Toate

1.
NOŢIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE OSOASĂ
1.1. ELEMENTE DE MORFOLOGIE OSOASĂ
Din punct de vedere al aspectul exterior oasele sunt de mai multe feluri :
▪ oase lungi sau diafizare (ex. humerusul).
▪ oase scurte (ex. vertebrele),
▪ oase late (ex. craniul)
Oasele lungi (diafizare) sunt cel mai frecvent interesate în traumatisme.
De la extremitatea lor superioară spre cea anterioară, oasele diafizare au
următoarele segmente :
▪ epifiza superioară (extremitatea superioară).
▪ zona metafizară superioară.
▪ zona diafizară (centrală).
▪ zona metafizară inferioară
▪ epifiza inferioară (extremitatea inferioară).
Cînd oasele diafizare sunt în creştere, între zona epifizară şi cea
metafizară se află cartilajul de creştere (cartilajul de conjugare). El este locul
unde se produce creşterea în lungime a oaselor.
Oasele lungi au un corp tubular, mai dens în zona mijlocie, iar centrul
este cavitar. Zona mijlocie este alcătuită din os dur, cortical iar extremităţile
(epifizele) din os spongios, lamelar,
Oasele scurte au aspect exterior asemănator oaselor lungi, iar conţinutul
în os compact este mult mai mic (ex. falangele).
Oasele late sunt caracteristice craniului , coastelor şi centurilor (scapula
şi coxalul). Sunt alcătuite din două lame de os cortical ce conţin între ele o
zonă lamelară spongioasă.
Din punct de vedere STRUCTURAL ţesutul osos poate fi de două
categorii :
▪ cortical (compact)
▪ spongios (lamelar)
Osul compact are un aspect macroscopic omogen, dur. Conţine un

procent ridicat de substanţă fundamentală (hidroxiapatită), şi este osul
caracteristic pentru zonele corticale ale diafizei.
Osul spongios are un sistem labirintic, canalicular, foarte bine dezvoltat,

ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE
care îi dă un aspect macroscopic de burete. Are o rezistenţă mecanică mai

scăzută decât osul cortical, şi este caracteristic oaselor scurte şi late.
Din punct de vedere MICROSCOPIC unitatea de bază a osului este osteonul

care reprezintă o unitate haversiană .Osteonul este alcătuit din:
▪ canalul lui Havers, sau canalul central, în care se găsesc vase
sanguine şi limfatice, nervi şi ţesut conjunctiv, canalele centrale
(Haversiene) au o orientare predominant longitudinală.
▪ lamele osoase, care sunt dispuse în cercuri concentrice, în jurul
canalului central , şi conţin cavităţi (osteoplaste), în care se găsesc
celulele osoase propriu-zise, osteocitele,
▪ canalele Volkman, dispuse transversal, stabilesc legătura între două
osteocite vecine, sau între un osteon şi periost (spre periferie), sau endost
(spre canalul medular)
Structura descrisă (haversiană) este caractertstică osului compact,

diafizar.
Celula “de bază” a osului este osteoblastul. Osteoblastele sunt celule
“inerte”, dar se diferenţiază spre celule cu potenţial osteoformator – osteocite
– sau spre celule cu potential osteolitic – osteoclaşti.
În afară de lame osoase, celule osoase, vase şi nervi, osul mai prezintă
o substanţă fundamentală şi un sistem fibro-colagenic şi elastic orientat pe
direcţia liniilor de forţă sau în axul osului.
Creşterea în lungime a oaselor diafizare este asigurată de cele două
cartilagii de creştere. De obicei ritmul de creştere este mai intens la unul
dintre cele două cartilagii, aşa numita extremitate “fertilă” a osului (epifizele
proximale ale tibiei şi ulnei, şi cele distale ale femurului şi humerusului, etc.)
Creşterea în grosime se face pe baza stratului profund al periostului, ce
înveleşte diafiza.
1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE OSOASĂ
OSTEOGENEZA este un proces complex de formare şi de maturizare a

osului ca organ. Osteogeneza este detrminată de factori genetici, dar este
influenţată şi de alţi factori, cum ar fi: vasculari, hormonali sau mecanici.
În apariţia şi dezvoltarea osului ca organ, acesta parcurge o etapă
intermediară. În majoritatea cazurilor modelul intermediar este cartilaginos,
realizându-se o osteogeneză de tip encondral. Alte oase au ca etapă
intermediară un model membranos, realizându-se o osteogeneză de tip
desmal (ex. clavicula, craniul).
Osificarea de tip encondral este caracteristică oaselor lungi, diafizare, şi
începe în viaţa intrauterină sub forma unui model fibro-conjunctiv, care se
NOTIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE
găseşte pe locul viitorului os, şi schiţează forma lui. Ulterior, el se va

transforma în ţesut cartilaginos hialin (viitorul os), acoperit de un manşon
numit pericondru (viitorul periost). Trecerea de la acest model cartilaginos
spre os se face în general, prin aparţia a trei nuclei de osificare :
▪ nucleul primar de osificare, din care se va forma partea centrală
osoasă (diafiza),
▪ câte un nucleu secundar de osificare la fiecare extremitate a modelului
cartilaginos. Din aceşti nuclei se vor forma cele două extremităţi osoase
(epifizele).
Cei doi nuclei secundari de osificare rămân separaţi de diafiză la nivelul
cartilagiilor de creştere (de conjugare), care vor rămâne active toată perioada
de creştere.
Forma definitivă a oaselor mature este determimată şi de alţi factori,

dintre care cel mai important este stress-ul mecanic la care este supus osul
în perioada de creştere.
REMANIEREA este o caracteristică a dinamicii osoase şi se manifestă

prin alternanţa a două procese fiziologice, osificarea şi resorbţia.
OSIFICAREA este un proces complex de dezvoltare şi la nevoie, de

reparare a ţesutului osos. Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeza,
care se referă la formarea osului ca organ, şi nici cu calcificarea, care se
referă la un proces nesistematizat de depunere a unor săruri fosfo - calcice.
Osificarea presupune două faze succesive şi intricate :
1. Formarea matricei proteice. Osteoblastele ce provin din celulele mezenchimale secretă

substanţa fundamentală şi fibrele de protocolagen. După încetarea acestei activităţi,
osteoblaştii se transformă în osteocite care vor fi incluse în substanţa osoasă.
Osificarea este activată de tensiunile fiziologice exercitate în structura osoasă.
Inactivitatea duce la suprimarea acestor tensiuni şi deci, la încetitirea activităţii de
osificare. Rezultatul va fi “osteoporoza de inactivitate”.
2. Mineralizarea reprezintă a doua etapă a osificării. Ea constă în precipitarea progresivă

a sărurilor fosfo-calcice (cristale de hidroxiapatită) la nivelul substanţei preosoase, şi în
lungul fibrelor de protocolagen.
REZORBŢIA reprezintă procesul de scădere a concentraţiei substanţei

osoase. Acest proces este determinat de inactivitatea fizică, iar din punct de
vedere hormonal, de efectul hormonului paratiroidian. Rezorbţia se
desfăşoară prin activitatea osteoclastelor.
În perioada de creştere osificarea este mai intensă, în timp ce, spre
vârsta a treia predomină rezorbţia. Echilibrul dintre cele două procese poate fi
dereglat prin mecanisme patologice, predominând osteoporoza (ex. osteoliza
paratiroidiană), sau alteori osificarea (ex. osteopetroza).
Un foarte bun exemplu, privind echilibrul dintre osificare şi rezorbţie, îl

reprezintă creşterea în grosime a osului. Activitatea osteoblastică (osificare) a
stratului profund periostal depune noi straturi osoase la periferie, ducând la
creşterea diametrului osos, în timp ce activitatea osteoclastică (rezorbţie), ce
predomină spre centru, va duce la menţinerea şi lărgirea canalului medular.
CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Refacerea integrităţii osului fracturat se face printr-un proces complex

histochimic, vascular şi biomecanic, numit CALUSARE. Formarea calusului la
nivelul focarului de fractură se face printr-o osificare de tip encondral,
interfragmentară.
Formarea calusului presupune patru etape, care sunt parţial intricate.
FAZA HEMORAGICĂ În primele şapte zile se va produce aşa numitul
calus fibrino-proteic. Hematomul interfragmentar conţine pe lângă elemente
sanguine şi celule din os, măduvă, sau periost. La acest nivel apare un
proces de inflamaţie acută aseptică ce se caracterizează prin vasodilataţie,
stază sanguină, vase de neoformaţie, etc.
FAZA FIBRO-CONDROIDĂ (săptămâna a doua). Celulele
mezenchimale care au invadat zona fracturată se metaplaziază în
condroblaste şi osteoblaste. În final va apărea o masă fibro-condroidă
preosoas., aceasta fiind de fapt un stadiu initermediar al osificării encondrale.
FAZA OSIFICĂRII PROVIZORII (săptămîna a treia). Masa fibro-
condroidă preosoasă se mineralizează lent sub acţiunea fosfatazei alcaline şi
pe fondul unei hiperemii. Microcristalele de fosfat tricalcic (hidroxiapatita)
precipită în lungul fibrelor de colagen, formând lame de ţesut osos
dezordonat aşezate (osificare intermediară). Această fază restabileşte
continuitatea osoasă, dar calusul intermediar (provizoriu), deşi este
volumintos, nu are o structură organizată, lamelară, haversiană, fiind deci
fragil.
FAZA OSIFICĂRII DEFINITIVE (următoarele luni). Sub influenţa
solicitărilor mecanice, specifice fiecărui segment de os, calusul provizoriu se
va remana, transformându-se cu timpul în os lamelar, haversian. Procesul de
osificare definitivă presupune procese de osificare intricate cu procese de
rezorbţie, care în final vor duce la reconstituirea formei, structurii şi arhitecturii
osului.
Procesul de consolidare (formare a calusului sau calusare) descris până acum este
procesul ce apare în majoritatea fracturilor tratate prin imobilizări gipsate. Acesta este un
proces de osificare secundară cu fază intermediară.
Atunci când fractura este pusă într-o perfectă neutralitate mecanică (fixată prin
osteosinteză fermă), osificarea va fi fără fază intermediară cartilaginoasă, şi se va numi
osificare primară.
Consolidarea fracturilor se obiectivizează prin examene radiologice.

Controlul radiologic în calusarea secundară va evidenţia un calus voluminos,
cu aspect fusiform. Calusul primar (angiogen) apare mult mai puţin
voluminos, uneori chiar dificil de apreciat.
2. NOŢIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE ARTICULARĂ
2.1. NOŢIUNI DE MORFOLOGIE ARTICULARĂ
Articulaţia reprezintă un ansamblu de formaţiuni care unesc două

extremităţi osoase. Articulaţiile de tip sinovial au o structură complexă,
comună celor mai multe articulaţii ale corpului uman:
▪ extremităţi osoase, cu suprafeţele articulare acoperite de cartilaje
articulare;
▪ mijloace de unire (capsula articulară, şi ligamentele)
▪ formaţiuni fibrocartilaginoase care participă la realizarea congruenţei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mărire)
▪ muşchi şi tendoane, cu inserţiile lor;
2.1.1. Extremităţile osoase
Sunt constituite din ţesut osos spongios şi o lamă osoasă subcondrală care
la separă de cartilajul articular.
Nu există nici un schimb între os şi cavitatea articulară dar leziunile osoase
pot interesa cartilajul şi cavitatea articulară, caz în care vorbim de osteo-artrită.
2.1.2. Cartilajul articular
Este un ţesut cartilaginos hialin, cu aspect alb-strălucitor, omogen pe

secţiune.
Cartilajul articular variază în grosime, între câteva sute de microni şi 2-6
mm, în raport cu tipul de articulaţie, solicitările mecanice şi individ. Este mai
gros la tineri şi unde presiunile sunt mai crescute şi se subţiază cu vârsta.
În compoziţia sa intră trei elemente importante: celulele (condrocitele),
fibrele colagene (sistemul fibrilar) şi substanţa fundamentală.

Condrocitele sunt celule metabolic active, contribuind la sinteza
colagenului şi a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural în aşa fel încât să suporte în
cele mai bune condiţii solicitările. La marginea cartilajului se continua cu
fibrele colagene ale sinovialei şi periostului.
Substanţa fundamentală este un gel, bogat în: apă (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) şi glicoproteine, electroliţi (4-7%) şi
lipide (0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutriţia sa fiind asigurată prin

imbibiţie, în primul rând de către lichidul sinovial cât şi prin straturile profunde
de la osul subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale..
Cartilajul articular este lipsit de inervaţie şi de aceea agresiunile, de orice
natură ar fi ele, nu pot să determine senzaţii dureroase.
2.1.3. Mijloacele de legătură
1. Capsula articulară
Are forma unui manşon, care se inseră la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiză, dacă articulaţia are mişcări ample) şi se
continua cu periostul celor două extremităţi osoase. Are două straturi, fiecare
cu structurã şi funcţie distinctă: stratul extern, fibros şi stratul intern,
membrana sinovială.
Capsula fibroasă, formată mai ales din fibre colagene, are a grosime
variabilă şi o rezistenţă inegală. Pe alocuri, ea are întăriri, individualizate ca
ligamente capsulare.
1.B. Sinoviala
Reprezintă stratul profund al capsulei articulare şi se inseră la marginea
cartilajelor articulare. În anumite zone formează funduri de sac sau pungi
sinoviale, cu un important rol mecanic, înlesnind alunecarea tendoanelor şi
muşchilor peste articulaţie.
Sinoviala asigură sinteza şi resorbţia lichidului sinovial. Ea are totodată şi o mare putere
de reparaţie: după sinovectomie, sinoviala se reformează, plecând de la ţesutul conjunctiv
subiacent.
Sinoviala este bogat vascularizată şi inervată, ceea ce o transformă în organul sensibil al
articulaţiei.
2. Ligamentele articulare
Sunt formaţiuni fibroase care se inseră pe epifizele care alcătuiesc o

articulaţie, cu rolul de a menţine contactul dintre suprafeţele articulare cât şi
în controlul mişcărilor şi posturilor articulare1.
Se împart în:
▪ ligamente capsulare (diferenţieri ale stratului extern capsular);
▪ ligamente tendinoase (transformări tendinoase, ex. ligamentul
rotulian);
▪ ligamente în interiorul articulaţiilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele încrucişate ale
genunchiului şi ligamentul rotund al articulaţiei coxo-femurale;
▪ ligamente la distanţă, care nu au raporturi intime cu capsula articulară.
3. Formaţiunile fibrocartilaginoase articulare
În unele articulaţii, deoarece suprafeţele articulare nu se adaptează perfect,

pentru a menţine congruenţa se dezvoltă nişte formaţiuni fibrocartilaginoase,
care, datorită compresibilităţii lor, acţionează ca nişte veritabile amortizoare
de şoc şi măresc supleţea articulaţiei.
Discurile apar între corpii vertebrali, în articulaţia temporo-mandibulară şi în
30-40% din cazuri, în articulaţiile acromio-claviculare.
Meniscuri apar la articulaţia femuro-tibială.
Bureletele apar în enartroze care nu au suprafeţe articulare egale ca
întindere, de exemplu în cea scapulo-humerală şi coxo-femurală. Au o formă
prismatic triunghiulară şi sunt dispuse inelar, înconjurând capsula şi
contribuind la contenţia articulară.
2.2. CLASIFICAREA MORFOFUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIILOR
După gradul lor de mobilitate şi după structura lor, articulaţiile se clasifică în:
▪ articulaţii fixe (sinartroze);
▪ articulaţii semimobile (hemi/amfiartroze).
▪ articulaţii mobile (diartroze);
Diartrozele – articulaţiile sinoviale
Caracteristică este prezenţa unei cavităţi articulare. Diartrozele sunt împărţite, după
configuraţia lor anatomică şi după gradul de libertate al mişcărilor pe care le execută, astfel:
1
Ligamentele, ca şi stratul extern capsular, au numeroase terminaţii nervoase
proprioceptive.
• articulaţii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):

- plane (artrodiile) care au doar mişcare de alunecare, aşa cum apare între
oasele carpiene şi tarsiene;
- cilindroide, asemănătoare balamalelor, un capăt având forma unui
cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt fiind scobit şi configurat
corespunzător. Se deosebesc două variante:
- articulaţie trohleană (humero-ulnară, interfalangiene);
- articulaţie trohoidă (radio-ulnară superioară)
- condiliene, în care două segmente de cilindru1 plin, se articulează cu
două depresiuni corespunzătoare ale celuilalt os,
• articulaţii biaxiale (cu două grade de libertate) - în care mişcarea de rotaţie nu este
posibilă:
- elipsoidale – în care vin în contact şi alunecă una pe cealaltă două
calote elipsoidale, una convexă şi una concavă, astfel încât mişcările se pot face
doar în două sensuri, de-a lungul celor două diametre ale elipsoizilor (articulaţia
radiocarpiană);
- şelare (în şa) care permit mişcări în două direcţii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articulaţia trapezo-metacarpiană.
• articulaţii triaxiale (cu libertate completă) - sunt enartrozele (articulaţiile

sferoidale), ca de exemplu cea coxofemurală şi scapulo-humerală.
2.3. FUNCŢIILE ARTICULAŢIILOR
Funcţiile elementare se evidenţiază în timpul celor două situaţii

fundamentale în care se pot afla:
▪ statică (în repaus), în care este importantă stabilitatea, blocarea într-o
anumită poziţie, ca situaţie de „start” pentru o nouă mişcare sau postură;
▪ dinamică (mişcarea) care presupune mobilizarea unui complex de
forţe în vederea realizării unei acţiuni. Formele elementare de mişcare sunt
de trei feluri:
- alunecare (translaţie) a suprafeţelor articulare una pe alta - mişcarea
primordială din punct de vedere mecanic;
- rotaţie, în jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similară rulării unei roţi pe sol.
2.3.1. Mişcarea în articulaţie
Se produce între două sau mai multe segmente.

Ca principiu mecanic, ea se desfăşoară după regulile pârghiilor. La prima
vedere, pârghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de
ordinul III), dar aceasta doar în cazul lanţurilor cinematice deschise (când
1
volute în cazul genunchiului
extremitatea liberă a membrului nu ia punct de sprijin).

Ordinul acestor pârghii se schimbă atunci când lanţul devine închis, în mişcările
complexe (alergare, săritură). Exemple de pârghii:
- ordinul I - articulaţia atlanto-occipitală;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articulaţia cotului.
Curs III-
FRACTURI II
1. ETIOPATOGENIE ŞI MECANISME DE PRODUCERE

2. ANATOMIE PATOLOGICĂ
3. SIMPTOMATOLOGIE
4. INVESTIGAŢII PARACLINICE
Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os

ca urmare a unui traumatism. Cea mai afectată grupă de vârstă este cea
cuprinsă între 20 — 45 ani, şi în special bărbaţii. De asemenea, o creştere a
frecvenţei apare după 60 de ani, din cauza osteoporozei senile.
La copii frecvenţa fracturilor este mult mai mică, deşi la această vârstă
traumatismele sunt foarte numeroase. Copiii, datorită greutăţii lor mici, a
masei musculare reduse, şi în special a elasticităţii osoase specifice vârstei,
îşi fracturează oasele mai puţin frecvent decât adulţii.
Se apreciază ca fracturile reprezintă cam 10% din totalul traumatismelor
şi că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. În timpul conflictelor armate
sau a cataclismelor naturale, frecvenţa fracturilor este mult mai mare.
1 . E T I O P AT O G E N I E Ş I M E C AN I S M E D E P R O D U C E R E
În etiopatogenia fracturilor este descrisă existenţa unor factori

favorizanţi (intrinseci) şi a unor factori determinanţi (forţe extrinseci ce
acţionează printr-un tip anume de mecanism asupra osului).
1.1. FACTORI FAVORIZANŢI

Există o serie de factori favorizanţi ce ţin mai ales de factorii intrinseci:
▪ vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20-40 de ani, dat
fiind activitatea lor, oamenii sunt mai expuşi traumatismelor în această
perioadă. A doua perioadă cu incidenţă crescută este cea a vârstei a III- a
datorită osteoporozei care diminuează densitatea osoasă şi implicit
rezistenţa osoasă. Copiii, deşi sunt frecvent supuşi traumatismelor (în cursul
jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticităţii mai mari a oaselor lor;
▪ stări dismetabolice, carenţiale, ce diminuă rezistenţa osoasă,

generalizate (osteo-poromalacie), sau localizate (tumori osoase). În aceste
situaţii forţa ce poate produce fractura scade la nivelul necesar unor simple
activităţi cotidiene.
▪ o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor.
Astfel, diafiza tibială este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise,
produse pietonilor de către bara paraşoc a autoturismelor, în cadrul
accidentelor de circulaţie.
1. 2. MECANISM DE ACŢIUNE
Cauza principală a fracturilor este traumatismul, care poate acţiona asupra
osului printr-un mecanism direct, sau printr-un mecanism indirect (fig.1,2).
1.2.1. Mecanismul direct

Fracturile directe se produc atunci când forţa vulnerantă mecanică
acţionează la acelaşi nivel unde se va produce fractura. Fractura se produce
uneori prin şoc violent, compresie sau strivire. Acestea sunt fracturile din
marile accidente, şi se asociază frecvent cu leziuni ale tegumentului,
ţesutului celular subcutanat, fasciei, muşchilor şi elementelor vasculo-
nervoase segmentului de membru asupra căruia acţionează, producând o
fractură deschisă. În această categorie intră fracturile deschise prin accident
feroviar, rutier, cât şi fracturile prin armă de foc1.
1.2.2. Mecanismul indirect

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forţa aplicată
asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se
fracturează la distanţă de locul de aplicare al forţei.
Fractura prin mecanism direct se poate produce printr-unul dintre cele patru
tipuri de acţiune ale forţei mecanice:
I. torsiune
II. flexie
III. compresie
IV. tracţiune
I.TORSIUNEA (răsucirea)
1.Vezi şi clasificare fracturilor deschise
2
GENERALITATI FRACTURI
Fractura prin torsiune se produce atunci când osul are o extremitate

fixată, iar cealaltă extremitate este răsucită forţat. Osul va ceda în punctul cel
mai slab, de obicei în zonele de curbură a diafizei. La nivelul diafizei apare o
fractură spiroidă, unică, sau cu mai multe traiecte asociate (cominutivă).
Exemplu clasic pentru acest mecanism este fractura de gambă produsă la
schi, atunci când genunchiul împreună cu corpul este “fixat”, iar schiul se
deplasează forţat spre lateral împreună cu piciorul schiorului. Se va produce
o fractură spiroidă de gambă.
II.FLEXIA (îndoirea)
Fractura se produce prin aplicarea forţei axiale, simultan pe cele două
extremităţi ale osului, forţând curbura fiziologică a osului. Acest mecanism
produce la adulţi fracturi complete, iar la copii fracturi incomplete (în lemn
verde), caracterizate doar prin ruptura unei singure corticale. La adult,
fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar
cominutiv dacă extremităţile fragmentelor fracturate principale se fracturează
la rândul lor. O astfel de fractură apare de exemplu la nivelul diafizei tibiale a
unui schior al cărui picior rămâne fixat pe schi iar corpul cade înainte.
III.COMPRESIA (turtirea)
În cadrul acestui mecanism forţa acţionează în axul osului şi determină
fractura extremităţilor osoase (a epifizei ). De asemenea acest mecanism
este caracteristic fracturilor oaselor scurte. Acest mecanism produce
fracturile de calcaneu, vertebre, sau de pilon tibial în căderile de la înălţime.
IV.TRACŢIUNEA (smulgerea)
Fracturile apărute prin acest mecanism, se produc în urma unor
contracţii musculare violente, ducând la smulgerea inserţiei tendinoase sau
ligamentare. Sunt localizate, de obicei, la nivelul epifizelor, şi sunt
caracterizate ca ”smulgeri de fragmente osoase”.
În cadrul marilor traumatisme, aceste mecanisme acţionează combinat,

rezultând aşa numitele fracturi prin mecanisme mixte.
2. ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICĂRI ALE

FRACTURILOR
3
 poziţia fragmentelor osoase;

 forma traiectului de fractură şi numărul de fragmente;
 starea osului fracturat;
 vârsta pacientului;
 comunicarea cu exteriorul.
 leziuni asociate
2.1 POZIŢIA FRAGMENTELOR
Din punct de vedere al poziţiei fragmentelor fracturate, se descriu două

situaţii :
▪ Fracturi incomplete
▪ Fracturi complete.
2.1.1. Fracturi incomplete

Sunt mai frecvente la copii şi se prezintă într-una din următoarele patru
forme :
I. Fractura prin inflexiune (“în lemn verde”). Apare numai la copii şi se

datorează elasticităţii deosebite şi datorită periostului gros pe care o au
oasele la această vârstă. Corticala dinspre convexitatea osului se fracturează
dar periostul nu se rupe. Corticala de pe partea concavă, împreuna cu
periostul, nu se fracturează, dând un aspect general asemănător cu un lemn
verde (băţ) rupt, dar la care coaja rămâne intactă (fig.3).
II. Deformarea în grosime (“în inel”). Apare atunci când forţa acţionează
axial pe un os de copil. Această deformare este specifică zonelor metafizare
unde se produce o dislocare trabeculară ce interesează întreaga
circumferinţă osoasă, dar periostul nu se rupe. Osul astfel fracturat, apare
radiografic, în zona respectivă, “îngroşat în inel”: fractura –tasare metafizară.
III. Înfundarea. Acest tip de fractură se observă la oasele craniului.
IV. Fisura osoasă. Este o fractură ce interesează un os adult, dar fără să

afecteze forma generală a osului. - la adulţi fracturile interesează o singură
corticală, pierzându-se spre corticala opusă şi păstrând astfel forma osului;
Cele două fragmente nu sunt deplasate între ele. În practica medicală este
evitat termenul de “fisură”, fiind preferat termenul de “fractură fără
deplasare”.
Fracturile incomplete, cu excepţia înfundării, sunt considerate, din punct
4
de vedere terapeutic, fracturi, fără deplasare. Fractura prin inflexiune, deşi

prezintă o deplasare moderată, este foarte uşor de axat şi de menţinut în
această poziţie.
2.1.2. Fracturi complete (deplasarea fracturii)
Sunt acele fracturi în care fragmentele osoase se deplasează între ele,

pierzând contactul normal, anatomic. Gradul de deplasare al fragmentelor
este variabil, uneori minim, alteori complex. Deplasarea se poate face într-
unul din următoarele şase tipuri (Fig. 4), sau combinat :
I. Translaţia. Aceasta reprezintă deplasarea laterală a fragmentelor osoase

între ele, dar cu păstrarea contactului. Capetele osoase fracturate rămân în
contact doar printr-o porţiune din circumferinţa traiectului de fractură.
II. Angularea (îndoirea). Fragmentele osoase îşi păstrează contactul, dar la

nivelul focarului, sub influenţa tonusului muscular, se produce o angulare a
diafizei.
III. Decalajul (rotaţia). Acesta apare atunci când cele două fragmente se
rotesc în sensuri diferite, în jurul propriului ax diafizar. De exemplu,
extremitatea proximală fracturată se rotează intern, iar extremitatea distală se
rotează extern (apare frecvent la nivelul oaselor antebraţului).
IV. Încălecarea. Capetele osoase fracturate îşi pierd contactul şi se

deplasează axial. Cele două epifize ale osului fracturat se apropie între ele.
V. Diastazisul (îndepărtarea). Apare prin acţiunea muşchilor, în anumite

tipuri de fracturi, şi constă în îndepărtarea fragmentelor între ele. (Ex. fractura
rotulei sau a olecranului).
VI. Expulzarea. Aceasta presupune o deplasare la mare distanţă a unui

fragment de os fracturat. Expulzarea se poate produce fără distrugerea
continuităţii tegumentare, sau cu lezarea tegumentelor şi eliminarea la
exterior a fragmentului osos. (Ex. fractura cominutivă, deschisă).
VII Deplasări complexe, apar prin asocierea mai multor deplasări;

încălecare, unghiulare şi decalaj, de exemplu.
5
2.2.LOCALIZARE, FORMA TRAIECTULUI ŞI NUMĂRUL DE

FRAGMENTE
Aspectul traiectului de fractură poate fi simplu având doar două

fragmente fracturate (superior şi inferior, în general ), sau complex, cu mai
multe fragmente, situat la mai multe nivele sau asociat cu lipsă de os.
2.2.1. Localizarea fracturilor

În funcţie de nivelul la care se produc, fracturile pot fi localizate:
▪ diafizar
— metafizare superioare;
— în treimea superioară;
— în treimea superioară cu medie;
— în treimea medie;
— în treimea medie cu inferioară
— în treimea inferioară
— metafizare inferioare
▪ epifizar
— superior
— inferior
2.2.2. Forma traiectului şi numărul de fragmente
Fracturi simple
1. Traiectul transversal
2. Traiectul oblic scurt, sub 30
3. Traiectul oblic lung, peste 30
4. Traiectul spiroid
Fracturi complexe
1. Fractură cu trei fragmente , ex. fractura cu fragment „în fluture”.
2. Traiectul segmental.
3. Traiectul cominutiv.
4. Traiectul de fractură cu lipsă de os
2. 3. STAREA OSULUI
Din punct de vedere al stării osului fracturat, fracturile pot fi :

1. Fractura pe os normal. Este produsă de obicei prin traumatisme
violente, la adulţii tineri.
2. Fractura pe os patologicFractura pe os dismetabolic. (osteoporoză), sau
fractura pe os tumoral.
6
3. Fractura „de oboseală”. Este o categorie specială, apărând pe os normal

în anumite tipuri de suprasolicitare
2.4. VÂRSTA PACIENTULUI
În funcţie de vârsta pacientului, fracturile pot fi :

1. fracturi obstetricale (în timpul naşterii). Pot fi spontane sau
accidentale şi apar în timpul manevrelor de extragere a fătului,
2. fracturile copilului şi adolescentului,
3. fracturile adultului
4. fracturile vârstei a treia
2.5. COMUNICAREA CU EXTERIORUL
Comunicarea cu exteriorul este un criteriu anatomopatologic important,

având implicaţii deosebite pentru conduita terapeutică.
Din acest punct de vedere, fractura poate fi :
— închisă, atunci când tegumentele segmentului sunt integre
anatomic (fără leziuni),
— deschisă, atunci când în segmentul respectiv există o leziune
tegumentară, ce pune astfel focarul de fractură directă cu
exteriorul.
Fractura deschisă reprezintă o categorie de mare importanţă, de aceea
ea va fi prezentată în detaliu într-un subcapitol.
2.6. LEZIUNI ASOCIATE
2.6.1. Leziunile tegumentare

Anatomia patologică a fracturilor diafizare trebuie să cuprindă nu numai
leziunile osoase ci şi cele ale părţilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot
prezenta soluţii de continuitate mai mult sau mai puţin importante în fractura
deschisă, dar ele pot prezenta leziuni şi în fracturile închise. În fracturile
închise, leziunile tegumentare pot fi clasificate în 5 categorii:
1. Fără leziuni tegumentare;
2. Contuzie tegumentară localizată;
3. Decolare tegumentară circumscrisă;
4. Decolare tegumentară întinsă;
7
5. Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a

focarului de fractură.
2.6.2. Leziunile musculare

Musculatura din jurul focarului de fractură poate suferi diverse leziuni fie prin
acţiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de
deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile
musculare pot fi clasificate în cinci categorii:
1. fără leziuni musculare evidente clinic;
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;
3. leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe
musculare;
4. avulsia sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări
tendinoase;
5. sindrom de compartiment1.
2.6.3. Leziunile vasculare şi nervoase

Pot fi şi ele prezente în cadrul fracturilor diafizare, cuprinzând:
1. absenţa leziunilor vasculo-nervoase;

2. leziune nervoasă (de exemplu leziunea nervului radial într-o fractură
diafizară femurală);
3. leziuni vasculare izolate - de exemplu leziunea arterei poplitee într-o
fractură supracondiliană femurală;
4. leziuni combinate neuro-vasculare;
5. amputaţii subtotale sau totale (ultimele două grupe de obicei în
fracturi deschise).
3. S I M P T O M A T O L O G I A
Diagnosticul de fractură este relativ simplu. Pe baza datelor

anamnestice şi a examinării zonei traumatizate, apare suspiciunea de
fractură, care va fi confirmată sau nu de examinarea radiologică.
Datele anamnestice vor căuta să evidenţieze elemente privind:
1Muşchii sunt conţinuţi în compartimente înconjurate de fascii. Un traumatism prin edemul

pe care îl produce poate determina creşterea presiunii în spaţiul închis al
compartimentului, până la comprimarea arteriolară. În consecinţă - prin apariţia unui
metabolism anaerob – produşii de catabolism vor duce la mărirea permeabilităţii
vasculare, cu exudat intratisular şi creşterea presiunii în compartiment. Instalându-se un
cerc vicios care va duce la paralizia grupului muscular urmat de necroză.
8
▪ momentul şi condiţiile de producere a accidentului, mecanismul care a

provocat fractura;
▪ caracteristicile durerii, cum ar fi momentul de apariţie, localizarea ei,
poziţiile care scad sau exacerbează durerea, etc.;
▪ impotenţa funcţională, care poate fi totală sau parţială;
▪ dacă sunt alte leziuni traumatice asociate;
Examenul local, efectuat pe zonă cu acuze dureroase, va evidenţia anumite

semne clinice care vor susţine sau nu suspiciunea de fractură. Pentru
diagnosticarea clinică a fracturilor există două grupe de semne locale :
-semne de probabilitate,
-semne de certitudine.
3.1. SEMNE DE PROBABILITATE
3.1.1. Durerea
Este acută şi situată “în punct fix”. Este un semn subiectiv1, care poate fi
obiectivat prin palparea succesivă, din cele două sensuri, şi spre locul
dureros. Palparea pe acest punct exacerbează violent durerea.
Durerea determină bolnavul să îşi caute o poziţie anume, uneori specifică,
sau să îşi imobilizeze singur membrul fracturat.
3.1.2 Deformarea regiunii

Localizată în dreptul zonei de maximă durere. Uneori este asociată cu
dezaxarea (angularea) segmentului respectiv. Este un semn obiectiv2.
3.1.3. Tumefierea
Apare imediat, iar în zilele următoare ECHIIMOZA, poate fi în dreptul
focarului de fractură, sau decliv dacă accidentatul nu a ţinut membrul fracturat
în poziţie orizontală. Este un semn obiectiv.
3.1.4 Scurtarea regiunii

Se datorează încălecării fragmentelor şi are valoare diagnostică mare dacă
sediul simptomelor este în zora diafizară. Acest semn poate fi înşelător dacă
regiunea dureroasă, deformată şi scurtată este în vecinătatea unei articulaţii,
care poate fi luxată. Este un semn obiectiv.
3.1.5 Impotenţa funcţională
1
semnele subiective sunt relatate de pacient
2
semnele obiective sunt constatate de examinator în urma examenului local, în principal prin inspecţie, palpare şi
măsurători specifice
9
Poate fi de intensitate variabilă şi însoţeşte întotdeauna fracturile. Ea este

prezentă însă şi în alte tipuri de leziuni, cum ar fi entorsele sau luxaţiile.Este
un semn subiectiv.
3.2. SEMNE DE CERTITUDINE
Aceste semne clinice, care sunt de siguranţă, au valoare diagnostică

mare, dar trebuiesc căutate cu prudenţă, deoarece manevrele ce le pun în
evidenţă pot uneori agrava leziunile părţilor moi. Aceste semne sunt
obiective.
3.2.1. Mobilitatea anormală

Constă în prezenţa unei mobilităţi într-o zonă în care ea nu este normală,
anatomică. De exemplu, o mişcare de lateralitate situată în treimea medie a
gambei.
3.2.2. Crepitaţia osoasă

Constă în perceperea prin palpare, sau chiar acustie, a unor cracmente
osoase care apar în momentul mobilizării.
Mobilitatea anormală şi crepitaţia osoasă se percep simultan, şi se pun în
evidenţă prin aceeaşi manevră, dar în multe situaţii nu se recomandă
insistenţă în căutarea lor.
3.2.3. Întreruperea continuităţii osoase

Se apreciază prin palparea unor reliefuri osoase accesibile, cum ar fi creasta
tibiei, a cubitusului, rotula, etc. şi este un semn foarte valoros.
Când deplasarea fragmentelor este mare se numeşte diastazis (fracturile
de rotulă şi olecran)
3.2.4 Netransmiterea mişcării

Netransmiterea mişcării către segmentul de membru situat distal de focarul
de fractură. De exemplu, în cazul unei fracturi de gambă, dacă vom imprima
coapsei o mişcare de rotaţie internă, genunchiul va urma această mişcare,
rotindu-se şi el intern, dar piciorul nu, rămânând în aceeaşi poziţie.
10
4. EXAMINĂRI PARACLINICE
4.1. EXAMENUL RADIOLOGIC STANDARD
Examenul radiologic standard – faţă şi profil - este criteriul absolut

pentru a stabili existenţa fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractură şi
prezenţa şi tipul deplasărilor. Radiografiile trebuie executate pe filme mari,
care să cuprindă întreg segmentul de membru de faţă şi profil, cu articulaţiile
supra- şi subiacente. În cazurile de incertitudine se vor efectua incidenţe
oblice şi tomografii.
Radiografia nu are numai importanţa de diagnostic de fractură, adică
dacă osul este sau nu fracturat. Ea dă relaţii complete privind forma
traiectului de fractură, poziţia fragmentelor, numărul lor, prezenţa unor
eventuali corpi străini radioopaci (metalici).
Investigaţiile paraclinice obişnuite, de laborator, au importanţă în

special în cazul politraumatismelor, a bolilor asociate, a unor complicaţii sau
în vederea investigării preoperatorii.
11
Curs IV
FRACTURI 3
1. DIAGNOSTIC
2. EVOLUŢIE
3. COMPLICAŢII
4. TRATAMENT
1.DIAGNOSTIC
1.1. DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv va fi stabilit pe baza semnelor de certitudine şi a

investigaţiilor paraclinice imagistice. Diagnosticul complet va cuprinde
menţionarea segmentului şi a nivelului, a tipului de traiect, numărul
fragmentelor, tipul deplasării, tipul de deschidere, eventualele leziuni
asociate, sau complicaţii imediate (ex.: fractură 1/3 medie de tibie stângă,
cominutivă, cu deplasare, deschisă tip III A.).
1.2. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial, pe criterii clinice, se va face cu luxaţia, entorsa

sau contuzia.
• LUXAŢIA reprezintă o leziune articulară caracterizată prin deplasarea

unei extremităţi osoase, şi pierderea parţială sau totală a poziţiei anatomice
faţă de cealaltă extremitate osoasă.
Diagnosticul se pune prin palparea extremităţilor articulare luxate, sau prin
modificarea raportului anatomic dintre anumite repere osoase.
Diagnosticul va fi confirmat de examinarea radiologică.
• ENTORSA este o leziune articulară localizată la nivel capsulo-

ligamentar, oasele care alcătuiesc articulaţia rămânând în poziţie anatomică.
Clinic este uneori dificil de făcut diagnosticul diferenţial dintre o entorsă şi o
fractură fără deplasare (“fisură”) localizată peri-articular.
• CONTUZIA este o leziune localizată în părţile moi fără a interesa osul,

învelişul osos (periostul) sau structurile capsulo-ligamentare articulare.
2. EVOLUŢIA FRACTURILOR
Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare prin unirea

capetelor fracturate de către un "calus" (etimologia: calum – îngroşare).
Clinic, durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv
şi la palpare se poate simţi (pentru oasele situate subcutan) apariţia unui
manşon unitiv între cele două fragmente ale fracturii. În funcţie de osul
fracturat funcţia poate fi reluată în 4-12 săptămâni.
Radiografic, după aproximativ 10 zile, traiectul de fractură se lărgeşte,
extremităţile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbţiei
osoase. După trei-patru săptămâni, între fragmente apare un calus sub forma
unui "nor". Densitatea acestui calus creşte treptat dezvoltându-se în jurul
fragmentelor o formaţiune fuziformă sau globuloasă care înglobează şi
uneşte fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcând
forma şi structura osului.
3. COMPLICAŢII
Orice fractură determină apariţia unor tulburări locale, musculare,

articulare sau circulatorii, mai mult sau mai puţin evidente.
Tulburările generale, cum ar fi anorexia, oboseala, ridicarea
temperaturii sunt manifestări obişnuite în orice tip de fractură, la orice vârstă.
Uneori, tulburările generale sau locale, îmbracă forme speciale, având
aspectul clinic al unor complicaţii. Complicaţiile fracturilor pot fi generale sau
locale, imediate sau tardive.
3.1. COMPLICAŢII GENERALE PRECOCE
Apar de obicei la persoane în vârstă, în zilele imediat următoare

accidentului. Uneori îmbracă forme foarte grave:
▪ congestia pulmonară, apare imediat la bătrâni şi se poate transforma în
bronhopneumonie.
▪ tulburări urinare, apar în special la bătrânii cu adenom de prostată
asimptomatic înaintea accidentului. Dacă apare şi infecţia urinară, cu
azotemia caracteristică, poate pune viaţa bolnavului în pericol.
▪ trombembolismul şi embolia grăsoasă, sunt cele mai grave complicaţii
generale. Embolia pulmonară se manifestă prin stare de agitaţie, dispnee,
2
junghi toracic, paloare şi senzaţie de moarte iminentă. Embolia cerebrală

se manifestă prin amnezie, confuzie, somnolenţă şi tulburări vizuale.
▪ coagularea intravasculară diseminată poate urma unui traumatism şi se
datorează tulburărilor în mecanismul coagulării.
▪ exacerbarea unor afecţiuni preexistente ca: diabet, afecţiuni
pulmonare, retenţie urinară şi infecţie urinară la cei cu adenom de
prostată, insuficienţă coronariană etc.
3.2 COMPLICAŢIILE TARDIVE GENERALE
Sunt reprezentate de litiaza renală şi de osteoporoză (determinate de

imobilizări prelungite).
3.3. COMPLICAŢII LOCALE IMEDIATE
▪ DESCHIDEREA FRACTURII. Datorită importanţei ei, fractura deschisă,

va fi prezentată într-un subcapitol separat.
▪ LEZIUNI NERVOASE. Pot apărea atunci când focarul de fractură este
plasat în vecinătatea unor nervi. O fractură în treimea medie a
humerusului poate leza nervul radial, care la acest nivel este situat în
imediata vecinătate a diafizei.
▪ LEZIUNI VASCULARE. Ele apar prin acelaşi mecanism ca şi leziunile
nervoase.
▪ Alte complicatii locale:
▪ La nivelul membrului inferior pot apărea şi accidente trombotice
locale, în special la pacienţii în vârstă.
▪ Interpoziţia de părţi moi. De obicei între fragmentele fracturii se
interpun muşchii. Aceasta împiedică reducerea ortopedică a fracturilor
şi impune reducerea chirurgicală.
3.4. COMPLICAŢII LOCALE TARDIVE
Se manifestă în lunile ce urmează accidentului şi pot fi o manifestare directă,

de sine stătătoare, sau una ce rezultă dintr-o complicaţie imediată. Infectarea
unei fracturi deschise în majoritatea cazurilor va evolua spre întârziere de
consolidare sau spre pseudartroză.
▪ Întârzierea în consolidare - se manifestă ca o depăşire a termenului

normal de consolidare a unei fracturi. O parte din întârzierile de
3
consolidare vor evolua spre pseudartroze.

▪ Redoarea articulară vecine focarului de fractură (mai frecvent
articulaţiilor subiacente) se poate instala datorită unei imobilizări
prelungite.
▪ Artroza articulaţiilor vecine focarului de fractură se poate datora
calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrele inferioare, unde se
tulbură repartiţia presiunilor pe suprafaţa articulară.
▪ Osteoperoza posttraumatică - apare ca o consecinţă a tulburărilor
vasomotorii şi metabolice locale şi constă în demineralizarea osului din
imediata vecinătate a focarului.
o Sindromul algoneurodistrofic. Clinic se manifestă prin durere ce
depăşeşte limitele focarului de fractură, tulburări circulatorii
(transpiraţii, cianoză, edem), tulburări trofice (tegumente subţiri,
atrofice, tulburări trofice ale fanerelor). Radiografic apare o
"osteoporoză pătată " (zone multiple de osteoporoză diseminate
pe scheletul zonei interesate). Se poate remite sub tratament sau
poate evolua spre edem cronic, redori articulare, impotenţă
funcţională marcată.
▪ Calusul vicios - reprezintă fractura care s-a consolidat într-o poziţie
neanatomică. Această poziţie vicioasă poate să determine şi un deficit
funcţional. Chiar atunci când calusul vicios este bine tolerat, fără deficit
funcţional, el poate determina în timp apariţia artrozelor, în articulaţiile
supra şi subiacente.
Cauzele calusului vicios pot fi:
- reducerea incompletă a fracturii;
- imobilizarea defectuoasă;
- perioada prea scurtă de imobilizare;
- cauze locale metabolice sau generale.
▪ Calusul hipertrofic - constă într-o formare în exces a calusului şi apare
de obicei la bolnavii cu traumatisme craniene asociate.
▪ Osteoamele periarticulare - apar prin osificarea hematoamelor
periarticulare posttraumatice în următoarele 3-6 săptămâni de la accident.
▪ Pseudartroza
Reaprezintă cea mai redutabilă complicaţie tardivă.
Este considerată pseudartroză o fractură care nu s-a consolidat într-un
timp standard, specific pentru fiecare segment osos şi variind între 90 şi
180 de zile.
Se poate prezenta sub trei forme principale:
I. Pseudartroza fibroasă (strânsă) Cele două capete osoase sunt

unite între ele printr-un ţesut fibros sau fibro – cartilaginos. Canalul medular
este astupat, iar capetele osoase au un volum mărit, ca niste “tampoane”,
4
sau sunt subţiate.

Are o mobilitate relativ redusă şi un răsunet funcţional mai mic.
II. Pseudartroza “flotantă” (laxa). Între cele două capete osoase se

află un ţesut lax, care conferă o mobilitate anormală accentuată.
Uneori poate îmbrăca un aspect “fibrosinovial”, schiţând o articulaţie cu
pseudo – capsulă fibroasă şi un lichid de tip sinovial în interior.
Răsunetul funcţional este mai mare decât în forma precedentă.
II. Pseudartroza cu defect de segment osos. Spre deosebire de

primele două forme, în acest tip de pseudartroză, capetele osoase se află la
mare distanţă unul de celălalt.
Poate apărea ca urmare a expulzării unui fragment osos în fractura
deschisă, sau după sechestrectomii întinse (îndepărtarea chirurgicală a
ţesutului osos infectat şi necrozat).
Suspiciunea clinică de pseudartroză se pune atunci când, la nivelul

unei foste fracturi, este prezentă durerea în focar şi mobilitatea anormală,
chiar şi după trecerea timpului standard de consolidare. Din alte puncte de
vedere anatomo-clinice, pseudartrozele pot fi:
▪ închise sau deschise;
▪ infectate sau neinfectate;
5
8. T R A T A M E N T
Tratamentul unei fracturi are ca scop restabilirea formei şi a funcţiei

membrului fracturat la un nivel cat mai apropiat de performanţele anterioare
accidentului.
Refacerea integrităţii anatomice a osului fracturat este condiţia
primordială pentru recuperarea funcţiei.
Tratamentul fracturilor presupune mai multe etape:
 primul ajutor;
 transportul accidentatului;
 tratamentul general;
 tratamentul local.
Evident, cel mai important este tratamentul local, dar, pentru

înţelegerea mai aprofundată a problemei vom prezenta şi noţiuni sumare
privind celelalte etape.
8.1. PRIMUL AJUTOR ŞI TRANSPORTUL
8.1.1. Primul ajutor

Nu se poate prezenta un standard de gesturi, ele fiind diferite şi
specifice fiecărui tip de fractură. Există totuşi anumite principii şi priorităţi:
▪ degajarea accidentatului şi scoaterea lui în afara perimetrului de
accidentare şi de risc. În timpul degajării membrele pe care le bănuim
fracturate, sau coloana cervicală, se vor susţine şi tracţiona uşor în axul
lor. Se vor evita gesturile brutale.
▪ păstrarea funcţiilor vitale cardio – respiratorii şi resuscitarea lor dacă
sunt deficiente.
▪ inventarul lezionar şi eventualele gesturi urgente pentru oprirea unor
hemoragii în caz de fractură deschisă asociată cu leziuni vasculare
(pansament compresiv şi / sau garou).
▪ imobilizarea provizorie a segmentelor fracturate cu mijloace specifice
sau improvizate.
▪ tratamentul durerii şi al şocului (traumatic şi / sau hemoragic) atunci
când este posibil. Se asigură prin antialgice şi prin perfuzii.
▪ asigurarea unui transport supravegheat.
În cadrul primului ajutor, tipurile de imobilizare provizorie diferă de la un

segment la altul. Mijloacele specifice de imobilizare vor fi prezentate cu
ocazia descrierii diverselor localizări ale fracturii. Acestea sunt reprezentate
de aparatele gipsate şi ele pot imobiliza fractura provizoriu sau definitiv.
6
Alte mijloace specifice de imobilizare provizorie pot fi:

▪ metalice – ex. atela Kramer;
▪ atele, combinate din metal şi cauciuc, orteze;
▪ din materiale plastice termomodelante;
▪ pneumatice, care prin umflare se mulează pe segmentul fracturat şi îl
imobilizează.
Atunci când aceste mijloace lipsesc se poate face imobilizarea
provizorie improvizată folosind scânduri, beţe, eşarfe, sau chiar
autoimobilizări (ex. bolnavul işi menţine cu mâna sănătoasă cealaltă mână
care este fracturată).
8.1.2. Transportul
În primul rând trebuie asigurat transportul bolnavului de la locul
accidentului până la un punct unde are acces autosanitara. Aceasta se va
face pe brancarde standard sau prin mijloace improvizate: scânduri sau prin
susţinerea accidentatului de către mai multe persoane.
Autosanitara este mijlocul de transport ideal către centrele specializate

de asistentă medicală. Dacă situaţia gravă impune transportul urgent, cu alt
mijloc de transport, este necesar ca, în afară de şofer sa mai fie o persoană.
În caz de politraumatisme, dacă bolnavii sunt în comă, ei vor fi

transportaţi în decubit ventral (pe burtă) şi cu capul într-o parte. Această
poziţie previne aspirarea intrapulmonară accidentală a unor cheaguri sau
vomismente.
La noi în ţară nu există un sistem naţional de acordare a primului ajutor.

Excepţie fac anumite perimetre montane, de mare interes turistic, în care
serviciul de “Salvamont” acordă asistenţă medicală de urgenţă în sistem
integral.
8.2. TRATAMENTUL GENERAL
Tratamentul general ar trebui sa înceapă imediat ce bolnavul a fost

descoperit, uneori chiar înaintea degajării (în caz de surpare).
Confortul bolnavului va fi asigurat prin antialgice şi tranchilizante. La
aceasta, în funcţie de tipul şi complexitatea fracturii, se pot adăuga:
▪ vaccinarea antitetanică, anticangrenoasă etc.;
▪ antibiotice;
▪ perfuzii şi / sau transfuzii;
7
▪ tratamente specifice pentru boli asociate.
8.3. TRATAMENTUL LOCAL
Tratamentul local al unei fracturi presupune reaşezarea fragmentelor

osoase fracturate în poziţia lor anatomică (REDUCEREA FRACTURII) şi
menţinerea lor în această poziţie (IMOBILIZAREA) până când, printr-un
proces natural de vindecare (FORMAREA CALUSULUI), între aceste
fragmente se va forma o punte de ţesut osos (CONSOLIDAREA
FRACTURII).
Reducerea poate fi :
▪ ORTOPEDICĂ (nesângerândă)
▪ CHIRURGICALĂ (sângerândă).
Imobilizarea poate fi făcută prin mijloace

▪ nesângerânde, externe (aparate gipsate)
▪ mijloace sângerânde interne (osteosinteze).
Un tip special de imobilizare este cea prin fixator extern, care este o
imobilizare sângerândă dar externă.
Deci, tratamentul local de specialitate al unei fracturi se poate face în

două feluri:
 tratamentul ortopedic efectuat prin reduceri nesângerânde,
ortopedice şi imobilizări în aparate gipsate;
 tratamentul chirurgical efectuat prin reduceri sângerânde,
chirurgicale şi imobilizări gipsate, fixări osoase interne (osteosinteze) sau
fixări osoase externe (fixator extern).
8.3.1. Reducerea ortopedică

Reducerea ortopedică presupune corectarea deplasărilor fragmentelor
de os fracturat, prin manevre externe (nesângerânde).
Ideal, reducerea ortopedică ar trebui făcută imediat după accident, când
există o adevărată “stupoare” a percepţiei algice.
Reducerea ortopedică se face după cercetarea prealabilă a
mecanismului de producere a deplasărilor fragmentelor de os şi după
efectuarea radiografiilor.
Din punct de vedere al momentului în care se realizează reducerea
ortopedică, aceasta poate fi:
▪ imediată (extemporanee);
8
▪ progresivă.
REDUCEREA EXTEMPORANEE
Manevra de reducere presupune, în principal, tracţiunea în ax a
membrului fracturat, asociată cu compresia laterală şi / sau rotaţia
segmentului distal.
Fiecare tip de fractură are anumite gesturi specifice prin care se poate
obţine reducerea. Imediat după reducere se face imobilizarea gipsată.
Reducerea extemporanee se adresează în special fracturilor stabile.
REDUCEREA PROGRESIVĂ
Este o metoda de reducere – imobilizare care, prin tracţiunea continuă,
în ax, a segmentului distal al fracturii, asigură reducerea lentă şi menţinerea
oaselor în poziţie corectă.
▪ Pentru membrul inferior reducerea progresivă se face prin tracţiune cu
brose Kirschner. După aproximativ trei săptamâni, dacă fractura s-a redus, se
va practica imobilizarea gipsată.
▪ Pentru membrul superior s-au imaginat diverse sisteme de scripeţi şi
altele care permit tracţiunea continuă în mai multe sensuri (de obicei
bipolară), asigurând astfel reducerea progresivă.Pentru fracturile de humerus
reducerea progresivă se poate asigura şi prin aşa numitul “gips de tracţiune”,
care prin greutatea proprie axează focarul de fractură.
Tracţiunea continuă asigură menţinerea focarului de fractură în poziţie

redusă până la apariţia calusului provizoriu fibro – condroid (aproximativ trei
săptămâni)1. Calusul provizoriu asigură o “stabilizare relativă” a fracturii şi
permite aplicarea aparatului gipsat.
Reducerea progresivă se adresează în special fracturilor instabile.
EFICIENŢĂ - LIMITE
Reducerea ortopedică (extemporanee sau progresivă) nu poate
asigura rezolvarea întregii game lezionare.
În fracturile stabilite, dacă reducerea este anatomică şi imobilizarea
corectă, formarea calusului va fi de bună calitate iar recuperarea functională
optimă.
Totuşi, tratamentul ortopedic are anumite limite. Uneori, o reducere
foarte bună, chiar sub o imobilizare corectă, se poate deplasa secundar.
1
Uneori, extensia asigură doar o reducere aproximativă, în vederea intervenţiei
chirurgicale. Acest tip de aşteptare pentru operaţie permite urmărirea foarte bună a unor
leziuni tegumentare prezente sau potenţiale.
9
Manevrele de reducere ortopedică pot fi compromise uneori de

interpoziţia muşchilor sau a tendoanelor în focarul de fractură. În anumite
situaţii, starea precară a tegumentelor nu permite imobilizarea gipsată. În
aceste cazuri, reducerea sângerândă şi fixarea osoasă internă vor rezolva
problema mai bine.
Reducerile ortopedice au şanse mai mari de reuşită la copii. La vârstele
mici se admit şi reduceri aproximative, chiar cu angulări, deoarece scheletul
în creştere va corecta în timp diformităţile posttraumatice.
În fracturile cu traiecte articulare, atât la copii cât şi la adulţi, reducerea
trebuie sa fie “riguros anatomică”.
Deoarece tratamentul ortopedic are anumite limite, un traumatolog cu
experienţă va şti să aleagă pentru fiecare tip de fractură metoda cea mai
bună: ORTOPEDICĂ SAU CHIRURGICALĂ.
Atunci când manevrele de reducere ortopedică nu au reuşit, sau când
fractura este instabilă şi necesită o fixare internă, reducerea se va face prin
mijloace chirurgicale.
8.3.2. Reducerea chirurgicală

Reducerea sângerândă se face prin abordarea chirurgicală, la vedere
a fragmentelor osoase, îndepărtarea elementelor anatomice interpuse şi
aşezarea fragmentelor în poziţia iniţială.
Reducerea chirurgicală presupune întotdeauna o poziţionare minuţios
anatomică a fiecărui fragment fracturat.
În majoritatea cazurilor, reducerea sângerândă este urmată imediat de
fixarea internă a oaselor (osteosinteza).
8.3.3. Imobilizări în aparate gipsate

Aparatele gipsate reprezintă mijloacele curente de imobilizare a
fracturilor. Aparatul gipsat se aplică imediat după obţinerea reducerii
ortopedice şi trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
să fie solid, dar şi comod;
să fie bine mulat, dar şi suficient de larg pentru a nu genera tulburări
circulatorii de tip “garou”;
să nu fie compresiv pe reliefurile anatomice dure;
să imobilizeze cel puţin două articulaţii, proximal şi distal faţă de
focarul de fractură;
să imobilizeze articulaţiile în “poziţie fiziologică”;
să fie supravegheat periodic.
Aparatele gipsate sunt alcătuite din mai multe straturi de feşe gipsate.
10
O faşă gipsată reprezintă o faşă de tifon (bumbac) peste care s-a presărat
gips şi a fost apoi rulată. Se poate păstra ca atare, iar în momentul folosirii se
scufundă în apă pentru înmuierea completă a gipsului.
Aparatele gipsate nu se aplică niciodată direct pe piele. Segmentul de
membru ce urmează a fi imobilizat, este îmbrăcat într-un tricou tubular fără tiv
(cusătură), cu sau fără un strat de vată.
În lipsa tricoului, vata se poate aplica direct pe piele, iar peste ea se
înfăşoară o faşe de bumbac uscată. După această pregătire se trece la
imobilizarea gipsată propriu-zisă.
Aplicarea aparatului gipsat este un act terapeutic complex, efectuat sub
directa supraveghere a medicului curant, care va prelua întreaga
responsabilitate a evoluţiei ulterioare.
I.TIPURI DE IMOBILIZARI GIPSATE
După criteriul “cât din circumferinţa membrului este acoperită de gips”,

există trei tipuri de imobilizare gipsată:
▪ ATELA GIPSATĂ – se confecţionează din mai multe straturi longitudinale
de feşe gipsate şi se aplică doar pe o faţă a membrului fracturat. Acoperă
aproximativ o treime din circumferinţa membrului.
▪ GUTIERA GIPSATĂ – este un “jgheab gipsat” care acoperă cam trei
sferturi din circumferinţa membrului. Asigură o contenţie (imobilizare) mai
bună decât atela şi are avantajul posibilităţii de îndepărtare rapidă în caz de
tulburări circulatorii de tip “garou”.
▪ APARATUL GIPSAT CIRCULAR - acoperă întreaga circumferinţă a
membrului fracturat şi asigură cea mai bună contenţie.
II. TIPURI DE APARATE GIPSATE CIRCULARE PENTRU

MEMBRUL SUPERIOR
În funcţie de limitele între care se aplică aparatul gipsat pe membrul

superior, acesta are mai multe denumiri
Aparat gipsat brahio-palmar cu “epolet”
Are limita superioară în zona acromionului iar cea inferioară la baza
degetelor. Se foloseşte pentru imobilizarea unor fracturi de diafiză humerală.
Când este confecţionat mai voluminos, prin greutatea lui proprie asigură
reducerea progresivă a fracturii (“gips de tracţiune”).
Aparat gipsat brahio-palmar simplu
Are limita superioară în treimea proximală a braţului, iar cea inferioară
la baza degetelor. Se foloseşte în anumite fracturi ale cotului şi în fracturile de
antebraţ.
Aparat gipsat antebrahio-palmar
11
Are limita superioară imediat sub cot, iar cea inferioară la baza
degetelor. Se foloseşte pentru imobilizarea fracturilor din regiunea
radiocarpiană.
III. TIPURI DE APARATE GIPSATE CIRCULARE PENTRU

MEMBRUL INFERIOR
În funcţie de limitele între care se aplică aparatul gipsat pe membrul

inferior, acesta are mai multe denumiri.
Aparat gipsat pelvipodalic
Se întinde de la nivelul abdomenului (baza toracelui) până la baza
degetelor. Se foloseşte în fracturile extremităţii superioare a femurului.
Aparat gipsat femuropodalic
Are limita superioară în treimea proximală a coapsei, iar cea inferioară
la baza degetelor. Se recomandă în fracturile din regiunea genunchiului şi în
fracturile de gambă.
Aparat gipsat gambieropodalic
Are limita superioară imediat sub genunchi, iar cea inferioară la baza
degetelor. Se aplică pentru fracturile din zona gleznei şi pentru fracturile
piciorului.
“Burlan gipsat”
Are limita superioară în treimea superioară a coapsei, iar cea inferioară
imediat deasupra gleznei. Se recomandă în anumite fracturi şi leziuni
capsulo-ligamentare din regiunea genunchiului.
Imobilizarile gipsate ale membrului inferior trebuie să menajeze anumite
proieminente osoase, cum ar fi: capul peroneului sau / şi maleolele.
8.3.4. O S T E O S I N T E Z A
Osteosinteza este un act chirurgical şi presupune fixarea prin mijloace
metalice a fragmentelor de fractură, imediat după reducerea lor în poziţie
anatomică.
În marea majoritate a osteosintezelor, reducerea se face chirurgical,
sângerând, la vedere.
În osteosintezele cu tije, efectuate prin tehnica “focarului închis”,
reducerea se face prin manevre externe, nesângerânde şi este urmărită pe
ecranul multiplicatorului de imagini (Roentgen – Tv.).
Osteosinteza este de două feluri: externă sau internă.
I. OSTEOSINTEZA INTERNĂ
12
Osteosinteza internă presupune menţinerea definitivă a poziţiei

anatomice a fragmentelor, prin diverse mijloace, de obicei metalice.
▪ osteosinteza prin cerclaj de sârmă (Fig. 6, A, B). Este cel mai vechi şi
cel mai simplu mijloc de osteosinteză. Este puţin folosit.
▪ osteosinteza cu şuruburi (Fig. 7). Asigură o stabilitate mai mare. Se

recomandă în triectele de fractură cu aspect longitudinal – spiroid.
▪ osteosinteza cu placă şi şuruburi (Fig. 8, fig. 9 B). Este un mijloc de

fixare foarte bun, în special pentru fracturile cominutive.
▪ osteosinteza cu “mănunchi” (snop) de tije (Fig. 9 A). De obicei se

folosesc tije subţiri de tip Ender sau Rush. Se folosesc 2–4 tije subţiri (3-4
mm. în diametru), care se mulează foarte bine în interiorul canalului
medular şi asigură o “umplere” a acestuia şi o stabilizare foarte bună.
▪ osteosinteza centromedulară cu tijă unică (Fig. 10). Se foloseşte de

obicei tija Kuntscher. Are avantajul posibilităţii de fixare prin tehnica
“focarului închis” (reducere ortopedică). Asigură o foarte buna fixare, în
special pentru fracturile din treimea medie a diafizei.
▪ Osteosinteza combinată (Fig. 6-C). În anumite situaţii, diversele

mijloace de fixare osoasă se pot asocia. În fig. 6-C este prezentată o
combinaţie de două broşe, cu o buclă de sârmă.
În figurile următoare sunt prezentate principalele tipuri de osteosinteză.
În afara acestora există şi alte tipuri sau combinaţii, specifice anumitor

traiecte de fractură. O parte din acestea vor fi descrise la prezentarea
fracturilor pe segmente.
Mijloacele de fixare osoasă sunt de obicei metalice, conţinând metale
speciale, tolerate biologic.
Unele mijloace de fixare moderne sunt confecţionate din materiale bio-
degradabile. În această situaţie nu mai este necesară cea de a doua
intervenţie chirurgicală pentru extragerea mijlocului metalic de fixare osoasă.
II. OSTEOSINTEZA EXTERNĂ
Se efectuează prin fixator extern. Acesta este alcătuit din mai multe tije
metalice subţiri, filetate (şuruburi, fise), paralele între ele, introduse cu o
extremitate perpendicular pe axul osului. Celelalte extremităţi sunt
13
solidarizate între ele printr-un tutore extern, care asigură soliditatea

montajului.
Este un mijloc de imobilizare modern, folosit în special pentru fracturile
larg deschise.
8.3.4. C O M P L I C A Ţ I I L E T R A T A M E N T U L U I
Vom prezenta pe rând complicaţiile ce pot apărea în cele două

maniere de tratament, ortopedic sau chirurgical.
I. COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic are anumite limite, fiind aplicabil doar în anumite
tipuri de fractură.
În cadrul tratamentului ortopedic pot apărea următoarele complicaţii:
▪ deteriorarea aparatului gipsat;
▪ deplasarea secundară sub gips, cu pierderea reducerii iniţiale.
Deplasările se produc datorită tonusului muscular, iar pentru depistarea lor
precoce este necesară investigarea radiologică periodică;
▪ apariţia edemului posttraumatic în primele ore după aplicarea
aparatului gipsat, în special când reducerea s-a făcut brutal. Apare astfel
aşa numitul “sindrom de garou”, gipsul având rol constrictiv. În această
situaţie se despică, de urgenţă aparatul gipsat;
▪ eroziunea tegumentară produsă pe reliefurile osoase. Se previne prin
mulajul foarte bun şi prin înlocuirea aparatului gipsat dacă acesta a
devenit prea larg (Hipotrofie musculară de imobilizare);
▪ redoarea articulară apare în imobilizările gipsate de lungă durată.
II. COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

▪ În orice intervenţie chirurgicală există în primul rând RISCURI
CHIRURGICALE ŞI / SAU ANESTEZICE, cu atât mai mari, cu cât
intervenţia este mai amplă, sau există boli asociate mai grave.
▪ RISCUL DE INFECŢIE este mai mare decât în tratamentul ortopedic. În
majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical presupune reducerea
sângerândă a fracturii. Riscul de infectare a focarului este mare, iar
OSTEITA ce poate rezulta din aceasta reprezintă o complicaţie majoră.
▪ În prezenţa infecţiei consolidarea se face mai greu, focarul de fractură
putând evolua spre PSEUDARTROZA INFECTATĂ. Aceasta este
considerată, de asemenea o complicaţie majoră.
▪ DETERIORAREA MONTAJULUI METALIC care fixează fractura. Poate
fi cauzată de o fixare deficitară, prezenţa unei infecţii latente sau de
14
alegerea unui mijloc de fixare neadecvat tipului de fractură în cauză.
15
CAPITOLUL III
FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC
1 – FRACTURILE CLAVICULEI
2– FRACTURILE OMOPLATULUI
3 – FRACTURILE HUMERUSULUI
4 – FRACTURILE COTULUI
5 – FRACTURILE ANTEBRAŢULUI
6 – FRACTURILE PUMNULUI ŞI ALE MÂINII
Fracturile membrului toracic vor fi prezentate pe segmente, începând cu

fracturile claviculei şi terminând cu fracturile mâinii.
Pentru fiecare dintre fracturile acestor segmente, vor fi prezentate
noţiuni privind mecanismele de producere, clasificările, simptomatologia,
complicaţiile şi tratamentul lor.
1. F R A C T U R I L E C L A V I C U L E I
Fracturile claviculei sunt frecvente în special la copii şi la tineri. Sunt

importante prin frecvenţa lor şi prin anumite dificultăţi terapeutice.
1.1. MECANISME DE PRODUCERE

Este cel mai frecvent şi se manifestă în căderile accidentale de la
acelaşi nivel, de pe bicicletă sau este în corelaţie cu practicarea unor sporturi
dure (rugby).
Clavicula are un aspect general de “S” şi o anumită rezistenţă. Atunci
când este comprimată pe extremitatea ei externă, curburile se accentuează şi
când rezistenţa osului este depaşită, se produce fractură. La copil sunt de
obicei fracturi incomplete, aşa-numitele “fracturi în lemn verde” (vezi fig. 3.A,
cap. II), pe când la adult sunt fracturi complete.

Mecanismul direct produce fractură prin acţiunea forţei mecanice
perpendicular pe axul osului, în lovirile directe cu corpuri dure.
1.2. CLASIFICARE
DUPA SEDIUL FRACTURII:
▪ fracturile treimii medii, sunt cele mai frecvente şi sunt plasate, în
majoritatea cazurilor, medial de inserţia ligamentelor coraco-claviculare.
Fragmentul proximal va fi deplasat în sus prin contracţia muşchiului
sternocleidomastoidian, iar cel distal în jos de către muşchiul pectoral;
▪ fractura treimii externe deşi este rară, pune probleme terapeutice mai
mari;
▪ fractura treimii interne este cea mai rară.
1.3. SIMPTOMATOLOGIE
SIMPTOME SUBIECTIVE
Durerea subiectivă este localizată la nivelul claviculei şi este însoţită de
o impotenţă funcţională majoră.
SEMNE OBIECTIVE
La inspecţie, umărul apare mai coborât, mai scurt, poziţie “umilă”1 şi
poate prezenta o echimoză difuză în dreptul claviculei.
În fracturile cu deplasare şi încarcare, distanţa acromio-sternală va fi
mai mică decât de partea sănătoasă.
Palpator, putem constata durere în punct fix în dreptul focarului de
fractură, însoţită de mobilitate anormală, crepitaţie osoasă şi întreruperea
continuităţii osului.
1.4. COMPLICAŢII
1“POZIŢIA UMILĂ”
1 -În traumatismele grave ale umărului cu fracturi (claviculă, omoplat sau cel de
humerus), bolnavul se prezintă la consultaţie într-o postura tipică: cu trunchiul uşor aplecat
înainte şi de partea lezată, cu antebraţul de partea traumatizată susţinut cu mâna
sănătoasă şi cu capul aplecat puţin spre partea afectată (“POZIŢIA UMILĂ”).
COMPLICAŢII IMEDIATE:
▪ deschiderea fracturii;
▪ lezarea vaselor subclaviculare cu hemoragii deosebit de grave,
adeseori mortale;
▪ înţeparea domului pleural cu fenomene de insuficienţa respiratorie
acută gravă. Este o complicaţie rară.
COMPLICAŢII TARDIVE:
▪ calusul vicios hipertrofic, este o complicaţie constantă în fracturile cu
deplasare. De obicei nu determină un prejudiciu funcţional;
▪ pseudartroza apare mai frecvent la fracturile tratate chirurgical. Este
dureroasă şi scade capacitatea funcţională.
1.5. TRATAMENT
Primul ajutor este similar pentru toate traumatismele de umăr,

respectiv: imobilizarea pe eşarfă.
Tratamentul de specialitate
▪ Tratamentul este preponderent ortopedic, şi se va face în funcţie de
forma clinică şi de prezenţa sau absenţa complicaţiilor.
ÎN FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE sau în fracturile cu deplasare dar

la pacienţi în vârstă, se va face o imobilizare prin bandaj toraco-brahial tip
Desault pentru trei-patru săptămâni.
ÎN FRACTURILE CU DEPLASARE DIN TREIMEA MEDIE se va face o

manevră de reducere constând din tracţiunea umărului în sus, şi spre inapoi,
urmată imediat de imobilizare în bandaj în “8” (încrucişat la spate (tip Watson
Jones). Imobilizarea se menţine pentru 4-5 săptămâni.
▪ Tratamentul chirurgical
Este adresat mai ales complicaţiilor; se mai utilizează în fracturi cu mare
deplasare din treimea externă.
2. F R A C T U R I L E O M O P L A T U L U I
Omoplatul, fiind acoperit de o masă musculară voluminoasă, este

relativ bine protejat.
2.1. Mecanismul de producere este cel direct, prin izbirea umarului dinspre
posterior. Mai rar, se pot produce smulgeri osoase prin contracţii musculare
violente.
2.2. Clasificare
1. fractura apofizelor
▪ coracoidă, acromială sau a spinei omoplatului, se produc mai rar;
2. fractură unghiului
▪ extern (gâtul omoplatului) este frecventă şi are răsunet funcţional
asupra articulaţiei scapulo – humerale. Sub greutatea membrului toracic,
fragmentul extern împreună cu glena, se va deplasa în jos.
▪ Inferior şi intern, apar rar, prin mecanism de smulgere
2.3. Simptomatologia
SIMPTOME SUBIECTIVE
Durerea, rapid calmată de imobilizare şi impotenţa funcţională
parţială,orientează diagnosticul topografic.
SIMPTOME OBIECTIVE
Inspecţia
Accidentatul se prezintă susţinandu-şi antebraţul membrului afectat cu
mâna sănătoasă (“atitudinea umilă”) şi acuzând durere violenta, spontană în
regiunea scapulară.
Palparea
Poate decela durere în punct fix, în special pentru fracturile apofizelor.
În fracturile corpului, datorită masei musculare bogate, palparea nu dă
întotdeauna date sigure.
În fracturile de col de omoplat, prin deplasarea spre inferior a
fragmentului extern, sub acromion va apărea un gol decelabil la inspectie şi
la palpare.
Radiografia confirmă sau nu suspiciunea de fractură şi stabileşte

localizarea acesteia.
2.4. Evoluţie - complicaţii

De obicei, consolidarea se face rapid în trei – patru saptamani şi fără
sechele functionale1.
2.5. Tratament
Este predominant ortopedic şi constă din imobilizare în bandaj toraco-
brahial tip Desault pentru 14-21 zile.
Tratamentul chirurgical
Doar în fracturile colului, uneori, este necesara osteosinteza.
3. F R A C T U R I L E H U M E R U S U L U I
Fracturile humerusului se studiază în funcţie de localizarea lor: pe

extremitatea superioară, pe diafiza sau pe extremitatea inferioară.
Datorită strânsei legături funcţionale a extremităţii inferioare a
humerusului cu celelalte oase care alcătuiesc articulaţia cotului, fracturile
acestei zone se pot studia şi în grupa “fracturilor cotului”
3.1. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE
În această categorie intră fracturile care se produc deasupra inserţiei pe

humerus a muşchiului mare pectoral.
Localizarea peri sau intraarticulară a acestor fracturi, reprezintă un
element de graviditate, regasit adeseori în sechelele funcţionale grave
constând din redorile articulare posttraumatice.
Cel mai frecvent, acest tip de fractură se întalneşte la adultul în vârstă,
la care osteoporoza senilă reprezintă un factor favorizant.
3.1.1. Mecanismul de producere cel mai des întâlnit este cel indirect.
În căderile pe mână, forţa mecanică se transmite în lungul diafizei humerale
şi va comprima capul humeral pe glenă.
Sunt posibile doua pozitii:
▪ căderea cu braţul în abducţie (Fig. 1a);
1 Doar fracturile colului vicios consolidate pot determina sechele funcţionale, de
aceea, de multe ori, acestea se fixează chirurgical.
▪ căderea cu braţul în adducţie (Fig. 1b).
3.1.2. Clasificare:
FRACTURA COLULUI ANATOMIC. (fractură subcapitală). Este
intraarticulară;
FRACTURA COLULUI CHIRURGICAL. Este extraarticulară şi poate
avea doua variante:
▪ fractură prin abducţie (Fig. 1a ), este cea mai frecventă fractură a
acestei zone;
▪ fractură prin adducţie (Fig. 1b );
FRACTURA TROHITERULUI. Apare prin contracţia violentă a

muşchilor rotatori externi. Poate fi ca atare sau se poate asocia cu o fractură
de col anatomic sau chirurgical;
FRACTURA TROHINULUI. Se produce prin contractura violentă a
muşchiului subscapular;
FRACTURA – LUXAŢIE. Reprezintă o asociere de fractură (col, sau
apofize) cu o luxaţie de cap de humerus.
3.1.3. Simptomatologia
SUBIECTIV
În fracturile fără deplasare simptomatologia este discretă, cu uşoară
jenă funcţională şi tumefacţie moderată.
În fracturile cu deplasare acuzele dureroase sunt intense iar impotenţa
funcţională prezentă.
OBIECTIV
Regiunea umărului este deformată, în special în fracturile prin abducţie,
când se constată o “depresiune” externă, imediat sub acromion. În zilele
imediat urmatoare se va dezvolta o echimoză tipică întinsă pe braţ până spre
cot, iar pe torace până la creasta iliacă (echimoza Hennequin).
Palparea provoacă durere în punct fix şi poate percepe o mişcare
anormală însoţită de crepitaţie osoasă.
3.1.4. Complicaţii
Complicaţiile imediate pot fi reprezentate de
▪ deschiderea fracturii, prin perforarea tegumentară,
▪ lezarea pachetului vasculo-nervos axilar.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate, de obicei, de
▪ artrozele posttraumatice.
3.1.5. Tratament
Este predominant ortopedic:
▪ în fracturile fără deplasare, sau cu deplasare moderată, se practică
imobilizarea în bandaj toraco-brahial tip Dessault pentru 14 zile;
▪ în fracturile cu deplasare, se practică reducerea extemporanee
(imediată), urmată imediat de imobilizarea în bandaj Dessault pentru 28
zile;
▪ în fracturile intens cominutive se poate practica şi reducerea progresivă
prin “gips de tractiune”, urmat de bandaj Dessault..
Tratamentul chirurgical:
▪ Este rezervat pentru fracturile care nu au putut fi reduse ortopedic, şi în
special la tineri. Fixarea fragmentelor de fractură se face cu diverse
mijloace metalice (şuruburi, plăci, broşe).
▪ În fracturile intens cominutive, cand este imposibil de refăcut
integritatea capului humeral, acesta poate fi înlocuit cu o endoproteză.
3.2. FRACTURILE DIAFIZEI
3.2.1. Mecanismul de producere Cel mai frecvent mecanism este cel

direct. În majoritatea cazurilor, datorită contracturii diverselor grupe
musculare, fragmentele de fractură se vor deplasa.
OBIECTIV
În fractura cu deplasare se constată deformarea regiunii, cu scurtarea
aparentă a braţului, prin încalecarea fragmentelor şi cu eventuale echimoze.
Durerea este spontană, putând fi şi provocată prin palparea focarului.
Aceasta palpare evidenţiază de asemenea mobilitatea anormală însoţită de
crepitaţie osoasă. Lipsa crepitaţiei osoase la o fractură de humerus cu
deplasare, sugerează o interpoziţie de masă musculară între capetele osului
fracturat.
3.2.3. Diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic prezentat mai sus,

completat cu examinarea radiologică.
3.2.4. Complicaţii
Complicaţiile imediate pot fi reprezentate de:
▪ lezarea nervului radial care poate fi contuzionat, elongat sau “prins”
între fragmentele de fractură. Riscul mare de lezare al acestui nerv se
datorează contactului intim dintre acesta şi diafiza humerală. Orice

examinare a unui braţ traumatizat va specifica şi starea nervului radial;
▪ lezarea vaselor humerale, fractura deschisă sunt mult mai rare
Complicaţiile tardive cele mai frecvent întâlnite sunt:
▪ pseudartroza;
▪ consolidarea vicioasă.
3.2.5. Tratament
Tratamentul fracturilor de diafiză humerală este predominant cel
ortopedic, în funcţie de vârstă, tipul fracturii şi de prezenţa sau absenţa
complicaţiilor:
▪ în fracturile fără deplasare sau cu deplasare mică tratamentul este
ortopedic şi constă din imobilizarea membrului superior afectat într-un
aparat gipsat. Imobilizarea se păstrează şase săptămâni;
▪ în fracturile cu deplasare se poate tenta tratamentul ortopedic,
constând din reducerea extemporanee (imediată) urmată de imobilizare
gipsată, sau reducerea progresivă prin “gips de tracţiune” “care prin
propria lui greutate reduce progresiv şi axează fractura. Dacă reducerea
ortopedică nu este mulţumitoare, se va interveni chirurgical;
▪ în fracturile cu complicaţii tratamentul este numai chirurgical şi
presupune, în afară de fixarea osului şi explorarea elementelor vasculo -
nervoase traumatizate1, urmată de repararea lor.
4. F R A C T U R I L E C O T U L U I
Fracturile cotului sunt fracturi complexe, putând interesa una, două sau
chiar toate trei extremităţile osoase care alcatuiesc articulaţia cotului. Fiind
fracturi articulare, au un rasunet funcţional considerabil.
Fracturile cotului vor fi prezentate pe segmente:
 fracturile extremităţii distale a humerusului;
 fracturile extremităţii superioare a cubitusului(fracturile
olecranului şi apofizei coronoide);
1
în general este vorba de nervul radial
 fracturile extremităţii superioare a radiusului.
4.1. FRACTURILE PALETEI HUMERALE
Traumatologii folosesc termenul de “paleta humerală” pentru

extremitatea distală a humerusului.
4.1.1. Mecanismul de producere

Mecanismul poate fi: direct sau indirect.
4.1.2. Clasificare
Fracturile extremităţii distale a humerusului se clasifică în funcţie de
poziţia şi de aspectul traiectului de fractură (Fig. 4):
▪ Fractură supra- şi intercondiliană, este cea mai frecventă şi are un
traiect articular. Uneori poate avea un aspect cominutiv. Este
caracteristică adulţilor.
▪ Fractură supracondiliană, este o fractură transversală sau oblica,
extraarticulara. Este caracteristica scheletului în crestere (copii);
▪ Fractuile izolate ale condililor humerali se produc de obicei prin
mecanism indirect. Ele pot:
o fractura condilului lateral;
o fractura condilului medial;
▪ Fracturi ale epicondililor
o fractura epitrohleei (epicondilul medial);
▪ Fracturile suprafeţelor articulare apar numai la adult şi constau din
fracturarea unei zone din suprafaţa articulară a condilului extern sau
intern.
SUBIECTIV
Tabloul clinic este dominat de sindromul dureros Impotenţa funcţională
este totală.
OBIECTIV
La inspecţie se constată deformarea regiunii cotului, cu modificarea
reperelor anatomice normale, funcţie de tipul anatomopatologic şi de
deplasare.
La palpare se constată durere localizată, crepitaţii, mobilitate anormală,
limitarea mobilităţii normale a cotului.
4.1.4.Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice şi a examenului

radiologic.
4.1.5. Complicaţii
Complicaţiile imediate pot fi reprezentate de:
▪ fractura deschisă;
▪ lezarea arterei humerale;
▪ leziuni nervoase de vecinătate.
Complicaţiile tardive cele mai frecvente sunt reprezentate de redorile
articulare şi de consolidarile vicioase. Aceste complicaţii determină
întotdeauna tulburări funcţionale grave.
4.1.5 Tratament
Este în functie de forma clinică, în general chirurgical:
▪ în fracturile supra şi intercondiliene predomina tratamentul chirurgical,
constând din fixarea focarului cu placă înşurubată şi / sau şuruburi,
hobanaje1;
▪ în fracturile supracondiliene tratamentul poate fi ortopedic (mai ales la
copii) sau chirurgical în funcţie de amploarea deplasărilor şi de reuşita
reducerii ortopedice;
▪ în fracturile izolate ale condililor, epicondililor sau ale suprafeţelor
articulare tratamentul este predominant chirurgical, constând din fixarea
elementului fracturat cu şuruburi;
4.2. FRACTURILE OLECRANULUI
4.2.1. Mecanismul de producere.

Mecanismul întâlnit în majoritatea fracturilor este cel indirect prin
cădere pe mână, la care se adaugă contracţia violentă a muşchiului triceps
brahial.
1hobanajul (metoda Weber) reprezintă o tehnică de fixare cu două segmente de broşă şi

un cerclaj de sârmă; vezi fractura olecranului.
Mai rar, fractura se poate produce şi prin mecanism direct, prin lovire cu
un corp dur pe faţa posterioară a cotului. De obicei, prin acest mecanism
rezultă un traiect de fractură cominutiv.
4.2.2. Clasificare
Exista doua categorii de fracturi de olecran:
▪ fractura vârfului olecranului, este o smulgere osoasă produsă exclusiv
de contracţia muşchiului triceps. Este o fractură extraarticulară;
▪ fractura porţiunii articulare a olecranului, la nivelul corpului sau la baza
olecranului. Este forma cea mai frecventă (Fig.5).
Fiind un os superficial, este uşor de examinat.
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt durere spontană şi impotenţa funcţională
parţială
OBIECTIV
▪ deformarea regiunii cu ascensionarea olecranului;
▪ palparea pe olecran accentuează durerea şi constată întreruperea
continuităţii osului.; Exista de obicei, o deplasare mare a fragmentului de
os fracturat, datorat contracţiei tricepsului, realizând o diastază
interfragmentară; se percepe la palpare ca un “şanţ” interfragmentar1
(fig.5).
▪ bolnavul nu poate face extensia activă deoarece contracţia tricepsului
nu se mai transmite la antebraţ (netransmiterea mişcării).
Pentru aprecierea formei traiectului şi eventual, asocierea cu alte
leziuni traumatice (fracturi de coronoidă sau cap de radius), se va efectua
examinarea radiologică.
2.4.4.Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice şi a examenului

radiologic.
4.2.4. Evoluţie - complicaţii

Daca tratamentul este incorect, şi diastazisul persistă, fractura va
evolua spre pseudartroză cu dezvoltarea unei redori articulare grave.
4.2.5. Tratament
Tratament ortopedic
1
asemănător « semnului creionului « la fractura cu deplasare a rotulei
Ca excepţie, în fracturile fără deplasare (situaţie foarte rar întâlnită) sau

la persoanele cu tare organice grave, se poate practica şi tratamentul
ortopedic prin imobilizare gipsată cu cotul în extensie, patru săptămâni.
Tratament chirurgical
Tratamentul facturilor de olecran este în general chirurgical2, constand
din fixare cu şurub sau fixare combinată cu doua broşe şi cu bucla de sârma
în “8” - hobanaj (fig. 6.C, cap.II).
4.3. FRACTURILE CAPULUI RADIAL
4.3.1. Mecanismul de producere

Aceste fracturi se produc exclusiv prin mecanism indirect şi sunt fracturi
articulare.
Este dominată de durere care poate fi spontană sau provocată prin
mişcarea de suspinaţie, ocazie cu care constatăm o limitare dureroasă a
acesteia (a suspinaţiei).
4.3.3. Evoluţie - complicaţii
Tratate incorect, pot determina artroze grave cu blocarea mişcării de
prono – supinaţie.
4.3.4. Tratamentul presupune:

▪ în formele simple, fara deplasare, o imoblilizare de scurtă durată (şapte
zile), urmată de un program recuperator susţinut;
▪ în formele cu deplasare, se practică osteosinteza cu şuruburi de mici
dimensiuni;
▪ în formele cominutive, se practică rezecţia modelantă a capului radial,
urmata de recuperare intensă.
2 de obicei exista un diastazis produs de contractia muschiului triceps

5. F R A C T U R I L E A N T E B R A Ţ U L U I
Oasele antebraţului participă la mişcările complexe ale membrului

superior, prezentând inclusiv o mişcare între ele (pronaţie - supinaţie).
O redoare posttraumatică pentru mişcarea de prene – supinaţie va
tulbura profund funcţia de prehensiune a mâinii.
Pe baza acestor considerente, un tratament corect presupune
reducerea perfectă a acestor fracturi. Doar la copii se pot accepta reduceri
aproximative.
5.1. MECANISMUL DE PRODUCERE

Acesta poate fi:
▪ direct, prin cădere cu antebraţul pe o margine dură sau prin izbire,
atunci când victima pune mâna deasupra capului, pentru a para o lovitură;
▪ indirect, în căderile pe mâna, când prin accentuarea curburilor, oasele
cedeaza şi se rup. Întâi cedează radiusul, apoi, dacă forţa continuă, şi
cubitusul.
5.2. CLASIFICARE
Clasificarea fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului ţine cont de
interesarea unuia, a celuilalt sau a ambelor oase şi de prezenţa unor asocieri
lezionale (luxaţii):
▪ fractura diafizară a ambelor oase este cea mai frecventă. Fragmentele
osoase prezintă deplasări complexe (fig.6), dintre care cea mai importantă
este decalajul (rotaţia în sensuri diferite a fragmentelor diafizare fracturate
ale radiusului).
▪ fractura izolată a diafizei radiale;
▪ fractura izolată a diafizei ulnare;
▪ fractură – luxaţie1.
5.3. SIMPTOMATOLOGIA
SUBIECTIV
Durerile sunt spontane. Impotenţa funcţională este totală.
OBIECTIV
Tabloul clinic se caracterizează prin: tumefacţie, deformare şi scurtare a
antebraţului. Durerile spontane se accentuează la palparea focarului, în
“punct fix”.
1
asociază fractură unui os al antebraţului cu luxaţia unei extremităţi articulare a celuilalt os.
La tentativa de mobilizare se constată mobilitate anormală însoţită de

senzaţia tactilă şi acustică de “crepitaţie osoasă”, mai ales la nivelul
cubitusului ce prezintă o poziţie superficială.
5.4.DIAGNOSTICUL se pune pe baza tabloului clinic şi pe examenul

radiografic, care va confirma diagnosticul şi va preciza amploarea
deplasărilor.
Este necesară vizualizarea şi a extremităţilor articulare, pentru diagnosticarea
unei eventuale luxaţii asociate.
5.5. COMPLICAŢII
5.5.1 Complicaţii imediate:
▪ lezarea ramurii motorii a nervului radial, în fracturile treimii superioare a
diafizei radiale;
▪ sindromul acut compresiv de lojă anterioară (sindromul de
compartiment) prin hematomul şi edemul secundar din spaţiul inextensiv al
lojei anterioare a antebraţului. Apare rar, imediat după accident, printr-o
ischemie acută periferica formă gravă.
5.5.2. Complicaţii tardive:

▪ calusul vicios cu decalaj, angulare sau sinostoză (unirea celor două
oase), determină o tulburare profundă a mişcării de prono – suspinaţie;
▪ pseudartroza este de obicei dezaxată şi însoţită de decalaj. Când
interesează radiusul, este mai gravă:
▪ sindromul Volkmann, numit şi sindromul cronic de retracţie ischemică
tendino-musculară, reprezintă de fapt cronicizarea unui sindromului de
compresie de loje anterioare, prin sclerozarea în timp a muşchilor anteriori
ai antebraţului şi retracţia lor.
5.6. TRATAMENT
Fracturile diafizare de antebraţ au o indicaţie chirurgicală majoră.
Tratamentul chirurgical presupune reducerea sângerândă cu aşezarea
fragmentelor osoase în poziţie anatomică, urmată imediat de osteosinteză.
Fixarea osoasă se face cu placa înşurubată sau cu tije.
Tratamentul ortopedic se adresează fracturilor fără deplasare, în
special când este interesat un singur os al antebraţului , fără luxaţii asociate;
la copii se poate practica reducere, urmată de imobilizare gipsată.
6. F R A C T U R I L E P U M N U L U I Ş I A L E M Â I N I I
6.1. FRACTURILE PUMNULUI
6.1.1. Fracturile epifizei distale radiale
Cea mai importantă fractură din regiunea pumnului este fractura de

epifiză distală de radius.
Fractura de epifiză distală de radius este cea mai frecventă fractură din
întregul schelet, fiind cel mai des întâlnită în serviciile de urgenţe
traumatologice.
Ea se produce prin cădere de la acelaşi nivel pe mână. Sunt foarte
frecvente iarna, datorită căderilor pe gheaţă.
Clasificare
Sunt clasificate în fracturi fără deplasare şi fracturi cu deplasare. Acestea din
urmă, în funcţie de sensul de deplasare al epifizei radiale fracturate şi de
zona fracturată a epifizei, aceste fracturi se clasifică în:
▪ fractură cu deplasare posterioară (Pouteau-Colles), cu aspectul clinic
de deformare a pumnului în “dos de furculiţă”. Se produce prin cădere cu
mâna în hiperextensie, pe “podul palmei” şi este cea mai frecventă (Fig.
6);
▪ fractură cu deplasare anterioară (Goyrand-Smith) cu aspect clinic de
deformare a pumnului în “faţă de furculiţă” (Fig. 6). Se produce prin
cădere cu mâna în hiperflexie, pe “dosul mâinii”;
După traiectul de fractură pot fi:
▪ fracturi ale întregii epifize, cu traiect simplu sau cominutive
▪ fracturi marginale, în care se fracturează o parte a epifizei distale
radiale, cele mai frecvente fiind fracturile apofizei stiloide
Simptomatologia
SUBIECTIV
Tabloul clinic este dominat de sindromul dureros, impotenţa funcţională
totală (mai ales în fracturile cu deplasare).
OBIECTIV
La inspecţie privind regiunea radiocarpiană dinspre lateral se constată
cel mai frecvent, deformarea este în “dos de furculiţă”, mai sus amintită. La
palpare se constată durerea la nivelul stiloidei radiale, şi la nivelul apofizei
stiloide cubitale a cărei fractură se asociază deseori.
Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de fractură deschisă şi foarte
rar, de lezarea unor elemente vasculo-nervoase sau tendinoase de către un
fragment de os.
Complicaţiile precoce sunt reprezentate de:
▪ sindromul de tunel carpian, manifestat prin suferinţa nervului median
datorită comprimării la trecerea prin “tunelul carpian” îngustat
posttraumatic, de către fragmentul epifizar deplasat palmar.
Complicaţii tardive
▪ algoneurodistrofia reflexă, este o formă gravă de osteoporoză
localizată, cu rasunet functional major asupra mişcărilor mâinii.
▪ artroza radiocarpiană posttraumatică;
Tratamentul
Tratamentul fracturilor de epifiză distală de radius este aproape exclusiv
ortopedic.
▪ În fracturile fără deplasare se va aplica un aparat gipsat antebrahio-
palmar (Fig.2 ) pentru 5 săptămâni.
▪ În fracturile cu deplasare se va reduce fractura prin manevre externe
de tracţiune în ax şi apăsare pe epifiza fracturată, în sensul invers al
deplasărilor. După reducere se imobilizează imediat în aparat gipsat.
Deoarece exista riscul de deplasare secundară sub gips, se vor efectua la
3-7 zile radiografii de control. Imobilizarea gipsată se menţine timp de şase
săptămâni.
6.1.2. Fractura scafoidului carpian
În afară de fractură de epifiză distală a radiusului, o alta fractură relativ

frecventă în regiunea pumnului este fractura scafoidului.
Datorită vascularizaţiei precare a scafoidului carpian, fractura acestui
os consolidează foarte greu.
Mecanismul de producere este indirect, prin cădere pe mâna

supraextinsă, de obicei de pe bicicleta.
Uneori, traiectul de fractură este “discret”, iar diagnosticul radiologic
poate fi ratat pe radiografia efectuată imediat după accident. În această
situaţie, dacă simptomatologia clinică sugerează o fractură de scafoid, se va
repeta radiografia la 10-14 zile.
Simptomul cel mai important este durerea provocată de apăsarea pe

scafoid în “tabachera anatomică”.
Tratamentul este ortopedic şi constă în imobilizare gipsată în aparat

gipsat brahio- ulterior antebrahio-palmar cuprinzând şi policele, de lungă
durată, 10-12 săptămâni. Eşecul consolidării impune tratamentul chirurgical.
6.2. F R A C T U R I L E M Â I N I I
Fracturile mâinii se pot produce la nivelul metacarpienelor şi / sau la

nivelul falangelor.
6.2.1 FRACTURILE METACARPIENELOR au tendinţa de deplasare

prin angulare anterioară.
Simptomatologia constă în sindromul algic cu durere spontană şi

provocată prin apăsarea pe diafiza metacarpianului, în dreptul fracturii, sau
pe capul metatarsianului fracturat. Deformarea regiunii constă în
ascensionarea şi angularea metacarpianului fracturat. Daca punem bolnavul
să strângă mâna în pumn, vom constata că “şirul” normal al capetelor
metatarsiene prezintă o depresiune în dreptul metacarpianului fracturat.
Tratamentul este ortopedic şi constă din imobilizare gipsată, pentru

fracturile fără deplasare, sau chirurgicală şi constă din fixare cu broşe,
pentru fracturile cu deplasare.
6.2.2 FRACTURILE FALANGELOR se caracterizează prin tendinţa

mare de deplasare şi printr-o vindecare rapidă.
Simptomatologia este dominată de sindromul algic şi de deformarea

regiunii, care este evidentă deoarece falangele sunt oase superficiale.
Tratamentul este ortopedic pentru fracturile fără deplasare, sau
pentru fracturile cu deplasare în care s-a reuşit o reducere corectă. În
fracturile în care reducerea nu a reuşit, se va interveni chirurgical, fixând
falangele cu broşe.
Curs V
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN
1 – FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A

FEMURULUI
2 – FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
3 – FRACTURILE GENUNCHIULUI
Membrele inferioare au rol de susţinere şi de locomoţie.

Pentru o recuperare posttraumatică completă, vindecarea fracturilor
membrului inferior trebuie să respecte lungimea şi axul anatomic, cât şi
restabilirea funcţiilor articulare, eşecul tratamentului ducând la tulburări de
statică şi de mers cu răsunet asupra întregului organism.
Dacă pentru membrul superior vindecarea cu scurtare sau cu o
moderată angulare nu determină tulburări funcţionale grave, pentru membrul
pelvian aceste vindecări defectuase nu sunt acceptate.
1. F R A C T U R I L E E X T R E M I T Ă Ţ I I
SUPERIOARE A FEMURULUI
Clasificarea fracturilor epifizei superioare ale femurului se face pe

criterii anatomo-clinice în:
 Fracturi la nivelul capului femural
Sunt foarte rare şi de obicei, se însoţesc o luxaţie coxofemurală,

atunci când marginea posterioară a cotilului izbeşte capul femural şi
desprinde din el un fragment osos;
 Fracturi ale colului femural;
 Fracturile zonei trohanteriene şi zonei subtrohanteriene;

Vom prezenta cele mai frecvente variante ale fracturilor extremităţii

superioare a femurului.
1.1. FRACTURA COLULUI FEMURAL
S-a scris foarte mult despre această fractură, ea având o importanţă

deosebită deoarece:
▪ este o fractura intraarticulară;
▪ afectează cu precădere persoanele vârstnice, cu tare organice sau
funcţionale caracteristice vârstei a treia;
▪ este o fractură care consolidează deosebit de greu;
▪ se însoţeşte adesea de complicaţii generale redutabile, uneori cu risc
vital.
▪ pune probleme speciale de tratament
1.1.1. Mecanism de producere

Mecanismul este întotdeauna cel indirect.
Forţa mecanică se transmite de la diafiza sau de la marele trohanter
spre col şi produce fractura acestuia. Ca factor favorizant caracteristică
vârstei a treia, este osteoporoza senilă.
1.1.2. Clasificare
Traiectul de fractură poate fi localizat:
▪ traiectul este plasat imediat sub capul femural - fractura subcapitală,
asimilată fracturilor mediocervicale, având cel mai prost pronostic.
▪ la limita cu regiunea trohanteriană, adică la baza colului - fractură
bazicervicală cu tratament similar fracturilor pertrohanteriene cu cel mai
bun pronostic între cele trei situaţii.
▪ Între cele două limite, la mijlocul colului - fractura mediocervicală
De asemenea, în funcţie de deplasarea capului femural şi de alţi

parametri au fost formulate diferite clasificări, dintre care o prezentăm pe cea
mai folosită în practică (cu valoare diagnostică, prognostică şi de indicatie
terapeutică)
CLASIFICAREA GARDEN. Este clasificarea cel mai des folosită. Pe
lângă deplasări, ea sugerează şi gradul de afectare al surselor vasculare ale
capului femural. Se aplică fracturilor mediocervicale şi celor subcapitale.
Această clasificare împarte fracturile colului femural în patru grade.
Fiecare grad are un corespondent radiologic care ţine cont de

deplasările capului femural şi de poziţia traveelor osoase, de o parte şi
de cealaltă parte a fracturii:
- tipul I Garden (Fig. 1-a), este o fractură incompletă şi angrenată prin deplasare
în abducţie. Radiologic traveele osoase de la nivelul capului nu mai sunt în
continuarea celor de la nivelul colului. Ele au o orientare mai verticala. Are
pronosticul cel mai bun
- tipul II Garden (Fig. 1-b), este o fractură completă dar fără deplasare. Radiologic
traveele osoase ale capului sunt în continuarea celor de la nivelul colului. În tipul
I şi în tipul II capsula sinovială nu este ruptă şi se păstrează sursele vasculare
sinoviale, din acest motiv având indicaţia de fixare chirurgicală;
- tipul III Garden (Fig. 1-c), este o fractura completă, cu deplasare parţială în
adducţie. Radiologic traveele capului nu mai sunt în continuarea celor de la
nivelul colului, ele sunt orientate mai orizontal. În acest tip, fragmentele rămân
solidarizate prin sinoviala posterioară, păstrandu-se totuşi o sursă vasculară
astfel încât, după reducerea prin manevre externe se poate practica fixarea
chirurgicală;
- tipul IV Garden (Fig. 1-d), este o fractură completă şi cu deplasare totală.
Radiologic traveele au o direcţie normală, dar nu continuă pe cele ale colului, ci
sunt paralele cu acestea. Reducerea prin manevre externe se face cu mare
dificultate iar sinoviala este complet ruptă, capul rămânând fără surse vasculare.
Din acest motiv fixarea chirurgicală nu are pronostic favorabil, preferându-se
endoprotezarea.
Figură 1
Aspect normal şi fractură mediocervicală tip Garden I
Figură 2
Fractură mediocervicală tip Garden II şi III
Figură 3
Fractură mediocervicală tip Garden IV
1.1.3. Simptomatologie
Tabloul clinic cuprinde:
SUBIECTIV
▪ durere spontană localizată în zona triunghiului femural sau, mai rar, în
zona trohanteriană;
▪ impotenţa funcţională totală;

OBIECTIV
▪ scurtarea membrului pelvin, asociată cu o poziţie tipică de rotaţie
externă la planul patului;
▪ durerea provocată prin mobilizare şi prin palpare în zona triunghiului
femural. Palparea în această zonă poate sesiza şi prezenţa colului femural
fracturat şi rotat anterior.
Examenul radiologic, confirmă suspiciunea clinică de fractură şi

stabileşte tipul de deplasare.
1.1.4. Evoluţie - prognostic

Timpul de consolidare este mai lung decât la alte fracturi, respectiv 10 –
14 săptămâni şi depinde de foarte mulţi factori. Cel mai grav dintre aceşti
factori este excluderea vasculară, care poate fi parţială (tipul I – III), sau totală
(tipul IV Garden).
Prognosticul este cu atât mai bun cu cât:

deplasarea este mai mică;
fractura este mai stabilă;
reducerea este mai precoce şi este mai bună;
fractura este plasată mai aproape de baza colului;
pacientul este mai tânăr.
1.1.5. Complicaţii
Complicaţiile imediate locale au o importanţă mai mică.
Cele generale însă, apărute pe fondul imobilizării la pat1, de multe ori
pun viaţa în pericol.
Din aceste considerente, bolnavii, şi în special cei vârstnici vor
beneficia de un tratament al fracturii care să permită o mobilizare precoce şi
de un tratament general, inclusiv de asistenţa profesorului de gimnastică
medicală, pentru prevenirea complicaţiilor de imobilizare.
Complicaţiile tardive pot fi:

▪ pseudartroza, foarte frecventă atât la fracturile operate, cât şi la cele
neoperate;
▪ necroza aseptică de cap femural, determinată de excluderea vasculară
a capului. Riscul de necroză persistă câţiva ani de la accident, chiar dacă
fractura a consolidat;
1
vezi complicaţiile generale ale fracturilor
▪ coxartroza posttraumatică, este generată de necrozele parţiale ale

capului femural, cu pierderea sfericităţii lui.
1.1.6. Tratament
Tratamentul este în funcţie de forma clinică, dar şi în funcţie de vârsta şi
statusul biologic al bolnavului:
Tratamentul funcţional:
Se adresează pacienţilor cu afecţiuni generale grave cu contraindicaţii pentru
tratamentul chirurgical şi la care imobilizarea tratamentului ortopedic ar duce
la complicaţii generale cu pronostic nefast. Constă în mobilizarea precoce a
bolnavului cu evoluţia deliberată spre pseudartroză.
Tratamentul ortopedic se poate aplica în fracturile stabile - fractura tip I

Garden. Constă în repaus absolut la pat, cu un dispozitiv gipsat care ţine
rotula “la zenit” (cizmă gipsată antirotatorie), urmat de interzicerea sprijinului
pe membrul pelvin bolnav timp de trei – şase luni.
Tratamentul chirurgical este recomandat astăzi în majoritatea cazurilor de

fracturi de col, datorită atât complicaţiilor generale grave care apar la bolnavii
trataţi ortopedic, cât şi complicaţiilor locale tardive.
Fixarea chirurgicală – în general prin şuruburi în axul colului – se aplică
în fracturile Garden I şi II, şi rar în fracturi Garden III – la tineri - după
reducerea fracturii prin manevre externe - urmărită pe ecranul
multiplicatorului Rx de imagini (Rx – Tv).
Endoprotezarea
Modern, în special pentru fracturile Garden III şi Garden IV se
înlocuieşte capul femural fracturat cu o endoproteză (proteza totală sau
proteza parţială cervico – cefalică).
1.2. F R A C T U R I L E T R O H A N T E R I E N E
Fracturile zonei trohanteriene, comparativ cu cele de col, sunt fracturi

extraarticulare, nu pun probleme de excludere vasculară a fragmentelor de
fractură şi consolidează într-o perioada mult mai scurtă.

În majoritatea cazurilor, mecanismul este direct şi constă din căderea
pe marele trohanter.
1.2.2. Clasificare
Exista mai multe clasificări. Noi le vom prezenta, simplificat, clasificate
în:
▪ fracturi cu traiect simplu, care pot fi cu sau fără deplasare (Fig. 4, A,B);
▪ fracturi cu traiect cominutiv, care sunt întotdeauna cu deplasare (Fig.
C).
▪ Fracturi instabile în care traiectul de fractură este supero-intern spre
infero-extern (Fig. 4.D).
Figură 4
Fracturile trohanteriene: fractură fără deplasare (A), fractură cu deplasare
(B), fractură cominutivă (C), fractură instabilă (D).
Tabloul clinic cuprinde:
SUBIECTIV
▪ durere spontană localizată în zona marelui trohanter;
▪ impotenţa funcţională totală;
OBIECTIV
▪ deformarea accentuată a şoldului, cu ascensionarea marcată a marelui
trohanter (în fracturile cu deplasare);
▪ scurtarea membrului pelvin asociată cu poziţia de rotaţie externă;
▪ durere provocată de palparea marelui trohanter sau de tentativa de

mobilizare pasivă a membrului pelvin afectat;
▪ mobilitate anormală însoţită de crepitaţie osoasă;
1.2.4. Investigaţia radiologică confirmă suspiciunea clinică de fractură şi

stabileşte dacă este una simplă, stabilă, sau una cominutivă, instabilă.
1.2.5 Evoluţie-complicaţii
Deoarece sunt extraarticulare, fracturile trohanteriene au o capacitate
de vindecare mult mai mare decât fracturile de col. Ele consolidează în patru
– cinci săptămâni.
Ca şi în cazul fracturilor de col, deoarece majoritatea pacienţilor sunt de
vârsta a treia, imobilizarea îndelungată la pat poate genera anumite
complicaţii generale grave: pneumonii, infecţii urinare sau escare.
Scopul imediat al osteosintezei este ca, prin fixarea osoasă, să permită
mobilizarea imediată a pacientului şi să prevină astfel aceste complicaţii ale
imobilizării.
Complicaţiile tardive cel mai des întâlnite sunt: consolidarea vicioasă şi
calusul hipertrofic, dar aceste sunt bine suportate.
1.2.6. Tratament
Tratamentul ortopedic se poate admite doar la persoanele tarate cu fracturi

fără deplasare.
La pacienţii fără tare, deoarece riscul deplasărilor secundare este mare,
se vor fixa chirurgical chiar şi fracturile fără deplasare.
Rezolvarea acestor fracturi este aproape exclusiv chirurgicală şi constă
din fixarea cu cui – placă sau centromedulară cu “mănunchi” de tije.
Cel mai des folosită este fixarea cu complex gamma sau DHS
1.3. F R A C T U R I L E S U B T R O H A N T E R I E N E
Traiectul de fractură este plasat în zona trohantero – diafizară şi se

produc atât prin mecanism direct cât şi prin mecanism indirect.
Aceste fracturi pot fi: cu traiect simplu sau cominutiv, cu deplasarea
fragmentelor sau fără.
Se întâlnesc atât la adultul tânăr, cât şi la vârsta a treia.
Deplasările pot fi uneori impresionante. Sub acţiunea muşchilor fesieri,

fragmentul superior se va deplasa lateral şi în sus, realizând o deformare
accentuată a şoldului, cu mare scurtare a membrului pelvin. Fragmentul
inferior, sub acţiunea muşchilor adductori şi ischiogambieri, este ascensionat
şi deplasat medial.
După direcţia traiectului de fractură şi numărul fragmentelor, se împart
în fracturi stabile şi fracturi instabile.
1.3.1.Diagnosticul de fractură subtrohanteriană cu deplasare este usor

de intuit prin examenul clinic, dar confirmarea va fi întotdeauna pe baza
examenului radiologic.
1.3.2. Tratament
Tratamentul este aproape exclusiv chirurgical, constând din:
▪ Fixare cu cui Gamma
▪ Fixare cu DHS
▪ fixare cu lamă– placă şi şuruburi în fracturile instabile, cominutive
▪ fixare cu tije elastice endomedulare, după metoda Ender, în fracturile
simple şi stabile; Rar, istoric
2. F R A C T U R I L E D I AF I Z E I F E M U R A L E
2.1. MECANISMUL DE PRODUCERE

Se produc prin traumatisme violente, de obicei prin mecanism direct.
2.2. CLASIFICARE
În funcţie de localizarea traiectului, se clasifică în:
▪ fracturile treimii superioare;
▪ fracturile treimii mijlocii;
▪ fracturile treimii distale;
Traiectul de fractură poate fi ( vezi Cap. Generalităţi, Fig. 5):
▪ simplu: transversal, oblic sau spiroid ;
▪ complex: cominutiv, segmental sau cu lipsă de segment osos.
SUBIECTIV
Tabloul clinic prezintă, subiectiv: sindromul dureros şi impotenţă funcţională,
care este întotdeauna totală.
OBIECTIV
La inspecţie se constată deformarea „în crosă”, caracteristică fracturilor

de femur cu deplasare.
Palpator, deoarece femurul este bine învelit de muşchi, durerea
provocată, “în punct fix”, este greu de precizat.
Deplasarea caracteristică fracturilor diafizare de femur, este cea de
“încălecare” a fragmentelor. De aceea, membrul pelvin afectat prezintă o
scurtare evidentă.
Mobilitatea anormală este prezentă întotdeauna, dar crepitaţia osoasă,
datorită “încălecării” şi a interpoziţiei musculare, uneori este greu de
perceput.
2.4. EVOLUŢIE – COMPLICAŢII

În lipsa tratamentului, deşi pot exista vindecări spontane, acestea se fac
întotdeauna cu sechele (scurtări şi angulări).
Complicaţia imediată cea mai gravă este reprezentată de leziunea
vasculară .
Complicaţiile tardive pot fi consecinţa tratamentului neadecvat şi
constau din: pseudartroze, osteite sau consolidări vicioase.
2.5. TRATAMENT
Predomină rezolvarea chirurgicală, constând din osteosinteze cu
diverse mijloace metalice. Cele mai frecvente osteosinteze sunt cele făcute
cu tije centromedulare sau cu placă înşurubată.
3. F R A C T U R I L E G E N U N C H I U L U I
În acest subcapitol vom studia:

 fracturile extremităţii distale a femurului,
 fracturile rotulei şi
 fracturile extremităţii superioare a tibiei.

Toate sunt fracturi articulare.
3.1 FRACTURILE EXTREMITĂŢII INFERIOARE A FEMURULUI
Aceste fracturi se pot produce atât prin mecanism direct, cât şi prin mecanism
indirect. Fragmentele de fractură, la cea mai mică deplasare, produc
“denivelarea” suprafeţelor articulare.
3.1.1. Clasificare În funcţie de poziţia traiectului de fractură, pot fi:

▪ fracturi supracondiliene pure (Fig.7A ). Desi nu au un traiect de fractură
care să intereseze suprafaţa articulară, ele sunt fracturi articulare
deoarece interesează fundul de sac sinovial subcvadricipital. Prin
intermediul acestui reces sinovial, focarul de fractură comunică direct cu
cavitatea articulară;
▪ fracturi supra şi intercondiliene (Fig.7B). Acestea au, pe lângă traiectul
supracondilian şi unul intercondilian;
▪ fractură intens cominutivă Acest tip de fractură prezintă mai mult de
trei fragmente;
▪ fractură izolată a conditiilor femurali (Fig. 7C).
Figură 5
Fractură supracondiliană (A), supra- şi intercondiliană (B), şi
unicondiliană (C) de femur
3.1.2. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai gravă este reprezentată de lezarea
formaţiunilor vasculo – nervoase din spaţiul popliteu. Leziunile vasculare de
la acest nivel impun repararea chirurgicală de urgenţă.
Alta complicaţie imediată majoră este deschiderea focarului de fractură,
care înseamnă, de fapt, şi deschiderea articulaţiei.
Complicaţia tardivă cea mai des întalnită este artroza posttraumatică,
generată de reducerile imperfecte.
3.1.3. Tratament
Tratament ortopedic
Tratamentul ortopedic se admite doar în fracturile articulare cu
deplasări sub doi milimetri, sau la persoanele cu tare deosebite.
Este tratamentul de elecţie. Deoarece majoritatea fracturilor sunt cu
deplasare, fixarea chirurgicală este soluţia de preferat. Cea mai bună fixare
se obţine prin folosirea DCS (şurubul condilar dinamic).
3.2. FRACTURILE ROTULEI

Fracturile rotulei se pot produce prin mecanism direct, în căderile pe
genunchi, sau prin mecanism indirect, în contracţiile violente ale muşchiului
cvadriceps.
În majoritatea cazurilor, deplasarea fragmentelor este foarte mare,
realizându-se o “diastază” intefragmentară.
3.2.2. Clasificare
Dupa poziţia traiectului de fractură:
▪ fractura polară superioară este produsă prin contracţia violentă a
muşchiului cvadriceps;
▪ fractura corpului rotulian;
▪ fractura polară inferioară este o smulgere a locului de inserţie a
tendonului rotulian.
Dupa forma traiectului:

▪ fractură cu traiect simplu;
▪ fractură cu traiect cominutiv.
SUBIECTIV
Sindromul dureros este localizat în compartimentul anterior
Impotenţa functională este completă pentru extensia genunchiului.
OBIECTIV
Tabloul clinic este dominat de marea deplasare a fragmentelor, care se
simte la palpare ca intrerupere a continuitatii osului - „semnul creionului”. Se
însoţeşte de o hidartroza accentuată. Durerea este accentuată de palpare şi
de mobilizare.
3.2.4. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai gravă este deschiderea fracturii.
Complicaţia tardivă cea mai frecventă este artroza posttraumatică
generată de consolidarile vicioase, cu “trepte” la nivelul suprafeţelor
articulare.
3.2.5. Tratament
Tratamentul ortopedic
Este rezervat fracturilor fără deplasare. Constă în imobilizarea în burlan
gipsat pentru 4 săptămâni, urmat de tratament recuperator.
În fracturile cu deplasare ale rotulei refacerea suprafeţei articulare
trebuie sa fie perfectă. La nivelul cartilajului articular nu se admit “trepte” mai
mari de doi milimetri.
Pentru fracturile cu deplasare tratamentul este exclusiv chirurgical.
Fixarea modernă a acestor fracturi se face după tehnica Weber, cunoscută şi
sub denumirea de “tehnica hobanului” (Fig. ). Aplicată corect, această
tehnică permite mobilizarea imediată.
Figură 6
Fixare cu tehnica hobanului
Curs VI
4 – FRACTURILE GAMBEI
5 – FRACTURILE GLEZNEI
6 – FRACTURILE PICIORULUI
4. F R A C T U R I L E G A M B E I
Acest subcapitol se ocupă de prezentarea fracturilor de peroneu şi de

tibie. Importanţa cea mai mare o are fractura de tibie.
4.1 FRACTURILE TIBIEI sunt de referinţă, şi, în general, când se discută

despre fractură de gambă, referirile se fac de fapt la FRACTURILE DIAFIZEI
TIBIALE.

Sunt posibile ambele mecanisme.
Mecanismul direct produce de obicei un traiect cominutiv şi se însoţeşte
de leziuni tegumentare. Acest mecanism este favorizat de poziţia superficială
a tibiei.
Mecanismul indirect produce fractură ca urmare a unei flexii, rezultând
o fractură transversală sau oblică, sau ca urmare a unei torsiuni, rezultând o
fractură spiroidă (vezi Cap. Generalităţi, fig.1.B).
4.1.2. Clasificare
Dupa poziţia focarului:
▪ fractura extremităţii superioare a tibiei, se studiază în cadrul fracturilor
genunchiului;
▪ fractura diafizei tibiale;
▪ fracturile extremităţii inferioare a tibiei, se studiază în cadrul fracturilor

de gleznă.
FRACTURILE DIAFIZARE pot fi:
- fracturile treimii superioare;
- fracturile treimii mijlocii;
- fracturile treimii inferioare.
Dupa forma traiectului (vezi Cap. Generalităţi, fig.5):

▪ fracturi simple cu traiect:
▪ transversal
▪ oblic;
▪ spiroid.
▪ fracturi complexe:
▪ cu al treilea fragment;
▪ intens cominutive;
▪ bifocale
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt: durerea spontană şi impotenţa funcţională.
Impotenţa funcţională este totală doar în fracturile ambelor oase.
OBIECTIV
Gamba apare deformată şi angulată, cu piciorul rotat extern, sprijinindu-
se cu marginea lui externă pe pat.
Deoarece este un os superficial, palparea ne poate da multe elemente
de diagnostic:
▪ durere în punct fix;
▪ mobilitate anormală însoţită de crepitaţie osoasă;
▪ senzaţia de “întrerupere a continuităţii osului”
▪ netransmiterea mişcării
În fracturile fără deplasare simptomatologia este mai discretă.
4.1.4. Diagnosticul se pune pe baza datelor din examinarea clinică şi

pe baza examinării radiologice.
4.1.5. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai des întâlnită este fractura deschisă.
Deschiderea focarului este favorizată de situaţia superficiala a osului.
Complicaţiile tardive:
▪ calusul vicios cu devieri de ax în varus sau în valgus. Aceste devieri au

un răsunet funcţional grav, determinând apariţia artrozei secundare de
gleznă;
▪ întârzierea de consolidare;
▪ pseudartroza este cea mai gravă complicaţie tardivă, mai ales când se
însoţeşte şi de infecţie.
4.1.6. Tratament
În funcţie de poziţia şi de forma traiectului, prezenţa sau absenţa
deplasării, vârsta bolnavului şi starea tegumentelor, atitudinea terapeutică va
fi diferită:
Tratament ortopedic:
▪ în fracturile fără deplasare
▪ în unele situaţii de fracturi cu deplasare, dar stabile – care pot fi reduse
extemporaneu - tratamentul este ortopedic şi constă din imobilizare
gipsată pentru 10-12 săptămâni.
▪ în unele fracturi instabile, intens cominutive, constând din reducerea
progresivă prin extensie continuă (3 săptămâni), urmată de imobilizare
gipsată.
Tratament chirurgical:
Se adresează majorităţii fracturilor cu deplasare ale tibiei, constând din
reducere şi fixare cu
• tijă centromedulară (fracturi stabile) sau
• tijă centromedulară blocată sau placă înşurubată (fracturi
instabile).
În fracturile deschise, indiferent de tipul traiectului, tratamentul va fi
exclusiv chirurgical. Se preferă rezolvarea chirurgicală în mai multe etape.
Fixarea se va face cu fixator extern sau cu tijă centromedulară.
4.2. FRACTURILE PERONEULUI

Fracturile peroneului au o importanţă mai mică, deoarece peroneul nu este
un “os de sprijin”, iar fracturile lui nu necesită întotdeauna reducerea.
Probleme deosebite pun doar fractura de col de peroneu, care poate
interesa nervul sciatic popliteu extern şi fractura maleolară externă. Aceasta
din urmă va fi prezentată în cadrul fracturilor de gleznă.
5. F R A C T U R I L E G L E Z N E I
Fracturile gleznei sunt reprezentate de fracturile pilonului tibial1 şi de

fracturile maleolelor internă (tibială) şi externă (peronieră).
5.1. FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Fracturile de pilon tibial se produc prin mecanism indirect, de
compresie. În căderile de la înălţime pe picior, capul astragalului percutează
pilonul şi îl fracturează.
După poziţia în care este surprins piciorul în cădere , vor exista mai
multe variante ale traiectului de fractură.
5.1.2. Clasificare
▪ fractura marginală anterioară , se produce prin cădere cu piciorul în
flexie dorsală. Fragmentul marginal anterior fracturat se va deplasa înainte
şi în sus;
▪ fractura marginală posterioară , se produce prin cădere cu piciorul în
flexie plantară. Fragmentul marginal posterior fracturat se va deplasa în
sus şi posterior;
▪ fractura bimarginală şi cominutivă , se produce prin cădere cu piciorul
la 90 grade. Aspectul radiografic arată fragmente multiple cu deplasări
complexe.
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt reprezentate de durerea spontană şi de
impotenţa funcţională parţială sau totală a gleznei.
OBIECTIV
Deformarea regiunii gleznei poate avea aspecte variate în funcţie de
varianta de fractură şi de gradul de deplasare a fragmentelor.
Palparea provoacă “durere în punct fix” , în dreptul focarului de fractură
şi percepe crepitaţie osoasă la mobilizare.
Mobilitatea anormală este evidentă doar în formele cominutive.
1Epifiza distala a tibiei, cu excepţia maleolei tibiale, este cunoscuta şi sub numele de “pilon tibial”. El
incepe cam la cinci centimetri deasupra interliniului articular.
Figură 1
Fracturi ale pilonului tibial, marginală anterioară (A),
marginală posterioară (B)
5.1.4. Complicaţii
Complicaţii imediate:
▪ asocierea cu subluxaţia sau luxaţia piciorului;
▪ leziuni vasculare – nervoase.
Complicaţii tardive.
Cea mai frecventă complicaţie tardivă este artroza posttraumatică. Este
determinată de imperfecţiunea în reducerea fragmentelor de fractură, cu
persistenţa unor “trepte” pe suprafaţa articulară a pilonului.
5.1.5. Tratament
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate ortopedic sau chirurgical.
Tratament ortopedic
Se aplică:
▪ fracturilor fără deplasare sau reductibile marginale,
▪ fracturilor cominutive în care, după aplicarea unei extensii de 3
săptămâni, se aplică aparatul gipsat.
Se aplică oricărei fracturi la care nu se poate obţine refacerea
suprafeţelor articulare prin manevre externe, extemporanee sau progresive.
După reducerea chirurgicală, se fixează fragmentele cu şuruburi sau cu
placă înşurubată şi şuruburi.
5.2. FRACTURILE MALEOLARE

În cadrul fracturilor maleolare se studiază întregul complex lezional

osteo – ligamentar al gleznei, complex care contribuie la forma anatomică a
“scoabei tibio – peroniere”1.
5.2.1 MECANISM DE PRODUCERE. Este întotdeauna indirect, sub

două forme:
▪ mecanism de eversiune (Fig. 11.A);
▪ mecanism de inversiune (Fig. 11.B).
Eversiunea reprezintă o asociere de abducţie – rotaţie externă a
piciorului, iar inversiunea o adducţie – rotaţie internă.
Figură 2
Mecanism de eversiune (A) şi inversiune (B)
5.2.2. Clasificare
Fracturi unimaleolare:
▪ fractură izolată a maleolei tibiale;
▪ fractură izolată a maleolei peroniere.
Fracturi bimaleolare:
1 “Scoaba tibio – peroniera” este alcătuită din:

- maleola tibială, intern;
- plafonul tibial, superior;
- maleola peronieră, lateral;
- ligamentul tibio – peronier, care uneşte extremitatea distală a peroneului de faţa laterală
a pilonului tibiei;
- ligamentul colateral extern al gleznei; ligamentul colateral intern al gleznei.
▪ fracturi bimaleolare pure;

▪ fracturi bimaleolare asociate cu fracturi de marginală posterioară de
pilon tibial;
▪ fracturi bimaleolare asociate cu diastazis tibio – peronier (ruptura
ligamentului tibio – peronier).
Fracturi “echivalente” bimaleolare, sunt fracturi în care fractura unei

maleole se asociază cu ruptura ligamentului colateral de cealaltă parte a
gleznei.
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt reprezentate de durere şi impotenţa
funcţională, care poate fi totală sau parţială.
OBIECTIV
La inspecţia regiunii constatăm o deformare a gleznei, în grade variate,
în functie de amplasarea deplasărilor.
Palpator, sesizăm “durere în punct fix” în dreptul focarului.
Mobilitatea anormală este evidentă în fracturile bimaleolare şi se
însoţeşte întotdeauna de crepitaţie osoasă. În fracturile unimaleolare,
mobilitatea anormală este mai greu de apreciat, iar crepitaţia de obicei
lipseşte.
În “echivalentele” de fracturi bimaleolare, crepitaţia este doar de partea
fracturii.
5.2.4. Complicaţii
Dintre complicaţii, mai frecvente sunt complicaţiile locale tardive
▪ fractură deschisă, de obicei pe partea maleolei interne;
▪ leziuni ale elementelor vasculo – nervoase sau tendinoase de
vecinătate.
Complicaţia tardivă cea mai des întâlnită este artroza posttraumatică.
Principala cauză a ei este reducerea imperfectă a fragmentelor de os cu
suprafaţa articulară. O alta cauză poate fi reprezentată de nerecunoaşterea şi
nerepararea aparatului ligamentelor în fracturile “echivalente” bimaleolare sau
în fracturile asociate cu diastazis tibio – peronier.
5.2.5. Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical:
Tratament ortopedic:
▪ în fracturile unimaleolare fără deplasare
▪ fracturi bi-sau trimaleolare la vârstnici, daca s-a reuşit şi se menţine

reducerea ortopedică
▪ fracturi unimaleolare care nu pot fi tratate ortopedic
▪ majoritatea fracturilor bimaleolare sau care asociază marginală
posterioară
▪ fracturi maleolare care asociază leziuni ligamentare
▪ Tratamentul chirurgical constă din fixarea de obicei cu şuruburi, broşe,
hoban şi refacerea ligamentelor rupte în funcţie de situaţie.
6. F R A C T U R I L E P I C I O R U L U I
Dintre oasele care alcătuiesc piciorul, cel mai frecvent se fracturează:

astragalul, calcaneul, metatarsienele şi falangele.
6.1. FRACTURILE ASTRAGALULUI

Se produc întotdeauna prin mecanism indirect. În funcţie de poziţia
traiectului de fractură se clasifică:
▪ fractura colului astragalian (Fig. 12);
▪ fractura corpului astragalian.
6.1.2. Simptomatologia este frustă, nespecifică. Dacă fractura se

asociază cu luxări sau subluxări ale gleznei, atunci deformarea regiunii este
evidentă, iar impotenţa funcţională poate fi totală.
Diagnosticul se pune în special pe examinarea radiologică.
6.1.3. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai frecventă este asocierea cu luxarea sau
subluxarea piciorului, iar cea mai gravă este fractura deschisă.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de artrozele posttraumatice şi de
necrozele osoase produse prin întreruperea surselor vasculare ale
astragalului.
6.1.4.Tratamentul este predominant chirurgical şi presupune o

reducere minuţios anatomică urmată de fixarea cu şuruburi.
Figură 3
Fractura colului astragalului
6.2. FRACTURILE CALCANEULUI
Fiind primul os al piciorului care ia contact cu solul în majoritatea

căderilor de la înălţime, calcaneul se fracturează frecvent. În astfel de căderi,
calcaneul este “comprimat” între sol şi astragal.
6.2.1 Clasificare (fig.13)

▪ fractura corpului calcaneului;
▪ fractura tuberozităţii posterioare;
▪ fractura apofizei anterioare.
6.2.2. Simptomatologia este dominată de durerea subiectivă sau

provocată de apăsarea ori sprijinul pe călcâi.
În fracturile cu deplasare, deformarea regiunii este evidentă, călcâiul
mai lat, cu relieful maleolei externe şters şi cu diminuarea boltei plantare.
Frecvent, în zona centrală a plantei, apare o echimoză caracteristică
(echimoza numulară).
Figură 4
Fracturile calcaneului şi unghiul Bohler,
care apreciază înfundarea masivului talamic
6.2.3. Examenul radiologic este decisiv atât pentru precizarea

diagnosticului, cât şi pentru stabilirea indicaţiei operatorii. Cel mai important
lucru, este să apreciem gradul de “înfundare” al apofizei talamice1.
6.2.4. Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt rare. Dintre acestea cea mai gravă este
fractura deschisă.
Complicaţii tardive:
- piciorul plat posttraumatic, datorat lipsei de reducere a
înfundării apofizei talamice şi însoţit de dureri permanente;
- artroza subastragaliană dureroasă, rebelă la tratament.
6.2.5. Tratament
Tratament ortopedic
Este aplicat în fracturile fără deplasare. El constă din imobilizare
gipsată pentru şase săptămâni.
În fracturile cu deplasare, tratamentul este chirurgical. Cel mai
important lucru este să reducem deplasarea apofizei talamice. Fixarea se
face cu placi înşurubate, şuruburi sau broşe.
1
apofiza talamică reprezintă regiunea calcaneană compusă din suprafaţa articulară talamică posterioară şi masa osoasă
subiacentă.
6.3 FRACTURILE METATARSIENELOR

Se produc atât prin mecanism direct, în căderile de greutăţi pe picior,
cât şi prin mecanism indirect, în căderile pe vârful piciorului.
6.3.2. Clasificarea se face în funcţie de poziţia traiectului:

▪ fractura capului metatarsian;
▪ fractura colului metatarsian;
▪ fractura diafizei metatarsiene;
▪ fractura bazei metatarsiene;
6.3.3. Simptomatologia este dominată subiectiv de durere şi de

impotenţa funcţională, care de obicei este parţială.
Obiectiv, constatăm tumefierea şi echimoza secundară.
Palparea va evidenţia durerea în punct fix, mobilitatea anormală şi
crepitaţia osoasă, prezente în fractura cu deplasare.
6.3.4. Tratamentul este ortopedic, pentru fracturile fără deplasare şi

chirurgical, constând din fixarea cu broşe, şuruburi sau placi înşurubate
pentru fracturile cu deplasare.
6.4 FRACTURILE FALANGELOR
Se produc prin mecanism direct, în căderile de greutăţi pe degete.

Degetul fracturat apare tumefiat şi dureros spontan sau la palpare.
Suspiciunea clinică de fractură va fi confirmata prin examinarea radiologică.
Tratamentul este de obicei ortopedic, constând din imobilizări gipsate de 14 –
16 zile. Excepţie fac fracturile deschise care necesită uneori fixarea
chirurgicală cu broşe.
Curs VII
F R A C T U R I L E B A Z I N U L U I
Ş I A L E
C O L O A N E I V E R T E B R A L E
1. FRACTURILE BAZINULUI
Bazinul prezintă o structură complexă osteoligamentară.

Este alcătuit din oase coxale şi din sacru, unite între ele prin articulaţii
strânse şi prin sisteme ligamentare complexe care îi conferă un mic grad de
elasticitate şi o rezistenţă mecanică deosebită. El poate fi sediul diverselor
tipuri de leziuni traumatice: fracturi, luxaţii şi disjuncţii.
Fracturile de bazin sunt caracteristice adulţilor şi vârstnicilor şi apar
după traumatisme de mare violenţă. La copii, datorită elasticităţii mai mari a
complexului osteoligamentar, fracturile de bazin sunt foarte rare.
ETIOLOGIE. Fracturile de bazin se produc prin traumatisme violente în

căderile de la înalţime, surpări de teren, accidente industriale şi în accidente
de circulaţie.
Bărbaţii, datorită prestării unor activităţi mai dificile, sunt mai expuşi
decât femeile.
În acest capitol se vor expune :
 MECANISME DE PRODUCERE
 FRACTURILE INELULUI PELVIN
 FRACTURILE COTILULUI
 FRACTURI – LUXAŢII; DISJUNCŢII
 SIMPTOMATOLOGIE; DIAGNOSTIC
 EVOLUŢIE; COMPLICAŢII
 TRATAMENT
1.1. M E C A N I S M E D E P R O D U C E R E
Bazinul, văzut ca un întreg, are anumite zone mai puţin rezistente la

solicitările mecanice. Aceste zone de minimă rezistenţă reprezintă locurile
unde, de obicei, se produc fracturile:
▪ ramurile ilo-pubiană şi ilioischiadică (elemente ce circumscriu găurile
obturatorii), situate anterior;
▪ zona cavităţilor cotiloidiene, situate lateral;
▪ zona articulaţiilor sacre-iliace şi a găurilor sacrate - situate posterior.
Direcţia din care acţionează agentul vulnerabil poate fi:

▪ laterală;
▪ anterioaro-posterioară;
▪ verticală – cădere sau izbire pe tuberozităţile ischiatice;
▪ oblică.

Prin mecanism indirect, când traumatismul acţionează asupra inelului
pelvian, forţa nocivă tinde să micşoreze diametrul pe direcţia de acţiune
(lateral, antero-posterior sau oblic) sau micşorează înălţimea pelvisului. Astfel
se vor produce de la fracturi simple (de exemplu ale ramurilor ilio-pubiană
şi/sau ischio-pubiană), până la fracturi complexe, ce asociază fracturi în zona
găurii obturatorii cu fracturi în partea posterioară a osului iliac sau a sacrului,
omolaterale, încrucişate sau bilaterale .
Tot prin mecanism indirect se pot produce şi fracturile de fund de cotil,
prin cădere pe marele trohanter. În această situaţie:
▪ la persoanele în vârstă, datorită osteoporozei, colul femural va ceda,
rezultând o fractură de col femural;
▪ la tineri, de obicei colul rezistă şi transmite forţa mecanică în axul lui
spre cotil. Va rezulta o fractură de bazin în zona cotiloidiană.

Prin mecanism direct, constând din lovire pe locul unde se va produce
fractură, pot apărea urmatoarele tipuri de fracturi:
▪ fracturi ale aripii iliace;
▪ fracturi ale tuberozităţii ischiatice;
▪ fracturi ale sacrului.
Se mai pot produce fracturi prin contracţii violente musculare, rezultând aşa
numitele “smulgeri osoase” –ale spinelor iliace anterioare, ale tuberozităţii
ischiadice, etc.
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE
1.2. F R A C T U R I L E I N E L U L U I P E L V I N
Fracturile inelului pelvin se produc prin mecanism indirect, atunci când

forţa mecanică depaşeşte rezistenţa acestuia şi tinde să îi micşoreze unul
dintre diametre (să îl turtească).
Inelul pelvin are două zone de minimă rezistenţă, anterior, cele două
găuri obturatorii şi posterior, cele două articulaţii sacre – iliace.
Când este turtit inelul pelvin poate să cedeze: anterior, posterior sau
asociat, în ultimul caz rezultând fracturi complexe.
1.2.1 FRACTURILE ARCULUI ANTERIOR:

▪ de o singură parte, la nivelul unei singure găuri obturatorii (fracturi ale
ramurilor ilio-pubiană şi/sau ischio-pubiană; (fig 1)
▪ de ambele părţi (ambele găuri obturatorii), cu izolarea masivului pubian
ce se poate deplasa posterior şi leza vezica urinară sau uretra
(FRACTURĂ DUBLĂ ANTERIOARĂ) (fig 2)
Figură 1
Fractură de bazin simplă anterioară (stânga) şi
fractură dublă anterioară (dreapta)
1.2.2. Fracturile arcului posterior interesează osul iliac, lateral de

articulaţiile sacre – iliace, sau sacrul, medial de articulaţiile sacro – iliace.
Atunci când osul rezista, se poate produce o disjuncţie sacro – iliaca (luxaţie).
Fracturile arcului posterior pot fi:
▪ de o singură parte; sau, mai rar fractură dublă de arc posterior
1.2.3. Fracturile combinate reprezintă asocieri de fracturi de arc

anterior cu fracturi de arc posterior (fig.2), rezultând fractură dublă verticala
(de aceeaşi parte, incrucişata, sau bilaterală). Presupun traumatisme de
mare intensitate.
În practică, se pot întalni şi fracturi de mare complexitate, când fracturile
“inelului pelvin” se asociază cu fracturi de fund de cotil.
Figură 2
Fractura dublă verticală bilaterală
1.3. F R A C T U R I L E C O T I L U L U I
În epoca modernă, automobilistică, aproape jumătate din fracturile

bazinului sunt localizate în zona cotiloidiană. Mai afectaţi sunt barbaţii.
Dacă tratamentul nu este adecvat, fracturile cotilului pot determina
sechele ce vor compromite statica normală a bazinului.
Fracturile cotilului se produc prin cădere sau lovire pe trohanter şi prin
“şocul tabloului de bord”, în accidentele de circulaţie.
Mecanismul de producere este întotdeauna indirect. Forţa se transmite

de la diafiza femurala sau de la marele trohanter prin colul femural spre cotil,
producând fracturarea acestuia.
Posterior, cotilul este delimitat de o coloană osoasă puternică, formata
din marginea marii incizuri sciatice şi din tuberozitatea ischiatică (COLOANA
POSTERIOARĂ).
Zona de rezistenţă anterioară este reprezentată de coloana ilio –
pubiană (COLOANA ANTERIOARĂ).
Clasificarea fracturilor de cotil ţine cont de afectarea acestor două zone

de maximă rezistenţă pericotiloidiene:
▪ FRACTURĂ PERETELUI POSTERIOR sau a COLOANEI
POSTERIOARE interesează formaţiunile omonime (Fig. 3 A,B) în zona
posterioară a suprafeţei articulare a cotilului.
▪ FRACTURĂ PERETELUI ANTERIOR sau a COLOANEI
ANTERIOARE (Fig. 3 C,D) interesează formaţiunile omonime în zona
anterioară suprafaţa articulară.
▪ FRACTURĂ TRANSVERSALĂ are un traiect orizontal, la nivelul
suprafeţei articulare şi separă două fragmente: unul superior (plafonul
cotiloidian) şi unul inferior (ischio – pubian);
▪ FRACTURĂ MIXTĂ poate apărea în diverse forme cominutive ce
interesează coloana posterioară, coloana anterioară şi / sau plafonul
cotiloidian.
Figură 3
Fracturile cotilului, perete posterior (A), coloană posterioară (B),
perete anterior (C), coloană anterioară (D)
1.4. F R A C T U R I - L U X A Ţ I I ŞI D I S J U N C Ţ I I
Uneori, fracturile cotilului se insoţesc de deplasări (luxări) ale capului

femural, realizând aşa numitele fracturi – luxaţii:
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE POSTERIOARĂ reprezintă o fractură a
peretelui sau a coloanei posterioare asociată cu luxarea posterioară a
capului femural;
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE ANTERIOARĂ reprezintă o fractură a
peretelui sau a coloanei anterioare asociată cu luxarea anterioară a
capului femural;
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE CENTRALĂ (spre interiorul bazinului),

poate apărea în fracturile mixte sau transversale. Uneori, ea poate
apărea şi în fracturile coloanei posterioare sau ale coloanei anterioare
cu fragmente voluminoase (fig. ).
Luxaţiile pure ale capului femural vor fi prezentate în alt capitol.
Figură 4
Fractură transversală de cotil asociată cu luxaţie
centrală de cap femural
DISJUNCŢIILE bazinului sunt reprezentate de leziuni ligamentare de la

nivelul simfizei pubiene şi / sau a simfizelor sacro – iliace. Leziunea constă
din ruptura totală a ligamentelor articulare, permiţând astfel deplasarea
oaselor şi distanţarea lor.
Dacă leziunea este la doua articulaţii şi permite deplasarea unui
hemibazin, atunci se poate folosi şi termenul de “luxaţie” (Fig. 4 ).
Disjuncţiile pure sunt rare, în majoritatea cazurilor ele asociindu-se cu
anumite fracturi. De exemplu, o fractură anterioară la nivelul găurii obturatorii
se poate însoţi de o disjuncţie la nivelul articulaţiei sacro – iliace, de aceeaşi
parte.
1.5. S I M P T O M A T O L O G I E - D I A G N O S T I C
1.5.1 Tablou clinic

Tabloul clinic al unui bolnav cu fractură de bazin cuprinde anumite
manifestari generale şi anumite simptome locale
Simptomatologie:
▪ durerea spontană este localizată la nivelul bazinului, în zone diferite,
funcţie de poziţia focarului de fractură;
▪ impotenţa funcţională nu este întotdeauna completă. Se poate

manifesta la nivelul unuia sau a ambelor membre pelviene;
Semne obiective
▪ echimoze perineale, sacrate sau inghinale;
▪ modificarea poziţiei unui membru pelvin, scurtarea, rotaţie externa,
▪ durerile provocate prin palpare la nivelul fracturii, pe creasta iliacă, pe
ramura orizontală a pubelui sau pe ischieoane. Durerea poate fi provocată
de exercitarea unei presiuni transversale pe cele două iliace (manevra
Ericsen).
Figură 5
Disjuncţie pubiană şi sacro-iliacă dreaptă –
-luxaţia hemibazinului drept
1.5.2. Semnele generale sunt datorate complicaţiilor fracturilor de

bazin :
▪ hematuria, prin lezarea uretrei
▪ şocul traumatic şi hemoragic este dat de amploarea leziunilor şi de
cantitatea mare de sânge pierdută la nivelul focarului de fractură. Impune
întotdeauna o reechilibrare energică imediată.
1.5.3. Diagnostic
Pe baza examenului clinic local se stabileşte suspiciunea de fractură de
bazin. Confirmarea diagnosticului se face prin examinare radiologică.
Examenul radiologic este esenţial, pe baza lui putându-se stabili

existenţa fracturii, localizarea şi forma traiectului şi se poate aprecia
amploarea deplasării fragmentelor.
1.6. E V O L U Ţ I E - C O M P L I C A Ţ I I
1.6.1. Evoluţia fracturilor de bazin este dependentă de complicaţiile ce

pot apărea.
În cazurile simple, fără deplasare sau cu deplasare mică, evoluţia este
simplă, cu vindecare rapidă. Consolidarea fracturii este favorizată de
structura spongioasă a oaselor bazinului.
În formele cu şoc traumatic grav, în lipsa tratamentului reanimator, viaţa
traumatizatului este în pericol (în cadrul unor politraumatisme, mortalitatea
poate să ajungă pâna la 25-30 %).
1.6.2. Complicaţii
Complicaţiile imediate ale fracturilor de bazin pot îmbrăca uneori
forme grave, ce pun imediat viaţa bolnavului în pericol :
▪ ruptura uretrei membranoase se manifestă clinic prin hematom perineal
şi / sau retenţie de urină cu glob vezical;
▪ ruptura vezicii urinare se produce prin înţeparea ei de catre un fragment
ascuţit de os. Este o complicaţie foarte gravă ce impune repararea
chirurgicală de urgenţă.
▪ ruptura rectului sau a vaginului se produce tot prin înţeparea acestora
de către un fragment de os;
▪ leziuni nervoase interesând nervul sciatic sau nervul obturator;
▪ leziuni vasculare prin rupturi de vase mari: iliaca externă, epigastrica
sau hipogastrica. Deşi sunt leziuni rare, atunci când apar, pot fi mortale;
▪ accidente trombo-embolice, apar mai frecvent decât în alte fracturi. În
orice fractură de bazin este obligatorie profilaxia prin tratament
anticoagulant preventiv.
Complicaţiile tardive reprezintă deficienţe definitive, tulburând funcţia

de statică şi de mers a membrului pelvin; sunt mai evidente în fracturile
cotilului.
▪ artroza posttraumatică este determinată de suprafaţa articulară care a
ramas imperfect redusă (neregulată).
▪ necroza ischemică a capului femural poate să apară în fracturile –

luxaţii şi are drept cauză tulburarile posttraumatice de irigare ale capului
femural;
1.7. T R A T A M E N T
1.7.1. Tratamentul fracturilor inelului pelvin

Tratamentul de elecţie al fracturilor de bazin este cel ortopedic şi constă
din repaus la pat, cu sau fără asociere de imobilizare prin extensie continuă
sau prin suspendare în hamac.
REPAUSUL SIMPLU LA PAT este rezervat fracturilor simple, fără

deplasare şi se intinde pe o perioadă de două – trei săptămâni. În această
perioadă sunt încurajate mişcările active.
În fracturile duble verticale, fără deplasare sau cu deplasare mică,
repausul va fi de şase – opt săptămâni, cu reluarea progresivă a mersului
după două luni.
EXTENSIA CONTINUĂ TRANSOSOASĂ se recomandă atunci când se

produce ascensionarea unui hemibazin. Extensia continuă va reduce
progresiv deplasarea hemibazinului şi se menţine aproximativ opt săptămâni.
De asemenea se practică în fracturile de bazin asociate cu luxaţii ale capului
femural. (fig.
IMOBILIZAREA ÎN HAMAC este tot un sistem de reducere progresivă.

Se adresează fracturilor asociate cu disjuncţii sau disjuncţiilor pure. Prin
suspendare, hamacul va tinde să apropie cele două hemibazine între ele şi
reduce astfel disjuncţia. (fig.6).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL se practică de excepţie, în anumite

tipuri de fracturi, cum ar fi fracturile cotilului sau în disjuncţiile pubiene.
Prin practicarea osteosintezei se scurtează timpul de imobilizare, scade
riscul consolidărilor vicioase, dar creşte riscul de infecţie.
Figură 6
Extensia în hamac
1.7.1. Tratamentul în fracturile cotilului

Deoarece fracturile cotilului au o importanţă deosebită, tratamentul
acestora va fi prezentat separat.
În fracturile cotilului consolidările vicioase sunt frecvente, iar sechelele
articulare invalidate (artroza posttraumatica).
ÎN FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE tratamentul constă în repaus la pat

timp de şase – opt săptămâni, cu control radiologic periodic. Sprijinul pe
membrul pelvin afectat se permite la trei luni de la accident.
ÎN FRACTURILE CU DEPLASARE sunt posibile două atitudini:

▪ atitudinea clasică ce presupune tratamentul prin extensie continuă
transosoasă la nivelul condililor femurali, pentru tracţiune în ax, şi/sau la
nivelul marelui trohanter, pentru tracţiune laterală.
▪ atitudinea modernă, chirurgicală, care poate sa refacă integritatea
suprafeţei articulare a cotilului, cu risc de artroză posttraumatică mai mic.
2. FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE
2.1. STRUCTURA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebrală rezultă din suprapunerea a 34 de vertebre

individualizate, cu o morfologie adaptată la solicitările fiziologice la care sunt
supuse.
Vertebra tip este compusă dintr-un arc anterior (corpul vertebrei) şi un
arc posterior (reprezentat de lamele vertebrale), unite prin pediculii vertebrali.
Arcul anterior (corpul vertebral) este spongios, cu o reţea trabeculară.
Arcurile posterioare ale vertebrelor alcătuiesc împreună cu faţa
posterioară a corpurilor vertebrale canalul neural. Rezistenţa canalului neural
este dată de puternicele mijloace de legătură intervertebrale, în primul rând
de ligamente.
Ligamentele coloanei vertebrale
▪ ligamentul longitudinal anterior. Aderă strâns la marginile anterioare ale
corpurilor vertebrale .
▪ ligamentul longitudinal posterior. Este situat între feţele posterioare ale
corpurilor vertebrale .
▪ ligamentele galbene - au o forma dreptunghiulară ocupând spaţiul de la
procesul articular la baza procesului spinos. Realizează unirea lamelor
vertebrale.
▪ ligamentele interspinoase - sunt lame sagitale situate între două
procese spinoase alăturate.
▪ ligamentul supraspinos - apare ca un cordon fibros, puternic, pe toată
lungimea coloanei vertebrale, unind vârfurile proceselor spinoase.
▪ ligamentele intertransversale - sunt mai dezvoltate în regiunea
lombară.
Discurile intervertebrale
Au forma de lentile biconvexe, circumferinţa lor depăşind-o pe cea a
corpurilor vertebrale. De marginile lor aderă ligamentele longitudinale
(anterior şi posterior). Discurile intervertebrale reprezintă aproximativ ¼ din
lungimea coloanei. În regiunea cervicală şi lombară sunt mai înalte
comparativ cu vertebrele (ceea ce conferă o mobilitate mai mare pe aceste
segmente) pe când în regiunea toracală sunt procentual mai puţin înalte.
Fiecare disc intervertebral este format din:
1) Inelul fibros: format din lamele concentrice de fibre elastice.
2) Nucleul pulpos: format din substanţa elastică.
2.2. FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
A)Mişcări de înclinaţie
▪ Flexia (înclinarea înainte): discurile suferă o mai mare apăsare anterior în
timp ce se înalţă posterior. Ligamentul longitudinal anterior este relaxat în
timp ce celelalte sunt întinse.
▪ Extensia(retroflexia) : ligamentele şi discurile sunt solicitate invers.
▪ Înclinaţia laterală
▪ Circumducţia
B)Mişcări de rotaţie
Se execută în jurul unui ax longitudinal ce trece prin centrul discurilor.
Mobilitatea coloanei este maximă în regiunea cervicală, scăzută lombar

şi mult scăzută toracal.(datorită discurilor cu dimensiuni reduse, conformaţiei
proceselor articulare şi prezenţei coastelor).
▪ În regiunea cervicală: sunt posibile toate mişcările
▪ În regiunea toracală sunt posibile îndeosebi mişcările de înclinaţie
laterală.
▪ În regiunea lombară mişcările de flexie-extensie sunt de amplitudine
crescută, mai ales ultimele 3 vertebre.
▪ În articulaţia lombo-sacrată este permisă mişcarea de înclinare laterală
deoarece:
Funcţiile coloanei
1)Funcţia de conţinator, protector al nevraxului.
2)Funcţia statică (de susţinere).
Leziunile coloanei atrag după sine leziuni ale nevraxului şi perturbări ale
staticii. Gravitatea traumatismelor coloanei rezultă din afectarea celor două
funcţii.
2.3. ETIOPATOGENIE. MECANISME
Fracturile coloanei predomina în zone intermediare, de tranziţie, între

două regiuni cu mobilitate diferită:
▪ C1 –C2
▪ C5 – C6
▪ T11 – L2
Acestea sunt denumite „centre traumatice”.
Mecanisme de producere
• direct(este rar)
• indirect(datorat de obicei unei combinaţii de forţe vulnerante)

1. Hiperflexia
▪ produce prin compresie o tasare cuneiforma a arcului anterior. Tasarea
este anterioară sau antero-laterală, parcelară sau cominutivă.
▪ de obicei complexul capsulo-ligamentar posterior ramâne integru. Este
stabilă.
▪ apare prin căderea unei greutăţi pe regiunea dorsală sau căderea pe
spate; decelerarea unui automobil
Figură 7
Fractură cuneiformă prin hiperflexie
2. Compresiunea verticală = telescopare

▪ produce prin compresie fractură cominutivă sau „explozia” corpului
vertebral prin pătrunderea în vertebră a nucleului discal incompresibil.
▪ complexul ligamentar posterior rămâne integru, fractură fiind stabilă.
▪ apare prin căderea pe cap, pe ischioane sau în picioare (este rară).
3. Hiperflexia asociată cu rotaţia
▪ produce şi o leziune a complexului ligamentar posterior, asociind şi
dislocaţia vertebrală, fiind instabilă.
▪ apare mai frecvent la nivel cervical prin lovirea capului victimei ejectate
din automobil intr-un accident rutier.
4. Hiperextensia
▪ produce leziunea ligamentului longitudinal anterior şi a discului
intervertebral
▪ complexul ligamentar posterior rămâne integru şi rezultă fracturi stabile.
▪ este întâlnită la nivel cervical prin accelerare bruscă; lovirea parbrizului
cu capul
5. Hiperextensia şi rotaţia
▪ leziune instabilă = asemanator cu hiperflexie şi rotaţie

6. Forfecarea orizontală
▪ Pot determina leziuni grave ale nevraxului, în contextul unor leziuni
ligamentare inaparente radiologic. Sunt instabile cu potenţial de dislocaţie.
▪ apar prin hiperextensie bruscă urmată de o hiperflexie cu revenire la
poziţia neutră, de exemplu în accidentele rutiere în lanţ (interesare la nivel
cervical).
2.4. CLASIFICARE
Clasificare anatomo-patologică.
1. Arc anterior
▪ cuneiforme
▪ cominutivă
▪ parcelară
2. Arc posterior
3. Luxaţia
▪ antero-posterioară (cervical)
▪ laterală (lombară)
Sunt indici de leziune ai arcului posterior, cu creşterea instabilităţii.
4. Luxaţia - fractură
5. Leziuni ale părţilor moi
Clasificare în funcţie de leziunile neurale

▪ fracturi amielice(probleme de diagnostic în funcţie de sediul leziunii)
▪ fracturi mielice, cu paraplegie sau tetraplegie.
Clasificarea în funcţie de stabilitate

Noţiunea de stabilitate-instabilitate are o deosebită importanţă pentru prognosticul
evolutiv şi indicaţia terapeutica
Fracturile stabile (complex osteo-ligamentar posterior integru) – au o evoluţie
simplă, nu se deplasează după imobilizare şi prezintă risc minor de complicaţii
neurologice.
Fracturile instabile (complex osteo-ligamentar posterior lezat, fracturi ale pediculului,
fracturi-luxaţii) – prezintă, de obicei, de la început complicaţii neurologice sau riscul de
apariţie al acestora este foarte mare în zilele următoare accidentului. Riscul deplasărilor
secundare rămâne şi după imobilizare. Din aceste motive, au în general indicaţie
operatorie.
2.5. EXAMENUL CLINIC
Se efectuează fără mobilizarea coloanei vertebrale a bolnavului

Examenul subiectiv
▪ caracterul durerilor
▪ prezenta sensibilităţii şi motilităţii membrelor
▪ impotenţa funcţională
Examenul obiectiv
▪ Inspecţia
• torticolis, cap sprijinit în mâini în leziunile cervicale
• ştergerea lordozei lombare, sau apare un gibus
• se poate constata locul contuziei prin tumefiere lombara, dorso-
lombara, mediană sau laterală
▪ Palparea
• durerea în punct fix la palparea apofizelor spinoase
• largirea spatiului interspinos denotă o fratura-dislocaţie instabilă
• rigiditatea musculaturii perivertebrale
Alte semne
▪ Examenul neurologic
Se impune în orice traumatism al coloanei. Simptomatologia
neurologică se poate prezenta sub forma unor semne discrete(parestezii
sau retenţii pasagere de urină) până la parapareze, tetrapareze asociate
cu deficit senzitiv în formele grave cu secţiuni medulare.
Examenul radiologic
Se bazeaza pe incidenţa de faţă şi cea de profil. Incidenţa transbucală
se face pentru primele doua vertebre cervicale.
La examenul radiologic se urmăreşte: înalţimea corpilor vertebrali,
conturul cortical. Alinierea corpilor vertebrali, poziţia proceselor vertebrale,
dimensiunile, spaţiile intervertebrale. Examenul radiografic de rutină în:
▪ politraumatisme rutiere
▪ caderi de la înălţime
2.6. DIAGNOSTIC POZITIV
Se bazează pe anamneză, examen clinic, examen radiologic.

2.7. COMPLICAŢII
Imediate:
▪ neurologice(sunt pe primul plan)
▪ intindere musculară
▪ leziuni viscerale: laringo-faringiene, esofagiene
▪ leziuni(excepţional) ale vaselor mari
Tardive
▪ apare frecvent calusul vicios; pseudartrozele apar rar (nivelul apofizelor
spinoase sau transverse)
▪ cifoscolioza poate aparea secundar tasărilor cuneiforme accentuate
▪ discartrozele sunt inevitabile dupa calusurile vicioase
2.8. EVOLUTIE
Vertebrele fiind oase spongioase, nu pun probleme de consolidare,

care se obţine în aproximativ 2-3 luni.
Fracturile amielice stabile au o evoluţie bună, cu restituţie funcţională
completă.
Fracturile amielice instabile au o evoluţie bună cu condiţia tratamentului
de la locul accidentului, adică începand cu acordarea primului ajutor şi
manipularea cu grijă, pentru a nu o transforma într-o fractură mielică.
Fracturile mielice au o evoluţie mai dificilă, din punct de vedere al
simptomatologiei neurologice şi lasă uneori sechele grave.
2.9. TRATAMENT
Prevenire:
▪ centura de siguranţă cu diagonală (centura orizontală permite
hiperflexia)
▪ dotarea scaunelor cu tetiere previne hiperextensia sau forfecarea
Primul ajutor
▪ trebuie să evite leziunile neurologice
▪ evitarea flectării coloanei – imobilizarea pe coleret cervical
▪ degajarea cu 3-4 ajutoare
▪ susţinerea –tracţiune a capului
▪ targă tare
▪ saci de nisip, coleret cervical
Bolnavul cu posibil traumatism vertebral va fi transportat în decubit

dorsal pe targă tare, pentru coloană lombară. Imobilizare cu atela cervicală,
guler Schantz pentru coloană cervicală.
Tratamente specifice
Tratamentul fracturilor coloanei cervicale

▪ aparat gipsat :
➢ guler gipsat (1-2 luni), în fracturi stabile,(parcelare sau de
apofize)
➢ aparat gipsat fronto-occipito-mentonier sau halou-corset
gipsat în fracturi instabile fără deplasare.
▪ Extensie 3 săptămâni (cu potcoava Crutchfiel-Panoza) apoi imobilizare
3 luni (minervă cu viziera ridicată) în fracturi instabile cu deplasare
moderată, subluxaţii
▪ artrodeza posterioară sau anterioară urmată de corset minerva, în
cazurile profund instabile, cu deplasare importantă
Tratamentul fracturilor coloanei toracolombare

1)Tratamentul functional
▪ fracturile stabile cu tasare mai putin de 1/3 din înalţimea corpului
vertebral, parcelare sau cuneiforme
▪ Fracturile apofizelor transverse→idem 10-14 zile
2)Tratamentul ortopedic
▪ Fracturi cu tasare mai mult de 1/3 din înalţimea peretelui vertebral
posterior îndeosebi la tineri→ repaus la pat pe pat tare, în decubit dorsal 1
sapt. urmat de procedeul Bohler ce consta în reducere prin reclinaţie
ventrală a rahisului între două nivele diferite ale unei mese ortopedice şi
imobilizeaza într-un corset gipsat 2-3 luni .
▪ Fracturile cominutive ale corpului vertebral →repaus la pat fara sul 30
zile apoi corset gipsat în rectitudine
3)Tratamentul chirurgical
Se adreseaza fracturilor instabile ce sunt reprezentate cu precadere de
fracturile-luxaţii
▪ Reducere sângerândă şi artrodeză
▪ Reducerea prin distracţiune şi fixare cu 2 tije paravertebrale
Curs VIII
TRAUMATISMELE ARTICULARE
Când traumatismul acţionează asupra unei articulaţii, aceasta este

supusă unor forţe care tind să deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de
mişcare fiziologică, producând, în acest mod, leziuni ale aparatului capsulo-
ligamentar. Aceste leziuni reprezintă substratul anatomic al entorselor, atunci
când nu îngăduie deplasarea permanentă a epifizelor osoase; dar când
conduc la pierderea permanentă a contactului suprafeţelor articulare, produc
luxaţia.
1. ENTORSELE
Entorsa este o leziune traumatică la nivel articular, apare ca expresie a

unei distorsiuni articulare mecanice (mergând de la alungirea până la ruptura
formaţiunilor ligamentare,cu tulburări funcţionale determinate de
traumatizarea aparatului nervos) fără pierderea contactului permanent între
suprafeţele articulare.
Entorsa este o leziune traumatică creată de o “perturbare tensională” a părţilor moi

capsulo-ligarmentare şi periarticulare ce depăşeşte limitele fiziologice de stabilitate ale
articulaţiei, dar fără modificarea raporturilor dintre suprafeţele articulare osteo-
cartilaginoase şi pe de altă parte a unei distorsiuni articulare mecanice mergând de la
alungirea până la ruptura ligamentelor ( Paitre ), tulburări funcţionale determinte de
traumatizarea aparatului nervos, atât de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor
( Leriche ).
În acest capitol se vor expune

 GENERALITĂŢI DESPRE ENTORSE
 ENTORSELE GRAVE ALE GENUNCHIULUI

1.1. ETIOPATOGENIE
Frecvenţa cea mai mare este întîlnită la bărbaţii adulţi, în special la
sportivi. Este rară la bătrîni ( la care epifizele sînt fragile şi expuse mai curînd
la fracturi) precum şi la copii (care au ligamentele elastice).
Localizarea mai des întîlnită o constituie articulaţia gleznei şi, în al doilea
rând, genunchiul. Celelalte localizări: articulaţia mediotarsiană, radiocarpiană,
articulaţiile degetelor, sunt mai rare.
1.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomică esenţială a

entorselor:
▪ alungirea, care se manifestă printr-o relaxare şi o extensibilitate
crescută a ligamentului lezat.
▪ ruptura sau dezinserţia poate să fie totală sau parţială.
Leziunile articulare asociate.
▪ capsula articulară este deseori deşirată, la nivelul la care ligamentul
rupt aderă la aceasta.
▪ sinoviala, de asemenea, poate să fie ruptă
▪ meniscurile, în cazul entorselor genunchiului, pot să fie lezate.
Leziunile periarticulare.
▪ ţesutul subcutanat prezintă echimoze superficiale şi edem.
▪ muşchii şi tendoanele pot să prezinte deşirări sau rupturi cu producerea
de hematoame interstiţiale.
▪ fenomenul constant în entorse îl constituie atrofia musculară, instalată
la 48 de ore după traumatism.
1.3. CLASIFICARE
În raport cu amploarea semnelor clinice şi radiologice, se deosebesc 3

forme clinice de entorsă:
1. Entorsa uşoară durere de intensitate redusă, impotenţă funcţională,
tumefiere dureroasă lipsa oricărui semn radiologic, corespunzînd unei
întinderi ligamentare.
2. Entorsa moderată – durere vie şi impotenţă funcţională parţială,
tumefacţie evidentă şi echimoză redusă alături de o mobilitate normală şi
un examen radiologic negativ traducînd anatomo-patologic o ruptură
ligamentară parţială.
3. Entorsa gravă – durere vie, impotenţă funcţională totală, tumefacţie
voluminoasă, echimoză întinsă, prezenţa punctelor dureroase ligamentare,
mobilitate anormală şi lărgirea unilaterală a spaţiului articular pe

radiografia efectuată în poziţie menţinută .
Din punct de vedere al leziuni ligamentare entorsa se traduce în:

1.ENTORSA DE GRADUL 1. – prin întindere ligamentară, elongaţie ce
antrenează o simplă distoriune a terminaţiilor nervoase.
2.ENTORSA DE GRADUL 2. – prin ruptura parţială a ligamentului interesând
fibrele la diferite nivele şi în diferite planuri ale grosimii acestuia.
3.ENTORSA DE GRADUL 3. – prin ruptura ligamentară totală sau smulgerea
inserţiei osoase.
În primele ore după traumatism, articulaţia nu se apără. Durerea este

puţin importantă, încît mulţi sportivi îşi continuă jocul.
Examinarea imediată
În această perioadă examenul clinic poate să furnizeze cele mai multe date:
-mişcările anormale- amplitudinea lor sugerând în mod real întinderea
leziunilor ligamentare.
Examinarea precoce
Examenul clinic, care de obicei nu se face în primele ore, ci mai târziu, când
durerea se intensifică, iar contractura musculară se face prezentă, blocând
articulaţia, poate să pună în evidenţă:
▪ tumefacţia, care apare în primele ore, uneori intensă şi extinsă, încât
maschează reliefurile articulare şi face dificilă explorarea. Când există o
hemartroză în cursul unei entorse, aceasta traduce o leziune
intraarticulcră(fie o leziune sinovială, ligamentară internă, o smulgere
osoasă sau o leziune meniscală) .
▪ hipertermia este totdeauna prezentă şi traduce reacţia vasomotorie ;
▪ punctele dureroase sînt căutate în locuri specifice pentru fiecare
articulaţie.
-în entorsa gleznei ligamentul peroneoastragalian. este dureros la
presiune;
-în entorsa genunchiului se cercetează durerea la inserţia femurală
sau tibială a ligamentelor colaterale, de-a lungul interliniei articulare,
precum şi durerea provocată prin cercetarea mişcărilor anormale;
▪ mişcările anormale trebuie cercetate cu mare atenţie şi cu multă
blândeţe. Se poate aprecia importanţa mişcării anormale, precum şi
poziţia articulară în care ea se produce. Existenţa unei mobilităţi

anormale mari traduce o entorsă gravă;
Examinarea tardivă
▪ amiotrofia este constant întâlnită în evoluţia entorselor. Se constată la
palpare iar mai tardiv la inspecţie.
1.5. EXAMENUL RADIOGRAFIC
Este necesar pentru a evidenţia o eventuală subluxaţie ,a unei fracturi

asociate sau a unei smulgeri osoase .De asemenea există poziţii forţate de
radiografiere, când se poate evidenţia deplasarea anormală a suprafeţelor
articulare.
Artrografia cu substanţă de contrast poate să pună în evidenţă rupturile
capsuloligamentare din cadrul entorselor grave sau dezinserţia
capsulomeniscală (genunchi).
Examenul artroscopic poate evidenţia leziuni intraarticulare, în special la

genunchi.
1.6. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL
1.6.1.Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza semnelor clinice (subiective şi obiective) şi examen
paraclinic.
Semne clinice subiectve:
▪ durere intensă cu ameliorarea rapidă şi intensificată după 2-3 ore
▪ impotenţă funcţională cu un interval liber de 2-3 ore după tratament
Semne clinice obiective:
▪ mişcări anormle
▪ tumefacţie
▪ puncte dureroase specifice la palpare
▪ hipertemie
▪ amiotrofie
Examen paraclinic:
▪ radiografie pentru diagnosticul diferenţial care se face cu subluxaţie şi
fracturi asociate
▪ tomografie computerizată ( T.C. )
▪ rezonanţă magnetică nucleară ( R.M.N. )
▪ artrografie
▪ artroscopie
▪ ecografie
Acestea 5 din urmă se folosesc la diagnosticul leziunilor capsulo-
ligamentare.
1.6.2. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu :
▪ dezlipiri epifizare fără deplasare. Deosebirea este marcată de
localizarea mai precisă a durerii la nivelul unui ligament articular în cadrul
entorsei. Dezlipirea epifizară a fost denumită de Ollier ca “ entorsă
juxtaepifizară”. Diagnosticul diferenţial va fi confirmat radiologic prin
mărirea spaţiului diafizo-epifizar
▪ artrozele septice, TBC articular, reumatismele pot fi luate în
considerare numai în prezenţa traumatismului conjunctival, în aceste
situaţii datele clinice şi mai ales rezutatele paraclinice vor face diagnosticul
diferenţial
▪ diagnosticul diferenţial al leziunilor meniscale pentru genunchi
▪ fracturi, smulgere paraarticulară asociată
▪ subluxaţii fără deformări articulare evidente diagnosticul va fi pus pe
radiografie.
Diagnosticul diferenţial între entorse:

▪ simple: nu există rupturi capulo-ligamentare
▪ grave: există :
- rupturi capulo-ligamentare
- smulgeri osoase
1.7 EVOLUŢIE
Entorsele simple, fără ruptură ligamentară completă, se vindecă în 3

săptămîni ( 7 – 21 zile ) cu recuperare funcţională totală.
Entorsele grave ‚cu rupturi capsuloligamentare importante, precoce şi
corect tratate, urmate de o bună recuperare funcţională, duc, de asemenea,
la rezultate funcţionale bune.
Când însă leziunea ligamentară n-a fost corect tratată, evoluţia poate
să fie nefavorabilă, lăsând o articulaţie dureroasă, cu hidartroze şi entorse
repetate cu amiotrofie şi evoluţie spre artroză.
1.8. COMPLICAŢII
În entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzător apar sechele

uneori disproporţionate faţă de accidentul iniţial, instabilitatea dureroasă sau
tulburări vasculare şi trofice exprimate clinic prin dureri şi impotenţă
funcţională, tumefacţie ( edem, hidartroză ), cianoză, redoare articulară,
atrofie musculară. Examenul radiologic poate evidenţia mai târziu o
osteoporoză difuză (Sudek – Leriche ), osificări periarticulare, corpi liberi
intraarticulari, smulgerii osoase parcelare, modificări de artroză.
1.9. TRATAMENT
1.9.1. Tratament profilactic

Pentru că majoritatea entorselor se produc datorită traumatismelor ( prin
accidente ) se iau următoarele măsuri:
▪ măsuri de protecţia muncii, previn producerea traumatismelor la locul
de muncă, prin respectarea lor riguroasă atât de către întreprinderi cât şi
de către muncitori.
▪ prevenirea accidentelor este reglementată în toate activităţile de zi cu
zi: sport, tranporturi rutiere etc.
De aceea este necesar să se facă o educaţie rutieră începând cu copiii
preşcolari şi terminând cu vârstnicii pentru că are rol important în prevenirea
accidentelor şi consecinţelor acestora.
1.9.2. Tratament de urgenţă
Conduita de urgenţă la locul accidentului:

▪ combaterea durerii cu antialgice uzuale
▪ se aplică comprese reci locale (cu apă rece sau gheaţă)
▪ se imobilizează articulaţia :
o cu atele provizorii, tipizate sau improvizate, pentru membrul pelvin
o pe eşarfă, bandaj Dessault, pentru membrul superior
▪ -aşezarea articulaţiei într-o poziţie proclivă
▪ -repaus total imediat al membrului, întreruperea activităţii în care s-a
produs entorsa, chiar dacă durerea dă semne de atenuare .
▪ -transportare la spital. În timpul transportului se va păstra repausul
total al membrului, imobilizarea şi poziţia proclivă.
Conduita de urgenţă la camera de gardă:

Se va examina clinic şi radiologic.
Se va pune diagnosticul .
Se va institui tratamentul de urgenţă:

▪ blocajul reacţiilor vasomotorii (xilină 1%).
▪ iniţierea sau continuarea tratament antiinflamator şi antialgic.
▪ evacuarea hidrartrozelor importante
▪ punerea articulaţiei în repaus total sau relativ, imobilizarea articulaţiei în
poziţie funcţională gradând imobilizarea în funcţie de gradul entorsei. De
asemenea durata imobilizării variază cu localizarea şi gravitatea leziunilor
capsulo-ligamentare. Pe lângă calmarea durerilor, imobilizarea favorizează
rezorbţia revărsatelor şi uşurează recuperarea funcţională. În perioada
imobilizării se poate administra o medicaţie anabolizantă şi trofostimulentă.
Entorsa de gradul 1.
• În unele entorse uşoare nu este necesară imobilizarea, câteva zile de
repaus şi un tratament local şi general antiinflamator, antialgic, fiind
suficiente.
• Pentru imobilizare putem folosi faşă elastică, (gleznieră, genunchieră
elastică), imobilizare cu faşe cu clei zincat.
• aici este necesară o imobilizare mai riguroasă, dat fiind leziunile mai
întinse, cu aparat gipsat, sau orteze pentru o perioadă de 10 – 14 zile în
entorsele de gleznă, 21 –30 de zile pentru entorsele de genunchi.
• în cazul entorselor grave, invalidante, internarea în spital în vederea
sancţiunii chirurgicale.
• În cazul în care se optează pentru tratament ortopedic, acesta va fi
prelungit la circa 4 săptămâni pentru gleznă şi 6 săptămâni pentru
genunchi.
• indicaţia de tratament în acest tip de entorsă în special pentru articulaţia
genunchiului şi gleznei este uneori de intervenţie chirurgicală – de
inventariere şi reparare a leziunilor prin reinserţii şi suturi – urmată de
imobilizare în aparat gipsat timp de 4 –6 săptămâni.
Când entorsa a fost asociată şi cu o fractură, imobilizarea în aparat gipsat se

menţine în funcţie de caracteristicile fracturii.
Recomandări la părăsirea camerei de gardă

▪ precizare perioadei de interzicere a sprijinului, de păstrare a
imobilizării, momentul revenirii la control, exerciţiile de prevenire a
amiotrofiei, tratamentul în ambulator.
SE VA EVITA:
▪ masajul regiunii
▪ aplicarea de căldură locală
▪ mobilizarea forţată “tragerea la loc a articulaţiei, tendoanelor, etc” !
▪ reluarea mobilizării sau a sprijinului înaintea controlului medical de
specialitate
▪ administrarea de antialgice puternice înaintera consultului de
specialitate.
Conduita după suprimarea imobilizării gipsate

După scoaterea aparatului gipsat se recomandă instituirea unui program
riguros şi complex de recuperare funcţională, combaterea durerii, edemului
rezidual şi atrofiei musculare. Acest program va cuprinde proceduri fizicale –
ultrascurte, ionoforeză, diaflux, curenţi dinamici şi hidroterapie, rongenterapie,
antiinflamatorie ( 1 – 3 şedinţe de 50 – 60 până la 80 – 100 r).
ENTORSELE GRAVE ALE GENUNCHIULUI
Deoarece entorsele genunchiului pun probleme speciale de diagnostic

şi tratament, iar “ratarea diagnosticului” determina sechele grave, vom
prezenta aceste entorse mai amanuntit.
Dintre entorsele genunchiului, cele de gradul III, mai grave, necesita o
examinare amanuntita şi o atitudine terapeutica precisa. Daca tratamentul
este neglijat sau incomplet, aceste entorse vor lăsa laxităţi cronice.
MECANISM DE PRODUCERE
În examenul local al entorselor grave de genunchi cea mai mare importanţă o
are căutarea laxităţilor. Aceste laxităţi sunt expresia clinică a rupturilor
capsulo – ligamentare. Aceste rupturi pot fi produse de următoarele mişcări:
▪ ruptura capsulo – ligamentară internă (Fig. 1), se produce printr-o
mişcare exagerată de valgus. Este cea mai frecventă, în special la sportivi;
▪ ruptura capsulo – ligamentară externă (Fig. 1), se produce printr-o
mişcare exagerată de varus;
▪ ruptura ligamentului incrucişat anterior, se produce prin şoc antero –
posterior, cu genunchiul în hiperextensie;
▪ ruptura ligamentului incrucişat posterior, se produce prin şoc antero –
posterior, cu genunchiul în flexie.
SIMPTOMATOLOGIE.
SUBIECTIV
Subiectiv, bolnavul acuză durere, cu localizare de partea leziunii
ligamentare, şi senzaţie de instabilitate. Senzaţia de instabilitate este
descrisă de bolnav ca o “scăpare” a genunchiului:
▪ spre intern, în rupturile capsulo – ligamentare interne;
▪ spre lateral, în rupturile capsulo – ligamentare laterale;
▪ spre înainte, în rupturile de ligament încrucişat anterior.
OBIECTIV
Genunchiul apare tumefiat, cu şoc rotulian prezent. Durerea la palpare
apare la nivelul leziunii, respectiv la nivelul inserţiilor proximală sau distală a
ligamentelor colaterale, sau la nivelul interliniului articular când se impune
diagnosticul diferenţial cu lezinile de menisc.
Examinarea mişcărilor anormale (a laxităţilor) ne dă cele mai multe

date. Fiecare tip de ruptură se obiectivează printr-o mişcare anormală
specifică:
▪ o mişcare anormală în valgus1, cu genunchiul în extensie, este cauzată
de ruptura ligamentului colateral intern asociat cu ruptura capsulei postero-
interne (fig.1);
▪ o miscare anormală în varus2, cu genunchiul în extensie, este cauzată

de ruptura ligamentului colateral extern, asociat cu leziuni ale capsulei
(fig.1);
▪ o miscare anormală spre anterior, cu genunchiul în flexie, este cauzată

de ruptura ligamentului încrucişat anterior.
o Această mişcare anormală se numeşte “sertar anterior”. Manevra
de căutare a lui este prezentată în figura 2;
▪ o mişcare anormală spre posterior, cu genunchiul flectat, este cauzată

de ruptura ligamentului încrucişat posterior. Aceasta mişcare se numeşte
“sertar posterior” (Fig.2).
Adeseori rupturile ligamentare se asociază, rezultând laxităţi

combinate.
1,2 – laxitatea în var, valg ce apare numai în semiflexia genunchiului, arată integritatea capsulei posterioare
Figură 1
Examinarea mişcărilor anormale in leziunile
ligamentelor colaterale
Figură 2
Mişcarile în “sertar anterior” şi “posterior”
TRATAMENT
Tratamentul este adaptat diverselor tipuri lezionale:
▪ în rupturile ligamentelor colaterale (intern sau extern), cu laxitate
moderată, tratamentul este ortopedic. Genunchiul va fi imobilizat în gips
pentru patru săptămâni, cu interdicţie de sprijin timp de trei săptămâni;
▪ în rupturile ligamentelor colaterale cu laxitate mare se poate practica
tratamentul ortopedic, prin imobilizare de şase săptămâni cu interdicţie de
sprijin în primele patru săptămâni, sau cel chirurgical, prin reinserţia,

sutura ori ligamentoplastia ligamentelor rupte;
▪ în rupturile ligamentelor incrucişate izolate tratamentul este eclectic, în
funcţie de regimul de activitate şi vârsta bolnavului, dar în cele asociate cu
leziunea unui ligament colateral,se impune tratamentul chirurgical
constând din reinserţia ligamentului rupt sau din refacerea lui printr-un
neoligament (ligamentoplastie).
2 . L U X AŢ I I L E
Deplasarea extremităţilor osoase ale unei articulaţii, antrenând o

modificare permanentă a raporturilor lor, constituie luxaţia. Când pierderea
contractului dintre suprafeţele articulare este totală, luxaţia este completă, iar
dacă extremităţile articulare rămân parţial în contact, luxaţia este denumită
incompletă sau subluxaţie.
În cazul amfiartrozelor (simfiza pubiană, articulaţia acromioclaviculara,
etc.) luxaţiile poarta şi numele de disjuncţii, iar în cazul sindesmozelor
(articulaţia tibioperonieră inferioară ) pe cel de diastază.
În acest capitol se vor expune:
 GENERALITĂŢI DESPRE LUXAŢII
 LUXAŢIA ACROMIO – CLAVICULARĂ
 LUXAŢIILE SCAPULO – HUMERALE
 LUXAŢIILE COTULUI
 LUXAŢIILE MÂINII
 LUXAŢIILE TRAUMATICE ALE ŞOLDULUI
2.1 EPIDEMIOLOGIE
Frecvenţa luxaţiilor recente este mai mică decât a fracturilor, în medie o

luxaţie la 8 – 10 fracturi , luxaţiile membrului toracic fiind mai frecvente decât
acelea ale membrului pelvian ( 77% faţă de 22% ) . În raport cu vârsta,
luxaţiile sunt rare la copii, din cauza supleţii ligamentare, de asemenea sunt
rare şi la bătrâni, la care din cauza osteoporozei senile, oasele se fracturează
mai uşor.
Persoanele de sex masculin suferă mai multe luxaţii decât persoanele
de sex feminin, în proporţie de 3 – 4 bărbaţii pentru o femeie.
Incidenţa maximă a luxaţiilor este cuprinsă între 30 şi 65 de ani,
acestea predomină la adulţii viguroşi, sportivi şi la muncitori manuali.
Dintre toate luxaţiile cele mai frecvente sunt cele scapulo-humerale,
întâlnite în practica clinică, ele reprezentând 50% - 60% din totalul luxaţiilor .
Dintre luxaţiile cotului cele mai frecvente sunt luxaţiile posterioare. Luxaţiile
genunchiului se întâlnesc la adult, cu o frecvenţă de 2% - 3% din luxaţii.
Luxaţiile periastragaliene se întâlnesc în practică cu o frecvenţă redusă.
2.2. CLASIFICARE
Există variate modalităţii de a clasifica luxaţiile.
▪ În funcţie de timpul scurs de la producerea şi al uşurintei cu care se

produc, luxaţiile pot fi:
1. LUXAŢIE RECENTĂ - care se prezintă imediat la serviciul de
urgenţă
2. LUXAŢIE VECHE - sau luxaţie inveterată, cand repunerea
(reducerea) a fost amânată sau neglijată. Reducerea ortopedică
se face mai dificil, uneori este chiar imposibilă, situaţie în care
vorbim despre o luxaţie ireductibilă.
▪ LUXAŢIA RECIDIVANTĂ Reprezintă luxaţia care apare la eforturi mici şi
se reduce foarte uşor. Prezintă ca subtip:
• luxaţia habituală, care se produce chiar printr-o simplă
mişcare fiziologică.
Aceste tipuri de luxaţii sunt favorizate de anumite deficiente în
conformaţia anatomică a extremităţilor osoase.
▪ În funcţie de efectul manevrelor de reducere, există două situaţii
particulare:
1. LUXAŢIE IREDUCTIBILĂ - când reducerea nu se poate face pe
cale ortopedică. O luxaţie poate deveni ireductibilă prin trecerea unei
perioade prea mari de timp de la accident (trei – patru săptămâni),
sau prin interpunerea unor elemente periarticulare (tendoane) între
oasele luxate;
2. LUXAŢIE INCOERCIBILĂ – reprezintă o luxaţie care se poate
reduce, dar aceasta nu se menţine , reproducându-se imediat.
▪ În funcţie de natura luxaţiei acestea se împart în:
1. LUXAŢIE CONGENITALĂ
2. LUXAŢIE TRAUMATICĂ
▪ În funcţie de leziunile cutanate asociate sunt :
1. LUXAŢIE ÎNCHISĂ
2. LUXAŢIE DESCHISĂ
2.3. LOCALIZARE
După cum reiese şi din definiţia luxaţiei acestea apar pe toate

articulaţiile .
Localizarea cea mai frecventă a luxaţiei se află la nivelul articulaţiei scapulo-
humerale, în ordine urmând articulaţiile membrului inferior, apoi articulaţiile
membrului superior.
După sediul luxaţiei acestea se împart în:
▪ LUXAŢIE SCAPULO-HUMERALĂ
Acestea se clasifică după poziţia capului luxant, astfel avem:
▪ luxaţii anterointerne
▪ luxaţie inferioară.
▪ luxaţii posterioare
▪ LUXAŢII STERNOCLAVICULARE
▪ LUXAŢIE ACROMIOCLAVICULARĂ
▪ luxaţie incompletă
▪ luxaţie completă
▪ luxaţie subacromială
▪ LUXAŢII ALE COTULUI

▪ Luxaţie posterioară
▪ Luxaţie anterioară
▪ FRACTURA LUXAŢIE TIP MONTEGGIA – STĂNCIULESCU

▪ fractură luxaţie prin flexie
▪ fractură luxaţie prin extensie
▪ LUXAŢII ALE MÂINII ŞI DEGETELOR

▪ Luxaţia semilunarului
▪ Luxaţia metacarpo-falangiană
▪ Luxaţiile interfalangiene
▪ LUXAŢII TRAUMATICE ALE ŞOLD

▪ luxaţii regulate:
• posterioare
• anterioare
▪ luxaţii neregulate ( atipice )
▪ LUXAŢIILE GENUNCHIULUI
▪ luxaţia înainte
▪ luxaţia înapoi
▪ luxaţii laterale
▪ LUXAŢIILE ROTULEI
▪ luxaţia în afară
▪ luxaţia înăuntru
▪ luxaţii orizontale ( superioare sau inferioare )
▪ LUXAŢIILE PICIORULUI
▪ luxaţii tibioastragaliene
▪ luxaţia totală a astragalului ( rare )
▪ luxaţii subastragaliene
▪ luxaţii mediotarsiene
▪ luxaţii metatarsiene
▪ luxaţii ale degetelor
2.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ
• luxaţia recentă
Leziunile în luxaţia recentă interesează în principal capsula şi
ligamentele, mai rar scheletul şi părţile moi din jur.
Capsula – se rupe de obicei longitudinal, paralel cu direcţia osului
luxant. Sinoviala se rupe în acelaşi loc cu capsula , iar sângerarea ei produce
o hemartroză.
Ligamentele – sunt smulse, dezinserate, rupte sau dilacerate. Când
ligamentele mai puternice rezistă ( ligamentul Bertin la şold ), ele pot impune
membrului luxat o atitudine vicioasă caracteristică.
Epifizele – prezintă şi ele de obicei unele leziuni discrete ( smulgeri
osoase, parcelare, fisuri ). Mai rar luxaţia se poate însoţi de fracturi ale
marginilor cavităţii articulare, fiind o cauză de ireductibilitate sau de
instabilitate a reducerii.
Leziunile asociate ale părţilor moi - pot să fie întâlnite în cursul luxaţiilor
sub forma contuziilor sau a dilacerărilor:
- tendoanele pot să fie smulse sau luxate ,
- vasele şi nervi comprimaţi sau chiar rupţi,
- pielea devitalizată sau perforată ( luxaţia deschisă, gravă ca
evoluţie)
• luxaţia veche
Leziunile părţilor moi capulo-ligamentare se caracterizează printr-o
degenerescenţă fibroasă.
Capsula îşi pierde elasticitatea şi se aplică pe cavitatea articulară goală.
Ligamentele se retractă şi uneori se osifică, iar muşchii periarticulari se
atrofiază şi se screlozează.
Extremităţile articulare se atrofiază îşi pierd conturul normal , se
deformează, iar cartilajul articular dispare. La noul contact între cele două
oase se formează cu timpul o schiţă de neoarticulaţie, care este cu atât mai
perfectă cu cât bolnavul şi-a mişcat mai repede membrul, şi aceasta mai
ales la tineri.
• luxaţia recidivantă
Leziunile aparatului capsuloligameutar care constau din dezinserţii, deşirări
sau elongări capsulare.
Leziunile osoase, în legătură cauzală cu recidiva luxaţiei, sunt deformări ale
marginilor suprafeţelor articulare.
2.5. TABLOU CLINIC
În luxaţia recentă
Ca SIMPTOME SUBIECTIVE principale se descriu durerea şi
impotenţa funcţională.
DUREREA – este violentă, la început, devine difuză în câteva zile şi
tinde să se atenueze în 2 – 3 săptămâni. Durerea devine mai difuză, dacă se
menţine articulaţia imobilizată în poziţia caracteristică antalgică Se poate
exacerba cu ocazia oricărei mişcări.
La alcoolici şi epileptici durerea poate să lipsească.
IMPOTENŢA FUNCŢIONALĂ – este totală la debut şi se reduce
progresiv pe măsura atenuării durerii; dacă luxaţia nu a fost redusă sunt
posibile unele mişcări progresive, sub limita normală.
SEMNE OBIECTIVE
Deformarea regiunii articulare şi atitudinea vicioasă sunt semnele majore ale
oricărei luxaţii .
1. ATITUDINE VICIOASĂ – a membrului care este caracteristică fiecărei
varietăţi de luxaţie. Nu poate fi corectată , până ce nu se repune luxaţia şi se
va reproduce când repunerea nu a fost completă. Atitudinea vicioasă a
membrului se însoţeşte în general de o scurtare, mai rar de o alungire a
membrului.
2. DEFORMAREA REGIUNII – este al doilea semn caracteristic ale unei
luxaţii. Este particulară de asemenea fiecărei varietăţii de luxaţie, şi
caracteristică articulaţiei interesate: în unele cazuri proeminenţa articulară
este înlocuită de o depresiune (luxaţia scapulo-humerală ), în alte cazuri din
contră, extremităţile osoase deplasate proemină sub tegumente ( luxaţia
posterioară a cotului şi luxaţia genunchiului ).
În luxaţia veche
În luxaţia veche, tabloul clinic se caracterizează printr-un oarecare grad

de adaptare a bolnavului la infirmitatea sa .Durerile sînt mai moderate,
mişcările de cormpensare au căpătat o oarecare amplitudine, iar impotenţa

funcţională este mai puţin jenantă.
În schimb, deformarea este mai evidentă din cauza atrofiilor musculare.
În luxaţia recidivantă
Nu are nimic deosebit faţă de luxaţia recentă, cu excepţia durerii mai

atenuate şi a traumatismului mai puţin violent care a produs-o.
2.6. INVESTIGAŢII PARACLINICE
Examenul clinic al unei luxaţii trebuie să se încheie cu cercetarea

sistemică a eventualelor complicaţii vasculo-nervoase şi ele trebuie aduse la
cunoştinţa pacientului înaintea manevrelor de reducere.
Examenul radiologic este necesar atât pentru aprecierea deplasării
extremităţilor articulare cât şi pentru a evalua dificultăţile operatorii care ar
putea fi întâlnite.
Tot examenul radiologic ne permite diagnosticul fracturilor asociate,
ex: în luxaţia de şold cu fractură diafizară a femurului, luxaţia rămâne adesea
necunoscută.
Printre investigaţiile de laborator se numără şi:

- rezonanţa magnetică nucleară – R.M.N.
- tomografia computerizată – T.C.
- artrografia
- artroscopia.
2.7. DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL
2.7.1.Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza semnelor clinice subiective şi obiective şi pe examenul
imagistic1.
2.7.2.Diagnostic diferenţial
Se face cu:
1examenul radiologic va fi repetat şi după reducere

▪ fracturi articulare, sau intraarticulare cu deplasare. Pot determina

deformarea regiuni articulare, scurtarea membrului, diagnosticul diferenţial
făcându-se pe baza examenului radiologic.
▪ dezlipirile epifizare cu deplasare, determină deformarea regiuni articulare.
Clinic diferenţa de diagnostic se poate suspiciona pe baza crepitaţiei
cartilaginoase la mobilizare şi cu precizare radiologică.
▪ contuzii cu tumefiere articulară masivă pot crea un aspect de deformare
articulară compatibilă cu diagnosticul de luxaţie. Celelalte semne ale
diagnosticului luxaţiei împreună cu radiografia vor tranşa diagnosticul.
În luxaţia veche
Examenul radiologic precizează diagnosticul .

Este important să fie cunoscută semiologia luxaţiilor vechi,atât clinică cât şi
radiogică pentru a nu se insista inutil şi traumatizant asupra mijloacelor
ortopedice de reducere.
2.6. EVOLUŢIE – COMPLICAŢII
2.6.1.Evoluţie
Din punct de vedere funcţional luxaţiile în majoritatea cazurilor sunt bine

tolerate şi au o evouţie favorabilă sub tratament. De asemenea o luxaţie
redusă la timp şi corect are un prognostc bun . În 80% din cazuri recuperarea
este completă în proximativ 3-4 săptămâni.
2.6.2.Complicaţii
a. COMPLICAŢII NERVOASE – pot să îmbrace 2 aspecte:

▪ sub formă de compresiuni sau a unei elongaţii a unui trunchi nervos
(ex.:paralizia trunchiului sciatic în luxaţia posterioară a şoldului. În aceste
cazuri reducerea de urgenţă a luxaţiei poate să retrocedeze manifestările
neurologice
▪ sub forma leziunii rădăcinilor trunchiului nervos ca leziunile plexului brahial
produse prin acţiunea traumatismului care a produs luxaţia, nu prin
mecanismul luxaţiei
b. COMPLICAŢII VACULARE – sunt rare, vasele rezitând mai bine la
compresiune.
c. COMPLICAŢII OSOASE – fraturile se asociază uneori luxaţiilor şi pot să
intereseze:
▪ epifiza luxantă, în aceste cazuri fractura articulară asociată complicarea
problema reducerii luxaţiei

▪ diafiza subiacentă, situaţie în care manevrele externe de reducere a
luxaţiei sunt adesea imposibile
d. COMPLICAŢII CUTANATE – pot fi :
▪ primare, plaga articulară ducând la luxaţie deschisă.
▪ secundare unei compresiuni tegumentare cu producerea unei escare.
2.7. TRATAMENT
2.7.1.Tratament de urgenţă
Constă în primul ajutor şi transportul bolnavului. Pot fi administrate

calmante ( Romergan, Mialgin ) numai pe cale injectabilă. Este prudent să se
evite administrarea perorală pentru a permite medicilor la nevoie, să execute
tehnici de anestezie generală sau rahidiană, necesare pentru reducerea unor
luxaţii, la sosirea traumatizaţilor la spital.
Primul ajutor constă în imobilizarea regiunii, cu scopul:
▪ de a împiedica mişcările active şi pasive, pentru a pune în repaus
organele şi ţesuturile traumatizate
▪ de a diminua durerile, care în cazul luxaţiilor sunt deosebit de
chinuitoare.
▪ de a evita complicaţiile .
▪ suprimrea sau atenuarea reflexelor nociceptive şi ameliorarea unor
tulburăi funcţionale ( respiraţie paradoxală şi altele ) .
Luxaţiile deschise ( plăgi articulare ) vor fi pansate ca şi plăgile
fracturilor deschise, cu respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie. Se face
profilaxie antitetanică .
2.7.2. Tratament ortopedic
Tratamentul de elecţie în luxaţia recentă este ortopedic şi el constă în

reducera de urgenţă1 a luxaţiilor. În principiu tratamentul unei luxaţii trumatice
prezintă 3 timpi succesivi :
1. reducerea ( repunerea )
2. menţinerea reducerii ( imobilizarea )
1
SE VA EVITA:
-orice manevră de reducere înaintea examenului radiologic
-temporizarea reducerii după stabilirea diagnosticului clinic şi radiologic
3. restabilirea funcţională ( recuperare funcţională )
1. Reducerea – trebuie făcută în primele ore care urmează luxaţiei. Se face

de obicei sub anestezie ( generală, rahidiană sau locală cu o relaxare
musculară bună ), prin manevre blânde bine reglate ( pentru fiecare
articulaţie există una, două sau mai multe manevre de reducere ), forţând
epifiza luxată să parcurgă invers drumul efectuat în momentul luxării. După
obţinera reducerii, care se recunoaşte după “clicul” audio-senzitiv se
practică o radiografie de control. Dacă reducerea nu se poate efectua
ortopedic se va recurge la intervenţie chirurgicală ( repunere sângândă ).
2.Menţinerea reducerii – se realizează prin diferite mijloace, fie cu un bandaj

Dessault în luxaţia scapulo-humerală, fie cu extensie continuă în luxaţia
şoldului sau prin aparat gipsat pentru o durată care variază de la articulaţie la
articulaţie. În cazurile în care reducerea luxaţiei nu se menţine, cum se
întâmplă în luxaţia cu factura rebordului glenei scapulare sau a cotilului,
intervenţia chirurgicală se impune.
3.Reabilitarea funcţională – începe prin exerciţii de contracţii musculare şi

mobilitate active. Se contraindică mobilizare pasivă forţată care poate duce la
redori secundare, precum şi masajele care pot să favorizeze apariţia
osteoamelor.
Tratamentul unei luxaţii constituie o urgenţă şi trebuie aplicat “înainte de a

răsării sau a apune soarele”. Raţiunea acestei urgenţe este triple :
▪ reducerea se face mai uşor în absenţa edemului
▪ se evită pericolul unor complicaţii ischemice grave imediate
▪ se previn complicaţii secundare redutabile
Reducerea mai tardivă devine mai laborioasă, mai traumatizantă, iar
recuperarea funcţională deficitară. După 4 săptămâni o luxaţie nu se mai
poate reduce (se încadrează ca luxaţie veche) datorită retracţiilor părţilor moi
şi a unor modificări ale extremităţilor articulare prin contactul anormal
prelungit.
2.7.3.Tratamentul în luxaţia veche

Trebuie ştiut că nu toate luxaţiile vechi sunt ireductibile după cum şi
faptul că nu toate luxaţiile vechi trebuie reduse.
Reducerea ortopedică – se face doar atunci când există convingerea obţinerii

unui rezultat mai bun. Când nu se reuşeşte, indicaţia tratamentului chirurgical
se impune.
Tratamentul chirurgical - poate să urmărească
▪ repunerea epifizei luxate,

▪ reorientarea unui membru care s-a adaptat suficient de bine la luxaţie,
▪ blocarea articulaţiei - artrodeza
▪ reconstrucţia unei neoarticulţiei.
Repunerea sângerândă prin artrotomie cu excizia ţesuturilor fibrozante şi
a osteofitelor, este posibilă când retracţia musculară nu se opune . Operaţia
foarte dificilă şi adesea şocantă are neajunsul de a lăsa o articulaţia cu
redoare sau chiar cu anchiloză.
Reorientarea membrului e obţine în cazurile în care există o suficientă
adaptare anatomică şi funcţională la luxaţii printr-o osteotomie de corecţie
practicată su nivelul neoarticulaţiei.
Blocarea sau reconstituirea articulară pot să fie luate în considerare
când reducerea ortopedică nu este posibilă. Desfiinţarea articulaţiei prin
artodeză poate să dea rezultate foarte bune. Reconstrucţia articulară prin
rezecţie-reconstrucţie, folosind protezele sau interpoziţiile de materiale
biologice ca piele, fascie proaspătă au conservată, poate să dea de
asemenea rezultate bune dar indicaţia ei trebuie bine cântărită în funcţie de
tarea musculaturii, de vârsta bolnavului şi de posibilităţiile de cooperare a
acestuia la reeducarea postopeatorie.
2.7.4.Tratamentul luxaţiei recidivante
Reducerea va fi efectuată tot după examenul radiologic ,dar tratamantul

curativ este chirurgical.
Se tratează chirurgical şi vizează:
▪ fie reconstrucţia articulară cu scopul de a suprima cauza luxaţiei prin
inserţii capsulare sau reorientări articulare.
▪ fie să împiedice în mod indirect reluxarea prin închiderea defileului printr-
o plicatură musculară, bridă tendinoasă sau pragului osos ori să limiteze
mişcarea epifizei care se luxează printr-un frâu tendinos.
LUXAŢIA ACROMIO – CLAVICULARĂ
Pentru aceasta luxaţie se foloseşte şi termenul de DISJUNCŢIE.

Este cauzată de ruptura capsulei articulare acromio – claviculare şi a
ligamentelor coraco – claviculare, rupturi care vor permite o deplasare în sus
a claviculei.
Luxaţia acromio – claviculara poate fi:
▪ subluxaţie (disjuncţie incompletă), atunci când este ruptă doar capsula

acromio – claviculară, iar ligamentele coraco – claviculare sunt intacte;(Fig.
3.A)
▪ luxaţie (disjuncţie completă), atunci când şi ligamentele coraco –
claviculare (trapezoid şi conoid) sunt rupte, iar pierderea contactului dintre
acromion şi clavicula este totală (Fig. 3.B)
Figură 3
Subluxaţie (A) şi luxaţie (B)
acromioclaviculară
La examinarea clinică locală, constatăm o deformare caracteristică a

umărului “în treaptă de scară”, determinată de ascensiunea extremităţii
distale a claviculei.
În cazurile recente, daca apăsăm pe extremitatea laterală a claviculei
luxate, luxaţia se reduce uşor dar, la încetarea presiunii, ea se reface imediat.
Acesta este semnul clasic al “clapei de pian” şi este caracteristic pentru
disjuncţia completă.
Diagnosticul va fi confirmat radiografic.
TRATAMENT
În disjuncţiile acromio – claviculare recente, reducerea luxaţiei se face
cu usurinţă, dar menţinerea ei este dificilă. Există două posibilităţi terapeutice:
▪ tratament ortopedic. Constă din bandaje simple sau gipsate care menţin
reducerea. Acest tratament este indicat în subluxaţii, sau în luxaţii la
persoanele în vârstă, mai puţin active;
▪ tratament chirurgical. Este indicat în luxaţiile complete.
S-au imaginat mai multe tehnici chirurgicale de menţinere
a reducerii sau de refacere a ligamentelor rupte. De reţinut tehnica
lui Barrington care constă din secţionarea coracoidei, împreună cu

inserţia muşchiului coracoid şi al capului scurt al bicepsului, urmată
de reinserţia ei pe extremitatea externă a claviculei. Contracţiile
active ale celor doi muşchi, vor menţine clavicula în poziţie normală,
suplinind ligamentele coraco – claviculare rupte.
LUXAŢIILE SCAPULO – HUMERALE
Articulaţia scapulo – humerală, prin conformaţia ei anatomică, este cea

mai mobilă articulaţie.
Datorită acestei mobilităţi deosebite, la acest nivel se înregistrează cele
mai frecvente luxaţii, respectiv 50 – 60 % din totalul luxaţiilor.
Mecanismul de producere al luxaţiei este întotdeauna indirect, iar în
funcţie de sensul în care se va deplasa capul humeral luxat, luxaţiile pot fi:
▪ luxaţii antero – interne (Fig. 4), sunt cele mai frecvente, reprezentând
95 % din totalul luxaţiilor scapulo – humerale;
▪ luxaţii posterioare, reprezintă aproximativ 4 % din totalul luxaţiilor
scapulo – humerale;
▪ luxaţii inferioare, sunt cele mai rare (1 %).
o Luxaţia inferioară se mai numeşte şi “luxaţia erectă”, braţul
respectiv fiind blocat în abducţie maximă ca un catarg.
Figură 4
Luxaţie antero-internă a umărului
LUXAŢIILE ANTERO – INTERNE sunt cele mai frecvente şi, la randul lor, în funcţie
de poziţia capului faţă de apofiza coracoidă, aceste luxaţii se clasifică:
- luxaţia antero – internă extracoracoidiană, când capul humeral este plasat
lateral de coracoidă, pe marginea anterioară a glenei. Este de fapt o subluxaţie;
- luxaţia antero – internă subcoracoidiană, este forma cea mai frecventă. Capul
humeral se opreşte sub coracoidă, anterior de colul omoplatului ;
- luxaţia antero – internă intracoracoidiană, este rară. Capul humeral se fixează
mai intern, medial de apofiza coracoidă;
- luxaţia antero – internă subclaviculară, este foarte rară.
Capul humeral se opreşte pe marginea inferioară a claviculei, deasupra
coracoidei.
SIMPTOMATOLOGIE.
Vom descrie simptomatologia, insistând pe varietatea cea mai
frecventă, luxaţia antero – internă subcoracoidiană.
Acuzele subiective sunt reprezentate de durere violentă şi impotenţă
funcţională.
În luxaţia antero – internă, bolnavul se prezintă cu braţul lipit de torace,
antebraţul flectat şi susţinut de mâna opusă, cu umarul coborat şi cu capul
aplecat spre înainte şi spre partea afectată (atitudinea umilă).
În luxaţia inferioară (luxaţia erectă) braţul va fi ridicat “în catarg” şi
susţinut de mâna sănătoasă.
În luxaţia antero – internă, umarul capătă un aspect tipic, fiind deformat
“în epolet”, datorită proeminenţei pe care o face acromionul în lipsa capului
humeral din glenă.
Palpator, sub acromion, constatăm lipsa capului humeral şi prezenţa lui
sub muşchiul pectoral, în fosa subclaviculară.
Diagnosticul este confirmat prin examinarea radiologică.
COMPLICAŢII
Complicaţiile pot fi:
▪ osoase:
o fracturile extremităţii superioare a humerusului, realizând varianta
de fractură – luxaţie;
o fracturile glenei sau ale colului omoplatului;
▪ nervoase – prin elongaţia unor componente ale plexului brahial de
vecinătate;
▪ vasculare – compresiuni sau rupturi vasculare. Ruptura vaselor
subclaviculare, foarte rară, este de obicei rapid mortală;
▪ rupturi ale tendonului lungii porţiuni a bicepsului.
TRATAMENT.
Este ortopedic şi presupune reducerea cât mai rapidă, urmată imediat

de imobilizare.
Există mai multe procedee de reducere, care constau de fapt dintr-o
succesiune de poziţii şi miscări care determină capul humeral luxat să
parcurgă drumul invers şi sa “intre” din nou în glenă.
Cel mai vechi procedeu de reducere a fost descris în antichitate de
Hipocrat (fig.5). Este un procedeu simplu şi sigur, folosit şi azi. Bolnavul se
aşază în decubit dorsal, medicul işi aşază un calcâi în axilă, de partea luxată,
iar cu ambele mâini apucă radiocarpul membrului toracic luxat. În timp ce
trage de radiocarp în jos şi în abducţie, împinge simultan cu călcâiul capul
humeral spre lateral, până când se simte şi se aude un “clic” produs de
intrarea capului în glenă. Un procedeu frecvent utilizat astăzi este procedeul
lui Von Artl. Acesta constă în plasarea umărului luxat pe spetează unui
scaun, iar de antebraţul flectat se realizează o tracţiune progresivă în ax, la
finalul căreia asociem rotaţia externă (fig. 6)
Dupa reducere, întregul membru toracic se imobilizează într-un bandaj
Dessault, pentru minim două săptămâni.
În rupturile tendonului lungii porţiuni a bicepsului, în fracturile de glenă
sau în cazurile vechi, atunci când reducerea ortopedică nu reuşeşte, se va
practica reducerea sângerândă.
Figură 5
Reducerea luxaţiei umărului prin procedeul Hipocrat
Figură 6
Reducerea luxaţiei umărului prin procedeul Von Artl
LUXAŢIILE COTULUI
La nivelul cotului, luxaţiile pot fi:

- posterioare, cu varietatea postero – internă sau postero – externă.
Sunt cele mai frecvente;
- anterioare, mai rare;
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele subiective sunt reprezentate de durere şi de impotenţa
funcţională.
La examenul local constatăm deformarea cotului, cu o poziţie tipică de
semiflexie la 140 – 150 °, bolnavul susţinându-şi cu mâna sănătoasă pe cea
de partea lezată.
La palpare, în luxaţiile posterioare, vom constata deplasarea
posterioară şi ascensionarea olecranului. În luxaţiile anterioare nu mai putem
palpa olecranul care s-a deplasat în faţa trohleei.
Examenul radiologic confirmă diagnosticul.
COMPLICAŢII
Complicaţiile precoce:
▪ fracturi asociate: vârful olecranului, apofiza coronoidă, capul radial sau
epitrohleea, realizând variante de fracturi – luxaţii;
▪ leziuni nervoase, prin elongaţia nervului cubital sau a celui median aflaţi
în vecinatate;
▪ leziuni vasculare, compresia sau chiar ruptura de arteră humerală.

Ruptura presupune intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Complicaţiile tardive:
▪ osteomul periarticular posttraumatic, în special la nivelul muşchiului
brahial;
▪ artroza posttraumatică;
▪ sindromul de retracţie ischemică Volkmann.
TRATAMENT
Reducerea luxaţiei se face ortopedic şi cât mai repede. Manevra de
reducere constă din tracţiunea blândă pe antebraţ, în ax, asociată cu
apăsarea olecranului spre înainte (în luxaţia posterioară) şi cu flectarea
progresivă a antebraţului pe braţ.
Dupa reducere, se imobilizează în aparat gipsat pentru minim două
săptămâni. La îndepartarea imobilizării, se face recuperare susţinută.
LUXAŢIILE MÂINII
Luxaţiile radiocarpiene sunt rare. Cele carpiene sunt mai frecvente şi

pot îmbrăca forme multiple, în funcţie de osul sau de oasele luxate. Dintre
acestea, menţionam luxaţia anterioară a osului semilunar, care se poate
însoţi de complicaţii neurologice prin comprimarea nervului median.
La nivelul degetelor, cea mai frecventă este luxaţia metacarpo –
falangiană a policelui.
În tratamentul luxaţiilor mainii se aplică principiile generale de tratament
ale luxaţiilor: reducere blândă, ortopedică, urmată de imobilizare gipsată.
Când reducerea ortopedică nu reuşeşte, se face reducerea chirurgicală.
LUXAŢIILE TRAUMATICE ALE ŞOLDULUI
Luxaţia traumatică a şoldului se produce întotdeauna printr-un

mecanism indirect, ca urmare a unui traumatism violent.
Forţa mecanică va obliga capul femural sa “iasă” din articulaţie, iar
sensul deplasării lui va fi diferit, în funcţie de poziţia în care va fi prins capul şi
de sensul în care acţionează traumatismul.
Luxaţiile coxo – femurale pot fi de patru tipuri:
▪ LUXAŢIA POSTERIOARĂ ILIACĂ (ÎNALTĂ), când capul femural este
deplasat posterior de cotil, în fosa iliacă externă;
▪ LUXAŢIA POSTERIOARĂ ISCHIATICĂ (JOASĂ), când capul femural
este deplasat posterior de cotil şi în contact cu spina ischiatică;
▪ LUXAŢIA ANTERIOARĂ ILIO – PUBIANĂ (ÎNALTĂ), când capul

femural este deplasat înaintea ramurii ilio – pubiene (ramura orizontală a
pubelui);
▪ LUXAŢIA ANTERIOARĂ OBTURATORIE (JOASĂ), când capul
femural este situat anterior de gaura obturatorie.
Membrul pelvin de partea luxaţiei se fixeaza într- o poziţie antalgică.
Această poziţie este tipică (vezi figura de mai jos) pentru fiecare variantă de
luxaţie:
▪ în luxaţia posterioară înaltă (iliacă) membrul pelvin este fixat antalgic în
extensie, adducţie şi rotaţie internă. Mişcările opuse (abducţie şi rotaţie
externă) sunt imposibile. Este cel mai frecvent tip de luxaţie de şold;
▪ în luxaţia posterioară joasă (ischiatică) membrul pelvin este fixat
antalgic în flexie de 90° (coapsa pe bazin), adducţie şi rotaţie internă.
Mişcările opuse sunt imposibile;
▪ în luxaţia anterioară înaltă (ilio – pubiană) membrul pelvin este în
extensie, rotaţie externă şi abducţie;
▪ în luxaţia anterioară joasă (obturatorie) membrul pelvin este în flexie,
rotaţie externa şi abducţie.
Aspecte tipice luxaţiilor şoldului – explicaţii în text.

COMPLICAŢII
▪ asocierea cu fracturi ale sprâncenei cotiloidiene, ale acetabului sau ale
femurului, realizând diverse tipuri de fracturi – luxaţii;
▪ leziuni vasculare prin comprimarea vaselor femurale;
▪ leziuni nervoase prin elongaţia nervului mare sciatic.
Complicaţii tardive:
▪ necroze ischemice de cap femural;
▪ artroza posttraumatică;
▪ osificările periarticulare posttraumatice.
TRATAMENT
Reducerea ortopedică trebuie făcută cât mai repede. Uzual, reducerea
se face dupa tehnica prezentată în figura 7. Bolnavul este aşezat în decubit
dorsal. Medicul exercită o uşoară flexie şi tracţiune în ax până când aduce
coapsa la 90° faţă de bazin şi în poziţie indiferentă de abducţie – adducţie
sau de rotaţie (rotula la zenit). În această poziţie, un ajutor menţine pe planul
patului, apăsând cu ambele mâini pe cele două creste iliace, iar medicul face
o tracţiune susţinută spre anterior (în sus). Momentul reducerii se percepe
printr-un “clic” tactil şi acustic.După reducere se recomandă tracţiune
continuă transosoasă pentru un interval de trei – patru săptămâni.
În cadrul fracturilor – luxaţii, dacă luxaţia nu se reduce, se va trece la
rezolvarea chirurgicală, constând din reducerea sângerândă urmată de
osteosinteza fracturii asociate.
Figură 7
Reducerea luxaţiei şoldului
LUXAŢIILE GENUNCHIULUI
Sunt mult mai rare decât luxaţiile de şold şi survin ca urmare a unui
traumatism direct, violent.
În funcţie de deplasarea platoului tibial faţă de condilii femurali, luxaţiile
pot fi:
- posterioare sau anterioare;
- interne sau externe.
Luxaţiile de genunchi se însoţesc frecvent de complicaţii:
- lezarea vaselor poplitee, cu sindrom grav de ischemie acută;
- elongaţii ale nervilor de vecinătate;
- luxaţia deschisă;
Tratamentul este predominant ortopedic şi presupune reducerea

imediată urmată de imobilizare gipsată pentru 18 – 21 zile.
În luxaţiile cu complicaţii vasculare, daca sindromul ischemic nu
cedează după reducerea ortopedică, se va interveni chirurgical de urgenţă.
Dacă ischemia cedează, se va urmări totuşi bolnavul, controlând starea
circulaţiei în urmatoarele zile.
LUXAŢIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI
Luxaţiile traumatice ale rotulei apar în general pe un genunchi cu modificări

anatomice favorizante:
Cauze favorizante:
• genu valg
• rotulă mică sus situată
• tuberozitatea tibială anterioară plasată extern
• condil extern aplatizat
• retracţia aripioarei laterale, insuficienţa aripioarei rotuliene laterale
Clasificare:
• luxaţii externe: completă / incompletă – apar cel mai frecvent
• interne
• orizontale: superioară / inferioară
• verticale
Tratament:
• în luxaţii recente:
Reducere prin manevrele:
- procedeul extensiei (Valentin):cu genunchiul în extensie, şoldul fiind flectat
la 90
- procedeul flexiei (Mayo): cu şoldul în extensie completă se imprimă
genunchiului o flexie progresivă
După obţinerea reducerii se imobilizează pentru 3 săptămâni în burlan gipsat
• în luxaţii recidivante:
Tratament chirurgical:
- mioplastia de încălecare
- translatarea inserţiei tendonului rotulian
LUXAŢIILE PICIORULUI
LUXAŢIA TIBIO – ASTRAGALIANĂ. Este foarte rară în formă pură, ea

asociindu-se de obicei cu fracturi de marginală anterioară sau de marginală
posterioară ale pilonului tibial.
În acest tip de luxaţie, întregul picior, împreună cu astragalul, se
deplasează faţă de pilonul tibial. Deplasarea se poate produce spre posterior
(mai frecvent) sau spre anterior (mai rar).
LUXAŢIA SUBASTRAGALIANĂ. Se produce atunci când astragalul

rămâne în articulaţia gleznei, în timp ce piciorul se luxează, de obicei intern.
Se impune reducerea ortopedică de urgenţă, care nu este întotdeaună
posibilă, datorită interpoziţiilor. În aceste cazuri, cât şi în enucleerile deschise,
se intervine chirurgical de urgenţă. După reducere se imobilizează 4-6
săptămâni.
Importanţa deosebită a acestei luxaţii constă în frecventa mare a
necrozei ischemice astragaliene posttraumatice.
LUXAŢIA MEDIOTARSIANĂ ŞI LUXAŢIA TARSO –

METATARSIANĂ. Sunt foarte rare, iar atunci când luxaţia este incompleta,
sunt greu de recunoscut clinic. Sunt luxaţii instabile şi necesită fixarea
chirurgicală cu broşe Kirschner, percutante.
Curs IX
PATOLOGIA MUŞCHILOR ŞI A TENDOANELOR
1. PATOLOGIE MUSCULARĂ
1.1. PLĂGILE MUSCULARE
Reprezintă soluţii de continuitate ce interesează planul cutanat,

subcutanat-adipos, fascial şi muscular;
Elementele esenţiale de diagnostic şi tratament sunt reprezentate de:
▪ Traiectul plăgii: paralel sau transversal pe direcţia fibrelor musculare

▪ Sutura unui traiectul paralel cu fibrele duce la o cicatrizare fără
afectarea funcţiei
▪ Secţiunea perpendiculară pe fibre produce o cicatrice retractilă cu
afectarea funcţiei contractile şi a elasticităţii.
▪ Aprecierea potenţialului vital al ţesuturilor în cazul unor plăgi contuze şi

mai ales în striviri musculare
▪ În aceste situaţii excizia ţesuturilor devitalizate este imperios
necesară şi deseori presupune toalete chirurgicale repetate până la
excizia tuturor fibrelor musculare devitalizate1.
1.2. CONTUZII
Sunt leziuni musculare fără soluţii de continuitate tegumentare, produse

de un corp contondent. În urma contuziei se produce o imbibiţie edematoasă
regională, la care se asociază frecvent efuziuni sangvine (echimoze) sau
colecţii sangvine (hematoame).
1
vezi sindromul Bywaters
Evoluţia este spre resorbţia revărsatelor interstiţiale, dar există şi

excepţii:
▪ Evoluţia septică a hematomului
▪ Metaplazia hematomului interfascicular spre miozită osifiantă
localizată
▪ Sindromul Bywaters – sindrom de strivire – ce apare prin eliberarea
masivă de mioglobulină cu răsunet asupra stării generale, cu şoc
hemodinamic şi insuficienţă renală acută.
1.3. RUPTURI MUSCULARE
Reprezintă soluţii de continuitate ce interesează musculatura la un

anumit nivel, fără deschidere tegumentară;
Elementele esenţiale de patogenie şi tratament constau în:
▪ Când leziunea apare pe o patologie musculară preexistentă de tip
degenerativ :
➢ decizia terapeutică trebuie să ţină cont de teren;
compensarea funcţiei de către musculatura agonistă poate
permite acceparea defectului muscular şi nu impune
totdeauna tratamentul chirurgical.
▪ Când ruptura se însoţeşte de retracţie musculară :
➢ Sunt necesare tehnici de plastie
▪ Ruptura poate fi parţială sau totală
➢ Cicatrizarea spontană este posibilă în rupturile parţiale, pe
când în rupturile totale repararea impune intervenţia
chirurgicală
RUPTURA BICEPSULUI BRAHIAL

Etiologie:
▪ eforturi mici la vârstnici cu degenerescenţe
▪ eforturi intense la adulţi cu musculatură normală
Anatomie patologică:
1. ruptura tendonului cap lung
2. ruptura / dezinserţia distală
3. ruptura corpului muscular: incompletă sau completă
4. ruptura tendonului scurt al bicepsului
Tratament:
▪ la vârstnici inactivi: → tratament ortopedic, 10-14 zile bandaj Blount
▪ la tineri, sportivi, vârstnici activi : → tratament chirurgical:
PATOLOGIA MUSCHILOR SI TENDOANELOR
▪ ruptură proximală:
o procedeu GILCREEST – fixare la apofiza coracoidă (vârstnici)
o excizie marginală + sutură (rupturi recente)
o reinserţie în fundul culisei bicipitale (tineri)
▪ corp muscular:
o sutură
▪ ruptură distală:
o procedeu BOYD, ANDERSON – reinserţie pe tuberozitatea
bicipitală
o sutură la tendonul brahialului
1.4. MIOPATII
• MIOPATII GENETICE - sunt leziuni determinate genetic, caracterizate prin

degenerare musculară progresivă.
• MIOPATII ENDOCRINE
➢ Cushing
➢ tireotoxicoză
➢ hipotiroidie
➢ hiperparatiroidie (Recklinghausen)
• MIOPATIILE COLAGENOZELOR
➢ dermatomiozită
➢ polimiozită
➢ sclerodermie
• MIOPATII TOXICE
➢ corticosteroizi
➢ citostatice
➢ alcool
➢ venin
• MIOPATII PARAZITARE
➢ trichineloză
➢ cisticercoză
• MIOPATII VIRALE
• MIOPATII BACTERIENE
➢ acută – nesupurată
➢ supraacută – toxică
➢ cronică – fibroscleroasă
• MIOPATIE OSIFIANTĂ LOCALIZATĂ
• MIOZITA OSIFIANTĂ PROGRESIVĂ CONGENITALĂ
1.5. TUMORI MUSCULARE
BENIGNE:
▪ rabdomiomul
▪ angiomul
▪ fibromul
▪ mixomul
▪ mioblastomul cu celule granulare
Au evoluţie lentă, eventual spre malignizare.
MALIGNE:
▪ rabdomiosarcom
▪ sarcom alveolar
▪ secundare (de vecinătate)
2. PATOLOGIA TENDOANELOR
2.1 PLĂGI
Caracteristic plăgilor tendoanelor este retracţia extremităţii proximale
prin contracţia musculară, iar în lipsa tratamentului chirurgical va apare un
sindrom de blocaj prin aderenţe cicatriceale
Diagnosticul impune investigarea minuţioasă, intraoperatorie a oricărei
„simple” plăgi cutanate.
Tratamentul va fi instituit funcţie de timpul scurs de la traumatism, urmat
de imobilizare.
2.2 TENDINITE
Reprezintă suferiţe ale tendonului, pe fondul unei afecţiuni
degenerative1 sau datorită unui surmenaj posttraumatic.
Tendonul va apare îngroşat, cu fenomene de degenerare chistică fibrinoidă,
mucoidă sau hialină.
Clinic, la palparea tendonului se percepe relieful îngroşat, iar
mobilizarea declanşează durere.
1terenul ( poliartrita cronică evolutivă, artroze, guta, diabet, senescenţă) constituie deseori
o cauză favorizantă
PATOLOGIA MUSCHILOR SI TENDOANELOR
In TENOSINOVITE nu se palpează modificări de relief, dar la

mobilizarea tendonului se percep la palpare fine crepitaţii de-a lungul
tendonului
Tratamentul tendinitelor (tenosinovitelor)constă în :
▪ punerea în repaus a muşchiului pentru 3 săptămâni
▪ tratament antiinflamator
2.3. RUPTURI ALE TENDOANELOR

In ruptura tendonului se percepe la palpare soluţia de continuitate, cât
şi deformarea caracteristică prin conracţia-retracţia musculară.
Tratamentul rupturilor tendinoase :
▪ tratament chirurgical (sutură sau tenoplastie)
RUPTURA TENDONULUI AHILIAN

Ruptura apare cu ocazia unui efort violent de salt, sau pe fondul unor
leziuni repetate la sportivi.
Clinic:
▪ imposibilitatea flexiei plantare
▪ depresiune vizibilă şi palpabilă
▪ semnul Thomson: comprimarea manuală a moletului, obţine numai
pe partea sănătoasă flexia plantară
▪ electromiografie
Tratament:
▪ rupturi incomplete: tratament ortopedic
➢ imobilizare în equin şi genuflexie pentru 4 săptămâni
▪ rupturi complete: intervenţie chirurgicală mai repede de 7 zile1
➢ răsturnarea unui lambou pediculat:
➢ însăilarea tendonului plantar subţire
➢ consolidarea cu tendonul peronier scurt
➢ reinserţie într-un şanţ calcanean
▪ rupturi vechi: tenoplastie prin alunecarea unui lambou liber din
partea proximală
2.4. ENTEZITE
Denumite şi tendinite de inserţie, entezitele apar în special după

eforturi musculare repetate, uneori pe fondul unor tulburări statice
favorizante.
Sunt leziuni complexe de tendinită osteoperiostică, smulgeri fibroase,
bursite, la nivelul inserţiei osoase.
1
Postoperator: aparat gipsat femuro-podal în equin + genuflexie
Localizări predilecte:
▪ epicondilita cotului
▪ entezita lungului abductor şi scurtului extensor al policelui
▪ entezita labei de gâscă
▪ entezita tendonului Ahile
Clinic la nivelul inserţiei osoase apare o durere vie, accentuată de solicitare
şi calmată de repaus.
Tratament
▪ imobilizarea de scurtă durată, urmată de evitarea solicitărilor
▪ medicaţie antiinflamatoare pe cala generală, infiltraţii locale.
▪ fizioterapie
▪ tratamentul chirurgical este indicat rar, când toate mijloacele
conservative au rămas fără rezultat, şi constau în operaţii de relaxare
tendinoasă.
CAPITOLUL X
ARTROZELE
Artroza reprezintă o boala cronică definită :

anatomopatologic prin alterări ale :
▪ cartilajului articular prin alterare biochimică şi structurală până la
dispariţie
▪ osului sub- şi pericondral prin scleroză, chisturi osoase, osteofite
marginale.
fiziopatologic prin: dezechilibru între rata de sinteză şi de catabolism
condral şi/sau dezechilibru biomecanic între sarcina şi rezistenţa cartilajului,
cu repercusiuni asupra osului subcondral.
biomecanic prin : alterare complexă cu limitarea progresivă a funcţiei
articulare.
clinic prin: durere, impotenţă funcţională progresivă, limitare a mobilităţii,
deformare articulară cu atitudine vicioasă.
radiologic prin: îngustarea spaţiului articular, osteofitoză, alterarea
structurii osoase, deformarea extremităţilor articulare
biologic prin : negativitatea testelor de inflamaţie
terapeutic prin : limitele agenţilor terapeutici etiopatogenici.
În acest capitol vor fi expuse

 GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROZELE
 COXARTROZA
 GONARTROZA
1. GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROZELE
1.1. ETIOPATOGENIE
▪ Artrozele primare (idiopatice, boala artrozică) – apare mai frecvent la

femei în decada a 5-a a vieţii, pe terenul anumitor predispoziţii genetice
care interesează ţesutul mezenchimal.
Procesul interesează mai multe articulaţii (genunchi, şold, coloană). Pe
un asemenea teren, cu rezistenţa structurilor articulare oarecum slabită,
forţele biomecanice fiziologice acţionează ca solicitări supraliminare.
▪ Artrozele secundare apar de obicei pe articulaţii dezechilibrate din

punct de vedere statico-dinamic, cum sunt acelea marcate de:
➢ sechele posttraumatice: fracturile colului femural, fracturi
acetabulare, fracturi ale platourilor tibiale, fracturi intraarticulare
ale calcaneului, etc.;
➢ unele malformaţii congenitale (boala luxantă a şoldului, protruzia
acetabulară, picior plat-valg congenital, etc.);
➢ maladii articulare de natură inflamatorie-infecţioasă;
➢ boli articulare deformante (boala Perthes, necroza aseptică a
capului femural, coxa-vara congenitală, etc.).
1.2. SEMNE CLINICE
Semnele clinice ale artrozei se pot rezuma în următoarele :

▪ durerea, care poate fi atenuată, moderată, alteori mai mult sau mai
puţin pronunţată, accentuată după efort, respectiv la supraadăugarea
procesului inflamator de iritaţie, a retracţiei capsulare sau a hiperemiei
de stază a osului;
▪ redoarea articulară de grad variabil care se accentuează prin repaus;
▪ limitarea mişcărilor apare în general mai târziu şi este moderată la
început; creşte treptat, paralel cu avansarea osteofitozei şi a
incongruenţei suprafeţelor articulare respectiv cu fibrozarea capsulei.
▪ interesarea musculaturii, spre deosebire de poliartrita reumatoidă,
apare mai târziu şi are un caracter mai moderat.
1.3. EXAMINĂRI PARACLINICE
La examenul radiologic se constată :

▪ îngustarea neregulată a spaţiului articular, cu sau fără modificările
caracteristice ale unor malformaţii congenitale ori modificări câştigate
▪ osteofitoza
▪ osteoscleroza marginală
▪ osteoporoza macrogeodică
ARTROZELE
Examenul biochimic nu este modificat semnificativ, dar este util in

diferenţierea unor procese reumatismale şi boli de sistem cu răspuns
articular.
1.4. DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv este rezultatul însumării criteriilor clinice cu cele
radiologice, în contextul unor examene biochimice1 fără semne de inflamaţie.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
▪ afecţiuni traumatice
▪ osteonecroza aseptică
▪ artrite infecţioase
▪ artrite inflamatorii din bolile reumatice
▪ condromatoza
▪ artrite metabolice
▪ condromalacia
▪ artropatia hemofilică
1.5. EVOLUŢIE ŞI PRONOSTIC
Evoluţia se caracterizează prin perioade de exacerbări urmate de

remisiuni terapeutice sau spontane, ce vor duce progresiv şi ireversibil spre
agravare, cu pierderea funcţiei articulare.
1.6. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt:
▪ scăderea durerii
▪ menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare
▪ limitarea invalidităţii
Mijloace de tratament:
1. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
▪ Educarea pacientului şi a familiei asupra bolii
▪ mers cu sprijin în baston, în mâna opusă membrului afectat
▪ scăderea în greutate
▪ corectarea inegalităţii membrelor prin încălţăminte
▪ respectarea perioadelor de odihnă
1
datele de laborator sunt importante pentru diagnosticul diferenţial
▪ Fizio- şi kinetoterapia, având ca scop creşterea mobilităţii articulare,

menţinerea şi creşterea forţei musculare.
2. TRATAMENT FARMACOLOGIC
▪ Antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori COX 2
▪ Trofice ale cartilajului articular
3. TRATAMENT CHIRURGICAL
▪ Operaţii cu scop de corecţie biomecanică
➢ OSTEOTOMIILE
▪ Operaţii cu scop de blocare articulară
➢ ARTRODEZELE
▪ Operaţii cu scop de înlocuire articulară
➢ ARTROPLASTIILE
2. COXARTROZA
2.1. Etiologie
A. Coxartroze primare
B. Coxartroze secundare
B1. Tulburări de statică cu afectarea mecanicii

a. malformaţii congenitale
▪ displazia luxantă
▪ coxartroza profundă congenitală
▪ coxa vara congenitală
▪ coxa valga subluxantă congenitală
▪ coxa antetorsa
▪ mucopolizaharidoze
b. malformaţii câştigate
▪ epifizioliza femurală superioară
▪ posttraumatice ( cotil sau cap)
▪ boala Paget
▪ osteoartrite acute / cronice
▪ osteocondroza
▪ osteocondrita disecantă a şoldului
ARTROZELE
▪ necroza aseptică a capului femural (Chandler)
B2. Afectarea sinovialei şi a cartilajului
▪ condromatoza
▪ sinovita vilonodulară
▪ sinovita traumatică
▪ hemofilia
▪ coxite infecţioase / reumatismale
C. Cauze favorizante:
▪ vârsta
▪ profesiunea
▪ tulburări de statică ale bazinului
- inegalitatea membrelor
- scolioze lombare
2.2. CLINIC
I. durere tipică
II. atitudine vicioasă
III. limitarea mobilităţii
SUBIECTIV
▪ durere tip mecanic, inghinală, cu iradiere în genunchi
▪ impotenţă funcţională parţială, progresivă
OBIECTIV
▪ atitudinea vicioasă: flexie, rotaţie externă, adducţie
▪ limitare progresivă a mobilităţii ( rotaţie internă, abducţie, extensie)
▪ statica: poziţie „şoldie”, cu sprijin pe partea sănătoasă
▪ mers: lent, şchiopătat; uneori după câţiva paşi apare “demarajul”
▪ tulburări trofice: atrofie cvadriceps
▪ măsurarea lungimii: SIAS – vârful maleolei externe; SIAS – interlinia
anterioară – maleola externă, arată scurtări ale membrului pelvin afectat
▪ deformări asociate
➢ discartroză lombară
➢ artroze interfalangiene distale
➢ gonartroza
2.3. EXAMEN RADIOLOGIC
I. îngustarea spaţiului
II. modificarea raporturilor
III. osteofite + alterare structură
1. Îngustarea spaţiului articular

a. tip polar superior:
- forma polară superioară – primitive
- forma polară superexternă – displazie luxantă
b. tip polar infero-intern – protruzie, coxa vara
c. tip axial ( central, foveal)
d. forma globală
2. Osteofitoza
a. osteofitoza cotilului
- externă “cioc de papagal”, “coviltir”
- internă – fund dublu
- inferioară
b. osteofitoza cefalică
- pericefalic
- la nivelul foveei
- polară internă
c. osteofitoza cervicală – la partea inferioară a colului
3. Alterarea structurii osoase
a. CONDENSAREA – “conul de uzură” – polară superioară, cu imagine în oglindă
pe cotil
b. GEODE, PSEUDOCHISTE – apar în faze avansate
c. RAREFACŢIE SUBCONDRALĂ
4. Alterarea morfologică
➢ cap: turtit vertical: ovoid, triunghiular
2.4. TRATAMENT
I. kinetoterapie
II. tratament igieno-dietetic
III. tratament farmacologic
IV. tratament chirurgical: osteotomii şi protezări
EDUCAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI ASUPRA BOLII
TERAPIA FIZICĂ ŞI KINEZITERAPIA

▪ mers cu sprijin în baston, corectarea inegalităţii membrelor, scăderea în
greutate, respectarea perioadelor de odihnă, 2-3 ori 30 min. decubit dorsal / zi
previne contractura în flexie, scaune înalte
➢ scop : extensie completă şi flexie minim 30

ARTROZELE
TRATAMENT FARMACOLOGIC :
▪ specific, trofic, antiartrozic
▪ antialgic
▪ antiinflamator
▪ decontracturante
TRATAMENT CHIRURGICAL:
A. OSTEOTOMII
1. osteotomii intertrohanteriene:
➢ condiţii:
- bolnav < 60 ani
- coxartroză incipientă
- flexie > 60
➢ tipuri de osteotomii:
▪ osteotomia de varizare (cu proba de abducţie +)
▪ osteotomie de valgizare (cu preoba de adducţie+)
▪ asociat durerii –osteotomie de medializare
2. osteotomii bazin :
➢ condiţii :
- axarea secundară displaziei acetabulare cu subluxaţie
- vârsta în general < 40 ani
➢ tipuri de osteotomii :
▪ de augmentare a tavanului acetabular
▪ acetabuloplastie
▪ operaţia Chiari
▪ de reorientare a întregii cavităţi acetabulare
▪ osteotomie simplă juxtaacetabulară Salter
▪ osteotomii duble şi triple (GANZ)
B. PROTEZARE
artroplastia cu interpoziţie organică

artroplastia cu interpoziţie anorganică
artroplastia cu endoproteză cefalică
artroplastie totală a şoldului
PROTEZAREA TOTALĂ A ŞOLDULUI:

➢ Indicaţiile protezării:
▪ coxartroza infirmizantă cu dureri mari
▪ deficit funcţional grav, flexie < 60
▪ cu mers penibil, şchiopătat cu baston / cârje
▪ vârsta peste 60 ani
▪ afectarea bilateral, asocierea cu alte artroze
▪ existenţa unor operaţii premergătoare:
▪ osteotomii degradate
▪ artrodeză care solicită şoldul opus
▪ eşecul unei proteze parţiale
▪ proteză totală degradată
▪ după infecţii – reprotezare la 6 luni
➢ Indicaţii funcţie de particularităţile maladiei generatoare:

▪ osteoporoza + vârsta > 70 ani → proteză totală cimentată
▪ secundară displaziei , NACF → proteză totală necimentată
➢ Contraindicaţii:
▪ stare precară
▪ contraindicaţii generale
▪ obezitate
▪ tromboflebită
▪ sepsis
▪ imposibilitatea recuperării
▪ afecţiuni psihice
ARTROZELE
3. GONARTROZA
3.1. ETIOPATOGENIE
A. CREŞTEREA PRESIUNII ÎN ARTICULAŢIE

1. cauze intraarticulare:
▪ traumatisme, microtraumatisme cu leziuni majore: osoase,
ligamentare, meniscale
▪ osteocondroza disecantă Konig
▪ condromatoza
▪ condrodistrofii genotipice → mucopolizaharidoze
▪ deformaţii axiale: valgum, varum, recurvatum, flexum, de cauză
articulară
2. cauze extraarticulare:
▪ deformări axiale
▪ instabilităţile laterale rotuliene
▪ supraîncărcare statică şi dinamică determinată de defecte la
distanţă:
o luxaţie congenitală ( genu valg, genu var)
o coxa valga / vara
o artrodeze coxo-femurele vicioase
o inegalitatea membrelor inferioare
o încurbările diafizare femurale sau tibiale
o devieri ale piciorului
▪ atrofia reflexă a cvadricepsului
▪ condiţii generale de supraâncărcare articulară:
o obezitate
o profesiuni cu poziţie prelungită în genunchi
o sporturi ( fotbal, rugbi, schi)
B. SCĂDEREA REZISTENŢEI MECANICE A CARTILAJULUI

▪ tulburări neuromusculare
▪ alterările matricei: hemocromatoză, boala Wilson, gută,
condrocalcinoză
3.2. EXAMENUL RADIOLOGIC:
Radiografia standard:
▪ micşorarea spaţiului articular
▪ osteofitoză marginală
▪ osteoscleroza osului subcondral
▪ chisturi osoase adiacente articulaţiei
Alte examinări:
▪ Artroscopia
▪ Scintigrafia
▪ CT, RMN
▪ Examenul lichidului sinovial
3.3. CLASIFICARE:
Stadiul I. – pensare articulară incompletă

Stadiul II. – pensare completă fără uzură osoasă
Stadiul II. – uzură < 5 mm
Stadiul IV. – uzură 5-10 mm
Stadiul V. – uzură > 10 mm
3.4. TRATAMENT
1. Tratament igieno/dietetic :
▪ evitarea sporturilor agresive;
▪ mers cu baston
▪ terapie fizicală, hidrokinetoterapie, tonificarea cvadricepsului
2. MIJLOACE FARMACOLOGICE
▪ AINS, inhibitori COX2, corticosteroizi
▪ analgezice neopiacee
▪ analgezice topice
▪ analgezice opioide
3. TRATAMENT CHIRURGICAL:
• indicaţii:
▪ gonartroze ce evoluează prin factori de blocare intraarticulară
▪ gonartroze prin modificarea axelor datorită leziunilor ligamentare
▪ gonartroze cu evoluţie prin modificare axului mecanic
A. Operaţii de corectare a axului:

▪ osteotomii tibiale: de închidere / deschidere
▪ osteotomii femurale: de închidere / deschidere
B. Operaţii pentru artrozele fără dezaxare:

ARTROZELE
▪ operaţii antalgice de întrerupere senzitivă

▪ operaţii biologice: emondaje ( Magnusen)
▪ operaţii intraarticulare a leziunilor
▪ osteocartilaginoase:transplant de allogrefe osteocondrale, matrice
biologice şi artificiale
C. Operaţii în artroza femuro-patelară:

▪ emondaj adrticular
▪ pateloplastia – reconstituirea suprafeţei articulare prin interpoziţii
▪ patelectomia
▪ avansarea tendonului rotulian ( Maquet)
D. Operaţii în stadiul final:

▪ artrodeza – prin compresiune
▪ artroplastie:
➢ funcţie de compartimentul protezat pot fi
▪ unicompartimentală
▪ bicompartimentală
▪ tricompartimentală
➢ funcţie de mobiliatea protezei
▪ cu multiple grade de libertate
▪ intermediare
▪ cu un grad de libertate
Indicaţiile protezării genunchiului:

▪ artroză gravă
▪ peste 60 ani
▪ stil de viaţă ce exclude munca grea
▪ fără obezitate
▪ fără sporturi
Indicaţii relative:
▪ tineri cu artroză posttraumatică
▪ eşecul unei osteotomii tibiale, cu reluarea procesului artrozic
▪ artroza femuro-patelară severă la vârstnici
CAPITOLUL XI
INFECŢIILE OSULUI
1. ETIOPATOGENIA INFECŢIILOR OSOASE
Infecţiile osteo-articulare au rămas o grea încercare pentru medic

deoarece rata înaltă de succes obţinută prin tratamentul antibiotic în alte
infecţii bacteriene nu a fost realizată în acest caz din cauza particularităţilor
fiziologice şi morfologice ale osului.
Infecţia se produce atunci când un număr destul de mare de
microorganisme patogene depăşesc barierele de apărare ale gazdei
(răspunsul inflamator şi imun) şi realizează un focar de infecţie. Bacteriemia,
traumatismele şi bolile ce scad răspunsul imun sunt factori ce concură la
apariţia infecţiei. Factorii locali scheletali joacă de asemenea un rol în
dezvoltarea infecţiei. Absenţa relativă a celulelor fagocitare în zona
metafizară la copil poate explica de ce osteomielita acută are preponderent
această localizare.
Particularitatea unui abces în os este aceea că este conţinut într-o structură rigidă,
cu slaba posibilitate de expansiune. Odată cu dezvoltarea infecţiei materialul purulent îşi
creează drum prin sistemul haversian şi canalele Volkmann şi ridică periostul de pe
suprafaţa osului. Spaţiul subperiostal se umple cu puroi, acesta fiind prezent şi în cavitatea
medulară. Prezenţa puroiului în ambele spaţii determină necroza osului cortical. Osul
necrotic, numit sechestru poate continua să găzduiască bacterii în ciuda tratamentului
antibiotic. Eşecul tratamentului medical în infecţiile osoase se datorează faptului că
antibioticele şi celulele care intervin în apărare nu pot pătrunde în această zonă
avasculară.
2. CLASIFICAREA şi NOMINA INFECŢIILOR OSOASE
OSTEOMIELITA reprezintă infecţii ale osului – provocate în special de

stafilococ, mai rar de alţi microbi – ajunşi la os pe cale hematogenă.
OSTEITA reprezintă o infecţie osoasă produsă prin inoculare directă a

osului; acelaşi termen este folosit în cazul infecţiilor specifice sau parazitare.
Contaminarea are loc cu ocazia fracturilor deschise, sau în timpul

tratamentului chirurgical.
3. DIAGNOSTIC
Diagnosticul poate fi evident sau obscur. Diagnosticul este suspicionat

în contextul simptomatologiei şi a examenelor imagistice, fiind confirmat şi
precizat din punct de vedere etiologic de examenul bacteriologic.
3.1. SIMPTOMATOLOGIA
Simptomatologia variază cu importanţa implicării ţesutului osos.
Principalele simptome ca febra, frisonul, greaţa, vărsătura, eritemul,
tumefierea şi sensibilitatea locală pot fi prezente sau pot lipsi. Triada clasica
este: febră, tumefacţie şi hipersensibilitate locală până la durere. Durerea
este cel mai comun simptom. Febra nu este totdeauna întâlnită.
3.1. EXAMENE DE LABORATOR

În evaluarea iniţială a infecţiilor osteoarticulare este necesar o evaluare
a VSH, a proteinei C reactive, sau a altor probe inflamatorii. O numărare a
leucocitelor nu este un indicator fidel al infecţiei, deseori fiind normal chiar în
prezenţa acesteia.
EXAMENUL CULTURILOR BACTERIENE
Laboratorului îi revine responsabilitatea izolării şi identificării
microorganismului şi testării sensibilităţii la antibiotice.
Momentul prelevării şi produsul biologic recoltat sunt de mare
importanţă, majoritatea infecţiilor fiind situate profund astfel încât o cultură
adecvată este greu de obţinut. De asemenea, produsul trebuie recoltat pe cât
posibil înaintea începerii terapiei antibiotice. Culturile din plăgile superficiale
nu sunt un indicator fidel al infecţiei profunde, deoarece sunt de obicei
polimicrobiene. După izolarea şi identificarea microorganismelor se trece la
determinarea sensibilităţii la antibiotice. Există trei modalităţi principale de
testare a sensibilităţii: in vitro, măsurarea concentraţiei minime inhibitorii
(C.M.I.) şi măsurarea concentraţiei serice actuale a antibioticului.
3.2. EXAMINĂRI IMAGISTICE

Studiile roentgenografice sunt utile, dar nu atât de folositoare în cazul
infecţiilor acute ca în infecţiile cronice. Distrucţia osoasă nu apare pe
radiografie decât după 10-21 de zile, fiind necesară o pierdere de 30-50% din
matricea osoasă pentru ca modificarea litică să fie vizibilă.
INFECTIILE OSULUI
Tomografia computerizată poate fi utilă pentru identificarea sechestrului

şi poate ajuta în determinarea extinderii medulare a procesului inflamator.
Artrografia poate ajuta diagnosticul C.T.
Scintigrafia osoasă poate aduce date importante, mai ales pe latura

fiziologică a procesului, detectând modificările inflamatorii sau reacţia osului
la infecţii. Cel mai comun radionucleu folosit este techneţiu 99.
RMN, recent introdusă în practică, aduce imagini ce reflectă creşterea

conţinutului de apă în edemul local.
Ultrasunetele pot fi utile în localizarea unui abces cavitar, pentru detectarea
unei hidrartroze sau pentru a ghida o puncţie aspirativă din os sau articulaţie.
4. TRATAMENTUL INFECŢIILOR OSOASE
4.1.PROFILAXIA INFECŢIILOR
Recunoscând caracteristicile infecţiei osoase, concluzionăm că ideal ar
fi să o prevenim. Chirurgul traumatolog trebuie să evalueze riscul de infecţie
al fiecărui pacient, luând în calcul factorii ce ţin de pacient şi de chirurg.
Factorii ce ţin de pacient includ starea de nutriţie, statusul imunologic şi
prezenţa unui focar de infecţie la distanţă.
Factorii ce ţin de intervenţia chirurgicală includ: antibioterapia
profilactică, îngrijirea tegumentului şi a plăgii, condiţiile din sala de operaţii,
tehnica chirurgicală şi tratamentul factorilor agravanţi.
FACTORI CE ŢIN DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
PREGĂTIREA TEGUMENTELOR Contaminarea tegumentelor se produce de fiecare dată

când bariera tegumentară este întreruptă, dar curăţirea adecvată a tegumentului reduce
numărul de bacterii prezente aici, deci şi contaminarea. Chiar dacă tegumentul nu poate fi
niciodată dezinfectat complet, numărul bacteriilor poate fi drastic redus înainte de
intervenţia chirurgicală. Tegumentul şi părul pot fi sterilizate cu alcool, iod, etc., dar este
practic imposibilă sterilizarea foliculilor piloşi şi a glandelor sebacee, unde în general
bacteriile rezidă şi se reproduc.
Dezinfectantele folosite au un efect limitat, deoarece nu penetrează membrane lipidice.

Dezinfectantele liposolubile, ce penetrează învelişurile lipidice, sunt absorbite în organism
şi au un potenţial efect toxic. Îndepărtarea părului de la nivelul zonei de operat nu este
recomandată decât dacă se efectuează imediat înainte de operaţie. Bărbierirea zonei cu
mai multe ore înainte de operaţie poate crea, prin traumatismele locale, un mediu favorabil
dezvoltării bacteriilor.
SALA DE OPERAŢIE Bacteriile aerogene reprezintă o alta sursă de contaminare în timpul

operaţiei. Bacteriile sunt de obicei gram pozitive şi provin aproape exclusiv de la
persoanele prezente în sală. Pentru reducerea concentraţiei de bacterii aerogene se pot

utiliza mijloace mai mult sau mai puţin sofisticate, de la lampa cu ultraviolete, la sisteme de
scurgere laminară a aerului sau chiar la sisteme de izolare personală. Prin aceste metode
rata de contaminare a plăgilor a fost redusă cu 80%.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ
Rolul antibioterapiei profilactice a fost subliniat de mai mulţi autori. Studiile au

arătat eficienţa antibioterapiei profilactice în reducerea ratei de infecţie după
intervenţiile ortopedice, mai ales în artroplastii.
În primele 24 de ore, infecţia depinde de numărul de bacterii inoculate. În

primele 2 ore, apărarea gazdei reuşeşte să reducă numărul total de bacterii.
În următoarele 4 ore, numărul bacteriilor rămâne aproximativ constant,
numărul bacteriilor multiplicate fiind sensibil egal cu numărul celor ucise.
Aceste 6 ore reprezintă perioada de aur, după care bacteriile se multiplică
exponenţial. Antibioticele reduc geometric creşterea bacteriană şi întârzie
reproducerea acestora. Astfel, administrarea de antibiotice extinde perioada
de aur.
Antibioticul folosit in profilaxie trebuie să fie sigur, bactericid şi activ pe

microorganismele ce dau cel mai frecvent infecţii in ortopedie. Deoarece
tegumentul este sursa majoră de infecţie, antibioticul folosit trebuie să fie
activ pe cocii gram pozitivi. La ora actuală, antibioticele ce răspund cel mai
bine acestor cerinţe par a fi cefalosporinele, fiind potrivite ca spectru şi relativ
nontoxice.
Antibioterapia profilactică este indicată în cazul implantelor permanente şi când se

utilizează ciment acrilic. Alte indicaţii ar fi devascularizaţiile masive, când imunitatea
pacientului este afectată şi când plaga este bănuită ca fiind contaminată. Tratamentul
trebuie început înaintea actului chirurgical, cu doză masivă, ce va fi repetată la fiecare 4
ore intraoperator. Studiile au probat că o administrare de antibiotic de 24 de ore este
suficientă, prelungirea perioadei la 72 de ore nu aduce beneficii suplimentare, iar după
această perioadă pot apare reacţii adverse, ca reacţii alergice, suprainfecţii, febra
medicamentoasă etc.
Administrarea topică de antibiotice, sub forma irigaţiei locale, nu şi-a găsit un rol important
in chirurgia ortopedică. Totuşi, câteva studii au arătat scăderea numărului de colonii şi
scăderea ratei infecţiilor. Acest procedeu este important, alături de debridare, în
tratamentul fracturilor deschise.
INFECTIILE OSULUI
Ca principiu de tratament infecţia osteoarticulară necesită şi tratament

antimicrobian şi chirurgical.
4.2.TRATAMENTUL ANTIBIOTIC
Tratamentul antibiotic izolat poate fi suficient în anumite cazuri, dar cu
câteva condiţii: identificarea cu acurateţe a microorganismului şi a
sensibilităţii la antibiotice. Antibioticul ales, de preferinţă bactericid, trebuie să
aibă o concentraţie suficientă.
4.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În anumite situaţii intervenţia chirurgicală poate realiza într-o oră ceea
ce organismul, ajutat de antibiotic, ar putea face în zile sau săptămâni.
Constă în evacuarea colecţiilor, sechestrectomie, rezecţia ţesuturilor
neviabile până în ţesut sănătos, lavaj abundent şi repetat cu antiseptice,
drenaj tip Redon.
CURS XI
DIFORMIT ĂŢI CONGENITALE
Diformitatea congenitală reprezintă deviaţia de la normal a configuraţiei

somatice, care rezultă din perioada dezvoltării embriofetale.
Viciile de dezvoltare pot fi simetrice şi asimetrice, unice, multiple ori
complexe.
Din punct de vedere morfologic viciile de dezvoltare pot apare sub
următoarele aspecte:
a) Anomalii somatice cu deficit dimensional cantitativ ori calitativ,

respectiv deficit numeric, printre care se numără:
▪ lipsa totală a membrelor (amelie)
▪ lipsa totală a segmentului proximal al membrului (focomelia)
▪ dezvoltarea incompletă a segmentului proximal (peromelie), sau a celui
distal (hemimelie)
▪ lipsa unor degete (oligodactilie)
▪ scăderea dimensională a degetelor (microdactilie)
▪ lipsa totala a unor oase
▪ discontinuitatea congenitală a oaselor (pseudartroza congenitală)
b) Anomaliile somatice reprezentate de un plus dimensional

cantitativ, respectiv numeric, cum ar fi:
▪ macromelia (un membru mai mare decât cel normal)
▪ gigantismului local al unui segment de membru (macrodactilia)
▪ anomalii prin surplus numeric ( polidactiliile, polifalangiile, etc. )
c) Diformităţi ale unui membru sau segment de membru. În această

categorie se încadrează sindactiliile, deviaţiile scoliotice congenitale
ale coloanei, displazia luxantă a şoldului, grupa diformităţilor
piciorului (piciorul strâmb congenital)
În continuare vor fi expuse noţiuni privid displazia luxantă a şoldului şi

piciorul strâmb congenital.
1. DISPLAZIA LUXANTĂ A ŞOLDULUI
Luxaţia congenitală de şold este una din malformaţiile grave ale

membrelor, relativ frecvent întâlnită, care neglijată lasă sechele funcţionale
importante, greu de tratat şi cu mare grad de invaliditate.
Spre deosebire de luxaţia traumatică a şoldului, în care capul femural
pierde contactul cu cavitatea acetabulară în urma unui traumatism major şi
unde elementele ce alcătuiesc articulaţia sunt normal dezvoltate, în luxaţia
congenitală de şold, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se
face treptat datorită displaziei cotilului şi capului femural.
Luxaţia congenitală de şold, aşa cum este cunoscută clasic, se
întâlneşte extrem de rar la nou-născut, dar atunci când apare mai târziu, la
sugar sau la copilul care începe să meargă, este pregătită de o displazie
congenitală a şoldului respectiv, displazie care a primit denumirea de “şold
luxabil” sau “malformaţie luxantă de şold”.
Luxaţia propriu-zisă este o consecinţă a displaziei şi poate apărea mai
curând sau mai târziu după naştere, datorită unui cotil displazic şi a menţinerii
coapselor în adducţie.
De la naştere până la 7 – 8 luni, întâlnim displazia luxantă de şold (în
care cotilurile sunt displazice, capetele femurale nu sunt conţinute în totalitate
de cavităţile cotiloide, fiind plasate în faţa acestora; cel mai frecvent colul
femural este anteversat).
Foarte rar, luxaţia poate apărea de la naştere = luxaţie teratologică (ele
se datorează unor malformaţii grave survenite înainte de luna a patra
intrauterin).
1.1. EPIDEMIOLOGIE
Sexul feminin este mult mai frecvent lezat, astfel displaziile se întâlnesc
în proporţie de 70 – 85 % la fete, în schimb luxaţiile embrionare sau
teratologice interesează, în mod egal cele două sexe.
Displazia luxantă se întâlneşte mai frecvent decât luxaţia congenitală.
Căutată sistematic la toţi nou-născuţii dintr-o maternitate a fost găsită într-o
proporţie de 9 ‰ adică de trei ori mai frecventă la copii care ar putea să facă
o luxaţie congenitală de şold fără tratament 3 ‰. Aceasta înseamnă că 2/3
din displazii evoluează spontan către vindecare.
DIFORMITĂŢI CONGENITALE
1.2. ETIOPATOGENIE
Patogenia bolii a preocupat de multă vreme pe specialişti şi cu toate

acestea nu se poate afirma că ea ar fi pe deplin elucidată. De-a lungul anilor
au fost emise numeroase teorii dintre care unele îşi mai păstrează în parte
valabilitatea.
▪ Teoria traumatică (cea mai veche, emisă din antichitate de către
Hipocrat). Traumatismul intrauterin, obstetrical, naşterea pelviană au
constituit multă vreme explicaţii ale producerii bolii, însă nu se poate
explica hipoplazia cotilului şi capului femural existente încă din viaţa
intrauterină.
▪ Teoria musculară atribuie luxaţia congenitală contracţiilor musculare în
special a muşchiului psoas care în perioada intrauterină este relaxat, iar
prin extensia lui bruscă şi forţată, după naştere ar produce luxaţia capului
femural. Aceste luxaţii nu trebuie însă confundate cu displaziile coxo-
femurale unde nu se întâlnesc nici un fel de leziuni musculare.
▪ Factorul ereditar deşi puţin important nu poate fi neglijat. Ereditatea
directă se menţionează rar, după unele statistici, ea ar varia între 3 – 9 %
din totalul luxaţiilor congenitale, dar alături de aceasta mai trebuie
menţionată şi ereditatea indirectă, familială, care se întâlneşte mai
frecvent, ea reprezentând aproximativ 25 % din totalul luxaţiilor.
▪ Teoria hormonală. Trebuie menţionat faptul că produşii de metabolism
ai estrogenilor sunt cei mai activi asupra formaţiunilor capsulo-ligamentare,
în sensul că produc laxitatea capsulară, favorizând luxaţia în cazul în care
există o displazie osoasă
▪ Teoria opririi în dezvoltarea articulaţiei şoldului – descrisă de Le
Damany – arată că displazia coxo-femurală este consecinţa unei opriri în
dezvoltare a regiunii intr-un anumit moment al vieţii intrauterine care poate
fi agravată de diferiţi factori intranatali: poziţia în flexie şi rotaţie externă a
coapselor sau diferiţi factori postnatali ca: rotaţia externă a membrelor
inferioare.
1.3. ANATOMOPATOLOGIE
Leziunile osoase în displazia coxo-femurală sunt moderate la început,

ele continuând să se agraveze sau să dispară odată cu creşterea, în timp ce
în luxaţia teratologică leziunile osoase tipice sunt bine constituite la naştere.
1.4. SEMNE CLINICE

• SEMNE CLINICE ALE AFECŢIUNII DIN PERIOADA DINANINTEA

ÎNCEPERII MERSULUI
➢ Semnul resortului descris de Le Damany dar asupra căruia a
insistat Ortolani sau “clic-ul lui Ortolani” poate fi găsit până la
vârsta de trei luni şi constă în perceperea unui zgomot articular
precedat de blocarea mişcării de abducţie a şoldului şi apoi urmat
imediat de deblocarea mişcării. Copilul este aşezat în decubit
dorsal, i se flectează coapsele şi genunchii la 900, apoi se prind
ambii genunchi şi se face abducţia coapselor. Şoldul displazic
determină oprirea mişcării de abducţie. Dacă în acest moment cu
indexul şi cu mediusul care ajung pe marele trohanter se exercită
o presiune, se simte un mic salt asociat cu un zgomot articular,
după care mişcarea de abducţie se eliberează. În această poziţie
capul femural intră în cotil, iar zgomotul corespunde momentului
în care capul femural trece peste limbul cotiloidian.
➢ Semnul limitării mişcărilor de abducţie a coapselor.
➢ Asimetria membrelor pelvine.
➢ Semne de laxitate articulară
➢ Deplasarea unor repere osoase.
➢ Întârzierea mersului
• SIMPTOME ALE AFECŢIUNII LA COPILUL CARE MERGE
După ce copilul a mers şi s-a produs luxaţia întâlnim o serie de alte

semne clinice.
A. Luxaţia unilaterală.
➢ Copilul merge la 16–18 luni şi şchioapătă de la primii paşi.
➢ Examinat în picioare, din faţă se constată scurtarea unui membru
pelvian, care poate să fie mai subţire. Bazinul apare înclinat, la
fetiţe, fanta vulvară este oblică. Pentru a-şi corecta scurtarea,
copilul flectează genunchiul de partea sănătoasă.
Examinarea din profil permite să se vadă mişcarea de basculă a
bazinului, variabilă, în funcţie de sediul capului femural luxat:
➢ Semnul lui Trendelenburg este pozitiv, sprijinul pe piciorul bolnav
se face înclinând toracele de aceeaşi parte, în vreme ce bazinul
se înclină în jos de partea opusă, datorită insuficienţei muşchiului
fesier mijlociu a cărui contracţie nu mai este eficientă ca să facă
abducţia bazinului pe coapsa de sprijin.
➢ În luxaţiile unilaterale în timpul mersului la sprijinul pe membrul
luxat umărul este înclinat homolateral înspre partea luxată.
➢ Evidenţierea scurtării membrului, prin modificarea raportului

trohanter – spină iliacă antero-superioară.
➢ Semnele de laxitate articulară.
B. Luxaţia bilaterală.
➢ Întârzierea de mers se prelungeşte până la 18 – 20 de luni. Când
luxaţia este simetrică şchiopătarea este înlocuită de un mers
legănat asemeni mersului de raţă.
➢ Semnul lui Trendelenburg, prezent de ambele părţi, explică
balansarea de compensare a umerilor.
➢ Scurtarea nu mai poate fi măsurată comparativ cu membrul opus,
astfel încât se apreciază după raporturile spină – trohanter.
➢ Spre deosebire de luxaţiile unilaterale, când capul femural
rămâne destul de frecvent luxat anterior, în luxaţiile bilaterale
capul femural migrează şi spre 3 – 4 ani de vârstă, trece în partea
posterioară a fosei iliace. Această schimbare se însoţeşte de
bascularea anterioară a bazinului, care aduce după sine
exagerarea lordozei lombare. Din această cauză mersul are un
aspect caracteristic asemănător cu mersul de raţă.
• SIMPTOME ALE AFECTIUNII LA COPILUL MARE,

ADOLESCENT SI ADULT
Aspectul clinic al luxaţiei se modifică o dată cu creşterea copilului, din

cauza instalării progresive a unor atitudini vicioase şi, consecutiv, a apariţiei
tulbărilor funcţionale: durerea şi oboseala. În funcţie de forma clinică a
luxaţiilor, aceste semne sunt destul de variabile.
1. Luxaţiile unilaterale, se pot prezenta sub următoarele forme:

➢ Luxaţiile anterioare, sprijinite pe un neocotil sunt cele mai
frecvente dintre luxaţiile unilaterale. Deşi şchiopătarea este puţin
marcată în special pentru cea anterioară joasă, această varietate
are tendinţa să devină dureroasă după pubertate. Durerile apar la
început sub formă de crize, după o oboseală mai accentuată, sunt
localizate la genunchi şi în fesă, de-a lungul sciaticului şi mai
târziu, în plica inghinală. Contractura este netă, şoldul apare fixat
în flexie şi adducţie.
Câteva zile de repaus sunt suficiente pentru ameliorarea suferinţei, dar
aceasta se repetă la efort, la surmenaj, cu ocazia unei boli acute sau dacă
apar motive de supraîncărcare a şoldului – prin îngrăşare sau sarcină. Cu

timpul, apar semne radiografice de artrită deformantă: osteofite, deformarea
capului femural. Toate acestea sunt accentuate de sarcină, obezitate şi, în
final de instalarea menopauzei. Şoldul rămâne dureros, mai mult sau mai
puţin înţepenit în poziţie vicioasă.
➢ Luxaţiile unilaterale posterioare sunt mai bine suportate. Deşi

scurtarea este importantă, bolnavul şi-o compensează mergând
pe vârful piciorului luxat. După adolescenţă, o dată cu apariţia
supraîncărcării, oboseala se face simţită mai repede în timpul
mersului, mai cu seamă sub forma unei jene lombare din cauza
basculării accentuate a bazinului.
➢ Asocierea unei luxaţii cu o subluxaţie de partea opusă este o

situaţie frecvent întâlnită. Adeseori, semnele de suferinţă în
partea subluxată nu apar decât la vârsta adultă, când din cauza
supraîncărcării se constituie artrita deformantă. Bolnavul începe
să se plângă de dureri la nivelul şoldului aşa-zis sănătos şi numai
corectarea insuficienţei cotiloidiene rezolvă sau ameliorează
suferinţa.
2. Luxaţiile bilaterale apar ca:
➢ Luxaţiile posterioare simetrice, cele mai des întâlnite, care nu dau

necazuri prea mari la copil şi adolescent, în afara oboselii care
apare la mers mai prelungit. În schimb, după pubertate, o dată cu
lărgirea bazinului, se măreşte adducţia coapselor poziţie vicioasă
care produce destule neplăceri: frecarea genunchilor în timpul
mersului – cu instalarea de genu valg secundar – jenă în timpul
raporturilor sexuale şi dificultăţi la naştere. Lordoza exagerată
care compensează bascularea anterioară a bazinului produce
dureri lombare. Dacă este vorba de o femeie prematur obeză, se
ajunge repede la impotenţă funcţională. În schimb, bolnavii mai
slabi şi cu o musculatură bine dezvoltată pot să păstreze o funcţie
relativ satisfăcătoare.
➢ Luxaţiile bilaterale asimetrice – sunt cele mai grave. Acestea sunt

cu atât mai supărătoare, cu cât asimetria este mai marcată.
Mersul acestor bolnavi, este dificil, atât din cauza inegalităţii
membrelor cât şi din cauza asimetriei de orientare a bazinului.
Crize dureroase repetate imobilizează precoce aceşti bolnavi,
predispunându-i la obezitate care la rândul ei îngreunează mersul
obligându-i să ducă o viaţă sedentară, fapt care încheie cercul

vicios.
1.5. ASPECTUL RADIOGRAFIC
Imagistica este foarte importantă în stabilirea cu rigurozitate a

diagnosticului de dispalzie. În primele 6 luni (până la apariţia radiografică a
nucleului capului femural) diagnosticul ecografic este o investigaţie imagistică
de mare utilitate.
Semnele radiografice care trebuie căutate sunt: oblicitatea tavanului

cotiloidian, ascensiunea femurului, depărtarea femurului de fundul cotilului şi
pentru copiii mai mari de 6 luni, întârzierea în apariţie a nucleului femural
superior.
▪ Oblicitatea tavanului cotiloidian se apreciază uşor după schema lui
Hilgenreiner, măsurând unghiul pe care îl face linia orizontală care trece
prin cartilajul „în Y”, cu linia tavanului cotiloidian. Când acest unghi
depăşeşte 30, şoldul este considerat luxabil.
▪ Ascensiunea femurului se măsoară prin distanţa care separă punctul
cel mai ridicat al gâtului femural de orizontala care trece prin cartilajul „in
Y”. Aceasta distanţă este de 7-8 mm la naştere. Când apare sub 6 mm
poate fi considerată patologică.
▪ Unghiul Wiberg permite să se aprecieze cât este de acoperit capul
femural de tavanul osos al cotilului. Se formează ducând doua linii din
centru capului femural; una verticală şi alta care uneşte centrul cu
sprânceana cotiloidă. Când valoarea acestui unghi este sub 25,
acoperirea tavanului este deficitară.
1.6. PROGNOSTIC
Prognosticul dispalziei de şold depinde esenţial de depistarea sa precoce

care se poate realiza atât clinic cât şi imagistic.
1.7. TRATAMENT
Pentru a se obţine rezultate optime este necesară respectarea

unor principii: depistarea precoce, tratament preventiv, metode
netraumatizante de ori câte ori este posibil şi intervenţii chirurgicale în caz de
necesitate.
Tratamentul în cazul luxaţiei congenitale de şold poate fi:
1. ortopedic - preventiv (profilactic)
- curativ
2. chirurgical - curativ
- paleativ
În raport cu vârsta bolnavilor posibilităţile de tratament se împart
astfel: în primele 12 luni o simplă imobilizare în abducţie, în primii 5 ani este
indicată reducerea nesângerândă, până la pubertate cea sângerândă, iar la
adolescent şi adult operaţiile paleative.
2. DIFORMITĂŢILE CONGENITALE ALE PICIORULUI
Piciorul strâmb congenital reprezintă una dintre cele mai frecvente

malformaţii întâlnite la noi, principalele varietăţi descrise fiind piciorul strâmb
varus-equinus, şi taus-valgus1.
În cazul piciorului strâmb congenital nu e vorba de leziuni definitive, ci de o
întârziere de intrare în acţiune a unor neuroni motori.
În consecinţă, mijloacele ortopedice trebuie aplicate imediat după
naştere, până la restabilirea echilibrului:
→ pentru talus valg: 3-5 luni
→ pentru var echin: 6-18 luni
2.1. PICIORUL STRÂMB ECHINOVAR CONGENITAL
Reprezintă o diformitate fixă severă a piciorului care se caracterizează

prin flexie plantară fixă (equin), inversiune şi rotaţie axială internă a articulaţiei
talo-calcaneene (varus), subluxaţie medială a articulaţiilor calcaneo-
cuboidiene şi astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia şi un
cavus sever.
Piciorul strâmb echinovar congenital este una dintre cele mai frecvente
diformităţi ale aparatului locomotor. Afectează cu preponderenţă sexul
masculin cu o incidenţă de 7-8 ori mai mare la băieţi şi apare bilateral în
aproximativ 70-75 % din cazuri.
1aceste deformari provin din asocierea:

equin - sprijină pe antepicior
varus - sprijină pe marginea externă a piciorului
talus - sprijină pa călcâi
valgus - sprijină pe marginea internă a piciorului
Componentele diformităţii in cauza sunt:

o echinismul sau flexia plantară a articulatiei tibio-astragaliene, rezultată din
retracţia grupului mscular flexor;
o supinaţia, adică varusul articulaţiei subastragaliene, menţinut de grupa
supinatorilor şi in special de gambierul posterior;
o adductusul antepiciorului rezultat din deplasarea în aceasta direcţie a
articulaţiei astragalo-scafoidiene, calcaneo-cuboidiene şi tarso-metetarsiene;
o rotaţia internă a gambei, componentă care se suprapune după o evoluţie mai
îndelungată.
2.1.1. Clinic
În cazul unei diformităţi tipice, se constată că regiunea calcaneană este
trasă în sus medial, cu relieful călcâiului şters, sau atenuat. Partea dorsală a
labei piciorului priveşte în afară, talpa spre planul sagital al corpului, marginea
externă a piciorului fiind plasată într-o poziţie care va servi ca suprafaţă de
sprijin în cazul locomoţiei.
Clinic apar deformări complexe:
• hipotrofie picior şi gambă
• torsiune a oaselor gambei cu peroneul anterior
• astragal verticalizat, înclinat înăuntru
• calcaneu culcat pe faţa externă, partea anterioară addusă
• scafoidul turtit, deplasat intern poate atinge colul tibial
• cuboidul sub scafoid şi cuneiforme
• cuneiformele şi metatarsienele verticalizate, în adducţie
• astragalul anterior ieşit din articulaţia tibio-peronieră se hipertrofiază şi nu se mai
reduce
• creşte adducţia, creşte supinaţia → planta verticală
• ligamente pe faţa internă scurtate, îngroşate, iar cele de pe faţa externă sunt
alungite
• muşchii:
- retractaţi: triceps, flexorii degetelor, gambier posterior
- hipotoni: extensori, peronieri laterali
• genu valg compensator
2.1.2. Evoluţie
Piciorul strâmb congenital ca şi majoritatea viciilor congenitale prezintă
o evoluţie progresivă cu agravarea diformităţii şi instalarea unor modificări
organice care vor ridica dificultăţi în lichidarea poziţiei vicioase şi a tulburărilor
funcţionale consecutive. Această grupă de modificări organice la care ne-am
referit se manifestă prin: suprapunerea alterării formei scheletului tarsal,
retracţiile fibroase ale părţilor moi articulare şi periarticulare cât şi prin
scurtarea fibroasă a flexorilor şi supinatorilor, odată cu atrofia şi elongaţia

dorso-flexorilor şi pronatorilor.
Statisticile mari ne arată că doar 20% din cazuri se prezintă sub forma unor
diformităţi severe fixate, unde tratamentul conservativ nu poate să asigure o vindecare cu
„restitutio ad integrum”. Restul cazurilor în schimb beneficiază de acest tratament şi
rezultatul final în lumina statisticilor depinde doar de precocitatea aplicării tratamentului.
2.1.3. Tratament
În ordinea ideilor arătate se impune depistarea cazurilor chiar de la
naştere, când va trebui să aibă loc şi începerea tratamentului. Substratul
lezional în această formă fiind constituit de ancorajul muscular al flexo-
supinatorilor şi adductorilor, consecutiv adaptării stromei lor conjunctive la
distanţa mai scăzută a punctelor de inserţie, tratamentul va urmări alungirea
acestor grupe musculare. Aceasta va permite aducerea piciorului în poziţia
de corecţie urmând cea de hipercorecţie. Practic se va aplica gimnastica
pasivă de corecţie în mai multe etape, acţionându-se spre suprimarea
varusului, echinismului si adductusului prin forţa manuală şi mişcări ritmice
elastice. Rezultatul fiecărei şedinţe de corecţie este menţinut până la şedinţa
următoare printr-un dispozitiv de imobilizare. Procedura de faţă se continuă
până la atingerea gradului de hipercorecţie, poziţie care va fi menţinută în
continuare prin aparate gipsate, schimbate succesiv, până la stabilirea stării
de corecţie. Aceasta va putea dura până la sfârşitul primului sau chiar a celui
de-al doilea an al vieţii.
Etape Ombredan:
1. perioada de reductibilitate completă 0-15 zile (tratament ortopedic, descris mai
jos)
2. perioada de reductibilitate relativă, până la 2-3 ani ( tratament ortopedic urmat
uneori de tratament chirurgical, de corectare a retracţiilor tendino-musculare)
3. perioada nereductibilităţii absolute > 4 ani ( tratament chirurgical de corectare a
deformărilor osoase osoase)
Pentru perioada de reductibilitate completă:

• instituit din sala de naştere – până la restabilirea echilibrului neuromuscular1
1. reducere: corectarea varusului apoi a echinului
2. imobilizare gipsată
3. din când în când se scoate pentru masaj
În perioada de reductibilitate relativă
1. reducere progresivă şi aparate gipsate succesive, schimbate la 3-4 zile,
apoi mai rar la 2-3 săptămâni
2. după 4 luni se scoate câteva zile pentru masaj
1 imobilizare – mobilizare – masaj ➔ până la începerea mersului, apoi, dacă în repaus

reapare atitudine varus: ghete cu marginea externă ridicată, atele de corecţie noaptea
3. ulterior:
▪ progresiv alternarea ghips / mobilizare
▪ evoluţie bună - atelă Denis – Brown
▪ evoluţie dificilă – asocierea operaţiilor de relaxare tendinoasă
2.2. PICIORUL STRÂMB TALUS VALGUS CONGENITAL
Piciorul strâmb congenital talus valgus apare cu o frecvenţă mai mică

decât piciorul strâmb echinovar, este evident de la naştere şi are un
prognostic foarte bun sub tratament instituit precoce.
Anatomopatologie
▪ musculatură hipertonă: extensorii, peronierii
▪ musculatură hipotonă: triceps, tibial posterior, flexorii plantari
Clinic:
Piciorul este flectat exagerat pe gambă, astfel încât piciorul ajunge pe faţa
anterioară a gambei (picior talus) sau pe faţa antero-externă( piciorul talus
valgus)
Tratament:
1. se reduce uşor
2. se imobilizează pe atelă amovibilă în var-echin ce se scoate zilnic pentru
masaj
3. în 3-5 luni se corectează
CAPITOLUL XII
TUMORILE OSULUI
1. NOŢIUNI GENERALE
Tumorile reprezintă neoformaţii cu origine celulară sau tisulară, fiind

autonome, progresive şi fără finalitate. Este utilă delimitarea de hiperplazii şi
displazii, care reprezintă proliferări celulare cu proprietăţi diferite.
Hiperplazia este o acumulare de celule dată de o proliferare accelerată sau

de o maturare şi o degenerescenţă încetinită a aceleiaşi celule. Ea este
declanşată de un anumit factor, iar în lipsa acestuia hiperplazia se opreşte.
Hiperplazia tinde spre o structură care se diferenţiază, atingând o maturare
completă. Exemplul tipic este calusul osos exuberant, osificările musculare,
condromatoza sinovială, etc.
Displaziile şi hamartoamele reprezintă oprirea în cursul dezvoltării

embrionare a unor insule de ţesut embrionar, care continuă să se dezvolte de
o manieră automomă, fără finalitate, sustrăgându-se din toate activităţile
funcţionale. Acest ţesut are o structură ordonată, cu creştere terminativă,
atingând maturitatea la vârstă adultă. Exemple: boala exostozantă,
condromul, displazia fibroasă, etc.
Tumorile benigne – prezintă creştere autonomă, fără finalitate, dar cu mult

mai lentă decât a neoplaziilor maligne. Celulele se diferenţiază în bună
măsură prin funcţiile specifice. Creşterea este expansivă, cu contururi netede
şi întotdeauna încapsulate. Nu dau recidive după exereza completă şi nici
metastaze. Exemple: osteomul osteoid, tumora cu celule gigante inactivă,
osteoblastomul, condroblastomul.
Tumorile cu grad scăzut de malignitate - au o creştere lentă, progresivă,

atingând uneori dimensiuni impresionante. Conturul tumorii este mai puţin net
şi dau recidive locale dacă exereza nu este corect făcută. Metastazele sunt
posibile, dar tardive. În timp îşi pot creşte malignitatea, devenind neoplazii
maligne reale. Exemple: condrosarcoamele gradul I sau II, sarcomul
juxtacortical gradul I sau II.
Tumorile osoase maligne – prezintă creştere rapidă, fără o durată definită.

Morfologia celulară este atipică, cu arhitectura tisulară anarhică.
Diferenţierea, maturitatea şi funcţiile specifice ale celulelor sunt absente sau
reduse. Creşterea acestor tumori este rapidă şi infiltrantă, fără contururi
precise. Dau recidive locale şi la distantă. Produc metastaze, uneori foarte
rapide, de regulă în plămân (osteosarcomul, sarcomul Ewing,
condrosarcoamele grad III, etc.).
În general este foarte greu de a face o diferenţiere netă între hiperplazie,

hamartom, displazie, tumori benigne şi tumori maligne.
Pentru înţelegerea patologiei tumorilor osoase trebuie înţeles modul de
interpretare corectă a datelor furnizate de imagistică şi examen
histopatologic. Pentru a diagnostica şi trata corect o tumoră trebuie
respectate câteva reguli:
1. Nu trebuie început un tratament fără diagnostic.
2. Ţesuturile biopsiate trebuie trimise la un anatomopatolog cu experienţă
în tumori osoase.
3. Dacă diagnosticul anatomopatologic este neclar se repetă biopsia.
4. Echipa care tratează tumori osoase trebuie să posede un bagaj
corespunzător de informaţii oncologice şi de tehnică chirurgicală.
2. SIMPTOMATOLOGIA
O tumoră osoasă se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne

clinice:
1. asimptomatică
2. simptomatică prin durere, modificări de volum sau limitarea mişcării
articulare
3. fractură spontană.
2.1. Formele asimptomatice – tumora este descoperită întâmplător, în

cursul unui examen radiografic practicat sau cu ocazia unui bilanţ al
ansamblului scheletului, în căutarea unor alte localizări a unei tumori deja
cunoscute1, sau cu un alt scop.
1 Valoarea diagnostică a unei leziuni plurifocale este foarte importantă deoarece
orientează diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele,
displazia fibroasă; la copil acestea sunt: boala exostozantă, displazia fibroasă.
TUMORILE OSULUI
2.2. Formele simptomatice – tumora se dezvoltă la suprafaţa osului

determinând:
▪ apariţia unei formaţiuni palpabile, evidentă în părţile moi, pe care le
deformează.
▪ comprimarea un pedicul vasculo-nervos
▪ disfuncţia unei articulaţii sau culisarea unui tendon
▪ durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei
endoosoase a tumorii, fie datorată unor microfracturi.
Fractura spontană – tumorile litice endoosoase fragilizează osul prin eroziunea

corticalelor determinând producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor, sau
chiar cu ocazia unei mişcări fiziologice.
Fractura spontană este, în general, puţin dureroasă şi, în principiu se poate produce
atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne sau în formele pseudotumorale (chist
esenţial humeral proximal). Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru tumorile
benigne în intervalul normal admis, fiind posibilă şi în cazul de metastaze. Cele mai frec-
vente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze şi, la copil, pe chist esenţial al
osului .
3. METODE DE DIAGNOSTIC
Prognosticul nefast şi problemele ridicate de diagnosticarea precoce a

tumorilor osoase au indus extinderea metodelor diagnostice, fiecare având un
rol mai mult sau mai puţin important. De aceea clinicianul are nevoie de
conjugarea diferitelor metode în construcţia diagnosticului final.
3.1.Metode biologice de diagnostic
Constituie o etapă obligatorie în elaborarea diagnosticului unei tumori

osoase. Dintre investigaţiile de laborator amintim:
▪ Viteza de sedimentare a hematiilor, numărul de leucocite şi potasemia
sunt constant crescute chiar dacă valorile lor nu sunt concludente şi
specifice.
▪ Calcemia este constant crescută în toate tumorile osteolitice.
Fosfatemia este crescută în mielomul multiplu. În osteolizele maligne
aceste creşteri se exacerbează.
▪ Fosfataza alcalină are o creştere semnificativă de fiecare dată când

există remanieri osoase importante. Această investigaţie are şi o valoare
prognostică.
▪ Lactatdehidrogenaza creşte constant mai ales în sarcomul Ewing având
atât o valoare prognostică cât şi o valoare de control al tratamentului.
▪ Electroforeza şi imunelectroforeza arată o distribuţie anormală a
proteinelor plasmatice. Proteinele totale sunt scăzute, albuminele sunt
semnificativ scăzute în timp ce gama globulinele şi fibrinogenul sunt
considerabil crescute. De asemenea apare şi o creştere constantă a
acizilor nucleici.
Biopsia osoasă reprezintă de cele mai multe ori etapa finală în

elaborarea diagnosticului de certitudine, de aceea valoarea ei rezidă, în
primul rând, în calitatea efectuării ei. Biopsia are un rol foarte important în
stabilirea diagnosticului dar mai ales în realizarea unei decizii terapeutice.
3.2. Metode imagistice de diagnostic
Sunt metodele de elecţie folosite în afecţiunile ortopedice având

specificitate şi valoare diagnostică mare.
I. Radiografia convenţională ce se practică de regulă in minimum două

incidenţe permite identificarea tumorii, sugerează eventual natura ei benignă
sau malignă şi aspectul evolutiv sau agresivitatea. Reacţia osului în prezenţa
unei tumori poate fi de:
1.Osteoliză;
2.Osteocondensare;
3.Osteogeneză periostală reactională.
1.Osteoliza o remarcăm pe radiografia obişnuită, dezvoltându-se în ţesut

spongios sau cortical, intensitatea variind în funcţie de osteoporoza
preexistentă, asigurând o diferenţă de contrast. Tipurile de osteoliză sunt:
▪ Osteoliza geografică de tip I A, cu scleroză periferică, sugerează un proces de
creştere latentă. Se observă în chistul osos, encondrom, displazie fibroasă, iar
alteori se remarcă şi în osteomielita cronică, abcesul Bordie, osteomul osteoid.
▪ Osteoliza geografică tip I B, fără scleroză periferică - osul sănătos ce înconjoară
leziunea are o densitate normală. Acest tip de osteoliză se remarcă în unele tumori
din grupa IA, cât şi în tumori cu celule gigante, condroblastom, chistul anevrismal.
Această osteoliză fără scleroză marginală sugerează o evoluţie tumorală mai rapidă.
▪ Osteoliza geografică tip I C, cu contururile imprecise, flou. Această osteoliză
traduce o formă tumorală cu evoluţie rapidă, agresivă, ca de exemplu
osteosarcoame, fibrosarcoame, tumori cu celule gigante agresive.
TUMORILE OSULUI
▪ Osteoliza patată, în care osul apare ca “ mâncat de molii”. Formată din multe
pete lacunare, confluente, ce distrug cortexul fracturându-l. Asemenea aspecte se
întâlnesc in osteomielită, histiocitoza X, limfosarcoame.
▪ Osteoliza punctată, apare ca mici găuri în ţesutul osos compact, care uneori trec
neobservate radiologic la început. Acest tip de osteoliză poate să evolueze rapid, ca
în afecţiunile metabolice, inflamatorii, hiperparatiroidii sau neoplazii.
▪ Osteoliza de tip mixt, reprezintă o asociere între cele descrise mai sus, sugerând
de obicei o evoluţie rapidă a tumorii.
2.Reacţii osoase condensante pure. Leziunile se caracterizează prin

zone de densitate calcică izolată, crescută, existând o reacţie a ţesutului osos
din vecinătatea leziunii, care construieşte os nou, stroma tumorală
mineralizându-se.
3.Osteogeneza periostală reactională. Periostul normal prin stratul său

profund poate construi sau distruge os. În unele stări patologice, periostul
iritat se depărtează de corticală, construind os prin aşa-zisa “reacţie
periostală”. Aceasta devine vizibilă când osul nou-format se mineralizează.
Reacţia periostală poate să capete mai multe aspecte, în funcţie de afecţiune
şi de potenţialul său evolutiv.
▪ Reacţia periostală omogenă hiperostozantă. Aceasta ascunde o afecţiune cu
evoluţie lentă, leziunea agresează osul dinăuntru în afară, intraperiostal, şi
construieşte pe faţa sa profundă os neformat care este încorporat în corticală. Osul
prezintă o îngroşare (osteom osteoid, encondrom, histiocitom). Uneori procesul
patologic creează o osteoliză mai întinsă erodând progresiv corticala din versantul
endosteal.
▪ Reacţia periostală in straturi paralele. Această reacţie periostală se mai numeşte
şi “bulb de ceapă”. Procesul patologic traversează cortexul prin canalele Wolkman,
de multe ori fără să distrugă osul, şi se dezvoltă sub periost, îndepărtându-l periostul
decolat depune un nou strat osos. Această reacţie în straturi succesive traduce o
leziune cu evoluţie rapidă, pe care o remarcăm în hematoamele periostale, tumori
maligne primitive (tumora Ewing) sau tumori maligne secundare (leucemii). Procesul
patologic este cu evoluţie rapidă, lamelele periostale se pot rupe, periostul se
răsfrânge, apărând ca o reacţie spiculară.
▪ Reacţia periostală spiculară (“foc de iarbă”). Spiculii sunt constituiţi din travee
osoase implantate perpendicular sau oblic pe cortex, în zona care este distrus.
Spiculii periostali implică un proces evolutiv rapid.
▪ Pintenul periostal (triunghiul Codman) constituie o reacţie periostală lamelară,
care este întreruptă la periferia leziunii, unde cortexul nu este distrus. Triunghiul
Codman traduce întodeauna un proces cu evoluţie rapidă a tumorilor maligne.
În final, o radiografie simplă ce prezintă o leziune osoasă solitară trebuie

analizată punct cu punct, prin prizma elementelor de semiologie expuse. În
acest fel ne putem face o idee despre gradul de evolutivitate şi agresivitate.
Se sugerează eventual şi etiologia, clasând imaginea radiologicâ în leziune
congenitală, traumatică, infecţioasă, neoplazică sau metabolică.
II. Examenul tomodensitometric (CT) are o sensibilitate diagnostică

ridicată, putând stabili bilanţul de extensie al tumorii atât în interiorul osului,
cât şi în structurile de vecinătate. În anumite situaţii se utilizează şi subtanţă
de contrast (i.v.), pentru a studia raporturile tumorii cu vasele şi părţile moi,
natura ei vasculară, etc. Valoarea diagnostică a CT-ului constă în aprecierea:
limitelor leziunii, aspectul corticalei şi periostului, extensiei şi relaţiei tumorii
cu părţile moi. Această valoare creşte în special în studiul oaselor plate sau
scurte. Poate face diferenţa leziunilor cu evoluţie lentă, care suflă corticala în
periferie, de cele cu evoluţie rapidă care traversează corticala şi sunt mai
agresive. De asemenea mai poate diferenţia structurile lichidiene de cele
solide.
CT constituie un examen mediocru în depistarea precoce a metastazelor
osoase, unde suzerană rămâne scintigrafia osoasă cu Tc99, de care este
depăşită şi la capitolul preţ.
III. Rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N.) este examenul care arată cu

ce mai mare precizie extinderea tumorilor şi metastazele osoase scăpate prin
alte metode diagnstice. Semnalul din ţesutul sănătos este gri constant, spre
deosebire de tumoră care este un semnal mai important, iar între acestea
există o zonă de intermediară, tranziţie, care corespunde edemului inflamator
fără celule tumorale. De asemenea şi vasele se pot vizualiza cu uşurinţă,
apreciindu-se astfel raporturile cu tumora (care le îndepărtează sau le
invadează). Utilizarea acestei metode este in acest moment limitată de lipsa
echipamentului necesar şi de costul ei.
IV. Explorarea radioizotopică (Scintigrafia) foloseşte molecule marcate

cu substanţe radioactive care au specificitate pentru os (molecule organo-
fosforice marcate cu Tc99. Examenul oferă informaţii modeste în tumorile
benigne, dar de foarte mare valoare în cele maligne şi în metastazele osoase
ale tumorilor primitiv viscerale. Scintigrafia ne arată extensia locală a tumorii
şi oferă date despre vascularizaţia şi osteogeneza tumorală, dând indicaţii
privind gradul de evolutivitate. Cu toate acestea scintigrafia este limitată
datorită faptului că nu are specificitate , ea fiind pozitivă şi în infecţiile osului,
pseudoartroze hipervasculare şi calus în formare.
V. Arteriografia reprezintă un mijloc important în stabilirea dimensiunilor

tumorii, relaţiei acesteia cu principalele trunchiuri vasculare, interesul fiind
însă limitat la stabilirea strategiei de tratament chirurgical.
TUMORILE OSULUI
VI. Embolizarea tumorii reprezintă o metodă utilizată în cazul tumorilor

profunde, greu accesibile, cu o foarte bună vascularizaţie, când simultan se
poate face embolizarea pediculilor vasculari ai tumorii.
4. PRINCIPALELE TUMORI OSOASE
4.1.Tumori osoase benigne
▪ OSTEOMUL
Apare ca o masă tumorală lobulată, cu baza largă de implantare pe
corticală, cu aspectul de os matur, cu densitate osoasă uniformă pe baza de
implantare. Apare la nivelul craniului, şi foarte rar cu alte localizări (bazin).
▪ OSTEOMUL OSTEOID ŞI OSTEOBLASTOMUL

Reprezintă tumori benigne solitare, caracterizate prin producerea de
ţesut osos dens, în structura cărora se identifică nidusul.
a) Osteom osteoid – semnele clinice pot preceda cu câteva luni semnele

radiologice. În localizările extravertebrale întâlnim trei sedii posibile: corticală,
spongioasă, şi periostală.
• Osteom osteoid cu localizare corticală este situat în principal pe diafiza
oaselor lungi. Nidusul ca imagine tipică, este constituit dintr-o mică lacună
situată în mijlocul unei reacţii corticale condensante. Uneori nidusul este dificil
de vizualizat, fiind mascat de condensarea osoasă sau are imaginea în
cocardă, cu osificări în centrul lui.
• Osteom osteoid intraspongios, cu localizare preponderentă pe colul
femural, oasele mâinii si picioarelor. Reacţia condensantă în jurul nidusului
este mult mai mică, uneori inexistentă. Poate lua aspectul unei hipertrofii
globale a segmentului scheletic.
• Osteom osteoid periostal dă o imagine rotunjită, cu îngroşarea zonei pe
care este implantat
b) Osteoblastomul se localizează cu predilecţie în spongioasă cu

nidus mai voluminos, peste 1 cm, până la 2-3 cm, înconjurat de o zonă de
osteoscleroză, mult mai mică decât în osteomul osteoid. Se poate localiza
şi periostal realizând o imagine circumscrisă pe corticală, cu extindere în
părţile moi, dar rămâne separat de ele printr-o fină reacţie în jur.
Localizarile vertebrale ale osteomului osteoid şi osteoblastomului se
prezintă ca imagini litice circumscrise sau imagini condensate, situate în
arcul posterior şi pediculi.
▪ EXOSTOZELE
Exostoza osteocartilaginoasă solitară apare ca o masă tumorală de
densitate osoasă, bine delimitată, cu contur neregulat. Fixarea pe os se face
printr-o bază de implantare, de obicei sesilă, metafizară, ce se continuă cu os
spongios, fără a fi separată de corticala osului gazdă. Volumul tumorii este
variabil, aceasta fiind acoperită de o masă cartilaginoasă radiotransparentă.
Formele a căror fixare pe os se face printr-un pedicul dau aspect de stalactite
sau stalagmite, după localizare.
Exostoze osteocartilaginoase multiple se depistează printr-un examen
radiologic complet. După inventarierea leziunilor se constată şi lărgirea
metafizelor, sinostoze (gleznă, antebraţ).
▪ CONDROMUL
Prezintă două forme:
Condromul solitar central se prezintă ca o geodă clară, omogenă, cu
margini neregulate şi limite nete, conţinând o trabeculaţie discretă, cu mici
opacităţi. Corticala osoasă este suflată în proporţii variabile. Uneori geodele
pot conflua având aspect policiclic, polilobat.
Condromul periferic apare ca o excrescenţă osoasă opacă, neomogenă,
implantată cu o bază largă pe corticala osoasă. Această corticală formează
un sept care îl separă de spongioasa metafizară, semn radiologic important
care îl diferenţiază de exostoza osteogenică.
▪ FIBROMUL CONDROMIXOID
Imaginea tipică este de lacună metafizară, excentrică, de 1-8 cm.
Această osteoliză bine delimitată are la periferie o osteoscleroză reacţională.
Corticala este suflată, subţiată, cu periostul intact. Nu există reacţie
periostală. Uneori se constată calcificări intratumorale.
TUMORILE OSULUI
▪ CONDROBLASTOMUL BENIGN
Aspectul tipic este al unei lize osoase bine delimitată ca o geodă rotundă
sau ovalară, care are un lizereu de condensare la periferie, cu dimensiune de
2-4 cm în diametru. Sediul geodei este excentric în epifiză, mai aproape de o
corticală sau de cartilajul articular. Conţinutul ei este omogen, rareori prezintă
calcificări intratumorale. Uneori apare şi o reacţie periostală.
▪ FIBROMUL OSOS NEOSIFIAT

Tumora apare ca o lacună clară, localizată metafizar, în apropierea
cartilajului de conjugare, de dimensiuni mai mici la început, care se măresc
odată cu creşterea osoasă, alungindu-se în axul lung, paralel cu diafiza,
uneori multilocular, cu diametrul sub 5 cm. Nu are o reacţie periostală.
Lacuna osoasă prezintă la periferie o bandă de scleroză osoasă, mai
evidentă la leziunile vechi.
▪ CHISTUL OSOS ESENTIAL

Leziunea este situată iniţial în zona metafizară, ca o cavitate unică, ce
creşte progresiv central, simetric, centrifug, către diafiză. Chistul osos rămâne
circumscris în os respectând osul subperiostal, fără reacţie periostală.
Fractura se produce după traumatisme minore, traiectul fiind transversal,
oblic sau spiroid. Unul din semnele radiologice cardinale constă în prezenţa
de fragmente de perete osos în partea declivă a chistului, confirmând astfel
natura lichidiană a lui. Dezvoltarea se face spre diafiză, neinfluenţând
cartilajul de creştere deci lungimea segmentului respectiv. Delimitarea cu
diafiza se face după o imagine asemănătoare cu o cupă de ou. După
fractură, calusul stabilizează focarul în periferie, iar în interiorul cavitaţii din
cauza hemoragiei se dezvoltă septuri, prin neoosteogeneză, ce poate duce la
regresia şi vindecarea chistului odată cu vindecarea fracturii. Vindecarea pe
termen lung apare radiologic ca fiind constituită din microchiste încadrate într-
o traumă osoasă hiperdensă.
▪ DISPLAZIA FIBROASA
Examenul radiologic este esenţial, iar aspectul lui depinde de:
• Calitatea ţesutului tumoral. Când este în exclusivitate fibros, apare o
osteoliză pură, transparentă, crescând şi atunci când sunt cavităţi chistice.
Uneori se constată şi numeroase insule cu os de neoformaţie şi chiar lobuli
cartilaginoşi. Trabeculaţia osului de neoformaţie are o densitate variabilă, cu
aspect de filigran;
• Ţesutul fibros se dezvoltă centromedular, erodând faţa profundă a

corticalei pe care o suflă şi o subţiază. Reacţia periostală este inexistentă.
În formele monostice, localizate, se observă o zonă de osteoliză unică
sau policiclică, cu creştere parietală, cu contururi nete cu corticala suflată.
▪ TUMORA CU CELULE GIGANTE SAU TUMORA CU

MIELOPLAXE
Imaginea radiologică este caracteristică, fiind evocatoare după aspect şi
localizare. Tumora este situată aproape întotdeauna epifizar sau
epifizometafizar, cu aspect osteolitic, relativ bine delimitată, cu evoluţie de
cele mai multe ori excentrică, subţiază şi suflă corticala, uneori o rupe fără să
construiască os, fără apoziţii periostale sau triunghi Codman. Din punct de
vedere teoretic putem face o distincţie între formele calme, active sau
agresive. Formele calme sunt puţin distructive, multiareolare şi lobulate, nu
erodează corticala iar examenul radiologic efectuat la diferite intervale de
timp nu arată modificări. Formele agresive distrug rapid osul, cu invazia şi
ruperea corticalei. Când se agravează osteoliza, capătă aspect exploziv.
Formele active se situeaza între cele două aspecte radiologice descrise mai
sus.
4.2. Tumori osoase maligne
▪ OSTEOSARCOMUL
De obicei sunt suficiente clişeele standard de faţă şi profil. Există patru
semne radiologice caracteristice în formele avansate:
1. zone de osteoliză în regiunea metafizară
2. reacţie periostală lamelară (triunghi Codmann)
3. efracţia corticalei
4. aspectul de ”foc de iarbă”, cu osificări în părţile moi.
În formele de debut apar semne discrete de osteoliză sau

osteocondensare metafizară asociate cu o uşoară reacţie periostală. Ele
trebuie bine investigate pentru a evita orice confuzie şi a ne orienta spre un
diagnostic corect. Se poate face o clasificare radiologică.
1.După aspectul leziunii:

▪ osteosarcom - forma osteolitică cu evoluţie rapidă şi prognostic mai
sever;
TUMORILE OSULUI
▪ osteosarcom - forma osteocondensantă cu debut spre a doua

decadă, evoluţie lentă şi prognostic mai bun;
▪ osteosarcom forma mixtă ce asociază cele două tipuri de leziuni;
2.După localizare:
▪ osteosarcom forma centrală cu debut în cavitatea medulară;
▪ osteosarcom forma periferică sau periostală, dezvoltat în părţile moi,
cu punct de plecare în straturile superficiale ale periostului, care nu
trebuie confundat cu sarcomul parosteal sau juxta-cortical.
OSTEOSARCOMUL JUXTA-CORTICAL
În 50% din cazuri aspectul este caracteristic. Imagine densă, omogenă,
cu contururi regulate (arciforme sau policiclice). Localizată pe metafiză se
dezvoltă în afara osului, cu bază sesilă de implantare. Este separată de
corticală printr-un şanţ tipic, dar care pentru observare necesită mai multe
incidenţe. Invazia medularei prin efracţia corticală este inconstantă şi se
vizualizează mai bine pe C.T. Anumite localizări pot fi evocatoare:
extremitatea inferioară a femurului cu localizare postero-externă sau
superioară a tibiei cu acelaşi sediu (se proiectează în spaţiul
intertibioperonier). Arteriografia nu face decât să precizeze raporturile tumorii
cu marile trunchiuri vasculare.
Există şi forme radiologice atipice, fie prin sediul lor (diafizar) sau prin
structură (mai puţin dense şi mai puţin omogene).
▪ CONDROSARCOMUL
Examenul radiologic se face prin incidenţele standard de faţă şi profil,
oblice obturatorii şi alare în cazul bazinului sau axiale de scapulă în cazul
omoplatului.Din punct de vedere radiologic se descriu trei forme:
a) Condrosarcomul central apare sub forma unor geode de talie variabilă, cu

contur policiclic şi neregulat, care debutează în interiorul osului şi ulterior
perforează corticala. Uneori aceasta poate fi deformată sau “ronţăită” pe
partea sa internă. Reacţiile periostale sunt rare, imagini de spiculi sau “foc de
iarbă” apar rareori. Limitele tumorii cu canalul medular sunt neclare, iar
infiltrarea medulară nu conduce întotdeauna la distrugerea trabeculaţiei
osoase.
b) Condrosarcomul periferic atunci când este pur cartilaginos se observă cu

greu radiografic. Apare ca o creştere a densităţii părţilor moi. De obicei însă,
conţine mici zone de calcificare care fac să se “deducă” conturul tumorii. În
formele puternic calcificate apar adevărate “vaze de flori” ataşate de os.
Caracteristic este însă discordanţa dintre volumul radiologic şi cel perceput

clinic.
c) Condrosarcomul cu celule clare apare sub forma unei osteolize epifizare,

mai mult sau mai puţin întinsă, fără întreruperea corticalei, cu întindere
variabilă spre metafiză. Poate simula o tumoră cu celule gigante sau un
condroblastom.
▪ FIBROSARCOMUL
Nu există imagine tipică pentru fibrosarcom, însă aspectul evocă o
tumoră malignă. Leziunea principală este osteoliza masivă, mono sau
poligeodică. Marginile zonei de osteoliză sunt difuze cu aspect de “gomă” sau
“mâncată de molii”. Uneori un întreg segment de os apare ca “mâncat de
viermi”. Corticala poate fi normală sau să prezinte o condensare reacţională.
De multe ori este erodată sau efracţionată, dispărând în totalitate, dar cu o
reacţie periostală minimă. Extensia în părţile moi nu poate fi apreciată
radiologic. Nu se poate stabili o corelaţie între aspectul radiologic în diferitele
forme histopatologice sau alura evolutivă a tumorii.
▪ SARCOMUL EWING
Radiografiile standard în incidenţă de faţă şi profil pot arăta:
a) o leziune cu aspect malign caracteristică, tradusă prin osteoliza mai mult
sau mai puţin întinsă, prost delimitată, cu distrugere a corticalei şi invazia
părţilor moi, fără calcificări, cu reacţie periostală plurilamelară, localizată pe
diafiza unui os lung sau pe un os plat sau scurt la un pacient tânăr;
b) o leziune suspectă de tipul unei gome osoase, cu sau fără o scurtă
întrerupere a corticalei, cu discretă apoziţie periostală sau una din imaginile
rare dar foarte evocatoare de tipul “bulb de ceapă” ce traduce o apoziţie
peirostală lamelară sau “os încarnat” ce arată o reacţie periostală strangulată
pe alocuri
▪ MIELOMUL
Leziunea elementară cea mai tipică este geoda fără lizereu de
condensare periferică. De obicei este de mici dimensiuni cu multiple localizări
la craniu. Pe bazin şi pe oasele lungi poate fi voluminoasă. Pe vertebre cel
mai frecvent apare sub forma unei hipertransparenţe osoase difuze,
sugerând un aspect de osteoporoză severă. Această formă mai este
denumită şi mielomatoză decalcifiantă difuză.
TUMORILE OSULUI
5. STADIALIZAREA TUMORILOR
Sistemul preferat şi acceptat unanim este cel propus de Enneking. El clasi-

fică tumorile în trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic şi anatomo-
patologic ca şi pe probabilitatea metastazării în ganglionii limfatici regionali
sau la distanţă:
▪ stadiul I – se referă la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai
puţin de 25% risc de metastazare;
▪ stadiul II – se referă la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu
peste 25% şanse de metastazare;
▪ stadiul III – sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau
metastaze la distanţă (ganglion limfatic sau organ).
Enneking clasifică mai departe tumorile pe baza aspectului:

▪ intracompartimental (tip A);
▪ extracompartimental (tip B);
6. TRATAMENTUL TUMORILOR
6.1. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE

Tumorile benigne periferice beneficiasză de rezecţie împreună cu baza
de implantare.
Tumorile benigne intraosoase sunt tratate chirurgical prin chiuretaj şi
plombaj cu grefe spongioase a cavităţii restante.
6.2. TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
Tumorile maligne sunt tratate complex, în colaborare cu medicul

oncolog, asociind chimioterapia, radioterapia şi tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical în funcţie de stadiul 1 tumorii :
• stadiul I – exereză lărgită 2
1 în orice stadiu se poate indica amputarea membrului

• stadiul II – exereză lărgită, sau radicală 3
• stadiul III – exereză radicală
2 exereza la distanţă de marginile tumorii

3 exereza în întregime a osului afectat

Toate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Toate

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Toate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1.

NOŢIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE OSOASĂ

1.1. ELEMENTE DE MORFOLOGIE OSOASĂ

Osul compact are un aspect macroscopic omogen, dur. Conţine un

Osul spongios are un sistem labirintic, canalicular, foarte bine dezvoltat,

care îi dă un aspect macroscopic de burete. Are o rezistenţă mecanică mai

Din punct de vedere MICROSCOPIC unitatea de bază a osului este osteonul

Structura descrisă (haversiană) este caractertstică osului compact,

1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE OSOASĂ

OSTEOGENEZA este un proces complex de formare şi de maturizare a

găseşte pe locul viitorului os, şi schiţează forma lui. Ulterior, el se va

Forma definitivă a oaselor mature este determimată şi de alţi factori,

REMANIEREA este o caracteristică a dinamicii osoase şi se manifestă

OSIFICAREA este un proces complex de dezvoltare şi la nevoie, de

Osificarea presupune două faze succesive şi intricate :

1. Formarea matricei proteice. Osteoblastele ce provin din celulele mezenchimale secretă

2. Mineralizarea reprezintă a doua etapă a osificării. Ea constă în precipitarea progresivă

REZORBŢIA reprezintă procesul de scădere a concentraţiei substanţei

Un foarte bun exemplu, privind echilibrul dintre osificare şi rezorbţie, îl

Refacerea integrităţii osului fracturat se face printr-un proces complex

Consolidarea fracturilor se obiectivizează prin examene radiologice.

2. NOŢIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE ARTICULARĂ

2.1. NOŢIUNI DE MORFOLOGIE ARTICULARĂ

Articulaţia reprezintă un ansamblu de formaţiuni care unesc două

2.1.1. Extremităţile osoase

2.1.2. Cartilajul articular

Este un ţesut cartilaginos hialin, cu aspect alb-strălucitor, omogen pe

fibrele colagene (sistemul fibrilar) şi substanţa fundamentală.

Cartilajul articular este considerat avascular, nutriţia sa fiind asigurată prin

2.1.3. Mijloacele de legătură

Sunt formaţiuni fibroase care se inseră pe epifizele care alcătuiesc o

3. Formaţiunile fibrocartilaginoase articulare

În unele articulaţii, deoarece suprafeţele articulare nu se adaptează perfect,

2.2. CLASIFICAREA MORFOFUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIILOR

Diartrozele – articulaţiile sinoviale

• articulaţii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):

• articulaţii triaxiale (cu libertate completă) - sunt enartrozele (articulaţiile

2.3. FUNCŢIILE ARTICULAŢIILOR

Funcţiile elementare se evidenţiază în timpul celor două situaţii

2.3.1. Mişcarea în articulaţie

Se produce între două sau mai multe segmente.

extremitatea liberă a membrului nu ia punct de sprijin).

1. ETIOPATOGENIE ŞI MECANISME DE PRODUCERE

Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os

În etiopatogenia fracturilor este descrisă existenţa unor factori

1.1. FACTORI FAVORIZANŢI

▪ stări dismetabolice, carenţiale, ce diminuă rezistenţa osoasă,

1.2.1. Mecanismul direct

1.2.2. Mecanismul indirect

Fractura prin torsiune se produce atunci când osul are o extremitate

În cadrul marilor traumatisme, aceste mecanisme acţionează combinat,

2. ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICĂRI ALE

 poziţia fragmentelor osoase;

Din punct de vedere al poziţiei fragmentelor fracturate, se descriu două

2.1.1. Fracturi incomplete

I. Fractura prin inflexiune (“în lemn verde”). Apare numai la copii şi se

III. Înfundarea. Acest tip de fractură se observă la oasele craniului.

IV. Fisura osoasă. Este o fractură ce interesează un os adult, dar fără să

Fracturile incomplete, cu excepţia înfundării, sunt considerate, din punct

de vedere terapeutic, fracturi, fără deplasare. Fractura prin inflexiune, deşi