Diferentierea sexuala si

pubertatea
 Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea
evenimentelor care conduc la aparitia fenotipului sexual,
masculin sau feminin.

ETAPE:
• Sexul genetic (cromozomial)
• Sexul gonadic
• Sexul fenotipic (OGI, OGE)
• Sexul psihosocial
 Sexul cromozomial
• 46 XX, 46XY (22 perechi de
cromozomi autozomali, 2
cromozomi sexuali)
• Cariotip, corpuscul Barr (cromatina
sexuala-cromozom X inactiv)

• Anomalii:
– 45 X,0 – Sd Turner
– 47XXY- Sd Klinefelter

. Cariotip normal feminin

 Sexul gonadic
• Diferentierea testiculara – incepe in
a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY+
gene autozomale/ cz sexuali
-celulele Sertoli secreta AMH
(hormon anti Mullerian)
- celulele Leydig – testosteron

• Diferentierea ovariana- In lipsa

SRY si in prezenta genelor anti-
dezvoltare testiculara – din a 12
sapt
Diferentierea OGI
Diferentierea OGE
 Organogeneza gonadelor şi a
organelor genitale masculine.

Cromozomul SR
Y Y
 DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
- identitatea de gen- modul in care fiecare individ
se identifica ca femeie sau barbat;
- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale
prin care barbatii/baietii difera de femei/fete, cum ar fi
preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii
fizice;
- orientarea sexuala - consta in alegerea partenerului
sexual (heterosexual, homosexual, bisexual); include
comportamentul, fantezii, atractia.

- Influentata de multipli factori: expunerea la androgeni,

genele cromozomilor sexuali, structura creierului,
circumstante sociale, dinamica familiala.
 TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr

Klinefelter
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor,
ovotestis
TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC),
ovotestis
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA:
transsexualitatea
 Sindromul Klinefelter
• Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism
masculin (1/400)
• Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – XXY
• Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie
• Anomalii ale celulelor Leydig hipogonadism

Secretie crescuta de estrogeni LH crescut

Manifestari clinice
 Diagnostic
• Cariotip XXY sau mozaicism
•Test Barr pozitiv
• Spermograma – azoospermie
• Testosteron plasmatic scazut sau normal
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
 Tratament

• Al hipogonadismului – tratament substitutiv -

testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat im

• Al infertilitatii – ICSI cu material obtinut prin biopsie

testiculara

• Al ginecomastiei - chirurgical
 Sindromul Turner

• Disgenezie gonadala 45, X

• 1/2000-2500 nn de sex feminin
• Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+
infantilism sexual + anomalii somatice
 Sindromul Turner – manifestari clinice

• Nou-nascuti: limfedem
• Facies caracteristic
 Sindrom Turner – manifestari clinice

• Habitus si modificari osoase

 Alte manifestari

• Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

• Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
• Otita medie recurenta
• Nevi pigmentari
• Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
 Diagnostic
• Cariotip 45 X,0;
• Test Barr negativ
• Estradiol scazut, gonadotropi crescuti
• Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
-Amenoree primara cu FSH
crescut
 Tratament

• Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

• Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de
terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul
hipofizar
• Terapia de substitutie hormonala
- estrogeni: 12-13 ani, 17 β-estradiol sau estradiol valerat
- dupa 1-2 ani sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ
 TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr

Klinefelter
TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC),
ovotestis
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor,
ovotestis
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea
 Criterii care sugereaza TDS
• Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)
• Organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris, fuziune
labiala posterioara, masa tumorala inghinala/labiala
• Organe genitale aparent masculine cu criptorhidie bilaterala,
micropenis, hipospadias
• Istoric familial de TDS
• Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si
cariotipul prenatal

Majoritatea cauzelor de TDS sunt recunoscute in perioada

neonatala.
CLASIFICAREA PRADER A ASPECTULUI AMBIGUU
AL OGE
 Criterii care sugereaza TDS la
nou-nascut

Organe genitale feminine

cu:
• hipertrofie de clitoris
• fuziune labiala
posterioara
• masa tumorala
inghinala/labiala
 Criterii care sugereaza TDS la
nou-nascut
Organe genitale
aparent
masculine cu:
• criptorhidie
bilaterala,
• micropenis,
• hipospadias
perineal izolat
sau hipospadias
usor cu
criptorhidie
 Criterii care sugereaza TDS la
nou-nascut

•Ambiguitate genitala
(ex. extrofie de
cloaca)
 Criterii care sugereaza TDS

Cand prezentarea la medic se face mai tarziu

in copilarie sau in perioada de adult tanar

– ambiguitate genitala nerecunoscuta la

nastere
– hernia inghinala la femeie
– pubertatea intarziata sau incompleta
– virilizarea la o femeie
– amenoreea primara
– ginecomastia
– hematuria ciclica la baiat
 Tratamentul TDS

1. Managementul psihosocial

2. Chirurgical

3. Terapia de substitutie cu
steroizi sexuali
 Ovotestis (hermafroditismul adevarat)

• Prezenta ambelor gonade

• Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme
• Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in
faldul labioscrotal
• Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
• ¾ au ginecomastie, ½ menstruatie
• Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la
menotropine (estradiol)
Aspect clinic
 Atitudinea terapeutica
• Atribuirea sexului in functie de caracterele
anatomice predominante, pana la varsta de 3
ani (de obicei crescuti ca femei)

• Indepartarea chirurgicala a structurilor

gonadice ce contravin sexului
fenotipic
 TDS 46 xx
• Ovare si derivate mulleriene normale + OGE
ambigue
• Se datoreaza excesului de androgeni in
perioada fetala sau postnatala
• Gradul de masculinizare depinde de stadiul
diferentierii sexuale la momentul
expunerii
 Cauze TDS 46XX
• Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de
21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi

• Sursa materna:
- Iatrogena – ingestie testosteron sau
androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale
STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE
TIPURI DE HAC
 Deficitul de 21 hidroxilaza
• Forme clinice:
1. simpla virilizanta;
2. virilizare si pierdere de sare
3. nonclasica – cu exprimare tardiva
• Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol± aldosteron
determina cresterea secretiei de ACTH cu stimularea
secretiei de androgeni adrenali
• La pacientii netratati secretia de adrogeni continua dupa
nastere determinand virilizare, cresterea rapida in inaltime
si maturizarea osoasa precoce
Manifestari clinice
 Tratamentul in HAC
• Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea
si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg
HC/m2/zi), in 3 prize
• La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
• Chirurgie plastica a OGE
 TDS 46XY
• Testicule + ducte genitale interne/externe ce nu sunt
complet masculinizate; hipospadiasul este cea mai
usoara forma

• Cauze:
- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul
testiculului feminizant
- Disgenezii
 Sindromul testiculului feminizant
• Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip
feminin
• Fiziopatologie: deficitul receptorilor
androgenici± deficitul de 5 alfa reductaza
nu permite diferentierea OGI si OGE
masculine
• Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac,
absenta derivatelor mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare
feminine, fara pilozitate sexuala
Sindromul testiculului feminizant
 Atitudine terapeutica in sindromul
testiculului feminizant

• Mentinerea juridica si psihologica a sexului

feminin
• Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie
endogena de estrogeni)
• Castrare postpubertar (risc de malignizare) si
substitutie estrogenica
Intersexualitatea psihologica
Intersexualitatea psihologica
Pubertatea
/;.;
Factori ce influenteaza momentul debutului
pubertatii:
- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu
 Pubertatea fiziologica la fete

 Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt

pubertar de aprox. 25 cm
 Telarha (sub actiunea estrogenilor)
 Alte modificari induse de secretia de estrogeni (labii,
mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)
 Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si ovarieni,
independent de gonadarha !
 Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv
Stadializarea Tanner
 Pubertatea fiziologica la baieti
• Primul semn – cresterea
volumului si
dimensiunilor
testiculare (>2,5 cm, 3
mL), datorita stimularii
tubilor seminiferi de
FSH
• Gonadarha (G1-G5)
• Adrenarha
• Accelerarea vitezei de
crestere – in stadiile G3-
G4, salt pubertar de
aprox. 28 cm
 Pubertatea precoce

• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :

- la fete inainte de 7/8 ani (caucaziene) si 6 ani negrese
- la baieti inainte de 9 ani
• Se asociaza cu accelerarea cresterii, a dezvoltarii
somatice si a maturarii scheletice – statura finala
redusa
• ± dezvoltarea gonadelor cu
spermatogeneza/ovulatie
 Clasificarea pubertatii precoce
• Centrala (adevarata, dependenta de GnRH + gonadarha)
- Idiopatica
- Afectiuni ale SNC
• Incompleta (GnRH-independenta- numai sexualizare)
Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale
virilizante, adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza familiala
Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright
• Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce,
pubarha precoce, menarha precoce
Pubertate precoce idiopatica
 Evaluare in pubertatea precoce

• Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale,

infectii, expunere la hh. sexuali, AHC similare
• Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner
• Curba cresterii (viteza de crestere)
• Hormonal – estrogeni/testosteron,
- gonadotropi (LH, FSH)
-test la agonist de GnRH cu dozare de LH, FSH
TSH, androgeni SR, HCG ( in pubertatea incompleta)
 Investigatii imagistice
• Rx pentru determinarea
varstei osoase
• Ecografie (dimensiuni
uter, ovare)
• CT/RMN cranian in
pubertatea precoce
centrala
 Tratamentul pubertatii precoce
Tratament antisecretor
Obiective:
a. Pubertatea precoce centrala:
1. Tratamentul cauzei -
- Agonisti de GnRH - zilnic sau
radical preparate depot la 28 zile
2.Supresarea secretiei de
hh.sexuali - antisecretor b. Pubertatea precoce
3.Oprirea cresterii si a incompleta:
maturizarii osoase - Ketoconazol
4. Suport psihologic - Ciproteron acetat
- Inhibitori de aromataza
 Pubertatea intarziata

• Absenta semnelor de dezvoltare pubertara:

• la baieti dupa 14 ani
• la fete dupa 13 ani sau absenta menarhei dupa 15
• Pubertate intarziata constitutional:
• ritm de crestere normal dar la limita inferioara
• statura mica
• dezvoltare scheletica < 2 DS fata de medie
 Cauze de pubertate intarziata
• Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica
secundara)
- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau
congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,
hipotiroidism
• Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica
primara)
- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana
 Tratamentul pubertatii intarziate
• Pubertatea intarziata constitutional:
- Fete: 3 luni terapie cu estrogeni naturali
- Baieti: 3 luni testosteron
• Hipogonadism permanent pentru sexualizare:
- Barbati: testosteron enantat sau cipionat i.m.
- Femei: - estrogeni naturali 1-2 ani, apoi se adauga un
progestativ (combinatii estroprogestative)
-In hipogonadismul hipogonadotrop:
–Baieti: tratamentul se incepe cu gonadotropi/
GnRH
- Fete: gonadotropi/ GnRH pentru infertilitate