Artículo morfológico

artículos de investigación rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 1 Facultad de Medicina de la universidad autónoma del estado de México (uaeMex). toluca, México. 2 centro de investigación y estudios avanzados en odontología (cieao) de la uaeMex. toluca, México. 3 escuela nacional de ciencias Biológicas (encB) del instituto Politécnico nacional (iPn). distrito Federal, México. 4 centro de investigación en ciencias Médicas (cicMed) de la uaeMex. toluca, México. a alumno del doctorado en ciencias de la salud. b doctora en odontología. c doctora en ciencias Quimicobiológicas. d doctor en endocrinología. Fuente de financiamiento de la investigación: consejo nacional de ciencia y tecnología (conacYt). recibido el 30 de noviembre de 2011, aceptado el 26 de marzo de 2012. correspondencia a: c.d. Josué roberto Bermeo escalona eulalia Peñaloza #150. colonia Federal. toluca, estado de México. c.P. 50120. México. teléfonos: (01) (722) 217 70 42. e-mail: josuer84@hotmail. com L Modelo de regresión logística binaria para el diagnóstico morfológico de lesiones por virus del papiloma humano (VPH) en la boca JOSUÉ R. BERMEO E.1,a, BLANCA S. GONZÁLEZ L.2,b, EVA RAMÓN G.3,c, HUGO MENDIETA Z.4,d Usefulness of Toki’s morphological criteria for the diagnosis of oral lesions caused by human papillomavirus Background: Oral lesions caused by human papillomavirus (HPV), share morphological features which may complicate their diagnosis. Aim: To analyze the usefulness of Toki’s morphological criteria for the diagnosis of HPV lesions in cervix, in the diagnosis of oral lesions. Materials and Methods: Retrospective study of 355 oral lesions by HPV. The pathologic evaluation was carried out three times by the same examiner with a Kappa coefficient of 0.780 (p = 0.01). Toki’s criteria scored the presence of acanthosis as 1, dyskeratosis as 1, koilocytosis as 4, basilar hyperplasia as 1, bi or multinucleated cells as 2 and papillomatosis as 1. The information was analyzed using c2 and binary logistic regression. Results: Fifty eight percent of cases (207) corresponded to Verruca Vulgaris (VV), 23% (80) to Multifocal Epithelial Hyperplasia (MEH), and 19% (68) to Condyloma Acuminatum (CA). According to Toki’s criteria, 76/80 MEH lesions, 195/207 of VV and 67/68 of CA, had a score equal or greater than six. A logistic regression showed that dyskeratosis suggests the presence of MEH. The presence of acanthosis and dyskeratosis in HPV oral lesions are not useful criteria for the diagnosis of VV. No significant associations with CA were found. Conclusions: The morphological criteria studied do not predict their possible viral etiology and do not allow a differential diagnosis of the lesions. Therefore, polymerase chain reaction studies are required to identify high-risk HPVs or sexually transmitted viral lesions. (Rev Med Chile 2012; 140: 1028-1034). Key words: Condylomata acuminate; Warts. as infecciones por virus del papiloma humano (VPH) en boca comprenden hiperplasia epitelial multifocal (HEM), verruga vulgar (VV) y condiloma acuminado (CA), se trata de lesiones que comparten características clínicas y morfológicas1. El diagnóstico de estas lesiones se establece mediante la correlación de información clínica e histopatológica. La HEM no ofrece problemas diagnósticos por ser una lesión múltiple, frecuente 1028 en niños y de carácter autolimitante2, mientras que diferenciar el CA de VV y de lesiones únicas de HEM en adultos que además están sujetas a irritación, puede resultar complicado2,3. La identificación del tipo de lesión es importante considerando la posibilidad de que se trate de lesiones por trasmisión sexual en niños y adolescentes4, y de VPHs de alto riesgo para el desarrollo de lesiones premalignas y malignas5-7. El VPH se caracteriza por su capacidad para artículos de investigación Modelo de regresión logística para el diagnóstico morfológico de lesiones por vPH en boca - J. r. Bermeo et al estimular la proliferación de las células del epitelio de piel y mucosas6, se ha sugerido que entre los cambios característicos de infección por VPH en boca se encuentran: hiperplasia epitelial, acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis, estrato granular prominente, queratinización de células aisladas, binucleación, células con cambios degenerativos en sus núcleos y coilocitosis como el cambio más relevante8,9. Estos criterios son los mismos utilizados para el diagnóstico de lesiones por VPHs en la región cervicouterina10. También suelen utilizarse los criterios de Toki para el diagnóstico de estas lesiones, este sistema asigna un valor a los siguientes criterios: Coloilocitosis 4, bi o multinucleación 2, disqueratosis 1, papilomatosis 1, hiperplasia basilar 1 y acantosis 1. Lesiones que obtienen un valor igual o mayor a 6, se consideran lesiones por VPH11,12. El VPH en cavidad bucal se asocia con la presencia de lesiones benignas, premalignas y malignas1, sin embargo, no se cuenta, con una descripción acuciosa de los cambios estructurales y celulares en cada una de las lesiones que comprenden estos grupos de patologías. El propósito de este trabajo es analizar los cambios morfológicos estructurales y celulares de lesiones benignas por VPH en cavidad bucal (HEM, VV y CA), diagnosticadas en el laboratorio de histopatología del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Odontología (CIEAO) de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEMex), en un período de 20 años. Material y Método Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo en 355 lesiones diagnosticadas como infecciones causadas por VPH, los datos fueron obtenidos del archivo del laboratorio del CIEAO de la UAEMex. Las muestras fueron procesadas mediante técnicas histológicas de rutina y teñidas con hematoxilina-eosina. Las laminillas fueron observadas al microscopio óptico Olimpus en tres ocasiones por el mismo examinador, Kappa 0,780 p = 0,01 Los hallazgos se registraron en una cédula como presentes o ausentes. Los diagnósticos se establecieron utilizando criterios morfológicos descritos en la literatura. Se registró la edad y género de los pacientes. rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 Se obtuvieron los valores de cada grupo de patologías según los criterios de Toki. Adicionalmente, las variables morfológicas se dividieron en variables estructurales y celulares y se analizaron mediante regresión logística. Variables estructurales Hiperplasia epitelial, grado de hiperplasia epitelial, papilomatosis, hiperparaqueratosis, hiperortoqueratosis, ambas queratinas, grado de hiperqueratosis, estrato granular prominente, edema intracelular, intensidad del edema intracelular, disposición del edema intracelular, edema extracelular, intensidad del edema extracelular, disposición del edema extracelular, infiltrado inflamatorio, intensidad del infiltrado inflamatorio, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, hiperplasia de células basales, disposición de la hiperplasia de las células basales, acantosis y melanina. Variables celulares Coilocitosis, intensidad de la coilocitosis, estrato de la coilocitosis, disposición de la coilocitosis, células con cambios degenerativos en sus núcleos (degeneración mitosoide), grado de las células con cambios degenerativos, células binucleadas, grado de células binucleadas, disqueratosis, picnocitosis, perlas de queratina, mitosis, grado de mitosis, pleomorfismo (estrato del pleomorfismo, hipercromatismo, disposición del hipercromatismo, aumento de tamaño nuclear, disposición del aumento, polimorfismo y disposición del polimorfismo). Grado de afectación Se registró como ligero, moderado e intenso; disposición aislada, focal o generalizada. Los cambios celulares y las mitosis se contaron por campo, examinándose todos los campos. En total se evaluaron 44 variables, 43 de ellas categóricas y sólo 1 numérica (Edad). Criterios de Toki11,12 Acantosis “1”, disqueratosis “1”, hiperplasia basilar “1”, coilocitosis “4”, células bi o multinucleadas “2” y papilomatosis “1”. Estadística La información fue tabulada y analizada en el paquete SPSS Vs16 Inc (Chicago USA). Para el análisis de la asociación de variables estructurales 1029 artículos de investigación Modelo de regresión logística para el diagnóstico morfológico de lesiones por vPH en boca - J. r. Bermeo et al y celulares se utilizó c2 p ≤ 0,05. La predicción de variables se estableció mediante regresión logística binaria, p ≤ 0,05. Las variables categóricas independientes se convirtieron en variables dummy, cuando fue posible como variables dicotómicas, las que presentaron más de dos categorías se transformaron utilizando la fórmula (c-1) de variables dummy, siendo “c” el número de categorías de cada una de las variables13. Las variables dependientes fueron la HEM, la VV y el CA. Se utilizó el método delante condicional para la regresión. Resultados Criterios de Toki De la muestra evaluada 76/80 lesiones de HEM, 195/207 de VV y 67/68 de CA tuvieron puntajes ≥ 6 pero ninguna presentó asociación estadísticamente significativa (c2 p ≥ 0,15). De acuerdo a los resultados de la regresión logística, sólo la disqueratosis presentó una asociación estadística significativa (OR = 2,698; IC 95%, 1,614-4,511; p < 0,001) en el caso de la HEM. En la VV, tanto la acantosis (OR = 0,099; IC95%, 0,013-0,765; p = 0,027), como la disqueratosis (OR = 0,563; IC 95%, 0,365-0,867; p = 0,009), presentaron asociación significativa negativa, es decir, su presencia disminuye la probabilidad de que se trate de una VV. En el caso del CA, ninguna de las variables presentó asociación significativa. Figura 1. El análisis de los criterios de Toki considerando la disposición de la hiperplasia de células basales, la intensidad de la hiperplasia, su grado y los estratos involucrados; la disposición de la coilocitosis y el grado de las células binucledas; arrojó los siguientes resultados: La presencia de queratinización individual (disqueratosis), aumenta el riesgo de que la lesión sea una HEM (OR = 2,588; IC 95%, 1,5374,357; p < 0,001), el grado de células binucleadas en general mostró una asociación significativa (p = 0,014), al analizar las categorías se notó que tanto la ausencia (OR = 0,117; IC 95%, 0,0150,948; p = 0,044), como la presencia de 1 a 5 células binucleadas por campo (OR = 0,470; IC 95%, 0,260-0,853; p = 0,013), disminuyen el riesgo de que se trate de una HEM, en el modelo las muestras que presentaban más de 5 células binucleadas por campo se consideraron como referencia. Por lo que la presencia de más de 5 células binucleadas por campo se puede considerar como un hallazgo característico de la HEM. La VV presentó las mismas variables significativas observadas en el segundo análisis, acantosis (OR = 0,099; IC 95%, 0,013-0,765; p = 0,027) y disqueratosis (OR = 0,563; IC 95%, 0,365-0,867; p = 0,009), disminuyendo la probabilidad de una VV. Para el análisis de los casos de CA se incluyeron la VV y la HEM, asignándoles un valor de 0 al dicotomizar las variables. En general se observó una asociación significativa con coilocitosis Figura 1. análisis de regresión logística de los criterios de toki. 1030 rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 artículos de investigación Modelo de regresión logística para el diagnóstico morfológico de lesiones por vPH en boca - J. r. Bermeo et al (p = 0,010). Las muestras en las que no se observó coilocitosis (OR = 0,033; IC 95%, 0,002-0,457; p = 0,011), las que mostraron coilocitosis leve (OR = 0,081; IC 95%, 0,015-0,430; p = 0,003) y coilocitosis moderada (OR = 0,131; IC 95%, 0,023-0,734; p = 0,021), disminuía la posibilidad de que se trate de un CA, mientras que la coilocitosis severa es un hallazgo que sugiere esta lesión. Criterios que se proponen para el diagnóstico diferencial de HEM, VV y CA Para evaluar los criterios morfológicos observados en las muestras estudiadas, se realizaron 3 análisis de regresión logística multivariante, uno para cada lesión, con el objeto de identificar variables útiles para establecer el diagnóstico diferencial entre ellas. La edad, el género, las variables estructurales y celulares se analizaron juntas en cada modelo, por lo que cada uno incluyó las 44 variables predictoras, para acercarnos a la regla de “10” mencionada por Aguayo y Lora en 200714 que dice que “no se debe seleccionar más de una variable por cada diez casos estudiados”. Las variables independientes explican el 81,7% de la HEM, el 65,4% de la VV y el 82,5% del CA, de acuerdo a los modelos elaborados. En el caso de la HEM, conforme aumenta la edad, disminuye el riesgo de presentar la lesión. Mientras que los hallazgos de hiperparaqueratosis, hiperparaqueratosis e hiperortoqueratosis, disqueratosis y mitosis aumentan la probabilidad de que se trate de HEM. Los datos estadísticos se muestran en la Tabla 1. En el caso de la VV sucede lo contrario, conforme aumenta la edad se incrementa la probabilidad de sufrir la lesión. Mientras que la presencia de hiperparaqueratosis, disqueratosis y acantosis disminuyen el riesgo de que sea una VV. Tabla 2. Al evaluar el CA se notó que al aumentar la edad, se incrementa el riesgo de presentar la lesión. Sin embargo, en el género femenino el riesgo disminuye con respecto al masculino. El estrato granular en general muestra una asociación estadística significativa (p = 0,005), al comparar las categorías, en las lesiones con estrato granular ligero y moderado disminuye el riesgo de que la lesión sea un CA. Mientras que el estrato granular prominente es un hallazgo sugestivo de CA. Los resultados obtenidos al evaluar la intensidad de la coilocitosis fueron similares a los detectados en el análisis de los criterios de Toki, notándose una asociación estadística significativa (p = 0,002). No obstante, al comparar las categorías, en las lesiones sin coilocitosis y las que presentan coilocitosis leve y moderada disminuye Tabla 1. Variables útiles para hacer el diagnóstico de HEM Variables OR IC 95% p Interpretación edad 0,955 0,939 - 0,971 < 0,001 a Hiperparaqueratosis 9,277 2,055 - 41,844 0,004 b Hiperparaqueratosis e hiperortoqueratosis 5,218 1,042 - 26,138 0,044 b disqueratosis 2,915 1,639 - 5,183 0,001 b Mitosis 2,255 1,256 - 4,051 0,006 b a. disminuye la probabilidad de presentar la lesión; b. aumenta la probabilidad de presentar la lesión. Tabla 2. Variables útiles para hacer el diagnóstico de VV Variables OR IC 95% p Interpretación edad 1,021 1,008 - 1,033 0,001 b Hiperparaqueratosis 0,479 0,285 - 0,805 0,005 a disqueratosis 0,527 0,334 - 0,829 0,006 a acantosis 0,105 0,013 - 0,825 0,032 a a. disminuye la probabilidad de presentar la lesión; b. aumenta la probabilidad de presentar la lesión. rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 1031 artículos de investigación Modelo de regresión logística para el diagnóstico morfológico de lesiones por vPH en boca - J. r. Bermeo et al Tabla 3. Variables útiles para hacer el diagnóstico de CA Variables edad OR IC 95% 1,024 1,007 - 1,041 p Interpretación 0,005 b género Femenino Masculino 0,212 0,105 - 0,428 < 0,001 categoría de referencia a b estrato granular ligero Moderado Prominente 0,358 0,228 0,147 - 0,873 0,024 0,077 - 0,678 0,008 categoría de referencia a a b severidad de la coilocitosis sin coilocitosis leve Moderada severa 0,015 0,035 0,095 0,001 - 0,328 0,007 0,004 - 0,303 0,002 0,011 - 0,813 0,032 categoría de referencia a a a b grado de células con cambios degenerativos en sus núcleos significancia general sin considerar categorías p = 0,045 a. disminuye la probabilidad de presentar la lesión; b. aumenta la probabilidad de presentar la lesión. la posibilidad de que se trate de un CA, mientras que la coilocitosis severa incrementa el riesgo de presentarla. El grado de células con cambios degenerativos en sus núcleos presenta una asociación estadística significativa (p = 0,045) con el CA, sin embargo, al evaluar las diferencias entre las categorías no se encontraron datos relevantes. Tabla 3. El resto de las variables estructurales y celulares evaluadas en este estudio no mostraron asociaciones estadísticas significativas con las lesiones estudiadas. Discusión El diagnóstico de infección por VPH frecuentemente se basa en una combinación de características clínicas e histopatológicas, tanto en las lesiones cervicales como bucales15. Para el diagnóstico de lesiones por VPH en región cervicouterina no existe un acuerdo universalmente aceptado, sin embargo, en la mayoría de los reportes se utilizan los criterios de Toki con algunas modificaciones, considerando como criterios mayores: coilocitosis, papilomatosis, acantosis, multinucleación, disqueratosis e hiperplasia basal11. Los criterios de Toki, fueron originalmente definidos por Reid en 198216 y más tarde retomados por Toki en 198712 para proponer la asignación de valores a cada criterio, la suma con un valor mayor de 6 sugiere una lesión por 1032 VPH, el objetivo era simplificar la estrategia de Reid. Se postula que los criterios de Toki pueden ser aplicados para identificar lesiones virales en cavidad bucal, ya que diversos autores han descrito la acantosis, papilomatosis, estrato granular prominente e hiperqueratosis como cambios sugestivos de infección por VPH en boca1,17. No obstante, los resultados obtenidos en nuestro estudio sugieren que estos criterios, no explican la posible naturaleza viral de las lesiones. De hecho Toki en su artículo de 198712 admite haber encontrado discrepancias al utilizar sus criterios y refiere una probabilidad de 36,2% de caer en falsos positivos (error tipo I) y una probabilidad de 1,7% de cometer falsos negativos (error tipo II)12. Los efectos citopáticos inducidos por el VPH son consistentes en la VV, la HEM y en el CA3, su presencia fue confirmada en este estudio. Estos cambios según la literatura incluyen la llamada “degeneración mitosoide” por su parecido con mitosis o mitosis atípicas, que ilustran cambios nucleares degenerativos, caracterizados al microscopio electrónico por alteraciones en la forma del núcleo, perforación de la membrana nuclear con marginación y condensación de la cromatina18. Se ha mencionado que estas células se localizan frecuentemente en el estrato espinoso, sin embargo, en este estudio estas células se observaron tanto en los estratos espinosos, como en los basales y parabasales, además el análisis estadístico no demostró su presencia en algún estrato en particular19. El VPH se caracteriza por su capacidad de rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 artículos de investigación Modelo de regresión logística para el diagnóstico morfológico de lesiones por vPH en boca - J. r. Bermeo et al inducir proliferación celular20, la hiperplasia epitelial, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, la hiperplasia basal y la papilomatosis, aunque predominan en alguno de los tres tipos de patologías no son criterios útiles por si mismos para diferenciar estas lesiones. La coilocitosis es uno de los criterios más relevantes en el diagnóstico de las lesiones por VPH21. En la VV y en la HEM la coilocitosis no fue un hallazgo constante, mientras que las formas leves y moderadas estuvieron presentes en las tres lesiones, sólo la coilocitosis severa fue una hallazgo consistente en la mayoría de los casos de CA. La búsqueda intencionada de coilocitosis, en lesiones con características clínicas sugestivas de lesiones por VPH debe ser considerada durante el diagnóstico de estas lesiones. La presencia de CA en niños, no necesariamente se relaciona con abuso sexual22, pero siempre es conveniente confirmar el diagnóstico, ya que los criterios clínicos tampoco son suficientes para discriminar entre VV, CA y lesiones únicas de HEM3,23. Los cambios estructurales considerando la hiperqueratosis en sus dos formas paraqueratosis y ortoqueratosis, el edema intra y extracelular fueron hallazgos constantes en las tres lesiones, estas manifestaciones han sido descritas previamente24. El edema en sus dos formas es común en las lesiones bucales independientemente de su naturaleza. No obstante, McLeod21 sugiere que las células con edema intracelular con núcleos picnóticos, pueden ser considerados como coilocitos tipo B, en un estado diferente de infección ya sea más temprana y menos desarrollada. Sin embargo, aunque la presencia de coilocitosis severa es una guía diagnóstica, los resultados obtenidos demuestran que estos criterios morfológicos tampoco son suficientes para establecer el diagnóstico definitivo. Al valorar los criterios de Toki pudimos demostrar que no son suficientes para establecer un diagnóstico diferencial entre lesiones por VPH y lesiones reactivas de la mucosa oral15. El estudio de estas lesiones mediante PCR, permite establecer su asociación con alguno de los virus de la familia papovaviridae, pero esta prueba no permite establecer un diagnóstico y sólo debe indicarse en el caso de sospecha de abuso sexual en niños y en lesiones con datos que sugieran malignidad. Las inconsistencias notadas en la literatura con respecto al tipo de virus relacionado con alguna de estas lesiones, y aun con las localizadas en el rev Med chile 2012; 140: 1028-1034 cérvix10 pueden deberse a errores en el diagnóstico presuntivo y a una inadecuada asociación con los resultados de la prueba de PCR9,25,26. Conclusiones Se estudiaron criterios morfológicos con la hipótesis de que a través de ellos se podría establecer el diagnóstico diferencial entre HEM, VV y CA. Considerando que los criterios morfológicos descritos en la literatura no están claramente definidos para cada una de las lesiones y en consecuencia a la falta de un acuerdo universalmente aceptado. Sin embargo, de acuerdo a los resultados de este estudio, los criterios de Toki, no explican la posible naturaleza viral de las lesiones, ni permiten establecer el diagnóstico diferencial entre ellas. Aunque proponemos una estrategia para el diagnóstico diferencial de la HEM, la VV y el CA, recomendamos tomar con discreción los criterios con niveles de significancia altos ya que pueden conducir a cometer falsos negativos, se debe dar un mayor valor diagnóstico a las variables que presentan significancias más cercanas a 0,05. Las variables propuestas pueden resultar en algunos casos insuficientes por lo que recomendamos realizar estudios de inmunohistoquímica, hibridación in situ y preferiblemente de PCR, cuando se sospeche la presencia de VPHs de alto riesgo en las lesiones. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. Syrjänen S. Human papillomavirus infections and oral tumors. Med Microbiol Immunol 2003; 192: 123-8. Flaitz MC. Focal epithelial hyperplasia: a multifocal oral human papillomavirus infection. Ped Dent 2000; 22: 153-4. Anderson KM, Pérez MD, Miles L, Allen CM, Nuovo GJ. The histologic differentiation of oral condyloma acuminatum from its mimics. 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