МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕД ЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования
«СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Методические рекомендации по организации самостоятель-

ной работы по дисциплине

«Неврология и психиатрия»

Специальность 30.05.01 Медицинская биохимия

Квалификация выпускника специалист
Форма обучения Очная
Учебный план 2017 года

СТАВРОПОЛЬ 2017

1
 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
1.Цели и задачи дисциплины
Целью изучения дисциплины «Неврология и психиатрия» является обес-
печение студентов необходимой информацией для овладения знаниями в
области неврологии и психиатрии, как одного из элементов реализации
Государственного образовательного стандарта по подготовке выпускников
университета по специальности «Медицинская биохимия».
В процессе обучения решаются следующие задачи:
– ознакомление с основными заболеваниями периферической, централь-
ной, вегетативной нервной системы, её функциональными заболевания-
ми и особенностями их диагностики;
– обучение особенностям постановки неврологического и психиатрич е-
ского диагноза.
2. Требования к уровню освоения содержания дисциплины
Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения дисц и-
плины
В результате изучения неврологии и психиатрии студенты должны:
иметь представление: о наиболее актуальных направлениях в неврологии
и психиатрии;
знать:
функциональную анатомию и физиологию нервной системы;
клинические проявления основных неврологических и психопатологич е-
ских синдромов;
уметь:
– собрать анамнез жизни и жалобы больного;
– оценивать нарушения нервной системы при различных заболеваниях;
владеть:
– современными методами обследования неврологического и психиатри-
ческого больного.

2
 РАЗДЕЛ ПСИХИАТРИЯ
Тема 1. Этические, юридические, медицинские аспекты психиатрии.
Профессиональная этика в психиатрии – часть медицинской этики, учи-
тывающая специфику оказания психиатрической помощи. Необходимость
понимания этических принципов и норм психиатрической деятельности
определяется возможностью вредного воздействия на психику человека
психиатрического вмешательства.
Основные задачи психиатрической этики.
1. Повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонен и-
ями.
2. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической п о-
мощи до мер, определяемых медицинской необходимостью (что служит г а-
рантией соблюдения прав человека).
3. Установление оптимальных взаимоотношений между медицинским ра-
ботником и пациентом, способствующих выздоровлению больного с учетом
конкретной клинической ситуации.
4. Достижение баланса интересов больного и общества на основе ценн о-
сти здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Базисные этические принципы: принцип автономии (уважение к лич-
ности пациента, признание права на самостоятельность и свободу выбора);
принцип непричинения вреда (не наносить ущерба пациенту как прямо,
намеренно, так и косвенно); принцип благодеяния (заключается в обязан-
ности медицинского персонала действовать в интересах пациента); принцип
справедливости (касается распределения ресурсов здравоохранения).
Правовые аспекты психиатрии
В 1992 г. был принят Закон Российской Федерации «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», совершивший перево-
рот во взаимоотношениях общества и психиатрии. Он регламентирует за-
конные права граждан, врачей-психиатров и среднего медперсонала, а так-
же устанавливает ответственность за нарушение данного закона: админи-

3
стративную, дисциплинарную, гражданскую и уголовную, например, за не-
законное помещение в психиатрическую больницу. Закон закрепляет основ-
ные правовые принципы и процедуры оказания психиатрической помощи в
России: добровольность обращения за психиатрической помощью (статья
4), права лиц, страдающих психическими расстройствами (статьи 5, 11, 12,
37), основания для проведения психиатрического освидетельствования (ст а-
тьи 23, 24), диспансерного наблюдения (статья 27), госпитализац ии в пси-
хиатрический стационар (статьи 28, 29, 33), применение принудительных
мер медицинского характера (статья 30). Закон гарантирует право пациен-
та на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение чело-
веческого достоинства; право пациента на получение информации о своих
правах, об имеющемся психическом расстройстве и применяемых методах
лечения. Больной имеет право соглашаться или отказываться от применения
тех или иных медицинских препаратов и методов лечения, имеет право во-
обще отказаться от лечения или прервать его на любой стадии. Закон
предусматривает ограничение некоторых прав в связи с особым психи-
ческим состоянием пациента, когда он представляет опасность для себя или
окружающих. В случаях, когда госпитализация осуществляется в недобро-
вольном порядке, пациент имеет право на щадящие меры лечения. Счита-
ется, что пациент может быть фиксирован к кровати с помощью эластичных
полос, материи, ремней, которыми закрепляются руки выше лучезапястных
суставов и ноги выше голеностопных суставов. Вопрос о недобровольной
госпитализации человека в психиатрический стационар решается исклю-
чительно в судебном порядке. При отсутствии письменного согласия на
госпитализацию пациент может находиться в психиатрическом учреждении
не более 72 часов, на дальнейшее пребывание требуется санкция судьи.
Закон гарантирует сохранение врачебной тайны обращения, наблю-
дения и лечения у психиатра (статьи 8, 9). Обязанность хранить врачебную
тайну распространяется на всех работников психиатрических учреждений
(медицинские сёстры, санитары, фармацевты, психологи, педагоги, шофе-

4
ры, работники кухни). В исключительных случаях допускается сообщение
сведений, содержащих врачебную тайну государственным органам (след-
ственным и судебным) по их запросу. К правовым аспектам психиатрии от-
носятся разнообразные виды экспертиз: судебная, военно-врачебная, трудо-
вая.
Медицинские аспекты психиатрии
Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология
известна лишь у небольшого числа психических заболеваний и расстройств.
Кроме того, психические болезни качественно отличаются от любых иных,
так как в их структуре тесно переплетаются общие закономерности болез-
ненного процесса и сугубо индивидуальные особенности человека: имеют
значение уровень развития его интеллекта, свойства памяти, эмоциональ-
ность. Не последнюю роль играют возрастные особенности психики, даже
склонности и интересы могут изменить клиническую картину душевной б о-
лезни, в любой психопатологической симптоматике можно узнать общече-
ловеческие переживания. Поэтому при общении с психиатрическими паци-
ентами необходимо учитывать такие факторы, как религиозность, этниче-
ские и культурные особенности, условия быта, социальный статус, место и
время беседы. Все психические заболевания можно разделить на две груп-
пы: психические процессы (собственно заболевания) и психические состо-
яния.
К психическим процессам относят болезни, которые имеют склонность
к развитию, изменению, динамике (психозы, неврозы, неврозоподобные с о-
стояния). К психическим состояниям относят не изменяющиеся на протя-
жении времени расстройства, когда обнаруживается исчезновение нормаль-
ной психической деятельности (олигофрения, деменция, психопатии). Рас-
стройства психической деятельности наблюдаются как при психических
процессах, так и при психических состояниях.
Классификация психических расстройств.

5
 По уровню (регистру) выделяют три группы психических расстройств: 1)
психотические (психозы) – характеризуются грубой дезинтеграцией психи-
ки, неадекватностью психических реакций, признаками психоза считают
бред и галлюцинации; 2) непсихотические (невротические, неврозоподоб-
ные, психопатические) – это расстройства, при которых психические реак-
ции адекватны реальности по содержанию, но не соответствуют ей по силе
и частоте, сохраняется критичность, но ограничивается способность регу-
лировать свое поведение; 3) состояния сниженного интеллекта (олигофре-
ния, деменция).
По этиологии выделяют следующие группы психических заболеваний: 1)
эндогенные – хромосомные, наследственные или с наследственным пред-
расположением болезни, патогенез которых связан с внутренними, генети-
чески обусловленными механизмами (это шизофрения и маниакально-
депрессивный психоз); 2) экзогенные – болезни, при которых этиологиче-
ский фактор действует из внешней среды и при взаимодействии с органи з-
мом вызывает его повреждение (например, травматическая болезнь мозга,
энцефалит, алкоголизм, наркомания); 3) психогенные, при которых этиоло-
гическим фактором является микросоциальный конфликт, психотравма (это
неврозы и реактивные психозы); 4) соматогенные (симптоматические), при
которых причиной психического расстройства является соматическое заб о-
левание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта изм е-
ненная среда становится патогенной для мозга и вызывает разнообразные
нарушения его деятельности. Чаще всего симптоматические расстройства
возникают при эндокринопатиях, сердечно- сосудистых и инфекционных
заболеваниях, онкологических процессах.
По течению выделяют следующие типы заболевания: 1) непрерывное,
которое, в свою очередь, может подразделяться на: прогредиентное (про-
грессирующее); стационарное (стабильное, без динамики); регредиентное (с
постепенным облегчением и восстановлением психического здоровья); 2)

6
приступообразное, которое может иметь характер фазный, рецидивирую-
щий, рекурреный и приступообразно-прогредиентный.
При фазном течении приступы психического заболевания чередуются с
периодами полного психического здоровья. Примером фазного течения яв-
ляется маниакально-депрессивный психоз. Рецидивирующим называют те-
чение заболевания, при котором на фоне основной симптоматики периоди-
чески возникают обострения (рецидивы) с присоединением дополнительных
симптомов, например, алкогольный слуховой галлюциноз. Рекуррентное
течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ре-
миссиями (периоды временного неполного улучшения состояния). Присту-
пообразно-прогредиентное течение определяется тогда, когда приступы
заболевания также чередуются с ремиссиями, но при этом заболевание
неуклонно прогрессирует. Последние два типа течения характерны для ш и-
зофрении.
Для статистического учета психических расстройств используют Межд у-
народную классификацию болезней десятого пересмотра (МКВ-10), в осно-
ву, которой положено сочетание нозологического и синдромного принци-
пов.
Исходы психических заболеваний: полное выздоровление, неполное вы-
здоровление с остаточной симптоматикой, стабилизация состояния, глуб о-
кий дефект психики, смерть.
Контрольные вопросы:
1. Принципы автономии, непричинения вреда.
2. Основные этические нормы: правдивость, приватность, конфиденци-
альность, компетентность.
3. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаранти-
ях прав граждан при её оказании».
4. Расстройства психотического, непсихотического регистров.
Тема 2. Организация психиатрической и наркологической помощи
населению.

7
 Система организации современной психиатрической и наркологической
службы включает: 1) психиатрические учреждения куда входят: а) психо-
неврологические диспансеры, оказывающие внебольничную помощь; б)
психиатрические больницы, оказывающие стационарную помощь;
2) наркологические учреждения, представленные наркологическими ка-
бинетами, диспансерами (амбулаторная служба) и наркологическими отде-
лениями при психиатрических больницах (стационарная помощь).
Кроме основных учреждений психиатрической и наркологической помо-
щи, имеется ряд специализированных подразделений: психоневрологиче-
ские и наркологические кабинеты по оказанию помощи населению детского
и подросткового возраста, дневные стационары и профилактории, лечебно-
трудовые мастерские, психиатрические бригады скорой медицинской п о-
мощи, система экспертных психиатрических комиссий (судебно-
психиатрических, военных, трудовых).
Психиатрическая помощь населению осуществляется органами здраво-
охранения, социального обеспечения, народного образования, медико-
санитарными частями предприятий и ведомств. Для этой цели организована
внебольничная (амбулаторная) и стационарная помощь психически боль-
ным. Внебольничная психиатрическая помощь сконцентрирована в об-
ластных, городских, межрайонных психиатрических диспансерах. Основной
задачей диспансеров является оказание населению лечебно-
диагностической помощи, учет психически больных, проведение социаль-
но-гигиенических, реабилитационных мероприятий, а также постоянное
наблюдение и лечение лиц, страдающих психическими заболеваниями, а в
случае необходимости – своевременная их госпитализация. Особое внима-
ние диспансерная служба уделяет социально-гигиенической, социально-
бытовой и правовой помощи психически больным. Помимо этого в диспан-
сере выделяются специализированные кабинеты: детские, подростковые,
психотерапевтические, процедурные и другие. Психоневрологический дис-

8
пансер проводит также судебно-психиатрические, трудовые и военные экс-
пертизы.
На лечение в диспансеры направляются больные шизофренией, маниа-
кально-депрессивным психозом, эпилепсией, с психоорганическими нару-
шениями, а также лица с пограничными расстройствами нервной деятельно-
сти.
Амбулаторная психиатрическая помощь, в зависимости от медицин-
ских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или
диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь оказывается при самостоятельном
обращении пациента к психиатру, по его просьбе или с его согласия (в от-
ношении несовершеннолетнего до 15 лет — по просьбе или с согласия его
родителей или законного представителя).
Диспансерное наблюдение может устанавливаться и без согласия боль-
ного или его законного представителя в случаях хронических и затяжных
психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися
болезненными проявлениями.
Психоневрологические диспансеры осуществляют анализ состояния пси-
хиатрической помощи населению и составляют планы развития психиатри-
ческой службы. Диспансеры решают вопросы оказания психически боль-
ным бесплатной квалифицированной психоневрологической помощи, уста-
новления над ними опеки и попечительства, устройства их в интернаты и
дома инвалидов.
Для улучшения стационарной психиатрической помощи в настоящее вре-
мя стремятся приблизить ее к непосредственному месту жительства больн о-
го. Для этого в наиболее населенных районах строятся психиатрические
больницы, в сельской местности при стационарах открываются психиатри-
ческие отделения, что создает благоприятные условия для преемственности
больничной и амбулаторной службы, для анализа причин заболеваемости и

9
повторных госпитализаций, для разработки реабилитационных мероприятий
и профилактики общественно опасных действий больных.
В последнее время в психиатрических больницах наряду со смешанн ыми
отделениями создаются специализированные: наркологические, гери атриче-
ские, судебно-психиатрические, отделения неврозов, детские, реабилитаци-
онные отделения и другие.
Направление больных в стационар осуществляет участковый психиатр, а
также бригада скорой медицинской помощи. В случае необходимости д о-
ставить больного в стационар могут также его родственники.
Наркологическая помощь осуществляется наркологической службой
органов здравоохранения, которая тесно связана с психиатрическими и дру-
гими медицинскими учреждениями. Содействие наркологической службе
оказывает Министерство внутренних дел. Наркологическая помощь осу-
ществляется амбулаторно и в стационарных условиях.
Внебольничная наркологическая помощь проводится в специализирован-
ных наркологических диспансерах, отделениях, кабинетах. Основная их за-
дача состоит в организации выявления и учета больных алкоголизмом,
наркоманией и токсикоманиями. Наркологический диспансер оказывает по-
стоянную лечебно-диагностическую, консультативную, психогигиениче-
скую и социально-бытовую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и
токсикоманиями. Сотрудники диспансера проводят профилактическую ра-
боту на предприятиях, в учреждениях, общежитиях. Наркологический дис-
пансер осуществляет также методическое руководство наркологическими
кабинетами на промышленных предприятиях, проводит медицинское осви-
детельствование лиц, направляемых судами на принудительное лечение по
поводу алкоголизма и наркомании.
Стационарная наркологическая помощь осуществляется наркологически-
ми больницами (в крупных городах) и отделениями психиатрических боль-
ниц. Наркологические стационары представляют собой специализированное
лечебно-профилактическое учреждение. В них предусмотрены отделения

10
для первичной и повторной госпитализации больных, а также палаты и н-
тенсивной терапии, куда направляются больные алкогольными психозами.
Контрольные вопросы:
1. Психиатрическая помощь, принципы организации
2. Правовые основы психиатрической помощи, её виды.
3. Наркологическая помощь, её виды.
4. Психиатрическая помощь населению.
Тема 3. Организация и проведение судебно-психиатрической экспер-
тизы.
Судебная психиатрия - это наука, изучающая психику человека с точки
зрения анализа ее внутренних процессов. Судебная психиатрия имеет много
общего с юридической психологией и общей психологией, однако предметы
этих наук не совпадают, хотя и взаимосвязаны.
Предметом судебной психиатрии выступают патологические явления
человеческой психики, отклоняющиеся от нормы, тогда как общая и юри-
дическая психология занимаются изучением психики человека в пределах
нормы. Судебная психиатрия — пограничная наука, в которой находят свое
отражение, как вопросы правового характера, так и вопросы медицины, об-
щей психиатрии. При проведении судебно-психиатрических экспертиз су-
дебные психиатры применяют методы общей психиатрии, претворяя в
жизнь принципы гуманности существующих законов, согласно которым
уголовной ответственности не подлежит лицо, которое во время соверше-
ния общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяем ости,
т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность
своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хроническо-
го психиатрического расстройства, временного психиатрического расстрой-
ства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
Цели судебной психиатрии – оценка психического состояния конкретно-
го лица с точки зрения его способности отдавать себе отчет в своих дей-
ствиях и руководить ими. При этом судебная психиатрия занимается этими

11
вопросами не сама по себе, а по поручению компетентных органов в связи с
установлением каких-либо юридических фактов. Например, целью судебно-
психиатрической экспертизы потерпевших и свидетелей является установ-
ление способности указанных лиц правильно воспринимать события и д а-
вать о них объективные показания. В гражданском процессе судебно-
психиатрическая экспертиза устанавливает дееспособность лица, т. е. воз-
можность понимать значение совершаемых им действий и руководить ими.
Возможность отбывания осужденным наказания устанавливается путем
проведения освидетельствования.
Задачи судебной психиатрии: проведение судебно-психиатрической
экспертизы обвиняемых и подозреваемых; проведение судебно-
психиатрической экспертизы потерпевших; консультирование следователя
относительно особенностей психики подследственных. Для выполнения
указанных задач необходимо ориентироваться в вопросах права, иметь
большой клинический опыт, помогающий диагностировать психиатриче-
ские расстройства и определять их тяжесть. Так, наиболее сложным вопро-
сом при вынесении заключения судебно-психиатрической экспертизы явля-
ется вопрос вменяемости, так как далеко не все лица, имеющие психиатри-
ческое отклонение, являются невменяемыми. Критерии вменяемости при
различных психиатрических расстройствах постоянно разрабатываются и
уточняются.
К основным методам обследования психиатрически больных лиц от-
носятся: клиническое обследование, лабораторные методы, включающие:
электрофизические, биохимические исследования, способствующие пра-
вильной диагностике заболевания, уточняющие природу психиатрич еского
расстройства.
Во время проведения экспертизы судебные психиатры осуществляют л е-
чебные мероприятия средствами, применяемыми в общей психиатрии.
Принудительному лечению психически больных лиц в теории судебной
психиатрии уделяется большое внимание, поскольку данный вопрос играет

12
решающую роль в профилактике совершения психически больными лица-
ми преступлений, общественно опасных деяний. В ходе принудительного
лечения применяются все современные клинические методы, проводятся
реабилитационные мероприятия. Критерии отмены принудительного леч е-
ния постоянно уточняются и разрабатываются.
После окончания принудительного лечения лицо должно находиться
под постоянным наблюдением врачей-психиатров в психоневрологических
диспансерах по месту жительства. При обострении болезни или рецидиве
необходима немедленная госпитализация больного. Психопрофилактич е-
ские мероприятия проводятся и с осужденными, проявляющими различные
психические отклонения во время отбытия наказания.
Научно-методическим центром судебной психиатрии в СССР, а затем в
России, является Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии имени В.П. Сербского.
Организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы.
Психиатрическая экспертиза является наиболее сложной из всех видов
медицинских экспертиз. Различают судебно-психиатрическую, военно-
психиатрическую и трудовую экспертизу. Судебно-психиатрическая экс-
пертиза ставит перед собой цель установить наличие или отсутствие психи-
ческого заболевания у направленного на экспертизу лица. В таких случаях
важно с точки зрения современной психиатрии и на основании существую-
щего законодательства способствовать охране и общественных и личных
интересов граждан, в том числе и граждан, подвергаемых судебно-
психиатрическому обследованию. Судебно-психиатрические комиссии в
процессе освидетельствования устанавливают два критерия – медицинский
и юридический, на основании которых выносится решение суда. При опре-
делении медицинского критерия важно установить сам факт наличия у че-
ловека расстройства психической деятельности и времени их развития – до
совершения какого-либо деяния, в момент совершения или после него.
Юридический критерий определяет состояние вменяемости или невменя-

13
емости. Невменяемость устанавливается только на момент преступления и
означает, что подследственный не может отдавать себе отчет в своих дей-
ствиях или руководить ими. Следовательно, если медицинский критерий
преследует цель диагностики болезни, то юридический критерий дает су-
дебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени ду-
шевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков че-
ловека.
Лицо, совершившее преступление в невменяемом состоянии, не подле-
жит уголовной ответственности. Судебно-психиатрическая экспертиза по
гражданским делам определяет также дееспособность лиц. Дееспособный
гражданин после наступления совершеннолетия может правильно распоря-
жаться своим имуществом, дарить его, продавать, вступать в права наследо-
вания. Недееспособный больной не может правильно оценивать свои де й-
ствия. Над ним устанавливается опека, и все сделки совершает опекун. В
случае выздоровления суд может вынести решение о восстановлении дее-
способности лица, признанного ранее недееспособным. Гражданское зако-
нодательство допускает также ограничение дееспособности лиц, страдаю-
щих хроническим алкоголизмом или наркоманией. В таких случаях реш е-
нием суда назначается попечитель, который контролирует имущественные
сделки, совершаемые больными. Психически больные, совершившие обще-
ственно опасные деяния, могут быть направлены на принудительное леч е-
ние в психиатрические больницы общего профиля или специального типа, в
зависимости от степени опасности невменяемого больного.
Основные задачи судебно-психиатрической экспертизы: определение
психиатрического состояния и заключение о вменяемости подозреваемых,
обвиняемых и подсудимых, в отношении которых у органов дознания, сле д-
ствия и суда возникло сомнение в их психиатрической болезни после со-
вершения преступления; определение психиатрического состояния свидет е-
лей и потерпевших и заключение об их способности правильно восприн и-
мать, запоминать и воспроизводить обстоятельства, имеющие значение для

14
дела, в случаях, когда у органов дознания, следствия и суда возникает со-
мнение в психиатрическом здоровье указанных лиц; определение психиат-
рического состояния истцов, ответчиков по гражданскому судопроизвод-
ству, а также лиц, в отношении которых решается вопрос о дееспособн ости.
Судебно-психиатрическая экспертиза проводятся подозреваемому, обви-
няемому по постановлению следователя или решению суда. Приним аются
во внимание данные о психических заболеваниях родственников, данные
трудовой или военно-психиатрической экспертизы об инвалидности или не-
годности к военной службе по состоянию психического здоровья, сведения
о проявляющихся странностях поведения лица, о попытках самоубийства.
Учитываются заявления соответствующих общественных организаций, ха-
рактеристики и отзывы учреждений с указанием на психическую неполно-
ценность лица, показания свидетелей по делу, высказывающих сомнение в
психическом здоровье лица.
Особой критической оценке подвергаются показания свидетелей, род-
ственников и иных лиц, прямо или косвенно заинтересованных в деле, так
как ими могут быть даны предвзятые, необъективные сведения. Наиболее
часто такие факты могут иметь место при рассмотрении дел о признании
лица дееспособным, либо недееспособным в гражданском судопроизвод-
стве.
Данные о странности поведения, немотивированности совершенного
опасного деяния, особая жестокость преступления являются показаниями
для назначения судебно-психиатрической экспертизы, но далеко не всегда
свидетельствуют о психическом расстройстве лица.
О назначении судебно-психиатрической, как и другой экспертизы, в ходе
уголовного судопроизводства могут ходатайствовать обвиняемый, защит-
ник, представитель обвиняемого, потерпевший, его представитель, обвини-
тель в судебном заседании.
По делам гражданского судопроизводства о проведении экспертизы могут
заявлять ходатайства истец, ответчик, их представители, прокурор.

15
 При рассмотрении дела о признании гражданина недееспособным про ве-
дение судебно-психиатрической экспертизы обязательно. Чаще всего осно-
ваниями для назначения судебно экспертизы обвиняемому, подозреваемо-
му, по уголовным делам являются сведения: о его состоянии на учете в пси-
хоневрологическом диспансере; лечении в прошлом в психиатрических
больницах; перенесенных заболеваниях и травмах головного мозга, если
они сопровождались психическими нарушениями, вызвали ухудшение
успеваемости или снижение трудоспособности.
Проведение судебной экспертизы, как правило, поручается постоянным
судебным комиссиям, созданным на базе психоневрологических диспансе-
ров или психиатрических больниц. Кроме того, дознаватель следователь и
суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы лю-
бым врачам, имеющим звание врача и прошедшим специализацию.
Судебно экспертиза проводится комиссией не менее 3 врачей-психиатров.
При проведении сложных и повторных экспертиз комиссия создается из
большего количества врачей. В соответствии с законодательством эксперт
имеет право на ознакомление с материалами уголовного дела, имеющими
значение для дачи экспертного заключения. Дознаватель, следователь об я-
заны наряду с постановлением о назначении экспертизы подготовить все
необходимые материалы: медицинские документы историю болезни; дан-
ные, характеризующие лицо; характеристики с места работы, учебы; свиде-
тельские показания родственников и иных лиц по месту жительства. Однако
достаточно часты случаи, когда данные и материалы уголовного дела не
дают объективной оценки состояния больного.
При медленно текущих формах психических расстройств в периоды рас-
смотрения больные не проявляют признаков психического расстройства,
находятся в обычной для них социальной среде, продолжают работу, учебу,
сохраняют социальную адаптацию. Проявляющиеся странности поведения
окружающие воспринимают как особенности характера.
Виды судебно-психиатрической экспертизы

16
 На основе сложившейся многолетней практики судебно-медицинских
экспертиз существует несколько видов судебно-психиатрической эксперти-
зы:
экспертиза в кабинете следователя, как правило, носит консультати в-
ный характер, проводится одним врачом-психиатром путем однократ-
ного осмотра. По результатам данного вида экспертизы выносится за-
ключение о проведении вида экспертиз (амбулаторной, стационар-
ной), возможности проведения с лицом следственных действий, пси-
хическом состоянии лица на данный, определенный момент. Кроме
того, врач-эксперт дает следователю рекомендации о необходимости
сбора дополнительного материала по уголовному делу, уточнению
определенных обстоятельств. Заключение, вынесенное в результате
данного вида экспертизы, носит предположительный характер;
амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза проводится путем
однократного освидетельствования лица комиссией врачей-
психиатров. Преимущество данного вида экспертизы заключается в ее
краткосрочности, а недостаток – в ограниченных возможностях
наблюдения. Как правило, амбулаторная судебно-психиатрическая
экспертиза дает объективную оценку состояния лица и отвечает на все
поставленные вопросы, однако при затруднениях в диагностике необ-
ходимо стационарное обследование. Перед проведением экспертизы
члены комиссии изучают материалы дела. Затем в ходе ее проведения
докладчик сообщает историю болезни, комиссия проводит беседы с
подэкспертным. По результатам экспертизы составляется заключение,
в котором отражаются все ответы на поставленные вопросы. Если
экспертная комиссия не имеет возможности дать исчерпывавшие от-
веты, то выносится заключение о необходимости проведения стаци о-
нарной судебно-психиатрической экспертизы. В большинстве случаев
амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы назначаются ли-
цам, состоящим на учете в психоневрологических диспансерах по ме-

17
сту жительства и имеющим неярко выраженные психические рас-
стройства, лицам, совершившим преступление в состоянии алкоголь-
ного опьянения и имеющим кратковременное расстройство психич е-
ской деятельности.
Назначение стационарной судебно-психиатрической экспертизы про-
изводится с санкции прокурора. Проведение такого вида экспертизы
обусловлено необходимостью наблюдения за состоянием подэксперт-
ного лица в течение достаточно длительного времени, проведения ря-
да лабораторных исследований. Она также необходима при трудно-
стях дифференциальной диагностики заболевания и определении сте-
пени психических изменений. Стационарная судебная экспертиза про-
водится в судебно отделениях больниц Минздрава России. Стаци о-
нарное обследование не должно продолжаться более 30 дней. При
необходимости увеличения срока обследования, когда за отведенное
время невозможно дать окончательное заключение о психическом со-
стоянии и вменяемости подэкспертного лица. Проведение лечебных
мероприятий улучшает состояние больного и способствует, опреде-
ленной динамике психических изменений.
Экспертиза в суде заседаний. Она необходима в случаях, когда во
время проведения судебного разбирательства у суда возникло сомн е-
ние в психическом здоровье подсудимого. Чаще всего экспертиза в
судебном заседании проводится в отношении лиц, по которым была
проведена экспертиза, и у суда возникло сомнение в правильности за-
ключения, либо положения вынесенного заключения, по мнению суда,
нуждаются в разъяснении. В таких случаях приходится дифференц и-
ровать реактивный психоз, психогенную декомпенсацию и симуля-
цию. С разрешения судьи эксперт имеет право задавать подсудимому
вопросы. Вопросы могут также задаваться потерпевшему и свидете-
лям.

18
 Если непосредственное обследование обвиняемого невозможно, либо
необходимо установить психическое состояние умершего, проводится
заочная судебно-психиатрическая экспертиза. Примером заочной экс-
пертизы является экспертиза по делам о самоубийстве, а также по
гражданским делам о признании завещания недействительным. При
заочной судебно-психиатрической экспертизе используются медицин-
ские документы – истории болезни и амбулаторные карты, свидетель-
ские показания, письма, дневники обследуемого. Если при проведении
заочных экспертиз материалов недостаточно, то эксперт выносит за-
ключение о невозможности проведения экспертизы.
Контрольные вопросы:
1. Процессуальные и организационные основы судебно-
психиатрической экспертизы.
2. Характеристика вменяемости.
3. Характеристика невменяемости.
Тема 4. Клинические проявления основных психопатологических
симптомов.
Психическая деятельность человека в норме представляет собой единство
различных процессов: чувственного познания (восприятия), памяти, мы ш-
ления, эмоций, воли, внимания. При анализе психического состояния (ст а-
туса) пациента исследуют и описывают эти процессы. Их усиление, ослаб-
ление или извращение может свидетельствовать о наличии психического
расстройства или заболевания. Нарушения чувственного познания (сфе-
ры восприятия). Этапы чувственного познания – ощущения, восприятия,
представления. Ощущения – простейший психический процесс отражения
отдельных свойств предметов и явлений при их не посредственном возде й-
ствии на рецепторы органов чувств. Восприятие – психический процесс
целостного отражения предметов и явлений при их непосредственном воз-
действии на рецепторы анализаторов. Представления – следы бывших вос-
приятий, их образы, возникающие в сознании при отсутствии самого объек-

19
та. Они осознаются как результат психического творчества человека.
Нарушения ощущений бывают двух типов: изменение порогов чувстви-
тельности (понижение, повышение) и сенестопатии. Понижение порогов
чувствительности проявляется психической гиперестезией – резким усиле-
нием восприимчивости при воздействии обычных или слабых раздражит е-
лей. Встречается при невротических синдромах, абстиненции, острой ин-
токсикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом).
Повышение порогов чувствительности имеет два варианта. Психиче-
ская гипестезия – значительное снижение восприимчивости к действующим
раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет
яркость, звучность, отчетливость. Встречается при оглушенности, депрес-
сивном состоянии, алкогольном и наркотическом опьянении. Психическая
анестезия – полная нечувствительность одного или нескольких анализато-
ров при их анатомо-физиологической сохранности: психическая слепота,
глухота, утрата чувства вкуса. Встречается при сопоре и коме, истерических
невротических синдромах. Сенестопатии – разнообразные неопределенные,
неприятные, мучительные ощущения в разных частях тела и внутр енних ор-
ганах при отсутствии патологии этих органов. Пациенты могут обозначать
их как жжение, щекотание, стягивание, разливание. Встречаются при
невротических синдромах, маскированных депрессиях, параноидном и пси-
хоорганическом синдромах. Патология восприятия включает психосенсор-
ные расстройства и иллюзии.
Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие с сохранением
узнавания воспринимаемого объекта. Проявляются в ощущении нарушения
схемы собственного тела, собственной личности (деперсонализация) и
окружающего мира (дереализация).
Дереализация – это нарушение восприятия окружающего пространства,
формы и размера предметов, расстояния и времени. В новом месте больн о-
му кажется, что он уже был здесь, а привычную домашнюю обстановку

20
воспринимает как чужую. Окружающие предметы могут казаться умень-
шенными (микропсия) или увеличенными (макропсия).
Деперсонализация – искаженное восприятие собственной личности в це-
лом, отдельных качеств, а также частей тела. Больному может казаться, что
отдельные части тела стали необычной формы, величины, изменилось их
месторасположение.
Иллюзии – извращенное восприятие, при котором субъективный образ не
соответствует реальному объекту. Различают аффективные иллюзии, возн и-
кающие при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрес-
сии, экстазе. Их содержание часто связано с ведущим аффектом. Так, на
фоне страха обычные предметы воспринимаются как устрашающие образы,
а слабый треск – как громкий выстрел. При вербальных (слуховых) иллю-
зиях искаженно воспринимаются слова окружающих, звуки. При зритель-
ных иллюзиях (парейдолиях) игра светотени, морозные узоры, облака,
ветви деревьев замещаются фантастическими образами. Иллюзии не явля-
ются абсолютным признаком психического заболевания, поскольку встре-
чаются и у здоровых людей. К патологии представлений относят галлюци-
нации – чувственно яркие представления, доведенные патологическим про-
цессом до степени восприятия реальных предметов и явлений (мнимое вос-
приятие). Классифицируют галлюцинации по анализаторам: зри тельные,
слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Они могут быть простыми
и сложными.
Простые зрительные галлюцинации (фотопсии) проявляются в виде
мелькания вспышек света, искр, цветовых пятен. В случае сложных зри-
тельных галлюцинаций больные видят животных, насекомых, людей, яркие
сценоподобные видения (панорамические галлюцинации). Они могут быть
черно-белыми (при алкогольной белой горячке) или цветными (при эпилеп-
сии). Простые слуховые галлюцинации (акоазмы) проявляются как неяс-
ные звуки, шорохи, шум, треск. При сложных слуховых галлюцинациях
больные слышат музыку, песни, крики, голоса, чаще всего ос уждающие их

21
поведение, комментирующие или убеждающие. При обонятельных и вку-
совых галлюцинациях больные ощущают неприятные запахи (ядовитых
газов, тухлых яиц, крови), пища кажется им невкусной, отравленной. Так-
тильные галлюцинации ощущаются на коже или под кожей как прикоснове-
ние предметов, животных, паутины, ползанье насекомых. Галлюцинации
подразделяют также на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). При и с-
тинных галлюцинациях галлюцинаторные явления воспринимаются проис-
ходящими в окружающей среде и сопровождаются чувством их реальности.
Больной уверен, что окружающие видят и слышат то же самое. Поведение
больного часто соответствует содержанию галлюцинаций. Он может при-
слушиваться или закрывать уши (при слуховых галлюцинациях), прятаться
или убегать от несуществующего преследователя. При псевдогаллюцинац и-
ях галлюцинаторные образы возникают не во внешней среде, а внутри
больного (в голове, груди, животе). Они не кажутся реальными, а сопро-
вождаются ощущением навязанности какой-то посторонней силой. Галлю-
цинации встречаются в структуре всех позитивных психопатологических
синдромов (психотических форм).
Навязчивые идеи – непроизвольное возникновение мыс лей, не завися-
щих от воли больного. Эти мысли носят неотступный характер, от них не-
возможно освободиться, хотя больной оценивает их критически и хочет от
них избавиться. Различают: навязчивые сомнения (больной постоянно не
уверен в правильности и завершенности своих действий, не м ожет принять
решение); навязчивые абстрактные мысли – бесплодное мудрствование или
«жвачка»; контрастные мысли – их содержание противоречит мировоззре-
нию и морально-этическим принципам личности, вызывая страдания
(например, пожелание смерти любимому человеку); навязчивые воспомина-
ния – непреодолимые, ненужные в данный момент воспоминания о событи-
ях своей жизни, часто сопровождающиеся чувством стыда и раскаяния.
Навязчивые идеи – частный вариант навязчивостей, к которым относят так-

22
же навязчивые страхи (фобии) и навязчивые влечения. Навязчивости харак-
терны для неврозов.
Нарушения эмоциональной сферы
Эмоции – это психический процесс, отражающий субъективное отноше-
ние человека к действительности и к самому себе. Они в значительной мере
определяют тонус нервно-психических процессов, что отражается на пове-
дении человека, интеллектуальной деятельности, удовлетворении собствен-
ных потребностей. К основным качествам эмоциональных состояний отн о-
сят: положительное, отрицательное, двойственное и неопределенное отн о-
шение к объекту или явлению.
Эмоциональные проявления подразделяют на чувства, настроение,
страсть, аффект и эмоционально-стрессовые состояния. Настроение – дли-
тельное, относительно устойчивое общее эмоциональное состояниё, окра-
шивающее отдельные психические процессы и поведение человека. Аффект
– кратковременная, бурная эмоциональная реакция с выраженными пант о-
мимическими и вегетативными проявлениями, сопровождающаяся некот о-
рым нарушением контроля над своим поведением. Симптомы эмоциональ-
ных нарушений разнообразны и многочисленны, выделяют продуктивные и
негативные. Продуктивные эмоциональные расстройства включают гип о-
тимию, гипертимию, паратимию и нарушения динамики эмоций. Гипоти-
мия – понижение настроения. Проявляется следующими чувствами и аф-
фектами. Тоска – состояние с преобладанием грусти, подавленности, угне-
тением всех психических процессов. Если тоска сопровождается тягостн ы-
ми ощущениями мучительного сжатия за грудиной, в области сердца, ее
называют витальной. Тревога – эмоциональное состояние, характеризую-
щееся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением,
локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и ожиданием
надвигающейся беды. Растерянность – изменчивое эмоциональное состоя-
ние переживанием недоумения и беспомощности. Страх – состояние, со-
держанием которого являются опасения за свое благополучие или жизнь.

23
Гипотимия входит в структуру депрессивных, невротических, аффективно-
бредовых синдромов. Гипертимия – повышенное настроение. Проявляется
следующими эмоциональными состояниями. Эйфория – ощущение беспри-
чинной радости, веселья, счастья с повышенным стремлением к деятельн о-
сти. Наблюдается при маниакальном синдроме, алкогольном и наркотич е-
ском опьянении. Благодушие – состояние довольства, беспечности без
стремления к деятельности Характерно для старческого слабоумия, атрофи-
ческих процессов головного мозга. Гневливость – высшая степень раздра-
жительности, злобности, недовольства окружающими со склонностью к
агрессии, разрушительным действиям. Сочетание гневливости с тоской
называют дисфория. Она характерна для эпилепсии. К паратимии относят
амбивалентность и эмоциональную неадекватность. Амбивалентность
(двойственность) – одновременное сосуществование двух противополож-
ных чувств, эмоциональных оценок одного и того же события, объекта.
Эмоциональная неадекватность – несоответствие эмоциональной реакции
вызвавшему ее поводу. Например, смех при известии о смерти близкого ч е-
ловека. Нарушения динамики эмоций проявляются эмоциональной лабиль-
ностью и слабодушием. Эмоциональная лабильность (подвижность, не-
устойчивость) – быстрая и частая смена эмоций, возникающая беспричинно.
Больной легко переходит от смеха к слезам, от печали к веселью. Слабоду-
шие – невозможность сдерживать внешние проявления эмоциональных ре-
акций при самых незначительных поводах. Чаще проявляется плаксиво-
стью. Например, больной плачет, читая художественную литературу, сл у-
шая передачу по радио. Эти симптомы характерны для невротических и
психоорганического синдромов. К негативным расстройствам относят эм о-
циональную тупость – бесчувственность, безразличие, опустошенность
эмоций. Больного ничто не волнует, не беспокоит, не интересует. Он абсо-
лютно бездеятелен, стремится к уединению. Регуляцию эмоциональных со-
стояний связывают с функцией глубинных структур мозга (таламус, гипот а-
ламус, гиппокамп, миндалины). Изменения в этих отделах, вызванные трав-

24
мой, отравлениями, опухолями, нарушением кровообращения, способны
вызвать отмеченные эмоциональные расстройства.
Нарушения внимания
Внимание – это направленность психической деятельности на явления
окружающей действии на процессы, происходящие в организме. Различают
пассивное и активное внимание. В основе пассивного (непроизвольного)
внимания лежит ориентировочная реакция организма на сигналы окружаю-
щей среды. Активное (произвольное) внимание сводится к сосредоточению
психической деятельности человека на решении той или иной задачи, на д о-
стижении цели. Патология внимания проявляется рассеянностью, истощае-
мостью, отвлекаемостью и тугоподвижностью. Рассеянность внимания –
нарушение способности произвольного сосредоточения на определенном
виде деятельности. При этом внимание становится неустойчивым. Истоща-
емость внимания — прогрессирующее ослабление его интенсивности в про-
цессе работы при изначально высокой способности к сосредоточению. В ре-
зультате становится невозможной увлеченность, поглощенность работой,
резко падает ее продуктивность. Отвлекаемость внимания – патологическая
его подвижность. Проявляется быстрой не обоснованной сменой видов дея-
тельности, продуктивность которой резко снижается.
Тугоподвижность внимания – патологическая фиксация, затруднение
переключения с одного объекта на другой. Нарушения внимания встреча-
ются практически при всех психопатологических синдромах. Особенно вы-
ражены они при невротических расстройствах, слабоумии.
Нарушения волевой сферы
Воля – это психическая деятельность, направленная на достижение опре-
деленной цели, на преодоление возникающих при этом препятствий. Воле-
вые расстройства могут проявляться: 1) ослаблением волевой активности
(гипобулией) или полным ее отсутствием (абулией); 2) патологическим
усилением волевой активности (гипербулией); 3) извращением волевых ак-
тов (парабулией). Известно много вариантов извращения влечений и и н-

25
стинктов: дромомания – патологическое влечение к бродяжничеству; пиро-
мания – влечение к поджогам, созерцанию пламени; клептомания – патоло-
гическое влечение к кражам, чаще всего мелким, не преследующим цели
обогащения; гомицидомания – влечение к беспричинному убийству людей;
суицидомания – болезненное влечение к самоубийству; дипсомания – пе-
риодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к
запою; копрофагия – патологическое влечение к поеданию несъедобного, в
частности, экскрементов; перверзии – различные формы извращения поло-
вого влечения (садизм, мазохизм, фетишизм, гомосексуализм, трансвестизм,
эксгибиционизм, некрофилия). Волевые расстройства наиболее характерны
для психопатий и шизофрении.
Контрольные вопросы:
1. Нарушения чувственного познания на уровне ощущений, восприятий,
представлений.
2. Нарушения памяти: дисмнезии.
3. Нарушения мышления: расстройства содержания, расстройства формы.
4. Нарушения эмоциональной сферы, внимания, волевой сферы, сознания.
Тема 5. Клинические проявления основных психопатологических
синдромов.
Психические заболевания, как и все другие болезни, имеют специфиче-
ские признаки – симптомы. Тот или иной признак никогда не проявляется
изолированно. Совокупность отдельных признаков болезни, объединенная
общим патогенезом и характером проявления, составляет синдром. Си н-
дром определяет качественные особенности и степень тяжести психическо-
го расстройства. В психиатрической практике больше внимания уделяется
синдромальному анализу, так как при психических заболеваниях отмечается
большой полиморфизм симптоматики. Определение синдрома способствует
систематизации, упорядочиванию разнообразных проявлений болезни. В за-
висимости от преимущественного поражения той или иной сферы психич е-
ской деятельности синдромы подразделяют на невротические и неврозоп о-

26
добные, синдромы расстройства сознания, бредовые, аффективн ых и двига-
тельно-волевых нарушений, психоорганический синдром.
Невротические и неврозоподобные синдромы
К этой группе относятся астенический синдром, синдромы навязчивостей
(обсессивный, фобический), ипохондрический и истерические синдромы.
Астенический синдром – состояние нервно-психической слабости. Он
развивается постепенно, исподволь. Вначале чаще всего появляется повы-
шенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, раздражительность,
истощаемость внимания и как следствие – снижение трудоспособности. В
последующем могут возникать пассивность, безразличие, неотчетливое
восприятие окружающего. Больные с астеническим синдромом не переносят
яркого света, громких звуков, резких запахов, прикосновений (гиперест е-
зия). Испытывают постоянную сонливость днем, которая может дополнять-
ся упорной бессонницей ночью. Беспокоят чрезмерная потливость, голов-
ные боли к концу рабочего дня или по утрам, неприятные ощущения в обла-
сти сердца, чувство напряжения. Больные плохо переносят перемену пог о-
ды. С астенического синдрома начинаются все психические болезни, он со-
путствует любым соматическим болезням, может наблюдаться в период вы-
здоровления при тяжелых инфекционных заболеваниях. Астенический си н-
дром является сущностью астенического невроза (неврастении).
Синдромы навязчивостей
Обсессивный синдром включает симптоматику, при которой на первый
план выступают навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, ритуалы, вле-
чения, двигательные акты. Больной критически оценивает нелепость своих
переживаний, но часто не в состоянии их преодолеть, и просит врача по-
мочь ему. Иногда ценой больших усилий ему удается временно избавиться
от болезненного состояния или снизить его остроту.
Фобический синдром проявляется разнообразными навязчивыми стра-
хами. Нозофобии – страх заболеть каким-либо заболеванием (кардиофобия,
канцерофобия, сифилофобия), клаустрофобия – боязнь замкнутых помеще-

27
ний, агарофобия – боязнь открытых пространств, танатофобия – страх смер-
ти. Эти страхи обычно внедряются в сознание больных, несмотря на оч е-
видную нелепость, и продолжают существовать, вопреки всем попыткам
избавиться от них. Различные виды навязчивостей встречаются при невро-
зах, психопатиях, шизофрении и эмоционально-стрессовых состояниях.
Ипохондрический синдром проявляется постоянным опасением больно-
го за свое здоровье, убежденностью в наличии тяжелого, неизлечимого за-
болевания. Это крайне тягостное состояние обусловлено неприятными
ощущениями, поступающими из различных органов или отдельных частей
тела (сенестопатиями). Затем формируется ипохондрическая сверхценная
идея. Больные часто обращаются к различным врачам, требуя глубоких м е-
дицинских обследований, однако обычно никакой соматической патологии
у них не обнаруживается. Позже больные, не получив помощи, обвиняют
врачей в недоброжелательности и даже вредительстве, считают себя источ-
никами опасных инфекций, утверждают, что их околдовали, загипнотизиро-
вали (ипохондрический бред). Ипохондрический синдром встречается при
вялотекущей шизофрении, психопатиях, депрессивных состояниях.
Истерические синдромы разнообразны по своим проявлениям. Они
представляют собой индивидуальное сочетание пяти основных компонен-
тов: психических, вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и реч евых
расстройств. Для истерической симптоматики характерны эгоцентризм, си-
туационная зависимость появления и степени выраженности, кажущаяся
нарочитость, демонстративность, большая внушаемость и самовнушаемость
больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного
состояния, не осознаваемая больными (условная приятность или желатель-
ность истерических проявлений). Истерические синдромы встречаются при
неврозах, психопатиях.
Бредовые синдромы
Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизирован-
ных бредовых идей, содержание которых нередко отражает реальные соб ы-

28
тия. Высказывания больного носят монотематический характер, основанный
на одной логической ошибке. Все его внимание, вся деятельность подчин е-
ны стремлению доказать свою правоту, реализовать свои болезненные п о-
буждения. Окружающую действительность он трактует крайне односторон-
не, исходя из существующих бредовых предпосылок. Возникновению бре-
довых идей обычно предшествует неопределенное чувство беспокойства,
тревоги, настороженности, подозрительности. Облегчение наступает, когда
больные находят объяснение своим переживаниям в систематизированной
бредовой идее. В этом случае смутные предположения с точки зрения боль-
ных приобретают ясность (кристаллизация бреда). Они даже удивляются,
как это раньше не понимали, что их везде – на улице, дома, на работе – пре-
следуют шпионы и контрразведчики, что жена не верна. Галлюцинаторные
расстройства при этом не наблюдаются. Память и интеллект не нарушены.
Болезненные переживания высказываются чрезвычайно обстоятельно, д е-
тально, с выраженной эмоциональной окраской. По содержанию они могут
быть различны: реформаторство, изобретательство, ревность, отношение.
Встречается паранойяльный синдром при шизофрении, реактивном психозе,
патологическом развитии личности, у параноидных психопатов.
Параноидный синдром (Кандинского-Клерамбо) выражается бредовы-
ми идеями политематического характера (бред отношения, преследования,
воздействия). Болезненные высказывания сочетаются с галлюц инациями и
псевдогаллюцинациями, эмоциональным напряжением и бредовым возбуж-
дением. В состав синдрома часто включаются признаки умственного авто-
матизма, сопровождающиеся чувством навязанности, чуждости мыслей. У
больного создается впечатление, что мысли звучат громко и их слышат
окружающие (симптом открытости мыслей). Иногда мыслительный процесс
сопровождается не зависящим от воли больного проговариванием вслух
насильственно текущих мыслей (симптом насильственного говорения). По-
мимо этого больные слышат голоса (мужские, женские, детские), шумы,
крики, якобы «передаваемые» с помощью различной аппаратуры. Паран о-

29
идный синдром входит в клиническую картину шизофрении, алкоголизма,
эпилептических, реактивных психозов.
Парафренный синдром проявляется бредовыми идеями величия, неред-
ко носящими фантастический характер, а также бредом преследования, воз-
действия, одержимости, богатства. Вместе с тем наблюдаются слуховые
псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, благодушие, бредовое
поведение. Продуцируя бредовые идеи, больные рассказывают о своем вс е-
могуществе, употребляя фантастические сравнения, считают себя властели-
нами галактики, главнокомандующими всеми армиями мира, знают языки
всех народов земли. Они уверены, что обладают огромной физической си-
лой, ловкостью (заявляют, например, что могут поднять на одной руке п а-
ровоз, перепрыгнуть через любую реку). Прошедшую жизнь пересматрива-
ют исходя из своих болезненных представлений. Настроение чаще повыше-
но. Парафренный синдром наблюдается при шизофрении, прогрессирую-
щем параличе, алкогольных и органических психозах.
Галлюцинаторный синдром условно можно отнести к группе бредовых.
В отличие от предыдущих синдромов при галлюцинозе на первый план вы-
ступают не бредовые идеи, а интенсивные слуховые, зрительные, обон я-
тельные, тактильные галлюцинации. Сознание больных остается формально
ясным, они ориентированы в окружающей среде, времени. В зависимости от
содержания галлюцинаций больные высказывают соответствующие бред о-
вые идеи пре следования, отравления, ревности. Чаще всего встречается
вербальный галлюциноз, когда больные слышат голоса, комментирующие
их поступки, повелевающие ими. Галлюцинации усиливаются в ночное и
вечернее время. Иногда больные критически относятся к ним, чаще же под
влиянием обманов восприятия совершают неадекватные поступки и агрес-
сивные действия. Галлюциноз может протекать как остро, так и хронически
в течение многих месяцев и даже лет. Он является одним из вариантов пси-
хотических расстройств при шизофрении, алкоголизме, сифилисе мозга,
эпилепсии.

30
 Синдромы эмоциональных нарушений (аффективные)
Эмоциональные (аффективные) синдромы представлены депрессивным и
маниакальным симптомокомплексами, каждый из которых имеет типичную
триаду признаков, состоящую из расстройств эмоций, воли и мышления.
Для депрессивного синдрома характерно тоскливое, подавленное
настроение (гипотимия), снижение волевой активности (гипобулия) и дви-
гательная заторможенность, замедление мыслительного процесса. Больные
испытывают чувство мучительной (витальной) тоски, окружающий мир
воспринимается в мрачных тонах. Прошлое, настоящее и будущее кажется
им неинтересньим, бесперспективным, безрадостным. Профессиональные и
домашние обязанности они обычно не в состоянии выполнять. Больные с и-
дят в однообразной позе, низко опустив голову, или подолгу лежат в пост е-
ли, ни с кем не разговаривая. Мимика выражает страдание, скорбь. Голос
тихий, речь медленная, монотонная. Родственные чувства у них притупля-
ются или отсутствуют. Критически оценивая это состояние, больной ощ у-
щает тяжелую душевную боль, тягостные, неприятные ощущения в области
сердца. Порой могут возникать бредовые идеи самообвинения; вся жизнь
расценивается как цепь множественных ошибок, неправильных поступков,
обид, несчастий. Часто возникают суицидные мысли и действия.
Для маниакального синдрома характерно повышенное настроение (эй-
фория), усиление волевой и двигательной активности, ускорение мысли-
тельного процесса. Маниакальное состояние сопровождается повышенной
отвлекаемостью внимания, беззаботностью, веселостью, оптимизмом, п о-
верхностностью суждений. Память при этом обострена. Больные мног о-
словны, читают стихи, которые иногда слагают сами, поют песни, танцуют,
сексуально расторможены. Маниакальному синдрому присуща переоценка
качеств собственной личности, достигающая иногда степени идей величия.
Они проявляются желанием выдать себя за великих людей, выдающихся
ученых, руководителей государства. В связи с неустойчивостью внимания и
ускорением мыслительных процессов речь больных внешне кажется бес-

31
связной. Однако при внимательной беседе можно заметить, что логическая
связь между фразами существует. Ускорение мышления ведет к тому, что у
больных одна незаконченная мысль сменяется другой (скачка идей).Эти
синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе, шизофре-
нии, инфекционных заболеваниях, интоксикациях.
Синдром дисфории относят к смешанным аффективным синдромам. Он
проявляется тоскливо-мрачным настроением, страхом, тревогой, злобно-
стью и раздражительностью. В сочетании с повышением волевой активн о-
сти (гипербулией) ведущий аффект может выражаться в агрессивных и суи-
цидальных поступках, конфликтности, придирчивости. Дисфория наблюд а-
ется при эпилепсии, органических поражениях мозга.
Синдромы двигательно-волевых нарушений
К ним относят кататонический синдром. Он проявляется в двух вариан-
тах: кататоническом возбуждении и кататоническом ступоре. Кататонич е-
ское возбуждение выражается стереотипностью движений, их хаоти чно-
стью, вычурностью. Наряду с этим могут неожиданно возникать немотиви-
рованные импульсивные действия. Больные внезапно вскакивают, куда-то
бегут, нападают на окружающих, в отдельных случаях проявляют чрезмер-
ную ярость, агрессивность, сменяющуюся через непродолжительное время
успокоением.
Для кататонического синдрома характерны симптомы эха: эхолалия –
стереотипное повторение услышанных фраз; эхопраксия – повторение уви-
денных у окружающих движений; эхомимия – непроизвольное повторение
выражения лица собеседника.
Кататонический ступор характеризуется обездвиженностью и мутизмом
(отказом от разговора, молчанием). Иногда проявляется в форме восковой
гибкости – больному можно придать любую позу, в которой он застывает на
длительное время.
Нередко при кататоническом ступоре наблюдается:

32
 – симптом воздушной подушки (если убрать из-под го ловы подушку у
лежащего на кровати больного, голова повисает в воздухе, и он остается так
лежать продолжительное время);
– симптом хоботка (вытянутые вперед губы);
– симптом капюшона (натягивание на голову халата при открытом лице);
– симптомы активного и пассивного негативизма. Активный негативизм
выражается в том, что больные все делают, наоборот, вопреки просьбе.
Например, когда больному предлагают повернуться лицом, он отворачи ва-
ется. При пассивном негативизме больной просто не выполняет просьбы и
требования. Негативизм часто проявляется отказом больных от еды. Может
возникать также ступор с оцепенением, проявляющийся напряжением
мышц, особенно сгибателей. Из-за этого больной принимает эмбриональ-
ную позу, в которой он длительно пребывает.
Кататонический синдром может протекать при ясном сознании (лю-
цидная кататония) и с онейроидными расстройствами сознания (онейроид-
ная кататония). В первом случае, несмотря на ступор, мутизм, негативизм,
больной ориентирован в окружающей действительности, замечает все во-
круг и по выходе из ступора может рассказать все об услышанном и уви-
денном. В случае онейроидной кататонии наблюдается кататоническое воз-
буждение с дурашливостью, разорванностью речи, сноподобньими видени-
ями. Кататонический синдром является важным признаком шизофрении. Он
встречается также при инволюционных, реактивных и эпилептических пси-
хозах.
К синдромам расстройств волевой сферы относят апатико-
абулический синдром, который характеризуется постепенным развитием
апатии (безразличия) и абулии (безволия). Такие больные бездеятельны,
равнодушны к окружающей обстановке, не проявляют интереса к родным,
близким, происходящим вокруг событиям. У них отсутствуют планы на б у-
дущее, стремление к познавательной деятельности, забота о родных, семье,
самих себе. Несколько дольше сохраняются реакция гнева, голода, половые

33
функции. Апатико-абулический синдром характерен для клинической кар-
тины шизофрении, травматической болезни, опухоли головного мозга.
Контрольные вопросы:
1. Невротические и неврозоподобные состояния.
2. Синдромы навязчивостей. Синдромы расстройства сознания.
3. Бредовые синдромы. Синдромы эмоциональных нарушений (аффек-
тивные).
4. Синдромы двигательно-волевых нарушений, интеллектуально-
мнестических расстройств. Психоорганический синдром.
Тема 6. Психические нарушения при соматических заболеваниях
(симптоматические психозы).
Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних ор-
ганов и систем, составляют раздел психиатрии, который особенно важен
для медицинских работников других специальностей. При любом инфекц и-
онном и соматическом заболевании в патологический процесс может вовле-
каться центральная нервная система. Это проявляется различными симпт о-
мами нарушения психической деятельности. Общие признаки соматогений:
наличие соматического заболевания; заметная связь во времени между со-
матическими и психическими нарушениями, их течением. Психические рас-
стройства, возникающие на фоне основного (инфекционного, соматическ о-
го, эндокринного) заболевания называют также симптоматическими психо-
зами. Обязательным компонентом клинической картины большинства и н-
фекционных и соматических заболеваний является астенический синдром,
проявляющийся слабостью, утомляемостью, раздражительностью, истощ а-
емостью внимания, расстройствами сна. Клиника симптоматических психо-
зов всегда включает различные реакции личности на болезнь. Кроме того,
развитие соматического заболевания может провоцировать обострение ла-
тентно протекающих эндогенных психозов (шизофрении, М ДП). Сам факт
наличия тяжелого соматического заболевания является, как правило,
психотравмирующим для пациента. Клинические проявления психоген-

34
ной реакции на болезнь в первую очередь затрагивают эмоциональную сфе-
ру. Чаще всего они выражаются снижением и неустойчивостью настроения,
тревогой, страхом в связи с предстоящим лечением и пребыванием в стаци-
онаре. Иногда могут возникать приступы гнетущей тоски, сопровождающи-
еся двигательной и интеллектуальной заторможенностью, замкнутостью.
При заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией, в кли-
нической картине симптоматического психоза преобладают расстройства
сознания.
Симптоматические психозы в большинстве случаев протекают остро, реже
принимают затяжное течение.
Послеродовые септические процессы могут сопровождаться аментивным
расстройством сознания с кататоническими проявлениями. Психические
расстройства, возникающие в послеродовом периоде, могут проявляться
чувством отчуждения и враждебности по отношению к ребенку или мужу,
депрессией и зачастую являются начальным этапом эндогенного заболева-
ния, протекавшего латентно (шизофрения, маниакально-депрессивный пси-
хоз). Лечение симптоматических психозов при соматических и инфекцион-
ных заболеваниях сводится к лечению основного заболевания, дезинтокс и-
кации, при необходимости – купированию психомоторного возбуждения. В
условиях общесоматического стационара за пациентом с симптоматическим
психозом необходимо обеспечить круглосуточный надзор (индивид уальный
пост).
Психические нарушения при гипертонической болезни и атеросклерозе
сосудов головного мозга (сосудистые психозы)
При этих заболеваниях психопатологическая симптоматика развивается
вследствие ухудшения кровоснабжения головного мозга и постепенного
нарастания ишемии. Клинические проявления во многом сходны при обоих
заболеваниях. Ведущими являются астенический синдром, слабодушие,
нарушения памяти по типу фиксационной амнезии, психоорганический
синдром. Исходом может быть деменция (приобретенное слабоумие). В раз-

35
витии сосудистых психозов выделяют три стадии. Первая стадия (псевдо-
неврастеническая) характеризуется повышенной раздражительностью, не-
терпеливостью, эмоциональной неустойчивостью, нарушениями сна, голо-
вокружением и головными болями. Подъемы и колебания артериального
давления в этой стадии носят нестабильный характер. Астенический син-
дром занимает центральное место в психопатологической картине, часто
сочетаясь с тревожно-депрессивным состоянием. При этом с утра чаще
наблюдается гипотимия с элементами дисфории, а к вечеру нарастает тре-
вожность. Нередко появляются жалобы ипохондрического характера, страх
перед любыми физическими нагрузками, поездками в транспорте, опасения
оставаться дома в одиночестве. Такие переживания чаще носят сверхцен-
ный, а реже – навязчивый характер. Во второй стадии психопатологиче-
ские симптомы могут носить более выраженный характер. Нарастает тре-
вожно-депрессивный синдром, могут возникать эпизоды нарушения созн а-
ния (оглушенность, делирий и сумеречные состояния). Нередко у больных
наблюдаются бредовые идеи отношения, преследования, отравления, нося-
щие, как правило, отрывочный, несистематизированный характер. У многих
пациентов вначале возникает зрительный или слуховой галлюциноз, а затем
в контексте сюжета галлюцинаций развиваются бредовые идеи. Наиболее
характерным симптомом, особенно для церебрального атеросклероза, явля-
ется нарушение памяти на текущие события (фиксационная амнезия). Амн е-
зия развивается в соответствии с законом Рибо: вначале забываются бли-
жайшие события, а затем, постепенно, более отдаленные. Типичным прояв-
лением сосудистых психозов является слабодушие (недержание эмоций,
слезливость). Больные начинают плакать по самым незначительным пово-
дам (читая роман или смотря мелодраму по телевизору). При этом они легко
переходят от слез к улыбке. По мере прогрессирования заболевания у боль-
ных меняется характер. Усиливаются (заостряются) черты личности, кот о-
рые раньше были компенсированы и незаметны. Мнительные и недоверч и-
вые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права постоянно

36
ущемляются. Экономные люди становятся скупыми, недоброжелательные –
злобными. Это осложняет взаимоотношения больных с окружающими, осо-
бенно с родственниками. В третьей стадии нарушения мозгового кровооб-
ращения становятся значительными и могут быть выявлены вспомогатель-
ными методами обследования (исследование глазного дна, РЭГ). Возможны
тяжелые неврологические осложнения (инсульты) с последующим развити-
ем параличей и парезов, афазии, апраксии. В этот период у больных может
наблюдаться затяжной зрительный или слуховой галлюциноз, повторяются
эпилептиформные припадки, нарастает неврологическая симптоматика (п о-
вышение мышечного тремора, нарушение статики и координации, вялая ре-
акция зрачка на свет). Отмечаются выраженные изменения личности либо в
виде сужения круга интересов, беспечности с эйфорическим оттенком, с
утратой чувства меры, такта, дистанции, с расторможенностью влечений,
либо в форме снижения активности, инициативы, с нарастанием бездея-
тельности, безучастности к происходящему. У больных достаточно быстро
развивается слабоумие (деменция). Сосудистая деменция может начинаться
с нарастания дефектов памяти, сужения круга интересов, ослабления сп о-
собности к отвлеченному мышлению, к оперированию имеющимися знани-
ями. Вначале она носит лакунарный характер, а затем может стать глобаль-
ной.
При наличии психотических расстройств (бред, галлюцинации) назнач ают
транквилизаторы или небольшие дозы нейролептиков. Общение с больными
сосудистыми психозами требует от медицинского персонала особого такта,
учитывая их ранимость и обидчивость. При развившейся деменции больные
не способны к самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе.
При сердечно-сосудистой недостаточности бывают галлюцинаторные про-
явления, а иногда и нарушается сознание. С улучшением физического со-
стояния обычно все психические нарушения проходят. Об этом следует
помнить медицинским работникам соматических больниц, так как оказание
помощи таким больным должно производиться на месте: больных обычно

37
не переводят в психиатрические стационары. Заболевания суставов и сердца
также иногда сопровождаются нервно-психическими нарушениями. Как
правило, такие больные очень раздражительны, нетерпеливы, легко плачут;
страдают бессонницей. Иногда отмечаются обманы восприятий, особенно в
вечерние часы перед сном. Значительно реже бывают острые психозы, со-
провождающиеся картиной психомоторного возбуждения, наплывом гал-
люцинаций и расстройством сознания. У больных злокачественными опу-
холями (рак, саркома) иногда развивается аментивное состояние или дели-
рий. Это чаще наблюдается в далеко зашедших стадиях болезни при тяже-
лой интоксикации и истощении. Обычно такие психические расстройства
кратковременны, возникают преимущественно вечером.
При длительных истощающих болезнях желудочно-кишечного тракта отме-
чается вялость, повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность.
У детей с глистной инвазией могут возникать эпилептиформные формы
расстроенного сознания. Депрессивные состояния часто встреч аются при
хронических соматических заболеваниях. Особенно пристального внимания
требуют случаи острых депрессивных эпизодов с суицидальными действи-
ями. В частности, фельдшер или медицинская сестра должны знать, что лю-
бые изменения в поведении соматического больного могут сигнализировать
о снижении деятельности высших, регулирующих корковых функций, на
фоне которого легко могут возникать острые депрессии с внезапными суи-
цидальными действиями. При некоторых соматических заболеваниях (са-
харный диабет, уремия), протекающих с интоксикациями, может возн икать
нарушение сознания в виде оглушения. У больных наблюдается значитель-
ное повышение порога восприятия для всех раздражителей, которые не д о-
ходят до сознания больного. На громкие и средние звуки больные реагиру-
ют как на слабые, на слабые – вообще не реагируют. Окружающая обста-
новка ими воспринимается как в тумане, они плохо осмысливают ее. Мыс-
ли, представления, воспоминания всплывают в сознании с трудом, образо-
вание ассоциаций замедлено. Наблюдается выраженная сонливость. Восп о-

38
минаний о периоде оглушения обычно не сохраняется. Оглушение может
переходить в сопор, кому и приводить к смертельному исходу.
Психические нарушения при гипотонической болезни
Гипотоническая болезнь может сопровождаться психическими нарушени я-
ми, главным образом астенического круга. Больные испытывают общую
слабость, головную боль и головокружение, особенно при переходе из гори-
зонтально го положения в вертикальное, шум в ушах, слабость, вялость,
плохой сон, снижение работоспособности, тоскливое, безрадостное настро-
ение, усиление слабости при изменении барометрического давления и пог о-
ды. Могут отмечаться также сенестопатии, гипостезии, гипопатии, ипохон-
дрические переживания, а также навязчивые страхи, касающиеся здоровья.
На фоне гипотонии, особенно при ее утяжелении, могут отмечаться эпизо-
дические деперсонализационно-дереализационные явления. Изредка возни-
кают состояния измененного сознания в виде кратковременных эпизодов
оглушенности. Аналогичными явлениями могут сопровождаться гипотони-
ческие кризы.
Лечение должно быть комплексным и включать средства, нормализующие
деятельность центральной и вегетативной нервной системы, оказывающие
стимулирующее и тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систе-
му. Рекомендуется настойка корня женьшеня (по 15-25 капель 3 раза в
день), настойка китайского лимонника (20 капель З раза в день до еды),
пантокрин (40 капель 2 раза в день). Применяется также кофеин, витамино-
терапия, ноотропы, транквилизаторы.
Контрольные вопросы:
1. Острые и затяжные симптоматические психозы.
2. Психические расстройства в послеродовом периоде,
3. Психические расстройства при сахарном диабете, раке.
4. Психические расстройства при атеросклерозе, инфаркте миокарда, со-
судистые психозы.

39
 Тема 7. Психические болезни в предстарческом и старческом воз-
расте.
Пресенильные (предстарческие) психозы
В. А. Гиляровский указывал, что пресенильные психозы диагностируются
в случаях, когда основные симптомы заболевания связаны с явлениями и н-
волюции. В клинической картине таких психозов значительное место зан и-
мает тревога. Больные испытывают чувство тревожного ожидания, говорят
о близкой смерти или гибели родных. Иногда утверждают, что они винова-
ты в предстоящем разрушении своей семьи, ждут наказания, расправы. В
зависимости от преобладания в клинической картине болезни тех или иных
симптомов различают следующие формы этих психозов: пресенильную д е-
прессию и пресенильный параноид, реже – пресенильную истерию.
Пресенильная депрессия. Болезнь развивается постепенно, в течение не-
скольких месяцев, иногда – острому началу чаще всего предшествуют ка-
кие-то неблагоприятные обстоятельства (психическая травма или соматич е-
ское заболевание). Картина болезни складывается из депрессии, тревоги,
двигательного возбуждения. Все это нередко сочетается с идеями греховн о-
сти и самообвинения. У больных почти всегда нарушается сон. Они бесп о-
койны, испытывают тревогу, страхи, часто отказываются от лечения, а ино-
гда и от пищи, утверждая, что у них нет желудка, кишечника. Даже в тех
случаях, когда больные не отказываются от пищи, они знач ительно теряют
в массе. Выглядят такие больные, как правило, старше своих лет. У них
дряблая кожа, раннее поседение волос. Они постоянно ждут, что за ними
должны явиться какие-то люди, повести на расстрел или на страшные муки.
Иногда больные считают, что они должны подвергнуться аресту, так как все
их внутренности гниют и тем самым они заражают всех окружающих. Для
пресенильных психозов характерен депрессивно-ипохондрический синдром
Котара. Больные уверяют, что у них нет сердца, желудка и других органов,
все сгнило (нигилистический бред), что они в таком состоянии будут вечно
мучиться и никогда не умрут (бред мучительного бессмертия), что они спо-

40
собны причинить вред всему человечеству (бред отрицательного могущ е-
ства), что все люди умирают от голода и разных болезней, мир гибнет (бред
гибели мира). Течение болезни обычно затяжное.
Некоторые уверяют, что у них нет больше дома, погибли все близкие,
гибнет весь мир и они этому причина. Часто у таких больных бывают мы с-
ли о самоубийстве, которые они нередко приводят в исполнение, когда эт о-
го совершенно не ожидают окружающие. Известны случаи, когда больные,
прежде чем покончить жизнь самоубийством, убивали своих близких, так
как считали, что все равно должны погибнуть в страшных муках. В таких
случаях нужна немедленная госпитализация больных в психиатрический
стационар. Нередко отграничение описанного состояния от депрессивной
фазы маниакально-депрессивного психоза представляет определенные
трудности.
Пресенильная депрессия может продолжаться многие месяцы, реже – го-
ды. При ликвидации основных симптомов заболевания в случаях присоед и-
нения атеросклероза сосудов головного мозга у больных остается интеллек-
туальный и эмоциональный дефект.
Пресенильный параноид. В клинической картине этого заболевания
видное место занимают бредовые переживания. Развитие их связано с кон-
кретной ситуацией: неприятностями на работе, дома, перенесенными сом а-
тическими заболеваниями. Больные считают, что отношение к ним окружа-
ющих странное, во всем усматривают какое-то значение.
Содержание бреда при пресенильном параноиде обычно не выходит за
рамки возможного («бред обыденных отношений»). Он часто связывается
именно с теми людьми, с которыми у больного сложилась конфликтная си-
туация. На содержание бредовых идей иногда влияют разные неприя тные
ощущения в теле, имеющиеся у больных. При этом психозе доминируют
бредовые идеи. Нередко они появляются после психической травмы. Боль-
ные начинают улавливать подозрительные взгляды, слышать в разговоре
обидные намеки, вслед за бредовыми идеями отношения появляются бред о-

41
вые идеи преследования, могут иметь место слуховые галлюцинации. Ха-
рактерно, что бред обычно связан с окружающими лицами, соседями по
квартире, сослуживцами, родными (бред малого размаха, малых форм, об ы-
денных отношений). Типичным является и то, что бред не выходит за рамки
возможного, не носит абсурдного характера. Иногда бывает бредовая и н-
терпретация прошлого, что затрудняет установление сроков болезни. Кроме
бреда преследования, может иметь место ипохондрический бред, бред рев-
ности и другие виды бреда. Поведение больных соответствует содержанию
бреда. То они замкнуты, малодоступны, подозрительны, то активны, склон-
ны к агрессии. Течение болезни обычно длительное. Даже при благополуч-
ном течении происходит снижение личности.
Пресенильная истерия чаще возникает у женщин, характеризуется вы-
раженной неустойчивостью настроения с бурными эмоциональными реак-
циями по незначительным поводам. Больные отмечают «комок» в горле,
жалуются на неприятные ощущения во всем теле, нередко у них наблюд а-
ются истерические припадки, функциональные парезы и параличи конечн о-
стей.
Лечение. Больные пресенильным психозом нуждаются в госпитализации
в психиатрическую больницу. Особое внимание следует обратить на лиц,
страдающих пресенильной депрессией, учитывая возможность суицидаль-
ных попыток. Из медикаментозных средств при лечении пресенильных пси-
хозов следует назначать аминазин, левомепромазин, амитриптилин, галопе-
ридол. В некоторых случаях, особенно при пресенильной депрессии, пок а-
зана электросудорожная терапия. При пресенильной истерии положитель-
ный эффект достигается при назначении хлордиазепоксида, аминазина.
Больные нуждаются в постоянной психотерапии. Уход. Необходимо внима-
тельно наблюдать за больными, так как при пресенильных психозах часто
больные думают о самоубийстве, особенно при двигательном возбуждении,
сочетающемся с чувством тоски и тревоги. Нужно следить за соматическим

42
состоянием больных и их питанием. В случаях упорного отказа от пищи
приходится прибегать к искусственному кормлению.
Поздняя кататония. Значительно реже в инволюционном возрасте раз-
вивается кататоническая симптоматика. В этих случаях у лиц, психически
здоровых, в пресенильном возрасте возникают психические расстройства с
кратковременным двигательным и речевым возбуждением, вслед за кото-
рым развивается длительный ступор с мутизмом, отказом от пищи и выра-
женным мышечным напряжением.
Злокачественные пресенильные психозы – сравнительно редкая форма,
проявляющаяся в интенсивном тревожном возбуждении, речевой бессвя з-
ности, постоянно выраженной растерянности, с периодами онейроидного
помрачения сознания и прогрессирующей кахексией. Возбуждение непре-
рывное в течение многих дней и ночей. Иногда имеют место выраженные
нарушения сердечно-сосудистой системы.
Лечение. В зависимости от клиники заболевания лечение будет различ-
ным. При инволюционной депрессии применяются антидепрессанты, ин о-
гда в сочетании с нейролептиками. При синдроме Котара хороший эффект
может дать электросудорожная тера пия.
Сенильные (старческие) психозы
При старческих психозах развивается первичная атрофия нервных клеток
коры головного мозга. В связи с этим у больных нарастает слабоумие.
Старческие психозы обычно начинаются в возрасте 60 – 65 лет.
Со снижением деятельности половых желез бред нередко приобретает
сексуальную окраску. Развиваются идеи ревности. Больные следят за пись-
мами близких в надежде перехватить любовное письмо, подозрительно от-
носятся к посещению знакомых. В ряде случаев больные находят подтвер-
ждение в «правильности» своих бредовых идей в содержании слуховых га л-
люцинаций. В первую очередь у больных ослабевает память, они с трудом
усваивают новое, забывают то что знали, особенно усвоенное в последние
годы жизни. При нарастающих нарушениях памяти больные забывают

43
имена знакомых и даже близких, не помнят, куда положили вещи. Нередко
обнаруживается бесцельная суетливость. У некоторых расстройства памяти
достигают такой степени, что они совершенно забывают события последних
лет. На вопрос, чем они занимались в последнее время, рассказывают о том,
что с ними было в молодости или много лет назад. При этом содержание и
даты основных - событий далекого прошлого они нередко помнят хорошо.
Воспоминания текущих событий иногда подменивают давно прошедшим. У
таких больных часто наблюдаются конфабуляции, они рассказывают о со-
бытиях, которых в действительности ни когда не было. Умственные сп о-
собности больных снижаются настолько, что они перестают понимать связь
между окружающими явлениями. Они не могут решить простейшие логич е-
ские задачи, путают события, факты. Один больной считал, что его родной
сын старше его на 5 лет. Критика к своему состоянию у больных отсутств у-
ет. Если им указывать на пробелы в памяти, то многие обижаются. Настро-
ение больных подавленное, они высказывают мрачные мысли, могут быть и
благодушно беспечными. При этом приплясывают, не смущаясь присут-
ствием посторонних. Часто наблюдается нарушение сна. По ночам больные
не спят, бродят по комнатам, проверяют, заперты ли окна, двери, так как
нередко опасаются грабителей. Днем после бессонной ночи наблюдается
повышенная сонливость.
Бред ограбления (ущерба) является весьма характерным для этих боль-
ных. Больные прячут свои вещи, иногда даже относят к знакомым, так как
уверены, что домашние их обворовывают. Поскольку имеются выраженные
нарушения памяти, они постоянно забывают, куда ими отнесены вещи, что
подкрепляет их мысли об ограблении. Больные часто уверяют, что они м о-
гут погибнуть от голода, так как у них нет никаких средств к существова-
нию, а также высказывают другие идеи ущерба. Они нередко собирают н е-
нужные вещи: тряпки, коробки, пузырьки. В отделении больницы такие
больные иногда связывают свою постель в узел и держат его обеими рук а-
ми, постоянно причитая, что их собираются обокрасть. Они становятся

44
неряшливыми и неопрятными. Аппетит у многих больных сенильным пси-
хозом бывает хороший, а иногда повышенный. Они с жадностью съедают
все, что им дают. В далеко зашедших случаях больные не могут пользоват ь-
ся ложкой, вилкой. Их не трогает судьба близких, все интересы направлены
на удовлетворение своих элементарных потребностей. При ипохондрич е-
ском бреде больные заявляют, что у них сгнили желудок, кишечник, печень
и другие органы. Патологическая анатомия. Основное место в картине за-
нимает атрофия коры головного мозга, преимущественно лобной и височ-
ной долей. Масса мозга по сравнению с мозгом здоровых стариков меньше
в среднем на 100 – 150 г. Лечение рекомендуется проводить в условиях
стационара. Назначают препараты йода, симптоматические средства.
Контрольные вопросы:
1. Инволюционные психозы (депрессия, параноид, истерия).
2. Пресенильные деменции. Болезнь Альцгеймера.
3. Болезнь Пика. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
4. Хорея Гентингтона. Старческая деменция.
Тема 8. Шизофрения.
Шизофрения – эндогенное хроническое психическое заболевание, начина-
ющееся, как правило, в молодом возрасте. Для шизофрении характерно
«расщепление», распад единства психики. Начало болезни в зависимости от
формы и типа течения может быть постепенным, подострым и острым.
Клиническая картина отличается большим полиморфизмом. Основными д и-
агностическими критериями являются особенности течения процесса и со-
вершенно особый характер изменений личности – своеобразный дефект
психики (негативная симптоматика), нарастающий по мере прогрессирова-
ния заболевания. При этом особенно страдают мышление, эмоции, волевые
процессы. На ранних этапах заболевания могут иметь место наплывы мыс-
лей (одновременное возникновение множества мыслей, которые путаются и
в которых трудно разобраться), остановка, обрывы мыслей, параллельные
мысли. Непродуктивность мышления в дальнейшем выражается в резонер-

45
стве (склонность к пустым, бесплодным рассуждениям), появляются симво-
лика в мышлении, паралогичность, склонность к неологизмам (образование
новых слов, смысл которых окружающим непонятен) и, наконец, разорван-
ность речи.
В эмоциональной сфере, прежде всего, следует отметить нарастание за-
мкнутости, отгороженности от окружающего мира (так называемый
аутизм), имеет место холодность, безразличие к близким, парадоксальность
эмоциональных реакций (например, вспышки гнева в ответ на проявление
заботы со стороны родных), неадекватность их (бурная реакция по поводу
того, что в отделении дали тапочки не того цвета, и полное равнодушие к
известию о болезни близкого человека), амбивалентность (одновременное
возникновение двух противоположных чувств). Постепенно утрачиваются
прежние интересы, нарастает эмоциональная опустошенность (эмоциональ-
ная тупость). При шизофрении наблюдается также снижение побуждений,
падение психической активности. Постепенно у больного отчетливо выя в-
ляется пассивность, бездеятельность, отсутствие волевых им пульсов. При
неблагоприятном варианте течения заболевания формируется апатико-
абулический синдром, который лежит в основе шизофренического слабо-
умия. Продуктивная (психотическая), симптоматика крайне разнообразна
и зависит от формы заболевания. Относительно форм шизофрении единой
точки зрения не существует. Обычно выделяют простую, гебефреническую,
кататоническую, параноидную, циркулярную формы болезни, причем пер-
вые три и частично параноидная (юношеская) относятся к так называемым
ядерным, злокачественным формам шизофрении, при которых сравнительно
быстро развивается апатическое слабоумие (шизофренический дефект). В ы-
раженность дефекта при шизофрении зависит от типа течения заболевания.
Систематика типов течения шизофрении (А.В. Снежневский, 1983).
Непрерывнотекущая шизофрения: злокачественная, прогредиентная
(бредовой вариант, галлюцинаторный вариант), малопрогредиентная (вяло-
текущая).

46
Приступообразно-прогредиентная шизофрения: злокачественная, про-
гредиентная (шизоаффективная), малопрогредиентная (вялотекущая).
Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной юношеской
ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравни-
тельно быстро приводит к слабоумию. Она может начинаться так же, как и
простая форма. При этом ведущими в клинической картине наряду с изм е-
нениями личности являются нелепость поведения и высказываний, склон-
ность к гримасничанью, дурашливость. Иногда в настроении превалирует
пустая непродуктивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и
гневливости. Периодически могут возникать приступы двигательного воз-
буждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологи з-
мов, неадекватным смехом, кувырканием, внезапным нападением на окру-
жающих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Такие больные
цинично бранятся, танцуют, кружатся на месте, разрушают все попавшееся
под руку, выявляют негативистские тенденции. Заболевание часто приводит
к нарастанию апатического слабоумия.
Кататоническая форма начинается, как правило, несколько позже, чем две
предыдущие, в возрасте 20 – 25 лет. Она имеет непрерывно-прогредиентное
течение и неблагоприятный исход. Начало может быть постепенным или
острым. При остром начале среди полного здоровья может развиться ката-
тоническое возбуждение или ступорозное состояние, которые являются ве-
дущими в клинической картине. При кататонической форме шизофрении
имеет место люцидная кататония (на фоне ясного сознания). Это очень
важно учитывать, так как сочетание кататонического синдрома с онейрои д-
ным (кататоно-онейроидный приступ) свидетельствует о благоприятном те-
чении шизофрении (периодическом). Кататоническая симптоматика может
присоединяться к процессу, протекающему с параноидными переживаниями
(вторичная кататония), в этих случаях она свидетельствует об утяжелении
болезни. Кататоническая форма обычно заканчивается апатическим слаб о-
умием.

47
 Параноидная форма чаще начинается в зрелом возрасте, но может воз-
никнуть и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются различ-
ные бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Наиболее часто
встречаются разнообразные бредовые идеи преследования (бред отношения,
отравления, особого значения, воздействия, собственно преследовани я), но
бред может быть и другого содержания (бред изобретательства, ревности,
высокого происхождения, любовный, ипохондрический, физического нед о-
статка). Бред нередко сопровождается различными галлюцинациями, ч аще
всего слуховыми. При параноидной форме нередко формируется синдром
Кандинского – Клерамбо. При длительном течении болезни довольно ха-
рактерно появление парафренного синдрома.
Циркулярная форма наряду с кататоно-онейроидной относится к рекур-
рентной (периодической) шизофрении. Болезнь в таких случая х протекает
приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении,
нарастают сравнительно медленно, у больных достаточно высокий уровень
социально-трудовой адаптации, приступы носят депрессивный или маниа-
кальный характер. Эту форму шизофрении не следует смешивать с маниа-
кально-депрессивным психозом. Основным дифференциальным критерием
является характер межприступного периода. Если при маниакально депрес-
сивном психозе в межприступные периоды человек практически здоров, то
при шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для
этого заболевания изменения личности.
К особым формам шизофрении относится фебрильная, или гипертокси-
ческая, форма. В этих случаях заболевание начинается довольно остро,
клиническая картина характеризуется кататоно-онейроидным состоянием,
причем резкое психомоторное возбуждение с бредом, галлюцинациями,
страхом сопровождается тяжелой интоксикацией, значительным повышени-
ем температуры, соматическими нарушениями. До того как для лечения ш и-
зофрении стали широко применять нейролептики, подобные состояния не
редко имели летальный исход (смертельная кататония). Обычно после к у-

48
пирования острого состояния наступает стойкая, хорошего качества реми с-
сия, больные удерживаются в жизни.
Контрольные вопросы:
1. Этиология. Распространенность. Симптоматика. Негативизм.
2. Продуктивная симптоматика. Формы шизофрении.
3. Типы течения шизофрении. Диагностика.
4. Судебно-психиатрическое значение.
Тема 9. Эпилепсия.
Эпилепсия – это хроническое нервно-психическое полиэтиологическое за-
болевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском воз-
расте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными
элементами которой являются: повторные, непровоцируемые эпилептиче-
ские припадки; транзиторные (преходящие) психические расстройства; хро-
нические изменения личности и характера, иногда достигающие степени
деменции.
Распознают истинную эпилепсию (идиопатическую) как самостоятельное
заболевание и симптоматическую, при которой на фоне основного заболе-
вания возникают эпилептиформные припадки. Истинная эпилепсия может
развиваться без внешних причин, поэтому многие исследователи считают,
что в основе ее лежат наследственные факторы. Предрасположенность ор-
ганизма к судорогам связывают с наследственно обусловленным изменен и-
ем обмена веществ.
Однако в большинстве случаев наряду с наследственной предрасположен-
ностью в развитии заболевания участвуют различные факторы, воздейству-
ющие в период внутриутробного развития, во время родов и в постнаталь-
ном периоде (инфекции, интоксикации, травмы) и реализующие эту пред-
расположенность.
Эпилептические припадки
Припадки при эпилепсии бывают генерализованные и парциальные. В свою
очередь, генерализованные припадки могут быть большими и малыми.

49
Большой эпилептический припадок возникает мгновенно, длится 2 – 5 ми-
нут и развивается в виде последовательной смены стадий (фаз): аура, тон и-
ческая, клоническая. Иногда за несколько часов или суток до припадка воз-
никают его предвестники: беспокойство, раздражительность, ощущение по-
дергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чув-
ство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшения слуха, обоняния и вкуса.
Первой стадией большого судорожного припадка является аура (от греч.
«дуновение»). Она возникает примерно у половины больных эпилепсией и
проявляется по-разному. Могут возникать различные ощущения в органах
чувств – сенсорная аура. При зрительной ауре возникают вспышки света
или предметы становятся необычайно ярко окрашенными. При слуховой
ауре больные слышат звуки, которых на самом деле нет. При обонятельной
ауре больные ощущают странные запахи – дыма, разлагающихся отбросов.
При висцеральной ауре возникают неприятные ощущения в животе, тошн о-
та, рвота и сердцебиение. При психической ауре возможны переживания ч е-
го-то страшного, ужасного. Но бывают и приятные переживания необыкно-
венного, возвышенного состояния. Обычно у одного и того же больного
аура бывает постоянной. Больные не помнят самого припадка, но помнят
ауру. Длится аура несколько секунд. Больные уже знают, что за ней после-
дует припадок, и могут даже подавить его развитие (в очень редких случа-
ях), нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы
тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание.
Примерно у половины больных аура отсутствует. Тогда припадок начинает-
ся внезапно с тонической фазы.
Вторая – тоническая фаза эпилептического припадка, проявляется резким
напряжением всей мускулатуры и полной потерей сознания. Больной может
издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно
суженную голосовую щель. Больной падает на пол, на землю, на предметы,
чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи
и ушибы. Обычно глаза у больных открыты, зрачки расширены, дыхание

50
останавливается, появляется синюшность кожных покровов, непроизволь-
ное мочеиспускание, реже – дефекация. Тоническая фаза продолжается 30 –
50 сек.
Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят поочередные су-
дорожные сокращения сгибательной и разгибательной мускулатуры туло-
вища и конечностей. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепен-
но проходит. Глаза больного закатываются. Из-за судорожных сокращений
жевательной мускулатуры возникает прикус языка и слизистой оболочки
рта. На губах появляется кровавая пена. Длительность клонических судорог
1 – 3 мин, затем они проходят.
Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1 – 2 часов.
Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, и он плохо осознает
окружающее, речь бессвязная. Чаще всего затем наступает сон, но некото-
рые больные после припадка могут сразу встать. Припадок полностью ам-
незируется (конградная амнезия). Во время припадка больного нельзя
удерживать, так как можно нанести ему дополнительные повреждения.
Нужно постараться, чтобы он не получил ушибы головы – быстро подло-
жить под голову что-нибудь мягкое, например, свернутую одежду, убрать
все близлежащие твердые или острые предметы. Для предотвращения при-
куса языка зубами вводят шпатель, обернутый салфеткой или полотенцем.
В тех случаях, когда припадки следуют часто, один за другим, и в пром е-
жутках между ними больной не приходит в сознание, развивается эпилеп-
тический статус. Это опасное для жизни состояние, нуждающееся в эк с-
тренной помощи. Малые припадки – это кратковременное (несколько се-
кунд) выключение сознания, судорожные расстройства незначительны, аура
отсутствует. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не за-
метить припадка. Разновидностью малого припадка является абсаис (отсут-
ствие). При этом больной на несколько секунд как бы выключается, заст ы-
вает в одной позе, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает
прерванный разговор или занятие.

51
 Контрольные вопросы:
1. Этиология эпилепсии. Распространенность. Симптоматика.
2. Формы припадков. Продуктивная симптоматика.
3. Формы эпилепсии. Типы течения. Диагностика. Судебно-
психиатрическое значение.
4. Эпилептический статус, принципы терапии.
Тема 10. Маниакально-депрессивный психоз.
Этиология и патогенез этого заболевания до конца не изучены. Предпола-
гают, что важную роль играют наследственные факторы. Подтверждением
этому является высокая частота заболевания в семьях, где есть больные ма-
ниакально-депрессивным психозом. Высказываются мнения о важной роли
эндокринных нарушений в генезе, доказательством считают возникновение
заболевания у женщин в связи с родами, климаксом, нарушением менстру-
ального цикла. Кроме того, большое значение придается нарушению функ-
ции гипоталамического отдела мозга.
Типы течения. Применительно к этому заболеванию обычно пользуются
термином «фаза», подразумевающим ограниченное во времени болезненное
состояние. Длительность фазы без лечения может быть от нескольких дней
до нескольких лет. В среднем, фаза длится 3 – 6 месяцев. По прошествии
фазы возникает светлый промежуток, то есть состояние с полным исчезн о-
вением психических расстройств, восстановлением психического здоровья
и сохранением всех черт личности. Для маниакально-депрессивного психоза
характерно чередование фаз и светлых промежутков. Может быть, чередо-
вание депрессивных и маниакальных фаз, при этом одна фаза непосред-
ственно переходит в другую – двухфазовое (биполярное) течение или мо-
нофазное течение – чередование депрессивных фаз и светлых промежутков
(монополярный депрессивный психоз), или чередование маниакальных фаз
и светлых промежутков (монополярный маниакальный психоз). Если за ма-
ниакальной или депрессивной фазой следует светлый промежуток, а затем

52
возникает новая фаза, противоположная первоначальной, это называется
альтернирующим течением.
Число фаз у разных больных различно – может быть единственная фаза в
течение жизни, но бывают случаи, когда фазы возникают ежегодно и д аже
несколько раз в году. Депрессивные фазы наблюдаются чаще, чем маниа-
кальные. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность:
фазы чаще возникают весной и осенью. У некоторых больных фазы могут
возникать в определенные месяцы. Начинаются они постепенно с появления
бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта. Депрес-
сивная фаза имеет классическую клиническую картину депрессивного син-
дрома и характеризуется триадой признаков – пониженным настроением,
замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.
Наиболее характерный признак депрессивной фазы – угнетенное, подавлен-
ное, тоскливое настроение. Выраженность депрессивных нарушений может
быть различной – от легкой степени (подавленности, безрадостности) – до
глубокой депрессии, так называемой «витальной тоски» с ощущением
безысходности и отчаяния.
Бывает так называемая «предсердечная» тоска – сочетание тоскливого
настроения с тягостными, мучительными ощущениями тяжести и жгучей
боли в области сердца. Особенно мучительной бывает тоска по утрам. К ве-
черу самочувствие больных немного улучшается, но даже радостные собы-
тия не могут вывести их из этого состояния. Наиболее тяжелой формой
проявления депрессивных расстройств является «взрыв тоски», «меланхо-
лический раптус» – внезапный взрыв отчаяния с возбуждением, рыданиями,
стонами, стремлением нанести себе повреждения и попытками самоубий-
ства.
Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям. Ми-
мика и выражение глаз печальные, страдальческие, глаза сухие, тусклые.
Брови сдвинуты, на переносице образуются продольные складки. Углы рта
скорбно опущены, губы сухие, плотно сжаты. Голос тихий, монотонный,

53
больные жалуются, что им трудно и не хочется говорить. Двигательная за-
торможенность может быть различной степени выраженности. В сравни-
тельно легких случаях движения замедленные и однообразные. Больные
жалуются, что им трудно двигаться. Они неподвижно сидят часами в одной
позе, опустив плечи и голову, подперев щеку рукой или уронив руки на к о-
лени. В тяжелых случаях возникает депрессивный ступор – полная обез-
движенность, когда больные как бы застывают в одной позе и могут так ле-
жать сутками без пищи и воды. Замедление мышления проявляется бедно-
стью ассоциаций. Больные с трудом переключаются с одной темы на дру-
гую. Они жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о соб-
ственной никчемности и желании умереть. Замедление мышления проявля-
ется и в речи больных. Речь с паузами, на вопросы больные отвечают е
большой задержкой, односложно. Внимание сосредоточивается с трудом.
Хотя память и не страдает, но больные с трудом могут сосредоточиться,
чтобы что-то вспомнить и ответить на вопрос врача.
Будущее кажется больным беспросветным, безысходным и мрачным. Суи-
цидальные мысли и намерения у депрессивных больных почти постоянны,
именно поэтому это очень опасное состояние.
Они могут говорить о своем желании умереть, но чаще молча обдумывают
способы совершения самоубийства. С этой целью они, например, могут
накапливать медикаменты. В депрессивном состоянии больные нуждаются
в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Поэтому они должны
обязательно лечиться в психиатрическом стационаре, даже в условиях
больницы депрессивные больные постоянно должны находиться в надзор-
ной палате, где есть пост медицинской сестры. Нельзя позволять больным
укрываться одеялом с головой. Известны случаи край не мучительных са-
моубийств, – например, один больной погиб от удушья, накрывшись с голо-
вой и затолкав в рот свое белье. Кроме того, бывают и так называемые рас-
ширенные самоубийства, когда больной вначале убивает своих детей и всех
родных, а потом кончает с собой.

54
В состоянии депрессии могут возникать сверхценные и бредовые ид еи.
Наиболее часты идеи самообвинения, когда малозначащие поступки вос-
принимаются как преступления. Прошлое кажется больным чередой беско-
нечных ошибок, они винят себя в том, чего не совершали – измене, растра-
те, смерти близких. При идеях самоуничижения больные считают себя ни-
чтожными людьми, а происходящее с ними расценивают как наказание за
их преступления. В тяжелых случаях может развиться скорбное бесчувствие
(психическая анестезия). Больные говорят, что стали безразличны к своим
близким, даже к детям. При этом бесчувствие переносится больными даже
тяжелее, чем депрессия, и они сами очень страдают от него. В отличие от
больных шизофренией, у них сохраняется критическая оценка своего состо-
яния. В более легких случаях могут быть навязчивые сомнения, опасения,
страхи, ипохондрические идеи. Депрессивному эпизоду могут предшество-
вать нарушения сна и аппетита, неприятные ощущения в области сердца,
сердцебиение, повышение артериального давления, сухость во рту, диском-
форт в области желудка, запоры, у женщин – задержка менструации. Такое
состояние иногда ошибочно расценивается как какое-то заболевание внут-
ренних органов (маскированная депрессия).
В легких случаях депрессивное состояние не разворачивается во всей пол-
ноте. Наблюдается подавленное настроение, неуверенность в будущем,
плохое самочувствие, повышенная утомляемость. Такое состояние называ-
ют субдепрессией. Она лечится амбулаторно, а в некоторых случаях прохо-
дит самостоятельно.
Маниакальная фаза характеризуется противоположными депрессии
симптомами – повышенным настроением, ускорением мыслительных про-
цессов и двигательной активностью, доходящей до степени маниакального
возбуждения. Маниакальные состояния могут быть различной степени вы-
раженности. Легкие состояния называются гипоманией, средней выражен-
ности – типичными маниакальными состояниями, а тяжелые – манией с
бредом величия и манией со спутанностью.

55
Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале боль-
ные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется чув-
ство повышения физической и умственной силы. Окружающее восприним а-
ется в радужных красках, все психические процессы протекают легко, без
задержек, интеллектуальная деятельность продуктивна. Спят больные мало,
но утром просыпаются бодрыми и полными сил, легко встают, быстро де-
лают все дела, и все им удается. При выполнении своих обязанностей они
не испытывают ни сомнений, ни колебаний. Самооценка повышенная,
настроение веселое, мимика живая. Аппетит повышен. Артериальное дав-
ление повышается, пульс учащается. При дальнейшем развитии маниакаль-
ного состояния настроение становится неадекватным, то есть не соответ-
ствующим ситуации. Несмотря на неприятности, больные находятся в пре-
красном настроении, жизнерадостны (эйфория). Энергия неиссякаема, жаж-
да деятельности повышена (гипербулия).
При маниакальной фазе наблюдается повышенная отвлекаемость внимания.
Если в начальном периоде деятельность продуктивна, то на более поздней
стадии больные постоянно переключают внимание и реагируют на любой
внешний раздражитель, из-за чего продуктивность снижается. В результате
они ни одно дело не способны довести до конца. В дальнейшем темп мыш-
ления еще больше ускоряется, ассоциации возникают по поверхностным
признакам. У больных обостряется память (гипермнезия), вдруг обнаружи-
ваются способности, которых раньше не было. Они начинают писать стихи
или прозу, рисуют. Но чем больше нарастает маниакальное состояние, тем
более беспорядочным становится их творчество.
Растормаживается сексуальное влечение, больные легко заводят случайные
знакомства, вступают в беспорядочные сексуальные связи. Некоторые ста-
новятся циничными, могут нецензурно браниться, хотя в обычном состоя-
нии это воспитанные, интеллигентные люди. Женщины начинают броско
одеваться, неумеренно пользоваться косметикой. Они громко разговарива-
ют, громко хохочут. Голос становится хриплым в связи с постоянным рече-

56
вым возбуждением. При нарастании маниакального состояния больные ста-
новятся возбужденными; говорят без умолку, во все вмешиваются, всем да-
ют советы. Могут пуститься в пляс или запеть в неподходящем месте.
Мышление ускоряется вплоть до скачки идей, речь при этом кажется бес
связной. В выраженных случаях развивается бред величия. Больные пере-
оценивают качества своей личности, преувеличивают свои заслуги и дост и-
жения. Считая себя талантливыми людьми, утверждают, что могли бы за-
нимать ответственные посты, совершать научные открытия. Выделяют не-
сколько вариантов маний: веселая мания – с преобладанием эйфории, экс-
пансивная мания – с преобладанием идей величия и гиперактивной деятель-
ностью, гневливая мания – с преобладанием раздражительности, гневливо-
сти, конфликтности. Во время интервалов между фазами психическое здо-
ровье восстанавливается, человек полностью трудоспособен. Лечение. Ос-
новой современного лечения маниакально-депрессивного психоза являет
медикаментозная терапия. Она различна, в зависимости от фазы заболева-
ния. При депрессии назначают трициклические антидепрессанты (мелипра-
мин, амитриптилин) или ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид, нуре-
дал). При этом нужно помнить, что препараты этих групп нельзя назначать
одновременно, а только с перерывом в две недели. Из диеты больных долж-
ны быть исключены продукты, содержащие тирамин (сыр, кофе, пиво, шо-
колад). В последнее время стали применять антидепрессанты других групп
(леривон, аурорикс, коаксил, феварин, прозак, ципрамил). При состояниях
назначают нейролептические средства, обладающие антипсихотическим и
седативным действием (аминазин, галоперидол, тизерцин).
Контрольные вопросы:
1. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза.
2. Типы течения маниакально-депрессивного психоза.
3. Диагностика маниакально-депрессивного психоза.
4. Судебно-психиатрическое значение маниакально-депрессивного психо-
за.

57
 Тема 11. Умственная отсталость.
Этиология. На возникновение олигофрении влияют как наследственные
(эндогенные), так и внешние (экзогенные) факторы. Соответственно, выде-
ляют формы олигофрении, преимущественно связанные с наследственными
факторами и с внешнесредовыми воздействиями (внутриутробными, родо-
выми и воздействующими в раннем детском возрасте), а также сочетанным
влиянием наследственных и внешних факторов. Наследственно обуслов-
ленные формы составляют 20 – 25% случаев тяжелой умственной отстало-
сти. В целом доля наследственно обусловленных форм среди всех случаев
олигофрении составляет от 69 до 90%. Риск рождения умственно отсталого
ребенка при браке между двумя олигофренами составляет 42,2%. Наслед-
ственно обусловленные формы олигофрении связаны с хромосомными
нарушениями и генными мутациями. К ним относят умственную отсталость
при хромосомных болезнях: болезни Дауна, синдроме Клайнфельтера, Ше-
решевского-Тернера, трисомии; при ферментопатиях: фенилкетонурии, га-
лактоземии; при эндокринопатиях, чаще связанных с врожденной патологи-
ей щитовидной железы: гипертиреозом или гипотиреозом (кретинизм); при
различных аномалиях развития головного мозга: микроцефалии, гидроце-
фалии.
Умственная отсталость экзогенного происхождения может развиться вслед-
ствие различных заболеваний, поражающих мозг на раннем этапе его разви-
тия: патология беременности (расстройства плацентарного кровообращения,
тяжелые токсикозы второй половины беременности, нефропатия, экламп-
сия, анемия); заболевания беременной (сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, болезни почек и печени, сахарный диабет, нарушение функции щи-
товидной железы и другие эндокринные нарушения); применение некото-
рых лекарственных и токсичных средств беременными (талидомида, препа-
ратов лития, алкоголя); некоторые инфекционные заболевания у беремен-
ной женщины (коревая краснуха, цитомегалия, грипп, острые респиратор-
ные заболёвания, инфекционный гепатит, сифилис, токсоплазмоз, СПИД);

58
несовместимость плода и матери по резус-фактору, недоношенность, родо-
вая травма, асфиксия новорожденных; болезнь ребенка в первые годы его
жизни (менингит, энцефалит, черепно-мозговая травма). Поскольку ум-
ственная отсталость развивается в раннем возрасте и ведет к знач ительному
снижению трудоспособности, очевидно большое социальное значение этого
заболевания.
Клинические проявления. Олигофрения – это стационарное патологиче-
ское состояние, которому не свойственно прогрессирующее развитие, сла-
боумие не нарастает, как при деменции. Наоборот, во многих случаях при
своевременном лечении и корректировке, возможно, некоторое улучшение
интеллектуального развития (за исключением самых тяжелых степеней).
Степени умственной отсталости: легкая (дебильность); умеренная (имбе-
цильность); тяжелая (идиотия).
Дебильность (от лат. «слабый, немощный») – это легкая степень олигофре-
нии. Коэффициент интеллектуальности при дебильности составляет 50 – 70.
В зависимости от уровня интеллектуального недоразвития выделяют выра-
женную, среднюю и легкую дебильность. При легкой дебильности речь до-
вольно хорошо развита. Дети могут учиться в школе, но усвоение материала
дается им с большим трудом. Они способны окончить вспомогательную
школу или первые классы начальной общеобразовательной школы, могут
научиться читать и писать, овладеть несложными трудовыми навыками.
Возможно их социальное приспособление в определенных пределах. Нару-
шения познавательной деятельности выражаются в неспособности к выра-
ботке сложных, отвлеченных понятий. Например, они не могут объяснить,
что такое добро, зло, порядочность, честность, ответственность. Абстракт-
ное мышление развито плохо или отсутствует. Они не в состоянии класси-
фицировать предметы, на пример, разделить предложенные им картинки на
животных и птиц. Не понимают переносного смысла пословиц, метафор.
Нарушения в эмоционально-волевой сфере проявляются слабостью самооб-
ладания и недостаточной способностью подавлять свои влечения, неспо-

59
собностью обдумывать свои поступки и их возможные последствия, им-
пульсивностью поведения. Среди дебилов часто встречаются лица с рас-
торможенностью примитивных влечений. Многие из них прибегают к сек-
суальным извращениям.
Имбецильность (от лат. «слабый, незначительный») – это психическое
недоразвитие средней тяжести. Коэффициент интеллектуальности 20 – 50.
Все психические процессы у имбецилов отличаются тугоподвижностью и
инертностью. Развитие двигательных функций происходит с большой за-
держкой. Больные нетрудоспособны, могут лишь элементарно служивать
себя. Они самостоятельно едят, одеваются, могут приобрести навыки
опрятности. Имбецилы неспособны к обучению. Они понимают простую
речь, но их собственная речь развита слабо. Они могут усвоить небольшой
запас слов, у некоторых словарный запас может составлять 200 – 300 не-
сложных слов. Речь примитивна, косноязычна, без соблюдения правил
грамматики. Мышление отличается конкретностью и непоследовательно-
стью. Они не способны к самостоятельной жизни. Малейшее изменение об-
становки вызывает у них растерянность и беспомощность.
Идиотия (от греч. «невежество») – наиболее тяжелая степень олигофрении.
Коэффициент умственного развития ниже 20. Больные беспомощны, нуж-
даются в надзоре и уходе. При глубокой идиотии больные либо вовсе не ре-
агируют на окружающее, либо эта реакция не соответствует раздражит елю.
Речь отсутствует. Больные издают нечленораздельные звуки, не пон имают
обращенную к ним речь. При идиотии средней и легкой степени больные
могут отличать родных от посторонних людей, привязываться к тем, кто за
ними ухаживает, радоваться их появлению. Они могут усвоить нек оторые
навыки самообслуживания, способны самостоятельно передвигаться. Боль-
ные идиотией средней и легкой степени в состоянии запомнить некоторые
слова из повседневного лексикона и могут односложно попросить: «дай,
хочу есть». Они понимают, что можно обжечься, порезаться или уколоться
острым предметом, и не наносят себе повреждений. Уход и постоянный

60
надзор за больными идиотией в домашних условиях очень сложен, и их
обычно помещают в специальные лечебные учреждения для психохроников.
Лечение. Терапия сводится к назначению комплекса медицинских, психо-
логических и педагогических воздействий. Особенно важно обучение боль-
ных навыкам самообслуживания. Обучение чтению, письму и труду прово-
дят по специальной методике и упрощенной программе. Не менее важно ра-
циональное трудоустройство. Из медикаментозных средств используют
препараты, влияющие на обменные процессы головного мозга: ноотропы
(пирацетам, ноотропил, амикалон, энцефабол, пантогам, пикамилон), глю-
таминовую кислоту, ниаламид, глицин, витамины. Чем раньше нач ато лече-
ние, тем больших результатов можно ожидать.
Контрольные вопросы:
1. Олигофрения. Этиология. Наследственно обусловленные формы.
2. Умственная отсталость экзогенного происхождения. Клиника.
3. Степени умственной отсталости. Диагностика.
Тема 12. Расстройства личности.
Психопатии – это аномалия характера, дисгармоничный склад личности, от
которого в течение всей жизни страдает и сам человек, и окружающие его
люди. Для диагностики психопатии необходимо учитывать три клинических
критерия этого патологического состояния, выделенные выдающимся рус-
ским психиатром П.Б. Ганнушкиным:
1. Тотальность дисгармонии личности, т.е. деформация всех структурных
компонентов личности.
2. Необратимая и стабильная психопатия, когда проявления личностной
дисгармонии обнаруживаются с раннего детства и до глубокой старости,
никогда не исчезая, но и не переходя в какую-либо иную болезненную кли-
ническую форму.
3. Дезадаптация, проявляющаяся в отсутствии полностью адекватного пове-
дения в любой жизненной ситуации. Резко выраженная дезадаптац ия (де-
компенсация) приводит к тяжелым конфликтам с окружающими людьми, к

61
краху личных планов, надежд и целей, к госпитализации в психиатрическую
больницу, несмотря на то, что психической болезни у человека нет.
В зависимости от этиологии и клинических проявлений можно выделить
две группы психопатий:
1. Конституциональные (ядерные) психопатии.
2. Патохарактерологические развития личности (краевые психопатии).
Конституциональные, или ядерные, психопатии.
Причина их заключается в наследственной предрасположенности к опред е-
ленному складу личности. Большинство психопатий этой группы начинают
проявляться с раннего и дошкольного возраста. Выделяют следующие ос-
новные группы психопатических личностей.
1. Гипертимные психопаты. Эти люди с раннего детства обращают на себя
внимание слегка приподнятым настроением. Обычно они энергичны, ини-
циативны, предприимчивы. У них масса интересов, желаний, планов, кото-
рые существуют одновременно, неупорядоченно и хаотично. Они всегда
оживлены, жесты их порывисты и стремительны, мимика быстрая и вырази-
тельная, речь напористая. Общение с ними утомительно для окружающих,
несмотря на их остроумие, веселость и предприимчивость.
В дошкольном и младшем школьном возрасте в поведении этих людей пре-
обладают беспечность, шаловливость, непослушание. В школе они учатся
легко, без напряжения, быстро схватывая основное, но успеваемость их не-
ровная. В подростковом возрасте любят проводить время в больших комп а-
ниях, тяготеют к азартным играм, приключениям и риску. Из любопытства
могут рано знакомиться с алкоголем, курением, наркотиками, сексуальной
жизнью. Плохо переносят любые ограничения их свободы и инициативы.
Лучше всего они адаптируются в ситуациях, где необходимы многочисле н-
ные, быстро сменяющие друг друга и неглубокие контакты с людьми.
2. Гипотимные психопаты или конституционально-депрессивные. Они с
раннего возраста чаще пребывают в слегка сниженном настроении, поэтому
много брюзжат, ворчат, высказывают критику и неудовольствие по любому

62
поводу. Это люди глубоких взглядов и интересов, но они безнадежные пес-
симисты в учебе, в работе, в семейной жизни. Обычно они старательны, ис-
полнительны, аккуратны. Друзей имеют мало. В дружбе, вкусах и увлече-
ниях отличаются постоянством. В школе учатся ровно, стабильно по всем
предметам.
3. Эмоционально-неустойчивые (лабильные психопаты). С ранних лет такие
личности обнаруживают беспричинные колебания настроения даже в тече-
ние одного дня. Их активность, желания, планы и интересы идут как бы
вслед за настроением и столь же внезапно меняются. В дошкольном воз-
расте они то жизнерадостны и активны в играх, то без видимого повода
уединяются, становятся печальны до слезливости, отказываются от игр и
удовольствий. В школьные годы перемены настроения у них становятся от-
четливее, и окружающие говорят о них как о людях настроения.
Хорошо относясь к людям и совместной деятельности, эти психопаты всту-
пают в конфликтные отношения из-за собственной нестабильности и нена-
дежности. Резкие изменения в жизненных установках, интересах, оценках
людей, непостоянство в любви и дружбе делают их с трудными как в семье,
так и в обществе.
4. Возбудимые психопаты (эпилептоидные). Для этой формы характерно
сочетание полярных качеств. Как правило, эти люди неторопливы, сдер-
жанны, сохраняют невозмутимость во многих эмоционально насыщенных
ситуациях, аккуратны, обстоятельны до мелочности и педантизма, любят
порядок во всем и неукоснительно требовательны в этом отношении к дру-
гим и себе. Это люди жестких привычек, правил, шаблонов. Они устойчивы
в привязанностях, в увлечениях, трудно привыкают ко всему новому, п о-
этому довольно консервативны. Они упорны и трудолюбивы при достиже-
нии целей, соответствующих их тщеславию и эгоистическим интересам.
Однако их невозмутимость в кризисных ситуациях сменяется сильным и
продолжительным гневом с разрушительными, безудержными действиями,
от которых могут страдать и невиновные люди. Они долго помнят нанесен-

63
ную им обиду и отличаются мстительностью, жестокостью, подозрительно-
стью, черствостью. В то же время с людьми, от которых они зависят, могут
быть подобострастны, угодливы.
5. Паранойяльные психопаты. Для них характерно наличие сверхценных
идей собственной правоты, превосходства над другими людьми, особой
значимости собственной личности. Они чрезмерно чувствительны к неуд а-
чам и отказам, обидчивы, подозрительны. Содержание моноидеи может
быть различным, оно определяет вариант параноидного расстройства лич-
ности. Различают: патологических ревнивцев; патологических изобретате-
лей; кверулянтов (это люди, которые пишут бесконечные жалобы и аноним-
ки, судятся); фанатиков; патологических правдолюбцев. Как все психопаты,
они лишены гибкости, пластичности, поэтому действуют без учета разных
сторон межличностных отношений.
6. Астенические психопаты (зависимая личность) – люди с повышенной
впечатлительностью, чувствительные и застенчивые. Заниженная само-
оценка сочетается у них с самолюбием, чрезмерной ранимостью. Им плохо
дается преодоление любых трудностей, мобилизация усилий. Астеники
чрезмерно переживают перед любым ответственным событием (экзаменом,
публичным выступлением). Они считают себя хрупкими, болезненными и
полагают, что если бы не это, вся жизнь у них сложилась бы удачно. Они
лишены инициативы, творчества, избегают активных действий в быту, уче-
бе и на работе. Своей слабостью, они часто терроризируют родных и дру-
зей. Помощь окружающих они принимают как должное, без особой благо-
дарности.
7. Психастенические психопаты. Самым трудным в жизни для таких лю-
дей является процесс принятия решений Они постоянно сомневаются в вы-
боре целей и средств для их достижения. Часто они деликатны, робки и за-
стенчивы, без конца предаются самоанализу и самокопанию. Это люди с
выраженными тревожно-мнительными чертами характера. Они всегда опа-
саются за свое здоровье и за здоровье своих близких, доводя рассуждения

64
на эту тему до полной катастрофы, хотя исходная ситуация не давала для
этого объективно никаких оснований. Любое возможное неблагополучие
подталкивает их воображение к мыслям о неизлечимой болезни или смерти.
Некоторые психастенические личности добросовестны, дотошны и скрупу-
лезны при выполнении работы. При этом они часто увязают в мелочах и не
видят главного. Одним из крайних вариантов психастенических черт явля-
ется перфекционизм – стремление любое, даже маловажное дело выпол-
нять тщательно, с наилучшим результатом.
Психастеники чрезвычайно совестливы. У них повышено чувство ответ-
ственности и долга, доходящее до степени гиперсоциальности.
8. Истероидные психопаты. Одним из центральных свойств личности ис-
тероидных психопатов является это центризм и стремление любой ценой
оказаться в центре внимания окружающих. Они чрезмерно озабочены своей
физической привлекательностью, часто неадекватно обольстительны во
внешнем виде и поведении. Эта форма психопатии встречается чаще у
женщин. Им необходима атмосфера восхищения, поклонения и даже нена-
висти, только неравнодушия окружающих. Им свойственна некоторая теат-
ральность поведения. Эти люди достаточно точно интуитивно оценивают
отношение к себе окружающих и начинают манипулировать ими в своих
интересах.
9. Шизоидные психопаты. С раннего возраста они обращают на себя вни-
мание проявлением эмоциональной черствости, необщительностью, живут в
мире абстрактных, не по возрасту сложных проблем. Обычно у них не-
сколько запаздывает развитие навыков самообслуживания, и в течение жи з-
ни люди такого типа отличаются неловкостью мелкой моторики, невнима-
нием к своей внешности, к вопросам быта. Как правило, они обладают ши-
рокой эрудицией и глубокими знаниями в отдельных областях. Не редко их
увлечения кажутся окружающим людям необычными и странными, а по-
ступки – неожиданными, поэтому их называют чудаками, странными,

65
людьми, не от мира сего. Часть из них переживает по поводу своей необыч-
ности, другие не тяготятся особенностями своей натуры, одиночеством.
10. Диссоциальные психопаты. В прошлом таких людей называли социо-
патами, врагами общества. С дошкольного возраста они обращают на себя
внимание угрюмо мрачным настроением. Им свойственны дисфорические
состояния, расстройства влечений в виде пиромании, дромомании, клепто-
мании, друзей у них обычно нет, есть только враги. Роль инстинктов в их
жизни усилена В драках люди такого типа безудержны без разбора мо гут
нападать на любого, кто оказывается рядом Формы их сексуального пове-
дения уже с самого начала часто принимают садистский характер. Рано
начинающаяся алкоголизация носит крайне неблагоприятную динамику. В
состоянии опьянения они становятся еще более агрессивными. Их интел-
лектуальные возможности чаще всего находятся на уровне низкой нормы
или легкой дебильности.
Кроме перечисленных, встречаются мозаичные психопатии, сочетающие в
себе различные проявления нескольких форм.
Лечение. Важная роль в профилактике и лечении психопатий принадлежит
созданию психотерапевтической обстановки и педагогическим мерам по
оздоровлению микросоциальной среды. Необходим строго индивидуальный
подход при выборе терапевтических мероприятий в решении вопросов тру-
доустройства. В случаях декомпенсации используют медикаментозную те-
рапию, назначают транквилизаторы (элениум, тазепам, мезапам, феназепам,
седуксен). Для возбудимых и взрывчатых психопатов рекомендуют нейро-
лептики (аминазин, тизерцин, галоперидол). При совершении правонаруше-
ний больные психопатией признаются вменяемыми, при декомпенсации бо-
лезни вопрос решается индивидуально.
Акцентуированные личности
Между психической нормой и психопатическими личностями находится
еще одна группа людей со своеобразно деформированными свойствами ха-
рактера акцентуированные личности. Это крайний вариант нормы (К.

66
Леонгард), они промежуточный вариант между нормой и патологией в виде
психопатии (А.Е. Личко). Они обладают утрированными, обостренными
чертами характера, но, в отличие от психопатических личностей, у них эти
особенности не приводят к глобальной дисгармонии личности, к постоян-
ной дезадаптации. Лишь при определенных обстоятельствах жизни, прово-
цирующих актуализацию обостренных черт характера, наступает дезадап-
тация акцентуированной личности. Например, человек со скрытыми тре-
вожно-мнительными чертами характера может не обнаруживать их до тех
пор, пока не окажется в ситуации повышенной ответственности за свои дей-
ствия. Семьи детей и подростков с акцентуациями характера в большинстве
своем неблагополучны (деструктивные, распавшиеся). Тип воспитания не-
гармоничен (безнадзорность, гиперопека, эмоциональное отвержение).
Коррекция акцентуированных черт характера проводится психотерапевти-
ческими методами.
Контрольные вопросы:
1. Психопатии. Патохарактерологические развития личности.
2. Акцентуированные личности.
3. Астеническая форма психопатии.
4. Психастения. Истерия. Течение. Прогноз. Профилактика.
Тема 13. Невротические расстройства, связанные со стрессом.
Выделяют следующие виды неврозов: неврастения, истерический невроз и
невроз навязчивых состояний.
Неврастения (астенический невроз, невроз истощения). В клинической
картине этого заболевания ведущее место занимает астенический синдром.
Больные обычно жалуются на общее плохое самочувствие, упадок физиче-
ских сил, отсутствие бодрости, разбитость, слабость, непереносимость
обычных нагрузок, выраженное снижение работоспособности.
Отмечаются явления раздражительной слабости: быстрая и бурная эмоци о-
нальная реакция в условиях травмирующей сит уации, но в то же время ее
кратковременность и наступающая за ней резкая слабость. Одним из пост о-

67
янных симптомов неврастении являются головные боли. Они весьма измен-
чивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба
или затылка, ощущение «несвежей головы») и имеют Тенденцию к усиле-
нию при умственной нагрузке или изменении барометрического давления.
Типичным для этого заболевания является нарушение цикла «сон-
бодрствование» (сонливость днем, бессонница или тревожный сон ночью).
Значительно снижена активность концентрации внимания, что приводит к
низкой работоспособности. Весьма характерна для больных выраженная ла-
бильность эмоций, а также отчетливые соматовегетативные расстройства.
Нередко наблюдаются расстройства терморегуляции (длительный субфеб-
рилитет), эндокринной системы (дисменорея), сексуальные нарушения.
Симптомы неврастении чаще нарастают постепенно. В легких случаях про-
явления неврастении преходящие, эпизодические. Однако возможно и про-
трагированное, затяжное течение этого невроза.
Истерический невроз чаще развивается у женщин с психопатическими
(истерическими) чертами характера, признаками психического инфанти-
лизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцен-
тризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбу-
димость, повышенная впечатлительность).
Клинические проявления невроза весьма разнообразны. Выделяют четыре
основных вида истерических реакций: двигательные, сенсорные, вегетати в-
ные и психические.
Двигательные расстройства выражаются в виде параличей, парезов, ги-
перкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии
(невозможность ходить при отсутствии органической патологии двигатель-
ного аппарата). В отличие от органических, истерические гиперкинезы за-
висят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подра-
жания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими сим п-
томами (ком в горле и др.), временно исчезают или ослабляются при пере-
ключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические при-

68
падки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возника-
ют в условиях психотравмирующих ситуаций, как правило, в присутствии
зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последую-
щей амнезией, при них нарушена закономерность смены тонических и к ло-
нических фаз, они длятся значительно дольше эпилептических, больные
помнят о случившемся.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности в
виде анестезии, гипостезии, гиперестезии и болевыми ощущениями в ра з-
личных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего лока-
лизуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или
перчаток, но не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии ло-
кализуются в различных частях тела: головные боли (в виде обруча, стяги-
вающего лоб и виски), боли в спине, суставах, конечностях, в области ж и-
вота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических
диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена). Сенсорные
нарушения могут проявляться в виде истерической слепоты, истерической
глухоты.
Невроз навязчивых состояний. Наряду с симптоматикой, характерной для
других видов неврозов, астеническими и вегетативными расстройствами,
клиническая картина этого вида невроза характеризуется налич ием фобий
(навязчивых страхов) и — значительно реже — других навязчивых явлений
(действий, воспоминаний, влечений). Для всех навязчивостей характерным
является постоянство, повторяемость, невозможность освободиться от этих
нарушений усилием воли, ощущение их чуждости, осознание их неправиль-
ности, болезненности, иными словами, критическое отношение к ним.
Содержание фобий весьма разнообразно (страх заболеть тяжелым заболева-
нием, страх высоты, толпы, широких площадей, замкнутых пространств,
страх за близких, страх сойти с ума, страх смерти, страх загрязнения и т. д.).
Навязчивые страхи сопровождаются, как правило, выраженными вегетати в-
ными расстройствами и очень тягостны для больных.

69
Клиническая картина невроза может включать в себя ритуалы — защитные
действия (так, например, чтобы оградить себя от опасности, больной дол-
жен несколько раз до- тронуться до стола или особым образом расклады-
вать вещи на столе).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
ПТСР возникает как отставленная (развивающаяся не сразу, а через н е-
сколько недель после стресса) затяжная реакция на стрессовые события или
ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера
(военные действия, природные катаклизмы, пребывание в концлагере, пы т-
ки, изнасилование, жестокое обращение и т. д.). Диагноз ПТСР ставится,
если между психической травмой и возникновением расстройств прошло не
более 6 месяцев. В развитии ПТСР выделяют ранний (острый), подострый и
отдаленный этапы. У больных выявляются вегетативные, иммунные, нейро-
эндокринные, соматические расстройства. В процессе болезни происходит
усложнение клинической картины от астенических и психовегетативных к
аффективным, психопатоподобным (асоциальным, эксплозивным, истери-
ческим) расстройствам, часто усугубляемым употреблением алкоголя и
наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.
Определенное значение в развитии ПТСР имеют преморбидные особенн о-
сти личности, астенические расстрой210 ства. В некоторых случаях состоя-
ние может принять хроническое течение с возможностью перехода в устой-
чивое изменение личности.Лечение зависит от этапа ПТСР, большое значе-
ние имеет психотерапия. Применяют антидепрессанты, транквилизаторы,
при необходимости нейролептики.
Контрольные вопросы:
1. Неврозы. Неврастении.
2. Невротические расстройства в детском возрасте.
3. Посттравматическое стрессовое расстройство.
4. Реактивные психозы.
Тема 14. Наркология. Алкоголизм.

70
Наркология — самостоятельная отрасль медицины, изучающая действие
психоактивных веществ на организм человека, а так же причины, клинич е-
ские проявления, методы лечения и профилактики алкоголизма, наркомании
и токсикомании. Современная психиатрия рассматривает алкоголизм и
наркоманию как следствие аддиктивного поведения.
Аддиктивное поведение — одна из форм отклоняющегося, девиантного
поведения с формированием стремления к уходу от реальности. В данном
случае такой уход происходит путем искусственного изменения своего пси-
хического состояния посредством приема психоактивных веществ, то есть
имеет место химическая аддикция. Кроме химической аддикции (алког о-
лизм, наркомания токсикомания, табакокурение), существуют нехимиче-
ские формы аддиктивного поведения. К ним относят пищевую (переедание
или голодание), компьютерную аддикцию, пристрастие к азартным играм,
любовную и сексуальную аддикцию, работоголизм.
Хронический алкоголизм — прогредиентное заболевание, характеризую-
щееся Патологическим влечением к алкоголю. Психической и физической
зависимостью от него, наличием синдрома абстиненции и личностной д е-
градацией. Соотношение женского и мужского алкоголизма составляет
примерно 1:6, однако отмечается тенденция к росту алкоголизма среди
женщин и подростков.
Этиология. В основе алкоголизма лежат биологические, социальные и пси-
хологические причины. Биологическими причинами являются генетическая
предрасположенность, дефицит серотонина и норадреналина и недостаточ-
ная способность мозга к окислению альдегидов. Социальными причинами
алкоголизма являются стресс, семейная дезадаптация, подражание окруж а-
ющим в детском и подростковом возрасте, снижение экономического уров-
ня. Психологическими причинами приема алкоголя считают стремление к
улучшению коммуникации и снижению уровня тревоги.
Клинические проявления. Заболевание развивается в три стадии.

71
Первая (неврастеническая) стадия развивается обычно после многолетне-
го злоупотребления алкогольными напитками. Тяга к ним становится труд-
нопреодолимой, формируется психическая зависимость.
В первой стадии отмечается рост толерантности (устойчивости) организма
к алкоголю, приводящий к значительному увеличению количества прин и-
маемых спиртных напитков и потере контроля за их дозой. Утрачивается
защитный рвотный рефлекс. Изменяется характер опьянения: вместо жела-
емой эйфории появляются раздражительность, подавленность, перфорац и-
онная амнезия. Становятся заметны характерологические изменения личн о-
сти – лживость, хвастливость, болтливость, назойливость. Повышается вле-
чение к алкоголю. Попытки сократить или контролировать прием алк оголя
оказываются безуспешны. Его отсутствие приводит к усилению раздраж и-
тельности, снижению настроения, поиску способов приобретения алкоголь-
ных напитков.
Во второй стадии (наркоманической) употребление спиртных напитков
носит систематический характер, независимо от жизненных ситуаций.
Окончательно исчезает количественный контроль за принимаемыми д озами
алкоголя. На предельно высоких дозах держится толерантность. Состояние
опьянения сопровождается высокой степенью раздражительности, гневли-
востью, демонстративностью, хвастливостью и в то же время самобичева-
нием. Появляется выраженный абстинентный синдром (синдром отмены).
Он характеризуется яркими соматовегетативными нарушениями (тахикар-
дией, артериальной гипертензией, головокружением, головной болью и б о-
лями в области сердца, тремором и т.п.). Эти симптомы появляются в сл у-
чае уменьшения или прекращения приема алкоголя. Они сопровождаются
дисфорией, тревожной депрессией, нередко с суицидными мыслями. Усу-
губляются личностные изменения: заостряются характерологические осо-
бенности, усиливается раздражительность, огрубляются эмоции, разруш а-
ются морально-этические барьеры. Появляются амнезии на отдельные пе-
риоды опьянения.

72
В третьей стадии (энцефалопатической) влечение к алкоголю становится
для больного непреодолимым. Падает толерантность к алкоголю. В резуль-
тате опьянение наступает даже от незначительной дозы спиртного и сопро-
вождается дисфорией, агрессивностью, легкой оглушенностью. Появляется
амнезия на весь период опьянения. Абстиненция становится продолжитель-
ной (до 5 – 7 дней) и сопровождается резкими соматическими и неврологи-
ческими и нарушениями, судорожными припадками. Прием алкоголя идет
либо систематически, либо периодически в виде запоев продолжительно-
стью 4 – 10 дней. Нарастает тяжелая личностная деградация с исчезновени-
ем эмоциональных привязанностей, чувства долга и ответственности, с ц и-
ничностью и исчезновением чувства такта, бахвальством и «алкогольным
юмором». У больных снижается активность, ухудшается память. Происх о-
дит социальная деградация, разрушают родственные отношения. В тяжелых
случаях развивается алкогольная деменция.
Алкоголизм в детском, подростковом возрасте и у женщин. Отличается
злокачественностью течения и приводит к личностному регрессу уже через
2 – 3 года от начала систематической алкоголизации. Длительное злоуп о-
требление алкогольными напитками сказывается на состоянии всего орг а-
низма. Метаболические расстройства проявляются склонностью к ожире-
нию или истощению. Лицо становится одутловатым, на носу и щеках рас-
ширяются мелкие кровеносные сосуды. Вследствие хронической интокси-
кации нарушается функция внутренних органов. Развивается алкогольная
кардиомиопатия, алкогольный гепатит, а затем цирроз печени. Также алко-
голизму часто сопутствуют гастриты, эзофагит, панкреатит, артериальная
гипертензия, эндокринные расстройства, снижение потенции, алкогольный
полиневрит.
При алкоголизме страдает и репродуктивная система. Неполноценность от-
дельных звеньев метаболизма закрепляется и передается генетически. У д е-
тей, родившихся от родителей, страдающих алкоголизмом, может наблю-
даться «алкогольный синдром плода». У них обнаруживается повышенная

73
психомоторная возбудимость, отставание физического и психического раз-
вития, различные пороки внутренних органов и частей тела.
Лечение. Общие принципы лечения больных в стационаре включают три
компонента: дезинтоксикационную, условнорефлекторную и сенсибилизи-
рующую терапию.
Цель терапии – устранение абстинентных расстройств. Её осуществляют
введением раствора глюкозы внутривенно в течение нескольких дней (в со-
четании с подкожным введением инсулина до 10 ЕД). Кроме того вводят
витамины группы В, РР, аскорбиновую кислоту, метионин, глютам иновую
кислоту. Иногда целесообразно внутривенное введение натрия тиосульфата
(до 20 мл 30% раствора), подкожное вдувание кислорода, пиротерапия
(сульфозин, пирогенал). Назначают также транквилизаторы (седуксен, эле-
ниум), ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, аминалон).
Контрольные вопросы:
1. Что такое аддиктивное поведение?
2. Хронический алкоголизм. Этиология.
3. Хронический алкоголизм. Клинические проявления.
4. Алкоголизм в детском, подростковом возрасте и у женщин.
Тема 15. Наркология. Наркомании.
Наркомании – общее название группы прогредиентных заболеваний, вы-
званных употреблением того или иного наркотика. Термин наркотическое
средство включает в себя три критерия: медицинский (специфическое дей-
ствие средства на ЦНС, приводящее к его повторному приему), социальный
(рост масштаба немедицинского потребления данного средства), юридич е-
ский (обязательное включение вещества в официальный «Список наркоти-
ческих средств»).
Таким образом, под наркоманией понимается непреодолимая потребность
человека в систематических приемах психоактивных веществ, включенных
в официальный «Перечень наркотических средств» (Постановление Прави-
тельства РФ от 30.06.98 681). Если развивается зависимость от психотроп-

74
ных веществ, не включенных в данный перечень, это называют токсиком а-
нией.
Распространенность различных форм наркомании в России стала резко воз-
растать с 1990 г. Больными наркоманией чаще становятся легко внушаемые
люди, лишенные интересов, плохо контролирующие свои желания, с черт а-
ми психического инфантилизма, а также психопатологические личности.
Скорость развития наркомании зависит от вида наркотика, способа его вве-
дения, частоты приема, дозировки и индивидуальных особенностей орг а-
низма. Начальным этапом наркомании считают переход от эпизодического
к регулярному приему наркотика, иногда изменение способа введения, по-
вышение толерантности к нему. Психоактивные средства вначале приним а-
ют для достижения чувства физического и психического наслаждения, а в
последствии - для предотвращения тяжелого соматического и психического
дискомфорта (абстиненции) при отсутствии данного вещества.
Наиболее распространенные наркотические средства.
Опиоиды. К этой группе относят естественные продукты опиумного мака –
опий, морфин, кодеин и подобные им синтетические соединения – героин,
фентанил, омнопон. В настоящее время среди городского населения преоб-
ладает употребление героина (90% лиц с зарегистрированной наркотич е-
ской зависимостью). Способ употребления: курение, вдыхание носом, перо-
рально, инъекционно.
Каннабиоиды. Размельченные цветы и листья конопли (анаша, марихуана)
и изготовленная из них смола (гашиш). Считается, что от 10 до 60% под-
ростков пробовали применение каннабиоидов, регулярно их употребляет
около 2% студентов. Преобладает психическая зависимость. Слабая физи-
ческая зависимость и синдром отмены. Способ употребления: заваривание,
курение, поедание.
Кокаин. Порошок или паста белого цвета. Получают из листьев растения
кока. Широко распространен, относительно легко доступен. Обладает вы-
раженным стимулирующим эффектом. Характерно быстрое развитие физи-

75
ческой и психической зависимости. Способ употребления: вдыхание, куре-
ние, внутривенное введение.
Снотворные и седативные средства (барбитураты, бензодиазепины) в
больших дозах обладают наркотическим эффектом. Причиной интоксик а-
ции этими препаратами может быть суицидальная попытка или сочетанное
употребление их с алкоголем. Синдром зависимости формируется при дли-
тельном неконтролируемом применении по медицинским показаниям. В
группу стимуляторов входят амфетамины (эфедрин, фенамин, первитин),
теофиллин, кофеин. Вызывают психическую и физическую зависимость.
Галлюциногены. К ним относят ЛСД, псилоцибин, мескалин. Сильнодей-
ствующие вещества, даже в минимальных дозах оказывающие наркотич е-
ский эффект. Распространенность развивается благодаря психоделическому
движению в современной культуре. Преимущественно психическая зависи-
мость. Используют перорально, как аппликации на слизистые.
«Экстази» – наркотик, сочетающий эффекты амфетаминов и ЛСД. Наибо-
лее популярен сейчас в молодежной среде. Вызывает сильное обезвожива-
ние организма.
Клиника. Различают: острую интоксикацию наркотическим веществом,
употребление с вредными последствиями, синдром зависимости, синдром
отмены (абстинентный), психотическое расстройство, амнестический си н-
дром, резидуальное состояние. В клинической картине можно выделить не-
которые закономерности. Это постепенное развитие болезненного влечения
к наркотическому веществу, невозможность его подавить. Формирование
психической и физической зависимости. Психическая зависимость заключ а-
ется в остром желании больного после приема наркотика вновь испытать
ощущение психического подъема, удовольствия, или эйфории. Физическая
зависимость проявляется в тягостных соматовегетативных нарушениях при
прекращении приема наркотического вещества (абстинентный синдром).
Особенности наркотического опьянения и проявлений абстинентного син-
дрома во многом зависят от разновидности наркотического вещества. Часто

76
возникает состояние мучительного дискомфорта, повышенная раздражи-
тельность, тревога, депрессия, потливость, тремор, бессонница. Могут раз-
виться эпилептиформные припадки, ослабление сердечно-сосудистой и ды-
хательной деятельности, озноб, диспепсия. Для всех видов наркоманий ха-
рактерно увеличение толерантности к принимаемому препарату, что вы-
нуждает больного постоянно увеличивать дозу для достижения, желаемого
эффекта.
Также как алкоголизм, наркомания развивается в три стадии.
В первой стадии происходит нарастание толерантности. Во второй она д о-
стигает максимального уровня, формируется абстинентный синдром, исч е-
зают специфические защитные реакции (знаки). Наиболее типичные знаки
имеют опийная наркомания (зуд кожи лица и шеи) и барбитуровая (икота,
слюнотечение, профузный пот, резь в глазах, тошнота, головокружение). В
третьей стадии происходят резкое снижение толерантности.
Действие препаратов конопли. После приема препарата появляется су-
хость во рту и жажда. Нарастает моторное возбуждение, выражающееся в
ощущении легкости тела и желании бегать и прыгать. Действия и вид окру-
жающих людей вызывают у наркомана безудержный неадекватный смех и
веселость. Появляется гиперестезия в виде обостренного восприятия звуков.
Ассоциации становятся ускоренными, непоследовательными. Нарушается
восприятие и оценка времени и пространства. Возникают иллюзии, визуали-
зированные представления и галлюцинации (нередко эротического характе-
ра). Значительно реже может появляться страх смерти, тревога, депрессии.
По мере увеличения дозировки препарата и длительности употребления
наркотика снижаются интеллектуальные возможности человека, ухудшается
память, нарастает астения, развивается эмоциональная притупленность, по-
являются психотпатоподобные изменения личности. Эпизодически могут
возникать психозы, преимущественно с галлюцинаторнобредовой симпт о-
матикой.

77
Действие препаратов морфия. После приема наркотиков у больных по-
являются сухость во рту, головная боль, нарушения деятельности сердечно-
сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной систем, нарастает психомо-
торное возбуждение, эйфория, зрительные иллюзии. Через 1 —2 часа после
приема наркотика отмечается сонливость, вялость, адинамичность. У
наркоманов обычно быстро развивается физическая и психическая зависи-
мость от наркотика, соматические изменения в организме становятся тяж е-
лыми и необратимыми. Появляются признаки огрубления личности, изм е-
нения характера, притупляются эмоция, обедняются интересы, исчезают
привязанности.
Действие препаратов кокаина. После приема наркотика возникают голо-
вокружение, головная боль. Затем развивается эйфория, отмечается ускоре-
ние течения мыслительных операций в сочетании с субъективным ощуще-
нием «прилива интеллектуальной энергии и бурной деятельностью больн о-
го. Через 2 – З часа эта фаза действия наркотика сменяется резким снижени-
ем настроения, безразличием к окружающему, адинамией. Иногда появля-
ются зрительные и слуховые галлюцинации.
Действие амфетаминов. Амфетамины, входящие в группу психостимуля-
торов, вначале вызывают чувство бодрости, повышение работоспособности,
разговорчивость. Затем зрительные образы могут стать неясными, расплыв-
чатыми, нарастает психомоторное возбуждение, появляется паралогичность
в суждениях. Иногда больные могут высказывать бредоподобные идеи пре-
следования, проявлять агрессивность к окружающим. Возможно появление
иллюзий и галлюцинаций. Длительный прием препаратов приводит к сом а-
тическим нарушениям, к дистрофии, расстройствам нервной системы оча-
гового характера.
Действие галлюциногенов. Препараты эрготамин, псилоцибин, диэтила-
мид лизергиновой кислоты (ЛСД) при злоупотреблении могут вызывать
галлюцинации. Обычно эффект их действия начинает проявляться через 1–
3 часа после приема. Может возникнуть эйфория, неадекватный смех, см е-

78
няющиеся переживанием тревоги, страха, бредовых идей отношения и пре-
следования. Развивается гиперестезия, наблюдаются психосенсорные нар у-
шения, расстройства восприятия времени и разнообразные иллюзии и гал-
люцинации. Длительность подобного рода расстройств после введения пре-
парата – от нескольких часов до нескольких дней.
диагностика наркотической интоксикации наиболее точно производится в
биологических средах (кровь, моча, слюна) лабораторным путем с помощью
специальной аппаратуры или бумажных тест-полосок, пропитанных реакти-
вами. Каждая такая полоска рассчитана на определение одного типа нарк о-
тика. Ее опускают в емкость с биологической жидкостью на 5 сек., при
наличии наркотического вещества в средней части полоски появляется го-
ризонтальная линия коричнево-красного цвета.
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
летучих растворителей (ингаляционная токсикомания).
Часто, особенно среди детей и подростков, наблюдается злоупотребление
психоактивными веществами ненаркотического круга с целью вызвать у се-
бя изменение ясности сознания, галлюцинации, эйфорию и пр. Используют
доступные препараты бытовой химии (растворители, красители, лак, клей,
ацетон, эфир, пятновыводитель, бензин) путем вдыхания их паров.
Летучие растворители угнетают ЦНС, действуя на кору головного мозга, а
затем, по мере повышения их уровня в крови, на стволовые структуры.
Многие летучие вещества могут оказывать эффект гипоксии, который и
влияет на развитие психической симптоматики.
Клиника. После вдыхания токсичных паров возникают психомоторное воз-
буждение, расторможенность влечений, иногда агрессивность, головокру-
жение, простые и сложные зрительные галлюцинации. Затем развивается
сонливость, появляются расстройства координации движений, снижается
мышечный тонус.
Заметными признаками употребления летучих растворителей могут слу-
жить: гиперемия кожных покровов в области носа, конъюнктивит, воспале-

79
ние слизистых оболочек дыхательных путей, специфический запах изо рта,
следы вещества на лице, руках, одежде.
Наиболее тяжелыми последствиями хронической интоксикации ингалятами
могут быть психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, воз-
никающие уже через несколько месяцев регулярной интоксикации. Появ-
ляются ухудшение памяти, трудность концентрации внимания и усвоения
нового материала, снижение сообразительности.
При токсикоманиях нередко уже через 4 – 6 месяцев отмечаются признаки
регресса личности: исчезает чувство долга, снижается стремление к общ е-
нию, сужается круг интересов, падает активность и инициативность. Интел-
лектуальные способности и результативность деятельности снижаются.
Основная опасность применения летучих веществ – внезапная смерть от
остановки сердца и дыхания, возникающих вторично после аритмии .
Лечение. Основным принципом лечения является добровольность. Для
адекватного лечения наркоманий и токсикомании обязательна госпитализа-
ция в наркологический стационар. Это необходимо потому, что больные,
как правило, люди с парализованной волей и эмоциональной неустойчиво-
стью. Даже при добровольном согласии на лечение они стремятся прервать
его и любыми путями найти нужный препарат. Поэтому персонал нарколо-
гических отделений должен быть соответственно подготовлен. За больными
устанавливают усиленное наблюдение, проверяют их вещи, особенно пере-
дачи посетителей.
Медикаментозная терапия сводится к дезинтоксикации и назначению общ е-
укрепляющих средств. Оптимальным методом детоксикации на сегодня ш-
ний день считается плазмоферез. При невозможности его проведения при-
меняют р-р Рингера, гемодез, унитиол. Используют также метионин, липо-
каин, глюкозу, натрия тиосульфат, Витамины всех групп, ноотропы. При
необходимости назначают транквилизаторы (седуксен, феназепам), неболь-
шие дозы антидепрессантов и нейролептиков. Нейролептики (аминазин, га-
лоперидол, неулептил) помогают ослабить влечение к наркотику. Болевой

80
синдром купируют с помощью трамала. Наряду с медикаментами можно
применять иглоукалывание, физиотерапевтические процедуры (электросон).
Активная терапия наркомании и токсикомании осуществляется психотера-
певтическими методами с вкушением больному отвращения к применяем о-
му средству, развитием осознания пагубных последствий применения пси-
хоактивных средств и своей ответственности в возникновении заболевания
и лечении. В создании психотерапевтической обстановки незаменима роль
медицинской сестры. Психотерапию обязательно сочетают с трудотерапией.
Поддерживающее лечение проводится после выписки из стационара в теч е-
ние длительного времени. Больные при этом находятся под наблюдением
психиатра наркологического диспансера. Особое значение в этот период
имеет оздоровление микросоциальной среды, прекращение прежних кон-
тактов, появление новых социальноприемлемых интересов.
Психические расстройства вследствие употребления табака
Табак – листья кустарниковых растений, содержащие алкалоид никотин.
Основным механизмом психоактивного действия никотина является его
связывание с холинергическими и никотиновыми рецепторами в ЦНС,
надпочечниках, нервно-мышечных синапсах и вегетативных ганглиях. Ку-
рят сигареты около 30% популяции и распространенность употребления т а-
бака продолжает расти. Злостными курильщиками считаются выкуриваю-
щие более 20 сигарет в день. Острая интоксикация проявляется тошнотой,
рвотой, повышенной возбудимостью, уменьшением чувства голода, бессон-
ницей, тремором, расслаблением скелетной мускулатуры, улучшением
кратковременной памяти.Употребление табака сопровождается вредными
для организма последствиями: сужением сосудов, снижением коронарного
кровотока, ускорением менопаузы, развитием остеопороза, бронхита, высо-
ким риском развития новообразований. Формируется физическая и психи-
ческая зависимость.
Синдром отмены проявляется головокружением, раздражительностью,
тревогой, снижением кратковременной памяти, кашлем, изменением АД.

81
Психотические расстройства и амнестический синдром не типичны. Для ле-
чения зависимости применяют поведенческую и групповую психотерапию в
сочетании с рефлексотерапией, а также никотинозаместительную терапию:
никотиновые жевательные резинки (никоретте) и трансдермальные никоти-
новые пластыри (никотинел), клонидин (табекс).
Контрольные вопросы:
1. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с уп о-
треблением психоактивных средств, алкоголя.
2. Наркомании. Психические и поведенческие расстройства вследствие упо-
требления летучих растворителей, табака.
3. Критерии выделения наркоманий, токсикомании и алкоголизма.
4. Психические, неврологические и соматические осложнения алкоголизма.
Тема 16. Неотложные состояния в психиатрии.
Типы возбуждений
Делириозное возбуждение. Наблюдается при делириях различной этиоло-
гии: алкогольном, интоксикационном, инфекционном, травматическом и др.
Купирование: седуксен (реланиум), галоперидол, тизерцин, как исключение
– аминазин.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Наблюдается при шизофрении,
эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном
психозе, алкогольном галлюцинозе. Возбуждение определяется характером
бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерны отгороженность и
недоступность, которые внезапно прерываются бурными, часто нелепыми и
хаотичными двигательными актами; аффект напряженный, злобный. Купи-
рование: галоперидол, тизерцин, аминазин, триседил, хлорпротиксен, стела-
зин.
Депрессивно-параноидное возбуждение наблюдается при параноидной и
периодической шизофрении. При общей параноидной настроенности для
возбуждения характерны тревожная ажиатация, идеи самообвинения, иллю-
зорные галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Воз-

82
можны кататонические проявления и онейроидные эпизоды с соответству-
ющим возбуждением. Купирование: тизерцин, хлорпротиксен, триседил,
мажептил; аминазин применяют для психофармакологического связывания
только во время транспортировки. Меланхолическое возбуждение харак-
терно для маниакально-депрессивного психоза, встречается при шизофре-
нии, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, при симпто-
матических психозах. На фоне депрессивного синдрома развиваются при-
ступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообви-
нениями, тоскливостью и растерянностью. Могут наблюдаться разруши-
тельные действия. Чрезвычайно высока опасность суицидных действий, ч а-
сто изощренно и тщательно подготовленных. Купирование меланхоличе-
ского возбуждения: тизерцин, галоперидол, седуксен.
Психопатическое и истерическое возбуждение. Наблюдается у больных
психопатией, неврозами, простой шизофренией, у больных с органич ескими
заболеваниями головного мозга с психопатизацией личности. Для психоп а-
тического возбуждения характерно несоответствие эмоциональной реакции,
крайне бурной, силе и качеству раздражителя, часто минимального; воз-
буждение двигательное, с криком, бранью, злобой, сопротивление осмотру
и собеседованию, часто агрессия и аутоагрессия, разрушительные действия.
Возбуждение вначале целенаправленное – на реализацию влечения или
установки, затем глобальное, с сужением сознания.
По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истерич е-
ских сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих
реальную обстановку. Купирование: седуксен, аминазин, сульфат магния.
Обязательно удаление всех лиц, окружающих больного.
Суетливое старческое возбуждение. Наблюдается при выраженном атеро-
склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у
пожилых и старых больных. Развивается на фоне старческой бессонн ицы
при наплыве тревожных мыслей и опасений. Больные совершают бесцель-
ные действия и проявляют двигательное беспокойство (куда-то суетливо

83
собираются, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказыва-
ют активное сопротивление, да же проявляют агрессию).
Купирование: седуксен, феназепам, радедорм, пропазин, сульфат магния,
сосудорасширяющие препараты, ингаляция кислорода с воздухом. Эпилеп-
тическое и эпилептиформное возбуждение. Наблюдается у больных эпилеп-
сией и органическим заболеванием головного мозга. Возбуждение обычно
протекает на фоне сумеречного расстройства сознания и по своей интен-
сивности превосходит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в
психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности,
направленной на окружающих. Сумеречное сознание исключает возмож-
ность контакта с больными и критику больного к своим действиям. Галлю-
цинации яркие, устрашающего характера, с картинами пожаров, убийства,
мировых катастроф. Больной слышит крики, угрозы, стоны, видит льющую-
ся кровь, ощущает запах гнили, серы. Характерно сочетание тоски и злобы,
раздражительности, проявления агрессии и аутоагрессии. Сознание сохра-
нено, реже – сужено. Купирование аминазин, тизерцин, галоперидол, хлор-
протиксен, мажептил.
Кататоническое возбуждение. Наблюдается при шизофрении, органиче-
ских заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах.
Немое безмолвное возбуждение хаотично, бессмысленно, с агрессией,
яростным сопротивлением окружающим, часто – аутоагрессия. Для им-
пульсивного возбуждения характерны неожиданные, внешне немотивиро-
ванные поступки: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на
окружающих с бессмысленной яростью, застывают на непродолжительное
время и вновь возбуждаются. Купирование: аминазин, тизерцин, галопери-
дол, хлорпротиксен, мажептил.
Реактивное возбуждение. Возникает как реакция на психотравмирующую
ситуацию. Пациент мечется, куда-то стремится, не реагирует на вопросы,
совершает бессмысленные поступки, рвет на себе волосы, движения хао-

84
тичны, беспорядочны. Купирование: седуксен, тизерцин, аминазин, хлор-
протиксен, феназепам.
Маниакальное возбуждение. Характерно для маниакально-депрессивного
психоза. Встречается при органических заболеваниях головного мозга, ле-
чении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Типичное маниа-
кальное возбуждение возможно в трех вариантах. При «веселой» (эйфори-
ческой) мании прекрасное настроение окрашивает все восприятие больных.
Они испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы
в своей деятельности. При «спутанной» мании беспорядочная двигательная
активность сопровождается бессвязанностью мышления и речи. Для «гнев-
ливой» мании характерны раздражительность больных, злобность, бурные
реакции с агрессией и разрушительными действиями при попытках окру-
жающих помешать реализации планов больного. Купирование: галопери-
дол, аминазин, реже – триседил, хлорпротиксен (по прибытии специализи-
рованной психиатрической помощи).
Окончательную формулировку диагноза заболевания и определение вед у-
щего синдрома проводят в психоневрологической больнице, куда больных
доставляют вскоре после частичного купирования возбуждения.
В большинстве случаев для того, чтобы ввести возбужденному больному то
или иное лекарственное средство, его приходится удерживать. В зависим о-
сти от силы возбуждения удерживать больного могут от 2 до 5 человек. При
сильном возбуждении больной часто не дает к себе приблизиться, может
угрожать каким-либо предметом. В этом случае к нему следует подойти,
держа перед собой развернутое и поднятое вверх одеяло, которое быстро
накидывают на больного. Затем его укладывают на кровать на спину, руки и
ноги выпрямляют. С обеих сторон кровати становятся по два человека, двое
из них держат руки больного, фиксируя плечо и предплечье, двое — ноги,
фиксируя бедро и голень. Иногда для удержания достаточно двух человек:
один из них удерживает ноги, а другой руки больного, предварительно
скрестив их таким образом, чтобы левая рука лежала на правой. Если боль-

85
ной при этом пытается удариться головой, или укусить окружающих, то,
кроме фиксации рук и ног, третий человек должен удерживать голову боль-
ного. Для этого он становится у изголовья кровати и плотно прижимает г о-
лову к подушке перекинутым через лоб больного полотенцем. Во время
удержания нельзя причинять пациенту боль, поэтому лучше удерживать его
через простыню или одеяло. Нельзя надавливать на живот и на грудь боль-
ного.
Острые интоксикации
Острые отравления различными химическими веществами могут произойти
в результате случайного, ошибочного употребления ядовитых веществ или
преднамеренного их использования с целью самоубийства. Больные с врож-
денным или приобретенным слабоумием нередко могут проглатывать не-
съедобньте предметы, в том числе ядовитые химические вещества. Под вли-
янием императивных слуховых галлюцинаций или бредовых переживаний
психически больные могут совершать различные акты самововреждения,
включая прием внутрь ядовитьтх веществ. Больные в состоянии д епрессии с
идеями самообвинения, самоуничижения, ипохондрическим бредом часто
предпринимают суицидальные попытки, прибегая к различным доступным
отравляющим веществам, относящимся к разряду так называемой бытовой
химии. При случайных отравлениях у здоровых лиц могут возникать острые
психические расстройства, меры борьбы с которыми должны быть известны
каждому врачу. Необходимо помнить, что ни в коем случае нельзя пола-
гаться на анамнестические сведения, сообщенные больным, пытавшимся
покончить жизнь самоубийством.
Контрольные вопросы:
1. Основные принципы купирования возбуждения.
2. Типы возбуждений: делириозное, галлюцинаторно-бредовое, депрес-
сивно-параноидное, меланхолическое.
3. Суетливое старческое возбуждение, эпилептиформное, кататонич е-
ское, реактивное, маниакальное возбуждение.

86
 4. Приемы удержания больного.
Тема 17. Психические расстройства в случае инфекционного пораж е-
ния мозга.
Психические расстройства при сифилисе. К тяжелому поражению го-
ловного мозга спустя много лет после заражения может приводить сифили-
тическая инфекция. Различают ранние формы поражения – сифилис мозга и
поздние – прогрессивный паралич. Прогрессивный паралич. Проявления
этого заболевания начинаются через 10 – 15 лет от момента заражения. Раз-
ворачивается клиническая картина в три стадии. Первую стадию прогрес-
сивного паралича называют псевдоневрастенической, так как жалобы боль-
ных напоминают невротическую симптоматику. Пациенты отмечают у себя
упорные и частые головные боли, ослабление памяти, снижение работосп о-
собности, раздражительность. Они совершают поступки, противоречащие
их воспитанию. Появляются первые неврологические симптомы (например,
симптом Аргайла-Робертсона, заключающийся в нарушении реакции зрач-
ков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию), воз-
никает дизартрия. Оказываются положительными серологические и имм у-
нологические реакции (реакции Вассермана, НоннеАпельта, Панди). Пер-
вая стадия прогрессивного паралича продолжается около года. Вторая
стадия (развитых признаков болезни) определяется по ведущему психопа-
тологическому синдрому. Наиболее часто встречается экспансивная (ман и-
акальная) форма. Она характеризуется наличием маниакального синдрома с
оттенком благодушия, а временами и гневливостью. Наблюдаются абсурд-
ный по содержанию бред величия, расторможенность влечений, цини ч-
ность. Депрессивная форма прогрессивного паралича характеризуется рез-
ким снижением настроения, идеями самообвинения, страхом грядущей
смерти, обилием ипохондрических жалоб, доходящих по масштабу до ниги-
листического бреда Котара.
Ажитированная форма заболевания проявляется резким психомоторным
возбуждением. Больные поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно нап а-

87
дают на окружающих, рвут на себе одежду; то с жадностью едят, то разбра-
сывают пищу вокруг, цинично ругаются.
При дементивной форме наряду с ослаблением интеллектуальных возмож-
ностей у больных отмечаются нелепые и циничные формы поведения, исч е-
зает чувство дистанции при общении с окружающими; они назойливы в
просьбах, бесцеремонны с людьми любого возраста и социального полож е-
ния. Обычно патологический процесс локализуется в лобных д олях мозга.
Если поражаются и другие отделы, могут наблюдаться дополнительные
симптомы: афазия, агнозия, апраксия, нарушения координации. Прогрес-
сивный паралич может начинаться (при заражении бытовым путем) в 12 —
15 лет. Такую форму болезни называют юношеской (ювенильной); протек а-
ет она по типу дементной, но отличается злокачественностью течения, при-
водя к глубокому слабоумию в течение одного года.
Третья стадия различных форм прогрессивного паралича проявляется оди-
наково и называется стадией физического и психического маразма. Быстро
прогрессирует дистрофия, образуются незаживающие трофические язвы.
Психическая регуляция поведения становится невозможной.
Сифилис головного мозга может развиться через 5 – 10 лет после зара-
жения. Он поражает сосуды головного мозга, сопровождаясь повторными
кровоизлияниями в мозг с нарастанием деменции, или протекает с образо-
ванием в головном мозге сифилитических гумм (специфических участков
воспаления в виде опухолеподобных образований). В этом случае клинич е-
ская картина во многом определяется локализацией гумм, их величиной и
количеством. Отмечаются частые головные боли, расстройства сознания по
типу оглушенности или сумеречных состояний, психосенсорные расстрой-
ства, бредовые идеи и галлюцинации; возможно появление параличей, паре-
зов, расстройств речи, слуха, зрения, возникают эпилептиформные припад-
ки. В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие
формы сифилиса мозга: неврастеническую, апоплектиформную, эпилепти-
формную, сифилитический галлюциноз и галлюцинаторно-параноидную.

88
Лечение психических нарушений при сифилисе необходимо начинать с
назначения противосифилитических препаратов (бийохинол, новарсенол,
миарсенол, йодистый натрий) и антибиотиков (пенициллин, рифампицин).
Контрольные вопросы:
1. Психические расстройства при ВИЧ инфекции (СПИДе),
2. Психические расстройства при сифилисе.
3. Психические расстройства при туберкулёзе.
Тема 18. Психофармакология.
Современный этап биологической терапии психических заболеваний харак-
теризуется широким использованием (начиная с 1952 г.) психофармаколо-
гических средств, количество которых достаточно велико. Все психофарм а-
кологические средства делятся на следующие группы: психолептики
(нейролептики, транквилизаторы); психоаналептики (антидепрессанты);
нормотимики; психостимуляторы; ноотропы; психодизлептики.
Психотропные средства могут применяться только тогда, когда спектр и х
психотропной активности соответствует клинической картине заболевания.
Наиболее широкий спектр психотропной активности имеют нейролептики.
Они могут быть эффективны при различных психопатологических синдро-
мах. При назначении того или иного нейролептического препарата учиты-
вается как его общий психотропный эффект, так и избирательное действие в
отношении психопатологической симптоматики.
Нейролептики (психолептики) – антипсихотические седативные препара-
ты, в зависимости от химического строения выделяются:
1) фенотиазиновые с различными боковыми цепями:
а) алифатической (аминазин, левомепромазин, промазин), б) пиперидин овой
(сонапакс, неулептил), в) пиперазиновой (трифтазин, этаперазин, фторфе-
назин, тиопроперазин);
2) бутирофеноны (галоперидол, триседил);
3) тиоксантены (хлорпротиксен – труксал, тиотиксен – наван, клопиксол);
4) клозапины (клозапин лепонекс – азалептин);

89
5) бензамиды (эглонил, солиан, тиапридал);
6) карболины (карбидин);
7) дифенилбутилпиперидины (ИМАЛ, пимозид — ОРАП);
8) производные раувольфии (резерпин);
9) атипичные нейролептики (зипрекса, рисполепт, сероквель, зелдокс).
Существуют препараты пролонгированного действия (постепенное и рав-
номерное поступление препаратов в кровь): галоперидол-деканоат – 1 раз в
1 – 2 нед., флуфеназиндеканоат – 1 инъекция в 2 – 3 нед. (модитен-депо,
лиогендепо), ИМАП, пимозид (ОРАП) – 1 раз в сутки, меллерил-ретард,
пенфлуридол, хлорфлуперидол. Показанием к применению нейролепти-
ков являются: психомоторное возбуждение, психическая напряженность,
бред, галлюцинации и другая психопатологическая симптоматика. Нейро-
лептики отличаются не только степенью антипсихотического вли яния, но и
избирательностью (селективностью) действия. Учитывается также степень
генерализации болезненного процесса и наличие позитивных или негатив-
ных расстройств. Доза препарата и длительность лечения определяются со-
стоянием больного. Начинать лечение тем или иным препаратом нужно с
самой маленькой дозы, постепенно наращивая ее до необходимой. Лечению
нейролептиками предшествует тщательное клиническое и лабораторное об-
следование больного (анализ мочи, крови, функциональные пробы печени,
сахарная нагрузка). Противопоказанием к применению препаратов являются
хронические заболевания паренхиматозных органов с нарушением их функ-
ции, аллергические реакции, выраженная сердечно-сосудистая недостаточ-
ность.
При приеме нейролептиков различают сопутствующие побочные эф-
фекты и осложнения. Побочные явления: неопасные кратковременные
признаки, выражающиеся преимущественно различными неприятными
ощущениями, которые проходят в процессе терапии самостоятельно, либо
при отмене препарата или назначении корректора. Осложнения – явления,
угрожающие здоровью, а иногда и жизни. Осложнения связаны с химич е-

90
ским составом препарата, дозировками, фармакокинетикой, индивидуаль-
ными особенностями (наследственность, пол, возраст и др.), состоянием ор-
ганизма в момент терапии (заболевания, авитаминоз, эндокринопатии ).
Выделяют ранние побочные действия и осложнения – в первые дни
начала приема препарата, поздние – в процессе терапии и отдаленные – по
окончании терапии, а также предсказуемые – часто развивающиеся и не-
предсказуемые. Побочные эффекты отмечаются, как правило, при исполь-
зовании средних и высоких доз нейролептиков. Уже в первые дни лечения
наблюдается изменение эмоциональности, появляется вялость, сонливость,
повышенная утомляемость. Однако вскоре эти явления исч езают. Наиболее
типичным осложнением лечения нейролептиками является нейролептич е-
ский синдром, который включает в себя, как уже было сказано, психические
и неврологические, а также соматовегетативные расстройства.
Из неврологических признаков нейролептического синдрома наиболее часто
встречаются явления паркинсонизма в различной степени выраженности (от
едва уловимого гипокинеза до полной неподвижности), акатизии (внут рен-
нее беспокойство, неусидчивость), тасикинезии (непреодолимая потреб-
ность двигаться). Больные скованны, заторможены, походка мелкая, шар-
кающая, тонус мускулатуры повышен. Отмечается тремор рук, обильное
слюнотечение, амимия. Речь становится монотонной. Могут возникать раз-
личные гиперкинезы, тонические судороги мышц глазных яблок, языка,
шеи, лица, круговой мышцы рта (оральный синдром Кулленкампфа -
Тарнова). Двигательные нарушения могут сопровождаться вегетативными
реакциями: потливостью, сердцебиением, побледнением или покраснением
кожных покровов. При первых же проявлениях паркинсонического синдро-
ма следует применять корректоры (циклодол, акинетон, паркопан, трем-
блекс и др.).
К побочным явлениям относятся сосудистая гипотония, склонность к кол-
лапсам. В этом случае следует давать больному кофеин. Особо следует об-
ратить внимание на возникновение ортостатических коллапсов – обмороч-

91
ных состояний при резком изменении положения. После приема нейролеп-
тиков во избежание ортостатических коллапсов больные должны в течение
1,5 – 2 ч находиться в постели. Лекарства следует принимать после еды и
запивать молоком или обволакивающей жидкостью, так как нейролептики
раздражающе действуют на слизистую пищеварительного тракта. Нейро-
лептики вызывают сухость слизистой оболочки полости рта.
Транквилизаторы преимущественно с тормозным компонентом
Мепробамат (мепротан, андаксин) таблетки по 0,2 г. Обладает отчетливьим
успокаиваюшим действием. Средняя суточная доза 3 г. Бенактизин (амизил)
– таблетки по 1, 2 мг. Относится к мягкодействующим транквилизаторам,
вызывает миорелаксацию. Хлордиазепоксид (элениум, либриум) драже по 5
и 10 мг, средняя суточная доза – 30 – 100 мг. Обладает выраженным успо-
каивающим действием, применяется при различной невротической и
неврозоподобной симптоматике, регулирует режим сна, показан при вегета-
тивных нарушениях. Оксазепам (нозепам, тазепам) – таблетки по 0,01 г. По-
казан при невротических расстройствах с повышенной возбудимостью.
Назначается по 0,01 г 2 – 3 раза в сутки, суточная доза – 30 – 90 мг.
Нитразепам (радедорм, зуноктин) – таблетки по 0,005 г. Используется в ка-
честве снотворного (за 40 мин до сна по 5 – 10 мг).
Феназепам — таблетки по 0,5-1 мг. Отечественный препарат, по силе тран-
квилизирующего действия значительно превосходящий остальные транк ви-
лизаторы. Антисудорожная и вегетостабилизирующая активность препарата
также хорошо представлена. Средняя суточная доза 3 – 5 мг. Мебикар –
таблетки по 0,3 – 0,5 г. Показан при невротических состояниях с тревожно-
депрессивным компонентом.Максимальная разовая доза 3г, суточная 10 г.
Транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия
Триоксазин (тримтозин). Успокаивающее действие сочетается с активизи-
рующим. Назначается по 1,2 – 1,5 г в сутки.
Диазепам (релиум, седуксен, сибазон, валиум, реланиум, апаурин) – таблет-
ки по 5 мг, 0,5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл – 10 мг. Относится

92
к числу наиболее распространенных психотропных средств, сочетает тор-
мозные, стимулирующие и успокаивающие свойства, обладает противос у-
дорожной активностью. Показан при состояниях тревоги, страха, напря-
женности, ипохондрических и навязчивых переживаниях. При внутрим ы-
шечном или внутривенном введении обладает антипсихотическим действи-
ем, снимает психомоторное возбуждение. Отсутствие тяжелых побочных
явлений определяет его преимущество перед нейролептиками в случаях тя-
желого соматического состояния. Средняя суточная доза – 10 – 15 мг.
Медазепам – мейаерат (рудотель, нобриум) – таблетки по 10 мг. Широко
используемый транквилизатор, преимущественно дневного действия. Сред-
няя суточная доза – 40 – 50 мг.
Лоразепам (ативан, тавор) – таблетки по 2,5 мг. Суточная доза – до 15 мг.
Алпразолам (алзолам, ксанакс, неврол) – таблетки по 0,25, 0,5 и 1 мг.
Афобазол – таблетки по 10 мг. Селективный анксиолитик небензодиазепи-
нового ряда, улучшает память, концентрацию внимания. Средняя суточная
доза – 20- 30мг.
Антидепрессанты – препараты, нормализующие патологически сниженное
настроение. По воздействию на психическую активность различают антид е-
прессанты с седативным, стимулирующим и сбалансированным действием
(в зависимости от дозы могут активировать или затормаживать).
Антидепрессанты разделяются по химическому строению:
•моноциклические – флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), портал;
•бициклические – пароксетин (паксил), сертралин (золофт);
•трициклические – имипрамин (мелипрамин), амитриптилин, азафен, кло-
мипрамин (анафранил), пароксетин (коаксил), синэкван, герфонал;
тетрациклические – мапротилин (лудиомил), миансерин, леривон, ремирон.
Антидепрессанты по биохимическим механизмам действия:
• ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) – необратимые (нуредал) и обра-
тимые (бефол, аурорикс, пиразидол);

93
• селективные ингибиторы обратного захвата (реаптейка) серотонина
(СИОЗС) получили широкое распространение в последние годы (ципрамил,
золофт, феварин, прозак, паксил);
• новая группа высокоэффективных антидепрессантов двойного действия,
ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина (велаксин);
• селективные ингибиторы обратного захвата норадленалина – относятся к
препаратам последнего поколения (томоксетин).
Основными показаниями к применению антидепрессантов являются след у-
ющие состояния: эндогенный депрессивный синдром, когда в клинич еской
картине преобладает подавленность и заторможенность; при витальной тос-
ке и тоскливом настроении. Если депрессия сопровождается ажитацией, ре-
комендуется комбинация антидепрессантов с нейролептиками. На депрес-
сию, обусловленную грубым органи- ческим процессом, антидепрессанты
не оказывают влияния.
Лечение антидепрессантами депрессии шизофренического происхожд ения
должно проводиться с учетом возможности проявления или усиления гал-
люцинаторнопараноидной симптоматики.
Трициклические антидепрессанты могут повышать артериальное давление
(поэтому они противопоказаны при выраженной гипертонии), а также вы-
зывать задержку мочи. Прием антидепрессантов, не обладающих седатив-
ным действием, следует назначать на утренние и дневные часы, так как они
вызывают бессонницу.
Психостимуляторы – препараты, обладающие тонизирующим действием.
К ним относятся: амфетамин (фенамин), метамфетамин (первитин), центед-
рин, люцидрин и др. В настоящее время большинство из них отнесены к
наркотическим веществам. За рубежом используются у детей с нарушени я-
ми поведения и внимания. В нашей стране применялись при астенических
состояниях, у эндогенных больных с апатико-абулическими расстройствами
при апатии, адинамии, вызванных депрессией.

94
Ноотропы — группа препаратов, стимулирующих метаболизм нервных
клеток. В широкой клинической практике используется аминалон (гамм а-
лон), ацефен (центрофеноксин), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энце-
фабол), пантогам. Ноотропным эффектом обладают фенибут, церебролизин,
глиателин, мексидол, нейролидон и комбинированный препарат и нстенон,
средства растительного происхождения: танакан, билобил. Все эти препара-
ты являются достижением психофармакологии. Они показаны при астени-
ческих состояниях различного генеза, снижении общей активности, нару-
шениях памяти при сосудистых, травматических, инфекционных поражени-
ях головного мозга, атеросклерозе сосудов мозга, постинсультных состоя-
ниях. Кроме того, препараты обладают легким психоаналептическим, акт и-
вирующим действием, показаны для предупреждения или купирования
нейролептического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками,
а также повышают устойчивость мозга к различным неблагоприятным фак-
торам (в частности к гипоксии).
Нормотимики – средства, регулирующие аффективные колебания и обла-
дающие профилактическим действием при фазно-протекающих аффектив-
ных психозах. В эту группу входят антиконвульсанты и соли лития.
• Карбамазепин – (финлепсин, тегретол, зептол) – таблетки по 200 мг.
• Вальпроевая кислота (депакин, конвулекс) таблетки по 200, 300 мг; сироп
детский 5,7%.
• Ламотриджин (ламиктал, ламотригин) - таблетки по 25, 50 и 100 мг. дает
хороший нормотимический эффект, эффективен для профилактики как ма-
ниакальных, так и депрессивных фаз.
• Соли лития – применяются с целью лечения и профилактики аффективной
патологии. Литий выводится преимущественно через почки, при этом уро-
вень экскреции коррелирует с концентрацией лития в сыворотке крови. Вы-
ведение из организма происходит в течение 6 – 7 ч. В настоящее время соли
лития используются для купирования маниакальных и гипоманиакальных
состояний, которые являются как бы симптом-мишенью для этого препара-

95
та. длительное лечение солями лития (2 – 3 г) обеспечивает профилактику
обострения аффективных расстройств, постепенное удлинение ремиссии и
сокращение длительности приступов. Чаще применяется углекислая соль
лития в таблетках по 300 мг. Имеются пролонгированные формы карбоната
лития (литий-ретард, микалит). Дозы лития для купировачия маниакальных
состояний достигают 1800 – 2400 мг/сут. Для профилактического курса ис-
пользуются меньшие дозы – от 300 – 600 мг/сут. до 900 – 1200 мг/сут., пока
не будет достигнута необходимая концентрация лития в крови (от 0,6 до 0,8
ммоль/л, но не выше 1,2 ммоль/л).
При лечении литием следует учитывать близость максимальной терапевт и-
ческой и минимальной токсической дозы, для чего необходим постоя нный
(с самого начала лечения) контроль за его концентрацией в крови. Первое
время концентрация лития определяется еженедельно, а затем один раз в 1 -
3 мес. Контроль проводится через 8 – 10 ч после приема лития. К ранним
побочным явлениям относится слабость, тошнота, рвота, боли в животе,
диарея, учащение позывов на мочеиспускание, к поздним – эндокринные
расстройства (диабетоподобный синдром, дисфункция щитовидной желе-
зы), а также вегетативные, аллергические (дерматиты) расстройства, нару-
шения сердечного ритма, гиперкинезы. Со стороны психической деятельн о-
сти иногда отмечается равнодушие к окружающему.
Контрольные вопросы:
1. Психофармакологические средства, основные группы.
2. Характеристика психолептиков (нейролептики, транквилизаторы); ха-
рактеристика психоаналептиков (антидепрессанты).
3. Характеристика нормотимиков, психостимуляторов.
4. Характеристика ноотропов.
Литература. Основная
1. Никифоров А.С.- Клиническая неврология. Комплект в 3 т. Т. 1.2.3.
Учебник / М., Медицина, 2002.– 704 с.
Дополнительная

96
1. Рустанович А.В.- Клиническая психиатрия. В схемах, таблицах и ри-
сунках. 3-е изд., перераб. и доп / М., Элби, 2006. – 216 с.
2. Скугаревская Е.И., Гайдук Ф.М., Григорьева Н.К.- Клиническая пси-
хиатрия: Детский возраст: Учебное пособие (ГРИФ) /Минск.:
Вышэйшая школа, 2006.– 463 с.
3. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А.- Психи-
атрия и наркология: Учебник для вузов (ГРИФ) / М., ГЭОТАР-
Медиа, 2006.– 832 с.

97