă 6ă thángă đ u của tr sau sinh, có thể g p chứngă viêmă xươngă sụn ở các xươngădƠiăvới các biểu hiện:ăxươngăto,ăđauăcácăđ uăxươngălƠmătrở ngại vậnăđộng các chi, vì vậy g i là "giả liệt Parrot". Toàn thân: Tr đ ra nh hơnă bìnhă thường,ădaănhănănheoănhưăôngăgiƠ,ăbụng to, tu n hoàn bàng hệ, gan to, lách to. Tr có thể sụt cân nhanh, chết bất thình lình. - Giang mai b m sinh muộn: Xuất hiệnă sauă đ 3 - 4ă nămă ho că khiă đƣă trưởng thành. Các triệu chứng của giang mai b m sinh muộnăthường mang tính chất của giang mai thời kỳ thứ III m c phải ở người lớn. Các triệu chứngăthường g p là: Viêm giác mạc k : thường xuất hiện lúc dậy thì, b tăđ u bằng các triệu chứng nhức m t, sợ ánh sáng ở một bên, về sau cả hai bên. Có thể dẫnăđến mù. Lác quy tụ.ăĐiếc cả hai tai b tăđ u từ 10 tuổi,ăthường kèm theo viêm giác mạc k .ăCũngăcóăkhiătrênălơm sƠng,ăngười ta không phát hiệnăđược các dấu hiệu của giang mai b m sinh sớm, giang mai b m sinh muộn mà chỉ thấy thủng vòm miệng,ămũiăt t,ătránădô,ăxươngăchƠyălư i kiếm...ăĐấy chính là các di chứng của giang mai b măsinhădoăcácăthươngătổn giang mai ở bào thaiăđƣăliền s oăđể lại. 3. CH NăĐOỄNăGIANGăMAI 3.1. Ch năđoánăxácăđ nh - Khai thác tiền sử. - Lâm sàng: theoăcácăgiaiăđoạn. - Xét nghiệm. 3.2. Các xét nghi m a) Tìm xoắn khuẩn: cácăthươngătổnănhưăsăng,ămảng niêm mạc, s n ho c hạch. Có thể soi tìm xo n khu n trên kính hiển vi nềnăđenăthấy xo n khu n giang mai dưới dạngălòăxo,ădiăđộng ho c nhuộm thấm bạc Fontana Tribondeau. b) Các phản ng huyết thanh - Phản ứngă khôngă đ c hiệu: Kháng thể là một kháng thể kháng Lipid khôngăđ c hiệu có tên là Reagin. RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Hiện nay phản ứng RPR ho căVDRLăthường sử dụngăvìăcácăưuăđiểm: + Phản ứngădươngătínhăsớm. + Kỹ thuậtăđơnăgiản nên có thể sử dụngănhưăphản ứng sàng l c, l ng ghép khám sức kh e hàng loạt. + Là phản ứngăkhôngăđ c hiệuănhưngăcóăgiáătrị ch năđoán. - Các phản ứngă đ c hiệu: Kháng nguyên là xo n khu n gây bệnh giang mai, kháng thể đ c hiệu. T.P.I (Treponema Pallidum Immobilisation's Test): phản ứng bấtăđộng xo n khu n. F.T.A (Fluorescent Treponema Antibody's Test): Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 230 phản ứng mi n dịch huỳnh quang có triệt hút. F.T.Aabs (Fluorescen Treponema Antibody Absortion's Test), T.P.H.A (Treponema Pallidum Hemagglutination's Assay). 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t c - Điều trị sớmăvƠă đủ liềuăđể kh i bệnh,ăngănăch n lơyălan,ăđề phòng tái phát và di chứng. - Điều trị đ ng thời cho cả bạn tình của người bệnhngười bệnh. - Penicilin là thuốcăđược lựa ch n,ăchoăđếnănayăchưaăcóătrường hợp nào xo n khu n giang mai kháng penicilin. 4.2. Penicilin 4.2.1 C ăch tác d ng - Penicilin có tác dụng diệt xo n khu n - Tác dụng diệt xo n khu n chủ yếu xảyă raă trongă giaiă đoạn xo n khu n sinh sản, phân chia. - Chu kỳ sinh sản của xo n khu n là 30 - 33h/l n. giang mai sớm, xo n khu n càng sinh sản và phát triển mạnh thì tác dụng của penicilin càng cao. Ngược lại, ở giang mai muộn, nhịpă độ sinh sản và phát triển của xo n khu n chậm thì dùng penicilin càng kém hiệu quả. Vì vậy, c n kéo dài thời gian dùng penicilin hơn.ă - N ngăđộ ức chế tối thiểu là 0,03 đv/mlăhuyếtăthanh.ăNhưngăn ngăđộ điều trị phải là 0,07 - 0,2 đv/mlăhuyết thanh. N ngăđộ cao của penicilin không có tác dụng diệt xo n khu n mà còn ức chế sự sinh sản của xo n khu n nên chỉ loại penicilin chậm tiêu là thích hợp nhất. 4.2.2ăPhácăđ điều tr : Tùy theo bệnh giang mai mới m c hayăđƣăm c lâu mà áp dụngăphácăđ thích hợp. a) Điều trị giang mai I: Áp dụngă1ătrongă3ăphácăđ theo thứ tự ưuătiên: - Benzathin penicilin G:ă 2.400.000ă đvă tiêmă b p sâu liều duy nhất, chia làm 2, m iăbênămôngă1.200.000ăđv. - Ho c penicilin procain G: Tổng liềuă 15.000.000ă đv.ă M i ngày tiêm 1.000.000ăđv,ăchiaă2ăl n,ăsángă500.000ăđv,ăchiềuă500.000ăđv. - Ho c benzyl penicilin Găhòaătanătrongănước. Tổng liềuă30.000.000ăđv.ă NgƠyă tiêmă 1.000.000ă đvă chiaă lƠmă nhiều l n cứ 2 - 3h tiêm 1 l n, m i l n 100.000 - 150.000ăđv. b) Điều trị giang mai II sơ phát, giang mai kín sớm: Áp dụngă1ătrongă3ăphácăđ theo thứ tự ưuătiên:ă Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 231 - Benzathin penicilin G: Tổng liềuă 4.800.000ă ă đvă tiêmă b p sâu, trong 2 tu n liên tiếp. M i tu nătiêmă2.400.000ăđv,ăchiaălƠmă2,ăm i bên mông 1.200.000 đv. - Ho c penicilin Procain G: Tổng liềuă 15.000.000ă đv.ă M i ngày tiêm 1.000.000ăđv,ăchiaă2ăl n,ăsángă500.000ăđv,ăchiềuă500.000ăđv. - Ho c benzyl penicilin Găhòaătanătrongănước. Tổng liềuă30.000.000ăđv.ă NgƠyă tiêmă 1.000.000ă đvă chiaă lƠmă nhiều l n cứ 2 - 3h tiêm 1 l n, m i l n 100.000 - 150.000ăđv. * Nếu dị ứng với penicilin thì thay thế bằng: tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày ho c erythromycin 2g/ngày x 15 ngày. c) Điều trị giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh muộn ở ng ời lớn: Áp dụng mộtătrongăbaăphácă đ theo thứ tự ưuătiên: - Benzathin penicilin G: Tổng liềuă 9.600.000ă đv,ă tiêmă b p sâu trong 4 tu n liên tiếp. M i tu nătiêmă2.400.000ăđv,ăchiaălƠmă2,ăm i bên mông 1.200.000 đv,ăho c - Penicilin Procain G: Tổng liềuă30.000.000ăđv.ăM i ngày tiêm 1.000.000 đv,ăchiaă2ăl n,ăsángă500.000ăđv,ăchiềuă500.000ăđv,ăho c - Benzyl penicilin Găhòaătanătrongănước: Tổng liềuă30.000.000ăđv.ăNgƠyă tiêmă1.000.000ăđvăchiaălƠmănhiều l n, cứ 2 - 3h tiêm 1 l n, m i l n 100.000 150.000 đv.ă * Nếu người bệnhngười bệnh dị ứng với penicilin có thể thay thế bằng tetracyclin 2 - 3g/ngày trong 15 - 20 ngày. Phụ nữ có thai dùng erythromycin 2 3 g/ngày trong 15 - 20 ngày. d) Điều trị giang mai bẩm sinh: - Đối với giang mai b m sinh sớm (tr ≤ 2 tuổi) + Nếu dịch não tủyăbìnhăthường: Benzathin penicilin Gă50.000ăđv/kgăcơnă n ng, tiêm b p liều duy nhất. + Nếu dịch não tủy bấtăthường: Benzyl penicilin Gă50.000ăđv/kgăcơnăn ng tiêmătĩnhămạch ho c tiêm b p 2 l n/ngày trong 10 ngày ho c procain penicilin G 50.000ăđv/kgăcơnăn ng tiêm b p trong 10 ngày. - Đối với giang mai muộn (tr > 2 tuổi): Benzyl penicilin G 20.000 30.000ăđv/kg/ngƠyătiêmătĩnhămạch ho c tiêm b p chia 2 l n, trong 14 ngày. * Nếu người bệnhngười bệnh dị ứng với penicilin: Erythromycin 7,5 12,5mg/kg, uống 4 l n/ngày trong 30 ngày. L u ý: Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 232 - Điều trị có hiệu quả khiăđịnhălượng hiệu giá kháng thể sauăđiều trị giảm xuống. - Xét nghiệm lạiăRPRănênăđược tiến hành vào tháng thứ 3, 6 và 12 sau khi hoƠnăthƠnhăđiều trị. - Ph n lớnăcácătrường hợp giang mai có HIV s đápăứng tốt vớiăphácăđ điều trị chu n. 5. PHÒNG B NH - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho cộngăđ ng thấyăđược nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng và cách phòng bệnh. - Tập huấnăchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăli u và sản phụ khoaăđể khống chế đến mức tốiăđaălậu m t ở tr sơăsinh. - Hướng dẫn tình dục an toàn: Chung thủy một vợ, một ch ng. Tình dục không xâm nhập. Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục: DùngăđúngăcáchăvƠă thườngăxuyên,ăđ c biệtăcácăđốiătượng có nguy cơăcaoănhưăgáiămại dâm, "khách lƠngăchơi".ăThực hiệnăchươngătrìnhă100%ăsử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục vớiăđốiătượng gái mại dâm. T VIẾT T T TRONG BÀI NTLQĐTD Nhi măkhu n lơyătruyềnăquaăđườngătìnhădục RPR Rapid Plasma Reagin VDRL Veneral Disease Research Laboratory TPI TreponemaăPallidumăImmobilisation'săTestă(phảnăứngăbấtăđộngăxo năkhu n) FTA FlourescentăTreponemaăAntibody'săTestă(Phảnăứngămi nădịchăhuỳnhăquangă cóătriệtăhút) FTAabs Flourescent Treponema Antibody Absortion's Test TPHA Treponema Pallidum Hemagglutination's Assay đv đơnăvị TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Kenneth A.Katz. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2471-2492. 2. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition, pp. 627-545. 3. Miguel Sanchez,(2010), Syphilis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 730-735. Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 233 4. PhạmăVănăHiển,ăTrịnhăQuơnăHuấn,ăNguy năDuyăHưngăvƠăcs.(2003),ă Xử trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục,ănhƠăxuấtăbảnăyăh c. 5. Sexually Transmitted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 26-40 Bộ Y tế | B NH GIANG MAI 234 B NHăL U 1.ăĐ IăC NG - Bệnh lậu (Gonorrhea) là bệnh lây truyềnă quaă đường tình dụcă thường g p. Bệnh do song c u khu n Gram-âm có tên là Neisseria gonorrhoeae gây nên. - Nhữngănămăg năđơyăbệnh lậuăcóăxuăhướngătăng.ăTheoăước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hằngănămătrênătoƠnăthế giới có khoảng 62 triệu người bệnhngười bệnh lậu/390 triệu người bệnhngười bệnh m c các bệnh lây truyền quaăđường tình dục. - Bệnhăthường g p ở người tr tuổi, tỷ lệ bệnh ở thành thị nhiềuăhơnănôngă thôn. Biểu hiện chủ yếu ở bộ phận sinh dục,ănhưngăcũngăcóăthể ở các vị trí khác nhưăh ng, hậu môn. Bệnh lậu ở namăthường có triệu chứng, ở phụ nữ thường không có triệu chứng ho c triệu chứng không rõ ràng. - Bệnh có thể phối hợp với một số tác nhân gây viêm niệuăđạo khác, trong đóăthường g p nhất là Chlamydia trachomatis vƠă cácă tácă nhơnăkhácănhưătrùngă roi, Ureaplasma, Mycoplasma. 2. NGUYÊN NHÂN a) Tác nhân gây bệnh - Song c u khu n lậuăđượcăNeisserătìmăraănămă1879,ăcóătênăkhoaăh c là Neisseria gonorrhoae. Song c u khu n lậuăcóăđ căđiểm: + Hình hạt cà phê, s p xếp thành từng c p. + B t màu Gram-âm nằm trong bạch c uăđaănhơn. + Dài khoảng 1,6, rộng 0,8, khoảng cách giữa hai vi khu n 0,1. + Nuôi cấyătrênămôiătrường thạch máu ho cănước báng phát triển nhanh. Hiệnănayăthường nuôi cấyătrênămôiătrường Thayer-MartinăvƠălƠmăkhángăsinhăđ . + Sứcăđề kháng yếu: ra kh iăcơăthể chỉ t n tại một vài giờ. b) Cách lây truyền - H u hếtă cácă trường hợp m c lậu là do quan hệ tình dục vớiă người bị bệnhăquaăđườngăơmăđạo, hậuămônăvƠăđường miệng. Một số ítătrường hợp có thể m c lậu do dùng chung chậu,ăkhănăho c qua qu n áo nhi m lậu c u khu n. M m c lậu, nếuăkhôngăđược điều trị có thể gây viêm kết mạc m t do lậu cho tr sơă sinhăkhiăsinhăđ . 3. TRI U CHỨNG 3.1. B nh lậu nam giới a) Lậu cấp: Bộ Y tế | B NH L U 235 - bệnh trung bình 3 - 5 ngày, có thể sớm nhất là 1 ngày, chậm nhất là 2 tu n. ThờiăgianănƠyăngười bệnh dù không có triệu chứng gìănhưngăvẫn có khả năngălơyălanăchoăngười khác. - Triệu chứng lâm sàng: + Biểu hiện sớm nhất là cảm giác khó chịu d c niệuăđạoăkèmăđáiăr t. + Mủ có thể tự chảy ra ho căđiătiểu ra mủ. +ăĐáiăbuốt,ăđáiăr t. + Miệngăsáo,ăquyăđ uăviêmăđ , có mủ chảy ra tự nhiên ho c chảy ra khi vuốt d c từ gốcădươngăvật. + Toàn thân: có thể sốt, mệt m i. b) Lậu mạn tính: - Thường do lậu cấpăkhôngăđượcăđiều trị ho căđiều trị khôngăđúng.ăBiểu hiệnălơmăsƠngăthường khó nhận biếtălƠmăngười bệnh không biết mình bị bệnh. - Có thể thấy các triệu chứng sau: + Có gi t mủ vào buổiăsángăkhiăchưaăđiătiểu g i là "gi t mủ ban mai". +ăĐáiăbuốt không rõ ràng. Người bệnhNgười bệnh có cảm giác nóng rát, dấm dứt d c niệuăđạo. +ăĐáiăr t do viêm niệuăđạo sau. + Có thể có các biến chứngă nhưă viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt,ăviêmătúiătinhầ 3.2. B nh lậu n a) Lậu cấp: Thời kỳ ủ bệnh ở nữ thườngă kéoă dƠiă hơn,ă trungă bìnhă 5ă - 7 ngày. Biểu hiệnă lơmă sƠngă thường âm th m không rõ ràng. Khám bộ phận sinh dục thấy: Mủ ở âm hộ, l niệuă đạoă viêmă đ có thể có mủ chảy ra, các l tuyến Skène,ăBartholinăđ . Cổ tử cungăviêmăđ có mủ nhày màu vàng ho c vàng xanh. b) Lậu mạn: Triệu chứngănghèoănƠn.ăRaă"khíăhư"ăgiống bất cứ viêm nhi m nào ở bộ phận sinh dục. Tuy nhiên, có thể đưaă đến nhiều biến chứngă như:ă Viêmă niêm mạc tử cung, áp xe ph n phụ, viêm t c vòi trứng, viêm vùng hố chậu có thể gây vô sinh, chửa ngoài tử cung. 3.3. Lậu m t s v trí khác - Lậu h u h ng: do quan hệ sinh dục - miệng, biểu hiệnălơmăsƠngălƠăđauă h ng, ngứa h ng. Khám thấy h ngăđ , có mủ, viêm h ng cấp ho c mạn, có thể kèm giả mạc. - Lậu hậu môn - trực tràng ở nam do quan hệ sinh dục - hậu môn. nữ giới có thể do quan hệ tình dục qua hậu môn ho c do mủ chảy từ âm hộ xuống Bộ Y tế | B NH L U 236 hậu môn. Biểu hiện lâm sàng: Người bệnhNgười bệnh mót r n, bu nă đại tiện liên tục,ălúcăđ uăcònăcóăphơnăsauăđóăchỉ ra chất nhày ho c không. - Lậu m t: Lậu m t ở tr sơăsinhăthường xuất hiệnăsauăđ 1 - 3 ngày. Có thể bị một ho c cả hai m t. M tăsưngănề không mở được, có rất nhiều mủ từ m t chảy ra, kết mạc, giác mạcăviêmăđ và có thể loét. Lậu m t ở người lớn có thể lơyă doă dùngă chungă khăn,ă chậu rửa m t vớiă người bị nhi m lậu ho c do chính người bệnhngười bệnh gơyăraăkhiăđiătiểu mủ dính vào tay r i dụi lên m t. Biểu hiện: viêm kết mạc, giác mạc có mủ, m t sưngănề. 3.4. Xét nghi m: - Nhuộm Gram thấy song c u Gram-âm trong và ngoài bạch c uăđaănhơnă trung tính. - Nuôi cấyătrênămôiătrường Thayer- MartinăvƠălƠmăkhángăsinhăđ . - PCR (Polymerase Chain Reaction). - C n làm các xét nghiệmăđể phát hiện các bệnh khác phối hợpănhưănhi m Chlamydia, trùng roi, giang mai, nhi m HIV. 4. ĐI U TR 4.1. Nguyên t c - Điều trị sớm. - Điều trị đúngăphácăđ . - Điều trị cả bạn tình. - Tuân thủ chế độ điều trị: Không quan hệ tình dục, không làm việc n ng, tránh thức khuya, không uốngărượu bia và chất kích thích, không làm thủ thuật tiết niệu trong thờiăgianăđiều trị. - Điều trị đ ng thời Chlamydia. 4.2.ăPhácăđ a) Lậu cấp - Sử dụng kháng sinh: + Cefixim uống 400mg liều duy nhất. + Ho c ceftriaxon 250mg tiêm liều duy nhất. + Ho c spectinomycin 2g tiêm b p liều duy nhất. - Điều trị đ ng thời Chlamydia với các thuốc sau: + Azithromycin 1g liều duy nhất. + Ho c doxycyclin 100mg x 2 l n/ngày x 7 ngày. + Ho c tetracyclin 500mg x 4 l n/ngày x 7 ngày. Bộ Y tế | B NH L U 237 + Ho c erythromycin 500mg x 4 l n/ngày x 7 ngày. + Ho c clarithromycin 250mg x 2 l n/ngày x 7 ngày. - Không dùng doxycyclin và tetracyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú, tr dưới 7 tuổi. - Điều trị bạn tình giốngănhưăđiều trị cho người bệnhngười bệnh b) Lậu mạn - Có biến chứng sinh dục tiết niệu: Ceftriaxon 1g/ngày x 5 - 7 ngày. Phối hợp vớiăđiều trị Chlamydia nhưăphácăđ trên. - Có biến chứng nhi m lậu toàn thân, viêm màng não c n cho người bệnhngười bệnh nằmă điều trị nội trú. Ceftriaxon 1 - 2 g/ngày. Tiêm b p ho c tĩnhămạch x 10 - 14 ngày. Phối hợp vớiăđiều trị Chlamydia nhưăphácăđ trên. - Lậu m t ở tr sơăsinh:ăCeftriaxonă50mg/kgătiêmăb p liều duy nhất, tốiăđaă không quá 125mg. Rửa m t bằngă nước muốiă sinhă lỦ.ă Điều trị lậu cho bố m . Phòng ngừa lậu m t ở tr sơă sinh:ă rửa sạch m t tr ngayă sauăkhiăđ . Nh m t bằng dung dịch nitrat bạc 1%. 5. PHÒNG B NH - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho cộngăđ ng thấyăđược nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng và cách phòng bệnh. - Tập huấnăchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăli u và sản phụ khoaăđể khống chế đến mức tốiăđaălậu m t ở tr sơăsinh. - Hướng dẫn tình dục an toàn: Chung thủy một vợ, một ch ng. Tình dục không xâm nhập. Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục:ădùngăđúngăcáchăvƠă thườngăxuyên,ăđ c biệtăcácăđốiătượngăcóănguyăcơăcaoănhưăgáiămại dâm, "khách lƠngăchơi".ăThực hiệnăchươngătrìnhă100%ăsử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục vớiăđốiătượng gái mại dâm. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition. 2. Patrice Morel,(2010), Gonorrhea, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 268-270 3. PhạmăVănăHiển,ăTrịnhăQuơnăHuấn,ăNguy năDuyăHưngăvƠăcs.(2003),ă Xử trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục,ănhƠăxuấtăbảnăyăh c. 4. Sexually Transmetted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 49-55. 5. Ted Rosen. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2514-2519. Bộ Y tế | B NH L U 238 B NHăH ăCAM 1.ăĐ IăC NG - Hạ cam (Chancroid) là một bệnh nhi m khu n cấp tính, lây truyền qua đường tình dục. Biểu hiệnăđ cătrưngăcủa bệnh là một vếtăloétăđauănơiăviăkhu n xâm nhập,ăthường là vùng sinh dục ngoài và viêm hạch b n mủ.ăCănănguyênăcủa bệnh là trực khu n Gram-âm có tên là Haemophilus ducreyi. Bệnh hạ cam có đ ng yếu tố dịch t h c trong lây truyềnăHIV,ălƠmătăngăkhả năngălơyătruyền HIV từ 5-9 l n ho căcaoăhơnănữa. - Bệnh có trên toàn c u,ănhưngăg p nhiều ở cácănướcăđangăphátătriển,ăđ c biệt ở châu Phi. Việt Nam hiện nay hiếm g p. Nam bị bệnh nhiều hơnănữ, viêm hạch bạch huyếtăcũngăhayăg p ở nam. Lây truyền từ ngườiănƠyăsangăngười khác qua giao hợp vớiăngười có H. ducreyi ở vết loét. 2. NGUYÊN NHÂN - Tác nhân gây bệnh là trực khu n Gram-âm có tên là Haemophilus ducreyi. Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp, chủ yêu lây qua quan hệ tình dục. Trực khu n hạ cam có thể tự lây nhi m từ thươngătổn ra vùng da niêm mạc lành nên người bệnhngười bệnh thường có nhiềuăthươngătổn. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Thời gian ủ bệnhăthường 3-10 ngày và không có tiền triệu. - Nam giớiă thườngă điă khámă chữa vì vếtăloétăthườngă đauăho că viêmă đauă hạch b n. Phụ nữ triệu chứngăthường không rõ, biểu hiện tuỳ thuộc vị tríăsăngă khưătrú:ăđauăkhiăđiătiểu,ăđauăkhiăđiăđại tiện, chảy máu trựcătrƠng,ăđauăkhiăgiaoă hợp ho căraăkhíăhư. - Biểu hiệnăđ u tiên là s n mềm, xung quanh có qu ngăđ . Sau khoảng 2448h tiến triển thành mụn mủ r i trợt và loét. Vếtăloétăthường mềmăvƠăđau.ăBờ vết loét rõ, sói mòn và không cứng. Nền vết loét phủ bởi dịch tiết mủ hoại tử màu vàng ho căxám,ădưới là tổ chức hạt mủ, d chảyămáu.ăThường có phù nề xung quanh tổnăthương.ăSố lượng vết loét có thể chỉ có mộtănhưngăthường nhiều do tự lây nhi m, nữ thường bị nhiều vếtăloétăhơnănam.ăKíchăthước các vết loét từ 2-10mm, các vết loét có thể liên kết thành một vết loét lớn ho c thành hình r n bò. - Khưătrú:ăNam hay bị vết loét ở baoăquiăđ u,ărƣnhăquiăđ u,ăthơnădươngă vật. Nữ có ở chạc âm hộ, môi lớn, môi nh , tiềnă đìnhă ơmă đạo, âm vật, cổ tử cung, hậuă mônầ Các vị trí ngoài sinh dụcă nhưă vú,ă ngónă tay,ă đùi,ă niêmă mạc miệngăcũngăcóăthể g p. - Hạch b năviêmăđauăthường ở một bên và 1-2 tu năsauăkhiăthươngătổn đ u tiên xuất hiện. Hạchă sưngă đ ,ă đau,ă nóngă r i d n d n trở nên mềm lùng Bộ Y tế | B NH H CAM 239 nhùng và v tự nhiên. Mủ đ căsánhănhưăkem,ănamăbị nhiềuăhơnănữ. Tỷ lệ người bệnhngười bệnh bị sưngăhạch b n khoảng 1/3. - Triệu chứng toàn thân có thể sốt nh , mệt m i. Tuy vậy, H. ducreyi không gây nhi m khu n toàn thân ho c lây truyềnă sangă cácă cơă quană xa.ă Bội nhi m các vi khu n kỵ khí có thể gây loét hoạiăthưăvƠăpháăhuỷ cơăquanăsinhădục. Trên những người bệnhngười bệnh HIV/AIDS thì vết loét lớnăhơn,ălơuălƠnhăhơnă và ít bị viêm hạch bạch huyết n ngănhưăngườiăbìnhăthường. - Bệnh hạ cam không thấy gây bệnh cho tr sơăsinhădùăngười m đangăbị bệnh. - Tiến triển: Vết loét tiến triển tốt sau 1 tu năđiều trị, hạch b n kh i chậm hơn.ăDoăcóămột tỷ lệ nhấtăđịnh (khoảng 10-15%) người bệnhngười bệnh đ ng thời m c cả giang mai, ho c herpes và hạ cam nên c n xét nghiệm huyết thanh trong vòng 3 tháng. C n xét nghiệm HIV cho người bệnhngười bệnh vì giống nhưăcácăbệnh có loét sinh dục, khả năngălơyătruyền HIV rất cao. b) Xét nghiệm - Bệnh ph m lấy ở đáyăvết loét. + Nhuộm Gram, trực khu n b t màu Gram-âm giốngă nhưă đƠnă cáă bơiă nhưngăkhóănhận biết do lẫn nhiều vi khu n khác. + Nuôi cấyă trênă môiă trường thạchă giƠuă dinhă dư ng có hemoglobin và huyết thanh. Vi khu n m c sau 2-4 ngày, có thể đến 7 ngày. + PCR: là xét nghiệm mớiăcóăđộ nhạyăvƠăđ c hiệu cao. 4.ăĐI U TR - Hiện nay, trực khu n hạ camăđƣăkhángălại một số thuốcănhưăampicilin,ă sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, kanamycin, streptomycin, ciprofloxacin, erythromycin và co-trimoxazol. - Các thuốcăđược khuyếnăcáoăđiều trị hiện nay: + Ceftriaxon 250mg tiêm b p liều duy nhất. + Ho c azithromycin 1g liều duy nhất. + Ho c spectinomycin 2g tiêm b p liều duy nhất. + Ho c erythromycin 500mg uống 4 l n/ ngày trong 7 ngày. - Bệnhăthườngăđ sau 2-3ăngƠyăđiều trị và kh i sau khoảng 1 tu n. Hạch b nă sưngă thường kh i chậmă hơn,ă cóăthể phải ch că hútăquaă daă lƠnhă để hút mủ trong hạch. - Cácă phácă đ trênă cũngă ápădụngăđiều trị cho người bệnhngười bệnh có phối hợp nhi m HIV, tuy nhiên thờiăgianăđiều trị thườngălơuăhơnăvƠăthất bạiăđiều trị có thể xảy ra với tất cả các loại thuốc. Bộ Y tế | B NH H CAM 240 - Xét nghiệm HIV và giang mai c năđược làm ngay, nếu kết quả âm tính c n cho xét nghiệm lại sau 3 tháng. 5. PHÒNG B NH - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho cộngăđ ng thấyăđược nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng và cách phòng bệnh. - Tập huấnăchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăli u và sản phụ khoaăđể khống chế đến mức tốiăđaălậu m t ở tr sơăsinh. - Hướng dẫn tình dục an toàn: Chung thủy một vợ, một ch ng. Tình dục không xâm nhập. Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục:ădùngăđúngăcáchăvƠă thườngăxuyên,ăđ c biệtăcácăđốiătượngăcóănguyăcơăcaoănhưăgáiămại dâm, "khách lƠngăchơi".ăThực hiệnăchương trình 100% sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục vớiăđốiătượng gái mại dâm. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition. 2. Patricia A Henry, Glenn c Newell,(2010), Chancroid, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 135-136 3. PhạmăVănăHiển,ăTrịnhăQuơnăHuấn,ăNguy năDuyăHưngăvƠăcs.(2003),ăXửă trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục,ănhƠăxuấtăbảnăyăh c. 4. Sexually Transmetted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 19-20 5. Stephan Lautenschlager. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2501- 2509. Bộ Y tế | B NH H CAM 241 Bộ Y tế | B NH H CAM 242 Ch ngăVIII. Nhi măkhu năm t Bộ Y tế | 243 Bộ Y tế | 244 Cácăc uătrúcăc aăm tăcóăliênăquanăđ n cácăb nh lý nhi măkhu n (Tuyến Zeis) (Tuyến sụn mi) Hình II-1. Các c u trúc c a m tăcóăliênăquanăđ n Bộ Y tế | Các cấu trúc của m tăcóăliênăquanăđến 245 các bệnh lý nhi m khu n S ăD NGăKHỄNGăSINHăTRONGăNHẩNăKHOA Nhìn chung, m i khuyến cáo áp dụngăchoăkhángăsinhătoƠnăthơnăcũngăápă dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa. Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếuă liênă quană đếnă đường dùng thuốc.ă VƠă điều mà m i nhà nhƣnă khoaă đều quan tâm khi sử dụngă khángă sinhă lƠă đ că điểm của kháng sinh trong m t và khả năngăthấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn c u. 1.ăĐ NG DÙNG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA Khuyến cáo chung về lựa ch năđường dùng kháng sinh trong nhãn khoa: - uătiênăđiều trị bằngăđường tra m t - Chỉ khiăđiều trị bằngăđường tra m t kém hiệu quả, ho căđối với nhi m khu n n ng, c n phối hợpă thêmă phươngă phápă truyền rửa tại m t, tiêm tại m t ho căcácăphươngăphápăđiều trị toàn thân. [1] 1.1. Điều tr tại ch Điều trị tại ch bao g m: Tra thuốc tại m t, tiêm tại m t, truyền rửa tại m t. 1.1.1. Tra thuốc tại mắt: a) Chỉ định:ăĐiều trị các nhi m khu n tại m t. b) u nh ợc điểm: - uăđiểm: + Kháng sinh tập trung chủ yếu tại m t, ít hấp thu vào tu n hoàn nên hạn chế được tác dụng phụ toàn thân. + Thuận tiện, d sử dụng,ăngười bệnh có thể tự sử dụng tại nhà theo sự hướng dẫn của th y thuốc. - Nhượcăđiểm: + Thuốc nhanh chóng bị rửaătrôi,ăđ c biệt với thuốc tra m t dạng l ng. + Một số khángăsinhăkhóăvượtăquaăđượcăhƠngărƠoăsinhălỦăđể tiếp cận tổ chức bị viêm. c) 2 dạng thuốc tra mắt kháng sinh th ờng gặp: - Thuốc tra m t dạng l ng: phải dùng nhiều l n trong ngày và không nên chớp m t nhiều sau khi tra thuốc.ăĐối với thuốc ở dạng dịch treo, khi sử dụng phải l căđều l thuốcăđể bảoăđảm các thành ph n thuốcăđượcăđưaăvƠoăm t. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 246 - Thuốc m : có thời gian t n tại ở m tădƠiăhơnăvƠăkhả năngăthấm qua giác mạcă caoă hơnă soă với thuốcă nước nên có thể giảm t n suất dùng thuốc,ă thường đượcădùngăvƠoătrướcăkhiăđiăngủ. [1,2] d) Các kháng sinh tan trong lipid (nhưă cloramphenicol,ă cácă tetracyclin,ă cácă fluoroquinolon) d dàng xâm nhập biểu mô giác mạc hơnă cácă khángă sinhă tană trongănước. [4] e) Nếu phải phối hợp nhiều loại thuốc tra mắt thì cần tra các thuốc dạng lỏng tr ớc, thuốc dạng mỡ sau. Các thuốc tra cách nhau ít nhấtă5ăphútăđể tránh sự rửa trôi. [4] 1.1.2. Tiêm tại mắt: a) Chỉ định Phối hợp với đường tra m t nhằmăđưaălượng kháng sinh nhiềuăhơnăvƠoăvị trí nhi m khu n trong m t. b) u nh ợc điểm - uăđiểm: có thể đạt n ngăđộ cao của kháng sinh tại vị trí nhi m khu n. - Nhượcăđiểm: có thể xảy ra nhiều biến chứngăhơn. c) Các ph ơng pháp tiêm tại mắt - Tiêmădưới kết mạc: +ăĐể điều trị các bệnh ph nătrước của nhãn c uăvƠăcũngăđược áp dụng khi kết thúc cuộc mổ để chống viêm nội nhãn. Một số loại thuốc không thấmăđược vào nhãn c uăquaăconăđường tra m t,ăkhiăđượcătiêmădưới kết mạc có thể khuếch tán vào m t qua vùng rìa giác mạc ho c củng mạc. +ăLượng thuốcădùngătiêmădưới kết mạc khoảngă0,25mlăđến 1ml. - Tiêm cạnh nhãn c u: +ăPhươngăphápănƠyăđ c biệt hữu ích với các thuốcăítătanătrongălipidă(nhưă penicilin), không thấm vào tổ chức nhãn c u nếuădùngăđường tra m t. + Có thể tiêmălidocainătrước ho c cùng lúc vớiătiêmăkhángăsinhăđể giảm khó chịu cho người bệnhngười bệnh. Thuốc tê không làm giảm hoạt lực của thuốc kháng sinh. - Tiêm trong tiền phòng: Dùng trong nhữngă trường hợp viêm màng b đƠoăn ng, nhi m khu n nội nhãn ho c trong phẫu thuật. [1,2] - Tiêm trong dịch kính: +ă Đưaă thuốc trực tiếp vào trong nhãn c uă để điều trị nhi m khu n nội nhãn n ng. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 247 +ăLượng thuốcăđược dùng rất nh (0,1 ậ 0,2ml), với n ngăđộ thấp vì n ng độ cao s rấtăđộc cho thủy tinh thể và võng mạc (n ngăđộ cho từng loại thuốc được dựa trên các nghiên cứu lâm sàng cụ thể) + Có thể tiêm l p lại sau 48 ậ 72 giờ,ătùyătheoăđápăứng lâm sàng. [2,5] 1.1.3. Phương pháp truyền rửa tại mắt Áp dụng cho một số trường hợp nhi m khu n n ng (chẳng hạn viêm loét giác mạc do trực khu n mủ xanh),ăđể đưaăkhángăsinhăvƠoăm tăđược liên tục, rửa trôi các chất hoại tử và vi khu n gây bệnh. [1] 1.2.ăĐiều tr toàn thân (u ng, tiêm b p,ătiêmătƿnhămạch...) - Chỉ định: +ă Được áp dụng khi thuốc tra kém hiệu quả,ă đối với các nhi m khu n n ng ho c bệnh ở m tăcóăcănănguyênătoƠnăthơn. + Áp dụngă đối với các thuốc có khả năngă xơmă nhập tốt qua hàng rào máu - m t khi dùng toàn thân. +ăĐiều trị các các nhi m khu n trong hốc m t ho c ph n phụ của m t (mi m t, tuyến lệ và ống lệ mũi)ăvìăhƠngărƠoămáuă- m t không t n tại ở các c u trúc nƠy,ădoăđóăcácăkhángăsinhădùngătoƠnăthơnăs d dàng tiếp cận với các vị trí viêm. - Nhượcăđiểm: + Thuốc vào m t rất ít do bị cản trở bởi hàng rào máu ậ m t + Tác dụng phụ nhiều và n ng hơnăsoăvớiăkhiădùngăđường tra m t. - Khả năngăxơmănhập của thuốc qua hàng rào máu - m t phụ thuộc vào: + Khả năngătanătrongălipid:ăCácăthuốc d tan trong lipid d dƠngăđiăquaăđược hàng rào máu - m t. Ví dụ: Cloramphenicol, d tan trong lipid, thấm gấp 20 l n so với penicilin, là thuốc ít tan trong lipid. Fluoroquinolon xâm nhập tốt qua hàng rào máu - m t. + N ngăđộ thuốc liên kết với protein huyếtătương:ăChỉ ở dạng tự do, thuốc mớiăđiăquaăđược hàng rào máu ậ m t. Ví dụ:ăCácăsulfonamidătanătrongălipidănhưng khả năngăxơmănhập kém do liên kết cao với protein huyếtătươngă(trênă90%).ă[3] + Tình trạng viêm của m t: m t nhi m khu n, hàng rào máu ậ m t bị phá v , các kháng sinh có thể vào m tăđược d dƠngăhơnăkhiădùngătheoăđường toàn thân. [5] - Điều trị toàn thân bao g m: +ăĐường uống + Tiêm b p:ăđược dùng khi có bệnh lý tại các mô mềm ho c các mô có nhiều mạchănhưătiêmăkhángăsinhăđiều trị các viêm mi, hốc m t, màng b đƠo...ă Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 248 +ăTiêmătĩnhămạch:ăthườngătiêmătĩnhămạchăkhángăsinhăđiều trị viêm nội nhãn. [2] 2. CÁC KHỄNGăSINHăTH NG DÙNG TRONG NHÃN KHOA 2.1. Kháng sinh nhóm Beta-lactam - Khả năngăthấm qua hàng rào máu m t kém. Tuy nhiên, khả năngăthấm tăngăở m t bị viêm và khi uống cùng probenecid. - Kháng sinh penicilin: + Phổ tác dụng: Phổ kháng khu n rộng,ănhưng hiệu quả tốt nhất trên vi khu năGramădương.ă + Không bền vững trong dạng dung dịch và khó thấm qua giác mạc nên khôngăđược pha chế để tra m t. + Hay gây dị ứng nên hiện nay ít dùng. [2] - Kháng sinh cephalosporin: + Phổ tác dụng:ătươngătự penicilin. + Không có chế ph m tra m tănhưngăcephalosporinăcóăthể đượcădùngăđể điều trị loét giác mạc do vi khu nădưới dạng thuốc tra m tăđược pha chế theo đơnă(0,5%)ătừ thuốc tiêm khi c n thiết. + Cefotaxim thấm qua hàng rào máu - m t tốtă hơnă soă với các cephalosporin khác. [3] 2.2. Các Sulfonamid - Phổ tác dụng: Kháng sinh kìm khu n, phổ kháng khu n rộng trên cả vi khu năGramădươngăvƠăGramăơm.ăHiệu quả tăngăkhiăphối hợp với trimethoprim. - Dung dịch tra m t sulfacetamid (10-30%) thấm qua biểu mô giác mạc tốt. - Chế ph m: sulfacetamid dạng bào chế có cả dung dịch, m tra m t,ăđơnă độc ho c phối hợp với corticoid. Do tỷ lệ kháng thuốc cao và gây nhiều tác dụng không mong muốn khi tra m t (kích ứng, phù hốc m t,...) nên hiện nay ít sử dụng.ă Hơnă nữa,ă nóă cònă tươngă kỵ với các thuốc tê tra m tă nhưă procaină vƠă tetracain. [2,3] 2.3. Các Tetracyclin - Phổ tác dụng: Phổ rộng,ăưuăthế trên vi khu n Gram âm. Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm mạnh, tỷ lệ kháng thuốcă tăngă nênă h uă nhưă khôngă cònă được lựa ch nă để điều trị nhi m khu n. Tuy nhiên, tetracyclin vẫn hiệu quả trongă điều trị và phòng ngừa viêm kết mạcă sơă sinh,ă phối hợpă đường uốngătrongăđiều trị nhi m Chlamydia tại m tăvƠăđiều trị chứcănăngătuyến mi m t. - Tetracyclin thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra m t. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 249 - Chế ph m: viên nén, nang 250mg; thuốc m tra m t n ngăđộ 1%. [2,3] 2.4. Cloramphenicol - Phổ tác dụng: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma... (P. aeruginosa kháng thuốc này) - Cloramphenicol thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra m t,ă quaă được hàng rào máu - m t khi dùng toàn thân. Chỉ định dùng toàn thân chỉ áp dụng khi nhi m khu n n ngăđeădoạ tính mạng mà vi khu n kháng lại hết các thuốcăítăđộc khác. - Chế ph m: Tại m t, cloramphenicol có dạng m , dung dịch tra m t 0,4%, hiệu quả caoătrongăđiều trị nhi m khu n ngoài nhãn c u. [2,3] 2.5. Các Aminoglycosid: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin... - Phổ tác dụng: Phổ rộng,ănhưngătácădụng mạnhăhơnătrênăviăkhu n Gram âm. - Kém hấpă thuă khiă quaă đườngă tiêuă hóaă nhưngă hấp thu tốtă khiă tiêmă tĩnhă mạch, tiêm b p. Không d dàng xâm nhập hàng rào máu ậ m tă nhưngă cóă thể dùng tra m t dạngănước, m ho c tiêm cạnh nhãn c u. - Độc tính cao cho thính lực và tiềnăđìnhănênăhạn chế sử dụng toàn thân. Khi tra tại m t trong thời gian dài có thể gơyăđộc với biểu mô giác mạc, trợt biểu mô dạngăđốm, chậm liền biểu mô, thiếu máu, phù kết mạc....ă Amikacinăítăđộc hơnăsoăvới các aminoglycosid khác. - Các chế ph m: + Neomycin: dung dịch, m tra m t,ăđơnăđộc ho c phối hợp kháng sinh polymyxin B ho c với corticoid... + Gentamicin: ống tiêm 40mg/1ml, 80mg/2ml; dung dịch ho c m tra m t n ngăđộ 0,3%;ăTrênălơmăsƠngăđôiăkhiăsử dụng gentamicin ốngătiêmăđể pha chế thành dung dịch truyền rửa tại m t cho nhữngă trường hợp nhi m khu n giác mạc n ng do trực khu n mủ xanh. + Tobramycin: dung dịch ho c m tra m t n ngăđộ 0,3%,ăđơnăđộc ho c phối hợp với corticoid. + Amikacin: Không có chế ph m thuốc tra m t trên thị trường. Trên lâm sƠng,ă đôiă khiă sử dụng ống tiêm pha thành dung dịch tra m t n ngă độ 10 20mg/ml; Chế ph m thuốc tiêm dùng tiêm nội nhãn trong điều trị viêm mủ nội nhãn do vi khu n ho c loét giác mạc do vi khu n, phối hợp với kháng sinh penicilin kháng penicilinase ho c cephalosporin ho c vancomycin. [2,3] 2.6. Các Fluroquinolon: Norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, temafloxacin, fleroxacin, tosufloxacin,... - Phổ tác dụng: Phổ rộng, tác dụng lên các vi khu năGramădươngăvƠăGramă âm. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 250 - ệtăgơyăđộc với biểu mô giác mạcăhơnăsoăvới kháng sinh aminoglycosid (ngoại trừ ciprofloxacin gây l ngăđ ng tr ng trên giác mạc) - Khả năngă thấm qua giác mạc tốtă khiă dùngă đường tra m t (n ngă độ ofloxacin trong thủy dịchăcaoăhơnăsoăvới các thuốc khác), khả năngăxơmănhập qua hàng rào máu ậ m t tốtăkhiădùngăđường toàn thân. - Chế ph m: Trên thị trườngăcóălưuăhƠnhăcácăchế ph m dung dịch, m tra m t ofloxacin 0,3%; dung dịch tra m t ciprofloxacin 0,3%, levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, gatifloxacin 0,3%... [2,3] 2.7. Các macrolid - Erythromycin + Phổ tác dụng: Phổ rộngănhưngăưuăthế trên vi khu năGramădương,ătuỳ tác nhân mà có tác dụng diệt khu n ho c kìm khu n. + Có thể đưaă thuốcă theoă đường uống ho c tra m t song khả năngă thấm qua hàng rào máu m tă kém.ă Thườngă được chỉ địnhă điều trị các nhi m khu n mạn tính mi m t ho c dùng thay thế tetracyclină trongă trường hợp người bệnhngười bệnh dị ứng với tetracyclin ho c tr em,ăđ c biệt có tác dụngăđiều trị trong bệnh m t hột và viêm kết mạc do Chlamydia. + Chế ph m: viên bao phim tan trong ruột ho c dạng ester hóa, thuốc m tra m t. [2,3] - Azithromycin: +ăĐiều trị m t hột ở người lớn, viêm kết mạc do Chlamydia,... + Chế ph m: Không có chế ph m dạng tra m t. [2] 2.8. Các kháng sinh khác - Vancomycin: + Phổ tác dụng: Hiệu lực rất mạnh trên vi khu năGramădương. +ăDùngăđiều trị các nhi m khu n ở người bệnhngười bệnh bị dị ứng ho c không đápăứng với kháng sinh nhóm penicilin ho căcephalosporinăvƠăđiều trị các tụ c u kháng methicillin. + Chế ph m: trên thị trường không có chế ph m tra m t, trên lâm sàng, đôiăkhiăsử dụng thuốc tiêm vancomycin pha thành dung dịch tra m t với n ngăđộ 50 mg/ml trongăđiều trị viêm giác mạc nhi m khu n,ă5ămg/mlăđể điều trị viêm kết mạc mi m t do tụ c u nhạy cảm; bột pha tiêm 500mg, 1g. [2,3] - Polymyxin B + Phổ tác dụng: là kháng sinh diệt khu n, vi khu n Gram âm nhạy cảm bao g m Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa... + Dùng tra m t ho c tiêm m tăđể điều trị loét giác mạc. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 251 + Chế ph m: dạng tra m t phối hợp với kháng sinh ho c kháng viêm khác (neomycin, corticoid...) [2] - Bacitracin: + Phổ tác dụng: Chủ yếu tác dụng trên vi khu năGramădương. + Chủ yếuăđiều trị viêm bờ mi + Chế ph m: dạng m tra m t,ăđơnăđộc ho c phối hợp với polymyxin và neomycin. [2] TÀI LI U THAM KH O 1. Bộ Y tế (2006), Nhãn khoa, Nhà Xuất bản Giáo dục. 2.ăĐ NhưăHơn,ăNhãn khoa Tập 3 (2012), Nhà Xuất bản Y h c. 3. American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of Opthalmology, Section 2 (2004-2005). 4. Joseph Francis Duane, Duane’s Ophthalmology, 2006 Edition. 5. Roger G. Finch, Antibiotic and Chemotherapy, 9th Edition. Bộ Y tế | S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA 252 VIểMăKẾTăM CăC Pă 1.ăĐ IăC NG - Viêm kết mạc cấp (Acute conjunctivitis) là tình trạng viêm cấp tính của kết mạc,ăthường do nhi m khu n (do virus, vi khu n) ho c do dị ứng. - Viêm kết mạc cấp có nhiều hình thái: + Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khu n:ăđơyălƠăhìnhătháiăviêmăkết mạc dạng nhú tối cấp. + Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khu n: là loại viêm kết mạc cấp tiết tố có màng phủ trên diện kết mạc, có màu tr ng xám ho c tr ng ngà. + Viêm kết mạc do virus: là viêm kết mạc có kèm nhú, nhiều tiết tố và ho c có giả mạc, bệnhăthường kèm sốt nh và các biểu hiện cảm cúm, có hạch trướcătai,ăthường phát triển thành dịch. 2. NGUYÊN NHÂN - Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khu n:ă thường g p do lậu c u (Neisseria gonorrhoeae), hiếm g p do não c u (Neisseria menigitidis). - Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khu n:ă thường g p do vi khu n bạch h u (C. diphtheria) và liên c u ( Streptococcus pyogene) - Viêm kết mạc do virus: do Adeno virus, Entero virus ... 3. TRI U CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Tại mắt - Bệnh xuất hiệnălúcăđ u ở một m t,ăsauăđóălanăsangăhaiăm t. Thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày. - Viêm kết mạc tiết tố màng do vi khu n: + Xuất tiết nhiều nhất vào ngày thứ 5 của bệnh. + Có thể có màng tiết tố dai. + Có thể viêm giác mạc chấm biểu mô. - Viêm kết mạc do lậu c u: mủ nhiều nhất vào ngày thứ 5. Bệnh di n biến rất nhanh: + Mi phù nề. + Kết mạcăcươngătụ, phù nề mạnh. Có nhiều tiết tố mủ b n, hình thành rất nhanh sau khi lau sạch. + Nếuă khôngă điều trị kịp thời giác mạc bị thâm nhi m rộng, tiến triển thành áp xe giác mạc và có thể hoại tử thủng giác mạc. Bộ Y tế | VIÊM K T M C C P 253 b) Toàn thân - Có thể có hạchătrước tai - Sốt nh 3.2. Cận lâm sàng - Nhuộm soi: Nhuộm Gram - Nuôi cấyăvƠălƠmăkhángăsinhăđ 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH 4.1. Tại m t - Bóc màng hàng ngày - Rửa m t liên tục bằngănước muốiăsinhălỦă0,9ă%ăđể loại trừ tiết tố ho c mủ. - Trong nhữngăngƠyăđ u bệnh di n biến nhanh, tra kháng sinh nhiều l n trongă ngƠyă theoă khángă sinhă đ ho c theo kết quả soi nhuộm vi khu n. Trong trường hợp không ho că chưaă cóăxétănghiệm nên ch n kháng sinh có phổ rộng nhưă thuốc nhóm quinolon (ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacinầ)ă ho c các thuốc phối hợp nhiều loạiă khángă sinhă nhưă gramicidin/neomycină sulfat/polymyxină Bă sulfatầ(15-30 phút/l n). Khi bệnh thuyên giảm có thể giảm số l n tra m t. - Thận tr ng khi dùng corticoid: prednisolon acetat, fluorometholon tra 12 l n/ngày, 1 gi t/ l n. - Dinhădư ng giác mạcăvƠănước m t nhân tạo. 4.2. Toàn thân: (Chỉ dùng trong bệnh tiến triển n ngăthường do lậu c u, bạch h u). Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển n ng, kèm theo triệu chứng toàn thân. - Cephalosprin thế hệ 3: ceftriaxon, ceftazidim... +ăNgười lớn: Nếu giác mạcăchưaăloét:ăLiều duy nhất 1 gram tiêm b p. Nếu giác mạc bị loét: 1 gram X 3 l nă/ăngƠyătiêmătĩnhămạch. + Tr em: Liều duy nhất 125mg tiêm b p ho c 25mg/kg cân n ng 2-3 l n/ngày x 7 ngày tiêm b p. - Fluoroquinolon (ciprofloxacin 0,5 gram ho c ofloxacin 0,4 gram): Uống 2 viên/ngày x 5 ngày. Chống chỉ định dùng cho tr emădưới 16 tuổi. - Thuốc nâng cao thể trạng: Vitamin C, B1... 5. PHÒNG B NH - Điều trị bệnh lậuăđường sinh dục (nếu có). Bộ Y tế | VIÊM K T M C C P 254 - Vệ sinh và tra thuốc sát khu n/ kháng sinh cho tr sơăsinhăngayăkhiăđ ra. - Vô khu n trong sản khoa - Tiêmăphòngăđ yăđủ các bệnhătheoăđúngăquiăđịnh của tr . - Nếu bị bệnh c năđiều trị tích cực tránh lây lan thành dịch. Bộ Y tế | VIÊM K T M C C P 255 VIểMăKẾTăM CăDOăL UăC Uă 1.ăĐ IăC NG Viêm kết mạc do lậu c u (Gonococcal conjunctivitis) là một bệnh tiến triển n ng nề,ăcóănguyăcơăgơyătổn hại giác mạc.ăĐơyălƠăloại bệnh nhi m khu n m t sinh dục, khởi phát cấpătính,ătrongăvòngă12ăđến 48 giờ. Bệnh c năđượcăđ c biệt quan tâm bởiănguyăcơătiến triển nhanh phá hủy giác mạc dẫnăđến thủng giác mạc và có thể gây viêm nội nhãn. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân gây bệnh là song c u hình hạt cà phê (Neisseria gonorrhoeae) là loại tác nhân nguy hiểm,ăcóăđộc tính mạnh. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng: Viêm kết mạc do lậu c u khởi phát rất r m rộ, với các biểu hiện sauăđơy: - Miăsưngănề, phù kết mạc, nhú kết mạc, xuất hiện hạchătrước tai. - Xuất tiết tiết mủ rất nhiều, chảyătrƠoăraăkheămi,ăđơyălƠădấu hiệuăđ cătrưngă của bệnh. - Loét giác mạc có thể xảy ra trong vòng một vài giờ, ở trung tâm ho c chu biên. Những ổ loét này có thể kết nối lại với nhau thành các ổ áp xe hình nhẫn. b) Cận lâm sàng - Nhuộm soi tiết tố mủ kết mạc s thấy song c u khu n Gram-âm hình hạt cà phê. - Nuôi cấyă trênă môiă trường thạch máu và chocolate ho că môiă trường Thayer-Martinăđể trong tủ ấmăđiều kiện nhiệtăđộ 37oCătrongă5ăđến 10% CO2. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH Điều trị đ c hiệu với loại vi khu n lậu c u bao g măđiều trị toàn thân và tại ch .ăĐiều trị toàn thân bằng Procain penixilin 1,5g tiêm b p một ngày trong 3 ngày. Tr em dùng 50mg/kg cân n ng /ngày tiêm b p trong 3 ngày và tra tại ch penixilinăGăđƣăđược dùng trong nhiềuănăm.ăTuyănhiên do tình trạng kháng thuốc đối với các loạiăbetaălactamăvƠănguyăcơăphản ứng thuốc của nhóm penixilin, nên sử dụng các loại các loại kháng sinh thay thế bao g m các loại cephalosporin có men beta-lactamase bền vững. Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone:ăngười lớn tiêm b p 1g một liều duy nhất. Nếu có tổnăthươngăgiácămạc ho cănguyăcơăxơmănhập vào giác mạc thì c n phải nhập việnă vƠă điều trị ceftriaxoneă 1gă tiêmă tĩnhă mạch ngày 1 ho c hai l n, thời gian kéo dài tùy thuộcăvƠoăđápăứng của bệnh (trung bình là 7 ngày). Tr em và tr sơăsinh : 25 mg/kg/ngày 1 l n. Bộ Y tế | VIÊM K T M C DO L U C U 256 Cefotaxime liềuă choă người lớn là 1g tiêm b p ho că tĩnhă mạch liều duy nhất. Liều cho tr em là 25mg/kg cân n ng/ngƠyătiêmătĩnhămạch ho c tiêm b p (tốiăđaălƠă1g).ăCóăthể sử dụng một liều duy nhất nếu không thấyăcóăcácănguyăcơă phát tán bệnhănhưănhi m khu n huyết, ho căviêmăđaăkhớp, viêm màng não. Nếu người bệnhngười bệnh dị ứng với penicillin có thể sử dụng ciprofloxacin, 500 mg uống một liều duy nhất ho c ofloxacin 400mg uống một liều. Tại m t: Rửa m t bằngănước muối sinh lí 0,9% hàng giờ choăđến khi hết tiết tố. Fluoroquinolon : dung dịch ciprofloxacin 0,3% tra 2 giờ một l n, Aminoglycosid: tobrex 0,3%, m bacitracin ho c m erythromycin. Trongă trường hợp có tổnă thươngă giácă mạc tra ciprofloxacin 0,3%, gentamicin 0,3% ho c tobramycin 0,3% m i giờ một l n. TheoădõiăhƠngăngƠyăchoăđến khi bệnh có tiến triển tốt, và các triệu chứng rút lui. 5. D PHÒNG - Viêm kết mạc do lậu c u hoàn toàn có thể đề phòngăđượcăđể tránh các tổn hại n ng nề ở giác mạc.ăPhươngăphápăCredeă(1881)ădùng argyrol 3% (Nitrat bạc) ngay sau khi sinh. Có thể dùng m erythromycin và tetracyclin. - Điều trị bệnh lậuăđường sinh dục nếu có. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Harley’s Pediatric Ophthalmology (1998), 4th edition. 2. Jack J Kanski,ăắClinical Ophthalmology”ă(2008),ăthirdăedition. 3.ăMyronăYanoff,ăJayăS.ăDuker,ăắOphthalmology”ă(2004). Bộ Y tế | VIÊM K T M C DO L U C U 257 VIểMăGIỄCăM CăDOăVIăKHU N 1.ăĐ NHăNGHĨA Viêm giác mạc do vi khu n (bacterial keratitis) là hiệnătượng thâm nhi m tế bào viêm trên giác mạc do vi khu n, có thể gây hoại tử mất tổ chức giác mạc. ĐơyălƠămộtănguyênănhơnăthường g p gây mù loà. 2. NGUYÊN NHÂN Các loại vi khu năthường g p gây viêm loét giác mạc: - Vi khu n Gram-dương: Tụ c u (Staphylococcus aureus), phế c u (Steptococcus pneumoniae), Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardiaầ - Vi khu n Gram-âm: Trực khu n mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), Moraxella, Trực khu n cúm (Hemophilus influenzae) ầ 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Triệu chứngăcơănăng: +ăĐauănhức m t, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước m t. + Nhìn mờ hơn,ăcóăthể chỉ cảm nhậnăđược ánh sáng. - Triệu chứng thực thể: + Kết mạcăcươngătụ rìa. + Trên giác mạc có một ổ loét ranh giớiăkhôngărõ,ăđáyăổ loétăthường phủ một lớp hoại tử b n. Khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein 2% ổ loét s b t màu xanh, nếu ổ loét hoại tử nhiều s có màu vàng xanh. + Giác mạc xung quanh ổ loét bị th m lậu. + Mống m tăcũngăcóăthể bị phù nề, mất s căbóng.ăĐ ng tử thường co nh , có thể dính vào m tătrước thể thuỷ tinh, tuy nhiên khó quan sát. b) Cận lâm sàng Lấy bệnh ph m là chất nạo ổ loétăđể làm các xét nghiệm sau: - Soiătươi:ăThấy có vi khu n. - Soi trực tiếp: Xácăđịnh vi khu n Gram-dương hay Gram-âm. - Nuôi cấy vi khu n: Xácăđịnhăđược các loại vi khu n gây bệnh: Tụ c u, liên c u, trực khu n mủ xanh... Nếuăcóăđiều kiện có thể kết hợp làm kháng sinh đ để xácăđịnhăkhángăsinhăđiều trị phù hợp. Bộ Y tế | VIÊM GIÁC M C DO VI KHU N 258 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung - C n phảiătìmăđược vi khu n gây bệnhăvƠăđiều trị bằng kháng sinh nhạy cảm với loại vi khu năđóă(dựaăvƠoăkhángăsinhăđ ), nếu khôngăxácăđịnhăđược loại vi khu n gây bệnh c n phải dùng kháng sinh phổ rộng. - Điều trị bằng thuốc tra m t là chính, có thể kết hợp vớiădùngăđường toàn thân. - Phối hợpăđiều trị triệu chứng và biến chứng. b) Điều trị cụ thể - Thuốc tra m t: + Nếu do vi khu n Gram-âm: Dùng tobramycin, neomycin sulfat, polymyxin B. + Nếu do vi khu n Gram-dương: Dùng nhóm fluoroquinolon thế hệ 2 (ofloxacin) ho c thế hệ 3 (levofloxacin) ho c thế hệ 4 (moxifloxacin, gatifloxacin). Nhóm này có phổ kháng khu n rộng nên có thể dùng điều trị cả vi khu n Gram-âm. +ăCáchădùng:ăNgƠyăđ u có thể tra m t liên tục cách nhau 30 phút, những ngày sau tra m t 10 l n/ ngày. - Thuốc uống: Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau: + Cefuroxim acetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 l n, trong 5-7 ngày. + Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 l n, trong 5-7 ngày. Trường hợp n ng có thể dùng phối hợp 2 nhóm thuốc. - Truyền rửa m t liên tục trong nhữngătrường hợp n ng bằng kháng sinh + ringerlactat: Thường dùng: Gentamicin 80 mg x 2 ống pha với 100 ml ringer lactat truyền rửa m t 1-2 l n/ngày. 5. D PHÒNG - Luôn giữ gìn m t sạch s , tránh những chấnăthương vào m t. - Khi bị chấnăthươngătrênăgiácămạc c n phải phát hiệnăvƠăđiều trị kịp thời bằng các thuốc sát khu n tra m tăđể phòng biến chứng viêm loét giác mạc do vi khu n. - C n phảiă điều trị các bệnh m t là yếu tố thuận lợi gây viêm loét giác mạc: lông qu m, lông xiêu, hở miầ Bộ Y tế | VIÊM GIÁC M C DO VI KHU N 259 B NHăM TăH Tă 1.ăĐ IăC NG - Bệnh m t hột (Trachoma) là một bệnh viêm mạn tính của kết mạc và giác mạc. Tác nhân gây bệnh là Chlammydia trachomatis.ăTrongăgiaiăđoạn hoạt tính, bệnh thể hiệnăđ cătrưngăbằng sự có m t của hột, kèm theo thâm nhi m t a lan mạch,ăphìăđại nhú ở kết mạc và sự phát triển các mạch máu trên giác mạc. - Bệnhăthường xuất hiện ở lứa tuổi tr và kéo dài do bị tái nhi m. - Bệnh m t hột liên quan ch t ch vớiăđiều kiện vệ sinh cá nhân và môi trườngănênă thường g p ở những vùng nông thôn nghèo và vệ sinh kém. Bệnh m t hột vẫn còn là nguyên nhân gây mù lòa. 2. NGUYÊN NHÂN Do vi khu n: Chlamydia trachomatis: Có nhiều type huyết thanh: A, B, C, D, E, K, F, G, H, I, J. - Chlamydia trachomatis type huyết thanh A, B ho c C: Lây truyền theo đường từ m t sang m t, lây truyền bệnhăchoăngười khác và gây tiếp nhi m cho ngườiăđƣăcóăbệnh. - Chlamydia trachomatis type huyết thanh D, E, K, F, G, H, I: Lây truyền qua quan hệ tình dục, lây từ m sang tr sơăsinh 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Tiêu chu n ch năđoánăbệnh m t hột trên lâm sàng: Có 4 tiêu chu n: + Có hột trên kết mạc sụn mi trên. Vị trí: Vùng trung tâm (Hột vùng góc: không có giá trị ch năđoán,ăhột bờ trên sụn: nghi ngờ) + S oă điển hình trên kết mạc sụn mi trên S o có thể là nhữngă đoạnă xơă tr ng nh , hình hoa khế hay hình sao, s o có thể là những dải dài c t qua mạch máu. + Hột ở vùng rìa cực trên ho c di chứng hột (lõm hột). + Màng máu ở vùng rìa trên giác mạc. (*) C n có 2 trong 4 tiêu chu n ch năđoán.ă những vùng m t hột n ng, tỷ lệ cao chỉ c n 1 trong 4 tiêu chu n. - Phân loại bệnh m t hột theo Tổ chức Y tế thế giới: + TF: viêm m t hột-hột. Có ít nhất 5 hột trên kết mạc sụn mi trên. Đường kính của hột ít nhất từ 0,5 mm. Bộ Y tế | B NH M T H T 260 + TI: Viêm m t hột mạch-thâm nhi m. Kết mạc sụn mi trên thâm nhi m,ădƠyăđ . Thâm nhi m che mờ trên nửa hệ mạch máu kết mạc sụn. + TS: S o kết mạc. lưới. S o trên kết mạc,ă cácă đoạnă xơă tr ng nh , dải s o, hình sao, hình mạng + TT: Qu m, lông xiêu. Có ít nhất một lông mi c vào nhãn c u ho c có bằng chứng người bệnhngười bệnh mới nhổ lông xiêu. + CO: S o giác mạc S oăđục trên giác mạc che lấp một ph n hay toàn bộ đ ng tử. + Giai đoạn TF, TI: LƠăgiaiăđoạn m t hột hoạt tính, có khả năngălơyălan. + Giaiăđoạn TS, TT, CO: LƠăgiaiăđoạn m t hột di chứng. b) Cận lâm sàng - Ch nă đoánă tế bào h c: Chích hột ho c nạo nh ở kết mạc sụn mi trên làm tế bào h c có thể thấy: + CPH (+). + Tế bào lympho các c (non, nh , già). +ăĐại thực bào Leber. + Thoái hóa của tế bào. - Nuôi cấy Chlamydia m t hột: Có thể nuôi cấy Chlamydia trong túi lòng đ trứng ho c cấy vào các tế bào. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH - Chỉ dùngătrongăgiaiăđoạn bệnh m t hột hoạt tính. - C nă điều trị cho người bệnhngười bệnh và cả giaă đìnhă của người bệnhngười bệnh bị m t hột hoạt tính. - Thuốc tra m t: Thuốc m : M Tetracyclin 1% buổi tốiătrướcăkhiăđiăngủ liên tục trong 6 tu n. - Thuốc uống: Azithromycin: Uống 1 liều duy nhất, uống 1 l n/năm,ăuống 1 l n m i ngày, uống 1 giờ trước bữaăănăho c 2 giờ sauăkhiăăn. + Liềuălượng: Người lớn trên 16 tuổi: 1 l nă1gă(4ăviênă0,25g)/nămăxă2ănăm. Tr em từ 1- 4 tuổi: 20mg/1 kg cân n ng (uống thuốcănước). Tr em từ 5-15 tuổi: 20mg/1kg cân n ng (uống thuốc viên). Bộ Y tế | B NH M T H T 261 + Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú. Tr dưới 1 tuổi và cân n ngădưới 8 kg. Người suy gan, suy thận n ng. 5. D PHÒNG Theo tổ chức y tế thế giới: dự phòng m t hột theo chiếnălược SAFE. - S (Surgery): Mổ qu m sớm,ăkhôngăđể biến chứng gây mù. - Aă(Antibiotic):ăĐiều trị kháng sinh nhữngătrường hợp m t hột hoạt tính, nhằm tiêu diệt ổ nhi m khu n và hạn chế lây lan. - F (Facial cleanliness): Rửa m t hàng ngày bằngănước sạch. - E (Enviroment): Cải thiện vệ sinhă môiă trường, cung cấpă nước sạch. Bộ Y tế | B NH M T H T 262 VIểMăT ăCHỨCăH CăM T 1.ăĐ IăC NG Viêm tổ chức hốc m t (orbital cellulitis) là viêm của ph n mô mềm trong hốc m t. Viêm tổ chức hốc m t g p ở cả tr emăvƠăngười lớn. tr emădưới 5 tuổi thì hay phối hợp vớiăviêmăđường hô hấp trên. tr em trên 5 tuổi hay phối hợp với viêm xoang. người lớn hay g p ở nhữngăngườiăđáiătháoăđường, suy giảm mi n dịch hay do dị vật nằm trong hốc m t. Viêm tổ chức hốc m t có thể được chia thành viêm ph nătrước vách (preseptal) hay viêm tổ chức trong hốc m t sau vách (postseptal).ăViêmătrước vách có những dấu hiệuănhưăsưngănóngă đ đauăph n mô mềmănhưngăviêmăkhôngălanăđếnăxươngăhốc m t, thị lực và vận nhƣnăthườngăbìnhăthường. Viêm sau vách ảnhăhưởngăđến thị lực, có thể lan vào mƠngăxươngăvƠăxươngăhốc m t. [1,3] 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân - Do vi khu nă thường g p là Staphylococcus aurreus (tụ c u vàng), Streptococcus pneumoniae, nhóm Streptococcus anginosus/millieri (nhóm liên c u) hay Heamophilus influenzae type b (Hib) (liên c u tan huyết nhóm b). Vi khu n Gram-âmầ - Do nấm trong nhữngă trường hợp sử dụng thuốc ức chế mi n dịch, corticosteroid kéo dài, suy giảm mi n dịch. - Do virus. - Do ký sinh trùng. b) Các yếu tố thuận lợi nh : - tr em hay g pădoăviêmăđường hô hấp trên, viêm xoang. người lớn hay g p ở nhữngă ngườiă đáiă tháoă đường, suy giảm mi n dịch. - Có thể g p do những nguyên nhân lan truyền trực tiếp từ những cấu trúc nhưănhƣnăc u, mi và ph n phụ cận của nhãn c uăcũngănhưăcácăxoangălơnăcận. - Do chấnă thươngă xuyênă lƠmă tổnă thươngă váchă hốc m t,ă đ c biệt những chấn thươngăcóădị vật hốc m t. - Những phẫu thuậtănhưăphẫu thuật giảm áp hốc m t, phẫu thuật mi, phẫu thuật lác, nộiănhƣnầăViêm tổ chức hốc m tăcũngăcóăthể g p sau viêm nội nhãn sau phẫu thuật. [1] 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng Bộ Y tế | VIÊM T CH C H C M T 263 - Xuất hiệnăđauăđột ngột,ăđauăở vùng hốc m t. - Đauăkhiăvậnăđộng nhãn c u, liếc m t,ăđauăđ u, mệt m i, sốtầ - Mi phù. - Phù kết mạc và sung huyết kết mạc. - L i m t: L i m t có thể l i thẳng trục ho c không thẳng trục. - Song thị. - Sụp mi. - Hạn chế vận nhãn ho c liệt vận nhãn. - Giảm thị lực nhiều mứcăđộ khác nhau, nếu viêm g năđỉnh hốc m t có thể có giảm thị lực tr m tr ng. - Có thể có viêm h c mạc ho c viêm thị th n kinh. - Có thể tăngănhƣnăápădoăchènăép. - Những triệu chứng hô hấp hay xoang. b) Cận lâm sàng - Chụp XQ ho c chụp CT: Hình ảnh viêm tổ chức hốc m t, hình ảnh viêm xoang. Có thể thấy hình ảnh viêm xoang với nhữngăxươngăvƠămƠngăxươngăđ y về phía hốc m t. - Hình ảnh ổ áp-xe cạnhămƠngăxương:ăđiển hình trên CT là hình ảnh tổn thươngăcạnh xoang mờ, có bờ xung quanh mềm mại và có thể có khí bên trong. - Trongătrường hợp chấnăthươngăcóăthể xácăđịnhăđược dị vật hốc m t. - Siêu âm: Có giá trị trong một số trường hợp ch năđoánăxácăđịnh và ch n đoánăphơnăbiệtănhưăcóăviền dịch quanh nhãn c u. - Công thức máu: Bạch c uăđaănhơnătrungătínhătăngăcao,ăCRPătăngătrongă nhi m khu n. - Lấy bệnh ph m ở hốc m t ho c mủ ở ổ áp-xe làm xét nghiệmăsoiătươi,ă soi trực tiếp, nuôi cấy vi khu năđể ch năđoánănguyênănhơnăvƠăđể điều trị. - Lấy bệnh ph m ở xoangăhayăvùngămũiăh ng. - Cấy máu nếu nghi ngờ ho c có nhi m khu n huyết. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung: - Phảiă điều trị cấp cứu viêm tổ chức hốc m t cấpă tínhă để phòng biến chứng viêm màng não, t c xoang hang và nhi m khu n huyết. - Người bệnhNgười bệnh phảiăđượcăđiều trị cấp cứu tích cực. Bộ Y tế | VIÊM T CH C H C M T 264 - Điều trị theoăkhángăsinhăđ . - Tìm các ổ viêm phối hợpănhưăviêmăxoang,ăviêmăđường hô hấpătrênăđể điều trị. b) Điều trị cụ thể - Khángăsinhăđườngătĩnhămạch liều cao, phổ rộngătrongăgiaiăđoạn sớm và khángăsinhăđ c hiệuăsauăkhiăđƣănuôiăcấy phân lậpăđược vi khu n. - Trong thời gian chờ đợi nuôi cấy vi khu n có thể dùng kháng sinh phổ rộngănhư:ă[1,2,4] + Nhóm cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 2g (ở tr em: 50mg/kg cân n ng)ăđườngătĩnhămạch 3 l n/ ngày (8 tiếng 1 l n) hay ceftazidim 1g (ở tr em 30-50 mg/kg cân n ng)ăđườngătĩnhămạch 3 l n/ngày. + Ho c phối hợp ceftriaxon 2g (ở tr em: 50 mg/kg cân n ng)ăđườngătĩnhă mạch/ngày phối hợp với di/flucloxacilin 2g (tr em: 50mg/kg cân n ng)ăđường tĩnhămạch 4 l n/ngày (6 tiếng 1 l n) + Tiếp theo: Amoxicilin-clavulanat 875 + 125 mg (tr em: 22,5 + 3,2 mg/kg)ăđường uống, ngày 2 l n trong 10 ngày. +ă Đối với nhữngă trường hợp người bệnhngười bệnh bị quá mẫn với penicilin hay nghi ngờ ho c nuôi cấy có kháng methicilin thì c n hội ch n với cácăchuyênăkhoaănhưălơy,ăviăsinh.ă + Nhóm glycopeptid (vancomycin) 1g truyềnătĩnhămạch chậm 12h/l n. tr em: 10 mg/kg truyềnătĩnhămạch chậm 12h/l n. - Khiăxácăđịnhăđược nguyên nhân và có nuôi cấy vi khu n và kháng sinh đ thìăđiều trị theoănguyênănhơnăvƠătheoăkhángăsinhăđ . + Chống viêm: Steroid đường uốngă vƠă đườngă tĩnhă mạch: Methyl prednisolon 1mg/kg cân n ng +ăĐiều trị phối hợp nhữngătrường hợpăviêmăxoang,ăviêmăđường hô hấp, đáiătháoăđường. +ăĐiều trị ngoạiăkhoa:ăKhiăđƣăxácăđịnhăđược ổ áp-xe: Chích dẫnălưuăổ ápxe và xoang viêm. Nếu do nguyên nhân chấnăthươngăcóădị vật hốc m t phải lấy hết dị vật. 5. D PHÒNG - Điều trị những viêm nhi m của mi, viêm ph nătrước vách phòng lan vào tổ chức hốc m t. - Phòng những bệnhănhưăhôăhấp, viêm xoang ở tr em. Khi tr m c bệnh c năđượcăđiều trị và theo dõi c n thậnăđể những biến chứng không xảy ra. Bộ Y tế | VIÊM T CH C H C M T 265 - Theoă dõiă vƠă điều trị tốt nhữngă người có bệnh mạnă tínhă nhưă đáiă tháoă đường,ăviêmăxoang,ăviêmărăngầ - Khi có viêm tổ chức hốc m t phòng các biến chứng xảy ra. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Buchanan MA., Muen W, Heinz P., (2012) “Management of periorbital and orbital cellulitis”, Paediatrics and Child Health, Volume 22, Issue 2, February 2012, Pages 72-77 2. Meara D.J (2012) “Sinonasal Disease and Orbital Cellulitis in Children”, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, Volume 24, Issue 3, August 2012, Pages 487-496. 3. Decock C, Claerhout I, Kestelyn P, Van Aken EH.,ă (2010)ă ắOrbital cellulitis as complication of endophthalmitis after cataract surgery ”. J Cataract Refract Surg. Apr;36(4):673-5. 4. Jackă Rootman.,ă (2003)ă ắă Diseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach ”ă Wolters Kluwer Health: page 473. 5. Jimmy D . Bartlett, ăSiretă D.ă Jaanusă .,ă (2008)ă .,ă ắă Clinical Ocular Pharmacology”ă book.,ăă Elsevier Health Sciences: page 183. 6. Lee S., Yen MT., (2011) “Management of preseptal and orbital cellulitis”, Saudi Journal of Ophthalmology, Volume 25, Issue 1, January-March 2011, Pages 21-29 7. Vairaktaris E, et al (2009) “Orbital cellulitis, orbital subperiosteal and intraorbital abscess. Report of three cases and review of the literature” Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 37, Issue 3, April 2009, Pages 132-136 Bộ Y tế | VIÊM T CH C H C M T 266 VIểMăM ăN IăNHẩNăSAUăVẾTăTH NHẩNăC U 1.ăĐ IăC NGăXUYểNă NG Viêm mủ nội nhãn (VMNN) (Endophthalmitis due to penetrating ocular trauma) là tình trạng viêm của các khoang nội nhãn (dịch kính hay thủy dịch) thường do nhi m khu n. Khi tình trạng viêm không chỉ dừng ở các cấu trúc nội nhãn mà lan ra tất cả các lớp v của nhãn c u g i là viêm toàn nhãn. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân gây bệnh qua vếtăthươngăxuyênănhƣnăc u có thể là vi khu n, ký sinh trùng, nấm hay virus. Tác nhân gây bệnh xâm nhập qua vếtă thươngă nhƣnă c u hở gây nên tình trạng VMNN. 3. TRI U CHỨNG Người bệnhNgười bệnh có tiền sử bị chấnăthương.ă 3.1. Lâm sàng: Đauăm t,ăđauăquanhăvùngăhố m t. Giảm thị lực nhanh. Sợ ánhăsáng,ăđauă đ u, bu n nôn. Mi m tăsưngăphù.ăNhƣnăc u có thể l i. Nhãn áp có thể tăng.ăKết mạc phù nề,ă cươngă tụ mạnh. Giác mạc phù, thâm nhi m viêm, tủa sau giác mạc, ho c áp xe giác mạc. Tiền phòng có Tyndall, xuất tiết ho c mủ.ăĐ ng tử giãn kém ho c không giãn với Atropin, mất phản xạ trực tiếp với ánh sáng. Mất ánh h ng đ ng tử. Dịch kính v năđục, có mủ, ho c có bóng khí. Võng mạc có xuất tiết hay hoại tử. Toàn thân có thể sốt, mệt m iầ 3.2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm vi sinh: Lấy bệnh ph m nội nhãn bao g m thủy dịch hay dịch kínhăđể lƠmăsoiătươi,ăsoiătrực tiếp, nuôi cấy vi khu n và kháng sinhăđ . - Siêuăơm:ăSiêuăơmăBăchoăphépăđánhăgiáătìnhătrạng dịch kính võng mạc, xácăđịnh sự t n tại của dị vật nội nhãn và giúp cho việcătheoădõiăvƠăđiều trị bệnh. - Chụp X-quang, chụp CT scanner hốc m t:ăgiúpăxácăđịnh dị vật nội nhãn. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH - Điều trị VMNN sau vếtă thươngă xuyênă nhƣnă c u là sự phối hợp của 3 khâu: kháng sinh, corticoid và c t dịch kính. - Khángă sinhă được chỉ định ngay khi b tă đ u nghi ngờ có VMNN. Lựa ch năkhángăsinhătheoăkhángăsinhăđ là tốt nhấtănhưngăkhángăsinhăđ chỉ cóăđược sau vài ngày (nếu có thể) dẫn tới việcăđiều trị muộn. Vì vậyăthường b tăđ uăđiều trị với kháng sinh phổ rộng hay phối hợpăkhángăsinh.ăĐể đạtăđược hiệu quả điều trị, kháng sinh phải có khả năngăthấm tốt vào bu ng dịch kính với n ngăđộ tiêu Bộ Y tế | VIÊM M N I NHÃN SAU V TăTH NGă 267 XUYÊN NHÃN C U diệtăđược m m bệnhămƠăkhôngăgơyăđộc cho các mô nộiănhƣn.ăĐường dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm nội nhãn, tiêm cạnh nhãn c u,ătiêmădưới kết mạc, tra tại ch .ăTrongăđó,ătiêmăkhángăsinhănội nhãn là cách dùng hiệu quả nhất. 4.1. Các loại kháng sinh di t vi khu n a) Vancomycin: tác dụng tốt trên các vi khu n Gram-dương. - Đối vớiă người lớn: Vancomycin tra tại ch : 50mg/ml, tra m t 1 giờ/1 l n; tiêm nội nhãn: 1mg/0,1ml; Tiêmădưới kết mạc ho c tiêm cạnh nhãn c u: 25 mg/0,5 ml. Vancomycin liều toàn thân: Truyềnă tĩnhă mạch chậm liều duy nhất 25mg/kgăđến 1,5g (TE<12 tuổi:ă30mg/kgăđến 1,5g). - Đối với tr em: Vancomycin tra tại ch , tiêm nộiă nhƣn,ă tiêmă dưới kết mạc ho c cạnh nhãn c u: Liềuă nhưă người lớn. Vancomycin liều toàn thân: Truyềnătĩnhămạch chậm TE<12 tuổi:ă30mg/kgăđến 1,5g/ngày chia làm nhiều l n. b) Ceftazidim: LƠăkhángăsinhăđ uătayăđể tiêm nội nhãn trên các vi khu n Gramâm. - Đối vớiăngười lớn: Ceftazidim tra tại ch : 50mg/ml, tra m t 1 giờ/1 l n; tiêm nộiănhƣn:ă2,25mg/0,1ml;ăTiêmădưới kết mạc ho c tiêm cạnh nhãn c u: 100 mg/0,5 ml. Ceftazidim liều toàn thân: Truyềnătĩnhămạch chậm 500mg, 1g hay 2g cứ m i 12 giờ. - Đối với tr em: Ceftazidim tra tại ch , tiêm nộiănhƣn,ătiêmădưới kết mạc ho c cạnh nhãn c u: Liềuănhưăngười lớn. Ceftazidim liều toàn thân: Liều thông thường cho tr em trên 2 tháng tuổi là 30-100mg/kg/ngày chia làm 2-3 l n. c) Amikacin: LƠăkhángăsinhăthườngăđược lựa ch n thứ 2ăsauăceftazidimăđể tiêm nội nhãn chống lại các vi khu n Gram-âm,ăđ c biệtălƠăđối với các chủng kháng gentamicin và tobramycin. Đ c biệt, amikacin có tác dụng tốt trên trực khu n mủ xanh. - Đối vớiă người lớn: Amikacin tra tại ch : 8mg/ml, tra m t 1 giờ/1 l n; tiêm nội nhãn: 0,4 mg/0,1ml; liều toàn thân: truyềnă tĩnhă mạch chậm 15mg/kg/ngày chia 2-3 l n trong ngày. - Đối với tr em (trừ tr sơăsinhăvƠătr đ non): Liềuănhưăngười lớn. d) Ciprofloxacin: Fluoroquinolon có tác dụng trên Pseudomonas, liên c u, tụ c u da và tụ c u kháng methicilin và h u hết các loại vi khu n Gram-âm khác nhưngăkhôngăcóătácădụngăđối với các loài vi khu n kỵ khí. - Đối vớiăngười lớn: Ciprofloxacin tra tại ch 4 l n/ngƠyăchoăđến 1 giờ/ 1 l n. Ciprofloxacin liều toàn thân: uống 500mg - 750 mg liều duy nhất (TE: 20mg/kgăđến 750mg) - Đối với tr em: liều toàn thân uống 20mg/kg/ngƠyăđến 750mg/ngày. 4.2. Các loại kháng sinh ch ng n m Bộ Y tế | VIÊM M N I NHÃN SAU V TăTH NGă 268 XUYÊN NHÃN C U a) Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm polyen: Amphotericin B. Thuốc có tác dụng tốt với Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Khả năngăngấm nội nhãn của thuốc rất kém khi thuốcăđượcădùngătheoăđường toàn thân. - Đối vớiăngười lớn: Amphotericin B tiêm nội nhãn với liều 5-10 µg. - Đối với tr em:ăKhôngăđược ghi nhận. b) Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm Imidazol: - Fluconazol: Thuốc có tác dụng tốt chống Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Thấm nội nhãn tốtăkhiădùngăđường toàn thân. +ă Đối vớiăngười lớn: Liều tấn công 400 mg/ 1 l n/ 1 ngày. Liều duy trì 200 mg/1 l n/ ngày +ă Đối với tr em: Liều tấn công 12 mg/ kg/ 1 l n/ 1 ngày. Liều duy trì 6mg/ kg/1 l n/ ngày. Tổng liều:ăkhôngăvượt quá 600 mg/ ngày. - Ketoconazol: Là kháng sinh chống nấm có tác dụng chống lại Blastomyces, Dermatitidis, C. immitis, Candida và các chủng Fusarium. Bên cạnhăđóăthuốcăcũngăcóămộtăvƠiătácăđộng chống lại các chủng Aspergillus. +ăĐối vớiăngười lớn: Uống 200 mg - 400 mg/ ngày chia 1-2 l n. + Đối với tr em:ăăDưới 2 tuổi:ăkhôngăđược chỉ định. Trên 2 tuổi: 3,3-6,6 mg/kg/ngày chia 1-2 l n. - Itraconazol: +ăĐối vớiăngười lớn: Liều uống 200mg ậ 400mg/1 l n/ngày +ăĐối với tr em:ăKhôngăđược ghi nhận - Voriconazol:ă Được sử dụngă để điều trị bană đ uă choă cácă trường hợp nhi m nấm Aspergillus vƠă cácă trường hợp nhi m khu n do Fusarium ho c Scedosporium apiospermum. +ăĐối vớiăngười lớn: Liều tấn công: Truyềnătĩnhămạch chậm trong vòng 2 giờ 6mg/kg/12 giờ trong 24 giờ đ u tiên. Liều duy trì: Truyềnătĩnhămạch chậm trong vòng 2 giờ 4mg/kg/12 giờ r i chuyển sang uống 200 mg/ 12 giờ.ăĐối với ngườiădưới 40kg, liều duy trì trung bình là 100 mg - 150 mg/ 12 giờ. +ăĐối với tr em:ăDưới 12 tuổi:ăKhôngăđược ghi nhận. Trên 12 tuổi: Liều nhưăngười lớn tuy các số liệu báo cáo còn rất hạn chế. 5. D PHÒNG KhơuăđóngăvếtăthươngăcƠngăsớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng ngay sau khi bị chấnăthương.ăĐối với các vếtăthươngăcóănguyăcơăgơyă VMNNăcaoănhưăngười bệnhngười bệnh đến muộn sau 24 giờ, có dị vật nội nhãn, Bộ Y tế | VIÊM M N I NHÃN SAU V T TH NGă 269 XUYÊN NHÃN C U cóăđục v thể thủy tinh, vếtăthươngălớnăhơnă8mmầcóăthể tiêm kháng sinh nội nhƣnăđể dự phòng. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Ferenc Kuhn, (2008), Ocular trauma. Chapteră 2.17ă :ă ắEndophthalmitis”.ă Pagesă 437-448. Springer. 2. Dave E. L., (2003), Ophthalmic care of the combat casualty.ă Chapteră 17:ă ắPosttraumatică endophthalmitis”.ăPagesă281-290. Texbooks of military medicine. Published by the Office of the surgeon general department of the army-United State of America. 3. Englander M., Chen T.C., Paschalis E.L., Miller J.W., Kim I.K., Intravitreal injections at the Massachusetts Eye and Ear infirmary: analysis of treatment indications and postinjection endophthalmitis rates. Br. J. Ophthalmol., Apr 2013; 97 (4), pages 460-465. 4. Faghihi H., Hajizadeh F., Esfahani M.R., et al., Posttraumatic endophthalmitis: Report No 2. Retina. (2012); 32 (1). Pages 146-151. Bộ Y tế | VIÊM M N I NHÃN SAU V TăTH NGă 270 XUYÊN NHÃN C U VIểMăB ăMIăDOăVIăKHU N 1.ăĐ IăC NG Viêm bờ mi do vi khu n (Bacterial blepharitis) là nhi m khu n bờ mi gây ra bởi vi khu n, gây ra các biểu hiện kích thích của các bộ phận ngoài nhãn c u. 2. NGUYÊN NHÂN Thường g p do tụ c u (Staphylococcus). 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng: Thường g p ở người tr , biểu hiện lâm sàng bao g m ngứa bờ mi, cảm giác dị vật, b ng rát, tiết tố dạng vảy cứngăđ ng quanh hàng chân lông mi ở bờ miă trước, có thể loét nh bờ miă trước khi vảy cứngă đƣă được lấyă đi.ă Cóă hiện tượng giãn mạch ngoại vi của bờ miătrước và sau do phản ứng viêm, bạc lông mi, rụng lông, lông xiêu nhiều mứcăđộ,ăthường kèm theo khô m t tùy thuộc mức độ n ng và thời gian viêm ở bờ mi. Một số trường hợp có phối hợp viêm mạn tính bờ mi do viêm t c tuyến Meibomius: giãn mạch bờ mi ở nửa sau, bờ mi dày và l ống tuyến Meibomius bị đ y lùi ra sau. b) Cận lâm sàng: nuôi cấy bệnh ph m bờ mi thấy có tụ c u. 4.ăĐI U TR - Chămăsócăbờ mi hàng ngày: c n duy trì kéo dài (ít nhất 1-2 tháng) +ăDùngătămăbôngă m t m dung dịch d u gộiăđ u của tr sơăsinhăphaăloƣngă chà d c bờ mi, lấy sạch vảy bám, thực hiện 2 l n/ngày + Bôi m kháng sinh vào 2 bờ miă sauă khiă đƣă lƠmă sạch: dùng cloramphenicol 1%, polymyxine B ho c fluoroquinolon, bôi 2 l n/ ngày - Bổ sungă nước m t nhân tạo cho các người bệnhngười bệnh khô m t (Systane, Refresh Tears) - Vớiă trường hợp có phản ứng viêm mạnh ở bờ mi có thể phối hợp tra thuốc chống viêm corticoid (prednisolon acetat, flumetholon, loteprenol), c n lưuăỦăgiảm liều và tránh dùng kéo dài - Trongătrường hợp viêm mạn tính bờ mi do t c tuyếnăMeibomius,ăthường hay phối hợpătrênăcơăđịa bệnh trứngăcáăđ (blepharitis associated with rosacea): chămăsócăbờ mi hàng ngày bằngăchườm ấm và mát xa bờ mi, uống Doxycyclin 50-100 mg hàng ngày (tr em >8 tuổi: 1,25-2,5ă mg/kgă choă đến 50 mg, bệnh không g p ở tr <8 tuổi), kéo dài 1-2 tháng ho cădƠiăhơnăphụ thuộcăđápăứng lâm sàng. 5. PHÒNG B NH Bộ Y tế | VIÊM B MI DO VI KHU N 271 Giữ vệ sinh mi, tránh tiếp xúc vớiămôiătrường bụi và ô nhi m. Sau khi tiếp xúc vớiămôiătrường bụi b n nên tra rửa m t bằng dung dịch NaCl 0,9%, lau sạch tiết tố và bụi bám ở bờ mi và chân lông mi. Bộ Y tế | VIÊM B MI DO VI KHU N 272 VIểMăTỎIăL ă 1.ăĐ IăC NG Viêm túi lệ (Dacryocystitis) là tình trạng viêm mạn tính ho c cấp tính tại túi lệ.ăĐơy là bệnhălỦăthường g p trong nhãn khoa, xảy ra thứ phát sau t c ống lệ mũiăb m sinh ho c m c phải. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân vi sinh vậtăthường g p gây viêm túi lệ kháăđaădạng. Các vi sinh vật có thể gây viêm túi lệ bao g m vi khu n Gram-dương nhưă Staphylococus epidermidis, Staphylococus aureus, Streptococus pneumoniae; vi khu n Gramâm như: Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae, Proteus, kể cả vi khu n kị khíănhư Propionibacterium acnes. 3. TRI U CHỨNG a) Lâm sàng - Viêm túi lệ biểu hiện ở hình thái mạn tính ho c có nhữngăđợt viêm cấp tính. - Viêm túi lệ mạn tính: + Chảyănước m tăthường xuyên, có thể kèm chảy mủ nh y. + Dính mi m t do các chất tiết nh y. + Vùng túi lệ có khối nề,ăcăng,ăấn vào có mủ nh y trào ra ở góc trong m t. + Viêm kết mạc góc trong. + Bơmălệ đạo: Nước trào qua l lệ đối diện có nh y mủ kèm theo. - Viêm túi lệ cấp tính + Có tiền sử chảyănước m t, ho c chảyănước m t kèm nh y mủ. +ăĐauănhức vùng túi lệ, có thể đauătăngălênăkhiăliếc m t vì phản ứng viêm có thể tácăđộngăđếnăcơăchéoădưới.ăĐau có thể lan ra nửaăđ uăcùngăbên,ăđauătaiă ho căđauărăng. + Vùng túi lệ sưng,ănóng,ăđ . + Túi lệ giãn rộng,ălanăraăphíaădưới ngoài ho c một ph n ở phía trên. + Nếu quá trình nhi m khu n n ngăhơn,ăgơyăápăxeătúiălệ. +ăGiaiăđoạn muộnăhơn,ăcóăthể gây dò mủ ra ngoài da. Mủ nh y thoát từ túi lệ ra ngoài qua l dò này. + Toàn thân: Mệt m i, sốt, có thể có hạchătrước tai. b) Cận lâm sàng Bộ Y tế | VIÊM TÚI L 273 Thôngăthường,ăcácătrường hợp viêm túi lệ có thể được ch năđoánăd dàng dựa vào các triệu chứng lâm sàng mà không c năđến các xét nghiệm ch năđoánă khác. Tuy nhiên trong một số trường hợp, chụp phim c t lớp vùng túi lệ và hốc m t s cho thấy rõ hình ảnh túi lệ bị viêm hay u túi lệ. 4.ăăĐI U TR B NG KHÁNG SINH - Điều trị bằngăkhángăsinhăđược áp dụngăchoăcácătrường hợp viêm túi lệ cấpăđể giải quyết tình trạng nhi m khu n cấp tính. Tốt nhất là lấy mủ từ túi lệ để nuôi cấy, tìm tác nhân gây bệnh và dùng kháng sinh theo kết quả khángăsinhăđ . Nếuăkhôngăcóăkhángăsinhăđ , có thể dùng các kháng sinh phổ rộng tại m t và toàn thân. - Tại m t: Tra kháng sinh moxifloxacin nh m t 6 ậ 8 l n/ngày. Có thể dùng các khángăsinhăquinolonăkhácănhưăgatifloxacin,ălevofloxacin. - Toàn thân: + Uống cefuroxim 500 ậ 1000mg/ngày tùy theo mứcă độ viêm n ng hay nh . Với tr em, dùng liều 15mg/kg cân n ng, uống 2 l n/ngày, với tổng liều không quá 500mg/ngày. + Có thể dùng: Amoxicilin-clavulanat:ă người lớn uống 1 viên 500mg/125mg (amoxicilin-clavulanat) x 3 l n/ngày. Tr em dùng liều 40 - 80 mg/kg/ngày, chia 3 l n/ngày. + Thời gian dùng kháng sinh từ 7 -10 ngày tùy theo mứcă độ đápă ứng kháng sinh và mứcăđộ nhi m khu n cấp tính. - Cácă điều trị phối hợp: Có thể phải chích tháo mủ túi lệ, giảm phù nề, giảmăđau. - Sauăkhiăquaăđợt viêm cấp, bệnh chuyển sang trạng thái viêm mạn tính. Để điều trị cácă trường hợp viêm túi lệ mạn tính, c n phảiă lƠmă choă đường lệ thôngăsangămũiăbằngăbơmăthôngălệ đạo ho c mổ nối thông túi lệ mũi.ăNếu không kh i, c n phải c t túi lệ để loại trừ hoàn toàn viêm túi lệ mạn tính. 5. D PHÒNG Điều trị sớmăcácătrường hợp t c ống lệ mũiălƠăbiện pháp có hiệu quả để phòng viêm túi lệ mƣn.ăCácătrường hợp viêm túi lệ mƣnăđượcăđiều trị sớm thì s tránhăđược biến chứng viêm túi lệ cấp. Bộ Y tế | VIÊM TÚI L 274 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Alain Ducasse, J.-P.Adenis, B.Fayet, J.-L.George, J.-M.ă Rubană (2006)ă ắLes voies lacrymale", Masson. 2. Jeffrey Jay Hurwitz (1996); The Lacrimal System. Lippincott-Raven Publisher. 3.ăJackăJ.ăKanski,ăắClinical Ophthalmology”ă(2008),ăThirdăedition. 4.ăJ.ăRoyer,ăJ.P.ăAdenis,ă(1982),ăắL’appareil lacrymal”,ăMasson. 5. Jane Olver (2002) : Colour Atlas of Lacrimal Surgery. Elsevier. Bộ Y tế | VIÊM TÚI L 275 Bộ Y tế | 276 Ch ngăIX. Viêm màng não Bộ Y tế | 277 Bộ Y tế | 278 VIểMăMẨNGăNẩOăM 1.ăĐ IăC NG - Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhi m khu n cấp tính của mƠngănƣoădoăcănănguyênăviăkhu n gây nên. - Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng triệu chứng sốt và có hội chứng màng nƣo,ăđôiăkhiăcóăbiểu hiện của ổ nhi m khu n khởiăđiểmă(đường vào). Hiện nay, việcăđiều trị VMNM vẫn còn phức tạpăvƠătiênălượng dè d t. 2. NGUYÊN NHÂN Cănănguyênăhayăg p ở tr em là Hemophilus influenzae typ b (Hib), phế c u và não mô c u, ở ngườiătrưởng thành là phế c u, não mô c u và liên c u. Ngoài ra, c năchúăỦăcănănguyênăListeria monocytogenes có thể g p ở tr sơăsinhă vƠăngười già. 3. CH NăĐOỄN 3.1. Lâm sàng Bệnh khởi phát và di n biến từ vài giờ đến vài ngày, với biểu hiện: a) Sốt b) Hội ch ng màng não: - Cơănăng:ăNhứcăđ u, nôn v t, táo bón (tr emăthường tiêu chảy) - Thực thể: Có một ho c nhiều dấu hiệu: + Gáy cứng. + Kernig (ho c brunzinski). +ăTăngăcảm giác (sợ ánh sáng - nằmătưăthế cò súng). +ăThayăđổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn....). + Các dấu hiệu ít g păhơn:ăliệt khu trú, co giật, phù gai thị,ătăngăhuyết áp, nhịp tim châm (liên quan với phù não n ng). c) Dấu hiệu gợi ý căn nguyên: Ban hoại tử, chấnăthươngăho c phẫu thuật s não, khuyết tật Tai ậ Mũiăậ H ng. d) Các cơ địa đặc biệt nh trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kứm theo, th ờng có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn. 3.2. Cận lâm sàng a) Xét nghiệm máu: Các chỉ số viêmătăngă(nhưăbạch c u, CRP và procalcitonin). b) Dịch não t y (DNT): - Màu s căthường không trong (ám khói, thậmăchíăđục) và áp lựcătăng. Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 279 - Số lượng bạch c u và tỷ lệ bạch c uătrungătínhătăng,ăcóăthể có bạch c u đaănhơnăthoáiăhóa. - Proteină tăngă (>1g/l),ă Glucoseă <ă 2,2ă mmol/l;ă Glucoseă DNT/máuă <ă 0,3ăă mmol/l. - Xácăđịnh vi khu n: Dựa vào nhuộmăGramă(dươngătính 60 - 90%), cấy, PCR. c) Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT và MRI s não, cấy máu, sinh hóa máu và các xét nghiệm khác tùy thuộcăvƠoăcơăđịa (bệnh kèm theo...). 4.ăĐI U TR 4.1. Nguyên t căđiều tr - Điều trị kháng sinh kịp thời theo phácăđ kinh nghiệmăvƠăđổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả khángăsinhăđ . - Điều trị h trợ tích cực. - Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng. 4.2.ăĐiều tr banăđ u - Kháng sinh: Dùngătheoăphácăđ kinh nghiệmăkhiăchưaăcóăkết quả vi sinh (xem Bảng II.19). - Liều kháng sinh: Khuyến cáo trên người bệnhngười bệnh viêm màng não có chứcănăngăganăthậnăbìnhăthường (xem Bảng II.20). Chú ý: + Hạ nhiệt: Bằng paracetamol 15 mg/kg/l n, không quá 60 mg/kg/ngày. + Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày, tiêm 4 ngày (cùng ho că trước kháng sinh 15 phút). + Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằmă đ u cao 30o),ă bùă nước và điện giải. + Phòng co giật bằng Barbituric 5 ậ 20 mg/kg/ngày (uống). C tăcơnăgiật bằng diazepam 0,1 mg/kg (pha vớiă 2mlă NaClă 0.9%)ă tiêmă TMă đến khi ngừng giật. + Không khuyến cáo dùng meropenem cho tr dưới 3 tháng tuổi. Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 280 B ng II.19.ăPhácăđ kháng sinh kinh nghi măkhiăch aăcóăk t qu vi sinh L a tu i Cĕnănguyênăth Kháng sinh uătiên 0 ậ 4 tu n tuổi Vi khu năđường ruột, S. agalactiae, Listeria. Cefotaxim + Ampicilin Ampicilin* + Aminoglycosid 1 tháng ậ 3 tháng. Hib, phế c u, não mô c u, S.agalactiae, E.coli, Listeria. Ampicilin* + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Vancomycin + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) 3 tháng ậ 18 tuổi. Hib, phế c u, não mô c u. Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Vancomycin + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) 18 ậ 50 tuổi Phế c u, liên c u, não mô c u Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Vancomycin + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Trên 50 tuổi. Phế c u, não mô c u, Listeria, kị khí Gram-âm Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Ampicilin* + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Suy giảm mi n dịch. Phế c u, não mô c u, Listeria, kị khí Gram-âm Ampicilin + Ceftazidim Vancomycin + Ampicilin* + Ceftazidim Chấn thương,ăphẫu thuật, dò DNT Phế c u, tụ c u, kị khí Gramâm Ceftazidim + Vancomycin ng g p Kháng sinh thay th Ceftazidim + Vancomycin Meropenem Chú ý: * chọn Ampicilin khi nghi ngờ Listeria. **Aminoglycosid (gentamicin hoặc amikacin). Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 281 B ng II.20. Liều kháng sinh khuy n cáo trên ng não có ch cănĕngăganăthậnăbìnhăth ng Thu căkhángă sinh i b nhng i b nh viêm màng T ngăliềuăhƠngăngƠyă(gi choăm iăliều) Tr ăs ăsinhătínhătheoăngƠyătu i 0ậ7a Tr ăem 8ậ28a Ng iălớn Amikacinb 15ậ20 mg/kg (12) 30 mg/kg (8) 20ậ30 mg/kg (8) 15 mg/kg (8) Ampicilin 150 mg/kg (8) 200 mg/kg (6ậ8) 300 mg/kg (6) 12 g (4) Cefepim ầ ầ 150 mg/kg (8) 6 g (8) Cefotaxim 100-150 mg/kg (812) 150-200 mg/kg (68) 225-300mg/kg 8-12g (4-6) Ceftazidim 100-150 mg/kg (812) 150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 6 g (8) Ceftriaxon ầ ầ 80ậ100 mg/kg (12ậ 24) 4 g (12ậ24) Chloramphenicol 25 mg/kg (24) 50 mg/kg (12ậ24) 75ậ100 mg/kg (6) 4ậ6 g (6)c Ciprofloxacind ầ ầ ầ 800-1200 mg (8-12) Gentamicinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8) Meropenemd ầ ầ 30 ậ 120 mg/kg (8) g 6 g (8) Oxacilin 75 mg/kg (8ậ12) 150ậ200 mg/kg (6ậ 8) 200 mg/kg (6) 9ậ12 g (4) Penicilin G 0.15 mU/kg (8ậ12) 0.2 mU/kg (6ậ8) 0.3 mU/kg (4ậ6) 24 mU (4) Rifampin ầ 10ậ20 mg/kg (12) 10ậ20 mg/kg (12ậ 24)e 600 mg (24) Tobramycinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8) Vancomycinf 20ậ30 mg/kg (8ậ12) 30ậ45 mg/kg (6ậ8) 60 mg/kg (6) 30ậ45 mg/kg (8ậ 12) (6-8) Chú thích: a Trẻ sơ sinh non tháng - nhẹ cân (< 2kg) đ ợc khuyến cáo dùng liều thấp hơn và khoảng cách dài hơn b Cần giám sát nồng độ đỉnh và nồng độ đáy (nếu có điều kiện). c Viêm màng não do phế cầu đ ợc khuyến cáo dùng liều cao hơn. d Chỉ sử dụng khi các kháng sinh khác không hiệu quả. e Liều tối đa trong ngày 600mg f Nồng độ duy trì thấp nhất trong máu là 15-20 mg/ml (nếu có điều kiện) g Không khuyến cáo sử dụng Meropenem cho trẻ d ới 3 tháng tuổi. Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 282 4.3.ăTheoădõiăđiều tr - Khi có kết quả nhuộm Gram c năđiều chỉnh ngay kháng sinh phù hợp: + C u khu n Gram-dương: Ceftriaxon ho c Cefotaxim + Vancomycin. + C u khu n Gram-âm: Penicilin G. + Trực khu n Gram-dương: Ampicilin + Aminoglycosid. + Trực khu n Gram-âm: Ceftriaxon + Aminoglycosid. - Khi có kết quả cấy: Thayăđổiăkhángăsinhătheoăkhángăsinhăđ . - Nếu không có kết quả cấy, ho c lâm sàng không cải thiện c n xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị. DNT không cải thiện c năđổiăsangăphácăđ thay thế. - Hội ch n ngoại: Nếu có khuyết tật, biến chứng (khi bệnhăđƣă ổnăđịnh), ho c chấnăthương. 4.4. Th iăgianăđiều tr - Não mô c u 7 ngày, Hib 10 ngày, phế c u 14 ngày, các trực khu n và vi khu n kị khí Gram-âm, liên c u, tụ c u là 3 tu n. - Ho cătrungăbình:ăĐủ 10 ậ 14 ngày vƠăđƣăhết sốt 3 ngày. 5. PHÒNG B NH - Hóa dự phòng: Choăngười tiếp xúc trực tiếp vớiăngười bệnhă(chămăsóc). + Hib: Uống Rifampicin 20mg/kg/ngày (tr sơă sinhă10ămg/kg/ngƠy)ă xă4ă ngày, ho c tiêm b p Ceftriaxon cho tr emă 125ă mg/ngƠy,ă người lớn 250 mg/ngày trong 2 ngày. + Não mô c u: Rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, ho c tiêm b p Ceftriaxon 125 mg cho tr em,ăngười lớn 250 mg một l n duy nhất. Chú ý: Không dùng Rifampicin cho phụ nữ có thai. - Tiêm phòng: + Vaccine Hib: tr tiêm 1 liều. < 1 tuổi: Tiêm 2 liều cách nhau 2 tháng; 1 ậ 5 tuổi: + Não mô c uănhómăAăvƠăC:ăTiêmătrongăvùngăđangăcóădịch xảy ra. T VMNM ViêmămƠngănƣoămủ DNT Dịchănƣoătủy VIẾT T T TRONG BÀI Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 283 ANC Absolute Neutrophil Count - ANCă(sốălượngătuyệtăđốiăcủaăbạchăc uăhạtă trung tính) MASSC Multinational Association for Supportive Care in Cancer IDSA Infectious Disease Society of America Bộ Y tế | VIÊM MÀNG NÃO M 284 Ch ngăX. Nhi măkhu năti tăni u Bộ Y tế | 285 Bộ Y tế | 286 VIểMăTH NăB ăTH NăC P 1.ăĐ IăC NG - Viêm thận bể thận cấp (VTBT cấp) là tình trạng nhi m khu n cấp tính cácă đƠiă thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn g i là nhi m khu n đường tiết niệu trên. - Nhi m khu n cấp tính do vi khu năgơyănênătheoăđườngăngược dòng từ bàng quang lên niệu quản r iăđếnăđƠiăbể thận, ho cădoăđườngămáuăđưaăđến khi có nhi m khu n huyết. Vi khu n gây bệnhăthường g p là Gram-âm... 2. NGUYÊN NHÂN a) Vi khuẩn gây bệnh: - Vi khu n Gram-âm:ă thường g p nhất là E. coli (70- 80%), Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter... - Vi khu n Staphylococcus... Gram-dương: Ít g pă dưới 10%: Enterococcus, b) Nguyên nhân thuận lợi: - Nhi m khu n tiết niệuă ngược dòng g pă trongă trường hợpă trƠoă ngược bàng quang ậ niệu quản, sau khi soi bàng quang ậ niệu quản, chụp thậnăngược dòng (UPR). - Sau phẫu thuật hệ tiết niệu. - T c ngh nă đường tiết niệu do s i, khối u, hội chứng ch nối,ă xơă sauă phúc mạc, h p bể thận niệu quảnăvƠăcóăthaiầ - Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm ph n phụ... 3. CH NăĐOỄN a) Lâm sàng: - Bệnhăthường xuất hiệnăđột ngột với những biểu hiện sau: + Hội chứng nhi m khu n: sốt cao rét run, có thể thƠnhăcơnă39ă ậ 400C, kèmătheoăđauăđ u và mệt m i,ă môiăkhôălư i b n, có thể mấtănước do sốt cao. Nếu không phát hiệnăvƠăđiều trị kịp thời s bị sốc nhi m khu n. + Hội chứng bàng quang cấp:ăđáiăbuốt,ăđáiăr t,ăđáiăkhó,ăđáiămáu,ăđáiăđục, đái mủ là những dấu hiệu sớmătrước khi có biểu hiện VTBT cấp. +ăĐau:ăĐauăhôngălưng,ămạngăsườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vƠo,ăthường đauămột bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiệnăcơnăđauăqu n thận. + V hôngălưngă(+):ădấu hiệu lâm sàng hay g p trong VTBT cấp. Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 287 + Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to. b) Cận lâm sàng: - Công thức máu: số lượng bạch c uătăngărõărệt,ăđ c biệtătăngăbạch c uăđaă nhân trung tính. - Cấy máu cấp: nếu sốt cao > 39 ậ 40oC kèm theo rét run. Hay g p các trường hợp nhi m khu n tiết niệu do vi khu n Gram-âm E. coli, ít g păhơnălƠă Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas. - Xét nghiệmăđánhăgiáă chứcănăngăthận (Mức l c c u thận)ă để giúpăđiều chỉnh liều kháng sinh phù hợp. - Protein niệu <1g/24h. - Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch c u, h ng c u. - Cấy VK niệuă(+)ă≥ă100ă000ăVK/mlănước tiểu (giữaădòng),ăcũngăcóăkhiăă (-).ă Trường hợpă cơnă đauă khôngă điển hình, c n phải cấy VK niệuă để xácă định ch năđoánăvƠăcóăkhángăsinhăđ choăđiều trị. - Siêu âm: phát hiện d dàng các dấu hiệuă giƣnă đƠiă bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh s i thận ậ tiết niệu, khối u chèn ép...là nguyên nhân gây VTBT cấp. - Chụp bụng không chu n bị: nếu nghi ngờ có s i thận tiết niệu. - Chụp niệuăđ tĩnhămạch (UIV): tiến hành sau khi tình trạng sốt nhi m khu n đƣăổnăđịnhăđể tìm kiếm nguyên nhân và vị trí gây t c ngh năđường tiết niệu. - Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhi m khu n đƣăđược giải quyết nếu nghi ngờ cóătrƠoăngược bàng quang ậ thận. - Trong nhữngătrường hợp khó, có thể phải chỉ định chụp bể thậnăngược dòng, chụp CT ho c MRI hệ thận tiết niệuăđể tìm nguyên nhân gây viêm thận bể thận cấp. 4.ăĐI U TR B NG KHÁNG SINH 4.1 Nguyên t căđiều tr - Nếu sốt cao rét run c năđiều trị nộiătrú,ăcácătrường hợp nh có thể điều trị và theo dõi ngoại trú. C n cấy vi khu n niệu, máu (nếu có sốtăcao)ătrước khi b tăđ u dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khu n có thể b tăđ u dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5ăngƠyăđiều trị, triệu chứng lâm sàng không đ c năđiều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khu năvƠăkhángăsinhăđ . 4.2ăĐiều tr c th a) Kháng sinh đ ờng uống Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 288 - Một trong những thuốcă khángă sinhă được lựa ch nă đ uă tiênă đối với VTBT không biến chứng trong 7 ậ 14 ngày bằngăđường uống nếu triệu chứng không n ng: + Amoxicilin: 500 mg x 3 l n/ngày, tốiăđaă6g/ngƠy.ă + Amoxicilin-clavulanat: 500/62,5 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 l n. + Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxim 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 l n cách nhau 12h. + Trimethoprim ậ sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 l n cách nhau 12 h. + Fluoroquinolon: nhóm này c nălưuăỦăkhôngăsử dụng cho phụ nữ có thai vƠăđangăchoăconăbú,ăkhôngăsử dụng cho tr em < 15 tuổi, c n giảm liều ở người bệnhngười bệnh suy thận. Thận tr ng với người bệnhngười bệnh suy gan: Ciprofloxacin 250mg ậ 500 mg x 2 viên, chia 2 l n ho c Norfloxacin 400mg x 2 viên chia 2 l n ho c Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 l n. - Kết hợp giảmăđauăchống co th t: drotaverin, hyoscin, metamizol.. - Uống nhiềuănước ho c truyền dịchăđủ để đảm bảoălượngănước tiểu nhiều ≥ă1500 - 2000 ml/24h. - Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhi m khu n rõ, vẫn sốt, tiểuăđục,ăđau,ămấtănước...ầ)ănên chuyểnăvƠoăđiều trị nội trú ho c lên tuyến trên. b) Kháng sinh đ ờng tiêm: - Amoxicilin ho c ampicilin 1 g x 4 l / ngày chia 4 l nătiêmătĩnhămạch x 10 ậ 14 ngày. - Ho c amoxicilin-clavulanat 875/125 mg x 2 l n/ngày tiêm TM. - Ho c ampicilin-sulbactam 1500 mg x 4 l n/ ngày tiêm TM. - Ho c cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 ậ 14 ngày + Cefuroxim 750 mg x 3 l n/ngày tiêm TM. + Ho c cefotaxim 1g x 3 l n/ ngày tiêm TM. + Ho c ceftriaxon 1g ậ 2g / ngày tiêm TM. + Ho c cefoperazon 1-2g x 2 l n/ngày tiêm TM. Ho c: - Imipenem-cilastatin 250 ậ 500 mg x 4 ậ 3 l n/ngày. - Ho c meropenem 500 mg x 3 l n/ngày. Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 289 - Ho c ertapenem 1000 mg x 1 l n/ngày. Ho c: - Fluoroquinolon: + Ciprofloxacin 200 mg ậ 400 mg x 2 l n/ngày. + Ho c levofloxacin 250 mg ậ750 mg x 1 l n/ngày. Đối với fluoroquinolon, có thể truyềnă3ăngƠy,ăsauăđóăchuyểnăsangăđường uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạnătiêuăhóaănhưănôn,ăbu n nôn vƠăkhôngăđược dùng cho phụ nữ có thai, tr emădưới 15 tuổi. - Kết hợp với 1 thuốc trong các thuốc trên vớiă aminoglycosidă tiêmă tĩnhă mạch (TM) ho c tiêm b p (TB): Gentamicin ho c tobramicin 3 ậ 5 mg/kg/24h. amikacin 15 mg/kg/24 giờ. Thận tr ng vớiăngười già, c n giảm 1/2 liều ở người suy thận có mức l c c u thậnădưới 30ml/ph. - Nếu cấyănước tiểu có trực khu n Gram-âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 ho c fluoroquinolon. - Nếu cấyă nước tiểu có vi khu n Gram-dương (+): Amoxicilin/ampcilin 1g x 6 l n/ngày tiêm TM. Có thể kết hợp vớiănhómăaminoglycosidăđể ngănăch n nguyăcơă nhi m vi khu năđường ruột trong khi chờ đợi kết quả cấyă máu,ănước tiểuăvƠăcóăkhángăsinhăđ . - Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10ă đến ngày thứ 14 chuyển sangăkhángăsinhăđường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tu n kể cả khi di n biếnălơmăsƠngăđƣăđược cải thiện nhanh chóng. C n cấyănước tiểu kiểm tra lại sau 1 tu n ngừng thuốc. - Nếu vẫn sốt, vi khu n niệu t n tại 48 giờ đến 72 giờ, ho c tiếp tục có dấu hiệu nhi m khu n sauă 3ă ngƠyă điều trị, c n tìm kiếm t c ngh n, ổ nhi m khu n lan rộng ho c hình thành ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp c t lớp (CT) thận có thể phát hiệnăđược vị trí t c ngh n và ổ áp xe quanh thậnăđể có chỉ định ngoại khoa dẫnălưu. 4.3 Ngoài các thu c kháng sinh c n ph i h p thêm: - Bùă đủ dịch bằngă đường uống và/ho că đường truyềnă tĩnhă mạch: NaCl 0,9% ho căRingeră5%,ăGlucoseă5%ăđảm bảoălượngănước tiểu > 50 ml/giờ. - Giảmăđau,ăgiƣnăcơătrơnăkhiăđau:ă + Phloroglucinol hydrat, trimethylphloroglucinol: viên uống - đ t, ống tiêm x 4 l n/ngày . + Papaverin hydrochlorid viên uống, ống tiêm x 2-3 l n/ngày. + Tiemonium metylsulfat: viên uống, ống tiêm x 1 - 3 l n/ngày Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 290 4.4 M t s tr ng h păkhôngăđi n hình: - Cấy vi khu n không m c: do t c ngh nă nước tiểu hoàn toàn vi khu n không di chuyểnăđược ho că đƣă dùngăkhángăsinhătrướcăđó.ăChỉ định chụp UIV cấp có thể đượcăđ tăraăđể xác minh ch năđoán. - Di n biến lâm sàng không thuận lợi m cădùăđƣăđiều trị: tình trạng toàn thân không cải thiệnăhơn,ăchưaăc t sốt có chỉ định chụp UIV cấpăđể xemăxétăđiều trị can thiệp ngoại khoa. 4.5 M t s tr ng h p c năl uăỦ: - VTBT cấp ở người có thai: +ăThường g p ở 3 tháng cuối. + Thận tr ng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm sulfamid, penicilin (amoxicilin). + Không chỉ định chụp X-quang. +ă Trường hợpăđƠiăbể thậnăgiƣnăkèmătheoăkhôngăđápă ứng thuốc c n xem xét chụpăUIVăđể tìm nguyên nhân gây t c ngh năcơăgiới và thận tr ng chỉ định ngoại khoa. + M iăthămădòăhìnhătháiăkhácăchỉ tiếnăhƠnhăsauăkhiăđ . - VTBT cấp tái phát nhiều l n: + M i l n tái phát s làm biến dạngăđƠiăthận, tái phát nhiều l n s gơyăxơă hóa và teo nhu mô thận. +ă Nênă điều trị khángă sinhă kéoă dƠiă để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân. - VTBT cấp vô niệu: + Có thể do t c ngh n ở thận duy nhất có chứcănăngăhoạtăđộng ho c do sốc nhi m khu n. + Cả haiătrường hợpăđều rất n ngăvƠătiênălượng tử vong cao. + Giải quyết nguyên nhân t c ngh n là chỉ định cấp cứu. 4.6ăTheoădõiăsauăgiaiăđoạnăđiều tr : - Nếuăđápăứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy vi khu n sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không m căcoiănhưăđƣăkh i. - Nếuăkhôngăđápă ứng tốt, sau 2 tu năđiều trị c n thiết: X-quang, cấy lại nước tiểuăđể xét can thiệp s i và áp xe quanh thận nếu có. - Nếu không có bấtăthường ở hệ tiết niệu:ăđiều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tu n. Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 291 - Nếu người bệnhngười bệnh tái phát với vi khu n cùng loại: tiếp tụcăđiều trị 6 tu n. 4.7ăĐiều tr dự phòng: - C năđiều trị triệtăđể khi có nhi m khu n tiết niệuădưới. - Điều trị sớm các nguyên nhân gây nghi m khu n tiết niệu, gây t c ngh n đường tiết niệu. - Uốngăđủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu. T VIẾT T T TRONG BÀI UIV Chụpăniệuăđ ătĩnhămạch UPR Chụpăthậnăngượcădòng VK Viăkhu n VTBT Viêmăthậnăbểăthận TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et coll. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 ; 20: 407-11 2. Kawashima A, Sandler CM, Goldman SM. Imaging in acute renal infection. Brit J Urol 2000; 86 Suppl. 1:70-9 3. Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002; 168: 2351ậ8 4. Pangon B, Chaplain C: Pyélonéphrite aiguë: bactériologie et évolution des résistances. Pathologie Biologie 2003; 51 : 503ậ7 5. Urinary tract infectons: The Merck Manual eighteenth edition 2006:1968 ậ 1975 Recommendations. 6. Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology 2010: 629- 640. Bộ Y tế | VIÊM TH N B TH N C P 292 S IăTH NăTIẾTăNI UăNHI MăTRỐNG S i thận tiết niệuăkháăthường g p,ăđược phát hiện ngày càng nhiều. Tỷ lệ người bệnhngười bệnh suy thận do s iă cũngă kháă cao. S i thận và niệu quản chiếmăđaăsố (90%),ătrongăđóăs i canxi chiếm chủ yếu 80%, s i uric chiếm 10 ậ 15%. Nam giới g p nhiềuăhơnănữ, gấp 3 l n. Chế độ ănăuống chứa nhiều protein động vật, nhiều canxi, oxalat... là yếu tố nguyăcơătạo s i. 1. NGUYÊN NHÂN Có nguyên nhân tại ch và nguyên nhân toàn thể. a) Nguyên nhân tại chỗ: Yếu tố thuận lợi cho t c ngh n nước tiểu - Do b m sinh: TrƠoăngược bàng quang ậ niệu quản, bệnh lý ch nối bể thận ậ niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu, thận móng ngựa,ăđaănangầ - Do m c phải: Chít h pă đƠiă thận, h p niệu quản, h p niệuă đạo,ă phìă đại tuyến tiền liệt, bệnh lý cổ bƠngăquangầ b) Nguyên nhân toàn thể: Do các rối loạn chuyển hóa gây ra s i canxi, s i uric, s i oxalat, s i cystin. Một số trường hợp do nguyên nhân di truyền. c) Do vi khuẩn: Nhi m khu n tiết niệu do các vi khu n tiết ra men Urease làm phân huỷ ure tạo thành amoniac, amoniac bị phân huỷ s gây kiềmă hoáă nước tiểu từ đóăd tạo thành s i (s i Struvit). 2. CH NăĐOỄN 2.1. Ch năđoánăxácăđ nh Ch nă đoánă xácă định dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệmăsinhăhóaămáuăvƠănước tiểu,ăcácăthămădòăcậnălơmăsƠngănhưăsiêu âm, Xquang bụng, UIV, CT scan, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng. a) Lâm sàng - Khai thác tiền sử, di n biến bệnh, tiền sử giaăđình... - Triệu chứng toàn thân: Sốt kèm rét run, có thể sốt cao 39 ậ 400C trong viêm thận - bể thận cấp, có thể sốc nhi m khu n. - Triệu chứngăcơănăng:ăĐau là triệu chứngăđiển hình của s i thận tiết niệu do s i gây t c ngh n và di chuyển. H i bệnh s phát hiện: +ăĐauăthận: Đau th tălưng,ăđauăơmăỉ vùng th tălưng (s i thận). +ăĐauăniệu quản: Cơnăđauăqu n thận lan xuốngădưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (s i niệu quản). Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 293 +ă Đauă bƠngă quang:ă Ít g p,ă thườngă thƠnhă cơnă kèmă theoă dấu hiệu nhi m khu n và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệuăđạo (s i bàng quang). +ăĐáiămáu: Đại thể, vi thể, thườngăkèmătheoăđau. + Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, r t,ăđáiămủầ + Dấu hiệu t c ngh n: Đái khó ng t quãng, t c, thận to ứ nước. - Triệu chứng thực thể: + Chạm thận, bập bềnh thận +/-. + V hông lưngă+/-. b) Cận lâm sàng - Công thức máu: Bạch c uătăng,ăchủ yếuăđaănhơnătăng. - Protein niệu: Protein niệu < 1g/24h khi viêm thận bể thận cấp. - Tế bào niệu: H ng c u niệu, bạch c u niệuăthường g p, có thể thấy c n canxi,ăphosphat,ăuratầ - Cấy vi khu n niệu (+) khi có nhi m khu n.ăThường g p E. coli, Proteus, Klebsiella… - Siêu âm: Phát hiệnăđược s i cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận,ăđƠiăbể thận, niệu quảnă1/3ătrênăvƠă1/3ădưới. Phát hiệnăđược, tình trạng s i gây t c ngh n, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thậnầ). - Chụp X-quang bụng không chu n bị: Có thể thấy s i cản quang ở hệ tiết niệu. - Chụp UIV: Không thực hiệnăkhiăđangă nhi m khu n n ng, ho c khi có suy thận cấp. - Chụpăngược dòng (UPR): Nếu không phát hiệnăđược nguyên nhân gây ứ nước thận c n chụpă UPR,ă nhưngă cảnhă báoă nguyă cơă gơyă nhi m khu n sau thủ thuật. - Chụp bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hiệnă được ở người bệnhngười bệnh có ứ nước bể thận. - Chụp c t lớp vi tính CT: Phân biệt s i gây nhi m khu n áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu. - Cấy máu: Nếu sốt cao > 380Că kèmă rétă run,ă thường g p VK Gram-âm nhưăE. coli ho c Gram-dương. 2.2. Ch năđoánăphơnăbi t: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể g p trong các bệnh khác. - Phân biệtăđáiămáu:ăDo s i, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang. Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 294 - Phân biệt trên X-quang: Cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao,ăgiƣnăđƠiăbể thận do nguyên nhân không phải do s i tiết niệu. - Phân biệt biến chứng: Vô niệu và nhi m khu n tiết niệu do nguyên nhân khác. - Phân biệtăđau:ăDo s i thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm bu ng trứng, nang bu ng trứng. 3.ăĐI U TR - S i thận - tiết niệu có thể gây ra nhiều biến chứngănhưănhi m khu n tiết niệu, viêm thận bể thận cấp - mạn, n ng có thể dẫnăđến nhi m khu n huyết;ăđáiă máu, vô niệu và suy thận cấp. - Nguyên t căđiều trị: +ăĐiều trị triệu chứng. +ăĐiều trị triệtăđể. 3.1ăĐiều tr tri u ch ng bao g m: - Hạ sốt: Paracetamol 500mg x 1-2 viên/ l n khi sốt cao > 380C. Thận tr ng có thể gây suy gan cấp do thuốc. - Điều trị nhi m khu n tiết niệu (tiểu buốt, r t, có thể đục): Kháng sinh uống: + Trimethoprim ậ sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 l n cách nhauă12ăhăxă3ăngƠy,ălưuăỦăphản ứng dị ứng chậm. + Ho c nitrofurantoin 100 mg x 4 l n/ ngày x 7 ngày + Ho c amoxicilin: 250-500 mg x 3-6 viên/ ngày, chia 3 l n. + Amoxicilin-clavulanat: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 l n x 3 ngày. Nếu không uốngăđược và tình trạng n ng có thể chuyểnăđường tiêm TM: 1 g x 2 l / ngày, chia 2 l n. + Ho c cephalexin 500mg x 4 viên chia 4 l n/ ngày x 10 ngày - Giảmăđauăgiƣnăcơătrơnăkhiăcóăcơnăđauăqu n thận: + Drotaverin 40mg x 3 viên/ ngày chia 3 l năđường uống. +ă Spasmaverină 40mgă xă 4ă viên/ă ngƠyă đường uống, ho c x 4 ống/ngày đường tiêm 3.2ăĐiều tr khi có bi n ch ng: a) Thuốc giảm đau: - Phloroglucinol 40 mg x 4 viên/ ngày chia 3-4 l năkhiăđau,ăđường uống, ho c x 4 ống/ngƠyăđường tiêm. Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 295 - Tiemonium 5mg x 1 ống/ l n nếuăcơnăđauăqu n thận,ăđường tiêm. b) Kháng sinh: - Amoxicilin ho c ampicilin 1 g x 4 l / ngày chia 4 l nătiêmătĩnhămạch x 10 ậ 14 ngày. - Ho c cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 ậ 14 ngày. + Cefuroxim 250mg x 2 l n/ngƠyă đường uống, ho că cefuroximă đường tiêm TM. + Ho c cefotaxim 1g x 3 l n/ngày tiêm TM. + Ho c ceftriaxon 1g /ngày tiêm TM. Ho c: - Fluoroquinolonăđường uống: trong 3 ậ 7 ngày, có thể tới 10 ngày + Ciprofloxacin 250mg ậ 500 mg x 2 l n/ngày. + Ho c norfloxacin 400 mg x 2 l n/ngày. + Ho c ofloxacin 200mg x 2 l n/ngày. Có thể truyềnă3ăngƠy,ăsauăđóăchuyểnăsangăđường uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạnătiêuăhóaănhưănôn,ăbu n nôn và khôngăđược dùng cho phụ nữ có thai, tr emădưới 15 tuổi. - Viêm thận ậ bể thận cấp (sốt cao rét run, bạch c u máu cao, tiểu buốt r t đục,ăđauăhố thận, cấy vi khu n máu và niệuădươngătính...):ăXem bài Viêm thận bể thận cấp. c) Cầm máu khi có đái máu toàn bãi: - Transamin 500 mg x 2- 4 viên chia 2 l năđường uống, nếuăđáiămáuăn ng chuyển sang tiêm TM. d) Truyền máu cấp c u nếuăđáiămáuănhiều gây tụt huyết áp. e) Điều trị suy thận cấp: Nếu vô niệu c n l c máu cấp cứu, không trì hoãn khi kali máu ≥ 6,5 mmol/l. 3.3ăĐiều tr nguyên nhân: Giải phóng t c và bán t c do s i: - Tán s i: +ăTánăngoƠiăcơăthể: S i < 2 cm ở bể thận,ăđoạnăđ u và cuối niệu quản. + Tán s i nội soi qua da: Nhiều s i bể thận. + Tán s i nội soi laser: Quaăđuờng nội soi bàng quang - niệu quản và bể thận. Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 296 đạo. - Lấy s i nội soi: S i nh ở niệu quảnăđoạnădưới, ở bàng quang, ở niệu - Mổ lấy s i: Chỉ mổ mở khi s i to ho c s i san hô bể thận. Mổ nội soi qua da, qua niệu quản áp dụng nhiều ở cácănước. 4. TIẾN TRI N VÀ BIẾN CHỨNG Tùy thuộcăvƠoăkíchăthước, vị trí của s i có thể g p các biến chứng sau: a) Biến ch ng cơ học do sỏi di chuyển: - Vô niệu ậ suy thận cấp: T c ngh n cả 2 bên. - V bể thận ho c niệu quản do ứ nước: Ít g p. b) Biến ch ng nhiễm khuẩn: Viêm thận bể thận cấp, mạn, ứ mủ bể thận, hoại tử thận, hoại tử núm thận, suy thận. - Nhi m khu n tại nhu mô thận: Viêm thận bể thận cấp biểu hiện sốt cao, đauăth tălưng.ăNguyăcơănhi m khu n huyết ho c làm h ng thận do ứ mủ bể thận nếuăkhôngăđiều trị kịp thời. - Nhi m khu n tiết niệu không có biểu hiện toàn thân: S i kèm theo nhi m khu n tiết niệu, cấy vi khu nă dươngă tính,ă khôngă cóă sốt, không có hội chứng bàng quang cấp. 5. D PHÒNG - Với bất kỳ loại s iănƠoăcũngăc n: + Uống nhiều nước,ăđảm bảoălượngănước tiểu khoảngă1,5ăđến 2 lít/ngày. +ăĐiều trị cácăđợt nhi m khu n, viêm thận bể thận. - Đối với s i canxi: +ăNướcădùngăchoăănăuống ít thành ph n canxi. + Hạn chế ănăthứcăănăcóănhiều canxi. + Một số thuốcă như allopurinolă điều trị kéo dài c nă được theo dõi c n thận. - Dự phòng s i uric: + Duy trì pH niệu kiềm. + Cho uống bicarbonat natri 5-10g/ngày. + Cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếuăcóătăngăaxítăuricămáu. Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 297 TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et al. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 2. Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002 3. Urinary tract infections: The Merck Manual eighteenth edition 2006 4. Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology . Elservier 2010 Four edition 5. M.Akimoto, E.Higashihara, H.Kumon et al. Treatment of urolithiasis Spinger 2001 Bộ Y tế | S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG 298 VIểMăNI UăĐ OăC PăKHỌNGăDOăL U Viêm niệuă đạo cấp có thể do nguyên nhân nhi m khu n, ký sinh trùng, virus ho cănguyênănhơnăcơăh c. Viêm niệuăđạo cấp có thể là tổnăthươngăđơnăđộc ho c phối hợp với viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn. 1. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân viêm niệuăđạo được chia làm hai nhóm: Viêm niệuăđạo do lậu và không do lậu. - Các nguyên nhân gây viêm niệuăđạo không do lậuăthường g p là: + Chlamydia trachomatis + Mycoplasma + Trichomonas vaginalis + Candida albicans + Herpes simplex virus + Streptococcus + Staphylococcus saprophyticus + Escherichia coli. 2. CH NăĐOỄNăXỄCăĐ NH a) Lâm sàng - Ch năđoánăxácăđịnh có viêm niệuăđạo d , chủ yếu dựa vào lâm sàng. Soi và cấy dịch niệuăđạoăđể biết loại vi khu n, nấm giúp lựa ch n kháng sinh. + Có tiền sử mới có quan hệ tình dục từ vƠiă ngƠyă đến vài tu n ho c không. + Xuất hiện chảy mủ, dịch niệuăđạo. +ăĐáiăbuốt ho cănóngărátăkhiăđiătiểu. b) Xét nghiệm - Soi dịch niệuăđạo: Nhiều bạch c u, có thể thấy vi khu n, nấm. - Cấy dịch niệuăđạo ho cănước tiểuăđ u bãi: Có vi khu n, nấm. - Đối với Chlamydia: Ch n đoánăxácăđịnh có thể dựa vào phản ứng huyết thanhădươngătính,ăvìănuôiăcấyăkhóăkhăn. Bộ Y tế | VIÊM NI UăĐ O C P KHÔNG DO L U 299 3.ăĐI U TR Tùy từng tác nhân gây bệnh mà vấnă đề lựa ch n thuốcă điều trị có khác nhau. a) Điều trị ng ời bệnhng ời bệnh nhiễm Chlamydia - Có thể lựa ch n một trong các thuốc sau: + Doxycyclin 100 mg/l n, uống 2 l n/ngày, khoảng cách giữa các l năđưaă thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tu n. + Ofloxacin 300 mg/l n, uống 2 l n/ngày, khoảng cách giữa các l năđưaă thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tu n. + Erythromycin 500 mg/l n, uống 4 l n/ngày, khoảng cách giữa các l n đưaăthuốc 6 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tu n. - Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnhngười bệnh. b) Điều trị ng ời bệnhng ời bệnh nhiễm Trichomonas - Thuốc lựa ch n là metronidazol: + Metronidazol 500 mg/l n, uống 2 l n/ngày, khoảng cách giữa các l n đưaăthuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày. - Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnhngười bệnh. c) Điều trị ng ời bệnhng ời bệnh viêm niệu đạo do nấm - Nấm Candida albicans rấtă thường g pă gơyă viêmă ơmă đạo. Tuy nhiên viêm niệuăđạo do nấm ít g p. - Thuốcăđiều trị chống nấm có thể lựa ch n là: + Fluconazol viên 50 mg, 150 mg. + Itraconazol viên 100 mg + Ketoconazol viên 200 mg - Các thuốc chống nấm hiếm khi gây dị ứng. Tác dụngăđộc với gan, thận đƣăđược ghi nhận. Vì vậy c n theo dõi chứcănăngăgan,ăthận khi dùng thuốc. d) Điều trị viêm niệu đạo do các vi khuẩn thông th ờng: - Lựa ch năđiều trị tươngătự nhưăđiều trị viêm bàng quang cấp. Tốt nhất là điều trị dựaăvƠoăkhángăsinhăđ . Nếu không có kết quả cấy vi khu n: Lựa ch n một trong các thuốc trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon, beta-lactam, trimethoprim-sulfamethoxazol với liệu trình ng n từ 3 - 5 ngày. đạo. - C n giữ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoƠiăvƠăđiều trị phối hợp viêm âm e) Điều trị viêm niệu đạo cấp phối hợp với viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn Bộ Y tế | VIÊM NI UăĐ O C P KHÔNG DO L U 300 Những tình trạng viêm phối hợpănƠyăthường n ngăhơnăsoăvới viêm niệu đạo cấpăthôngăthường.ăĐiều trị nhưăđiều trị viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn. 4.ăTIểNăL NG Viêm niệuă đạo cấpă thường kh i hẳn nếuă đượcă điều trị từ sớmă vƠă đúng.ă Nếuăkhôngăđượcăđiều trị từ sớm có thể dẫn tới viêm bàng quang ho c viêm thận bể thận. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Bệnhăh cănộiăkhoaătậpă1,ăNhà xuất bản Y học. 2012. 2. Hướngădẫnăđiềuătrịănhi măkhu năđườngătiếtăniệuăởăViệtăNam,ăHội thận học Việt Nam, 2013. 3. Robert B. Taylor, Manual of Family Practice, Little Brown and Company, Boston Massachusetts, 1997. 4. Massryă &ă Glassock’s.ă ă Text book of Nephrology. Fourth edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 5. Therapeutic Guidelines Antibiotic. Version 14. Melbourne. 2010. Therapeutic Guidelines Limited, 6. Grabe M., Bjerklund ậ Johansen T.E., H Botto et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2012. Bộ Y tế | VIÊM NI UăĐ O C P KHÔNG DO L U 301 VIểMăBẨNGăQUANGăC P Viêm bàng quang cấp là tình trạng nhi m khu n cấp tính tại bàng quang. Biểu hiệnălơmăsƠngăthường có hội chứng bàng quang rõ vớiăđáiăbuốt,ăđáiăr t, có thể cóăđáiămáu,ăđáiămủ ở cuối bãi. Xét nghiệmănước tiểu có bạch c u niệu và vi khu n niệu. Bệnhăthường g p ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 9/1. 1. NGUYÊN NHÂN GÂY B NH a) Các loại vi khuẩn th ờng gặp: Vi khu n Gram-âm chiếm khoảng 90%, vi khu n Gram-dương chiếm khoảngă10%.ăThường g p là: - Escherichia coli: 70 - 80% người bệnhngười bệnh. - Proteus mirabilis: 10 - 15% người bệnhngười bệnh. - Klebsiella: 5 - 10% người bệnhngười bệnh. - Staphylococus saprophyticus: 5 - 10% người bệnhngười bệnh. - Pseudomoras aeruginosa: 1 - 2% người bệnhngười bệnh. - Staphylococus aureus: 1 - 2% người bệnhngười bệnh. b) Nguyên nhân thuận lợi: - Phìăđại lành tính ho c u tuyến tiền liệt. - S i, u bàng quang. - H p niệuăđạo, h păbaoăquiăđ u. - Đáiătháoăđường. - Có thai. - Đ t sonde dẫnălưuăbƠngăquangăho c can thiệp bàng quang, niệuăđạo. 2. CH NăĐOỄN 2.1. Ch năđoánăxácăđ nh: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. a) Lâm sàng: - Có hội chứng bàng quang rõ vớiăđáiăbuốt,ăđáiăr t, có thể đáiămáu,ăđáiămủ cuối bãi. - Có thể cóăđauănh vùng trên khớpămuăkhiăbƠngăquangăcăng. - Đôiăkhiătriệu chứngăkhôngăđiển hình, chỉ cóănóngărátăkhiăđiătiểu ho căđáiă r t. - Thường không sốt ho c chỉ sốt nh ( nhiệtăđộ < 38oC ). b) Cận lâm sàng: Bộ Y tế | VIÊM BÀNG QUANG C P 302 - Xét nghiệmănước tiểu: + Bạch c u niệuă dươngă tínhă từ (++)ă đếnă (+++)ă (≥ă 104 bạch c u/ml), có bạch c uăđaănhơnăthoáiăhóa. + Vi khu n niệuă≥ă105/mlănước tiểu. Tuy nhiên chỉ c n cấyănước tiểu khi có nguyên nhân thuận lợi,ăđiều trị thôngăthườngăkhôngăđápă ứng, tái phát ho c nam giới. + Không có protein niệu trừ khiăcóăđáiămáu,ăđáiămủ đại thể. - Xét nghiệm máu: +ăThường không c n xét nghiệm. + Bạch c uămáuăthường không cao. 3.ăĐI U TR 3.1. Nguyên t căđiều tr : - Điều trị chống nhi m khu n. - Điều trị loại b nguyên nhân thuận lợi. - Điều trị dự phòng tái phát. 3.2.ăĐiều tr c th : a) Thể viêm bàng quang cấp thông th ờng: Có thể dùng một trong những thuốc sau: - Trimethoprim ậ sulfamethoxazol: viên 80/400 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày. - Cephalexin: viên 500 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. - Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. - Amoxicilin-clavulanat: viên 500/125 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. - Nhóm fluoroquinolon không phải là lựa ch năđ u tay trừ khiăđiều trị các khángă sinhă khácă đƣă thất bại. Thuốcă thườngă được ch n là norfloxacin 400 mg, uống m i l n 1 viên cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày. b) Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai: Có thể dùng một trong những thuốc sau: - Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 - 7 ngày. Bộ Y tế | VIÊM BÀNG QUANG C P 303 - Nitrofurantoin: Viên 100 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày trong 5 - 7 ngày. - Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày trong 5 - 7 ngày. - Nếu cấy có vi khu n niệu (+), lựa ch nătheoăkhángăsinhăđ , vẫn c n chú ý thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai. c) Viêm bàng quang cấp ở nam giới: - Điều quan tr ng là c nătìmănguyênănhơnăliênăquanănhưăviêmătuyến tiền liệt, viêm tinh hoàn, mào tinh hoànầăđể có lựa ch n kháng sinh và thờiăgianăđiều trị cho thích hợp. Khiăchưaărõăcóănguyênănhơnăliênăquan,ăthời gian dùng thuốcăcũngă nênăkéoădƠiăhơn. - Điều trị thôngăthườngănhưăsau: + Trimethoprim ậ sulfamethoxazol: Viên 80/400 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày trong 14 ngày. + Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày trong 14 ngày. + Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125mg, uống 1 viên/l n, 2 l n/ngày trong 14 ngày. + Nếu phát hiệnăđượcăcácănguyênănhơnănhư:ăviêmătuyến tiền liệt cấp ho c mạn tínhầăs cóăphácăđ điều trị riêng. d) Điều trị viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi: - Loại b các nguyên nhân gây t căđường bài niệu. - Thời gian dùng kháng sinh nên kéo dài từ 7 - 10 ngày. đ) Uống đ n ớc: Nên uốngăđủ nướcăđể lượngănước tiểu ít nhấtăđạt > 1,5 lít/24 giờ. Không nhịn tiểu quá 6 giờ. e) Tác dụng phụ và t ơng tác thuốc: - Nhóm fluoroquinolon: Không dùng nhóm quinolon cho phụ nữ có thai, cho con bú, tr emădưới 15 tuổi,ăngười có tiền sử co giật và có tiền sử dị ứng với thuốc. Thận tr ng dùng pefloxacin ở người bệnhngười bệnh có suy gan n ng. - Nhóm beta-lactam: Thuốc có khả năngăgơyăsốc phản vệ nên chống chỉ định khi có tiền sử dị ứng với penicilin ho c các thuốc trong nhóm. Giảm liều khi mức l c c u thậnă<ă30ăml/phútăđối với những sản ph m có acid clavulanic và sulbactam. - Nhóm aminoglycosid: Thuốc gây độc với thận và tai. Vì vậy c n theo dõi chứcănăngăthận và giảm liều khi có suy thận. Bộ Y tế | VIÊM BÀNG QUANG C P 304 - Nhóm sulfamid: Thuốc ít có tác dụng phụ.ăĐôiăkhiăcóăphản ứng dị ứng n ng kiểu hội chứng Steven-Johnson, giảm bạch c u hạt. Chống chỉ định dùng thuốc khi có suy gan, suy thận n ng, phụ nữ có thai, quá mẫn cảm với thuốc. 4.ăTIểNăL NG - Đối với thể viêm bàng quang cấpăthôngăthường:ăCóătiênălượng tốt, bệnh thường kh i hẳn sau một liệu trình kháng sinh ng n phù hợp. Tuy nhiên vi khu n vẫn có khả năngăngược dòng lên niệu quản, bể thận, thận gây viêm thận, bể thận cấp, một tình trạng cấp cứu nội khoa. Bệnhăcũngă cóăthể tái phát. Nếu viêm tái phát từ 4 l n trở lênătrongă1ănămăthìăc năcóătháiăđộ điều trị dự phòng. Khi viêm kéo dài ho căhayătáiăphátăđể lại nhiều s oăxơăđược ch n đoánălƠăviêmă bàng quang mạn tính. - Đối với thể viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi biến chứng thìătiênălượng dè d tăhơn.ăBênăcạnh việcăđiều trị kháng sinh chống nhi m khu n, c năđiều trị loại b nguyên nhân thuận lợi nếu có thể điều trị được thì mới có tiênălượng tốt. Liệu pháp kháng sinh chống nhi m khu năđòiăh iădƠiăngƠyăhơn.ă TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Bệnhăh cănộiăkhoaătậpă1,ăNhà xuất bản Y học. 2012. 2. Hướngădẫnăđiềuătrịănhi măkhu năđườngătiếtăniệuăởăViệtăNam,ăHội thận học Việt Nam, 2013. 3. Robert B. Taylor, Manual of Family Practice, Little Brown and Company, Boston Massachusetts, 1997. 4. Massryă &ă Glassock’s.ă ă Text book of Nephrology. Fourth edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 5. Therapeutic Guidelines Antibiotic. Version 14. Melbourne. 2010. Therapeutic Guidelines Limited, 6. Grabe M., Bjerklund ậ Johansen T.E., H Botto et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2012. Bộ Y tế | 305 Bộ Y tế | 306 Ch ngăXI. Sửăd ngăkhángăsinhăchoă ng iăb nhăsuyăgi mămi năd ch Bộ Y tế | 307 Bộ Y tế | 308 SUYăGI M MI NăD CHă(GI MăB CHăC UăH Tă TRUNGăTệNHăVẨăSAUăGHÉPăT Y) 1.ăĐ NHăNGHĨA - Hóa trị liệu và ghép tế bào gốc tạo máu cho người bệnhngười bệnh ung thưă gơyă raă tìnhă trạng giảm bạch c u hạtă trungă tính,ă lƠmă tăngă nguyă cơă nhi m khu n n ng ở những người bệnhngười bệnh này. Mứcă độ cũngă nhưă thời gian giảm bạch c u hạt trung tính phụ thuộcăvƠoăđộ mạnh củaăphácăđ hóa trị liệu. Giảm bạch c u hạtătrungătínhăsơu,ăkéoădƠiăthường g p ở các người bệnhngười bệnh ghép tế bào gốcăđ ng loạiă(giaiăđoạnătrước m c mảnh ghép) và người bệnh lơăxêămiă(leukemia) cấpăđiều trị hóa chấtăphácăđ tấn công. - Sốt: Khi nhiệtăđộ đoăở miệng của người bệnh > 38oC tại một thờiăđiểm bất kỳ ho c > 38oC liên tục ít nhất một giờ đ ng h . - Giảm bạch c u hạt trung tính: Số lượng tuyệtăđối của bạch c u hạt trung tính (Absolute Neutrophil Count - ANC) < 500 tế bào/µl. 2. TRI U CHỨNG LÂM SÀNG - những người bệnh giảm bạch c u hạtătrungătính,ăđápăứngăviêmăthường khôngăđ yăđủ,ădoăđóătìnhătrạng nhi m khu n n ng có thể chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng dấu hiệuăkínăđáo.ă - Sốt có thể là dấu hiệu duy nhất của nhi m khu n trên các người bệnh này. Ít nhất 50% người bệnh sốt giảm bạch c u hạt trung tính có nhi m khu n kínăđáoăho c biểu hiện rõ trên lâm sàng. Ít nhất 20% người bệnh giảm bạch c u hạt trung tính < 100 tế bào/µl bị nhi m khu n huyết. Tình trạng nhi m khu n có thể tiến triển rất nhanh, dẫnăđến tụt huyết áp và/ho c các biến chứngăđeăd a tính mạngăngười bệnh. Việc phát hiện sớm nhi m khu n ở người bệnh giảm bạch c u hạt trung tính và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm, thích hợp là vô cùng quan tr ng nhằm tránh quá trình tiến triển thành nhiểm khu n n ng và sốc nhi m khu n. - Bạch c u hạt trung tính giảm càng n ngăthìănguyăcơănhi m khu n càng cao. Người bệnh có ANC giảm < 500 tế bƠo/µlăcóănguyăcơănhi m khu năcaoăhơnă rõ rệt so với khi ANC < 1000 tế bào/µl, và khi ANC < 100 tế bƠo/µlăthìănguyăcơă nhi m khu n n ngăcaoăhơnănhiều so với người bệnh có ANC < 500 tế bào/µl. Thời gian giảm bạch c u hạtătrungătínhăcũngălƠămột yếu tố quan tr ng liên quan ch t ch với tình trạng nhi m khu n n ng. Những người bệnh giảm bạch c u hạt trungătínhă>ă7ăngƠyăcóănguyăcơănhi m khu năcaoăhơnănhiều nhóm giảmădưới 7 ngày. - Trước một người bệnh có sốt giảm bạch c u hạt trung tính, c nă thămă khám kỹ cƠngă cácă cơă quanăd bị nhi m khu n: Miệng, h ng, thực quản, phổi, vùng hậu môn sinh dục, da và vị tríăđường vào của catheter. Bộ Y tế | SUY GI M MI N D CH (GI M B CH C U H T 309 TRUNG TÍNH VÀ SAU GHÉP T Y) 3. PHÂN T NGăNGUYăC - Việc phân t ngănguyăcơălƠăc n thiết,ăgiúpăchoăngười bác sỹ tiênălượng, quyếtăđịnh biện pháp và thờiăgianăđiều trị thích hợp. - Nhómă nguyă cơ thấp: Người bệnh có ANC < 500 tế bào/µl trong thời gian không quá 7 ngày và không có các bệnh lý khác kèm theo ho c không có biểu hiện rối loạn chứcănăngăgan,ăthận. - Nhómănguyăcơăcao:ăNgười bệnh có 1 trong các tiêu chu n sau: + Người bệnh có ANC < 500 tế bào/µl kéo dài trên 7 ngày. + Có bệnh lý khác kèm theo. + Có rối loạn chứcănăngăgan,ăthận. +ă Điểmă MASSCă <ă 21ă điểm (Multinational Association for Supportive Care in Cancer). - Những người bệnh thuộcănhómănguyăcơăcaoăb t buộc phảiăđượcăđiều trị kháng sinhăđườngătĩnhămạch và theo dõi sát trong thời gian nằm viện. 4. CÁC XÉT NGHI M C N THIẾT - Cấy máu khi sốt: Trước khi sử dụng kháng sinh, cấy từ 2 vị trí (1 vị trí ở tĩnhămạch ngoại biên, 1 vị trí từ catheter nếu có). - Cấyănước tiểu, cấy dịch nếu nghi ngờ ngu n nhi m khu n. - Tổng phân tích tế bào máu. - Chứcănăngăgan,ăthận,ăđiện giảiăđ . - Thămădòăch năđoánăhìnhăảnh: Chụp X-quang phổi, chụp c t lớp vi tính nếu c n. 5.ăĐI U TR KHÁNG SINH a) Nguyên tắc: Phải coi tình trạng nhi m khu n trên người bệnh giảm bạch c u hạtătrungătínhănhưămột cấp cứu nội khoa. Sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều cao càng sớm càng tốt,ălỦătưởng nhất là trong vòng 60 phút khi có dấu hiệu sốt ho c nhi m khu nă (điều chỉnh liều theo chứcă năngă gană thận). Mục tiêu là phải bao phủ được h u hết các tác nhân vi khu n gây bệnh. Khi có kết quả nuôi cấy vi khu n, c năđiều chỉnhăkhángăsinhătheoăkhángăsinhăđ . Bộ Y tế | SUY GI M MI N D CH (GI M B CH C U H T 310 TRUNG TÍNH VÀ SAU GHÉP T Y) B ng II.21. M t s ch ng vi khu năth hạt trung tính ng g p Gram-âm ng i b nh s t gi m bạch c u Gram-d ng Escherichia coli Coagulase - negative staphylococci Klebsiella spp. Staphylococcus aureus Enterobacter Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Viridans group streptococci Acinetobacter spp. Streptococcus pneumoniae Proteus spp. Streptococcus pyogenes Stenotrophomonas maltophila Listeria monocytogenes b) Phác đồ sử dụng kháng sinh cho người bệnh sốt giảm bạch c u hạt trung tính cóă nguyă cơă caoă (theoă khuyến cáo của IDSA - Infectious Diseases Society of America): - Có thể khởiăđ u bằng 1 trong các thuốc sau: + Ceftazidim: 2g m i 8 giờ. + Cefepim: 2g m i 8 giờ. + Piperacilin-tazobactam: 4,5g m i 6 giờ. + Imipenem-cilastatin: 500mg m i 6 giờ ho c 1g m i 8 giờ. + Meropenem: 1g m i 8 giờ. - Ho c kết hợp thêm với một trong các nhóm: + Aminoglycosid: Amikacin, gentamicin, tobramycin (c nă lưuă Ủă giảm liềuă đối với các người bệnh suy thận, liều cụ thể cănă cứ vƠoă độ thanh thải creatinin). + Flouroquinolon: Ciprofloxacin 400 mg m i 8 giờ, levofloxacin 750 mg m i 24 giờ, moxifloxacin 400 mg m i 24 giờ. + Vancomycin: 1g m i 12 giờ (dùngătrongătrường hợp nhi m khu n da, ph n mềm, chân catheter, viêm phổi, nhi m khu n huyếtăliênăquanăđến vi khu n Gram-dương). + Teicoplanin: 400mg m i 12 giờ choătrường hợp nhi m khu n n ng do vi khu n Gram-dương,ă đ c biệt là tụ c u vàng kháng methicilin và cephalosporin. +ăColistin:ă6.000.000ăđơnăvị (tươngăđươngă200mg colistin base) m i 8 giờ (đối với nhi m khu n n ngăđeăd a tính mạng do vi khu n Gram-âm kháng với nhóm carbapenem). c) Thời gian sử dụng kháng sinh: Bộ Y tế | SUY GI M MI N D CH (GI M B CH C U H T 311 TRUNG TÍNH VÀ SAU GHÉP T Y) - Nếuă xácă địnhă được ổ nhi m khu n và nguyên nhân gây bệnh: dùng khángă sinhă theoă hướng dẫn riêng cho từng loại vi khu n (ví dụ nhi m khu n huyết do E. coli c n dùng kháng sinh tối thiểu 14 ngày). Nên tiếp tục cho kháng sinhăđến khi số lượng bạch c u hạt trung tính > 500 tế bào/µl. - Nếuăkhôngăxácăđịnhăđược ổ nhi m khu n và xét nghiệm vi khu n h c ơmătính:ădùngăkhángăsinhăđến khi người bệnh hết sốtăđược tối thiểu 48 giờ và số lượng bạch c u hạtătrungătínhătăngă>ă500ătế bào/µl ho c chuyển sang uống dự phòng bằng flouroquinolonăchoăđến khi có sự h i phục của tủyăxương. Bộ Y tế | SUY GI M MI N D CH (GI M B CH C U H T 312 TRUNG TÍNH VÀ SAU GHÉP T Y) PH ăL C 1. H NGăD NăX ăTRệăVIểMăPH IăC NGăĐ NGăỞăTR ăEM (Guidelines for the managment of community acquired pneumonia in children) 1. Khuy n cáo 5.1: Ch năđoánăviêmăphổi ở tr em Tr bị viêm phổi cộngăđ ngăthường có sốt, thở nhanh, khó thở, ho, khò khè ho c đauăngực. Các triệu chứngănƠyăthayăđổi theo tuổi (Khuyến cáo C). Tr >3 tuổi thở nhanhă cũngă cóă giáă trị ch nă đoánă viêmă phổi (Khuyến cáo B). Thở nhanh thường kết hợp với thiếu oxy (Khuyến cáo B). Tiêu chu n ch năđoánălơmăsƠngăviêmăphổi cộngăđ ng là sốt, ho với thở nhanh và/ho c rút lõm l ng ngực (Khuyến cáo C). 2. Khuy n cáo 5.2: X-quang ngực Không c n chụp X-quang ngựcăthườngăquyăđể ch năđoánăviêmăphổi cộngăđ ng (Khuyến cáo A). Tr viêm phổi nhưngăkhôngăc n nhập việnăđiều trị thì không c n chụp X-quang ngực (Khuyến cáo A). nhữngănơiăcóăđiều kiện thì có thể chụp phổi thẳng cho tr viêm phổi c n nhập viện (Khuyến cáo C). Chụp phổi nghiêng không c n thực hiệnăthường quy (Khuyến cáo B). Không c n chụp Xquang lạiăđể theo dõi tr bị viêm phổi cộngăđ ng khi tr đƣăkh e mạnh và kh i bệnh. Nên chụp X-quang lại cho tr viêm phổi có hình ảnh tổnăthươngătrênădiện rộng, viêm phổi dạng hình tròn, x p phổi ho c triệu chứng vẫn dai dẳng kéo dài m c d uăđƣăđiều trị đúng (Khuyến cáo B). 3. Khuy n cáo 5.3: Tr viêm phổi có nhiều dấu hiệu, triệu chứng biểu hiện ở mứcăđộ n ng: Nếu tr có các yếu tố nguyăcơăvƠ/ăho c m c các bệnh mạn tính kèm theo thì c n cho tr nhập viện (Khuyến cáo C). Tr có SpO2 < 92% c n phải nhập viện (Khuyến cáo B).ăGõăđục và tiếng thở giảm khi nghe phổi là biểu hiện có biến chứng tràn dịch màng phổi. Vì vậy c n chuyển tr đến bệnh viện (Khuyến cáo B). Hướng dẫnăgiaăđìnhăchămăsócătr tạiănhƠ,ăđ c biệt là cách phát hiện các dấu hiệu bệnh n ng lênăđể kịp thờiăđưaătr đến bệnh viện (Khuyến cáo C). Tr viêm phổiăđiều trị tại cộngăđ ng ho c bệnh việnăđều phảiăđánhăgiáălại nếu các triệu chứng vẫn t n tại ho căkhôngăđápăứng vớiăđiều trị (Khuyến cáo B). Những tr viêm phổiă điều trị tại cộngă đ ng c n phảiă khámă đánhă giáă lại sau 2 ngày ho c bất cứ lúc nào nếu bệnh n ngăhơnăho c tr vẫn sốt dai dẳng ho c bà Bộ Y tế | PH L C 1. 313 m lo l ng nhiều về bệnh của tr (Khuyến cáo B). Tr đangă đượcă điều trị tại bệnh viện nếu có các biểu hiệnănhư:ăTr vẫn sốt sau 48 giờ, nhịp thở nhanh hơnă ho c tr có tình trạng li bì ho căkíchăthíchăhơnăc n phảiăthămăkhámăđánhăgiáălại toàn diện quá trình ch năđoánăvƠăđiều trị (Khuyến cáo B). 4. Khuy n cáo 5.4: Ch năđoánănguyênănhơnăviăsinhăvật gây bệnh c n phải thực hiện m i khi có thể lƠmăđược trong m iătrường hợp trừ khiăkhôngăcóăđiều kiện nhưătrường hợpăđiều trị tại cộngăđ ng. Cácăphươngăphápăch năđoánănguyênănhơnăbaoăg m: Cấy máu, cấy dịch tỵ h u, đờm, dịch màng phổi, cấy dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, soi phế quản tìm vi khu n gây bệnh, xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus gây bệnh ở tỵ h u,ă đờm, huyết thanh ch nă đoánă tìmă nguyênă nhơnă viă khu nă khôngă điển hình nhưă Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia (Khuyến cáo C). Các xét nghiệm tìm vi khu nă khôngă điển hình Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae chỉ thực hiện khi nghi ngờ có nhi m các vi khu n này. Các xét nghiệm virus h c chỉ thực hiện khi có dịchă đ c biệt nghiêm tr ngă nhưă H1N1,ă H5N1... (Khuyến cáo C). 5. Khuy n cáo 5.5: Các xét nghiệm các chất phản ứng ở pha cấpăkhôngăđược dùngăđể phân biệt giữa viêm phổi do vi khu n hay do virus và không nên làm thường quy (Khuyến cáo A). Xét nghiệm CRP không có ích trong quản lý viêm phổi không biến chứng (Khuyến cáo A). Xét nghiệm công thức máu, số lượng bạch c u và các chất phản ứng ở pha cấpănhưăCRP,ăPCT,ăMLăchoăcácătrường hợp viêm phổi n ng c năđiều trị nộiătrúăđể theo dõi di n biến lâm sàng (Khuyến cáo A). 6. Khuy n cáo 5.6: C n phảiăđiều trị kháng sinh cho tất cả các tr được ch n đoánăviêmăphổi bởi vì không thể phân biệtăđượcătrường hợp nào là viêm phổi do vi khu n hay do virus (Khuyến cáo C). 7. Khuy n cáo 5.7: Amoxicilin là thuốc uốngăđược ch năbanăđ u vì thuốc còn tác dụng tốt với các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộngăđ ng ở tr em, thuốc dung nạp tốt và r . Các thuốc thay thế được sử dụng là amoxicilin-clavulanat, cefuroxim, cefaclor, erythromycin, azithromycin (Khuyến cáo B). Có thể cho thêm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếuă khôngă đápă ứng vớiă điều trị bană đ u (Khuyến cáo C) ho c nghi ngờ viêm phổi do Mycoplasma ho c Chlamydia ho c trongătrường hợp bệnh rất n ng (Khuyến cáo C). 8. Khuy n cáo 5.8: Kháng sinh uống an toàn và hiệu quả cho viêm phổi cộng đ ng ở tr em ngay cả một số trường hợp n ng (Khuyến cáo A). Kháng sinh tiêmădùngăchoăcácătrường hợp có biến chứng ho c có dấu hiệu của nhi m khu n huyết ho c không dung nạp (ví dụ nôn) ho c có vấnă đề về hấp thu thuốc qua đường uống (Khuyến cáo A).ăKhángăsinhăđườngătĩnhămạch cho viêm phổi n ng g m amoxicilin, amoxicilin-clavulanat, ampicilin, penicilin, cefuroxim, H NG D N X Bộ Y tế | 314 TRÍ VIÊM PH I C NGăĐ NG TR EM cefotaxime, ceftriaxone, gentamycin ho c amikacin. Oxacilin kết hợp gentamycină dùngă choă cácă trường hợp viêm phổi nghi do S. aureus. Chỉ dùng vancomycin thay thế khi có bằng chứng ho c nghi ngờ S. aureus đƣăkhángălại oxacilin (Khuyến cáo C). 9. Khuy n cáo 5.9: Bệnhănhiăđangăđược dùng kháng sinhăđườngătĩnhămạchăđể điều trị viêm phổi cộngăđ ng có thể chuyểnăsangăđường uống khi có các bằng chứng bệnhă đƣă cải thiện nhiều và tình trạng chung của tr có thể dùng thuốc đượcătheoăđường uống (Khuyến cáo C). 10. Khuy n cáo 5.10: Thời gian dùng kháng sinh cho tr viêm phổi ít nhất là 5 ngày. 11. Khuy n cáo 5.11: Nếu tr vẫn sốt và tình trạng chung không tốt lên sau 48 giờ điều trị c n phảiăkhámăđánhăgiáălại và chụp X-quang phổiăđể phát hiện các biến chứng (Khuyến cáo C). Nếu tràn dịch, tràn khí màng phổi ở mứcăđộ ít thì không c năđiều trị ngoại khoa. Nếu tràn dịch nhiều và có suy hô hấp c n phải dẫnălưuămƠngăphổi (Khuyến cáo C). 12. Khuy n cáo 5.12: Liệu pháp oxygen c n phải tiến hành khi SpO2 < 92% (đoă khiă người bệnh thở khí trời). Nếuă khôngă đoă được SpO2 thì dựa vào tiêu chu n thở oxygen của Tổ chức y tế thế giới (Khuyến cáo B). Ghi chú: Nội dung khuyến cáo và cấpăđộ khuyến cáo dựa trên nghiên cứu mứcăđộ bằng chứng (Evidence level) theo bảngăsauăđơy: MỨCăĐ ăGIỄăTR ă B NGăCHỨNG ụăNGHĨA MứcăđộăIăhayăA Bằngă chứngă cóă đượcă từă nghiênă cứuă ngẫuă nhiênă cóă đốiă chứngă hayă tổngăquanăhệăthốngă(systematicăreviewăofăstudies) (Mạnh) MứcăđộăIIăhayăB (Trung bình) MứcăđộăIIIăhayăC (Nh ) H Bằngăchứngăcóăđượcătừănghiênăcứuăkhôngăch năngẫuănhiênă(nghiênă cứuăCohort,ănghiênăcứuăbệnhăchứng,ănghiênăcứuăloạiăcaầ) Bằngăchứngăcóăđượcătừănghiênăcứuătừngăca,ăkểăcảănhữngădữăliệuăvềă nhạyăcảmăkhángăsinhămƠăkhôngăg năvớiămôătảălơmăsƠng. NG D N X Bộ Y tế | 315 TRÍ VIÊM PH I C NGăĐ NG TR EM PH ăL Că2. LI UăKHỄNGăSINHăTRONGăD ăPHọNGăPH UăTHU T Thu c Cefazolin Cefotetan Liềuăth ng dùng < 120 kg: 2 g ≥ă120ăkg:ă3ăg < 120 kg: 2 g Điều ch nh liều trong th thuật M i 4 giờ (m i 2 giờ đối với phẫu thuật tim) ≥ă120ăkg:ă3ăg M i 6 giờ Clindamycin 600 mg M i 6 giờ Ciprofloxacin 400 mg M i 8 giờ Gentamicin 5 mg/kg Không Metronidazol 500 mg M i 12 giờ < 70 kg: 1 g Vancomycin 71-99 kg: 1.25 g M i 12 giờ > 100 kg: 1.5 g Bộ Y tế | PH L C 2. 316 PH ăL Că3. L AăCH NăKHỄNGăSINHăD ăPHọNGăPH UăTHU T Các loại phẫu thuật ậ th thuật Khuy n cáo dự phòng Kháng sinh thay th n u d ng Penicillin Các phẫu thuật, th thuật ti t ni u Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng1 Cefazolin Ciprofloxacin HO C gentamicin2 Phẫu thuật qua niệuăđạo (VD: C t tuyến tiền liệt qua niệu đạo - TURP, c t u bàng quang qua niệuăđạo - TURBT, nội soi niệu quản, nội soi bàng quang niệu quản) Cefazolin Gentamicin2 Tán s i Cefazolin Gentamicin2 C t thận ho c c t b tuyến tiền liệt triệt căn Cefazolin Clindamycin C t bàng quang triệtăcăn;ăphẫu thuật h i tràng; c t bàng quang và tuyến tiền liệt ho c c t bàng quang, niệuăđạo,ăơmăđạo, tử cung và các mô ở thành tiểu khung. Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Liênăquanădươngăvật ho c các phẫu thuật thay thế bộ phận giả khác. [Cefazolin HO C vancomycin] VÀ gentamicin2 [Clindamycin HO C vancomycin] VÀ gentamicin2 Mở xươngăức đường giữa, ghép tim3 Cefazolin Vancomycin Mở xươngăứcăđường giữa, ghép tim ở người bệnh tiền sử dùng dụng cụ h trợ thất (VAD) ho c có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m khu n3 Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin Đ t máy tạo nhịp ho c máy khử rung tim (ICD) Cefazolin Clindamycin HO C vancomycin Phẫu thuật tim Đ t máy tạo nhịp ho c máy khử rung tim (ICD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng Cefazolin VÀ methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m vancomycin khu n Vancomycin Đ t các dụng cụ h trợ thất (VAD) Cefazolin Vancomycin Đ t các dụng cụ h trợ thất (VAD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m khu n Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin Bộ Y tế | PH L C 3. 317 Cefazolin VÀ vancomycinăđến khi đóngăngực Vancomycin VÀ ciprofloxacinăđến khi đóngăngực Thủ thuật mạch cảnh và mạch cánh tay đ uăkhôngăđ t graft Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng Thủ thuật mạchăchiătrênăcóăđ t graft và thủ thuật mạchăchiădưới Cefazolin Clindamycin HO C vancomycin Thủ thuậtăliênăquanăđộng mạch chủ bụng ho c rạch da vùng b n Cefotetan Vancomycin + gentamicin2 C t thùy phổi, c t phổi, mở ngực, nội soi lồng ngực h trợ video Cefazolin Clindamycin Các phẫu thuật thực quản Cefotetan Clindamycin Mở hộp s ,ăđ t dẫnălưuădịch não tủy, cấy bơmădưới mạc tủy Cefazolin Clindamycin Mở cungăsauăđốt sống Cefazolin Clindamycin G năđốt sống Cefazolin Clindamycin HO C vancomycin G năđốt sống ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m khu n Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin Các thủ thuậtăquaăxươngăbướm Ceftriaxone Moxifloxacin 400mg trong 60 phút Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối ho c bàn chân, nội soi khớp Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng Thay khớp toàn bộ Cefazolin Vancomycin Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m khu n Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin N năxươngăgƣyăbênăngoƠiăho c cố định bên trong Cefazolin Clindamycin HO C vancomycin C t cụtăchiădưới Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 G năđốt sống Cefazolin Clindamycin HO C vancomycin G năđốt sống ở người bệnh có tụ cầu Cefazolin VÀ Vancomycin Đ t các dụng cụ h trợ thất (VAD) ngực hở Phẫu thuật mạch máu Phẫu thuật l ng ngực Phẫu thuật th n kinh Phẫu thuật ch nh hình Bộ Y tế | L A CH N KHÁNG SINH D PHÒNG PH U 318 THU T vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhi m khu n vancomycin Mở cungăsauăđốt sống Cefazolin Clindamycin Thủ thuật xâm nhậpăvƠoăđường tiêu hóa trên, c u nối dạ dày, c t tụy tá tràng, c t th n kinh phé vị ch n l c cao, nội soi cuộnăđáyăvị Nissen Cefotetan Clindamycin ± gentamicin2 Thủ thuậtăđường mật (VD: c t túi mật, mở thong mậ ruột) Cefotetan Clindamycin ± gentamicin2 C t gan Cefotetan Clindamycin ± gentamicin2 Phẫu thuật Whipple ho c c t tụy Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Ruột non Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) Cefazolin HO C cefotetan Clindamycin ± gentamicin2 C t ruột thừa (nếu biến chứng ho c hoại tử,ăđiều trị nhưăviêmăphúcămạc thứ phát) Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Đại trực tràng, chấnăthươngăbụng hở Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Mổ thoát vị b n Cefazolin Clindamycin Thoát bị b n có biến chứng, mổ cấp cứu ho c tái phát Cefotetan Clindamycin ± gentamicin2 C t tuyến vú Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng C t tuyến vú có nạo vét hạch Cefazolin Clindamycin VÀ gentamicin2 Mổ đ Cesarean Cefazolin Clindamycin VÀ gentamicin2 C t tử cungă(đườngăơmăđạo ho c bụng) Cefazolin HO C cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Phẫu thuậtăungăthư Cefotetan Clindamycin VÀ gentamicin2 Phẫu thuật sa bàng quang ho c sa trực tràng Cefazolin Clindamycin Phẫu thuật chung Phẫu thuật s n khoa Phẫu thuậtăvùngăđ u và m t Bộ Y tế | L A CH N KHÁNG SINH D PHÒNG PH U 319 THU T C t tuyến mang tai, c t tuyến giáp, c t amydal Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng Phẫu thuật tạo hình có thay thế các bộ phận Cefazolin Clindamycin C t VA, tạoăhìnhămũi,ăphẫu thuật giảm thể tích khối u ho căgƣyăxươngăhƠmădưới Cefotetan HO C clindamycin Clindamycin Đại phẫu vùng cổ Cefazolin Clindamycin Phẫu thuật sạch có yếu tố nguyăcơăho c h n hợp sạch ậ nhi m b n Cefazolin Clindamycin Đ t/cấy/tất cả vạt ghép mô Cefazolin Clindamycin Tạoăhìnhămũi Không dự phòng HO C cefazolin Không dự phòng HO C clindamycin Ghép tụy ho c tụy/thận Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Ghép thận/người cho sống Cefazolin Clindamycin Ghép gan Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Cefotetan Dị ứng Penicilin: clindamycin VÀ gentamicin Phẫu thuật tạo hình Phẫu thuật ghép tạng vùng b ng Th thuật X ậ quang can thi p Đường mật/đường tiêu hóa; nút hóa chất/c tăganădưới da (tiền sử phẫu thuật/đ t dụng cụ đường mật; mở thông manh tràng. Nút hóa chất; gây t căđộng mạch trong u Không khuyến cáo dự xơătử cung; c t gan/thận/phổi qua da5; nút phòng dị dạng mạch6 Thủ thuật tiết niệu (trừ c t thận) Cefazolin Dị ứng Penicilin: gentamicin Chụp/gây t c mạch bạch huyết Cefazolin Dị ứng Penicilin: clindamycin Đ t ốngăthôngăă(VD:ătĩnhămạch trung tâm); thủ thuật can thiệpăđộng/tĩnhămạch. Không khuyến cáo dự phòng Đ t bu ng tiêm cấyădưới da (VD Mediport®) Cefazolin Dị ứng Penicilin: clindamycin Dự phòng trong sinh thi t tuy n tiền li t dựa vào k t qu soi trực tràng Tr ng h p Điều tr dự phòngătr ớc th thuật7 Lựa ch năkhángăsinhăđ u ng sau th thuật8 Bộ Y tế | L A CH N KHÁNG SINH D ng PHÒNG PH U 320 THU T Nhạy cảm Ciprofloxacin Kháng Ciprofloxacin, nhạy cảm TMP/SMX Ciprofloxacină750ămgăđường uống 2 giờ trước thủ thuật ở người bệnh có chứcănăng thận bất kỳ Ciprofloxacină500ămgăđường uống m i 12 giờ sau thủ thuật. Nếu mức l c c u thận < 30 ml/min không c n dùng liều sau thủ thuật. TMP/SMX 160mg/800mg x 1 viên 1 giờ trước thủ thuật và 1 viênătrước 3 giờ TMP/SMX 160mg/800mg x 1 viênăđường uống m i 12 giờ sau thủ thuật. Nếu mức l c c u thận < 30 ml/min không c n dùng liều sau thủ thuật. Kháng Cefazolină 2ă gă đườngă tĩnhă mạch Cefpodoximeă 100ă mgă đường Ciprofloxacin và nhanh (3 ậ 5 phút) trong vòng 1 uống 1 liều duy nhất TMP/SMX, nhạy giờ trước thủ thuật HO C cảm Cefazolin cefdiniră 300ă mgă đường uống 1 liều duy nhất Kháng Ciprofloxacin, TMP/SMX, Cefazolin Gentamicină5ămg/kgăđườngătĩnhă Không c n thêm liều vì mạch 1 liều duy nhất trong 30- gentamicin và ceftriaxone duy trì 60 phút mức khả dụng trong 24 giờ HO C ceftriaxoneă 1ă gă đườngă tĩnhă mạch trong 30 phút nếu nhạy cảm 1 Nếu có soi trựcătrƠngătrước phẫu thuật, xem Dự phòng trong sinh thi t tuy n tiền li t dựa vào k t qu soi trực tràng 2 Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuậtăđể dự phòng. 3 Phẫu thuật ngực hở, tiếp tục dùng kháng sinh dự phòngăđếnăkhiăđóngăngực. 4 Các khuyếnăcáoăđưaăraădƠnhăchoăcácăngười bệnh không có dữ liệuăxácăđángăvề vi sinh có thể gợi ý tình trạng kháng thuốc; Điều trị trước bằng kháng sinh có thể được cân nh c cho người bệnh viêm phổi t c ngh n mãn tính ho c tiền sử viêm phổi sau t c ngh n tái phát. 5 Mạch bạch huyết ho c người bệnh có da bị hoại tử trướcăkhiăđ t graft mạch c n dùng kháng sinh dự phòng là cefazolin. 6 7 M i liều cho chứcănăngăthận bất kỳ 8 SCIP không yêu c u kháng sinh sau thủ thuật. Bộ Y tế | L A CH N KHÁNG SINH D PHÒNG PH U 321 THU T PH ăL Că4 H TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ NGăD NăTIểM/TRUY NăM TăS ăLO IăKHỄNGăSINH Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch Cách pha 1 Aztreonam Phaă1găvớiăítă *ăchaiătruyềnăphaă nhấtă3mlă s n NCPT/nướcăkìmă *ăbộtăphaătiêmă khu n/NaClă 500mg, 1g, 2g 0.9% 2 Azithromycin bộtăphaătiêmă 500mg 3 Ampicillin bộtăphaătiêmă 125mg,250mg, 500mg, 1g, 2g 4 Ampicillin sulbactam bộtăphaătiêmă 1.5găho că3g 6-10ml NCPT T căđ Cách pha 3-5 phút Phaă1găvớiă50mlădungă môiătươngăhợp * Hòa tan trong 3ml NCPT, pha loãng trongădungămôiătươngă hợpă(n ngăđộăkhôngă vượt quá 2%) x x x Hòa tan trong 4.8ml NCPT,ăphaăloƣng:ăvớiă dungămôiătươngăhợpă đếnăn ngăđộă1-2mg/ml 125 mg / 1ml; 250 mg/1ml; 500 mg /2ml; 1 g/4ml; 2 g/8 ml NCPT Hòa tan 125mg, 250mg, 500mg trong 5 mL NCPT. 1g/7.4ml; 2g/14.8ml NCPTăho că NaCl 0.9% 10-15 phút Hòa tan: 500mg/5ml NCPT, pha loãng: 100ml NaCl 0.9% 10-15 phút Hòa tan: 1.5g/3.2 ml NCPT, pha loãng: trong 50-100ml dung môiătươngăhợp 1.5g/3.2ml NCPTăho că lidocaine HCl 0.5ăho că2% 1.5g/3.2ml NCPT Dung môi t ngăh p Chú ý 20-60 phút NaCl 0.9%, Gluc 5%, GlucNaCl, Hartmann’s,ă Ringer’s Khiăpha,ăc năl cămạnhă ngayălậpătức;ăDungădịchă Aztreonamăcóăn ngăđộă >2%,ăphảiăsửădụngăngayă trừăkhiăhoƠnănguyên/ăphaă loƣngăbằngăNCPTăvƠă NaCl 0.9% ≤ă60ăphút NaCl 0.9%, Gluc 5%, Hartmann’s. Dungădịchăsauăkhiăphaă ổnăđịnhă24ăgiờăởănhiệtăđộă phòng (250C) và 7 ngày trongătủălạnh 30-60 phút [2] Nên dùng NaCl 0.9% [1] Dungădịchăđƣăphaănênăsửă dụngăngay,ăcóăthểăbảoă quảnăởă2-80C trong 24h [2] NaCl 0.9% Tiêmăb p:ăngayătrongă vòng 1h sau pha, tiêm tĩnhămạch:ătrongăvòngă8hă sau pha, pha loãng ngay sau khi hòa tan Truyềnătƿnhămạch T căđ 15-30 phút Bộ Y tế | PH L C 4 322 TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 5 Amoxicillin bộtăphaătiêmă 250mg, 500mg, 1g 6 Amoxicillin clavulanate bộtăphaătiêmă 600mg,ăho că 1.2g 7 Amikacin ốngădungădịchă tiêm 50250mg/ml 8 Bleomycin sulfate bộtăphaătiêmă1530 UI 9 Cloxacillin 250mg, 500mg, 1g,ă2găbộtăphaă tiêm 10 Clindamycin ốngătiêmă2-, 4-, 6ml Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch Hòa tan 500 mg/2.5 mL; 1 g/4ml NCPT; 250mg/5ml x 600mg/10 ml; 1.2g/20 ml NCPT. * * 15UI/ 1ml-5ml NCPTăho că NaClă0.9%ăho că nướcăkìmăkhu n 15UI/ 5ml NaCl 0.9% 500mg/1.7ml NCPT 250mg/1.9ml NCPT *ăchỉănên tiêm b păởăliềuă≤ă 600mg 250mg/4.9ml NCPT 500mg/4.8ml NCPT x Truyềnătƿnhămạch Dung môi t ngăh p Chú ý NaCl 0.9% L cămạnhăkhiăhòaătan,ă dùng ngay sau khi pha, cóăthểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h [2] 3-4 phút Hòa tan: 250mg/5ml NCPT pha loãng: 50-100ml NaCl 0.9% 3-4 phút 600mg/ 50ml NCPT ho căNaClă0.9% 30-40 phút NaCl 0.9% Nênătruyềnătrongăvòngă 3-4hăsauăkhiăphaăloƣngăởă 250C,ăbảoăquảnăđượcăởă 5oC trong 8h 2-3 phút Phaăloƣngădungădịchă chứaă500mg/ă100mlă200mlădungămôiătươngă hợp 30-60 phút NaCl 0.9%; Ringerăho că Ringer lactated Bảoăquảnăđượcăởă2-80C trong 24h [2] x NaCl 0.9%, Gluc 5%, Ringer lactate, Hartmann's năđịnhătrongădungămôiă NaCl 0.9% trong 24h NaCl 0.9% L căkỹăkhiăpha;ăDungă dịchăsauăhoƠnănguyênă (125 -250ămg/ml)ăổnă địnhătrongă24ăgiờăởănhiệtă độăphòngă(≤25oC); Dungădịchătruyềnăsauă phaăloƣngăđếnăn ngăđộă 1-2mg/mlăổnăđịnhătrongă vòngă12hăởănhiệtăđộă dướiă25oC 10 phút x 30-60 phút 2-4 phút Hòa tan: 1g/3.4 ml NCPT pha loãng trong dung môiătươngăhợp 30-40 phút x Liềuă<ă900mg:ăphaă loãng/ 50ml dung môi tươngăhợp *liềuă≥ă900mg:ă100mlă dungămôiătươngăhợp 10-60 phút, tốcăđộăkhôngă quá 30mg/phút Bộ Y tế | H NaCl 0.9% Dùng ngay sau khi pha, bảoăquảnăđượcăởă2-8oC trongă24h;ăCóăthểătruyềnă liênătụcă0,751,25mg/phút [1] NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 323 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch 11 Clarithromycin l ăbộtăphaătiêmă 500mg x x 12 Ciprofloxacin chaiătruyềnăphaă s nă2mg/mlăho că ốngădungădịchă 10mg/ml x x 13 Chloramphenicol 1găbộtăphaătiêm x Hòa tan trong 10ml NCPT ho căGluă5% 14 Cefuroxime bộtă phaă tiêmă 250mg, 750mg, 1.5g Liềuă≤ă750mg phaăvớiă3mlă NCPTă(h nă dịch)ă[2] Hòa tan 750mg/ 6ăđến 10ml NCPT [2] 15 Ceftriaxone bộtăphaătiêmă 250mg, 500mg, 1g, 2g *Phaăm iă 250mgăvớiă1mlă lidocaine *Liềuă>1gănênă đượcătiêmăởă2ăvịă trí khác nhau [2] Hòa tan 1g trong 10ml NCPT [2] Truyềnătƿnhămạch Dung môi t ngăh p Chú ý x Hòa tan: 10ml NCPT pha loãng: 250ml NaClă0.9%ă(ho cădungă môiătươngăhợpăđếnă n ngăđộă2mg/ml)ă[2] ≥ă60ăphútă[2] NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer, lactate Sửădụngăngayăsauăkhiă mởăho căphaăloƣng;ă Dungădịchătruyền,ăsauă pha loãng (2mg/ml), nên sửădụngătrongăvòngă6ăgiờă bảoăquảnăởănhiệtăđộă phòng (250C)ăho că2448ăgiờănếuăbảoăquảnă dướiă50C [1] x Pha loãng trong dung môiătươngăhợpăđếnă 1mg-2mg/ml ≥ă60ăphút Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer's, Hartmann's [2] Dùngăngayăsauăkhiămở,ă nếuădùngăkhôngăhếtăphảiă b ăđi ≥1ăphút Hòa tan: 9.2ml NCPT, NaCl 0.9%, Glu 5% Pha loãng: 100ml NaCl 0.9% [2] ≥10ăphútă[2] Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer's, Hartmann's [2] Dungădịchăphaătruyềnăcóă thểăbảoăquảnăởănhiệtăđộă phòng trong 24h [2] 3-5 phút Hòaătan:ă750mg/ă6ăđếnă 10ml NCPT 15-60 phút [1] Pha loãng: 50-100ml ≥ă30ăphútă[2] NaCl 0.9% [2] Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer's, NaClGlu, Hartmann's [2] Sửădụngăngayăsauăkhiă mởăho căphaăloƣng,ăcóă thểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h [2] 2-4 phút [2] Hòa tan: 1g trong 10ml NCPT Pha loãng: 50-100 ml dungămôiătươngăhợpă [2] Glu 5%, NaCl 0.9%, NaClGlu, Ringer's, Hartmann's [2] Sửădụngăngayăsauăkhiă mởăho căphaăloƣng,ăcóă thểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h [2] Bộ Y tế | H 15-30 phút [1] ≥ă30ăphútă[2] NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 324 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 16 Ceftazidime bộtăphaătiêmă 500mg, 1g, 2g 17 Cefoxitin bộtăphaătiêmă1g,ă 2g 18 Cefotetan bộtăphaătiêmă1g,ă 2g 19 Cefotaxime bộtăphaătiêmă 500mg, 1g, 2g 20 Cefepime HCl bộtăphaătiêmă 500mg, 1g, 2g Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch Hòaătanăm iă 500mg/ 1.5ml NCPT,ănướcă kìmăkhu năho că lidocain 1% Hòaătanăm iă 500mg/5ml NCPT x 1g/10ml dung môiătươngăhợp 2g/10ăho că20mlă dungămôiătươngă hợp 1g/2ml, 2g/3ml NCPT,ănướcă kìmăkhu n,ă NaClă0.9%ăho că lidocain 0.5-1% hòaătanăm iă 1g/10ml dung môiătươngăhợp *Pha 500mg/2ml, 1g/3ml, 2g/5ml NCPT *Liềuătrênă2gă nênăđượcătiêmăởă 2ăvịătríăkhácă nhau Hòa tan 500mg/1.3ml, 1g/2.4ml NCPT, nướcăkìmăkhu n,ă NaCl 0.9%, Glu 5%, Lidocaine HCl 0.5-1% 10ml NCPT x Truyềnătƿnhămạch Dung môi t ngăh p Chú ý Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer lactate Khiăhòaătan,ăăs ătạoă thƠnhăCO2,ăc năchờă1-2 phútăđểăloạiăhếtăCO2 trướcăkhiăsửădụng,ăsửă dụngăngayăsauăkhiăpha,ă cóăthểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h 3-5 phút Hòa tan: 1g/10ml NCPT phaăloƣng:ăđếnă 10mg/ml 3-5 phút Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong 50100mlădungămôiătươngă hợp Glu 5%, NaCl 0.9%, NaClGlu, Ringer's, Hartmann's [2] 3-5 phút Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong 50100ml NaCl 0.9%, Glu 5% 20-60 phút Glu 5%, Ringer lactate, NaCl 0.9% dung dịchăcóăn ngăđộă 10-40mg/mlăbảoăquảnă đượcătrongă24hăởăđiềuă kiệnăthườngăvƠă96hă trongătủălạnh 3-5 phút Hòa tan: 4ml NCPT pha loãng: 50-100ml Gluă5%ăho căNaClă 0.9% [2] 20-60 phút [2] Glu 5%, NaCl 0.9% Sửădụngăngayăsauăkhiă mởăho căphaăloƣng,ăcóă thểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h [2] x Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong dungămôiătươngăhợp ≥30ăphút Glu 5%, NaCl 0.9%, Glu-NaCl [2] Dungădịchăsauăkhiăphaă loƣngăbảoăquảnăđượcăởă nhiệtăđộăphòngătrongă24hă ho căbảoăquảnălạnhătrongă 1ătu n Bộ Y tế | H 15-30 phút NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 325 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 21 Cefazolin bột pha tiêm 500mg, 1g 22 23 Doxycycline hyclate bộtăphaătiêmă 100mg, 200mg Daptomycin bộtăphaătiêmă 250mg, 500mg 24 Erythromycin Bộtăphaătiêmă 500mg, 1g 25 Fosfomycin bộtăphaătiêmă1g Tiêmăb p 500mg/2ml NCPTăho că NaCl 0.9%; 1g/2.5ml NCPT x x x 10ml NCPT Tiêmătƿnhămạch 5ml NCPT x 500mg/10ml NaCl 0.9% [2] x x Dung môi t ngăh p Chú ý Truyềnăliênă tục Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer lactate dungădịchăsauăkhiăphaă bảoăquảnăđượcăởănhiệtă độăphòngătrongă24hăho că bảoăquảnălạnhătrongă10ă ngày 1-4h NaCl 0.9%, Glu 5%, Ringer lactate, G5%/Ringer lactate Dungădịchăphaătruyềnăcóă thểăbảoăquảnă2-80C, tránh ánh sáng trong 72h ho căổnăđịnhătrongă48ă giờăởănhiệtăđộăphòngă (250C);ăQuáătrìnhătruyềnă c năhoƠnătấtătrongă12h NaCl 0.9%, Glu 5%, Ringer Sauăkhiăhòaătanăđểătiêmă tĩnhămạch,ăđểăyênătrongă khoảngă10ăphútăđểătạoă dungădịchătrongăsuốt,ă Dungădịchăđƣăhòaătană ho căphaăloƣngăcóăthểă bảoăquảnăởăđiềuăkiệnă thườngătrong 12hăvƠăbảoă quảnătủălạnhătrongă40h NaCl 0.9%, Ringer *Hòa tan ngay sau khi choăNCPTăvƠoăốngă thuốc,ădungădịchăđƣăphaă cóăthểăbảoăquảnăởănhiệt độăphòngătrongă24hăho că ởă2-150C trong 14 ngày Truyềnătƿnhămạch 3-5 phút Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong 50100 ml dung môi tươngăhợp x Hòaătan:ăm iă 100mg/10ml NCPT Phaăloƣng:ăđếnăn ngă độă0.1-1mg/mlăvớiă dungămôiătươngăhợp ≥ă2ăphútă [2] Hòaătan:ăm iă250mg/ă 5ml NaCl 0.9% phaăloƣng:ăvớiăNaClă 0.9%ăđếnăn ngăđộă ≤20mg/ml x Hòaătan:ăm iă 500mg/10ml NCPT Pha loãng: 100ml NaCl 0.9% [2] x Phaăloƣngădungădịchă hoƠnănguyênăvớiăítă nhấtă250mlădungămôiă tươngăhợp Bộ Y tế | H ≥30ăphút 20-60 phút NaCl 0.9%, Ringer lactate, G5% NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 326 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 26 Floxacillin bộtăphaătiêmă 250mg, 500mg, 1g 27 Gentamicin ốngădungădịchă tiêm 40mg/ml 28 Imipenemcilastatin bộtăphaătiêmă chứaă250mg500mgăm iăhoạtă chất 29 30 Tiêmăb p 250mg/1.5ml, 500mg/2ml, 1g/2.5ml NCPT Liềuă≥4mlănênă tiêmăởăcácăvịătríă khác nhau Tiêmătƿnhămạch Hòaătanăm iă 250mg/5ml * Dung môi t ngăh p Chú ý 30-60 phút [2];ăCóăthểă truyềnăliênă tục[1]ă NaCl 0.9%, dextrose 5% Tiêm trong vòng 30 phút sau khi hòa tan, có thểă bảoăquảnătrongătủălạnhă trong 24h 0.5-2h NaCl 0.9%, Gluc 5%, GlucNaCl, Hartmann’să[2] Dùng ngay sau khi pha, có thểăbảoăquảnăởă2-80C trongă24h;ădungădịchăsauă phaăloƣngăổnăđịnhătrongă 24hăởănhiệtăđộăphòngă (250C)[1] Khôngăđunănóngăđểăhòaă tan,ăchếăph mătiêmăb p:ă dùng ngay trong vòng 1h sauăkhiăpha,ădungădịchă truyền:ăbảoăquảnăđượcăởă điềuăkiệnăthườngătrongă 4h,ăởăđiềuăkiệnă40C trong 24h Truyềnătƿnhămạch 3-4 phút 3-5 phút [2] Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong dungămôiătươngăhợp,ă thườngădùngă100mlă NaCl 0.9% [2] Pha loãng: 50-200ml NaClă0.9%ăho căGluă 5% x Hòa tan: 10ml NaCl 0.9% pha loãng: 100ml NaCl 0.9% 250-500mg: 20-30 phút [2] NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer, lactate x x Pha loãng: NaCl 0.9% ho căGluă5%ăđếnăn ngă độă2.5-5mg/ml 30-60 phút NaCl 0.9%, Glu 5% x x Phaăloƣng:ă≤1g/100mlă dungămôiătươngăhợp ≥ă60ăphút NaCl 0.9%, Glu 5% 500mg/2ml Lidocain 1% x Kanamycin ốngădungădịchă 1g/3ml * Lincomycin ốngădungădịchă 300mg Lincomycin base/ml * Bộ Y tế | H NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 327 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 31 Levofloxacin dịchătruyềnăphaă s nă5mg/ml ốngădungădịchă 25mg/ml 32 Metronidazole dịchătruyềnăphaă s nă5mg/ml 33 Meropenem bộtăphaătiêmă 500mg, 1g Tiêmăb p x Tiêmătƿnhămạch x Truyềnătƿnhămạch x Dung môi t ngăh p Chú ý *ăDịchătruyềnăphaăs n *ăPhaăloƣngăvớiădungă môiăthíchăhợpăđếnă 5mg/ml ≥ă60ăphútăchoă liềuă500mg;ă ≥90ăphútăchoă liềuă750mg NaCl 0.9%, Glu 5% Dùngăngayăsauăkhiămở,ă nếuăkhôngădùngăhết phảiă b ăph năcònălạiăđi;ăDungă dịchăsauăphaăloƣngăởă 5mg/mlăổnăđịnhătrongă vòngă72ăgiờăởănhiệtăđộă =<25oCăho că14ăngƠyăởă 50C [1] ≥ă60ăphút,ă ho cătruyềnă tĩnhămạchăliênă tục NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu [2] Khôngăbảoăquảnălạnhăđểă tránhăkếtătinh,ădùngăngayă sauăkhiămở,ănếuăkhôngă dùngăhếtăphảiăb ăđi x x x Khôngăc năphaăloƣng x Hòaătanăm iă 500mg/10ml NCPT 3-5 phút Phaădungădịchătiêmă truyềnăbằngăcáchăhòaă tanăthuốcămeropenemă trongădungădịch tiêm truyềnăNaClă0.9%ă ho cădungădịchătiêmă truyềnăglucoseă (dextrose)ă5%ăđểăthuă đượcădungădịchăcuốiă cóăn ngăđộătừă1ăđếnă20ă mg/ml. 15-30 phút NaCl 0.9%, Glu 5% Dungădịchăsauăkhiăphaă nênăđượcăsửădụngăngayă lậpătức.ăVềăm tăổnăđịnhă lý hóa: - Dungădịchătiêmăpha trongăNCPTăcóăthểăbảoă quảnăởă25oCătrongă3ăgiờ,ă ởănhiệtăđộălạnhă(2-8oC) trongă16ăgiờ. - Dungădịchătiêmătruyềnă pha trong NaCl 0.9% có thểăbảoăquảnăởă25oC trongă3h,ăởănhiệtăđộălạnhă (2-8oC) trong 24h. - Dungădịchătiêmătruyềnă pha trong Glucose (dextrose) 5% nênăđượcă sửădụngăngayălậpătức. Khôngănênătrộnăvớiăcácă thuốcăkhác. Bộ Y tế | H NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 328 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch 34 Oxacillin bộtăphaătiêmă1g,ă 2g 1g/5.7ml và 2g/11.5ml NCPTăho că NaCl 0.45%0.9% Phaăm iă1gătrongă 10ml NCPT ≥10ăphút ho căNaClă 0.45%-0.9% 35 Ofloxacin dịchătruyềnăphaă s nă2mg/ml 36 Polymyxin B ốngădungădịchă 500.000 UI/10ml 37 Piperacillin bộtăphaătiêmă2g,ă 3g, 4g 38 Piperacillin tazobactam Bộtăphaătiêmă 2.5găho că4.5g 39 Benzylpenicillin sodium bộtăphaătiêmă600ă mg (500.000 UI) ho că1.2ăgă (1000.000 UI) x x Thêm 2ml NCPT, NaCl 0.9%ăho că x procain HCL 1% Phaăđếnăn ngăđộă 1g/5ml NCPT, 1g/2.5mlăbằngă NaCl 0.9%, NCPT, NaCl nướcăkìmăkhu n,ă 0.9%, Glu5%Glu 5%, Glu NaCl 0.9%, 5%-NaCl 0.9% Lidocain HCl 0.5-1% x 600mg/1.6ml NCPT * chỉătiêmăb pă choăliềuădướiă 1.2g [2] 2.5g/10ml, 4.5g/20ml NCPT ho căNaClă0.9%ă [2] m iă600mg/5mlă NCPTăho că NaCl 0.9% [2] Truyềnătƿnhămạch Pha loãng trong dung môiătươngăhợpăđếnă 0.5-40mg/ml Dung môi t ngăh p Chú ý NaCl 0.9%, Glu 5% DungădịchăhoƠnănguyênă ổnăđịnhătrongă3ăngƠyăởă điềuăkiệnăthườngăvƠă1ă tu nătrongătủălạnh NaCl 0.9%, Glu 5% Dùngăngayăsauăkhiămở,ă nếuădùngăkhông hếtăphảiă b ăđi x Khôngăc năphaăloƣng 200mg: 30 phút 400mg: 60 phút x Pha loãng: 300-500ml Glu 5% 60-90 phút NaCl 0.9%, Glu 5%, Ringer DungădịchăhoƠnănguyênă nênăđượcăb ăđiăsauă72h 3-5 phút Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong ít nhấtă50mlădungămôiă tươngăhợp 20-30 phút Glu 5% Khôngătiêmăb păhơnă2gă piperacillinăởăcùngă1ăvịă trí 3-5 phút [2] Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong ít nhấtă50mlădungămôiă tươngăhợp Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer lactate Quá trình hòa tan có thểă mấtăđếnă10ăphút,ădungă dịchăhoƠnănguyênănênă đượcăb ăđiăsauă24hăởă nhiệtăđộăphòngăvƠăsauă 48hăởă20-80C NaCl 0.9%, Glu 5%, Ringer lactacte DungădịchăhoƠnănguyênă ổnăđịnhătừă3-7 ngày trongătủălạnh,ădịchăpha truyềnăổnăđịnhă24hăởă nhiệtăđộăphòng Sửădụngăngayăsauăkhiă pha [2] 5 phút [2] Phaăloƣngădungădịchă hoàn nguyên trong 100ml NaCl 0.9% [2] Bộ Y tế | H ≥ă30ăphút 30-60 phút [2] NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 329 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ 40 Rifampicin bộtăphaătiêmă 600mg Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch Truyềnătƿnhămạch Dung môi t ngăh p Chú ý 3h NaCl 0.9%, Glu 5% [2] DungădịchăhoƠnănguyênă ổnăđịnhătrongă24hăởă nhiệtăđộăphòng Dịchătruyềnăđƣăphaănênă sửădụngăngayă[2] x x x Hòa tan: 10ml NCPT Pha loãng: 500ml Glu 5%ăho căNaClă0.9% Hòa tan trong NCPT: 4.2ml tạoădungădịchă 200mg/ml, 3.2ml: 250mg/ml 1.8ml: 400mg/ml [2] x x x x NaCl 0.9%, Glu 5% [2] DungădịchăhoƠnănguyênă cóăthểăbảoăquảnăởănhiệtă độăphòngătrongă24hă[2] x Phaăloƣngăm iă5mlă trong 125 ml Glu 5% cóăthểătrongă75mlăGluă 5%ănếuăphảiăhạnăchếă dịchătruyền 60-90 phút NCPT Sửădụngăngayăsauăkhiă pha [2] 3-5 phút [2] Pha loãng: 50-100ml NaCl 0.9%, Glu 5% [2] Glu 5%, NaCl 0.9%, Glu-NaCl Dùngăngayăsauăkhiămở,ă cóăthểăbảoăquảnăởă2-80C trong 24h [2] x Hòa tan: 13ml NCPT ho căNaCl 0.9% Phaăloƣng:ăđếnăn ngă độăTicarcillină10100mg/ml trong dung môiătươngăhợp Glu 5%, NaCl 0.9% [2] DungădịchăhoƠnănguyênă ổnăđịnhăởănhiệtăđộăphòngă trongă6hăvƠăởă40C trong 72ăgiờ 41 Streptomycinăbộtă phaătiêmă1g,ăốngă dungădịchătiêmă 1g/2.5ml 42 Co-trimoxazole ốngădungădịchă tiêm 10, 20, 30ml x 43 Tobramycin ốngădungădịchă 40mg/ml Rútăraăliềuăthíchă hợp 44 Ticarcillin clavulanat bộtăphaătiêmă 3.1g x x x Bộ Y tế | H 20-60 phút ≥30ăphút NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 330 KHÁNG SINH TT Tênăhoạtăch tăn ngăđ Tiêmăb p Tiêmătƿnhămạch Truyềnătƿnhămạch Dung môi t ngăh p 45 Vancomycin bộtăphaătiêmă 500mg, 1g x x x Truyềnăng tăquƣng:ă hòa tan:ăm iă 500mg/10ml NCPT, Truyềnăng tă phaăloƣng:ăm iă500mgă quƣng:ă≥ă60ă Glu 5% [2]; trong 100ml NaCl phút NaCl 0.9% 0.9%ăho căGluă5%ăăăăăăăăăăăăăăă Truyềnăliênă Truyềnăliênătục:ăphaă tục:ă24hăăăăăăăăăăăăăăăă thuốcăvớiăn ngăđộă2,55 mg/ml trong NaCl 0.9%ăho căGluă5%ăăăă 46 Moxifloxacin 400mg/250ml x x x Khôngăc năphaăloƣng truyềnătrênă60ă phút Glu 5% Tiêm tĩnhă mạchă chậmă35 phút 50 đến 200 mL NS ho c D5W [4] truyềnă30ăphútă đếnă2ătiếng Glu 5%, NaCl 0.9% HoƠnănguyênăbằngă2ă mlăNCPTăsauăđóăphaă loãng trong 50 ml dungămôiătươngăhợp Truyềnătĩnhă mạchăliênătụcă sau khi tiêm tĩnhămạchă12hă(1/2ăliều:ă tiêmătĩnhă mạch,ăcònă1/2ă liều:ătruyềnă tĩnhămạchăliênă tục 47 48 Netilmicin Colistin,ăl ă150ă mg cóăthểătiêm Hòaătanăbằngă2ă ml NCPT Hòaătanăbằngă2ă ml NCPT 3-5 phút Bộ Y tế | H NS, D5NS, D5W, LR [4] Chú ý Sửădụngăngayăsauăkhiă pha,ăcóăthểăbảoăquảnăởă280C trong 24h [2] Dung dịchăsauăhoƠnă nguyênănênăbảoăquảnă trongătủălạnhăvƠăc nă đượcăsửădụngătrongă24ă giờ;ăho că8ăgiờănếuăđểăởă nhiệtăđộăphòngă(250C) NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 331 KHÁNG SINH TT 49 50 Tênăhoạtăch tăn ngăđ Cefoperazone Cefamandole Sodium Tiêmăb p tiêmăb păsơuă[3] Tiêmătƿnhămạch x Truyềnătƿnhămạch Truyềnătĩnhă mạchăgiánă đoạnăkhoảngă 15-30 phút, ho căliênătụcă [3] x Truyềnătĩnhă mạchăliênătụcă ho căgiánă đoạn tiêmăb păsơuă[3] Dung môi t ngăh p Chú ý NaCl 0,9%, Glu 5%, Ringer lactate Khiăn ngăđộăhòaătană vượtăquáă333mg/ml,ăc nă l cămạnhăvƠălơu.ăDungă dịchăđƣăphaăổnăđịnhă trongă24hăởănhiệtăđộă phòng và trong 5 ngày nếuăbảoăquảnătrongătủă lạnhă[3] ăcácăn ngăđộă2mgăhayă 20mg/ml,ăcefamandolăổnă địnhăvềăm tăvậtălỦătrongă 24hăởănhiệt độăphòngă ho că96hăởă5°Cătrongă dungădịchăvôăkhu nă[3] TƠiăli uăthamăkh o: [1] Handbook on injectable drugs; [2] Injectable drugs guide [3]ăDượcăthưăquốcăgiaăăăăăăă [4] Micromedex Chú thích: Xăđườngădùngăkhôngăkhuyếnăcáoăsửădụng *ădùngătrựcătiếp Bộ Y tế | H NG D N TIÊM/TRUY N M T S LO I 332 KHÁNG SINH