Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda

+Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Rev Clin Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce CONFERENCIA CLÍNICO-PATOLÓGICA Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda Elderly woman with acute liver failure L. Corral Gudino a , M.Á. Cruz Sánchez b , S. Argenta Fernández c y M. Belhassen García d,∗ a Servicio de Medicina Interna, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España c Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España d Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas, CIETUS, IBSAL, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España b Recibido el 14 de diciembre de 2016; aceptado el 22 de enero de 2017 Presentación del caso (editor asociado) Mujer de 89 años, con buena calidad de vida previa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que consultó por malestar general y dolor abdominal. Entre sus antecedentes refería hipertensión arterial, artrosis, ulcus duodenal, hernia de hiato, y una artroplastia de rodilla derecha por gonartrosis hacía 9 años. Su tratamiento habitual incluía omeprazol 20 mg/día, clonazepam 0,5 mg/día, amlodipino 5 mg/día, losartán/hidroclorotiazida 50/12,5 mg/día y, de forma ocasional, almagato y paracetamol. La paciente presentaba un deterioro progresivo del estado general de una semana de evolución, asociado a dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, junto con coluria sin acolia durante los últimos 2 días. El dolor era de carácter cólico, y se acompañaba de náuseas ocasionales sin vómitos. No existía alteración del ritmo intestinal, ni productos patológicos en las deposiciones. No se había tomado la temperatura, pero sí había tenido sensación distérmica. Las semanas previas sintió en alguna ocasión artralgias en extremidades superiores, sin signos inflamatorios. Además, la paciente describía episodios de palidez y tinte amarillento Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Belhassen García). ∗ de la piel, de forma ocasional, con remisión espontánea. Negaba consumo de setas, alcohol, tóxicos u otros fármacos distintos a los ya nombrados. En su centro de salud se había realizado un análisis 2 meses antes del ingreso que mostraba anemia, linfopenia e insuficiencia renal aguda (tabla 1). La paciente ingresó para estudio de un síndrome constitucional y dolor abdominal. En ese momento se encontraba consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, levemente ictérica, y sin ingurgitación yugular, ni adenopatías cervicales, axilares o inguinales. La auscultación cardiopulmonar era normal y el abdomen blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy negativo y peristaltismo normal. No se palpaban masas, visceromegalias, ni existían signos de ascitis. Se detectaron unas petequias en la cara tibial anterior, sin edema, ni signos de trombosis venosa profunda. En los análisis (tabla 1, día +1) destacaba una procalcitonina de 3 ng/ml, velocidad de eritrosedimentación 55 mm, fibrinógeno 395 mg/dl, ferritina 3.396 ng/ml, capacidad total de fijación del hierro 117 ␮g/dl, colesterol total 113 mg/dl, triglicéridos 140 mg/dl, vitamina B12 1.676 pg/ml, folato > 20 ng/ml, haptoglobina 178 mg/dl (41-165 mg/dl). El frotis de sangre periférica mostraba anisocitosis, probablemente debida a 2 transfusiones previas, y 2 esquistocitos por campo. Se confirmó la presencia de trombocitopenia, algunos megatrombocitos, ausencia de células inmaduras, reticulocitosis, fracción de plaquetas inmaduras alta, y http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 0014-2565/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 2 L. Corral Gudino et al. Tabla 1 Principales parámetros analíticos Actividad de protrombina, % Albúmina, g/dl ALT, UI/l AST, UI/l Bilirrubina directa, mg/dl Bilirrubina indirecta, mg/dl Bilirrubina total, mg/dl Urea, mg/dl Creatinina, mg/dl FA, UI/l GGT, UI/l Hemoglobina, g/dl VCM, fl LDH, UI/l Leucocitos/␮l Linfocitos/␮l Neutrófilos/␮l (1.400-6.500) Plaquetas/␮l PCR, mg/dl Proteínas totales, g/dl Valores normales 2 meses antes del ingreso Al ingreso +1 Día +6 Día +10 70-120 3,5-5,2 0-32 0-33 0,01-0,3 0,2-0,8 0,1-1,12 16,6-48,5 0,5-0,9 35-105 0-40 12-16 80-99 135-214 4.500-10.800 1.200-3.500 1.400-6.500 150.000-450.000 0-0,5 6,4-8,3 80 2,9 46 40 ----0,8 100 0,8 140 80 10,2 95 206 5.500 400 3.210 186.000 1,22 6 65 1,7 55 59 3,14 0,12 3,26 219 2,11 314 105 9,9 92,5 213 6.200 317 4.930 32.100 9,62 3,7 52 2,2 48 56 7,01 --8,86 169 1,90 198 79 9,1 91,1 453 7.000 700 4.650 29.000 11,26 4,3 43 2,7 3 15 10,37 --13,12 204 2,13 292 119 6,9 85 290 3.700 390 3.040 10.000 8,07 3,9 ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamil-transpeptidasa; LDH: lactato deshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva; VCM: volumen corpuscular medio. bicitopenia de origen periférico; se descartó la existencia de hemólisis. Con la sospecha inicial de sepsis de origen biliar, se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se solicitó una ecografía y una tomografía computarizada (TC) abdominal, que mostraron abundante líquido libre intraabdominal, edema localizado en mesenterio y tejido celular subcutáneo, discreta hepatomegalia con parénquima homogéneo, y derrame pleural bilateral (fig. 1A,B). El quinto día del ingreso la paciente empeoró, apareciendo fiebre, aumento de la ictericia, náuseas y vómitos ocasionales, edema de miembros inferiores, tendencia a la somnolencia y deterioro de la analítica (tabla 1, día +6). Se realizaron hemocultivos y urinocultivos seriados, con resultados negativos. Los estudios serológicos frente a los virus de la hepatitis A, B, C, E, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos. El estudio de autoinmunidad fue negativo (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimicrosomales tipo 1, antimúsculo liso, factor reumatoide y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo). El análisis de orina de 24 h no mostró proteinuria de Bence-Jones; las cadenas ligeras kappa fueron de 6,61 mg/dl, las lambda de 2,7 mg/dl y la proteinuria de 122 mg/dl. Una ecoendoscopia mostró abundante ascitis y adenopatías abdominales < 1 cm. No había dilatación de la vía biliar ni otros hallazgos que justificaran el deterioro clínico. Se añadió meropenem, pero la paciente persistió febril y desarrolló una insuficiencia hepática aguda con ictericia, coagulopatía, disminución del nivel de conciencia y anasarca refractaria al tratamiento diurético. A pesar de recibir múltiples transfusiones persistió la anemia y la trombocitopenia graves (tabla 1, día +10). Una paracentesis diagnóstica obtuvo un líquido ascítico seroso cuyo análisis mostró: hematíes 215/␮l, leucocitos 35/␮l (14% polimorfonucleares, 80% monocitos), proteínas 1,1 g/l, albúmina 0,46 g/l, glucosa 123 mg/dl, LDH 120 UI/l, cultivo estéril y citologías negativas para malignidad. Se desestimó la realización de una biopsia hepática por la situación de la paciente. Se inició tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 250 mg diarios y ácido ursodesoxicólico a dosis de 900 mg diarios. El curso clínico empeoró progresivamente, con fiebre mantenida, mayor ictericia, bicitopenia y obnubilación marcada. Se obtuvieron nuevos hemocultivos y cultivos de orina. En las últimas 36 h desarrolló una insuficiencia respiratoria grave seguida de coma y fallecimiento. Discusión clínica (discursor clínico) Se trata de una paciente de edad avanzada, que falleció 2 semanas después del ingreso por un cuadro clínico cuya manifestación inicial predominante fue la ictericia. Posteriormente desarrolló una insuficiencia hepática aguda. Este síndrome, máxima expresión del fracaso funcional hepático, es poco frecuente. A pesar de su avanzada edad, la enferma tenía poca comorbilidad, lo que permite excluir una insuficiencia hepática terminal en el contexto de una enfermedad hepática ya conocida, generalmente cirrosis, después de algún proceso sobreañadido o incluso de forma espontánea. Sin embargo, no es posible desarrollar una hipótesis etiológica basándose únicamente en los datos de disfunción hepática. Como en muchas otras ocasiones en Medicina, existen en el caso múltiples signos y síntomas, con afectación de diferentes órganos y sistemas, que merecen una Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda 3 Figura 1 A, B) Tomografía computarizada toracoabdominal. Derrame pleural bilateral y abundante líquido libre intraabdominal, ligera hepatomegalia homogénea, sin lesiones focales. consideración. En la discusión se explicarán bajo un único diagnóstico, organizándose la discusión en torno al análisis individualizado de las alteraciones más significativas. Presentación clínica La historia clínica y la exploración física son la base de cualquier diagnóstico diferencial. En este caso la mayoría de los datos iniciales son inespecíficos, como la afectación del estado general, las náuseas o las artralgias. Sin embargo, la ictericia es el signo inicial más destacado y se utilizará como signo guía. Durante la evolución se añadió fiebre, anasarca, disminución del nivel de conciencia, y deterioro de la situación clínica general. Análisis de la ictericia Dentro de las pruebas complementarias solicitadas a la paciente, destaca la evolución de las pruebas hepáticas (tabla 1). Unos 2 meses antes de acudir al hospital, la paciente presentaba una colestasis disociada que, en la primera semana del ingreso, se acentuó de modo notable con un incremento de la bilirrubina directa (tabla 1, +6), junto con una prolongación de los tiempos de coagulación. Los datos de daño hepatocelular, por el contrario, eran muy leves. La primera pregunta al evaluar una ictericia es si la bilirrubina predominante es o no conjugada. En este caso, el predominio de bilirrubina conjugada permitía descartar la hemólisis o alteraciones congénitas de la conjugación de la bilirrubina. Además, la ecografía y la TC abdominal no mostraban dilatación de la vía biliar, por lo que también se descarta una ictericia obstructiva. Asimismo, la historia clínica permitía excluir la toma de posibles fármacos o tóxicos inductores de ictericia. El estudio microbiológico descartaba los principales microorganismos implicados en las hepatitis virales y la sepsis de origen abdominal. De entre los posibles procesos infecciosos, la ausencia de esplenomegalia o el contexto epidemiológico (sin relación con animales o contacto con agua contaminada) hacían improbable algunas enfermedades como la leptospirosis o la leishmaniosis. La paciente evolucionó hacia un fallo hepático agudo al cumplir las siguientes condiciones: 1) ausencia previa de enfermedad hepática y desarrollo del proceso en menos de 3 semanas; 2) aparición de signos de insuficiencia Tabla 2 Principales causas de fallo hepático agudo Metabólicas Enfermedad de Wilson Afectación vascular Isquemia: hígado de shock, insuficiencia cardiaca Ligadura de la arteria hepática (en presencia de trombosis portal) Síndrome de Budd-Chiari agudo Enfermedad venooclusiva Hipertermia (golpe de calor) Infecciosas Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zóster, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes virus tipo 6, parvovirus, adenovirus, fiebres hemorrágicas, coxsackie B Criptogenéticas Tóxicas Setas (Amanita, Lepiota y Galerina) con amatoxinas Disolventes industriales (hidrocarburos clorados, foı́sforo blanco) Medicamentos Paracetamol Antibióticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas Halotano y derivados Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridiı́nicos Antiinflamatorios no esteroideos Antiroideos Otros: hidantoína, ácido valproico, ketoconazol Plantas medicinales (herbolario, medicina tradicional china) Drogas ilegales: cocaiı́na, éxtasis, anfetaminas Neoplásicas Infiltración tumoral masiva (leucemias, linfomas) Autoinmunes Hepatitis autoinmune Varios Embarazo, esteatosis masiva del embarazo, eclampsia, síndrome HELLP, síndrome de Reye HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y cifras de plaquetas bajas; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa. Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 4 L. Corral Gudino et al. hepatocelular grave con disminución de la protrombina (INR > 1,5), y 3) signos de encefalopatía hepática1 . En el momento de su aparición ya se habían descartado muchas de las etiologías más frecuentes (tabla 2), y las técnicas de imagen no demostraron datos sugestivos de obstrucción de las venas cava o suprahepáticas que hicieran sospechar un síndrome de Budd-Chiari. La rapidez y gravedad del cuadro clínico, junto con la negatividad de los marcadores serológicos y la ausencia de manifestaciones previas, tampoco orientan hacia un trastorno autoinmune crónico como una colangitis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales positivos en > 95% de los pacientes)2 o una colangitis esclerosante primaria (ANA positivos hasta en el 80%)3 . Por otra parte, ninguna de estas 2 entidades justificaría la afectación hematológica. Por ello, y tras la revisión de las imágenes de la TC, en las que se aprecia un hígado heterogéneo sin aumento de tamaño, se estableció como diagnóstico más probable la infiltración hepática por un tumor sólido o hematológico, especialmente un linfoma, y menos probablemente una sarcoidosis, tuberculosis o amiloidosis. Análisis de la pancitopenia Tras la alteración del perfil hepático destacaba la presencia de una anemia intensa normocítica normocrómica e hiporregenerativa (índice de producción reticulocitaria del 1,6%), trombocitopenia grave, y monocitosis (en una única determinación). Además, existía una marcada elevación de la ferritina (de hasta 3.396 ng/ml). La normalidad de las concentraciones de LDH y haptoglobina, la ausencia de esquistocitos, y el predominio de hiperbilirrubinemia conjugada permiten descartar la hemólisis intra o extravascular. La fiebre, citopenias y elevación de la ferritina podrían hacer sospechar un síndrome hemofagocítico, aunque no se cumplen el mínimo de 5 criterios requeridos para su diagnóstico4 , ya que faltarían la esplenomegalia, hipofibrinogenemia o hipertrigliceridemia, y fenómenos de hemofagocitosis. La normalidad del fibrinógeno hace improbable una coagulopatía de consumo que, por otro lado, tampoco hubiera justificado el resto de manifestaciones clínicas. En resumen, la afectación de 2 series sanguíneas sin hemólisis o destrucción periférica sugiere una causa central por infiltración o por una enfermedad hematológica primaria como un síndrome mielodisplásico (leucemia mielomonocítica crónica, aunque solo se detectaron más de 1.000/␮l monocitos en una única determinación) o, menos probablemente, un síndrome mieloproliferativo. Una concentración tan elevada de vitamina B12 (1.676 pg/ml) podría orientar hacia una neoplasia mieloide o linfoide o estar simplemente relacionada con la propia hepatopatía5 . Análisis del fracaso renal agudo La paciente tuvo un fracaso renal agudo, pasando su aclaramiento de creatinina en unas semanas de 82 ml/min/1,73 m2 (antes del ingreso) a 20 ml/min/1,73 m2 . El mecanismo más probable es prerrenal, ya que el sedimento de orina no era activo (indicios únicamente de proteínas, con una proteinuria en 24 h de 0,61 g), lo que excluía el daño glomerular. Tampoco existía componente obstructivo renal en los estudios de imagen. La presencia de anasarca junto con hipovolemia y la grave afectación del estado general podrían justificar en parte el fracaso renal, aunque en contra de esta teoría estaría la falta de respuesta a la reposición hídrica mediante sueroterapia. Situación basal (desnutrición) Por último, la paciente presentaba una desnutrición grave que se comprobó por la baja concentración de albúmina (1,7 g/dl), transferrina (92 mg/dl; valores normales: 200-360 mg/dl), vitamina D (8,2 ng/ml; valores normales: 20-40 ng/ml), colesterol total (113 mg/dl; valores normales: 140-200 mg/dl), colesterol HDL (5 mg/dl; valores normales: 40-120 mg/dl) y linfopenia. Estas alteraciones quizás se justifiquen por una enfermedad subaguda y larvada previa al ingreso, más que por el cuadro clínico agudo posterior. La desnutrición facilitó el desarrollo de anasarca, con derrame pleural bilateral y ascitis (gradiente de albúmina > 1,1 g/dl). Análisis global En resumen, la paciente presentó una ictericia hepatocelular que evolucionó a insuficiencia hepática aguda, junto con una anemia arregenerativa y trombocitopenia intensas, además de un fracaso renal agudo y parámetros de desnutrición grave, en el contexto de una posible enfermedad infiltrativa del hígado y bazo según los resultados de la TC abdominal. Las causas infecciosas, como una tuberculosis diseminada, que podrían justificar una infiltración de la médula ósea con la consiguiente bicitopenia serían poco probables como etiología de la ictericia. Aunque en la tuberculosis está descrito un aumento de las transaminasas e ictericia, esta suele ser colestásica pura y es sumamente infrecuente la evolución hacia insuficiencia hepática fulminante6 . La sarcoidosis hepática tampoco justificaría el cuadro clínico. En la práctica totalidad de los casos es una afectación granulomatosa y, aunque es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina, no se acompaña de hiperbilirrubinemia, salvo cuando produce cirrosis7 . El contexto clínico tampoco sugiere una amiloidosis hepática, proceso habitualmente leve, con sintomatología inespecífica de fatiga, pérdida de peso y anorexia, y usualmente acompañado de hepatomegalia y elevación de la fosfatasa alcalina8 . La etiología más probable de la insuficiencia hepática aguda en esta paciente sería una enfermedad infiltrativa, posiblemente neoplásica y específicamente de estirpe hematológica9 . Se pueden descartar la leucemia mieloide y los síndromes mieloproliferativos con el estudio de sangre periférica. El síndrome mielodisplásico, que explicaría la afectación hematológica o la elevación de la vitamina B12 , no justificaría, sin embargo, la afectación hepática, que se considera poco habitual. Un linfoma, debido a su capacidad de infiltrar tanto la médula ósea como el parénquima hepático, sería el diagnóstico más probable. Sin embargo, la ausencia de hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatías nos obligaría a considerar linfomas infrecuentes, como los intravasculares. Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda Estos tienen como manifestaciones principales las cutáneas y del sistema nervioso central, aunque debido a las oclusiones vasculares que producen pueden presentarse con multitud de síntomas que dificultan el diagnóstico, no siendo infrecuente que este se realice post mortem10 . Antes de asumir el linfoma intravascular como diagnóstico principal, habida cuenta de su rareza, se solicitó una nueva valoración de las imágenes de la TC abdominal, centrándose en la búsqueda de hallazgos que apoyasen un posible síndrome linfoproliferativo. Tras ella, se consideraron patológicas las adenopatías inguinales (fig. 2, cabeza de flecha), lo que apoyaría el diagnóstico final de linfoma. En definitiva, la principal posibilidad diagnóstica sería un linfoma y, dada la presentación clínica, un linfoma noHodgkin agresivo (p. ej., folicular de células B, manto, anaplásico de células T) con infiltración hepática y medular. Particularmente difícil de explicar es el dolor cólico en epigastrio e hipocondrio derecho que refería la paciente a su ingreso. Podría atribuirse a la insuficiencia hepática, pues esta asociación está descrita hasta en un 30% de los casos9 . Discusión patológica (discursor patólogo) Se realizó el estudio necrópsico a petición del servicio de Medicina Interna, con el objetivo de determinar la enfermedad fundamental y la causa de la muerte de la 5 Figura 2 Tomografía computarizada abdominal. Adenopatía inguinal patológica (cabeza de flecha). paciente. En el examen externo se observó una ictericia intensa, múltiples petequias en tronco, y anasarca con derrames serosos de diversa cuantía en cavidades pleural, pericárdica y abdominal. Durante la disección, el hallazgo macroscópico más relevante fue el gran número de adenopatías existentes a ambos lados del diafragma; las mediastínicas con un tamaño de hasta 3 cm y las abdominales de hasta 1,5 cm. Al microscopio destacaba la pérdida de la arquitectura normal del ganglio, sustituida por nódulos de celularidad inflamatoria, predominantemente linfocítica, Figura 3 Linfoma de Hodgkin clásico, tipo esclerosis nodular. Al microscopio, se observa un patrón nodular (A), constituido por un abundante infiltrado inflamatorio linfocítico. En estos nódulos se identifican las células de Reed-Sternberg (B [flechas] y C), con expresión inmunohistoquímica de CD30 (D). Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 6 L. Corral Gudino et al. delimitados por esclerosis. En estos nódulos, de forma ocasional, se observaban células de mayor tamaño, compuestas por un citoplasma basófilo variable y un núcleo bilobulado de gran tamaño con una membrana nuclear reforzada irregular, cromatina pálida y un nucléolo eosinófilo prominente central. Se trata de las denominadas células de Reed-Sternberg, características del linfoma de Hodgkin clásico (fig. 3); en este caso, de tipo esclerosis nodular, con expresión inmunohistoquímica de CD30 y EBER (Epstein Barr-encoded RNA)11 . La médula ósea mostraba una fibrosis difusa y la celularidad estaba constituida por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, fibroblastos e histiocitos, algunos de ellos con hemofagocitosis. De forma ocasional, se visualizaban células de Hodgkin. En el bazo, al igual que en las adenopatías, existía un borramiento de la arquitectura normal con infiltrados inflamatorios linfocíticos y esclerosis nodular, junto a la presencia de células de Hodgkin multinucleadas. El hígado tenía un aspecto congestivo generalizado con un punteado hemorrágico difuso. Microscópicamente, se encontraron infiltrados linfoplasmocitarios periportales y lobulillares, con frecuencia acompañando a extensas áreas de necrosis hepatocitaria. Con la técnica de tricrómico de Masson se ponía de relieve la colagenización de los espacios porta y la formación de puentes fibrosos siguiendo las áreas de necrosis. Además, de forma muy llamativa, se observaban numerosas imágenes de colestasis intracanalicular y reacción ductular (fig. 4). En las zonas de infiltrado inflamatorio y necrosis, se observaban, de forma ocasional, algunas células de Hodgkin. En consecuencia, se estableció que la enfermedad fundamental de la paciente era un linfoma de Hodgkin clásico, de tipo esclerosis nodular, en estadio IV, con infiltración de bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea12 (fig. 4). En el estudio microscópico de los riñones destacaba la formación de abscesos que se extendían desde la pelvis renal a la grasa perirrenal y corteza. En este material inflamatorio-necrótico existían estructuras fúngicas, esporas y pseudohifas, morfológicamente compatibles con Candida spp. Estos microorganismos también se detectaron en la vejiga. Ambos pulmones mostraban congestión y antracosis. En el lóbulo inferior izquierdo se identificó una formación quística de 2 cm, de contenido necrótico, que microscópicamente se correspondía con una zona de necrosis, hemorragia e inflamación crónica. En los alvéolos se veían núcleos grandes con una inclusión nuclear eosinófila central rodeada por un halo, sugerente de lesión citopática por citomegalovirus, que se confirmó en el estudio inmunohistoquímico. Estos hallazgos se pueden relacionar con la presencia de trombos biliares colangiolares hepáticos, una característica (aunque no patognomónica) de procesos sépticos (fig. 4). Figura 4 Linfoma de Hodgkin en estadio IV con afectación de médula ósea (A), bazo (B) e hígado (C). Se identifican las células tumorales con puntas de flecha. En el riñón se identificó la presencia de estructuras fúngicas formadas por esporas y pseudohifas, compatibles con Candida spp. (D, Grocott), y en los alvéolos pulmonares existían signos sugerentes de lesión citopática por citomegalovirus (E, punta de flecha). Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008 +Model RCE-1363; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda 7 Diagnósticos finales Agradecimientos Linfoma de Hodgkin clásico, de tipo esclerosis nodular, en estadio IV, con infiltración de bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea. Se estableció como causa de la muerte la sepsis secundaria a una bronconeumonía necrosante por citomegalovirus y una pielonefritis aguda por Candida spp. A los doctores José Ángel Martín Oterino y María Luisa Pérez García por el trabajo en equipo y los sufrimientos comunes. Consideraciones finales En resumen, se presenta el caso de una paciente de edad avanzada que en el trascurso de 2 semanas desarrolló una insuficiencia hepática aguda que le acarreó la muerte. Como se ha expuesto, a pesar que las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda son las hepatitis virales, los fármacos y los tóxicos, no hay que olvidar las neoplasias9 . Dentro de estas destacan las hematológicas, sobre todo el linfoma no-Hodgkin13 . No obstante, hay que señalar la rareza de la insuficiencia hepática como manifestación inicial de un tumor. Como principales causas del fallo funcional hepático secundario al linfoma están la infiltración hepática y la afectación paraneoplásica14 . En la literatura, la mayoría de los pacientes con linfomas hepáticos presentan un cuadro clínico prolongado de fiebre y colestasis con discreta elevación de transaminasas, y solo en las fases más avanzadas aparece la ictericia y el fallo hepatocelular14 . Para un diagnóstico correcto, es fundamental la realización de una biopsia (hepática o de una adenopatía) que permita iniciar el tratamiento lo antes posible15 , dado que la mortalidad de la insuficiencia hepática de origen neoplásico es superior al 90%9 . En general, en pacientes con neoplasias avanzadas las complicaciones más destacadas son las infecciosas, como en el caso descrito. Es reseñable que, de los múltiples urinocultivos, solo el ultimo resultó positivo para Candida albicans, y se recibió el mismo día del fallecimiento. Desde el punto vista respiratorio la paciente se mantuvo asintomática durante la mayor parte del ingreso. La sintomatología respiratoria se desarrolló en las últimas 36 h de forma muy rápida, cuando la paciente ya estaba en una mala situación clínica. Solo la última radiografía de tórax, realizada 24 h antes del fallecimiento, mostraba hallazgos sugestivos de una posible infección respiratoria. Por último, a la vista del resultado de la necropsia, habría que considerar también la posibilidad de que la paciente hubiera sufrido un síndrome hemofagocítico, aunque no se cumplieran los 5 criterios diagnósticos requeridos. Bibliografía 1. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure. Hepatology. 2012;55:965---7. 2. Miyakawa H, Tanaka A, Kikuchi K, Matsushita M, Kitazawa E, Kawaguchi N, et al. Detection of antimitochondrial autoantibodies in immunofluorescent AMA-negative patients with primary biliary cirrhosis using recombinant autoantigens. Hepatology. 2001;34:243---8. 3. Angulo P, Peter JB, Gershwin ME, DeSotel CK, Shoenfeld Y, Ahmed AE, et al. Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2000;32:182---7. 4. Janka GE, Lehmberg K. Hemophagocytic syndromes ---- an update. Blood Rev. 2014;28:135---42. 5. Arendt JFB, Nexo E. Cobalamin related parameters and disease patterns in patients with increased serum cobalamin levels. PloS One. 2012;7:e45979. 6. Hussain W, Mutimer D, Harrison R, Hubscher S, Neuberger J. Fulminant hepatic failure caused by tuberculosis. Gut. 1995;36:792---4. 7. Devaney K, Goodman ZD, Epstein MS, Zimmerman HJ, Ishak KG. Hepatic sarcoidosis. Clinicopathologic features in 100 patients. Am J Surg Pathol. 1993;17:1272---80. 8. Gertz MA, Kyle RA. Hepatic amyloidosis (primary [AL], immunoglobulin light chain): The natural history in 80 patients. Am J Med. 1988;85:73---80. 9. Rowbotham D, Wendon J, Williams R. Acute liver failure secondary to hepatic infiltration: A single centre experience of 18 cases. Gut. 1998;42:576---80. 10. Ferreri AJM, Campo E, Seymour JF, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A, et al. Intravascular lymphoma: Clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the ‘cutaneous variant’. Br J Haematol. 2004;127:173---83. 11. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al., editores. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2008. 12. Colby TV, Hoppe RT, Warnke RA. Hodgkin’s disease: A clinicopathologic study of 659 cases. Cancer. 1982;49:1848---58. 13. Vardareli E, Dündar E, Aslan V, Gülbaş Z. Acute liver failure due to Hodgkin’s lymphoma. Med Princ Pract. 2004;13:372---4. 14. Vadillo Serrano M, Las Heras G, Badía F, Puig EI. Insuficiencia hepática aguda grave como forma de presentación de la enfermedad de Hodgkin. Med Clin (Barc). 2002;119:677. 15. Karmacharya P, Bhandari N, Aryal MR, Pandit AA, Pathak R, Ghimire S, et al. Before it crumbles: Fulminant hepatic failure secondary to Hodgkin’s lymphoma. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014;4:25821. Cómo citar este artículo: Corral Gudino L, et al. Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.008