Lentes esclerales: características e indicaciones

Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) REVI SI ÓN Le n t e s e scle r a le s: ca r a ct e r íst ica s e in dica cion e s Scle r a l le n se s: ch a r a ct e r ist ic a n d in dica t ions Or e st e M a r iñ o H ida lgo,I M ich e l Gu e r r a Alm a gu e r ,I Ta im i Cá r de n a s D ía z,I Ra ú l Ga br ie l Pé r e z Su á r e z,I Ya ise l de l Ca r m e n M e din a ,I I Robe r t o M ila n é s Ca m e j oI I I I I nst it ut o Cubano de Oft alm ología " Ram ón Pando Ferrer" . La Habana, Cuba. I I Cent ro Oft alm ológico de Holguín. Hospit al Clínico Quirúrgico " Lucía Í ñiguez Landín" . Holguín, Cuba. I I I Cent ro Oft alm ológico de Bayam o. Bayam o, Cuba. RESUM EN Los lent es de cont act o esclerales o de apoyo escleral const it uyen una de las opciones t erapéut icas m ás relevant es en el t rat am ient o y corrección ópt ica de las enferm edades corneales prim aria o secundarias, que t raen com o consecuencia alt eraciones de la curvat ura, de la regularidad de la superficie y de su t ransparencia. La evolución y el desarrollo de est e t ipo de lent es han abiert o un diapasón de m últ iples opciones para su uso. En la act ualidad se prescriben por num erosos especialist as y ópt icas del m undo con una gran acept ación y confort de los pacient es que los ut ilizan, lo que ha popularizado su com ercialización. Realizam os una búsqueda de diversos art ículos publicados en los últ im os diez años para profundizar en el conocim ient o de las caract eríst icas e indicaciones de los lent es de cont act o esclerales. Pa la br a s cla ve : lent es esclerales; lent es de cont act o; corrección en querat ocono; ast igm at ism o irregular. ABSTRACT Scleral cont act lenses or sclera support lenses are one of t he m ost relevant t herapeut ic opt ions in t he t reat m ent and opt ical correct ion of prim ary or secondary corneal diseases which result in alt erat ions in t he curvat ure, t he regularit y of surface and t ransparency. The developm ent of t his t ype of lenses has opened up a range of m ult iple opt ions for t heir use. Nowadays, m any specialist s and opt ical cent ers worldwide prescribe t hem , wit h a great deal of accept ance by and com fort for t he http://scielo.sld.cu 1 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) pat ient s using t hem , and t heir m arket ing has becom e popular. A search of several art icles published in t he last t en years was m ade t o expand t he knowledge about t he charact erist ics of and indicat ions for t he sclera cont act lenses. Ke y w or ds: sclera lenses; cont act lenses, kerat oconus correct ion, irregular ast igm at ism . I N TROD UCCI ÓN Con la evolución de la cirugía refract iva corneal y el desarrollo t ecnológico en el equipam ient o ut ilizado en Oft alm ología se ha producido un increm ent o en el diagnóst ico de las afecciones oft alm ológicas, com o el querat ocono y ot ras alt eraciones de la superficie corneal. Est as ent idades derivan generalm ent e en significat ivas aberraciones sobre el globo ocular y t ienen una repercusión negat iva sobre la calidad visual de los pacient es. Est udios en México, en una clínica especializada donde se analizaron 500 hist orias clínicas de form a aleat oria, revelaron una t asa de prevalencia de querat ocono del 1,8 % .1 En Argent ina se realizó un est udio en Sant a Lucía de Paraná, y la prevalencia del querat ocono fue aproxim adam ent e de 260/ 100 000 habit ant es.2 De m anera general se est im a aproxim adam ent e una prevalencia de 54/ 100 000 habit ant es,3 aunque la m ayoría de los aut ores plant ean que est as t asas pueden ser m ucho m ayores en pacient es candidat os a cirugía refract iva donde son evaluados m inuciosam ent e. Ent re las opciones t erapéut icas que se han puest o en práct ica para el t rat am ient o y corrección ópt ica de est e t ipo de ect asia se encuent ran el uso de lent es de cont act o rígidos de polim et il m et acrilat o ( PMMA) y los de gas perm eable en los casos m ás leves. Ot ras alt ernat ivas son los anillos int raest rom ales, el Cross Linking , la querat oplast ia penet rant e y la lam elar ant erior en los m ás severos; pero es evident e que, específicam ent e en los casos m ás avanzados de querat ocono, la calidad visual se ve m uy com prom et ida e induce un alt o nivel de lim it ación en los pacient es que llegan a est os est ados. En la act ualidad y desde hace ya un t iem po se han ido popularizando, ent re las opciones para la corrección de las am et ropías provocadas por el querat ocono avanzado, los lent es esclerales o de apoyo escleral, los cuales han dem ost rado m ej orar de form a significat iva la calidad visual de est os pacient es, así com o la agudeza visual m ej or corregida con respect o a las gafas correct oras y a los lent es de cont act o de gas perm eable.4 Se plant ea que cualquier t ipo de com presión m ecánica sobre la córnea induce lesiones sobre el epit elio que se t raducen lent am ent e en un increm ent o del daño sobre est e. El uso de lent es de cont act o rígidos de PMMA y de gas perm eable est á asociado con un aum ent o en el riesgo de present ar cicat rización corneal en pacient es con ect asias. En el caso de los lent es de PMMA se ha dism inuido considerablem ent e su uso y se ha ido sust it uyendo de form a m asiva por los lent es perm eables al gas en el afán de buscar m ej oras en la oxigenación de la superficie corneal y evit ar las alt eraciones post eriores al uso de est os lent es por largo t iem po. Ant e est os problem as, los lent es esclerales brindan una serie de beneficios ext ras, al poseer un gran diám et ro y al m ant ener la cara post erior de la ópt ica separada sin hacer cont act o con la superficie corneal, apoyándose m ás allá del lim bo, sobre la esclera. http://scielo.sld.cu 2 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) A t odo est o se le añade que ent re la superficie post erior de la lent e y el epit elio corneal se encuent re una capa líquida capaz de neut ralizar las irregularidades exist ent es en la superficie.5 Al t ener est e diseño, est as lent es pudieran ret ardar o evit ar las int ervenciones quirúrgicas y cicat rices, com o a su vez favorecer la corrección de las diversas aberraciones present es. El concept o de neut ralizar ópt icam ent e la córnea con un reservorio de líquido cerrado sobre su superficie ant erior fue propuest o por prim era vez en el año 1508 por Leonardo da Vinci.6 Los prim eros lent es esclerales se produj eron hace 125 años y eran de vidrio soplado con form a de conchas. La int roducción de t écnicas de m oldeado para los lent es de vidrio por part e de Dallos en el año 1936 y la int roducción del PMMA en los años 40 por Feinbloom , Obrig y Gyoffry6 fueron avances im port ant es para el desarrollo de est a m odalidad de lent es, que hoy ha llegado a niveles t an avanzados y de alt a especificidad que perm it en una det allada personalización del lent e para cada pacient e en dependencia de la afección que present e. CARACTERÍ STI CAS E I N D I CACI ON ES D E LOS LEN TES D E CON TACTO ESCLERALES Se realiza una búsqueda de los últ im os diez años de diversos est udios y art ículos que abordan las caract eríst icas de los lent es de cont act o esclerales, así com o los result ados de su uso en pacient es con afecciones que involucran la anat om ía corneal y que com prom et en de form a significat iva la calidad visual. Los lent es de cont act o esclerales son un t ipo especializado de lent e usado en el m anej o de una gran variedad de condiciones oculares. Son grandes, con diám et ros que fluct úan ent re 15 a 20 m m . Est o es práct icam ent e el doble del t am año de un lent e gas perm eable t ípico y m ás grande que un lent e blando; son hechos a la m edida para cada oj o, y perm eables al gas; se diseñan para que descansen en la esclera blanca que es m ucho m enos sensit iva, sin t ocar la córnea que usualm ent e est á m ás com prom et ida. Est as caract eríst icas result an en un lent e que brinda un confort de inm ediat o, facilit a el proceso de adapt ación y brinda m ucha com odidad al pacient e.57,8 Algunas de las propiedades únicas del lent e escleral es que crea una superficie ocular regular que proporciona una visión clara y nít ida; se adapt a debaj o de los párpados y se apoya en la esclerót ica, lo que ofrece com odidad y est abilidad excepcional. La sección ópt ica del lent e es llenada de una reserva de fluido que act uará com o un vendaj e líquido ent re est e y la córnea que m ant iene el oj o húm edo, cóm odo y saludable ( se ut iliza una solución salina est éril para llenar el lent e ant es de la inserción, o lubricant es oculares libres de preservos) ; est o sirve para ayudar a t rat ar la córnea enferm a o ext rem adam ent e seca, así com o para form ar una capa líquida perfect am ent e regular sobre la superficie corneal capaz de suprim ir las irregularidades de la superficie y reducir al punt o m ínim o las aberraciones corneales, lo que m ej ora significat ivam ent e la visión en pacient es con querat ocono, post erior al t rasplant e de córnea, oj o seco y cirugía refract iva, ent re ot ras.5- 7 Sin t ener en cuent a la nom enclat ura usada, hay m uchos fabricant es y t ipos de lent es esclerales. Se han clasificado sobre la base del diám et ro corneoescleral ( 12,9- 13,5 m m ) , sem iescleral ( 13,6- 14,9 m m ) , m iniescleral ( 15,0- 18,0 m m ) y escleral ( 18,124,0 + m m ) .10 La Sociedad de Educación sobre lent es esclerales recom endó una nueva nom enclat ura basada en el t am año y las caract eríst icas de adapt ación del lent e con respect o al oj o. http://scielo.sld.cu 3 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) De acuerdo con est e sist em a, el aspect o m ás im port ant e de un lent e es si se apoya en la córnea, la esclerót ica, o si cont act a am bas superficies. Un lent e que se apoya ent eram ent e en la esclerót ica se considera un lent e escleral sin im port ar el diám et ro.11 A pesar de que los diseños de los lent es esclerales difieren de acuerdo con el fabricant e, t odos com part en la m ism a geom et ría, que puede ser dividida en 3 part es ( Fig.) : LA ZONA ÓPTI CA O ZONA CENTRAL La zona ópt ica act úa com o un sist em a, que logra el efect o ópt ico deseado. La ópt ica de la superficie ant erior de est a zona puede fabricarse en form a esférica o asférica.9 Con el fin de sim ular la form a corneal, la zona ópt ica post erior puede seleccionarse con radios de curvat ura planos o m ás cerrados. A diferencia de los lent es gas perm eable, la superficie post erior de la zona ópt ica del lent e escleral generalm ent e no hace cont act o con la córnea, ya que est a est á separada de la superficie corneal por una capa líquida que es añadida a la lent e, la cual debe ser colocada m ediant e un colocador o vent osa que t am bién se ut iliza para ret irarla.9 LA ZONA DE TRANSI CI ÓN La zona de t ransición est á ubicada ent re la zona ópt ica y la zona de apoyo que t am bién es denom inada com o la zona de la periferia m edia o lim bal. Conect a la zona ópt ica con el inicio de la zona de apoyo. Est a zona est ablece la alt ura sagit al del lent e.9 En general, es independient e de los parám et ros de las dem ás zonas. En el caso de lent es esclerales de diám et ro grande, la zona de t ransición hace que el lent e perm anezca separado de la córnea y el lim bo. LA ZONA DE APOYO Es el área de la lent e que se apoya en la superficie ocular ant erior y que t rat a de sim ular su form a. Es donde la lent e hace cont act o con el oj o y donde se adapt a. El diseño y la caract eríst ica de est a zona son levem ent e dependient es de la cat egoría del lent e. La geom et ría de la cara post erior de la zona de apoyo debe alinearse con la form a escleral. Es im port ant e dist ribuir uniform em ent e la presión sobre la zona de apoyo. Por est a razón, es posible lograr un puent e corneal com plet o, y crear así la separación adecuada de la superficie. http://scielo.sld.cu 4 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) En general, la zona de apoyo se define com o una curva aplanada, o una serie de curvas, habit ualm ent e en el rango de 13,5 a 14,5 m m de radio, con lo que la m ayoría de los oj os norm alm ent e pueden adapt arse.8 En cuant o a las caract eríst icas ópt icas, est os lent es pueden ser esféricos, t óricos, bifocales y, a su vez, pueden ser fenest rados o no fenest rados.7 Tam bién pueden ser diseñados con recort es ( not ch) .8 El lent e esférico es ut ilizado para la corrección de algunas aberraciones, sobre t odo cuando la lent e es bien cent rada. Su superficie ant erior puede ser diseñada esférica o asférica y es el lent e del que se part e en la caj a de prueba para la selección y adapt ación en cada pacient e. En caso de los t óricos, pueden ser diseñados para cara ant erior, para cara post erior o bit óricos. Los de cara ant erior son ut ilizados para m ej orar la agudeza visual, y la t oricidad se ubica en el cent ro de la zona ópt ica; m ient ras que en los de cara post erior la t oricidad se ubica en el hápt ica para m ej orar la adapt ación del lent e. Los bit óricos son una com binación ent re am bas form as. El diseño de los bifocales pert enece a la cat egoría de diseño bifocal sim ult áneo, en donde dos im ágenes con diferent es punt os focales son present adas a un oj o al m ism o t iem po y t ienen la vent aj a con respect o a los lent es de gas perm eables que son m uy est ables y norm alm ent e carecen del m ovim ient o que ej ecut an est os sobre la superficie corneal. Las fenest raciones eran ut ilizadas para m ej orar la t rasm isión de oxígeno a t ravés de la lagrim a en los lent es de PMMA. Act ualm ent e, com o los lent es esclerales son de gas perm eable, est a caract eríst ica se decide a crit erio y selección del m édico o el ópt ico que est á evaluando al pacient e, t eniendo en cuent a las vent aj as o desvent aj as de cada diseño. En cuant o a los lent es diseñados con recort es, son aplicables a aquellos pacient es con lesiones com o pinguéculas y ot ras irregularidades conj unt ivales. En est e caso se le realiza un cort e al lent e para que bordee la lesión y así no cause m olest ias o problem as para la adapt ación.8- 9 I NDI CACI ONES Las indicaciones para la adapt ación de lent es esclerales han evolucionado en los últ im os años, y em ergen de un lent e para córneas irregulares severas a un espect ro m ucho m ás am plio de indicaciones, que en líneas generales pueden ser cat egorizadas de la siguient e m anera según la guía para adapt ación de lent es esclerales publicada por Eef van der Worp.9 M e j or a m ie n t o de la visión La corrección de la córnea irregular para rest aurar la visión es la principal indicación para la adapt ación de lent es esclerales, y el m ayor porcent aj e pert enece a las ect asias corneales que incluyen enferm edades t ales com o querat ocono, querat oglobo y degeneración m arginal pelúcida; y las secundarias a cirugía refract iva m ayorit ariam ent e posquerat om ileusis in sit u asist ida con láser ( LASI K) .5 Los pacient es con querat ocono sufren de un aum ent o de la curvat ura corneal de form a progresiva, adelgazam ient o del grosor corneal y alt o ast igm at ism o difícil de corregir y que m uchas veces, por las caract eríst icas anat óm icas y la localización del cono, no logran una buena adapt ación a lent es de gas perm eable. En cuant o al uso de los lent es esclerales, se m uest ran excelent es result ados que alcanzan, en la m ayoría de los casos, agudeza visual superior de 20/ 40.12- 13 Diversos est udios dem uest ran la efect ividad de est e t ipo de lent e en la corrección ópt ica del ast igm at ism o en el querat ocono, algunos ut ilizando sist em as de adapt ación guiado por frent e de onda corneal para t om ar en cuent a de form a m ás específica las aberraciones corneales exist ent es y, de est a m anera, una m ayor personalización en el proceso.14 Así, después de ut ilizar t rat am ient o con Cross- linking, se ha dem ost rado que se logra una adapt ación exit osa a est os.15 http://scielo.sld.cu 5 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) En pacient es con querat oglobo han result ado de m ucha ut ilidad, ya que es una ect asia que ocupa la córnea en su t ot alidad de lim bo a lim bo. Los lent es esclerales son idóneos para el m ej oram ient o de la m iopía y el ast igm at ism o generado por est a ent idad. El querat oglobo es una ect asia que ocupa t oda la córnea; son pacient es de difícil m anej o y con dificult ades para la adapt ación a los lent es de cont act o de gas perm eable. En casos con querat oglobo, exist en report es de la adapt ación exit osa con excelent es result ados en el confort y la calidad visual de est os pacient es.16- 18 Tam bién exist en report es de casos adapt ados exit osam ent e que present aron ect asia post LASI K y degeneración m arginal pelúcida.5- 19 Los t rasplant es corneales, especialm ent e con la t écnica de querat oplast ia penet rant e, a m enudo requieren de lent es de cont act o esclerales post eriores a est a para m ej oram ient o de la calidad visual.20- 21 El t rasplant e de córnea puede result ar en una geom et ría relat ivam ent e hom ogénea o en una superficie irregular, dependiendo de las caract eríst icas de cada oj o ant es de la cirugía. En los casos donde las irregularidades rem anent es son m uy elevadas, es necesario el uso de una lent e de cont act o que las neut ralice para m ej orar la capacidad visual. Si bien las t écnicas de inj ert o corneal han m ej orado m ucho, el posoperat orio es prolongado y se debe esperar a que la córnea se est abilice para com enzar la adapt ación. Ot ras indicaciones de córneas irregulares, cuyo obj et ivo prim ario es recuperar la visión, incluyen córneas post raum at ism os con cicat rices significat ivas que pueden lograr una visión excelent e con lent es esclerales,9 las cicat rices corneales com o result ado de infecciones de la córnea, especialm ent e por Herpes Sim plex,5 las degeneraciones de la córnea o las dist rofias t ales com o la degeneración m arginal de Terrien y la degeneración nodular de Salzm ann. Tam bién las am et ropías alt as en pacient es que no se adapt an a los lent es de cont act o convencionales o de gas perm eable. En ocasiones, los lent es esclerales pueden ut ilizarse para incorporar prism as horizont ales o de base superior, ya que son m uy est ables en el oj o. Est o, en general, no es posible con lent es corneales por exist ir la rot ación del lent e.9 Pr ot e cción de la cór ne a Exist e un grupo grande de pacient es con querat it is de exposición o con enferm edad de superficie ocular que pueden beneficiarse de los lent es esclerales, lo que est á relacionado con la ret ención de un reservorio de fluidos por det rás del lent e escleral.22 El síndrom e de Sj ögren es una indicación com ún para lent es esclerales. Num erosos est udios avalan la eficacia y los result ados sat isfact orios de los lent es esclerales aplicados com o t rat am ient o para el oj o seco severo, ya que ofrecen una alt a t olerancia, m ej ora de la agudeza visual y alivio de los sínt om as.5- 9- 23 Baj o est a cat egoría, t am bién se incluyen enferm edades t ales com o defect os epit eliales persist ent es y el síndrom e de St evens- Johnson. Se realizó un est udio en Brasil en el año 2010 en una serie de 7 pacient es con síndrom e de St evens- Johnson. Se pudieron adapt ar a lent es de cont act o esclerales y t uvieron una m ej oría significat iva de los sínt om as y de la agudeza visual.24 La enferm edad del inj ert o cont ra el huésped, penfigoide con cicat rices oculares, la enferm edad corneal neurot rófica y la querat oconj unt ivit is at ópica pueden t am bién beneficiarse con est os lent es. Ot ras indicaciones son cuando el cierre del párpado no es com plet o, com o en el caso del colobom a de párpado, exoft alm os, ect ropión, parálisis nerviosa y después de una cirugía de ret racción de párpado.5- 9 Adicionalm ent e, en casos de t riquiasis y ent ropión, los lent es esclerales han dem ost rado ser eficaces en la prot ección de la superficie ocular.25 En un caso de sim blefaron, un lent e escleral puede act uar com o m ecanism o para m ant ener el fórnix; por ej em plo, después de quem aduras quím icas, y exist en report es que m uest ran han sido em pleados con éxit o en pacient es con querat oprot esis de Bost on.26 Los lent es esclerales t am bién se han aplicado para adm inist rar m edicam ent os a la superficie ant erior por diferent es razones. Una de esas http://scielo.sld.cu 6 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) indicaciones es la aplicación de ant ibiót icos m ient ras la superficie ocular se recupera o cura, com o por ej em plo, en el t rat am ient o de defect os epit eliales corneales persist ent es con lent es esclerales y un com plem ent o de ant ibiót icos, así com o la adm inist ración de fárm acos ant iangiogénicos a fin de evit ar la neovascularización. Est é t ica y de por t e s Los lent es esclerales pint ados a m ano se han usado para fines est ét icos en una variedad de casos, com únm ent e relacionados con la pt isis bulbi,27 en casos con m idriasis arrefléct ica t raum át ica o poscirugía.28 Los lent es t int ados t am bién han sido usados para reducir los dest ellos en la aniridia y el albinism o. Pueden result ar de ut ilidad para quienes pract ican deport es acuát icos act ivos t ales com o wat er- polo o canot aj e, buceo y esquí acuát ico, así com o para ot ras act ividades vigorosas de deport es o para quienes se exponen a ent ornos polvorient os. Los lent es esclerales t am bién se usan con m ucha frecuencia en la indust ria del cine para crear efect os oculares especiales, donde son de relevant e im port ancia. PRI N CI PALES VEN TAJAS Y D ESVEN TAJAS D E LAS LEN TES ESCLERALES PRI NCI PALES VENTAJAS Est as lent es est án especialm ent e indicadas para personas que present an córneas irregulares o m uy sensibles, o bien que por la razón que sea no t oleran las lent es convencionales. Adem ás de est ablecer un m ínim o o ningún cont act o con la córnea, proporcionan una superficie regular de protección de est a que hace de salvaguarda ant e t raum as accident ales o por necesidad de prot ección adicional t ras una cirugía. En ciert os casos puede ret rasar la necesidad de un t rasplant e por querat ocono. Se recom ienda su uso a aquellas personas con oj o seco, a quienes las ot ras lent es de cont act o les producen irrit ación corneal. Son cóm odas y se pueden usar durant e m uchas horas al día. Proporcionan una m ej or visión que las lent illas convencionales, incluso en casos especialm ent e problem át icos com o ast igm at ism os elevados, oj os m uy deform ados o córneas ext rem adam ent e irregulares. Se aj ust an m uy bien al oj o, por lo que es m ás difícil que se caigan. No acum ulan m at eriales ext raños en su int erior, com o ocurre con las blandas. Al ser de m ayor t am año, son m ás fáciles de m anipular, int roducir en el oj o y lim piar. Son m uy perm eables, por lo que ent ra m ás oxígeno a la córnea. Perm it en m ant ener una capa de líquido ent re la lent e y la córnea, con lo que est a se m ant iene siem pre húm eda. PRI NCI PALES DESVENTAJAS El alt o precio en el m ercado, la poca disponibilidad de ópt icas especializadas en est e t ipo de lent es, y la curva de aprendizaj e y adit am ent os necesarios para su m anipulación y adapt ación por el pacient e, const it uyen las principales lim it aciones. CON SI D ERACI ON ES FI N ALES Ant e los abundant es beneficios que brindan los lent es esclerales, est os se han popularizado bast ant e en los últ im os años. A part ir del desarrollo de la ort oquerat ología, del surgim ient o de nuevas t ecnologías y de m at eriales m ás perfeccionados y perm eables ut ilizados en su fabricación, se ha m ej orado m ucho su http://scielo.sld.cu 7 Re vist a Cu ba n a de Oft a lm ología . 2 0 1 7 ;3 0 ( 1 ) aireación y se ha ganado en com odidad para el usuario y en calidad visual. Const it uyen en la act ualidad una excelent e opción para diversas afecciones oft alm ológicas que encuent ran escasa solución en ot ras alt ernat ivas. Por sus caract eríst icas y su alt o nivel de personalización, const it uye una opción ópt ica y t erapéut ica efect iva que puede ut ilizarse ant es de acudir a procederes quirúrgicos m ás invasivos. Conflict o de in t e r e se s Los aut ores declaran que no exist e conflict o de int ereses en el present e art ículo. REFEREN CI AS BI BLI OGRÁFI CAS 1. Valdez- García JE, Sepúlveda R, Salazar- Mart ínez JJ, Lozano- Ram írez JF. Prevalence of kerat oconus in an adolescent populat ion. Rev Mex Oft alm ol. 2014; 88( 3) : 95- 8. 2. Pusset t o AP, Rossi ML, Ciani JL, Magurno MG. Alt a prevalencia de pacient es con querat ocono en la población de la ciudad de Paraná, Ent re Ríos. Oft alm ol Clin Exp. 2011; 4( 4) : 138- 40. 3. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborat ive longit udinal evaluat ion of kerat oconus ( CLEK) st udy. Met hods and Findings t o Dat e. Cont Lens Ant er Eye. 2007; 30( 4) : 22332. 4. Segal O, Barkana Y, Hourovit z D, Behrm an S, Kam un Y, Avni I , et al. 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