PATOLOGIA

INTESTINULUI
SUBTIRE

Boala diverticulara

Diverticulul Meckel

Boala Crohn

Enterita de iradiere

TBC intestinal

Infarctul entero-mezenteric

Ischemia cronica

Tumorile intestinului subtire

 Boala

diverticulara

Diverticulul

Boala

Crohn

Meckel

Date generale:

Intestinul subtire - 2 elemente:

duoden si jejuno-ileon.

Duodenul portiunea fixa

Jejunoileon
- a-2-a parte a intestinului subtire
- mobila
- se intinde de la unghiul duodenojejunal la valva ileocecala Bauhin
- are o lungime de 5-7 m
- este invelit de un mezou, numit
mezenter, care reprezinta o
formatiune peritoneala de legatura
si suspensie dintre jejunoileon si
peretele posterior al cavitatii
abdominale.

APLICAII
CHIRURGICALE:
*Jejuno-ileonul prezint din punct de vedere chirurgical cteva
caracteristici specifice:
- Este uor accesibil explorrii chirurgicale;
- Mobilitatea relativ mare i dispoziia vascular permit mobilizarea unor
segmente jejunale pentru a fi anastomozate cu segmente digestive din etajul
supramezocolic (stomac,esofag,coledoc)
- Este relativ generos pentru rezecii; rezeciile a circa o treime din lungimea sa
rmn fr consecine fiziologice semnificative, pe cnd rezeciile cuprinznd
peste dou treimi s fie incompatibile cu supravieuirea.
(VIATA BATE FILMUL!!!)

- Tehnicile de microchirurgie vascular permit astzi prelevarea unor segmente

jejunale sau ileale mpreun cu vascularizaia lor i utilizarea lor n chirurgia
reconstructiv a esofagului.

BOALA DIVERTICULARA

Este o afectiune
rara, ce se
caracterizeaza prin
aparitia unor
evaginatii (dilatatii
sacciforme) la
nivelul peretelui
intestinal =
diverticuli

Afecteaza mai
frecvent jenunul,
marginea sa
mezostenica.

FIZIOPATOLOGIE
1. Diverticuli de pulsiune
- au in structura lor doar mucoasa si seroasa
- reprezinta stadiul final al unei tulburari cronice
de functionalitate nervoasa locala sau a
musculaturii netede intestinale la locul de
penetrare al vaselor sangvine
2. Diverticuli congenitali
- sunt consecinta unor anomalii de dezvoltare la
nivelul peretelui intestinal
- au in structura lor doar mucoasa si
submucoasa

DIAGNOSTIC

Clinic:

tulburari digestive nesistematizate:

- dureri abdominale;
- borborisme;
- balonari;
- greturi;
- diaree/constipatie

sindrom de malabsorbtie (anemie

megaloblastica)

SIMPTOMATOLOGIE
NESPECIFICA

DIAGNOSTIC

Radiologic - tranzitul
baritat (enteroclisma)
arata:
opacitate lipita de
peretele intestinal

persistenta opacitatii
dupa golirea
intestinului ( diverticuli
retentivi)

imagini in cuiburi de
porumbel
(asemanatoare celor din
bronsiectazie), in
diverticuloza multipla.

Ultrasonografia si CT pot pune

in evidenta diverticulul, dar si
complicatiile inflamatorii sau
hemoragice

Endoscopia digestiva superioara

si inferioara pot arata sediul
sangerarii si au rolul de a
exclude o alta patologie asociata

DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL

Neoplasm de intestin subtire

Neoplasm de colon

Boala Crohn

Sindrom de colon iritabil

Afectiuni ginecologice

Afectiuni urologice

Complicatii

Hemoragia - exteriorizata prin rectoragii sau melena, fara rasunet

major.
Sindromul de malabsorbtie consecinta a ansei oarbe (proliferare
microbiana intensa) anemie megaloblastica si steatorea

Inflamatia = diverticulita, asemanatoare anatomopatologic si clinic

cu apendicita acuta, mai ales cu forma de plastron apendicular.
- Evolueaza frecvent spre abcedare sau perforatie rezultand peritonita
difuza grava

Ocluzie intestinala:
- poate fi falsa cu caracter intermitent si recurent
- adevarata determinata de:
- cu bride peridiverticulare,
- invaginatie;
- volvulara.

Complicatii

Hemoragie
divericulara

Inflamatia
Diveritulita
(Enterectomie pentru
diverticulita de intestin subtire
perforata)

COMPLICATII
OCLUZIA INTESTINALA

Imagine tomografica - volvulus de intestin subtire

COMPLICATII
OCLUZIA INTESTINALA

1.

Ocluzie intestinala prin brida aspect intraoperator

2.

Ocluzie intestinala prin invaginatie de intestin subtire aspect

intraoperator - laparoscopie

TRATAMENT

Formele necomplicate :
- tratament medical si regim alimentar

Formele insotite de malabsorbtie:

- vit B12, acid folic, fier, AB

Formele complicate :
- tratament chirurgical enterectomie, cu anastomoza T-T,
T-L, L-L.

Sunt afirmatii adevarate

despre boala diverticulara la
nivelul intesinului subtire:
A)

Este o afectiune rara

B)

Apare mai frecvent la nivelul ileonului

C)

Apare mai frecvent la nivelul jejunului

D)

Afecteaza de obicei marginea

antimezostenica

E)

Afecteaza frecvent marginea sa mezostenica

DIVERTICULUL
MECKEL
Este o afeciune congenital
i nu o afeciune dobndit.

Hildanus l-a descris pentru

prima data in anul 1598

Friedrich Meckel a descris

pentru prima dat, n 1809,
entitatea nosologic dat,
atrgnd atenia asupra
cauzelor sngerrilor
digestive.

Este un diverticul complet

(adevarat), localizat pe
marginea antimezostenica a
intestinului subtire .

IMAGINI INTRAOPERATORII
DIVERTICUL MECKEL

Localizare: la 70-100 cm proximal de cec

Frecventa - 0,3-3%
- Reprezint o formaiune n deget de mnu de
dimensiune variabil, cu lungimea de 4-10 cm.
- Provine dintr-o anomalie involutiv a canalului
omfalo-mezenteric , care se oblitereaza in mod
normal in luna a 2 a a vietii intrauterine .

Cand apare diveritulul Meckel?

Cand se oblitereaz doar SEGMENTUL
OMBILICAL al canalului, iar cel distal rmne
deschis.

Diverticulul Meckel se poate prezenta

sub 2 forme:

liber;

fixat la ombilic, mezenter sau

ileon, printr-un cordon fibros (vestigii
de vase omfalo-mezenterice sau bride
inflamatorii) ce continu extremitatea
sa libera

Apare mai frecvent la sexul

masculin.

In majoritatea cazurilor este

asimptomatic;

Este descoperit intamplator, sau

la examenul necroptic;

Devine simptomatic odata cu

aparitia complicatiilor.

Complicatii ale
diverticulului Meckel

I) Ulcerul Diverticulului Meckel;

II) Inflamatia (diverticulita);

III) Ocluzie intestinala de cauza

Meckeliana;

IV) Hernii de diverticul Meckel

(hernia Littre);

V) Tumori;

I) Ulcerul Diverticulului Meckel:

- este mai frecvent la brbaii sub 20 de ani.
- ulceraia, de obicei mic, plan, cu margini netede,
regulate;
- se localizeaz la baza diverticulului, n zona de contact a
mucoasei heterotopice (gastrice sau duodenale) cu mucoasa
de tip intestinal.
Diagnostic:
Clinic:
HDI cantitate mare: rectoragie

- cantitate mica : melena

DUREREA : crampe periombilicale, fara orar precis
GRETURI, VARSATURI, DIAREE, CONSTIPATIE

IMAGINE RADIOLOGICA DE DIVERTICUL

MECKEL

Ulcerului diverticulului Meckel

Obiectiv: - rareori se deceleaza o mica

masa tumorala periombilical

Orientativ: anomalii ale ombilicului

Radiologic: este PRACTIC IMPOSIBIL

de obtinut un diagnostic pozitiv.

Evolutia :

Hemoragii grave

Perforatia:
a) in cavitatea abdominala =
peritonita generalizata
b) acoperita = peritonita in 2 timpi
c) intr-un alt viscer: fistula ileo-colica,
ileo-vezicala

II) Inflamatia
(diverticulita):
Asemanatoare
- anatomo-patologic
- clinic
- evolutiv
cu apendicita
acuta!!!

Imagine intraoperatorie
Diverticul Meckel
perforat

III) Ocluzie intestinala

de cauza Meckeliana:

Dupa mai multe episoade inflamatorii, se

dezvolta un proces aderential:
- strangularea ansei printr-un diverticul
Meckel lung
- volvularea (torsionarea) in jurul axului
propriu
- invaginarea diverticulului ca un deget
de manusa in ileon, chiar si in colon

Pacientul prezinta semne de ocluzie, cu

evolutie rapida si grava: oprirea
tranzitului, varsaturi, balonari.

Complicatii ale
diverticulului Meckel

IV. Hernii de diverticul

Meckel (hernia Littre)

V) Tumori:

Benigne:
- lipoame;
- mioame;
- fibroame;
- angioame;

Maligne:
- carcinoide (vezi tumorile
intestinului subtire), carcinoame,
sarcoame.

Tratamentul diverticulului
Meckel:

rezectie
cuneiforma cu
sutura transversala

rezectie
segmentara
(enterectomie)
mai intinsa si cu
teritoriu limfatic
adiacent in leziuni
maligne.

???

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)

Referitor la diverticul Meckel

sunt adevarate urmatoarele
afirmatii:

Este o afectiune congenitala

Este o afectiune dobandita
Apare mai frecvent pe marginea mezostenica
Apare mai frecvent pe marginea
antimezostenica
Este localizat frecvent la aproximativ 90 cm
de cec
Este localizat frecvent la aproximativ 90 de
cm de duoden
In majoritatea cazurilor este simptomatic
Apare mai frecvent la barbat
Apare mai frecvent la femeie

BOALA CROHN
EXISTA LOCALIZARE A
ACESTEI PATOLOGII LA
NIVELUL INTESTINULUI
SUBTIRE?

BOALA CROHN

Inflamatie granulomatoasa a
intestinului subtire

Spre deosebire de RCUH, care se limiteaza la

mucoasa, boala Chron afecteaza intreg
peretele tubului digestiv.

Poate afecta intreg tubul digestiv, insa

localizarile mai frecvente sunt:

Ileonul terminal (30%)

Colonul si rectul ( 20%)

Ileon terminal + colon + rect (50%)

Leziuni ano-perianale (30%)!!!

Forme clinice:

Formele inflamatorii (40%)

Formele stenozante (40%) forme

fibrozante cu stenozare concentrica
a lumenului digestiv.

Formele perforante si fistulizante

(20%) cu aparitia de abcese,
perforatii, fistule digestive (ex.
colo-ileale, sigmoido-vezicale, ileovaginale) sau fistule anale.

Simptomatologia bolii Chron cu

localizare la nivelul intestinului
subtire

Diaree uneori poate fi absenta

Durerile abdominale intense
Sindromul infectios (febra, semne biologice de
inflamatie)
- Evolutia formelor stenozante este catre un sindrom
subocluziv cu evolutie maxima sindrom Konig
- Sindromul KONIG: durere abdominala intensa
cu balonari ce se remit spontan, urmate de un
debaclu diareic (subocluzie)
Alterarea starii generale: astenie, anorexie,
slabire fizica, febra in grade variabile, sindrom
carential
Leziuni ano-perianale: abcese, fistule trenante,
complexe, atipice.
Spondilartrite, uveite, colangite clerozante
primitive, unele manifestari dermatologice

Semne biologice:

Sindrom inflamator: hiperleucocitoza

Anemie, trombocitoza

Hipoalbuminemie (inflamatorie, malabsorbtie,

diaree)

p-ANCA (Ac anti-citoplasma PMN):

- mai frecventi in cazul RCUH;
- prezenti si in 20% din cazurile de Chron

ASCA ( Ac anti Saccharomyces Cerevisiae):

pozitiv la 50% din pacienti

Asocierea ASCA + p-ANCA inclina balanta

catre maladia Chron.

Ileo-colonoscopia:
Examinarea completa presupune biopsia atat a zonelor
macroscopic normale cat si a celor patologice

Poate fi NORMALA in cazul leziunilor izolate de intestin

subtire

Leziuni discontinue cu intervale de mucoasa normale

Ulceratii aftoide (similare cu cele intalnite in cazul colitelor

medicamentoase sau infectioase)

Ulceratii in harta geografica sau profunde, poliforme

Fisuri ale mucoasei

Fistule, stenoze

Conservarea secretiei mucoase

Pseudopolipoza (modalitate de cicatrizare a formelor vegetative)

Rectul este intact!!!

Aspect de Ileo-colonoscopie
Boala Crohn

Histologie:

Se poate efectua pe piesele de biopsie endoscopica sau

pe piesa operatorie
Poate pune in evidenta:
- Ulceratii
- Abcese criptice
- Neregularitati vilozitare
- Infiltrat inflamator in lamina proprie
- Conglomerate limfocitare
- Granuloame epiteloide:
* inclina balanta in favoarea bolii Chron, inconstant
insa (50% din cazuri);
* sunt nespecifice apar si in tuberculoza
intestinala;
* sunt absente in RCUH exclud aceasta patologie.

Imagistica:

Tranzit baritat al
intestinului subtire:
- Poate fi normal in
afectarea colonica izolata
- Rigiditate parietala
- Stenoza, fistule

Imagine de tranzit
baritat boala Crohn

Imagistica:
Video-capsula:

Poate fi utila in diagnosticul afectarii intestinului

subtire

Are totusi o rentabilitate mai mica decat enteroscanerul sau tranzitul baritat

Este total contraindicata in cadrul formelor

stenozante
Intotdeauna se face un tranzit baritat
inaintea administrarii capsulei
endoscopice!!!

CT abdomeno-pelvin cu
substanta de contrast:

De cerut sistematic in caz de febra sau

durere localizata pentru evidentierea unui
eventual abces sau perforatie

Alte indicatii: ocluzie, fistule, complicatii

extradigestive

Acesti pacienti sunt sub tratament cronic cu

corticoizi febra si apararea abdominala
sunt inconstante!

Tehnica:
Ingestie de Gastrografin
Opacifiere colonica (clisma baritata)
Administrare de substanta de contrast i.v.

- In afectarea murala ingrosare

parietala simetrica, circumferentiala,
imagine in tinta
- In afectarea extramurala inflamatia
grasimii peri-digestive, imaginea in
pieptane (dilatatie a vaselor
drepte de la baza mezenterului).

Enteroscaner
( CT+H2O):
Examen opacifiant al tubului digestiv
cu apa administrata pe sonda N-G
-

- Inlocuieste din ce in ce mai des

tranzitul baritat al intestinului subtire prin
acuratetea mai mare a evaluarii
intestinului subtire, permitand evaluarea
si a restului cavitatii abdominale.

RMN pelvin:
- Precizeaza bilantul lezional in cazul
afectarii anoperianale
- Este indicat in cazul fistulelor anale
complexe, recidivate dupa chirurgie.
- Inaintea indicatiei tratamentului cu
Remicade (un focar infectios
contraindica acest tip de tratament)

Diagnosticul diferential:

Apendicita acuta tablou identic cu un

puseu ileal de boala Chron

RCUH (Rectocolita ulcero-hemoragica)

Colitele infectioase (bacteriene sau virale

( CMV+++)

Tuberculoza intestinala (cu afectare ileala

frecventa)

Colita ischemica

Colita data de AINS

Tratamentul maladiei
Chron:

Prima intentie oprirea

fumatului!

Masuri generale:
- Alimentatie parenterala;
- Transfuzii sanghine;
- Agenti antidiareici;

Tratamentul
medicamentos:

Sulfasalazine derivati ai acidului

5aminosalicilic ( Sulfasalazina, Mesalamina)

Glucocorticoizi utili in formele severe sau in

puseele evolutive-utilizarea indelungata este
grevata de bineunoscutele efecte secundare.

Agenti imunosupresori - Azatioprina (Imuran)

sunt o alternativa la utilizarea cortizonului.

Remicade (anticorpi monoclonal anti TNF

Infliximab)

Chirurgia maladiei
Chron:
Interventia chirurgicala se impune pentru
leziunile SIMPTOMATICE sau REZISTENTE
la tratamentul medicamentos.
Aceasta abordare se aplica la peste 70%
din pacienti.

Explorarea completa a intestinului subtire

in perioada preoperatorie este
FUNDAMENTALA in vederea tratarii tuturor
leziunilor si a face diferenta intre leziunile
cronice si acute.

In cazul afectarii ileo-cecale indicatia cea mai

frecventa este: REZECTIA ILEO-CECALA CU
ANASTOMOZA ILEO-COLICA

Chirurgia maladiei
Chron:
In cazul stenozeii ultimei anse ileale
(Sindrom Konig) se poate incerca o
dilatatie endoscopica.

In cazul afectarii intestinului subtire,

enterectomia cu anastomoza enteroenterala T-T poate fi propusa, insa recidivele
sunt frecvente, marind riscul sindromului de
intestin scurt, de aceea se poate practica
stricturoplastia stenozelor.

Rezectia intestinului subtire trebuie sa

se limiteze doar la leziunile
macroscopice.

VA
MULTUMESC!
!!