Vårdtyngdsmätning inom allmänkirurgisk vård

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Vårdtyngdsmätning inom allmänkirurgisk vård Författare: Frida Olsson Handledare: Camilla Fröjd Uppsats i Vårdvetenskap Avancerad nivå, 15 hp VT 2011 Examinator: Maria Carlsson 1 NYCKELORD Vårdtyngd, vårdtyngdsmätning, omvårdnad, allmänkirurgi, sjuksköterska. SAMMANFATTNING Syfte: Syftet är att studera vårdtyngd inom allmänkirurgisk vård genom att mäta patientens vårdbehov samt sjuksköterskors och undersköterskors subjektiva upplevelse av vårdtyngd. Syftet är också att studera om samband finns mellan uppmätt vårdtyngd och sjuksköterskors respektive undersköterskors upplevelse av vårdtyngd. Metod: Med mätinstrument anpassat för kirurgisk vård mäta vårdtyngd på patienter som vårdas på allmänkirurgisk vårdavdelning och subjektiv upplevd vårdtyngd för sjuksköterskor respektive undersköterskor. Resultat: ADL, infusion, inskrivning, mobilisering och utskrivning är de parametrar som fått högst poäng under vårdtyngdsmätningen på respektive avdelning. På avdelning 1 har också EDA och nutrition och på avdelning 2 information och läkemedel fått högst poäng. Det fanns ingen signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive avdelning, dock var vårdtyngden signifikant högre på avdelning 1. Det fanns ingen skillnad i subjektiv uppfattning om vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Det fanns ett signifikant samband mellan sjuksköterskors subjektiva uppfattning om vårdtyngd och den registrerade vårdtyngden. Slutsats: Vårdtyngdsmätning är viktigt ur många aspekter som att identifiera de parametrar som resulterar i ökad vårdtyngd och för patientsäkerhet, omvårdnad och resursfördelning. Personalresurser kan fördelas på ett mer optimalt sätt för att öka patientsäkerheten och säkerställa god omvårdnad. Vårdtyngdsmätning syftar till att främja patientvården och kan användas som en kvalitetsindikator. 2 KEYWORD Workload, workload measurement, nursing, general surgery, nurse. ABSTRACT Aims: Study workload in general surgery departments by measuring patient's need of care and registered nurse and nursing assistant subjective perception of workload and to study the bearing between the measured workload and registered nurse and nursing assistant subjective perception of workload. Methods: Measuring workload with an instrument designed for surgical care in patient treated in general surgical departments and subjective perception of workload of registered nurses and assistant nurses. Results: Hygiene procedures, infusion, mobilization, enrollment and discharge of patients are the parameters who received in the highest score when measuring workload in each department. There were no significant differences in workload between care teams within each department, however workload were significant higher in department 1. There were no difference in the subjective perception of workload between nurses and assistant nurses. There were a significant correlation between nurses´ subjective perception of workload and the registered workload. Conclusion: Workload measurement is important in aspects as to identify the parameters that results in increased workload, patient safety, nursing and the allocation of resources. Resources can be allocated in a more optimal way to increase patient safety and ensure good care. Workload measurement designed to promote patient care can be used as a quality indicator. 3 INNEHÅLSSFÖRTECKNING 1 INLEDNING Sidan 1 1.1 Allmänkirurgi 1 1.2 Demografisk bakgrund 1 1.3 Sjuksköterskans och undersköterskans betydelse för patienten 2 1.4 Vad är vårdtyngd? 3 1.5Vad är vårdtyngdsmätning? 4 1.6 Bemanning 5 1.7 Befintliga mätinstrument i litteraturen 5 1.8 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd 7 1.9 Problemformulering 9 1.10 Syfte 9 1.11 Frågeställningar 9 2 METOD 11 2.1 Design 11 2.2 Plats för studie 11 2.3 Urval 11 2.4 Datainsamlingsmetod 12 2.5 Tillvägagångssätt 13 2.6 Etiska överväganden 14 2.7 Bearbetning och analys 14 3 RESULTAT 3.1 Vårdtyngd för respektive parameter, vårdlag och avdelning 15 15 3.2 Skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning och mellan avdelningarna 3.3 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd 4 DISKUSSION 17 17 18 4.1 Sammanfattning av huvudresultat 18 4.2 Resultatdiskussion 18 4.2.1 Vårdtyngd för respektive parameter, vårdlag och avdelning 18 4.2.2 Skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning och mellan avdelningarna 4.2.3 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd 20 22 4 4.3 Metoddiskussion 23 4.3.1 Urval 23 4.3.2 Bortfallsanalys 23 4.3.3 Datainsamlingsmetod 24 4.4 Framtida mätningar av vårdtyngd och studier kring vårdtyngd 26 4.5 Slutsats 27 REFERENSER 29 Bilaga 1 33 Bilaga 2 34 Bilaga 3 36 Bilaga 4 39 Bilaga 5 40 5 1 INLEDNING Sjukvården utvecklas kontinuerligt och mer avancerade metoder tas i bruk för såväl diagnostik som behandling. Samtidigt ökar befolkningens ålder och patienters och anhörigas krav på hälso- och sjukvård. Dessa faktorer påverkar vårdpersonalens arbetsbelastning och leder till ökad patientvårdtyngd. För en allmänkirurgisk vårdavdelning på ett universitetssjukhus är denna utveckling mycket tydlig. 1.1 Allmänkirurgi Kirurgin har förändrats och specialiserats sedan den moderna kirurgin kom att utvecklas under 1700- talet. Den har framförallt utvecklats under de senaste decennierna och har kommit att innefatta kunskaper om de sjukdomar och tumörer som helt eller delvis behandlas med kirurgiska metoder. Den snabba medicinska utvecklingen har lett till en kontinuerlig omprövning om vad som egentligen ska skötas inom de kirurgiska specialiteterna. Det finns även stora variationer internationellt. I Sverige är de kirurgiska specialiteterna indelade enligt följande basspecialiteter: kirurgi(allmänkirurgi), neurokirurgi, toraxkirugi, ortopedi, anestesi och intensivvård, obstetrik och gynekologi, öron- näs- och halssjukdomar och ögon. Inom alla specialistområden finns även grenspecialiteter som exempelvis urologi och plastikkirurgi (Hamberger och Haglund 2009). Enligt Stitzenberg och Sheldon (2005) tillhör följande kirurgiska specialiteter allmänkirurgi: matsmältningskanalens kirurgi, bukorganens kirurgi, bröstkirurgi, kirurgi av hud och mjukvävnad, huvud- och halskirurgi, kärlkirurgi, endokrin kirurgi, kirurgisk onkologi samt traumasjukvård (Stitzenberg & Sheldon 2005). 1.2 Demografisk bakgrund Enligt en rapport om Sveriges framtida befolkning från SCB, Statistiska Centralbyrån, beräknas Sveriges befolkning passera 10 miljoner år 2024. Detta är en befolkningsökning med drygt 500 000 jämfört med idag. Medellivslängden för kvinnor antas öka från 83 år 2008 till 87 år 2060 och motsvarande siffra för män är från 79 år till 85 år. En ökning av medellivslängden får konsekvenser på befolkningens åldersstruktur och medför en ökad tillväxt av antalet äldre. Idag svarar åldersgruppen för 65 år och äldre för 18 % av Sveriges befolkning och år 2060 beräknas denna siffra vara 25 % (Statistiska Centralbyrån [SCB], 2009). Patienter inom hälso- och sjukvården kommer successivt i allt högre grad att bestå av äldre med kroniska sjukdomar och behov av kontinuerlig kontakt med vården (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2010). 1 Mellan år 2000-2020 beräknas USA: s folkmängd öka med 18 %. Det är framförallt de äldre som kommer att öka i antal där åldersgruppen över 65 år förväntas växa med mer än 50 % vilket motsvarar 40 % av hela befolkningsökningen. Åldersgruppen över 65 år svarar för den snabbast växande populationen och det är i första hand dessa som är i behov av allmänkirurgi. Behovet av allmänkirurgi för åldersgruppen 65 år och äldre är 1,6 gånger högre än för de mellan 45 – 65 år och 3 gånger högre än för de mellan 15 -44 år. I USA kommer vårdtyngden inom allmänkirurgin att öka snabbare än vad populationen växer och är en direkt orsak av befolkningens åldrande. Fram till år 2020 kommer vårdtyngden inom allmänkirurgin i USA att öka med 14 -47 % beroende på specialitet och där ökningen är störst inom Gastrointestinalkirurgi (Liu, Etzioni, O`Connell, Maggard & Ko 2004). Även Europa har en åldrande population med drygt 16 % av befolkningen över 65 år (Byrne, Brady, Horan, Macgregor & Begley 2007). 1.3 Sjuksköterskans och undersköterskans betydelse för patienten Inför kirurgiska ingrepp finns det en rad faktorer som de som vårdar patienten måste ta hänsyn till för att nå ett lyckat resultat. Patientens allmäntillstånd och förmåga att klara det kirurgiska ingreppet måste bedömas. Risker och vinster måste vägas mot varandra. Den vårdpersonal som ansvarar för de patienter som är inneliggande på en kirurgisk vårdavdelning måste bland annat ha god kunskap om vätskebalansrubbningar, sårläkning, hemostas, smärtbehandling och infektioner. En av de mest avgörande faktorerna för patientens resultat efter ett kirurgiskt ingrepp är frånvaron av postoperativa komplikationer. Frekvensen av postoperativa komplikationer är bland annat beroende av patientens status innan det kirurgiska ingreppet och av vilken typ av kirurgi som ska genomföras (Hamberger och Haglund 2009). Som exempel är frekvensen för kirurgiska komplikationer efter koloncancerkirurgi cirka 15 % och där mortaliteten 30 dagar efter utförd operation är 2,5 % (Regionalt Onkologiskt Centrum [ROC], 2009). Att mäta kvalitet inom kirurgisk vård är svårt då kirurgi inkluderar många olika diagnoser, operationer och metoder. Patienter är olika sjuka före utförd operation och många av dem har andra sjukdomar som ansvarig vårdpersonal måste ta hänsyn till. Det finns inga allmänt accepterade mätmetoder för kirurgi och diagnoser, för patienters akuta eller kroniska hälsotillstånd, för kirurgins genomförande eller för vad det är som ska mätas som resultat av behandlingen. Kirurgin använder oftast komplikationer för att beskriva resultat. Frånvaron av komplikationer är detsamma som god kirurgisk kvalitet. Vårdtid används också som 2 resultatvariabel där vårdtiden återger hela vårdkedjans kvalitet inklusive organisation och sociala förhållanden (Nyström 2004). Sjuksköterskan spelar en viktig roll när det gäller att bevara och förbättra patientens hälsostatus genom att minimera dennes stress och lidande (Hodge, Asch, Olson, Kravitz & Sauvé 2002; Mueller, Lohman, Strobl, Bold & Grill 2010). Tillgänglighet av och bemanningsförhållande för sjuksköterskor har visat sig ha ett starkt samband patientens resultat (Mueller et al., 2010). Då sjuksköterskan är den som jobbar nära patienten är det också denne som tidigt kan upptäcka komplikationer och andra vårdrelaterade problem för patienten och förhindra negativa utfall för denne (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane & Silber 2003). Patientens resultat som vårdtid, tillfredsställelse med vården och smärtbehandling är beroende av förhållandet mellan vårdpersonalens bemanning och antalet patienter de ansvarar för (Hodge et al., 2002). En studie utförd av Aiken med medarbetare (2002) på 168 sjukhus i Pennsylvania, USA, visar på att varje ytterligare patient som sjuksköterskan ansvarar för och som genererar i ökad vårdtyngd ökar risken för mortalitet med 7 % för en postoperativ patient efter ett allmänkirurgiskt ingrepp. En ökning från 4 till 6 patienter och från 4 till 8 patienter per sjuksköterska ökar risken med 14 % respektive 31 % för mortalitet till följd av postoperativa komplikationer. Resultatet visar därmed på att det finns en tydlig effekt mellan sjuksköterskebemanning och postoperativa komplikationer och mortalitet hos allmänkirurgiska patienter (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski & Silber 2002). Flera studier beskriver att sjuksköterskor är den största personalkategorin på sjukhus och står också för den största utgiften i budgeten (Beswick, Hill & Anderson 2010; Campbell, Taylor, Callaghan & Shuldham 1997; Hughes 1999). Att ta tillvara på sjuksköterskeresurser bör kanske därför utgöra högsta prioritet för en effektivare vård (Campbell et al., 1997). 1.4 Vad är vårdtyngd? Stor vikt läggs på att kvaliteten i vården måste förbättras och det blir allt vanligare att det diskuteras kring behovet av att mäta vårdpersonalens arbetsbelastning och patienters vårdtyngd. Då allt större krav ställs på sjuksköterskor med avseende på kvalitetsförbättring är det viktigt att finna en metod för att på ett objektivt sätt mäta vårdtyngd (Campbell et al., 1997). Att beskriva vårdtyngd är komplext då det är många faktorer som påverkar varandra. 3 Vårdtyngd syftar till att mäta flera variabler och vilka ska ingå i beskrivningen av vad vårdtyngd är (Beswick et al., 2010; Cordova, Lucero, Hyun, Quinlan & Price 2010). Det är svårt att göra en rättvis bedömning av vårdtyngd då många faktorer avgör hur mätningen går till och vad som är viktigt att mäta (Hughes 1999). Vårdtyngd är ett försök till att förutsäga den tid och färdighet som behövs för att utföra en omvårdnadsaktivitet (Brady, Byrne, Horan Griffiths, Macgregor & Begley 2007). Enkelt kan vårdtyngd beskrivas som patientens vårdbehov uttryckt i tid eller poäng (Petersson, Jakobsson & Persson 2002). Patientens vårdtyngd bestäms av dennes anamnes, aktuella status och omvårdnadsbehov (Mueller et al., 2010). Det är av intresse att ta reda på vilka faktorer som påverkar patientens vårdtyngd ur flera aspekter. Exempelvis skulle en bedömning av patientens vårdtyngd kunna förutsäga vilka resurser som krävs för god vård av patienten (Mueller et al., 2010). 1.5 Vad är vårdtyngdsmätning? Vårdtyngdsmätning avser att mäta patienters omvårdnadsbehov och förutsäga vilka personalresurser som behövs för att tillgodose dessa behov. Syftet med vårdtyngdsmätning är också att studera sjuksköterskans omvårdnadsaktiviteter och möjligheterna att mäta effekterna av dessa (Petersson & Persson 2005). Att identifiera den genomsnittliga sjuksköterskeresursen som behövs för en specifik omvårdnadsuppgift skulle teoretiskt sätt göra det möjligt att förutbestämma vårdtyngden på en enhet. Även variationer i arbetet skulle kunna förutses (Campbell et al., 1997; Mueller et al., 2010). Vårdtyngdsmätningen bör innefatta variabler som mäter flera faktorer vilka återger den direkta och indirekta patientvården (Cordova et al., 2010 & Holden et al., 2009; Petersson et al., 2002). Den direkta vården är den tid som används av vårdpersonal i direktkontakt med patienten medan den indirekta vården relaterar till exempelvis iordningsställande av läkemedel och dokumentation (Petersson et al., 2002). Det är svårt att beskriva och mäta sjuksköterskans arbete. Arbetsbördan kan vara ojämnt fördelad under ett arbetspass och det är ibland svårt att förutse patientens vårdbehov. Vårdtyngdsmätning mäter det som gjorts och inte det som var avsett att utföras eller det som inte hanns med. Vårdpersonal utför många gånger ”osynligt arbete” som är svårt att fånga (Petersson et al., 2002). Det är dock möjligt att observera särskilda arbetsuppgifter 4 vårdpersonal utför och bestämma hur mycket resurser som behövs för specifika uppgifter (Campbell et al., 1997). Vid vårdtyngdsmätning är det viktigt att den vårdpersonal som ska utföra vårdtyngdsmätningen uppfattar att mätinstrumentet speglar deras arbete och/eller patientens behov av omvårdnad (Petersson & Persson 2005). Det är viktigt att utforma ett standardiserat mätinstrument anpassat för varje specifik verksamhet då mätinstrument och vårdtyngd inte kan generaliseras inom olika verksamheter (Cordova et al., 2010; Petersson et al., 2002). 1.6 Bemanning Arbetstakten och patienttillväxten inom vården har under de senaste två årtionden generellt ökat samtidigt som vårdtiden minskat. Vårdpersonalens bemanning har däremot inte stigit proportionerligt med ovanstående vilket resulterat i ökad vårdtyngd (Hegney, Plank & Parker 2003). Sjukvårdspersonal förväntas utföra arbetsuppgifter på kortare tid och med mindre resurser (Bégat, Ellefsen & Severinsson 2005). Vårdtyngden påverkas av tillgänglig bemanning och vårdtyngd mäts ofta efter rådande bemanningsförhållande (Cordova et al., 2010; Holden et al., 2009; Mueller et al., 2010). Vilken bemanning som ska finnas tillgänglig är beroende av faktorer som patienters vårdlängd, mortalitet och sjukvårdsinrättningens ekonomi (Beswick et al., 2010). Enligt Panunto & Guirardello (2009) är det av stor betydelse att bestämma vårdtyngden på vårdenheter för att kunna försvara den kvantitativa och kvalitativa bemanning som behövs för att tillgodose god omvårdnad (Panunto & Guirardello 2009). 1.7 Befintliga mätinstrument i litteraturen Det finns ett flertal sätt att mäta vårdtyngd på och nedan följer en beskrivning av olika mätinstrument. Ett sätt att mäta vårdtyngd på är att använda sig av DRG koder (Campell et al., 1997). DRG koder är ett system för patientklassificering och består av cirka 100 grupper som gäller slutenvård, psykiatri, rehabilitering, dagkirurgi och specialiserad öppenvård. DRG systemet används för kvalitetskontroll av sjukvården och som ett instrument för att få en överskådlig verksamhetsbeskrivning, kostnadskontroll och resursstyrning. Klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdkontakter och som är ungefär lika resurskrävande sorteras in i en och 5 samma grupp. DRG är således ett sätt att beskriva sjukhusets patientsammansättning (case mix). Grupperingen görs utifrån vad som redan registreras i patientadministrativa system vilket är kod för huvuddiagnos, eventuella bidiagnoser och åtgärdskoder, ålder och kön och i slutenvården även inskrivningssätt (Socialstyrelsen 2011). TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System). Det mätinstrument som ligger till grund för många av de andra mätinstrumenten som används inom sjukvården och som beskrivs i den litteratur som granskats för uppsatsen. TISS utformades som ett instrument för att klassificera patienter efter sjukdomens/symtomens svårighetsgrad som en indikator för sjuksköterskans arbetsbelastning. Mätinstrumentet bygger på principen om att antalet terapeutiska interventioner är relaterat till svårighetsgraden av patientens kliniska status. Mätinstrumentet är indelat i sju större kategorier som tillsammans motsvarar den behandling en patient med svår sjukdom/symtom behöver. Kategorierna är följande: ADL, respiration, cirkulation, njurfunktion, neurologi, metaboliskt stöd och specifika interventioner (Padhila et al., 2007 & Panunto & Guirardello 2009). TISS 28 används bland annat för att utvärdera om bemanningen är tillräcklig, definiera patientens vårdnivå, bestämma vårdtyngd, mäta hur resurser utnyttjas samt mäta kostnadseffektiviteten (Rothen, Küng, Ryser, Zürcher & Regli 1999). NAS (Nursing Activites Score) Ett instrument som mäter den tid sjuksköterskan direkt och indirekt ”lägger ner” på en patient/per arbetspass. Instrumentet mäter 23 olika interventioner (Panunto & Guirardello 2009). NCR (Nursing Care Recording) Klassificerar patienter utifrån summan av vårdtyngdspoäng i tre kategorier. Mäter den tid som krävs för att möta patientens fysiska och psykiska behov samt information och stöd till anhöriga (Petersson & Persson 2005). ICF (The International Classification of Functioning, Disability and Healt). Ett instrument som tagits fram för att standardisera dokumentationen av patientens hälsa. Instrumentet ska kunna användas av all professioner inom sjukvården och vilket är oberoende av patientens bakomliggande sjukdomshistoria eller kliniska status. Då ICF är ett mycket omfattande instrument har en version, ICF Core Set, tagits fram som är designat för patienter med neurologisksjukdom, muskuloskeletalsjukdom- och hjärt- lungsjukdom. Instrumentet mäter följande kategorier: kroppsfunktion, kroppsstruktur/uppbyggnad, aktivitet och medverkan, 6 miljöfaktorer och personliga faktorer. Kategorierna får 0- 4 poäng beroende på svårighetsgrad där 0 svarar för ingen begränsning och 4 för fullkomlig begränsning (Mueller et al., 2010). 1.8 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd Sjuksköterskor upplever att det är svårt att skilja på om vårdtyngd beror på den direkta patientvården de utför eller om det beror på andra faktorer (Rauhala & Fagerström 2007). Flera studier beskriver omständigheter som påverkar sjuksköterskans arbetsbelastning och upplevelse av en ökad vårdtyngd. Dessa studier beskriver att sjuksköterskans arbetsbelastning påverkas av den direkta patientvården denne utför men också av icke patientrelaterade faktorer och subjektiva upplevelser (Hegney et al., 2003; Rauhala & Fagerström 2007; Petersson et al., 2002). Faktorer som påverkar sjuksköterskans subjektiva upplevelse av ökad vårdtyngd kan exempelvis bero på ansenlig arbetsbörda, att inte hinna utföra alla arbetsuppgifter under ordinarie arbetstid, emotionell utmattning och stress (Hegney et al., 2003; Rauhala & Fagerström 2007). Upplevelsen av ökad vårdtyngd kopplas bland annat ihop med minskad arbetstillfredsställelse och en minskad förmåga att utföra god omvårdnad vilket resulterar i frustration och ilska (Hegney et al., 2003). Sjuksköterskan arbetar i en miljö med ständiga förändringar vilket påverkar arbetstillfredsställelsen och stressnivån både positivt och negativt (Bégat et al., 2005). Arbetstillfredsställelsen kan påverka kvaliteten av den vård sjuksköterskan utför och därmed förhållandet till den patient som vårdas (Bégat et al., 2005; Greenglass, Burke & Fiskenbaum 2001). Flera studier beskriver samband mellan otillräcklig bemanning och stress, utbrändhet och otillfredsställelse med sitt arbete. Det finns också samband mellan ökad vårdtyngd och ineffektivitet (Beswick et al., 2010; Greenglass et al., 2001; Greenglass, Burke & Moore 2003; Holden et al., 2011). Burke (2003) och Greenglass med medarbetare (2001) beskriver att stress hos sjukvårdspersonal är direkt relaterat till ökad arbetsbörda. Vårdtyngd är en kvantifiering av vårdpersonalens arbete och en ökad vårdtyngd har ett starkt samband med stress och andra psykologiska reaktioner (Burke 2003; Greenglass et al., 2001). Även sjuksköterskans attityder till sitt arbete påverkas av ökad vårdtyngd (Burke 2003). Stress och utbrändhet hos vårdpersonal påverkar även patientsäkerheten negativt (Holden et al., 2011). Aiken med medarbetare (2002) visar i sin studie ett direkt samband mellan patientantal per sjuksköterska och utbrändhet och otillfredsställelse med sitt arbete. De sjuksköterskor som 7 ansvarade för fler patienter angav oftare att de kände sig missnöjda med sin arbetssituation och oftare upplevde stress (Aiken et al., 2002). Olofsson med medarbetare (2003) utförde en studie med syfte att studera sjuksköterskors upplevelse av stress på sin arbetsplats. Resultatet visar på att ökad stress bland annat beror på att sjuksköterskor upplever att de inte får tillräckligt med tid till patienten då administrativt arbetet tar för mycket tid från patienten. Andra faktorer som leder till stress är att flera personer kring sjuksköterskan som patienter, anhöriga och personal behöver hjälp av denne samtidigt samt att sjuksköterskan hela tiden bli avbruten och därmed inte få avsluta den arbetsuppgift denne påbörjat. Sjuksköterskan upplever också stress då denne känner att hon/han inte hinner med att göra det denne avser att göra utan bara det som absolut måste göras (Olofsson, Bengtsson & Brink 2003). I en studie från Australien visar resultatet på att sjuksköterskor upplever ökad vårdtyngd på grund av otillräcklig bemanning. De upplever också ökad vårdtyngd på grund av oerfarna medarbetare och för att de behöver kompensera för dessa medarbetare. Ökad vårdtyngd beror också på att de inte hinner med sina arbetsuppgifter under ordinarie arbetstid, för stort ansvar och att inte få förståelse eller uppmuntran från sin närmaste chef (Hegney et al., 2003). Även livserfarenhet, arbetslivserfarenhet och utbildningsnivå påverkar sjuksköterskans upplevelse av vårdtyngd. Exempelvis kommer två sjuksköterskor med i stort sett samma arbetslivserfarenhet utföra samma arbetsuppgifter på olika sätt och uppleva arbetsbelastningen olika (Hughes 1999). Rauhala & Fagerström (2007) beskriver i sin studie att majoriteten av sjuksköterskor uppskattar sin arbetsbörda som för hög. Ökad arbetsbelastning och vårdtyngd beror på ett flertal faktorer som att sjuksköterskan ansvarar för för många patienter, oroliga patienter, ”jobbiga” anhöriga, och att inte få arbeta ifred. Upplevelsen av vad vårdpersonal vill göra för patienten och vad som egentligen är realistiskt leder till en känsla av ökad vårdtyngd. I studien anger också sjuksköterskan att samarbete med läkare och annan personal inom arbetsgruppen påverkar vårdtyngden negativt (Rauhala & Fagerström 2007). Även Bégat med medarbetare (2005) beskriver att samarbetet med andra professioner är viktigt för sjuksköterskans utveckling och välmående och för omvårdnaden av patienten. I deras studie anger majoriteten av sjuksköterskorna att de har för mycket att göra och att de upplever 8 arbetet som stressigt. Samtidigt anger dessa sjuksköterskor att de känner sig engagerade i sitt arbete och att de finner jobbet intressant och engagerande (Bégat et al., 2005). Petersson med medarbetare (2002) utförde en studie med syfte att registrera sjuksköterskors upplevelser av vårdtyngd på en intensivvårdsavdelning. Resultatet visar att majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att den upplevda vårdtyngden stämde överens med den faktiskt uppmätta vårdtyngden. Resultatet i studien visar också på att även om sjuksköterskorna upplevde stress i arbetet kände sig 75 % av de tillfrågade positiva och tillfreds med sitt arbete (Petersson et al., 2002). 1.9 Problemformulering Att vårdtyngden ökar i och med att vården ställer allt högre krav på övervakning och avancerade behandlingar på en kirurgisk avdelning är helt klart. Patientsäkerheten och den basala omvårdnaden kan påverkas negativt vid ökad vårdtyngd. Vårdpersonal, i det här fallet sjuksköterskor och undersköterskor, på en allmänkirurgisk vårdavdelning upplever många gånger att deras arbetsbelastning är hög. Vårdtyngd upplevs olika av olika individer bland annat beroende på erfarenhet och personlighet. Vårdåtgärder, undersökningar och behandlingar är olika från en tidpunkt till en annan samtidigt som varje patient är unik vilket gör det svårt att återge och göra en rimlig bedömning av vårdpersonalens arbete. Det är därför intressant att studera vilka faktorer som är leder till ökad vårdtyngd samt sjuksköterskors och undersköterskors upplevelse av vårdtyngd. 1.10 Syfte Syftet är att studera vårdtyngd inom allmänkirurgisk vård genom att mäta patientens vårdbehov. Syftet är också att jämföra skillnader i vårdtyngd inom allmänkirurgisk vård. Syftet är också studera sjuksköterskors och undersköterskors subjektiva upplevelse av vårdtyngd och om det finns ett samband mellan uppmätt vårdtyngd och sjuksköterskors respektive undersköterskors upplevelse av vårdtyngd. 1.11 Frågeställningar 1. Vilken vårdtyngd uppmättes för respektive parameter, på respektive avdelning, och inom respektive vårdlag? 2. Finns det skillnader i vårdtyngden mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning? 3. Finns det skillnader i vårdtyngd mellan vårdavdelningarna? 9 4. Vilken subjektiv upplevelse av vårdtyngd uppmättes för sjuksköterskor respektive undersköterskor? 5. Finns det en skillnad i upplevelse av subjektiv vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor? 6. Finns det samband mellan den dokumenterade vårdtyngden och sjuksköterskans respektive undersköterskans subjektiva upplevelse av vårdtyngd? 10 2 METOD 2.1 Design Retrospektiv jämförande tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. 2.2 Plats för studie Data för studien har samlats in på nedan beskrivna avdelningar under hösten/ vintern 2009. Sammanställning av data till uppsatsen har genomförts under våren 2011. Vårdtyngdsmätning samt mätning av subjektiv upplevelse om vårdtyngd har utförts på två allmänkirurgiska vårdavdelningar. Avdelningarna beskrivs i texten som avdelning 1 (nedre gastrointestinalkirurgi) och avdelning 2 (övre gastrointestinalkirurgi). Avdelning 1 och 2 har 23 vårdplatser vardera. På vårdavdelningarna arbetar personalen i vårdlag med 4 vårdlag på respektive avdelning. Ett vårdlag består av en sjuksköterska och en undersköterska som arbetar tillsammans i parvård. Patientantalet per vårdlag beror på under vilket arbetspass sjuksköterskan respektive undersköterskan arbetar. Se bilaga 1 för beskrivning av vårdlagen samt grundbemanning för respektive avdelning. 2.3 Urval Vårdtyngden mättes en gång per dygn på samtliga inneliggande patienter på avdelning 1 och 2. På respektive avdelning mättes vårdtyngden under tre separata veckor, vilken ger en sammanlagd mätning på tre veckor per avdelning, totalt 6 veckor, under hösten/vintern 2009. Varje vecka vårdtyngdsmätning utfördes på respektive avdelning beskrivs i texten som mätperiod. En inneliggande patienter definieras som patienter med ett vårdbehov på minst 24 timmar. Samtliga sjuksköterskor och undersköterskor som arbetade i vårdlaget och därmed hade patientansvar avsågs att utföra vårdtyngdsmätning samt mätning av subjektiv upplevelse av vårdtyngd under mätperioderna. I denna studie motsvarar en vårdtyngdsmätning för en patient ett mättillfälle. Vårdavdelningarna hade under mätperioderna ett genomsnitt på 25 inneliggande patienter per avdelning och dygn. Ett patientantal på 25 patienter/mättillfällen per dygn motsvarar 175 mättillfällen per vecka och totalt 525 mättillfällen på respektive avdelning. På avdelning 1 har vårdtyngd uppmätts vid 416 av totalt 525 mättillfällen vilket motsvarar 79 % av mättillfällena 11 för de tre mätperioderna. På avdelning 2 har vårdtyngd uppmätts vid 385 av totalt 525 mättillfällen vilket motsvarar 73 % av mättillfällena för de tre mätperioderna. Vårdtyngd kan ha uppmätts på samma patienter flera gånger under respektive mätperiod då denne/dessa kan ha vårdats under flera dygn under mätperioden eller under hela mätperioden. Det är dock mättillfällenas vårdtyngd som är intressant och inte den enskilde patienten. Den subjektiva upplevelsen av vårdtyngd på avdelning 1 mättes vid 46 (55 %) mättillfällen av sjuksköterska respektive 45 (54 %) av undersköterska av de totalt 84 mättillfällena. På avdelning 2 är motsvarande siffror 46 (55 %) för sjuksköterskorna och 45 (51 %) för undersköterskorna. 2.4 Datainsamlingsmetod Mätinstrumenten för att mäta vårdtyngd samt subjektiv upplevelse av vårdtyngd har utformats av författaren tillsammans med avdelningschef på avdelning 1. Mätinstrumentet är utformat för att anpassa verksamhetsområde kirurgi och avser att mäta den vård och de omvårdnadsaktiviteter som utförs på en allmänkirurgisk avdelning. Mätinstrumentet är indelat i 28 parametrar där patientens vårdbehov och omvårdnadsbehov mäts genom att aktuella parametrar poängsätts från 1-3 poäng. Se bilaga 2 för mätinstrumentet med parametrar samt bilaga 3 för förklaring till parametrar i mätinstrumentet. Subjektiv upplevelse av vårdtyngd uppmättes enligt ett subjektivt bedömningsprotokoll, se bilaga 4. De 28 parametrarna som mäter vårdtyngd avser att innefatta både den direkta och indirekta patientvården. Dessa parametrar kan delas in i omvårdnad vilket avser fysisk- och psykosocial omvårdnad, hantering av medicinteknisk utrustning, läkemedelshantering och administration. Vårdtyngden räknades ut genom att den omvårdnad och de behandlingar som sjuksköterskor och undersköterskor gett en patient poängsattes och summerades. Parametrarna fick 1- 3 poäng beroende på omvårdnadsbehov och behandling. Grundläggande behandling och omvårdnad ingår inte i vårdtyngdsmätningen. Genom att mäta vårdtyngd enligt mätinstrumentet kan en patient få från 0 poäng till 84 poäng i vårdtyngd per dygn/mättillfälle beroende på vårdbehov. Vårdlagets totala vårdtyngd är beroende av patientantalet och varierar 12 beroende på vilket vårdlag sjuksköterskan och undersköterskan ansvarar för samt vilken veckodag det är. Mätinstrumentet syftar till att göra en bedömning av patientens omvårdnadsbehov 24 timmar bakåt i tiden och mätningen avsågs utföras en gång per dygn. Mätningen skulle i möjligaste mån utföras vid samma tidpunkt, under eftermiddagen, varje dag. Vårdtyngdsmätningen avsåg att mäta patientens vårdbehov och den omvårdnad patienten var i behov av genom att poängsätta aktuella parametrar, poäng som summerades för ett dygn. Det subjektiva bedömningsprotokollet används som komplement till mätinstrumentet för att uppmätta den subjektiva upplevelsen av vårdtyngden och syftar till att ansvarig sjuksköterska och undersköterska för respektive vårdlag oberoende av varandra anger hur de upplever att arbetsbelastningen varit under arbetspasset. 2.5 Tillvägagångssätt Innan mätinstrumentet användes för datainsamling testades instrumentet på avdelning 1 under en veckas tid för att sjuksköterskor och undersköterskor skulle kunna lämna kommentarer till hur mätinstrumentet fungerade och för att kunna förbättra instrumentet. Även sjuksköterskor och undersköterskor på avdelning 2, där vårdtyngdsmätning avsågs att utföras, fick lämna kommentarer till mätinstrumentets utformning. Efter korrigeringar av mätinstrumentet genomfördes sedan vårdtyngdsmätning. Vid utformningen av mätinstrumentet för vårdtyngdsmätning har det främst diskuterats kring parametrarna ADL, egenvårdsträning, mobilisering och sårvård/stomi/dränage och det var också dessa parametrar som korrigerades innan vårdtyngdsmätningen genomfördes. Det är framförallt undersköterskor på avdelning 1 som varit med och diskuterat hur mätinstrumentet skulle utformas gällande dessa fyra parametrar. Det mätinstrument som avser mäta subjektiv upplevelse av vårdtyngd justerades inte innan det användes. Den sjuksköterska och undersköterska som tillsammans genomförde vårdtyngdsmätningen kunde genom journalföring och dokumentation poängsätta de aktuella parametrarna 24 timmar bakåt i tiden. Sammanställningen av vårdtyngdsmätningen för respektive vårdlag och avdelning samt den subjektiva upplevelsen utfördes av författaren. 13 2.6 Etiska överväganden Studien avsåg att mäta vårdtyngd för respektive parameter som anges i mätinstrumentet samt eventuella skillnader i vårdtyngd på respektive vårdavdelning och mellan avdelningarna. Personuppgifter angavs inte och inga uppgifter om patienters medicinska status registrerades. Data kan därmed inte härledas till enskild patient. Data kan inte heller härledas till enskild vårdpersonal då personuppgifter inte angavs för de som utfört vårdtyngdsmätning och subjektiv upplevelse om vårdtyngd. Allt material som samlats in förvaras inlåst och endast bearbetas av författare och handledare. Verksamhetschefen för verksamhetsområde kirurgi har gett sitt godkännande till att data som tidigare samlats in sammanställs och presenteras för uppsatsen, se bilaga 5. 2.7 Bearbetning och analys Data har bearbetats i SPSS. Frågeställning 1 har analyserats med deskriptivt statistik. Enligt frågeställning 2 har skillnaderna i vårdtyngden mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning jämförts genom att den uppmätta vårdtyngden för varje vecka/mätperiod för respektive vårdlag på respektive avdelning jämförts. För att ta reda på skillnader enligt frågeställning 2 har One-way ANOVA använts. För frågeställning 3 vad gäller skillnader i vårdtyngd mellan vårdavdelningarna har den totala vårdtyngden, för de tre mätperioderna tillsammans på respektive avdelning, för avdelning 1 och 2 jämförts. För att ta reda på skillnader enligt frågeställning 3 har Oberoende t- test använts. Syftet med frågeställning 2 och 3 har varit att ta reda på om det finns någon signifikant skillnad i vårdtyngd inom respektive avdelning samt mellan de två avdelningarna. Frågeställning 4 har analyserats med deskriptiv statistik. För att studera skillnader i frågeställning 5 har Mann Whitney U test använts. För att studera samband i frågeställning 6 har Spearmans rangkorrelation använts. Den subjektiva upplevelsen av vårdtyngd har i dataanalysen poängsatts från 0-3 poäng enligt följande: ringa 0 poäng, måttlig 1 poäng, ansenlig 2 poäng och tung 3 poäng. Signifikansnivå p < 0,05 har använts för samtliga statistiska analyser. 14 3 Resultat För att resultatet ska vara mer lättöverskådligt presenteras vårdlag enligt följande i tabeller: 1a- blå, 1b- röd, 1c- gul, 1d- grön. 2a- blå, 2b- röd, 2c- gul, 2d- grön. 3.1 Vårdtyngd för respektive parameter, vårdlag och avdelning Resultatet för den sammanlagda vårdtyngden för respektive parameter på respektive avdelning, avdelning 1 och 2, för de tre mätperioderna, presenteras i tabell 1. Tabell 1 Total vårdtyngd för respektive parameter för de tre mätperioderna tillsammans på respektive avdelning. PARAMETER ADL ANDNINGSVÅRD ANTIBIOTIKA/ Avdelning 1 285 100 55 Avdelning 2 148 11 67 INJEKTIONER BLODPROVER BLODTRANSFUSION EGENVÅRDSTRÄNING EDA ELIMINATION INFORMATION INFUSION INSKRIVNING LÄKEMEDEL MOBILISERING NUTRITION PCA POST. OP PAT/ 13 18 56 135 123 72 152 162 56 204 174 20 23 73 23 27 15 72 202 141 117 124 86 71 39 7 80 26 43 49 39 79 1 120 15 201 18 111 7 31 19 2320 7 58 6 120 13 45 47 39 45 1770 PAT SOM VÅRDATS PÅ IVA ELLER AVA PSYKOSOCIALT PRE. OP FÖRBEREDELSER PVK/SOND/KAD/ S.C VENPORT/CVK/PICCLINE SÅRKATETER SÅRVÅRD/STOMI/DRÄNAGE UTLOKALISERAD PAT UTSKRIVNING VÅRDPALNERING ÅLDER ÖVERFLYTTNING ÖVERVAKNING ÖVRIGT SUMMA 15 De parametrar som fått ungefär samma poäng under vårdtyngdsmätningen på de två avdelningarna är följande: antibiotika/injektioner med 55 poäng på avdelning 1 och 67 poäng på avdelning 2, blodtransfusion med 18 poäng på avdelning 1 och 23 poäng på avdelning 2, infusion med 152 poäng på avdelning 1 och 141 poäng på avdelning 2 och preoperativa förberedelser med 26 poäng på avdelning 1 och 39 poäng på avdelning 2. De parametrar som fått lägst poäng under vårdtyngdsmätningen, de vill säga de parametrar som sammanlagt fått mindre än 50 poäng på respektive avdelning är följande: blodtransfusion, PCA, postoperativ patient/patient som vårdats på IVA eller AVA, sårkateter, utlokaliserad patient, vårdplanering, överflyttning, övervakning och övrigt. När det gäller de sju parametrar som sammanlagt fått högts poäng på respektive avdelning är fem av dessa gemensamma för de båda avdelningarna. Dessa är: ADL, infusion, inskrivning, mobilisering och utskrivning. På avdelning 1 fick också EDA och nutrition bland de högsta poängen efter vårdtyngdsmätningen och på avdelning 2 information och läkemedel. De parametrar där den största poängskillnaden på de två avdelningarna fanns är följande: ADL med 285 poäng på avdelning 1 och 148 poäng på avdelning 2, andningsvård med 100 poäng på avdelning 1 och 11 poäng på avdelning 2, EDA med 135 poäng på avdelning 1 och 15 poäng på avdelning 2, information med 72 poäng på avdelning 1 och 202 poäng på avdelning 2, mobilisering med 204 poäng på avdelning 1 och 86 poäng på avdelning 2, nutrition med 174 poäng på avdelning 1 och 71 poäng på avdelning 2 och utskrivning med 201 poäng på avdelning 1 och 120 poäng på avdelning 2. 16 3.2 Skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning och mellan avdelningarna Det fanns ingen signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive avdelning. Tabellen nedan, tabell 2, anger medelvärdet för det totala poängresultat vårdlagen på respektive avdelning fick under de tre mätperioder. Tabellen anger också vårdlagets minsta och högsta poäng för de tre mätperioderna tillsammans Tabell 2 Vårdlagens medelvärde, minimum och maximum för de tre mättillfällena tillsammans på respektive avdelning. Vårdavdelning Vårdlag Medelvärde (SD) Minimum Maximum 1 Blå 30 (11,7) 0 49 Röd 31 (11,2) 10 52 Gul 24 (13,3) 3 47 Grön 24 (12,2) 0 52 Blå 18 (12,7) 0 49 Röd 20 (9,2) 4 38 Gul 19 (11,2) 0 40 Grön 21 (10,9) 4 44 Total 23 (12,3) 0 52 2 Vårdtyngden var signifikant högre på avdelning 1 (M=27,6, SD=12,3) jämfört med avdelning 2 (M=19,87, SD= 10,9), (t=4,29, df=166, p=<0,001). 3.3 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd Tabell 3 beskriver sjuksköterskornas respektive undersköterskornas subjektiva upplevelse av vårdtyngd där 0 är minimumvärdet och 3 maximumvärdet. Sjuksköterskorna respektive undersköterskorna fick ange den subjektiva upplevelsen av vårdtyngd som ringa (0 poäng), måttlig (1 poäng), ansenlig (2 poäng) och tung (3 poäng). Tabell 3 Sjuksköterskors och undersköterskors uppfattning om vårdtyngd Subjektiv uppfattning om vårdtyngd Antal mättillfällen Medelvärde (SD) Sjuksköterskor 90 1,14 (0,7) Undersköterskor 80 1,24 (0,8) Det fanns ingen skillnad i subjektiv upplevelse av vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor, z = - 0,29, p>0,05. Det fanns ett signifikant samband mellan sjuksköterskors subjektiva upplevelse av vårdtyngd, och den registrerade vårdtyngden, r=0,21, p<0,05. 17 4 DISKUSSION 4.1 Sammanfattning av huvudresultat ADL, infusion, inskrivning, mobilisering och utskrivning är de parametrar som fått högst poäng under vårdtyngdsmätningen på respektive avdelning. På avdelning 1 har också EDA och nutrition och på avdelning 2 information och läkemedel fått höga poäng. Det fanns ingen signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive avdelning, dock var vårdtyngden signifikant högre på avdelning 1. Det fanns ingen skillnad i subjektiv upplevelse om vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Det fanns ett signifikant samband mellan sjuksköterskors subjektiva upplevelse om vårdtyngd och den registrerade vårdtyngden. 4.2 Resultatdiskussion Innan vårdtyngdsmätningen utfördes hade det inte fastställts vid vilken poäng som patienten eller vårdlaget skulle betraktas som vårdtungt. I diskussionen kommer en sammanlagd poängsumma för den vårdtyngdsmätning som utförts med 100 poäng eller mer för en parameter på en av avdelningarna eller på de båda avdelningarna värderas som att det resulterar i ökad vårdtyngd. Detta för att kunna göra en rimlig bedömning av vilka parametrar som genererar i högre vårdtyngd samt för att kunna jämföra och diskutera studiens resultat med resultat från de studier som granskats inför uppsatsen 4.2.1 Vårdtyngd för respektive parameter, vårdlag och avdelning I vårdtyngdsmätningen ingår inte den grundläggande behandling och omvårdnad som sjuksköterskor och undersköterskor ger eller som patienten är i behov av. För att en parameter ska få poäng krävs det alltså att patienten är i behov av behandling och/eller omvårdnad utöver den basala vården. Genom att granska och analysera mätinstrumentet och bilagan med förklaring till mätinstrumentet kan bedömningen göras att det krävs mycket för att en parameter, beroende av parameter, ska få poäng. Det är också skillnad i hur mycket som krävs för att en parameter ska få poäng beroende på vilken behandling och/eller omvårdnadsinsats som utförs. Det är lättare att värdera och poängsätta parametrar som exempelvis antibiotika/injektioner, blodprover och ålder där fasta värden anges än för till exempel ADL, information och sårvård. På dessa parametrar kan det vara svårare att definiera vilka insatser som krävs och där vårdpersonalens subjektiva upplevelse kan påverka bedömningen av parametern. 18 Resultatet i en studie med avseende på att mäta vårdtyngd enligt NAS på en gastroenterologisk enhet visar på att sjuksköterskor lägger ned mest tid på följande parametrar: kontroll av vitalparametar och beräkning och registrering av vätskebalans, läkemedelshantering, ADL och stöd till patienten eller dennes anhöriga (Panunto & Guirardello 2009). Enligt de resultat från den vårdtyngdsmätning som utförts på avdelning 1 och 2 stämmer detta överens med resultatet från Panunto & Guirardello (2009) studie för parametern ADL på de två avdelningarna. ADL var en av de parametrar som fick högst poäng under vårdtyngdsmätningen på båda avdelningarna. Vad gäller Panunto & Guirardello (2009) resultat för beräkning och registrering av vätskebalans stämmer också detta överens med poängresultatet för vårdtyngdsmätning på avdelning 1 och 2 då parametrarna elimination och infusion mäter vårdtyngden för vätskebalans. Däremot fick kontroll av vitalparametrar som i aktuell studie uppmättes under övervakning lägst poäng på både avdelning 1 och 2. Även Mueller med medarbetare (2010) visar i sin studie att patienter med stort behov av ADL (som hjälp med personlig hygien, påklädning och förflyttning) leder till en ökad vårdtyngd (Mueller et al., 2010). Aktuell studies vårdtyngdsmätning stämmer därmed också överens med resultatet från Mueller (2010) med medarbetares studie gällande ADL. Förflyttning mättes i aktuell studie under mobilisering och där stämmer framförallt resultatet överens med resultatet på avdelning 1 med 204 poäng med motsvarande 86 poäng på avdelning 2. Liu med medarbetare (2004) och Byrne med medarbetare (2007) beskriver i sina studier konsekvenserna av den åldrande populationen. I studierna anges äldre som de med en ålder över 65 år (Byrne et al., 2007; Liu et al., 2004). Det är också i första hand åldersgruppen över 65 år som är i behov av allmänkirurgi och vilken ökar med stigande ålder (Liu et al., 2004). Mueller med medarbetare visar i sin studie på att ålder är en faktor som påverkar vårdtyngden negativt (Mueller et al., 2010). Det finns dock inte angivet vid vilken ålder som patientens ålder leder till ökad vårdtyngd. I aktuell studies vårdtyngdsmätning fick parametern ålder 111 poäng på avdelning 1 och 45 poäng på avdelning 2. Ålder kan därmed sägas påverka vårdtyngden på avdelning 1. Det ska dock tilläggas att för att få poäng under parametern ålder måste patientens ålder överstiga 85 år. Som tidigare beskrivits visade Panunto & Guirardello (2009) studies resultat på att läkemedelshantering ger ökad vårdtyngd (Panunto & Guirardello 2009). Läkemedel var på 19 avdelning 2 en av de parametrar som fick högst poäng under vårdtyngdsmätningen och resultatet stämmer därmed med Panunto & Guirardello (2009). Vad gäller resultatet från Panunto & Guirardello (2009) studie med avseende på stöd till patienten eller dennes anhöriga uppgavs det inte vilken sorts stöd som gavs till patienten eller dennes anhöriga(Panunto & Guirardello 2009). Enligt det mätinstrument som använts i aktuell studien kan stöd till patienten och anhöriga poängsättas under flera parametrar som exempelvis egenvårdsträning, information och psykosocialt beroende. Detta beroende på vilken typ av stöd som patienten och/eller anhöriga är i behov av. På avdelning 2 fick information högst poäng vid vårdtyngdsmätningen och resultatet stämmer därmed överens med Panunto & Guirardello (2009). Ingen utav de studier som granskats inför uppsatsen har mätt vårdtyngd för in- och utskrivning. Resultatet gällande dessa parametrar går därför inte att jämföra med andra studier. In- respektive utskrivning ger 3 poäng då båda dessa parametrar leder till flera arbetsmoment för både sjuksköterskan och undersköterskan vilket exempelvis inkluderar information, kontroll av blodtryck och puls, administrativt arbete och ren bäddning av säng. På avdelning 2 fick information högst poäng. En av anledningarna till detta kan bero på att sjuksköterskan och undersköterskan i samband med vårdtyngdsmätningen registrerade den information som gavs i samband med in- och utskrivning under information. En annan förklaring kan helt enkelt bero på att vårdpersonal på avdelning 2 värderar information som en mycket viktigt faktor i patientvården högre jämfört med personal på avdelning 1. En tolkning till den stora skillnaden i sammanlagda poäng för information mellan avdelningarna kan också bero på att sjuksköterskor och undersköterskor på avdelning 1 måste tillgodose hantering av exempelvis EDA och andningsvård före de prioriterar information på grund av tidsbrist. 4.2.2 Skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning och mellan avdelningarna Resultatet av vårdtyngdsmätningen visar på att det inte fanns någon signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning. Detta resultat var något överraskade då författaren till aktuell studie trodde att det skulle finnas en skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen. En av anledningarna till att författaren trodde att det skulle finnas skillnader är att det oftast är de svårast sjuka och/eller mest omvårdnadskrävande patienterna som vårdas 20 på enkelsalar och tvåsalar. Enligt detta antagande borde därför vårdlag 1a och b samt 2 b vara det vårdlag som fått högst poäng i vårdtyngdsmätningen. Enligt detta antagande borde också skillnaderna i vårdtyngdsmätningen mellan vårdlagen på respektive avdelning vara större på avdelning 1 än på avdelning 2. Resultatet visar dock att så inte är fallet och att vårdtyngden och därmed arbetsbelastningen är jämt fördelad över respektive avdelning. Resultat med avseende på skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen är analyserat efter en jämförelse på den uppmätta vårdtyngden för varje mätperiod för respektive vårdlag. Som tidigare sagts var resultatet gällande skillnaden i vårdtyngd mellan vårdlagen något överraskande. För att få en bättre uppfattning om skillnader i vårdtyngd mellan vårdlagen borde en jämförelse mellan den sammanlagda poängen för respektive parameter för respektive vårdlag gjorts istället. Innan studien genomfördes såg inte författaren någon anledning till att göra denna jämförelse men vilken bör göras vid fortsatta vårdtyngdsmätningar. Det är därmed inte sagt att också en sådan analys visar att det inte finns någon signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive vårdavdelning. En del av de parametrar som ingår i vårdtyngdsmätningen är mer omvårdnads och/eller tidskrävande än andra och det är svårt att jämföra vårdtyngden för de olika parametrarna. Exempelvis är det svårt att jämföra vårdtyngden för ADL där 1 poäng ges till en patient som behöver hjälp med ADL av en person och som är tidskrävande med blodtransfusion där 1 poäng ges vid transfusion av en enhet per dygn. Hur en parameter och patientens vårdtyngd värderas beror också på att situationer tolkas och värderas olika utifrån personlighet och erfarenhet. Enligt resultatet var vårdtyngden signifikant högre på avdelning 1 jämfört med avdelning 2. Variationerna mellan avdelningarnas resultat kan bero på flera faktorer. En av orsakerna kan helt enkelt vara att avdelning 1 vårdar sjukare patienter med större omvårdnadsbehov och mer avancerade behandlingar. Andra faktorer kan vara variationen mellan avdelningens diagnoser och därmed omvårdnadsaktiviteter och behandlingsmetoder. Även om de två avdelningarna ingår i verksamhetsområde kirurgi och är allmänkirurgiska avdelningar är dessa inriktade på olika specialiteter i det här fallet nedre- och övre gastrointestinalkirurgi vilket kan påverka resultatet. Skillnaden kan också bero på hur registreringen gjorts och på bortfall då vårdtyngdsmätning utförts på 79 % av mättillfällena på avdelning 1 och 73 % på avdelning 2. Ansvarsfördelning, arbetsmetoder och rutiner skiljer sig även mellan de två avdelningarna vilket kan ha påverkat resultatet. 21 4.2.3 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd I aktuell studie har sjuksköterskan respektive undersköterskan fått ange hur de upplever att arbetsbelastningen varit under arbetspasset genom att ange arbetsbelastningen som ringa, måttlig, ansenlig eller tung. Det subjektiva bedömningsprotokollet användes som komplement till mätinstrumentet för att uppmäta den subjektiva upplevelsen av vårdtyngden. I aktuell studie har inte sjuksköterskan eller undersköterskan haft möjlighet att beskriva vilka faktorer de upplevt påverkat patientens vårdtyngd, arbetstillfredsställelse och/eller psykiska välmående. Det går därför inte att jämföra detta resultat med resultat från tidigare studier med avseende på subjektiv upplevelse av vårdtyngd. Hughes (1999) beskriver att sjuksköterskans upplevelse av vårdtyngd påverkas av livserfarenhet, arbetslivserfarenhet och utbildnings nivå (Hughes 1999). Då vårdpersonal på de två avdelningar som deltagit i studien exempelvis arbetat olika länge och har olika utbildningsnivå kan den subjektiva upplevelsen av patientens vårdtyngd ha påverkats av detta. Flertalet studier presenterar sambandet mellan sjuksköterskans arbetsbelastning och arbetstillfredsställelse och psykiska välmående. Hegney med medarbetare (2003) skriver att ökad vårdtyngd kopplas ihop med minskad arbetstillfredsställelse och därmed minskad förmåga att utföra god omvårdnad (Hegney et al., 2003). För de allra flesta som arbetar inom vården känns detta självklart. Ökad arbetsbelastning och stress leder ofta till försämrad omvårdnad och värdeskapande tid för patienten. Att inte kunna utföra sitt arbete enligt de krav som individen själv eller medarbetare ställer på denna kan resultera i otillfredsställelse och vilket kan påverka dennes välmående. I aktuell studies resultat fanns det ingen skillnad i subjektiv uppfattning om vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Enligt detta resultat kan slutsatsen dras att sjuksköterskor och undersköterskor upplever arbetsbelastning lika och att den därmed är jämt fördelad över personalgrupperna. Faktorer som påverkar upplevelsen av subjektiv vårdtyngd kan dock skilja sig mellan sjuksköterskor och undersköterskor. I Petersson med medarbetare (2002) studie visade resultatet att sjuksköterskornas upplevda vårdtyngd stämde överens med den faktiskt uppmätta vårdtyngden (Petersson et al., 2002). I enlighet med detta stämmer aktuell studies resultat gällande sjuksköterskor subjektiva upplevelse om vårdtyngd och den registrerade vårdtyngden. Däremot fanns det inget signifikant samband med undersköterskornas registrerade vårdtyngd och upplevda vårdtyngd. 22 Förklaringen kan bero på att inom de områden som undersköterskan generellt oftare ansvarar för som exempelvis ADL och sårvård/stomi/dränage är svårare att bedöma och därmed poängsätta än för de medicinska insatser som sjuksköterskan ansvara för att utföra som antibiotika/injektioner och blodtransfusioner. Omvårdnadsaktiviteter kan vara svårare att värdera då den subjektiva uppfattningen om vårdtyngden kan påverka poängsättningen. 4.3 Metoddiskussion 4.3.1 Urval Studien utfördes på två av fem befintliga allmänkirurgiska vårdavdelningar. För att resultatet av vårdtyngdsmätningen ska vara representativt för allmänkirurgisk vård borde kanske vårdtyngdsmätning samt subjektiv uppfattning om vårdtyngd utförts på samtliga befintliga allmänkirurgiska vårdavdelningar. Om vårdtyngdsmätning ska utföras på samtliga allmänkirurgiska vårdavdelningar bör samtliga inneliggande patienter ingå i vårdtyngdsmätningen för att resultatet ska bli representativt. Detta beroende av det förekommer variationerna i patientsammansättning och vårdlag på vårdavdelningar inom verksamhetsområde kirurgi. Verksamhetsområde kirurgi har omorganiserats och förändrats sedan data som använts till studien samlats in. Sedan vårdtyngdsmätningen genomfördes har även patientsammansättningen inom vårdlagen förändrats på både avdelning 1 och 2. Om avdelningarna ska fortsätta mäta vårdtyngd är författaren av den uppfattningen att samtliga vårdlag på avdelning 1 och 2 ska ingå i vårdtyngdsmätningen. Detta för att på nytt kunna jämföra skillnader mellan vårdlagen på respektive avdelning. 4.3.2 Bortfallsanalys Det är inte känt varför en del av mättillfällena för både vårdtyngdsmätning och subjektiv upplevd vårdtyngd inte är uppmätta. När det gäller vårdtyngdsmätningen kan bortfallet bero på att den patient som vårdtyngd avsågs att mätas på inte befann sig på avdelningen. Patienten kan exempelvis ha befunnit sig på operation eller den postoperativa avdelningen hela eller större delen av mättillfället. Förklaring till bortfallet kan också bero på att den sjuksköterska och undersköterska som ansvarade för respektive vårdlag hade så pass hög arbetsbelastning att registrering av vårdtyngdsmätning inte hanns med och prioriterades bort framför andra arbetsuppgifter. Bortfallet kan också förklaras genom att en eller flera av vårdplatserna var 23 tomma under mättillfället. Tjugofem patienter/ mättillfällen per avdelning och dygn är ett genomsnitt av beläggningen under mätperioderna. När det gäller bortfallet av den subjektivt upplevda vårdtyngden kan bortfallet, liksom vid vårdtyngdsmätningen, bero på hög arbetsbelastning för sjuksköterskan och undersköterskan för respektive vårdlag. Bortfallet för både vårdtyngdsmätningen och den subjektivt upplevda vårdtyngden kan också bero på att sjuksköterskan och/eller undersköterskan helt enkelt glömt bort att utföra mätningen. Det faktum att bortfallet är något mindre på avdelning 1 kan ha påverkats av att författaren till studien arbetar där och då denne har haft möjlighet att påminna om och tala för betydelsen av att vårdtyngdsmätningen och upplevelse av subjektiv vårdtyngd utförts. 4.3.3. Datainsamlingsmetod När mätinstrumenten för vårdtyngdsmätning och subjektiv upplevelse av arbetsbelastning utformades samt när vårdtyngdsmätningen utfördes var det inte tänkt att resultatet av detta skulle används i en D- uppsats. Om författaren och tillika den som samlat in data hade vetat om att materialet senare skulle komma att användas till en uppsats hade förmodligen datainsamlingsmetoden till viss del utformats på ett annat sätt. Att förändringar av mätinstrumentet som gjordes innan vårdtyngdsmätningen genomfördes främst diskuterats på avdelning 1 kan bero på att författaren och tillika den som samlat in data arbetar på avdelning 1. Att förändringarna av mätinstrumentet diskuterats och genomförts på avdelning 1 kan ha resulterat i att en del av parametrarna i instrumentet är mer anpassade för den verksamhet som bedrivs på denna enhet. Sjuksköterskor och undersköterskor på avdelning 2 gavs möjlighet att lämna kommentarer till mätinstrumentets utformning innan vårdtyngdsmätningen genomfördes. Då författaren inte fick några kommentarer till mätinstrumentet av personal på avdelning 2 har mätinstrumentets utformning troligtvis ändå inte påverkat resultatet i studien. Författaren har inte direkt påverkat sjuksköterskan eller undersköterskan i vårdlagen vid poängsättningen av parametrarna eller den subjektiva upplevelsen av vårdtyngd och har på så sätt inte påverkat resultatet. Författaren har inte suttit med när vårdlagen genomfört mätningarna utan mätningarna har genomförts av ansvarig personal för vårdlagen. Däremot 24 har författaren varit mer tillgänglig för personalen på avdelning 1 och har kunnat svara på frågor kring mätinstrumentet vilket kan ha påverkat resultatet. Enligt Cordova med medarbetare (2010) och Petersson med medarbetare (2002) är det viktigt att utforma ett standardiserat mätinstrument anpassat för varje specifik verksamhet då mätinstrument och vårdtyngd inte kan generaliseras inom olika verksamheter (Cordova et al., 2010; Petersson et al., 2002). Mätinstrumentet som använts för att mäta vårdtyngd på allmänkirurgisk avdelning kan därför inte användas inom andra verksamhetsområden. Mätinstrumentet skulle däremot kunna ligga till grund för liknande instrument inom andra specialiteter. Då instrumentet använts på två av fem allmänkirurgiska vårdavdelningar kanske någon eller några parametrar måste läggas till eller förändras för att även passa den vård som utförs på andra allmänkirurgiska vårdavdelningar. Samtidigt kan det vara svårt att anpassa mätinstrumentet så att varje specifik behandling eller omvårdnadsaktivitet som finns på varje specifik avdelning ska mätas. Mätinstrumentet blir då inte allmängiltigt för allmänkirurgisk vård. Alla vårdavdelningar inom verksamhetsområde kirurgi har specifika behandlingar och omvårdnadsaktiviteter som utförs på just den enheten vilket gör det svårt att jämföra med andra enheter. Vid vårdtyngdsmätning är det viktigt att ta hänsyn till både den direkta och indirekta vården och omvårdanden av patienten. Mätningen bör innefatta variabler som mäter flera faktorer som återger den direkta och indirekta patientvården (Cordova et al., 2010 & Holden et al., 2009; Petersson et al., 2002). Mätinstrumentet som utformats och använts avser att mäta den direkta och indirekta patientvården. I enlighet med de studier som presenterats kan mätinstrumentet som använts för att mäta vårdtyngd på allmänkirurgisk vårdavdelning sägas belysa den omvårdnad och behandling som utförs på dessa avdelningar. Det finns däremot en del omständigheter som kan diskuteras med avseende på mätinstrumentet. Som beskrivits under resultatdiskussionen krävs det ganska mycket för att en parameter ska få poäng och vilket även är beroende på vilken behandling och/eller omvårdnadsinsats som ska utföras. Det går också att diskutera och ifrågasätta om det bara är det som är utöver den basala omvårdnaden som ska mätas eller om alla behandlingar och omvårdnadsaktiviteter ska poängsättas och ingå i vårdtyngdsmätningen. Ett mätinstrument som mäter alla behandlingar, omvårdnadsaktiviteter och hantering av medicinteknisk utrustning samt administration skulle vara väldigt tids- och resurskrävande. Ett sådant mätinstrument skulle av den anledningen kunna vara svårt att använda. 25 Vid vårdtyngdsmätning är det viktigt att den vårdpersonal som ska utföra vårdtyngdsmätningen uppfattar att mätinstrumentet speglar deras arbete och/eller patientens behov av omvårdnad (Petersson & Persson 2005). Som tidigare diskuterats kan det vara svårt att mäta en del omvårdnadsaktiviteter då subjektiv upplevelse av vårdtyngd kan påverka poängsättningen. För att mätinstrumentet ska bli bättre och den subjektiva tolkningen minimeras kanske endast de parametrar som fått högst poäng under vårdtyngdsmätningen ska ingå i mätningen. Utformningen av poängsättningen av dessa parametrar kanske också ska förändras. Genom att förändra utformningen på hur dessa parametrar mäts och där vad som poängsätts blir tydligare kan den subjektiva tolkningen förhoppningsvis minimeras. Mätinstrumentets tillförlitlighet kan på så sätta förbättras. Mätning av subjektivt upplevd vårdtyngd för sjuksköterskor och undersköterskor är inte uppmätt under samma tidsperiod som vårdtyngdsmätningen. Den subjektiva upplevelsen av arbetsbelastningen uppmättes en gång per dygn medan vårdtyngdmätningen mätte patientens vårdtyngd för hela dygnet. Detta kan ha påverkat resultatet gällande upplevelsen av vårdtyngd och skillnad i upplevelse av vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Det kan också ha påverkat sambandet mellan den dokumenterade och sjuksköterskans respektive undersköterskans subjektiva uppfattning av vårdtyngd därför att de sjuksköterskor och undersköterskor som arbetat kvälls- eller nattpass upplever högre arbetsbelastning relaterat till att de ansvarar för fler patienter under än under dagpasset. För att få ett representativt resultat gällande subjektiv upplevelse av vårdtyngd bör därför subjektiv upplevelse av vårdtyngd mätas under samtliga arbetspass. Den subjektivt upplevda vårdtyngden kan också skilja sig mellan dagpassen på vardag och helgdag då också vårdpersonalen ansvarar för fler patienter relaterat till lägre bemanning. 4.4 Framtida mätningar av vårdtyngd och studier kring vårdtyngd För att med det mätinstrument som använts i studien kunna definiera när en patient eller ett vårdlag ska betraktas som vårdtungt måste det bestämmas vid vilken poängsumma patienten och/eller vårdlaget är vårdtungt. Genom att bestämma vid vilken poäng som patienten och/eller vårdlaget är vårdtungt kan resursfördelningen på avdelningen eller mellan avdelningarna förbättras. Då patientsammansättningen på avdelningarna förändras dagligen är det därmed viktigt att även förändra resursfördelningen. Det är viktigt att identifiera vårdtyngden då ökad vårdtyngd genererar i ökad arbetsbelastning för sjuksköterskan respektive undersköterskan. Vid vilken poäng som patienten och/eller vårdlag ska betraktas 26 som vårdtungt bör bestämmas på respektive enhet och där de som arbetar i den direkta patientvården får vara med och påverka besluten kring fördelning av de resurser som finns tillgängliga. Förslagsvis kan vårdtyngdsmätning utföras som prevalens mätning en gång per kvartal. Det mätinstrument som använts i aktuell studie är omfattande och tidskrävande. För att förenkla vårdtyngdsmätningen kan instrumentet behöva justeras inför fortsatta mätningar. Vid mätning av subjektiv vårdtyngd måste sjuksköterskan och undersköterskan också ges möjlighet att beskriva vilka faktorer som påverkar upplevelsen av ökad vårdtyngd. Detta för att identifiera dessa faktorer och för utvärdering och förbättringsarbete. Det kanske går att utforma ett mätinstrument som ger utrymme för både mätning av vårdtyngd och subjektiv upplevelse av vårdtyngd. Vårdtyngdsmätning syftar till att mäta patientens vårdtyngd. Inför fortsatta vårdtyngdsmätningar kanske ordet tyngd ska bytas ut mot behov då det är patientens omvårdnadsbehov som mäts och kalla det vårdbehovsmätning istället för vårdtyngdsmätning. Vid framtida studier kring vårdtyngdsmätning skulle det vara av intresse att i samband med vårdtyngdsmätning och subjektiv upplevelse av vårdtyngd samtidigt mäta patienternas upplevelse av vården. Exempelvis kan patienten fylla i en enkät med frågor om upplevelse av behandling och omvårdnad och personalens tillgänglighet. 4.5 Slutsats Vårdtyngdsmätning är viktigt ur många aspekter som att identifiera de parametrar som resulterar i ökad vårdtyngd och för att identifiera patientens omvårdnadsbehov. Vårdtyngdsmätning är också viktigt med hänsyn till patientsäkerhet och resursfördelning. I aktuell studie har de parametrar som fått högst poäng under vårdtyngdsmätningen inom allmänkirurgisk vård identifierats. Fem av dessa parametrar var gemensamma för båda avdelningarna. Genom att ha identifierat dessa parametrar kan personalresurserna på respektive avdelning förhoppningsvis fördelas på ett mer optimalt sätt. Detta för att öka patientsäkerheten men också för att säkerställa god omvårdnad. Ur ett generellt perspektiv är vårdtyngdsmätning också viktig för produktionsplanering och för att se eventuella variationer i vården. Vårdtyngdsmätning syftar till att främja patientvården och kan användas som en kvalitetsindikator. 27 Resultatet i studien visade på att det inte fanns någon signifikant skillnad i vårdtyngd mellan vårdlagen inom respektive avdelning. Däremot var vårdtyngden signifikant högre på avdelning 1. Skillnaden i vårdtyngd mellan avdelningarna kan vara viktigt att ha med sig vid en diskussion kring resursfördelning mellan allmänkirurgiska vårdavdelningar. Resultatet visar på en variation i vårdtyngd inom verksamhetsområde kirurgi och därav kanske även bemanningsförhållandet ska variera mellan avdelningarna. Vid vårdtyngdsmätning ställs fokus på patienten eftersom det är dennes vårdtyngd som mäts men vårdtyngdsmätning är också viktig för den personal som vårdar patienten. På en allmänkirurgisk vårdavdelning är arbetstempot högt och studiens resultat visar på att den vård och behandling som utförs är resurskrävande. Det är viktigt att sjuksköterskan och undersköterskan får en så pass jämn arbetsbelastning som möjligt. Det är också viktigt att identifiera de faktorer som påverkar den subjektiva upplevelsen av vårdtyngd. Resultatet i studien visade på att det inte fanns någon skillnad i subjektiv upplevelse om vårdtyngd mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Författaren är av den uppfattningen att de olika personalkategorierna ibland upplever att just deras kategori har högre arbetsbelastning än den andres. Resultat kan vara viktigt ur den aspekten att vi faktiskt upplever arbetsbelastningen lika och att vi därmed kan få mer förståelse för varandra. 28 REFERENSER Aiken, L., Clarke, S., Sloane, D., Sochalski, J. & Silber, J. (2002) Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. Journal of the American Medical Association, 288(16), 1987-93. Aiken, L., Clarke, S., Cheung, R., Sloane, D. & Silber, J. (2003) Educational Levels of Hospital Nurses and Surgical Patient Mortality. Journal of the American Medical Association, 290(12), 1617-23. Bégat, I., Ellefsen, B. & Severinsson, E. (2005) Nurses ´satisfaction with their work environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses´ experiences of wellbeing – a Norwegian study. Journal of Nursing Management, 13(3), 221-30. Beswick, S., Hill, P. & Anderson, M.A. (2010) Comparison of nurse workload approaches. Journal of Nursing Management, 18(5), 592-98. Brady, A., Byrne, G., Horan, P., Griffiths, C., Macgregor, C. & Begley, C. (2007) Measuring the workload of community nurses in Ireland: a review of workload measurement systems. Journal of Nursing Management, 15(5), 481-89. Burke, R. (2003) Hospital Restructing, Workload, and Nursing Staff Satisfaction and Work Experience. Health Care Manager, 22(2), 99-107. Byrne, G., Brady, A-M., Horan, P., Macgregor, C. & Begley, C. (2007) Assessment of dependency levels of older people in the community and measurement of nursing workload. Journal of Advanced Nursing, 60(1), 39-49. Campell, T., Taylor, S., Callaghan, S. & Shuldham, C. (1997) Case mix type as a predictor of nursing workload. Journal of Nursing Management, 5(4), 237-40. Cordova, P., Lucero, R., Hyun, S., Quinlan, P. & Price, K. (2010) Using the Nursing Interventions Classification as a Potential Measure of Nurse Workload. Journal of Nursing Care Quality, 25(1), 39-45. 29 Greenglass, E., Burke, R. & Fiksenbaum, L. (2001) Workload and burnout in Nurses. Journal of Community & Applied social Psychology, 11(3), 211-15. Greenglass, E., Burke, R. & Moore, K. (2003) Reactions to Increased Workload: Effects on Professional Efficacy of Nurses. International Association for Applied Psychology, 52(4), 580-97. Hamberger;B. & Haglund, U. (2009). Kirurgi. Stockholm: Liber AB. Hegney, D., Plank, A. & Parker, V. (2003) Nursing workloads: the result of a study of Queensland Nurses. Journal of Nursing Management, 11(5), 307-14. Hodge, M., Asch, S., Olson, V., Kravitz, R. & Sauvé, M. (2002) Developing Indicators of Nursing Quality to Evaluate Nurse Staffing Ratios. Journal of Nursing Administration, 32(6), 338-45. Holden, R., Scanlon, M., Patel, N., Kaushal, R., Escoto, K., Brown,...Karsh, B.T. (in press). A human factors framework and study of the effect of nursing workload on patient safety and employee quality of working life. BMJ Quality and Safety. Doi:10.1136/bmjqs.2008.028381 Hughes, M. (1999) Nursing workload: an unquantifiable entity. Journal of Nursing Management, 7(6), 317-22. Liu, J., Etzioni, D., O’Connell, J., Maggard, M. & Ko, C. (2004) The Increasing Workload of General Surgery. Archives of Surgery, 139(4), 423-28. Mueller, M., Lohman, S., Strobl, R., Bold, C. & Grill, E. (2010) Patients´ functioning as predictor of nursing workload in acute hospital units providing rehabilitation care: a multicentre cohort study. BMC Health Service Research, 10:295 från http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/295 Nyström, P. (2004) Svårt mäta resultat och kvalitet I kirurgi men vårdtiden är en viktig variabel. Läkartidningen, 101(3), 184-89. 30 Olofsson, B., Bengtsson, C. & Brink, E. (2003) Absence of response: a study of nurses´ experience of stress in the workplace. Journal of Nursing Management, 11(5), 351-58. Padihla, K., Cardoso Sousa, R., Kimura, M., Miyadahira, K, Monteiro da Cruz, D., Vattimo, M,…Mayor, E. (2007)Nursing workload in intensive care units: A study using the Therapeutic Intervention Scoring System- 28 (TISS 28). Intensive and Critical Care Nursing, 23(3), 162-69. Panunto, M . & Guirardello, E. (2009) Nursing workload at a gastroenterology unit. Revista latino-americana de entermagem, 17(6), 1009-14. Hämtad 27 januari, 2011, från http://www.eerp.usp.br/rlae Petersson, C. & Persson, L. (2005) Sjuksköterskors registrering av vårdtyngd på en intensivvårdsavdelning - en undersökning av instrumentets validitet och realibitet. Vård i Norden, 25(2), 15-20. Petersson, C., Jakobsson, L. & Persson, L. (2002) Sjuksköterskors registrering och upplevelser av vårdtyngd på en intensivvårdsavdelning. Vård i Norden, 22(63), 25-30. Rauhala, A. & Fagerström, L. (2007) Are nurses ´assessments of their workload affected by non-patient factors? An analysis of the RAFAELA system. Journal of Nursing Management, 15(5), 490-99. Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen (2009) Nationellt kvalitetsregister för koloncancer. Hämtad 31 maj 2011 från http://www.roc.se/kolorectal/Rapport/natrapp_kolon_09.pdf Rothen, H.U., Küng, V., Ryser, D.H., Zürcher, r. & Regli, B. (1999) Validiation of “nine equivalents of nursing manpower use score” on an independent data sample. Intensive Care Medicine, 25(6), 606-11. Stitzenberg; K., Sheldon, G. (in press) Progressive Specialalization Within General Surgery: Adding to the complexity of workforce planning. Journal of the American college of Surgeons. doi:10.1016/j.Jamcollsurg.2005.06.253 31 Socialstyrelsen (2011) Hämtad 15 mars, 2011, från http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringskoder/norddrg Statistiska Centralbyrån. (2009) Sveriges framtida befolkning 2009-2060. Örebro: Statistiska Centralbyrån. Hämtad 2 februari, 2011, från http://www.scb.se/statistik/_publikationer/BE0401_2009I60_BR_BE51BR0901.pdf Sveriges Kommuner och Landsting. (2010) Framtidens utmaning - Välfärdens långsiktiga finansiering. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 2 februari, 2011, från http://brs.skl.se/brsbibl.kata_documents/doc39695_1.pdf 32 Bilaga 1 Vårdlag: På avdelning 1 är vårdlagen, a-d, uppdelade enligt följande: 1a- 5 patienter fördelade på en enkelsal och två tvåsalar. 1b- 6 patienter fördelade på två enkelsalar och en fyrsal. 1c- 6 patienter fördelade på en tvåsal och en fyrsal. 1d- 6 patienter fördelade på en tvåsal och en fyrsal. På avdelning 2 är vårdlagen, a-d, uppdelade enligt följande: 2a- 6 patienter fördelade på tre tvåsalar. 2b- 5 patienter fördelade på tre enkelsalar och en tvåsal. 2c- 6 patienter fördelade på tre tvåsalar. 2d- 6 patienter fördelade på tre tvåsalar. Grundbemanning: På avdelning 1: Dagtid måndag till fredag 4 sjuksköterskor och 4 undersköterskor. Dagtid lördag, söndag och helgdag 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor. Kvällstid måndag till torsdag 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor. Kvällstid fredag till söndag och helgdag 3 sjuksköterskor och 2 undersköterskor. Nattetid måndag - torsdag arbetar 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor och fredag - söndag 3 sjuksköterskor och 2 undersköterskor fördelat över 46 vårdplatser. På avdelning 2: Dagtid måndag till fredag 4 sjuksköterskor och 4 undersköterskor. Dagtid lördag, söndag och helgdag 3 sjuksköterskor och 2 undersköterskor. Kvällstid måndag till torsdag 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor. Kvällstid fredag 3 sjuksköterskor och 2 undersköterskor. Kvällstid lördag till söndag och helgdag 2 sjuksköterskor och 2 undersköterskor. Nattetid måndag - torsdag arbetar 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor och fredag - söndag 3 sjuksköterskor och 2 undersköterskor fördelat över 46 vårdplatser. 33 MÄTINSTRUMENT Bilaga 2 Vårdtyngdsmätning verksamhetsområde kirurgi PARAMETRAR ADL POÄNG 1 POÄNG 2 POÄNG 3 Pat. som behöver hjälp med Helskötning Pat. som behöver hjälp med ADL av 1 person och som är Duschhjälp personlig hygien x fler/dygn. tidskrävande. ANDNINGSVÅRD Inhalation. Trach vård Sugning av luftvägar. ANTIBIOTIKA/INJEKTIONER BLODPROVER BLODTRANSFUSION EGENVÅRDSTRÄNING EDA ELIMINATION FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATION/RÖNTGEN/ UNDERSÖKNING/LAXERING INFORMATION INFUSION 4-7 doser/dygn >8 doser/dygn >12 doser/dygn 4 x dygn 5-6 x dygn > 6 x dygn 1 enhet/dygn 2-4 enheter/dygn >4 enheter/dygn < 30 min/dygn > 30 min/dygn Har EDA Förluster på >2000 ml/dygn >3000 ml/dygn >4000 ml/dygn Duschjälp Hjälp med laxering. Rectoscopi Behöver information Behöver information Massiva upprepade gånger. upprepade gånger med stödåtgärder från övriga personal- medicinsk/paramedicinsk kategorier och/eller tolk. personal. >2100 ml/pat/arbetspass >3100 ml/pat/arbetspass >1100 ml/pat/arbetspass Infusionspump INSKRIVNING LÄKEMEDEL Inskrivning > 10 ord. läkemedel på läkemedelslistan som administreras. OBS se bilaga. Pat. som kräver hjälp av minst Pat. som kräver hjälp två personer. av minst tre personer. Kaloriregistrering TPN TPN i kombination med matning Pat. som behöver stöttning Matning eller sondmatning. och/eller sondmatning. MOBILISERING NUTRITION vid måltid. Pat. med sondmatning och matning. PCA POSTOPERATIV PATIENT/ Nattpatient från post. op PATIENT SOM VÅRDATS PÅ IVA ELLER AVA PSYKOSOCIALTOrolig pat. demens/oro/terminalvård Pat. som är i behov av enkelsal. Har PCA PCA första dygnet Pat. som vårdats på Pat. som vårdats på IVA IVA < 2 dygn. > 2 dygn. Pat. från AVA. Pat. som kräver upprepad Pat. som kräver extra personal. tillsyn. Pat. som kräver mycket uppmärksamhet. Terminalvård PVK/SOND/KAD/S.C VENPORT/CVK/PICCLINE SÅRKATETER Hantering av s.c venport, Upprepade försök till pvk- Behöver hjälp med att sätta pvk, CVK eller Picc-line som sättning. sond, kad eller nål i inte följer avd. rutinerna. Får sond/kad. s.c venport/bukport. Har sårkateter 34 SÅRVÅRD/STOMI/DRÄNAGE Specialbandagering. Hantering av sår och/eller stomi 2 gånger/dygn. Omläggning av stomi- Hantering av dränage > 2 gäller pat. som fått stomi gånger/arbetspass. under aktuellt vårdtillfälle. Komplicerad omläggning/dränagehantering. Omläggning som kräver minst två personer. Hantering av sår och/eller stomi >2 gånger/dygn. Dragning av dränage. Hantering av dränage >3 gånger/arbetspass. Backning av dränage. Hantering av sår med hjälp av medicinteknisk utrustning. Omläggning eller dränagedragning där läkare måste vara involverad. Pat. med Bülow dränage. UTLOKALISERAD PATIENT Pat. som kommer till avd från annan medicinsk enhet. UTSKRIVNING VÅRDPLANERING ÅLDER ÖVERFLYTTNING Utskrivning Vårdplanering Speciella insatser inför Mycket tidskrävande planering hemgång inför hemgång >85 Överrapportering till Överrapportering till annan enhet. annan medicinsk enhet >95 eller till annat sjukhus. ÖVERVAKNING ÖVRIGT 1 x tim 2-3 x tim >4 x tim under minst 4 timmar. under minst 3 timmar. under minst 2 timmar. Pat. som personal på avd. Städning av sal vid Utebliven omvårdnad och/eller själv måste transportera utskrivning där pat. läkemedelsadministering eller till annan enhet då vårdats med "smitta". transport är upptagen. Pat. som rondas 2 timmar liknande för pat. Pat. med isolering/skyddsisolering. efter planerad tid. Mätning av CVP, buktryck och andra parametrar som mäts med hjälp av medicinteknisk utrustning. 35 Förklaring/bilaga till Vårdtyngdsmätning Bilaga 3 Vårdtyngdsmätning verksamhetsområde kirurgi ADL ANDNINGSVÅRD ANTIBIOTIKA/ INJEKTIONER BLODPROVER Poäng 1= är exempelvis patienter som pga. tidigare sjukdomsbild/ handikapp behöver mer omfattande hjälp med ADL. Kan även vara patient med demens eller fysik och/eller psykisk instabilitet. Här mäts enbart inhalationer, sugning av luftvägar och traceostomivård. Andningsgymnastik och PEEP- ventil ingår i det dagliga arbetet. Samtliga injektioner räknas med, även läkemedel och antibiotika som ges som infusion. Ökar pat. övervakningsbehov. Hit räknas samtliga blodprover, även prover som analyseras på avd. Hit räknas även B- glukos kontroller. BLODTRANSFUSION EGENVÅRDSTRÄNING Här ingår information, utbildning och träning som patienten behöver inför hemgång. Kan ex. vara stomiträning, kostinformation, skötsel av dränage, proteser osv. EDA ELIMINATION FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATION/RÖNTGEN/ UNDERSÖKNING/LAXERING INFORMATION INFUSION INSKRIVNING LÄKEMEDEL Avser alla typer av förluster från ex. stomi, dränage, kad, diarréer osv. Poäng 2= rectoscopi eller annan undersökning som utförs på avdelningen. Poäng 3= patient som behöver hjälp med laxering inför operation, röntgen eller undersökning och flertalet gånger med toalettbesök. Patient som behöver hjälp med laxering pga. obstipation eller liknande. Information och stödåtgärder till patient och/eller anhöriga. Behov av upprepad information beroende på ex. oförmåga att ta till sig information eller missnöje med den information som ges. Massiva stödåtgärder kan ex. vara när man måste informera flera anhöriga, syskon, barn osv., vid olika tillfällen. Gäller ej TPN, se under nutrition. Gäller ej antibiotika eller andra läkemedel som ges som infusion då dessa mäts under parametern antibiotika/injektioner. Avser den mängd som "hängs på" till patient/arbetspass och alltså inte den mängd som infunderats/arbetspass. Gäller alla inskrivningar dvs. planerade inskrivningar, patient som kommer från akuten eller från annan enhet. Minst 10 ordinerade läkemedel på läkemedelslistan som administreras utöver alla typer av injektioner, i.v antibiotika och infusioner. Gäller inte läkemedel som är utsatta eller kryssade. MOBILISERING NUTRITION PCA Poäng 3= då patienten kräver tätare kontroller och ett ökat övervakningsbehov första dygnet då PCA satts in. 36 POSTOPERATIV PAT/ PAT SOM VÅRDATS PÅ IVA/ AVA PSYKOSOCIALT PVK/SOND/KAD/ S.V VENPORT/CVK/PICCLINE Poäng 1= ofta patient som genomgått större kirurgiskt ingrepp eller patient med hälsohistoria som gör att patienten behöver längre postoperativ övervakning. Poäng 1= kräver enstaka extrainsatser. Patient i behov av enkelsal beroende på oro, demens eller pga. att denne är störande för medpatienter på sal. Poäng 2= ex. patient som kräver upprepad tillsyn pga. demens, patient som ringer mycket på klockan, patient som kräver hjälp med sådant denne är förmögen att klara själv. Terminalvård. Poäng 3= patient som kräver kontinuerlig tillsyn och som är i behov av extra personal. Patient med extravak eller i behov av extravak men som avdelningen inte kan tillgodose. Poäng 1= ex. Cvk eller Picc-line som behöver läggas om oftare än de avdelnings rutiner som gäller eller en nål i en s.c venport som måste sättas om tidigare än enligt gällande rutiner. Poäng 3= när man tar hjälp av från någon annan på avdelningen eller från annan enhet. SÅRKATETER SÅRVÅRD/STOMI/DRÄNAGE UTLOKALISERAD PAT. Poäng 1= specialbandagering innebär exempelvis patient med stomi, urostomi, och eller mukös- fistel och som behöver gördel eller andra specialförband. Omläggning av stomi gäller det patienter som fått stomin/stomierna under det aktuella vårdtillfället. Poäng 2= Hantering av dränage innefattar omläggning och/eller spolning av dränage. Hantering av sår med hjälp av medicinteknisk utrustning är patienter som behandlas med VAC- pump eller annan sårbehandling som kräver medicinteknisk utrustning. Poäng 3= Hantering av dränage innefattar omläggning och/eller spolning av dränage. Omläggning där läkare måste vara involverad är exempelvis då läkaren måste titta på såret eller själv göra omläggning eller annan åtgärd. Ger 3 poäng då vi som avdelningspersonal ofta får vänta på läkaren och omprioritera arbetsuppgifter. Poäng 3= patient inneliggande på avdelningen som tillhör annan medicinsk specialitet UTSKRIVNING ÅLDER VÅRDPLANERING ÖVERFLYTTNING Poäng 2= Speciella insatser inför hemgång som exempelvis ordna med Apo- dos, planera inför permission, kontakta Dsk för såromläggning osv. Poäng 3= Planering inför hemgång som kräver mycket tid då det exempelvis kan vara svårt att hitta rätt huvudman för patienten, upprepade kontakter med biståndsbedömare, tidskrävande planering för transporter osv. Poäng 1= överrapportering/överflyttning inom kirurgen. Poäng 2= överrapportering/överflyttning till annan medicinsk enhet eller till annat sjukhus. 37 ÖVERVAKNING ÖVRIGT Gäller ej postoperativa patient då avdelnings rutiner ska följas. Gäller ej patienter med EDA och/eller PCA. Parametrar som kontrolleras är blir, puls, andningsfrekvens, saturation, temp, b- glucos osv. Poäng 3= patient som inte får den omvårdnad som förväntas och/eller de läkemedel som är ordinerade osv. pga. hög arbetsbelastning/ överbeläggning för ansvarig personal. 38 Subjektiv upplevelse av vårdtyngd Bilaga 4 Vårdtyngdsmätning verksamhetsområde kirurgi Hur upplever du att din dag har varit? Ringa in det alternativ som bäst passar in på hur du upplever att arbetsbelastningen varit under dagen. SSK RINGA MÅTTLIG ANSENLIG TUNG RINGA MÅTTLIG ANSENLIG TUNG USK VÅRDLAG: DATUM: 39 40