LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

medicina

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA Ghid de Diagnostic si Tratament

Autori:
Dr. Dragos Predescu Dr. Mihai Iordachescu

Continut:
I. Introducere II. Obiective III. Populatie tinta IV. Adresabilitate / utilizatori V. Aspecte de diagnostic si tratament studiate VI. Metodologia culegerii dovezilor VII. Stabilirea nivelului de dovezi VIII. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor si recomandari IX. Bibliografie X. Instructiuni pentru parinti

I Introducere:

Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarec mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurt-cicuitarea ca traheala sau traheostomie

De o importanta majora in abordarea copilului cu laringita acuta subgloti evolutiei bolii de la prima examinare pina la vindecare.

Semnul mamei: anxietatea parintelui nu trebuie minimalizata, ch grav. Forme de LAS.Terminologie.

In functie de localizare, procesul inflamator poate afecta preponderent re Inflamatia regiunii supraglotice produce epiglotita. Inflamatia regiunii subglotice In functie de intensitatea si extinderea inflamatiei se disting urmatoarele

-laringita acuta simpla , in care lipsesc modificarile clinice de obstructie l oala se manifesta prin tuse latratoare si raguseala

-laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de ob inspiratorie; Laringita edematoasa subglotica se mai numeste crup viral (2).

-laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele

Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiva de lar caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie laringiana (strido (in ore) si posibilitatea unor noi recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului pre laringiene in realizarea obstructiei lumenului (2,3). Uniii autori (2,3) considera ir forme de boala (LAS si laringita striduloasa) intrucit tratamentul si prognosticul

Laringotraheobronsita bacteriana este o forma de laringita obstructiva se cu simptome de laringita cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv trahee si bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care amelioreaza pasa obstructie. Evolutia este severa, deseori spre deces. Etiologie (3,4-9):

Boala este cel mai frecvent de etiologie virala:virusuri paragripale I, II, III (impre (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A si B, herpes, rujeolos, coxsackie A si Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LAS. Frecventa (1,4,5,12,13): laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de obstructie de cai si 6 ani. incidenta generala este de18 cu un maxim de 60 intre 1 si 2 ani rata de spitalizare este variabila,1 - 30 %;

Nu exista date in Rominia despre morbiditatea laringitelor. Diferite studi

la 2% din copii internati este necesara intubatie endotraheala si ventilatie m

costul anual al ingrijirii pacientilor cu LAS a fost estimat la aproximativ 60 mi

II. Obiectivele ghidului

diferentierea de alte boli care la debut sau pe parcursul evolutiei au simptom criteriile de internare

stabilirea treptelor de severitate si abordarea diferita a pacientilor pe baza a

rolul investigatiilor paraclinice si de laborator in diagnosticul diferential si nu

diagnosticul complicatiilor; locul antibioticoterapiei in crupul viral formularea recomandarilor de tratament; educarea parintilor pentru ngrijiri la domiciliu. prognostic copii cu vrsta 3 luni 6 ani cu laringita acuta subglotica cu exceptia: epiglotitei laringotraheobronsitei bacteriene

III. Populatia tinta

IV. Adresabilitate / utilizatori

medici de familie; medici pediatri; medici specialisti ORL; medici specialisti boli infectioase asistente medicale care acorda ngrijiri medicale copiilor.

V. Aspecte de diagnostic si tratament studiate (ntrebar

1. Diagnostic a) simptome comune; b) evolutia naturala; d) diagnosticul complicatiilor e) aprecierea severitatii. f) g) criterii de internare h) criterii de continuare a ingrijirii la domiciliu i) utilitatea efectuarii anumitor investigatii 2. Tratament a) eficienta antibioticoterapiei; b) eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau ceata) c) oxigenoterapia d) eficienta corticoterapiei si modalitati de administrare e) eficienta adrenalinei si modalitati de administrare f)

c) excluderea altor afectiuni severe care prezinta stridor si dispnee insp

algoritmul decizional in abordarea copilului cu crup in unitatea de pri

eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale

g) abordarea in functie de severitate si loc (domiciliu, cabinet medical, s

3. Educatia parintilor a) evolutia normala a bolii necomplicate; b) cnd solicita o noua consultatie; c) ngrijiri la domiciliu; d) profilaxie. 4. Utilitatea algoritmului decizional in LAS

VI. Metodologia culegerii dovezilor

Datele din literatura medicala despre diagnostic si tratament au fost cau cuvintele cheie: croup, laryngitis, children, epiglottitis, bacterial tracheitis children, pulmonary edema in croup, pulse oximetry in croup, lateral radiog AND asthma, corticosteroids in croup, L-epinephrine in croup, randomized meta-analysis.

Pentru situatiile n care nu erau dovezi sau acestea erau contradictorii r consensul specialistilor.

Specificarile fara indice bibliografic s-au bazat pe reguli de buna practic adevaruri medicale evidente.

VII. Stabilirea nivelului de dovezi

a) Categorii de evidenta Ia evidente ce provin din meta-analize sau sisteze sistematice; Ib evidente ce provin din cel putin un studiu controlat randomizat; IIa evidente ce provin dintr-un studiu controlat dar nerandomizat;

IIb evidente ce provin din cel putin alt tip de studiu cvasi experimental;

III evidente ce provin dintr-un studiu descriptiv non-experimental, precu studii caz control;

IV evidente ce provin din rapoartele unor comitete de experti sau opini domeniu sau din ambele. b) Gradul de recomandare A bazat pe categoria I de evidenta;

B bazat pe categoria II de evidenta sau prin extrapolarea recomandari

C bazat pe categoria III de evidenta sau prin extrapolarea recomandar

D bazat pe categoria IV de evidenta sau prin extrapolarea recomandar

Sinopsis al recomandarilor
Recomandari:

Aprecierea severitatii LAS. Utilitatea algoritmului decizional in unitatile de

1. Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LA in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in r

cardiac. Grad C

2. Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate acce apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei medical

3. Oximetria, masurata cu puls oximetru, este un parametru care se mod Criterii de internare in LAS Varsta sub 6 luni:

4. Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de prim

Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial

Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oa ore Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare Aport hidric inadecvat / deshidratare Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau recade rapid Diagnostic incert Probleme sociale Anxietatea parintilor

Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderat

Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de tran

Grad de recomandare D. Criterii de continuare a ingrijirilor la domiciliu a copiilor cu LAS Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS, criteriile de mai jos TOTALITATE: Varsta > 6 luni

Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de cor

Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standa 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor in mom Posibilitatea de hidratare adecvata per os

Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare, fara istoric severa inainte de prezentare)

Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domicil

Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravar

Grad de recomandare D. Indicatia investigatiilor paraclinice la copii cu crup Recomandari (grad D):

1.In formele usoare si medii, cu tablou clinic caracteristic pentru d investigatii paraclinice

2. In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert inv evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli.

3.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectu controlul cailor respiratorii. 4.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii: -suspiciunea de aspiratie de corp strain; -stridor/disfonie intre episoadele de crup -episoade de crup frecvente de gravitate progresiva -istoric de intubatie traheala in perioada neonatala -sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

-suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacterian

4.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu inlocu

5.Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artific ventilatori.

6.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia n Influenze.

7.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnos baza inimii si tumorilor laringiene. Este indicata in urmatoarele situatii stridor persistent sub varsta de 6 luni stridor la efort

suspiciune de tumora laringiana la Rx

Indicatia antibioticoterapiei in LAS Recomandari:

1.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoter

2. Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita antibiotic eficient asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxima 150mg/kg/z pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului de L Grad D Indicatia terapiei cu atmosfera umeda in LAS Recomandari: 2. Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral.

1. Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratamentu

Oxigenoterapia Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie oricarui agent farmacologic Corticoterapia in LAS

Recomandari: 1. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului 2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mg/kg iar inter 3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in d ore. Grad D 4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite cale D 5. In absenta Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizari dexam injectabila in doza de 160 g. Grad D 6. In forma usoara de crup viral, dexametazona orala in priza unica si insa decizia de a o administra este o problema de judecata clinica. Nebulizarile cu adrenalina in LAS Recomandari:

1. In forma medii si severe de LAS administrarea de adrenalina ameli Grad A

2. in timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea c

3. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiun Indicatia medicatiei OTC in LAS

4. Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de L

Eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau

Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul vira

VIII. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor

Manifestari clinice n LAS (1,3,5,9,10/IV) faza prodromala : coriza, odino/disfagie usoara, febra variabila (38

faza de stare: tuse latratoare, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mu persista, insa fara stare toxica. Pot sa apara wheezing si raluri bronsice; p complicatie.

Evolutia bolii necomplicate (1,3,5,9,10/IV) La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene. Decesul se produce foarte rar. Spitalizare 1.5%-15% din cazuri. Faze evolutive: faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore

faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de severit

Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea si sunt agravate de p

Excluderea altor boli severe sau cu potential de agravare care necesit (1,3,8,9,14,16,17,18,21,44,53/IV). Nu toti pacientii cu stridor au LAS.

Deoarece cateva dintre bolile de care LAS trebuie diferentiata sunt redu diagnosticul de LAS este unul de excludere. LAS Tabelul 1. Cateva elemente sugestive pentru diagnosticul diferential
Argumente Istoric, aspect faringe Istoric, aspect faringe Istoric, funingine perinazala Istoric, Rx, laringoscopie Istoric (fara febra, deb. brusc, recurent) Istoric vaccinare, zona, aspect faringe Istoric atopie, eruptie cutanata v. tabel 2 Istoric, leziuni tegumentare, politrauma? Alte elem. cutaneo-mucoase, laringoscopie Simptome cronice, wheezing?, disfagie? v. tabel 2 Simptome cronice Simptome neurologice Voce bitonala, istoric chirurgie?, Contact, eruptie Simptome neurologice Istoric de intubare traheala indelungata Simptome cronice agravate progresiv, laringoscopie Aspect faringe Afectiune

In tabelul 1 sunt prezentate diferitele boli care evoluiaza cu stridor si car

Abces periamigdalian Abces retrofaringian

Arsura inhalatorie

Corp strain
Crup spasmodic Difterie Edem angioneurotic (Quincke) Epiglotita Fractura laringiana Hemangiom laringian Inel vascular Laringotraheobronsita bacteriana Laringotraheomalacia Malformatie Arnold-Chiari Paralizie de corzi vocale Rujeola Sindrom Dandy-Walker Stenoza subglotica Tumora de laringe Uvulita

Afectiunile scrise cu italice necesita o atentie particulara.

Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa

Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta si au in comun stridorul si aspiratia de corp strain absenta contextului infectios, absenta rinoreei, debutul cu tuse si fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sa mici.

Diferentierea de epiglotita si laringotraheita bacteriana (tabelul 2) trebui aborda aceste boli cu usurinta unei LAS, cat si, invers, pentru a nu trata inutil diagnosticului consta in faptul ca suspiciunea de epiglotita sau LTB bacteriana necesitand anamneza, examen clinic si, mai ales, urmarire foarte atente. Tabelul 2. Comparatie intre epiglotita, crupul viral si laringotraheobronsita bacteriana

Evolutia si raspunsul la terapie sunt elemente importante de diferentiere

Caracteristic a
Varsta Debut Localizare Temperatura

Epiglotita Sugar, copil, adult Brusc Supraglotica Febra mare, stare toxica Severa Presenta Present Rara Nu

Laringita acuta subglotica 6 luni 6 ani Insidios/Brus c* Subglotica Febra mica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Posibil

LTB bacteriana 3 sapt 16 ani Insidios, deteriorare brutala Subglotica, traheo-bronsica Febra mare, stare toxica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Presente Confortabil in diferite pozitii

Disfagie
Dispnee Sialoree (Drooling) Tuse Raluri / Wheezing Pozitie Radiografie

Aplecat in fata, Confortabil in cu gura deschisa diferite pozitii Semnul policelui prezent Absent Semnul clopotnitei prezent Prezent

Semnul clopotnitei prezent

Raspuns la terapie standard

Absent

Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children *Crupul spasmodic Diagnosticul unor complicatii (6,8,9,10,14,15,16,18,21,22,23,44/IV)

Complicatiile survin rar, inregistrindu-se la aproximativ 15% din cazuri. C agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie, uneori apare mai ales la sugari si copil mic, fiind mai frecvent produse de virusul gripa tabelul 3 sunt prezentate complicatiile intalnite, cauzele lor si cateva date de dia Tabelul 3. Complicatii in crupul viral
Afectiune Deshidratare Edem pulmonar LTB bacteriana Otita medie acuta Pneumonia acuta Aspirarea continutului gastric Pneumotorax, pneumomediastin Suprainfectie bacteriana Cauze Argumente Hidratare inadecvata. Mucoase uscate Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva. Suprainfectie. Stare toxica, compromitere brusca a caii aeriene Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitia febrei Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei Detresa respiratorie. Istoric, detereiorare, pneum. de aspiratie Complicatiile intubatiei. Compromitere resp. Rx. Aparitia starii toxice; reaparitia febrei

Aprecierea severitatii. Algoritmul decizional (3/IV, 19/IV, 20/IIa, 52/IV, 53/IV

Cea mai buna metoda de urmarire a evolutiei este examenul clinic atent

Pentru cuantificarea severitatii se folosesc scoruri clinice.Scorurile cel m Taussig (tabelul 4) si scorul Westley( tabelul 5). Tabelul 4. Scorul Taussig modificat
0 Stridor Tiraj Murmur vezicular Coloratie absent absent normal 1 usor usor usor diminua t cenusie 2 moderat moderat moderat diminuat cianotica in aer atm. letargie/d eprimata 3 sever sau absent in obstructiile cvasitotale sever sever diminuat

normala

cianotic la FiO2 30%

Constienta

normala

agitatie

obnubilat

Modificat dup Taussig LM, Castro O, Beaudry PH. Treatment of laryngotrache 790-793. Tabelul 5. Scorul Westley
0 Stridor absent 1 la 2 in 3 4 5

agitatie

repao s mode rat foarte dimin uat la a git ati e s e v er

Tiraj

absent

usor

Murmur vezicular

normal

diminu at

Cianoza (SpO2<92% in atm.) Senzoriu

absenta

in repaos

normal

alterat

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: 132:484-7.

Scorurile clinice au cateva dezavantaje: sunt subiective si greoaie pentru practica

In functie de semne si simptome precum si in functie de scorul clinic se descriu 3

usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia si lichid
inconjurator.

medie, scor 2-7:stridorul este prezent si in repaus, tiraj moderat, tahipnee, tahi

Daca un copil cu obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este sem

severa, scor >7: stridor si tiraj amplu, prezente si in repaus, cianoza, tahicared persoanele din jur, nu se poate alimenta si hidrata, oboseala marcata, epuizare;.

Detresa respiratorie poate fi mai putin marcata decat in forma medie din pricin

Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia si alterare respirator.

Utilizarea unui algoritmul decizional , bazat printre altele si pe aprecierea obstructiv, si-a dovedit eficacitatea clinica prin scaderea internarilor in spital, in scurtarea duratei internarii (54/IIa ). In anexa 1 este prezentat un astfel de algo In final, cateva elemente importante in aprecierea severitatii (67): 2. Amploarea dispneei. Prezenta stridorului in repaos, a cardiac sau a pulsului paradoxal impun tratamentul. 3. Cianoza sau paloarea marcata semnifica urgenta extrema 4. Oximetria (realizata cu pulsoximetrul) este irelevanta pentru este un semn tardiv. Recomandari:

1. Aspectul general. Un copil agitat sau obosit sau cu un senzo

1. Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o instalate in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tir respirator si cardiac. Grad C

2. Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate a de apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei m

3. Oximetria, relizata cu puls oximetru, este un parametru care se mod

4. Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de p

Criterii de internare (5/IV, 10/IV, 28/IV, 32/IV, 35/IV, 31/IV, 53/IV, 54/IV, 67IV) Varsta sub 6 luni:

Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentul

Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oa ore Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare Aport hidric inadecvat / deshidratare

Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderat Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau recade rapid Diagnostic incert Probleme sociale Anxietatea parintilor

Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru a

Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de tran

Grad de recomandare D.

Criterii in functie de care este permisa ingrijirea la domiciliu a pacientilor 31/IV, 53/IV, 54/IV, 67/IV) Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS, criteriile de mai jos TOTALITATE: Varsta > 6 luni

Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de cor

Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standa 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor in mom Posibilitatea de hidratare adecvata per os

Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare, fara istoric severa inainte de prezentare)

Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domicil

Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravar

Grad de recomandare D. Utilitatea efectuarii anumitor investigatii la copilul cu crup Premise:

Diagnosticul pozitiv si diferential al diferitelor forme de laringita obstructiva e Crupul viral este cea mai frecventa cauza de stridor la copilul febril Investigatiile au ca tel depistarea afectiunilor care necesita o alta abordare

Epiglotita acuta si laringotraheobronsita bacteriana au INTOTDEAUNA tabl

In sindromul de obstructie laringiana severa diagnosticul de LAS este unul d

Agitatia si manipularea caii aeriene (ex. examinarea cavitatii bucale, exudat agravare a formelor cu obstructie medie si severa, putand determina obstru

In formele medii si severe PRIORITATEA este MENTINEREA PERMEABIL (14).

Un criteriu important de diferentiere intre LAS si alte afectiuni cu stridor este

In tabelul 6 sunt abordate critic investigatiile cel mai frecvent indicate in crup. Recomandari (grad D):

1.In formele usoare si medii, cu tablou clinic caracteristic pentru d investigatii paraclinice

2. In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert inv evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli.

3.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectu controlul cailor respiratorii. 4.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii: -suspiciunea de aspiratie de corp strain; -stridor/disfonie intre episoadele de crup -episoade de crup frecvente de gravitate progresiva -istoric de intubatie traheala in perioada neonatala -sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

-suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacterian

4.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu inlocu

5.Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artific ventilatori.

6.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia n Influenze.

7.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnos baza inimii si tumorilor laringiene. Este indicata in urmatoarele situatii stridor persistent sub varsta de 6 luni stridor la efort

 suspiciune de tumora laringiana la Rx Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)

Eficienta antibioticoterapiei Premise: Laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de stridor la

Etiologia LAS este virala in peste 90% din cazuri (57) Doar formele severe de LAS se preteaza la diagnostic diferential cu epiglot bacteriana (1,3,10,17,18,52,54). Formele severe de LAS pot fi ingrijite ca o epiglotita acuta (1,18,52,57), cu Haemoffilus Influenzae. Copii cu forme usoare sau medii de LAS pot avea infectii bacteriene associ Suprainfectia bacteriana este rara in LAS, iar antibioticoterapia profilactica schimb selecteaza flora rezistenta Alte surse bibliografice recomanda, nediferentiat, neutilizarea antibioticelor

Recomandari:

1.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoter

2. Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita administra un antibiotic eficace asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxim Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stab Grad D Eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau atmosfera umeda)

Desi utilizata de multa vreme pe scara larga (52) si mentionata in multe de tratament la domiciliu, terapia cu ceata nu a fost validata in studii clinice. Do evalueaza eficacitatea metodei nu au avut putere suficienta pentru concluzii rel studiu, insa, nu constata o ameliorare a scorului de severitate si a oxigenarii in doze de dexametazona 0.6mg/kg, la copiii care au facut nebulizari fata de cei c

Cei care se opun metodei considera ca masura poate prelungi nejustific parte este descurajata utilizarea aburilor in tratamentul laringitei acute deoarec Recomandari: 2. Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral. Oxigenoterapia in LAS

1. Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratame

Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie agent farmacologic (64/IV, 65/IV).

Pana in prezent administrarea oxigenului in laringita acuta nu a fost supu Eficienta corticoterapiei (v. tabelul 7) Corticosteroizii pe cale sistemica

In LAS se recomanda administrarea medicatiei inhalatorii impreuna cu o

Mecanism de actiune este putin cunoscut. Se presupune ca poseda efecte

la nivelul mucoasei cailor aeriene superioare. Au fost analizate 4 sinteze sistematice si metaanalize, care demonstreaza 27/Ia, 28/Ia, 29/Ia, 32/Ia).

Dexametazona, PO sau IM, in doze cuprinse intre 0,15-0,6 mg/kg si budes urmatoarele beneficii la pacientii cu crup: Scade numarul de vizite de control si necesitatea internarii in spital. scade durata de spitalizare si necesarul de nebulizari cu adrenalina.

ameliorarea scorul Westley de severitate la 6, 12 ore, dar nu la 24 de o

nu exista diferente in beneficiul terapeutic obtinut intre formele medii si

Tibbals J si colab. (37/Ib) demonstreaza la pacientii intubati pentru LAS ca prednisolone 1 mg/kg, repetata la 12 ore pe perioada intubarii si apoi pina la 24 intubarii si nevoia de reintubare comparativ cu lotul placebo.

Calea de administrare: un mare numar de studii arata ca rutele intravenoa umeda sunt toate superioare ca eficacitate comparativ cu placebo (33/Ib, 34/Ib preferati pentru ca sunt la indemana, ieftini si usor de administrat (4/IV).

Donaldson P si col (38/Ib) analizeaza eficacitatea aceleiasi doze de dexam PO. Autorii concluzioneaza ca nu au fost diferente statistic semnificative intre g forme medii sau severe de LAS in primele 24 de ore de la tratament

Geelhoed GC si col (39/Ib), publica rezultatele unui studiu randomizat cont primesc dexametazona PO, in doze unice de 0,15; 0,3, respectiv 0,6 mg/kg; su spitalizarii si necesarul de nebulizari cu adrenalina. Nu s-a observat nici o difere grupuri din studi. Autorii concluzioneaza ca dexametazona are aceeasi eficacita cind este admistrata PO la copiii cu LAS.

Johnson DW si col (40/Ib), obtine intr-un studiu folosind dexametazona in urgente-ameliorarea scorului clinic de severitate in primele 4 ore de la tratamen nemodificata. Aceiasi autori intr-un alt studiu, mai recent (33/Ib), in care sunt in severitate medie, in care compara budesonidul 4mg in aerosoli cu dexametazo superioritate fata de placebo in privinta ameliorarii clinice, insa, de data aceasta spital. De asemenea constata o superioritate a dexametazonei i.m. fata de neb ameliorarii simptomelor.

Luria JW si colab (41/Ib) demonstreaza ca dexametazona administrata oral mcg in formele usoare de crup viral, au efect superior fata de placebo, demonstra o ameliorare mai rapida si scaderea numarului de vizite de control,

Adaugarea de budesonid in nebulizare umeda la copiii tratati cu dexametaz aditional important-dupa cum demonstreaza Klassen TP si colab. intr-un studiu (42/Ib).

Bjornson CL confirma beneficiul dexametazonei orale in doza unica (0.6mg exprimat prin scaderea nevoii de asistenta medicala, rezolutia mai rapida a sim nedormite de catre copil si a stressului parental si a altori costuri socio-econom (50/Ib).

Se pare ca dexametazona este mai eficace cand este administrata oral dec 51/Ib).

Folosirea de fluticazona propionat sub forma de MDI (pufuri) cu camera de beneficiu fata de placebo la 17 copii internati pentru crup-in studiul lui Roorda R

Se pot, deci, formula urmatoarele concluzii cu privire la folosirea corticoizilo

Mecanismul de actiune al corticosteroizilor este necunoscut. Se pare ca vasoconstrictoare la nivelul cailor respiratorii superioare.

Efecte clinice masurabile se constata in decurs de o ora de la administra administrarea in aerosoli Sunt eficace in formele medii si severe de crup, determinand: Ameliorarea scorurilor clinice de severitate Reducerea nevoii de asistenta medicala si a internarilor Reducerea nevoii de intubare si a duratei intubatiei

Reducerea duratei spitalizarii si a administrarilor de adrenalina (e

Eficacitatea fata de placebo se mentine indiferent de calea de administra Nu sunt diferente de eficacitate intre calea de administrare orala si i.m.

Nu sunt diferente de eficacitate intre dozele de dexametazona de 0.15; 0 priza unica orala In forma usoara de crup viral:

Este demonstrata superioritatea fata de placebo a corticoizilor ad

Eficacitatea este superioara cand administrarea se face pe cale o

Budesonidul in nebulizari produce ameliorare rapida a simptomelor de c Efectul este aditiv fata de dexametazona

Calea orala este preferata deoarece este mai simpla, mai comoda si ma folosi calea orala se poate recurge la nebulizari.

Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg sunt echivalente doze (4/IV)

Nu s-au descris efecte adverse imediate sau la distanta legate de admin crup.

Recomandari: 1. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului 2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mg/kg iar inter 3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in d ore. Grad D 4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite cale D 5. In lipsa Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizari dexameta in doza de 160 g. Grad D 6. In forma usoara de crup viral, dexametazona orala in priza unica si (Ib), insa decizia de a o administra este o problema de judecata clin Eficienta adrenalinei (epinefrinei) (v. tabelul 7)

Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune ca are efe permeabilitatii peretului vascular. Prin aceste mecanisme scade edemul cailor a diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian. Debutul actiunii este rapid (in clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore. Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).

Printre efectele adverse ale adrenalinei racemice, in afara de tahicardie descris un caz de infarct miocardic acut la un baiat de 11 ani cu LAS forma sev

Adrenalina in nebulizari umede: este indicata in administrare de urgenta repaus. Se administreaza 0,3 0,5 mg/Kg ( 0,3 0,5 ml/Kg din solutia administra si la domiciliu, sau in cabinete medicale, in asteptarea transportului si o doza de corticoizi orali. In conditiile ingrijirii copilului in ambulator nevoia de perioada scurta de timp indica internarea de urgenta in spital. La acesti copii e

1. In forma severa de LAS administrarea de adrenalina amelioreaza d

2. In timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea c

3. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiun

4. Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de L Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral. In LAS masurile terapeutice depind de gradul de severitate si de factorii Reprezinta elemente de severitate( 67): -stridor si tiraj amplu in repaus; -agitatie sau stare de oboseala sau obnubilare; -cianoza sau paloare marcata.

Eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sa

Abordarea in functie de severitatea bolii si locul de ingrijire (domiciliu, ca

NB: oximetria, masurata cu pulsoximetru,este un parametru irelevant pe desaturarea survine tardiv( 24,53) 1.Formele usoare de LAS: Conduita: -pot fi tratati la domiciliu;

Tablou clinic: starea generala buna, senzoriu si comportament normale

-nu este absolut necesar tratamentul farmacologic; se poate adm mg/Kg sau dexametazona 0,15 0,3 mg/Kg, in doza unica

-educatia familiei despre evolutia bolii; -evaluarea competentei familie in ingrijirea copilului la domiciliu; -evaluarea posibilitatilor de transport la spital in cazul agravarii. 2.Formele medii de LAS:

Tablou clinic:,stridor in repaus, tiraj, polipnee, senzoriu normal, interesat de 2-7. Conduita:

-la dispensar sau la camera de garda se incepe tratament cu glucoco

-ramine in observatie 3-4 ore in departamentul medical unde s-a apli adrenalina); Posibilitati evolutive in primele 3-4 ore dupa initierea terapiei si conduita (2) progresie spre o forma severa de boala: -internare; -adrenalina in aerosoli la interval de 20-30 minute; -corticosteroizi oral Forma severa de LAS

(1) ameliorare se poate ingriji la domiciliu( vezi buletin informativ pentr

-monitorizare pentru a sesiza eventuala agravare care necesita intubatie

Tablou clinic : dispnee, tiraj, murmur vesicular diminuat, tahicardie, senzoriu m preocupat, scor Taussig >7. Agitatia, comportamentul irational, cianoza sau pa obstructie amenintatoare de viata. Conduita: -manipulare minima; -oxigenoterapie; -adrenalina in aerosoli;

-internarea intr-o sectie de spital in care exista personal medical care poate

-glucocorticoizi i.m./i.v.(dexametazona 0.15 0.3mg/kg) se vor administra d situatia in care nu exista aceasta posibilitate se vor administra cu orice risc. Tabelul 8
Tratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgenta Medicatie
Oxigen

-in functie de raspunsul la tratament se va decide efectuarea intubatiei trah

Indicatie
Forma severa (SpO<9092%) Forma medie,

Doza
Flux minim 4L/min, masca faciala Dexametazona 0,15-0,13 mg/kg

Comentarii

Se vor administra de asemenea nebuliza adrenalina si corticoizi sistemici

Corticoizi sistemici (oral)

Debutul ,actiunii in 1 ora; doza poate fi r dupa 12-24 ore; adminstrarea IM poate

severa

SAU prednisone/pred nisolone 1-2 mg/kg Budesonide (Pulmicort), 2mg (4 mL), nediluat Dexametazona 160 g

pentru un copil care refuza sa inghita sa

Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. de corticoizi oral.)

Forma medie, severa.

Debutul actiunii in 30 minute; doza poate repetata 2 zile la interval de 12 ore.

Nebulizari cu adrenalina 1:1000

Forma medie, severa

0,5mL/kg, pina la un maxim de 5mg, per nebulizare

Debutul actiunii in citeva minute; se vor administra si corticoizi; pot fi necesare n repetate.

Sunt necesare reevaluari frecvente pentru a monitoriza raspunsul la tratament

Prognosticul

Crupul viral este o afectiune autolimitata cu vindecare fara sechele. Studii m intre recurenta episoadelor de crup si riscul de a dezvolta ulterior astmul bro prospectiv recent nu atesta aceasta asociere (45). BIBLIOGRAFIE

1. DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesth

2. Klassen TP, Rowe PC. Outpatient management of croup. Curr Opin Ped

3. Knutson D, Aring A. Viral croup. Am Fam Physician 2004;69:535-40,541

4. Klassen TP. Croup. A current perspective. Pediatr Clin North Am 1999;46:116

5. Marx A, Torok TJ, Holman RC, Clarke MJ, Anderson LJ. Pediatric hospitaliza (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainflue 1997;176:1423-7. 6. Malhotra A, Krilov LR. Viral croup. Pediatr Rev 2001;22:5-12.

7. Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexam dosing. Pediatrics 2000;106:1344-8.

8. Rosekrans JA. Viral croup: current diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 19
10. Muniz A. Croup. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com

9. Kaditis AG, Wald ER. Viral croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Inf

11. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5366&

12. Denny FW, Murphy TF, Clyde WA Jr, Collier AM, Henderson FW. Croup: an 1 Pediatrics 1983;71:871-6.

13. Klassen TP. Recent advances in the treatment of bronchiolitis and laryngitis. Pe

14. Orenstein DM. Acute inflammatory upper airway obstruction. In: Behrman RE, Textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:1274-8.

15. Roosevelt GE. Acute inflammatory upper airway obstruction. In Nelson T 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (E Saunders

16. Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectio Saunders, 1998:228-41.
17. Clark K. Baterial Tracheitis. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com 18. Muniz A.. Epiglottitis. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com

19. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB fo study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.

20. Steele DW, Santucci KA, Wright RO, Natarajan R, McQuillen KK, Jay GD. Pu severity in croup. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:331-4.

21. Oudjhane K, Bowen A, Oh KS, Young LW. Pulmonary edema complicat children. Can Assoc Radiol J. 1992 Aug;43(4):278-82.

22. Boykett M. Pulmonary oedema after acute asphyxia in a child. BMJ. 198

23. Rencken I, Patton WL, Brasch RC. Airway obstruction in pediatric patien Am 1998;36:175-87 298.

24. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children wit

25. Dawson KP, Steinberg A, Capaldi N. The lateral radiograph of neck in la Clin Pract. 1994 Mar;14(1):39-43.

26. Russel K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, Klasse Databse Systematic Review, 2004; (1): CD001955, update of

27. Russel K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, Klasse Databse Systematic Review, 2000;(2): CD001955.

28. Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, Klasse in treating croup: metaanalysis. BMJ. 1999 Sep 4;319 (7210): 595-600.

29. Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, et al. Glucoc Syst Rev 2000;(2):CD001955.

30. Kairys SW, Olmstead EM, O'Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis randomized trials. Pediatrics 1989;83:683-93.

31. Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe T, et a dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 19

32. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, Rose J, Egger M. Nebulised steroi review of randomized controlled trials. Br J Gen Pract. 2000 Feb; 50(451

33. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup 503. www.content.nejm.org

34. Godden CV, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double blind placeb

for croup. Arch Dis Child. 1997 Feb; 76(2): 155-8. www.archdischild,com

35. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a ran Pulmonol. 1995 Dec;20(6): 355-61.

36. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a single dose of ora

double blind placebo controlled clinical trial. BMJ. 1996 Jul 20;313(7050

37. Tibballs J, Shann FA, Landau LI. Placebo controlled trial of prednisolone 1992 Sep 26;340(8822): 745-8.

38. Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascual RG. Intram

the treatment of moderate to severe croup: a randomized, double blind t 16-21. www.aemj.org

39. Gelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of c 0,6mg/kg. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec; 20(6): 362-8.

40. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of cro Pediatr Adolesc Med. 1996 Apr; 150(4): 349-355.

41. Luria JW, Gonzales-del-Rey JA, DiGiulio GA, McAeneny CM, Olson JJ, nebulized dexamethasone for chidren with mild croup. Arch Pediatr Ado

42. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficac dexamethasone-treated patients. Pediatrics. 1996 Apr; 97(4): 463-6.

43. Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone propionate admini spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report. Pediatr

44. Macdonald WB, Geelhoed GC. Management of childhood croup. Thorax 1997;

45. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Halonen M, Taussi subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function Pediatrics 2001;107:512-8.

46. Litmanovitch M, Kivity S, Soferman R, Topilsky M. Relationship between recu Ann Allergy 1990;65:239-41.

47. Nicolai T, Mutius EV. Risk of asthma in children with a history of croup. Acta P

48. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983;58

49. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols (croup). Pediatrics 1992;89:302-6.

50. Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B

trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 200

51. ***. Oral dexamethasone led to fewer treatment failures than did nebulized dex mild croup. ACP Journal Club. v137(1):p.31, July/August, 2002.
53. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-

52. Taussig LM, Castro O, Beaudry PH, Treatment of laryngotracheobronch

54. Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B, Hort J. Effectiven management of children with croup presenting to an emergency departm Aug;38(4):382-7
55. Skolnik NS. Treatment of croup: a critical review. Am J Dis Child

56. Dawson K, Cooper D, Cooper P, Francis P, Henry R, Isles A, Kemp A, L management of acute laryngo-tracheo-bronchitis (croup): a consensus v Jun;28(3):223-4.

57. Gandhy A. PEDBASE-1994. http://www.icondata.com/health/pedbase/in

58. Singapore Ministry of Health. Use of antibiotics in paediatric care. Singa Mar. 109 p.

59. Fitzgerald DA. Mellis CM. Management of acute upper airways obstructi Aust.1995;38:80-88.

60. Fitzgerald DA, Mellis CM, Johnson M, Cooper PC, Allen HA, Van Aspere as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996;97
61. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral

Paediatr J 1984; 20: 289-291.

62. Lenney W, Milner AD. Treatment of acute viral croup.

63. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized con

treatment of moderate croup. Acad Emerg Med 2002; 9: 873-87 65. European Resuscitation Council Advanced Pediatric Life Support a

64. Leon Chameides M.D., Mary Fran Hazinski MSN, RN (Editors) Pediatr

66. Manish J. Butte, MD; Bac X. Nguyen, MD; Tim J. Hutchison, MD; James

Pediatric Myocardial Infarction After Racemic Epinephrine Administration 2003. www.health.nsw.gov.au

67. Acute management of infants and children with croup. Clinical practice g 68. Sylvia Grotjehann. Clinical Guidelines for Stridor. Emst Jan 2001.

69. Husby S, Agertoft L, Mortensen S, Pedersen S. Treatment of croup with blind, placebo controlled study. Arch Dis Child 1993; 68: 352-355.