Manual de farmacología 1ra. Edición Autores

Manual de farmacología 1ra. Edición Autores Profesor Omar Horacio Vidable Médico clínico Docente universitario Especialista en medicina legal Doctorando en Salud Pública Máster en antimicrobianos y resistencia bacteriana Diplomado en farmacología Profesor Titular de Farmacología del Departamento de la Salud y el deporte Universidad Nacional de José C. Paz Profesora Magister Sabrina Noelia Vidable Licenciada en Enfermería Docente Universitaria Magister en gestión de los sistemas y servicios de Salud Doctoranda en Salud Pública Especialista en Enfermería Neonatal Miembro del Cuerpo Docente del Departamento de la Salud y el deporte Universidad Nacional de José C Paz Dedicado A mi familia A todos aquellos que participaron en mi formación profesional A los docentes que me acompañaron en la materia farmacología en la Universidad Nacional de José C. Paz durante tantos años y a todos los estudiantes que participaron de mis cursos, clases y seminarios. Profesor Omar Vidable Prologo La farmacología es una ciencia de suma importancia en la salud pública y la medicina moderna. Se encarga del estudio de los productos farmacológicos o sustancias químicas enfocándose en los efectos biológicos, su composición, las fuentes y propiedades químicas. siendo la encargada de estudiar los efectos que los fármacos ejercen sobre las personas para poder realizar un tratamiento ante un problema médico. En la farmacología confluyen diferentes ciencias que permiten su desarrollo y aplicación, pudiendo mencionar Bioquímica, Toxicología, Química, Física, Biología, entre otras que aportan sus conocimientos. Su acción abarca distintas áreas como: farmacia, medicina, enfermería, odontología, producción de bioimagenes, instrumentación quirúrgica, medicina veterinaria. Es la responsable de testear los fármacos para medir el nivel de toxicidad o potencialidad en su valor terapéutico. Su importancia se puede observar en: Tratamiento de enfermedades Prevención de enfermedades Seguridad y eficacia de los medicamentos Optimización del tratamiento Investigación e innovación y el desarrollo de nuevos fármacos y terapias. Siendo esencial para el desarrollo y uso adecuado de los medicamentos que contribuyen al tratamiento y prevención de diversas enfermedades. El motivo de este libro es aportar conocimientos básicos y de utilidad sobre farmacología indispensables para el manejo rutinario de los pacientes que sirvan para la formación de los estudiantes de las licenciaturas en enfermería, producción de bioimagenes e instrumentación quirúrgica y de otros miembros del equipo de salud que quieran consultarlo. Profesor Omar Vidable 1 Contenido CAPÍTULO I ................................................................................................... 10 Generalidades de Farmacología ....................................................................................... 10 Reacciones Relacionadas con la Dosis............................................................................. 18 Formas farmacéuticas ........................................................................................................ 18 CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 20 Medio Interno- .............................................................................................. 20 Soluciones molares ...................................................................................................... 20 Soluciones electrolíticas ........................................................................................... 20 Osmolaridad ..................................................................................................................... 21 Difusión simple ............................................................................................................... 21 Difusión facilitada.......................................................................................................... 22 Osmosis .............................................................................................................................. 22 Difusión a través de los poros................................................................................ 23 Homeostasis..................................................................................................................... 26 Capitulo lll ..................................................................................................... 28 Farmacocinética/Farmacodinamia ............................................................ 28 Farmacocinética........................................................................................... 28 FARMACODINAMIA ...................................................................................................... 31 Receptores farmacológicos ..................................................................................... 31 Receptores agonistas y antagonistas ................................................................ 32 CAPÍTULO IV ................................................................................................ 34 Vías de administración................................................................................ 34 Prescripción y elección de la vía de administración...................................... 40 CAPÍTULO V ................................................................................................. 44 ASEPSIA: ...................................................................................................... 44 ANTISEPSIA: .................................................................................................................... 44 2 ANTISÉPTICO: ................................................................................................................. 44 Clasificación de Elementos Biomédicos .......................................................... 44 CAPÍTULO Vl ................................................................................................ 51 Sistema Nervioso Autónomo .................................................................................. 51 El sistema nervioso somático e ............................................................................. 52 Receptores Muscarínicos.......................................................................................... 54 Receptores Nicotínicos .............................................................................................. 54 Agonistas Colinérgicos .............................................................................................. 54 Irreversibles ................................................................................................................... 54 Reversibles: ................................................................................................................... 54 Fármacos Reactivadores de las colinesterasas: .......................................... 55 Antagonistas Muscarínicos ..................................................................................... 56 Efectos farmacológicos: ............................................................................................ 56 Sistema Adrenérgico ................................................................................................... 56 Neurotransmisión Adrenérgica .............................................................................. 57 Receptores Adrenérgicos: ........................................................................................ 57 Drogas Agonistas Adrenérgicas: .......................................................................... 58 Dopamina: .................................................................................................................... 59 CAPÍTULO VIl ............................................................................................... 61 Antimicrobianos ................................................................................................................ 61 Dependiente de la concentración ......................................................................... 61 Bactericidas ...................................................................................................................... 62 Bacteriostáticos ............................................................................................................. 63 De amplio espectro: ................................................................................................... 63 De espectro reducido: ............................................................................................... 63 Resistencia antimicrobiana ...................................................................................... 63 Grupos de Antibióticos .............................................................................................. 66 Betalactámicos: .............................................................................................................. 66 Penicilinas ......................................................................................................................... 66 3 Penicilinas Naturales .............................................................................................. 67 Antibióticos resistentes a la penicilinasa: .................................................. 68 Ticarcilina ....................................................................................................................... 70 Las cefalosporinas........................................................................................................ 71 Los Aminoglucósidos ............................................................................................ 72 Tetraciclinas ................................................................................................................ 73 Macrólidos .................................................................................................................... 74 Cloranfenicol ............................................................................................................... 76 Glicopeptidos.............................................................................................................. 76 Sulfamidas.................................................................................................................... 77 Metronidazol ................................................................................................................ 78 Quinolonas ................................................................................................................... 79 Antivirales.......................................................................................................................... 81 Antiparasitarios .............................................................................................................. 82 Antimicóticos ................................................................................................................... 83 CAPÍTULO VIIl .............................................................................................. 86 FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO ....................................... 86 Fármacos Broncodilatadores ...................................................................................... 86 Estabilizadores de los mastocitos ............................................................................. 87 Antagonistas de los leucotrienos ............................................................................... 87 Glucocorticoides ............................................................................................................... 87 Fármacos Antitusivos ................................................................................................. 88 Codeína: ......................................................................................................................... 89 Mucolíticos Y Expectorantes ....................................................................................... 89 CAPÍTULO IX ................................................................................................ 96 FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO................................................. 96 Antiácidos.......................................................................................................................... 96 Los más importantes son:........................................................................................ 96 Inhibidores de la Secreción de Ácido Clorhídrico ....................................... 97 4 Bloqueantes H2 ......................................................................................................... 97 Bloqueantes de la Bomba de Protones ........................................................ 99 Protectores de la Mucosa del Estomago ................................................... 100 Antieméticos y Proquinéticos............................................................................... 101 Fármacos Proquineticos y Antieméticos.......................................................... 101 Laxantes ........................................................................................................................... 102 Lubricantes:............................................................................................................... 103 Efectos adversos:...................................................................................................... 104 Constipantes .................................................................................................................. 104 CAPÍTULO X ............................................................................................... 106 Farmacología cardiovascular .................................................................................... 106 Características de la fibra miocárdica: ....................................................... 106 Antiarrítmicos ................................................................................................................ 108 Grupo I: bloqueadores de los canales de Na. .............................................. 109 QUINIDINA .................................................................................................................. 109 LIDOCAÍNA................................................................................................................. 110 Grupo II: Betabloqueantes. .................................................................................... 110 Grupo III: ........................................................................................................................... 110 SOTALOL: ................................................................................................................... 111 AMIODARONA .......................................................................................................... 111 DRONEDARONA ..................................................................................................... 111 Grupo IV: Bloqueantes cálcicos. ......................................................................... 111 Cardiotónicos ................................................................................................................ 111 DIGOXINA ................................................................................................................... 112 Indicaciones................................................................................................................. 112 Interacciones:.............................................................................................................. 113 Reacciones adversas: ............................................................................................. 113 Antihipertensivos ........................................................................................................ 113 Clasificación: ............................................................................................................... 113 5 Efectos adversos:...................................................................................................... 114 ALFA METIL DOPA ................................................................................................ 117 CAPÍTULO Xl .............................................................................................. 118 Farmacología del dolor ............................................................................. 118 AINES/Analgésicos ..................................................................................................... 118 Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ...................................................... 118 Clasificación: ............................................................................................................... 119 Salicilatos: ....................................................................................................................... 119 Aspirina (AAS) .......................................................................................................... 119 Paraminofenoles .......................................................................................................... 120 Paracetamol ............................................................................................................... 120 Pirazolonas ..................................................................................................................... 120 Dipirona ....................................................................................................................... 120 Derivados del ácido acético. ................................................................................. 121 Indometacina............................................................................................................. 121 Diclofenaco ................................................................................................................ 121 Analgésicos opioides ................................................................................................ 122 Fentanilo ...................................................................................................................... 126 CAPÍTULO XI .............................................................................................. 127 Psicofármacos ........................................................................................... 127 Clasificación de Psicofármacos .......................................................................... 127 ANTIPSICÓTICOS ................................................................................................... 128 Vías de administración:....................................................................................... 129 ANSIOLITICOS .............................................................................................................. 131 Diazepam..................................................................................................................... 132 Alprazolam ................................................................................................................. 133 Otros ansiolíticos: .................................................................................................. 134 ANTIDEPRESIVOS....................................................................................................... 134 Estabilizadores del ánimo/Eutimizantes: ........................................................ 136 6 Epilepsia ........................................................................................................................... 137 Fármacos antiepilépticos ........................................................................................ 137 Fenitoína ...................................................................................................................... 138 Fenobarbital............................................................................................................... 138 Carbamazepina ........................................................................................................ 139 ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS ............................................................................ 139 Lamotrigina ................................................................................................................ 139 Antiparkinsonianos .................................................................................................... 140 LEVODOPA ................................................................................................................ 140 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS ................................................................... 141 Bromocriptina ........................................................................................................... 141 CAPÍTULO XIIl ............................................................................................ 142 Diabetes-Hiperglucemia ............................................................................ 142 Insulina .............................................................................................................................. 142 Glucagón .......................................................................................................................... 145 Antidiabéticos Orales (Hipoglucemiantes) .................................................... 145 CAPÍTULO XIV ............................................................................................ 148 Medios de contraste (MC) .......................................................................................... 148 CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................ 152 CAPÍTULO XV ............................................................................................. 155 Anestesia ........................................................................................................................... 155 3-Anestesia General .............................................................................................. 157 Objetivos de la anestesia general .................................................................. 157 Recuperación ............................................................................................................ 159 Drogas Utilizadas en Anestesia ........................................................................... 159 Drogas Analgésicas ................................................................................................... 162 Drogas Relajantes Musculares............................................................................. 163 CAPÍTULO XVl ............................................................................................ 165 Alergia ......................................................................................................... 165 7 Antígenos y Alérgenos ............................................................................................. 165 Antihistamínicos .......................................................................................................... 167 Los corticoides ............................................................................................................. 168 CAPÍTULO XVIl ........................................................................................... 171 Coagulación- Anticoagulantes .................................................................................. 171 Heparina ........................................................................................................................... 172 Heparinas no fraccionadas .................................................................................... 173 Heparinas de bajo peso molecular ..................................................................... 174 Anticoagulantes orales............................................................................................. 175 DABIGATRAN ............................................................................................................ 176 RIVAROXABAN, EDOXABAN Y APIXABA .................................................... 176 CAPÍTULO XVIIl .......................................................................................... 177 Dosis y Factor goteo ..................................................................................................... 177 Clasificación Fisicoquímica de los fármacos .......................................... 177 Principios de Administración: ......................................................................... 177 Rotulado: ...................................................................................................................... 177 Tipos de Envases...................................................................................................... 177 Soluciones parenterales .......................................................................................... 180 Los cristaloides ....................................................................................................... 180 Los coloides .............................................................................................................. 181 Factor Goteo................................................................................................................... 182 Capitulo XlX ................................................................................................ 186 Fármacos oncológicos.............................................................................. 186 Carboplatino ................................................................................................................... 188 Vincristina........................................................................................................................ 188 Metotrexato ..................................................................................................................... 189 Doxorrubicina ................................................................................................................ 189 Ciclofosfamida .............................................................................................................. 190 Cuidados en la administración de fármacos oncológicos ................................... 190 8 9 CAPÍTULO I Generalidades de Farmacología Al hablar de Farmacología nos estamos refiriendo a la ciencia que se encarga del estudio de las drogas o fármacos, sus orígenes, propiedades y acciones. El origen de la palabra Farmacología proviene del griego por la unión de dos palabras que son pharmakon cuyo significado es fármaco, y logos, que significa estudio. El desarrollo histórico de la farmacología es muy antigua y amplia en forma resumida podemos dividirla en dos periodos: Antiguo: desde la antigüedad hasta la Edad Media se caracteriza por observaciones empíricas en el empleo de medicamentos naturales sin purificar Moderno: se basa en investigaciones experimentales sobre lugar y modo de acción de las Fármaco o Droga es una sustancia química que una vez administrada y asimilada por el organismo produce una acción en este modificando una o más funciones orgánicas, la diferenciamos de Medicamento que son fármacos con cantidades, formas farmacéuticas y vías de administración determinadas que son utilizados en terapéutica (Rama de la medicina que estudia la prevención y el tratamiento de las enfermedades), en otras palabras más sencillas el fármaco corresponde a la droga activa y el medicamento es lo que se comercializa en una preparación que tendrá una forma determinada como pastilla, jarabe etc. y es lo que obtenemos en la farmacia. Es común que en la actividad profesional el personal de salud se encuentre ante la presencia de pacientes que están tomando algún tipo de medicamento, ya sea porque fue indicado por su médico o por que se automedico con los riesgos que esto implica por la aparición de complicaciones que desconozca. Estas razones hacen necesario el contar con los conocimientos básicos de la farmacología, por cualquier eventualidad que pudiera existir, como así también conocer cuáles son los fármacos que deben estar presentes en el área de su servicio. 10 La farmacología es una de las ciencias farmacéuticas y se encarga de estudiar los fármacos a través de sus diferentes ramas buscando conocer sobre su historia, el origen, las propiedades químicas y físicas, los efectos bioquímicos, la forma de administrarlos, la forma que se absorben, la biotransformación, excreción, los efectos adversos, la vigilancia en el tiempo entre otras cosas. Abarca diversas áreas de estudio: 1. Farmacognosia. 2. Farmacodinamia. 3. Farmacocinética. 4. Farmacovigilancia. 5. Toxicología. 6. Farmacoepidemiologia. 7. Farmacoeconomia. 8. Terapéutica. 9. Biofarmacia 10. Farmacología molecular. 11. Farmacogenética Las drogas provienen de los 3 reinos de la naturaleza: vegetal, animal y mineral, independientemente del reino del que procedan pueden ser a su vez sintéticas o no sintéticas. En la actualidad la fuente más importante es la síntesis química o sea las drogas sintéticas. Por lo general la síntesis orgánica permite la modificación de la estructura química de una sustancia, para obtener otro de mayor actividad farmacológica y con menores efectos indeseables Algunas definiciones que debemos conocer Definiciones sencillas sobre el significado de algunos términos con el fin de conocerlos y no confundirse: Farmacognosia: Estudia el origen, características, composición química de las drogas y de sus constituyentes en su estado natural Farmacoepidemiología: disciplina que combina los conocimientos de farmacología y epidemiología para estudiar el uso de medicamentos y sus efectos en grandes poblaciones. Aplica métodos epidemiológicos para analizar cómo se utilizan los medicamentos. Su objetivo es describir, explicar, controlar y predecir los efectos y usos de los tratamientos farmacológicos en poblaciones humanas en un espacio y tiempo definidos. Los estudios epidemiológicos en farmacoepidemiología pueden se pueden clasificar según la forma en que se recopilan los datos: retrospectivos, prospectivos o transversales. 11 Farmacovigilancia: ciencia y conjunto de actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de las reacciones adversas o cualquier otro problema de salud relacionado con medicamentos o vacunas. Fue definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2022. En Argentina, el Sistema Nacional de Farmacovigilancia se encarga de detectar, evaluar, comprender y prevenir efectos adversos derivados del uso de los medicamentos. Pueden notificar al sistema: Efectores periféricos: instituciones públicas y privadas de reconocida trayectoria académica o clínica. Profesionales independientes: profesionales del equipo de salud que detectan eventos adversos y comunican su hallazgo directamente al Departamento de Farmacovigilancia. Pacientes y familiares de pacientes: usuarios de medicamentos que envían su notificación al Departamento de Farmacovigilancia. La Industria farmacéutica: debe realizar las notificaciones de las reacciones adversas y otros eventos relacionados con sus productos. Dosis: nos estaremos refiriendo a la cantidad en volumen especificado que debemos administrar cada vez, es una unidad de administración fija de un determinado medicamento. Dosificación: Es el régimen terapéutico prescripto por el médico, corresponde a la cantidad de medicamento y el intervalo de tiempo que debe pasar entre sus administraciones. La dosificación puede cambiar de acuerdo con las necesidades del paciente. Farmacoterapéutica: Es el empleo de fármacos para prevenir y tratar enfermedades. Al elegir un fármaco para tratar una dolencia, los profesionales de la salud consideran la eficacia del fármaco (buen funcionamiento), así como otros factores como el tipo de terapia que recibirá el paciente. Farmacoterapia: Es la terapéutica con el empleo de fármacos Las respuestas a la terapia con medicamentos varían según las características individuales del paciente, como la edad, el sexo, el peso, el estado de salud y la genética. Índice Terapéutico: describe el margen de seguridad del fármaco, Se expresa numéricamente como una relación entre la dosis del medicamento que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporción “x” de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayor proporción “y” de la muestra. Este concepto se puede formular como: IT= DE50 DL50 donde el número 50 significa el 50% de la población. Cuanto menor sea el índice terapéutico, más riesgo presenta la administración de dicho medicamento y se debe monitorear al paciente para comprobar que no sufre intoxicación. Por el contrario, un IT elevado nos indica que el medicamento es seguro. Además, el índice terapéutico (cociente entre la concentración tóxica mínima y la mediana de la concentración eficaz) sirve para determinar la eficacia y la seguridad de un fármaco. El incremento de la dosis de un fármaco que posee un índice terapéutico pequeño aumenta la probabilidad de toxicidad o de ineficacia del fármaco 12 • Índice terapéutico alto: buen margen de seguridad • Índice terapéutico bajo: bajo margen de seguridad (escasa diferencia entre la dosis toxica y la terapéutica). Fases del proceso de autorización de fármacos y productos biológicos 1. Investigación preclínica 2. Investigación clínica 3. Evaluación de la solicitud de registro de nuevos fármacos (RNF) 4. Vigilancia en el tiempo de comercialización Ensayos clínicos: El inicio de un medicamente se inicia a partir de 2 pasos fundamentales: el tamizaje y el bioensayo farmacológico siendo los diseños experimentales indispensables en la farmacología básica. El tamizaje (screening) es lo que permite que se detecte una acción farmacológica determinada en un compuesto nuevo. (acción cualitativa) El bioensayo permite valorar el efecto y la potencia de una sustancia (método cuantitativo). Los ensayos clínicos de los fármacos son estudios científicos que se realizan con personas para comprobar la seguridad y eficacia de nuevos medicamentos o posibles nuevos usos de los ya aprobados. Son necesarios para evaluar la eficacia y seguridad de los nuevos fármacos antes de que puedan ser comercializados y empleados en pacientes. Se clasifican en diferentes fases según el objetivo y el método del estudio, comienzan en el momento que se descubre que una sustancia presenta determinada acción en un organismo. Estas sustancias pueden ser de origen animal o sintetizadas en el laboratorio, se procede a iniciar la investigación y realizar el estudio de esa sustancia. En todo momento e incluso luego de su aprobación se observará si se presentan complicaciones inmediatas, mediatas o tardías, suspendiendo el estudio si la gravedad de las complicaciones implica grave riesgo a la salud, malformaciones genéticas aparición de cáncer etc. Incluso luego de su aprobación si con los años se observa alguna complicación muy tardía se retira el medicamente que contenga ese fármaco del mercado. Los ensayos que debe de recibir un fármaco para su aprobación y posterior utilización en el mercado son: Fase preclínica: se comprueba la eficacia y la toxicidad del fármaco en animales de laboratorio. De 1 a 5 años Fase I: se comprueba la seguridad y la dosis del fármaco en voluntarios sanos, el grupo debe ser de pocas personas. Fase II: se evalúa la eficacia y la seguridad del fármaco en un grupo más número de pacientes con la enfermedad que se quiere tratar. 13 Fase III: se compara el fármaco con el tratamiento estándar o con un placebo en un grupo amplio y diverso de pacientes. Las fases 1,2, y3 duran en total entre 6 y 12 años Fase IV: Es el seguimiento a largo plazo una vez que el fármaco se autorizó y empieza su comercialización y puesta en el mercado. Mediante la farmacovigilancia se realiza este seguimiento, un fármaco puede retirarse en cualquier momento del mercado si se constatan irregularidades de fabricación o se llegan a observar efectos tardíos graves (ej. Cáncer, malformaciones etc.). Figura 2 Figura 2 Características Farmacológicas AL referirnos a las características farmacológicas de un medicamento estaremos haciendo alusión al mecanismo de acción, a su afinidad y a su actividad intrínseca. El mecanismo de acción es la forma en que el medicamento interactúa con las dianas farmacológicas, estas son componentes macromoleculares de la célula que pueden reconocer a un fármaco y dar origen a una respuesta. En cuanto a la afinidad es el grado de atracción entre el medicamento y su receptor en la superficie celular. Llamamos actividad intrínseca a la capacidad del fármaco de producir un efecto una vez que se ha unido al receptor especifico. Al ser administrado un medicamente transcurre un tiempo hasta que sus efectos pueden ser vistos: inicio de acción al llegar a su máxima acción estaremos ante el efecto pico. 14 Al irse eliminando el fármaco el tiempo que tarde en eliminarse y solo quede la mitad de la cantidad del fármaco administrado activo ese tiempo recibe el nombre de Vida media. Cada medicamento tiene un rango de dosis terapéutica óptima para tener la mejor acción. Al sobrepasar esa dosis aparecerán los fenómenos tóxicos que si se incrementa la dosis puede convertirse en una dosis letal. Por otro lado ante dosis insuficiente estaremos ante um tratamiento inadecuado con baja o nula efectividad. Figura 3 Figura 3 Acción: es lo que hace un fármaco y como es afectado el organismo Indicación: define el uso pensado para el fármaco, dosis, forma e intervalo de tiempo que el medico decide de acuerdo con el cuadro clínico y su gravedad Biodisponibilidad: Es un concepto que se refiere al grado y la velocidad con que un fármaco o una sustancia activa llega a la circulación sanguínea y a su lugar de acción en el organismo. Depende de varios factores, como la forma farmacéutica, la vía de administración, el metabolismo, la absorción, la distribución y la eliminación del fármaco. Se expresa como una fracción o un porcentaje de la dosis administrada que alcanza el sistema circulatorio. Por ejemplo, si se administra una dosis de 100 mg de un fármaco por vía oral y se mide que 80 mg llegan a la sangre, la biodisponibilidad es de 0,8 o del 80 %. La biodisponibilidad puede compararse con una dosis intravenosa, que se considera el estándar de referencia con una biodisponibilidad del 100 %, o con otra presentación del mismo fármaco que se conoce como estándar. La biodisponibilidad se calcula mediante el área bajo la curva (AUC), que representa la concentración plasmática del fármaco en función del tiempo. La biodisponibilidad es un parámetro importante para determinar la eficacia y la seguridad de un fármaco, ya que influye en la concentración plasmática que se alcanza y en el tiempo que se mantiene. La biodisponibilidad también puede variar entre individuos y entre distintas formulaciones de un mismo fármaco, lo que puede tener implicaciones clínicas. Por eso, es necesario conocer la 15 biodisponibilidad de los fármacos y ajustar la dosis según las características de cada paciente y de cada producto farmacéutico. Resumiendo, es la cantidad de la droga administrada que se absorbe y llega a la circulación sistémica encontrándose disponible en el sitio donde tiene que actuar. Estado de equilibrio estacionario Se alcanza el momento en que la eliminación del fármaco es igual a su tasa de disponibilidad, se precisan cuatro vidas medias para llegar a ese momento. Los fármacos suelen administrarse en dosis repetidas siendo pocos los que son administrados en una sola vez, esta repetición lleva a un acumulo en el torrente sanguíneo que nos lleva a una meseta donde encontramos la dosis terapéutica, momento de equilibrio entre lo que estamos administrando y lo que se va eliminando. Esta situación se produce por lo general a las 4 semividas del fármaco. Administrando una perfusión continua,se puede lograr que la meseta se alcance mas rápidamente 16 Toxicidad La toxicidad de un fármaco es la capacidad de producir efectos perjudiciales sobre un ser vivo al entrar en contacto con él. Se debe a que se encuentra en cantidades superiores a las que pueden ser manejadas fisiológicamente por el organismo. Puede variar según la dosis, la vía de administración, tiempo de presentación del fármaco y las características del organismo. Puede afectar a un órgano en particular o al organismo en general. Toxicidad por sobredosis de drogas es el término utilizado para describir reacciones tóxicas graves, generalmente dañinas y, a veces, fatales, que resultan de una sobredosis accidental o intencional. Debemos diferenciar la toxicidad de las Reacciones Adversas: estos son los efectos no deseados que provocan malestar o resultan peligrosos al tomar un fármaco. Pueden ocurrir por cuatro razones: idiosincrasia, intolerancia, alergia o por interacciones adversas entre fármacos. Algunas reacciones adversas comunes a los fármacos incluyen: erupciones, alteraciones visuales, temblor muscular, dificultad para orinar y cambios en el estado de ánimo o la función mental. Podemos clasificar a las reacciones como predecibles son las que se producen dentro del rango terapéutico y dependen de la dosis, la farmacocinética y la farmacodinamia del fármaco y reacciones no predecibles son las que se producen fuera del rango terapéutico y no dependen de la dosis, sino de factores individuales como la genética, la inmunidad o el medio ambiente. Por su parte llamamos efectos colaterales a los que ocurren en forma predecible y pueden no ser problemáticos, por lo general no están relacionados con su función terapéutica, pero algunos son deseables y hasta el fármaco puede ser recetado por ellos, más que por el uso indicado. Interacción medicamentosa Es una reacción entre dos o más fármacos o entre un fármaco y un alimento, una bebida o un suplemento. También puede ocurrir una interacción cuando se toma un fármaco teniendo cierta condición médica. Una interacción medicamentosa puede afectar la forma en que funciona un medicamento o causar efectos secundarios no deseados. Las interacciones farmacológicas potenciales incluyen: • Efectos aditivos • Potenciación • Efectos antagónicos • Disminución o aumento de absorción • Disminución o aumento de metabolismo y la excreción. 17 Reacciones Relacionadas con la Dosis Efectos Secundarios: Pueden ser beneficiosos o adversos. Ejemplo: La morfina utilizada para controlar el dolor, puede ocasionar como efecto secundario indeseable: estreñimiento y depresión respiratoria en algunos pacientes. Híper Susceptibilidad: Resulta de la alteración farmacocinética (absorción, metabolismo y excreción), da lugar a concentraciones en sangre mayores a las previstas. El incremento en la sensibilidad del receptor también puede aumentar la respuesta del paciente a ciertos efectos terapéuticos. Sobredosis: Puede presentarse una reacción tóxica al fármaco cuando se toma una dosis excesiva, sea intencional o accidentalmente. El resultado es una respuesta exagerada al fármaco que puede ocasionar cambios transitorios o reacciones más graves como depresión respiratoria, colapso cardiovascular e incluso la muerte. Efectos Iatrogénicos: Algunas reacciones adversas a los medicamentos conocidas como efectos iatrogénicos, pueden simular trastornos patológicos. Un ejemplo de ello son los fármacos antineoplásicos, Ácido acetilsalicílico, corticoesteroides causan irritación y sangrado de tubo digestivo. Reacciones adversas relacionadas con la sensibilidad del paciente Reacción alérgica: Es una reacción exagerada del sistema inmunitario contra una sustancia que no la provoca en la mayoría de las personas. A causa de esta reacción pueden aparecer síntomas como picazón, enrojecimiento, hinchazón, erupción, estornudos, tos o dificultad para respirar. La forma más grave de reacción alérgica es la anafilaxia esta requiere inmediata atención ya que existe peligro de muerte. La anafilaxia puede causar caída de la presión arterial, grave dificultad para respirar, náuseas, vómitos y pérdida del conocimiento. La alergia a fármacos se produce cuando el sistema inmunitario del paciente identifica un fármaco, o uno de sus metabolitos o contaminantes como una sustancia extraña y peligrosa que debe ser neutralizada o destruida. La exposición previa al fármaco o a uno con características químicas similares produce la sensibilización del sistema inmunitario una siguiente exposición desencadena la reacción alérgica por acción de los anticuerpos específicos formados previamente. Formas farmacéuticas Una forma farmacéutica es el medio por el cual el ingrediente activo y los excipientes se adaptan para formar un medicamento y esa sustancia se puede administrar al cuerpo. Se definen por una combinación de cómo el fabricante presenta el medicamento y cómo se 18 administra. Se clasifican según su estado físico y su vía de administración. Según su estado físico, se pueden distinguir las formas que son sólidas (como polvos, cápsulas o comprimidos), las que son semisólidas (como cremas, pomadas o geles), las líquidas y las formas gaseosas (como aerosoles o espumas). Según su vía de administración, se pueden distinguir las formas orales (que se ingieren por la boca), las formas rectales (que se introducen por el ano), las formas vaginales (que se aplican en la vagina), las formas tópicas (que se aplican en piel o las mucosas), las formas inyectables (que se introducen en el organismo mediante una aguja), las formas transdérmicas (que se adhieren a la piel y liberan el principio activo de forma controlada), las formas inhalatorias (que se respiran por la nariz o la boca) y otras formas menos frecuentes como las óticas (que se aplican en el oído), las oftálmicas (que se aplican en el ojo) o las nasales (que se aplican en la nariz). La elección de una forma farmacéutica depende de varios factores, como las propiedades fisicoquímicas del principio activo, la biodisponibilidad del fármaco, la dosis requerida, la vía de administración más adecuada, la comodidad y preferencia del paciente, la estabilidad del producto y los costos de producción. 19 CAPÍTULO II Medio InternoEl medio interno, también conocido como “milieu intérieur”, este término fue introducido por el fisiólogo francés del siglo XIX, Claude Bernard. Hace referencia al ambiente líquido con propiedades fisicoquímicas esenciales para la vida que rodea a las células de un organismo, Las células del cuerpo humano suman alrededor de 100 billones, formando diferentes tejidos y cada una adaptada para realizar una o más funciones específicas. El líquido que las rodea corresponde a lo que se llama el medio interno. El medio interno se compone principalmente de líquido extracelular, que contiene los iones y nutrientes que necesitan las células para mantenerse vivas. se encuentra en constante movimiento por todo el cuerpo y se transporta rápidamente en la sangre circulante. Este líquido extracelular también contiene dióxido de carbono, que se transporta desde las células a los pulmones para ser excretado, junto con otros residuos celulares que se transportan a los riñones para su excreción. La vida de las células y el cumplimiento de sus funciones puede realizarse siempre y cuando este medio interno disponga de las concentraciones adecuadas de oxígeno, glucosa, distintos iones, aminoácidos, sustancias grasas y otros componentes, siendo fundamental la estabilidad del medio interno para el correcto funcionamiento de las células, siendo este concepto de constancia del medio interno un principio básico de la fisiología. Soluciones molares Son aquellas cuya concentración del soluto se expresa en moles por litro de solución. Se utiliza la masa molar o el peso molecular para transformar la expresión de la concentración de una solución, de gramos/litro, en moles/litro. La expresión moles/l se suele reemplazar por la letra “M” en estas soluciones. Soluciones electrolíticas Son aquellas que son capaces de conducir una corriente eléctrica. Una sustancia que, cuando se agrega al agua, y la vuelve conductora, se conoce como electrolito. Un ejemplo común de un electrolito es la sal ordinaria, el cloruro de sodio. En una solución electrolítica, el valor de conductividad también depende de la concentración del electrolito presente. En resumen, las soluciones molares se refieren a la concentración de soluto en una solución, mientras que las soluciones electrolíticas se refieren a la capacidad de una solución para conducir electricidad. 20 Osmolaridad Es una unidad que indica la concentración molar o sea la concentración de soluto en una solución del conjunto de partículas osmóticamente activas presentes en la solución. Se define como partícula osmóticamente activa a aquella molécula neutra o ion que no puede atravesar una membrana semipermeable, tal como la membrana celular y que su presencia genera presión osmótica en la solución. Es un concepto de mucha importancia para la biología y la medicina, ya que el equilibrio osmótico de las células con su entorno es esencial para su supervivencia. Por ejemplo, inyectar una solución con una osmolaridad muy alta o baja por vía intravenosa, fácilmente puede causarle la muerte a un paciente. Al número de moles de partículas osmóticamente activas se le denomina osmoles (representados por el símbolo Osm), por lo que la osmolaridad viene expresada en unidades de Osm/L. La osmolaridad puede calcularse a partir de las cantidades de soluto y solución, la molaridad de los solutos presentes, o las concentraciones de iones individuales. Es importante distinguir entre osmolaridad y osmolalidad. Mientras que la osmolaridad indica el número de osmoles por cada litro de solución (Osm/L), la osmolalidad indica lo mismo, pero por cada kilogramo de solvente (Osm/kg). La osmolalidad tiene la ventaja de que, al no depender del volumen de la solución, tampoco depende de la densidad ni de la temperatura. Difusión simple Es un proceso físico mediante el cual las sustancias se mueven desde una región donde están muy concentradas hacia zonas donde la concentración de esa sustancia es menor. Este proceso es espontáneo y no requiere energía, sino que está promovido por un gradiente de concentración. Las sustancias disueltas, llamadas solutos, se mueven a través de una solución (o de un gas) por movimientos aleatorios. Si las moléculas son lo suficientemente pequeñas, esta simple difusión puede ocurrir a través de las membranas celulares, entre los fosfolípidos individuales que la conforman. Un ejemplo de difusión simple es el intercambio de gases en el sistema respiratorio. En los pulmones, la concentración del oxígeno es más alta que en la sangre, por lo cual existe un gradiente de concentración entre estas dos regiones, y esto hace que se promueva la difusión del oxígeno desde los pulmones hacia la sangre. De manera similar, al haber más moléculas de dióxido de carbono en la sangre que en los pulmones, estas tenderán a moverse desde la sangre hacia los pulmones. 21 Difusión facilitada Es un fenómeno físico que implica el transporte de moléculas, iones o sustancias líquidas a través de una membrana en favor de su gradiente de concentración. Este proceso se realiza gracias a la participación de estructuras que “facilitan” dicho movimiento, como canales o poros. No requiere energía, ya que las partículas se mueven a lo largo del gradiente de concentración. Las proteínas transportadoras que forman canales o poros en la membrana celular permiten el ingreso o la salida de partículas. El transporte de ciertas moléculas requiere de energía, pues se da en contra de su gradiente de concentración; otras ingresan por difusión simple (atravesando la membrana libremente) y otras son transportadas a favor de su gradiente por canales o poros (difusión facilitada). Existen tres tipos de difusión facilitada según las proteínas que lo realizan: a través de proteínas canales a través de proteínas canal cerradas a través de proteínas transportadoras. En resumen, la difusión facilitada es un tipo de transporte de partículas dentro y fuera de una membrana celular sin energía. Se requiere una proteína transportadora que cruce la membrana y se adapta a cada molécula o ion Osmosis Es un fenómeno físico que se produce cuando dos soluciones con diferente concentración son separadas por una membrana semipermeable. El solvente difunde a través de la membrana del líquido de menor concentración al de mayor hasta equilibrar las concentraciones. Este fenómeno se produce de forma espontánea sin gasto energético y por tanto es un fenómeno de difusión pasiva. La ósmosis es el mecanismo donde el agua pasa a través de una membrana semipermeable, desde una solución hipotónica a otra hipertónica. En otras palabras, si por ejemplo tuviéramos dos disoluciones de agua y sal separadas por una membrana semipermeable (es decir, que sólo permite pasar el agua); el agua se movería de la disolución de menor concentración a la de mayor concentración sin necesidad de aportar energía gracias al fenómeno de ósmosis. Los medios acuosos pueden tener diferentes concentraciones de uno o varios solutos. La concentración de solventes y solutos (por ejemplo, el agua sería el solvente y la sal el soluto en el ejemplo anterior) permite clasificar los medios acuosos por comparación con respecto a otro en: Medio hipotónico: cuando la concentración de soluto es menor respecto al medio con el que se compara. 22 Medio hipertónico: cuando la concentración de soluto es mayor respecto al medio con el que se compara. Medio isotónico: cuando ambos medios tienen la misma concentración. A la presión que ejerce el solvente (agua) sobre la cara de la membrana donde hay menor concentración hacia el compartimento de mayor concentración se le denomina presión osmótica. Siguiendo con la terminología anterior la presión que se produce en el lado de la membrana del medio hipotónico hacia el hipertónico es la presión osmótica. En los seres vivos la ósmosis es un proceso fundamental ya que para la supervivencia de las células es fundamental mantener lo que se llama el equilibrio osmótico necesario para que la célula pueda realizar sus funciones. La ósmosis es un proceso que afecta tanto de manera interna como de manera externa Difusión a través de los poros Es un proceso que permite el paso de sustancias a través de canales acuosos situados en la membrana celular. Estos poros están compuestos por proteínas de membranas celulares integrales que forman tubos abiertos a través de la membrana y que están siempre abiertos. Este tipo de difusión es especialmente relevante para sustancias con bajo peso molecular y con carga negativa. El paso de sustancias con carga positiva se realiza mediante transporte activo. La velocidad de filtración depende del tamaño de los poros. Algunas sustancias, como los iones de sodio y la glucosa, entran a los capilares exclusivamente a través de los poros en la membrana capilar, mientras que el dióxido de carbono y el oxígeno difunden directamente a través de las membranas celulares del endotelio. La velocidad y dirección de difusión de las sustancias depende de su concentración. En resumen, la difusión a través de los poros es un proceso fundamental para el transporte de sustancias a través de las membranas celulares, permitiendo el intercambio de moléculas e iones entre el interior y el exterior de la célula Transporte activo: Proceso que permite el movimiento de moléculas a través de una membrana celular desde una región de menor concentración a una región de mayor 23 concentración, en contra del gradiente de concentración. Este proceso requiere energía, generalmente en forma de trifosfato de adenosina (ATP), para lograr este movimiento. Existen dos tipos de transporte activo: Transporte activo primario: Aquí, el transporte de una molécula en contra de su gradiente químico se acopla directamente a una reacción química exergónica, es decir, a una reacción donde se libera energía. Un ejemplo común de transporte activo primario es la bomba sodiopotasio. Transporte activo secundario: Este tipo de transporte utiliza un gradiente electroquímico. El transporte activo es fundamental para la supervivencia de las células, ya que permite la acumulación de altas concentraciones de moléculas que la célula necesita, como iones, glucosa y aminoácidos. Algunos ejemplos de transporte activo incluyen la absorción de glucosa en los intestinos de los seres humanos y la absorción de iones minerales en las células ciliadas de las raíces de las plantas Exocitosis y endocitosis: La exocitosis y la endocitosis son dos procesos fundamentales que permiten el transporte de sustancias a través de la membrana celular. La exocitosis es un proceso por el cual la célula expulsa material fuera del citoplasma a través de la membrana plasmática. Este proceso ocurre por medio de vesículas que se encuentran en el interior celular, denominadas exosomas, que se fusionan con la membrana plasmática y liberan su contenido al medio externo. La exocitosis es fundamental para eliminar sustancias que no son digeribles por la maquinaria digestiva y que ingresaron a la célula durante el proceso endocítico. También es un mecanismo empleado para la liberación de hormonas en distintos niveles celulares. La endocitosis es el conjunto de mecanismos por el cual se permite la entrada efectiva de distintos materiales a la célula. Durante este proceso pueden ingresar a la célula materiales bastante diversos. El proceso de endocitosis puede variar dependiendo de la naturaleza del material que sea engullido por la célula y de si existen mediadores en el proceso. Aquellos procesos en los que la célula, a partir de la membrana plasmática, engloba partículas de gran tamaño, se denominan fagocitosis. Cuando la célula abarca moléculas y otras sustancias disueltas, el proceso se llama pinocitosis. Ambos procesos son fundamentales para el funcionamiento de las células y para mantener el equilibrio del medio interno PH: Es una medida que sirve para establecer el nivel de acidez o alcalinidad de una disolución. La “p” es por “potencial”, por eso el pH se llama: potencial de hidrógeno. Se expresa como el logaritmo negativo de base 10 de la concentración de iones hidrógeno. 24 La escala de pH va desde el valor 0 hasta el 14. Las sustancias con valor de pH=0 son las más ácidas (menos básicas), las que tienen pH=7 son neutras, y las que tienen pH=14, son las menos ácidas (más básicas). Las disoluciones ácidas tienen una alta cantidad de iones hidrógeno, lo que significa que tienen bajos valores de pH y, por tanto, su nivel de acidez es alto. Por otra parte, las disoluciones básicas (alcalinas) tienen bajas cantidades de iones hidrógeno, lo que significa que tienen elevados valores de pH y, por tanto, su nivel de acidez es bajo.En resumen, el pH es una medida fundamental en química, biología y medicina, ya que permite determinar las condiciones de un medio acuoso, lo que puede afectar a numerosas reacciones químicas y procesos biológicos Ph/Pk: El pH y el pKa son conceptos relacionados con la acidez y la alcalinidad de las soluciones. Los fármacos de acuerdo con sus propiedades fisicoquímicas ven influenciadas su absorción y su excreción por el PH del medio. Las siglas pH significan “potencial de hidrógeno” o “potencial de hidrogeniones”, del latín pondus: peso, potentia: potencia e hydrogenium: hidrógeno. El pH es una medida que expresa cantidad de iones hidronio (H3O+) en una solución acuosa. El pKa por su parte es una medida de la fuerza de un ácido, es decir, de su tendencia a donar protones (H+) a una base. La escala de pH va de 0 a 14. Las sustancias más ácidas se acercan al número 0, y las más alcalinas (o básicas) las que se aproximan al número 14. Sin embargo, existen sustancias neutras como el agua o la sangre, cuyo pH está entre de 7 y 7,3. El pKa corresponde al logaritmo negativo de la constante de disociación ácida (Ka), que es el cociente entre las concentraciones de equilibrio del ácido disociado (A-) y el ácido no disociado (HA) en una solución pKa = -log Ka = -log ([A-][H+]/[HA]) El pKa indica el valor de pH en el que una molécula abandona un átomo de hidrógeno. Cuanto menor es el pKa, más fuerte es el ácido y más fácilmente se disocia. Cuanto mayor es el pKa, más débil es el ácido y más difícilmente se disocia. Ecuación de Henderson-Hasselbach, expresa qué relación hay entre pH y pKa: pH = pKa + log ([A-]/[HA]) Esta ecuación permite calcular que pH tiene una solución a partir del pKa del ácido y las concentraciones de las formas disociada y no disociada del ácido. También permite predecir cómo cambia el pH al añadir un ácido o una base. 25 El pKa refiere al valor de pH donde un sistema tampón logra su máxima capacidad amortiguadora, es decir, su capacidad para resistir cambios en el pH al añadir pequeñas cantidades de ácido o base. Esto ocurre cuando [A-] = [HA], lo que implica que pH = pKa. En este punto, el sistema tampón está en equilibrio y puede aceptar o donar protones según sea necesario para mantener el pH constante. Homeostasis La homeostasis (del griego ὅμοιος hómoios, ‘igual’, ‘similar’, y στάσις stásis, ‘estado’, ‘estabilidad’) es una propiedad de los organismos que consiste en su capacidad de mantener una condición interna estable compensando los cambios en su entorno mediante el intercambio regulado de materia y energía con el exterior (metabolismo). Todos los mecanismos de control homeostático tienen al menos tres componentes interdependientes para la variable que se regula: un receptor, un centro de control y un efector. El receptor es el componente sensor que monitorea y responde a los cambios en el entorno, ya sea externo o interno. Los centros de control incluyen el centro respiratorio y el sistema renina-angiotensina. Un efector es el objetivo sobre el que se actúa para provocar el cambio de regreso al estado normal. Ejemplos de homeostasis son la regulación de la temperatura corporal y el equilibrio de fluidos, manteniéndose dentro de ciertos límites preestablecidos (rango homeostático). Otras variables incluyen el pH del líquido extracelular, las concentraciones de varios iones (sodio, potasio, calcio, etc.), así como el nivel de azúcar en sangre, que deben regularse a pesar de los cambios en el entorno, la dieta o el nivel de actividad. El cuerpo humano está compuesto en su mayoría por agua, que se distribuye en diferentes compartimentos: Espacio intracelular: Contiene al líquido intracelular que representa cerca del 40% del peso del cuerpo de un ser humano adulto promedio. Espacio extracelular: Corresponde más o menos al 20% del peso corporal. Se considera dividido en: Líquido intersticial: Ocupa alrededor del 75% del volumen líquido extracelular. Plasma sanguíneo: Corresponde a 60% del líquido que se encuentra en los compartimentos vasculares. Líquidos contenidos en compartimentos especiales: Como el humor acuoso, los líquidos cefalorraquídeo, pleural, pericárdico y sinovial, así como las secreciones serosas y otras secreciones glandulares. 26 Estos porcentajes pueden variar dependiendo de factores como la edad, el sexo y el nivel de actividad física de la persona. En el espacio intracelular, que representa cerca del 40% del peso del cuerpo de un ser humano adulto promedio1, las concentraciones promedio de los iones son las siguientes: Sodio (Na+): 10-30 mmol/L Potasio (K+): 130-150 mmol/L Magnesio (Mg2+): 10-20 mmol/L Calcio (Ca2+): menos de 1 mmol/L El espacio extracelular corresponde más o menos al 20% del peso corporal. Este espacio se considera dividido en el líquido intersticial, el plasma sanguíneo y algunos líquidos contenidos en compartimentos especiales. La concentración de electrolitos (aniones y cationes) en el líquido intersticial es como sigue: Sodio (Na+): 142 meq/L Potasio (K+): 4,1 meq/L Calcio (Ca++): concentración más alta en el LEC que en el LIC Los electrolitos plasmáticos más importantes mencionamos: Sodio (Na+): Es el catión (ion cargado positivamente) más abundante en el exterior de la célula. Una de sus funciones más importantes es la regulación de la cantidad de agua en el cuerpo. En el suero, el sodio alcanza una concentración media de 142 mEq/L (normal:136145 mEq/L). Potasio (K+): Es el catión intracelular más abundante. Tiene una relación inversa con el sodio, a través de la bomba sodio-potasio en la membrana celular, por lo que cumple tareas vitales en el control del latido cardiaco y en el funcionamiento de los músculos. El potasio tiene una concentración media de 4 mEq/L (normal: 3,5-5,0 mEq/L). Cloro (Cl-): Es el mayor anión (ion cargado negativamente) en el espacio extracelular. Como sus dos antecesores, tiene una función significativa en el mantenimiento equilibrado de los fluidos dentro del organismo. El cloro tiene una concentración de alrededor de 103 mEq/L (normal: 96-106 mEq/L)2. Bicarbonato (HCO3-): Tiene una concentración de unos 24 mEq/L. 27 Capitulo lll Farmacocinética/Farmacodinamia Farmacocinética Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la farmacocinética es el estudio de los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos en el organismo. Es la rama de la farmacología que estudia los procesos a los que se someten los fármacos a medida que se desplazan por el organismo. -Movimiento de un fármaco hacia el interior -A través del organismo -y hacia el exterior de este Es decir, el curso temporal de su absorción, biodisponibilidad, distribución, metabolismo y excreción. Se basa en modelos matemáticos que simplifican los numerosos procesos que tienen lugar entre el organismo y el fármaco. La farmacocinética es importante para conocer la concentración apropiada de un fármaco en los sitios donde actúa y sus efectos terapéuticos y tóxicos. Por lo tanto, explica como un medicamento es: Absorbido (entra al organismo) Distribuido (se mueve hacia diversos tejidos) Metabolizado (se transforma en moléculas que pueden ser excretadas) Excretado (sale del organismo) Figura 8 PASOS DE LA FARMACOCINETICA ABSORCIÓN: Los fármacos deben atravesar membranas corporales para poder absorberse y pasar a la circulación general, su capacidad para pasar membranas y otras barreras celulares. -La primera barrera para la absorción es la membrana celular de la mucosa gástrica. -La absorción se produce por difusión transmembrana, ya sea difusión pasiva, a favor del gradiente de concentración, o activa, en contra del gradiente de concentración, con consuma de energía. Siempre se utilizan proteínas de membrana, ya sea proteínas canal o proteínas transportadoras, como se ve en los ejemplos que siguen -Difusión pasiva de fármacos hidrosolubles: depende del tamaño molecular, ya que la pared celular en el paso de moléculas de agua es ínfima (8 a 10 Armstrong). Por ejemplo, las sales. 28 -Difusión pasiva de fármacos solubles en lípidos: Los fármacos solubles en lípidos penetran la membrana a través de sus estructuras solubles en lípidos. Necesita la concentración de la droga, el coeficiente de partición agua-aceite y el número de protones -Transporte activo: se produce contra el gradiente de concentración, intervienen transportadores que son componentes de la membrana celular, se forma un complejo donde el fármaco se esparce al lado opuesto de su membrana, liberando el fármaco al citosol. -Difusión facilitada -Pinocitosis Absorción del fármaco factores que influyen: 1)Vía a través de la que se administra: influye en la velocidad y la eficacia que se absorbe. La vía intravenosa garantiza una biodisponibilidad del 100%, mientras que otras vías pueden tener una absorción incompleta o variable. 2)La capacidad del medicamento para disolverse: se absorben mejor los fármacos en solución acuosa que las soluciones oleosas. Las suspensiones se absorben más rápidamente que los fármacos en forma sólida. 3)El PH 4)El contenido gástrico, Las comidas ricas en grasa. 5)La administración de otros fármacos 6)La polaridad • Las sustancias polares o disociadas son las que se disocian en agua y tienen caga eléctrica, pasan mal la membrana • Las no polares se disocian poco. Y difunden mejor DISTRIBUCION: Luego de pasar a la sangre, el fármaco debe llegar hasta el espacio donde cumple su actividad. Una fracción del fármaco se transporta libremente, el resto lo hace con proteínas que ayudan a transportarlo. Esta última, lo hace con proteínas de gran tamaño, chocando con el obstáculo de tener que atravesar varias membranas; Ej. la hematoencefálica en el SNC, que solo da acceso a las moléculas diminutas. METABOLISMO: El órgano principal del metabolismo es el hígado, por sistemas enzimáticos o conjunto de enzimas. El Citocromo p 450 es uno de los más importantes metabolizadores de las drogas. Una vez metabolizadas, se hacen más solubles en agua y se eliminan más fácilmente por riñón. Las reacciones químicas que intervienen en la biotransformación de droga se clasifican en reacciones de fase I y reacciones de fase II 29 Fase I: se convierte a la droga madre en un metabolito más polar por oxidación, reducción o hidrólisis. El metabolito resultante suele ser más activo que la molécula madre (allí se llama pro-droga). Fase II: son reacciones sintéticas o de conjugación, incluyen acoplamiento entre la droga o su metabolito y un sustrato endógeno como ácido glucurónico, sulfúrico, diacético, aminoácido ELIMINACIÓN: La eliminación de un medicamento del cuerpo es el proceso donde se expulsa la sustancia o sus metabolitos fuera del organismo. Depende de varios factores, como: La Vía que se administre: influye en la velocidad y la eficacia de la absorción y la distribución de la droga en el cuerpo. Por ejemplo, las drogas inyectadas llegan más rápido a la sangre que las drogas inhaladas o ingeridas. La solubilidad de la droga: determina si la droga se almacena en las células grasas o en los fluidos corporales. Por ejemplo, el THC de la marihuana es liposoluble y se acumula en las células grasas, lo que hace que su eliminación sea más lenta que otras drogas hidrosolubles. El metabolismo de la droga: es el conjunto de reacciones químicas que transforman la droga en sustancias más polares y menos activas, llamadas metabolitos. El metabolismo de la droga ocurre principalmente en el hígado, pero también puede ocurrir en otros órganos o tejidos. La excreción de la droga: es el paso final de la eliminación de las drogas del cuerpo. La excreción puede ocurrir por diferentes vías, como la orina, las heces, el sudor, el aliento o la leche materna. La principal vía de excreción es la renal, es decir, a través de los riñones y la orina. La eliminación de una droga del cuerpo puede acelerarse o retardarse por diferentes métodos, como: La hidratación: beber abundante agua ayuda a diluir la densidad de la droga en el cuerpo y a aumentar la frecuencia urinaria, lo que facilita su excreción. La transpiración: hacer ejercicio o usar saunas puede hacer que se elimine una fracción de la droga a través del sudor. Sin embargo, este método no es muy efectivo para las drogas liposolubles como el THC. La dieta: consumir alimentos ricos en fibra, antioxidantes y vitaminas puede ayudar a mejorar el funcionamiento del hígado y los riñones, lo que favorece el metabolismo y la excreción de la droga. Formas de eliminación • • • • RENAL: Filtración glomerular, reabsorción tubular, excreción tubular BILIAR RESPIRATORIA MATERIA FECAL 30 FARMACODINAMIA Estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos de acción. en el organismo. Se refiere a lo que le ocurre al organismo por la acción de un medicamento, es decir, su respuesta terapéutica o tóxica. Incluye el análisis de la interacción del fármaco con su receptor específico, la proporción entre la dosis y sus efectos y factores que influyen en la sensibilidad del organismo al fármaco. Receptores farmacológicos Moléculas específicas de una célula que se relaciona selectiva y específicamente con un fármaco, iniciando una cascada de sucesos biofísicos, bioquímicos que dan lugar a un efecto fisiológico. Los fármacos no crean efectos fisiológicos nuevos, sino que potencian o inhiben los ya existentes. Son esenciales los receptores explicar muchos de los aspectos de la regulación biológica. Los receptores farmacológicos pueden ser de diferentes tipos, según su estructura, localización y mecanismo de acción. Los más comunes son: • Receptores acoplados a proteínas G: Son receptores que se ubican en la membrana celular y que al unirse al fármaco activan una proteína G intracelular, que a su vez modula la actividad de otras moléculas como enzimas o canales iónicos. Ejemplo; los receptores adrenérgicos, los muscarínicos y los dopaminérgicos. • Receptores con actividad enzimática: Son receptores que también se encuentran en la membrana celular y que al unirse al fármaco actúan como enzimas, catalizando reacciones químicas intracelulares. Ejemplos de estos receptores son la tirosina quinasas, los guanilatos ciclasas y los serina/treonina quinasas. 31 • Receptores nucleares: Son receptores que se ubican en citoplasma o núcleo celular y que al unirse al fármaco actúan como factores de transcripción, modulando la expresión de genes específicos. Ejemplo; los receptores esteroideos, los tiroideos y los retinoides. • Receptores ionotrópicos: Son receptores que se ubican en la membrana celular y que al unirse al fármaco actúan como canales iónicos, permitiendo que pasen iones por la pared celular y alterando el potencial eléctrico celular. Ejemplos receptores nicotínicos Receptores agonistas y antagonistas Los receptores agonistas y antagonistas son tipos de ligandos que se unen a los receptores farmacológicos y modulan su actividad. Un agonista es un ligando que activa el receptor cuando se une a éste, y desencadena una respuesta celular parecida a la del ligando endógeno natural. Un antagonista es un ligando que se une al receptor, pero no lo activa y bloqueando impide que los agonistas actúen. Pueden clasificarse según su afinidad y eficacia intrínseca. La afinidad de un receptor es la capacidad que tiene un fármaco o una sustancia para unirse a ese receptor y formar un complejo. La afinidad se mide por la constante de disociación (Kd), que indica la concentración de fármaco necesaria para ocupar el 50 % de los receptores disponibles. Cuanto menor sea el Kd, mayor será la afinidad del fármaco por el receptor. Depende de las interacciones químicas entre el fármaco y el receptor, como los enlaces covalentes, iónicos, de hidrógeno o de Van der Waals. Estas interacciones determinan el ajuste entre el fármaco y el receptor, que se conoce como complementariedad estructural. La afinidad también depende de la concentración del fármaco y del receptor, y de la presencia de otros ligandos que puedan competir por el mismo sitio de unión. La eficacia, que es la capacidad del fármaco para activar el receptor una vez unido, y la potencia, que es la cantidad de fármaco necesaria para producir un efecto determinado. La afinidad, la eficacia y la potencia se relacionan entre sí y con la curva dosis-respuesta, que representa la relación entre la dosis de fármaco administrada y la respuesta obtenida Según su afinidad y eficacia intrínseca, los agonistas pueden ser: • Agonistas completos: Son ligandos con una alta afinidad y eficacia intrínseca. Son capaces de ocupar y activar el receptor al máximo y producir la más alta respuesta celular posible. • Agonistas parciales: Tienen una alta afinidad, pero una baja eficacia intrínseca. Son capaces de ocupar el receptor, pero no lo activan al máximo y producen una respuesta celular menor que los agonistas completos. 32 • Agonistas inversos: Son ligandos que tienen una alta afinidad, pero una eficacia intrínseca negativa. Son capaces de ocupar el receptor, pero lo inactivan y producen una respuesta celular opuesta a la del ligando endógeno natural. • Superagonistas: Son ligandos con alta afinidad y una eficacia intrínseca superior a la del ligando endógeno natural. Ocupan y activan el receptor al máximo y producen una respuesta mayor que la del ligando endógeno natural. Según su afinidad y eficacia intrínseca, los antagonistas pueden ser: • Antagonistas competitivos: Son ligandos con una alta afinidad, pero ninguna eficacia intrínseca. Se unen al mismo sitio del receptor que los agonistas y compiten con ellos por la ocupación del receptor. Al no activar el receptor, reducen la respuesta celular generada por los agonistas. Su efecto puede ser revertido por el aumento de la cantidad de los agonistas. • Antagonistas no competitivos: Son ligandos con una baja o nula afinidad, pero ninguna eficacia intrínseca. Se unen a un sitio distinto del receptor que los agonistas y alteran la conformación o función del receptor. Al impedir la activación del receptor, reducen o anulan la respuesta celular generada por los agonistas. El efecto no vario a pesar del aumento de la cantidad de agonistas La interacción a nivel celular entre un fármaco y sus componentes celulares como las proteínas complejas que componen la membrana celular, las enzimas o los receptores de destino, representa la acción del fármaco. La respuesta resultante de esta acción se denomina efecto farmacológico. Acción fisiológica del fármaco en el cuerpo hay que considerar: – – – – – Inicio de acción Efecto pico Tiempo de acción Indicaciones Contraindicaciones Se debe considerar que el efecto farmacológico está influenciado por cantidad del fármaco que llega al receptor y la atracción (afinidad) con este. Al producirse la fijación al receptor, entraran en juego para que se produzca el efecto: la actividad intrínseca y la afinidad las que están determinadas por su estructura química. 33 CAPÍTULO IV Vías de administración Es la vía elegida para llevar el fármaco a su destino final: la diana celular. Las vías dependen de las necesidades y circunstancias clínicas, ya que podemos hacer que los fármacos ingresen en el organismo por diferentes vías. Medicamento y para que lo administramos Para: Prevenir Diagnosticar Aliviar Curar Vías de administración de los fármacos Es el sitio donde se coloca un compuesto farmacológico. Esto depende de las necesidades clínicas. Un medicamento se compone por dos partes: 1)Principio activo (elemento terapéutico activo) 2)Sustancias inactivas que le dan color, sabor etc. (excipientes) Principios de administracion de un farmaco Siempre deberemos tener en cuenta Fármaco correcto Dosis correcta Vía de administración correcta Paciente correcto Cronología correcta Rótulo correcto -Vía Oral: 34 Es la administración por boca del fármaco. Sus ventajas son ser una forma muy práctica, sencilla, y segura. De ser necesario el fármaco administrado puede extraerse por lavado gástrico si todavía está en estómago. Las desventajas: algunos medicamentos causan malestar estomacal. El Jugo gástrico puede destruir algunos medicamentos. Hay primer paso hepático con mayor o menor inactivación (dependiendo del medicamento) antes de llegar a la circulación general. Algunos no se absorben bien en el tubo digestivo. No se debe administrar a pacientes con vómitos o inconscientes. -Vía Sublingual: Cuando los medicamentos son colocados en la boca y se mantienen bajo de la lengua y se produce la absorción por la membrana mucosa hacia el torrente sanguíneo. Pasan directamente a la circulación sistémica, sin que exista paso por el hígado. Es de fácil manejo. Sus desventajas: El uso se limitada para algunos medicamentos. Puede haber irritación de la zona con algunos fármacos. El sabor de algún fármaco puede resultar desagradable e incómodo para ciertos pacientes. -Vía rectal: La administración del fármaco es a través del ano. Actúa localmente o tiene un efecto sistémico cuando se absorbe. La zona rectal es muy vascularizada por la circulación de los plexos hemorroidales. 35 Vía tópica: El fármaco se aplica en la piel o mucosas: de la conjuntiva, de faringe, ojos, vagina, etc. Sus efectos son locales. Vía inhalatoria: El fármaco ingresa en forma inhalatoria vehiculizado durante la inspiración. Se busca obtener acciones locales en la mucosa respiratoria. También puede haber acciones generales luego de la absorción y distribución. Ventajas: Es una vía rápida tanto para efectos locales como sistémicos. Es cómoda para administrar y para el paciente. Hay una rápida desaparición de los efectos generales. Desventajas: Puede darse irritación en la mucosa respiratoria. Las acciones suelen ser fugaces. Es necesaria la utilización de aparatos inhaladores. Suele ser costosa. Vías parenterales: 36 Destinadas a ser inyectadas o implantadas en el cuerpo humano en forma Intravenosa. Intramuscular. Subcutánea Intradérmica. Existen varios tipos de jeringas que se utilizan para diferentes métodos de inyección: Jeringas desechables: Son de un solo uso y vienen en diferentes tamaños. Holder: Dispositivos que se integran con la aguja desechable. Jeringas pre-cargadas: Contienen una dosis fija de medicamento y están listas para usar. Jeringas con 2 o 3 cuerpos: Permiten una mejor visualización y control del contenido. Tipo luer/lock: Tienen un sistema de cierre que asegura la aguja a la jeringa. Tienen una rosca doble en su punta para un mejor agarre de la aguja, evitando el deslizamiento de ésta y haciéndola más segura en inyecciones de sustancias de alta densidad ya que ésta se coloca enroscada sobre el cono de la jeringa y evita que se deslice al hacer presión al inyectar o succionar Jeringas partes: Tipos de agujas 37 Tipos de vías parenterales Vía intravenosa El medicamento es colocado directamente a través de una vena a la sangre. Se inyecta en un ángulo de 25 grados en un vaso sanguíneo directamente. La administración intravenosa es necesaria para un inicio rápido del efecto del fármaco o por la existencia de irritación a causa del fármaco irrita particularmente los tejidos durante otra administración parenteral, en este caso se diluye y se da muy lentamente. Intra Muscular Consiste en la inyección de un compuesto farmacológico en tejido muscular altamente vascularizado, por lo general a nivel de las regiones glútea y deltoidea. Se inyecta en un ángulo de 90 grados un máximo de 5cc por inyección. Los cuatro sitios principales para administrar una inyección intramuscular (IM) son: Brazo: En el músculo deltoides en la parte superior del brazo, justo debajo del hombro. La inyección se realiza aproximadamente a 2 pulgadas (o dos o tres anchos de dedo) debajo del hueso del hombro. Muslo: Los músculos vasto lateral y recto femoral en el muslo forman el cuádriceps. Para inyectar en el vasto lateral, la aguja debe ir en el tercio medio en la parte externa del muslo. Para el recto femoral, la aguja se coloca en el tercio medio en la parte frontal del muslo. Glúteo: El músculo dorsogluteal en las nalgas. Divide una de las nalgas en cuartos de arriba a abajo y de lado a lado. La inyección se da en el cuadrante externo y superior hacia la cadera. Cadera: El músculo ventroglúteo, que se encuentra en la parte superior y lateral de la cadera. Las ventajas son: Permitir la administración por inyección de sustancias que puedan ser levemente irritantes, líquidos oleosos que puedan tener acciones más lentas y sostenidas. Desventajas: con sustancias oleosas existe la posibilidad de provocar un embolismo pulmonar y desarrollo de infarto en este órgano. Se pueden producir escaras o abscesos en el lugar. Inyección sobre el nervio ciático por mala técnica puede produce parálisis y atrofia de músculos del miembro inferior inyectado. -Subcutánea El compuesto farmacológico es introducido en el tejido subcutáneo. Se inyecta en un ángulo de 45-90 grados en el tejido subcutáneo. Se inyecta entre 1 y 2cc por inyección. Los lugares más comunes abdomen, brazos o muslos. Ventajas: Se administran en forma eficaz ciertos fármacos como la insulina, heparina y de algunas hormonas. Buena absorción rápida y eficiente por los vasos sanguíneos del tejido subcutáneo. Desventajas: No es utilizable con sustancias irritantes. 38 -Vía intradérmica Las soluciones se aplican en pequeñas cantidades en la dermis. Se utiliza en anestesia local de la piel y pruebas de alergia. Se inyecta en un ángulo de 10-15 grados. Se inyecta hasta 0,1 cc. Angulo que debe entrar la aguja en las diferentes vías parenterales -Vía intraperitoneal: El medicamento se inyecta en la cavidad peritoneal con soluciones. Este método suele utilizarse en insuficiencia renal, para eliminar el exceso de urea y potasio, y principalmente en intoxicaciones por barbitúricos y salicilatos. Ventajas Es sencillo y sin necesidad de tener que contar con un especializado ni un equipo costoso como seria la utilización del riñón artificial. -Vía intracardiaca: Es la colocación del fármaco directamente por inyección dentro del corazón. Se realiza ingresado en el 4to espacio intercostal izquierdo y el borde esternal con una aguja de 10 centímetros. Ventajas: Efecto rápido tanto local como sistémico. -Vía Subaracnoidea: Es la inyección del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, por punción lumbar. Los efectos serán locales sobre la médula espinal, también meninges cerebro y raíces raquídeas. Ventajas: Rápido efecto. Los efectos generales desaparecen rápidamente. -Vía intraósea: Se administran las soluciones en la médula ósea por punción esternal en el adulto o en la tibia en los niños pequeños. Se utiliza cuando no se puede acceder a una vena y existe la necesidad de rápida aplicación. Ventajas: Rápida acción. Desventajas: Técnicas dificultosa, se emplea muy poco 39 Prescripción y elección de la vía de administración La prescripción de un fármaco es un proceso que requiere de un conocimiento profundo y una evaluación cuidadosa del paciente. Se debe evaluar y definir claramente el problema y condición del paciente antes de prescribir cualquier medicamento. Es fundamental: Especificar el objetivo terapéutico Seleccionar el medicamento adecuado Iniciar el tratamiento considerando datos apropiados y detallados, incluyendo las terapias no farmacológicas. Proporcionar información, instrucciones y advertencias Evaluar regularmente el tratamiento Una buena prescripción es aquella donde se recomienda un medicamento que sea apropiado a la condición del paciente, equilibrando riesgos y beneficios, considerando la con máxima efectividad y el menor riesgo. Debe considerarse el hecho de minimizar los costos y respetar las elecciones del paciente. Los fármacos de prescripción solo se pueden vender con una prescripción extendida por un profesional autorizado. 8 pasos para la Preparación Segura de medicamentos 1. Leer, analizar la Prescripción médica. 2. Limpiar la superficie sobre la cual se preparará el medicamento. 3. Higienizar las manos 4. Disponer de los insumos necesarios para preparar el medicamento y el medicamento propiamente prescripto. 5. Verificar “los correctos “ 6. Preparar el medicamento y rotularlo (identificarlo) 7. Cotejar – Comparar lo preparado con lo prescripto. 8. Traslado seguro del medicamento (en bandeja) 8 pasos para la Administración Segura de medicamentos 1. Higienizar las manos. 2. Identificar correctamente al paciente. 40 3. Explicar al paciente lo que se le va a administrar y el procedimiento a realizar. 4. Identificar, vía de administración, dosis y horario. 5. Administrar el medicamento. 6. Higienizar las manos. 7. Documentar lo administrado (registro) 8. Chequear efecto esperado o reacción adversa al medicamento. Materiales para administración de medicación oral • Guantes no estériles • Vasos unidosis para medicación. • Batea para organizar y transportar los materiales. • Jeringas orales, cuchara, dosificadores o cuentagotas, según proceda. • Medicación prescrita • Agua o solución adecuada para facilitar la ingesta o disolución del fármaco. Materiales para la administración parenteral de medicamentos, los materiales necesarios suelen incluir: • Medicación a administrar. • Jeringuillas para cargar y administrar el fármaco. • Agujas para cargar el fármaco y para la venopunción. • Antiséptico para limpiar la zona de inyección. • Recipiente con la solución a perfundir si es necesario. • Aguja de venopunción, como una palomilla o un catéter endovenoso. • Sistema de perfusión si se va a administrar por vía intravenosa. • Pie de suero para sostener la bolsa o botella de solución si es necesario. • Gasas o algodón, guantes, torniquete y sistemas de fijación también pueden ser requeridos. CLASIFICACION DE LAS RECETAS Existen varios tipos de recetas médicas, que varían según las regulaciones de cada país: 1.Venta directa (sin receta médica) 2.Receta médica simple 3.Receta médica magistral 41 4.Receta médica retenida 5.Receta de cheque 6.Recetas digitales y/o electrónicas Medicamentos de venta libre/directa: Hace referencia a un medicamento que no requiere de una prescripción previa, puede comprarse con total libertad e iniciativa del paciente Receta médica simple u ordinaria: Este es el formato más simple y se utiliza para regular una gran cantidad de medicamentos. Receta magistral: indica los componentes y concentraciones que debe tener el preparado. Receta Retenida: Este tipo de receta se utiliza para medicamentos que requieren un mayor cuidado en su dispensación. La farmacia debe retener la receta para evitar problemas sanitarios producto de la venta indiscriminada, auto-medicación y mal uso. Receta Cheque: Se utiliza para prescribir productos estupefacientes o psicotrópicos. Se expende empleando los formularios oficiales. Recetas digitales y/o electrónicas: Son documentos sanitarios confeccionados y firmados por un profesional de la salud con firma electrónica. En Argentina, cualquier farmacia y establecimientos de salud deben suministrar los medicamentos prescriptos en cualquier formato de receta vigente, ya sea en papel o digital y/o electrónica. Medicamentos regulados Grupo Potencial adictivo Dependencia fisica Dependencia fisiológica Ejemplos Máximo Alta Alta Heroína- LSD Alto Alta Alta MorfinaMetanfetamina Moderado Moderada Alta Codeína Bajo Baja Baja DiazepamAlprazolam Mínimo Mínima Mínima Antitusivos codeína l ll lll lV con V 42 Los medicamentos de control especial (MCE) son aquellos que están restringidos en su comercialización debido a su potencial de causar abuso y dependencia. Estos medicamentos solo pueden ser vendidos bajo prescripción médica. En Argentina, la prescripción de medicamentos de control especial (MCE) está regulada por el Ministerio de Salud y la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). Profesionales autorizados: Solo los médicos y odontólogos graduados en ejercicio legal de su profesión pueden prescribir MCE. Deben estar inscritos en el Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud (ReTHUS). Receta de la provincia de Buenos Aires para la prescripción de psicofármacos tipo lll y lV que debe entregarse y quedar archivada en la farmacia como control. 43 CAPÍTULO V ASEPSIA- ANTISEPSIA ASEPSIA: Es un conjunto de procedimientos que tienen por objeto impedir la penetración de gérmenes en el sitio que no los contenga, organismo, ambiente u objeto. Ausencia de un agente infeccioso, es decir, cualquier bacteria o germen que pueda causar infección. Se aplica especialmente en el ámbito médico y quirúrgico, para evitar las infecciones y las complicaciones que pueden derivar de ellas. Algunos de los métodos de asepsia son: Esterilización de los objetos: consiste en eliminar todos los microorganismos presentes en un material mediante calor, vapor, radiación o agentes químicos. Lavado de manos: es una medida básica para prevenir la transmisión de gérmenes por contacto directo o indirecto. Se debe realizar con agua y jabón o con soluciones alcohólicas. Limpieza de las superficies: implica el uso de detergentes y desinfectantes para eliminar la suciedad y los microorganismos de las áreas donde se realizan las actividades cotidianas. Manejar adecuadamente de los desechos: implica la clasificación, el almacenamiento, el transporte y eliminar los residuos sólidos y líquidos que pueden contener material infeccioso o tóxico. Uso de indumentaria y utensilios adecuados: implica el empleo de ropa, gorros, mascarillas, guantes y otros elementos que protejan al personal sanitario y al paciente de la exposición a los gérmenes. ANTISEPSIA: Es la destrucción de los gérmenes por medio del empleo de antisépticos. Se realiza mediante el uso de medicamentos o sustancias químicas (antisépticos) para prevenir, destruir o reducir el crecimiento de microorganismos en la piel, las membranas mucosas y todos los tejidos vivos. Tiene como finalidad evitar o atenuar las infecciones que pueden causar los microorganismos patógenos. Algunos de los antisépticos más usados son el alcohol, el yodo, el ácido bórico y la clorhexidina. La antisepsia se diferencia de la asepsia por ser un método de eliminación o control de los microorganismos que ya están presentes en un tejido vivo. La asepsia es un método de prevención que impide la llegada de microorganismos a un medio ANTISÉPTICO: Agente germicida que es utilizado sobre la piel y los tejidos vivos para inhibir o matar los microorganismos. Clasificación de Elementos Biomédicos: Los elementos biomédicos se clasifican de acuerdo con el contacto o introducción de estos en mucosas y/o torrente sanguíneo. Ellos se clasifican en: 44 Críticos: Se denominan así aquellos elementos o equipos que se introducen en el torrente sanguíneo, en tejidos y en cavidades estériles. Poseen un gran riesgo de producir infecciones. Semicríticos: Son aquellos elementos o equipos que se ponen en contacto con mucosas o con piel lesionada (ej. endoscopios). Su riesgo de producir infecciones es mediano. No Críticos: Son los elementos o equipos que tienen contacto con la piel intacta del paciente, se utilizan en su atención indirecta formando parte del mobiliario o de la estructura física del ambiente hospitalario. El riesgo de producir infección es bajo. Procesamiento de los Elementos Biomédicos Descontaminación: Es el proceso al que son sometidos los elementos biomédicos y consta de los siguientes pasos: Prelavado: Su objetivo es proteger a los trabajadores que manipulan los elementos en las siguientes etapas del proceso. Para ello, se recomienda utilizar un detergente enzimático, que provoca el desprendimiento de la materia orgánica contenida en los elementos y con ella las bacterias que se encuentran adheridas. Lavado: Consiste en eliminar el material extraño de los objetos, en especial orgánico, completando la operación iniciada con el prelavado. Su acción es mecánica, mediante el frotado o cepillado de las partes. Se recomienda el uso de detergentes enzimáticos. Desinfección: Eliminación los microorganismos vegetativos, a excepción de las esporas bacterianas o micóticas, en un objeto inanimado dependerá de: ❖ Naturaleza del material: Por sus características de porosidad, canales, orificios son más difíciles de tratar, siendo necesario contar con más tiempo para que los germicidas líquidos actúen. ❖ Número y tipo de microorganismos presentes ❖ Presencia de materia orgánica contenida en los elementos por desinfectar, deberán limpiarse previamente. ❖ Que desinfectante y a que concentración se debe utilizar El tiempo de exposición y a que temperatura se utilizara el desinfectante Niveles de Desinfección Alto: Hay destrucción de los microorganismos, casi todas las esporas de hongos, y algunas esporas bacterianas. Intermedio: inactivación de bacterias vegetativas, algunos hongos, y solo algunos virus, pero no de esporas bacterianas. Bajo: Destrucción de la mayoría de las bacterias vegetativas, algunos virus, algunos hongos. Los organismos más resistentes no son afectados. 45 Esterilización: Es la destrucción o eliminación de todas las formas de vida y puede lograrse mediante un proceso físico o químico. Los métodos más utilizados se destacan el calor seco, el calor húmedo, el óxido de etileno. Otros métodos utilizados son la irradiación y la esterilización química con Glutaraldehido al 2% que se logra luego de diez horas de sumergidos los elementos. Que buscamos en un Antiséptico • Que cubra un amplio espectro de microorganismos. • Que su acción sea rápida. • Al actuar en presencia de materia orgánica tenga una baja inactivación. • Efecto residual. • Que tenga poca toxicidad. Técnica aséptica Conjunto de medidas y actividades encaminadas a reducir la contaminación microbiana de pacientes y equipos. Esto se hace para todos los procedimientos invasivos y todos los dispositivos médicos y no médicos. Estos procedimientos incluyen: • El lavado de manos inicial según técnica • La preparación de la piel previo a realizar los procedimientos invasivos • Utilización de barreras • Buena delimitación de áreas • Utilización de antisépticos • Utilización de material esterilizado • DESINFECTANTES Son productos que contienen sustancias capaces de eliminar microorganismos, bacterias o virus. Su aplicación reduce los microorganismos a un nivel que no es dañino para el ser humano. Algunos tipos comunes de desinfectantes: Alcoholes: El alcohol etílico o etanol y el alcohol isopropílico o isopropanol son desinfectantes comunes. Son eficaces para desinfectar la piel sana antes de la toma de muestras de sangre o inyecciones. 46 Aldehídos: El glutaraldehído y el formaldehído son desinfectantes utilizados en diversas aplicaciones. Compuestos halogenados: El hipoclorito de sodio es un desinfectante comúnmente utilizado. Yodo y yodóforos: Son desinfectantes eficaces contra una amplia gama de microorganismos. Compuestos fenólicos: Son desinfectantes que se utilizan en diversas aplicaciones. Detergentes: Los detergentes iónicos y aniónicos pueden tener actividad antimicrobiana. Es importante que sean aplicados sobre superficies u objetos limpios Agente germicida es usado en las superficies inertes. Destruye las formas vegetativas o en crecimiento de los microorganismos, no elimina las esporas Debe destruir microorganismos patógenos. No debe dañar la piel del que lo aplica ni el material en el que se utiliza Algunos desinfectantes • Alcohol • Amonio cuaternario • Cloro (1.000 a 5.000 ppm) • Ortoftaldehído (OPA) • Acido peracético Alcohol: El alcohol es un potente antiséptico y desinfectante que se utiliza ampliamente para controlar la propagación de agentes infecciosos. Actúa inhibiendo el crecimiento o destruyendo microorganismos. Existen dos tipos principales de alcohol que se utilizan como agentes desinfectantes: el etanol o alcohol etílico y el isopropanol o alcohol isopropílico. Ambos son efectivos para la desinfección, pero tienen diferentes potencias. El alcohol isopropílico es más efectivo como bactericida, mientras que el alcohol etílico es más potente como viricida.Los alcoholes actúan destruyendo la membrana celular y desnaturalizando las proteínas. Su eficacia está basada en la presencia de agua, ya que así penetra mejor en las células y bacterias permitiendo el daño a la membrana y rápida desnaturalización de las proteínas.Las concentraciones óptimas de uso varían entre 70 y 90%, siendo los dos compuestos efectivos para la desinfección. Se ha comprobado que los productos que contienen un porcentaje inferior al 60% son menos eficaces a la hora de eliminar microorganismos.Es importante mencionar que los alcoholes pueden no ser efectivos con presencia de suciedad, restos de materia orgánica y mucosa, ya que estos actúan como protector de los microbios y el desinfectante pierde eficacia en esas condiciones. Por lo tanto, en la desinfección de superficies conviene 47 primero realizar una limpieza de esta antes de la aplicación del producto. Es hidrosoluble, con poder antiséptico, desinfectante. Se utiliza alcohol etílico o el isopropílico. Se diluye al 70 a 90 por ciento para lograr un buen poder bactericida. Son inflamables. Se evaporan rápidamente. No tiene efecto con esporas y no es bueno penetrando material con proteínas Es útil para lavado químico de manos, desinfectar termómetros, superficies, instrumentos que se utilizan en ultrasonido. Amonio Cuaternario: Cloruro de didecildimetilamonio, Cloruro de benzalconio Tienen acción bactericida, viricida y fungicida. Solubles en alcohol y en agua. Son incoloros, no son corrosivos, no manchan. Poca toxicidad. Se diluyen 5 mililitros por litro de agua. Su acción se produce por inactivación de enzimas alteración de proteínas y por producir ruptura de membrana celular. Actúan sobre bacterias, hongos y virus lipídicos. No accionan sobre micobacterias, esporas o virus hidrofílicos. Son utilizados comúnmente a nivel hospitalario. CLORHEXIDINA La clorhexidina es un medicamento con acción antimicrobiana que evita la proliferación de bacterias en la piel y en las mucosas. Es muy utilizada como antiséptico en la desinfección de las manos y de la piel en cirugías, y en la prevención de infecciones de heridas en la piel. El efecto antimicrobiano de la clorhexidina se debe a la destrucción de la membrana de la célula microbiana. En altas concentraciones tiene efecto bactericida, debido a que penetra dentro de las células microbianas y causa desnaturalización de las proteínas citoplasmáticas con la consecuente muerte celular. La clorhexidina puede encontrarse en farmacias en diversas formulaciones y diluciones, en forma de solución acuosa o alcohólica, aerosol y también como clorhexidina desinfectante y enjuague bucal. Es importante mencionar que la clorhexidina también se utiliza en odontología, en concentraciones de 0,20, 0,12 y 0,05 % en presentaciones para el uso como colutorio, enjuague bucal o de aplicación profesional. Además, se utiliza como antiséptico de preferencia en cirugías. En solución acuosa al 4 % se utiliza en el lavado de manos quirúrgico, y al 5 % para antisepsia de la piel previo a procedimientos quirúrgicos. Se diluye al 4% en agua. Su acción es microbicida con un espectro que alcanza formas vegetativas de hongos, bacterias, y virus lipofílicos. Inhibición de micobacterias. Cloro:Es un potente agente germicida con un amplio espectro de acción, activo contra bacterias, esporas, hongos, virus y protozoos. Su poder desinfectante radica en su capacidad de oxidación. En presencia de agua, el cloro, ya sea en forma gaseosa (Cl2) o como hipoclorito (NaOCl), reacciona para dar ácido hipocloroso (HOCl), la forma con mayor potencial de oxido- 48 reducción y más activa como desinfectante. A pH 5 todo el cloro está en forma de ácido hipocloroso, pero a medida que el pH aumenta, este ácido se disocia en ClO- + H+2. A partir de pH 9,5, predominan los iones hipoclorito. Puede reaccionar rápidamente con las sustancias inorgánicas reductoras del agua y algo más lentamente con las sustancias orgánicas susceptibles de ser oxidadas. Para actuar sobre el microorganismo, el agente oxidante debe atravesar la membrana plasmática, que es de naturaleza fosfolipídica, y oxidar enzimas respiratorios que contengan grupos sulfhidrilo (-SH). La eficacia de la desinfección con cloro depende del pH, de la temperatura, de la presencia de partículas en suspensión, de la composición química del agua, de la concentración del desinfectante y del tiempo de contacto. La capacidad de desinfección mejora al aumentar la temperatura, aunque el cloro es más inestable a altas temperaturas y el ácido hipocloroso se disocia algo más rápidamente. Es importante mencionar que la presencia de materia orgánica disminuye su actividad. Por lo tanto, para que la desinfección sea efectiva es necesario que exista un contacto íntimo entre el desinfectante y los microorganismos. Su acción podría estar dada por inhibición de reacciones enzimáticas, y acción sobre proteínas y ácidos nucleicos. Se utiliza en forma casera 52000 partes por millón de agua, pero contra hongos, micobacterias, protozoos y endosporas bacterianas se utiliza 1000 por millón. Se evapora en 20 minutos y pierde el principio activo. La desinfección de artefactos y áreas debe realizarse con agua con cloro al 0,5 o 1% después de haber realizado la limpieza con detergente. Povidona yodada: también conocida como yodopovidona, es un antiséptico de amplio espectro. Se utiliza para eliminar bacterias, hongos, virus y otros microorganismos que puedan entrar en la piel o en una herida. También se utiliza para desinfectar material quirúrgico y superficies en general. Tiene propiedades bactericidas. Su mecanismo de acción consiste en destruir las proteínas y las estructuras enzimáticas de los microorganismos mediante un proceso de oxidación. Este efecto se produce a los 15 segundos de su aplicación, lo que hace de la yodopovidona un compuesto ideal para tratar heridas comunes y realizar cirugías. Además, la yodopovidona no provoca irritación o quemaduras en la piel, lo que favorece una buena evolución en el caso de una herida. Este antiséptico contiene un alto índice de yodo, lo que le permite actuar contra una amplia gama de gérmenes, ya que la mayoría de los microorganismos no desarrollan resistencia al yodo. Se puede encontrar en diversas presentaciones, como solución antiséptica líquida para aplicar sobre la piel, buches o gargarismos, espuma y óvulos. También se utiliza en odontología, en concentraciones de 0,20, 0,12 y 0,05 % en presentaciones para el uso como colutorio, enjuague bucal o de aplicación profesional. Además, se utiliza como antiséptico de preferencia en cirugías. En solución acuosa 49 al 4 % se utiliza en el lavado de manos quirúrgico, y al 5 % para antisepsia de la piel previo a procedimientos quirúrgicos. Es liberado gradualmente. Tiene un efecto residual de 4 horas. La materia orgánica lo inactiva. Es irritante, si el compuesto no se retira la piel puede sufrir quemadura química. Su acción es sobre proteínas y ácidos nucleicos de los gérmenes. 50 CAPÍTULO Vl Sistema Nervioso Autónomo Introducción: El sistema nervioso periférico (SNP) es una de las dos divisiones principales del sistema nervioso, junto con el sistema nervioso central (formado por el encéfalo y la médula espinal). Está formado por los nervios y ganglios nerviosos que se extienden fuera del sistema nervioso central. Su función principal es conectar el sistema nervioso central con los miembros y órganos. Carece de revestimiento óseo protector, lo que lo diferencia del sistema nervioso central que está envuelto por el cráneo y la columna vertebral. En la especie humana, el SNP está compuesto por 12 pares de nervios craneales y 31 pares de nervios espinales, dando así un total de 43 pares de nervios. Cada uno de los nervios sigue un trayecto definido e inerva un sector específico del cuerpo. Desde el punto de vista funcional, el sistema nervioso periférico puede dividirse en sistema nervioso somático, que se controla de forma voluntaria, y sistema nervioso autónomo, que funciona de forma involuntaria o automática. El sistema nervioso periférico se encuentra dividido en dos subsistemas que son el sistema nervioso somático y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso somático es el subsistema que se ocupa de transmitir información sensorial de la región periférica a el sistema nervioso central y enviar desde el sistema nervioso central información de control motor a los músculos esqueléticos. Consiste en neuronas sensoriales que trasladan información desde los receptores sensoriales en la cabeza, la superficie del cuerpo y las extremidades al sistema nervioso central, y por neuronas motoras que conducen los impulsos a los músculos esqueléticos para permitir movimientos voluntarios. 51 El sistema nervioso somático se compone de treinta y un nervios que emergen de la médula espinal y siete de los nervios craneales que tienen componentes somáticos El sistema nervioso somático es voluntario y regula actividades controladas conscientemente, como la postura y el movimiento. Inerva los músculos esqueléticos con fibras que se originan en la motoneurona alfa de la asta anterior de la medula. El neurotransmisor que acciona en la placa mioneuronal, es la acetilcolina y sus receptores post sinápticos son los receptores nicotínicos ubicados en la célula muscular. El sistema nervioso autónomo Es el subsistema que controla las acciones involuntarias de los órganos, como el aumento o disminución de la frecuencia cardiaca o la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos entre otros. Se encarga de conectar las neuronas del sistema nervioso central con las neuronas de otros sistemas y órganos del cuerpo, formando parte tanto del sistema nervioso central como del periférico. Se divide en tres partes: el sistema nervioso simpático, el sistema nervioso parasimpático y el sistema nervioso entérico. A partir del sistema nervioso autónomo se regulan procesos internos del organismo, como circulación sanguínea la respiración, el metabolismo, la reproducción la temperatura corporal, etc. Sistema nervioso autónomo parasimpático simpático. El Sistema nervioso parasimpático controla actos y funciones involuntarias provocando o manteniendo un estado de descanso y/o relajación luego de un esfuerzo. El neurotransmisor que utiliza es la acetilcolina. El sistema nervioso simpático a nivel preganglionar utiliza como neurotransmisor la acetilcolina, mientras que a nivel postganglionares utiliza la noradrenalina. El SN simpático se pone en marcha ante situaciones de estrés o de peligro, generando las respuestas acordes tales como preparar para la lucha o la huida. 52 Neurotransmisores y receptores del sistema periférico Colinérgicos y Anticolinérgicos Los sistemas colinérgicos son los que utilizan la acetilcolina como neurotransmisor. La síntesis de la acetilcolina implica la unión colina con acetil coenzima A, dicha reacción es producida por la enzima colina acetiltransferasa. Acetilcoenzima A + Colina Acetilcolina Colina acetiltransferasa + Coenzima A Luego de su síntesis se procede al Almacenamiento: La acetilcolina formada, va a ingresar a las vesículas sinápticas donde quedan almacenadas, uniéndose a la cara externa de la membrana de las vesículas. De acuerdo con la necesidad se produce la Liberación del neurotransmisor que ocurre de dos formas distintas. -Una forma es la espontánea cuando los potenciales de acción son menores a los necesarios para provocar la despolarización propagada en la placa. Estos son los llamados potenciales de placa miniatura. -Otra forma es la inducida donde el impulso nervioso es lo suficientemente importante como para provocar la apertura de canales de Ca++ voltaje dependiente. Esto va a producir la activación de las proteínas contráctiles del citoesqueleto, que se adosan a la membrana de la terminación y descarga el neurotransmisor. Fin de la acción se produce por acción de una enzima llamada acetilcolinesterasa la cual convierte la acetilcolina: en colina + ácido acético. 53 Muscarínicos RECEPTORES COLINERGICOS Nicotínicos Receptores Muscarínicos La muscarina es una sustancia obtenida de un hongo venenoso llamado Amanita muscaria, desencadena acciones parasimpaticomiméticos (similares a las del parasimpático) por interactuar específicamente con ciertos receptores sobre los cuales también actúan: La acetilcolina, Pilocarpina, Metacolina y el Carbacol Los receptores muscarínicos se distribuyen en las células del musculo liso, corazón, glándulas, neuronas del SNC, etc. Existen distintos subtipos de receptores muscarínicos: M1, M2, y M3. Receptores Nicotínicos La nicotina es un alcaloide que se encuentra en la planta del tabaco. Su presencia desencadena acciones farmacológicas estimulantes en los ganglios autonómicos y en la placa mioneural. Entre los agonistas de los receptores nicotínicos encontramos: Acetilcolina, Nicotina, Carbacol, Metacolina, Betanecol. La acetilcolina tiene acción tanto sobre receptores nicotínicos como muscarínicos, pero se observa una mayor afinidad de la acetilcolina por el receptor muscarínico que por el receptor nicotínico. Por eso ante concentraciones bajas de acetilcolina, se activarán solamente los receptores muscarínicos, generando así respuestas parasimpaticomimeticas, Pero a dosis elevadas encontraremos que se activan por activación de los receptores nicotínicos los ganglios autonómicos. Agonistas Colinérgicos Pueden clasificarse según su mecanismo de acción en estimulantes colinérgicos de acción directa y estimulantes colinérgicos de acción indirecta. Estimulantes de acción directa actúan sobre los receptores: Acetilcolina-Muscarina-Nicotina. Estimulantes de acción indirecta inhiben a las colinesterasas, es decir, las enzimas que degradan la acetilcolina, provocando incrementos en la intensidad y duración de sus efectos. Las colinesterasas pueden inhibirse en forma irreversible o reversible y es precisamente en ese dato que nos basamos para clasificarlas: Irreversibles: Ecotiofato-malation-paration Reversibles: Fisostigmina-neostigmina-piridostigmina-edrofonio Los inhibidores irreversibles: Corresponden a los llamados Órganos Fosforados. Estas son sustancias ampliamente utilizadas como insecticidas, aunque el ecotiofato y el malatión tienen ciertas aplicaciones médicas. Estos fármacos muy liposolubles, se absorben fácilmente por todas las vías: piel, conjuntiva, intestino, pulmón distribuyéndose en forma generalizada alcanzando el Sistema nervioso 54 central. Como mencionamos con anterioridad el ecotiofato y el malatión tienen aplicación médica. El ecotiofato se lo emplea tópicamente en el ojo para el tratamiento del glaucoma se caracteriza por presentar una acción muy prolongada y, mientras que el malatión su uso es como pediculicida. Los inhibidores reversibles: Es importante diferenciar a la Fisostigmina de la Neostigmina: Nitrógeno terciario Rápida absorción en la luz intestinal Distribución generalizada Amonio cuaternario Dificultosa absorción por vía oral No llega a SNC Las siguientes corresponden a las acciones de los agonistas colinérgicos: • Ojos: Miosis, hiperemia y espasmo de acomodación • Aparato digestivo: aumenta el peristaltismo provocando diarrea. • Placa mioneural: incrementa su fuerza de contracción • Corazón: Bradicardia • A nivel pulmonar: broncoconstricción • A nivel ocular: miosis • En las Glándulas sudoríparas: aumenta la transpiración • A nivel urinario: favorece la micción por la relajación del trígono vesica Indicaciones Terapéuticas: Neostigmina: Íleo paralitico, Miastenia gravis Fisostigmina: Intoxicación atropinica, Glaucoma. Malatión: Pediculosis Ecotiofato: Galucoma Fármacos Reactivadores de las colinesterasas: Su acción consiste en unirse a los organofosforados separándolos de la enzima, de esta manera se logra la regeneración de esta. • Pralidoxima • Diacetilmonoxima (DAM) Se los utiliza en la intoxicación con organofosforados. 55 Antagonistas Muscarínicos Se unen a los receptores Muscarínicos bloqueándolos, actúan como antagonistas competitivos. Son drogas anticolinérgicas. El bloqueante más importante es la Atropina: Produce un bloqueo de tipo competitivo sobre receptores muscarínicos, puede administrarse por varias vías, incluyendo oral, intravenosa (IV), inyección subcutánea, intramuscular (IM), intraósea y endotraqueal. Una vez administrada, la atropina se absorbe fácilmente en el tubo digestivo y se distribuye por todo el torrente sanguíneo. Es capaz de cruzar la barrera hematoencefálica y la placenta. Tiene una vida media de aproximadamente 2-3 horas. Se elimina principalmente en la orina. • • Si hay mayor concentración de acetilcolina que atropina, predomina el efecto de la acetilcolina sobre los receptores. Si es mayor la cantidad de atropina, el efecto predominante sobre los receptores será el de la atropina, salvo que utilice un inhibidor de la acetilcolinesterasa (neostigmina), con lo que disminuye la degradación de acetilcolina y aumenta su concentración. Efectos farmacológicos: • OJO: Midriasis (dilatación de la pupila) y Visión Borrosa (por falta de acomodación a causa del bloqueo de los músculos ciliares). • SALIVA: Se inhibición la secreción, originando sequedad bucal • CORAZÓN: Aumento de la frecuencia cardíaca (por bloqueo de la acción de la Ac. sobre los nódulos sinusal y auriculoventricular). Vasodilatación. • BRONQUIOS: Broncodilatación leve y Inhibición de las Secreciones. • INTESTINO: Inhibe la motilidad intestinal, desde estómago a colon. Peligro de perforación en las obstrucciones intestinales mecánicas). • VEJIGA: Inhibe el reflejo de micción (Retención Urinaria). • GLÁNDULAS SUDORIPARAS: Menor secreción por tener R. Muscarínicos, pero con estimulo simpático (No palmas ni axilas – Noradrenalina) • SNC: Excitación, desorientación, alucinaciones, confusión, irritabilidad y delirio. Inhiben el temblor parkinsoniano. La homatropina: Es un bloqueante muscarínico su efecto antagonista es 10 veces menos potente que el de la atropina. Es empleado en forma tópica, como midriático y ciclopléjico. Las acciones de la atropina pueden tener una duración de hasta 12 días. Los de la homatropina duran de 1-3 días. Sistema Adrenérgico El sistema simpático tiene su origen en la medula espinal a nivel 8va. vertebra cervical y llega hasta la 2da. lumbar. De la raíz anterior parten los axones preganglionares que salen del SNC hacia los ganglios simpáticos de la cadena simpática paravertebral para realizar una sinapsis 56 entre las neuronas ganglionares. Los axones posganglionares salen por los ramos comunicantes grises hasta llegar al SNP para llegar a las distintas partes del cuerpo. El Sistema Simpático presenta abundantes ramificaciones llegando a sus órganos efectores (lugar de acción). Los axones que llegan a sus órganos se dilatan y conforman los botones adrenérgicos, donde se sintetiza, almacena y libera noradrenalina, que es el neurotransmisor de este sistema. Neurotransmisión Adrenérgica La síntesis del neurotransmisor adrenérgico comienza con el aminoácido l-tirosina que se transforma en l-DOPA, producto de la canalización de la enzima tirosina hidroxilasa. Dicha enzima constituye el paso limitante de la reacción y puede ser inhibida por sustancias como noradrenalina, dopamina, etc. El siguiente paso constituye la transformación de la l-DOPA en l-dopamina. En el tercer paso, la dopamina ingresa al interior de la vesícula sináptica y se transforma en noradrenalina por acción de la dopamina β hidroxilasa. TIROSINA DOPA DOPAMINA NORADRENALINA (vesícula) Almacenamiento: Se produce en el compartimiento vesicular, y permite: • Mantener los niveles endógenos del neurotransmisor estables • Liberar noradrenalina cuando sea necesario • Evitar la degradación enzimática Liberación: puede ser espontanea, cuando no hay despolarización, no se produce la llegada de un estímulo nervioso y se libera escasa cantidad de neurotransmisor, no generando respuestas por ser insuficiente. Por otro lado, la liberación por estimulo nervioso, produce una liberación importante del neurotransmisor, este proceso es regulado y limitado por los receptores presinápticos que actúan como reguladores. Cuando detectan un aumento en la concentración del neurotransmisor en la biofase, los receptores α₂ frenan la liberación del neurotransmisor mediante la regulación de la disponibilidad del calcio. Por otro lado, en cambio los receptores β₂ estimulan la liberación del neurotransmisor. Estos receptores pueden ser estimulados por la adrenalina, y otros agonistas. Receptores Adrenérgicos: Alfa = Alfa1 Alfa2 Beta = Beta 1 Beta2 Beta3 (En tejido adiposo) 57 Drogas Agonistas Adrenérgicas: Adrenalina: también conocida como epinefrina, es un fármaco que se administra por varias vías incluyendo oral, intravenosa (IV), inyección subcutánea, intramuscular (IM), intraósea y endotraqueal. Sin embargo, la biodisponibilidad oral de la adrenalina es pobre debido a su metabolismo rápido y extenso en el intestino y el hígado. Una vez administrada, la adrenalina se absorbe fácilmente y se distribuye por todo el torrente sanguíneo. Tiene una vida media de aproximadamente 2-3 horas. Se elimina principalmente en la orina Es capaz de cruzar la barrera hematoencefálica y la placenta. Presenta elevada afinidad Alfa 1, Alfa 2, Beta 1, Beta 2, pero con mayor potencia sobre los BETA. Aumenta la Frecuencia Cardíaca: por estímulo Beta 1 y Beta 2. Aumenta la Presión Sistólica: por estímulo Beta 1. Conservación de la Presión Arterial: pequeñas dosis producen vasodilatación por acción Beta2, dosis elevadas vasodilatación por Beta 2 y vasoconstricción por Alfa 1 y 2. Habitualmente se produce Vasodilatación, Disminución de la Presión Diastólica, Aumento de la Presión Sistólica y Taquicardia. Relajación de la musculatura lisa intestinal (Beta) y Aumento del tono de los Esfínteres (Alfa) Contracción del esfínter vesical (Alfa) y relajación de la vejiga (Beta). Relajación del músculo bronquial (Beta) Aumento de la Glucosa (Beta) y Disminución de Insulina (Alfa). La eficacia de la adrenalina depende de la dosis y la vía de administración. Por ejemplo, en el tratamiento del paro cardíaco y la reanimación cardiopulmonar, la dosis recomendada de adrenalina es de 1 mg por vía IV, que debe administrarse previa dilución en agua para inyección, solución de cloruro de sodio 0,9%, glucosa al 5% o glucosa 5% en solución de cloruro de sodio 0,9% a 1:10.000 y que puede ser repetida cada 3 - 5 minutos tantas veces como sea necesario. Noradrenalina: Es el neurotransmisor natural y endógeno liberado por las terminales nerviosas adrenérgicas periféricas. Mayor afinidad por Alfa 1, Alfa 2 y Beta 1. Carece de biodisponibilidad oral (MAO) y desaparece rápidamente luego de la administración endovenosa (captación). Se elimina por orina. Aumenta la Frecuencia Cardíaca: por estímulo Beta 1. Aumenta la Presión Sistólica: por estímulo Beta 1. Aumenta la Presión diastólica: por estímulo Alfa 1 que produce vasoconstricción periférica. 58 Vasoconstricción de las arterias de piel, mucosa, hígado, riñón, músculo esquelético y tubo digestivo. Fenilefrina: Amina Simpaticomimética con elevada afinidad Alfa 1. Baja biodisponibilidad al administrarla por vía oral. • Se lo utiliza como midriático mediante colirios y descongestivo nasal en su presentación en gotas. • Aumenta de la presión arterial con disminución refleja de la frecuencia cardíaca. Isoproterenol: Alta afinidad sobre los receptores Beta y baja afinidad sobre los Alfa.  Disminución de la Presión Diastólica: vasodilatación arterial (Beta 2).  Aumenta la Presión Sistólica: por acción Beta 2.  Aumento de la Frecuencia Cardíaca: por estímulo Beta 1 y 2.  Broncodilatación. Dopamina: fármaco de utilidad para con la estimulación del corazón y para mejorar la irrigación de diversos órganos en el cuerpo. Mecanismo de acción: catecolamina simpaticomimética, actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central estimulando los receptores adrenérgicos del sistema nervioso simpático y, de manera indirecta, provoca la liberación de norepinefrina. Estimula también los receptores dopaminérgicos. Tiene efectos fundamentalmente a nivel cardiovascular y renal. Indicaciones: se utiliza en el estado de shock por infarto de miocardio, traumatismos, septicemias endotóxicas, cirugía cardíaca mayor, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Contraindicaciones: hipersensibilidad, feocromocitoma o taquiarritmias cardiacas como fibrilación auricular, taquicardia o fibrilación ventriculares. Advertencias y precauciones: hipoxia, hipercapnia o acidosis que deben corregirse antes o simultáneamente a la administración de dopamina. Se requiere una monitorización continua en pacientes en shock por infarto de miocardio, cirugía cardíaca mayor, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial.Se debe diluir antes de la administración para evitar riesgos de sobrecarga de líquidos y/o solutos. Evitar la extravasación y reducir la dosis en pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en las semanas previas al tratamiento con dopamina Antagonistas Simpaticomiméticos Propanolol: Es la droga patrón de los Bloqueantes Beta. Posee absorción oral, pero con biodisponibilidad del 50% por primer paso hepático. Los alimentos aumentan la biodisponibilidad. Se administra cada 12 horas. 59 Sus acciones consisten en: • Disminución de la Frecuencia Cardíaca y del Volumen Minuto Cardíaco. • Inhibir la secreción de Renina. Disminución del Tono Simpático, por bloqueo beta en el SNC, con predominio alfa 2. • Disminución de la Presión Arterial. • Disminución del Consumo cardíaco de oxígeno (anti anginoso). • Antiarrítmico. Reducción del Temblor esencial. • Disminuye la Presión Intraocular. • Disminución de la respuesta Broncodilatadora. • Disminución de la Taquicardia por Hipoglucemia. Terminación de la actividad del neurotransmisor Atenolol: Fármaco que actúa bloqueando los receptores beta-1 que están presentes en varios órganos, como el corazón, los riñones, los intestinos y los ojos. Como resultado del bloqueo de estos receptores, el Atenolol promueve la reducción de la frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción del músculo del corazón, el volumen de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo y la producción de renina por los riñones. No atraviesa barrera hematoencefálica. Tiene acciones antihipertensaivas, y antiarrítmicas. Si bien es selectivo Beta uno debe utilizarse con precaución en EPOC Y asma. No tiene efecto estabilizador de membrana ni actividad simpaticomimética intrínseca. Se utiliza en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial, la angina de pecho, las arritmias cardiacas y el infarto agudo de miocardio. Es importante mencionar que el atenolol atraviesa la barrera placentaria y aparece en el cordón umbilical. Por lo tanto, se debe tener precaución al usar este medicamento durante el embarazo. Con altas dosis puede dar: bradicardia, astenia, mareos, temblores, cefalea. Farmacocinética: Absorción: se absorbe por vía oral. Metabolismo: Se metaboliza a nivel hepático, entre un 20 y 40%. Excreción: La excreción es renal1. La vida media es de 25 a 60 minutos. Vida media de 6 horas 60 CAPÍTULO VIl Antimicrobianos Sustancias químicas producidas por organismos vivos u obtenidas sintéticamente que matan o inhiben ciertas clases de microorganismos susceptibles. De acuerdo con el microorganismo que actúen se clasifican en: • • • • Antibióticos Antivirales Antifúngicos Antiparasitarios Los antibióticos son los fármacos utilizados en el tratamiento de infecciones bacterianas que de acuerdo con su acción pueden ser: Bacteriostático Bactericida No permite el crecimiento de la colonia Destruye la bacteria Los antibióticos bacteriostáticos: tienen la acción de inhibir el desarrollo o el crecimiento de una colonia de microorganismos. Por su lado los antibióticos bactericidas producen la muerte de los microorganismos sensibles. Hay dos tipos de efectos bactericidas: Dependiente de la concentración donde a altas concentraciones del antibiótico, por encima de las dosis terapéuticas, tienen un mayor efecto. Dependiente del tiempo: Los antibióticos dependientes del tiempo son aquellos que ejercen un efecto bactericida óptimo cuando las concentraciones del fármaco se mantienen por encima de la concentración inhibitoria mínima (CMI) durante un período de tiempo prolongado. Normalmente, las concentraciones se mantienen de 2 a 4 veces la CMI a lo largo del intervalo de dosificación. Estos antibióticos, como los β-lactámicos y la vancomicina, tienen un mecanismo de acción predominantemente tiempo-dependiente. Esto significa que su eficacia depende más de cuánto tiempo se mantiene la concentración del antibiótico por encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria) en el cuerpo del paciente, en lugar de cuán alta es la concentración máxima del antibiótico. 61 Es importante tener en cuenta que, para algunos antibióticos, los valores predictivos e incluso su comportamiento como concentración dependiente o tiempo-dependiente se ve modificado de acuerdo con el microorganismo diana e impacta en la respuesta bacteriológica. Por lo tanto, el conocimiento de estos factores puede ser útil para determinar la dosificación y el intervalo de dosificación de los antibióticos Cuanto más tiempo estén las concentraciones del antibiótico por encima de las dosis terapéuticas, mayor efecto tiene. Efecto Post antibiótico: se refiere a la persistencia en la inhibición de la división bacteriana después de una corta exposición al antimicrobiano. Este efecto es dependiente del microorganismo y del antimicrobiano específico. Por ejemplo, los fármacos que actúan por concentración pick, como los aminoglucósidos y la ciprofloxacina, tienen un Efecto Post antibiótico en bacilos Gram (-) de 2 a 6 horas. La definición clásica del Efecto Post antibiótico debería ampliarse y definirse como “el tiempo que tarda la bacteria en recuperar todas las funciones alteradas” por una breve exposición al antimicrobiano. En otras palabras, después de que un antibiótico ha sido eliminado o reducido a niveles ineficaces en el cuerpo, el Efecto Post antibiótico es el período durante el cual el crecimiento bacteriano sigue siendo suprimido. Es importante tener en cuenta que el Efecto Post antibiótico puede variar dependiendo del tipo de antibiótico y la especie bacteriana específica. Por lo tanto, el conocimiento del Efecto Post antibiótico puede ser útil para determinar la dosificación y el intervalo de dosificación de los antibióticos periodo de latencia que se observa antes que los cultivos bacterianos vuelvan a crecer luego de la exposición a una droga. La “concentración pick” se refiere a la concentración máxima que se alcanza en el plasma después de la administración de un medicamento. Esta concentración máxima se alcanza después de una fase de aumento que corresponde a la infusión del medicamento, y luego esta concentración tiene una fase de disminución acelerada (fase a), en correspondencia con la distribución del fármaco en los tejidos, y luego, una fase de disminución lenta (fase b) que corresponde a su eliminación del organismo. La Eficacia de un antibiótico es la propiedad de eliminar un microorganismo. Sustantividad: capacidad de un antiséptico de permanecer activo en el sitio de aplicación luego de un tiempo dado. Quimioprofilaxis: es el tratamiento que se instala en forma preventiva de un antibiótico para evitar una potencial infección de características graves. De acuerdo con su mecanismo de acción los antibióticos pertenecen a los siguientes grupos: Bactericidas • • Beta-lactámicos. Glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina). 62 • • • • • • • • Carbapenémicos. • • • • • • Macrólidos (grupo eritromicina). Tetraciclinas. • • • • • La inhibición de la síntesis de la pared celular Monobactamicos Aminoglucósidos. Quinolonas (grupo norfloxacino). Vancomicina Licopeptidos Polimixinas. Rifampicina Bacteriostáticos Cloranfenicol. Clindamicina, lincomicina. Sulfamidas. Trimetoprima Los antibióticos actúan mediante diferentes mecanismos para lograr su acción antibacteriana entre esos mecanismos podemos mencionar: La alteración de la permeabilidad de la membrana celular La inhibición de la síntesis de proteínas La inhibición de alguna cadena metabólica de la bacteria La inhibición de la actividad o la síntesis del ácido nucleico Los antibióticos también se pueden clasificar de acuerdo con el espectro de microorganismos que ataque estos pueden ser: De amplio espectro: actúan sobre bacterias Gran positivas y Gran negativas. De espectro reducido: actúan solo sobre determinado grupo bacteriano. Resistencia antimicrobiana Es la capacidad natural o adquirida de los microorganismos (bacteria, virus, parásito u hongo) para neutralizar y o contrarrestar la acción de un antimicrobiano (antibiótico, antiviral, antiparasitario o antifúngico). Por diversos mecanismos los microorganismos tienen capacidad de generar mecanismos de resistencia a los antibióticos volviendo ineficaces a los antimicrobianos, haciendo que pierdan la capacidad de dañarlos. La resistencia antimicrobiana puede adquirirse de varias formas entre las que podemos mencionar: 1-La inactivación del ATB por enzimas que el microorganismo sintetice. 2- Modificaciones en la bacteria que impiden que el antibiótico llegue al punto diana. 63 3- La bacteria modifica el lugar del punto diana para no ser alcanzado por el ATB. La resistencia bacteriana a los antibióticos es grave problema que se da como resultado de varias causas entre las que podemos mencionar: la automedicación, el error médico en la elección de un antibiótico incorrecto, abandono de tratamientos, dosis insuficientes. Es uno de los grandes desafíos y retos que enfrentan las instituciones sanitarias en la actualidad, ya que su avance vuelve ineficaces a los antibióticos quedando desarmados ante los procesos infecciosos que pueden llevar al paciente a la muerte. El descubrimiento y posterior aprobación de un nuevo antimicrobiano lleva años de investigación, y en esta carrera con la resistencia bacteriana si no se toman medidas estamos en franca desventaja. Como parte de estrategias se deben establecer comités en los hospitales para planificar y garantizar una política antibiótica adecuada. Tratamiento antibiótico En lo posible, realizar tome de una muestra del material infectado para cultivo y análisis microscópico. La muestra revelara mediante estos estudias el agente causante de la infección y la sensibilidad o resistencia a los diversos antibióticos. Al Identificarse el germen y la susceptibilidad a los antibacterianos, se elegirá aquel con el espectro antibacteriano más estrecho. Para elegir un antibiótico se deberá tener en cuenta: -Su farmacocinética: vía de administración, vida media etc. -Las reacciones adversas, cantidad y gravedad de estas. -El sitio y el tipo de infección -Las condiciones del huésped -La eficacia comprobada por evidencia. -El de menos costo. Antibiótico de Terapia Combinada: Es el uso de más de dos o más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Se utilizan para prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias, y evitar el aumento y la propagación de infecciones polimicrobianas. Lograr efectos aditivos y reducir la toxicidad. Un ejemplo clásico de este régimen es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que incluye cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y pirazinamida. Hay que tener en cuenta que combinar antibióticos tiene diversos inconvenientes: Incompatibilidades fisicoquímicas entre los agentes combinados. 64 -Puede crear antagonismo in vivo entre ellos. -Favorecer multiresistencias. -Aumentar el riego de iatrogénica aumenta (daño que puede producir quien prescribe a un paciente con su actuar). - Y considerar el aumento del costo.Lo ideal: Es que se utilice un solo antimicrobiano con espectro reducido contra el germen patógeno, esto disminuye el hecho que se afecte la flora normal, y limita el crecimiento de organismos hospitalarios más agresivos y resistentes, evitando la potencial toxicidad de los tratamientos multidrogas, y reduciendo los costos. Tratamiento antibiótico de profilaxis Deben cumplirse determinados principios: 1. Debe existir grave riesgo potencial de infección 2. El tiempo que se administre debe ser el más corto posible para prevenir la infección posible infección. 3. Sera indicado antes del período de riesgo o lo más pronto posible después que se produjo el contacto con una persona infectada. Debe interrumpirse rápidamente cuando cese el riesgo de infección 4. Debe actuar contra los microorganismos más frecuentes que causan la infección 5. El antibacteriano debe tener una vida media lo suficientemente larga como para dar la mejor cobertura posible Profilaxis antibiótica en cirugía -CIRUGIAS "LIMPIAS CONTAMINADAS" -CIRUGIAS CONTAMINADAS -CIRUGIAS SUCIAS Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los antibióticos 1. Elección incorrecta por ser el ineficaz 2. Dosis no adecuadas 3. Utilización de antibióticos en enfermedades virales. 4. Utilización en una vía incorrecta 5. Utilizar un antibiótico que desarrollo resistencia 6. Utilización con antecedentes de alergia 7. interrupción anticipada del tratamiento siendo eficaz 8. No cambiar ante la aparición de sobreinfección por gérmenes resistentes 65 9. Utilización de combinaciones no apropiadas Grupos de Antibióticos Betalactámicos: Generalidades: Son bactericidas. Cubren amplio espectro. Sus características farmacocinéticas son favorables. Tienen escasos efectos adversos El mecanismo de acción este grupo consiste es inhibir la síntesis de la pared bacteriana. •Tienen un efecto autolítico •Inhiben la última parte de la síntesis de peptidoglicano. Necesaria fase de multiplicación (síntesis de pared celular) •Acción de las PBP Mecanismo de resistencia: La producción de betalactamasas: son enzimas que van a hidrolizar el anillo Betalactámicos. BETALACTAMICOS CLASIFICACION Penicilinas La penicilina fue descubierta por Fleming en 1929 66 Penicilinas Naturales: Penicilina G: antibiótico bactericida. Activo contra un gran número de gérmenes: entre los que podemos encontrar: Treponema Pallidum, Meningococo, Streptococo grupo A, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa, N. gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Leptospira Clostridium, Actinomyces israeli. Indicado en: faringitis, neumonías, sífilis, blenorragia, algunas variedades de meningoencefalitis, leptospirosis La Penicilina G se presenta para dosificar en unidades. La conversión es la siguiente: 1 mg equivalen a 1600 Unidades El resto de las penicilinas se expresan en mg. Penicilina V: (Fenoximetilpenicilina): Es espectro es igual que la Penicilina G. pero se administra por vía oral. La penicilina G farmacocinética: Absorción: Las sales de potasio y sodio de la penicilina G se administran por vía intravenosa o intramuscular. Las formas de liberación sostenida de la penicilina, como la penicilina 67 benzatina y la penicilina procaína, se administran por vía intramuscular y se absorben durante varias horas o más días. La biodisponibilidad de la penicilina G es del 60-75% en humanos. Distribución: La penicilina G se distribuye ampliamente por todos los tejidos. Puede atravesar la barrera placentaria y la barrera hematoencefálica si está inflamada. La unión proteica es del 50-80%, principalmente a la albúmina. Metabolismo: La mayoría de las penicilinas apenas sufre biotransformación en el organismo4. Alrededor del 25% de la penicilina G se metaboliza. Eliminación: La eliminación de la penicilina G tiene lugar primordialmente por el riñón, en gran parte en forma activa, por filtración glomerular (10%) y por secreción tubular (90%)4. Alrededor del 75% de la penicilina G se elimina por vía renal Antibióticos resistentes a la penicilinasa: Meticilina, Dicloxacilina, Cloxacilina Oxacilina, , Nafcilina Su principal utilización es lo contra el Staphylococcus Aureus microorganismo que produce penicilinasa (enzima que inactiva a los ATB). Meticilina Es un antibiótico betalactámico de espectro reducido del grupo de las penicilinas. Farmacocinética Absorción: se absorbe por vía oral. Metabolismo: Se metaboliza a nivel hepático, entre un 20 y 40%. Excreción: La excreción es renal. La vida media es de 25 a 60 minutos. La meticilina fue desarrollada por la compañía Beecham en 19591. Fue usada anteriormente para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gram positivas productoras de betalactamasa como el Staphylococcus aureus, pero actualmente no es usada clínicamente. Su papel como antibiótico ha sido ampliamente reemplazado por la flucloxacilina y dicloxacilina.Mecanismo de acción: Como los otros antibióticos betalactámicos, la meticilina actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Evita la formación de enlaces cruzados entre las cadenas poliméricas de peptidoglicano lineal, las cuales son un componente importante de la pared celular de las bacterias gram positivas. Actúa mediante la unión e inhibición competitiva de la enzima transpeptidasa usada por la bacteria para generar los enlaces cruzados (D-alanil-alanina) usados en la síntesis del peptidoglicano. La meticilina y otros antibióticos betalactámicos son análogos estructurales de la D-alanil-alanina, y las enzimas transpeptidasas que se unen a ella, son llamadas proteínas de unión a la penicilina (PUP) 68 Oxacilina y Nafcilina: Son ATB más activos que la meticilina No menos activos que la penicilina G contra neumococo, varios estreptococos y stafilococos penicilinasa negativo. Son indicados en infecciones cruzadas donde puedan estar Staphylococcus aureus y otros cocos gram + Reacciones adversas: -Nefritis alérgica intersticial -Nefritis por meticilina (hematuria + proteinuria, rash, Fiebre e insuficiencia renal) -Cistitis hemorrágica Aminopenicilinas Ampicilina: La ampicilina es un antibiótico de amplio espectro que se administra por vía oral o parenteral Posee un mayor rango de actividad que penicilina G. es efectiva frente al, gonococo, neumococo, meningococo, y varios estreptococos, solo algunos bacilos gram negativos.La inactivan las betalactamasas. Se constató resistencia en salmonella typhi, haemophilus influenzae, neisseria gonorreae salmonellas no tifoideas, echerichia coli,. Farmacocinética: Absorción: Entre un 35 y 55% del medicamento se absorbe. Las concentraciones máximas se consiguen entre 60 y 120 minutos después de la administración por vía intramuscular. La ampicilina no debe administrarse junto con alimentos, ya que estos interfieren con su absorción al usar la vía oral. Idealmente, debe tomarse al menos 1 hora antes de las comidas o bien 2 horas después de las mismas. Distribución: Entre un 14 y 20% del medicamento se une a proteínas plasmáticas. La ampicilina se distribuye ampliamente en los tejidos y es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, no cruza la barrera placentaria. Metabolismo y excreción: Se metaboliza a nivel hepático, hasta en un 10% de la dosis administrada y se excreta vía renal, por medio de la orina. La semivida en pacientes con función renal conservada es de más o menos 1 a 1 hora y 30 minutos1. Es necesario ajustar la dosis de ampicilina en casos de insuficiencia renal. Amoxicilina: • • El espectro es igual a la ampicilina Tiene buena absorción intestinal Carboxipenicilinas Tienen actividad sobre la mayoría de los gérmenes que son resistentes a la ampicilina. Ventaja: Su espectro es extendiendo a bacilos gram negativos como pseudomona aeruginosa, proteus que no son proteus mirabilis y algunos enterobasilos Indicaciones: infecciones graves, grandes quemados, infecciones intrahospitalarias. 69 La Dosis es de 20 a 30 gramos/día intravenoso en goteo a pasar en 1 hora, cada 4 a 6 horas. En infecciones graves como sepsis ginecológicas, urinarias, aborto séptico se utiliza 4 a 8 gr/día Intramuscular o Intravenoso. Ticarcilina: Iguales indicaciones. Contra pseudomona aeruginosa es dos veces más activa por gramo que carbenicilina. Ureidopenicilinas Mezlocilina, Piperacilina. • Poseen el mayor espectro de actividad de todas las penicilinas. • Derivadas de la ampicilina • Mismo espectro, pero no superior a penicilina G o ampicilina para estos gérmenes • Inefectiva contra s. Aureus productor de penicilinasa, pero: -tiene efectividad aumentada contra muchos anaerobios gram negativos y bacilos gram negativos resitentes • Activos contra la mayoría de las klebsiellas y serratias Combinación de Penicilinas con Inhibidores de Betalactamasas El Ácido clavulánico, el Tazobactam y el Sulbactam son fármacos que actúan como inhibidoras de las Betalactamasa. Amoxicilina + Acido clavulánico, se da vía oral Ampicilina + Sulbactam se da vía oral Ampicilina + Tazobactam se da por vía parenteral Utilizado en infecciones ginecológicas e intrabdominales, infecciones Respiratorias Altas y bajas, infecciones Urinarias, piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones. 70 Las cefalosporinas Son antibióticos del grupo de los beta-lactámicos derivados semisintéticos de la cefalosporina C1. Son semejantes a las penicilinas, pero difieren de ella en que el ácido 6-aminopenicilánico ha sido sustituido por un ácido-7-cefalosporánico. Son más estables ante muchas βlactamasas bacterianas y, por lo tanto, tienen un espectro de actividad más amplio. Actúan de la misma manera que las penicilinas: interfiriendo en la síntesis de peptidoglicano de la pared celular bacteriana, e inhibiendo la transpeptidación final, necesaria para la reticulación. Esto genera un efecto bacteriolítico. Las cefalosporinas se clasifican en generaciones. Los fármacos de primera generación son eficaces principalmente contra microorganismos grampositivos. A grandes rasgos, las generaciones posteriores tienen un espectro extendido contra bacilos aerobios gramnegativos. Las cefalosporinas de quinta generación ceftarolina y ceffobiprol son activas contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Es importante tener en cuenta que las cefalosporinas tienen las siguientes limitaciones: Falta de actividad contra enterococos. Carecen de actividad contra estafilococos resistentes a la meticilina (excepto ceftarolina y ceftobiprol). Carecen de actividad contra bacilos anaerobios gramnegativos Farmacocinética: •Absorción: La mayoría de las cefalosporinas son de administración parenteral, aunque existe un número creciente de formulaciones para vía oral como la cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefuroxime axetil y otras. La absorción gastrointestinal de estos compuestos es buena. •Distribución: Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. TODOS ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA Y POR SU ESCASA TOXICIDAD S ON UTILIZADOS DE PREFERENCIA EN INFECCIONES DEL EMBARAZO. •Excreción renal. Excepción cefoperazona y ceftriaxona, eliminación biliar, altas concentraciones allí (utilidad terapéutica). Ejemplos de cefalosporinas Primera generación: Cefalexina, Cefadroxil, Cefazolina Segunda generación: Cefuroxima, Cefoxitina Tercera generación: Ceftriaxona, Cefotaxima Cuarta generación: Cefepima, Cefpirona 71 Quinta generación:Ceftarolina, Ceftobiprol Los Aminoglucósidos Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos bactericidas que detienen el crecimiento bacteriano actuando sobre sus ribosomas y provocando la producción de proteínas anómalas. Actúan a nivel de ribosomas en la subunidad 30S bacteriana, creando porosidades en la membrana externa de la pared celular bacteriana. Inhiben la síntesis proteica, mediante la alteración de la unión del RNAm con el ribosoma modificando la lectura del código genéticoTienen actividad especialmente en contra de bacterias Gram negativas y aeróbicas y actúan sinergísticamente en contra de organismos Gram positivos. Los aminoglucósidos más conocidos incluyen la gentamicina, la amikacina, la neomicina, la estreptomicina, entre otros. La gentamicina es la más usada de los aminoglucósidos, sin embargo, la amikacina tiende a ser especialmente efectiva en contra de organismos resistentes. Estos antibióticos son insuficientemente absorbidos en el torrente sanguíneo cuando se toman por vía oral, por lo que generalmente se inyectan en una vena o, a veces, en un músculo. La neomicina solo está disponible para uso tópico y oral. Es importante tener en cuenta que todos los aminoglucósidos pueden dañar los oídos y los riñones. Por lo tanto, los médicos controlan cuidadosamente la dosis y, si es posible, a menudo eligen un tipo diferente de antibiótico Estreptomicina Fue el primer fármaco usado en el tratamiento de la tuberculosis. Se deriva de la actinobacteria Streptomyces griseus. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis proteica a nivel de la subunidad 30s del ribosoma. Se distribuye en plasma extracelular y en múltiples tejidos del organismo, exceptuando el cerebro. También alcanza solo concentraciones muy bajas en líquido cefalorraquídeo (LCR o cerebroespinal) en secreciones bronquiales y vaginales. Del 80 al 98 por ciento se excreta por vía renal como droga inalterada a las 24 horas y el uno por ciento por bilis. Está indicada para el tratamiento de diversas formas de tuberculosis producidas por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Por lo general se asocia el tratamiento con otros antituberculosos. También se usó en profilaxis de la endocarditis bacteriana, de brucelosis y en el granuloma inguinal causado por Klebsiella granulomatis. Kanamicina: Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sea pseudomona. Actividad contra Estafilococo aureus. No presenta actividad frente a los streptococos y neumococos. En la actualidad se restringe su uso a preparados tópicos, ya que presenta elevada toxicidad. 72 Dosis: IM, cuando se utiliza en rara ocasión vía IV 15 mg/kg diarios. La dosis máxima es de 1.5 g/día, no se debe exceder los 15 g en el tratamiento. Deben monitorearse los efectos adversos. Si hay insuficiencia renal crónica, disminuir la dosis Gentamicina Se utiliza principalmente por vía parenteral (inyección) o en la piel. La biodisponibilidad oral de la gentamicina es demasiado baja para la administración oral. Una vez administrada, la gentamicina se absorbe fácilmente y se distribuye por todo el torrente sanguíneo. La unión de las proteínas es de 0 a 30%. Tiene una vida media de aproximadamente 3-5 horas. Se elimina principalmente en la orina. Es activa frente a bacilos gram negativos y Psudomona Aeruginosa. Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación. En otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto respiratorio y humor acuoso penetra pobremente. La dosis es de 3 a 5 mg / kg / día. Chequear con frecuencia por disfunción vestibular o auditoria por efectos ototóxicos. Monitorear creatinina sérica 2 - 3 veces a la semana. Tiene efectos nefrotóxicos. Tobramicina La acción es similar a gentamicina. Es más costosa no ofreciendo mayores ventajas con la gentamicina. Es mucho más activa frente a P. Aeruginosa. Amikacina Es un derivado semisintético de la kanamicina. De todos los aminoglucósidos es el menos afectado por las enzimas que inactivan los ATB. Activa frente a Psudomona Aeruginosa y muchas enterobacterias que son resistentes a la gentamicina y a la tobramicina. No se debe ser utilizar para el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos y neumococos, ni junto con penicilina para tratar enterococo ya que se pueden antagonizar. La dosis es de 15 mg /kg / día IM se da cada 12 horas o cada 24 horas. Administración Endovenosa en pacientes que lo requieren (ejemplo: neutropénicos, shock) Indicaciones: infecciones causadas por bacilos gram negativos resistentes a gentamicina y tobramicina. Netilmicina Acción parecida a gentamicina, Pero es menos activa frente P. Aeruginosa. Es más, nefrotóxica y menos eficaz que Amikacina. La dosis es de 1 -2 mg/kg cada 8 horas. Tetraciclinas Las tetraciclinas son un grupo de antibióticos, algunos naturales y otros obtenidos por semisíntesis, que abarcan un amplio espectro en su actividad antimicrobiana. Químicamente, 73 son derivados de la naftacenocarboxamida policíclica, con un núcleo tetracíclico del que deriva el nombre del grupo. Estos antibióticos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 70S y 80S de los ribosomas, bloqueando la unión del complejo aminoácido (ARN de transferencia) con el ribosoma. Por lo tanto, no se dispone de aminoácidos para el ARN mensajero y no se producen polipéptidos, impidiendo la síntesis de proteínas a este nivel. Las tetraciclinas se utilizan para tratar las infecciones causadas por bacterias, incluyendo la neumonía y otras infecciones del tracto respiratorio; algunas infecciones de la piel, de los ojos, del sistema linfático, del aparato digestivo, del aparato reproductor y del sistema urinario. También se usan con otros medicamentos para tratar el acné. Es importante tener en cuenta que todos los antibióticos pueden causar efectos secundarios, incluyendo trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Por lo tanto, los médicos controlan cuidadosamente la dosis y, si es posible, a menudo eligen un tipo diferente de antibiótico. Tienen amplio espectro actuando sobre gram negativo y gram positivo. Es de elección para Ricketsias, micoplasma pneumoniae, Clamidias. Otras utilidades Cólera, brucelosis, plaga, granuloma inguinale, enfermedad de Lyme, sífilis en pacientes alérgicos. Para otras infecciones se utilizan poco siendo desplazados por otros antibióticos Tetraciclina: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h Doxyciclina: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 - 200 mg. Farmacocinética: Absorción: La doxiciclina se absorbe bien después de la administración oral, absorbiendo casi la totalidad. A diferencia del clorhidrato de tetraciclina o la oxitetraciclina, la absorción de la doxiciclina puede ser sólo reducida en un 20% por la presencia de alimento o productos lácteos en el intestino. Distribución: Una vez que el medicamento se ha absorbido en el sistema sanguíneo, se dispersa por todo el cuerpo uniéndose a las proteínas. Metabolización: Cuando su cuerpo ha terminado con el medicamento, lo que significa que su eficacia potencial se ha agotado, se envía al hígado. Excreción: La doxiciclina, se excreta principalmente por el tubo digestivo y no requiere reducción de la dosis en la insuficiencia renal Macrólidos Los macrólidos son un grupo de antibióticos muy relacionados entre sí que se caracterizan por tener un anillo macrocíclico de lactona con 14 a 16 miembros. El prototipo y el macrólido más 74 utilizado es la eritromicina. Otros macrólidos comunes incluyen la claritromicina y la azitromicina, que son derivados sintéticos de la eritromicina. Estos antibióticos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas mediante la unión a la subunidad 50S del ribosoma. Son principalmente bacteriostáticos, pero pueden ser bactericidas contra ciertos organismos a altas concentraciones. Los macrólidos son activos contra una variedad de bacterias, incluyendo cocos aerobios y anaerobios grampositivos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter spp, Treponema pallidum, Cutibacterium acnes (antes denominado Propionibacterium acnes), y Borrelia burgdorferi. La claritromicina y la azitromicina tienen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son activas frente al complejo Mycobacterium avium Eritromicina: Actúa sobre la mayoría de las bacterias gram positivas y algunas gram negativas, como legionella pneumophila, campylobacter, bordetella pertussis. La excreción se da principalmente por bilis y algo por orina, penetra pleura y fluido peritoneal. La dosis es de 250 - 500 mg cada 6 horas en forma oral, Endovenoso se da 1 - 4 gramos diarios Claritromicina: Es cómoda por que se administra vía oral 2 veces por día. Es altamente efectiva frente a organismos sensibles como estreptococo, stafilococo, neumoco, legionella, campylobacter, mycoplasma) Muy buena acción sobre M. Catarralis y H. influenzae. La dosis es de 250 - 500 mg por via oral 2 veces por día. Su costo es mayor que la Eritromicina. Azytromicina: Es un antibiótico que se administra por varias vías, incluyendo oral, intravenosa (IV), inyección subcutánea, intramuscular (IM), intraósea y endotraqueal. Sin embargo, la biodisponibilidad oral de la azitromicina es pobre debido a su metabolismo rápido y extenso en el intestino y el hígado. Una vez administrada, se absorbe fácilmente y se distribuye por todo el torrente sanguíneo. La unión de las proteínas es de 0 a 30%. Tiene una vida media de aproximadamente 2-3 horas. Se elimina principalmente en la orina. Igual actividad que la claritromicina Efectiva frente a C. Tracomatis, C. Pneumoniae, Hemophilus dureyi y algunos anaerobios. La vida media de la azitromicina es bastante larga en comparación con otros antibióticos) promedio es de 68 horas). Se administra durante 3 días y su efecto puede durar hasta 10 días hasta que se elimina por completo del cuerpo. Sin embargo, en personas de avanzada edad y en mal estado de salud, el tiempo de permanencia del medicamento en el organismo puede aumentar, prolongando así su efecto. Se puede utilizar una dosis única para tratar uretritis y cervicitis por C. Tracomatis Muy buena acción en el tratamiento de infecciones crónicas de difícil manejo como complejo M. Avium o toxoplasmosis de los pacientes de SIDA. 75 La dosis es de 250 a 500 mg durante 3 a 5 días. Su costo es mayor que la eritromicina. Clindamicina: Efectiva ante S. aureus, S. neumoniae, estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo), bacteroides, fusobacterium, estrepto anaerobios, clostridium perfringens y tetanii. Puede producir severa colitis pseudomenbranosa. Solo se utiliza para infecciones que no pueden ser tratadas adecuadamente por otros antimicrobianos. La dosis es: vía oral de 600 - 1200 mg dosis diaria, en infecciones severas hasta 1800 mg diarios. Por vía parenteral: IM 1.2 - 2.4 gramos diarios. IV 1.8 - 3.0 g diarios Debe usarse con gran precaución en pacientes con enfermedad del colon. Si aparece diarrea, suspender. Cloranfenicol El cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro que se obtuvo por primera vez de Streptomyces venezuelae, una bacteria saprofita del suelo. En la actualidad, se produce por síntesis química. Este medicamento actúa inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma, lo que impide el crecimiento y desarrollo de las bacterias. Aunque no mata a estos microorganismos, sí impide su desarrollo y crecimiento, causando su muerte por vejez. Se utiliza para tratar diversas infecciones graves causadas por bacterias, incluyendo fiebre tifoidea, tifus, infección por meningitis, septicemia, epiglotitis, neumonía, e infecciones de la membrana conjuntiva y zonas anexas al ojo como párpados y córnea. Es importante tener en cuenta que el cloranfenicol puede causar efectos secundarios importantes, especialmente en casos de sobredosis o en pacientes altamente vulnerables como neonatos prematuros, adultos con insuficiencia renal o hepática, porfiria sanguínea aguda y déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Por lo tanto, su uso debe ser supervisado cuidadosamente por un profesional de la salud Su uso está restringido por la toxicidad elevada. Se debe utilizar solo en tratamientos de infecciones donde esté claramente indicado. Se debe realizar controles para chequear conteos sanguíneos dos o tres veces por semana Glicopeptidos Los antibióticos glucopéptidos o glicopéptidos son una clase de péptidos que contienen azúcares ligados a aminoácidos, como en la pared celular bacteriana. Actúan inhibiendo la síntesis de peptidoglucano en un paso metabólico diferente y anterior a los agentes betalactámicos. Alteran la permeabilidad de membrana e inhiben la síntesis de ARN. Se incluyen en este grupo: 76 Vancomicina Teicoplanina Bleomicina Telavancina Ramoplanina Los antibióticos glicopéptidos generalmente se reservan para el tratamiento de infecciones graves causadas por bacterias MRSA, Streptococcus o Enterococcus que son resistentes a betalactámicos y otros antibióticos Vancomicina • Es un glicopéptido bactericida activo frente a estafilococos, estreptococos, neumococo, enterococo, clostridium, especies de corinebacterium, algunas otras bacterias gram +. • Oral solo para enterocolitis estafilocócica y enterocolitis pseudomembranosa asociada a antibióticos... 125 - 250 mg c/ 6 h • IV: 500 mg c/ 6 h o 1 g c/ 12 h. • Para evitar hipotensión administrar en infusión en no menos de 60 minutos. • Pretratamiento con antihistamínicos para evitar síndrome del hombre rojo • Es el tratamiento de elección para el S. aureus meticillin resitente. Spectinomicina • Su único uso clínico actual es la gonorrea, dosis única IM de 2 g. • Síndrome artritis dermatitis, 2 gr IM 2 v/día x 3 días. Sulfamidas Las sulfamidas, también conocidas como sulfas, son una clase de antibióticos sintéticos derivados de la sulfonamida. Son bacteriostáticos y tienen un amplio espectro de actividad. Estos medicamentos se utilizan para tratar una variedad de enfermedades infecciosas, actuando como antibióticos, antiparasitarios y coccidiostáticos. Algunos ejemplos de sulfamidas utilizadas en medicina humana incluyen el sulfametoxazol, la sulfadiazina y la sulfabenzamida. También se utilizan en medicina veterinaria, como el sulfanitrato, el sulfapirazol, la sulfaquinoxalina y la sulfadimetoxina. Las sulfamidas fueron los primeros medicamentos eficaces empleados para el tratamiento sistémico de infecciones bacterianas en humanos. El primer medicamento de este grupo fue el Prontosil, que es un profármaco Este medicamento se metaboliza en el cuerpo, liberando un compuesto más pequeño, incoloro y activo llamado sulfanilamida. 77 Es importante tener en cuenta que el uso de sulfamidas puede tener efectos secundarios y debe ser supervisado por un profesional de la salud • Ya no juegan un papel clínico mayor • Uso principal: sepsis urinaria e infecciones por nocardia. Trimetropin-Sulfametoxazol • Prevención de bacteriuria recurrente • Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S. neumoniae. • Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a ampicilina y cloranfenicol; shigellosis. • Prevenir y tratar diarrea del viajero • Es el tratamiento de elección para neumonía por neumocistis carinii y nocardiosis. • Dosis: S. urinaria, otitis: 2 tabletas de 480 mg c/ 12 h • Para infecciones serias: IV 8 - 10 mg/ kg (calculado por trinmetropin) en 2 - 4 dosis iguales (c/ 6 - 12 horas) • Pnuemocistis carinii: 20 mg/kg en dosis iguales c/ 6 h. Metronidazol El metronidazol es un antibiótico sintético que pertenece al grupo de los nitroimidazoles. Este medicamento se utiliza para tratar diversas infecciones graves causadas por bacterias, incluyendo fiebre tifoidea, tifus, infección por meningitis, septicemia, epiglotitis, neumonía, e infecciones de la membrana conjuntiva y zonas anexas al ojo como párpados y córnea. El metronidazol actúa inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma, lo que impide el crecimiento y desarrollo de las bacterias. Aunque no mata a estos microorganismos, sí impide su desarrollo y crecimiento, causando su muerte por vejez. Este medicamento se comercializa en comprimidos de 250, 400 y 500 miligramos, y la dosis recomendada depende del tipo de infección que sufre el paciente. Además, el gel vaginal puede ser prescrito en algunos casos. Es importante tener en cuenta que el metronidazol puede causar efectos secundarios importantes, especialmente en casos de sobredosis o en pacientes altamente vulnerables como neonatos prematuros, adultos con insuficiencia renal o hepática, porfiria sanguínea aguda y déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Por lo tanto, su uso debe ser supervisado cuidadosamente por un profesional de la salud • Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias • Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios, actinomices 78 • Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares. • Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas, sindrome disulfiram por ingestión concomitante de alcohol, neutropenia, pancreatitis, mutagenicidad en estudio. Para infecciones anaerobias serias: dosis de carga 15 mg/kg, seguido de 7.5 mg/kg Cada /6 h hasta que el paciente esté mejor, entonces oral 7.5 mg/kg c/ 6 h. Farmacocinética: Absorción: El metronidazol se absorbe bien cuando se administra por vía oral, con una biodisponibilidad de aproximadamente el 80%2. Las concentraciones plasmáticas máximas en sangre se producen después de una o dos horas2. Los alimentos pueden ralentizar la absorción, pero no la reducen. Distribución: Se distribuye extensamente en los líquidos corporales y penetra en el líquido cefalorraquídeo, donde alcanza altas concentraciones. Metabolismo y Excreción: El metronidazol se metaboliza en el hígado (60-80%) y en la bilis (6– 15%)4. Su vida media es de 6-7 horas y se excreta por vía renal. Es importante mencionar que el metronidazol también puede administrarse por vía intravenosa, tópicamente y por vía intravaginal. Cuando se administra tópicamente, sólo se absorbe en una mínima cantidad, siendo las concentraciones plasmáticas unas 100 veces menores que las obtenidas después de una dosis oral de 250 mg. Después de la administración intravaginal, las concentraciones del fármaco en el plasma son del orden del 2% de las obtenidas después de una dosis oral de 500 mg Quinolonas Las quinolonas son una clase de antibióticos sintéticos con actividad antimicrobiana. Estos medicamentos no son producidos por microorganismos, a diferencia de los antibióticos. La mayoría de las quinolonas utilizadas en la clínica son del grupo de las fluorquinolonas, caracterizadas por tener un grupo fluoruro en el anillo central. Las quinolonas actúan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas al bloquear o inhibir las enzimas topoisomerasa II y topoisomerasa IV, enzimas esenciales para la topología del ADN. La ADN girasa es un tipo de topoisomerasa II y uno de los blancos predilectos de las quinolonas para el caso de bacterias Gramnegativas. La ADN topoisomerasa IV, descubierta tiempo después de que se descubrió la ADN girasa, es otro de los objetivos de las quinolonas en el caso de bacterias Grampositivas. Las quinolonas y las fluoroquinolonas se consideran antibióticos de amplio espectro, lo que significa que son eficaces contra una amplia gama de bacterias. Sin embargo, debido a su riesgo de efectos secundarios graves, la FDA ha aconsejado que no sean adecuadas para afecciones comunes como la sinusitis, la bronquitis y las infecciones del tracto urinario no 79 complicadas, y que sólo se consideren cuando haya fracasado el tratamiento con otros antibióticos menos tóxicos. Algunos ejemplos de quinolonas y fluoroquinolonas comunes incluyen el ácido nalidíxico, el ciprofloxacino, el ofloxacino, el moxifloxacino y el levofloxacino. Estos compuestos suelen utilizarse contra microorganismos resistentes a antibióticos Son bactericidas de amplio espectro. • Son altamente susceptibles los bacilos gram negativos: E. COLI, PROTEUS, KLEBSIELLA, ENTEROBACTER. • Muy sensibles los patógenos gastrointestinales comunes: SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER. • Otros gram negativos: N. GONORREAE, N. MENINGITIDIS, H. INFLUENZAE, M. CARTARRALIS • Menos sensibles: ESTREPTOCOCO. • Llegan a muchos fluidos y tejidos: bilis, orina, saliva, esputo, hueso, músculo, próstata, heces, líquido cefalorraquídeo. • Efectos secundarios: temblor, somnolencia, insomnio, tendinitis, ruptura de tendón, artropatías en animales jóvenes P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER, S. AUREUS, Norfloxacino • Espectro: el típico de las quinolonas • Dosis: 400 mg 2 v/dia. Tomar abundantes líquidos para evitar cristaluria. • No se recomienda en niños y embarazadas. Ciprofloxacino • Espectro: similar a norfloxacino • Ventajas: mayor distribución en los tejidos, se puede utilizar por vía endovenosa • Dosis: 250 mg 2 v/día en infección urinaria no complicada • 500 - 750 mg c/ 12 h para infecciones serias. • IV: 400 mg c/ 12 h en 60 minutos. • No dar a niños, embarazadas y mujeres que lactan. Ofloxacino • Similar a ciprofloxacino, más activo contra pseudoma aeruginos. • Dosis: 200 mg c/ 12 h inf. Urinaria • 300 mg c/ 12 h para prostatitis e inf. Tracto genital 80 • 400 mg c/ 12 h para piel y tej blandos y tracto respiratorio bajo • 400 mg dosis única para gonorrea. Lomefloxacino • tienen vida media más larga, pueden utilizarse una vez al día • actividad disminuida frente a estreptococos y neumococos. • Dosis. 400 mg una vez al día Otras Quinolonas Amifloxacino, enoxacino, pefloxacino. Antivirales Los antivirales son medicamentos que se utilizan para tratar infecciones causadas por virus. A diferencia de los antibióticos, que matan a las bacterias, los antivirales no matan a los virus. En cambio, trabajan inhibiendo la replicación del virus o reduciendo los síntomas de la enfermedad. Su mecanismo de acción corresponde con alguna de estas acciones: Impedir la entrada a la célula: Todos los virus necesitan entrar a la célula para poder cumplir con su ciclo, por lo que primero se deben adherir a la membrana plasmática y después penetrarla. Algunos fármacos son capaces de impedir cualquiera de estos dos procesos induciendo pequeños cambios en la célula. Inhibir la replicación del virus: Los antivirales más eficaces inhiben ciertas reacciones que permiten la multiplicación vírica o bien inhiben la replicación de este. Los antivirales se utilizan para tratar una variedad de enfermedades virales, incluyendo el herpes, la hepatitis B y C, la influenza y el citomegalovirus. Aunque los antivirales no curan completamente la enfermedad, pueden reducir la gravedad de los síntomas al prevenir que el virus se multiplique en el cuerpo. Sin embargo, si se suspende el tratamiento, la enfermedad podría reaparecer.Es importante mencionar que los antivirales solían tener diversos efectos secundarios en los pacientes debido a su toxicidad, sin embargo, se han realizado avances y son cada vez más seguros Algunos ejemplos de medicamentos antivirales: Amantadina y Rimantadina: Se han empleado en la profilaxis y el tratamiento de la gripe en pacientes de riesgo. Tromantadina: Se emplea tópicamente para viriasis de la piel (herpes). Ribavirina: Es muy activa frente al virus respiratorio sincitial, que es un virus muy agresivo que afecta a lactantes y niños, produciendo graves procesos respiratorios. 81 Idoxuridina: Actúa sobre el DNA, tanto el del virus como el de la célula normal, por lo que es muy tóxica. Por ello, sólo se emplea tópicamente para viriasis de la piel y la córnea (herpes). Vidarabina (Arabinósido de adenina o Ara-A): Se emplea tópicamente para herpes de la piel y la córnea, y por vía intravenosa en la encefalitis por herpes simple (infección del cerebro, mortal sin tratamiento) y en la varicela grave de los inmunodeprimidos (pacientes con defensas alteradas). Trifluridina (Trifluorotimidina): Se emplea tópicamente para herpes de la córnea. Aciclovir y análogos: Impiden la “replicación” o copia del DNA vírico, impidiendo así la multiplicación del virus. Valaciclovir: Se convierte en aciclovir al tomarlo, permite menos tomas diarias que el propio aciclovir. Ganciclovir: Tiene además actividad contra el citomegalovirus o CMV, un virus que puede producir ceguera por afectación de la retina. Antiparasitarios Los antiparasitarios son medicamentos que se utilizan para tratar las parasitosis, que son enfermedades infecciosas producidas por parásitos, estos pueden encontrarse en el aparato digestivo humano y se dividen en dos grupos principales: los protozoos y los helmintos. Medicamentos antiparasitarios y su uso: Mebendazol: Es un fármaco antihelmíntico de amplio espectro,se utiliza para tratar enfermedades como enterobiasis (oxiuriasis), ascariasis, tricocefalosis, equinococosis, anquilostomiasis y teniasis. Farmacocinética: Absorción: se absorbe de manera limitada en el tracto gastrointestinal, aproximadamente el 5 a 10%. Esta proporción puede aumentar si se administra conjuntamente con alimentos grasos. Unión a proteínas: Se une a las proteínas del plasma en un 90-95%. Metabolismo: se metaboliza en mayor medida en el hígado. Niveles plasmáticos máximos: Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan a las 0.5-0.7 horas después de su administración y pueden variar notablemente de un sujeto a otro. Eliminación: Aproximadamente el 5 al 10% del fármaco se elimina en la orina en las 24 a 48 horas después de su administración. El resto se elimina en las heces Albendazol: Se utiliza para tratar una variedad de parasitosis intestinales, como ascariasis, tricocefalosis, enterobiasis (oxiuriasis), anquilostomiasis, estrongiloidiasis, teniasis y giardiasis. Nitazoxanida: Es eficiente para combatir diversos tipos de protozoos y vermes, incluyendo enterobiasis (oxiuriasis), ascaridiasis, estrongiloidiasis, anquilostomiasis, tricocefalosis, teniasis e himenolepiasis, amebiasis, giardiasis, criptosporidiosis, blastocistosis, balantidiasis e isosporiasis. 82 Es importante mencionar que los antiparasitarios actúan directamente sobre el parásito en el tubo digestivo humano, alteran su estructura y provocan su destrucción. En general, se toleran bien y sus efectos secundarios son leves. Sin embargo, es frecuente la reinfección por oxiuros, por lo que se recomienda el tratamiento de todas las personas que conviven en el hogar. Antimicóticos Los antimicóticos, también conocidos como antifúngicos, son medicamentos que se utilizan para tratar infecciones causadas por hongos. Estos medicamentos funcionan destruyendo los hongos o inhibiendo su crecimiento. Medicamentos antimicóticos y su uso: Anfotericina B:es un antibiótico antifúngico que se obtiene por fermentación del Streptomyces nodosus, un actinomiceto del suelo. Este medicamento tiene propiedades anfóteras, lo que significa que contiene un grupo ácido y un grupo amino, lo que permite que el producto sea relativamente soluble en agua. Es un medicamento eficaz pero relativamente tóxico, utilizado para el tratamiento de las micosis invasoras y graves. Aunque la anfotericina B no tiene buena penetración en el líquido cefalorraquídeo, es aún eficaz para ciertas micosis, como la meningitis criptocócica. En cuanto a su farmacocinética, la anfotericina B se absorbe en menos del 5% cuando se administra por vía oral, mientras que a nivel intramuscular su absorción es nula. Por lo tanto, generalmente se administra por vía intravenosa mediante una infusión con solución de dextrosa al 5%. Después de la administración sistémica de la forma con desoxicolato, la anfotericina B alcanza concentraciones de 1-2 µg/mL en circulación. Se une extensamente a las lipoproteínas (90-95%). Se obtienen concentraciones bajas de anfotericina B en el humor acuoso, pleural, pericardial, peritoneal y sinovial. Dado que las concentraciones del antibiótico en el líquido cefalorraquídeo son el 3% de las obtenidas en el suero, la anfotericina B se debe administrar por vía intratecal en el caso de infecciones del sistema nervioso central. La anfotericina B liposomal es una formulación lipídica del fármaco antifúngico anfotericina B con algunas características diferenciales en su comportamiento farmacológico. Cuando se estudia el comportamiento farmacocinético, las concentraciones y disponibilidad de la anfotericina B liposomal son muy elevadas, y su volumen de distribución es reducido en comparación con las restantes formulaciones. Azoles antimicóticos: Incluyen fluconazol, isavuconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol. Estos medicamentos han modificado significativamente el abordaje terapéutico antimicótico y a veces incluso permiten tratar las micosis crónicas por vía oral. 83 Equinocandinas: Incluyen anidulafungina, caspofungina y micafungina1. Son menos tóxicos y potentes que la anfotericina B y se recomiendan como terapia de primera elección para muchas micosis invasoras. Flucitosina: Se utiliza en combinación con la anfotericina B para el tratamiento de ciertas infecciones por hongos. Tratamiento de la sífilis El tratamiento de la sífilis se realiza principalmente con penicilina En las fases primaria, secundaria y latente precoz, se administra una dosis única intramuscular de penicilina. En la sífilis latente tardía, o cuando no se sabe el tiempo de evolución de una sífilis latente, se administran tres dosis intramusculares de penicilina G, separadas por una semana. La neurosífilis se debe tratar con penicilina G intravenosa, con una dosis cada cuatro horas, durante dos semanas. Las mujeres embarazadas se deben tratar del mismo modo según la fase de la sífilis. Si la madre es tratada de forma correcta en el embarazo, el riesgo de infección para el bebé es mínimo. Si es alérgico a la penicilina, se podría utilizar doxiciclina durante dos o cuatro semanas, dependiendo de la etapa de la enfermedad. Tratamiento para la tuberculosis El tratamiento de la tuberculosis se realiza con una combinación de antibióticos activos contra el microbio que la causa. Los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar la tuberculosis son: Isoniazida: Puede causar daño hepático (hepatitis) en 1 de cada 1000 personas, lo que provoca fatiga, pérdida de apetito, náuseas, vómitos e ictericia. Rifampicina: Puede causar daño hepático, en especial cuando se combina con isoniazida. Pirazinamida: Puede causar daño hepático (hepatitis), trastornos digestivos y a veces gota. Etambutol: En ocasiones, puede causar visión borrosa y disminución de la percepción del color. Moxifloxacino: Puede causar inflamación o rotura de tendones, nerviosismo, temblores, convulsiones y diarrea. Estos medicamentos se administran durante dos meses. Para la tuberculosis activa, se debe tomar antibióticos por lo menos por seis a nueve meses Tratamiento del HIV El tratamiento del VIH, también conocido como terapia antirretroviral (TARV o ART), implica tomar medicamentos que reducen la cantidad de VIH en el cuerpo y ayudan a mantenerse saludable123. Aunque no existe una cura para el VIH, el tratamiento puede controlarlo. 84 Los medicamentos utilizados en el tratamiento del VIH incluyen: Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI): Efavirenz, Etravirine, Nevirapine. Inhabilitan una proteína que el VIH necesita para hacer copias de sí mismo. Inhibidores nucleósidos o nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI): Abacavir, Tenofovir, Lamivudine/Zidovudine. Detienen la propagación de la infección. Inhibidores de proteasa (IP): Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir. Bloquean la acción de una enzima llamada proteasa, que es importante para la replicación del VIH. Inhibidores de entrada o fusión: Enfuvirtide, Maraviroc. Bloquean la entrada del VIH a las células CD4. Inhibidores de la integrasa: Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir. Inhabilitan la integrasa, una proteína que el VIH usa para insertar su material genético en las células CD4. Es importante comenzar el tratamiento lo antes posible después del diagnóstico. Todas las personas con VIH deberían recibir tratamiento para el VIH, no importa cuánto tiempo lo hayan tenido ni lo sanas que estén. Si se demora el tratamiento, el VIH seguirá dañando el sistema inmunológico. Además, existen tratamientos en forma de inyecciones de larga duración que se usan para tratar a las personas con VIH. Las inyecciones son administradas por un proveedor de atención médica y requieren visitas de rutina al consultorio. Es importante recordar que el tratamiento del VIH debe ser supervisado por un profesional de la salud4. Si tienes síntomas de VIH o has estado en contacto con alguien que tiene VIH, debes buscar atención médica de inmediato -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.--.-.-.-.--.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.-.--.--.- 85 CAPÍTULO VIIl FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Fármacos Broncodilatadores Estas drogas producen la dilatación del musculo liso bronquial, permitiendo revertir los síntomas del asma. Los principales son: Fármacos agonistas B2: son los únicos con eficacia inmediata en casos agudos y graves, actúan estimulando los receptores adrenérgicos B2, que se encuentran entre otros lugares en los bronquios permitiendo que se produzca la broncodilatación. De acuerdo con el tiempo de acción De corta duración: Salbutamol, Fenoterol se utilizan para controlar los síntomas del asma agudo. No se utilizan en tratamientos de mantenimiento. De larga duración: Formoterol, Salmeterol Se utilizan en terapia de mantenimiento, para prevenir broncoespasmos, control nocturno, prevenir síntomas durante ejercicio. No se utilizan en las crisis. Tanto los de corta como los de larga duración suelen utilizarse por vía inhalatoria, aunque existen preparaciones de salbutamol en ampollas. Salbutamol: también conocido como albuterol, es un agonista β2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El sulfato de salbutamol puede administrarse por inhalación para producir un efecto directo sobre el músculo liso de los bronquios. Es un fármaco cuya acción principal es la broncodilatación, es decir, abre la vía respiratoria y por eso es tan importante su uso en estas situaciones. Es la primera elección ante un broncoespasmo leve o grave. También es muy útil como preventivo para el broncoespasmo en el ejercicio.La gran 86 ventaja del salbutamol es que se puede formular para vía inhalatoria, lo que permite que el fármaco llegue directamente a su lugar de acción. Parte del fármaco se queda por la cavidad orofaríngea. A continuación, se elimina por vía renal, mayoritariamente de forma inalterada Su efecto dura entre cuatro y seis horas y tarda en eliminarse completamente del organismo hasta 72 horas. En uso crónico, hay que tomar dos pulsaciones, cuatro veces al día. Para ejercicio o en ataque agudo, una o dos pulsaciones, antes del ejercicio o cuando comience el ataque, nunca más de cuatro veces al día. Las dosis máximas serían 200 mcg, y en total de las 24 horas 800 mcg. Fármacos anticolinérgicos: Antagonizan la acción de la acetilcolina a nivel de los Receptores muscarínicos disminuyendo la capacidad broncoconstrictora, los principales son el Bromuro de Ipratropio, Bromuro de tiotropio. Suelen combinarse con agonistas B2 para incrementar su potencia y el tiempo de duración. Se suelen utilizar en forma inhalatoria. Xantinas: No son fármacos de primera elección, actualmente su uso no es tan frecuente. Producen relajación del músculo liso produciendo broncodilatación. Teofilina, Aminofilina, tienen acción estimulante sobre el sistema nervioso central, sus presentaciones son en ampollas y tabletas. Estabilizadores de los mastocitos Cromoglicato de sodio. Ketotifeno. Disminuyen la liberación de mediadores inflamatorios (histamina) y la producción de leucotrienos, que alteran al mastocito sensibilizado por un antígeno. Usos: tratamiento de asma leve a moderado y para evitar crisis y respuesta al ejercicio físico. Antagonistas de los leucotrienos Actúan sobre los Receptores de leucotrienos en el músculo liso, antagonizándolos y favoreciendo a la broncodilatación: Zafirlukast, Montelukast Se cree que la acción de los leucotrienos es responsable del estrechamiento de vías respiratorias que se observa en pacientes asmáticos que usan AINES. Glucocorticoides Son hormonas de la familia de los corticosteroides que participan en la regulación del metabolismo de carbohidratos favoreciendo la gluconeogénesis y la glucogenólisis, presentando también acción reguladora al metabolismo intermedio de grasas y proteínas. Poseen actividad inmunosupresora. 87 Se producen en la corteza suprarrenal (cortisol, cortisona y la corticosterona), siendo el cortisol el glucocorticoide más importante en el ser humano. Las situaciones de estress favorecen su segregación. Desde el punto de vista farmacológico, son corticosteroides para uso sistémico cuyo fármaco de referencia es la hidrocortisona. A concentraciones altas, puede suprimir la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la adenohipófisis. Se utilizan frecuentemente como parte del tratamiento de enfermedades de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico e incluso contra algunos tipos de cáncer. El uso prolongado puede tener efectos secundarios indeseables (Cushing medicamentoso, candidiasis, hipertensión arterial) Por vía inhalatoria son ampliamente utilizados en el tratamiento del asma, si bien pueden tener una importante absorción sistémica esta es mucho menor que la que se produce con los corticoides administrados por vía oral Disminuyen la respuesta inflamatoria de hiperreactividad, los más usados son: la mucosa bronquial, disminuyendo la Budesonide, Fluticasona, Dipropionato de Beclometasona, Prednisona Provocan: • Disminución de edema y de producción de moco • Disminución de Prostaglandinas y Leucotrienos (mediadores inflamatorios) • Aumento del número de receptores B2 Potencia de los diferentes corticosteroides en relación con el cortisol: Hidrocortisona: potencia semejante al cortisol. Prednisolona: 4-5 veces más potente que el cortisol. Metilprednisolona: 5-7.5 veces más potente que el cortisol. Betametasona: 25-30 veces más potente que el cortisol. Dexametasona: 25-30 veces más potente que el cortisol. Beclometasona: 8 puffs 4 veces al día equivale a 14 mg de prednisona oral diaria Fármacos Antitusivos La Tos: es un fenómeno caracterizado por la contracción brusca y potente de los músculos espiratorios. Tiene un sentido fisiológico: Expulsar cuerpos extraños, secreciones. Tipos de tos: • Aguda: Comienza abruptamente y dura poco tiempo, por infecciones víricas o bacterianas de vías respiratorias altas (ejemplo Gripe) En general benigna y autolimitada (7 días) • Crónica: más de 3 semanas. Puede ser síntoma de enfermedad subyacente: por asma, EPOC, Tuberculosis, Reacciones a ciertos fármacos (IECA). 88 • Productiva: Acompañada de expectoración. Es útil porque impide retención de secreción bronquial, evitando obstrucción de vías aéreas • No productiva: Originada por estímulos irritantes, carece de expectoración. Es molesta y agrava la irritación y es mecanismo de diseminación de gérmenes. No siempre debe suprimirse la tos. Debe evitarse cuando no es productiva o cuando interfiere con el descanso o produce agotamiento de los músculos respiratorios. Acción del antitusígeno: -Disminuir la frecuencia de los golpes de tos y la presión Intratorácica que se alcanza con cada golpe de tos Codeína: Es un alcaloide opiáceo que deriva de la morfina, cumple la función de suprimir la tos. Tiene efecto depresor del sistema nervioso central y puede causar depresión respiratoria en grandes dosis. Otros efectos: Constricción bronquial, estreñimiento y disminución de las secreciones bronquiales, lo que sugiere algunas contraindicaciones en situaciones con mucha mucosidad. Efectos adversos: Sedación y somnolencia, potenciada si se toma juntamente con otros fármacos depresores como antihistamínicos, ansiolíticos. Farmacocinética Absorción: La codeína se absorbe casi por completo a través del tracto gastrointestinal. La concentración máxima se alcanza después de unos 60 minutos. Metabolismo: La codeína se metaboliza por O- y N-desmetilación en el hígado a morfina, norcodeína y otros metabolitos como la normorfina y la hidrocodona3. Sólo un 5-10% de la dosis administrada se convierte en el hígado en morfina analgésica. Efecto: Su efecto se manifiesta a los 30-45 minutos y se mantiene durante 1-2 horas (el efecto analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno). Eliminación: Se elimina mayoritariamente por metabolismo hepático con una semivida de eliminación de 2,5 a 4 horas Produce adicción. Dextrometorfano: Es un derivado sintético de la morfina. Se emplea solo como antitusivo ya que tiene acción selectiva sobre la tos. No presenta las propiedades analgésicas y de depresión del sistema nervioso central que tiene la codeína. Mucolíticos Y Expectorantes Son medicamentos que se usan para tratar la tos y facilitar la eliminación de las secreciones bronquiales. 89 Los mucolíticos actúan sobre el moco, haciéndolo más fluido y menos viscoso, mientras que los expectorantes actúan sobre los mecanismos de expulsión del moco, estimulando el movimiento de los cilios o el reflejo de la tos. Algunos ejemplos de mucolíticos son la bromhexina y el ambroxol, y de expectorantes son la guaifenesina y el glicerilguayacolato. La eficacia de estos medicamentos está cuestionada, ya que no hay evidencia científica suficiente que demuestre su beneficio clínico. Lo más importante es mantener una buena hidratación y evitar los irritantes respiratorios N-acetilcisteina: Mucolítico. Permite la licuefacción del moco patológico facilitando el aclaramiento del árbol bronquial Bromhexina: fármaco que se clasifica como mucolítico y expectorante. Actúa sobre el moco bronquial, facilitando su expulsión. Se utiliza en diversas enfermedades respiratorias, incluyendo bronquitis y traqueobronquitis agudas, crónicas y asmatiformes; bronquitis enfisematosa y bronquiectasia; neumoconiosis y neumopatías crónicas inflamatorias; asma bronquial. También se utiliza en la profilaxis pre y postoperatoria de complicaciones broncopulmonares. La Bromhexina es capaz de reducir la viscosidad de las secreciones mucosas y aumentar el volumen del esputo, lo que facilita su expulsión en casos de gripe y catarro. Es importante mencionar que la Bromhexina tiene contraindicaciones, precauciones e interacciones que se deben conocer. Por ejemplo, no se recomienda su uso en caso de hipersensibilidad. Además, se debe tener precaución en casos de insuficiencia hepática y renal graves Ambroxol: Estimula la producción fisiológica del moco bronquial y disminuye su viscosidad. Hedrera Helix: Acción expectorante por activación de glándulas mucosas bronquiales. Oxigenoterapia: consiste en administrar oxígeno en concentraciones más altas que las del aire ambiente, con el fin de prevenir o corregir la falta de oxígeno en la sangre, las células y los tejidos del organismo. (hipoxia) La oxigenoterapia se puede aplicar en el hospital, en otros centros médicos o en el domicilio del paciente, según la indicación del profesional de la salud. Algunas de las condiciones que pueden requerir oxigenoterapia son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía, el asma, la insuficiencia cardíaca y la apnea del sueño. La oxigenoterapia se puede administrar mediante diferentes dispositivos, como catéteres nasales, cánulas nasales, mascarillas faciales o cámaras hiperbáricas. El tipo de dispositivo, el flujo y la duración de la oxigenoterapia dependerán de la situación clínica de cada paciente. 90 Tiene como objetivo mejorar la oxigenación de los órganos y tejidos, aliviar los síntomas respiratorios, aumentar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, y reducir las complicaciones y la mortalidad asociadas a la hipoxia. Puede tener algunos efectos secundarios, como sequedad o sangrado nasal, fatiga, dolor de cabeza o riesgo de incendio, siendo importante seguir las recomendaciones del médico y del personal sanitario que supervisa la oxigenoterapia La composición del aire que respiramos es la proporción de los distintos gases que forman la atmósfera terrestre. A nivel del mar y en condiciones normales es la siguiente: Nitrógeno (N2): 78,08 % del aire atmosférico. Oxígeno (O2): 20,94 % del aire que respiramos. Argón (Ar): 0,93 % del aire. Dióxido de carbono (CO2): 0,035 % del aire. Vapor de agua: 0,1 % del aire. Otros gases: 0,003 % del aire. Son gases nobles como el neón, el helio, el criptón o el xenón, además de otros gases como el ozono, el metano o el amoníaco. El aire también puede contener una cantidad variable de contaminantes, que son sustancias que alteran la calidad del aire y pueden tener efectos nocivos para la salud y el medio ambiente. Algunos ejemplos de contaminantes son el monóxido de carbono, el dióxido de azufre, los óxidos de nitrógeno, el metano, el amoníaco y las partículas en suspensión. Sistemas para oxigenoterapia Sistemas de bajo flujo Los sistemas de bajo flujo en oxigenoterapia son aquellos que no son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el paciente, y por lo tanto parte del volumen corriente inspirado debe provenir del aire atmosférico. Estos sistemas permiten disponer desde concentraciones bajas de oxígeno a concentraciones altas, pero lo llevan a cabo con flujos inferiores a las necesidades inspiratorias del paciente. La concentración de oxígeno en los sistemas de bajo flujo es variable, ya que depende del flujo administrado, del patrón respiratorio del paciente y de la mezcla con el aire ambiente. Algunos ejemplos de sistemas de bajo flujo son: La cánula nasal: consiste en un tubo plástico con dos puntas que se introducen en las fosas nasales del paciente. Es el sistema más utilizado por su comodidad y facilidad de uso. Permite administrar flujos de 1 a 6 litros por minuto, con una FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) de 24 a 44%1. La mascarilla simple: consiste en una mascarilla plástica que cubre la boca y la nariz del paciente. Tiene unos orificios laterales que permiten la salida del aire espirado y la entrada del 91 aire ambiente. Permite administrar flujos de 5 a 10 litros por minuto, con una FiO2 de 35 a 60%1. La mascarilla con reservorio: consiste en una mascarilla plástica que cubre la boca y la nariz del paciente, y que tiene una bolsa adjunta que se llena de oxígeno. Tiene unas válvulas unidireccionales que evitan la entrada de aire ambiente y la salida de oxígeno. Permite administrar flujos de 10 a 15 litros por minuto, con una FiO2 de 60 a 90%1. Los sistemas de bajo flujo tienen algunas ventajas, como su bajo costo, su fácil manejo y su menor riesgo de incendio. Sin embargo, también tienen algunas desventajas, como su concentración de oxígeno inestable, su incomodidad para el paciente, su interferencia con la alimentación y la comunicación, y su posible sequedad de las mucosas Sistemas de bajo flujo Bigotera Mascarilla Sistemas de alto flujo: Son aquellos que son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el paciente, es decir, el paciente únicamente respira el gas suministrado por el sistema. Estos sistemas permiten disponer de concentraciones constantes y precisas de oxígeno, independientemente del patrón respiratorio del paciente. La oxigenoterapia de alto flujo se basa en aplicar un flujo de aire/oxígeno humidificado y calentado por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, lo que favorece su tolerancia y confort. El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (~37°C). El flujo de gas se puede regular entre 10 y 60 litros por minuto, según la edad y el peso del paciente, y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) se puede ajustar entre 21 y 100%. Existen varios sistemas para administrar oxígeno de alto flujo: 92 Mezcla de oxígeno con aire comprimido: Este sistema utiliza dos tomas de pared independientes conectadas con una pieza en «Y» o mediante respiradores comerciales. Mezcla de oxígeno con aire ambiente mediante turbina: Un ejemplo de este sistema es el sistema AirvoTM. Sistemas Venturi: Estos sistemas utilizan un dispositivo que permite mezclar el oxígeno con el aire a una concentración precisa. Máscaras de CPAP y ventiladores mecánicos: Estos sistemas también pueden administrar oxígeno de alto flujo Algunos ejemplos de sistemas de alto flujo son: La cánula nasal de alto flujo: consiste en un tubo plástico con dos puntas que se introducen en las fosas nasales del paciente. Es el sistema más utilizado por su comodidad y facilidad de uso. Permite administrar flujos de 1 a 60 litros por minuto, con una FiO2 de 21 a 100%12. La mascarilla de alto flujo: consiste en una mascarilla plástica que cubre la boca y la nariz del paciente. Tiene unos orificios laterales que permiten la salida del aire espirado y la entrada del aire ambiente. Permite administrar flujos de 10 a 60 litros por minuto, con una FiO2 de 21 a 100%3. La cámara hiperbárica: consiste en una cámara sellada que contiene aire a una presión superior a la atmosférica. El paciente respira oxígeno puro a través de una mascarilla o un casco. Permite administrar flujos de 10 a 15 litros por minuto, con una FiO2 de 100%4. Ventajas, como su concentración de oxígeno estable, su efecto de presión positiva, su reducción del trabajo respiratorio, su mejora de la oxigenación y la eliminación de CO2, su lavado del espacio muerto, su humidificación y calentamiento del gas, y su mejor tolerancia y adherencia por parte del paciente12. Desventajas: su mayor costo, mayor consumo de oxígeno, mayor riesgo de incendio, posible sobre distensión pulmonar, posible deshidratación, posible hipercapnia y toxicidad por oxígeno Deben ser capaces llegar a un flujo pico que garantice una FiO2 relativamente aceptable y/o normal. Sistema Venturi CPAP 93 BIPAP Sistema BIPAP y CPAP Ambos sistemas, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) y BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), son utilizados para tratar ciertas fallas en la respiración producto de algunas enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), apnea obstructiva del sueño o síndrome de hipoventilación por obesidad. Existen diferencias clave entre ellos: CPAP: Este sistema mantiene una presión continua en el paciente, que tiene que exhalar en contra de la presión que ejerce el aparato. Proporciona una sola medida de presión que ingresa a la vía aérea de la persona que necesita respirar mejor a través de una máscara. A medida que el paciente inhala, esta presión adicional fluye a través de la máscara mejorando la inspiración. BiPAP: Este dispositivo genera dos niveles diferentes de presión intratorácica: un nivel de presión durante la espiración (EPAP – Presión Positiva Espiratoria) y otro nivel durante la inspiración (IPAP – Presión Positiva Inspiratoria). Esta presión de aire hace que las vías aéreas se mantengan abiertas facilitando la respiración. La elección entre CPAP y BiPAP dependerá de la necesidad de cada paciente. Por ejemplo, el BiPAP es especialmente beneficioso para personas con enfermedades respiratorias crónicas, como la EPOC, que pueden tener dificultades para exhalar completamente con el CPAP2. En cambio, el CPAP es efectivo para la mayoría de las personas con apnea obstructiva del sueño. Respirador artificial o ventilador mecánico es una máquina que suple la ventilación pulmonar espontánea en personas con insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o crónica. Funciona mediante una ventilación mecánica controlada, y se utiliza principalmente en unidades de cuidados intensivos hospitalarias. Estos dispositivos pueden ser invasivos 94 (requieren intubación) o no invasivos (usando mascarillas ajustadas a la boca y nariz). El contenido de oxígeno en el gas inspirado se puede ajustar según las necesidades del paciente. Cuidados en oxigenoterapia Los cuidados de enfermería en la oxigenoterapia son esenciales para garantizar una administración segura y efectiva del oxígeno. Evaluación del paciente: Evalúa la necesidad de oxigenoterapia según los signos y síntomas del paciente. Monitoriza la saturación de oxígeno (SpO2) con un pulsioxímetro. Selección del dispositivo: Elige el dispositivo adecuado (mascarilla, cánula nasal, etc.) según las necesidades del paciente. Asegurar el caudalímetro esté configurado correctamente. Higiene y seguridad: Limpia las fosas nasales del paciente para evitar obstrucciones. Verifica que el suministro de oxígeno esté en buen estado y sin fugas. Educa al paciente y su familia sobre el uso seguro del oxígeno. Monitorización continua: Observa la respuesta del paciente al tratamiento. Ajusta el flujo de oxígeno según sea necesario. Revisar el equipo regularmente: Asegurarse de que el suministro de oxígeno esté en buen estado y funcionando correctamente. Mantener una correcta higiene del equipo: La limpieza y la desinfección del equipo de oxígeno previenen las infecciones de los bronquios. Seguir las medidas de seguridad necesarias para prevenir accidentes: Esto incluye vigilar posibles fugas de aire, fundamentalmente hacia los ojos del usuario. Controlar regularmente que la mascarilla se encuentra en la posición correcta. 95 CAPÍTULO IX FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO Antiácidos Los más importantes son: Bicarbonato de sodio (efecto rápido) Hidróxido de aluminio (efecto lento y prolongado) Hidróxido de magnesio (efecto rápido) Bicarbonato de sodio Eleva rápidamente el pH intragástrico llevándolo a valores a valores de 7-8 con dosis convencionales, por esto da un rápido alivio del síntoma de acidez. Su acción es muy corta. Puede producir molestias abdominales a causa de los gases que puede formar y una probable sobrecarga sistémica de sodio. Se suele combinar hidróxido de aluminio junto con hidróxido de magnesio, ya que de esta manera obtengo los beneficios rápidos otorgados por el hidróxido de magnesio y además obtengo los efectos las sinapsis cerebrales del hidróxido de aluminio. Además, ambos componentes cumplen funciones opuestas a nivel de la motilidad, ya que el hidróxido de magnesio tiene como características aumentar la peristalsis intestinal, mientras que el hidróxido de aluminio logra un efecto constipante. Son fármacos de origen mineral que reaccionan en la LUZ GASTRICA, con el ácido clorhídrico (CLH) para formar una sal y H20, dando como resultado una REACCION DE NEUTRALIZACION. Hay que dejar un lapso de 2 hs entre la administración de cualquier medicamento y la administración de un antiácido. Neutralización ideal: El ph intraluminal alcanzado debe ser superior a 3 pero inferior a 5. 96 Por encima de 3 se impide la activación del pepsinogeno en pepsina. Por encima de 5 se produce acidez por un fenómeno de rebote. Farmacocinética: Absorción: oral Acción: local Excreción: renal Estas son drogas con muchísimas interacciones, mayormente retardan la absorción y disminuyen la biodisponibilidad de muchos compuestos. Inhibidores de la Secreción de Ácido Clorhídrico El revestimiento del estómago está cubierto por diferentes tipos de células, incluida la célula parietal, que es responsable de producir ácido clorhídrico (HCl). El ácido estomacal promueve la digestión creando un pH óptimo para la pepsina y la lipasa en el estómago y estimulando la secreción de bicarbonato en el páncreas. La secreción de ácido es provocada por los alimentos, pero también puede verse influida por el pensamiento, el olor o el sabor de los alimentos, lo que provoca la estimulación gástrica de las células G secretoras de gastrina en el tercio distal del estómago (antro). La gastrina desencadena la liberación de histamina de los enterocitos cromafines. La histamina estimula las células parietales a través de sus receptores H2 para provocar la liberación de ácido con una caída del pH, lo que determina la liberación de somatostatina de las células D en el antro, que inhibe la liberación de gastrina y ejerce una retroalimentación negativa. Bloqueantes H2 Los bloqueantes H2 son medicamentos que reducen la cantidad de ácido gástrico secretado por las glándulas en el revestimiento del estómago. Se utilizan para aliviar los síntomas del reflujo de ácido o enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE)1. Algunos ejemplos de bloqueantes H2 incluyen: Cimetidina: Disponible en formas intravenosas y orales. Famotidina: Disponible en formas intravenosas y orales. Nizatidina: Disponible solo en forma oral. Es importante mencionar que los bloqueantes H2 disminuyen temporalmente la producción de ácido en el estómago, mientras que los inhibidores de la bomba de protones lo hacen de manera más efectiva y duradera al bloquear la acción de la bomba de protones en las células parietales del estómago Los antihistamínicos H2 reducen la secreción de ácido del estómago que aparece durante una acidez estomacal o durante un reflujo gastroesofágico. 97 Son medicamentos antisecretores que bloquean los receptores membranosos H2 de histamina al polo vascular (anti-H2). La droga patrón del grupo es la cimetidina, y fue de las primeras drogas desarrolladas con el objetivo de bloquear las acciones de la histamina sobre la secreción gástrica. Con el tiempo se desarrollaron nuevos bloqueantes H2, ya que la cimetidina se vio que además de ser un inhibidor sobre las enzimas del metabolismo microsomal, producía también un bloqueo sobre los receptores de dihidrotestosterona. Al aparecer la ranitidina, se reemplazó la cimetidina, que a diferencia de esta última no posee esos efectos sobre el receptor de dihidrotestosterona y además es más potente. FARMACOCINETICA • Vías de administración: oral-IV • Biodisponibilidad: 50% (primer paso hepático) • Atraviesan leche materna. • Metabolismo: Hepático • Vida 1/2: 1.5-3 horas. • Excreción: Renal. (filtrado y secreción tubular) La dosificación con alimentos no parece reducir su absorción, pero el uso simultáneo de antiácidos o sucralfato reduce su biodisponibilidad en un 10-30%. Solo atraviesan BHE en individuos con insuficiencia hepática y renal. La eliminación también es por biotransformación hepática, aunque muchísimo menos importante que la excreción renal. La dosis con potencia anti secretora es para la Cimetidina 600-800mg, para la Ranitidina 150mg y para la Famotidina 20mg. EFECTOS ADVERSOS: • Desarrollo de tolerancia • Hipersecreción acida de rebote • Efectos sobre SNC • Efectos endocrinos a) Desarrollando tolerancia. Después de un tiempo de tratamiento con antagonistas H2, hay casos en los que disminuye su efecto inhibidor de la secreción. Aunque los mecanismos implicados en este fenómeno no están claros, se ha propuesto que el bloqueo continuo de los receptores H2 desencadena un doble efecto: - sensibilización de otros mecanismos que estimulan la producción de ácido -Sensibilidad de los mecanismos que inhiben la producción de H 98 b) Hipersecreción ácida de rebote. Tras tratamientos superiores a 4 semanas, la interrupción súbita de la medicación provoca cierto grado de hipersecreción ácida de rebote, sobre todo de la nocturna. c) Efectos sobre el sistema nervioso central. Los síntomas más comunes son dolor de cabeza, delirio, psicosis, desorientación, confusión, alucinaciones, hostilidad, irritabilidad, agitación u otros cambios en el estado mental. Estos cambios se observan con todos los antihistamínicos, independientemente de su efecto sobre los receptores H1 o H2. d) Efectos endocrinos. Se han informado efectos antiandrogénicos caracterizados por ginecomastia, hiperprolactinemia, cambios en la libido e impotencia durante el tratamiento a largo plazo con cimetidina. La cimetidina reduce la unión de la dihidrotestosterona a los receptores de andrógenos e inhibe el metabolismo del estradiol, lo que aumenta los niveles séricos de estradiol en el hombre. Interacciones medicamentosas: al ser inhibidor de la citP450 enlentece la biotransformación de: fenitoína, teofilina, BZP, quinidina, nifedipina, propanolol, ADT, etc... Estas interacciones no se ven con ranitidina ni con famotidina ya que no son inhibidores del citP450 CIMETIDINA (en tratamientos prolongados no se usa) • • • • Perdida de la libido Impotencia Ginecomastia Hiperprolactinemia Otros ejemplos de bloqueantes H2 incluyen: Famotidina: Disponible en formas intravenosas y orales. Nizatidina: Disponible solo en forma oral. Bloqueantes de la Bomba de Protones Son los más potentes de los inhibidores de formación del ácido clorhídrico. Las drogas más usadas de este grupo es el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol. El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en la inhibición irreversible de la Bomba ATPasa H+/K+ o bomba de protones situada en la membrana apical en las células parietales. Son profármacos. A pH neutro son bases débiles, carentes de actividad inhibitoria. Se activan en medio acido, siendo fundamental que haya un pH<5, a mayor actividad de la bomba de protones, se produce un número más grande de moléculas inhibidoras de la bomba de protones que pasan a la luz canalícular donde interactúan con la misma, por lo que la inhibición es mayor cuanto más estimulo secretorio tenga la ATPasa. 99 Este es el fundamento utilizado para recomendar administrar estos fármacos por la mañana así se encuentran en concentraciones efectivas durante el día, considerando que los alimentos en el estómago es el mayor estímulo para la actividad de la bomba. En 3-4 días aparece la máxima inhibición y la duración de efecto se debe a que la inhibición es de carácter irreversible. El grado de inhibición secretoria dura 24 horas luego de una sola toma diaria. Una dosis única de 20 mg reduce la producción de ácido en un 90-95 % en 24 horas, lo que es 10-100 veces mayor que el efecto logrado con dosis estándar de los antagonistas H2. Respecto a los efectos adversos son casi nulos, son drogas muy bien toleradas, puede haber diarrea, cólicos abdominales, cefaleas, vértigo o somnolencia. Pero son raras. FARMACOCINETICA • Vía de administración: oral • Biodisponibilidad: Amplio, pero solo hay droga activa en el sitio de acción • Metabolismo: Hepático • Vida 1/2: 30-120 min. • Excreción: renal. Protectores de la Mucosa del Estomago SUCRALFATO: Tras la ingestión oral y la exposición a un pH gástrico bajo, se polimeriza para formar una pasta adhesiva cargada negativamente que se une selectivamente a proteínas cargadas positivamente o residuos de proteínas en el cráter de la herida para formar una barrera protectora que bloquea la acción del ácido estomacal. ácido y pepsina al área lesionada. También se une a la mucosa sana, pero su afinidad por ella es 6 veces menor que por las zonas dañadas. Efectos del sucralfato: 1. Adsorbe ácidos biliares y pepsina 2. Estimula que se secrete moco y HCO3 3. Incrementa la unión de EGF salival a la mucosa del estómago y aumenta su concentración a nivel del nicho ulceroso. 4. A nivel de la mucosa se incrementa el flujo sanguíneo. 5. La zona proliferativa de la mucosa es protegida. 6. Estimula la proliferación celular. 100 Antieméticos y Proquinéticos Los movimientos de contracción propios del intestino comienzan a producirse ante el estímulo generado por el contenido alimenticio en el tubo digestivo produciendo la estimulación de varios tipos de receptores de la mucosa digestiva, más precisamente sobre las células entero cromafines que producen la liberación de serotonina Este neurotransmisor será el encargado de producir la contracción del musculo liso intestinal en la zona proximal del bolo y relaja el extremo distal del mismo logrando así que el alimento avance por el tubo digestivo. El otro neurotransmisor que participa en la motilidad intestinal es la dopamina. Hay distintos tipos de receptores para la serotonina y dependiendo de sobre cual receptor actúe, producirá un efecto o el opuesto: Los estímulos dopaminergico por receptores d2 y serotonérgico por receptores 5-ht3 tienen efecto inhibitorio sobre la motilidad digestiva El estímulo serotonérgico sobre receptores 5-ht4 tiene efecto proquinético Los estímulos dopaminergico por receptores d2 y serotonérgico a por receptores 5-ht3 tienen efecto emético FISIOLOGIA DEL VOMITO Los vómitos son causados por varios cambios coordinados en la función gastrointestinal y los movimientos respiratorios: • Incremento de la salivación que lo precede. • Se produce inspiración brusca que aumenta la presión intraabdominal, y que se va a incrementar más con la contracción de los músculos de la pared del abdomen. • Se cierra de epiglotis para impedir la broncoaspiración. • El píloro se contrae con fuerza y se relajan tanto el estómago como el esófago. • Para coordinar todos estos procesos, el ser humano cuenta con un centro del vómito, núcleo integrador que coordina músculos respiratorios, al tracto gastrointestinal y la actividad vegetativa. Este centro recibe estímulos de variado origen, aparato gastrointestinal, faringe, sistema vestibular, tracto urogenital, etc. Fármacos Proquineticos y Antieméticos 1. Antagonistas d2 y agonistas 5-ht4: Metoclopramida 2. Antagonista d2: Domperidona 3. Antagonistas 5-ht3: Ondansetron 4. Agonistas 5-ht4: Cisapride, Mosapride y Tegaserod 101 METOCLOPRAMIDA: Es uno de los fármacos más utilizados en la práctica clínica. Es un antiemético y procinético. A nivel central, actúa bloqueando los receptores D2 de la dopamina en el área gatillo quimiorreceptora, interfiriendo con la integración de los impulsos emetógenos aferentes. A nivel periférico, el bloqueo de los receptores D2 produce un incremento del peristaltismo intestinal. La biodisponibilidad oral de la metoclopramida sufre notables variaciones interindividuales. La absorción oral es rápida y prácticamente completa. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 1-3 min (IV), 10-15 min (IM) y 30-60 minutos (oral). La duración de su acción es de 1-2 horas. El grado de unión a proteínas plasmáticas es de 13-30%. Se metaboliza en pequeña cantidad y se elimina por la orina en forma inalterada y metabolizada, aproximadamente el 5% se excreta en heces Tiene una buena adsorción oral y cuenta con una vida media de 2-5hs. Sus efectos adversos más comunes son extrapiramidalismo e hiperprolactinemia, ambos causados por su efecto sobre el receptor D2 cuando se realizan tratamientos prolongados. Se presenta en ampollas, y gotas. DOMPERIDONA: La domperidona junto con otros antipsicóticos son efectivos antieméticos. Se prefiere el uso de domperidona ya que este no atraviesa barrera hematoencefálica. CISAPRIDE: Por activación de Rc 5-HT4 aumenta la liberación de Ach, principalmente a nivel colónico, mejoran la motilidad GI, el vaciado gástrico, y la amplitud y contracciones del tubo. El principal efecto adverso que presenta es arritmias fatales y cuadros de torsión de punta, motivo por el cual está contraindicada en pacientes que presentan patología cardiovascular o en situaciones en las que puedan predisponer arritmias. Laxantes El efecto laxante consiste en aumentar el número de deposiciones de materia fecal con una consistencia disminuida. Por su mecanismo de acción, los laxantes se pueden clasificar en: 102 Aumentan el volumen de las heces: No Osmóticos • • • • Psyllium Salvado Carboximelicelulosa Metilcelulosa Absorben agua y se hinchan. Disminuyen su consistencia, pero sin perder la naturaleza sólida. Estimulan la motilidad colónica por aumento del volumen. Los efectos adversos que presentan con mayor frecuencia son meteorismo y distención abdominal. Osmóticos • Lactulosa • Sorbitol • Glicerina Atraen agua. Incrementan el volumen y disminuyen la consistencia. Se diferencia del grupo anterior porque estos producen un aumento del volumen a partir de atraer agua de forma osmótica La Lactulosa se usa en tratamientos de las hiperaminemias de la hipertensión portal crónica y encefalopatías hepáticas, ya que disminuye la formación de amonio y aumentando su utilización por las bacterias intestinales. Como efectos adversos estos fármacos presentan dolor abdominal y flatulencia. Facilitan el Desplazamiento de las heces Lubricantes: VASELINA: Muy útiles en el tratamiento de hemorroides o fisuras anales. Sustancias lipídicas, indigeribles. La vaselina está contraindicada en enfermos con alteraciones en el reflejo deglutorio ya que puede dar una neumonía lipídica. Surfactantes: DOCUSATO SODICO Disminuyen la tensión superficial manteniendo las heces blandas. Estimulan la Mucosa del Colon Bisacodilo, Picosulfato de sodio y Fenolftaleina Estimulan que se elimine agua y electrolitos por las heces. Estimulan la motilidad intestinal. 103 Como consecuencia de su acción, el volumen de las heces aumenta y disminuyen su consistencia. Efectos adversos:La fenolftaleína puede colorear orina y heces rojas. Forma parte de muchos productos de venta libre, con lo cual es de los más utilizados. Síndrome Steven-Johnson: es un síndrome maculopapular que afecta piel y mucosas. El ardor rectal y la proctitis leve se ve cuando se administra por vía rectal. Antraquinonas: Sen y cascara sagrada. Compuestos naturales. No se absorben. Mecanismo de acción: efecto motor y secretorio sobre el colon. Al no absorberse llegan intactos al colon, donde son activadas por glucosidosas bacterianas Efectos adversos: Pseudomelanosis colonica, si bien actualmente es considerado un efecto adverso colónico hay quienes sostienen que con el tratamiento prolongado con estas sustancias se puede producir un severo daño al colon, con lo cual se prefiere no usarlo. Constipantes Los Constipantes son drogas que disminuyen la frecuencia de las deposiciones den las diarreas. Tenemos dos grandes grupos, los opiáceos y los compuestos no opiáceos. • Loperamida • Difenoxilato Receptores Muscarínicos: Aumentan el tono del esfínter rectal, alteran la peristalsis normal, y disminuyen la secreción. Receptores delta: disminuyen la secreción gastro intestinal. La activación de ambos aumenta la absorción de electrolitos y agua. Originalmente se utilizaba morfina, codeína y dionina, pero tienen efectos sobre el SNC y además generan adicción. Tanto loperamida como el difenoxilato son derivados de la meperidina Diferencias importante entre ambos es que el difenoxilato atraviesa BHE y la loperamida no. Puede dar adicción, entonces para evitar esto se lo asocia a dosis subterapeuticas de atropina. Con lo cual, si se llegara a aumentar la dosis de difenoxilato, aparecen los efectos atropinicos, que actúan como terapia aversiva. En los niños, a pesar de que la loperamida no atraviesa BHE, pueden producir efectos adversos centrales. El efecto adverso más característico de ambos es el estreñimiento marcado. COMPUESTOS DE BISMUTO 104 La Crema de Bismuto es un medicamento que combina bismuto hidróxido y pectina. Es un antidiarreico y antiácido empleado para reducir la pérdida de líquido que se retiene en las heces. Esta acción se debe a la estimulación de las paredes intestinales a absorber los minerales. También, ayuda a reducir la inflamación y, debido a su acción bactericida, permite la eliminación de las bacterias en el tracto digestivo. Es ampliamente recomendado para tratar la diarrea y toda la amplia gama de trastornos estomacales, tales como: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, ardor estomacal e indigestión. También se utiliza para tratar el malestar estomacal y úlceras causadas por Helicobacter pilory. El Bismuto se puede conseguir en cápsulas, polvo para diluir, en solución y en tabletas masticables. Las presentaciones disponibles son: Tabletas masticables que contienen 262 mg de Bismuto. Cápsulas de 300 mg Subcitrato de Bismuto. Solución de 87.5 mg Subsalicilato de Bismuto. Polvo para diluir que contiene 300 mg Subsalicilato de Bismuto. La forma de administración es oral. Las diferentes presentaciones permiten proporcionar el tratamiento según las necesidades y gustos del paciente. -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.--.-.-.-.--.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.-.--.--.- 105 CAPÍTULO X Farmacología cardiovascular El corazón es el órgano principal del sistema circulatorio de los animales. En los vertebrados, incluidos los mamíferos, es un órgano muscular contráctil, hueco y de paredes gruesas que actúa como una bomba que impulsa sangre a través de las arterias para distribuirla por todo el cuerpo. Cuenta con un sistema eléctrico que es el encargado de generar y transmitir los impulsos eléctricos que hacen que se contraiga y bombee la sangre. El nodo sinusal es el marcapasos natural del corazón se encuentra en la aurícula derecha. Desde aquí, los impulsos eléctricos se propagan por las aurículas y llegan al nodo auriculoventricular (AV), que se encuentra en la unión entre las aurículas y los ventrículos. Desde el nodo AV, los impulsos eléctricos se propagan por los ventrículos a través del sistema de conducción del corazón, que está formado por las fibras de Purkinje. Características de la fibra miocárdica: • Automatismo cronotropismo: generar en forma espontánea y sin la necesidad de otros factores sus propios impulsos eléctricos. • Excitabilidad o batmotropismo; responder a un estímulo propio o artificial • Conductividad: o dromotropismo: trasmitir de célula a célula y a velocidades variables un estímulo originado en cualquier lugar del corazón • Contractilidad o inotropismo: fuerza de contracción del corazón Generación del impulso cardiaco El potencial de acción cardíaco es un cambio rápido y transitorio del voltaje eléctrico de la membrana celular de las células del corazón. El potencial de acción cardíaco tiene cinco fases, numeradas del 0 al 4, que se caracterizan por diferentes corrientes iónicas que entran o salen de la célula. 106 Estas fases son: Fase 0: Es la fase de despolarización, en la que se abren los canales de sodio (Na+) dependientes de voltaje y entra Na+ a la célula, haciendo que el potencial de membrana se vuelva positivo. Fase 1: Es la fase de repolarización inicial, en la que se cierran los canales de Na+ y se abren los canales de potasio (K+) dependientes de voltaje, permitiendo la salida de K+ de la célula y disminuyendo el potencial de membrana. Fase 2: Es la fase de meseta, en la que se abren los canales de calcio (Ca2+) dependientes de voltaje y entra Ca2+ a lacélula, contrarrestando la salida de K+ y manteniendo el potencial de membrana relativamente constante. El Ca2+ que entra a la célula también activa la liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico, lo que desencadena la contracción muscular. Fase 3: Es la fase de repolarización final, en la que se cierran los canales de Ca2+ y se abren más canales de K+, facilitando la salida de K+ y haciendo que el potencial de membrana se vuelva negativo nuevamente. Fase 4: Es la fase de reposo o diastólica, en la que el potencial de membrana se mantiene estable gracias al funcionamiento de las bombas iónicas (Na+/K±ATPasa y Ca2±ATPasa) y los canales iónicos regulados por ligando (K+ sensible al ATP SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON El potencial de acción cardíaco varía según el tipo y la localización de las células cardíacas. Por ejemplo, las células del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular tienen un potencial de 107 acción más lento y con una fase 4 espontáneamente despolarizada, lo que les confiere la capacidad de generar impulsos eléctricos rítmicos sin necesidad de estímulos externos. Estas células se denominan marcapasos o células de respuesta lenta. Por otro lado, las células del miocardio auricular y ventricular y las fibras de Purkinje tienen un potencial de acción más rápido y con una fase 4 estable, lo que les permite conducir los impulsos eléctricos generados por las células marcapasos. Estas células se denominan células conductoras o células de respuesta rápida. Antiarrítmicos Son medicamentos que se usan para tratar las alteraciones del ritmo cardíaco (figura 23) Existen varios tipos de Antiarrítmico que se clasifican según su acción. La clasificación más común es la de Vaughan Williams que los divide en cuatro clases. 108 Grupo I: bloqueadores de los canales de Na. Se dividen en grupos a, b, c según los cambios que ocasionan en la curva de Weidman. Según los efectos en el potencial de acción de las fibras de Purkinje. Tienen diferencias que se deben a la velocidad de disociación del canal (constante de disociación del canal del fármaco: Tau), esto les otorga propiedades diferentes electrofisiológicas: Tau media, corta (menos de 1 s) grupo 1a Tau lenta grupos 1b y grupo 1c son los que tienen la separación más lenta. Los Antiarrítmicos del grupo 1b tienen mayor afinidad por los canales de Na si están en estado inactivo, los otros grupos lo hacen con el canal en estado abierto. Subgrupo 1a: ralentiza las fases 0 y 3 del potencial de acción. La sensibilidad de la membrana se ve reducida al disminuir la pendiente de la fase 0. Producen una Reducción de la excitabilidad con aumento del tiempo efectivo de refractario. Fármacos de este subgrupo: Quinidina, procainamida, disopiramida. QUINIDINA Junto con la Quinina, son alcaloides extraídos de la corteza de la quina. Posee efectos antipalúdicos, vagolíticos y antipiréticos. Es la droga de referencia de este grupo. Por múltiples efectos adversos e interacciones prácticamente está en desuso. Su acción consiste en bloquear los canales de Na+, en el estado abierto del canal, con un coeficiente Tau de disociación droga receptor intermedio (1 a 6 seg), reducen la velocidad de ascenso de la fase 0. También bloquean canales de potasio con prolongación de la fase 3, pueden dar lugar a la formación de post-despolarizaciones tempranas y desarrollo de torsión de puntas. La acción anticolinérgica explicaría algunos de sus mecanismos antiarrítmicos, y el bloqueo alfa adrenérgico ocasionaría la caída en la resistencia vascular periférica con hipotensión arteria y taquicardia refleja. Aumenta la frecuencia cardíaca y la conducción auriculoventricular. Extiende DPA y PRE más intensamente a bajas frecuencias. Al reducir la excitación y ralentizar la conducción, puede prevenir o interrumpir los bucles de retroalimentación. Tiene un efecto inotrópico negativo, que puede descompensar a un paciente con insuficiencia cardiaca. El electrocardiograma muestra ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT. Subgrupo 1b: Su efecto es prácticamente nulo sobre la fase 0. Incrementan la velocidad de la fase 3. Incrementan el cociente PRE/DPA acortando el DPA. Reducen la excitabilidad. Su acción debe interpretarse dinámicamente: inicialmente se unen al canal de sodio de una célula ya despolarizada y cambian el canal de un estado abierto a un estado inactivo. En este punto, el fármaco antiarrítmico se une y se descompone casi de inmediato. Este cambio hace que los 109 canales cambien más rápidamente al estado cerrado y, a su vez, provoca una fuerte salida de potasio de fase 3. Con estos efectos, en el siguiente ciclo, la célula arranca con un potencial de membrana más electronegativo (al encontrarse “hiperpolarizada”), siendo la repolarización rápida, con disminución del período refractario relativo (período donde la célula es excitable). Estos fármacos se utilizan en arritmias donde sus mecanismos incluyen la reentrada a nivel ventricular. Fármacos de este grupo: Lidocaína, fenitoína (difenilhidantoína), mexiletina. LIDOCAÍNA Se utiliza como anestésico local. Por vía sistémica tiene acción antiarrítmica, Es la droga de elección en las arritmias ventriculares en el contexto del infarto de miocardio y cirugía cardíaca. Actúa bloqueado los canales de sodio en estado inactivo, generan una cinética de recuperación ultrarrápida (tau menor a 1 segundo). Tiene una cinética de comienzo y de fin rápida, el automatismo normal sinusal no se ve afectado. Inhibe tanto las formas normales como anormales de automatismo, también postdespolarizaciones precoces y tardías de las fibras de Purkinje. Factores como un pH reducido y un K+ extracelular aumentado o un potencial de membrana disminuido (esto se observa en situaciones de isquemia cardiaca), aumentan la capacidad de bloqueo del Na de la lidocaína. Puede modificar un bloqueo unidireccional y convertirlo en bidireccional dando un efecto homogeneizador durante la isquemia que previene el mecanismo de reentrada a nivel ventricular (como en la Fibrilación Ventricular). A nivel de las aurículas el efecto es casi nulo, en el automatismo, y en las vías accesorias. Las dosis altas producen un efecto depresor sobre el miocárdico. Subgrupo 1c Producen enlentecimiento de la fase 0 en forma más intensa que el grupo 1a., poseen un mínimo efecto en la fase 3 del potencial de acción. Se lentifica la repolarización, retrasan la conducción prolongando el periodo refractario La capacidad de respuesta de membrana se ve deprimida, con disminución de la velocidad de conducción. Fármacos de este grupo Flecainida, encainida, propafenona, moricizina. Grupo II: Betabloqueantes. Bloquean el accionar de la adrenalina en los receptores beta 1 del miocárdico, con depresión del automatismo, la excitabilidad y la conducción, enlenteciendo la velocidad de despolarización del nodo sinusal y del auriculo ventricular. Disminuyen la excitabilidad del miocardio ventricular. Grupo III: Enlentecen la fase 3 del potencial de acción. Comparten como característica común el aumentar de manera importante el PRE por el bloqueo de canales de potasio, disminuyendo la excitabilidad. 110 Fármacos de este grupo: la amiodarona, el bretilio, el sotalol, y otras más modernas como dofetilida, ibutilida, dronedarona, y el vernakalant. Son útiles para revertir arritmias por reentrada (fibrilación auricular). SOTALOL: Bloquea los canales de K+, bloqueante betaadrenérgico no selectivo no tiene actividad simpaticomimética intrínseca ni efecto estabilizante de membranas. Produce Enlentecimiento en la conducción del Nódulo sinusal y del auriculoventricular. DOFETILIDE: Bloquea los canales de K. Prolonga la refractariedad, no ocasiona retraso de la conducción rectificadora tardía rápida en la repolarización. Prolonga el intervalo QT (dosis dependiente. AMIODARONA:Tiene acción directa sobre el miocardio. Produce retraso de la despolarización y aumenta la duración del potencial de acción. Produce Inhibición de de modo no competitivo de los receptores alfa y beta. Tiene posee acciones vagolíticas, bloquea los canales del Ca. Se indica en arritmias graves, taquiarritmias asociadas con s. de Wolff-Parkinson-White. Previene la recidiva de fibrilación y "flutter" auricular, taquiarritmias paroxísticas, fibrilación ventricular. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al yodo o a amiodarona; bradicardia sinusal, trastornos en la conducción auriculo-ventricular grave, disfunción tiroidea, embarazo. Toxicidad potenciada por: antipsicóticos, quinidina, eritromicina, cisaprida. DRONEDARONA Derivado de la amiodarona, siendo menos liposoluble y con una vida media más corta. Tiene menos efectos adversos. Su uso es restringido a pacientes con insuficiencia cardíaca. Grupo IV: Bloqueantes cálcicos. Son los antagonistas de conductos del calcio que disminuyen el automatismo y la conducción AV.Ejemplos: Verapamilo, diltiazem. Su acción es actuando mediante la disminución de la entrada del Ca con enlentecimiento del automatismo y de la conducción auriculo ventricular. Enlentecen la despolarización los nódulos sinusal y auriculo ventricular. Los fármacos más utilizados son verapamilo y el diltiazem. Cardiotónicos Son medicamentos que aumentan la fuerza y la eficiencia de la contracción del corazón, sin aumentar su consumo de oxígeno. Se usan principalmente para tratar la insuficiencia cardíaca, una condición en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo. Existen diferentes tipos de cardiotónicos, como los digitálicos, los inotropos adrenérgicos, los inhibidores de la fosfodiesterasa y los sensibilizadores del calcio. Cada uno de ellos tiene un 111 mecanismo de acción diferente, pero todos comparten el efecto de mejorar el funcionamiento del miocardio (el músculo cardíaco). Los cardiotónicos pueden tener efectos secundarios graves si se usan en dosis excesivas o si se combinan con otros medicamentos. Algunos de estos efectos son arritmias, bradicardia, paro cardíaco, alteraciones visuales, problemas nerviosos y gastrointestinales. Por eso, es importante seguir las indicaciones del médico y hacer un seguimiento periódico de la función cardíaca DIGOXINA: Su acción antiarrítmica se produce por activación del sistema parasimpático, con un enlentecimiento de la velocidad de descarga del nódulo sinusal y del auriculo ventricular. Su indicación principal como antiarrítmico es por disminución de la respuesta ventricular por taquiarritmias supraventriculares. Digoxina Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas celulares. Esta unión es de características reversibles. Indicaciones: Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca congestiva por disfunción sistólica. Principalmente en pacientes con dilatación ventricular. Indicación en insuficiencia Cardíaca con fibrilación auricular. Ciertas arritmias supraventriculares especialmente aleteo y fibrilación auricular, el principal beneficio es por la reducción del ritmo ventricular. Posología adultos, adolescentes y niños mayores de 10 años: La administración puede ser por vía oral, digitalización rápida con una única dosis de 750 a 1.500 microgramos. Es para casos que no son urgentes, o en ancianos que puede existir riesgo de toxicidad, se puede en este caso dar la dosis de carga en forma oral cada seis horas, dándose con la primera toma la mitad administrándose de la dosis. Se evaluará la respuesta antes de cada administración. En la digitalización vía oral tipo lenta se administran de 250 a 750 microgramos en forma diaria durante 1 semana para luego seguir con una dosis de mantenimiento. Se obtiene respuesta La respuesta aproximadamente semana. Una vez digitalizado se da una dosis de mantenimiento de 125 a 750 microgramos diarios de digoxina. Puede que algunos pacientes muestren mayor sensibilidad a tener reacciones adversas de digoxina, siendo suficiente 62,5 microgramos al día o menos. Tener precauciones en enfermedad tiroidea, insuficiencia renal o hepática, ancianos. Se debe vigilar la aparición de fenómenos tóxicos los que pueden dar arritmias. La alteración senoauricular puede originar bradicardia sinusal o bloqueo senoauricular. 112 Interacciones: diuréticos, sales de litio, corticosteroides y carbenoxolona pueden potenciar toxicidad. Los siguientes fármacos aumentan el efecto: amiodarona, gentamicina, quinidina, flecainida, espironolactona, prazosina, propafenona, eritromicina, tetraciclina, itraconazol, trimetoprima, difenoxetilo con atropina, indometacina, propantelina, verapamilo, felodipino, alprazolam tiapamilo. Los siguientes fármacos reducen el efecto: salbutamol, antiácidos, fenitoína, neomicina, penicilamina, metoclopramida, rifampicina, algunos citostáticos, adrenalina. colestiramina, fenitoína, caolín-pectina. Embarazo posible riesgo para el feto. Lactancia se excreta en forma mínima por la leche materna, no estando contraindicada. Reacciones adversas: Bradicardias, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, fatiga, debilidad, apatía, cefalea, alteraciones de la visión, depresión e incluso psicosis, y arritmias. Antihipertensivos Son medicamentos que se utilizan para normalizar la tensión arterial cuando sus valores aumentan. Se considera que los valores normales son de 120/80, valores que superen la diastólica de 90 o la sistólica de 130 se consideraran hipertensión siendo leve, moderada o grave dependiendo cuanto hayan aumentado. Clasificación: a) Diuréticos: Aumentan la eliminación de Na del cuerpo por los riñones, lo que significa que sus disminuyendo el volumen de líquido de los vasos sanguíneos con disminución de la presión arterial. Existen tres clases diferentes, de las cuales solo se recomiendan los derivados tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión (figura 24). 113 Esto se debe a las siguientes razones: cambios en el equilibrio de líquidos y electrolitos debido a la posible pérdida de agua y electrolitos asociada con su uso, y falta de beneficio demostrable en el tratamiento a largo plazo de la hipertensión. Diuréticos tiazídicos: clorotiazida, hidroclorotiazida. Acción: Inhibición del cotransportador Na+/Cl- membrana luminal en tubo contorneado distal. -Apertura canales K+ células del musculo liso (Resistencia venosa periferica) -Inhibe anhidrasa carbónica células del musculo liso Efectos: Al inicio se disminuye el líquido extracelular, y el gasto cardiaco, pero en tratamientos de largo plazo vuelven los valores a la normalidad, y el efecto antihipertensivo pasa a ser por la disminución de la Retorno Venoso Periférico Se observa su acción a las 4 semanas de iniciado el tratamiento. • Se administran una vez al día. • La dosis óptima es de 12.5 a 25 mg/día. • La eficacia diurética disminuye cuando FG < 30 ml/min. • Se pueden utilizar combinados con otros antihipertensivos ya sea para aumentar su eficacia o disminuir sus efectos adversos. Efectos adversos: • Hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia. • Hipotensión • Alcalosis metabólica • Hay disminución de la tolerancia a glucosa • Aumenta las concentraciones de LDL, colesterol, y los triglicéridos. • Puede haber disfunción eréctil Son considerados antihipertensivos de primera línea. Pueden disminuir la Hipertrofia Ventricular Izquierda. Diuréticos del asa: furosemida, bumetanida, ácido etacrínico. Acción: inhiben cotransportador Na+/K+/2Cl rama ascendente de Henle. Son de breve acción. Importante efecto natriurético que los convierte en potentes diuréticos más rápidos que las tiazidas, pero con más efectos adversos. No son eficaces para el tratamiento antihipertensivos crónico. Su principal acción es en la Insuficiencia Cardiaca con hipertensión arterial Diuréticos ahorradores de potasio: Fármacos del grupo la espironolactona, y amilorida. 114 • Interfieren con la reabsorción de NA+ en el TCD y Tubo colector, disminuyendo por tanto el intercambio con K+, reduciendo la excreción de este ion. • Poca eficacia diurética • Moderado efecto antihipertensivo. ESPIRONOLACTONA La Espironolactona es un medicamento que pertenece a un grupo denominado diuréticos ahorradores de potasio. Actúa bloqueando los efectos de la hormona aldosterona en el organismo. Se utiliza para tratar una serie de afecciones, como la insuficiencia cardiaca, la cirrosis, la hipertensión, el acné y el hiperaldosteronismo primario. A corto plazo, ayuda a bajar la tensión arterial y a reducir la cantidad de líquido retenido en el organismo. Este efecto suele mejorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca, de la hipertensión y los edemas. La espironolactona se presenta como tabletas y suspensión (líquido) para administrarse por vía oral. Suele tomarse una o dos veces al día. Es un antagonista de la aldosterona que se utiliza en la hipertensión arterial asociada a Insuficiencia Cardiaca congestiva. No se deben utilizar con IECA o ARA I b) Betabloqueantes Hacen que el corazón lata a una tasa más lenta y con menos fuerza. Estos son fármacos que bloquean la acción de la adrenalina y sustancias afines (simpaticomiméticos) sobre los vasos sanguíneos, provocando que éstos se dilaten, la resistencia al paso de la sangre disminuya y, por consecuencia, la presión arterial descienda. Acción: 115 • Antagonismo competitivo del receptor betaadrenérgicos. (disminuye contractilidad del miocardio) • Bloquea receptores beta del aparato yuxtaglomerular, reduciendo secreción de renina Efectos: • Disminuye el Gasto Cardiaco y la frecuencia cardiaca por bloqueo beta 1. • Otros betabloqueantes con actividad antagonista alfa 1 (vasodilatación). Clasificación: • Cardio selectivos: atenolol. metoprolol • No cardio selectivos: propranolol • Con acción sobre alfa: carvedilol. labetalol Efectos adversos y contraindicaciones: Bloqueo AV 2º grado o disfunción Nodo AV y Nodo Sinusal. Insuficiencia Cardiaca descompensada. Con precaución DIABÉTICOS (puede enmascarar síntomas). asma, epoc.bradicardia ojo!! síndrome de abstinencia si se retira de golpe. son utilizados en hipertensión arterial asociada a arritmias, icc, cardiopatía isquémica c) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Relajan los vasos sanguíneos, lo que reduce la presión arterial. Impiden la producción de angiotensina, una hormona vasoconstrictora, al inhibir la enzima que la produce. Este efecto no solo reduce la presión arterial, sino que también reduce el daño de los vasos sanguíneos causado por la hipertensión, lo que a su vez reduce la aparición o la velocidad de su desarrollo, especialmente la insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca. • Moléculas activas: captopril y lisinopril • Profármacos: enalapril y ramipril Todos tienen igual eficacia para bloquear la enzima, y su perfil de efectos adversos y contraindicaciones son similares. No generan taquicardia refleja, son nefroprotectores, no alteran FG, son bien tolerados. Efectos adversos: • Hipotensión • Hiperpotasemia • IRA • Tos seca • Angioedema (efecto tipo B) • Fetopatía • Neutropenia d) Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II Inhiben competitivamente los receptores de angiotensina II tipo 1, predominan en el tejido vascular y el miocardio, así como en cerebro, suprarrenales y riñones. La unión es reversible con una velocidad de disociación muy lenta comportándose como antagonistas no competitivos. El Losartan presenta unión irreversible al receptor. 116 Efectos: • • • • • • • Tejido vascular: vasodilatación Renal: Aumento de la excreción de Na+ y agua Miocardio: Producen disminución de la hipertrofia No aumentan la bradiquinina (< tos y angioedema) No producen taquicardia refleja Son renoprotectores Eficaces por inhibir la actividad del sistema renina angiotensina Efectos Adversos: • • • • • Ira Hipotensión Hiperpotasemia Son bien tolerados Tienen una eficacia similar IECA en HTA e) Los bloqueadores de canales del calcio Todos comparten la capacidad de inhibir la entrada de calcio a través de canales dependientes de voltaje, pero existen diferencias significativas entre los distintos tipos en cuanto al lugar de unión y estructura, que en parte son responsables de sus diferentes efectos clónicos en relación con el dromo tropismo, el inotropismo negativo y la selectividad vascular. El nifedipino, el diltiazem y el verapamilo son el prototipo de fármacos que pertenecen al grupo de dihidropiridinas, benzodiacepinas y fenilalquilaminas, respectivamente. Su efecto hipotensor se debe a su capacidad de relajar el músculo liso arteriolar y a la disminución de la resistencia vascular periférica. Los más usados como hipotensores son la amlodipina, nicardipino, felodipino y los preparados de liberación mantenida de diltiazem y verapamilo f) Hipotensores de acción central ALFA METIL DOPA Su acción hipotensora se debe a que disminuye la resistencia periférica, con esca repercusión sobre el gasto cardíaco. La acción alfa-adrenérgica suele producir efectos a nivel central: como somnolencia, sedación, tendencia depresiva y torpeza mental, parkinsonismo, ginecomastia y galactorrea. Los bloqueadores relajan los vasos sanguíneos, ocasionando la reducción de la presión arterial. Actúa sobre el sistema nervioso central quien actúa sobre los músculos de las paredes de los vasos sanguíneos para que se relajen. Los inhibidores de renina son un tipo de medicamento nuevo para tratar la hipertensión arterial, que actúan relajando los vasos sanguíneos 117 CAPÍTULO Xl Farmacología del dolor “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe en términos de dicho daño” (Asociación internacional del estudio del dolor). AINES/Analgésicos Inflamación: Es una respuesta no específica a las influencias ambientales causadas por sustancias inflamatorias (prostaglandinas). La respuesta inflamatoria ocurre solo en los tejidos conectivos vascularizados y ocurre como una defensa para aislar y destruir la sustancia agresora y para reparar el tejido u órgano dañado. Por lo tanto, se considera un mecanismo de inmunidad innata. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Fármacos que presentan las siguientes propiedades: -Disminuyen la inflamación: Antiinflamatorias -Alivian el dolor: Analgésicas -Reducen la fiebre: Antipiréticas 118 -Inhiben la agregación plaquetaria: Antiagregante plaquetario Los AINEs se diferencian ya que estas cuatro acciones varían en ellos, careciendo algunos de alguna de ellas. Acción analgésica: a) periférica. b) central fármacos que cruzan BHE. Acción antiinflamatoria: las prostaglandinas son responsables de inducir la inflamación. Los AINEs son inhibibidores de su síntesis, por este mecanismo disminuyen la inflamación y en forma secundaria hay disminución del dolor. Reacciones adversas generales: Gastrointestinales: Frecuentes 15-25% leves 40% tras tres meses de consumo Renales: disminuyen la función renal con retención de agua, sodio y potasio. La ingesta crónica o excesiva puede llevar por toxicidad renal a la nefropatía intersticial crónica o nefropatía analgésica) Hipersensibilidad: (1-2%). Reacciones sanguíneas como agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia. Clasificación: • • • • • • • • Salicilatos Paraaminofenoles Pirazolonas Derivados del ácido acético Derivados del ácido propiónico Derivados del ácido antralínico Oxicams Clonixina Salicilatos: Aspirina (AAS) Farmacocinética: Tienen una buena absorción por la vía oral. Se absorbe en el estómago y parte superior del intestino por su carácter ácido. Se puede mejorar la absorción si se da en forma efervescente. Darlo con alimentos evita la irritación gástrica. Después de su absorción, hay una buena distribución y llegada a todos los tejidos (atraviesa BHE). El metabolismo es hepático y se realiza rápidamente, (tiene corta vida media) se origina del metabolismo ácido salicílico que tiene propiedades activas farmacológicamente, esto aumenta su tiempo de acción. El ácido salicílico es eliminado por riñón, si se alcaliniza la orina se acelera la eliminación ya que el fármaco no es reabsorbido. Farmacodinamia: Es un analgésico moderado si es dado a bajas dosis. Es antiinflamatorio si se da a dosis altas. Tiene acción antipirética y antiagregante plaquetario con dosis bajas Efectos indeseables a nivel gastrointestinal. Hipersensibilidad no muy frecuente. 119 Contraindicaciones: Úlcera gastroduodenal. Alergia. Insuficiencia renal, en el embarazo pueden producirse malformaciones en el feto. Indicaciones: Dolores moderados. Cefalea. Dolores articulares. Procesos inflamatorios. Enfermedades Reumáticas, vasculares, etc. Paraminofenoles Paracetamol Es un medicamento comúnmente utilizado para aliviar el dolor y reducir la fiebre. Farmacocinética: Absorción: se absorbe rápida y completamente por vía oral, y bastante bien por vía rectal. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en función de la forma farmacéutica, con un tiempo hasta la concentración máxima de 0,5-2 horas. Distribución: se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Las concentraciones son similares en la sangre, la saliva y el plasma. La tasa de unión a las proteínas plasmáticas es baja. Metabolismo: se metaboliza principalmente a nivel del hígado. Las dos principales rutas metabólicas son la glucuro y sulfuroconjugación. Solamente una pequeña proporción se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P-450 en el hígado, generando un intermedio reactivo, N-acetilbenzoquinoneimida. Excreción: La eliminación es principalmente urinaria. El 90% de la dosis ingerida se elimina en el riñón en 24 horas, principalmente como glucurónidos (60 a 80%) y sulfoconjugados (20 a 30%). Menos del 5% se elimina sin modificar. La semi-vida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la función hepática normal. Es importante mencionar que la dosis elevada de paracetamol puede saturar sus vías metabólicas y crear un exceso de N-acetilbenzoquinoneimida que agota los niveles hepáticos de glutatión. Esto puede provocar necrosis hepática aguda. Por lo tanto, se debe tener precaución al usar este medicamento, especialmente en pacientes con disfunción hepática. Tiene muy poca acción antiinflamatoria. Efectivo como analgésico y antipirético. Son muy poco frecuentes las alergias, buena tolerancia gastroduodenal. Es utilizado en niños. - Contraindicación: insuficiencia hepática en dosis elevadas. Pirazolonas Poco agresivas para la mucosa gástrica. No se observan complicaciones hemorrágicas. Por su toxicidad la mayoría desapareció del mercado, la única que se utiliza con precaución es la: Dipirona: También conocida como metamizol, tiene efecto analgésico, y antipirético, también se observa efecto espasmolítico y relajación muscular por lo que se utiliza en cólicos. Se administra vía oral, parenteral, rectal. Farmacocinética: Absorción: Por administración intravenosa (IV) se obtienen niveles plasmáticos elevados y sus efectos pueden comenzar en 30 minutos a 1 hora. 120 Distribución: se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Metabolismo: es un profármaco que pertenece a la familia de las pirazolonas, del grupo de los AINE, siendo un inhibidor no selectivo de las ciclo-oxigenasas. Es utilizado en muchos países como analgésico, antipirético y espasmolítico, gracias a la inhibición sobre la enzima COX-3 y al efecto sobre la reducción del IP. Excreción: Su vida media en el organismo es de 7 horas y se excreta por vía urinaria como 4metilaminoantipirina, 4-aminoantipirina y 4-acetilaminoantipirina. Es importante mencionar que la dipirona tiene un efecto antiespasmódico mediante una inhibición directa sobre el músculo liso periférico, que disminuye su excitabilidad. Este efecto también se deriva en parte de un aumento del óxido nítrico, que estimula la producción de GMP cíclico intracelular y tiene como resultado un efecto relajante para el músculo liso Efectos adversos: agranulocitosis, anemia aplásica. Puede producir hipotensión y somnolencia. Derivados del ácido acético. Indometacina Acciones Antiinflamatorias, antiagregante plaquetario (moderada) y analgésico. Puede producir cefalea, gastritis y mareos. Esa contraindicado en el embarazo ya que puede producir malformaciones en el feto Esta indicado en patologías reumáticas, gota, y dismenorrea. Diclofenaco Potente analgésico con buen efecto antinflamatorio, antipirético y antiagregante leve. Sus efectos indeseables son cefaleas, mareos, gastritis. Esta indicado en patologías reumáticas, y dolor. Farmacocinética: Absorción: La tasa de absorción del diclofenaco varía dependiendo de si se administra por vía intravenosa, inyección intramuscular o en forma de tableta oral. Los niveles de medicación con normalidad aumentan más rápidamente después de la administración intravenosa. Se sugiere tomar la forma oral del medicamento con alimentos para minimizar la angustia gástrica, aunque esto ralentiza el proceso de absorción. Distribución: Una vez absorbido, el diclofenaco se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Las proteínas, particularmente la albúmina, transportan el fármaco a través de la sangre hasta varios tejidos corporales. Metabolismo: El diclofenaco se metaboliza en el hígado. Inhibe una enzima específica del organismo, la ciclooxigenasa, que es fundamental en el desarrollo del dolor. Excreción: Los riñones eliminan dos tercios del medicamento del cuerpo, mientras que el otro tercio se une a la bilis y sale del cuerpo a través de los intestinos. Los pacientes diagnosticados 121 con disfunción renal no pueden excretar eficazmente el medicamento, lo que puede provocar toxicidad renal. Es importante mencionar que los pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o hepática pueden requerir ajustes de dosis o una reducción en el período de tratamiento Analgésicos opioides Son fármacos que se usan para tratar el dolor intensos que no han tenido una respuesta positiva con otros analgésicos como podrían ser los AINES. Los opioides actúan sobre los receptores específicos de las células nerviosas que transmiten las señales de dolor al cerebro, y así reducen la sensación de dolor y afectan las emociones relacionadas con el dolor. Existen diferentes tipos, según su origen, su potencia y su duración de acción. De origen natural que se extraen de la planta de la adormidera, como la morfina, la codeína y la heroína, o de origen sintético se sintetizan químicamente en el laboratorio, como el fentanilo, la metadona y el tramadol. Según la situación clínica del paciente los opioides pueden administrarse por vía oral, parenteral, transdérmica, transmucosa o rectal. Los efectos secundarios más comunes son el estreñimiento, la náusea, el vómito, la somnolencia y el prurito. Además, los opioides pueden causar dependencia física y psicológica, tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto), síndrome de abstinencia (malestar al suspender el uso) y sobredosis (intoxicación grave que puede provocar la muerte), debiendo por estas razones usarse con precaución y bajo supervisión médica. Opioides endogenos: Son sustancias similares a los opiáceos que son fabricadas por el cerebro y que actúan sobre una serie de receptores específicos. Los principales tipos de opioides endógenos son las encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas. Estos péptidos se forman a partir de un gen (gen POMC) que da lugar a una “pro-hormona” que puede producir hasta 8 hormonas distintas. Tienen la función de ser moduladores del dolor, ya que se liberan en respuesta a estímulos nociceptivos y se unen a los receptores opioides en el sistema nervioso central y periférico, inhibiendo la transmisión de la señal dolorosa. Se clasifican en tres tipos principales: mu (μ), delta (δ) y kappa (κ), aunque se han descrito más subtipos. Cada tipo de receptor tiene una afinidad diferente por los distintos opioides endógenos y exógenos. Por ejemplo, las endorfinas tienen una gran afinidad por los receptores mu, mientras que las dinorfinas tienen una mayor afinidad por los receptores kappa. La escala del dolor es una herramienta utilizada por los profesionales de la salud para medir y evaluar la intensidad del dolor en los pacientes. Existen diferentes tipos de escalas de valoración del dolor, y su uso depende de si el paciente puede comunicarse o no. 122 Para los pacientes que pueden comunicarse, algunas de las escalas más comunes son: Escala numérica Escala verbal analógica Escala de caras Escala de Wong-Baker Para aquellos pacientes no comunicativos, se emplean otras escalas como la BPS, CPOT o ESCID. Una de las escalas más utilizadas es la escala EVA (Escala Analógica Visual). Esta escala permite establecer una valoración del dolor que oscila entre 0 y 10, siendo el 0 la ausencia completa de dolor y el 10 un dolor insoportable. Estas escalas son fundamentales para proporcionar un tratamiento adecuado y personalizado a cada individuo, ya que el dolor es una experiencia subjetiva y puede variar de persona a persona. También ayudan a evaluar la eficacia de los tratamientos analgésicos y a comunicarse de manera más efectiva con el paciente y otros miembros del equipo de atención médica Escala numérica de dolor Escala EVA (Escala Analógica Visual). Escala de Wong Baker 123 Analgésicos opioides Según su actividad: Opioides débiles: Tramadol, Codeína,Dihidrocodeina Opioides fuertes: Morfina, Fentanilo, Oxicodona, Buprenorfina Según su origen: Opio y alcaloides del opio: Codeína, Morfina Derivados semisintéticos de alcaloides del opio: Buprenorfina Sustancias sintéticas: Fentanilo, metadona Morfina: Analgésico obtenido de la planta del opio. Grupo Farmacoterapéutico: Analgésico opiáceo, agonista puro. La morfina es un potente agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el sistema nervioso central (SNC). Estos receptores están acoplados a las proteínas G y actúan como moduladores, tanto positivos como negativos, de la transmisión sináptica. Cuando la morfina se une a estos receptores, provoca una serie de cambios en la percepción del dolor a nivel espinal y a un nivel más elevado. Esto se debe a que los opioides disminuyen 124 el AMP-cíclico intracelular inhibiendo el adenilato ciclasa, una enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina. Además, la morfina afecta a las vías dopaminérgicas mesolímbica y nigroestriada del SNC. La activación de la vía dopaminérgica mesolímbica provoca un incremento de liberación de dopamina en el núcleo accumbens y es responsable de las propiedades de refuerzo de las drogas. Por lo tanto, la morfina actúa imitando a los compuestos naturales, como las endorfinas, y bloquea los mensajes de dolor. Esto la hace eficaz para aliviar el dolor agudo o crónico moderado o grave La morfina es un analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el sistema nervioso central. En términos de farmacocinética, la morfina sufre una metabolización hepática importante, dando lugar a glucurono-derivados, que sufren un ciclo enterohepático y se eliminan principalmente por la orina, a través de filtración glomerular. Aunque se entiende como un proceso de excreción, los glucurónidos 3 y 6 más polares pueden atravesar la barrera hematoencefálica para ejercer efectos clínicos significativos. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las reacciones adversas a la morfina se producen en los primeros 10 días de tratamiento. Por lo tanto, se debe monitorizar cuidadosamente a los pacientes durante este período. Usos de la morfina: Dolor intenso producto de postoperatorio, situaciones oncológicas, infarto de miocardio. Dolor intenso resistente a otros analgésicos Puede ser administrado por vía oral solución oral y parenteral esto en forma subcutánea, intravenosa e intramuscular. Se indica de acuerdo con la severidad del dolor y a cada paciente. En niños solamente en excepciones. Se produce el paso a la leche materna, por lo tanto, de indicarse se debe suspender por la lactancia. Contraindicaciones • Reacción alérgica. • Cuando pueda interaccionar con otros medicamentos que está tomando el paciente. • Embarazo y la lactancia. • Lactantes. • Pacientes con depresión • Pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas graves. • Pacientes con traumatismo de cráneo o una presión intracraneana aumentada. • Previo a una cirugía • Pacientes convulsivos. 125 Efectos secundarios de la morfina Somnolencia, náuseas, desorientación, inestabilidad, mareos, visión borrosa, sudoración, euforia, sequedad de boca, estreñimiento, astenia, prurito, con uso prolongado produce dependencia. El estado del paciente se puede agravar cuando padece asma, pancreatitis, enfermedades pulmonares obstructivas, hipotensión, alcoholismo, estreñimiento, hipotiroidismo, trastornos hepáticos o renales graves, entre otras. Si se administra a una mujer que esta amamantado al pasar a la leche puede dar origen a una dependencia del feto y síndrome de abstinencia. Fentanilo: Opioide sintético 50 a 100 veces más potente que la morfina. Puede causar sobredosis fatales con facilidad, actúa sobre los receptores opioides del cerebro, produciendo efectos de euforia, alivio del dolor, somnolencia y depresión respiratoria. El consumo repetido de fentanilo puede provocar tolerancia, dependencia y adicción. El fentanilo es una droga muy peligrosa que está relacionada con miles de muertes por sobredosis cada año. -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.--.-.-.-.--.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.-.--.--.- 126 CAPÍTULO XI Psicofármacos Psicofarmacología: Rama de la farmacología que estudia los psicofármacos. Psicofármaco o Psicótropo: sustancias que actúan sobre la conducta y la experiencia psíquica, luego su acción principal la ejercen modificando la actividad mental. El mecanismo de acción: Tiene relación con los neurotransmisores su síntesis, liberación y unión con los receptores. Los principales neurotransmisores: -Dopamina -Noradrenalina -Serotonina. -GABA (ácido gamma-aminobutírico) Clasificación de Psicofármacos La clasificación más frecuente de los psicofármacos los divide en 4 grandes grupos 127 1. Antipsicóticos o neurolépticos Ansiolíticos. Antidepresivos. Estabilizadores del ánimo/Eutimizantes 2. 3. 4. ANTIPSICÓTICOS Son fármacos que se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia reducen y en algunos casos pueden incluso hasta eliminar los síntomas. Estos fármacos pueden ser muy efectivos en el tratamiento de síntomas como alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado. Se dividen en: • Antipsicóticos de primera generación tradicionales o convencionales • Antipsicóticos de segunda generación o atípicos. a) Antipsicóticos Tradicionales o convencionales Los antipsicóticos tradicionales, también conocidos como antipsicóticos típicos, convencionales, clásicos, neurolépticos y antagonistas de dopamina, se han clasificado en dos grandes grupos: Antipsicóticos de alta potencia: Estos incluyen medicamentos como el haloperidol y la flufenazina. Estos fármacos son poco sedantes, pero tienen una alta incidencia de síntomas extrapiramidales. Antipsicóticos de baja potencia: Estos incluyen medicamentos como la clorpromazina y la levomepromazina. Son muy sedantes y tienen una menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Es importante mencionar que la potencia de un antipsicótico no se refiere a su eficacia, sino a la dosis necesaria para producir un efecto. Los antipsicóticos de alta potencia requieren dosis más bajas para producir el mismo efecto que los de baja potencia. Su acción se manifiesta bloqueando los receptores postsinápticos del neurotransmisor dopamina, especialmente los receptores dopaminérgicos D2. Dependiendo de su efectividad, pueden ser poderosos. Tienen una mayor afinidad por los receptores de dopamina y una menor afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos y de histamina. Medio Baja eficacia Rara vez se utilizan, su afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos y de histamina es menor. Pueden causar efectos secundarios significativos, principalmente relacionados con el deterioro cognitivo y efectos extrapiramidales como distonía, temblor, discinesia tardía. Existen diversos medicamentos: comprimidos, soluciones y ampollas para administración parenteral de acción corta y larga. A la hora de seleccionar es importante tener en cuenta: • • • Efectos adversos Vía de administración Respuestas que el paciente pudo haber tenido en tratamientos previos. 128 Efectos secundarios: Extrapiramidales: Parkinsonismo. Distonía aguda. Acatisia. Disquinesia tardía Sedación: aunque puede resultar útil en pacientes con excitación psicomotriz. Los fármacos que producen efectos adversos más intensos son: • Clorpromazina • • • • Levomepromazina Perfenazina Tioridazina Zuclopentixol El paciente no debe conducir ni usar maquinaria peligrosa bajo los efectos de estos, medicamentos. Efectos anticolinérgicos: • • • • Sequedad de boca Visión borrosa Retención urinaria Estreñimiento Producidos principalmente por las fenotiazinas. Hipotensión Ortostática: Debido a bloqueo de receptores adrenérgicos sobre todo administrados por vía parenteral y por dosis altas. Síndrome neuroléptico maligno: Poco frecuente, pero puede ser mortal en un 15-20% de los casos, se presenta con hipertermia, alteración de la conciencia, rigidez muscular, y alteraciones respiratorias. Su tratamiento es con agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y relajantes musculares Vías de administración: La vía oral es de elección. La vía intramuscular se utiliza en pacientes agitados que deben ser sedados en forma rápida o en paciente que no colaboran. Existen preparados de depósito de lenta liberación, cuyo efecto puede durar varias semanas. Subgrupos: Fenotiazinas Levomepromazina Perfenazina Tioproperazina Trifluoperazina 25-50 mg/día 12 mg/día 5 mg/día 4-10 mg/día Butiferonas Haloperidol 1-5 mg/día 129 Tioxantenos Zuclopentixol 20-50 mg/día Ortopramidas Sulpirida Tiaprida 300-600 mg/día 150-300 mg/día b) Antipsicóticos de segunda generación o atipicos: Su efecto se logra mediante un bloqueo más selectivo de los receptores de dopamina que los convencionales, por lo que los efectos secundarios extrapiramidales son menos probables. Se unen más a los receptores serotoninérgicos, que promueven los efectos antipsicóticos al afectar los síntomas positivos. Su efecto tiende a aliviar los síntomas positivos (alucinaciones e ilusiones). Reduce los síntomas negativos mejor que los antipsicóticos tradicionales (estos síntomas incluyen dificultad para disfrutar de las cosas que alguna vez quiso hacer, falta de energía e interés, y problemas de pensamiento y cognición), aunque estas diferencias han sido cuestionadas. El desvanecimiento cognitivo suele ser mínimo. Los efectos secundarios extrapiramidales son menos probables Niveles de prolactina ausentes o disminuidos (excepto risperidona) Pueden causar resistencia a la insulina, aumento de peso y presión arterial alta. CLOZAPINA: Actúa mediante el bloqueo débilmente de los receptores D2. Presenta importante afinidad por otros receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, histamínicos y muscarínicos. Gran eficacia de hasta un 50 por en los pacientes con resultados modestos en comparación con los antipsicóticos convencionales. Disminuye los síntomas negativos, las tendencias suicidas y los escasos efectos extrapiramidales: estos pueden provocar agranulocitosis, que requiere control hematológico, especialmente en ancianos. Otros efectos secundarios que se observan son la sedación, taquicardia, hipotensión, diabetes tipo 2, aumento de peso y aumento de la salivación. Pueden presentar convulsiones estas son dependientes de la dosis. Antes de administrar el medicamento, el paciente debe ser examinado para detectar enfermedades hematológicas, epilepsia y enfermedades renales o hepáticas. OLANZAPINA: Tiene un perfil farmacológico parecido al de la clozapina, pero no produce alteraciones hemáticas. Tiene efecto sedante en el 50% de los pacientes tratados con dosis de 12-17 mg/día. RISPERIDONA: Posee una acción muy selectiva sobre receptores dopaminérgicos D2 y sobre receptores de la serotonina 5-HT2. Tiene acción antipsicótica, tanto en fase aguda como 130 crónica, escasos efectos extrapiramidales con dosis de 4-8 mg/día, tampoco produce efectos Hematológicos. c) Antipsicóticos de duración prolongada: Algunos antipsicóticos convencionales y de segunda generación se presentan en forma de depósito de acción prolongada. Su utilidad es para evitar la falta de cumplimiento en los tratamientos, entre los más utilizados: • • • • Aripiprazol, de acción prolongada, vía IM, a dosis de 300 a 400 mg por mes Decanoato de flufenazina 12,5–50 mg cada 2–4 semanas Enantato de flufenazina 12,5–50 mg cada 1–2 semanas Decanoato de haloperidol 25–150 mg cada 28 días (es aceptable un intervalo de 3–5 semanas) El tratamiento se suele iniciar con los fármacos clásicos y si el paciente no responde (cuando se han administrado dos antipsicóticos clásicos sucesivos sin mejoría) se realiza tratamiento con los nuevos antipsicóticos comenzando por risperidona u olanzapina, si sigue sin respuesta se recurre a la clozapina. Los pacientes tienden a abandonar la terapia con antipsicóticos cuando desaparecen los síntomas, debido a los incomodos efectos secundarios. Contraindicaciones Generales: Alergia al fármaco. Depresión severa del SNC. Depresión de la médula. Coma. Feocromocitoma. ANSIOLITICOS Los ansiolíticos son medicamentos que se usan para tratar los síntomas de la ansiedad, como el nerviosismo, la angustia, el insomnio, las convulsiones o las fobias. Actúan sobre el sistema nervioso central, disminuyendo su actividad y produciendo un efecto calmante. Sin embargo, los ansiolíticos no curan la ansiedad, solo la alivian temporalmente, y pueden tener efectos secundarios y causar dependencia si se abusan de ellos. Por eso, solo se deben tomar bajo prescripción médica y siguiendo las indicaciones del profesional sanitario. 131 Existen diferentes tipos de ansiolíticos, pero los más usados son los que pertenecen al grupo de las benzodiazepinas, como el lorazepam, el bromazepam, el alprazolam, el diazepam o el clorazepato. Estos fármacos tienen propiedades ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsionantes, sedantes, amnésicas y relajantes musculares. Se deben tomar con precaución, ya que pueden interactuar con otras sustancias, como el alcohol, y potenciar su efecto sedante. Además, pueden afectar a la capacidad de reacción, la atención, la memoria y la coordinación motora, por lo que se debe evitar conducir o realizar actividades que requieran estar alerta. También se debe tener en cuenta que al retirar el tratamiento se pueden presentar síntomas de abstinencia, como ansiedad, depresión o insomnio, por lo que se debe hacer de forma gradual y con supervisión médica Benzodiacepinas: En la década de los 50 comienza su utilización. Dependiendo de la dosis pueden tener efecto ansiolítico (dosis menores) o Hipnótico (en dosis mayores) algunos son relajantes musculares. Son depresores del Sistema Nervioso Central. El mecanismo de acción se da al unirse a receptores específicos incrementando la actividad el neurotransmisor inhibidor GABA. De larga duración: Pueden producir sedación excesiva por acumulación Pocos efectos derivados de la retirada. Producen metabolitos activos, a nivel del hígado. Los ancianos pertenecen a la población más sensible debiendo ser cautelosos al medicarlos y ajustar la dosis al máximo. Diazepam La farmacocinética del diazepam se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: se absorbe en el tracto gastrointestinal y alcanza la concentración plasmática máxima después de unas 1-1,5 horas. Se absorbe rápidamente por el tubo digestivo, la concentración plasmática llega al máximo en 30 a 90 minutos después de la toma oral. Unión a proteínas plasmáticas: se une a las proteínas plasmáticas en un 98-99%. El diazepam y sus metabolitos activos se unen a las proteínas plasmáticas en un 99%. Metabolismo: se degrada en el hígado por las enzimas del sistema CYP450. El metabolismo de diazepam sufre un proceso de dimetilación y oxidación (hidroxilación), para transformarse en nordiazepam, sustancia farmacológica activa, posteriormente en hidroxidiazepam y por último en oxazepam. Excreción: se elimina por vía renal. La eliminación de la curva de tiempo de concentración plasmática de diazepam es bifásica, una fase de distribución lenta con una vida media de eliminación de 3 horas, siendo seguida por una fase terminal de eliminación prolongada (vida 20-50 horas). 132 Vida media: La vida media del diazepam es de 20–100 horas (36-200 horas para su principal metabolito activo, desmetildiazepam). De corta duración: No dan origen a metabolitos activos y sus efectos no dependen de la biotransformación hepática. En tratamientos prolongados pueden originar adicciones y presentar síndromes de abstinencia. Por lo tanto, los tratamientos deben ser lo más cortos posible y si el tratamiento fue prolongado no se deben retirar bruscamente sino en forma progresiva durante varias semanas. Las indicaciones son el tratamiento de la ansiedad a corto plazo. Los ataques de pánico y ansiedad secundaria a enfermedades orgánicas. Efectos secundarios: Se observa somnolencia, ataxia, confusión, mareos, sedación. desorientación. Efectos que fundamentalmente se observan en ancianos. Pueden sufrir episodios de amnesia anterógrada (acontecimientos recientes) No debe conducir ni manejar vehículos o maquinaria peligrosa. Se contraindican en antecedentes de alergia, La miastenia gravis, los estados de coma, estados de shock. Ingestas de alcohol u otros depresores. Embarazadas, lactantes, insuficiencia respiratoria grave. Precaución en: Ancianos. Alprazolam La farmacocinética del alprazolam se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: se administra por vía oral y se absorbe rápidamente. La biodisponibilidad es del 92%, lo que significa que el 92% del fármaco llega al torrente sanguíneo. Alcanza sus niveles más altos de volumen sanguíneo, o pico, en aproximadamente 1,5 horas. Unión a proteínas plasmáticas: se une a las proteínas plasmáticas en un 98-99%. Metabolismo: es metabolizado por un citocromo llamado P450 3A, también conocido como CYP3A. Cualquier medicamento que bloquee el CYP3A hace que el alprazolam permanezca más tiempo en su sistema; además, los medicamentos que estimulan el CYP3A hacen que el alprazolam se elimine más rápidamente del organismo. Excreción: se elimina principalmente por la orina a través de los riñones. Vida media: La vida media de eliminación del alprazolam es de 12 a 15 horas. El alprazolam puede tener varios efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves. Los efectos secundarios más comunes incluyen: Somnolencia, Mareo, Fatiga, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Dificultad para concentrarse, Aturdimiento, Aumento de la salivación, Cambios en el deseo o la capacidad sexual, Cambios en el apetito, Cambios en el peso, Cansancio, Dificultad para orinar, Dolor articular, Estreñimiento, Irritabilidad, Náuseas, Sequedad en la boca. 133 Existen otros efectos secundarios generados por este medicamento que pueden llegar a resultar muy graves y que necesitan de atención médica inmediata: Alucinaciones, Cambios en la conducta o el estado de ánimo, Coloración amarillenta en la piel o los ojos, Confusión, Convulsiones, Depresión, Falta de aire, Ideas o intentos de suicidio, Problemas de coordinación o equilibrio, Problemas del habla, Problemas de memoria, Sarpullido intenso Otros ansiolíticos: El principal es la BUSPIRONA. Es menos efectivo que las benzodiacepinas, pero no tiene efecto hipnótico ni relajante muscular, no se potencia por el alcohol u otros depresores. Su efecto ansiolítico puede tardar en aparecer de 2-3 semanas. Su dosis aconsejada para un adulto es de 10-15 mg/día. Efectos secundarios: mareo, insomnio, desorientación, náuseas, cefalea y astenia. ANTIDEPRESIVOS Estos son medicamentos heterogéneos que actúan sobre la depresión. Aumentan la concentración de neurotransmisores en las sinapsis. Puede tomar dos o tres semanas para ver un efecto. Los antidepresivos se clasifican en varios tipos según su mecanismo de acción. Se los dividen en: a) Antidepresivos tricíclicos Son los más antiguos. También actúan bloqueando la reabsorción de serotonina y norepinefrina. Sin embargo, a diferencia de los ISRN, lo hacen de forma inespecífica (también afectan a otros neurotransmisores como la acetilcolina, la histamina o la dopamina), por lo que tienen más efectos secundarios y pueden ser adictivos. Hoy en día, no se usan en la práctica a menos que otros antidepresivos hayan fallado o haya un caso severo de depresión, escenario en el que se pueden prescribir estos antidepresivos tricíclicos. La imipramina, la desipramina, 134 la nortriptilina, la doxepina y la amitriptilina son antidepresivos de este grupo.4. Antidepresivos heterocíclicos También conocidos como atípicos, son similares en estructura y modo de acción a los tricíclicos, pero presentan menos efectos secundarios. Aun así, los ISRS son más recetados que estos. La mirtazapina, la mianserina, la maprotilina y la trazodona son antidepresivos de este grupo. b) Inhibidores de la recaptación de dopamina y norepinefrina El bupropión es un inhibidor selectivo de la recaptación tanto de la dopamina como de la norepinefrina (noradrenalina) y se ha demostrado que es útil en el tratamiento de la depresión. A menudo se utiliza para retirar la nicotina y otras sustancias adictivas. c) Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) Son los antidepresivos más comunes en la práctica, son efectivos con efectos secundarios menos molestos. Existen menos problemas con dosis altas. La fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el escitalopram y el citalopram son antidepresivos pertenecientes a este grupo. Bloquean selectivamente la reabsorción de serotonina, una molécula que funciona tanto como hormona como neurotransmisor y es muy importante para controlar las emociones y regular el estado de ánimo. Su efecto es visible a las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento. d) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) Se indican en cuadros de depresión atípica, trastornos depresivos acompañados de síntomas de fobia o ansiedad, o depresión que no ha respondido a otros tratamientos. Estos son medicamentos que destruyen la monoamino oxidasa, una enzima que descompone las monoaminas (un tipo de neurotransmisor). Al destruir esta enzima, logramos evitar la descomposición de estos neurotransmisores. Tienen efectos secundarios graves: puede desencadenar una crisis de presión arterial si se toman otros medicamentos o si se ingieren alimentos ricos en tiamina como café, chocolate, vino, queso, conservas de pescado… Como vemos, pueden tener efectos secundarios graves, interactuar con medicamentos como analgésicos y descongestionantes, y requerir una dieta muy estricta, por lo que no suelen recetarse. La tranilcipromina, la fenelzina, la isocarboxazida, la hidrarbacina y la nialamida son fármacos de este grupo. Inhibidores selectivos y reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA) Estos son antidepresivos que no destruyen la monoaminooxidasa, sino que la bloquean temporalmente. Son menos efectivos que los IMAO. No suponen una amenaza tan grande 135 para la salud, y no es necesario controlar el consumo de alimentos ricos en tiamina. Es un fármaco selectivo, no afecta a otras moléculas. La moclobemida es un antidepresivo que pertenece a este grupo. e) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRN) Se trata de antidepresivos que bloquean tanto la serotonina como la norepinefrina, una hormona y neurotransmisor cuyo desequilibrio se ha relacionado con la ansiedad y la depresión. Tiene un inicio de acción más rápido que los ISRS, pero también afecta a la norepinefrina, por lo que tiene efectos secundarios. La duloxetina, el levomilnacipran, la venlafaxina y la desvenlafaxina son antidepresivos de este grupo. Estabilizadores del ánimo/Eutimizantes: Útiles en el tratamiento del trastorno bipolar. Buscan mantener un estado equilibrado y estable del ánimo, también se dispone de dos tipos básicos de psicofármaco: El Litio que se da en forma de carbonato de litio es el medicamento de elección. Su administración es por vía oral en forma de Carbonato de litio. Indicaciones: Está indicado para tratar la manía y depresión refractaria a tratamiento convencionales. Es especialmente eficaz en la fase maníaca, no obstante, también es eficaz en la fase depresiva (en esta fase su eficacia es similar los antidepresivos clásicos) la dosis habitual oscila entre 600-800 mg/día con un estrecho margen terapéutico por lo que deben realizarse controles de litemia para evita alcanzar niveles hemáticos tóxicos. Dosificación. • • • Nivel óptimo en sangre. 0.75-1.5 mEq/l. Nivel tóxico > 2 mEq/l. Nivel letal > 5 mEq/l. Efectos secundarios: No suelen observarse con niveles en sangre adecuados siendo por lo tanto bien tolerado. El cuadro de Intoxicación se acompaña de Letargia y excitación. Ataxia. Temblores. Alteraciones visuales. Desorientación. Vómitos. Dolor abdominal. Debilidad muscular. Convulsiones. Con el tratamiento crónico se puede observar bocio, hipotiroidismo y diabetes insípida. Contraindicaciones y Precauciones: Pacientes con alergia al fármaco, embarazo, lactancia y niños. Deberá realizarse un especial control clínico si existe insuficiencia renal o cardiaca, diabetes, bocio, hipotiroidismo y deshidratación. Se debe indicar al paciente que debe beber abundante líquido. Anticonvulsivos, han demostrado tener cierta eficacia en el tratamiento de la bipolaridad. Favorecen la acción del GABA y reducen la del glutamato. Los más utilizados el ácido valproico, la carbamazepina y el topiramato. 136 Epilepsia Enfermedad neurológica crónica que caracteriza por episodios críticos recurrentes denominados crisis o ataques epilépticos. Es una descarga paroxística, de un gran número de neuronas, a causa de un desequilibrio entre mecanismo excitador e inhibidor. Las crisis serian producto de: a) La generación de descargas b) Amplificación y propagación del estímulo o señal por parte de los receptores para N-metilD-aspartato que traducen la capacidad del sistema excitador glutamatérgico. c) capacidad del sistema inhibidor gabaérgico para regular la actividad de los receptores Nmetil-D-aspartato, impidiendo el origen de la descarga y control de su propagación. Clasificación de las crisis según la Liga Internacional contra la Epilepsia 1. Crisis parciales o focales a) Simples (signos motores, sensoriales, autónomos o psíquicos) b) Complejas (ataques psicomotores o del lóbulo temporal) c) Secundariamente generalizadas 2. Crisis generalizadas a) Ausencias típicas (pequeño mal) y atípicas b) Tónico-clónicas (gran mal) c) Mioclónicas d) Tónicas e) Clónicas f) Atónicas g) Espasmos infantiles 3. Estado epiléptico a) Tónico-clónico b) Ausencia c) Epilepsia parcial continua 4. Patrones de recurrencia a) Esporádico b) Cíclico c) Reflejo (fotomioclónico, somatosensorial, musicógeno, de lectura) Fármacos antiepilépticos Los Fármacos antiepilépticos utilizados según el tipo de crisis son: -Crisis parciales o focales simples: Difenilhidantoína, Fenobarbital, Carbamacepina -Crisis parciales o focales complejas: Difenilhidantoína, Fenobarbital,Valproato -Crisis parciales secundariamente generalizadas: Difenilhidantoína, Carbamacepina, Fenobarbital Valproato -Crisis generalizadas primarias:Valproato, Difenilhidantoína, Carbamacepina, Fenobarbital 137 -Crisis generalizadas mioclónicas:Valproato, Benzodiacepinas (clonazepam, clobazam),Fenobarbital Difenilhidantoína -Ausencias infantiles:Etosuximida, Valproato -Crisis atónica:Valproato, Clonazepam, Etosuximida Fenitoína También conocida como difenilhidantoína, se utiliza para controlar ciertos tipos de convulsiones y para tratar y prevenir las convulsiones que pueden comenzar durante o después de una cirugía cerebral o del sistema nervioso. Su mecanismo de acción se produce inhibiendo los canales de sodio. La fenitoína pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos y actúa reduciendo la actividad eléctrica anormal en el cerebro. Es el fármaco de elección en el tratamiento de crisis tónico-clónicas y de crisis parciales simples y complejas. La terapia a largo plazo puede causar hiperplasia gingival, acné, hirsutismo e hipertrofia del tejido subcutáneo facial, dando lugar a una facies típica. La farmacocinética de la fenitoína es bastante compleja y se ve influenciada por varios factores -Unión a proteínas plasmáticas: La fenitoína se une en gran medida a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina, hasta en un 90%. -Metabolismo hepático: La fenitoína es metabolizada en el hígado por el citocromo P450, específicamente la isoforma CYP2C19/101. Además, la fenitoína tiene una gran capacidad de inducción de enzimas microsomales hepáticas, lo que puede reducir los niveles plasmáticos de otros fármacos. -Cinética de saturación: La fenitoína tiene una cinética de saturación dentro del rango terapéutico. Esto significa que pequeñas variaciones en la dosis pueden producir grandes aumentos en los niveles plasmáticos2. Debido a esto, y a la gran variación interindividual, la relación entre la dosis y el nivel plasmático puede ser impredecible. -Volumen de distribución: El volumen de distribución de la fenitoína es de aproximadamente 0,6 L/Kg. Debido a estas características, la fenitoína es uno de los medicamentos que se monitorizan con más frecuencia en el laboratorio clínico. Fenobarbital Mecanismo de acción: a nivel postsináptico produce una inhibición gabaérgica y reducción de la excitación colinérgica o glutamatérgica. La farmacocinética del fenobarbital se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: Se absorbe bien después de la administración oral. 138 Unión a proteínas plasmáticas: El fenobarbital se une a las proteínas plasmáticas en un alto grado. Metabolismo hepático: El fenobarbital es metabolizado en el hígado y tiene una gran capacidad para inducir enzimas hepáticas. Esto puede afectar los niveles plasmáticos de otros medicamentos. Eliminación: La eliminación del fenobarbital es principalmente renal. Vida media: La vida media del fenobarbital es bastante larga, generalmente entre 53 y 118 horas. Rango terapéutico estrecho: El fenobarbital tiene un rango terapéutico estrecho y una alta capacidad para deprimir el sistema nervioso central. Esto hace que sea uno de los medicamentos más frecuentemente monitorizados en el laboratorio clínico. Efectos adversos. En adultos, somnolencia, depresión, fatiga y apatía; en niños, bajo rendimiento escolar, insomnio, alteración de la memoria y agresividad. En tratamientos de larga duración pueden aparecer alteraciones del tejido conectivo que deben hacer considerar la retirada del fármaco. Carbamazepina Mecanismo de acción. Bloquea las descargas de alta frecuencia, inhibiendo la entrada de sodio. La farmacocinética de la carbamazepina se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: La carbamazepina se absorbe de manera adecuada a partir del tubo digestivo. La mayoría de las formulaciones orales de carbamazepina son bien absorbidas y tienen una biodisponibilidad del 75-85%. Unión a proteínas plasmáticas: La carbamazepina se une a las proteínas plasmáticas en un 76%. Metabolismo hepático: La carbamazepina se metaboliza en el hígado. El citocromo P-450 3A4 se identificó como la principal isoforma responsable de la formación de carbamazepina-10,11epóxido, a partir del compuesto original. Excreción: Después de la administración oral de carbamazepina, se encontró en la orina 72% de la radiactividad administrada y 28% en las heces. Vida media: La vida media de la carbamazepina es variable. Los valores iniciales de la vida media varían entre 25 a 65 horas, disminuyendo hasta 12 a 17 horas con dosis repetidas. Efectos adversos: Se relacionan con las concentraciones séricas e incluyen ataxia, mareos, vértigo, diplopía y visión borrosa, los cuales se minimizan dividiendo la dosisdiaria. Otros efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS No suelen utilizarse como primera opción de tratamiento. Su principal indicación es como coadyuvante de los de segunda generación (carbamacepina y valproato), en lugar de los de primera generación (fenobarbital y fenitoína),que son peor tolerados y presentan más interacciones: Lamotrigina Lamotrigina Mecanismo de acción: Actua estabilizando la membrana mediante un mecanismo fenitoínalike, bloqueando los canales de Na+ dependientes del voltaje e inhibiendo la liberación de glutámico sobre los canales de calcio, atenuando la excitación neuronal. La farmacocinética de la lamotrigina se caracteriza por los siguientes aspectos: 139 Absorción: se toma por vía oral y el 98% llega a su destino final. Unión a proteínas plasmáticas: se transporta parcialmente por las proteínas plasmáticas. Metabolismo: es metabolizada por el conjugado 2-N-glucurónido. Excreción: se elimina principalmente por la orina a través de los riñones. Vida media: alcanza su concentración más alta entre las 1,4 y las 4,8 horas. Efectos adversos. Los más comunes son vértigo, diplopía, mareo, ataxia, cefalea, cansancio, somnolencia, náuseas y vómitos. En el 5% de los adultos aparecen reacciones cutáneas tipo exantema. Es el antiepiléptico que menos alteraciones produce sobre el ciclo menstrual. Se ha descrito que mejora la capacidad de atención y el estado de ánimo en niños con retraso psicomotor Antiparkinsonianos La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo definido por criterios clínicos: temblor, rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural. Se produce una degeneración neuronal de las vías nigroestriadas y un déficit de actividad monoaminérgica, principalmente dopaminérgica, en el cuerpo estriado. CLASIFICACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN Agonistas de los receptores de dopamina: bromocriptina, lisurida, pergolida y, más recientemente, pramipexol, ropinirol y cabergolina. Inhibidores de la dopa-decarboxilasa: carbidopa y benserazida. Liberadores presinápticos de dopamina (clorhidrato de amantadina). Aumenta la liberación neuronal de dopamina (inhibe su recaptación en el espacio presináptico). Inhibidores de la MAO-B (clorhidrato de selegilina). Es un inhibidor reversible de MAO-B, además de inhibir la recaptación presináptica de dopamina. Inhibidores de la COMT (tolcapone y entacapone). Se administran asociados a levodopa. Anticolinérgicos. Restablecen el desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en los núcleos basales: biperideno, trihexifenidilo, tioxanteno y prociclidina. LEVODOPA Precursor de la dopamina. Se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa y la COMT; los metabolitos obtenidos son los causantes de los efectos secundarios sistémicos. 140 La farmacocinética de la levodopa se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: se absorbe rápidamente en el intestino delgado a través del sistema de transporte para aminoácidos aromáticos. Unión a proteínas plasmáticas: se une a las proteínas plasmáticas. Metabolismo: es convertida en dopamina, principalmente dentro de terminales presinápticas de neuronas dopaminérgicas en el cuerpo estriado. Excreción: se elimina principalmente por la orina a través de los riñones. Vida media: La vida media de la levodopa es de 0,75-1,5 horas. Vías de administración: En la práctica clínica casi siempre se administra la levodopa por vía oral en combinación con un inhibidor de acción periférica, de la descarboxilasa, DL-aminoácido aromático como carbidopa o benserazida. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Bromocriptina Su efectividad sobre el control de los síntomas es menor que la de la levodopa, sobre todo la rigidez y bradicinesia, pero frente a ella presentan una vida media más larga y una menor incidencia de desarrollo de fenómeno «on-off» y discinesias. Actúan por efecto agonista de los receptores dopaminergicos tipo D2, mejorando la sintomatología de la enfermedad de Parkinson, principalmente la acinesia. No obstante, la bromocriptina necesita la presencia de dopamina para actuar, no ejerciendo efecto antiparkinsoniano si la destrucción de neuronas nigrales es masiva, ya sea porque dopamina regula la unión de bromocriptina al receptor D2, o porque para observar un efecto antiparkinsoniano sea necesario una estimulación tanto D2 como D1. La farmacocinética de la bromocriptina se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: Sólo el 28% de una dosis oral de bromocriptina se absorbe por el tracto digestivo. Unión a proteínas plasmáticas: se une a las proteínas plasmáticas en un 90-96%. Metabolismo: experimenta una importante metabolización (> 90%) en el hígado. Excreción: es principalmente a través de las heces, con el 90% de la dosis administrada eliminada de esta manera2. Vida media: es de 4-15 horas Efectos adversos: Los más habituales son náuseas y vómitos. Otras reacciones son: cefalea, fatiga, somnolencia, epigastralgia, congestión nasal, arritmias, visión borrosa, dolor abdominal, fenómeno de Raynaud, confusión, delirio, alucinaciones o discinesias. En un 2-3% de los casos se han descrito infiltrados pulmonares y engrosamiento pleural. 141 CAPÍTULO XIIl Diabetes-Hiperglucemia La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar niveles altos de azúcar en sangre debido a problemas en la producción o uso de la insulina, la hormona que regula el metabolismo de la glucosa. Existen diferentes tipos de diabetes, según su causa, características y tratamiento. Los más comunes son: Diabetes tipo 1: se produce cuando el sistema inmunitario del cuerpo destruye las células del páncreas que producen insulina. Las personas con diabetes tipo 1 necesitan inyectarse insulina todos los días para sobrevivir. Diabetes tipo 2: se debe a una combinación de resistencia a la insulina y deficiencia de insulina relativa o absoluta. La diabetes tipo 2 se asocia con factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, la edad avanzada y los antecedentes familiares. Diabetes gestacional: se presenta durante el embarazo y suele desaparecer después del parto. La diabetes gestacional puede afectar la salud de la madre y del bebé si no se controla adecuadamente. Diabetes LADA: es una forma de diabetes autoinmune que se manifiesta en la edad adulta y se parece al tipo 1 pero con un inicio más lento. La diabetes LADA suele requerir tratamiento con insulina en algún momento de su evolución. Diabetes MODY: es una forma hereditaria de diabetes que afecta a jóvenes y adultos. La diabetes MODY se debe a mutaciones genéticas que alteran la función del páncreas. El tratamiento depende del tipo de mutación y de los niveles de glucosa. Diabetes secundaria: es causada por otras enfermedades o fármacos que afectan al páncreas o a la acción de la insulina. Algunos ejemplos son el síndrome de Cushing, el cáncer de páncreas, el uso de corticoides o la pancreatitis. Insulina La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos se origina a partir de una proinsulina liberada en el páncreas tras una proteólisis. Tiene un antagonista que es el GLUCAGÓN que también se forma en el páncreas. Se almacena en forma de gránulos y es excretada mediante transporte activo a la sangre distribuyéndose hasta alcanzar al receptor insulínico que se encuentra situado en la superficie de las células, al que se le une desencadenando efectos metabólicos con intervención de segundos mensajeros al producir ↓AMPc y ↑GMPc. 142 Está indicada farmacológicamente en la diabetes tipo I, patología donde no se genera la insulina por el páncreas o su cantidad es mínima. Acciones de la Insulina • Activa la glucólisis. • Activa la glucogenosíntesis. • Activa la lipogénesis. • Activa la proteogénesis. • Retención de agua y Na+ • Efecto hipoglucemiante. Existen distintos tipos de insulinas, algunas en desuso como la insulina MC que proviene de insulinas de cerdo, se distingue de la insulina humana sólo en el aminoácido 30, puede producir reacciones alérgicas o fenómenos de resistencia por ello ya no se utiliza, en menos porcentaje se utiliza la bovina. También existen insulinas modificadas, por ejemplo, añadiéndole sal de zinc. La Insulina comercial denominada INSULINA HUMANA (H), se obtiene por tecnología recombinante de ADN. Existen distintos tipos de insulinas comerciales que varían según el tiempo de acción, es así como podemos encontrar: Acción rápida, intermedia y prolongada Insulina de acción rápida: • También llamada soluble, cristalina o regular es la insulina natural, no modificada • Inicio en 15 min. Su efecto solo dura 2-4 horas. • Su aspecto es transparente. Habitualmente se administra vía subcutánea, pero es la única que puede administrarse vía intravenosa cuando es necesario siendo el inicio de su acción a los pocos minutos. Insulina de acción intermedia (NPH, lenta): tiene aspecto lechoso, se administra por vía subcutánea su acción comienza entre 2 y 4 horas y su acción hasta 12 a 18 horas Debe haber una estricta dieta de 4 comidas y colaciones para evitar episodios de hipoglucemias. Existen otras insulinas • De acción ultracorta (Lis-pro, Aspart) • De acción prolongada (glargina, ultralenta) • Son insulinas modificadas con la finalidad de modificar el tiempo de acción. Se administran solo por vía subcutánea. Reacciones adversas • Hipoglucemia (shock hipoglucémico, coma) • Palidez, temblor, sudor frío, taquicardia, visión borrosa (Administrar Glucosa) 143 • Muy raramente con las insulinas actuales: • Reacciones hipersensibilidad • Resistencia a la insulina • Lipodistrofia insulínica INSULINAS DE ACUERDO CON EL TIEMPO DE ACCION Tipo de insulina Lugar de punción Inicio de acción Efecto pico Fin de acción Ultralenta Muslo Aprox 2 horas Lentas Abdomen, muslo Aprox 1 hora Aprox. 4 hs Aprox. 7 a 8 hs. Rápidas Abdomen 30 minutos 2 a 3 hs 6 hs. Ultrarrápidas abdomen Aprox 5 minutos Aprox. 1 hora Aprox. 4 hs. Entre 20 y 24 hs Técnica para la aplicación de insulina 1. Lavado de las manos. 2. Preparado de los elementos a utilizar 3. Verificar que la insulina sea la correcta 4. Llenado de la jeringa con la cantidad correcta de insulina. 1 ml es igual a 1 unidad de insulina. 5. Elección del lugar de aplicación: abdomen, en la parte interior del muslo, en la parte posterior del brazo o en los glúteos. 6. En un ángulo de 45 grados insertar la aguja 7. Inyectar la insulina. 8. Espera unos segundos antes de retirar la aguja de la piel. La lipodistrofia insulínica es una alteración del tejido adiposo que se produce por la inyección repetida de insulina en la misma zona del cuerpo. Esto puede causar la formación de bultos o depósitos de grasa (lipohipertrofia) o la pérdida de grasa (lipoatrofia) en el lugar de la punción. La lipodistrofia insulínica puede afectar la absorción y el efecto de la insulina, lo que dificulta el control de la diabetes. Se puede prevenir o tratar la 144 lipodistrofia insulínica rotando las zonas de inyección y alternando brazos, abdomen, glúteos y muslos Glucagón Es una hormona compuesta por 29 aminoácidos que actúa en el metabolismo de los carbohidratos. Es sintetizada principalmente por las células alfa del páncreas. Una de las principales funciones del glucagón es estimular al hígado para liberar la glucosa almacenada en forma de glucógeno a la sangre, haciendo que este azúcar esté disponible para ser utilizado por los diferentes órganos y tejidos del cuerpo para evitar una hipoglucemia. Además, el glucagón también puede actuar en la musculatura lisa para producir un efecto relajante, en el tejido cardíaco y en la activación de los procesos metabólicos que se encargan de absorber los nutrientes. El glucagón también se utiliza como medicamento, principalmente en el tratamiento de la hipoglucemia grave. Puede ser utilizado en el tratamiento del sangrado intestinal y de las várices esofágicas. En algunos casos, se utiliza para la realización de exámenes de imagen del tracto digestivo, para facilitar la visualización de las imágenes Antidiabéticos Orales (Hipoglucemiantes) Se utilizan en la diabetes tipo II. Donde se genera una cantidad insuficiente de insulina Tipos de familias: Sulfonilureas: tolbutamida, glipentida, glimepirida Análogos de Meglitinidas: repaglinida Biguanidas: metformina Tiazolidinedionas: pioglitazona Inhibidores de las alfa glucosidasas: acarbosa a) Sulfonilureas: TOLBUTAMIDA, GLIPENTIDA, GLIMEPIRIDA Estimulan la síntesis y liberación de insulina en las células β Pancreáticas, además se cree que estimulan la acción de la insulina al aumentar el número de receptores o su unión a ellos. Indicadas para Diabetes tipo II. Reacciones Adversas: Hipoglucemia. Molestias gastrointestinales. Trastornos hematológicos. Glibenclamida: Es un medicamento que se utiliza para tratar la diabetes mellitus tipo 2. Farmacocinética Absorción: Tras la administración de una dosis de 5 mg, la glibenclamida se absorbe rápidamente, alcanzándose la concentración máxima en plasma (Cmax) de 140-350 ng/ml a las 2-4 horas. Los efectos aparecen a los 15-60 minutos, siendo máximos al cabo de 1-2 horas. Distribución: se une fuertemente a proteínas plasmáticas (99%) y se distribuye ampliamente por todos los tejidos. Presenta un volumen de distribución de 0.155 L/kg. 145 Metabolismo: Se metaboliza casi por completo en el hígado, dando lugar a metabolitos prácticamente inactivos como la 4-trans-hidroxi-glibenclamida. Eliminación: Los metabolitos se eliminan por orina (50%) y por bilis a las heces (50%). La semivida de eliminación de la glibenclamida es de 1.4-1.8 horas, y la de sus metabolitos de hasta 10 horas. Es importante mencionar que, en pacientes con insuficiencia renal severa o insuficiencia hepática, la semivida plasmática de la glibenclamida puede aumentar b) Análogos de Meglitinidas: REPAGLINIDA Estimulan la secreción de insulina en la célula β pancreática. Su acción es rápida y de corta duración. Se dan 30 min antes de las comidas. Indicadas para Diabetes tipo II. Evitan hiperglucemia posprandial (después de las comidas) Reacciones Adversas: Menor riesgo de inducir hipoglucemia que otros. Al inicio aumento de transaminasas por tanto control periódico de ellas. c) Biguanidinas: METFORMINA Facilitan consumo de glucosa en la célula por ciclo anaerobio y disminuye su absorción intestinal. Potencian la acción de la insulina. Tienen efecto anoréxico y disminuye niveles plasmáticos de lípidos. Indicadas para Diabetes tipo II con obesidad. Suele asociarse a sulfonilureas. La farmacocinética de la metformina se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: se absorbe de manera adecuada a partir del tubo digestivo. Después de una dosis única, el pico de concentración plasmática de metformina se produce dentro de las 3 horas. Unión a proteínas plasmáticas: La metformina se une a las proteínas plasmáticas. Metabolismo: A diferencia de muchos medicamentos, la metformina no se metaboliza en el hígado, sino que se excreta sin cambios a través de los riñones. Excreción: La metformina se elimina principalmente por la orina a través de los riñones. Entre el 20% y el 30% de la dosis administrada por vía oral puede recuperarse en heces. Vida media: La vida media de la metformina es de aproximadamente 5 horas para los individuos con buena función renal. Reacciones Adversas: Acidosis Láctica (a dosis tóxicas). Alt. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, molestias abdominales, sabor metálico d) Tiazolidinedionas: PIOGLITAZONA: Incrementan la acción de la Insulina sobre sus tejidos diana, sin producir cambios en los mecanismos de secreción de esta. Facilitan la acción de la insulina ya existente. Se absorbe bien vía oral. Unión a proteínas (albúmina) 99%. Metabolismo hepático, excreción a través de bilis. T1/ 2 e = 16-34 horas. Indicadas DM2 con predominio de resistencia a la insulina. Se usa como coadyuvante, asociada a sulfonilureas o metformina. 146 Reacciones Adversas: Hipoglucemia sobre todo al asociarle a otros hipoglucemiantes, molestias gastrointestinales. Retención de líquidos (edemas). e) Inhibidores de las α- Glucosidasas: ACARBOSA: Compite con los oligosacáridos en su unión con las α -glucosidasas, inhiben su actividad y enlentece la digestión de carbohidratos más complejos, ayudando a normalizar las cifras de glucemia tras la comida. Apenas se absorbe en el intestino. Es metabolizada en el intestino por las enzimas digestivas y los metabolitos absorbidos y eliminados por el riñón y heces. Indicadas para corregir hiperglucemias moderadas. Reacciones Adversas: Molestias gastrointestinales (Flatulencia, diarrea) Lugares donde aplicar la insulina: Región anterior Región posterior 147 CAPÍTULO XIV Medios de contraste (MC) Los medios de contraste son sustancias que se utilizan para mejorar la visibilidad de estructuras o fluidos dentro del cuerpo en estudios de imágenes. Estos medios de contraste pueden ser utilizados en una variedad de exámenes de diagnóstico por imagen, como rayos X, tomografía axial computada (TAC), resonancia magnética (RM) y ultrasonido. Funcionan cambiando temporalmente la forma en que los rayos X u otras herramientas interactúan con el cuerpo para generar imágenes. Al introducirse en el cuerpo, previo al examen por imagen diagnóstica, hacen que ciertas estructuras o tejidos del cuerpo se vean diferentes de lo que se verían si el material de contraste no hubiera sido administrado. Los medios de contraste pueden ser administrados de varias formas, incluyendo: Tragados (tomado por la boca o vía oral) Administrados por enema (dados vía rectal) Inyectados en un vaso sanguíneo (vena o arteria; también se dice dado en forma intravenosa o por arteria) Existen varios tipos de medios de contraste, incluyendo compuestos yodados y de sulfato de bario para exámenes por imágenes de rayos X y tomografía axial computada (TAC). Es importante tener en cuenta que, aunque los medios de contraste son generalmente seguros, pueden causar reacciones adversas en algunos pacientes. Clasificación Son clasificados en negativos y positivos. 148 Negativos son gases como el aire y el CO2, mientras que en los positivos se encuentra al Sulfato de Bario y contrastes Iodados. Se presentan compuestos con Bario o con Iodo: Baritados: Sulfato de Bario Iodados: Iónicos No iónicos (pueden ser hipoosmolares, isoosmolares, o hiperosmolares. El sulfato de bario es un compuesto químico que se utiliza en medicina para realizar estudios radiológicos del sistema digestivo. Este medio de contraste es esencial para obtener imágenes claras en radiografías y tomografías, ayudando a diagnosticar problemas como obstrucciones, úlceras o tumores funciona al recubrir el esófago, estómago o intestinos con un material que no se absorbe en el cuerpo. Esto permite que las áreas enfermas o dañadas puedan verse claramente mediante el examen de radiografías o tomografía computada. Este compuesto se utiliza en un procedimiento radiológico conocido como fluoroscopia con contraste de bario. En este procedimiento, el bario, que es un elemento químico que no permite el paso de los rayos X, se utiliza para resaltar áreas específicas, como el tracto gastrointestinal, el esófago, el estómago y el intestino delgado. El sulfato de bario puede venir envasado en forma de polvo para ser mezclado con agua, suspensión (líquido), pasta y tabletas. La mezcla de polvo y agua, y la suspensión se pueden tomar por vía oral o aplicar a través de un enema, mientras que la pasta y las tabletas se toman solamente por vía oral. 149 Compuestos iodados Los compuestos iodados son ampliamente utilizados como medios de contraste en radiología debido a su capacidad para absorber los rayos X, están compuestos por sales de yodo. Para alcanzar una concentración adecuada para uso intravascular, requieren un contenido en yodo de al menos 200 mg/ml. La mayoría de los casos, la administración de estos compuestos es segura y presenta una tasa muy baja de efectos adversos. Sin embargo, la nefropatía inducida por el contraste es la reacción adversa más importante. Aunque en la mayoría de los casos es transitoria y reversible, puede aumentar la morbimortalidad intrahospitalaria en pacientes con factores de riesgo. Existen diferentes medidas de prevención para minimizar los riesgos asociados con el uso de contrastes iodados. Entre ellas, la hidratación y la utilización de contrastes no iónicos de baja osmolalidad han demostrado ser las más efectivas. Además, se deben adoptar precauciones en algunas situaciones de riesgo, como en pacientes tratados con metformina y con deterioro de su función renal. Es importante mencionar que los contrastes iodados han evolucionado en las últimas décadas con el desarrollo de nuevas moléculas no iónicas y de menor osmolalidad, lo que ha disminuido considerablemente la tasa de reacciones adversas Iodados se subdividen en: • Liposolubles. • Insolubles en agua (en la actualidad en desuso) forman suspensiones no estables en agua. • Derivados del Ácido Triyodobenzoico, estos se subdividen en cuatro grupos: a) Iónicos Monómeros. b) Iónicos Dímeros. c) No Iónicos Monómeros. d) Iónicos Dímeros La característica fisicoquímica principal es la osmolaridad, siendo la clasificación que más se utiliza: • Hiperosmolares (sobre 1.200-1.600 mOsm/l) • Hipoosmolares (aproximadamente 600 mOsm/l) • Isoosmolares. A su vez pueden ser: iónicos, no iónicos Los medios de contraste iónicos alta osmolaridad (monoméricos) baja osmolaridad (dimericos) 150 son sales hiperosmolares respecto a la sangre, se pueden disolver en partículas cargadas al ingresar a una solución. Son neurotóxicos por lo tanto no deben ser introducidos en el canal medular. Son menos costosos que los iónicos. Ejemplos: de alta osmolaridad, monomericos: Amidrotizoato de calcio, Amidrotizoato de sodio. Ejemplo de baja osmolaridad dimericos: Ioxaglato de sodio, Ioxaglato de meglumina. Los medios de contraste no iónicos pueden ser (monoméricos) de baja osmolaridad isoosmolares (dimericos) con respecto a la sangre, no se pueden disolver en partículas cargadas. Los nuevos tienen menos adversos y suelen ser los más usados. Ejemplo de baja osmolaridad (monoméricos): Iobitridol. Lohexol Ejemplo de isoosmolares (dimericos): Iodixanol Los Medios de Contraste incluyen • Medios de Contraste radiopacos: Pueden verse en las radiografías • Medios de Contraste paramagnéticos: Se utilizan en resonancia magnética (RMN) Medios de Contraste Radiopacos se utilizan para ver: • Vasos sanguíneos • Interior del aparato digestivo o de las vías biliares o urinarias • Flujo sanguíneo en los órganos • El Medio de Contraste puede inyectarse en una vena (contraste intravenoso), o en una arteria (angiografía), ingerirse en forma oral (contraste oral), introducirse por el ano (contraste rectal) o inyectarse en una articulación. • Vasos sanguíneos: se utilizan Medios de Contraste yodados • Tracto gastrointestinal: Medios de Contraste con bario o yodo Efectos adversos: Reacción alérgica Lesiones renales, si utilizamos una dosis importante de Medios de Contraste. Medios de Contraste Paramagnéticos: Al cambiar las propiedades magnéticas de las partículas aumenta el contraste entre los tejidos. Utilizan gadolinio. Efectos secundarios: Poco frecuentes pudiéndose encontrar entre los mismos:La Fibrosis sistémica nefrógena: personas con previa enfermedad renal grave. Se presenta un 151 engrosamiento de la piel, el tejido conjuntivo y los órganos que aumentan de grosor, alterando y limitando los movimientos y afectando el normal funcionamiento de los órganos. CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es la autorización del paciente a que se le realice un estudio o práctica. Modelo recomendado por la Sociedad Argentina de Radiología Nombre del Paciente: …………………………………………………................................................... D.N.I.......................................... Domicilio: ............................................................................................. ESTUDIO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO Usted se va a efectuar un examen: ........................................ para el cual se le deberá inyectar un líquido de contraste denominado Medio de Contraste Radiológico Iodado, necesario para su realización. Dicho estudio ha sido solicitado por el/la Dr./a: ............................................................ una vez que evaluó los riesgos/beneficios de su realización. El OBJETIVO de esta exploración es valorar radiológicamente la estructura y función de una parte de su organismo. Para ello es necesario utilizar la inyección de una sustancia que contiene yodo en una vena. Tras la inyección del contraste se realizarán exploraciones radiológicas, en función de las necesidades de la prueba. Esto nos permite analizar las posibles patologías que usted sufre y llegar a un diagnóstico correcto. Esta sustancia puede, en ocasiones, producir reacciones no deseadas, que se dividen en leves, moderadas y severas. Afortunadamente, el número de éstas es muy escaso, pero no existe la forma de detectarlo por anticipado. Existen otras alternativas a este procedimiento, aunque creemos que ésta es la que nos da más información para su diagnóstico. Las alternativas son generalmente la ecografía o la radiología sin contraste intravenoso. Dado que en la actualidad no se dispone de ninguna prueba o test científicamente aceptado en cuanto a su credibilidad, que permita detectar la ocurrencia de reacciones adversas al Material de Contraste Radiológico Iodado, se estima inoperante su realización. Se le pedirá la ingesta previa de un corticoide o antihistamínico para evitarlas, o por lo menos mitigarlas. El médico que realizará la inyección conoce los síntomas y esta preparado para su tratamiento. Se aclara que el examen ha sido y es corriente en la práctica médica, y de él se obtendrá información valiosa sobre su estado de salud. Reacciones leves: 1 a 10% de pacientes: Estado nauseosa, 152 calor y urticaria Reacciones graves: 0.1 % de pacientes: Hipotensión, asma bronquial, edema laríngeo. Se han detectado decesos, alrededor de 0.0005% Consentimiento Informado Declaro que • Se me han expuesto otras alternativas y he tenido la posibilidad de negarme a que se me realice la prueba tanto ahora como en cualquier momento del estudio siendo mi consentimiento absoluta y totalmente revocable. La suspensión operará en el momento en que técnicamente ello sea posible. Para el caso de que ello ocurra, también me fue explicado que la suspensión o el rechazo de la práctica diagnóstica puede tener como consecuencia que no pueda emitirse un informe del estudio y que no será útil para el diagnóstico que busca obtener mi médico tratante. • Que he leído o me ha sido leídos esta autorización y consentimiento, y que todas mis dudas han sido aclaradas antes de firmar, que comprendo y estoy de acuerdo con todo lo anteriormente expuesto. • Se deja constancia que ante la imposibilidad o incapacidad de brindar el consentimiento informado para el presente estudio, podrán hacerlo igualmente y en el siguiente orden de prelación, el cónyuge o conviviente, los hijos mayores de 18 años, los padres, los hermanos, los abuelos u otros familiares directos del paciente. • Que debido a que ciertas características físico químicas de estas sustancias en personas susceptibles, alérgicas, asmáticas, cardíacas, renales o hepáticos aumentan la probabilidad de aparición de los efectos adversos y con el objetivo de elegir el medio de contraste a utilizar más adecuado y de esta manera aumentar seguridad de su empleo se me solicitó que previamente complete bajo juramento la planilla que figura al pie y cumpla con las prescripciones que antes y después del estudio efectúen los profesionales intervinientes. Sé que las respuestas solicitadas pueden provocar la postergación o suspensión del procedimiento. • Por este acto se deja constancia que recibo un segundo ejemplar del actual consentimiento informado. • El presente Consentimiento fue redactado en la sede de la Institución Médica y será guardado y resguardado por ésta durante el plazo de ley la que a su vez se constituye en su depositario. Responda SI NO ¿Tiene Ud. antecedentes de reacciones a medios de contraste iodado administrados por vía endovenosa? ( ) ( ) ¿Tiene insuficiencia cardíaca y/o enfermedad coronaria severa? ( ) ( ) ¿Tiene insuficiencia renal? ( ) ( ) ¿Tiene asma o severos antecedentes alérgicos? ( ) ( ) ¿Tiene disfunciones tiroideas severas? ( ) ( ) ¿Tiene Miastenia Gravis, Mieloma u otras mielopatías? ( ) ( ) ¿Tiene diabetes? ( ) ( ) 153 Observaciones Fecha: ............................ Hora: ............................ Nombre y Firma del médico que informa: .................................................................. Firma de la paciente o persona autorizada: ............................................................... El paciente debe ser informado en forma clara de las posibles consecuencias, efectos adversos y complicaciones que el estudio pudiera producir. De no poder decidir el paciente será el familiar directo quien recibirá la información y tomará la decisión. 154 CAPÍTULO XV Anestesia Es la pérdida total o parcial de sensaciones (sensitivas o motoras) de forma temporaria y reversible con o sin pérdida de la conciencia Podemos clasificarla en • • • • Anestesia tópica Anestesia local Anestesia general Anestesia regional 1. Anestesia Tópica Es la utilizada sobre las mucosas o los tejidos superficiales del ojo. Algunos ejemplos • Antes de colocar mascaras laríngeas o TET • Para realizar broncoscopias, cistoscopias o colonoscopías • Colocación de sondas 2. Anestesia local: Es la administración de un fármaco en gotas, crema,gel, solución viscosa, spray o inyección. Dura poco tiempo y suele usarse para procedimientos menores. El medicamento utilizado puede adormecer la zona durante el procedimiento y por un corto tiempo luego de su realización, para ayudar a controlar el malestar postquirúrgico. Clasificación: ● Por instilación(gotas) ● Por topicación (jalea) ● Por infiltración (líquido inyectable) Instilación: Solo es practicable en órganos abiertos al exterior y que por su forma son capaces de retener la solución anestésica como la conjuntiva ocular y el conducto auditivo externo. Tópica: Es la utilizada sobre las mucosas del cuerpo o los tejidos superficiales del ojo. ejemplo: ● Antes de colocar mascaras laríngeas ● Para realizar broncoscopias, cistoscopias o colonoscopias. ● En la colocación de sondas de todo tipo ● En niños antes de colocar una vía ● Cirugía oftalmológica 155 Infiltración: Se realiza un procedimiento estéril mediante el cual el agente anestésico se infiltra en los tejidos superficiales para producir pérdida de la sensibilidad y /o analgésica. ejemplo: ● Suturar piel ● Resecar lesiones de piel ● Onicectomias ● Avenamiento pleural. Utilización de anestésicos locales Fármacos: lidocaína al 2%, Bupivacaina al 0,5% con o sin epinefrina lidocaína: bloquea la conducción nerviosa de las señales emitidas por la piel y las mucosas previniendo el inicio y la propagación de las señales del dolor. Presentaciones: (con o sin epinefrina) ● La adrenalina, también conocida como epinefrina, es una hormona y un neurotransmisor que incrementa la frecuencia cardíaca, contrae los vasos sanguíneos y dilata los conductos del aire. ● Se añade a una serie de anestésicos locales inyectables como un vasoconstrictor que permite retardar la absorción y por lo tanto prolongar la acción del agente anestésico. Bupivacaina: es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. Efectos adversos ❖ escalofríos ❖ náuseas o vómitos ❖ dolor de garganta ❖ confusión ❖ boca seca ❖ aturdimiento 3.Anestesia regional Técnica anestésica que produce un área de insensibilidad, bloqueo regional, en la zona seleccionada, genera falta de capacidad para sentir dolor y realizar movimientos durante algunas horas. Tipos de bloqueos Bloqueo central (espinales) -peridural/epidural - raquídeo/ subaracnoideo Los espacios intervertebrales son de L2 a L5 segunda vértebra lumbar y Quinta vértebra lumbar. Bloqueo periférico: -Plexo nervioso, plexo braquial (supraclaviculares) -nervioso (selectivos): ciático, femoral, tibial anterior y posterior, femoral, cubital, radial. 156 La diferencia entre la epidural y la raquídea Es que la raquídea va en el espacio medular (subaracnoidea) y la anestesia va directamente y actúa instantánea, pero de corta duración. La peridural es (periférica) se inyecta más fármaco tarda más en hacer efecto y tarda más en retirarse Efectos adversos ❖ hematomas dolor de cabeza fuerte ❖ dificultad para orinar ❖ daños neurológicos ❖ convulsiones (esto es raro) 3-Anestesia General Consiste en la pérdida de sensibilidad en todo el cuerpo acompañada de una pérdida de conciencia. El objetivo es proporcionar una pérdida rápida y completa de la sensibilidad, los signos de la anestesia general son analgesia total y pérdida de la conciencia, memoria y movimientos corporales. Los anestésicos generales deprimen la mayoría de la actividad nerviosa del cerebro. La anestesia general rara vez se consigue con un único fármaco, en cambio, se usan múltiples medicamentos para inducir rápidamente la pérdida de la conciencia, causar relajación muscular y mantener una anestesia profunda, esta estrategia es denominada "anestesia balanceada", permite una dosis más baja de anestésicos inhalatorios haciendo que el proceso sea más seguro. La anestesia general tiene distintas fases: etapa 1 2, 3 y 4. La etapa 3 es la que se realiza en la mayoría de las cirugías mayores por eso se llama anestesia quirúrgica. Estos fármacos se administran mayormente por IV o por inhalación. Objetivos de la anestesia general • Sedación • Hipnosis • Analgesia • Relajación muscular • Control neurovegetativo Formas de administrarla • • • Inhalatoria Endovenosa Mixta (inhalatoria + endovenosa) 157 Etapas 1. Evaluación preanestésica 2. Premedicación 3. Inducción 4. Mantenimiento 5. Recuperación Evaluación preanestésica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Determinación del estado del paciente Antecedentes Ayuno o indicaciones para el mismo Medicamentos Alergias Trastornos de la vía aérea Adicciones Movilidad ASA ASA ASA 1: Normal y sano ASA 2: Enfermedad sistémica leve ASA 3: Enfermedad sistémica moderada ASA 4: Enfermedad grave con riesgo permanente de su vida ASA 5: Paciente grave con riesgo de muerte E: Emergencia Premedicación: Es necesario colocar un catéter (abbocath) y un suero que permitirá colocar la medicación correspondiente: generalmente drogas de tipo sedativa, analgésicos, antibióticos en forma profiláctica si fuera necesario, etc. Intubación: procedimiento mediante el cual se coloca el tubo endotraqueal estéril dentro de la tráquea, permite una mejor ventilación y evita complicaciones de aspiraciones de contenido gástrico. Hay diferentes medidas de tubos acordes con el diámetro de la tráquea. Mascarilla laríngea: Se coloca manualmente y sin la ayuda del relajante muscular. Se coloca en la cavidad bucal y se avanza hasta cubrir la laringe Inducción a la anestesia Es el proceso mediante el cual se administra un anestésico para que el paciente pierda la conciencia y no sienta dolor durante una cirugía o procedimiento médico. El anestésico se administra por vía intravenosa y los efectos pueden variar según el tipo de anestésico utilizado Mantenimiento: Se administrará medicación durante todo el acto quirúrgico debiendo cumplir todas las propiedades anestésicas, esto significa que el paciente debe estar: 158 • • • • Dormido. Sin dolor. Relajado. Estable. Recuperación: Los fármacos que se pueden usar para revertir los efectos de la anestesia general y facilitar la recuperación del paciente son: Flumazenil: Es un antagonista específico de las benzodiacepinas, que son fármacos que inducen el sueño y la relajación muscular. El flumazenil se administra por vía intravenosa y actúa bloqueando los receptores de las benzodiacepinas en el cerebro, lo que permite al paciente despertar y recuperar la conciencia Naloxona: Es un antagonista de los opioides, que son fármacos que producen analgesia y sedación. La naloxona se administra por vía intravenosa, intramuscular o nasal y actúa desplazando a los opioides de los receptores en el sistema nervioso central, lo que revierte los efectos de la depresión respiratoria y el coma Neostigmina y edrofonio: Son inhibidores de la acetilcolinesterasa, que es una enzima que degrada la acetilcolina, un neurotransmisor que estimula la contracción muscular. La neostigmina y el edrofonio se administran por vía intravenosa y actúan aumentando los niveles de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que permite al paciente recuperar el tono y la fuerza muscular después de haber recibido bloqueadores neuromusculares, que son fármacos que relajan los músculos para facilitar la intubación y la cirugía Estos son algunos ejemplos de fármacos para la recuperación de la anestesia general, pero existen otros más que pueden variar según el tipo y la duración de la anestesia, el estado del paciente y las posibles interacciones o efectos adversos. Por lo tanto, es importante que el anestesiólogo evalúe cada caso individualmente y elija el fármaco más adecuado para cada paciente Drogas Utilizadas en Anestesia Tienen relación con la propiedad anestésica. Ejemplo: para producir… • Hipnosis: drogas Hipnóticas. • Analgesia: drogas Analgésicas de tipo opiodes. • Relajación muscular: drogas Relajantes Musculares. Drogas hipnóticas Agentes inhalatorios: Se mezclan con el oxígeno e ingresan por los pulmones, de ahí pasan a la circulación y luego van especialmente al cerebro donde van a actuar. • • • Halotano: tarda más en despertarse por ser el más pesado (frasco) Enfluorano: Ineltrane (frasco) Isofluorano: Forane (frasco) 159 • • Sevofluorano: Sevorane (frasco) Óxido nitroso: Protóxido (es un gas que viene cilindro) Halotano es un gas que se utiliza en la anestesia general. Técnicamente se conoce como 2Bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoroetano. Es incoloro y tiene un olor agradable, pero es inestable bajo la luz. Se envasa en botellas de color oscuro con timol al 0.01% como agente estabilizante. Cuando se combina el halotano con el aire o con el oxígeno, no presenta características de ser inflamable o explosivo. Interfiere con la función fisiológica de las membranas de las neuronas que se ubican en el cerebro, por medio de su acción en la matriz lipídica de la membrana. Por ser un anestésico que es absorbido de forma muy rápida por los pulmones y el tiempo de la recuperación de la anestesia es bastante rápido, se ha usado con mucha frecuencia en pacientes pediátricos y en pacientes adultos de edad avanzada. Aunque su uso se ha ido reduciendo con la aparición de nuevos anestésicos, todavía se utiliza en medicina veterinaria y en algunos países del Tercer Mundo, debido a su bajo costo. Isoflurano es un éter halogenado que se utiliza como anestésico inhalatorio. Junto con el enflurano y el halotano, reemplazó a los éteres inflamables utilizados en los primeros días de la cirugía. El modo de acción del isoflurano no se conoce completamente. Reduce la sensibilidad al dolor (analgesia) y actúa como un relajante muscular. Parece unirse a los receptores de GABA, glutamato y glicina, potenciando la actividad de los receptores de glicina, lo que disminuye la actividad motora. Se administra por vía inhalatoria a través de las vías respiratorias como inductor de la anestesia en intervenciones quirúrgicas. Aunque sus propiedades físicas indican que la anestesia puede ser inducida más rápidamente que el halotano, su acritud puede irritar el sistema respiratorio, negando su ventaja teórica conferida por sus propiedades físicas. Es importante mencionar que el uso de isoflurano en medicina humana está empezando a declinar, siendo sustituido por el sevoflurano, desflurano y el anestésico intravenoso llamado propofol. Sin embargo, el isoflurano aún se utiliza con frecuencia en cirugía veterinaria Sevofluorano: anestésico general que pertenece a la clase de los anestésicos inhalados. Es un líquido volátil claro e incoloro a temperatura ambiente. Se ha utilizado ampliamente en Japón por muchos años, y su uso se ha propagado también a Estados Unidos. 160 El mecanismo de acción del sevofluorano se basa en la interrupción de la transmisión neurosináptica. A nivel cerebral, impide el paso de información entre las células (neuronas) lo que ocasiona consecuentemente la pérdida de la conciencia e incluso inhibe en cierto grado las respuestas de dolor. Está indicado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en procesos quirúrgicos. Proporciona una rápida pérdida de la conciencia y ejerce una acción relajante sobre el músculo. Es importante mencionar que el sevofluorano es un gas invernadero, con un índice GWP de 345. Una tonelada de este anestésico emitida es equivalente a 345 toneladas de dióxido de carbono en la atmósfera. Sin embargo, el índice GWP del sevuflurano es más bajo que el de los gases similares isoflurano y desflurano Óxido nitroso, también conocido como gas de la risa (N2O), es un gas incoloro con un olor dulce y ligeramente tóxico. Tiene varios usos y aplicaciones: Medicina: Se utiliza como anestésico y analgésico en el ámbito medicinal. Mantiene una relación sinérgica con otros agentes de anestesia que se aplican por vía intravenosa o respiratoria. Automovilismo: Se utiliza en vehículos modificados para incrementar la potencia. Durante la combustión en la cámara, la cadena atómica del gas se rompe, proporcionando una expansión de oxígeno (sobrealimentación) accesible para el encendido con el consiguiente incremento de potencia. Medio ambiente: Es importante mencionar que el óxido nitroso es un gas que contribuye al efecto invernadero y tiene una permanencia media de 100 años en la atmósfera2. Actualmente se atribuye el 5% del efecto invernadero artificial a este gas Agentes Endovenosos: Pasados a través de la vía EV producen hipnosis o inconciencia. Algunos sirven para “dormir” rápidamente al paciente. -TIOPENTAL SODICO: Pentotal -PROPOFOL: Diprivan -KETAMINA: Ketalar -MIDAZOLAM: Dormicum Tiopental sódico también conocido como pentotal sódico, amital sódico o trapanal, es un fármaco derivado del ácido barbitúrico. Pertenece a la clase de los barbitúricos de acción ultracorta. 161 Se utiliza principalmente como agente anestésico. Su efecto hipnótico en pequeñas dosis desaparece en pocos minutos. También se utiliza como inductor de la anestesia o para producir anestesia completa en intervenciones de corta duración. Es importante mencionar que este medicamento debe administrarse de forma intravenosa estricta, ya que, en su forma farmacéutica, el compuesto posee un pH muy alcalino (superior a 10), lo cual lo transforma en una sustancia que causa necrosis de tejidos e irritación. Propofol es un agente anestésico intravenoso de corta duración. Se utiliza para la inducción de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años, mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos mayores de 2 meses, y para sedación en el contexto de unidades de cuidados intensivos. También se puede utilizar en procedimientos diagnósticos como endoscopia y radiología intervencionista. El propofol tiene un rápido comienzo de acción (30 segundos.Se lo puede utilizar ya sea solo o en combinación con anestesia local o regional. Es importante tener en cuenta que el propofol tiene ciertas contraindicaciones. No debe ser utilizado en pacientes con hipersensibilidad al propofol o en pacientes menores de 16 años para sedación en cuidados intensivos. Además, puede tener efectos secundarios como depresión cardiorrespiratoria, amnesia, mioclonías, dolor en la zona de administración y reacciones alérgicas en individuos sensibles a sus componentes. Ketamina es una droga disociativa con potencial alucinógeno, derivada de la fenciclidina. Se utiliza en medicina y veterinaria por sus propiedades sedantes, analgésicas y, sobre todo, anestésicas.Actúa sobre el sistema nervioso como una sustancia de características depresoras, generando sedación y analgesia de forma efectiva al reducir la actividad neuronal del encéfalo. En su uso recreativo, la ketamina genera una percepción sensorial amplificada. Los colores y sonidos se ven más brillantes y se oyen más fuertes.Además, puede provocar cuadros disociativos en los que los individuos perciben que su mente se separa de su cuerpo e incluso que son capaces de observar su cuerpo desde el exterior. Este efecto es especialmente notorio en los primeros momentos tras la administración Drogas Analgésicas Tienen que ser extremadamente potentes ya que el dolor quirúrgico es el de mayor magnitud que el cuerpo reconoce como tal. La droga madre, conocida desde hace mucho tiempo es la MORFINA. De ahí en adelante, se han desarrollado en el laboratorio otras del mismo tipo, pero más refinadas y potentes. -MEPERIDINA: Demerol -FENTANILO: Sublimaze. Es un potente opioide agonista sintético que se utiliza como analgésico. Actúa principalmente activando los receptores opioides μ. Su potencia analgésica 162 es unas 100 veces superior a la de la morfina y unas 50 veces más que la de la heroína. Se emplea por vía transdérmica en forma de parches, por vía sublingual, en forma de aerosol nasal, comprimidos para chupar, vía intravenosa y vía epidural. Por vía intravenosa tiene un comienzo de acción rápido de 30 segundos y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de la acción de 30 a 60 minutos. Por vía epidural o intradural, el comienzo de la acción tiene lugar entre 4 y 10 minutos después de la administración, el efecto máximo se alcanza en unos 30 minutos y la duración de acción es de 1 a 2 horas. Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas o vómitos, estreñimiento, sedación, confusión y lesiones relacionadas con la mala coordinación. Los efectos secundarios graves pueden incluir disminución de la frecuencia respiratoria (depresión respiratoria), síndrome serotoninérgico, hipotensión o desarrollo de un trastorno por consumo de opioides. . Algunos análogos de fentanilo como carfentanilo son hasta ~10.000 veces más potentes que la morfina. Es importante tener en cuenta que el fentanilo es una droga muy peligrosa debido a su alta potencia y riesgo de sobredosis. Una pequeña dosis, no solo puede llevar a la adicción, sino también a la sobredosis, el coma y la muerte. -NABULFINA: Nubaina -REMIFENTANILO: Ultiva Todas tienen diferente duración de acción y potencia, pero todas pueden ser utilizadas para mantener la anestesia. Son administradas en forma endovenosa Drogas Relajantes MuscularesSe las puede clasificar como venenos, el motivo por el cual se las clasifica de esa manera es que relajan todos los músculos del cuerpo inclusive los respiratorios, por lo tanto, si son administradas producen paro respiratorio. Se las clasifican por la duración de acción Duración corta: Succinilcolina La succinilcolina (también conocida como cloruro de suxametonio, escolina, o coloquialmente suxi) es una sustancia química utilizada en anestesiología como bloqueador neuromuscular (miorrelajante). Está compuesta por dos moléculas de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios, formando succinildicolina . Es un agente bloqueante neuromuscular despolarizante de acción ultracorta. Se usa en anestesia como relajante del músculo esquelético para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica en una amplia gama de intervenciones quirúrgicas. Su mecanismo de acción consiste en competir con la acetilcolina para ocupar los receptores colinérgicos de la placa motora. Debido a su elevada afinidad por los receptores colinérgicos y su resistencia a la acetilcolinesterasa, produce una despolarización más prolongada que la de la acetilcolina. 163 Las acciones adversas de la succinilcolina consisten generalmente en una indeseada prolongación de su acción farmacológica. Se han observado casos de depresión respiratoria, apnea, bradicardia, hipersensibilidad, paro cardíaco, arritmias, taquicardia, aumento de presión intraocular, fasciculación muscular, rigidez mandibular, dolores musculares postoperatorios, mioglobina, mioglobinuria, aumento de salivación, hipo e hipertensión, hipercalemia, hipertermia maligna y prurito Es importante mencionar que la succinilcolina es fuertemente soluble en agua, y se degrada por el calor, la luz y el pH alcalino, por lo que debe conservarse entre 4 y 10 °C Duración intermedia: Atracurium: tracrium Duración prolongada: Pancuronio: Pavulon El Pancuronio es un fármaco utilizado en medicina como un bloqueador neuromuscular no despolarizante. Su función principal es relajar los músculos esqueléticos durante los procedimientos quirúrgicos, facilitando la intubación traqueal y proporcionando relajación muscular óptima durante la cirugía. Pertenece al grupo farmacológico de los antimuscarínicos y actúa compitiendo por los receptores colinérgicos de la placa motora. El antagonismo a la acetilcolina es inhibido y el bloqueo neuromuscular se invierte por agentes anticolinesterásicos como la piridostigmina, neostigmina, y el edrofonio. Es útil para facilitar la intubación traqueal y promover la relajación de los músculos esqueléticos durante los procedimientos quirúrgicos a mediano y largo plazo. Es importante tener en cuenta que el Pancuronio puede aumentar la intensidad del bloqueo en hipocaliemia, hipermagnesemia, hipercapnea, caquexia, miastenia grave, síndrome miasténico, anestesia profunda. También puede favorecer la aparición de un síndrome parecido al de miastenia grave después de la administración de antibióticos. Recuperación post- anestésica El estado del paciente debe ser evaluado, observado y monitorizado con métodos apropiados a su estado clínico. Se debe prestar especial atención a la monitorización de la oxigenación, ventilación, circulación, nivel de conciencia y temperatura con el fin de salvaguardar la integridad del paciente durante el postoperatorio inmediato. 164 CAPÍTULO XVl Alergia Definición de alergia: Respuesta exagerada del sistema inmunológico a sustancias del entorno que son generalmente inofensivas. Estas sustancias reciben el nombre de alérgenos. En principio, cualquier sustancia ambiente puede ser el desencadenante de una alergia. Una alergia se produce luego de un contacto con un alérgeno (sensibilización). Durante el primer contacto se genera la memoria Y en contactos posteriores sobreviene la reacción. Antígenos y Alérgenos Todo alérgeno es un antígeno. Se entiende por antígeno cualquier sustancia extraña al cuerpo a la que éste reacciona con una respuesta inmunológica específica. Alergia Se produce por entrada al cuerpo de un alergeno El alergeno se comporta como un antígeno El antígeno luego de la sensibilización activa el sistema inmune y produce la liberación de Histamina Existen cuatro etapas: La primera es de sensibilización: primer contacto con el alergeno. Se produce a partir de los linfocitos B Inmunoglobulinas E (IgE). 165 En la segunda: Las IgE se unen a mastocitos, eosinófilos y basófilos. Tercera etapa los alergenos se unen a los mastocitos que tienen las IgE Cuarta etapa: Se produce la liberación de histamina y otras sustancias como citocinas Se observan dos fases que desencadena la IgE: una primera que dura entre 5 a 30 minutos aproximadamente donde existe vasodilatación, extravasación vascular y espasmo del musculo liso. Una segunda fase tardía con inflamación y destrucción tisular. La alergia se clasifica en cuatro tipos: Tipo I La reacción alérgica se produce en forma inmediata, participan de la acción las inmunoglobulinas E (IgE). Al ponerse la persona en contacto con un alergeno el cuerpo forma anticuerpos específicos, estos se unirán a los mastocitos (células pertenecientes a la serie blanca de la sangre). El resultado de esta unión produce que se liberen histamina y leucotrienos sustancias que son causantes de inflamación, dando origen a reacciones inflamatorias agudas que llevan a la urticaria alérgica, asma bronquial, procesos que ocurren luego de algunos minutos (a veces segundos) después del contacto con el alérgeno. Puede suceder que a veces el episodio se manifiesta después de varias horas con una reacción adicional (reacción retardada). Tipo II Reacción citotóxica. Aquí participan los anticuerpos: inmunoglobulina (IgG) o bien las inmunoglobulinas M (IgM) M. Ambos anticuerpos son formados al producirse una respuesta inmunológica normal contra los patógenos, donde el sistema inmunológico forma los anticuerpos contra los alérgenos de la superficie de las células o tejidos del propio cuerpo. La reacción alérgica sobreviene después de horas, afectando las células que tienen los alérgenos correspondientes en su superficie. Ejemplo de este tipo son las transfusiones de sangre incompatibles y las enfermedades autoinmunes. Tipo III (reacción de los inmunocomplejos) también intervienen las IgG y las IgM, pero forman inmunocomplejos (compuestos de antígenos fácilmente solubles, que no se encuentran en la superficie celular) Estos inmunocomplejos normalmente son eliminados por las células del sistema inmunológico. De no suceder precipitan y se acumulan: enfermedades del complejo inmunológico. Una reacción alérgica de tipo III se produce después de unas seis a doce horas. Ejemplos: ciertas vasculitis o enfermedad del suero. Alveolitis alérgica exógena, inflamación del tejido pulmonar tras inhalar alérgenos (el llamado pulmón del granjero). Tipo IV (causado por células T o tipo retardado) A diferencia de las otras tres formas, este tipo de alergia no la causan anticuerpos, sino linfocitos T (células T), pertenecientes a los glóbulos blancos. Si una persona entra en contacto con una sustancia a la que es alérgica, las células T hacen que otras células del sistema inmunológico sean atraídas y activadas. 166 Surgen como consecuencia modificaciones características que afectan principalmente a la piel. El ejemplo más conocido de alergia de tipo IV es una dermatitis de contacto de la piel, las reacciones ocurren después de 12 horas. También pueden pasar hasta tres días antes de que la respuesta sea visible. Mientras que una alergia se forma después de que cuerpo entre en contacto con la sustancia alergénica una vez produciendo una sensibilidad y después sobreviene la reacción en la pseudoalergia se puede crear al primer contacto. Por lo tanto, no hay sensibilización. La gravedad de la reacción pseudoalérgica a la sustancia depende de la dosis. Estas sustancias pueden estimular a los mastocitos para efectuar una liberación no alérgica e inespecífica de histamina y, por consiguiente, provocar toda una serie de respuestas por la liberación de histamina. Los desencadenantes frecuentes de las pseudoalergias son, por ejemplo, las siguientes sustancias: • Medios de contraste para rayos X • Aditivos alimentarios • Alimentos como las fresas o el queso • Anestésicos locales Antihistamínicos Son fármacos que se utilizan para impedir o reducir la acción de la histamina. Esta sustancia que normalmente es liberada al contacto con un alérgeno es responsable fundamentalmente de los fenómenos de alergia, De ahí que se utilicen los antihistamínicos como antialérgicos. Se clasifican en de primera, segunda o tercera generación, que presentan diferencias en sus efectos secundarios, como en la somnolencia, por ejemplo. Tipos de antihistamínicos 1-Fisiologicos: Adrenalina 2-Inhibidores de la liberación: Corticoides 3-Antagonistas de los receptores ANTIALERGICOS Bloquean o evitan la acción de la Histamina Reciben el nombre de antihistamínicos Actúan bloqueando los receptores H1 Son antagonistas H1 167 Antihistamínicos clásicos o de primera generación Fueron los primeros en utilizarse actúan inhibiendo en forma competitiva los receptores H1 que son activados por la histamina atraviesan la barrera hematoencefálica por lo que tienen efectos sobre el cerebro y la médula espinal, causando efectos secundarios como somnolencia, sedación, fatiga, alteran la memoria y funciones cognitivas. Ejemplo de este grupo La Difenhidramina Antihistamínicos no clásicos o de segunda generación Los antihistamínicos de segunda generación funcionan impidiendo la acción de la histamina en tejidos de los vasos sanguíneos, del trato gastrointestinal y en el sistema respiratorio. Penetran en menor medida en el sistema nervioso central siendo eliminados más rápidamente. Presentan menos efectos secundarios. Ejemplo de este grupo: Loratadina, Cetirizina Antihistamínicos de tercera generación Son fármacos producidos a por modificación de moléculas de antihistamínicos de segunda generación. Presentan la misma acción y eficacia. Sus efectos secundarios son menores. Ejemplo Levocetirizina, Fexofenadina. Los corticoides Son medicamentos que tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Se usan para tratar diversas enfermedades de origen alérgico, inflamatorio o inmunológico, como la rinitis alérgica, el asma, la dermatitis, la artritis reumatoide o el lupus, entre otras. Se pueden administrar por diferentes vías, dependiendo de la enfermedad y la gravedad de los síntomas. Actúan bloqueando la liberación de histamina responsable de muchos de los síntomas típicos de la alergia, como el picor, los estornudos, el goteo nasal o el lagrimeo de los ojos. Son muy eficaces para aliviar los síntomas de la alergia, pero también tienen efectos secundarios que pueden ser graves si se usan durante mucho tiempo o en dosis altas. Algunos de estos efectos son el aumento de peso, la aparición de estrías y acné, la debilidad de los huesos, el aumento del riesgo de infecciones, la alteración del metabolismo de la glucosa, la hipertensión arterial o el insomnio. Deben usarse siempre bajo prescripción médica y siguiendo las indicaciones del profesional sanitario. No se deben suspender bruscamente, sino reducir la dosis gradualmente para evitar el síndrome de abstinencia. También se recomienda hacer un seguimiento periódico de los efectos del tratamiento y realizar análisis de sangre para controlar los niveles de glucosa y otros parámetros. Los corticoides se pueden clasificar según su duración de acción en corta, intermedia y prolongada. También se pueden clasificar según su potencia relativa y su efecto mineralocorticoide. Corticoides de acción corta: Hidrocortisona, Cortisona, Prednisona. 168 Corticoides de acción intermedia: Metilprednisolona, Prednisolona, Triamcinolona. Corticoides de acción prolongada: Dexametasona, Betametasona, Beclometasona. Corticoides tópicos: Fluticasona, Clobetasol, Clobetasona, Fluocinolona. La hidrocortisona es una hormona esteroide secretada por la corteza adrenal. Tiene propiedades mineralocorticoides y glucocorticoides. Farmacocinética: Absorción: La hidrocortisona se absorbe rápidamente después de una dosis oral. El efecto máximo después de la administración oral e intravenosa se produce en unas 1-2 horas. El inicio y duración de acción dependen del tipo de inyección (por ejemplo, intra-articular o inyección IM) y de la extensión del suministro local de sangre. Mecanismo de acción: Los corticosteroides endógenos secretados por la corteza suprarrenal, y sus efectos son debidos a modificaciones enzimáticas en lugar de una acción inducida directamente de la hormona. Las acciones antiinflamatorias de los corticoides se deben a sus efectos sobre las proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, colectivamente llamadas lipocortinas. Las lipocortinas, a su vez, controlan la biosíntesis de mediadores potentes de la inflamación, tales como prostaglandinas y leucotrienos mediante la inhibición de la liberación de la molécula precursora del ácido araquidónico. Efectos secundarios: Las dosis farmacológicas de los glucocorticoides inhiben la liberación de la hormona adrenocorticotrópica de la pituitaria, precipitando así la insuficiencia suprarrenal secundaria (cese de la secreción de corticosteroides endógenos). Si se administran dosis suprafisiológicas de glucocorticoides durante largos períodos de tiempo, la corteza suprarrenal se atrofia. La Dexametasona es un medicamento que pertenece a la clase de los glucocorticoides, uno de los más potentes grupos de fármacos antinflamatorios e inmunosupresores. Se utiliza para tratar una variedad de condiciones que requieren acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras. Algunas de las condiciones que pueden ser tratadas con este medicamento incluyen problemas de origen reumático, inmunológico, cutáneo, ocular, endocrinológico, pulmonar, sanguíneo, gastrointestinal, neurológico y neoplásico. Es similar a una hormona natural producida por las glándulas suprarrenales y se usa para reemplazar este producto químico cuando su cuerpo no fabrica suficiente. Alivia la inflamación (hinchazón, calor, enrojecimiento y dolor) y se usa para tratar ciertas formas de artritis; trastornos de la piel, la sangre, el riñón, los ojos, la tiroides y los intestinos (por ejemplo, colitis); alergias severas; y asma. La Dexametasona también se usa para tratar ciertos tipos de cáncer. 169 No se debe dejar de tomar Dexametasona si se encuentra tomando desde varios días, ya que la suspensión repentina del medicamento puede causar varios efectos secundarios. Farmacocinética: Absorción: La dexametasona se absorbe rápidamente después de una dosis oral. Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1-2 horas. La duración de la acción de la dexametasona inyectada depende del modo de la inyección (intravenosa, intramuscular o intraarticular) y de la irrigación del sitio inyectado. Distribución: En la circulación sistémica, la dexametasona se une débilmente a las proteínas plasmáticas, siendo activa la porción no fijada a las proteínas. El fármaco se distribuye rápidamente en los riñones, intestinos, hígado, piel y músculos. Los corticoides cruzan la barrera placentaria y se excretan en la leche materna. Metabolismo: La dexametasona es metabolizada en el hígado por la enzima CYP3A4, por lo que pueden producirse interacciones farmacológicas. Excreción: La dexametasona es metabolizada en el hígado originando productos inactivos que son eliminados en la orina. Fluticasona es un corticosteroide que se utiliza para tratar diversas afecciones, incluyendo el asma, las alergias y ciertas afecciones de la piel. Farmacocinética: Absorción: La fluticasona se absorbe en los pulmones, donde la biodisponibilidad es inferior al 0,5% al 2%. La absorción a través de los pulmones indica que los niveles plasmáticos del fármaco no se pueden recolectar para predecir los niveles terapéuticos. Distribución: La fluticasona es muy soluble en lípidos y se une aproximadamente del 91% al 99% a las proteínas. Su alta afinidad por unirse a proteínas y tejidos hace que atraviese la placenta en mujeres embarazadas. Se pueden encontrar pequeñas cantidades en la leche materna de mujeres lactantes que toman fluticasona. Metabolización: La metabolización de la fluticasona se produce en el hígado y es catalizada principalmente por la enzima CYP3A4. Excreción: La excreción de la fluticasona es principalmente por las heces (>90%). Menos del 5% se excreta por la orina. Es importante recordar que la fluticasona se administra comúnmente como un aerosol nasal para evitar la destrucción por el sistema gastrointestinal que ocurre con las vías orales de administración de medicamentos. Sin embargo, también puede administrarse por inhalación oral o aplicación tópica en la piel o la mucosa nasal -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.--.-.-.-.--.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.-.--.--.170 CAPÍTULO XVIl Coagulación- Anticoagulantes La coagulación se refiere al cambio de una sustancia (sangre) de un estado líquido a un estado sólido. En la práctica, este término se utiliza en hematología y corresponde a un conjunto de fenómenos que ocurren para detener el sangrado o sangrado. Este proceso, llamado hemostasia, finaliza con el cese de la pérdida de sangre en el vaso dañado y su posterior reparación. Los primeros componentes son las plaquetas, que se pegan entre sí o se acumulan en el sitio de la lesión de un vaso sanguíneo para evitar que la sangre fluya. La fibrina en la sangre luego fortalece el coágulo. La fibrina es el último elemento de una serie de 12 factores que se activan secuencialmente por activación externa o interna (daño de la pared del vaso). Pasos que se realizan para la hemostasia que impiden la pérdida de sangre: Primer mecanismo: se produce el espasmo vascular del vaso lesionado. Segundo mecanismo: La adherencia y tapón de plaquetas Tercer mecanismo: Formación del coagulo. Por último, Fibrinolisis. Factores de la coagulación Los factores de coagulación son proteínas de la sangre involucradas en la formación de coágulos de sangre, son principalmente proteínas producidas en el hígado. Interactúan, activándose sucesivamente y luego formando trombina. La trombina es responsable de convertir el fibrinógeno en fibrina, que se encuentra en forma de hilos que se unen a las plaquetas y proteínas, formando una red que atrapa más plaquetas y células sanguíneas. Estos filamentos de fibrina promueven el crecimiento del volumen del coágulo y permiten que permanezca en su lugar, sellando las paredes del vaso sanguíneo lesionado. 171 Hay trece factores de coagulación y se denominan con números romanos, algunos tienen nombres especiales, todos requieren la activación de cofactores como el calcio y los fosfolípidos. l ll lll lV V Vl Vll Vlll lX X Xl Xll Xlll Fibrinógeno Protrombina Tromboplastina histica Calcio Factor inestable Factor estable Factor antihemofílico Factor chistmas Factor Stuart- Power Tromboplastina plasmática Factor Hageman Factor estabilizador de la fibrina Heparina La heparina es un anticoagulante de uso inyectable que se utiliza para disminuir la capacidad de coagulación de la sangre y ayudar en el tratamiento y prevención de la formación de coágulos. Está indicada para la prevención y el tratamiento de coágulos relacionados con algunas afecciones, que incluyen trombosis venosa profunda, coagulación intravascular diseminada, embolia pulmonar, embolia arterial, infarto de miocardio, fibrilación auricular, entre otros. Además, la heparina se ha utilizado en casos moderados o graves de COVID-19 para prevenir las complicaciones tromboembólicas que pueden surgir con la enfermedad. Retarda la formación de coágulos sanguíneos. Algunos órganos, como el hígado, los pulmones y otros tejidos del cuerpo, producen heparina. Puede fabricarse en un laboratorio e inyectarse en un músculo o en el torrente sanguíneo para evitar la formación de coágulos de sangre. Existen básicamente dos tipos: heparina estándar o heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM). La heparina sódica puede ser administrada por vía intravenosa (en infusión continua o bolus), intraarterial, o subcutánea. Debe evitarse la administración intramuscular, por el riesgo de hematomas locales. La dosis de heparina debe ser individualizada y ajustada según los tiempos de coagulación. Para la administración subcutánea la heparina tiene que entrar en la capa de grasa debajo de la piel. Pinche la piel suavemente y ponga la aguja en un ángulo de 45º. 172 Introduzca completamente la aguja en la piel. Suelte la piel que tiene pinchada. Inyecte la heparina lentamente y de manera constante hasta que ingrese por completo. Cada ml de solución contiene 5.000 UI de heparina sódica (equivalente a 50 mg) Técnica de aplicación de heparina 1. 2. Lávate bien las manos. Prepara los suministros: heparina, agujas, jeringas, toallitas con alcohol, registro de la medicación y el recipiente para las agujas y jeringas usadas. 3. Verifica la heparina: Asegúrate de que no esté vencida y que sea el medicamento y la concentración correctos. 4. Llena la jeringa con la cantidad correcta de heparina. Cada pequeña marca en una jeringa estándar de insulina de 1 ml es 1 unidad de insulina. 5. Elige dónde aplicar la inyección: Puedes aplicarla en la región del abdomen, en la parte interior del muslo, en la parte posterior del brazo o en los glúteos. Lleva un registro de los lugares que has utilizado, para que no te apliques la heparina en el mismo sitio todo el tiempo. 6. Inserta la aguja en el pliegue de piel que has levantado, en un ángulo de 45º. Introduce completamente la aguja en la piel. Suelta la piel que tienes pinchada. 7. Inyecta la heparina lentamente y de manera constante hasta que ingrese por completo. Heparinas no fraccionadas La heparina no fraccionada (HNF) es un tipo de heparina, su acción es anticoagulante y se administra por vía inyectable. Está compuesta por una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos de longitud variable con un peso molecular que oscila entre 6.000 y 40.000 daltons, siendo su peso molecular medio de 15.000 daltons. La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa respectivamente. Se absorbe muy mal por vía oral y es inactivada por las enzimas digestivas, por lo que se administra únicamente por vía parenteral. La vía subcutánea es la vía clásica de administración de la HNF. La HNF tiene una biodisponibilidad baja con gran variación interindividual y una vida media de eliminación de aproximadamente 1 hora 30 minutos. La actividad persiste durante unas 8-12 horas, lo que implica la necesidad de repetir las inyecciones unas 2-3 veces cada 24 horas. La HNF se utiliza en situaciones de emergencia y en procedimientos quirúrgicos complejos. Es producida por un tipo de glóbulo blanco, los basófilos, y el cuerpo la almacena hasta que se necesita. Detiene la formación de nuevos coágulos y el crecimiento de los existentes, aunque los coágulos ya formados no se ven afectados por la acción de la heparina. 173 Su acción se establece mediante una potenciación de la inhibición que la antitrombina III realiza sobre la trombina y el factor X activado. Se debe realizar monitoreo por laboratorio sobre la coagulación donde se medir los factores inhibidos (test de coagulación funcional) debiendo mantener un TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal. Sus usos clínicos son el tratamiento del tromboembolismo venoso, tromboembolismo pulmonar, angina inestable e infarto agudo de miocardio, hemodiálisis e insuficiencia arterial aguda de miembros inferiores La dosis de heparina no fraccionada (HNF) puede variar dependiendo de la condición que se esté tratando. Las dosis de HNF que se suelen administrar en ciertas situaciones: En la prevención de la trombosis aguda post-angioplastia, se debe bloquear de forma transitoria la generación de trombina con fármacos anticoagulantes. En el tratamiento de accidentes tromboembólicos en general, se administran 2.500 UI/10 kg de peso, administrando la siguiente dosis 12 horas después. Si no se dispone de enoxaparina, se administrará HNF a dosis de 60 U/kg intravenoso en bolo, máximo de 4.000 U, seguido de infusión de 12 U/kg, máximo de 1.000 U/h, durante 24–48 h, con control del tiempo de tromboplastina parcial activada (50–70 s) a las 3, 6, 12 y 24 h. Para el control de la heparinemia, se recomienda un rango de 0,2-0,4 UI/ml ó 0,3-0,7 U anti Xa/mL, y la toma de la muestra para el control debe realizarse al menos 4 horas después del bolo inicial. Heparinas de bajo peso molecular Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una clase de fármacos anticoagulantes. Se utilizan para la prevención y el tratamiento de la trombosis venosa (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y del infarto de miocardio. Se obtienen por despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada (HNF). Estas consisten solo en pequeñas cadenas de polisacáridos. Las HBPM se definen como sales de heparina con un peso molecular medio inferior a 8000 Da y para las cuales al menos el 60% de sus cadenas también tiene un peso molecular inferior a 8000 Da. Algunos ejemplos de heparinas de bajo peso molecular son la enoxaparina, la dalteparina, la tinzaparina, la bemiparina o la nadroparina1. Las HBPM tienen una farmacocinética y un efecto anticoagulante más predecible, lo que las hace generalmente más recomendables en pacientes con embolia pulmonar severa o para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda. 174 Empleándolas a sus dosis recomendadas tienen una buena eficacia comparable a la heparina no fraccionada. Actúan a nivel del factor X activado sin alteración de parámetros de hemostasia. En comparación con la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular reduce la cantidad de ataques cardíacos y causa menos complicaciones después del síndrome coronario agudo. No precisa seguimiento continuo de laboratorio Indicaciones Afecciones del sistema venoso superficial, tromboflebitis superficial y flebitis causada por catéter IV. Las dosis de heparina varían dependiendo del tipo de heparina y de la condición que se esté tratando. Dosis de algunas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) que se comercializan: Bemiparina (Hibor®): Para profilaxis, se administran 2.500 UI/24h. Para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la angina, se administran 115 UI/kg/24h. Dalteparina (Fragmin®, Boxol®): Para profilaxis, se administran 2.500 UI/24h. Para el tratamiento de la TVP y la angina, se administran 200 UI/kg/24h o 100 UI/12h. Enoxaparina (Clexane®, Decipar®): Para profilaxis, se administran 20mg/24h. Para el tratamiento de la TVP y la angina, se administran 1mg/kg/12h (100 UI/kg/12h) o 1,5mg/kg/24h (150 UI/kg/24h). Nadroparina (Fraxiparina®): Para profilaxis, se administran 2.850UI/24h. Para el tratamiento de la TVP y la angina, se administran 85,5UI/kg/12h (171UI/kg/24h). Tinzaparina (Innohep®): Para profilaxis, se administran 3.500UI/24h. Para el tratamiento de la TVP y la angina, se administran 175 UI/kg/24h. Anticoagulantes orales Estos medicamentos son utilizados en la prevención de formación de coágulos sanguíneos que pudieran obstruir vasos sanguíneos con el grave resultado que esto traería. Por lo tanto, van a ayudar a la prevención de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos etcetera. Se los clasifica en: Clásicos: En este grupo se encuentran los fármacos Antivitaminas K y los Dicumarínicos: Ejemplos:ACENOCUMAROL/ WARFARINA Su acción se da mediante la inhibición de la activación en el hepatocito de la vitamina K, de esta forma los factores que necesitan esta vitamina para su activación no van a cumplir su acción (factores II, VII, IX, X). Necesitan ser controlados y medida la intensidad de la anticoagulación para prevenir riesgos ya que si nos salimos de los márgenes establecidos el paciente puede sufrir: trombosis si se 175 está por debajo del margen mínimo o hemorragias si se está por encima del margen máximo. Se recomienda que el primer control se realice a los 4 días y el segundo a la semana. Hasta hace algunos pocos años estos anticoagulantes orales eran los únicos disponibles para todos los grupos de riesgo de sufrir trombosis. Precisan por lo menos controles mensuales a veces con más frecuencia. El análisis que indica el grado de anticoagulación es el INR (Razón Normalizada Internacional del porcentaje de actividad de protombina) y su rango es variable dependiendo de la indicación en general entre 2y3 Nuevos: Son recientes aparecen a partir de 2011 Su acción es más rápida y son más estables que los inhibidores de la vitamina K , se dan en dosis únicas y tienen menores interacciones alimentarias o medicamentosas. No es necesaria la realización de monitoreo periódicos de laboratorio. DABIGATRAN Actúa antagonizando competitivamente la Trombina, sus efectos son predecibles y no necesitan controles seguidos de anticoagulación RIVAROXABAN, EDOXABAN Y APIXABA Su acción se da como anti-factor Xa de la coagulación, al igual que el dabigatran sus efectos son predecibles y no necesitan controles seguidos de anticoagulación como precisan los dicumarínicos. Antiplaquetarios: El más utilizados es la Aspirina, tenemos también el clopidogrel, estos fármacos evitan la agrupación de las plaquetas para que se formen coágulos. Son medicamentos que los utilizan los pacientes con antecedente de infarto de miocardio o trombosis cerebral. Sus Indicaciones son: 1.Fibrilación auricular. 2. Fibrilación auricular con estenosis de la válvula mitral 3. Miocardiopatía dilatada 4. Válvulas mecánicas -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.--.-.-.-.--.-.-.-.-.-.-.-.--.-.--.-.--.-.-.--.--.176 CAPÍTULO XVIIl Dosis y Factor goteo Dosis: cantidad de medicamento que contiene la medida exacta de principio activo de un fármaco para que éste sea eficaz, efectivo y seguro para el paciente de acuerdo con la patología que presenta a fines que le resuelva el problema de salud para el que ha estado indicado. Dosificación: Es la dosis individual de un medicamento en el marco de un tratamiento. Es habitual que la dosificación se exprese como una cantidad determinada por unidad de tiempo. La dosificación de un fármaco depende de muchos factores como la edad, el peso, la altura, el sexo, la enfermedad que se está tratando y otros factores. Posología: Estudio farmacológico del intervalo de tiempo en el que se administra un medicamento. Para cada medicamento existe una dosis mínima y una máxima, que se deben respetar para que sea eficaz. La posología estudia estas dosis y nos da la cantidad a tomar de cada medicamento, también estudia los ritmos a los cuales se deben tomar los medicamentos. Establece la cantidad de medicamento a administrar según la edad del paciente, su sexo, su estado de salud y su tolerancia Clasificación Fisicoquímica de los fármacos Soluciones Suspensiones Emulsiones Sólidos secos (capsulas, comprimidos, polvos) Principios de Administración: Para evitar errores en la administración de una medicación • Fármaco correcto • Dosis correcta • Vía de administración correcta • Paciente correcto • Cronología correcta • Rótulo correcto Rotulado: Siempre que coloquemos un suero a un paciente debe consignarse • Nombre del fármaco y concentración • Nombre del paciente • Fecha • Hora Tipos de Envases • Ampollas • Frasco ampolla • Baxter • Bolsas plásticas 177 • • Cartuchos Jeringas prellenadas RECORDEMOS • Conceptos básicos • 1cc: 1 ml • 1 cc: 20 gotas • 1 cc: 60 microgotas • 20 gotas: 60 microgotas • 1 litro: 1000 mililitros • 1 gramo: 1000 miligramos • 1 miligramo :1000 microgramos TABLA DE CONVERSION 1 gramo = 1000 miligramos 1000 miligramos = 1 gramo 1 litro = a 1000 mililitros 10 litros= 10000 mililitros 1000 mililitros= 1 litro Concentración en porcentaje % • Al expresar % se quiere expresar una cantidad de sustancia sólida (solutos) disuelta en 100 mililitros de una sustancia liquida (solvente). • Por ejemplo, Dextrosa al 5 %: hay 5 gramos de dextrosa disueltos en 100ml de agua Para la administración diaria de un fármaco se debe tener en cuenta: • Dosis del fármaco correspondiente • El peso del paciente • El total del día Ejemplo: Paciente de 70 Kilogramos. Debe recibir 20 miligramos/ kilo/ día 20 x 70 = 1400 mg. Esta es la dosis que recibirá en todo el día. Si se indicara que la dosis total se debe administrar cada 6 horas significa que lo medicaremos 4 veces en el día: por ejemplo, en los siguientes horarios: a las 8, 14, 20, y 02 horas. 178 Por Lo tanto, la dosis total Los 1400 miligramos tendremos que dividirlo por 4 que son la cantidad de veces que lo vamos a medicar: 1400/4: 350 miligramos. Cada vez que lo mediquemos le daremos 350 miligramos. Ahora bien, si vamos a la farmacia y compramos el remedio y viene en un frasco de 100 mililitros donde en que cada 5 mililitros de ese remedio encontraremos que tiene 500 miligramos de droga (5ml/500mg) tendremos que ver cuántos mililitros daremos ya que hemos sacado que la dosis en este caso para nuestro paciente era de 350 miligramos. Que sabemos: Que nuestro medicamento tiene 500 mg cada 5 ml y que debemos administrar 350 mg. Dosis (Cantidad a administrar): (dosis prescripta X (Presentación) (vehículo/Forma en la que se presenta) Dosis (cantidad a administrar): 350mg. x 5ml 500ml También podemos utilizar mediante regla de tres simple: 500mg----------------5 ml 350 mg--------------- X Llegaremos al mismo resultado 350 X 5 : 3,5 ml 500 Veamos este ejemplo: Se indicó la administración de una única dosis de carga de Ampicilina a un paciente pesa 90kg., quien deberá recibir 20mg/kg/día. que ¿Cuál será la dosis total en el día de Amoxicilina? Si la indicación fuera que esta dosis deberá ser repartida en 3 veces durante el día. ¿Cada cuanta hora la administraría? ¿Cuál será la cantidad de fármaco en cada dosis? Tenemos ampollas de 5 ml de Ampicilina que contienen 500mg. ¿Cuántas ampollas necesitara para cada dosis? Razonamos y resolvemos por partes: 179 Parte 1 ¿Cuál será la dosis total en el día de Amoxicilina? 20mg/90kg/1dia = 1800 mg Parte 2 ¿Cada cuanta hora la administraría? Administraría cada 8 horas (3 veces al día) 24 % 3: 8 horas Parte 3 ¿Cuál será la cantidad de fármaco en cada dosis? 1800 % 3: 600 mg cada dosis Parte 4 ¿Cuántas ampollas necesitara para cada dosis? 500 mg …………. 5 ml 600 mg …………. x = 600 mg x 5 ml: 6 ml 500 mg utilizaré una ampolla de 5 ml y 1ml de otra. Soluciones parenterales Son preparaciones líquidas estériles que contienen uno o más principios activos destinados a administración por inyección, infusión o implantación en el cuerpo. Se usan para corregir el equilibrio hidroelectrolítico, aportar nutrientes, fármacos o azúcares, y expandir el volumen intravascular. En general, se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides Los cristaloides son soluciones que tienen la capacidad de expandir el volumen intravascular en relación con la concentración de sodio de cada solución. Según su osmolaridad con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos. 180 Algunos ejemplos de cristaloides son: -Solución salina al 0.9%: Es una solución isotónica que contiene 154 mEq/L de sodio y cloruro. Se usa para reponer las pérdidas de líquido extracelular, como en casos de shock hipovolémico, deshidratación o hemorragia. -Solución salina al 0.45%: Es una solución hipotónica que contiene 77 mEq/L de sodio y cloruro. Se usa para corregir la hipernatremia, es decir, el exceso de sodio en la sangre, como en casos de diabetes insípida o coma hiperosmolar. -Solución salina al 3%: Es una solución hipertónica que contiene 513 mEq/L de sodio y cloruro. Se usa para tratar la hiponatremia severa, es decir, el déficit de sodio en la sangre, como en casos de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o edema cerebral. -Solución glucosada al 5%: Es una solución isotónica que contiene 50 g/L de glucosa. Se usa para aportar energía, mantener la vía intravenosa y diluir medicamentos. -Solución glucosada al 10%: Es una solución hipertónica que contiene 100 g/L de glucosa. Se usa para aportar más energía y corregir la hipoglucemia, es decir, el bajo nivel de azúcar en la sangre. -Solución Ringer Lactato: Es una solución isotónica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloruro, 28 mEq/L de lactato, 4 mEq/L de potasio y 3 mEq/L de calcio. Se usa para reponer las pérdidas de líquido y electrolitos en casos de quemaduras, diarrea o cirugía. Los coloides son soluciones que contienen moléculas grandes que no atraviesan las membranas capilares y generan una presión osmótica que atrae el agua desde el espacio intersticial al intravascular. Los coloides se usan para expandir el volumen intravascular rápidamente y mejorar la perfusión tisular. Algunos ejemplos de coloides son: -Albúmina: Es una proteína plasmática que se extrae del plasma humano. Se usa para tratar el shock hipovolémico, el edema pulmonar o la ascitis. -Gelatinas: Son polímeros derivados del colágeno bovino o porcino. Se usan para tratar el shock hemorrágico o séptico. Hidroxietilalmidones: Son polímeros sintéticos derivados del almidón. Se usan para tratar el shock hipovolémico o séptico. Dextranos: Son polímeros derivados de la glucosa. Se usan para tratar el shock hipovolémico o séptico, y para prevenir la trombosis 181 Factor Goteo La hidratación parenteral, es una acción fundamental para la reposición de líquido, aporte de calorías, y de medicamentos. Es fundamental en pacientes con restricción gástrica, o en estados de shock. De acuerdo con la problemática de salud del paciente se administran diferentes soluciones utilizando una técnica en la cual gota a gota se infunde por vena durante un tiempo determinado. Se debe colocar un catéter en la vena al que se le une una guía o perfus Generalmente se utilizan uno de estos 3 tipos: la V13 0 V14 para gotas la V17 para microgota Recordemos que 1 mililitro es igual a 1 cc. y que 1 ml: a 20 gotas 1 gota: 3 microgotas 1 ml: 60 microgotas Para saber a qué goteo, volumen o tiempo (en horas) debemos memorizar las siguientes formulas: Para averiguar el goteo G= __V__ 3XT Para averiguar el volumen V= Gx3xT Para averiguar el tiempo T= __G__ VX3 Por lo tanto, si tenemos que calcular el goteo y el tiempo es en horas exactas (2 horas, 8 horas, 24 horas etc.) podemos utilizar esta formula Goteo: Volumen 3 (constante) X Tiempo en horas Recordar • • • Para utilizar esta fórmula el tiempo siempre debe estar expresado en horas enteras. El volumen en mililitros. 3 sera siempre una constante. También podremos utilizar la siguientes formula que es la de factor goteo. Pero debemos tener en cuenta que esta fórmula necesita que el tiempo este en minutos 182 Gotas por minuto= volumen total(ml) x Factor goteo Tiempo total (minutos) Volumen total(ml)= Gotas por minuto X Tiempo total (minutos) Factor goteo Tiempo en minutos= Volumen total (ml) X Factor goteo Gotas por minuto Siempre el valor del Factor goteo será 20 si es un normogotero si es un microgotero el valor es de 60. Hay que recordar que: 1 ml: a 20 gotas 1 ml: 60 microgotas Por lo tanto, resolvamos El médico dejo la indicación que se administren 3000ml de Sol Fisiológica en 24 horas. ¿A qué goteo colocará el plan de hidratación? ¿Y si solo contara con una guía de microgotero? Gotas por minuto: volumen total x factor de goteo. Tiempo (en minutos importante¡¡¡) Gotas por minuto = 3000 ml x 20 1440 min =3000x20/1440 =41.66 se realiza redondeo a 42 gotas por minuto Si fuera con guía microgotero: 3000 ml x 60/1440 = 125 microgotas por minuto. Para las Bombas de infusión se mide por ml/ hora que es igual a microgotas /minutos por lo tanto el factor goteo será de 60 Recuerden que el factor de goteo varía según los goteros que se utilicen. Por ejemplo: Se tiene una prescripción médica para administrar a un paciente 1500ml de solución fisiológica intravenoso durante 10 hs. ¿A cuántas gotas debería administrar la perfusión? Al pedirnos gotas sabemos que utilizaremos una guía V13 (macrogotas) y sabemos que el factor de goteo es 20 (pues 20 gotas = 1 ml) buscamos la fórmula de gotas por minuto: 183 Gotas por minuto: volumen total x factor de goteo. Tiempo en minutos 1500 ml x 20 macrogotas = 30000 = 50 gotas por minuto 10 horas x 60 minutos 600 Se debería administrar a 50 gotas por minuto Si fuera con micro gotero el factor goteo seria de 60 Problemas 1) Usted va a administrar una solución a 45 gotas por minuto ¿Cuántos ml de solución se administrará en 24hs? 2) El médico indica administrar 5000 ml de solución fisiológica al 0.9% en 24 horas. ¿a cuantas macrogotas por minuto lo infundiría? ¿y si lo coloca en microgotas? 3) Se debe administrar Fosfomicina 4gr disueltos en 250ml de solución fisiológica en media hora ¿A qué goteo deberá ir? ¿Y si debo colocarlo en una bomba de infusión a cuantos mililitros la programaría? Cada frasco ampolla trae 1g, ¿cuántos frascos necesitaría? Soluciones 1) Volumen total= 45 gotas por min x 24 horas x 60 min 20 factor goteo = 45 x 1440/20 = 3240 ml en 24 horas. 2) Volumen total= 5000 ml x 20= 69.44 gotas por minuto. 1440 Volumen total= 5000 ml x 60 microgotas = 208.33 microgotas por minuto. 1440 minutos 3) 1.5 gramos……………1 frasco ampolla 12 gramos……………… x = 8 frascos ampollas se utilizarán en 24 horas. Volumen total= 300 ml x 20 =133.33 gotas por minuto 45 184 Mas ejercicios de practica de cálculos de dosis y Factor goteo Un paciente presenta Hipopotasemia, se deberá administrar un PHP de solución fisiológica al 0,9% 500ml a 35 gotas por minuto, en el cual se le deberá agregar a cada Baxter cloruro de potasio 45mEq/l. Cada ampolla de cloruro de potasio contiene 15mEq/L. ¿Qué cantidad de solución recibirá en 24hs? Volumen total= gotas por minuto x tiempo en horas x 60 (minutos) Factor goteo (gotas/ml) = 35 gotas por min x 24 horas x 60 (minutos) = 2520 ml en 24 horas 20 (factor goteo) ¿cuántas ampollas de cloruro potasio necesitare por cada Baxter? 15 mEq ……………. 1 ampolla 45 mEq ……………. X= 3 ampollas. ¿y en 24hs? 1 frasco contiene 500 ml de solución fisiológica para calcular los frascos a utilizar voy a dividir el volumen total por los mililitros de cada frasco. 2520/500= 5.4 = 5 frascos 1 frasco de SF ……………………. 3 ampollas de CLK 5 frascos de SF …………………. X = 15 ampollas necesitaré para 24 horas. ¿Qué dosis de cloruro de potasio recibe en 24hs? Cada ampolla contiene 15 mEq de CLK y voy a utilizar 3 por cada Baxter = 45 mEq CLK en 5 Baxter de SF. La dosis será 45 x 5= 225 mEq en 24 horas. Si la dosis de Ampicilina Sulbactam prescripta al paciente fuera 12gr en 24 horas, cada ampolla de ampicilina sulbactam tiene 1,5g, la dosis total debe administrarse dividida cada 6hs diluido en 300ml de solución fisiológica a pasar en 45min. ¿a qué velocidad de goteo deberá infundir la solución? ¿Cuántos frascos ampolla necesitaría en 24 hs? 1.5 gramos……………1 frasco ampolla 12 gramos……………… x =12x1/1.5 = 8 frascos ampollas se utilizarán en 24 horas. Volumen total= 300 ml x 20==133.33 gotas por minuto 45 185 Capitulo XlX Fármacos oncológicos Son los medicamentos que se utilizan en el tratamiento para el cáncer. Son fármacos capaces de inhibir el crecimiento desordenado de las células. La acción de la mayoría de ellos se produce al inducir un daño letal, directa o indirectamente, sobre el ADN de la célula tumoral. El efecto citotóxico que se da sobre las células tumorales puede también comprometer y dañar células sanas de rápida proliferación como las de la piel, médula ósea, intestino, entre otras, trayendo aparejado que aparezcan diversos efectos adversos. Quimioterapia: Tratamiento donde se administra un fármaco oncológico a la mayor dosis posible con el fin de destruir el mayor número de células cancerosas con una toxicidad reversible y tolerante para el huésped. Dependiendo del estadio del cáncer la acción de la quimioterapia puede ser: -Curativa que se produzca la total remisión del cáncer -Adyuvante mejora la formación de anticuerpos y la efectividad de un tratamiento -Neoadyuvante como tratamiento tratando de reducir el tamaño del tumor antes de cualquier tratamiento quirúrgico o de radioterapia. -Paliativo permite una mejora parcial de los síntomas El tratamiento del cáncer se realiza farmacológicamente con una variedad de tipos de medicamentos pudiéndose mencionar: Fármacos de Quimioterapia: Estos medicamentos matan o ralentizan el crecimiento de las células cancerosas. Tratamientos Hormonales: Se utilizan para tratar ciertos tipos de cáncer que dependen de las hormonas para su crecimiento. Tratamientos Biológicos y de Anticuerpos: Estos tratamientos utilizan el sistema inmunológico del cuerpo para combatir el cáncer. Terapias Dirigidas: Estos medicamentos se dirigen a cambios específicos en las células cancerosas que ayudan a estas células a crecer y dividirse. Los fármacos de quimioterapia actúan evitando que las células cancerosas crezcan, se dividan y formen más células. Estos medicamentos pueden agruparse de acuerdo con la forma en que funcionan, su estructura química y las interacciones que tengan con otros medicamentos. Algunos medicamentos funcionan en más de una forma, y pueden pertenecer a más de un grupo. Funcionan al dañar las células en rápido crecimiento, una característica común de las 186 células cancerosas. Estos medicamentos pueden matar las células cancerosas, evitar que se dividan o retrasar su crecimiento. Cada vez que se forma cualquier célula nueva, pasa por un proceso habitual para convertirse en una célula completamente en funcionamiento (o madura). Este proceso implica una serie de fases y se llama el ciclo celular. Los medicamentos de quimioterapia atacan a las células en diferentes fases del ciclo celular. Al entender cómo funcionan estos medicamentos, los médicos pueden predecir qué combinaciones de medicamentos tienen más probabilidades de tener un buen efecto. Las células cancerosas suelen formar nuevas células con mayor rapidez, lo cual permite a los medicamentos de quimioterapia atacarlas con más facilidad. Sin embargo, los medicamentos de quimioterapia no pueden diferenciar entre las células sanas y las células cancerosas. Esto significa que las células normales son afectadas junto con las células cancerosas, y esto causa efectos secundarios. Los fármacos quimioterapéuticos se pueden clasificar de varias maneras, incluyendo su mecanismo de acción, su estructura química y las interacciones que tengan con otros medicamentos. Agentes Alquilantes: Interfieren con el ADN de las células e impide la formación de células cancerosas. Se utilizan para tratar; leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, sarcoma, cánceres de pulmón, mama y ovarios. Ejemplos incluyen Busulfan, Ciclofosfamida y Temozolomida. Antimetabolitos: Evitan la división de las células cuando se incorporan a éstas, impidiendo el crecimiento de los tumores al perder la célula la capacidad de dividirse. Se usan para tratar leucemia, cánceres de mama, ovario y del tracto intestinal. Ejemplos incluyen 5-fluorouracilo (5-FU), 6-mercaptopurina (6-MP), Capecitabina (Xeoloda) y Gemcitabina. Además, los fármacos quimioterapéuticos se dividen en dos categorías principales según su mecanismo de acción: Citotóxicos: medicamentos que pueden impedir que las células cancerosas se dividan y crezcan Citostáticos: estos medicamentos inhiben o impiden la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas, actuando sobre fases específicas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en proceso de división. El mecanismo de acción lo realizan ya que son medicamentos que inhiben el crecimiento desordenado de las células tumorales, alterando la división celular y destruyendo las células que se multiplican más rápidamente. El mecanismo general implica la interacción con el ADN, el ARN o la síntesis de proteínas en células vivas, tanto normales como cancerosas. Estos medicamentos causan un bloqueo de 187 la división y reproducción celular, actuando sobre el ciclo celular. A mayor velocidad de crecimiento tumoral, mayor es la respuesta al tratamiento farmacológico. Son activos frente a todas las células que se encuentran en proceso de división. Algunos ejemplos de medicamentos de quimioterapia que se utilizan para tratar el cáncer son: Carboplatino Es un medicamento basado en el platino que se utiliza en quimioterapia para el tratamiento de varios tipos de cáncer, principalmente en tumores de ovarios, pulmones, cuello y cerebro. Fue introducido a finales de la década de los 80 y ha ganado popularidad en el tratamiento clínico debido a los pocos efectos secundarios que posee en comparación con el compuesto paterno cisplatino. El Carboplatino, al igual que el cisplatino, reacciona con el ADN celular formando uniones cruzadas intracelulares e intercelulares2. Su mecanismo de acción parece ser similar al de los agentes alquilantes bifuncionales. Se metaboliza por una conversión no enzimática rápida a metabolitos inactivos. La farmacocinética del carboplatino se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: La biodisponibilidad es completa. Unión a proteínas plasmáticas: La unión a las proteínas plasmáticas es muy baja. Metabolismo: El metabolismo es hepático. Excreción: La excreción es hepática. Vida media: La vida media del carboplatino es de 30 horas. Volumen de distribución: es de 16 litros en hígado, riñón, piel y tejido tumoral Puede causar una disminución grave en el número de glóbulos producidos en la médula ósea, lo que aumenta el riesgo de que pueda desarrollar una infección o sangrado grave, fiebre, dolor de garganta, escalofríos, tos y congestión continuas u otras señales de infección; sangrado o hematomas inusuales; heces negras y alquitranadas; sangre roja en las heces; vomitar material con sangre o que se ve como café molido Vincristina Es un alcaloide obtenido de la planta floreciente llamada vincapervinca (Catharanthus roseus, anteriormente Vinca rosea L.). Se utiliza como medicamento en forma de “sulfato de vincristina” para tratar la leucemia aguda. La Vincristina entra a la célula a través de un mecanismo de transporte y se enlaza a proteínas tubulares. Durante la metafase de la mitosis, el fármaco inhibe la polimerización de la tubulina a microtúbulos. En virtud de la presencia de la vincristina en el interior de la célula durante el ciclo completo celular se ve posible la aparición de citotoxicidad en la fase S.Además de la leucemia aguda, la Vincristina se utiliza en combinación con otros oncolíticos para tratar la 188 enfermedad de Hodgkin, linfomas malignos no Hodgkin, mieloma múltiple, tumores sólidos, incluyendo carcinoma de mama (metástasis), carcinoma de células pequeñas de pulmón. También se utiliza para tratar el sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma embrional, tumores neuroectodermales primitivos (tales como meduloblastoma y neuroblastoma), tumor de Wilms y retinoblastoma. Puede causar una disminución grave en el número de glóbulos producidos en la médula ósea, lo que aumenta el riesgo de que pueda desarrollar una infección o sangrado grave. Metotrexato Es un fármaco desarrollado como un análogo estructural del ácido fólico. Se utiliza para tratar el cáncer y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la psoriasis. El Metotrexato es específico de la fase S del ciclo de división celular. Su acción consiste en la inhibición de la síntesis de DNA, RNA, timidinato y proteínas como resultado de la unión relativamente irreversible con el dihidrofolato reductasa, lo que evita la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato activo. La farmacocinética del metotrexato se caracteriza por los siguientes aspectos: Absorción: En adultos, la absorción oral parece ser dosis dependiente. La concentración plasmática máxima se alcanza tras una o dos horas. A dosis ≤ 200 mg/m², es generalmente bien absorbido, con una biodisponibilidad de cerca del 80%. Unión a proteínas plasmáticas: La unión a las proteínas plasmáticas es muy baja. Metabolismo: es metabolizado por un citocromo llamado P450 3A, también conocido como CYP3A. Excreción: se excreta en gran medida por medio de los riñones. Vida media: La vida media de eliminación del metotrexato es de 3–15 horas (depende de la dosis). El Metotrexato puede causar una disminución grave en el número de glóbulos producidos en la médula ósea, lo que aumenta el riesgo de que pueda desarrollar una infección o sangrado grave. Doxorrubicina También conocida como hidroxildaunorrubicina, es un fármaco ampliamente utilizado en la quimioterapia del cáncer. Es un antibiótico de la familia de las antraciclinas, con una estructura muy similar a la daunorrubicina. Al igual que esta última, la Doxorrubicina es un intercalante del ADN. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de una gran variedad de formas de cáncer, incluyendo cáncer de vejiga, pulmón, estómago y ovario. El fármaco se administra mediante inyección. Doxil es una forma de administración de doxorrubicina encapsulada en liposomas. 189 La Doxorrubicina puede provocar problemas cardíacos graves o que ponen la vida en riesgo en cualquier momento durante su tratamiento, o incluso meses o años después de que su tratamiento haya terminado. Ciclofosfamida Es un medicamento que pertenece a la familia de los agentes alquilantes e inmunosupresores. Se utiliza como antineoplásico en el tratamiento de varias clases de linfoma, como el mieloma múltiple o la leucemia. También se usa para tratar tumores sólidos, como el cáncer de ovario, el cáncer de mama, el cáncer de pulmón de células pequeñas, el neuroblastoma y el sarcoma. Además, se utiliza como inmunosupresor en el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis con poliangitis, la esclerosis múltiple, y complicaciones o comorbilidades de las anteriores como el síndrome nefrótico. El mecanismo de acción de la Ciclofosfamida implica la inhibición del ácido desoxirribonucleico (ADN) en las células, lo que evita que las células se dividan, causando la muerte de estas. Un metabolito de la ciclofosfamida, la mostaza fosforamida, se une a muchas estructuras moleculares intracelulares, incluyendo los ácidos nucleicos. Su acción citotóxica se debe principalmente al entrecruzamiento de la cadena de DNA y RNA, así como a la inhibición de la síntesis de proteínas. La Ciclofosfamida puede causar una disminución grave en el número de glóbulos producidos en la médula ósea, lo que aumenta el riesgo de que pueda desarrollar una infección o sangrado grave. Abraxane (nombre genérico: paclitaxel unido a albúmina o nab-paclitaxel) Adriamycin (nombre genérico: doxorrubicina) Los cuidados de enfermería en la administración de fármacos oncológicos son esenciales para garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes. Aquí tienes algunas recomendaciones importantes: Cuidados en la administración de fármacos oncológicos Los medicamentos intravenosos se pueden administrar de estas maneras: Bolo intravenoso: los medicamentos se pueden administrar rápidamente a través de un catéter directamente desde una jeringa en pocos minutos, Infusión IV: una infusión típica puede tomar de algunos minutos hasta unas cuantas horas. Una mezcla de medicamentos fluye desde una bolsa de plástico a través del tubo que se conecta al catéter. Por lo general, se controla el flujo mediante una máquina llamada bomba intravenosa. Infusión continua: estas infusiones pueden durar de 1 a varios días y son controladas por bombas intravenosas electrónicas. 190 Las agujas y los catéteres pueden causar cicatriz o daño en las venas cuando se administra la quimioterapia. Cuando los pacientes necesitan quimioterapia durante un período prolongado puede utilizarse es catéter venoso central (CVC), este es un catéter más grande que se coloca en una vena grande en el pecho o en el antebrazo, quedando colocado durante todo el tiempo que dure el tratamiento. Pasos por realizar; Educación al paciente y familia: Proporcionar información sobre el medicamento, su propósito, posibles efectos secundarios y cómo manejarlos, esto es clave para empoderar al paciente y fomentar la adherencia al tratamiento. Preparación adecuada: Verificar la prescripción médica, la dosis y la vía de administración. Asegúrese de contar con el equipo necesario, como jeringas, agujas y dispositivos de infusión. Seguridad en la manipulación: Durante el proceso de administración de agentes citotóxicos utilizar guantes dobles de látex, y bata impermeable, mascarilla y gafas de protección cuando exista riesgo de salpicadura. Evitar la exposición a la piel y mucosas. La preparación de agentes citostáticos debe realizarse en la cabina de seguridad en este lugar suele existir el mayor riesgo de exposición a estos productos Monitorización constante: Vigilar los signos vitales antes, durante y después de la administración. Observar cualquier reacción adversa. Control de extravasación: Siempre verificar la permeabilidad de la vía antes de administrar el medicamento. Si ocurre extravasación debe suspenderse inmediatamente la infusión del fármaco sin retirar la vía; a través de ésta debe aspirarse tanto citostático como sea posible del extravasado. Manejo de residuos: Desechar los materiales utilizados de manera segura. Todo el material utilizado en la manipulación de citostáticos (administración de medicación, retirada de infusores o recogida de derrames) debe ser introducido en los contenedores rígidos etiquetados con la pegatina de “citostáticos”. Los residuos citotóxicos pueden ser eliminados mediante un proceso de neutralización química o mediante incineración, siendo este último el más utilizado, el que se realiza en hornos especiales preparados para tal fin, que garanticen una temperatura de combustión entre 1.000 y 1.200ºC. Hay que recordar que cada paciente es único, por lo que es fundamental adaptar los cuidados según sus necesidades específicas. 191 Referencias Bibliográficas • Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica- 13 edición. Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman Editorial: McGraw-Hill-2018. • Michael Patrick Adams, Leland Norman Holland, Paula Manuel Bostwick. Farmacología para enfermería. Un enfoque fisiopatológico. 2da edición. Editorial Pearson Educación, SA, Madrid, 2009. • American Diabetes Association. Standars of medical • care in diabetes, 2006. • Colección Lippincott Enfermería un enfoque práctico y conciso. Farmacología. 4ta edición. Carolyn Gersch. Nicole M. Heimgartner, Cherie R. 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