ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С СЕКЦИОННЫМ КУРСОМ

ОБЩАЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ

Учебное пособие для студентов

иностранного отделения

ПЕРМЬ 2005
Общая патологическая анатомия: Учебное пособие для студентов лечебного
факультета / Г.Г.Фрейнд, А.Н.Крючков, Т.Б.Пономарёва и др.; ГОУ ВПО
«ПГМА Минздрава России».– Пермь, 2005.– 119 с.
Пособие включает теоретический материал по темам общей патологической анатомии
и предназначено для студентов медицинских вузов.

2
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие, созданное коллективом кафедры патологической анато-

мии Пермской медицинской академии, предназначено прежде всего для студен-
тов иностранного отделения лечебного и стоматологического факультетов. В
соответствии с учебной программой изложены основные общепатологические
процессы: нарушения метаболизма (дистрофии), некроз, расстройства крово- и
лимфообращения, воспаление, иммунопатологические процессы, приспособле-
ние и компенсация, опухолевый рост.
Патологическая анатомия является одной из основных фундаментальных
медицинских дисциплин. В течение длительного времени она использовала
знания, полученные при вскрытии трупов, однако современная патология в
большей степени ориентирована на потребности клинической практики: мето-
ды патологической анатомии, прежде всего гистологическое исследование,
применяются для прижизненной диагностики различных патологических про-
цессов. Морфологический диагноз имеет большое значение в выборе тактики
лечения, определении прогноза заболевания, прежде всего, в онкологии.

Зав. кафедрой патологической анатомии с секционным курсом

Пермской государственной медицинской академии,
доктор медицинских наук Г.Г. Фрейнд

3
 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ (ПАТОЛОГИЯ):
СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ

Предмет (содержание) патологической анатомии. Патологическая анато-

мия (pathology) изучает морфологические проявления патологических процес-
сов в организме человека на разных уровнях (органном, тканевом, клеточном и
субклеточном).
Патологическая анатомия состоит из трёх основных разделов:
1. Общая патологическая анатомия – учение о типовых патологических
процессах (нарушениях метаболизма, крово- и лимфообращения, воспалении,
иммунопатологических процессах, регенерации, атрофии, гипертрофии, опухо-
левом росте, некрозе и т.п.).
2. Частная (специальная) патологическая анатомия изучает морфологиче-
ские проявления отдельных заболеваний (нозологических форм), например, ту-
беркулёза, ревматизма, цирроза печени и т.п.
3. Патологоанатомическая практика – учение об организации патолого-
анатомической службы и практической деятельности врача-патологоанатома
(патолога). Врач-патологоанатом осуществляет прижизненную и посмертную
морфологическую диагностику патологических процессов. Прижизненная
морфологическая диагностика проводится на материале биопсий и оперативно
удалённых органов или их частей. Термином биопсия (от греч. βίος – жизнь;
όψις – зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю живое»)
обозначается взятие ткани у больного с диагностической целью. Получаемый
при этом материал (обычно кусочек ткани) называется биоптатом. Исследова-
ние трупов умерших людей носит название аутопсия (от греч. αύτός – сам; όψις
– зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю сам»). Результаты
морфологического исследования оформляются в виде патологоанатомического
диагноза (заключения). Наиболее важное значение патологоанатомическая ди-
агностика имеет в онкологии.
Патологическая анатомия человека (медицинская патологическая анатомия)
широко использует данные, получаемые при экспериментальном исследовании
патологических процессов у лабораторных животных.
Задачи патологической анатомии. Основными задачами патологической
анатомии являются следующие:
1. Выявление этиологии патологических процессов, т.е. причин (каузальный
генез) и условий их развития.
2. Изучение патогенеза – механизма развития патологических процессов.
При этом последовательность морфологических изменений называется морфо-
генезом. Для обозначения механизма выздоровления (реконвалесценции) ис-
пользуется термин саногенез, а механизма умирания (смерти) – танатогенез.
3. Характеристика морфологической картины болезни (макро- и микромор-
фологических признаков).
4. Изучение осложнений и исходов заболеваний.
5. Исследование патоморфоза заболеваний, т.е. стойкого и закономерного

4
изменения картины болезни под влиянием условий жизни или лечения.
6. Изучение ятрогений – патологических процессов, развившихся в резуль-
тате проведения диагностических или лечебных процедур.
7. Разработка вопросов теории диагноза.

МЕТОДЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Понятие о морфологических методах. Особенностью морфологических
методов исследования в биологии и медицине является использование эмпири-
ческой информации, полученной непосредственно при изучении объекта. В от-
личие от этого, можно изучать свойства объекта, непосредственно не воспри-
нимая его, а исходя из характера вторичных изменений в среде, вызванных са-
мим существованием объекта (такие методы исследования широко используют-
ся в патологической физиологии и в клинической медицине). Другими словами,
в основе морфологического метода лежит непосредственное восприятие изу-
чаемого предмета, прежде всего его визуальная характеристика (результат на-
блюдения).
Морфологические методы, как и любые другие научные методы, реализу-
ются в три этапа:
1. Эмпирический этап – получение первичной информации об объекте от
органов чувств. В патологической морфологии, помимо визуальной, большое
значение имеет тактильная информация.
2. Теоретический этап – этап осмысления полученных эмпирических дан-
ных и их систематизации. Этот этап требует широкой эрудиции исследователя,
поскольку эффективность восприятия эмпирической информации напрямую за-
висит от полноты теоретических знаний, что выражено в формуле «Мы видим
то, что знаем».
3. Этап практической реализации – использование результатов исследо-
вания в практической деятельности. Результаты морфологического исследова-
ния в медицине являются основой диагноза, что и определяет важное практиче-
ское значение метода.
Дескриптивный метод. Среди морфологических методов на эмпирическом
этапе особое значение имеет дескриптивный метод (метод описания) – метод
фиксации воспринимаемой информации с использованием вербальных симво-
лов (средств языка как знаковой системы). Корректное описание патологиче-
ских изменений является своеобразной информационной копией объекта иссле-
дования. Именно поэтому необходимо стремиться к тому, чтобы оно было как
можно более полным и точным.
Метод описания макрообъектов применяется практически всеми врачами
клинических специальностей, что определяет необходимость изучения данного
метода студентами всех факультетов. Наиболее часто метод описания макро-
объектов используется при обнаружении врачом во время осмотра больного из-
менений покровных тканей (кожи и видимых слизистых оболочек). При хирур-
гических вмешательствах видимые изменения внутренних органов, прежде все-
го удаляемых, хирург отражает в протоколе операции.
К основным морфологическим методам относятся:
5
 1. Макроморфологический метод – метод изучения биологических структур
без значительного увеличения объекта. Исследование при помощи лупы с не-
большим увеличением относится к макроморфологическому методу. Макро-
морфологический метод не следует называть макроскопическим исследовани-
ем, т.к. получаемая информация является не только визуальной.
2. Микроморфологический (микроскопический) метод – метод морфологи-
ческого исследования, который использует приборы (микроскопы), значительно
увеличивающие изображение объекта. Предложено много вариантов микроско-
пического метода, однако наиболее широко используется световая микроскопия
(свето-оптическое исследование).

Макроморфологическое исследование
В патологической анатомии исследование и описание макрообъектов явля-
ется первым этапом морфологического анализа аутопсийного и операционного
материала, дополняемого затем микроскопическим исследованием.
Макроморфологические параметры. Описание патологических измене-
ний в органах проводится с использованием следующих основных параметров:
1. Локализация патологического процесса в органе (при поражении не всего
органа, а его части).
2. Величина органа, его фрагмента или патологически изменённого участка
(размерный параметр, объёмная характеристика).
3. Конфигурация (очертания, форма) патологически изменённого органа или
его части.
4. Цветовая характеристика ткани с поверхности и на разрезе.
5. Консистенция патологически изменённой ткани.
6. Степень однородности патологически изменённой ткани по цвету и кон-
систенции.
Если параметр не изменён, его обычно не отражают в описании объекта.

Микроморфологический метод
Тканевые срезы для обычного свето-оптического исследования готовят при
помощи специальных приборов (микротомов) и окрашивают различными ме-
тодами. Оптимальная толщина таких срезов 5–7 мкм. Гистологический препа-
рат представляет собой окрашенный тканевый срез, заключённый между
предметным и покровным стёклами в прозрачные среды (бальзам, полистирол и
т.п.).
Различают обзорные и специальные (дифференциальные) методы окраски.
Специальными методами выявляются определённые тканевые структуры, те
или иные вещества (гистохимическое и иммуногистохимическое исследование).
Наиболее часто используется окраска тканевых срезов гематоксилином и
эозином. Гематоксилин – природный краситель, экстракт коры тропического
кампешевого дерева – окрашивает в синий цвет ядра клеток («ядерный краси-
тель»), отложения солей кальция, колонии грам-позитивных микроорганизмов и
волокнистую ткань в состоянии мукоидного отёка. Гематоксилин является ос-
новным (щёлочным) красителем, поэтому свойство ткани воспринимать его на-
6
зывается базофилией (от лат. basis – основание). Эозин – синтетическая розовая
краска, краска цвета утренней зари (названа по имени древнегреческой богини
утренней зари Эос). Эозин относится к кислым красителям, поэтому свойство
тканевых структур воспринимать его называется ацидофилией, или оксифилией.
Эозином окрашиваются цитоплазма большинства клеток («цитоплазматический
краситель»), волокнистые структуры и межклеточное вещество.
Широко распространены методы выявления в тканевых срезах волокнистых
структур соединительной ткани, прежде всего коллагеновых волокон. В России
традиционно предпочтение отдаётся методу ван Гизона (van Gieson); при этом
ядра клеток, грам-позитивные микроорганизмы и депозиты кальция окрашива-
ются железным гематоксилином Вейгерта в чёрный цвет, коллагеновые волок-
на и гиалин – в красный цвет кислым фуксином, остальные структуры межкле-
точного вещества и цитоплазма клеток – в жёлтый цвет пикриновой кислотой. В
странах Запада чаще используются так называемые трихромные (трёхцветные)
методы окраски волокнистой соединительной ткани с использованием фосфор-
но-вольфрамовой и фосфорно-молибденовой кислот (метод Мэллори, метод
Массона и др.). При этом коллагеновые волокна окрашиваются в синий цвет,
ретикулярные (ретикулиновые) – в голубой, эластические – в красный.
ИСТОРИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
История патологической анатомии тесно связана с историей методов иссле-
дования трупов людей и животных. Первым европейским врачом, применяв-
шим аутопсию, был представитель александрийской школы Герофил (III в до
н.э.), ученик Праксагора Косского. Полагают, что он и его ученик Эразистрат
проводили вивисекцию – вскрытие живых людей, преступников, которых царь
Птолемей II Филадельф (правил эллинистическим Египтом в 283–246 гг до н.э.)
передавал для медицинских исследований, что расценивалось как один из спо-
собов смертной казни. Труды Герофила и Эразистрата до нас не дошли, но рим-
ский учёный Авл Корнелий Цельс описал технику вивисекций, практиковав-
шихся александрийскими врачами.
До этого вскрытие тела человека не поощрялось по религиозным и этиче-
ским мотивам. Так, при бальзамировании трупов умерших в Древнем Египте
рассечение тела производилось особой категорией лиц, которых греки называли
парасхитами. Парасхиты были презираемой кастой. После вскрытия парасхит
должен был совершить обряд очищения.
Первое научное исследование изменений органов при различных заболева-
ниях выполнил итальянский врач Антόнио Беневьéни (A.Benevieni). Его книга
«De abditis nanniellis as miranlis morborum et sarationum causis», основанная на
материале 20 аутопсий, была опубликована во Флоренции в 1507 г. Автор опи-
сал в ней в общей сложности 170 различных патологических изменений орга-
нов. С этого времени в Европе стали регулярно появляться патологоанатомиче-
ские трактаты, наиболее известными из которых являются следующие:
1. Марчéлло Донáто – «De medicina historia mirabilis» (1586) – первая ком-
пиляция многих патологоанатомических работ XVI века.
2. Теофиль Бонé [Бонетус] (1620–1689) – «Sepulchretum anatomicum sive
7
anatomica practica ex cadaveribus morbo donatis» (1679) – книга, включавшая
описание почти 3 тысяч аутопсий.
3. Джовáнни Батиста Моргáньи (1682–1771) – «De sedibus et causis
morborun per anatomen indagatis» (1761) – работа основана на результатах 700
вскрытий.
4. Жозéф Льетό (1703–1780) – «Historia anatomica medica» (1767).
Патологоанатомические исследования проводили также А.Везалий,
У.Гарвей, Г.Фаллопий, Б.Евстахий, Ф.Глиссон, Ф. де ля Боэ (Сильвиус) и мно-
гие другие.
Выдающийся вклад в развитие патологической анатомии внесли француз-
ские врачи конца XVIII – начала XIX века Ксавьé Бишá (1771–1802), Ренé
Лаэннéк (1781–1826), Жан Корвизáр (1755–1821) и Гийόм Дюпюитрéн
(1778–1835). Учеником Г.Дюпюитрена является первый профессор патологиче-
ской анатомии во Франции Жан Крювельé (1791–1874). В 1836 г он возглавил
созданную в Париже кафедру патологической анатомии и руководил ею до 1866
г. Им был опубликован первый в мире цветной атлас по патологической анато-
мии человека.
В Британии патологоанатомические исследования проводили такие извест-
ные врачи, как Томас Аддисон (1793–1860), Томас Ходжкин (1798–1866) и
Ричард Брайт (1789–1858).
В начале XIX века на медицинском факультете Венского университета была
создана первая в мире кафедра патологической анатомии (И.Вагнер), а в 1844 г
патологическая анатомия становится здесь обязательным для изучения предме-
том. Наиболее известным венским патологоанатомом является Карл
Рокитáнски (1804–1878), автор трёхтомного руководства «Handbuch der
pathologischen Anatomie» (1841–1846), основанного на материале 16 тысяч ау-
топсий, проведённых по единому плану им и его учениками. К концу жизни
учёного число подобных наблюдений достигло 100 тысяч. На кафедре
К.Рокитански организовал патологоанатомический институт и создал один из
лучших патологоанатомических музеев. Объясняя причины болезней, он при-
держивался теории гуморальной патологии, и, по существу, был последним
крупным представителем этого направления в медицине. Созданное им учение
о кразах широко распространилось в Европе, но в 60-е гг XIX в было вытеснено
клеточной теорией Вирхова.
Реформатором патологической анатомии XIX века стал основатель берлин-
ской школы Рудольф Вирхов (1821–1902), автор теории клеточной патологии.
В 1843 г, окончив медицинский институт Фридриха-Вильгельма в Берлине и
защитив докторскую диссертацию на тему «De rheumata praesertim corneae»,
Р.Вирхов поступает на службу в больницу Charite помощником прозектора. В
возрасте 24 лет ему поручают чтение речи на торжественном заседании, посвя-
щённом 50-летию института Фридриха-Вильгельма (2 августа 1845 г). В этой
речи Р.Вирхов подверг жёсткой критике господствовавшие тогда идеи гумо-
ральной патологии, в частности учение К.Рокитанского о кразах и дискразиях.
Впечатление от выступления он передал в письме к отцу: «Мои взгляды были
настолько новы, что поставили вверх ногами всё, что было до сих пор извест-
8
но. Старые врачи вылезли из кожи; то, что жизнь сконструирована механиче-
ски, казалось им расшатывающим государственные устои и антипатриотич-
ным». В следующем году Р.Вирхов резко негативно отзывается о руководстве по
патологической анатомии К.Рокитанского. Смелые заявления молодого
Р.Вирхова восстанавливают против него ряд профессоров и администрацию ин-
ститута, поэтому в 1846 г он переходит на работу в Берлинский университет,
получив место доцента на медицинском факультете. В этом же году Р.Вирхов
основывает научный журнал, выходящий до сих пор под названием «Вирхов-
ский архив». В 1849–1855 гг он занимает кафедру патологической анатомии в
Вюрцбургском университете, где в 1855 г публикует работу «Клеточная патоло-
гия», в которой утверждает, что в основе любого патологического процесса ле-
жит нарушение жизнедеятельности клеток. Именно Р.Вирхов первым стал ши-
роко применять в патологической анатомии метод микроскопического исследо-
вания. В 1956 г он возвращается в Берлин и возглавляет созданную для него ка-
федру патологической анатомии.
История революционных преобразований Р.Вирховым патологической ана-
томии, перехода от макроморфологического к микроскопическому уровню ис-
следования заболеваний человека, актуальна и для наших дней, когда патологи-
ческая анатомия вновь претерпевает коренные изменения – микроскопический
уровень исследований дополняется молекулярным. И как во времена Вирхова,
современное поколение патологов сталкивается с консерватизмом ряда врачей,
непониманием роли молекулярно-биологических методов в морфологических
исследованиях. Вызов, брошенный 24-летним Вирховым практически всему па-
тологоанатомическому и медицинскому сообществу мира, общепринятым пред-
ставлениям гуморальной патологии, должен служить примером и вдохновлять
молодых исследователей не останавливаться на достигнутом, смело идти впе-
рёд и при необходимости бороться с консерватизмом традиционных взглядов.
Помимо патологической анатомии, Р.Вирхов выполнил несколько исследо-
ваний по археологии; вместе с Генрихом Шлиманом он участвовал в раскопках
Трои. Учениками Р.Вирхова были такие известные патологоанатомы, как
Фридрих Реклингаузен, Иоганн Орт и Юлиус Фридрих Конгейм. К берлин-
ской школе патологической анатомии также принадлежат Отто Любарш, Карл
Вейгерт (разработал ряд методов окраски тканевых срезов), Эйген Альбрехт
(создал учение о гамартиях и хористиях), Роберт Рёссле (автор концепции «ра-
ка в рубце»), а также Людвиг Áшофф, возглавивший после Эрнста Циглера
кафедру патологической анатомии в университете Фрейбурга (Баден) и превра-
тивший этот город в первой половине XX века в «патологоанатомическую сто-
лицу мира».
Начиная с середины ХХ столетия до настоящего времени наиболее значи-
мые исследования в области патологической анатомии (патологии) проводятся в
США. Крупнейшими представителями американской патологии являются
Фрэнк Мэллори, Уильям МакКаллум, Артур Стаут, Генри Раппапорт, Фа-
толлах Мостофи и др.

История патологической анатомии в России. Преподавание патологиче-

9
ской анатомии в российских университетах началось одновременно с европей-
скими. До создания самостоятельных кафедр занятия по патологической анато-
мии проводили на кафедрах анатомии (в Московском и Казанском университе-
тах с 1837 г). В Санкт-Петербурге курс патологической анатомии студентам чи-
тал Николай Иванович Пирогов. Активными сторонниками введения патоло-
гической анатомии в практику преподавания медицины были такие изветные в
России терапевты и хирурги, как Матвей Яковлевич Мудров, Фёдор Ивано-
вич Иноземцев и Григорий Иванович Сокольский.
Первой кафедрой патологической анатомии в Российской империи стала
кафедра в университете Святого Владимира в Киеве (1845). Её возглавил уче-
ник Н.И.Пирогова Н.И.Козлов.
Фактическим основателем московской школы патологоанатомов и первой
московской кафедры патологической анатомии (на медицинском факультете
Московского университета) был Алексей Иванович Полунин. Он возглавил
кафедру в 1849 г в возрасте 29 лет. Первым профессором кафедры в 1846–1849
гг был Ю.Дитрих. Видными представителями московской школы являются Ми-
хаил Никифорович Никифоров, Алексей Иванович Абрикосов, Владимир
Тимофеевич Талалаев, Арсений Васильевич Русаков, Михаил Александро-
вич Скворцов, Ипполит Васильевич Давыдовский, Татьяна Евгеньевна
Ивановская, Николай Константинович Пермяков, Донат Семёнович Сар-
кисов.
Самостоятельная кафедра патологической анатомии в столице империи поя-
вилась только в 1859 г в Медико-хирургической (с 1881 г Военно-медицинской)
академии. Её возглавил Тимофей Степанович Иллинский (1820–1867). Он
читал лекции студентам III курса, демонстрируя макро- и микропрепараты, а
для студентов V курса проводил вскрытия. В 1867–1878 гг кафедрой руководил
Михаил Матвеевич Руднев (1837–1878), ученик которого Владимир Плато-
нович Крылов (1841–1906) стал основателем кафедры патологической анато-
мии Харьковского университета (1872). Известными петербургскими патолого-
анатомами являются Александр Иванович Моисеев, Георгий Владимирович
Шор, Георгий Степанович Кулеша, Михаил Фёдорович Глазунов, Всеволод
Дмитриевич Цинзерлинг, Владимир Георгиевич Гаршин, Николай Нико-
лаевич Аничков. Представителем Петербургской школы также является Иван
Петрович Коровин, основавший в 1917 г кафедру патологической анатомии на
медицинском факультете Пермского университета (в настоящее время – Перм-
ская медицинская академия).
В Казанском университете кафедра патологической анатомии была основана
в 1865 г. Её первым профессором стал Александр Васильевич Петров (1837–
1885). Однако преподавание патологической анатомии проводилось с 1837 г
профессором кафедры описательной анатомии человека Евмением Филиппови-
чем Аристовым (1806–1875), который с 1849 г ввёл в обучение студентов пато-
логоанатомические вскрытия. Особенностью казанской школы патологической
анатомии является её тесная связь с профилактическим направлением в меди-
цине.

10
 СМЕРТЬ ОРГАНИЗМА. НЕКРОЗ. АПОПТОЗ

Различают два наиболее общих типа смерти: смерть организма («общая

смерть») и некроз («местная смерть»).
СМЕРТЬ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Определение. Смерть организма – прекращение жизнедеятельности орга-
низма. Поскольку устойчивость тканей к повреждению различна, важной про-
блемой медицины является определение момента смерти организма. Так, кора
головного мозга после остановки кровообращения переживает всего 5–7 минут,
а кожа – несколько дней. Следовательно, смерть организма наступает одновре-
менно смерти жизненно важных органов и тканей, тогда как другие органы и
ткани могут некоторое время существовать автономно.
Классификация. Смерть организма классифицируют по двум основным
принципам – по медицинскому значению и медико-правовому принципу.
I. По медицинскому значению:
1. клиническая смерть – обратимое прекращение жизнедеятельности орга-
низма.
2. биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности
организма.
II. Медико-правовая классификация смерти:
1. насильственная – смерть в результате убийства, самоубийства или несча-
стного случая (насильственная смерть – юридическая категория; медицинские
аспекты её изучает судебная медицина).
2. ненасильственная – смерть от заболеваний и в глубокой старости.
Различают три варианта ненасильственной смерти:
1. естественная (смерть от старости) – в результате изнашивания орга-
низма (этот вариант ненасильственной смерти признаётся не всеми патолога-
ми).
2. смерть от болезни.
3. внезапная (скоропостижная) смерть – смерть, наступившая неожиданно,
«среди полного здоровья» (род ненасильственной смерти по терминологии су-
дебной медицины). Внезапную смерть можно рассматривать как вариант смерти
от болезни.
От смерти организма необходимо отличать апалический синдром. Апаличе-
ский синдром (хроническое вегетативное состояние) – полная или почти пол-
ная утрата интеллекта вследствие гибели коры головного мозга при сохранении
жизнедеятельности организма.

Признаки смерти организма человека и посмертные изменения

К основным ранним посмертным изменениям органов и тканей относятся
признак Белоглазова, охлаждение, окоченение и высыхание трупа, появление
своеобразных пятен на коже, а также перераспределение крови. К поздним
трупным изменениям относится разложение тканей трупа.
11
 Признак Белоглазова. Признак кошачьего зрачка (признак Белоглазова) –
самый ранний надёжный признак биологической смерти. Его можно определить
уже через 10–15 мин после наступления смерти. При этом происходит измене-
ние формы зрачка с округлой на овальную при сдавлении глазного яблока с
обеих сторон. У живого человека давление на глазное яблоко не приводит к из-
менению формы зрачка.
Охлаждение трупа (algor mortis – от лат. «холод смерти»). После смерти
происходит выравнивание температуры трупа и температуры окружающей сре-
ды. В зоне умеренного климата, где температура окружающей среды обычно
ниже нормальной температуры тела, происходит охлаждение трупа. Исключе-
нием является смерть от столбняка и в случаях отравления судорожными яда-
ми (стрихнин, коразол). При этом в раннем постмортальном периоде (в течение
ближайших 2–4 часов) температура трупа может повышаться.
Трупное окоченение (rigor mortis) – посмертное уплотнение мышц. Оно
начинается через 2–4 часа после смерти, к концу суток охватывает всю мускула-
туру и через 2–3 суток разрешается (исчезает). Трупное окоченение появляется
и исчезает в определённой последовательности: сначала мышцы головы и шеи,
затем туловища и в последнюю очередь – мышцы конечностей. Кроме спон-
танного (самопроизвольного), выделяют насильственное разрешение. После
насильственного разрешения трупное окоченение восстанавливается медленно
и не в полной мере.
Трупное высыхание представляет собой потерю влаги трупом и проявляет-
ся помутнением роговиц, образованием пятен Лярше на склерах, пергаментных
пятен на коже, а также мумификацией трупа.
1. Помутнение роговиц – потеря ими прозрачности.
2. Пятна Лярше – буроватые пятна треугольной формы на склере, основани-
ем обращённые к роговице, вершиной – к углу глаза.
3. Пергаментные пятна – пятна бурого цвета на коже в местах повреждения
эпидермиса.
4. Мумификация трупа – общее высыхание трупа. Следует помнить, что
термин мумификация используется в патологии в двух значениях: мумификация
как общее высыхание трупа и мумификация как синоним сухой гангрены (см
ниже).
Перераспределение крови. При посмертном перераспределении крови
происходит переполнение кровью вен и почти полное запустевание артерий.
При этом в венах и правом сердце образуются кровяные сгустки (посмертные
свёртки крови). Свёртков мало при быстром наступлении смерти (коротком
агональном периоде), много – при медленном умирании (длительном агональ-
ном периоде).
Трупные пятна на коже. Трупные пятна – пятна розового, красного или
фиолетового цвета – возникают вследствие перемещения крови, выходящей из
просвета сосудов, в нижележащие части тела в направлении действия силы тя-
жести. Выделяют три стадии в развитии трупных пятен:
1. Стадия гипостаза (через 2–4 часа после смерти) – кровь находится в
просвете сосуда; такие пятна при надавливании исчезают.
12
 2. Стадия диффузии (через 12–15 часов после смерти) – кровь начинает
пропитывать периваскулярные ткани; пятна бледнеют, но не исчезают.
3. Стадия имбибиции (к концу первых суток после наступления смерти) –
кровь, выходя за пределы сосуда, интенсивно пропитывает окружающие ткани;
при надавливании пятна не бледнеют и не исчезают.
Разложение трупа. Разрушение тканей тела после наступления смерти про-
исходит путём аутолиза и гниения. Аутолиз – самопереваривание органов, тка-
ни которых богаты гидролитическими ферментами или другими агрессивными
веществами (например, желчными кислотами): быстрее всего развивается по-
смертная панкреомаляция (аутолиз поджелудочной железы), гастромаляция
(аутолиз слизистой оболочки желудка) и аутолиз слизистой оболочки желчного
пузыря. При затекании желудочного сока в пищевод и дыхательные пути их
ткани также подвергаются аутолизу (эзофагомаляция, бронхомаляция и кислая
пневмомаляция). Гниение развивается под действием микроорганизмов. Оно
наиболее активно протекает в кишечнике, постепенно распространяясь на дру-
гие органы и ткани. Характерный грязно-зелёный цвет гниющей ткани придаёт
сульфид железа. Гниение может сопровождаться развитием трупной эмфиземы
– образованием в тканях трупа газообразных веществ. Ткани при этом приобре-
тают пенистый вид и крепитируют (потрескивают, хрустят) при пальпации.
ДЕСТРУКЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ
Деструкция
Деструкция – разрушение клеток и тканей. Это явление широко распро-
странено и встречается как в норме, так и в патологии. Различают четыре фор-
мы деструкции биологических тканей: клеточная гибель, изолированное разру-
шение межклеточного вещества, некроз и разложение тканей мёртвого тела (см
выше).
Клеточная гибель – разрушение как отдельных клеток, так и клеток в со-
ставе погибающей ткани. Выделяют два механизма клеточной гибели:
1. активная форма клеточной гибели (апоптоз) – разрушение клетки при
участии специальной генетической программы умирания;
2. пассивная форма клеточной гибели («некроз», онкоз) – форма клеточной
гибели, при которой не происходит активации генетически детерминированного
механизма саморазрушения клетки.
Изолированное разрушение межклеточного вещества обозначается терми-
нами деградация, деполимеризация или лизис. Некрозом как самостоятель-
ной формой биологической деструкции называется разрушение ткани, т.е. кле-
ток и межклеточного вещества (а не только клеток) в живом организме.
Клеточная гибель, деградация межклеточных структур и некроз встречаются
как в патологии, так и в условиях нормальной жизнедеятельности, например,
периодический некроз слизистой оболочки матки (эндометрия) у женщин ре-
продуктивного возраста. Более того, о клеточной гибели можно говорить и в
случае разрушения клеток в культуре (in vitro), т.е. вне организма.

АПОПТОЗ
13
 Определение. Апоптоз – форма клеточной гибели, реализующаяся при уча-
стии специального генетически детерминированного механизма разрушения
клеток. Программа апоптоза может быть активирована при помощи особых ре-
цепторов на поверхности клеток (экзогенный механизм индукции апоптоза), под
влиянием белка р53 в случае необратимого повреждения ДНК (эндогенный ме-
ханизм) и при недостаточности в межклеточном веществе ингибиторов апопто-
за («отмирание по умолчанию»).
Классификация форм апоптоза. Различают две основные формы апоптоза:
естественный (физиологический) и форсированный (индуцированный).
Естественный апоптоз развивается в физиологических условиях: в периоде
эмбриогенеза, при элиминации повреждённых клеток и клеток в состоянии
терминальной дифференцировки, в процессе инволюции органов, при диффе-
ренцировке некоторых типов клеток, а также у новорождённого вследствие ро-
дового стресса. Основное назначение естественного апоптоза – ремоделирова-
ние тканей и поддержание тканевого (структурного) гомеостаза. Нарушение
реализации естественного апоптоза приводит к развитию так называемых
апоптоз-ассоциированных заболеваний (аутоиммунные болезни, злокачествен-
ные опухоли и др.).
Форсированный апоптоз обусловлен или усилен внешними факторами, не
имеющими физиологического значения. Например, апоптоз клеток злокачест-
венных опухолей усиливается при лучевой или химиотерапии, апоптоз лимфо-
идных клеток развивается при дистресс-синдроме.
Морфогенез апоптоза. В ходе апоптоза можно выделить три морфологиче-
ски верифицируемые стадии (фазы): ретракция (коллапс) клетки, фрагментация
клетки (образование апоптозных телец) и деградация апоптозных телец.
Стадия ретракции клетки. Ретракция (коллапс) клетки – уменьшение её в
объёме. При этом происходит уплотнение цитоплазмы и содержимого ядра,
матрикса органелл (кариопикноз и коагуляция цитоплазмы). Ядро и цитоплазма
интенсивнее, чем обычно, воспринимают красители (гиперхромия).
Стадия фрагментации клетки (образования апоптозных телец). В даль-
нейшем клетка распадается на несколько ограниченных мембраной частей
(апоптозных телец). Процесс фрагментации клетки занимает несколько минут
(максимально известная длительность апоптоза – 7 суток). В тканях с высоким
содержанием фагоцитирующих клеток (например, в печени, лёгких, лимфоид-
ных органах) фрагментация клетки, погибающей путём апоптоза, может не
происходить – апоптозная клетка распознаётся и фагоцитируется на стадии рет-
ракции (например, гепатоциты в фазе ретракции называются тельцами Каун-
сильмена). При световой микроскопии апоптозные тельца в препаратах, окра-
шенных гематоксилином и эозином, имеют характерный вид. Они небольших
размеров (самые крупные тельца достигают размеров малого лимфоцита). Фор-
ма телец, как правило, округлая. Такую же форму принимают фрагменты ядра в
апоптозных тельцах. Цитоплазма и ядро интенсивно воспринимают красители,
поэтому хроматин окрашивается в тёмно-синий цвет, цитоплазма – в насыщен-
но-розовый или красный. Характерной особенностью тинкториальных свойств
апоптозных телец является их равномерная окраска. Кроме того, апоптозные
14
тельца практически всегда располагаются группой на месте распавшейся клет-
ки. Размеры телец внутри скопления различные.
Стадия деградации апоптозных телец. Деградация апоптозных телец про-
исходит в основном путём фагоцитоза телец макрофагами и нейтрофильными
гранулоцитами.

НЕКРОЗ
Следует обратить внимание на то, что термин некроз в современной патоло-
гии имеет два значения – некроз как форма клеточной гибели, альтернативная
апоптозу, и некроз как разрушение ткани in vivo. Объёмы этих понятий совпа-
дают лишь частично. В ряде случаев они характеризуют независимые друг от
друга процессы.
Определение. Некроз – гибель ткани в живом организме. Отличительными
признаками некроза являются следующие:
1. Некроз развивается в живом организме. Нередко некроз ткани жизненно
важных органов приводит к смерти организма. В других случаях смерть насту-
пает на преднекротической стадии вследствие тяжёлых расстройств метаболиз-
ма повреждённой ткани.
2. Несмотря на то, что некроз развивается в ткани, образованной как клетка-
ми, так и межклеточным веществом, ключевым событием некроза является
клеточная гибель. Иногда в условиях патологии тканевая деструкция начинает-
ся с деградации межклеточного вещества, а позднее в процесс вовлекаются
клетки. Так происходит при развитии так называемых фибриноидных изменений
в волокнистой соединительной ткани и в ткани сосудистых стенок. До тех пор,
пока процесс ограничен лизисом межклеточных структур, фибриноидные изме-
нения называют фибриноидным набуханием; при гибели клеток в очаге фибри-
ноидного набухания процесс называется некрозом (фибриноидный некроз).
Классификация. Основными принципами классификация форм некроза яв-
ляются патогенетический (по механизму развития некроза) и клинико-
морфологический. Частично содержание этих классификаций совпадает (на-
пример, инфаркт включён в оба принципа классификации). Кроме того следует
помнить, что клинико-морфологическая классификация не является логически
корректной, т.к. её рубрики частично, а в ряде случаев полностью, пересекают-
ся объёмами понятий. Так, сухая гангрена может быть отнесена в равной степе-
ни к коагуляционному некрозу, а инфаркт кишки в то же время является гангре-
ной. По существу, клинико-морфологическая типология форм некроза включает
все используемые в практической медицине термины, обозначающие некроз.
А. Патогенетический принцип
I. прямой некроз:
1. травматический некроз.
2. токсический некроз.
II. непрямой некроз:
1. инфаркт (ангиогенный, или сосудистый, некроз).
2. трофоневротический некроз.
3. аллергический некроз.
15
Б. Клинико-морфологический принцип
1. коагуляционный (сухой) некроз.
2. колликвационный (влажный) некроз.
3. инфаркт.
4. гангрена.
5. секвестр.
Прямой некроз – некроз ткани, на которую непосредственно воздействует
повреждающий фактор. В зависимости от природы повреждающего фактора
прямой некроз подразделяется на два типа: травматический и токсический.
Травматический некроз – прямой некроз, возникающий под действием фак-
торов физической природы (механическое воздействие, высокие и низкие тем-
пературы, ионизирующая радиация, интенсивное ультрафиолетовое облучение
и т.п.).
Токсический некроз – прямой некроз, возникающий под действием факторов
химической природы как неинфекционного, так и инфекционного происхожде-
ния.
Непрямой некроз – некроз ткани, на которую повреждающий фактор непо-
средственно не действует. Его влияние направлено на трофические механизмы,
обеспечивающие жизнедеятельность ткани. В зависимости от того, какие меха-
низмы трофики оказываются нарушенными, различают три варианта непрямого
некроза: инфаркт, трофоневротический некроз и аллергический некроз.
Инфаркт (сосудистый, или ангиогенный, некроз) – непрямой некроз, разви-
вающийся при действии повреждающего фактора на сосудистый механизм тро-
фики. При этом происходит нарушения кровообращения в ткани.
Трофоневротический некроз – непрямой некроз, развивающийся при повре-
ждении нервного механизма трофики. При этом нарушается иннервация ткани.
Некроз, вызванный только нарушением иннервации, практически не встречает-
ся. В качестве примера некроза, в развитии которого трофоневротический фак-
тор играет заметную роль, можно назвать пролежень (decubitus).
Аллергический некроз – некроз, развивающийся при чрезмерно выраженном
иммунном ответе. Повреждающим фактором при этом является собственная
иммунная система. Так как чрезмерно выраженный иммунный ответ обознача-
ется термином аллергия, данный тип некроза также назван аллергическим.

Коагуляционный (сухой) некроз

Определение. Коагуляционный некроз – некроз, при котором детрит (разру-
шенная ткань) имеет плотную консистенцию вследствие обезвоживания (дегид-
ратации).
Этимология термина. От лат. coagulatio – свёртывание, уплотнение.
Классификация. Наиболее важное значение имеют следующие три формы
коагуляционного некроза – казеозный, ценкеровский и фибриноидный.
Казеозный (творожистый) некроз – коагуляционный некроз, при котором
детрит имеет цвет, близкий к белому (белесовато-серый, светло-серый). Цвет
детрита при этой форме некроза отражён в термине казеозный (греч. caseos –
молоко). При спонтанной фрагментации казеозного детрита или его разминании
16
он приобретает вид крошковатой массы, напоминающей творог, отсюда второе
название казеозного некроза – творожистый некроз. Казеозный некроз в патоло-
гии человека встречается часто, но наиболее характерен для туберкулёза и
лимфом (злокачественных опухолей лимфоидной ткани).
Ценкеровский (восковидный) некроз – коагуляционный некроз скелетных
мышц. Описан немецким патологоанатомом XIX века Фридрихом Ценкером.
Встречается при сыпном и брюшном тифах, травмах мышц. Детрит при этом
имеет желтоватый цвет и напоминает воск.
Фибриноидный некроз – коагуляционный некроз волокнистой соединитель-
ной ткани или стенок сосудов. Развивается в очагах хронического воспаления,
при аллергической патологии (аллергический некроз) и артериальной гипертен-
зии. Как правило, очаги фибриноидного некроза имеют микроскопические раз-
меры.

Колликвационный (влажный) некроз

Определение. Колликвационный некроз – некроз, при котором образующий-
ся детрит богат влагой.
Этимология термина. От лат. collicvatio – расплавление, разжижение.
Разрушенная ткань при этом становится мягкой, кашицеобразной или полу-
жидкой. Влажный некроз чаще встречается в тканях головного мозга, органов
пищеварительной трубки, в лёгких. Первичный колликвационный некроз необ-
ходимо отличать от вторичной колликвации – расплавления и разжижения масс
сухого некроза.

Инфаркт
Определение. Инфаркт – некроз, развивающийся в результате нарушения
кровообращения в ткани.
Этимология термина. От лат. infarctus – наполненный, фаршированный,
набитый. Этот термин стал использоваться для обозначения очагов некроза бе-
ловатого цвета, отличных от цвета нормальной ткани (белые инфаркты в мио-
карде, селезёнке, почках); орган при этом выглядит как будто наполненным, на-
фаршированным белесоватыми массами.
Классификация. Инфаркт классифицируют по трём основным принципам –
по механизму развития, по цвету разрушенной ткани и по форме очага некроза
на разрезе органа.
I. По механизму развития (по типу развивающего нарушения крообраще-
ния)
1. ишемический инфаркт – инфаркт в результате недостаточного снабжения
ткани артериальной кровью (т.е. в результате ишемии);
2. венозный инфаркт – инфаркт вследствие застоя венозной крови.
II. По цвету разрушенной ткани
1. белый инфаркт – цвет детрита при этом белесовато-серый,
2. красный (геморрагический) инфаркт – инфаркт, при котором детрит про-
питывается кровью, изливающейся из повреждённых сосудов (наиболее харак-
терен для лёгких, головного мозга и кишечника),
17
 3. белый инфаркт с геморрагическим венчиком наиболее часто встречается в
миокарде и почках.
III. По форме очага некроза на разрезе органа
1. инфаркт неправильной формы,
2. инфаркт треугольной (конусовидной) формы – основание такого тре-
угольника обращено к капсуле органа, вершина – к его воротам.

Гангрена
Определение. Гангрена – некроз тканей, соприкасающихся с внешней сре-
дой.
Этимология термина. Термин γάγγραινα («гáгграйна», трансформирован-
ный в русском языке в слово гангрена) был введён в европейскую медицинскую
традицию Гиппократом и образован от глагола γραίνω – грызть, т.е. «гангрена» в
буквальном переводе с древнегреческого означает «нечто, грызущее [тело]»,
«нечто, пожирающее [плоть]». При сухой гангрене конечности погибающая
ткань чернеет, а на границе с живыми тканями образуется ярко-красная кайма.
Наличие венчика гиперемии вокруг почерневших тканей создаёт впечатление
«сгорания» и последующего «обугливания» кожи, что определило старое рус-
ское название антонов огонь, которым обозначалась сухая гангрена дистальных
отделов конечностей.
Классификация. Различают две формы гангрены:
1. сухая гангрена (мумификация).
2. влажная гангрена.
Особыми разновидностями влажной гангрены являются пролежень
(decubitus) и нома.
Сухая гангрена (мумификация) – гангрена, при которой детрит представляет
собой плотные сухие массы.
Влажная гангрена – гангрена, при которой детрит богат влагой.
Пролежень (decubitus) – некроз покровных тканей (кожи или слизистых
оболочек) в местах их длительного сдавления.
Нома – влажная гангрена мягких тканей лица. Характерна для детей при тя-
желом течении кори.

Секвестр
Определение. Секвестр – фрагмент разрушенной ткани, свободно распола-
гающийся среди живых тканей.
Этимология термина. От лат. sequestrum – отделяющийся, отторгающийся.
Между секвестром и жизнеспособной тканью имеется в той или иной степе-
ни выраженное пространство, как правило, щелевидное. При обострении про-
цесса это пространство обычно заполняется гнойным экссудатом. Секвестр не
подвергается аутолизу (саморазрушению) и организации (т.е. не замещается во-
локнистой соединительной тканью). Наиболее часто секвестры формируются в
костной ткани при остеомиелите. Отторжение секвестров (секвестрация) про-
исходит через формирующиеся каналы в окружающих тканях. Такие каналы
(свищи, или фистулы) открываются на поверхности кожи или слизистой обо-
18
лочки. Образование свищей связано с разрушением окружающих секвестр тка-
ней гнойным экссудатом. Благодаря гнойному экссудату секвестр фрагментиру-
ется; при этом образуются более мелкие фрагменты детрита, удаляющиеся из
очага повреждения с оттекающим по свищам гноем. Восстановление ткани (ре-
парация) происходит после полного удаления секвестра.
От секвестрации необходимо отличать мутиляцию и некрэктомию. Мути-
ляция – спонтанное (самопроизвольное) отторжение некротизированного органа
или его части. Например, мутиляция кисти при её гангрене, мутиляция черве-
образного отростка при гангренозном аппендиците. Некрэктомия – хирургиче-
ское (оперативное) удаление некротизированных тканей.
Структура секвестральной «коробки». Секвестр располагается в секвест-
ральной полости. Со стороны живой ткани полость ограничивается капсулой из
грубоволокнистой (рубцовой) ткани – секвестральной капсулой. Полость и кап-
сула объединены понятием секвестральной «коробки».

МОРФОГЕНЕЗ НЕКРОЗА
Гибель ткани в условиях патологии проходит несколько качественно отлич-
ных стадий. Некрозу предшествуют изменения их жизнедеятельности в виде
нарушения метаболизма. В патологии любые нарушения обмена веществ обо-
значают термином дегенерация (дистрофия). Период дегенеративных (дис-
трофических) изменений клетки, предшествующих её гибели, может быть дли-
тельным или, наоборот, кратковременным. Он носит название преднекроз
(преднекротическое состояние). Различают две фазы преднекроза: фазу обра-
тимых дегенеративных изменений (паранекроз) и фазу необратимых измене-
ний (некробиоз). Совокупность дегенеративных и некротических процессов в
общей патологии называют альтерацией (повреждением). Разрушение уже по-
гибших тканей – некролиз – может происходить тремя путями: путём самопе-
реваривания (аутолиз), путём фагоцитоза детрита специализированными клет-
ками (гетеролиз) и путём гниения (разрушения детрита микроорганизмами).
Таким образом, можно выделить преднекротическую, некротическую и пост-
некротическую стадии гибели ткани:

I. преднекроз (преднекротическая стадия):

1. паранекроз – обратимые дегенеративные изменения,
2. некробиоз – необратимые изменения.
II. некроз (некротическая стадия).
III. некролиз (постнекротическая стадия):
1. аутолиз – разрушение мёртвой ткани под влиянием собственных гидро-
литических энзимов погибших клеток,
2. гетеролиз – фагоцитоз детрита специализированными клетками,
3. гниение – разрушение детрита под влиянием микроорганизмов.

Микроскопические признаки некроза

При гистологическом исследовании в разрушающейся ткани выявляются ха-
рактерные изменения, возникающие как в клетках (изменения ядра и цитоплаз-
19
мы), так и в межклеточном веществе.
Изменения ядер клеток. Ранние дегенеративные изменения сопровождают-
ся уменьшением размеров ядра и его гиперхромией (кариопикноз). Последую-
щие изменения зависят от механизма клеточной гибели. Пассивная гибель клет-
ки сопровождается гидратацией нуклеоплазмы и увеличением ядра, которое в
гистологических препаратах выглядит светлым за счёт отёка (набухание ядра).
При апоптозе, напротив, происходит усиление кариопикноза. Изменения ядра
клетки при некрозе завершаются его распадом, фрагментацией (кариорексис).
Полное разрушение ядра обозначается термином кариолизис (кариόлиз).
Изменения цитоплазмы. Изменения цитоплазмы зависят от формы гибели
клеток. Апоптоз сопровождается уплотнением цитоплазмы вследствие дегидра-
тации матрикса (коагуляция цитоплазмы), цитоплазма при этом окрашивается
более интенсивно, объём её при этом уменьшается. При пассивной гибели клет-
ки, напротив, развивается прогрессирующий отёк (гидратация) гиалоплазмы и
матрикса органелл. Гидратация цитоплазматических структур паренхиматозных
клеток в патологии обозначается термином гидропическая дистрофия, а резко
выраженный отёк органелл (эндоплазматической сети, митохондрий, элементов
комплекса Гольджи и т.п.) называется «баллонной дистрофией», или «фокаль-
ным колликвационным некрозом клетки». Фрагментацию («глыбчатый распад»)
цитоплазмы принято обозначать термином плазморексис, однако в полной мере
плазморексис развивается только при апоптозе (фаза образования апоптозных
телец). Разрушение цитоплазмы называется плазмолизисом (плазмόлизом).
Изменения межклеточных структур. При некрозе разрушаются также
структуры экстрацеллюлярного матрикса (основное вещество и волокна). Наи-
более быстро деполимеризуются протеогликаны (основное вещество волокни-
стой соединительной ткани), длительнее всего разрушаются ретикулярные (ре-
тикулиновые) волокна. Коллагеновые волокна сначала увеличиваются в размере
за счёт отёка, затем разволокняются (разделяются на более тонкие нити) и раз-
рушаются (коллагенόлиз). Эластические волокна распадаются на отдельные
фрагменты (эласторексис), после чего разрушаются (эластолиз).

ДЕМАРКАЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ИСХОДЫ НЕКРОЗА

Детрит удаляется из организма (резорбируется) в ходе так называемого де-
маркационного воспаления при участии нейтрофильных гранулоцитов и мак-
рофагов (гистиоцитов). Демаркационное воспаление – воспаление, развиваю-
щееся вокруг очага некроза. Демаркационное воспаление, как и воспаление в
целом, обеспечивает создание условий для восстановления целостности повре-
ждённой ткани. Основными микроскопическими признаками воспаления явля-
ются полнокровие сосудов (воспалительная гиперемия), отёк периваскулярной
ткани (воспалительный отёк) и формирование в ней клеточного воспалитель-
ного инфильтрата. Из просвета полнокровных сосудов в очаг повреждения
ткани мигрируют гранулоциты и моноциты. Нейтрофильные гранулоциты, бла-
годаря своим лизосомальным энзимам и активным метаболитам кислорода,
расплавляют детрит, способствуют его разжижению. Подготовленный таким
образом детрит затем фагоцитируется макрофагами (гистиоцитами), образую-
20
щимися из моноцитов крови или мигрирующими сюда из близлежащих участ-
ков волокнистой соединительной ткани.
После удаления (резорбции) детрита происходит восстановление (репара-
ция) повреждённой ткани. Как правило, очаги деструкции небольшого размера
при адекватном течении демаркационного воспаления восстанавливаются пол-
ностью (полная репарация – реституция), т.е. на месте повреждённой регене-
рирует аналогичная ей ткань. При больших объёмах тканевых повреждений, а
также при тех или иных нарушениях демаркационного воспаления очаг некроза
замещается рубцовой тканью (плотной неоформленной малососудистой волок-
нистой тканью). Такое восстановление ткани называется неполной репарацией,
или субституцией, а процесс замещения детрита волокнистой соединительной
тканью – организацией. Рубцовая ткань может подвергаться дегенеративным
изменениям – гиалинозу и петрификации (см ниже). Иногда в рубце формирует-
ся костная ткань (оссификация). Кроме того, на месте некроза, например, в тка-
ни головного мозга, может образоваться полость (киста).
Течение демаркационного воспаления может нарушаться. Его наиболее уяз-
вимым звеном является функция нейтрофильных гранулоцитов. Различают два
основных типа патологии демаркационного воспаления: недостаточная и по-
вышенная активность нейтрофильных гранулоцитов в очаге повреждения.
1. Недостаточная активность нейтрофильных гранулоцитов в зоне некро-
за, как правило, связана с наличием факторов, препятствующих хемотаксису
(направленному движению этих клеток в очаг повреждения). При этом часть
детрита, иногда значительная, остаётся в ткани, резко уплотняется за счёт обез-
воживания и окружается рубцовой тканью, формирующей вокруг некротиче-
ских масс капсулу. Так, микобактерии туберкулёза обычно тормозят миграцию
нейтрофильных гранулоцитов, поэтому в очагах туберкулёзного поражения ка-
зеозный детрит резорбируется медленно и сохраняется длительно (персистиру-
ет).
2. Повышенная активность нейтрофильных гранулоцитов возникает при
обсеменении детрита микроорганизмами, прежде всего гноеродными бактерия-
ми. Развивающееся в очаге некроза гнойное воспаление может распространить-
ся на прилегающие здоровые ткани.
Таким образом, можно выделить благоприятные (полная резорбция детрита
с последующей реституцией повреждённой ткани), относительно благоприят-
ные (персистенция детрита, его организация, петрификация, оссификация, об-
разование кисты на месте некроза) и неблагоприятные (гнойное расплавление)
исходы некроза.

21
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСТРОФИЙ.
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

Определение. Дистрофия (от греч. dis – нарушение и trорhе – питаю) – па-

тологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточ-
ного) обмена, ведущее к структурным изменениям. Поэтому дистрофии рас-
сматриваются как один из видов повреждения.
Непосредственной причиной развития дистрофий являются нарушения как
клеточных, так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику.
1. Расстройства ауторегуляции клетки, ведущие к энергетическому дефициту
и нарушению ферментативных процессов в клетке. В таком случае ферменто-
патии, или энзимопатии (приобретенные или наследственные) становятся ос-
новным патогенетическим звеном и выражением дистрофии.
2. Нарушения функции транспортных систем обеспечивающих метаболизм
и структурную сохранность тканей (клеток), вызывают гипоксию, которая явля-
ется ведущей в патогенезе дисциркуляторных дистрофий.
3. При расстройствах эндокринной или нервной регуляции трофики можно
говорить – о нервных или церебральных дистрофиях.
Особенности патогенеза внутриутробных дистрофий определяются непо-
средственной связью их с болезнями матери. В исходе при гибели части зачатка
органа или ткани может развиться необратимый порок развития.
При дистрофиях в клетке и (или) межклеточном веществе накапливаются
различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода), которые
характеризуются количественными или качественными изменениями в резуль-
тате нарушения ферментативных процессов.
Морфогенез. Среди механизмов, ведущих к развитию дистрофий, различа-
ют инфильтрацию, декомпозицию (фанероз), извращенный синтез и трансфор-
мацию.
Инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и
лимфы в клетки или межклеточное вещество с последующим их накоплением, в
связи с недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продук-
ты. Например: инфильтрация грубодисперсными белками эпителия прокси-
мальных канальцев почек при нефротическом синдроме, инфильтрация холе-
стерином и липопротеидами интимы аорты и крупных артерий при атероскле-
розе.
Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного
вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) обмена и накоплению
продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке).
Извращенный синтез – это синтез в клетках или в тканях веществ, не встре-
чающихся в них в норме.
Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих ис-
ходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов. Та-
кова, например, трансформация компонентов жиров и углеводов в белки, уси-
ленная полимеризация глюкозы в гликоген.

22
 Инфильтрация и декомпозиция – ведущие морфогенетические механизмы
дистрофий – часто являются последовательными стадиями в их развитии.
Классификация дистрофий. Выделяют следующие виды дистрофий:
I. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специали-
зированных элементах паренхимы или строме и сосудах: 1) паренхиматозные;
2) стромально-сосудистые; 3) смешанные.
II. По преобладанию нарушений того или иного вида обмена: 1) белковые; 2)
жировые; 3) углеводные; 4) минеральные.
III. В зависимости от влияния наследственных факторов: 1) приобретенные;
2) наследственные.
IV. По распространенности процесса: 1) общие; 2) местные.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
Определение. Паренхиматозные дистрофии – проявления нарушений об-
мена в высокоспециализированных в функциональном отношении клетках па-
ренхиматозных органов.
В зависимости от нарушений того или иного вида обмена паренхиматозные
дистрофии делят на белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы) и углевод-
ные.
К паренхиматозным диспротеинозам относят гиалиново-капельную, гидропи-
ческую и роговую дистрофии.
Гиалиново-капельная дистрофия. При гиалиново-капельной дистрофии в
цитоплазме появляются крупные гиалиноподобные белковые капли, сливаю-
щиеся между собой и заполняющие тело клетки; при этом происходит деструк-
ция ультраструктурных элементов клетки. В ряде случаев гиалиновокапельная
дистрофия завершается фокальным коагуляционным некрозом клеткой. Этот
вид диспротеиноза часто встречается в почках, редко – в печени и совсем редко
– в миокарде.
В почках при микроскопическом исследовании накопление гиалиновых ка-
пель определяется в нефроцитах. При этом наблюдается деструкция митохонд-
рий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. В основе гиалиново-
капельной дистрофии нефроцитов лежит недостаточность вакуолярно-
лизосомального аппарата эпителия проксимальных канальцев, в норме реабсор-
бирующего белки. Поэтому этот вид дистрофии нефроцитов очень часто встре-
чается при нефротическом синдроме. Внешний вид почек не имеет каких-либо
характерна черт, он определяется прежде всего особенностями основного забо-
левания (гломерулонефрит, амилоидоз).
В печени при микроскопическом исследовании в гепатоцитах находят гиали-
ноподобные тельца (тельца Мэллори), которые состоят из фибрилл особого
белка – алкогольного гиалина. Образование это белка и телец Мэллори служит
проявлением извращенной белково-синтетической функции гепатоцита, что
встречается постоянно при алкогольном гепатите и сравнительно редко при
первичном билиарном и индийском детском циррозах, гепатоцеребральной дис-
трофии (болезни Вильсона–Коновалова). Внешний вид печени характерен для
тех ее заболеваний, при которых встречается гиалиново-капельная дистрофия.
23
 Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен: она завершается
некрозом клетки. С гиалиново-капельной дистрофией эпителия почечных ка-
нальцев связаны появления в моче белка (протеинурия) и цилиндров (цилинд-
рурия), потеря белков плазмы (гипопротеинемия), нарушение ее электролитного
баланса. Гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов может является морфо-
логической основой нарушений многих функций печени.
Гидропическая дистрофия. Гидропическая (водяночная, вакуодльная) дис-
трофия характеризуется появление в клетке вакуолей, наполненных цитоплаз-
матической жидкостью. Она наблюдается чаще в эпителии кожи и почечных ка-
нальцев, в гепатоцитах, мышечных и нервных клетках и клетках коры надпо-
чечников.
Микроскопическая картина: паренхиматозные клетки увеличены в объеме,
цитоплазма их заполнена вакуолями, содержащими прозрачную жидкость. Ядро
смещается на периферию, иногда вакуолизируется или сморщивается. Прогрес-
сирование этих изменений приводит к распаду ультраструктур клетки и пере-
полнению клетки водой. Клетка превращается в заполненные жидкостью бал-
лоны или в огромную вакуоль, в которой плавает пузырьковидное ядро. Такие
изменения клетки, которые по существу являются выражением фокального кол-
ликвационного некроза, называют баллонной дистрофией.
Внешний вид органов и тканей мало изменяется при гидропической дистро-
фии, она обнаруживается обычно под микроскопом.
Механизм развития гидропической дистрофии отражает нарушение водно-
электролитного и белкового обмена, ведущие к изменению коллоидноосматиче-
ского давления в клетке. Большую роль играет нарушение проницаемости мем-
бран клетки, сопровождающееся их распадом. Это ведет к закислению цито-
плазмы, активации гидролитических ферментов лизосом, которые разрывают
внутримолекулярные связи с присоединением воды.
Причины развития: в почках– это повреждение гломерулярного фильтра
(гломерулонефрит, амилоидоз, сахарный диабет), в печени гидропическая дис-
трофия возникает при вирусном и токсическом гепатитах и нередко является
причиной печеночной недостаточности. Причиной гидропической дистрофии
эпидермиса может быть инфекция (оспа), ожоги.
Исход гидропической дистрофии, как правило, неблагоприятный; она за-
вершается фокальным или тотальным некрозом клетки. Функция органов и
тканей при гидропической дистрофии резко страдает.
Роговая дистрофия. Роговая дистрофия, или патологическое ороговение,
характеризуется избыточным образованием рогового вещества в ороговеваю-
щем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества
там, где в норме его не бывает (патологическое ороговение на слизистых обо-
лочках, или лейкоплакия; образование «раковых жемчужин» в плоскоклеточном
раке). Процесс может быть местным или распространенным.
Причины роговой дистрофии: нарушение развития кожи, хроническое вос-
паление, вирусные инфекции, авитаминозы и др. Исход может быть при устра-
нении причины в начале процесса возможно восстановление ткани, однако в
далеко зашедших случаях наступает гибель клеток. Значение роговой дистро-
24
фии определяется ее степенью, распространенностью и длительностью. Дли-
тельно существующее патологическое ороговение слизистой оболочки (лейкоп-
лакия) может явиться источником развития раковой опухоли. Врожденный их-
тиоз резкой степени, как правило, несовместим с жизнью.
Примерами наследственных дистрофий, связанных с нарушением внутри-
клеточного обмена аминокислот, являются цистиноз, тирозиноз, фенилпирови-
ноградная олигофрения (фенилкетонурия).

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ЛИПИДОЗЫ)

В цитоплазме клеток содержатся в основном липиды, которые образуют с
белками сложные лабильные жиробелковые комплексы – липопротеиды. Эти
комплексы составляют основу мембран клетки. Липиды вместе с белками яв-
ляются составной частью и клеточных ультраструктур. Помимо липопротеидов,
в цитоплазме встречаются и нейтральные жиры.
Для выявления жиров используют срезы нефиксированных замороженных
или фиксированных в формалине тканей. Гистохимически жиры выявляются с
помощью ряда методов: судан III и шарлах окрашивают их в красный цвет, су-
дан IV и осмиевая кислота – в черный, сульфат нильского голубого окрашивает
жирные кислоты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры – красный.
Нарушения обмена цитоплазматических жиров могут проявляться в увели-
чении их содержания в клетках, и в появлении липидов там, где они обычно не
встречаются, и в образовании жиров необычного химического состава. Обычно
в клетках накапливаются нейтральные жиры. Паренхиматозная жировая дис-
трофия встречается наиболее часто там же, где и белковая, – в миокарде, пече-
ни, почках.
В миокарде жировая дистрофия характеризуется появлением в кардиомио-
цитах жировых капель (пылевидное ожирение). При нарастании изменений эти
капли (мелкокапельное ожирение) полностью замещают цитоплазму. Процесс
имеет очаговый характер и наблюдается в группах мышечных клеток, располо-
женных по ходу венозного колена капилляров и мелких вен. Внешний вид изме-
няется если процесс выражен сильно, сердце выглядит увеличенным в объеме,
камеры его растянуты, оно дряблой консистенции, миокард на разрезе тусклый,
глинисто-желтый. Со стороны эндокарда видна желто-белая исчерченность,
особенно хорошо выраженная в сосочковых мышцах и трабекулах желудочков
сердца («тигровое сердце»). Жировая дистрофия миокарда рассматривается как
морфологический эквивалент его декомпенсации.
В печени жировая дистрофия (ожирение) проявляется резким увеличением
содержания жиров в гепатоцитах и изменением их состава. В клетках печени
вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие ка-
пли их (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в круп-
ные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая
заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию. Измененные таким
образом гепатоциты напоминают жировые клетки. Чаще отложение жиров в пе-
чени начинается на периферии долек, при значительно выраженной дистрофии
ожирение имеет диффузный характер. Внешний вид печени: она увеличена,
25
дряблая, охряно-желтого или желто-коричневого цвета. При разрезе на лезвии
ножа и поверхности разреза виден налет жира.
В почках при жировой дистрофии жиры появляются в эпителии проксималь-
ных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды
или холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в
строке. Нейтральные жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубо-
чек встречаются как физиологическое явление. Внешний вид почек: они увели-
чены, дряблые (при сочетании с амилоидозом плотные), корковое вещество на-
бухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности и разреза.
Причины жировой дистрофии: кислородное голодание (тканевая гипоксия)
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях
легких, анемиях, хроническом алкоголизме и т. д., вторая причина – инфекции
(дифтерия, туберкулез, сепсис) и интоксикации (фосфор, мышьяк, хлороформ),
третья – авитаминозы и одностороннее (с недостаточным содержанием белков)
питание. Исход зависит от степени выраженности дистрофии. Если она не со-
провождается грубым поломом клеточных структур, то, как правило, оказыва-
ется обратимой. Глубокое нарушение обмена в большинстве заканчивается ги-
белью клетки, функция органов при этом резко нарушается.
Системные липидозы возникают вследствие наследственного дефицита
ферментов и относятся к наследственным ферментопатиям (болезням накопле-
ния). Различают: цереброзидлипидоз, или глюкозилцерамидлипидоз (болезнь Го-
ше), сфингомиелинлидоз (болезнь Ниманна–Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь
Тея–Сакса или амавротическая идиотия), генерализованный ганглиозидоз (бо-
лезнь Нормана–Ландинга) и др. Чаще всего липиды накапливаются в печени,
селезенке, костном мозге, центральной нервной системе, нервных сплетениях.
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
Углеводы, которые определяются в клетках и тканях и могут быть иденти-
фицированы гистохимически, делят на полисахариды, из которых в животных
тканях выявляются лишь гликоген, гликозаминогликаны (мукополисахариды) и
гликопротеиды. Среди гликозаминогликанов различают нейтральные, прочно
связанные с белками, и кислые, к которым относится гиалуроновая, хондрои-
тин-серная кислоты и гепарин. Кислые гликозаминогликаны как биополимеры.
Представителем гликопротеидов являются муцины и мукоиды. Муцины состав-
ляют основу слизи, продуцируемой эпителием слизистых оболочек и железами,
мукоиды входят в состав многих тканей.
Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды выявляются ШИК-
реакцией или реакцией Хочкиса–Мак-Мануса. Сущность реакции заключается
в том, что после окисления йодной кислотой (или реакции с перийодатом) обра-
зующиеся альдегиды дают с фуксином Шиффа красное окрашивание. Для вы-
явления гликогена ШИК-реакцию дополняют ферментативным контролем – об-
работкой срезов амилазой. Гликоген окрашивается кармином Беста в красный
цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды определяют с помощью окраски
толуидиновым синим или метиленовым синим. Эти окраски позволяют выяв-
лять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазии. Обработка сре-
26
зов ткани гиалуронидазами (бактериальной, тестикулярной) с последующей ок-
раской теми же красителями позволяет дифференцировать различные гликоза-
миногликаны. Паренхиматозная углеводная дистрофия может быть связана с
нарушением обмена гликогена или гликопротеидов.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена

Основные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах (ла-
бильный гликоген). В других тканях и клетках гликоген является необходимым
компонентом, и его содержание не подвергается заметным колебаниям (ста-
бильный гликоген). Однако такая классификация условна.
Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличе-
нии количества его в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется. Эти
нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и при наследствен-
ных углеводных дистрофиях – гликогенозах.
При сахарном диабете, развитие которого связывают с патологией β-клеток
островков поджелудочной железы, происходит недостаточное использование
глюкозы тканями, увеличение ее содержания в крови (гипергликемия) и выве-
дение с мочой (глюкозурия). Тканевые запасы гликогена резко уменьшаются.
Это в первую очередь касается печени, в которой нарушается синтез гликогена,
что ведет к инфильтрации ее жирами – развивается жировая дистрофия печени;
при этом в ядрах гепатоцитов появляются включения гликогена, они становятся
светлыми («дырчатые», «пустые», ядра). С глюкозурией связана гликогенная
инфильтрация эпителия канальцев почек, главным образом узкого и дистально-
го сегментов. Эпителий становится высоким, со светлой пенистой цитоплазмой;
зерна гликогена видны и в просвете канальцев. Эти изменения отражают со-
стояние синтеза гликогена (полимеризация глюкозы) в канальцевом эпителии
при резорбции богатого глюкозой ультрафильтрата плазмы. При диабете стра-
дают не только почечные канальцы, но и клубочки, их капиллярные петли, ба-
зальная мембрана которых становится значительно более проницаемой для са-
харов и белков плазмы. Возникает одно из проявлений диабетической микроан-
гиопатии - интеркапиллярный (диабетический) гломерулосклероз.
Наследственные углеводные дистрофии, в основе которых лежат нарушения
обмена гликогена, называются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсут-
ствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депони-
рованного гликогена, и относятся поэтому к наследственным ферментопатиям,
или болезням накопления. В настоящее время хорошо изучены 6 типов гликоге-
нозов. Это болезни Гирке (I тип), Помпе (II тип), Мак-Ардля (V тип) и Герса (VI
тип), при которых структура накапливаемого в тканях гликогена не нарушена, и
болезни Форбса–Кори (III тип) и Андерсена (V тип), при которых она резко из-
менена.

Углеводные дистрофии, связанные

с нарушением обмена гликопротеидов
При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном ве-
ществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также сли-
27
зистыми или слизеподобными веществами. В связи с этим при нарушении об-
мена гликопротеидов говорят о слизистой дистрофии.
Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное
слизеобразование, но и изменения физико-химических свойств слизи. Многие
секретирующие клетки погибают и десквамируются, выводные протоки желез
обтурируются слизью, что ведет к развитию кист. Нередко в этих случаях при-
соединяется воспаление. Слизь может зарывать просветы бронхов, следствием
чего является возникновение ателектазов и очагов пневмонии. Иногда в желези-
стых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества
(псевдомуцины). Эти вещества могут уплотняться и принимать характер кол-
лоида. Тогда говорят о коллоидной дистрофии, которая наблюдается, например,
при коллоидном зобе.
Причиной слизистой дистрофии чаще всего является катаральное воспале-
ние. Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболе-
вания, называемого муковисцидозом, для которого характерно изменение ка-
чества слизи, выделяемой эпителием слизистых желез: слизь становится густой
и вязкой, она плохо выводится, что обусловливает развитие ретенционных кист
и склероза (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный аппарат поджелудоч-
ной железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого трак-
та, желчных путей, потовые и слезные железы. Исход: в одних случаях регене-
рация эпителия приводит к полному восстановлению слизистой оболочки, в
других – она атрофируется, подвергается склерозу, что, естественно, отражается
на функции органа. Паренхиматозные дистрофии отличаются как количествен-
но, так и качественно при различных болезнях у разных людей в зависимости
от возраста, генетических и других особенностей.

28
СОСУДИСТО-СТРОМАЛЬНЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ) ДИСТРОФИИ

Определение. Сосудисто-стромальные дистрофии – нарушения метаболиз-

ма в строме органов, в том числе в стенках сосудов.
Строма органов образована волокнистой соединительной тканью с сосудами
и нервами, обеспечивает нормальную жизнедеятельность паренхиматозных
клеток. Различают несколько видов волокнистой соединительной ткани: рых-
лая, плотная оформленная и плотная неоформленная. Волокнистая ткань состо-
ит из клеток и межклеточного вещества. Среди клеточных элементов основны-
ми являются фибробласты, миофибробласты, фиброциты, лаброциты (тканевые
базофилы, или тучные клетки). Кроме того, в ней содержатся макрофаги (гис-
тиоциты), нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, лимфоциты и плаз-
матические клетки, обеспечивающие иммунобиологический надзор. Межкле-
точное вещество представлено волокнистыми структурами и основным вещест-
вом (аморфной субстанцией). Среди волокнистых структур различают коллаге-
новые, эластические и ретикулиновые (ретикулярные) волокна. Основное веще-
ство представлено протеогликанами (нейтральными мукополисахаридами), об-
разованными небольшим количеством белков и гликозаминогликанами (кислы-
ми мукополисахаридами), прежде всего высокомолекулярной гиалуроновой ки-
слотой. В норме все волокна окрашиваются эозином в розовый цвет. Коллагено-
вые волокна окрашиваются в красный цвет кислым фуксином при окраске по
ван Гизону, в синий цвет при использовании трихромных методов (по Мэллори,
по Массону). Эластические волокна окрашиваются орсеином в коричневый
цвет, резорцин-фуксином Вейгерта (фукселином) – в иссиня-чёрный цвет. Рети-
кулярные волокна имеют при импрегнации солями серебра чёрную окраску.
Различают белковые, жировые и углеводные сосудисто-стромальные дис-
трофии.
СОСУДИСТО-СТРОМАЛЬНЫЕ ДИСПРОТЕИНОЗЫ
Среди них выделяют мукоидное, фибриноидное набухание, гиалиноз и ами-
лоидоз.
Мукоидное набухание. Термин предложен А.И.Струковым в 1961 г. Этот
процесс описан В.Т.Талалаевым как миксоматозный (хромотропный) отёк
(1923). В зарубежной литературе он используется наиболее часто. Под мукоид-
ным набуханием понимают поверхностную обратимую дезорганизацию соеди-
нительной ткани, которая обусловлена накоплением в ткани низкомолекулярной
гиалуроновой кислоты, обладающей гидрофильными свойствами. Морфогене-
тическими механизмами его развития являются декомпозиция (распад высоко-
молекулярного гиалуроната, входящего в состав протеогликанов основного ве-
щества) и усиленный синтез гиалуроновой кислоты фибробластами. Основны-
ми причинами распада гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов явля-
ются влияние ферментов бактерий, особенно β-гемолитических стрептококков
группы А (стрептогиалуронидазы) и клеток злокачественных опухолей (метал-
лопротеиназы). Мукоидное набухание развивается при ревматизме, диффузных

29
заболеваниях соединительной ткани, в злокачественных опухолях. При макро-
морфологическом исследовании мукоидное набухание не выявляется. При ок-
раске гематоксилином и эозином ткань в состоянии мукоидного набухания ок-
рашивается базофильно (в синий или голубой цвет); при окраске пикрофукси-
ном по ван Гизону – коллагеновые волокна имеют оранжевую, а не красную ок-
раску вследствие их набухания и разволокнения. Гистохимическое выявление
мукоидного набухания основано на свойстве метахромазии – способности тка-
ни окрашиваться в цвет, отличающийся от цвета используемого красителя. При
этом наиболее часто используется окраска толуидиновым синим: участок муко-
идного набухания окрашивается не в синий, а в розоватый или красный цвет. На
ультраструктурном уровне обнаруживается набухание коллагеновых волокон,
признаков их деструкции нет. Исходы: восстановление структуры ткани, при
прогрессировании процесса – переход в фибриноидное набухание.
Фибриноидные изменения включают фибриноидное набухание и фибри-
ноидный некроз, которые являются последовательными стадиями необратимой
дезорганизации соединительной ткани. Фибриноидное набухание характеризу-
ется разрушением структур межклеточного вещества; клеточные элементы при
этом сохранены. Их разрушение является признаком фибриноидного некроза.
Фибриноидные изменения развиваются под действием протеолитических фер-
ментов экзо- и эндогенного происхождения (протеаз стрептококков и других
микроорганизмов, ферментов иммунокомпетентных клеток). Можно выделить
физиологические и патологические варианты фибриноидных изменений, фиб-
риноид соединительной ткани и сосудов, местный и распространённый фибри-
ноид. В норме фибриноид обнаруживается в ткани плаценты как проявление
инволютивных изменений. В патологии распространённый фибриноид встреча-
ется при ревматизме, диффузных заболеваний соединительной ткани, систем-
ных васкулитах, инфекционно-аллергических заболеваниях, при гипертониче-
ских кризах. Местный фибриноид выявляется в дне хронических язв кожи и
слизистых оболочек при обострении процесса, распространённый – при аллер-
гических заболеваниях и артериальной гипертензии. Можно выделить первич-
ный фибриноид, наблюдающийся при проникновении фибрина в неизменённую
ткань – при этом фибрин блокирует пути тока интерстициальной жидкости,
вследствие чего нарушается трофика, разрушаются компоненты соединитель-
ной ткани. Такой вид фибриноида характерен для артериальной гипертензии.
Вторичный (воспалительный) фибриноид развивается в тканях после предше-
ствующего мукоидного набухания или воспалительных изменений. Повышение
сосудистой и тканевой проницаемости в данном случае обусловлено действием
медиаторов воспаления.
При макроморфологическом исследовании фибриноид выявляется в случаях
выраженных изменений; так, стенка артерии в состоянии фибриноидного нек-
роза несколько утолщена, уплотнена, белесовато-серая, однородная. При окра-
ске гемаксилином и эозином участок фибриноидных изменений окрашивается в
красный цвет эозином, при окраске по ван Гизону – в жёлтый цвет пикриновой
кислотой. Так как в составе фибриноида есть фибрин, то его можно выявить
специальными гистохимическими методами, например, окраской по Граму–
30
Вейгерту. При этом фибриноид окрашивается в фиолетовый цвет. Кроме того,
фибриноид является аргирофильным, пиронинофильным, ШИК-
положительным. Исходы фибриноидных изменений: рассасывание фибриноида
в ходе демаркационного воспаления, гиалиноз, фиброз.
Гиалиноз (от греч. hyalos – светлый, прозрачный) характеризуется образо-
ванием в соединительной ткани полупрозрачных, плотных, однородных масс.
Гиалиноз может развиваться как в норме, так и в патологии. Он может быть ме-
стным и распространённым. Различают гиалиноз соединительной ткани (фиб-
рогиалиноз) и гиалиноз сосудов (ангиогиалиноз). Гиалиноз развивается в исхо-
де плазморрагии, фибриноидных изменений, склероза. В норме гиалин обнару-
живается в стенках кровеносных сосудов селезёнки, яичников у лиц пожилого
возраста. В патологических условиях его можно выявить при ревматизме в из-
менённых клапанах сердца и строме миокарда, при различных диффузных за-
болеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной
волчанке и др.). При артериальной гипертензии развивается распространённый
гиалиноз стенок мелких артерий и артериол. Примерами местного гиалиноза
являются гиалиноз в дне хронической язвы желудка (так называемая каллёзная
язва), в стенке червеобразного отростка при хроническом аппендиците, в руб-
цовой ткани (келоидные рубцы).
Гиалин представляет собой фибриллярный белок, в составе его можно вы-
явить белки плазмы крови, фибрин, иммунные комплексы, иногда липиды. Он
устойчив к действию кислот, ферментов. При макроморфологическом исследо-
вании гиалин имеет сходство с гиалиновым хрящом. При микроскопическом
исследовании он окрашивается эозинофильно, обладает фуксинофилией, даёт
положительную ШИК-реакцию. Ведущими морфогенетическими механизмами
его формирования являются инфильтрация белками плазмы крови и декомпози-
ция волокнистых структур соединительной ткани и стенок сосудов.
Гиалиноз сосудов развивается при атеросклерозе и различных формах арте-
риальной гипертензии, при сахарном диабете, при иммунокомплексных процес-
сах. В зависимости от патогенеза различают простой, липогиалин и сложный
гиалин. Простой гиалин содержит малоизменённые белки плазмы крови, харак-
терен для очагов атеросклеротического поражения и артериальной гипертензии.
Липогиалин содержит значительное количество липидов, встречается при са-
харном диабете в стенках крупных и мелких сосудов. Отличительной особенно-
стью сложного гиалина является наличие в его составе иммунных комплексов,
он встречается при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соедини-
тельной ткани. Гиалиноз – необратимый процесс, лишь в отдельных случаях
возможна частичная резорбция масс гиалина, например, в келоидных рубцах.

31
 АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз – разновидность сосудисто-стромального диспротеиноза, в ос-
нове которого лежит формирование сложных белков в строме органов и стенках
сосудов. К.Рокитански в 1844 г назвал изменения в органах при этом процессе
сальной болезнью. Р.Вирхов предложил термин амилоидоз на основании сход-
ства реакции с йод-содержащими реактивами, подобно тому как окрашивается
йодом крахмал. Белковая природа амилоида установлена М.М.Рудневым и Кю-
нэ в 1865 г. Амилоид состоит из 4 основных компонентов: фибриллярного белка
(F-компонент), периодических палочек (P-компонент), гликзаминогликанов и
так называемых «гематогенных добавок». Фибриллярный белок составляет бо-
лее 90% массы амилоида, синтезируется различными клетками организма, для
обозначения которых используется термин амилоидобласты. Наиболее часто их
роль выполняют макрофаги. Р-компонент представляет собой белки плазмы
(прежде всего глобулины), спонтанно образующие палочковидные структуры в
присутствии фибриллярного белка. Электронномикроскопически они характе-
ризуются чередованием светлых и тёмных участков («периодов»), поэтому их
назвали «периодическими палочками». Среди гликозаминогликанов преоблада-
ют хондроитинсульфаты, придающие выраженную (деревянистую) плотность
отложениям амилоида. Кроме того, в составе амилоида присутствуют аморфно
расположенные белки плазмы крови («гематогенные добавки»).
По химической структуре F-компонент является неоднородным, этим опре-
деляются различные виды амилоида: AA-, AL-, AF-, AS-, AH-, AE- и др. Первая
буква этих обозначений является первой буквой слова амилоид. Вторые буквы
образованы от слов adult – взрослый (А), light – лёгкий (L), familial – семейный
(F), senile – старческий (S), haemodialysis – гемодиализ (H). AA-белок встреча-
ется наиболее часто, образуется из сывороточного аналога и не содержит имму-
ноглобулинов и их компонентов. Он обнаруживается прежде всего при хрони-
чески текущих воспалительных процессах. Предшественником AL-белка яв-
ляются лёгкие цепи иммуноглобулинов, прежде всего патологических форм
иммуноглобулинов (парапротеинов), например, при множественной миеломе
(миеломной болезни). AF-белок обнаруживается при семейном нейропатиче-
ском амилоидозе. AS-белок характерен для старческого амилоидоза. AH-белок
откладывается в стенках запястного канала (синдром запястного канала) у неко-
торых больных при длительном многократном гемодиализе. AE-белок выявля-
ется при локальном опухолевидном амилоидозе.
Этапы формирования амилоида: 1) активация генов, ответственных за син-
тез фибриллярного белка амилоида, в паренхиматозных и/или стромальных
клетках; 2) синтез фибриллярного белка; 3) агрегация фибрилл амилоида с об-
разованием каркаса; 4) формирование вещества амилоида из фибрилл, белков
плазмы крови и гликозаминогликанов.
Клинико-морфологическая классификация амилоидоза. Классификация
основана на особенностях патогенеза, клинических проявлениях и строении
амилоида. Выделяют первичный (идиопатический), наследственный (семей-
ный), вторичный (приобретённый), старческий и локальный опухолевидный

32
амилоидоз. Чаще всего встречается вторичный амилоидоз, в отличие от других
форм не являющийся самостоятельным заболеванием. Он развивается как ос-
ложнение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (например,
при туберкулёзе), злокачественных опухолей (например, при лимфомах) и диф-
фузных болезней соединительной ткани (прежде всего, при ревматоидном арт-
рите). Первичный (идиопатический) амилоидоз встречается редко, характеризу-
ется генерализованным поражением внутренних органов, этиология его не ус-
тановлена, не имеет семейного характера поражения. При этом выявляется AL-
белок амилоида (AL-амилоидоз). Наследственный (семейный) амилоидоз
встречается в определённых регионах. Различают нефропатический (периоди-
ческая болезнь, болезнь Маккла–Уэллса, болезнь Виноградовой), нейропатиче-
ский, кардиопатический варианты. Наиболее часто встречается семейный неф-
ропатический амилоидоз. У жителей стран Средиземноморского бассейна (ар-
мян, евреев, арабов) описана периодическая болезнь (семейная средиземномор-
ская лихорадка). Клиническими проявлениями её являются приступы лихорад-
ки, сопровождающиеся воспалением серозных оболочек, включая брюшину,
плевру, а также тканей суставов. При наследственном нефропатическом ами-
лоидозе выявляется AA-белок (AA-амилоидоз), а при других вариантах семей-
ного амилоидоза – AF-белок (AF-амилоидоз). Старческий амилоидоз (AS-
амилоидоз) характеризуется выпадением амилоида в сердце, в стенке аорты,
островках Лангерганса поджелудочной железы и в ткани головного мозга (так
называемая тетрада Шварца). Локальный опухолевидный амилоидоз («амило-
идная опухоль») характеризуется отложением AE-амилоида в виде узелка или
узла в каких-либо органах (язык, гортань, кожа, лёгкие, щитовидная железа).
В зависимости от поражения органов принято выделять нефропатический,
нейропатический, кардиопатический, гепатопатический, эпинефропатический,
APUD-амилоидоз. Наиболее часто встречается нефропатический амилоидоз.
В строме органов амилоид может откладываться по ходу коллагеновых (пе-
риколлагеновый амилоидоз) или ретикулярных (периретикулярный амилоидоз)
волокон.
Патологическая анатомия амилоидоза. Органы при амилоидозе увеличе-
ны в размерах, плотной («деревянистой») консистенции, с сальным блеском на
разрезе. Диагностика амилоидоза «у секционного стола» может быть осуществ-
лена с помощью реакции Бернара–Вирхова: после обработки среза ткани йод-
содержащими реактивами (раствор Люголя) и 10% серной кислотой ткань ок-
рашивается в сине-фиолетовый или грязно-зелёный цвет.
Амилоидоз селезёнки протекает в две стадии: саговый и сальный амилоидоз.
При саговом амилоидозе массы амилоида обнаруживаются в структурах белой
пульпы. На разрезе они выглядят как множественные мелкие полупрозрачные
плотные очаги, напоминающие зёрна варёного саго. При сальном амилоидозе
амилоид откладывается и в белой, и в красной пульпе, поэтому орган на разрезе
имеет сальный блеск, красный цвет, однородный вид. Амилоидоз почки харак-
теризуется расширением коркового слоя, белесоватым оттенком окраски, саль-
ным блеском на разрезе («большая белая амилоидная почка»).
При окраске гематоксилином и эозином амилоид окрашивается в розовый
33
цвет эозином, по ван Гизону – в жёлтый цвет пикриновой кислотой. Окраску по
ван Гизону применяют для дифференциальной диагностики гиалиноза и ами-
лоидоза: гиалин при этом окрашивается в красный, а амилоид – в жёлтый цвет.
Для выявления амилоида в тканях используются орто- и метахроматические ме-
тоды гистохимии. Среди ортохроматических наиболее часто используется окра-
ска конго красным (конго-рот); амилоид при этом окрашивается в красный цвет.
Среди метахроматических методов используются окраски генциановым фиоле-
товым и метиловым фиолетовым, а также йодистым зелёным (йод-грюн); ами-
лоид при этом окрашивается в красный цвет. Наиболее достоверным методом
выявления амилоида в тканевых срезах является сочетание окраски конго крас-
ным с поляризационной микроскопией. Метод основан на способности амилои-
да давать двойное лучепреломление: отложения амилоида приобретают светло-
зелёный цвет. Используются также исследования амилоида в люминесцентном
микроскопе: после обработки срезов тиофлавином S или T массы амилоида ок-
рашиваются в жёлто-зелёный цвет.
В ранней стадии развития амилоидоз может быть обратимым: при этом
осуществляется резорбция амилоида (амилоидоклазия) макрофагами (амилои-
докластами). Прогрессирующий амилоидоз органов ведёт к атрофии и разви-
тию органной недостаточности.
ЖИРОВЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
Наиболее часто встречаются нарушения обмена нейтральных жиров в виде
ожирения или истощения. Ожирение может иметь общий и местный характер.
Ожирение (тучность) характеризуется отложениями жира в жировых депо и
в строме органов. При этом в органах развивается липоматоз (разрастание жи-
ровой ткани) с атрофией паренхиматозных элементов органа. Например, в
сердце жир откладывается под эпикардом и между кардиомиоцитами. В почке
увеличивается содержание жира в жировой капсуле и в воротах. В практике не-
редко встречается липоматоз поджелудочной железы.
Выделяют первичное и вторичное ожирение. Первичное (идиопатическое)
ожирение встречается редко, причина его не известна. Формами вторичного
ожирения являются алиментарное, церебральное, эндокринное, наследственное.
Алиментарное ожирение развивается вследствие несбалансированного питания,
избыточного поступления в организм с пищей жиров и углеводов. Церебраль-
ное ожирение развивается при опухолях, воспалительных поражениях и трав-
мах мозга. Эндокринное ожирение встречается при недостаточности половых
(гипогонадизм) и тиреоидных (гипотиреоз) гормонов, а также при избытке глю-
кокортикоидов (гиперкортицизм) и инсулина (гиперинсулинизм). Наследствен-
ное ожирение развивается при ряде наследственных синдромов, например, при
болезни Гирке, синдроме Лоуренса–Муна–Бидля.
Различают симметричный, верхний, средний и нижний типы ожирения. При
симметричном (универсальном) типе жир откладывается равномерно в разных
частях тела. Верхний тип характеризуется накоплением жира в области верхних
конечностей, плечевого пояса, лица и шеи. При среднем типе жир откладывает-
ся в брюшной стенки. Для нижнего типа характерно отложение жира в области
34
голеней и бёдер.
По степени ожирения выделяют I (избыток массы тела составляет 15–29%),
II (30–49%), III (50–99%) и IV (100% и более) степени.
По количеству и размерам липоцитов выделяют гипертрофический и гипер-
пластический варианты ожирения. При гипертрофическом варианте ожирения
количество клеток не увеличивается, а размеры увеличиваются вследствие
большего, чем в норме содержания триглицеридов. Гиперпластический вариант
характеризуется увеличением количества липоцитов, а содержание жира в них
не увеличивается.
Локальное (местное) ожирение развивается, в частности, при болезни
Дéркума: при этом в подкожной клетчатке туловища и конечностей появляются
плотные, болезненные узловатые отложения жира. Местный липоматоз разви-
вается также при болезни Маделунга и характеризуется поражением тканей шеи.
Кахексия (истощение) характеризуется исчезновением отложений жира в
подкожной клетчатке и жировых депо, и сопровождается атрофией внутренних
органов.
УГЛЕВОДНЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
К ним относятся нарушения обмена гликопротеидов и гликозаминогликанов.
Нарушения обмена гликопротеидов лежат в основе ослизнения тканей: при этом
наблюдается замещение коллагеновых волокон слизеподобными веществами,
вследствие чего соединительная ткань стромы органов приобретает набухший
полупрозрачный вид, а клетки – веретенообразную и звёздчатую форму. Чаще
всего ослизнение наблюдается при гипотиреозе, истощении.
Нарушения обмена гликозаминогликанов представлены группой болезней
накопления – мукополисахаридозами. Наиболее часто из них встречается муко-
полисахаридоз I типа (болезнь Пфаундлера–Гурлер), проявляющийся своеоб-
разной деформацией скелета, прежде всего наличием массивного черепа (гар-
гоилизм). При этом заболевании встречаются также пороки сердца, пупочная и
паховая грыжи, гепато- и спленомегалия.

35
 СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии – это нарушение обмена веществ в паренхиме и

строме органов, стенках сосудов. Она развиваются при нарушении обмена
сложных белков и минералов. В их основе лежат нарушения обмена эндогнен-
ных пигментов. Они образуются в организме и окрашивают ткани, их называют
окрашенными белками. Хромопротеиды – эндогенные пигменты, производные
гемоглобина (гемоглобиногенные), тирозина (протеиногенные) и жиров (липи-
догенные). В организме они переносят кислород, осуществляют дыхание (гемо-
глобин, цитохромы, липофусцин, миоглобин), рецепцию света и защиту от
ультрафиолета (меланин), секрецию экзокринных желез (желчь), витаминов
(липохромы) и др. При нарушении обмена пигментов количество их может быть
увеличено (невусы, желтухи) или уменьшено (лейкодерма, альбинизм и др.),
могут быть местные (бурая индурация легких) или общие (гемосидероз при пе-
реливании несовместимой крови), могут быть наследственные (невусы) и при-
обретенные (подпеченочная и печеночная желтухи).
Классификация хромопротеидов.

I Гемоглобиногенные пигменты:
A. Образующиеся в норме: ферритин, гемосидерин, билирубин.
Б. Образующиеся в условиях патологии: гематоидин, гематины, порфирины (в
норме обнаруживаются в крови и моче в минимальных количествах).
II Протеиногенные пигменты: меланин, адренохром, пигмент гранул энтеро-
хромаффинных клеток.
III Липидогенные пигменты: липофусцин, цероид, пигмент недостаточности
витамина Е, липохромы.

ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
Ферритин образуется из гемоглобина. Он содержит до 23% железа. Пигмент
накапливается в печени, селезенке и в косном мозге, участвует в синтезе гемо-
сидерина. При низком парциальном давлении кислорода неактивная (окислен-
ная) форма ферритина (SS-ферритин) восстанавливается в активную форму
(SH-ферритин), который вызывает стойкое снижение артериального давления
(гипотензивное и вазопаралитическое действие). При распаде эритроцитов об-
разуется гемосидерин. Этот пигмент содержит железо и окрашен в коричневый
цвет. Накопление гемосидерина в тканях называется гемосидерозом. Гемосиде-
роз может быть общим или местным. Общий гемосидероз наблюдается при
внутрисосудистом гемолизе (при малярии, переливании иногрупной крови).
Макрофаги и другие клетки внутренних органов фагоцитируют гемосидерин,
таким образом, органы приобретают коричневую окраску. Местный гемосиде-
роз развивается при хроническом венозном полнокровии легких при заболева-
ниях сердца, сопровождающихся хронической левожелудочковой недостаточ-
ностью (некоторые пороки сердца, кардиосклероз, кардиомиопатии и др.). При
этом на фоне диапедезных кровоизлияний происходит синтез и накопление
36
ферритина и гемосидерина в гистиоцитах и альвеолоцитах. Гипоксия стимули-
рует образование коллагена фибробластами в строме альвеолярных перегоро-
док. Таким образом легкие приобретают плотную консистенцию и бурый цвет –
«бурая индурация легких» (от лат. induratio – уплотнение). В мокроте таких
больных выявляются клетки, содержащие гемосидерин, которые называются
«клетками сердечных пороков». При внутрисосудистом распаде эритроцитов в
селезенке, печени, лимфоузлах и в костном мозге, эти органы также окрашива-
ются в ржаво-коричневый цвет.
Ферритин и гемосидерин являются железосодержащими пигментами, по-
этому при реакции Перлса (воздействие соляной кислоты и железосинеродисто-
го калия) они выявляются в виде гранул окрашенных в голубой цвет (берлин-
ская лазурь) в цитоплазме клеток. В местах кровоизлияний образование гемо-
сидерина происходит в течение 24–48 часов, в дальнейшем через 7 суток он
превращается в гематоидин – кристаллы ярко-желтого цвета. Гематоидин не
содержит железа, находится вне клеток, чаще в центральной части кровоизлия-
ния, где концентрация кислорода минимальна. При этом в периферических от-
делах кровоизлияния выявляется гемосидерин. В условиях патологии из гемо-
глобина образуются гематины и порфирины. К группе гематинов относятся: а)
солянокислый гематин (гемин) – пигмент буро-черного цвета, образующийся
при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой при желудочных кровоте-
чениях из сосудов язв и эрозий; б) малярийный пигмент (гемомеланин) – имеет
черный цвет, образуется плазмодиями малярии и накапливается в макрофагах
селезенки, печени, лимфоузлов, придавая этим органам аспидно-серый цвет; в)
формалиновый пигмент, который имеет темно-коричневый цвет и выявляется в
гистологических препаратах, фиксированных в кислом формалине.
Порфирины – группа железонесодержащих пигментов, которые являются
предшественниками гемоглобина. Они повышают чувствительность кожи к све-
ту. Повышение их концентрации проявляется светобоязнью, дерматитом, рво-
той, диареей и появлением мочи желто-красного цвета. Кроме того, кости и зу-
бы таких больных окрашиваются в коричневый цвет. Врожденная порфирия на-
блюдается при недостаточности уропорфириноген-III-косинтетазы в эритробла-
стах (эритропоэтическая форма) или в печени (печеночная форма). Печень уве-
личивается в размерах, гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Приобре-
тенная порфирия развивается при отравлениях свинцом, барбитуратами, при
авитаминозах (пеллагра) и болезнях печени. В норме из гемоглобина кроме
ферритина и гемосидерина образуется билирубин. Билирубин является пигмен-
том не содержащим железа. В норме он выявляется в желчи и, в меньшем коли-
честве, в сыворотке крови. Выводится из организма из кишечника с калом в ви-
де стеркобилина и с мочой в виде уробилина. Билирубин можно выявить реак-
цией Гмелина – при воздействии концентрированной азотной кислотой появля-
ется сначала зеленая, а затем синяя или пурпурная окраска. Повышение концен-
трации билирубина в организме может происходить в результате многих при-
чин: при гемолизе развивается гемолитическая (надпеченочная) желтуха; при
поражении гепатоцитов, например, вследствие гепатитов или гепатозов, возни-
кает паренхиматозная (печеночная) желтуха; при нарушении оттока желчи
37
вследствие обурации или компрессии желчных протоков формируется механи-
ческая (подпеченочная) желтуха. При желтухе кожа, склеры, слизистые оболоч-
ки и внутренние органы приобретают желтый цвет.

ПРОТЕИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
К протеиногенным пигментам относятся меланин, пигмент гранул энтеро-
хромаффинных клеток и адренохром – продукт окисления адреналина в мозго-
вом веществе надпочечников. Меланин – пигмент буро-черного цвета. Его син-
тез происходит в меланоцитах. Сначала из тирозина под воздействием тирози-
назы образуется промеланин (диоксифенилаланин – ДОФА), который полиме-
ризуется в меланин. При поражении надпочечников (туберкулез, опухоли) из-
быток тирозина, из которого также образуется адреналин, превращается в мела-
нин. Кожа приобретает бронзовый оттенок – бронзовая болезнь (болезнь Адди-
сона). Очаговое скопление меланина в коже наблюдается в пигментных пятнах
– пигментных невусах, веснушках или в злокачественных опухолях – мелано-
мах. Отсутствие меланина в коже, волосяных луковицах или сетчатке и радужке
глаз при наследственном дефиците тирозиназы называется альбинизмом (albus
– белый). Очаговое отсутствие меланина в коже носит название лейкодерма (ви-
тилиго) и может наблюдаться при лепре, сахарном диабете, сифилисе и др.

ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
Представителями пигментов данной группы являются липофусцин и липо-
хромы. Липофусцин окрашивается суданом III в желто-оранжевый цвет. Пиг-
мент выявляется в цитоплазме нервных клеток, гепатоцитов и кардиомиоцитов
в виде зерен золотистого цвета. При атрофии и кахексии органы приобретают
бурый цвет – бурая атрофия печени, миокарда. В настоящее время липофусцин
относят к нормальным компонентам клетки. Его гранулы – цитосомы или кера-
тиносомы депонируют кислород. В условиях гипоксии липофусцин обеспечи-
вает процессы окисления. Пигмент может накапливаться в гепатоцитах при на-
следственных гепатозах (синдроме Жильбера, Ротора и др.) – первичный липо-
фусциноз. Вторичный липофусциноз развивается при гипоксии, в старости, при
истощении в результате некоторых заболеваний (туберкулез, алиментарная ка-
хексия и др.) Липофусцин может накапливаться в клетках злокачественных
опухолей, т.к. в них анаэробный гликолиз преобладает над тканевым дыханием.
Липоромы содержат каротиноиды – предшественники витамина А и окра-
шивают жировую клетчатку, сыворотку крови, желтые тела яичников, кору над-
почечников в желтый цвет.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ

При нарушении обмена нуклеопротеидов возникают различные заболевания.
При подагре продукты метаболизма ДНК и РНК, в частности мочевая кислота,
накапливаются в мягких тканях суставов, сухожилиях и вызывают развитие
некрозов. Очаги некроза окружены валом клеток воспалительного инфильтрата
с наличием гигантским многоядерных клеток. При накоплении уратов в почках

38
и мочевыводящих путях возникает мочекаменная болезнь.

НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Наибольшее значение при нарушении минерального обмена имеет наруше-
ние обмена кальция. Гиперкальциемия – состояние, характеризующееся увели-
чением концентрации кальция в крови. Гиперекальциемия возникает при раз-
рушении костей, гипервитаминозе D, аденоме паращитовидных желез с повы-
шением содержания паратгормона. Выделяют три типа кальциноза: метаболи-
ческий, дистрофический и метастатический.
При метаболическом кальцинозе кальций откладывается в органах, которые
выделяют кислые продукты (CO2, мочевую кислоту и т.д.), а ткани их обладают
большей щелочностью. К числу таких органов относятся легкие, почки, желу-
док, а также миокард, артерии. В них могут образовываться плотные белые де-
позиты фосфата кальция. В результате повреждения клеток формируются мак-
рофагальные гранулемы. Дистрофический кальциноз характеризуется нормаль-
ной концентрацией кальция в крови. При этом он откладывается в очагах нек-
роза, дистрофии, что приводит к образованию белых кальцинатов в очагах казе-
озного некроза при туберкулезе, в очагах инфарктов, в рубцах, клапанах сердца,
в ткани погибших паразитов (трихинеллах, эхинококке), мертвом плоде при
внематочной беременности (литопедион). Метастатический кальциноз обуслов-
лен увеличением концентрации кальция в крови. Соли кальция могут отклады-
ваться во многих органах, в первую очередь в тканях, обладающих высокой ще-
лочностью.
Снижение содержания кальция в организме проявляется размягчением кос-
тей, их деформацией, искривлением конечностей и развитием рахитического
таза у девочек.

ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ
Образование камней характерно для полых органов (желчный, мочевой пу-
зырь) или для протоков (мочевыводящие пути, желчевыводящие протоки, про-
токи поджелудочной железы и слюнных желез). Реже камни образуются в про-
свете вен (флеболиты), бронхов или в толстом кишечнике (копролиты). К об-
щим факторам образования камней относятся нарушения обмена веществ, пре-
жде всего холестерина, нуклеопротеидов, ожирение, атеросклероз, подагра. К
местным факторам отнесены нарушения секреции, застой секрета, воспали-
тельные процессы в органах. Механизм образования камней складывается из
двух процессов: образования органической матрицы (слизь, десквамированные
клетки слизистых оболочек) и кристаллизации солей. Камни желчного пузыря
по химическому строению могут быть разделены на пигментные (они чаще
множественные, фасетированные и имеют зеленоватый цвет), известковые (бе-
лого цвета). Камни почек и мочевого пузыря чаще бывают уратными (желтого
цвета), фосфатными (белого цвета), оксалатными (часто включаю кровяные
пигменты, т.к. имеют неровную поверхность и травмируют слизистую оболоч-
ку).

39
 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Расстройства кровообращения можно разделить на три группы: нарушения

кровенаполнения(артериальное и венозное полнокровие, малокровие); наруше-
ния течения и состояния крови (стаз, сладж, тромбоз, эмболия); нарушение
проницаемости стенки сосуда (плазморрагия, кровотечение, кровоизлияние).

НАРУШЕНИЯ КРОВОНАПОЛНЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ (ГИПЕРЕМИЯ) – повышенное
кровенаполнение органа, ткани за счет увеличенного притока артериальной
крови. Артериальное полнокровие может быть общим и местным
Общее артериальное полнокровие возникает при увеличении объема цир-
кулирующей крови (характерно повышение артериального давления, покрасне-
ние кожных покровов и слизистых).
Местное артериальное полнокровие возникает при нарушении иннервации
(ангионевротическое), в связи с затруднением кровотока по магистральному ар-
териальному стволу (коллатеральное ), гиперемия после анемии (после устра-
нения фактора сдавливающего артерию – опухоль, лигатура, жидкость), в связи
с уменьшением барометрического давления (вакатная гиперемия), при воспале-
нии (воспалительная гиперемия), при наличии артериовенозного шунта.
ВЕНОЗНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ
1. Повышенное кровенаполнение органа или ткани в связи с уменьшением
(затруднением) оттока крови, приток крови при этом не изменен или уменьшен.
2. Застой венозной крови приводит к расширению вен и капилляров, замед-
лению в них кровотока и развитию гипоксии.
3. Венозное полнокровие может быть общим и местным, острым и хрони-
ческим
Общее острое венозное полнокровие возникает при острой сердечной не-
достаточности (острый инфаркт миокарда, острый миокардит)
Вследствие гипоксии и увеличения гидростатического давления повышает-
ся проницаемость капилляров в строме органов развивается плазматическое
пропитывание, отек, стазы в капиллярах диапедезные кровоизлияния в парен-
химе – дистрофические и некробиотические изменения.
Общее хроническое венозное полнокровие возникает при хронической
сердечной недостаточности (пороках сердца, хронической ишемической болез-
ни сердца). Длительно существующее состояние тканевой гипоксии приводит
не только к плазморрагии, отеку, стазу и кровоизлияниям, дистрофии и некрозу,
но и к атрофии и склерозу. Развивается застойное уплотнение (индурация) ор-
ганов и тканей. Кожа, особенно нижних конечностей, становится холодной, си-
нюшной (цианоз), вены расширены и переполнены кровью, дерма и подкожная
клетчатка отечны, уплотнены. Печень увеличена плотна, капсула ее натянута,
края закруглены, на разрезе пестрая серо-желтая с красным крапом , напомина-
ет мускатный орех. Микроскопически полнокровны лишь центральные отделы
долек, где отмечаются кровоизлияния, гепатоциты сдавлены, атрофичны, на пе-

40
риферии дольки гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. В исходе хрони-
ческого венозного застоя в печени разрастается соединительная ткань – разви-
вается мускатный фиброз. При прогрессировании разрастания соединительной
ткани появляется несовершенная регенерация гепатоцитов с образованием уз-
лов-регенератов, перестройка и деформация органов – развивается мускатный
(сердечный) цирроз. Легкие становятся большими и плотными на разрезе бу-
рыми. Микроскопически в альвеолах, бронхах, межальвеолярных перегородках,
лимфатических сосудах, узлах, появляются нагруженные гемосидерином клетки
(сидеробласты, сидерофаги) и свободно лежащий гемосидерин, межальвеоляр-
ные перегородки утолщены за счет фиброза. Почки увеличены, плотные, си-
нюшные. Селезенка увеличена, плотная, на разрезе темно-вишневая.
МЕСТНОЕ ВЕНОЗНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ возникает при затруднении
оттока венозной крови от определенного органа или части тела в связи с закры-
тием просвета вены (тромбом или эмболом) или сдавлением ее извне (опухо-
лью). В органах при этом возникают такие же изменения, как и при общем пол-
нокровии.
МАЛОКРОВИЕ (ИШЕМИЯ) – уменьшение кровенаполнения ткани, орга-
на, части тела из-за недостаточного притока крови.
Виды –
ангиоспастическое - при спазме артерии
обтурационное - при закрытии просвета тромбом, эмболом
компрессионное - при сдавлении опухолью, лигатурой, жидкостью
в результате перераспределения крови.
Малокровие может быть острым и хроническим.
При остром малокровии в органах возникают дистрофия и некроз, при хро-
ническом-атрофия паренхиматозных элементов и склероз стромы.
НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ (геморрагия)-
Выход крови из просвета сосуда или полости сердца в окружающую среду
(наружное кровотечение), или в полости тела (внутреннее кровотечение).
Примеры наружных кровотечений-
1. Кровотечение из носа (epistaxis),
2. Рвота с кровью (haematemesis)
3. Выделение крови с калом (maelena),
При внутреннем кровотечении кровь накапливается в полостях перикарда
(гемоперикард), плевры (гемоторакс), брюшной полости (гемоперитонеум).
КРОВОИЗЛИЯНИЕ – частный вид кровотечения, при котором кровь скап-
ливается в тканях.
Виды кровоизлияний-
Гематома-скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением их цело-
стности и образованием полости.
Геморрагическое пропитывание-кровоизлияние при сохранении тканевых
элементов.
Кровоподтеки – плоскостные кровоизлияния.
Петехии - мелкие точечные кровоизлияния в коже и слизистых.
41
 Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут быть разрыв, разъеда-
ние(при ранении, воспалении, некрозе стенки),повышение проницаемости
стенки сосуда – диапедезные кровоизлияния (dia-через, pedao- скачу).
В исходе кровоизлияния может образоваться «ржавая» киста (из-за отложе-
ния гемосидерина), замещение соединительной тканью (организация, инкапсу-
ляция), либо нагноение при присоединении инфекции.
ПЛАЗМОРРАГИЯ-выход плазмы из кровеносного русла при повышении
сосудистой проницаемости.
Нарушения равновесия жидких сред организма.
Отек. Водянка.
Жидкая среда организма человека состоит из внутри -, и внеклеточной жид-
кости.
Внеклеточная жидкость подразделяется на внутрисосудистую (кровь,
лимфа) и интерстициальную, то есть находящуюся в межуточной ткани
(строма).
Отек может быть вызван возрастанием гидростатического давления,
снижением плазменного онкотического давления, нарушением лимфоот-
тока, задержкой натрия и воды.
Возрастание гидростатического давления может иметь местный и общий
характер.
Местное повышение связано с ослаблением венозного оттока и венозным
застоем.
Чаще это связано с резким снижением работы сердца (при острой левоже-
лудочковой недостаточности, приводящей к острому венозному застою в малом
круге кровообращения и отеку легких ).
Общее возрастание обусловлено распространенным венозным застоем в
системе большого круга кровообращения. Такой застой приводит к накоплению
отечной жидкости в серозных полостях.
Уменьшение плазменного онкотического давления.
Онкотическое давление в плазме обеспечивается белками, главным образом
альбумином. Когда уровень альбумина падает ниже 25 г/л вследствии избыточ-
ной потери или недостаточного синтеза, онкотическое давление снижается и
возникает отек.
Большая потеря альбумина и общий отек встречаются при нефротическом
синдроме, а снижение синтеза – при циррозе и голодании.
Снижение объема дренажа лимфы сопровождается отеком, который назы-
вается лифедемой, и возникают при пережатии лимфатических сосудов, опухо-
лью, воспалительным инфильтратом или рубцеванием.
Выраженную лимфедему конечностей, а иногда наружных гениталий назы-
вают слоновостью.
Задержка солей может быть причиной отека при острой почечной недоста-
точности различного генеза. Задержка солей и воды приводит к увеличению
объема внутрисосудистой жидкости, повышению гидростатического давления и
отеку.
Жидкость, накапливающаяся в тканях или полостях при отеке, называется
42
транссудатом, (он содержит менее 2% белка, прозрачен).
Выраженный отек хорошо заметен макроскопически. Существует несколь-
ко форм:
-анасарка – распространенный отек подкожно- жировой клетчатки и ко-
жи.
-гидроторакс - скопление жидкости в полости плевры.
-гидроперикард - скопление транссудата в сердечной сорочке.
-асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
Из внутренних органов отеку чаще подвергаются легкие и головной мозг.
В легких он сильнее выражен в нижних отделах, которые становятся тяже-
лыми и тестоватыми на ощупь, с поверхности разреза стекает много прозрачной
пенистой жидкости. При отеке головного мозга ткань его повышено влажная, в
желудочках прозрачная жидкость, извилины и борозды сглажены.
Морфогенез изменений печени при длительном венозном застое сложен.
Избирательное полнокровие центра долек связано с тем, что застой охватывает
прежде всего печеночные вены, распространяясь на собирательные и централь-
ные вены, а затем и на синусоиды. Синусоиды расширяются, приемущественно
в центральных и средних отделах дольки, где встречают сопротивление со сто-
роны впадающих в них капиллярных разветвлений печеночной артерии, давле-
ние в которых выше, чем в синусоидах.По мере нарастания полнокровия в цен-
тре долек появляются кровоизлияния, гепатоциты здесь подвергаются дистро-
фии, атрофии и погибают. При этом гепатоциты периферии долек компенсатор-
но гипертрофируются и приобретают сходство с центролобулярными. В печени
начинает разрастаться соединительная ткань. Ее образование в зоне кровоиз-
лияний и гибели гепатоцитов связано с пролиферацией клеток синусоидов, ко-
торые могут выполнять роль фибробластов, а в близи центральных и собира-
тельных вен- с пролиферацией фибробластов адвентиции этих вен. В результате
разрастания соединительной ткани в синусоидах появляется непрерывная ба-
зальная мембрана (в нормальной печени она отсутствует), то есть происходит
капилляризация синусоидов, которая, усугубляя гипоксию, ведет к прогресси-
рованию атрофических и склеротических изменений печени. Этому способст-
вует также шунтирование крови, развивающееся при склерозе стенок, обтура-
ция просветов многих центральных и собирательных вен и нарастающий застой
лимфы. Возникающая недостаточность лимфатической системы печени стано-
вится одним из факторов прогрессирующего застойного фиброза печени.
В морфогенезе бурого уплотнения легких основную роль играют застойное
полнокровие и повышение давления в системе малого круга кровообращения,
ведущие к гипоксии и повышению сосудистой проницаемости, диапедезным
кровоизлияниям. В ответ на гипертензию в малом круге происходит гипертофия
мышечно-элластических структур мелких ветвей легочной вены и артерии с пе-
рестройкой сосудов по типу замыкающих артерий, что предохраняет капилляры
легкого от резкого переполнения кровью. Со временем адаптивные изменения
сосудов легкого сменяются склеротическими, развиваются декомпенсация ле-
гочного кровообращения, переполнение капилляров межальвеолярных перего-
родок кровью. Нарастает гипоксия ткани,в связи с чем повышается сосудистая
43
проницаемость, возникают множественные диапедезные кровоизлияния. В аль-
веолах, бронхах, межальвеолярных перегородках, лимфатических сосудах и уз-
лах легких появляются скопления нагруженных гемосидерином клеток- сиде-
робластов и сидерофагов и свободнолежащих гемосидерина и ферритина. Воз-
никает диффузный гемосидероз легких. Гемосидерин, ферритин и белки плазмы
(фибрин) засоряют строму и лимфатические дренажи легких, что ведет к ре-
зорбционной недостаточности их лимфатической системы, которая сменяется
механической. Склероз кровеносных сосудов и недостаточность лимфатической
системы усиливают легочную гипоксию, которая становится причиной проли-
ферации фибробластов, утолщения межальвеолярных перегородок. Развивается
склероз легких.

44
 ТРОМБОЗ. ЭМБОЛИЯ. МЕТАСТАЗ. ДВС-CИНДРОМ

Тромбоз – прижизненное свертывание крови с образованием в просвете со-

суда или полостях сердца сгустка – тромба.
Тромбоз представляет собой патологическое проявление гемостаза. Гемо-
стаз – защитный механизм и его активация возникает при повреждении, разры-
ве сосуда и предупреждает или останавливает кровотечение. Выделяют три зве-
на гемостаза: 1) тромбоцитарный, 2) компоненты стенки сосудов, 3) плазмен-
ные факторы свёртывания. Тромбоцитарный аппарат первым включается в про-
цесс гемостаза. Структурно-функциональные изменения тромбоцитов возника-
ют при повреждении сосуда, когда субэндотелий вступает с ними в контакт.
Тромбоциты не адгезируют к неповреждённым клеткам эндотелия. При их по-
вреждении происходит адгезия (распластывание) тромбоцитов. Начальное при-
крепление и распластывание тромбоцитов на субэндотелии регулирует белок –
фактор Виллебранда, синтезируемый клетками эндотелия и мегакариоцитами. В
результате комплекса биохимических реакций изменяется структура мембраны
тромбоцитов и на их поверхности организуется рецепторный комплекс. Акти-
вированные тромбоциты секретируют адгезивные белки (фибриноген, фибро-
нектин, тромбоспондин), которые связываются с мембраной клеток и эндотели-
ем. В итоге образуются агрегаты клеток. Плазменные компоненты свёртывания
реализуют своё действие во внутренней (кровь) или внешней (ткань) системах.
Во внутренней системе источником их являются тромбоциты, во внешней –
тканевой фактор. Обе системы тесно связаны между собой. Большая часть этих
компонентов (факторов) направлена на образование активного тромбопластина.
Свёртывание крови – ферментативный аутокаталитический процесс и по совре-
менным представлениям включает 4 стадии:
I – протромбокиназа + активаторы → активный тромбопластин;
II – протромбин + Са + активный тромбопластин → тромбин;
III – фибриноген + тромбин → фибрин-мономер;
IV – фибрин-мономер + фибрин-стимулирующий фактор → фибрин-
полимер.
Б.А.Кудряшов доказал, что жидкое состояние крови обеспечивается нор-
мальным функционированием свёртывающей и противосвёртывающей систем.
Последняя представлена естественными антикоагулянтами (антитромбин, гепа-
рин, система фибринолизина) и рефлекторно-гуморальной регуляцией гемоста-
за. Тромбоз представляет собой проявление нарушенной регуляции единой сис-
темы гемостаза жидкого состояния крови в сосудистом русле.
Образование тромба можно рассматривать как гемостаз, но причиняющий
вред организму, с возможными опасными для жизни последствиями. Структур-
но-функциональные основы тромбоза включают в себя механизмы гемостаза:
1) реакция поврежденной сосудистой стенки – выражается в вазоконстрик-
ции, реакции эндотелия (продуцирует антитромбоцитарные и тромбогенные
факторы – нарушение баланса между ними в пользу тромбогенных происходит
при повреждении эндотелия, что приводит к тромбозу) и субэндотелия. В со-

45
став субэндотелия входят разнообразные белковые соединения, в частности
фибронектин, который формирует связи с фибрином и участвует в прикрепле-
нии тромбов к сосудистой стенке.
2) адгезия и агрегация тромбоцитов в участке повреждения. Адгезия осуще-
ствляется за счет рецепторного взаимодействия рецепторов тромбоцитов с ком-
понентами субэндотелия. Происходит дегрануляция тромбоцитов с выходом
фибриногена, антигепарина, фибронектина и пр. Завершается агрегацией тром-
боцитов с формированием первичной гемостатической бляшки.
3) процесс коагуляции совершается в виде каскада реакций с участием фер-
мента, кофакторов и завершается трансформированием протромбина в тромбин,
который способствует превращению фибриногена в фибрин. Далее фибриновый
свёрток захватывает лейкоциты, эритроциты, преципитирующие белки плазмы
крови. Формируется вторичная гемостатическая бляшка.
Стадии морфогенеза тромба:
1) агглютинация тромбоцитов с предшествующим выпадением их из тока
крови, адгезией к месту повреждения эндотелия. Затем их дегрануляцией, вы-
делением серотонина, тромбопластического фактора, что ведёт к образованию
активного тромбопластина.
2) коагуляция фибриногена с образованием фибрина происходит при акти-
вации системы свёртывания крови (коагуляционного каскада). Происходит ста-
билизация первичной тромбоцитарной бляшки.
3) агглютинация эритроцитов.
4) преципитация плазменных белков.
Причины тромбоза:
1) нарушение целостности сосудистой стенки
2) нарушение тока крови
3) нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей сис-
темами крови.
Морфология тромба. Тромб состоит из форменных элементов крови, фиб-
рина и жидкой части крови.
В зависимости от строения и внешнего вида различают белый, красный,
смешанный и гиалиновый тромбы. Белый тромб состоит в основном из тром-
боцитов в виде многоэтажных балок, фибрина и лейкоцитов. Образуется мед-
ленно, при быстром токе крови, чаще в артериях, на внутренней поверхности
сердца. Красный тромб образован сетью фибрина, в которой выявляется боль-
шое количество эритроцитов, мелкие скопления тромбоцитов. Чаще встречает-
ся в венах, образуется быстро, при медленном токе крови. Смешанный тромб –
состоит из элементов как белого, так и красного тромба, имеет слоистое строе-
ние. Встречается в венах, артериях, аневризмах. Гиалиновые тромбы образуют-
ся в сосудах микроциркуляторного русла, основу их составляют некротизиро-
ванные эритроциты, тромбоциты, преципитирующие белки плазмы.
По отношению к просвету сосуда тромб может быть пристеночным, т.е. ос-
тавлять часть сосуда свободным, или закупоривающим. По этиологии тромбы
делят на марантические (возникают при истощении, когда развивается дегидра-
тация организма и кровь становится более густой, обычно по строению это
46
смешанные тромбы), опухолевые (при врастании опухолевых клеток в просвет
вен, поверхность их покрыта тромботическими массами смешанного типа),
септические (это инфицированный, смешанный тромб) и при заболеваниях кро-
ветворной системы.
Величина тромба может быть разной. Поверхность его как правило тусклая,
неровная, гофрированная, тромбы легко ломаются, всегда связаны с сосудистой
стенкой. Кровяные сгустки – не связаны с стенкой сосуда, с гладкой блестящей
поверхностью, эластичной консистенции.
Исходы тромбоза:
I. Благоприятные:
1) асептический аутолиз (растворение)
2) обызвествление
3) организация – рассасывание с замещением его соединительной тканью,
которая врастает со стороны интимы; сопровождается канализацией, васкуляри-
зацией и реваскуляризацией.
II. Неблагоприятные:
1) септическое расплавление тромба
2) отрыв тромба с развитием тромбоэмболии.
Значение тромбоза определяется быстротой его развития, локализацией,
распространённостью, а также возможным исходом. Чаще тромбоз – опасное
явление, которое может приводить к развитию инфарктов, гангрены; тромбоэм-
болий, сепсиса и т.д.

Эмболия – циркуляция в сосудах свободных тел, не смешивающихся с кро-

вью, и закупоркой в просветах сосудов. Эмболия не сводится к механическому
закрытию сосуда, а связана и с рефлекторными спазмами. Состав эмболов:
тромбы, капли липидов, колонии микробов, воздух, газы, паразиты, клетки опу-
холей, инородные частицы. Эмболии могут перемещаться по току крови (орто-
градная), против тока крови (ретроградная), из вен большого круга кровообра-
щения, минуя легкие, в артерии большого круга (парадоксальная – при наличии
шунтов между предсердиями или желудочками сердца). Эмболии могут быть
единичными или множественными. Наиболее частый вид эмболии – тромбоэм-
болия, возникающая при отрыве тромба или его части. Можно говорить о ве-
нозной и артериальной тромбоэмболии. Источником венозных тромбоэмболий
чаще являются бедренная вена и вены малого таза, вены голени. Возникает
тромбоэмболия системы легочной артерии. Она может быть причиной внезап-
ного прекращения кровообращения в лёгких, либо внезапной остановки сердца
(чаще) за счёт пульмокоронарного рефлекса (спазм бронхиол, ветвей лёгочной и
коронарных артерий). Закупорка ветвей лёгочной артерии приводит к развитию
геморрагического инфаркта лёгких.
Источником артериальной тромбоэмболии обычно служат тромбы левого
сердца, аорты, редко легочных вен. Часто развиваются тромбоэмболический
синдром – или системный тромбоз, при наличии тромбов, тромбоэмболий в ар-
териях большого круга с развитием в органах инфарктов, гангрены. В 30%
тромбоэмболия у таких носит рецидивирующий характер. Наиболее частый ис-
47
точником при этом бывают внутрисердечные тромбы при инфарктах, септиче-
ском эндокардите, аритмиях, сердечных протезах и пр. Чаще возникает гангре-
на нижних конечностей, инфаркты головного мозга.
Жировая эмболия – закупорка кровеносных сосудов каплями жира. Чаще
всего она возникает при травме трубчатых костей, при размозжении клетчатки
(после родов, ожогах, сильных судорогах тела); реже при введении лекарств или
контрастных веществ, приготовленных на масле. Различают немедленную, ран-
нюю и позднюю жировые эмболии. При немедленной развитие эмболии почти
совпадает с моментом травмы. Ранняя развивается через несколько часов, позд-
няя – через несколько дней или недель. Преимущественно частицы жира попа-
дают в капилляры лёгких, приводя к острой лёгочной недостаточности, асфик-
сии и остановке сердца. Эти явления обычно наблюдаются при закупорке от 2/3
до 3/4 сосудов малого круга. При длительном течении наблюдаются симптомы
легочного отёка, пневмонии. Для развития жировой эмболии важно не просто
появление жира в крови, а наличие его в форме капель определённой величины
(диаметром более 10–12 мкм). Количество жира, вызывающее у человека смер-
тельную жировую эмболию, по литературным данным, составляет от 12 до 120
см3. Степень опасности жировой эмболии определяется не только массой жира,
но и индивидуальными рефлекторно-спастическими явлениями.
Воздушная эмболия встречается редко. Наблюдается при ранении вен шеи,
лёгких, при случайном внутривенном введении воздуха вместе с лекарственным
веществом. Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызывают эмболию капилля-
ров малого круга кровообращения и приводят к внезапной сердечной смерти
(если их объём в крови более 100 мл), при попадании пузырьков в большой
круг – эмболия капилляров мозга. При вскрытии определяется выделение воз-
духа из правых отделов сердца при проколе их, если предварительно заполнить
полость сердечной сорочки водой.
Возможны также микробная эмболия (циркулирующие в крови микробы об-
турируют мельчайшие сосуды), газовая эмболия (характерна для кессонной бо-
лезни – при быстром переходе от повышенного атмосферного давления к нор-
мальному происходит освобождение из крови пузырьков азота с закупоркой ка-
пилляров главным образом большого круга кровообращения), инородными те-
лами (попадание в кровь осколков снарядов, пуль, катетеров, а также кристал-
лов холестерина, извести и т.п.), тканевые.
Метастазирование – это процесс переноса с током крови или лимфы живо-
го патологического материала из очага опухолевого или воспалительного про-
цесса в другие органы и ткани с образованием вторичных очагов тождествен-
ных исходному. Пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплан-
тационный.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-

синдром) является клинико-анатомическим симтомокомплексом, который мо-
жет осложнять многие заболевания. Распространенность 1 на 1 тысячу стацио-
нарных больных. Первое описание С.П.Боткиным. В основе патологического
процесса лежит образование преимущественно тромбоцитарно-фибриновых
48
свертков крови в микроциркуляторном русле вследствие резкого повышения в
крови уровня тромбопластических веществ; в результате чего наступает блока-
да микроциркуляторного русла с последующим развитием ишемических, нек-
ротических и геморрагических явлений в различных органах и тканях. При
этом расходование факторов свёртывания и активация фибринолиза обычно со-
провождается геморрагическим синдромом и кровотечениями.
ДВС-синдром может быть распространенным, захватывая всю систему мик-
роциркуляции и локализованным, ограничиваясь пределами одного-двух орга-
нов. По течению: острый, подострый, хронический. При подавляющем боль-
шинстве форм ДВС главным инициатором процесса свёртывания является тка-
невой тромбопластин. Он поступает в кровоток из поврежденных и распадаю-
щихся тканей, околоплодных вод и пр. Обязательным компонентом патогенеза
синдрома является агрегация тромбоцитов. Укорачивается продолжительность
жизни тромбоцитов и возникает тромбоцитопения потребления..
В развитии синдрома выделяют 4 фазы:
I фаза – гиперкоагуляции и агрегации клеток крови. Характерны множест-
венные микротромбы различного строения с развитием блокады микроцирку-
ляции в органах. Клиника шока.
II фаза – нарастание свёртывания крови и повышения фибринолитической
активности. Эта стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует
до выраженной гипокоагуляции. Проявляется кровотечениями.
III фаза – глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвёртываемости
крови. Характерны кровотечения, геморрагии.
IV фаза – восстановления или остаточных тромбозов, геморрагий, блокады
системы микроциркуляции.
С наибольшей выраженностью и частотой ДВС развивается при следующих
заболеваниях: инфекционно-септические состояния, злокачественные новооб-
разования, все виды шока, акушерская патология, хирургические вмешательст-
ва, сердечно-сосудистая патология и пр.
Основными патологическими проявлениями являются: микротромбы, нек-
розы, кровоизлияния. Причины смерти при ДВС различны. Микротромбы со-
стоят из фибрина с небольшим количеством тромбоцитов, лейкоцитов, эритро-
цитов. Это округлые, гомогенные образования – гиалиновые или фибриновые
тромбы. Чаще они образуются в сосудах головного мозга, сердце, лёгких, почек,
надпочечников, печени, селезёнки. В органах развивается дистрофия, некроз.
Может проявляться множественной недостаточностью внутренних органов. В
ранних фазах чаще это – острая надпочечниковая недостаточность. Больше все-
го больные умирают в III фазе, особенно при наличии источника кровопотери:
плацентарная площадка в матке, операционная рана, язвенный дефект в желуд-
ке и т.д. Летальность 50–60%.

49
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛЕНИЯ.
ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Определение. Воспаление – это комплексная местная сосудисто-

мезенхимальная реакция на повреждение ткани различными агентами, направ-
ленная на устранение агента, вызвавшего повреждение, и сохранение целост-
ности организма. Всегда имеет защитный характер, сопровождается общими
проявлениями и направлена на восстановление ткани. Однако иногда может
приводить к повреждению тканей с ее деструкцией и являться причиной смерти
(Например: гнойный лептоменингит при менингококковой инфекции). Воспа-
ление лежит в основе многих заболеваний и является одним из самых распро-
страненных общепатологических процессов.
Клинико-патологические признаки воспаления. Четыре “классических”
признака воспаления - краснота (rubor), припухлость (tumor), жар (calor), боль
(dolor), были описаны еще в древнегреческом папирусе примерно за 3000 лет до
нашей эры. Однако указанные латинские обозначения, ввел в практику древне-
римский врач и философ Авл Корнелий Цельс. В начале нашей эры Клавдий
Гален (около 130-200 года нашей эры) выделив пятый признак воспаления на-
рушения функции (functio laesa).
В ходе развития учения о воспалении, Рудольф Вирхов основатель “целлю-
лярной патологии” (1858) раскрыл механизмы каждого признака воспаления:
Краснота и жар - связана с развитием артериальной гиперемией. С увеличени-
ем притока артериальной крови, содержащей оксигемоглобин ярко-красного
цвета. Артериальная гиперемия, сочетается с усилением обменных процессов.
Припухлость - возникает вследствие скопления в воспаленных тканях экссуда-
та. В основе лежит повышение сосудистой проницаемости. Пропотевание жид-
кой части плазмы и форменных элементов крови через сосудистую стенку. Боль
- связана со сдавлением болевых рецепторов и накоплением медиаторов воспа-
ления (Таких как - гистамин, серотонин, кинин) и некоторых метаболитов (На-
пример: молочной кислоты). Нарушение функции - объясняется нарушением
метаболизма, кровообращения и нервной регуляции в очаге воспаления.
Современник Рудольфа Вирхова (основателя нутритивной теории воспале-
ния), немецкий патолог Ю.Конгейм впервые использовал оптический микро-
скоп для изучения воспаления в брыжейке и языке лягушек (опыт Конгейма).
Он проследил стадии повышения сосудистой проницаемости и эмиграции лей-
коцитов (автор сосудистой теории воспаления). Российский биолог и патолог
И.И.Мечников (1845-1916) - автор фагоцитарной теории воспаления, открыл
фагоцитоз. В 1908 г И.И.Мечников и П.Эрлих (автор гуморальной теории вос-
паления) были удостоены Нобелевской премии. H.Dale и P.Laidow (1909) впер-
вые открыли первый медиатор воспаления гистамин. В настоящее время рас-
крыта роль медиации и клеточной репарации в кинетике воспалительного про-
цесса.
Этиология воспаления. Природа этиологических повреждающих факторов
многообразна и связана:

50
 с экзогенными факторами: а) биологическими (вирусы, бактерии, грибы,
животные паразиты); б) физические (лучевая и электрическая энергия, высокие
и низкие температуры, пыли и аэрозоли, травмы); в) химическими (химические
вещества, лекарства, яды).
с эндогенными факторами: продукты азотистого обмена, продукты распа-
да опухолей, антитела, иммунные комплексы.
Связь воспаления и иммунного ответа. В настоящее время воспаление
рассматривается как динамическое взаимодействие гуморального и клеточного
иммунного ответа. При воспалении защиту организма определяют неспецифи-
ческие факторы защиты и факторы иммунологической реактивности, или
иммунный ответ. В зависимости от реактивности организма, выделяют сле-
дующие тканевые реакции:
1. Нормэргическая реакция характеризуется адекватностью воздействия па-
тологического фактора и силы ответной тканевой реакцией. Сенсибилизация
отсутствует.
2. Гиперэргическая реакция возникает в сенсибилизированном организме и
ответ организма по своей силе значительно превосходит величину патогенного
воздействия (Пример: общая реакция - анафилактический шок, местная - реак-
ция по типу феномена Артюса).
3. Гипоэргическая реакция развивается на фоне сниженной иммунной реак-
тивности. Повреждение не сопровождаются выраженной воспалительной кле-
точной реакцией. Пролиферация выражена слабо или отсутствует.
Связь воспаления с иммунитетом для репарации обеспечивается участием
всех систем защиты организма в уникальной реакции терминальных сосудов и
соединительной ткани, которая направлена на отграничение воспалительного
фактора в очаге воспаления и его уничтожение и восстановление ткани, это и
составляет сущность воспаления. При изучении гистологических образцов вос-
паление представляется в виде застывшей картины, хотя на самом деле является
сложным динамическим процессом. Изучая воспаление, необходимо помнить,
что микроскопическая картина зависит от следующих факторов: 1. этиологиче-
ского; 2. времени наблюдения; 3. иммунологической реактивности организма.
Патогенез. Воспаление как, саморегулирующаяся цепная реакция уклады-
вается в универсальную схему: повреждение - медиация - рецепция - клеточная
кооперация - клеточная трансформация - репарация. Воспаление характеризует-
ся последовательно развивающимися фазами: 1.фаза альтерации; 2.фаза экссу-
дации; 3. фаза пролиферации. Эти три фазы (стадии) обязательно присутствуют
при любом воспалении.
1. Фаза альтерации (лат. alteratio - повреждение) Является начальной, пус-
ковой фазой воспаления. Выделяют первичную альтерацию развивающуюся
сразу после непосредственного действия этиологического фактора на ткани и
формирующуюся на уровне клеток и субклеточных структур. Реализация ее на
других уровнях определяется силой патогенного фактора, а также реактивно-
стью ткани и реактивным состоянием организма. И вторичную альтерацию не
связанную с действием патогенного фактора, обусловленную действием лизо-
сомальных ферментов активирующих процессы гликолиза, липолиза и протео-
51
лиза. В первой фазе воспаления можно выделить две подфазы: биохимическую и
морфологическую.
Морфологическая подфаза характеризуется структурными изменениями на
субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях. Характеризуется воз-
никновением дистрофических изменений, таких как мукоидное, фибриноидное
набухание, вплоть до некроза в паренхиматозных органах и строме. В биохими-
ческой подфазе появляются лизосомальные ферменты и химические медиаторы
воспаления.
Первичная альтерация. Проявляется первичная альтерация специфиче-
скими изменениями, связанными со спецификой действия этиологического фак-
тора, а также неспецифическими изменениями, стериотипно развивающимися
независимо от свойств и особенностей патогенного фактора. Эти изменения
реализуются в трех направлениях: 1. повреждение мембранных структур клет-
ки; 2. повреждение мембран митохондрий; 3. повреждение лизосом.
Нарушение структуры мембран клеток приводит к нарушению работы кле-
точных насосов (К/Na; K/Ca; H/ОН), нарушается ионный метаболизм клеток,
возникают диффузные изменения ферментативных систем. В процесс вовлека-
ются митохондрии, кратковременно (не более 3 часов) усиливается аэробное
окисление, а затем угнетается активность ферментов цикла Кребса и ферментов
окислительного фосфолирирования. Накапливаются недоокисленные продукты
обмена. Снижается синтез АТФ. Стимулируется процесс гликолиза. Данные из-
менения обратимы при прекращении действия патогенного фактора. Если в
процесс вовлекаются лизосомы - изменения носят необратимый характер. По-
этому лизосомы называют стартовыми площадками воспаления. С их повреж-
дения начинается процесс вторичной альтерации.
Вторичная альтерация. В результате действия лизосомальных ферментов
(элластаза, каталаза, катепсин G) отмечается деполимеризация белково - глико-
заминогликановых комплексов, образование продуктов распада, появление сво-
бодных аминокислот, уроновых кислот, жирных кислот на территории гистио-
на. Продукты распада жирового и углеводного обмена ведут к тканевому ацидо-
зу. Усиление катоболических процессов приводит к образованию и активизации
биологически активных веществ, которые также как и лизосомальные фермен-
ты являются движущей силой воспаления. Они могут усиливать альтерацию и
ослаблять ее. Эти биологически активные вещества называются медиаторами
воспаления.
Медиаторы воспаления являются важнейшим компонентом воспаления,
их называют “пусковыми факторами” воспаления, они возникают в самом очаге
повреждении. Их классифицируют по времени максимальной активности - ран-
ние и поздние. По точке приложения - влияющие на сосуды и влияющие на клет-
ки.
Чаще используют классификацию по происхождению - плазменные (гумо-
ральные, циркулирующие) и клеточные (тканевые).
Плазменные медиаторы. Формируются в жидких средах при активации
трех систем: калликреин - кининовой системы, системы комплемента, сверты-
вающей системы крови. Все компоненты этих систем в крови находятся в неак-
52
тивном состоянии и приводятся в действие определенными активаторами. Та-
ким активатором для всех трех систем является фактор Хагемана (XII), обра-
зующийся при повреждении клеточной стенки. Существуют и другие активато-
ры. Медиаторами кининовой системы являются калликреин и брадикинин. Сис-
тема комплимента состоит группы белков сыворотки крови (> 20), основными
считают С3а и С5а компоненты. Среди медиаторов свертывающей системы
можно выделить фактор Хагемана, плазмин и продукты деградации фибрина.
Клеточные медиаторы. Источником тканевых медиаторов являются лаб-
роциты, базофильные и нейтрофильные гранулоциты, тромбоциты, клетки
APUD системы. Эти клетки выделяют медиаторы относящиеся к группе био-
генных аминов. Важнейшими из них являются вазоактивные амины гистамин и
серотонин выделяющийся при дегрануляции лаброцитов. Большое значение
имеют лейкокины, монокины, лимфокины, фиброкины и др. Они определяют
последовательность и долю участия в воспалении фагоцитарной и иммунной
систем, с одной стороны, и системы соединительной ткани - с другой. “Дири-
жером” ансамбля клеточных медиаторов считают монокины макрофагов.
Те и другие медиаторы взаимосвязаны и работают по принципу аутокатоли-
тической реакции, с обратной связью и взаимной поддержкой. Эти свойства по-
зволяют циркулирующим медиаторам обеспечить повышение сосудистой про-
ницаемости и активацию хемотаксиса и фагоцитоза, а также внутрисосудистую
коагуляцию в отводящих из очага воспаления сосудах - для отграничения возбу-
дителя и самого очага воспаления. Действие медиаторов опосредованно рецеп-
торами на поверхности эффекторных клеток. И смена одних медиаторов други-
ми во времени обуславливает смену клеточных форм на поле воспаления.
Фаза альтерации присутствует при любом воспалении, является пусковой
фазой воспаления. Продолжительность фазы альтерации незначительная. Опре-
делить грань фазы альтерации с фазой экссудации сложно.
2. Фаза экссудации. Данная фаза складывается из реакции микроциркуля-
торного русла с нарушением реологических свойств крови, повышения сосуди-
стой проницаемости, экссудации составных частей плазмы крови, эмиграции
клеток крови, фагоцитоза, образования экссудата и воспалительно-клеточного
инфильтрата.
Вслед за повреждением и выбросом медиаторов происходит расширение ар-
териального колена микроциркуляторного русла, затем полнокровие и артери-
ального и венулярного отдела. Отмечается замедление тока крови, краевое
стояние лейкоцитов (Lе), полная локальна остановка кровотока - стаз, возможна
агрегация форменных элементов крови и тромбоз посткапилляров и венул. По-
вышается сосудистая проницаемость в виде экссудации плазмы. Эмиграция
клеток следуют за гиперемией. В эндотелии сначала отмечаются признаки по-
вышенной проницаемости - усиленная вакуолизация цитоплазмы эндотелиоци-
тов в следствии пиноцитоз, затем наступает деформация клеток и их десквама-
ция в просвет сосудов, при сохранении базальной мембраны. Пространства ме-
жду эндотелиальными клетками расширяются. В случаях незначительного по-
вреждения через сосудистую стенку просачиваются сравнительно низкомолеку-
лярные белки плазмы альбумины, а при более тяжелом - крупные молекулы
53
глобулинов и фибриногена. Характер экссудата бывает различный по составу.
Выход клеток крови за пределы сосудистой стенки происходит межэндоте-
лиально и трансэндотелиально. Первоначально Le входят в тесный контакт с
эндотелием и прикрепляются к нему. Затем образуют псевдоподии, которые
проникают между эндотелиальными клетками, что связывают с ферментатив-
ной деятельностью Le - межэндотелиальная эмиграция. Т - лимфоциты эмиг-
рируют - трансэндотелиально. Лимфоциты взаимодействуют с базальной мем-
браной сосудов, вызывают эффект тиксотропии - переход геля мембраны в золь,
и обратно. В околососудистой ткани клетки крови продолжают движение по-
средствам псевдоподий. Диапедез эритроцитов происходит при очень сильной
проницаемости венулярной стенки.
Фагоцитоз (от греческого phagein - поглощать) - поглощение клетками (фа-
гоцитами) различных тел живой и неживой природы. Подробно описан
И.И.Мечниковым (1882), Мечников полагал, что это основной защитный меха-
низм при воспалении. Однако последующие исследования показали, что фаго-
цитоз иногда сопровождается накоплением бактерий в цитоплазме клетки и да-
же их размножением (например, при лепре, туберкулезе, гонорее и др.). С от-
крытием лизосом было подтверждено предвидение великого русского ученого
И.И. Мечникова о внутриклеточном переваривании.
В настоящее время различают 4 стадии фагоцитоза:
1 стадия - характеризуется приближением фагоцита к микробу или инород-
ному телу, что объясняется хемотаксическими свойствами и наличием компо-
нентов комплимента;
2 стадия - прилипание к поверхности фагоцита, в которой важным фактором
являются опсонины (сывороточные факторы), которые “готовят” бактерии к по-
глощению, и в их отсутствии фагоцитоз менее эффективен или не осуществим.
Усиливается уровень метаболической активности с увеличением поглощения
О2. Морфологически это выражается в дегрануляции Le и выделением лизосо-
мальных ферментов;
3 стадия - заглатывание частиц. В цитоплазме образуется инвагинация, ко-
торая отщепляется и образуется вакуоль - фагосома. С ней сливается фаголизо-
сома (пищеварительная вакуоль);
4 стадия - внутриклеточное расщепление (переваривание) с помощью гид-
ролитических ферментов. Расщепление патологического агента характерно для
завершонного фагоцитоза. При незавершенном фагоцитозе - переваривания
нет, происходит размножение возбудителей, возможна персистенция и генера-
лизация инфекции.
К фагоцитам относят различные клетки. Их делят на микрофаги (нейтро-
фильные Le) и макрофаги (моноциты, гистиоциты, гигантские клетки Пирогова
- Лангханса и инородных тел). Завершается вторая фаза воспаления формиро-
ванием экссудата и воспалительно-клеточного инфильтрата. Скопление клеток в
очаге воспаления носит название воспалительного инфильтрата.
3. Фаза пролиферация. Размножение клеток в очаге воспаления с восста-
новлением ткани или образованием рубца. Эта фаза воспаления характеризует-
ся анаболическими процессами. Усиливается синтез РНК и ДНК, основного
54
вещества и клеточных ферментов. В инфильтрате также можно отметить нали-
чие клеток, относящихся к иммунокомпетентной системе - это Т- и В- лимфо-
циты, плазматические клетки, макрофаги. Кровенаполнение воспаленной ткани
и интенсивность эмиграции Le постепенно снижается. Клетки выполняют свою
очистительную функцию - переваривают бактерии, продукты распада, а затем
погибают. Очаг воспаления заполняют макрофаги не местного, а гематогенного
происхождения, являющиеся потомками стволовой кроветворно клетки, они
также погибают в процессе активного фагоцитоза. В очаге воспаления появля-
ется много клеток, большинство из которых попадают из тока крови - моноци-
ты, лимфоциты. Из местных клеток мезенхимы в очаге воспаления появляются
только фибробласты.
В этой фазе после ослабления и некоторой инактивацией раздражителя про-
исходит регенерация мезенхимальных клеток за счет митоза и амитоза. В исхо-
де на поле воспаления остается одна клетка - фибробласт. Фибробласт осущест-
вляет фибриллогениз и далее превращается в фиброциты. В исходе воспаления
может быть полное восстановление ткани, или замещение поврежденной ткани
соединительной тканью. С клеточной репарацией связаны межклеточное взаи-
модействие и привлечение в очаг воспаления компонентов иммунной реакций,
У всех эффективных клеток воспаления обнаружены Fc -рецепторы иммуног-
лобулинов и С - рецепторы комплимента. Наряду с этим продолжается действие
медиаторов воспаления.
Терминология воспаления. Для обозначения воспаления определенного
органа к его названию добавляют латинский суффикс - “itis” или в русской тер-
минологии - окончание “ит”. Например, воспаление желудка называется гастрит
(gastritis = gaster + itis), воспаление почек - нефрит (nefritis = nefros + itis) и т. д.
Вместе с тем существуют исторически признанные названия: пневмония - вос-
паление легких, ангина - воспаление тканей зева, фурункул - гнойное воспале-
ние волосяного фолликула вместе с прилежащей сальной железой и мягкими
тканями. Карбункул - гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов с
прилежащей сальной железой и мягкими тканями.
Классификация воспаления. По характеру течения - острое, подострое,
хроническое. Критерии выделения подострого воспаления - условны. О хрони-
ческом говорят тогда, когда оказывается несостоятельной репаративная фаза.
По преобладанию фазы воспаления - экссудативное и продуктивное, каждое из
них подразделяется на виды. Альтеративное воспаление в настоящее время не
выделяют, так как эта фаза кратковременная и не существует вне последующих
фаз.

ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Характеризуется преобладанием фазы экссудации и скоплением экссудата в
очаге воспаления. В зависимости от характера экссудата и локализации процес-
са выделяют: 1) серозное 2) фибринозное 3) гнойное 4) гнилостное 5) геморра-
гическое 6) смешанное 7) катаральное (особенность локализации процесса на
слизистых оболочках).
Катаральное воспаление. Развивается на слизистых и характеризуется
55
обильным выделением экссудата, стекающего с поверхности слизистой оболоч-
ки (греч. katarrheo - cтекаю). Отличительной особенностью является примесь
слизи к любому экссудату (серозному, гнойному, геморрагическому).
Макроскопически - слизистые полнокровны, отечны, с поверхности стекает
экссудат (в виде тягучей, вязкой массы). Микроскопически - в экссудате присут-
ствуют лейкоциты, десквамированные эпителиоциты, отек, гиперемия, ин-
фильтрация Le, плазматическими клетками, в эпителии много бокаловидных
клеток. Характерна смена серозного катара - слизистым, затем гнойным, отме-
чается постепенное сгущение экссудата по мере развития воспаления.
Исход. Острое течение продолжается 2 - 3 недели заканчивается полным
выздоровлением, часто сопровождает острые респераторные вирусные инфек-
ции. Хроническое воспаление может приводить к развитию атрофии или гипер-
трофии слизистых оболочек (Пример: атрофия слизистой оболочки желудка при
хроническом гастрите).
Серозное воспаление - развивается на серозных оболочках, слизистых обо-
лочках, мягких мозговых оболочках, коже, реже во внутренних органах. Экссу-
дат содержит не менее 3-5 % белка. Если белка меньше 2%, то это не экссудат, а
транссудат (например, при асците). В серозном экссудате содержатся единич-
ные ПЯЛ и единичные слущенные эпителиоциты. В серозных оболочках и се-
розных полостях скапливается мутноватая жидкость. Мягкие мозговые оболоч-
ки становятся отечными. В печени серозный экссудат скапливается перисину-
соидально, в миокарде - между мышечными волокнами, в почках - в просвете
капсулы клубочков. Серозное воспаление паренхиматозных органов сопровож-
дается дистрофией паренхиматозных клеток. В коже экссудат накапливается
под эпидермисом, может отслаивать его от дермы, с образованием пузырей (на-
пример, при ожогах, или герпесе).
Исход. Обычно благоприятный - рассасывание экссудата. Возможен переход
в гнойное или фибринозное воспаление. А гипоксия тканей при хроническом
течении, может стимулировать пролиферацию фибробластов и приводить к раз-
витию склероза. Возможно развитие гиалиноза.
Фибринозное воспаление. Возникает на слизистых и серозных оболочках,
реже в межуточной ткани. В экссудате обнаруживается много фибриногена,
превращающегося в пораженной ткани, под действием тканевого тромбопла-
стина фибрин. Кроме фибрина, в состав экссудата входят Le и элементы некро-
тизированных тканей. На поверхности слизистой или серозной оболочки появ-
ляется сероватая пленка. Различают крупозное, дифтеритическое и дифтероид-
ное воспаление.
1. Крупозное воспаление - развивается на слизистых оболочках, выстланных
многорядным - мерцательным эпителием (трахея, бронхи), серозных оболочках
(поверхности эпикарда, плевры) и придает им тускловато - серый цвет. Пленки
располагаются свободно и могут быть без труда удалены. Повреждению под-
вергаются лишь некоторые клетки мезотелия или эпителия. При отторжении
пленок определяется гиперемия. Благоприятный исход - рассасывание экссуда-
та. Не благоприятный - образование спаек в полостях, редко полное зарастание
полости соединительной тканью - облитерация. При крупозной пневмонии воз-
56
можна карнификация (от лат. caro – мясо) – «омясение» доли легкого, в резуль-
тате замещения фибрина соединительной тканью. Отторжение пленок фибрина
в виде слепков с трахеи и бронхов при дифтерии, приводит к развитию асфик-
сии и носит название истинного крупа. Пленки фибрина на эпикарде при фиб-
ринозном перикардите напоминают волосы, сердце образно называют “волоса-
тым".
2. Дифтеритическое воспаление - обычно наблюдается на слизистых обо-
лочках с железистым эпителием, и рыхлой соединительнотканной основой,
способствующей развитию глубокого некроза (слизистая кишечника, эндомет-
рий). Некротические массы пропитываются фибрином. Пленки фибрина и нек-
роз распространяются глубоко за пределы эпителиального пласта. Пленки тол-
стые плотно спаяны с подлежащей тканью, отторгается с трудом, при отторже-
нии пленок образуется глубокий дефект - язва, которая заживает с образованием
рубца.
3. Дифтероидное (подобное дифтеритическому) воспаление - возникает на
слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским неороговевающим
эпителием (в гортани, зеве, миндалинах, в области надгортанника и истинных
голосовых связок). Эпителий некротизируется, пропитывается фибрином.
Пленки фибрина могут проникать до базального слоя эпителия. При удалении
такой пленки образуется поверхностный дефект - эрозия, которая заживает пу-
тем эпителизации.
Гнойное воспаление - характеризуется преобладанием в экссудате Le. Гной
представляет собой густую сливкообразную жидкость желто - зеленого цвета с
характерным запахом. Гнойный экссудат богат белками ( в основном глобули-
нами). Форменные элементы от 17 до 29%, это живые и погибшие лейкоциты,
единичные лимфоциты и макрофаги. Нейтрофилы в очаге воспаления погибают
через 8-12 часов. Погибшие лейкоциты называются - гнойными тельцами. Кро-
ме того, в экссудате можно увидеть элементы разрушенных тканей, колонии
микробов, он содержит много ферментов, нейтральные протеазы (элластаза, ка-
тепсин G и коллагеназы), выделяющиеся из лизосом распадающихся нейтрофи-
лов. Протеазы вызывают расплавление собственных тканей организма (гисто-
лиз), усиливают проницаемость сосудов, способствуют образованию хемотак-
сических веществ и усиливают фагоцитоз. Неферментативные катионные белки
специфических гранул нейтрофилов обладают бактериоцидными свойствами.
Причины. Причинами развития гнойного воспаления могут быть различные
бактерии. Асептическое гнойное воспаление возможно при попадании в ткани
некоторых химических веществ (скипидар, керосин, некоторых отравляющие
вещества).
Гнойное воспаление может развиться во всех тканях и органах. Основными
формами являются абсцесс, флегмона и эмпиема.
1. Абсцесс - очаговое гнойное воспаление, характеризующееся расплавлени-
ем ткани с образованием полости, заполненной гноем. Вокруг абсцесса форми-
руется вал грануляционной ткани, с многочисленными капиллярами, через ко-
торые в полость абсцесса поступают Le и частично удаляются продукты распа-
да. Оболочку продуцирующую гной называют пиогенной мембраной (двух-
57
слойная капсула). При длительном течении грануляционная ткань созревает в
мембране, образуются зрелая волокнистая соединительная ткань. Выделяют
острый (капсула двухслойная) и хронический абсцесс (капсула имеет три слоя).
2. Флегмона - разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат
диффузно распространяется в ткани, расслаивает и лизирует тканевые элемен-
ты. Обычно флегмона развивается в тканях, где есть условия для легкого рас-
пространения гноя - в жировой клетчатке, в области сухожилий, фасций, по хо-
ду сосудисто-нервных пучков и т.д. Различают мягкую (отсутствие видимых
очагов некроза в тканях) и твердую флегмону (очаги коагулляционного некроза,
которые не расплавляются, а постепенно отторгаются).
3. Эмпиема - гнойное воспаление в полостях тела или полых органов со
скоплением в них гноя и сохранением анатомической целостности органа. В
полостях тела эмпиема может образоваться при наличии гнойных очагов в со-
седних органах (например: эмпиема плевры при абсцессе легкого). Эмпиема
полых органов может развиться при нарушении оттока гноя (например: эмпие-
ма желчного пузыря, червеобразного отростка, сустава). При длительном тече-
нии эмпиемы слизистые, серозные и синовиальные оболочки некротизируются,
на их месте развивается грануляционная ткань, что приводит к развитию спаек
и облитерация полости.
Течение гнойного воспаления может быть острым и хроническим. Острое
гнойное воспаление имеет тенденцию к распространению. Отграничение абс-
цесса от окружающей ткани редко бывает достаточно хорошим, может происхо-
дить прогрессирующее расплавление тканей. Или опорожнение гноя во внеш-
нюю среду или полости. Возможно образование свища - канал выстланный гра-
нуляционной тканью или эпителием, соединяющий абсцесс с полым органом
или поверхностью тела. Если гной под влиянием силы тяжести, пассивно, по
ходу мышечно-сухожильных влагалищ, нервно - сосудистых пучков, жировых
прослоек стекает в нижележащие отделы и образует там скопления - натечники.
В связи с отсутствием гиперемии, чувства жара и боли - называют холодными
натечниками. Обширные затеки гноя вызывают резкую интоксикацию и приво-
дят к истощению организма.
Исходы и осложнения - При спонтанном и хирургическом опорожнении
абсцесса его полость спадается и заполняется грануляционной тканью, которая
созревает с образованием рубца. Возможна петрификация при сгущении гноя.
При флегмоне образуется грубые рубцы. При неблагоприятном течении воз-
можно кровотечение, генерализация инфекции с развитием сепсиса. При тром-
бозе сосудов в очаге воспаления возможно развитие инфаркта или гангрены.
При длительном хроническом течении возможно развитие амилоидоза. Значе-
ние гнойного воспаления определяется способностью гноя к расплавлению
тканей, что делает возможным распространение процесса контактным, лимфо-
генным и гематогенным путем. Гнойное воспаление лежит в основе многих за-
болеваний.
Гнилостное воспаление - характеризуется гнилостным разложением вос-
паленных тканей. В результате попадания в очаг того или иного вида воспале-
ния гнилостных бактерий (клостридии, возбудителей анэробной инфекции - С.
58
perfringens, C. novyi, C septicum), возможно сочетание с другими видами бакте-
рий, вызывающих разложение ткани и образование дурно пахнущих газов (ихо-
розный запах - связан с образованием масляной и уксусной кислоты, СО2, серо-
водорода и аммиака). Такое воспаление возникает при попаданием земли в ра-
ны, что характерно для массовых ранении и травм во время войн и катастроф.
Имеет тяжелое течение, сопровождается развитием гангрены.
Геморрагическое воспаление - характеризуется преобладанием в экссудате
эритроцитов. Часто развивается при тяжелых инфекционных заболеваниях
(грипп, сибирская язва, чума и др.) сопровождающихся резко выраженным по-
вышением проницаемости микрососудов и отрицательным хемотаксисом. Про-
текает остро и тяжело. Макроскопически участки геморрагического воспаления
напоминают кровоизлияния. Микроскопически в очаге воспаления: большое
количество эритроцитов, единичные нейтрофилы и макрофаги. Характерно зна-
чительное повреждение тканей. Исход зависит от патогенности возбудителя и
реактивности организма, часто неблагоприятный.
Смешанное воспаление - развивается, когда к одному виду экссудата при-
соединяется другой. Например: Серозно-гнойное; Серозно-фибринозное; Гной-
но-геморрагическое и другие возможные сочетания.

59
 ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Это воспаление с преобладанием процессов клеточного размножения, про-

лиферации клеток гематогенного (лимфоциты, моноциты, макрофаги) и гистио-
генного происхождения (эндотелиальные, адвентициальные клетки, фибробла-
сты). Процесс характеризуется также формированием и очагов некроза, и несо-
стоятельной репарацией. Основными особенностями продуктивного воспале-
ния считают длительное воздействие патогенного раздражителя и хроническое
течение (редко – острое). Длительная антигенная стимуляция приводит к разви-
тию реакций гиперчувствительности.
В очагах продуктивного воспаления отмечается выраженная пролиферация
моноцитов, которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги. Макрофаг
– центральная фигура при продуктивном воспалении, является основным пред-
ставителем системы моноцитарных фагоцитов (СМФ). Основной его функцией
является фагоцитоз, который при продуктивном воспалении не всегда является
завершённым и воспалительный процесс приобретает хронический характер.
Вторичное повреждение (альтерация) тканей в виде некроза индуцируется
медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, которые
накапливаются в очаге воспаления. Экссудативные изменения выражены незна-
чительно. Но без процесса экссудации невозможно представить себе образова-
ние клеточных воспалительных инфильтратов и гранулём, т.к. большинство
клеток их имеет гематогенное происхождение.
Медиаторы макрофагов усиливают пролиферацию и метаболизм фибробла-
стов и тем самым индуцируют синтез коллагена. Следовательно, ещё одной
особенностью продуктивного воспаления является развитие в его исходе скле-
роза с персистирующей (замедленной) деструкцией соединительной ткани, что
служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому повреждение
тканей продолжается, воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, и
восстановление повреждённых паренхиматозных клеток происходит замещени-
ем их соединительной тканью. В патогенезе продуктивного воспаления боль-
шую роль играет иммунологическая реактивность организма. При некоторых
заболеваниях возникают защитные реакции против собственных тканей орга-
низма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней.
Хроническое воспаление – это длительный (в течение недель – месяцев)
воспалительный процесс, при котором деструкция и воспаление развиваются
одновременно с заживлением. Хроническое воспаление может развиваться в
исходе острого воспаления. Но чаще оно с самого начала имеет хронический
характер. Многие хронические заболевания человека характеризуются развити-
ем хронического прогрессирующего воспаления в органах (так, хронический
гломерулонефрит, хронические язвы кожи голени при варикозной болезни и
пр.). Морфологические изменения складываются из следующих основных при-
знаков: 1) преобладание продуктивной тканевой реакции (по разным причинам
не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завер-
шающейся репарацией тканей), 2) наличие вторичного повреждения тканей,

60
вызванного клетками самого очага хронического воспаления, 3) слабая выра-
женность экссудативной реакции тканей, незавершённый фагоцитоз, 4) моно-
нуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образова-
ния гранулём, 5) склероз и длительная, замедленная деструкция соединитель-
ной ткани.
Хроническое воспаление редко завершается благоприятным исходом с за-
мещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев
возникают разнообразные осложнения – вторичный амилоидоз, кахексия, скле-
ротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также
опухолевые процессы. Хроническое воспаление может быть представлено раз-
личными морфологическими вариантами экссудативного и продуктивного вос-
паления. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим
гнойным (хронический абсцесс, остеомиелит) и хроническим катаральным вос-
палением.
Выделяют три основных вида продуктивного воспаления: 1. межуточное, 2.
с образованием полипов и остроконечных кондилом, 3. гранулематозное.
Межуточное (интерстициальное) воспаление. Характеризуется образова-
нием очагов или диффузного воспалительного клеточного инфильтрата в стро-
ме паренхиматозных органов – миокарда, печени, лёгких, почек. Отличается
разнообразием этиологических факторов и однотипностью морфологии. Ин-
фильтрат представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетка-
ми, единичными полиморфноядерными лейкоцитами, фибробластами. Исходы:
возможно полное рассасывание инфильтрата; при хроническом течении проис-
ходит разрастание соединительной ткани, что приводит к склерозу. Орган
уменьшается, уплотняется, что может привести к нарушению его функции.
Воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом. Разви-
вается на слизистых оболочках и граничащих с ним плоским эпителием при
длительно существующем воспалении. Образуются полипозные разрастания,
при этом разрастается и железистый эпителий, и подлежащая соединительная
ткань. Например, на слизистой носа, уретры, влагалища, прямой кишки, желуд-
ка. В участках плоского эпителия, расположенного вблизи призматического
(анус, половые органы) отделяемое слизистых оболочек при хроническом вос-
палении постоянно раздражает плоский эпителий и ведёт к формированию ост-
роконечных кондилом (гонорея, сифилис). В отличие от папиллом, строма кон-
дилом инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами.
Гранулематозное воспаление характеризуется образованием клеточных
узелков (гранулём). Это очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток
моноцитарно-макрофагальной природы.
Заболевания, которые сопровождаются развитием гранулём, получили на-
звание гранулематозных болезней. Выделяют четыре группы гранулематозных
болезней:
1. инфекционные – при острых (бешенство, вирусный энцефалит, сыпной
тиф, брюшной тиф), но, как правило, при хронических (туберкулёз, сифилис,
проказа и пр.) инфекциях.
2. неинфекционные – силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, подагра и пр.
61
 3. медикаментозные (лекарственный гранулематозный гепатит, олеограну-
лематозная болезнь и т.п.).
4. неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона
и пр.).
Гранулематозное воспаление развивается при условии: 1) наличия веществ,
способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов; 2)
стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам.
Особенностью гранулематозного воспаления является наличие клеточной
трансформации моноцита в макрофаг → эпителиоидную клетку → многоядер-
ную гигантскую клетку. Важнейшей причиной трансформации макрофага слу-
жит незавершённый фагоцитоз. При незавершённом фагоцитозе может возник-
нуть своеобразный симбиоз «макрофаг – бактерия» (эндоцитобиоз), когда мик-
роб сохраняет жизнеспособность в клетке.
Образование гранулём проходит четыре стадии:
1. накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов;
2. созревание этих клеток в макрофаги с образованием макрофагальной гра-
нулёмы;
3. дальнейшее созревание макрофагов в эпителиоидные клетки (в виде тон-
ких пластинок, иногда вытянутых, напоминающих клетки плоского эпителия) и
образованием эпителиоидно-клеточной гранулёмы;
4. слияние эпителиоидных клеток в гигантские многоядерные клетки и
формирование гигантоклеточных гранулём.
Появление многоядерных клеток большинство авторов связывают со слия-
нием эпителиоидных клеток в многоядерный симпласт, но возможен и другой
механизм – путём деления ядер эпителиоидных клеток без деления клетки. Ги-
гантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса отличаются эксцентрич-
ным расположением ядер с одной стороны в виде подковы. Гигантские клетки
инородных тел характеризуются хаотичным расположением ядер, преимущест-
венно в центре клетки. Оба типа клеток лишены лизосом и фагоцитоз в них не-
завершённый.
Классификация гранулём.
По этиологии. I. Гранулёмы установленной этиологии: 1. гранулёмы инфек-
ционные, 2. гранулёмы неинфекционные (пылевые, медикаментозные, вокруг
инородных тел). II. Гранулёмы неустановленной этиологии.
По патогенезу. I. Иммунные (чаще построены по типу эпителиоиднокле-
точных). II. Неиммунные (при острых инфекциях, токсические). В неиммунных
гранулёмах не образуются эпителиоидные клетки. Большинство из них разви-
ваются вокруг инородных тел, паразитов.
По морфологии. I. Зрелые макрофагальные. II. Эпителиоидноклеточные
гранулёмы. Возможно следущее подразделение по морфологии: 1) с образова-
нием гранулематозного инфильтрата (диффузный тип), 2) с образованием гра-
нулём (туберкулоидный тип). К числу критериев оценки гранулём относят их
специфичность. Специфическими называют гранулёмы, образующиеся под
действием специфических возбудителей и характеризуются относительно спе-
цифическими морфологическими проявлениями. В зависимости от особенно-
62
стей созревания клеток различают гранулёмы с замедленным обменом (напри-
мер, гранулёмы инородных тел, с длительным периодом жизни моноцитов) и
гранулёмы с высоким уровнем обмена (в ответ на проникновение в организм
бактерий, которые живут в макрофагах несколько дней), они дифференцируют-
ся в эпителиоидные.
Исходы гранулём: 1. рассасывание, 2. некроз, 3. нагноение, 4. рубцевание.
В большинстве случаев гранулематоз оставляет после себя относительно дли-
тельный иммунитет, иногда пожизненный к тому же заболеванию.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЁМЫ
Гранулёма туберкулёза. Возбудитель – микобактерия, палочка Коха. Гра-
нулёма – туберкул, макроскопически бугорок в виде серого узелка величиной с
просяное зерно (милиарный бугорок). Микроскопически состоит из эпителио-
идных клеток, лимфоцитов, многоядерных клеток Пирогова–Лангханса. Среди
типичных клеток могут встречаться плазматические клетки, макрофаги, тонкая
сеть аргирофильных волокон. В последующем (при неблагоприятных условиях)
происходит повышение тканевой проницаемости, в бугорок проникают лейко-
циты, белки плазмы. Это способствует размножению микобактерий, выделению
ими токсинов. Появляется творожистый некроз в центре бугорков, и цвет их из
серого переходит в жёлтый, жёлто-серый, напоминающий творог (творожистый
бугорок). Если творожистому некрозу подвергаются крупные участки ткани с
гнойным расплавлением, то образуются полости – каверны. В зависимости от
реактивности организма в строении бугорка преобладают то одни, то другие
клетки. При благоприятном течении бугорок приобретает фиброзный характер,
т.е. образуется рубец. Очаг может обызвествляться – петрификация. По макро-
скопической картине различают 1) субмилиарные бугорки – мелкие, с маковое
зерно; 2) милиарные (milium – просяное зерно); 3) солитарные – крупные, оди-
ночные, с круглыми контурами; 4) конгломератные – крупные бугорки с фес-
тончатыми контурами (образуются при слиянии нескольких милиарных).
Гранулёма сифилиса. Возбудитель – бледная спирохета, палочка Шаудина–
Гофмана. В развитии приобретённого сифилиса различают три периода: пер-
вичный, вторичный, третичный. Гранулёма – гумма – характерна для третично-
го периода (от лат. gummi – клей). Обычно гумма одиночная, солитарная. Гумма
может локализоваться в разных органах и тканях: костях, коже, печени, голов-
ном мозге и др. Макроскопически представляет собой опухолеподобный узел от
нескольких миллиметров до 2–3 см, центральная часть которого занята клейкой
тягучей массой (волокнистый некроз), по периферии – плотная соединительная
ткань. Микроскопически внутренний слой этой волокнистой капсулы, гранича-
щий с некротической массой, представлен лимфоцитами, обилием плазматиче-
ских клеток (клетки Маршалко–Унны), немного эпителиоидных клеток, фиб-
робластов, единичных гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В гранулёме
много капилляров, ретикулярных волокон. Кроме гумм в третичный период, ко-
торый обычно развивается спустя несколько лет (4–5 и более) после заражения,
может развиваться диффузное гранулематозное воспаление – гуммозная ин-
фильтрация. Состав инфильтрата такой же, как в гумме. При этом быстро про-
63
является тенденция к склерозу. Гуммозная инфильтрация чаще возникает в
средней и наружной оболочках аорты и носит название сифилитического меза-
ортита. В исходе – склероз с резкой деформацией тканей.
Гранулёма проказы (лепры). Возбудитель – палочка Хансена, окрашива-
ется в красный цвет по Цилю–Нильсену. При этом заболевании поражается ко-
жа, периферическая нервная система и другие ткани. Гранулёма – лепрома – со-
стоит преимущественно из крупных макрофагов с вакуолизированной цито-
плазмой, в которой обнаруживаются палочки Хансена в виде сигарет в пачке
(клетки Вирхова), а также лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов.
Принято различать три клинико-анатомические формы лепры в зависимости
от резистентности организма: 1) с высокой резистентностью – туберкулоидная,
2) с низкой – лепроматозная, 3) промежуточная – диморфная.
При туберкулоидной форме, которая протекает клинически доброкачест-
венно, иногда с самоизлечением, в гранулёме обнаруживают эпителиоидные
клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Поражение кожи диффузное с
множеством пятен, бляшек с последующей депигментацией. В нервных волок-
нах определяется диффузная инфильтрация эпителиоидными клетками. Изме-
нения внутренних органов не характерны.
Лепроматозная форма характеризуется развитием диффузного гранулема-
тозного воспаления. Так, поражение кожи лица иногда сопровождается обез-
ображиванием внешности – «львиное лицо». Лепроматозный неврит характери-
зуется диффузной инфильтрацией всех элементов чувствительных нервов мак-
рофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тка-
нью. Развивается анестезия. Гранулёмы обнаруживаются в печени, лимфоузлах,
селезёнке, костном мозге, эндокринных органах и пр. При неблагоприятном ис-
ходе, обусловленном деструкцией тканей, формируются язвы, глубокие обшир-
ные некрозы ткани вплоть до самоампутации частей тела.
Гранулёма риносклеромы. Возбудитель – палочка Волковича–Фриша.
Возникает воспаление слизистой дыхательных путей, носа с разрастанием
своеобразной грануляционной ткани плотной консистенции, суживающей их
просветы. Макроскопически ткань буро-красного цвета, поверхность слизистых
мелкобугристая. Микроскопически гранулёмы состоят из лимфоцитов, эпите-
лиоидных клеток, плазматических клеток, крупных макрофагов – клеток Мику-
лича (со светлой нежнопенистой цитоплазмой, иногда содержащей возбудите-
ля), телец Русселя (плазматические клетки с накоплением в них гиалина), фиб-
робластов. Гранулёмы очень быстро подвергаются склерозу, что приводит к
стенозу дыхательных путей, иногда асфиксии.
Гранулёма сапа. Возбудитель – бацилла сапа. Поражаются слизистая носа,
кожа, лёгкие. Развиваются узелки, гранулёмы, состоящие из эпителиоидных
клеток, нейтрофильных лейкоцитов и характерным кариорексисом. Возникает
гнойное расплавление с особой тягучестью сапного гноя.
Гранулёмы развиваются и при паразитарных и при грибковых заболеваниях.
Специфичность в них проявлется набором типичных макрофагов, наличием са-
мого возбудителя или его компонентов.
При многокамерном эхинококкозе (альвеококкозе) среди полей некроза об-
64
наруживается хитиновая оболочка. Пролиферативное воспаление при этом но-
сит отграниченный характер и неспецифичный по клеточному составу.
Лейшмании (класс простейших) являются возбудителями кожного лейшма-
ниоза, называемого пендинской или восточной язвой, а также висцеральных
поражений (кала-азар). Типично образование множественных гранулём из эпи-
телиоидных клеток, содержащих лейшмании.
При шистосомозе продуктивное воспаление возникает в ответ на яица тре-
матод, которые откладывает самка по ходу венозной системы печени, кишечни-
ка или мочеполовой системы. Яйца имеют продолговатую форму, имеют шипи-
ки. Гранулёмы вокруг них состоят из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, от-
дельных многоядерных клеток, эозинофилов.
Трихина относится к круглым червям. Паразиты имеющие вид спирали из-
бирателльно локализуются внутри мышечных волокон.. Вокруг паразита возни-
кает капсула, в строме окружающей ткани клеточные инфильтраты с примесью
эозинофилов.
Примером неинфекционной гранулёмы может быть олеогранулёма (она
возникает в ответ на скопление продуктов распада жиров), либо гранулёмы раз-
виваются вокруг инородных тел (например, шовный материал), в ответ на запы-
ление.

65
 ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

К иммунопатологическим процессам относятся патологические измене-

ния органов иммунной системы (тимуса, лимфатических узлов и др.) и наруше-
ния иммунного ответа. Основными формами нарушения иммунного ответа яв-
ляются его недостаточность (иммунодефицит) и чрезмерная выраженность (ал-
лергия).
СТРУКТУРА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
К иммунной системе относятся органы и ткани, в которых происходит со-
зревание (дифференцировка) Т- и В-лимфоцитов. Выделяют первичные и вто-
ричные органы иммунной системы. В первичных (центральных) органах прохо-
дит первый этап дифференцировки лимфоцитов, до взаимодействия их с анти-
геном (этап антиген-независимой дифференцировки). Т-лимфоциты при этом
созревают в тимусе (после инволюции тимуса его роль на себя берут много-
слойные плоские эпителии), В-лимфоциты – в красном костном мозге. Вторич-
ные (периферические) органы обеспечивают последующее созревание Т- и В-
лимфоцитов после взаимодействия их с антигенами (этап антиген-зависимой
дифференцировки). В лимфоузлах и в лимфоидной ткани селезёнки дифферен-
цируются как Т-, так и В-лимфоциты. В MALT-структурах и факультативных
лимфоидных образованиях созревают в основном В-лимфоциты, в SALT-
структурах – преимущественно Т-лимфоциты.
MALT-структуры (MALT – аббревиатура от англ. mucosa-associated lymphoid
tissue: лимфоидная ткань слизистых оболочек) – лимфоидные образования сли-
зистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных и мочеполовых путей,
конъюнктивы. К MALT-структурам относятся миндалины кольца Вальдеера–
Пирогова, червеобразный отросток слепой кишки, пейеровы бляшки и солитар-
ные фолликулы. SALT-структурами (SALT – от англ. skin-associated lymphoid
tissue: лимфоидная ткань кожи) называют небольшие скопления иммунокомпе-
тентных клеток вокруг мелких сосудов в сосочковом и ретикулярном слоях
дермы. Факультативными лимфоидными образованиями называются лимфо-
идные структуры, возникающие только при патологических процессах в тех ор-
ганах, где в норме лимфоидная ткань отсутствует. Например, лимфоидные фол-
ликулы формируются в портальных трактах печени при хроническом вирусном
гепатите С, в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите или в слизи-
стой оболочке и в подслизистой основе желудка при геликобактериозе.
Возрастная инволюция тимуса. Тимус подвергается физиологической ат-
рофии (возрастной инволюции). При этом уменьшается прежде всего объём
лимфоидной ткани органа. Возрастная инволюция тимуса начинается с 5–7-
летнего возраста и в основном завершается к пубертатному периоду (периоду
полового созревания). Паренхима тимуса замещается белой жировой тканью
(липоматоз тимуса). Однако небольшие фрагменты активной паренхимы сохра-
няются на протяжении всей жизни человека. Функция тимуса в постинволю-
тивном периоде переходит к покровным тканям, выстланным многослойным

66
плоским эпителием (кожа, некоторые слизистые оболочки, прежде всего слизи-
стая оболочка полости рта). Наглядной иллюстрацией этому являются измене-
ния иммунитета при синдроме Ди Джорджи. Иммунодефицитное состояние
при этом заболевании, обусловленное врождённой гипоплазией тимуса, сохра-
няется первые пять лет жизни ребёнка; в последующие годы функция иммун-
ной системы восстанавливается благодаря тому, что клетки многослойных пло-
ских (сквамозных) эпителиев приобретают способность продуцировать тимиче-
ские гормоны и, благодаря этому, привлекать предшественников Т-лимфоцитов
из костного мозга, обеспечивая их созревание в покровных тканях.
ПАТОЛОГИЯ ТИМУСА
В тимусе могут развиться разнообразные патологические процессы – воспа-
ление (тимит), доброкачественные и злокачественные опухоли. Но наибольшее
значение имеют глюкокортикоид-зависимые поражения – акцидентальная
трансформация и глюкокортикоид-ассоциированная гиперплазия тимуса. Глю-
кокортикоиды (гормоны пучковой зоны коры надпочечников) являются диффе-
ренцировочными факторами (т.е. факторами, способствующими созреванию)
для всех лимфоцитов, в том числе лимфоцитов тимуса.
Влияние глюкокортикоидов на лимфоциты:
1. Глюкокортикоидные гормоны в нормальной концентрации тормозят раз-
множение (пролиферацию) лимфоцитов и способствуют их дифференцировке.
2. При недостатке глюкокортикоидов (хроническая надпочечниковая недос-
таточность) происходит усиленная пролиферация лимфоцитов (глюкокорти-
коид-ассоциированная гиперплазия лимфоидной ткани), но не происходит их
нормального созревания. Образуется большое число функционально неполно-
ценных лимфоцитов, поэтому развивается иммунодефицитное состояние. Лим-
фоидные органы (тимус, лимфатические узлы, миндалины, селезёнка и др.)
увеличиваются в размерах. Значительное увеличение тимуса обозначается тер-
мином тимомегалия; увеличение всех групп лимфоузлов называется генерали-
зованной лимфаденопатией.
3. При высокой концентрации глюкокортикоидов в организме, что характер-
но для хронического дистресс-синдрома, лимфоциты под влиянием этих гормо-
нов разрушаются путём апоптоза (избыток глюкокортикоидов активирует в
лимфоцитах программу апоптоза). При этом уменьшается количество лимфоци-
тов и, следовательно, объём лимфоидной ткани. Уменьшение тимуса обознача-
ется термином акцидентальная трансформация (от лат. accidentalis – случай-
ный). «Случайным» этот процесс был назван потому, что причины его не были
ясны. Хронический дистресс-синдром сопровождает различные тяжёлые забо-
леваниях (злокачественные опухоли, инфекционная патология). Акциденталь-
ная трансформация тимуса способствует развитию иммунодефицитного со-
стояния, усугубляя и без того тяжёлое течение основного патологического про-
цесса.
Глюкокортикоид-ассоциированная гиперплазия лимфоидной ткани. В
зависимости от того, в каком периоде онтогенеза развивается хроническая над-
почечниковая недостаточность, выделяют две формы глюкокортикоид-
67
ассоциированной гиперплазии лимфоидной ткани: врождённую (лимфатико-
гипопластичекий диатез, или status thymicolymphaticus) и приобретённую.
Врождённая форма развивается во внутриутробном периоде, приобретённая – в
постнатальном онтогенезе. Для лимфатико-гипопластического диатеза, кроме
дисгормональной гиперплазии лимфоидной ткани, характерны пороки развития
внутренних органов, прежде всего сердца, в виде их недоразвития (гипопла-
зии). У таких больных в случаях значительного напряжения защитно-
приспособительных механизмов (тяжёлое заболевание, травма, оперативное
вмешательство, интенсивные физические нагрузки) может наступить внезапная
смерть. Её причиной является недостаточность в организме глюкокортикоид-
ных гормонов, вследствие чего развиваются сосудистый коллапс и шок.
Акцидентальная трансформация тимуса. Морфогенез акцидентальной
трансформации тимуса. Широкое распространение в России получила схема
морфогенеза акцидентальной трансформации, предложенная Т.Е.Ивановской:
1 стадия – умеренная гиперплазия тимуса в острую фазу стресс-синдрома.
2 стадия – очаговая делимфатизация (гибель лимфоцитов) коры тимических
долек.
3 стадия – тотальная делимфатизация коры (стадия инверсии слоёв). Лим-
фоциты тимуса в мозговом веществе количественно преобладают над тимоци-
тами коры, и оно в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и
эозином, становится темнее коркового (в норме – наоборот).
4 стадия – тотальная делимфатизация тимических долек (как коркового, так
и мозгового вещества) и гибель эпителиальных клеток тимуса (стадия гигант-
ских телец Гассаля). В этой стадии тельца Гассаля, в норме расположенные
только в мозговом веществе, появляются на территории всей дольки, в том чис-
ле и в коре. Их много, они различных размеров (полиморфизм телец Гассаля),
некоторые из телец резко увеличены (гигантские тельца). В основном тельца
Гассаля образованы детритом (разрушенными эпителиальными клетками), то-
гда как в норме они состоят из ороговевающих эпителиоцитов.
5 стадия – необратимые атрофические изменения тимуса. Первые четыре
стадии акцидентальной трансформации являются обратимыми.

АЛЛЕРГИЯ
Аллергия (синоним: реакции гиперчувствительности) – проявление чрез-
мерно выраженного иммунного ответа. Антиген, вызывающий аллергию, назы-
вается аллергеном. Классифицируют формы аллергии в зависимости от приро-
ды аллергена, темпов и механизмов развития реакций гиперчувствительности.
I. Классификация форм аллергии в зависимости от природы аллергена:
1. Аллергия на внешние антигены (экзоаллергены). Заболевания, развиваю-
щиеся при этом, называются экзогенные аллергозы (например, аллергическая
бронхиальная астма, поллинозы).
2. Аутоаллергия – аллергия на собственные антигены (аутоантигены). За-
болевания, в основе которых лежит аутоаллергия, называются аутоиммунными
(см ниже).

68
 3. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) – агрессия иммунных
факторов, содержащихся в трансплантате, против органов и тканей реципиента.
РТПХ чаще развивается при трансплантации костного мозга, сопровождается
повреждением различных органов и может привести к смерти больного.
II. Классификация форм аллергии по скорости развития изменений:
1. Аллергия немедленного типа (реакции гиперчувствительности немедлен-
ного типа, АНТ, или реакции ГНТ) развивается обычно в течение нескольких
минут. Тканевые изменения при этом описываются термином острое иммунное
(аллергическое) воспаление.
2. Аллергия замедленного типа (реакции гиперчувствительности замедлен-
ного типа, АЗТ, или реакции ГЗТ) развивается через 24–48 часов. Тканевые из-
менения при этом обозначаются как хроническое иммунное (аллергическое) вос-
паление.
Особыми вариантами аллергии замедленного типа являются реакции транс-
плантационного иммунитета, реакции туберкулинового типа и контактаная ги-
перчувствительность.
1. Реакции трансплантационного иммунитета называют также реакциями
отторжения трансплантата. При микроскопическом исследовании при этом
в трансплантате обнаруживаются два типа изменений: продуктивная воспали-
тельная реакция (лимфогистиоцитарный инфильтрат) и альтеративные измене-
ния клеток трансплантата вплоть до их гибели. Характерными являются тесные
контакты клеток инфильтрата и клеток трансплантированной ткани.
2. Реакции туберкулинового типа развиваются при кожных аллергических
пробах, с помощью которых можно диагностировать выраженность иммунного
ответа на определённый антиген (например, пробы с туберкулином, бруцелли-
ном и другими антигенными препаратами).
3. Контактная гиперчувствительность – реакция замедленного типа в мес-
те контакта покровной ткани (кожи, слизистой оболочки) и аллергена. Эта фор-
ма аллергии лежит в основе таких заболеваний, как контактный аллергический
дерматит и контактный аллергический стоматит.
III. Классификация форм аллергии по механизму её развития (S.Sell, 1978):
1. Реагиновые (IgE-зависимые) реакции [аллергические реакции I типа].
2. Гуморальные цитотоксические реакции [аллергические реакции II типа].
3. Иммунокомплексные реакции [аллергические реакции III типа].
4. Клеточные цитотоксические реакции [аллергические реакции IV типа].
5. Аллергические реакции аутоантител [аллергические реакции V типа].
6. Гранулематозное воспаление [аллергические реакции VI типа] (см тему
«Продуктивное воспаление»).
Реакции I типа – аллергические реакции, развивающиеся под влиянием IgE
(реагинов). При этом происходит дегрануляция тучных клеток (лаброцитов,
тканевых базофилов), обусловливающая возникновение отёка, полнокровия
микрососудов и бронхоспазма. Некроз обычно не развивается. Характерно на-
личие в ткани многочисленных эозинофильных гранулоцитов. Выделяют две
формы реагиновых реакций – анафилактические и атопические. Анафилакти-
69
ческая реакция (анафилактический шок) при определённых условиях может
развиваться у каждого человека. В отличие от этого, атопия возникает не у всех
людей, а только у предрасположенных лиц. Атопические реакции лежат в осно-
ве таких заболеваний, как аллергические формы крапивницы и отёка Квинке,
поллинозы (аллергические риносинусопатии), атопическая (неинфекционно-
аллергическая) бронхиальная астма, диффузный нейродермит, атопический
диатез (экссудативно-катаральный диатез).
Реакции II типа – аллергические реакции, в ходе которых происходит по-
вреждение клеток-мишеней под действием гуморальных иммунных факторов
(иммуноглобулинов). Самостоятельного значения в патологии эти реакции
практически не имеют.
Реакции III типа (иммунокомплексные реакции) – повреждение тканей,
развивающееся под действием избытка циркулирующих полных иммунных
комплексов. Полные иммунные комплексы образованы антигеном, антителами
к нему и белками комплемента. Основным проявлением иммунокомплексных
реакций является иммунокомплексный васкулит. Наиболее часто в процесс во-
влекаются капилляры почечных клубочков (иммунокомплексный гломерулонеф-
рит). Для иммунокомплексного воспаления характерно сочетание альтератив-
ных и экссудативных реакций. Альтеративные изменения проявляются, как пра-
вило, фибриноидным некрозом стенок сосудов и периваскулярной ткани. Ти-
пично образование фибринозного и геморрагического экссудата.
Реакции IV типа – аллергические реакции, при которых происходит разру-
шение клеток-мишеней под влиянием клеток-киллеров – цитотоксических Т-
лимфоцитов и К-клеток. Т-лимфоциты-киллеры разрушают только те клетки, к
поверхностным антигенам которых они сенсибилизированы. К-клетки («В-
лимфоциты-киллеры») уничтожают клетки-мишени, покрытые антителами
(антителозависимая клеточная цитотоксичность).
Реакции V типа – изменение (утрата или усиление) активности белковых
молекул под влиянием аутоантител. Например, аутоантитела к инсулину или к
инсулиновым рецепторам клеток инактивируют (нейтрализуют) их, следствием
чего может быть развитие сахарного диабета. Аутоантитела к фолликулярным
тиреоцитам, напротив, через специальные цитолеммальные рецепторы стиму-
лируют эти клетки и увеличивают продукцию ими тиреоидных гормонов, что
может явиться причиной развития тиреотоксикоза.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
Аутоиммунизация (аутоиммунный ответ) – иммунный ответ на собствен-
ные антигены. Различают физиологическую (не сопровождающуюся поврежде-
нием тканей) и патологическую аутоиммунизацию (аутоаллергию), при которой
происходит повреждение тех тканевых структур, против которых направлен ау-
тоиммунный ответ. Значительное повреждение ткани какого-либо органа ведёт
к развитию его функциональной недостаточности. Так, при аутоиммунном ти-
реоидите формируется гипотиреоз (недостаточность продукции тиреоидных
гормонов), при аутоиммунном агранулоцитозе развивается лейкопения вследст-
вие разрушения в ходе аутоиммунного ответа нейтрофильных гранулоцитов
70
крови. Различают два типа аутоиммунных факторов: факторы клеточного ауто-
иммунитета (лимфоциты-киллеры, прежде всего аутосенсибилизированные Т-
киллеры) и факторы гуморального аутоиммунного ответа (аутоантитела). Ос-
новную роль в развитии тканевых повреждений играют клеточные аутоиммун-
ные факторы.
Различают четыре основных механизма развития патологической аутоимму-
низации: модификация нормального аутоантигена (изменение структуры ауто-
антигена), секвестрация аутоантигена ткани забарьерного органа (выход эле-
ментов ткани забарьерных органов за пределы гистогематического барьера при
его повреждении), антигенная мимикрия (сходство эпитопов аутоантигенов и
экзоантигенов, вследствие чего иммунный ответ на внешний антиген сопрово-
ждается перекрёстным реагированием на сходный аутоантиген) и недостаточ-
ность клеток-супрессоров.
Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых аутоаллергия является
основным звеном патогенеза. Различают три основные группы аутоиммунных
болезней:
1. Органоспецифические аутоиммунные болезни развиваются вследствие по-
вреждения гистогематических барьеров и характеризуются первичным пораже-
нием какого-либо одного забарьерного органа (например, щитовидной железы
при тиреоидите Хасимото, тимуса при аутоиммунном тимите).
2. Органонеспецифические аутоиммунные болезни отличаются первичным
вовлечением в процесс многих органов. При этом в одних случаях аутоиммун-
ное поражение формируется в соединительных тканях (диффузные болезни со-
единительных тканей), в других – в стенках кровеносных сосудов (системные
васкулиты). К диффузным болезням соединительных тканей относятся ревма-
тоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, поли-
миозит (дерматомиозит), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоар-
трит). Среди системных васкулитов наиболее часто встречаются нодулярный
полиартериит (узелковый периартериит), неспецифический аортоартериит Та-
каясу, височный артериит Хортона, гранулематоз Вегенера, пневморенальный
синдром Гудпасчера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Мошко-
виц, облитерирующий тромбангиит Винивартера–Бюргера и геморрагический
васкулит Шёнлейна–Геноха. Ведущим механизмом развития патологической ау-
тоиммунизации при этих заболеваниях является недостаточная функция клеток-
супрессоров.
3. В основе большинства аутоиммунных болезней промежуточного типа
лежат аллергические реакции аутоантител (см выше).
При аутоиммунных заболеваниях в поражённом органе формируется лим-
фоцитарный или лимфоплазмоцитарный инфильтрат.
От аутоиммуных заболеваний необходимо отличать псевдоаутоиммунные
болезни (болезни с аутоиммунными нарушениями), при которых формирующий-
ся аутоиммунный ответ не является ведущим фактором в патогенезе. Типичное
псевдоаутоиммунное заболевание – ревматизм, тканевые повреждения при ко-
тором обусловлены прежде всего действием факторов агрессии Streptococcus
pyogenes, а патологическая аутоиммунизация вносит менее существенный
71
вклад в развитие болезни.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Иммунодефицитные состояния (иммунодефициты) – патологические изме-
нения, характеризующиеся недостаточностью иммунного ответа. Они являются
фоном для развития инфекционных процессов (оппортунистических инфекций)
и злокачественных опухолей.
Первичные иммунодефициты – наследственные и приобретённые во
внутриутробном (пренатальном) периоде иммунодефицитные состояния. К ним
относятся первичные дефициты клеточного иммунитета (например, синдром Ди
Джорджи – гипоплазия тимуса), первичные дефициты гуморального иммуни-
тета (например, синдром Брутона – полное отсутствие иммуноглобулинов), а
также первичные комбинированные дефициты, при которых развивается недос-
таточность как клеточного, так и гуморального иммунитета (например, атак-
сия-телеангиэктазия Луи-Бар).
Вторичные иммунодефициты – иммунодефицитные состояния, развиваю-
щиеся в постнатальном онтогенезе. К ним относятся следующие формы имму-
нодефицитов:
1. Иммунодефицит при хроническом дистрессе. Длительный интенсивный
стресс (хронический дистресс) сопровождается увеличением содержания в ор-
ганизме глюкокортикоидных гормонов, которые в высоких концентрациях ока-
зывают иммунодепрессивный эффект.
2. Нозогенные иммунодефициты. Нозогенными (от греч. nosos – болезнь)
называются иммунодефициты, развитие которых связано с каким-либо тяжёлым
заболеванием. Чаще всего выраженный вторичный иммунодефицит формирует-
ся при вирусных инфекциях (например, ВИЧ-инфекция или корь) и злокачест-
венных новообразованиях.
3. Ятрогенные иммунодефициты. Ятрогенные (обусловленные лечением)
иммунодефициты, как правило, возникают при назначении цитостатиков и дли-
тельном применении препаратов глюкокортикоидных гормонов. В некоторых
случах иммунодефицит может быть обусловлен лучевой терапией, когда облу-
чению подвергаются значительные объёмы тканей. К ятрогенным иммунодефи-
цитам относится постоперационный иммунодефицит у больных, перенёсших
операции с массивной хирургической травмой тканей, и оперированных в усло-
виях общего наркоза. Пик постоперационного иммунодефицита приходится на
2–3 сутки после хирургического вмешательства. Постоперационным иммуно-
дефицитом объясняется повышение частоты оппортунистических и госпиталь-
ных инфекций в этом периоде, прежде всего постоперационных пневмоний.
Поэтому в плане ведения оперированных больных должны быть предусмотре-
ны мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений.
4. Возрастной (старческий) иммунодефицит. Возрастной иммунодефицит
обусловлен старением организма.
5. Алиментарные иммунодефициты. К алиментарным иммунодефицитам
приводят недостаточность белка, витаминов и микроэлементов в пище. Из мик-
роэлементов наиболее важное значение для нормальной функции иммунной
72
системы имеют цинк и кобальт.

73
 ПРИСПОСОБЛЕНИЕ И КОМПЕНСАЦИЯ

Организм человека вынужден всё время реагировать на изменения окру-

жающей среды. Свою независимость организм обеспечивает с помощью разно-
образных и сложных реакций, позволяющих в каждый данный момент приспо-
собляться к окружающей среде. И такие реакции получили название приспосо-
бительных. Широкое биологическое толкование приспособления обусловливает
ряд положений, раскрывающих его сущность: 1) приспособление охватывает не
только здоровье, но и болезнь; 2) будучи связанным с сохранением и развитием
видов, оно имеет видовое значение; 3) приспособительные реакции – это реак-
ции, по сути, гомеостатические; 4) приспособительные реакции нельзя отожде-
ствлять с так называемыми защитными, которые направлены на освобождение
от прямой или косвенной угрозы жизни.
Приспособление (адаптация) может проявляться различными патологиче-
скими процессами: 1) атрофией, 2) гипертрофией (гиперплазией), 3) организа-
цией, 4) перестройкой тканей, 5) метаплазией, 6) дисплазией.
Компенсация – более узкое понятие, характеризующее реакции конкретного
человека в условиях болезни. К ним относятся реакции, возникающие в тех ус-
ловиях, когда действие факторов внешней среды сопровождается повреждением
органа и для нормализации функции включаются сохранившиеся его части и
другие органы. Таким образом, компенсаторные процессы отличаются от при-
способительных 1) реакциями не видовыми, а индивидуальными, 2) реакциями
«ситуационными», т.е. реакциями «сохранения себя» при повреждении, 3) ре-
акциями, возникающими при болезнях и являющимися их составной частью.
Ещё одним отличием компенсации является стадийный (фазовый) характер
процесса: 1) становление, 2) закрепление – процесс структурной перестройки
(возникает новое морфологическое качество), 3) истощение – вновь образован-
ные структуры не обеспечиваются в полной мере кислородом, энергией, энзи-
мами, что ведёт к дистрофическим процессам. Основным морфологическим
признаком компенсации является компенсаторная гипертрофия (рабочая, викар-
ная).
Гипертрофия. Термином гипертрофия обозначают увеличение размеров и
массы отдельных клеток, тканей, органов. Под термином гиперплазия понимают
размножение клеток, которое может привести к увеличению в объёме органа –
его гипертрофии. Эти процессы нередко сочетаются и зачастую не могут быть
разделены. Гиперплазия бывает физиологической (так, пролиферация эпители-
альных структур в матке, молочной железе при беременности) и патологиче-
ской (при избыточной гормональной стимуляции или вследствие воздействия
факторов роста на клетки-мишени; так, при вирусных инфекциях гиперплазия
обеспечивается факторами роста, например, вирусом папиллом с гиперплазией
эпителия). Сейчас гипертрофию характеризуют как увеличение объёма клеток,
тканей за счёт размножения клеток или увеличение количества и размеров
внутриклеточных ультраструктур. Выделяют два вида компенсаторных гипер-
трофий: рабочая (компенсаторная) и викарная.

74
 Рабочая гипертрофия органа развивается при чрезмерной его нагрузке. Она
может наблюдаться в физиологических условиях, например, у спортсменов, лиц
физического труда (при усиленной физической нагрузке) и в условиях патоло-
гии (болезни), например, в миокарде хроническая гемодинамическая нагрузка
вследствие артериальной гипертензии или порока сердца. Так, недостаточность
двустворчатого клапана ведёт к гипертрофии левого предсердия и левого желу-
дочка; гипертоническая болезнь даёт гипертрофию левого желудочка. Но всякая
нарастающая гипертрофия на каком-то этапе развития переходит в декомпенса-
цию. Микроскопически декомпенсация проявляется дистрофией кардиомиоци-
тов и склерозом интерстиция. Макроскопически о компенсации и декомпенса-
ции сердечной деятельности судят по виду дилатации (увеличения объёма по-
лости) желудочков. Тоногенная дилатация типична для периода компенсации. В
желудочках это расширение носит продольный характер, удлиняется вынося-
щий тракт сердца, относительное увеличение силы желудочка. Миогенная ди-
латация характерна для декомпенсации, когда полость желудочка увеличена в
поперечнике.
Викарная (заместительная) гипертрофия возникает при повреждении или
гибели одного из парных органов (лёгкие, почки, надпочечники и пр.). Так, ви-
карная гипертрофия почки после удаления одной из них развивается в течение
40 дней.
Кроме того, различают и два вида приспособительных гипертрофий: 1) ней-
рогуморальная – возникает при нарушениях функции эндокринных желёз (при-
мером нейрогуморальной гипертрофии может быть железистая гиперплазия эн-
дометрия, развивающаяся при дисфункции яичников), 2) гипертрофические
разрастания сопровождаются увеличением органов, тканей (так, при наруше-
нии лимфообращения – слоновость, при хроническом воспалении слизистых –
полипы и пр.).
Атрофия – прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей, органов, со-
провождаемое снижением или прекращением их функции. Может быть физио-
логической и патологической, общей (истощение) и местной. Физиологическая
атрофия наблюдается на протяжении всей жизни человека. Так, после рождения
атрофируется и облитерируется артериальный (боталлов) проток, у пожилых
людей атрофируются половые железы и пр. Патологическая атрофия встречает-
ся в любом возрасте и вызывается различными факторами. Это обратимый про-
цесс и после устранения причины, вызывающей атрофию (если она не достигла
высокой степени) возможно полное восстановление структуры и функции орга-
на. Но атрофия может прогрессировать вплоть до гибели клеток. Общая возни-
кает при истощении (голодании, онкологических, нейроэндокринных заболева-
ниях и пр.). При этом происходит исчезновение жировой клетчатки, уменьше-
ние размеров внутренних органов, которые приобретают бурую окраску (накоп-
ление пигмента липофусцина). Различают следующие виды местной атрофии:
1) дисфункциональная (от бездействия); так, атрофия мышц конечностей при
переломе её кости, 2) от недостаточности кровоснабжения – развивается вслед-
ствие сужения артерий, питающих орган; так, склероз сосудов головного мозга
вызывает атрофию коры головного мозга, 3) от давления (так, атрофия почки
75
при затруднении оттока мочи и развитие гидронефроза), 4) нейротрофическая
(недостаточность иннервации), при полиомиелите вследствие разрушения мо-
торных нейронов развивается атрофия скелетных мышц, 5) от действия физиче-
ских и химических факторов – развитие атрофии костного мозга при действии
лучевой энергии. Исходы атрофии: склероз органов, их деформация.
Организация – это замещение участков некроза, воспалительного экссуда-
та и тромбов соединительной тканью, а также их инкапсуляция.
Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и дифференциров-
ки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма кле-
ток, увеличение ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов), нарушени-
ем гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной
специфичности). Дисплазию относят к предопухолевым процессам. Выделяют
три степени дисплазии. I степень (лёгкая) отличается тенденцией к пролифера-
ции клеток. II степень (умеренная) характеризуется атипией клеток в глубоких
слоях эпителия, пролиферация захватывает не более половины толщины эпите-
лиального слоя. III степень (тяжёлая) – нарушение структуры почти всего эпи-
телиального пласта с сохранением комплексности расположения атипичных
клеток.
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Регенерация – восстановление (возмещение) структурных элементов ткани
взамен погибших. В биологическом смысле регенерация представляет собой
приспособительный процесс, выработанный в ходе эволюции и присущий все-
му живому. Регенерация – это восстановление как структуры, так и функции, и
её значение – в материальном обеспечении гомеостаза. В большинстве тканей
взрослого организма объём популяции тех или иных клеток обусловлен степе-
нью их пролиферации, дифференцировки и гибели. Увеличение числа клеток
может быть вызвано либо повышением темпа их пролиферации, либо снижени-
ем темпа гибели. Формы регенерации: 1) клеточная, 2) внутриклеточная, 3)
смешанная. Клеточная регенерация характеризуется размножением клеток (в
виде митотического и амитотического деления). Так, в клетках эпидермиса, ко-
стной ткани. Можно выделить две фазы регенерации таких лабильных клеток:
а) пролиферации недифференцированных клеток, б) дифференцировки клеток.
Внутриклеточная регенерация характеризуется гиперплазией и гипертрофией
ультраструктур. Работами акад. Д.С.Саркисова и его учеников доказан универ-
сальный характер этой формы регенерации, свойственный всем органам и тка-
ням и протекающий однотипно. Внутриклеточная регенерация является единст-
венно возможной формой обновления в миокарде, нервных клетках ЦНС. В
большинстве тканей регенерация осуществляется смешанным путём.
Виды регенерации: 1) физиологическая, 2) репаративная, 3) патологическая.
Физиологическая регенерация обеспечивает функционирование органов и сис-
тем в обычных условиях. Патологическая регенерация возникает в тех случаях,
когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного
процесса. Так, вялое заживление ран, метаплазия. Репаративная регенерация
(репарация) возникает в ответ на повреждение тканей. Механизмы физиологи-
76
ческой и репаративной регенерации едины. Может быть полной и неполной.
Полная регенерация, или реституция, характеризуется восстановлением участ-
ка повреждения идентичной тканью. При неполной регенерации, или субсти-
туции, происходит замещение дефекта соединительной тканью (рубцом). В па-
тологии преобладает субституция. При этом образованию рубца предшествует
возникновение и созревание грануляционной ткани. Эта ткань универсальна,
репарация в большинстве органов происходит именно с её участием. Началом
её образования является активация фибробластов, лимфоцитов, макрофагов,
лейкоцитов с выбросом многих факторов роста. В результате образуются новые
микрососуды, обеспечивающие процессы метаболизма. Формирующийся в ито-
ге рубец не несёт специфической функции и его образование на месте повреж-
дения является проявлением приспособления организма. В неповреждённой ок-
ружающей ткани происходит гиперплазия структур с гипертрофией клеток – ре-
генерационная гипертрофия.
Регенерация протекает различно в зависимости от возраста, питания и со-
стояния обмена веществ, состояния кровообращения, иннервации, кроветворе-
ния и свойств тканей (пластичность и детерминизм). Механизмы регуляции:
гуморальные, нервно-трофические, иммунологические. Регуляция пролифера-
ции клеток осуществляется с помощью следующих факторов роста: 1. тромбо-
цитарный (вызывает хемотаксис фибробластов и гладкомышечных клеток, уси-
ливает их пролиферацию), 2. эпидермальный (активирует рост эндотелия, эпи-
телия, фибробластов), 3. фактор роста фибробластов, 4. трансформирующие
факторы роста связывают с разными вариантами фиброза, 5. макрофагальные
факторы роста (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли). Факторы роста
влияют также на движение, сократимость и дифференцировку клеток. Большую
роль играют регулирующие и стимулирующие влияния иммунной системы, с
помощью лимфоцитов. Не может быть полноценной регенерации и без регуля-
ции трофики нервной системы. Очень важную роль в регуляции регенерации
играет «функциональный запрос», т.е. тот необходимый для жизни уровень
функций, который должен быть обеспечен соответствующими морфологиче-
скими структурами.
Метаплазия – это переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид.
Чаще встречается в эпителии или соединительной ткани. В одних случаях ме-
таплазия связана с каким-либо патологическим процессом (так, костеобразова-
ние, образование хряща в посттравматических рубцах, очаге туберкулёза; или
при хроническом воспалении – в мочевом пузыре переходный эпителий заменя-
ется (переходит) на многослойный плоский, в бронхиальном дереве – на месте
мерцательного – появляются островки многослойного плоского и т.д.), других –
возникает в процессе число физиологической перестройки тканей, без того,
чтобы ей предшествовала потеря тканей (миелоидная метаплазия селезёнки,
лимфоузлов при инфекциях, лейкозах). Клиническое значение разнообразное,
чаще неблагоприятное. Так, речь идёт о переходе в анаплазию, как предраковое
состояние.
Следует отметить неразрывное единство воспалительного и собственно ре-
генераторного (репаративного) компонента в целостной тканевой реакции на
77
повреждение. Воспаление и регенерация разделены условно, все фазы процесса
по времени накладываются одна на другую.
РЕГЕНЕРАЦИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Регенерация покровного эпителия происходит в два этапа. Первоначально
отмечается пролиферация клеток мальпигиева слоя, далее образующиеся клет-
ки покрывают дефект сначала одним слоем, затем клетки размножаются и диф-
ференцируются, и эпителий становится многослойным.
Эпителий слизистых регенерирует за счёт пролиферации клеток зароды-
шевого слоя (крипты и выводные протоки желёз), которые затем дифференци-
руются.
Регенерация соединительной ткани начинается с пролиферации молодых
клеток и новообразования сосудов. Образуется молодая соединительная ткань –
грануляционная. Макроскопически – это сочная ярко-красная ткань с зернистой
поверхностью, как бы усыпанной крупными гранулами. Микроскопически
ткань состоит из множества вертикально расположенных сосудов капиллярного
типа, между которыми располагаются клетки как воспалительного процесса
(лимфоциты, лейкоциты, эритроциты, нередко эозинофилы), так и регенератор-
ного (эпителиоидные, фибробласты, гистиоциты). По мере созревания ткани
меняется её состав: количество лейкоцитов уменьшается, уменьшается и общее
количество клеток, но нарастает количество волокнистых структур, происходит
перекалибровка сосудов и регрессия большинства капилляров. Созревание гра-
нуляционной ткани завершается образованием рубцовой ткани. Грануляционная
ткань заполняет не только раневые и язвенные дефекты кожи, но и образуется
при повреждении слизистых, организации гематом, тромбов, некрозов, воспа-
лительного экссудата и т.д.
Регенерация мелких сосудов осуществляется двумя путями: аутохтонным
разрастанием (формируются щели, которые выстилаются эндотелием) и путём
почкования, т.е. пролиферации эндотелия.
Регенерация поперечно-полосатых мышц происходит при сохранении
сарколеммы. Идёт регенерация саркоплазмы и её органоидов, клеток-
сателлитов.
Регенерация миокарда происходит исключительно в форме внутриклеточ-
ного обновления и гиперплазии ультраструктур в неповреждённых мышечных
волокнах. В очаге повреждения образуется рубец.
Регенерация кости происходит в три стадии: 1) образование предвари-
тельной соединительнотканной мозоли связано с активацией и пролиферацией
остеобластов в периосте и эндосте; 2) образование предварительной костной
мозоли с хаотически расположенными пластинками новой кости; 3) образование
окончательной костной мозоли с упорядоченным расположением костных ба-
лок.
Регенерация печени. Печень относится к органам, в которых клеточное
обновление протекает медленно. В обычных условиях к делению способны
лишь единичные гепатоциты, расположенные вблизи портальных трактов. Уча-
сток повреждения (некроза) всегда подвергается рубцеванию. Но в сохранив-
78
шейся части органа происходит как новообразование клеток, так и гипертрофия
гепатоцитов за счёт гиперплазии внутриклеточных структур. Печень обладает
очень высокой способностью к репаративной регенерации. После резекции
двух третей печени исходная масса её возрастает в 600 раз и восстанавливается
через 2 недели.
Регенерация периферического нерва происходит за счёт центрального от-
резка, сохраняющего связь с нейронами. Восстановление футляра нервного во-
локна происходит путём размножения клеток шванновской оболочки, а осевые
цилиндры врастают из центрального отрезка. Регенерация нервных волокон за-
вершается их миелинизацией и восстановлением нервных окончаний. В нейро-
нах ЦНС регенерация возможна только внутриклеточная. Смешанная – клеточ-
ная и внутриклеточная – регенерация происходит в нейронах вегетативных
ганглиев.
Заживление ран. По И.В.Давыдовскому выделяют следующие виды зажив-
ления ран: 1) непосредственное закрытие дефекта эпителия – возникает напол-
зание эпителия с краёв на дефект (на слизистых, роговице). 2) под струпом –
при небольших дефектах, на поверхности которых возникает подсыхающая ко-
рочка (струп) из свернувшейся крови, лимфы. Эпидермис восстанавливается
под корочкой, которая отпадает через 3–5 дней. 3) заживление первичным натя-
жением – происходит в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей
ткани. Края раны ровные. В тканях раны – отёк, гиперемия. Рана заполняется
излившейся кровью. На 2–3 сутки появляется грануляционная ткань. К 10–15
суткам она созревает и рана заживает нежным рубчиком. 4) заживление раны
вторичным натяжением, или заживление через нагноение. Наблюдается при
обширных повреждениях с размозжением тканей, проникновением в рану мик-
робов, инородных тел. В течение 5–6 суток происходит отторжение некротизи-
рованных масс, затем в ране развивается грануляционная ткань, которая созре-
вает с образованием рубца.
Современные методы исследования показали, что даже самые тонкие коле-
бания функциональной активности, происходящие как в здоровом организме,
так и при его болезнях, сопряжены с соответствующими структурными измене-
ниями. Поэтому сейчас не говорят о функциональных болезнях, функциональ-
ных стадиях. Морфологический анализ различных патологических процессов
показал, что одной из характерных особенностей процессов компенсации и
присопособления является то, что гиперпластические и регенераторные процес-
сы очень часто локализуются не в месте поражения, а рядом с ним. Компенса-
ция нарушенных функций за счёт гиперплазии клеток и внутриклеточных ульт-
раструктур вне очага повреждения создаёт ситуацию, при которой морфологи-
ческие проявления налицо (некроз, склероз), а клинические признаки её из-за
нейтрализации этих изменений неповреждёнными тканями полностью отсутст-
вуют. И чем выше компенсаторные возможности организма, тем дольше сохра-
няется видимость нормы. Очевидно, что первые клинические признаки болезни
очень часто являются сигналом не начала её, а срыва компенсации.

79
 ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Определение. Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее при-

способительного значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных
прежде всего снижением чувствительности к регуляторным влияниям. Это
свойство опухолевых клеток получило название относительной автономии
(самостоятельности). Степень автономии клеток опухоли может быть различ-
ной. Разрастание тканей, имеющее приспособительное значение, называется
гиперплазией (при этом следует помнить о возможности трансформации гипер-
пластического процесса в опухолевый).
В отечественной онкопатологии получило широкое распространение опре-
деление опухолей, предложенное Л.М.Шабáдом: опухоль – избыточное, неко-
ординированное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших
атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойст-
ва своим производным.
Терминология. Синонимами понятия опухоль являются следующие терми-
ны: новообразование, неоплазма (neoplasma), бластома (blastoma), tumor. Бла-
стомами чаще называют незрелые опухоли. Термин «tumor» обозначает не толь-
ко опухолевый процесс, но и любую припухлость тканей, в том числе воспали-
тельный отёк. Понятие карцинома (рак) используется для обозначения незрелых
злокачественных эпителиальных опухолей. Термином саркома (греч. «мясистая
опухоль») называют некоторые разновидности незрелых злокачественных не-
эпителиальных опухолей. В международных онкологических классификациях,
основанных на английской терминологии, понятие cancer («рак») используется
для обозначения любых злокачественных опухолей, а понятие carcinoma («ра-
ковая опухоль») – только для эпителиальных злокачественных новообразова-
ний.
Эпидемиология. Эпидемиология опухолей – учение об их распространён-
ности. Эпидемиологические данные позволяют судить о причинах и условиях
опухолевого роста. Опухоли развиваются у каждого человека (в подавляющем
большинстве доброкачественные), у животных и растений, т.е. у всех многокле-
точных организмов. Примерно у 1–2% населения на протяжении жизни возни-
кают злокачественные новообразования. Наиболее частой злокачественной опу-
холью у мужчин в развитых странах является рак лёгкого (кроме США), у жен-
щин – рак молочных желёз.
Строение опухолей. В ткани опухоли выделяют два компонента – паренхи-
му и строму. Паренхима представляет собой совокупность опухолевых клеток,
строма образована волокнистой соединительной тканью с сосудами и нервами,
в которой располагаются паренхиматозные элементы опухоли. Строма обеспе-
чивает жизнедеятельность опухолевых клеток. В зависимости от выраженности
стромы выделяют два типа опухолей: органоидные (опухоли с выраженной
стромой) и гистиоидные (опухоли с невыраженной стромой).
Влияние опухолей на организм. Опухоль, увеличиваясь в размере и дости-
гая при этом определённой величины (различной в разных органах), вызывает

80
сдавление соседних органов

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

К основным свойствам опухолей относятся рост, метастазирование и сте-
пень зрелости паренхиматозных элементов опухоли.

Рост опухолей
Определение. Рост опухолей – увеличение их в объёме за счёт пролифера-
ции паренхиматозных элементов.
Классификация. Классификация роста опухолей проводится по трём ос-
новным принципам:
I. Характер роста:
1. экспансивный рост – в виде компактного узла; при этом опухоль раздви-
гает окружающие ткани и сдавливает их, формируя капсулу.
2. инвазивный (инфильтрирующий) рост – врастание опухолевых клеток в
окружающие ткани; капсула вокруг растущей опухоли при этом не образуется.
II. При локализации опухоли в покровных тканях и стенке полых органов:
1. экзофитный рост – выбухание опухоли в виде бляшки, узелка или узла
над поверхностной тканью (кожей или слизистой оболочкой).
2. эндофитный рост – рост опухоли в толще стенки полого органа или в по-
кровной ткани без признаков выбухания опухоли над поверхностью кожи или
слизистой оболочки.
III. По количеству первичных очагов роста:
1. уницентричный рост – один первичный очаг роста.
2. мультицентричный рост – два и более первичных очагов роста опухоли
(если при этом формируются отдельные макроскопически определяемые опу-
холи в одном или нескольких органах, их называют первично-
множественными).

Метастазирование опухолей
Определение. Метастазирование опухолей – формирование вторичных (до-
черних) очагов опухолевого роста в удалении от первичного (материнского)
очага.
Классификация. Классификация метастазов опухолей проводится по двум
основным принципам:
I. В зависимости от пути метастазирования (пути распространения опухо-
левых клеток):
1. гематогенные метастазы – распространение опухолевых клеток по кро-
веносным сосудам.
2. лимфогенные метастазы – распространение опухолевых клеток по лим-
фатическим сосудам.
3. ликворогенные метастазы – распространение опухолевых клеток по лик-
ворным путям в пределах ЦНС.
4. имплантационные метастазы – распространение опухолевых клеток по

81
поверхности серозных (чаще) и слизистых (реже) оболочек.
II. В зависимости от удаления от первичного очага:
1. регионарные метастазы – метастазы, образующиеся вблизи опухоли,
прежде всего, метастазы в регионарные лимфатические узлы, обозначаемые
символом N в TNM-классификации опухолей (символ Т характеризует первич-
ную опухоль).
2. отдалённые метастазы – метастазы в отдалённые лимфоузлы или в дру-
гие органы (символ М в TNM-классификации опухолей).

Степень зрелости (дифференцировки) опухолей

Определение. Дифференцировкой опухолевых клеток называют процессы
их созревания. На основании выявления признаков дифференцировки опухоль
относят к тому или иному гистогенетическому типу (эпителиальные, меланоци-
тарные, мышечные и т.п.).
Классификация опухолей по степени зрелости. Степень зрелости опухо-
левых клеток может быть различной. В зависимости от степени зрелости разли-
чают два основных типа опухолей:
1. зрелые (гомологичные) опухоли – опухоли, представленные дифференци-
рованными (зрелыми) паренхиматозными элементами;
2. незрелые (гетерологичные) опухоли – опухоли из недифференцированных
или гиподифференцированных паренхиматозных элементов.

Атипизм
В патологии для характеристики зрелости опухоли используется понятие
атипизм.
Определение. Атипизм – частичная или полная утрата опухолями призна-
ков нормальных клеток и тканей.
Классификация. Различают следующие четыре основные формы атипизма:
1. морфологический атипизм – структурные особенности (особенности
строения) опухолевых клеток (морфологический атипизм изучается методами
патологической анатомии).
2. функциональный атипизм – особенности жизнедеятельности (функции)
опухолевых клеток (изучается патологической физиологией).
3. молекулярный атипизм – биохимические особенности опухолевых клеток
(изучается молекулярной онкологией, в том числе с использованием морфоло-
гического метода – иммуногистохимического исследования).
4. антигенный атипизм – особенности развития иммунного ответа на анти-
гены опухолевых клеток (изучается методами иммунологии, а также иммуноги-
стохимическим методом).
Классификация морфологического атипизма. Различают две формы мор-
фологического атипизма – тканевый и клеточный.
1. тканевый атипизм – нарушение нормального соотношения элементов,
составляющих ткань, или появление в ткани структур, в норме отсутствующих.
Тканевый атипизм характерен для любых опухолей (как зрелых, так и незре-
лых).
82
 2. клеточный атипизм – морфологическое отражение незрелости опухоли
(следовательно, он присущ незрелым опухолям).
Основные признаки клеточного атипизма. К основным признакам кле-
точного атипизма относят следующие:
1. клеточный и ядерный полиморфизм – клетки и их ядра различной формы
и величины.
2. гиперхромия ядер опухолевых клеток (является результатом активации в
незрелой опухолевой клетке процессов анаэробного энергетического обмена –
гликолиза, приводящего к внутриклеточному ацидозу, который способствует
усилению образования гетерохроматина).
3. более выраженная, чем в норме, митотическая активность, а также по-
явление патологических форм митозов. Наиболее надёжными методами иден-
тификации в ткани фигур митозов являются иммуногистохимические исследо-
вания с применением специальных реактивов – PCNA и Ki-67.
Однако в ряде случаев незрелые опухоли не проявляют явных признаков
клеточного атипизма (умеренный полиморфизм или даже мономорфизм опухо-
левых клеток и их ядер, отсутствие гиперхромии ядер, слабая митотическая ак-
тивность).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ
Основными принципами классификации опухолей являются клинико-
морфологический и гистогенетический (термином гистогенез – histogenesis –
обозначают направление дифференцировки паренхиматозных элементов опухо-
ли, формирующих признаки определённых тканей).
I. Клинико-морфологический принцип:
1. доброкачественные опухоли (benign tumors) – опухоли, не вызывающие
тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного.
2. злокачественные опухоли (malignant tumors) – опухоли, вызывающие тя-
жёлые нарушения жизнедеятельности и приводящие к инвалидности или ле-
тальному исходу.
Доброкачественная опухоль может трансформироваться в злокачественную.
II. Гистогенетический принцип:
1. эпителиальные опухоли (органоспецифические и органонеспецифические)
– опухоли с эпителиальной дифференцировкой паренхимы (органонеспецифи-
ческие встречаются в различных органах, органоспецифические – преимущест-
венно или исключительно в каком-либо одном органе).
2. мезенхимальные опухоли – опухоли с дифференцировкой паренхимы в на-
правлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой и
скелетных (хрящевой и костной) тканей, а также опухоли синовиальных и се-
розных оболочек.
3. меланоцитарные опухоли.
4. опухоли нервной ткани и оболочек мозга.
5. гемобластозы – опухоли кроветворной (миелоидной и лимфоидной) тка-
ни.
6. тератомы – опухоли и опухолеподобные процессы, развивающиеся из
83
тканевых пороков развития и эмбриональных структур.

Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Критерии злокачественности опухолей

I. Абсолютный критерий – влияние опухоли на жизнедеятельность орга-

низма в целом (этот признак нашёл отражение в определении доброкачествен-
ных и злокачественных опухолей).
II. Относительные критерии:
1. Характер роста опухоли (доброкачественные опухоли растут, как прави-
ло, экспансивно; злокачественные, как правило,– инвазивно). Некоторые добро-
качественные опухоли растут инвазивно (например, фиброматозы), а ряд злока-
чественных опухолей отличается экспансивным ростом (например, некоторые
зрелые интракраниальные опухоли). Если медленный инвазивный рост зрелой
доброкачественной опухоли вызывает разрушение соседних нормальных тка-
ней, то такая опухоль называется доброкачественной опухолью с местно-
деструирующим ростом (например, амелобластома).
2. Метастазирование (доброкачественные опухоли, как правило, не мета-
стазируют; злокачественные, как правило,– метастазируют). Некоторые добро-
качественные опухоли могут метастазировать (лейомиома матки иногда мета-
стазирует в лёгкие, пигментные невусы – в регионарные лимфоузлы), в то вре-
мя как некоторые злокачественные опухоли не метастазируют (такие опухоли
называют злокачественными опухолями с местно-деструирующим ростом, на-
пример, базальноклеточная карцинома кожи).
3. Степень зрелости опухоли (доброкачественные опухоли, как правило,
зрелые; злокачественные, как правило,– незрелые). Однако некоторые доброка-
чественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный невус (ранее
называвшийся ювенильной меланомой) образован незрелыми пигментными
клетками с признаками выраженного клеточного атипизма. Ряд злокачествен-
ных опухолей, напротив, отличается зрелой структурой (так, все зрелые опухо-
ли в полости черепа, достигая определённой величины, становятся злокачест-
венными).
ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Общей причиной злокачественного роста является недостаточность систе-
мы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты),
основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, антионко-
гены (например, р53) и ЕК-клетки (естественные киллерные клетки). К недос-
таточности системы антибластомной резистентности приводят интенсивное
канцерогенное воздействие, иммунодефицитные состояния, недостаточность
ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов, а также рубцовое уплот-
нение ткани («рак в рубце»).
Интенсивное канцерогенное воздействие. Различают травматический,
термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза.
1. травматический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в
84
месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может при-
вести к развитию рака).
2. термический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в местах
длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожо-
гов, например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей
горячей пищи).
3. радиационный канцерогенез – развитие незрелой злокачественной опухо-
ли при воздействии ионизирующих или неионизирующих излучений в канцеро-
генной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и мон-
голоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на
солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.
4. химический канцерогенез – развитие незрелых злокачественных опухолей
под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзоген-
ных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного
дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани.
Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстроген-
ные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных
желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, обра-
зующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие
развитию рака толстой кишки.
5. вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами
(онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непо-
средственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены
(вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачествен-
ных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (на-
пример, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют раз-
витию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами
человека являются симплекс-вирус (вирус простого герпеса) II типа из семейст-
ва Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно,
ряд других опухолей); вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы
Капоши); вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак
шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae
(вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом –
лимфому/лейкоз Беркитта [Burkitt], наиболее распространённые в Африке, рак
носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли).
Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами. Для человека онко-
генны два вируса из семейства Retroviridae – HTLV-I и HTLV-II. Аббревиатура
HTLV означает человеческий (H) Т-лимфотропный (TL) вирус (V). HTLV-I вы-
зывает Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому взрослых (adult T-cell
leukaemia/lymphoma); HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз (hairy cell
leukaemia).
«Рак в рубце». У человека самыми частыми формами «рака в рубце» явля-
ются рак, развивающийся в трофических язвах кожи, периферический рак лёг-
кого, рак из хронической язвы желудка и ДПК, первичный рак печени на фоне
цирроза.
85
 ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ И ПУТИ
ЭВОЛЮЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных
опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метаста-
зирования.
1. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злокачест-
венную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мута-
ция, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются он-
когены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициирован-
ных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызы-
вающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способст-
вующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения
делят на две группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc).
Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших
название протоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является
ген белка р53 – ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных
антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантно-
го» р53). Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онко-
белками).
2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной
опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии использовался тер-
мин carcinoma in situ).
3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли.
4. Стадия метастазирования.
Морфогенез злокачественных опухолей. 1. Развитие опухоли de novo
(«скачкообразная» эволюция), – без предшествующих видимых преопухолевых
изменений. 2. Стадийный канцерогенез – развитие опухоли на месте предопу-
холевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений
используется термин предрак).
Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или
позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при
пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно
трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия).
Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – уси-
ление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли
(редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли.

86
 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди эпителиальных опухолей различают зрелые (как правило, доброкаче-

ственные) и незрелые (злокачественные). К зрелым эпителиальным опухолям
относятся прежде всего аденома и папиллома, незрелые эпителиальные опухоли
обозначают общим термином карцинома (рак). Русский термин «рак» не явля-
ется удачным, т.к. он используется для обозначения как всех злокачественных
опухолей (в международной номенклатуре для этой цели используется термин
cancer), так и злокачественных эпителиальных новообразований (карцином).
Аденома [adenoma] – зрелая опухоль, развивающаяся из железистого эпи-
телия или из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек (по-
лость носа, трахея, бронхи, желудок, кишечник, эндометрий). Различают три
особых клинико-морфологических варианта аденом: аденоматозный полип,
цистаденома (кистаденома) и фиброаденома. Аденоматозным полипом
[adenomatous polyp] называют аденому, развивающуюся из однослойного ци-
линдрического эпителия слизистых оболочек. Аденоматозные полипы следует
отличать от гиперпластических полипов [hyperplastic polyp], не являющихся
опухолями, но способных трансформироваться в аденоматозные полипы. Цис-
таденома [cystadenoma] – аденома с наличием кист (полостей). При этом киста
может предшествовать развитию аденомы (первичная киста [primary cyst]) или
возникать в ткани уже сформированной опухоли (вторичная киста [secondary
cyst]). Кисты заполнены жидкостью, слизью, свернувшейся кровью, кашицеоб-
разными или плотными массами. Цистаденомы наиболее часто встречаются в
яичниках [cystadenoma of the ovary]. Аденому с выраженной стромой называют
фиброаденомой [fibroadenoma]. Характерной локализацией фиброаденом явля-
ются молочные железы [fibroadenoma of the breast].
Папиллома (papilloma) – зрелая опухоль, развивающаяся из покровных
тканей, выстланных многослойным плоским (сквамозным) эпителием или уро-
телием (переходным эпителием), а также в выводных протоках желёз. Плоско-
клеточные папилломы [squamous cell papilloma] образуются на коже и слизи-
стых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость рта,
глотка, пищевод, голосовые складки гортани, влагалище, вагинальная порция
шейки матки). Переходноклеточные папилломы [transitional cell papilloma] ло-
кализуются в мочевыводях путях, прежде всего в мочевом пузыре.
Карцинома (рак, carcinoma) – незрелая злокачественная эпителиальная
опухоль. Различают две основные морфологические формы рака: интраэпите-
лиальный (неинвазивный) и инвазивный (инфильтрирующий) рак. Интраэпи-
телиальный рак, называемый также карциномой in situ («на месте») [carcinoma
in situ], характеризуется отсутствием инвазивного роста; все злокачественные
клетки при этом сконцентрированы в толще эпителиального пласта. В настоя-
щее время термин «карцинома in situ» в практической онкопатологии использу-
ется редко, т.к. это состояние трудно или невозможно отличить от выраженных
предраковых (диспластических) изменений эпителия. Поэтому дисплазию эпи-
телия и карциному in situ объединяют под общим термином интраэпителиаль-

87
ная неоплазия [intraepithelial neoplasia] с указанием степени её выраженности (I
– лёгкая, II – умеренная, III – тяжёлая).
С точки зрения гистогенеза выделяют многочисленные варианты карцино-
мы, наиболее часто из которых встречаются базальноклеточный, плоскоклеточ-
ный (эпидермоидный), переходноклеточный (уротелиальный) рак, аденокарци-
нома и недифференцированный (анапластический) рак.
1. Базальноклеточный рак [basal cell carcinoma] – карцинома, клетки которой
напоминают базальные клетки многослойных плоских эпителиев. Наиболее
часто базальноклеточный рак возникает на открытых участках кожного покрова
и относится к злокачественным опухолям с местнодеструирующим ростом.
2. Плоскоклеточный рак [squamous cell carcinoma] – рак, клетки которого
дифференцируются в направлении многослойных плоских эпителиев. Опухоль
чаще локализуется в лёгком, гортани, пищеводе, в тканях полости рта, кожи, в
шейке матки. Плоскоклеточный рак лёгкого (squamous cell carcinoma of the lung)
обычно развивается из очагов плоскоэпителиальной метаплазии, формирование
которых типично для хронического бронхита курильщиков. Выделяют два ос-
новных варианта плоскоклеточной карциномы: высоко- и низкодифференциро-
ванный плоскоклеточный рак. Наиболее характерным гистологическим призна-
ком высокодифференцированной плоскоклеточной карциномы является образо-
вание в пластах опухолевых клеток очагов ороговения («раковый жемчуг»).
3. Переходноклеточный рак [transitional cell carcinoma] – карцинома, клетки
которой дифференцируются в направлении переходного эпителия (уротелия). В
настоящее время эту опухоль принято называть уротелиальной карциномой
[urothelial carcinoma]. В подавляющем большинстве случаев переходноклеточ-
ный рак развивается в слизистой оболочке мочевыводящих путей, прежде всего
мочевого пузыря.
4. Аденокарцинома [adenocarcinoma] – форма рака с признаками железистой
дифференцировки образующих его клеток (буквально термин «аденокарцино-
ма» переводится как «железистый рак»). Опухоль чаще развивается в желудке,
кишечнике, эндометрии, различных эндо- и экзокринных железах. Типичными
для аденокарциномы являются железистоподобные, трубчатые (тубулярная кар-
цинома [tubular adenocarcinoma]) и сосочковые (папиллярная карцинома
[papillary adenocarcinoma]) структуры. Различают высоко-, умеренно- и низко-
дифференцированные аденокарциномы. К особым вариантам аденокарциномы
относятся слизистая аденокарцинома (mucous adenocarcinoma) и перстневид-
ноклеточный рак [signet ring cell carcinoma]. Слизистая аденокарцинома (слизи-
стая карцинома) характеризуется образованием в опухолевой ткани большого
количества внеклеточной слизи. Перстневидноклеточная карцинома образова-
на округлыми клетками, цитоплазма которых содержит слизь, деформирующую
и оттесняющую ядро на периферию, что придаёт клетке сходство с перстнем.
5. Недифференцированный рак [undifferentiated (anaplastic) carcinoma] отли-
чается отсутствием признаков тканеспецифической дифференцировки при
обычном гистологическом исследовании опухоли. Применение специальных
методов (иммуногистохимического и электронномикроскопического) позволяет
обнаружить эти признаки. Недифференцированный рак может развиться прак-
88
тически в любом органе и относится к высокозлокачественным новообразова-
ниям. Опухолевые клетки при этом могут располагаться в виде трабекул (трабе-
кулярная карцинома) или пластов (сóлидная карцинома). Величина клеток не-
дифференцированного рака значительно варьирует (крупноклеточная карцино-
ма, гигантоклеточная карцинома). Своеобразным вариантом недифференциро-
ванного рака является мелкоклеточная карцинома [small cell carcinoma], осо-
бенно характерная для лёгкого.
Из органоспецифических форм рака наиболее часто встречаются почечнок-
леточная [renal cell carcinoma] и печёночноклеточная [hepatocellular carcinoma]
карциномы.
В зависимости от выраженности стромы различают два типа рака: медулляр-
ный и фиброзный (скирр). Медуллярным (medullary carcinoma) называют рак со
скудной стромой, фиброзным (fibrous carcinoma) – рак с выраженной стромой.
Ткань медуллярной карциномы, как правило, серо-розовая, мягкая или эластич-
ная, напоминает вещество мозга (лат. medulla – мозг). Фиброзный рак отличает-
ся плотностью опухолевой ткани за счёт обилия коллагеновых волокон в стро-
ме. Медуллярный рак чаще встречается в щитовидной и молочных железах;
фиброзный – в молочной железе и в желудке. Если термин «медуллярная кар-
цинома» применяется для обозначения самостоятельных онконозологических
форм, то термин «фиброзный рак» в современной онкопатологии с этой целью
не используется.

89
 ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
(МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ)

К опухолям мягких тканей [soft tissue tumors] относятся опухоли волокни-

стой (фиброзной), жировой, мышечных тканей, сосудов, серозных и синовиаль-
ных оболочек, а также структур периферической нервной системы. Опухоли
периферической нервной системы будут рассмотрены в следующей теме. Опу-
холи мягких тканей (за исключением нейрогенных новообразований) и специ-
фические опухоли костей в онкоморфологии часто объединяются понятием ме-
зенхимальные опухоли [mesenchymal tumors]. Множественные мезенхимальные
опухоли могут быть проявлением наследственных опухолевых синдромов – ту-
берозного склероза (болезни Прингла–Бурневилля), синдрома Гарднера и дру-
гих.
I. ОПУХОЛИ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
К опухолям фиброзной (волокнистой соединительной) ткани относятся раз-
нообразные поражения, многие из которых, вероятно, являются не истинными
новообразованиями, а реактивными опухолеподобными разрастаниями ткани.
Опухоли и опухолеподобные поражения подразделяются на зрелые и незрелые.
Зрелые фиброзные поражения, в основном, характеризуются доброкачествен-
ным течением, незрелые являются злокачественными новообразованиями.
К зрелым опухолям фиброзной ткани относятся фибромы и фиброматозы,
незрелые фиброзные опухоли называются фибросаркомами. Фиброма обычно
растёт экспансивно и имеет чёткие границы, фиброматоз [fibromatosis] характе-
ризуется отсутствием чётких границ очага поражения за счёт инвазивного (ин-
фильтрирующего) роста. Выделяют поверхностные и глубокие фиброматозы. К
поверхностным фиброматозам относятся фиброматоз ладони (контрактура
Дюпюитрена [Dupuytren’s contracture]), подошвы (болезнь Леддерхозе
[Ledderhose’s disease]), шеи (обычно проявляющийся в виде врождённой кри-
вошеи), полового члена (болезнь Пейронье [Peyronnie’s disease]), дёсен, реже
других локализаций. Глубокие фиброматозы отличаются более агрессивным, а в
некоторых случаях злокачественным течением. К глубоким фиброматозам отно-
сятся десмоидные опухоли (десмоиды) и врождённый фиброматоз (фиброматоз
детей раннего возраста).
Фибромы и родственные поражения. Фиброма [fibroma] – опухоль, обра-
зованная зрелой волокнистой соединительной тканью. Различают более десяти
морфологических вариантов фибром (эластофиброма, миофиброма, плотная
фиброма, мягкая фиброма, обызвествлённая апоневротическая фиброма и др.),
но, как правило, их клиническое течение существенно не различается. Исклю-
чением является ангиофиброма носоглотки, встречающаяся обычно у мальчи-
ков на втором десятилетии жизни. Эта опухоль отличается локальной агрессив-
ностью (местно-деструирующим ростом), часто рецидивирует после удаления.
Помимо мягких тканей, фиброма может формироваться в костях (десмопласти-
ческая фиброма кости, одонтогенная фиброма).

90
 Помимо фибром к доброкачественным фиброзным пролиферативным пора-
жениям относятся гипертрофический рубец, келоид, нодулярный фасциит, про-
лиферативный фасциит, пролиферативный миозит и воспалительная миофиб-
робластическая опухоль. Чрезмерно увеличенный рубец носит название гипер-
трофического рубца [hypertrophic scar]. Рубец хрящевидной плотности вследст-
вие гиалиноза образующей его волокнистой ткани называется келоидом [keloid].
Нодулярный фасциит [nodular fasciitis] представляет собой быстро увеличи-
вающийся в размерах узелок (примерно на 1 см в неделю), расположенный в
подкожной клетчатке, скелетных мышцах или связанный с их фасциями; очаг
поражения при этом редко превышает 3 см в диаметре и обычно имеет чёткие
границы. После удаления рецидивирует редко. Пролиферативным фасциитом
[proliferative fasciitis] называется аналогичное поражение, в ткани которого вы-
являются крупные фибробласты, напоминающие нейроны. Такой же процесс в
скелетных мышцах носит название пролиферативный миозит [proliferative
myositis]. Воспалительная миофибробластическая опухоль – выраженная про-
лиферация фибробластов и миофибробластов с наличием воспалительной ин-
фильтрации очага поражения. Процесс локализуется обычно в мягких тканях и
внутренних органах у детей и лиц молодого возраста. Опухоль, как правило,
доброкачественная, но может рецидивировать после удаления, изредка транс-
формируется в саркому.
Глубокие фиброматозы. Десмоидные опухоли (десмоиды) – глубокие фиб-
роматозы, характеризующиеся выраженной пролиферацией активных фиброб-
ластов. Различают абдоминальный (в толще передней брюшной стенки), интра-
абдоминальный (в органах брюшной полости, прежде всего в брыжейке тонкой
кишки) и экстра-абдоминальный (при локализации процесса за пределами
брюшной стенки и органов брюшной полости) варианты десмоидных опухолей.
Множественные поражения внутренних органов при фиброматозе детей ран-
него возраста часто завершаются смертью ребёнка.
Фибросаркома [fibrosarcoma] – одна из наиболее редко встречающихся
злокачественных опухолей человека. Выделяют два клинико-морфологических
варианта фибросаркомы: фибросаркома детей раннего возраста (врождённая и
до 5 лет жизни) и фибросаркома взрослых. Фибросаркома детей раннего воз-
раста протекает относительно благоприятно, показатель 5-летней выживаемо-
сти при ней достигает 85%.

II. ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Фиброгистиоцитарными опухолями называются опухоли фиброзной ткани с
большим количеством макрофагов (гистиоцитов). Выделяют три группы фиб-
рогистиоцитарных новообразований – доброкачественные, пограничные и зло-
качественные. К пограничным опухолям относятся часто рецидивирующие по-
ражения с местно-деструирующим ростом, но редко метастазирующие, т.е. не
обладающие всеми признаками злокачественных новообразований. Злокачест-
венные фиброгистиоцитарные новообразования обозначаются общим термином
злокачественная фиброзная гистиоцитома.
К доброкачественным фиброгистиоцитарным опухолям относятся доб-
91
рокачественная фиброзная гистиоцитома, ксантома, ювенильная ксантограну-
лёма и ретикулогистиоцитома. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
представляет собой небольшой узел без чётких границ. Доброкачественная
фиброзная гистиоцитома кожи называется дерматофибромой [dermatofibroma].
После удаления эти поражения рецидивируют редко. Глубоко расположенные
опухоли и новообразования с высокой клеточностью рецидивируют несколько
чаще. Ксантома [xanthoma] представляет собой узелок или узел, реже пятно,
жёлтого цвета (от лат. xanthos – жёлтый). Ксантомы нередко сочетаются с по-
вышенным уровнем липидов в плазме крови (гиперлипопротеинемией). Иногда
гиперлипидемия сопровождается появлением множественных небольших ксан-
том на коже (ксантомы как элементы сыпи); такие ксантомы называются эруп-
тивными [eruptive xanthomas]. Ксантомы образуются в коже и в ткани различ-
ных органов. Ксантомы на веках носят название ксантелазмы [xanthelasmas].
Опухоль типа ксантомы, но с наличием пенистых клеток различного разме-
ра и формы, называется ксантогранулёмой [xanthogranuloma]. Ксантогранулёма
редко встречается у взрослых, в основном её обнаруживают в детском возрасте
(ювенильная ксантогранулёма), даже у новорождённых. Особым клинико-
морфологическим вариантом ксантогранулёмы является ретроперитонеальная
(забрюшинная) ксантогранулёма Оберлинга. Ксантогранулёма Оберлинга чаще
встречается у взрослых, она представляет собой своеобразную форму ретропе-
ритонеального фиброза. Ретикулогистиоцитома [reticulohistiocytoma] – добро-
качественная фиброгистиоцитарная опухоль, которая нередко сопутствует раз-
личным формам артрита, сочетается с аутоиммунными заболеваниями, иногда
является паранеопластическим процессом, отражая наличие в организме злока-
чественной опухоли внутренних органов.
Пограничные фиброгистиоцитарные новообразования. К пограничным
фиброгистиоцитарным поражениям относятся выбухающая дерматофибросар-
кома, атипичная фиброксантома, гигантоклеточная фибробластома и плекси-
формная фиброгистиоцитарная опухоль.
Выбухающая дерматофибросаркома [dermatofibrosarcoma protuberans]
представляет собой довольно крупный (несколько сантиметров в диаметре)
узел, возвышающийся над поверхностью кожи. Рост опухоли медленный; узел
не имеет чётких границ, часто опухоль врастает в подкожно-жировую клетчат-
ку. В редких случаях ткань опухоли имеет тёмно-коричневый или чёрный цвет
благодаря наличию меланин-содержащих клеток (пигментная выбухающая
дерматофибросаркома Беднара). Опухоль Беднара внешне напоминает злока-
чественную меланому. Примерно в половине случаев после удаления выбу-
хающая дерматофибросаркома рецидивирует, поэтому лечение должно прово-
дится путём широкого иссечения опухоли. Метастазы формируются редко.
Атипичная фиброксантома [atypical fibroxanthoma] обычно возникает у по-
жилых лиц, локализуется в коже открытых участков тела. Опухоль, как правило,
представляет собой небольшой узелок с изъязвлением поверхности и чёткими
границами. Обычно течение опухоли доброкачественное, но изредка формиру-
ются рецидивы, метастазы и отмечается трансформация в злокачественную
фиброзную гистиоцитому. Гигантоклеточная фибробластома [giant cell
92
fibroblastoma] встречается в основном у детей первого десятилетия жизни в ко-
же и подкожно-жировой клетчатке спины и нижних конечностей. Опухоль не
метастазирует и не отличается местно-деструирующим ростом, но часто реци-
дивирует после удаления. Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль
[plexiform fibrohistiocytic tumor] обнаруживается у детей и лиц молодого возрас-
та в коже и подкожной клетчатке конечностей. После удаления опухоль часто
рецидивирует, в редких случаях формируются метастазы в регионарные лимфа-
тические узлы.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома [malignant fibrous
histiocytoma] – наиболее часто встречающаяся саркома. Опухоль локализуется в
различных органах, особенно в глубоких тканях конечностей и в забрюшинном
пространстве. Внешне она представляет собой узел/узлы без чётких границ с
некрозами и кровоизлияниями. Различают пять вариантов опухоли: плеоморф-
ный и гигантоклеточный варианты являются опухолями высокой степени злока-
чественности, миксоидный и воспалительный – промежуточной, ангиоматоид-
ный вариант – низкой злокачественности. Ангиоматоидная злокачественная
фиброзная гистиоцитома иногда рассматривается в группе пограничных фибро-
гистиоцитарных опухолей под названием ангиоматоидная фиброзная гистио-
цитома. Клиническая картина характеризуется развитием анемии, длительной
лихорадкой и снижением массы тела. Эта опухоль чаще возникает у детей и мо-
лодых лиц, она редко метастазирует, но часто рецидивирует после удаления.

III. ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ И МЫШЕЧНЫХ ТКАНЕЙ

Опухоли жировой ткани. Различают опухоли белой и бурой жировой тка-
ни. Зрелая опухоль белой жировой ткани обозначается термином липома
[lipoma], бурой – гибернома [hibernoma]. Незрелые злокачественные опухоли
жировой ткани называются липосаркомами [liposarcomas].
Липомы обычно представляют собой мягкие узлы жёлтого цвета, образо-
ванные дольками жировой ткани. Помимо солитарных (одиночных) липом,
встречаются множественные опухоли. Различают несколько морфологических
вариантов липом (обычная, веретеноклеточная, плеоморфная и атипичная), од-
нако клинически все они протекают одинаково доброкачественно. Нередко доб-
рокачественная опухоль, наряду с жировой тканью, включает другие ткани:
многочисленные кровеносные сосуды (ангиолипома), сосуды и пучки гладко-
мышечных клеток (ангиомиолипома), красный костный мозг (миелолипома).
Ангиомиолипома наиболее часто встречается в почках, миелолипома – в надпо-
чечниках и забрюшинной клетчатке. Кроме того, выделяют внутримышечную
липому, липобластому и липоматоз. Внутримышечная липома локализуется в
толще скелетных мышц, отличается медленным инвазивным ростом, и вследст-
вие этого отсутствием чётких границ. Крупная опухоль вызывает атрофию
мышцы. После удаления внутримышечная липома нередко рецидивирует. Ли-
побластома, образованная созревающими жировыми клетками, встречается в
основном у детей, как правило, в первые годы жизни. Диффузным липоматозом
называются очаги разрастания жировой ткани, не имеющие чётких границ (за
исключением внутримышечной локализации процесса). В ряде случаев причи-
93
ной диффузного липоматоза является повышение концентрации в организме
глюкокортикоидов (стероидный липоматоз). При локализации поражения в па-
раректальной или в паравезикальной ткани могут возникнуть толстокишечная
непроходимость или задержка мочи. Множественные липомы также обознача-
ются термином липоматоз. Наиболее известными липоматозами являются ли-
поматоз Дéркума и липоматоз Маделунга. Липоматоз Дéркума характеризуется
наличием болезненных липом преимущественно на конечностях. При липома-
тозе Маделунга липомы локализуются в области шеи, иногда охватывают её
кольцом, вызывая сдавление сосудов, нервов, дыхательных путей и глотки. Ги-
бернома наиболее часто располагается в лопаточных и межлопаточной облас-
тях. Липосаркомы характеризуются значительным разнообразием. Высокодиф-
ференцированная и миксоидная липосаркомы относятся к опухолям низкой сте-
пени злокачественности. Исключением является липосаркома забрюшинной
локализации, прогноз которой всегда менее благоприятный. Круглоклеточная,
плеоморфная и дедифференцированная липосаркомы отличаются высокозлока-
чественным течением.
Опухоли мышечных тканей подразделяются на опухоли гладкой и попе-
речно-полосатой мышечных тканей. Зрелые опухоли гладких мышц – лейомио-
мы [leiomyomas], поперечно-полосатой мышечной ткани – рабдомиомы
[rhabdomyomas]. Незрелые злокачественные опухоли гладких мышц называют-
ся лейомиосаркомами [leiomyosarcomas], поперечно-полосатой мышечной тка-
ни – рабдомиосаркомами [rhabdomyosarcomas].
Наиболее часто лейомиомы развиваются в матке под влиянием эстрогенных
гормонов, усиливающих пролиферативную активность гладкомышечных клеток
миометрия. Кроме того, лейомиомы развиваются из лейомиоцитов сосудов, пи-
лярных мышц кожи, а также стенок полых органов, прежде всего желудочно-
кишечного тракта. Иногда лейомиомы матки метастазируют в лёгкие (мета-
стазирующая лейомиома), однако при этом они остаются доброкачественным
процессом. Изредка опухолевая ткань врастает в просвет вен матки, таза и даже
в нижнюю полую вену (интравенозный лейомиоматоз). Прогноз интравенозно-
го лейомиоматоза остаётся благоприятным, несмотря на неполное хирургиче-
ское удаление опухоли; двусторонняя овариэктомия практически исключает
возможность рецидива. У женщин репродуктивного возраста иногда формиру-
ется так называемый диссеминированный лейомиоматоз брюшины, при котором
на брюшине образуются множественные небольшие лейомиомы (имплантаци-
онные метастазы), внешне напоминающие метастазы злокачественной опухоли.
Это состояние обычно связано с беременностью, наличием продуцирующей эс-
трогены гранулёзоклеточной опухоли яичников или применение пероральных
контрацептивов. Как правило, диссеминированный перитонеальный лейомио-
матоз является неожиданной находкой во время кесарева сечения. Очаги пора-
жения при этом в большинстве случаев спонтанно регрессируют.
Некоторые гладкомышечные опухоли содержат также другие ткани: ангио-
миолипома (характерна для почек), ангиомиома, лимфангиомиоматоз. Лейомио-
саркома чаще всего развивается в матке при озлокачествлении длительно суще-
ствующих лейомиом, как правило, больших размеров. В опухолевом узле при
94
этом появляются участки более мягкой консистенции, очаги некроза и кровоиз-
лияний. Рабдомиосаркомы отличаются значительным разнообразием. В основ-
ном они развиваются в детском возрасте. Веретеноклеточная и эмбриональная
рабдомиосаркомы относятся к опухолям низкой степени злокачественности;
альвеолярная и плеоморфная рабдомиосаркомы – высокозлокачественные ново-
образования. Своеобразным вариантом эмбриональной рабдомиосаркомы явля-
ется ботриоидная (от греч. bothrios – виноградная гроздь) рабдомиосаркома,
развивающаяся у детей первых лет жизни в слизистых оболочках различных
органов, чаще влагалища, и выступающая над их поверхностью («ботриоидный
полип»). Альвеолярная и плеоморфная рабдомиосаркомы, как правило, форми-
руются в скелетных мышцах.

IV. ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Опухоли сосудов подразделяются на эндотелиоцитарные (развивающиеся из
эндотелиальных клеток кровеносных и лимфатических сосудов) и периваску-
лярные (возникающие из других типов клеточных элементов стенки сосуда и
периваскулярной ткани, непосредственно примыкающей к сосуду).
Эндотелиоцитарные опухоли кровеносных сосудов. Зрелые опухоли кро-
веносных сосудов носят название гемангиомы [haemangiomas], незрелая злока-
чественная опухоль обозначается термином ангиосаркома (гемангиосаркома,
злокачественная гемангиоэндотелиома) [angiosarcoma]. Особым вариантом опу-
холей кровеносных сосудов является саркома Капоши [Kaposi's sarcoma]. Осо-
бую группу пограничных эндотелиоцитарных опухолей составляют гемангио-
эндотелиомы [haemangioendotheliomas], которые нельзя однозначно отнести ни
к доброкачественным, ни к злокачественным новообразованиям.
Различают капиллярные, кавернозные, внутримышечные, венозные, арте-
риовенозные и эпителиоидные (гистиоцитоидные) гемангиомы. Своеобразным
вариантом гемангиом является пиогенная гранулёма (гемангиома грануляцион-
нотканного типа). Капиллярные гемангиомы образованы капиллярными сосу-
дами, они подразделяются на два типа: ювенильный (детский) и взрослый. Ка-
пиллярная гемангиома ювенильного типа (сосудистый невус) представляет со-
бой узелок или пятно в основном красного цвета, развивается у 0,5% новорож-
дённых, обычно формируется через несколько недель или месяцев и локализу-
ется, как правило, на коже лица или шеи. Часто эти гемангиомы множествен-
ные. Через некоторое время они спонтанно регрессируют. Капиллярная геман-
гиома взрослого типа встречается уже у подростков, но частота их развития
увеличивается с возрастом. Они локализуются прежде всего на коже туловища и
конечностей, а также во внутренних органах. Кавернозные гемангиомы образо-
ваны сосудами с резко расширенным просветом. Они располагаются как на ко-
же, так и во внутренних органах (прежде всего в печени и в селезёнке). Спон-
танно кавернозные гемангиомы обычно не регрессируют, при быстром росте
может происходить разрушение тканей, окружающих опухоль. Внутримышеч-
ная гемангиома – капиллярная или кавернозная гемангиома, располагающаяся в
толще скелетной мышцы. Венозные гемангиомы образованы очаговым скопле-
нием сосудов венозного типа, артериовенозные гемангиомы состоят из веноз-
95
ных, капиллярных и артериальных сосудов. Эпителиоидная гемангиома (ангио-
лимфоидная гиперплазия с эозинофилией) характеризуется пролиферацией в
коже капилляров с крупными эндотелиальными клетками, напоминающими
гистиоциты. Капилляры окружены скоплениями лимфоцитов, макрофагов и эо-
зинофильных гранулоцитов, нередко встречаются лимфоидные фолликулы.
Чаще опухоль располагается на коже головы. Пиогенная гранулёма представля-
ет собой разрастание в месте травмы грануляционной ткани в виде узелка на
коже или слизистых оболочках. Чаще она локализуется на слизистой оболочке
полости рта, прежде всего на десне. Характерно образование пиогенных грану-
лём при беременности (granuloma gravidarum), такие опухоли регрессируют
после родов или прерывания беременности.
В зависимости от количества гемангиом выделяют солитарные и множест-
венные гемангиомы. Множественные гемангиомы также обозначаются терми-
ном гемангиоматоз. К гемангиоматозам относятся прогрессирующий геман-
гиоматоз кожи Дарье, синдром Казабаха–Мерритт, синдром Маффуччи и син-
дром Хаферкампа. Прогрессирующий гемангиоматоз кожи Дарье характеризу-
ется наличием увеличивающихся в размерах и в количестве кожных гемангиом,
которые могут осложниться тромбоцитопенией потребления и ДВС-синдромом.
Синдром Казабаха–Мерритт – гигантские гемангиомы кожи с развитием тром-
боцитопении потребления и ДВС-синдрома. Синдром Маффуччи – вариант бо-
лезни Оллье (энхондроматоза костей, преимущественно пальцев рук и ног) в со-
четании с множественными капиллярными и кавернозными гемангиомами мяг-
ких тканей пальцев. Синдром Хаферкампа – генерализованный гемангиоматоз
костей. Заболевание быстро прогрессирует, завершаясь летальным исходом.
Инвазивный рост внутрикостных гемангиом приводит к деформации костей, их
разрушению (патологическим переломам), и вытеснению из губчатого вещества
миелоидной ткани с развитием гипопластической анемии.
Системные гемангиоматозы. Заболевания, при которых гемангиомы локали-
зуются в различных органах (кожа, внутренние органы, головной мозг, глаза,
кости), называются системными гемангиоматозами. К ним относятся синдро-
мы Гиппеля–Линдау и Стерджа–Вебера–Краббе. Синдром Гиппеля–Линдау (ре-
тиноцеребровисцеральный ангиоматоз) характеризуется наличием гемангиом в
сетчатке глаза, во внутренних органах (печень, селезёнка) и в ЦНС (как прави-
ло, в мозжечке с соответствующей неврологической симптоматикой). Синдром
Стерджа–Вебера–Краббе – сочетание, как правило, односторонних гемангиом
кожи лица в области иннервации I или II ветвей тройничного нерва, гемангиом
сосудистой оболочки глаза (в результате чего развиваются глаукома или отслой-
ка сетчатки) и гемангиом головного мозга, что проявляется развитием судорож-
ного синдрома и гемипарезов/гемиплегии на противоположной опухоли стороне
тела.
Различают два основных варианта гемангиоэндотелиом – эпителиоидный
(гистиоцитоидный) и веретеноклеточный. Эпителиоидная гемангиоэндотелио-
ма при локализации в лёгких, как правило, приводит к тяжёлым осложнениям и
смерти. При расположении опухоли в других внутренних органах и в мягких
тканях фатальные осложнения развиваются редко. Веретеноклеточная геман-
96
гиоэндотелиома часто рецидивирует после удаления, но не метастазирует. Ан-
гиосаркома относится к опухолям высокой степени злокачественности. Уста-
новлена этиологическая роль соединений мышьяка, винилхлорида и инсоляции
в развитии ангиосаркомы. Болеют в основном взрослые и лица пожилого воз-
раста. Макроскопически ангиосаркома, как правило, представляет собой узел
красного цвета без чётких границ. Саркома Капоши – опухоль из малодиффе-
ренцированных сосудистых клеток (ангиобластов), развивающаяся на фоне вы-
раженного иммунодефицита под влиянием вируса герпеса 8 типа (HHV-8). Раз-
личают три основных клинико-эпидемиологических варианта саркомы Капоши:
старческий, эпидемический и ятрогенный. Старческая саркома Капоши, как
следует из названия, развивается в старческом возрасте и является опухолью
низкой степени злокачественности (продолжительность заболевания в среднем
составляет 10–15 лет). Эпидемический (при ВИЧ-инфекции) и ятрогенный
(вследствие медикаментозной иммуносупрессии) варианты отличаются высо-
кой степенью злокачественности. Обычно саркома Капоши представляет собой
коричневато-красную мягкую бляшку на коже голеней или стоп.
Эндотелиоцитарные опухоли лимфатических сосудов. Зрелые опухоли
кровеносных сосудов называются лимфангиомами [lymphangiomas], незрелая
злокачественная опухоль – лимфангиосаркомой [lymphangiosarcoma]. Лимфан-
гиомы чаще всего образованы обычными капиллярными (капиллярная лимфан-
гиома) или резко расширенными (кавернозная лимфангиома) лимфатическими
сосудами. Лимфангиосаркома встречается преимущественно у женщин. В ос-
новном она формируется на фоне длительного лимфостаза. Лимфангиосаркома
у женщин, которым была проведена радикальная мастэктомия по поводу рака
молочной железы (синдром Стюарта–Тревеса), развивается обычно через 10
лет после перенесённой операции.
Периваскулярные опухоли. К периваскулярным опухолям относятся гло-
мусная опухоль (и её варианты гломангиома и гломангиомиома) [glomus tumor]
и гемангиоперицитома [haemangiopericytoma]. Различают доброкачественную и
злокачественную гломусные опухоли, а также доброкачественную и злокачест-
венную гемангиоперицитомы. Чаще встречаются доброкачественные варианты
периваскулярных новообразований. Доброкачественная гломусная опухоль, как
правило, локализуется в мягких тканях пальцев под ногтевой пластинкой и
представляет собой синюшно-красный узелок диаметром обычно менее 1 см.
Опухоль болезненна, особенно при переохлаждении. После удаления часто ре-
цидивирует. Доброкачественная гемангиоперицитома наиболее часто локали-
зуется в забрюшинном пространстве, органах таза и в тканях бедра, имеет чёт-
кие границы. В ряде случаев опухоль приводит к развитию гипогликемии.

V. ОПУХОЛИ СЕРОЗНЫХ И СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК

Опухоли серозных покровов. Из серозных оболочек исходят различные
доброкачественные и злокачественные опухоли. К доброкачественным новооб-
разованиям относятся солитарная фиброзная опухоль плевры и брюшины (лока-
лизованная фиброзная мезотелиома), высокодифференцированная папиллярная
мезотелиома, мультикистозная мезотелиома и аденоматоидная опухоль. Зло-
97
качественными новообразованиями серозных покровов являются злокачествен-
ная солитарная фиброзная опухоль плевры и брюшины, так называемая диффуз-
ная мезотелиома, а также эпителиальная, веретеноклеточная (саркоматоидная)
и бифазная злокачественные мезотелиомы. Установлено, что причиной разви-
тия злокачественной мезотелиомы плевры может быть асбест.
Опухоли синовиальных оболочек суставов. В настоящее время к опухо-
лям синовиальных оболочек относятся только два новообразования – доброка-
чественная и злокачественная теносиновиальные гигантоклеточные опухоли.
Ранее в эту группу включали «синовиальную» саркому [«synovial» sarcoma], од-
нако гистогенетически она не принадлежит к синовиальным опухолям, несмот-
ря на то, что часто располагается вблизи суставов. «Синовиальная» саркома от-
личается меньшей злокачественностью у больных моложе 15 лет, в случае ло-
кализации в дистальных отделах конечностей и при величине узла до 5 см в
диаметре.

VI. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Выделяют четыре основные группы новообразований костей: опухоли кост-
ной ткани, опухоли хрящевой ткани, гигантоклеточная опухоль и «костномозго-
вые» опухоли. Кроме того, костные и хрящевые опухоли иногда могут первично
развиваться в мягких тканях и внутренних органах.
Костеобразующие опухоли. К зрелым доброкачественным костеобразую-
щим новообразованиям костей относятся остеома [osteoma], остеоид-остеома
[osteoid-osteoma] и доброкачественная остеобластома [benign osteoblastoma].
Незрелыми злокачественными костеобразующими опухолями являются агрес-
сивная остеобластома (злокачественная остеобластома) [malignant
osteoblastoma] и остеосаркома (остеогенная саркома) [osteosarcoma].
Остеома – медленно растущая опухоль, в основном возникающая в костях
черепа. Остеоид-остеома (остеоидная остеома) располагается в компактной
костной ткани поверхностного (кортикального) слоя кости. Близость опухоли к
надкостнице обусловливает развитие сильных болей. Опухоль развивается в ос-
новном у подростков и лиц молодого возраста в диафизах длинных трубчатых
костей, отличается небольшими размерами (обычно менее 1 см в диаметре),
крайне медленным ростом, чёткими границами и, как правило, выраженной зо-
ной реактивного костеобразования. Доброкачественная остеобластома, анало-
гичная по микроскопическому строению остеоид-остеоме, но локализуется в
глубоких отделах кости, в губчатой костной ткани. Размер опухоли обычно пре-
вышает 1 см в диаметре, реактивное костеобразование незначительное. Как
правило, сильные боли, характерные для остеоид-остеомы, отсутствуют. Агрес-
сивная остеобластома характеризуется часто развивающимися рецидивами по-
сле оперативного лечения, но не метастазирует.
Остеосаркома – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная
опухоль костей. В основном она развивается на втором десятилетии жизни у
лиц мужского пола. В пожилом возрасте остеосаркома, как правило, формиру-
ется на фоне болезни Педжета костей. Чаще остеосаркома локализуется в ме-
тафизах длинных трубчатых костей. Остеосаркомы подразделяются на два ос-
98
новных клинико-морфологических варианта: центральный (медуллярный) и
поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома яв-
ляется опухолью высокой степени злокачественности, периферическая – низ-
кой. Поверхностная остеосаркома плотно прилежит к поверхности кости или
окружает её в виде муфты, не вызывая выраженного разрушения кортикального
слоя. Опухоли, как правило, развиваются в диафизах длинных трубчатых кос-
тей. Рентгенологически в большинстве случаев в опухоли обнаруживаются ра-
диальные линейные затемнения, а также дистальный и проксимальный остео-
фиты («треугольники Кодмэна»), образующиеся за счёт реактивного костеобра-
зования при отслойке надкостницы по периферии опухоли. Выделяют два ос-
новных типа поверхностной остеосаркомы: паростальный (юкстакортикальный)
и периостальный. Паростальная остеосаркома образована преимущественно
опухолевой костной тканью, периостальная остеосаркома в основном состоит
из опухолевого хряща.
Хрящеобразующие опухоли. Зрелыми доброкачественными хрящеобра-
зующими опухолями костей являются хондрома [chondroma], остеохондрома
[osteochondroma], доброкачественная хондробластома [benign chondroblastoma]
и хондромиксоидная фиброма [chondromyxoid fibroma]. Незрелая злокачествен-
ная опухоль хрящевой ткани обозначается термином хондросаркома
[chondrosarcoma].
Хондрома представлена зрелым гиалиновым хрящом. В зависимости от ло-
кализации в кости различают два вида хондром: энхондромы, расположенные
центрально, и периостальные хондромы, располагающиеся в периферических
отделах кости. Чаще встречаются энхондромы, которые могут быть солитарны-
ми (одиночными) и множественными. Множественные энхондромы обозначают
термином энхондроматоз костей. Среди энхондроматозов основными являются
болезнь Оллье и её вариант синдром Маффуччи. Болезнь Оллье проявляется об-
разованием энхондром в костях кистей и стоп. Энхондромы вызывают искрив-
ление костей, которое продолжается до тех пор, пока происходит их рост, в ре-
зультате чего кисти и стопы могут превратиться в узловатые конгломераты. На-
личие при болезни Оллье гемангиом мягких тканей называется синдромом
Маффуччи. Солитарные энхондромы, в отличие от множественных, редко
трансформируются в хондросаркому.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) представляет собой покрытый
слоем хряща («хрящевой шапочкой») костный вырост на наружной поверхно-
сти кости. Остеохондромы могут быть солитарными и множественными, обыч-
но располагаются в области метафизов длинных трубчатых костей и обнаружи-
ваются в основном у детей (рост остеохондром обычно прекращается ко време-
ни созревания скелета). Также как и при хондромах, солитарные остеохондро-
мы, в отличие от множественных, редко подвергаются озлокачествлению. Доб-
рокачественная хондробластома почти всегда располагается в эпифизах длин-
ных трубчатых костей, обычно у лиц в возрасте до 20 лет, отличается болезнен-
ностью, нередко значительной, иногда рецидивирует после удаления и крайне
редко трансформируется в хондросаркому. Хондромиксоидная фиброма по сво-
им клиническим признакам сходна с хондробластомой, однако гистологическая
99
картина опухоли может симулировать дифференцированную хондросаркому.
При рентгенологическом исследовании опухоль представляет собой внутрико-
стный узел с чёткими границами и тонким ободком гиперминерализованной ко-
стной ткани.
Хондросаркома. В противоположность хондромам, большинство из которых
обнаруживается в периферических отделах конечностей, хондросаркома возни-
кает главным образом в костях таза, рёбрах, плечевой и бедренной костях. Хон-
дросаркома образована преимущественно или полностью незрелой хрящевой
тканью без образования опухолевой кости. Различают четыре основных вариан-
та хондросаркомы: обычный, юкстакортикальный (периостальный), мезенхи-
мальный и дедифференцированный. Выделяют высоко- и низкодифференциро-
ванный варианты обычной хондросаркомы. Опухоль располагается в централь-
ных отделах кости (центральная хондросаркома), разрушает окружающую ко-
стную ткань, не имеет чётких границ, что можно выявить при рентгенологиче-
ском исследовании. Юкстакортикальная хондросаркома (опухоль низкой сте-
пени злокачественности) является аналогом периостальной остеосаркомы, но
без признаков опухолевого остеогенеза. Мезенхимальная и дедифференциро-
ванная хондросаркомы относятся к высокозлокачественным новообразованиям.
Дедифференцированная хондросаркома – одна из наиболее злокачественных
опухолей человека, более агрессивная, чем остеосаркома, обычно развивается у
пожилых лиц. Показатель 5-летней выживаемости при этой опухоли составляет
10–15%.
Гигантоклеточная опухоль костей (остеокластома) [giant cell tumor of
bone] является агрессивной, но редко метастазирующей опухолью. Помимо од-
ноядерных опухолевых клеток она содержит многоядерные клетки, сходные с
остеокластами (отсюда и название опухоли). Как правило, опухоль развивается
преимущественно в возрасте 20–40 лет в эпифизах длинных трубчатых костей.
Гигантоклеточная опухоль является остеолитическим новообразованием; воз-
никнув в эпифизе, вблизи суставного хряща, она в дальнейшем распространяет-
ся и захватывает весь эпифиз и прилегающие отделы метафиза. После удаления
гигантоклеточная опухоль часто рецидивирует, иногда метастазирует в лёгкие.
«Костномозговые» опухоли. К так называемым костномозговым опухолям
относятся опухоли из малодифференцированных мезенхимальных клеток Эти
новообразования являются опухолями высокой степени злокачественности..
Основной из них является саркома Юинга [Ewing's sarcoma], обычно возни-
кающая в возрасте 5–15 лет, как правило, в диафизе и в метафизе длинных
трубчатых костей. При рентгенологическом исследовании опухоль в основном
выглядит остеолитической, но разрушение кости часто сочетается с очагами ос-
теогенеза. Нередко встречается периостальное костеобразование с характерной
рентгенологической картиной «луковичных чешуек». Саркома Юинга рано даёт
метастазы в другие кости, в лёгкие и печень. Кроме того, нередко она развива-
ется первично в нескольких костях (мультицентричный рост опухоли). Изредка
саркома Юинга развивается в мягких тканях и во внутренних органах (внекост-
ная саркома Юинга).

100
 ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ОБОЛОЧЕК МОЗГА,
МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ. ТЕРАТОМЫ

Опухоли нервной системы различают по расположению: 1) опухоли мозга,

2)вегетативной и 3) периферической нервной системы.
Зрелые опухоли – доброкачественные, незрелые – злокачественные (анапласти-
ческие). Но клинически все опухоли головного и спинного мозга злокачествен-
ны. Они могут сдавливать и разрушать жизненно важные отделы мозга, нару-
шать отток ликвора, развивается гидроцефалия – водянка мозга, внутричереп-
ная гипертензия. Имеются большие трудности при удалении опухолей.
Опухоли нервной системы чаще других развиваются из эмбриональных скопле-
ний клеток, то есть являются дизонтогенетическими.
У эмбриона из эктодермы – нервной пластинки – развиваются нервная трубка и
нервный гребешок. Нейроэпителиальные клетки нервной трубки – медуллобла-
сты – дифференцируются 1) в нейробласты, превращаясь в нейроны, 2) глиоб-
ласты (свободные спонгиобласты), из которых образуются олигодендроглия
(вырабатывают миелин) и астроциты – опорная глия, которая поддерживает
нервные клетки, так как в головном и спинном мозге нет стромы, 3) клетки
эпендимы, выстилают полость нервной трубки, позднее – желудочки мозга. Со-
единительная ткань в ЦНС встречается только около кровеносных сосудов, ко-
торые снабжают нервную ткань кислородом, питательными веществами. Опу-
холи центральной нервной системы развиваются из остаточных скоплений кле-
ток – предшественников зрелых элементов ЦНС. Заболевают опухолями 4-5 че-
ловек на 100.000 населения. На 1 месте – 4,7-8% - нейроэктодермальные опухо-
ли, располагающиеся на выпуклой - конвекситальной поверхности и на основа-
нии мозга – базальные. На 2 месте – менинго-сосудистые опухоли – 30%, на 3
месте опухоли гипофиза, эпифиза.
Доброкачественные опухоли из нервных клеток – ганглионевромы – образуются
чаще в подкорковых узлах полушарий головного мозга, вегетативных ганглиях,
продолговатом мозге. Состоят из крупных ганглиозных клеток, окружённых
капсулой, узел опухоли беловатого цвета, не имеет капсулы, встречаются редко.
Злокачественная ганглионеврома – ещё реже. Злокачественные опухоли из
нервных клеток чаще возникают у детей. Медуллобластома состоит из зароды-
шевых клеток нервной трубки – медуллобластов, располагается в области червя
мозжечка, чаще у мальчиков 2-7 лет. Растёт быстро, метастазы по ликворным
путям в большие полушария головного мозга, спинной мозг. Нейробластома –
высокозлокачественная опухоль из мелких клеток с небольшим ядром, узким
ободком цитоплазмы, метастазирует по желудочкам и субарахноидальным про-
странствам.
Самые частые опухоли мозга – глиомы. Доброкачественные опухоли – астроци-
томы, олигодендроглиомы чаще растут в белом веществе полушарий медленно,
экспансивно, в них развиваются некрозы, кисты.
Злокачественная опухоль из глии – мультиформная глиобластома на втором
месте после астроцитом, в любом возрасте, до 25% опухолей головного мозга.

101
Опухоль растёт быстро, некротизируется, в ней образуются кровоизлияния,
опухоль имеет пёстрый вид. Метастазирует по ликворным путям, реже – вне го-
ловного мозга – в лёгкие.
Доброкачественные опухоли из глии желудочков – эпендимомы, растут экзо-
фитно, часто на ножке, удаляются при операциях даже из IV желудочка. Злока-
чественная анапластическая составляет 69%, растёт инфильтрирующим ростом,
быстро.
Из эпителия, покрывающего сосудистое сплетение мозга возникает ворсинчатая
опухоль – хориоид-папиллома в 0,5-0,8%, а при озлокачествлении в 0,1% опухо-
лей мозга, чаще у детей развивается хориоид-карцинома. Ее надо дифференци-
ровать с метастазами папиллярного рака в головной мозга.
Опухоли из оболочек мозга – менингиомы – имеют мезенхимальное происхож-
дение; узел опухоли из арахноидальной оболочки, не отделившейся от твёрдой,
называется арахноидэндотелиомой, плотной консистенции, на ножке, он сдав-
ливает ткань головного мозга, вызывает атрофию от давления. Злокачественный
вариант – менингеальная саркома.
Опухоли из вегетативных ганглиев чаще наблюдаются у детей, располагаются в
средостении, забрюшинно: доброкачественные ганглионевромы и злокачест-
венные ганглионевромы.
Опухоли параганглиев возникают из гломусов (glomus – шар) сонных артерий,
ярёмных вен, аорты, клетки их содержат гранулы серотонина и катехоламинов;
опухоль в виде узлов белого, бурого цвета (кровоизлияния, пигмент меланин),
это опухоли APUD – системы – параганглиомы (хемодектомы) доброкачествен-
ные и злокачественный вариант – злокачественная хемодектома с инфильтри-
рующим ростом, с клеточным полиморфизмом и атипизмом.
Опухоли из хромаффинной ткани надпочечника – феохромоцитомы (клетки
мозгового слоя содержат гранулы, окрашивающиеся хромовыми солями в бу-
рый цвет, выделяют адреналин). У больных наблюдаются гипертонические кри-
зы.
Опухоли из шванновских клеток периферических нервов доброкачественные и
злокачественные неврилеммомы (шванномы). Ядра их могут образовывать рит-
мическое расположение в виде палисадов («тельца Верокаи»). Опухоли из
нервных волокон и соединительной ткани называются нейрофибромами. Если
образуется множество нейрофибром, это болезнь Реклингхаузена – перифери-
ческий или центральный нейрофиброматоз.
Опухоли из пигментных тканей развиваются из меланоцитов, имеющих нейро-
генное происхождение. По мнению Массона (1926 г) они являются пороками
развития нейроэктодермы, возникают из шванновской оболочки перифериче-
ских нервов. Опухолеподобные образования в коже называются невусами, раз-
виваются из меланоцитов эпидермиса или дермы.
Различают невусы: 1)пограничный, в котором гнезда невусных клеток распола-
гаются на границе эпидермиса и дермы, 2) внутридермальный (простой) –
встречается чаще всех, располагается только в дерме, 3) сложный (смешанный –
см. выше) сочетаются признаки 1 и 2 невусов, 4) эпителиоидный, веретенокле-
точный, встречается чаще у детей – ювенильный невус, 5) голубой у людей 30-
102
40 лет встречается в дерме области ягодиц, конечностей.
Диспластический невус состоит из мелких пролиферирующих клеток, это доб-
рокачественное поражение кожи, вокруг невусных комплексов располагается
неспецифический воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов,
плазматических клеток. На фоне диспластического невуса может развиваться
меланома от 0,2:100.000 в Японии до 40:100.000 населения в Квинсленде (Ав-
стралия).
Злокачественная опухоль из пигментной ткани – меланома – одна из самых зло-
качественных опухолей человека, быстро растет, источником опухоли может
быть кожа, оболочки глаза, мозговой слой надпочечников, твердая мозговая
оболочка, слизистые оболочки эктодермального происхождения – рта, ануса.
Метастазирует рано как гематогенно, так и лимфогенно. Меланома бывает пиг-
ментная и беспигментная. По Кларку (1969) для прогноза определяют 5 стадий
инвазивного роста: 1 – эпидермальный, 2 – в сосочковом слое кожи – 72 – 80%
5-летней выживаемости, 3 – до ретикулярного слоя – 46-65%, 4 – врастает в ре-
тикулярный слой – 31-49%, 5 – подкожно-жировой слой – 12-29%.
Тератомы развиваются при дроблении бластоцисты при развитии плодного яй-
ца, отщеплении одной из бластомер, могут состоять из бластомер, могут состо-
ять из одной или нескольких тканей.
До 50% тератомы встречаются у детей. Если происходит отщепление одного
бластомера – унидермома, гистиоидная тератома (ангиомы, невусы), двух – би-
дермома, органоидная тератома (дермоидные кисты), трех – тридермомы, орга-
низмоидные опухоли, где наряду с эпителиальными, мезенхимальными элемен-
тами встречается нервная ткань, сформированные зубы.
Опухоли доброкачественные, растут вместе с хозяином. Чаще локализованы в
яичках, яичниках, средостении, челюстно-лицевой области.
Злокачественные опухоли содержат незрелые ткани – тератобластомы, растут
быстро, дают метастазы, чаще в тератоме возникает рак – злокачественная опу-
холь из эпителия.

103
 ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Определение. Гемобластозами называются опухоли, развивающиеся из

кроветворных клеток и их производных.
Классификация. К гемобластозам в настоящее время относят пять групп
патологических процессов:
1. Лейкемии (лейкозы)
2. Миелоидные саркомы
3. Лимфомы (злокачественные лимфомы)
4. Гистиоцитарные опухоли (опухоли из макрофагов)
5. Опухоли из тучных клеток (мастоцитоз).
Миелодиспластические синдромы. Своеобразные изменения красного ко-
стного мозга, нередко предшествующие развитию лейкемий, носят название
миелодиспластические синдромы.
I. ЛЕЙКЕМИИ
Определение. Лейкемиями называют гемобластозы, при которых опухоле-
вые клетки образуются в ткани красного костного мозга, в последующем миг-
рируют в периферическую кровь, с током которой распространяются в различ-
ные органы.
Наличие лейкемических клеток в экстраваскулярной ткани костного мозга и
других органов называется лейкемической инфильтрацией (лейкемическим ин-
фильтратом), концентрация их в просвете сосудов обозначается термином лей-
кемические стазы. Благодаря распространению опухолевых клеток с током кро-
ви при лейкемиях могут формироваться поражения любых органов и тканей,
поэтому эти заболевания называют системными гемобластозами.

Классификация
Лейкемии классифицируют по двум основным принципам:
I. Особенности развития заболевания. Различают первичные и вторичные
лейкемии. Первичные лейкемии – лейкемии, развивающиеся без предшествую-
щего опухолевого поражения кроветворной ткани. Вторичные лейкемии – лей-
кемии, возникающие на фоне существующего гемобластоза: (1) лимфомы, (2)
миелоидной саркомы или (3) мастоцитоза. Трансформация несистемного гемо-
бластоза в лейкемию называется лейкемизация. Наиболее часто лейкемизации
подвергаются злокачественные лимфомы.
II. Клинико-морфологическая классификация. Выделяют острые и хрониче-
ские лейкемии. Острые лейкемии – лейкемии, при которых уже в начале забо-
левания опухолевые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам
(бластам и их предшественникам). Хронические лейкемии – лейкемии, при кото-
рых в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют созревающим и
зрелым кроветворным элементам. В последующем при хронической лейкемии
развивается ухудшение состояния. Исходя из этого, выделяют две основные
стадии в течении хронических лейкемий: (1) хроническая (доброкачественная,
104
моноклоновая) и (2) острая (злокачественная, поликлоновая).
Различают два типа манифестации злокачественной стадии хронической
лейкемии: (1) бластный криз (бластная трансформация) и (2) акселерация. У
большинства больных развивается бластный криз – значительное увеличение
числа незрелых опухолевых клеток (бластных клеток) в периферической крови
и в костном мозге (20% и более). При этом хроническая лейкемия приобретает
признаки острой лейкемии. У части больных ухудшение состояния сопровож-
дается менее значительным увеличением количества бластных клеток, что обо-
значается термином акселерация. Фаза акселерации может предшествовать раз-
витию бластного криза.
В зависимости от направления дифференцировки опухолевых клеток разли-
чают (1) миелоидные (нелимфоидные) и (2) лимфоидные лейкемии. Среди мие-
лоидных лейкемий выделяют (1) лейкемии с трансформацией кроветворных
клеток одного ростка, (2) лейкемии с дивергентной дифференцировкой (опухо-
левая трансформация клеток двух ростков) и (3) панмиелоз – опухолевая транс-
формация всех трёх ростков кроветворных клеток.

Острые миелоидные лейкемии

К острым миелоидным лейкемиям относятся следующие основные заболе-
вания:
1) Острая миелоидная лейкемия с минимальной дифференцировкой: проте-
кает наиболее агрессивно среди всех острых миелоидных лейкемий, опухоле-
вые миелобласты очень похожи на лимфобласты, поэтому диагноз можно по-
ставить только при помощи иммуноцитохимического исследования.
2) Острая миелоидная лейкемия без признаков созревания: опухолевые мие-
лобласты определяются при помощи обычного микроскопического исследова-
ния, но в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и нейрофиль-
ных гранулоцитов не достигает 10% от всех неэритроидных клеток.
3) Острая миелоидная лейкемия с признаками созревания: в отличие от лей-
кемии без признаков созревания, при этом заболевании в костном мозге количе-
ство промиелоцитов, миелоцитов и гранулоцитов превышает 10% от всех не-
эритроидных клеток.
4) При острой промиелоцитарной лейкемии опухолевые клетки в основном
соответствуют промиелоцитам; в большинстве случаев заболевание проявляет-
ся геморрагическим синдромом, как правило, ДВС-синдромом.
5) Острая миеломоноцитарная лейкемия характеризуется одновременной
пролиферацией бластных клеток нейтрофильного и моноцитарного рядов; забо-
левание часто проявляется лейкемической инфильтрацией дёсен и вследствие
этого их кровоточивостью.
6) Острая монобластная/моноцитарная лейкемия: при острой монобласт-
ной/моноцитарной лейкемии более 80% неэритроидных клеток костного мозга
представлены монобластами и промоноцитами. Если не менее 80% моноцито-
идных клеток периферической крови и костного мозга являются монобластами,
лейкемию называют монобластной, при меньшем количестве – моноцитарной.
7) Острая эритроидная лейкемия (болезнь Ди Гульельмо) диагностируется
105
в том случае, когда число эритробластов составляет не менее 50% от всех ядро-
содержащих кроветворных клеток костного мозга.
8) Острая мегакариобластная лейкемия характеризуется наличием не менее
50% мегакариобластов среди бластных клеток костного мозга.
9) Острая базофильная лейкемия диагностируется при выявлении в опухо-
левых миелобластах созревающих базофильных гранул.
10) Острый панмиелоз с миелофиброзом и острая миелоидная лейкемия с
трёхростковой дисплазией.

Хронические миелоидные лейкемии

К хроническим миелоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:
1) хроническая миелогенная лейкемия является одним из наиболее часто
встречающихся вариантов лейкемий. В 95% наблюдений в опухолевых клетках
обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph) – результат
транслокации t(9;22). Другим характерным признаком заболевания является на-
личие реаранжировки генов BCR/ABL, выявление которой помогает поставить
правильный диагноз в Ph-негативных случаях (5%).
2) хроническая нейтрофильная лейкемия проявляется значительным увели-
чением содержания в периферической крови и в костном мозге зрелых и незре-
лых нейтрофильных гранулоцитов без увеличения количества миелобластов.
Прогноз менее благоприятный, чем при хронической миелогенной лейкемии.
3) хроническая эозинофильная лейкемия проявляется увеличением количест-
ва эозинофильных гранулоцитов (более 1,5·109/л) в течение более 6 месяцев.
Диагноз хронической эозинофильной лейкемии основан на выявлении моно-
клоновости процесса молекулярно-биологическими методами. При отсутствии
данных о моноклоновости процесса диагноз остаётся предположительным.
4) хроническая базофильная лейкемия характеризуется увеличением количе-
ства базофильных гранулоцитов и симптомами, обусловленными повышенным
содержанием гистамина (гиперемия, отёк, бронхоспазм, кожный зуд).
5) хронический идиопатический миелофиброз (агногенная миелоидная ме-
таплазия, сублейкемический миелоз) – хроническая лейкемия, при которой в
ткани костного мозга отмечается выраженное разрастание фиброзной ткани.
Характерным признаком заболевания являются оссалгии (боли в костях).
6) эссенциальная тромбоцитемия – хроническая лейкемия, протекающая с
увеличением содержания тромбоцитов в периферической крови и мегакариоци-
тов в костном мозге. Часто развивающиеся симптомы поражения головного и
спинного мозга обусловлены тромбозом мелких сосудов.
7) истинная полицитемия (хроническая эритремия, болезнь Вакé–Óслера) –
хроническая лейкемия, характеризующаяся гиперпродукцией клеток всех рост-
ков с преимущественной пролиферацией эритроидных клеток. В течение ис-
тинной полицитемии выделяют три фазы: фазу пролиферации, фазу стабильно-
го течения и фазу миелоидной метаплазии. В фазу пролиферации происходит
увеличение количества эритроцитов (6–7·1012/л) и содержания гемоглобина
(180–220 г/л). Увеличение количества эритроцитов приводит к плеторе (общая
патологическая гиперемия вследствие увеличения числа форменных элемен-
106
тов). У 10–20% больных наблюдается переход в фазу миелоидной метаплазии
(постполицитемическая миелоидная метаплазия).
8) хроническая миеломоноцитарная лейкемия (миелопролиферативного ти-
па) – хронический аналог острой миеломоноцитарной лейкемии. Кроме того,
выделяют хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластическо-
го типа (вариант миелодиспластических синдромов).
Для диагностики хронических миелоидных лейкемий важным методом ис-
следования является гистологическое изучение материала трепанобиопсии
(компактного фрагмента губчатой кости, полученного при помощи специально-
го инструмента).

Острые лимфоидные лейкемии

Острыми лимфоидными лейкемиями являются В- и Т-лимфобластные лей-
кемии (лейкемии из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов).

Хронические лимфоидные лейкемии

К хроническим лимфоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:
1) хроническая лимфоцитарная лейкемия отличается длительным вялым те-
чением (опухоль низкой степени злокачественности). По мере прогрессии забо-
левания развиваются анемия и тромбоцитопения, являющиеся неблагоприят-
ными признаками прогноза. У 5–10% больных развивается синдром Рихтера –
формирование диффузной крупноклеточной лимфомы в лимфатических узлах,
селезёнке и других органах.
2) В- и Т-клеточные пролимфоцитарные лейкемии – агрессивные заболева-
ния (опухоли высокой степени злокачественности). Более половины лимфоид-
ных клеток периферической крови при этом представлено пролимфоцитами.
3) волосовидноклеточная лейкемия характеризуется наличием у циркули-
рующих в крови опухолевых лимфоидных клеток узких длинных («волосовид-
ных») цитоплазматических отростков. Аналогичные клетки выявляются в кост-
ном мозге. Характерными признаками заболевания являются увеличение селе-
зёнки (80% больных) и печени (у 50% больных). Лимфаденопатия развивается
редко. Постоянным признаком заболевания является моноцитопения.
4) лейкемия Беркитта – системный аналог лимфомы Беркитта (см ниже).
5) лимфоцитарная лейкемия из больших зернистых Т-клеток характеризу-
ется наличием в крови среднего размера или крупных лимфоцитов с азуро-
фильными гранулами в цитоплазме.
6) агрессивная ЕК-клеточная лейкемия – высокозлокачественная опухоль из
клеток с фенотипом естественных киллеров. Лимфатические узлы, тимус и се-
лезёнка быстро и нередко значительно увеличиваются в размерах.
7) Т-клеточная лейкемия взрослых встречается в основном в тропических
странах (эндемическая форма) и развивается в результате инфекции человече-
ским Т-лимфотропным вирусом I типа (HTLV-I) – РНК-вирусом из семейства
Retroviridae. Спорадическая форма регистрируется в странах умеренного кли-
мата. Несмотря на название, Т-лейкемия взрослых изредка встречается у детей.
Заболевание относится к высокозлокачественным опухолям.
107
 Особые клинико-морфологические варианты лейкемий
Изредка встречаются (1) плазмобластная и (2) тучноклеточная лейкемии.
Плазмобластная лейкемия, как правило, развивается в терминальной стадии
плазмоцитарной миеломы (см ниже). Тучноклеточная лейкемия является одной
из форм агрессивного системного мастоцитоза (см ниже).

Общая органопатология при лейкемиях

Общая характеристика изменений органов при лейкемиях. Изменения,
возникающие при лейкемиях, можно разделить на (1) изменения костного мозга
(костномозговой синдром), (2) изменения периферической крови и (3) экстра-
медуллярные поражения (поражения всех остальных органов).

I. Костномозговой синдром
Костномозговой синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией и вы-
теснением нормальной миелоидной ткани опухолевыми клетками. При этом
развиваются (1) анемия (гипопластическая анемия), (2) лейкопения и (3) тром-
боцитопения. Лейкопения и формирующееся иммунодефицитное состояние
приводят к инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса. Тяжёлая тромбо-
цитопения может быть причиной геморрагического синдрома.
Макроморфологическая картина костного мозга. Костный мозг при вы-
раженной лейкемической инфильтрации становится обильным, вытесняет жи-
ровую ткань из диафизов трубчатых костей, цвет его обычно красный, но может
приобретать отчётливые серые оттенки, становясь похожим на гнойный экссу-
дат (так называемый гноевидный, или пиоидный, костный мозг при хронической
миелогенной лейкемии).
Микроскопическая картина костного мозга. Основным диагностическим
признаком острых лейкемий считается наличие более 20% бластных клеток
среди неэритроидных элементов костного мозга (до выхода классификации ВОЗ
2001 г этот порог составлял 30%).

II. Изменения периферической крови

Изменения периферической крови чаще заключаются в (1) увеличении коли-
чества форменных элементов, прежде всего клеток белого ростка (так называе-
мый «лейкоцитоз»). При истинной полицитемии прежде всего увеличивается
количество эритроцитов, при эссенциальной тромбоцитемии – число кровяных
пластинок. В некоторых случаях (2) количество форменных элементов соответ-
ствует нормальным значениям, в ряде наблюдений (3) их число ниже нормы
(лейкопенические формы лейкемий). Однако во всех случаях лейкемий в пери-
ферической крови обнаруживаются опухолевые клетки.
«Алейкемические» формы лейкемий. Ранее выделяли «алейкемические»
формы лейкемий, при которых опухолевые клетки в периферической крови от-
сутствовали. В настоящее время эти заболевания (плазмоцитарная миелома,
гистиоцитарная саркома) рубрифицированы в других группах гемобластозов
(злокачественные лимфомы, опухоли из макрофагов).

108
 III. Экстрамедуллярные поражения
Экстрамедуллярные поражения также обусловлены лейкемической ин-
фильтрацией. Наиболее часто в процесс вовлекаются органы, богатые макрофа-
гами, контактирующими с кровью (печень, селезёнка и лимфоузлы). За счёт
лейкемической инфильтрации они увеличиваются, иногда значительно. Так,
наиболее выраженное увеличение печени (гепатомегалия) и селезёнки (сплено-
мегалия) отмечается при хронической миелогенной лейкемии, а лимфоузлов
(лимфаденопатия) – при хронической лимфоцитарной лейкемии. У детей не-
редко отмечается поражение центральной нервной системы и оболочек мозга
(нейролейкемия).

Основные причины смерти

Смерть больных при лейкемиях чаще всего наступает от (1) инфекционных
осложнений, (2) геморрагического синдрома, (3) тромбоэмболических ослож-
нений и (4) при развитии недостаточности жизненно важных органов, обуслов-
ленной их выраженной лейкемической инфильтрацией.
II. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Миелодиспластическими называют синдромы, основным признаком кото-
рых является нарушение созревания (дисплазия) кроветворных клеток костного
мозга. Чаще миелодиспластические синдромы проявляются так называемым не-
эффективным гемопоэзом: цитопенией периферической крови и одновремен-
ной гиперклеточностью костного мозга. Миелодиспластические синдромы раз-
виваются преимущественно в пожилом возрасте. Различают (1) первичные мие-
лодиспластические синдромы (самостоятельные заболевания) и (2) вторичные,
осложняющие химиотерапию, лучевую болезнь, а также развивающиеся при
воздействии ряда токсических веществ. В костном мозге, как правило, увеличи-
вается количество миелобластов, но общее их число не превышает 20% (ВОЗ,
2001). В настоящее время к миелодиспластическим синдромам относят различ-
ные варианты рефрактерной (не поддающейся терапии) анемии и хрониче-
скую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа. Миело-
диспластические синдромы нередко трансформируются в острую миелобласт-
ную лейкемию, поэтому их относят к предлейкемическим процессам.

III. МИЕЛОИДНЫЕ САРКОМЫ

Миелоидными саркомами называются очаговые разрастания нелимфоид-
ных кроветворных клеток в виде узелков/узлов. Различают первичные и вто-
ричные миелоидные саркомы. Первичные миелоидные саркомы развиваются
при отсутствии лейкемии, вторичные саркомы возникают на фоне имеющейся у
больного лейкемии. Миелоидные саркомы с зеленоватой окраской ткани назы-
ваются хлоромами (от греч. «chloroma» – «зелёная опухоль»).

IV. ЛИМФОМЫ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ)

Определение. Злокачественные лимфомы – несистемные гемобластозы, раз-
109
вивающиеся из различных типов лимфоцитов, их предшественников и ЕК-
клеток. Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных
органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они мо-
гут формироваться в любом другом органе.

Классификация
В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ (2001), со-
гласно которой все лимфомы подразделяют на четыре группы:
1. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобласт-
ные лимфомы).
2. Опухоли из зрелых В-лимфоцитов.
3. Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток.
4. Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Лимфомы из клеток-предшественников лимфоцитов

Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобла-
стные лимфомы) – лимфомы, образованная наименее зрелыми клетками лим-
фоидного ряда (опухоли высокой степени злокачественности).

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов подразделяются на две группы:
1. Фолликулярные лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаго-
вые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.
2. Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых не образуют очаго-
вых скоплений, располагаясь диффузно.
Мелкоклеточные фолликулярные лимфомы относятся к опухолям низкой
злокачественности. Крупноклеточная фолликулярная лимфома является более
агрессивной опухолью (промежуточной злокачественности). Для всех фоллику-
лярных лимфом при отсутствии лечения характерна выраженная тенденция к
прогрессии в более злокачественные диффузные аналоги. В то же время отме-
чены случаи спонтанной (без лечения) регрессии этих новообразований.
Диффузные В-лимфомы подразделяют в зависимости от размера опухоле-
вых клеток на (1) мелкоклеточные лимфомы, (2) лимфомы из клеток среднего
размера и (3) крупноклеточные опухоли.
Среди диффузных мелкоклеточных лимфом различают следующие виды но-
вообразований:
1. Лимфоцитарная лимфома (диффузная мелкоклеточная лимфоцитарная
лимфома) – лимфома, образованные в основном клетками типа малых лимфо-
цитов (опухоль низкой степени злокачественности).
2. Лимфоплазмоцитарная лимфома – опухоль, состоящая из малых лим-
фоцитов и плазматических клеток (опухоль низкой степени злокачественности).
Как правило, при этом формируется моноклоновая гаммапатия, обычно IgM-
типа. При выраженной секреции опухолевыми клетками IgM развивается син-
дром, известный как макроглобулинемия Вальденстрема.

110
 3. Лимфомы из клеток мантии – лимфомы из клеток мантийной зоны ре-
активного лимфоидного фолликула. В отличие от других диффузных мелкокле-
точных лимфом лимфома из клеток мантии относится к опухолям промежуточ-
ной злокачественности (за исключением гастроинтестинального варианта). Эта
опухоль часто вовлекает в процесс, помимо лимфоузлов, селезёнку, печень,
миндалины кольца Вальдейера. Своеобразным вариантом экстранодальной
лимфомы из клеток мантии является лимфоматозный полипоз желудка и/или
кишечника (гастроинтестинальная лимфома из клеток мантии). Наиболее
часто поражение локализуется в илеоцекальной области. В полость желудка или
кишки вдаются полушаровидные опухолевые узлы или узлы на ножке («поли-
пы»). В отличие от других локализаций лимфомы из клеток мантии, лимфома-
тозный полипоз является опухолью низкой степени злокачественности.
4. Лимфомы из клеток маргинальной зоны – лимфомы, состоящие из
лимфоцитов маргинальной зоны.
Лимфомы из клеток маргинальной зоны в зависимости от локализации под-
разделяются на три типа:
(1) Нодальные – первично возникающие в лимфатических узлах (от лат.
nodus – узел).
(2) Экстранодальные – первично поражающие другие органы (кроме селе-
зёнки), прежде всего желудок и тонкий кишечник, т.е. возникающие в лимфо-
идных структурах слизистых оболочек. Лимфоидную ткань слизистых оболочек
принято обозначать аббревиатурой MALT-структуры (от англ. mucosa-
associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, связанная со слизистыми обо-
лочками), и соответственно, экстранодальные лимфомы маргинальной зоны в
современных классификациях называются лимфомами MALT-типа (MALT-
лимфомами). Мелкоклеточный вариант MALT-лимфомы относится к опухолям
низкой степени злокачественности. Фоном для развития MALT-лимфомы же-
лудка обычно является персистирующая геликобактерная инфекция. MALT-
лимфомы конъюнктивы развиваются на фоне хронического хламидийного
конъюнктивита. В ряде случаев MALT-лимфомы желудка регрессируют при на-
значении антигеликобактерной терапии.
(3) Лимфомы маргинальной зоны селезёнки.
К В-лимфомам, образованных клетками среднего размера, относятся (1)
лимфома Беркитта (опухоль из клеток, сходных с лимфобластами), (2) плазмо-
цитарная миелома (опухоль из плазматических клеток) и (3) лимфоматоидный
гранулематоз (процесс неясного клинического значения, развивающийся в ос-
новном в лёгких).
Лимфома Беркитта – опухоль, образованная лимфоидными клетками, на-
поминающих лимфобласты. Причиной большинства случаев этой опухоли яв-
ляется ДНК-содержащий вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae. Бо-
леют в основном дети первого десятилетия жизни. У взрослых лимфома Бер-
китта развивается на фоне тяжёлого иммунодефицита. Опухоль относится к вы-
сокозлокачественным новообразованиям, но хорошо поддаётся своевременно
начатой химиотерапии. Различают эндемическую и спорадическую формы
лимфомы Беркитта. Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Экватори-
111
альной Африке и Папуа Новой Гвинее. Спорадическая форма выявляется в дру-
гих странах. Аналогичный процесс, первично развившийся в костном мозге,
носит название лейкемия Беркитта.
Плазмоклеточная (множественная) миелома – опухоль, образованная
плазматическими клетками различной степени зрелости. Наиболее характер-
ными для множественной миеломы являются поражения костей, прежде всего
плоских костей и позвонков. Одиночные поражения аналогичного строения (со-
литарные плазмоцитомы) рассматриваются как доброкачественные процессы,
но с высокой частотой трансформации в множественную миелому. Для множе-
ственной миеломы характерны (1) моноклоновая гаммапатия (синтезируемые
опухолевыми плазмоцитами белки носят название патологических иммуногло-
булинов, или парапротеинов), (2) гиперкальциемия вследствие разрушения тка-
ни поражённых костей и (3) поражение почек (миеломная нефропатия). В 10–
15% случаев множественная миелома осложняется амилоидозом (параамилои-
дозом), особенно при активной секреции опухолевыми клетками лёгких цепей
(белок Бенс-Джонса).
К крупноклеточным В-лимфомам относятся следующие опухоли:
1. Диффузная крупноклеточная В-лимфома – злокачественная лимфома с
диффузным ростом, образованная большими опухолевыми В-лимфоцитами.
2. Крупноклеточная В-лимфома средостения наиболее часто формирует-
ся в ткани тимуса.
3. Интраваскулярная крупноклеточная лимфома – крупноклеточная
лимфома, клетки которой находятся в просвете мелких сосудов, не попадая в
периферическую кровь и в костный мозг. При этом поражаются все органы и
ткани. Характерны тромбоз блокированных клетками сосудов и развитие мно-
жественных мелкочаговых ишемических инфарктов.
4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом – редкий вариант
крупноклеточной В-лимфомы, сопровождающийся накоплением жидкости в се-
розных полостях без поражения опухолевыми клетками серозных оболочек. В
основном она возникает у больных ВИЧ-инфекцией и у лиц старше 80 лет.
Все крупноклеточные В-лимфомы являются высокозлокачественными но-
вообразованиями.

Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

1. Неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома встречается
часто, составляя до 15% всех лимфом у взрослых. Она является высокозлокаче-
ственной опухолью.
2. Анапластическая крупноклеточная лимфома – злокачественная лим-
фома, образованная резко атипичными крупными клетками. Различают два типа
этой опухоли: кожный и системный (независимо от вовлечения кожи). Первич-
ная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома относится в опухолям
низкой злокачественности, системная – к высокозлокачественным новообразо-
ваниям.
3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома, клетки ко-
торой напоминают иммунобласты и располагаются вместе с реактивными эле-
112
ментами вокруг пролиферирующих высокоэндотелиальных венул. Ангиоимму-
нобластная Т-лимфома относится к высокозлокачественным новообразованиям.
4. ЕК-бластная лимфома – лимфома из бластных клеток с молекулярными
признаками ЕК-лимфоцитов (высокозлокачественное новообразование).
5. T-клеточная лимфома взрослых – Т-клеточная лимфома, причиной ко-
торой является РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae – HTLV-I (Т-
лимфотропный вирус человека I типа). Заболевание встречается в основном в
странах с жарким климатом. Опухоль относится к высокозлокачественным но-
вообразованиям, нередко подвергается лейкемизации (трансформируется в Т-
клеточную лейкемию взрослых).
6. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома назального типа (ангио-
центрическая ЕК/Т-клеточная лимфома) – экстранодальная лимфома, образо-
ванная опухолевыми Т- и ЕК-лимфоцитами с характерным ангиоцентричным и
ангиоинвазивным типом роста. Преимущественно лимфома развивается в по-
лости носа, твёрдом и мягком нёбе. Степень злокачественности зависит от ко-
личества крупных опухолевых клеток в ткани новообразования.
7. Т-клеточная лимфома с энтеропатией (интестинальная Т-лимфома) –
Т-клеточная лимфома с первичным поражением кишечника. В ряде случаев у
больных развивается энтеропатия в виде целиакии (непереносимости злаков).
Чаще в процесс вовлекается тонкий кишечник, особенно его дистальный сег-
мент. Опухоль является высокозлокачественной.
8. Печёночно-селезёночная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома высокой
степени злокачественности, при которой первично поражаются печень и селе-
зёнка. Болеют почти исключительно молодые мужчины и подростки.
9. Т-клеточная лимфома типа подкожного панникулита – Т-клеточная
лимфома с первичным поражением подкожной жировой клетчатки.
10. Грибовидный микоз – Т-клеточная лимфома с первичным поражением
поверхностных отделов кожи. Термин «микоз» не отражает истинной природы
болезни. Выделяют эритематозную (появление на коже красных пятен), бля-
шечную и опухолевую (образование опухолевых узлов) стадии грибовидного
микоза. В первых двух стадиях грибовидный микоз протекает как опухоль низ-
кой степени злокачественности, в стадии образования узловатых поражений –
как высокозлокачественная опухоль. Синдром Сезари – форма грибовидного
микоза, сопровождающаяся лейкемизацией (при этом развивается хроническая
Т-клеточная лимфоцитарная лейкемия) с характерным поражением всего кож-
ного покрова в виде эритродермии с выраженным зудом.
11. Лимфоматоидный папулёз – Т-клеточная лимфома кожи низкой степе-
ни злокачественности, проявляющаяся образованием периодически появляю-
щихся и спонтанно регрессирующих папулёзных элементов. Ранее это пораже-
ние рассматривалось в группе псевдолимфом (воспалительных поражений ко-
жи).

Лимфома Ходжкина
Лимфома (болезнь) Ходжкина – преимущественно В-клеточная лимфома,
при которой опухолевые клетки имеют характерный фенотип и не встречаются
113
при других лимфомах. Ранее это заболевание называли лимфогранулематозом.
Различают три основных типа опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина:
(1) клетки Ходжкина, (2) клетки Рид–Березовского–Штернберга и (3) «поп-
корн»-клетки (L&H-клетки).
Выделяют нодулярную и классическую лимфому Ходжкина.
Нодулярная форма представляет собой опухоль низкой степени злокачест-
венности. Основным типом опухолевых клеток при этом являются «попкорн»-
клетки.
Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на четыре варианта:
1. Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов также
является опухолью низкой степени злокачественности. В отличие от нодулярно-
го варианта отсутствует узелковый тип роста опухоли и не обнаруживаются
«попкорн»-клетки. Среди многочисленных реактивных лимфоцитов выявляют-
ся единичные клетки Рид–Штернберга и Ходжкина.
2. Нодулярный склероз чаще выявляется у подростков и молодых лиц, явля-
ется опухолью низкой степени злокачественности (за исключением синцити-
ального варианта). Характерным является поражение лимфоузлов шеи и средо-
стения. Помимо типичных клеток Рид–Штернберга и Ходжкина встречаются их
лакунарные варианты – клетки с обширным просветлением по периферии, об-
разующимся при фиксации ткани в формалине. Синцитиальный вариант ноду-
лярного склероза относится к опухолям промежуточной злокачественности.
3. Смешанноклеточный вариант относится к опухолям промежуточной
степени злокачественности. Опухолевая ткань содержит многочисленные клет-
ки Ходжкина и Рид–Штернберга, окружённые различными реактивными кле-
точными элементами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками,
эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами).
4. Лимфоцитарное истощение относится к высокозлокачественным ново-
образованиям.
V. ГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ
Среди гистиоцитарных новообразований наибольшее значение имеют гис-
тиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз синусов с массивной лимфадено-
патией, саркомы из дендритных клеток и гистиоцитарная саркома.
1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса представляет собой опухолевую
пролиферацию антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. Заболевание про-
является в виде трёх синдромов: унифокальное поражение (солитарная эози-
нофильная гранулёма), мультифокальное поражение органов одной системы
(ранее обозначалось как синдром Хэнда–Шюллера–Крисчена) и мультифокаль-
ное мультисистемное поражение (ранее назывался синдромом Леттерера–
Сиве).
Мультифокальные поражения встречаются в основном у детей первых лет
жизни. Вовлекаться в процесс могут любые органы. Эозинофильная гранулёма
наиболее часто встречается в костях. Течение болезни определяется числом во-
влечённых в процесс органов и тяжестью их функциональной недостаточности.
Унифокальное поражение может быстро прогрессировать в мультисистем-
114
ный процесс, и, наоборот, мультисистемное поражение изредка спонтанно рег-
рессирует. Смерть наступает, как правило, при поражении жизненно важных
органов.
2. Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи–
Дорфмана) – заболевание неясной этиологии, при котором происходит значи-
тельное увеличение различных групп лимфоузлов. Иногда поражаются внут-
ренние органы. Тяжёлые формы болезни завершаются летальным исходом.
Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофа-
гов, фагоцитирующих лимфоциты, в основном в синусах (отсюда и название
болезни). Болеют в основном дети первого десятилетия жизни.
3. Незрелые гистиоцитарные опухоли (саркомы) встречаются редко. К ним
относятся саркомы из дендритных клеток (фолликулярных и интердигитирую-
щих), а также отличающаяся высокой злокачественностью гистиоцитарная
саркома.

VI. МАСТОЦИТОЗ
Тучные клетки (тканевые базофилы, лаброциты, мастоциты) представляют
собой особую линию дифференцировки стволовой кроветворной клетки.
Опухоли из тучных клеток многообразны. Они подразделяются на несис-
темные и системные (распространённые).
К несистемным формам относятся (1) локализованный мастоцитоз (оди-
ночные и множественные тучноклеточные невусы), (2) пигментная крапивница
(диссеминированный кожный мастоцитоз), (3) внекожные мастоцитомы и (4)
тучноклеточная саркома.
При системном мастоцитозе в процесс вовлекаются различные органы,
прежде всего печень, селезёнка, костный мозг и лимфатические узлы. Различа-
ют (1) доброкачественные (индолентные) и (2) злокачественные (агрессивные)
формы системного мастоцитоза. Доброкачественный системный мастоцитоз ха-
рактеризуется распространённым поражением кожи. Особым вариантом злока-
чественного системного мастоцитоза является тучноклеточная лейкемия.

115
 АНЕМИИ. ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением кон-

центрации гемоглобина в единице объёма крови, которое часто (но не всегда)
сопровождается и числа эритроцитов. Этого не происходит, например, при час-
то встречающейся железодефицитной анемии.
Для прижизненной диагностики этой группы заболеваний используют сле-
дующие методы исследований:
– исследование периферической крови (гемограмма),
– пункцию костного мозга (миелограмма),
– трепанобиопсию.

Патогенетическая группировка анемий

По механизму развития анемии подразделяются на постгеморрагические,
гемолитические и анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза в ко-
стном мозге.
При постгеморрагических и гемолитических анемиях в костном мозге уве-
личивается продукция эритроцитов, развивается гиперплазия эритропоэтиче-
ского ростка, что характеризует эффективный эритропоэз с поступлением в
кровь зрелых эритроцитов. В основе анемий, обусловленных недостаточностью
эритропоэза в костном мозге, могут лежать два процесса:
1. неэффективный эритропоэз, при котором, несмотря на гиперплазию эри-
тропоэтического ростка, созревание эритроцитов происходит медленно, ряд
предшественников эритроцитов разрушается и в кровь поступает мало зрелых
форм эритроцитов – дисэритропоэтическая анемия.
2. снижение или полное прекращение продукции форменных элементов
крови в костном мозге – гипо- и апластическая анемия.
Клинически основным проявлением анемии является гипоксия. Морфоло-
гически – дистрофические процессы в органах и тканях.
По течению анемии бывают острыми и хроническими.

Постгеморрагические анемии
Постгеморрагические анемии обусловлены кровопотерями (острыми и хро-
ническими). При острой кровопотере восстановление объёма плазмы ведёт к
временному снижению количества эритроцитов в периферической крови. Реге-
нерация костного мозга, его эритропоэтического ростка проявляется сначала
ретикулоцитозом крови; через несколько часов развивается нейтрофилёз (гра-
нулоцитарный росток) и тромбоцитоз (мегакариоциты). При хроническом тече-
нии постгеморрагической анемии (частые кровопотери) в большинстве случаев
развивается железодефицитная анемия.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии развиваются тогда, когда процессы гемолиза (раз-
рушения эритроцитов) преобладают над процессами кровообразования. Гемо-
116
лиз эритроцитов может происходить внутри сосудов и внутри клеток. Исходя из
этого гемолитические анемии делят на анемии с внутрисосудистым гемолизом
и анемии с внутриклеточным гемолизом. По характеру заболевания выделяют
врождённые (наследственные) и приобретённые гемолитические анемии.
Приобретённые гемолитические анемии.
Иммунные анемии:
– аутоиммунные
– изоиммунные
– гетероиммунные (лекарственные, гаптеновые)
Смешанные виды.
Аутоиммунные гемолитические анемии развиваются при появлении в орга-
низме аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их (в
основе развития этой анемии лежит срыв иммунологической толерантности в
организме). Гемолиз эритроцитов при одном типе анемии происходит внутри-
клеточно (в селезёнке, печени, костном мозге), при другом – внутри сосудов.
Изоиммунные гемолитические анемии имеют в основе появление антител
против эритроцитов в случаях переливания иногруппной крови, а также при ре-
зус-конфликте между матерью (резус-отрицательна) и плодом (плод резус-
положительный). Развивается гемолитическая болезнь у новорождённого
(ГБН), или эритробластоз плода. Организм матери продуцирует антитела про-
тив эритроцитов плода, которые, проникая через плаценту в кровь ребёнка, вы-
зывают гемолиз эритроцитов. Из костного мозга в кровь плода поступает много
эритробластов, отсюда второе название болезни – эритробластоз плода.
Гетероиммунные (гаптеновые) или лекарственные гемолитические анемии
характеризуются появлением антител против лекарственных препаратов или
эритроцитов. К лекарственным препаратам, к которым у больного могут обра-
зоваться антитела, относятся пенициллин, цефалоспорин, фенацетин, сульфа-
ниламиды, дигоксин. К препаратам, которые вызывают образование антител к
эритроцитам, относится метилдофа.
Смешанные гемолитические анемии включают анемии, вызванные гемоли-
тическими ядами и токсинами патогенных бактерий (например, Streptococcus
pyogenes).
Врождённые (наследственные) гемолитические анемии. В этой группе
выделяют три типа (формы) заболеваний: эритроцитопатии, гемоглобинопатии,
эритроцитоэнзимопатии.
В основе развития эритроцитопатий лежит дефект в структуре мембраны
эритроцита, что приводит к нестойкости эритроцита и его гемолизу.
В основе гемоглобинопатий лежат нарушения в структуре цепей глобина,
состоящих из аминокислот.
В основе эритроцитоэнзимопатий лежат нарушения активности ферментов
эритроцитов, что приводит к изменению их ионного состава и преждевремен-
ному гемолизу.
При всех врождённых гемолитических анемиях гемолиз эритроцитов про-
исходит в клетках селезёнки, костного мозга, печени (внутриклеточный тип ге-
молиза).
117
 Апластическая и гипопластическая анемия
Апластическая анемия развивается вследствие прекращения продукции
форменных элементов крови (эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов) в ко-
стном мозге. Красный костный мозг превращается в жёлтый, жировой. Развива-
ется аплазия костного мозга, или панмиелофтиз. У больного – прогрессирую-
щая анемия, лейкопения (гранулоцитопения), тромбоцитопения, панцитопения.
Тромбоцитопенический синдром проявляется геморрагическим диатезом:
кровоподтёки, петехии, десневые, носовые, маточные кровотечения. Угнетение
гранулоцитопоэза способствует развитию некротических процессов и сепсиса.
Прогноз неблагоприятный, если не проводится трансплантация костного мозга.
Причины летальных исходов: профузные кровотечения, кровоизлияния в голов-
ной мозг, септические осложнения. Одним из исходов апластической анемии
является гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.
Гипопластическая анемия. В процессе изучения апластической анемии и
наблюдениях за её исходами было показано, что глубина аплазии костного моз-
га неодинакова. Полного опустошения костного мозга может не происходить.
На фоне увеличения количества жировых клеток в костного мозга сохраняются
очажки миелопоэза, содержащие клетки-предшественники (IV класс в схеме
кроветворения), которые являются источником для регенерации миелоидной
ткани в процессе лечения, что приводит к ремиссии и выздоровлению.

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Цитостатическая болезнь (А.И. Воробьёв, 1965) – полисиндромное забо-
левание, которое возникает при действии на организм цитостатических факто-
ров (препараты, используемые для лечения опухолей, и ионизирующая радиа-
ция), и обусловлено гибелью делящихся клеток, в первую очередь костного моз-
га, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи. Нередко наблюдается пораже-
ние печени. Цитостатическая болезнь характеризуется гранулоцитопенией,
тромбоцитопенией и связанными с ними осложнениями (некротической анги-
ной, язвенным стоматитом, энтероколитом, пневмонией, геморрагическим син-
дромом). Ведущую роль при цитостатической болезни играет агранулоцитоз
(снижение уровня лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл; или уровня гранулоцитов
ниже 750 в 1 мкл). При поражении всех ростков миелопоэза развивается апла-
зия (панмиелофтиз). Нередко развивается панцитопения. Наиболее тяжело про-
текает некротическая энтеропатия, которая нередко осложняется сепсисом.

АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитозом называется резкое уменьшение числа нейтрофильных
гранулоцитов в периферической крови (ниже 750 в 1 мкл). Различают иммун-
ный и неиммунный агранулоцитоз. Иммунный агранулоцитоз развивается в ре-
зультате ускоренной гибели гранулоцитов в крови и кроветворных органах под
влиянием иммунных факторов, в частности, антилейкоцитарных антител. Им-
мунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (при системной красной
волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др.) и гетеро-

118
иммунным (гаптеновым). В качестве гаптенов при этом выступают лекарствен-
ные препараты (ацетилсалициловая кислота, барбитураты, сульфаниламиды,
левамизол, тубазид, мепробамат и др.).
Агранулоцитоз проявляется тяжелыми инфекционными поражениями, чаще
обусловленными грам-отрицательной флорой. Частоту и тяжесть инфекций оп-
ределяет глубина агранулоцитоза. При гаптеновом агранулоцитозе нейтрофиль-
ные гранулоцитов обычно отсутствуют. В пунктате костного мозга на высоте
иммунного агранулоцитоза отсутствуют клетки гранулоцитарного ряда, в тре-
панобиоптате отмечается гиперплазия плазматических клеток. При стихании
признаков агранулоцитоза увеличивается количество промиелоцитов и более
зрелых форм гранулоцитов. Агранулоцитоз является тяжёлым патологическим
процессом, нередко завершающимся смертью больных в результате генерализо-
ванного инфекционного поражения (сепсиса).

119
 СОДЕРЖАНИЕ

1 Патологическая анатомия (патология): содержание, задачи 4

и методы (доц. А.Н.Крючков)
2 Смерть организма. Некроз. Апоптоз (асс. А.В.Рец)
3 Паренхиматозные дистрофии (ст.преп. С.П.Лаптев)
4 Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии
(доц. Г.Г.Фрейнд)
5 Смешанные дистрофии (доц. Ф.А.Шилова)
6 Полнокровие. Ишемия. Кровотечение. Отёки (асс. Е.В.Микова)
7 Тромбоз. Эмболия. Метастаз. ДВС-синдром (доц. Т.Б.Пономарёва)
8 Общая характеристика воспаления. Экссудативное воспаление
(ст.преп. С.П.Лаптев)
9 Продуктивное воспаление (доц. Т.Б.Пономарёва)
10 Иммунопатологические процессы (доц. А.Н.Крючков)
11 Приспособление и компенсация (доц. Т.Б.Пономарёва)
12 Общие закономерности опухолевого роста (доц. А.Н.Крючков)
13 Эпителиальные опухоли (доц. А.Н.Крючков)
14 Опухоли мягких тканей и костей (мезенхимальные опухоли)
(доц. А.Н.Крючков)
15 Меланоцитарные и нейрогенные опухоли. Тератомы
(доц. Ф.А. Шилова)
16 Гемобластозы (доц. А.Н.Крючков)
17 Анемии (проф. Р.Н.Хохлова)
Содержание 120

120
 Учебное издание

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Авторы:
Фрейнд Генриетта Герхардовна
Крючков Андрей Николаевич
Пономарёва Татьяна Будимировна
Хохлова Раиса Николаевна
Шилова Фаина Алексеевна
Лаптев Сергей Павлович
Рец Антон Владимирович
Микова Елена Валерьевна

121