RUPTURA UTERINĂ

Ruptura uterină este o urgență obstetrică catastrofală care pune viața în pericol atât pentru
mamă, cât și pentru făt. Poate avea consecințe dramatice de la infertilitate din cauza leziunii
ireparabile a uterului care poate necesita histerectomie, până la moartea maternă sau neonatală
dacă diagnosticul și tratamentul chirurgical sunt întârziate. Deși ruptura uterină este un
eveniment rar în practica obstetrică modernă, creșterea progresivă a ratelor de operație cezariană
(OC), în special în țările occidentale, ar putea crește incidența acesteia.
Ruptura uterină poate avea loc în perioada antenatală, mai ales în prezența unei cicatrici
anterioare clasice de OC. Cu toate acestea cele mai multe rupturi uterine apar în timpul
travaliului după debutul contracțiilor uterine. De asemenea, poate apărea și pe un uter fără
cicatrice, adesea din cauza „multiparității” și a factorilor adverși intrapartum, cum ar fi travaliul
prelungit sau obstrucționat, în special asociat cu disproporția cefalo-pelviană nediagnosticată.

Epidemiologie

Ruptura uterului gravid apare în mare parte secundar unei operații cezariene anterioare
(„uterul cu cicatrici”), făcând din acesta principalul său factor de risc cu o incidență de
aproximativ 1%. Incidența estimată a unei rupturi a uterului fără cicatrici este extrem de rară de
la 1/8000 până la 1/15.000 de nașteri sau, după cum a prezentat Organizația Mondială a Sănătății
(OMS) - 0,006%. Ruptura la o nulipară este extrem de rară și, în majoritatea cazurilor, total
neașteptată. Incidența rupturii uterului în general (nulipară sau multipară) este semnificativ mai
mare în țările în curs de dezvoltare decât în țările dezvoltate, cauzate de îngrijiri prenatale și
obstetricale mai dificile. Ruptura uterină este asociată cu o mortalitate maternă între 0,1-1% din
cazuri (1).

Clasificare

Există două tipuri de rupturi uterine: ruptura uterină completă și ruptura uterină
incompletă.
Ruptura uterină completă este definită ca o separare pe toată grosimea mușchiului uterin
inclusiv și a peritoneului visceral, figura 1 (a). Poate fi asociată cu expulzia fătului, placentei sau
ambelor în cavitatea abdominală. Este o urgență dramatică care pune viața în pericol atât pentru
mamă, cât și pentru copil.
Ruptura uterină incompletă (dehiscență uterină) este o perturbare a mușchiului uterin,
dar peritoneul visceral rămâne intact, ceea ce se datorează frecvent unei dehiscențe a cicatricii
OC, figura 1(b). De obicei este necomplicată.

1
 Fi
gura 1 Tipuri de ruptură de cicatrice: (a) ruptură completă; (b) dehiscență de cicatrice.

Diferențierea finală între această clasificare se poate face în timpul laparotomiei.

Factori de risc

Cel mai important factor de risc pentru ruptura uterină este prezența unei cicatrici
anterioare. Alte cauze de ruptură uterină sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Clasificarea cauzelor rupturii uterine
Afecțiuni uterine sau anomalii suferite Afecțiuni uterine sau anomalii în timpul
înainte de sarcina curentă sarcinii curente
Chirurgie care implică miometrul: Înainte de naștere:
 Operație cezariană sau histerotomie  Inducerea travaliului
 Ruptură uterină reparată anterior  Traume externe
 Miomectomie  Versiune cefalică externă (VCE)
Traumatism uterin accidental: În timpul nașterii:
 Întrerupere de sarcină  Versiune podalică internă
 Traume ascuțite sau contondente  Forceps dificil
 Extracția pelviană
Anomalii congenitale: Apărute în sarcină:
 Sarcină în cornul uterin nedezvoltat  Placenta increta sau percreta
 Adenomioza

Factorii asociați cu un risc crescut de ruptură uterină includ:

 Creșterea vârstei materne
 Vârsta gestațională > 40 săptămâni
 Greutate la naștere > 4000 grame
 Interval între nașteri mai mic de aproximativ 18 luni (și în special <6 luni)

2
 Niciunul dintre acești factori de risc, singur sau în combinație, nu este suficient de fiabil
pentru a fi util din punct de vedere clinic pentru predicția rupturii.
O naștere vaginală anterioară, fie înainte, fie după nașterea anterioară prin cezariană,
reduce semnificativ, dar nu elimină, riscul de ruptură uterină.

Cezariană anterioară

Ruptura uterină la pacientele cu o naștere anterioară prin cezariană nu poate fi prezisă

sigur prin nici o metodă. Studiile imagistice ale cicatricei nu au constatat nici o valoare a
grosimii miometrului care ar putea fi folosită în practica clinică pentru a prezice dacă o cicatrice
de histerotomie se va rupe sau rămâne intactă (2). În ciuda limitărilor sale, unii autori, pe baza
datelor disponibile, consideră că grosimea segmentului uterin inferior <2 mm este un factor
predictiv a unui risc crescut de ruptură sau dehiscență (3).

Chirurgie uterină anterioară

Marea majoritate a obstetricienilor recomandă operația cezariană electivă pentru femeile

cu miomectomie anterioară. Această practică a dus la o rată crescută de OC electivă și, ulterior,
de operații cezariene repetate. Miomectomiile laparoscopice par a fi sigure, doar că nașterea
vaginală poate fi realizată în siguranță, cu condiția ca acestea să fie gestionate ca și pacienți cu
OC anterioară. Localizarea fibromului, tehnica chirurgicală și apariția infecției postoperatorii
sunt factori care pot contribui la ruptura uterină în sarcina ulterioară.
Progresele în subspecialitatea medicinei fetale au dus la un număr tot mai mare de
intervenții chirurgicale intrauterine fetale. Procedurile fetoscopice și procedurile deschise, cum
ar fi tratamentul intrapartum ex utero (EXIT) sau chirurgia materno-fetală la mijlocul gestației
(OMFS) implică lezarea uterului gravid și, ulterior, un risc crescut de ruptură uterină.

Travaliul obstrucționat

Travaliul obstrucționat reprezintă o cauză importantă a rupturii uterine spontane în țările

în curs de dezvoltare, în special la femeile care travaliu a fost în afara spitalului. Multiparitatea
este un factor de risc independent pentru ruptura uterină și se consideră că se datorează prezenței
unei cantități mai mari de colagen în comparație cu mușchiul neted.

Malformații uterine congenitale și patologii ale țesutului conjunctiv

În prezența malformațiilor congenitale uterine, pereții pot fi mai subțiri și tind să se

diminueze în grosime pe măsură ce gestația avansează. Malformațiile uterine complică 1 din 594
de sarcini și cel mai mare risc de ruptură uterină apare în timpul travaliului.

3
 Diferite patologii ale țesutului conjunctiv, de asemenea, pot afecta structura și funcția
uterului. Există cazuri descrise de ruptură uterină asociată cu sindromul Ehlers-Danlos (boală
ereditară a țesutului conjunctiv manifestată prin hipermobilitatea articulațiilor, pielea
hiperflexibilă și formarea anormală a țesuturilor cicatriceale (4).

Inducerea travaliului și întreruperea sarcinii

Există doar câteva studii clinice randomizate de inducere a travaliului la femeile cu o OC

anterioară. Incidență de ruptură uterină variază în dependență de metoda de inducere practicată.
Astfel, în baza dovezilor existente s-a concluzionat că cea mai mică rată de ruptură uterină poate
fi la inducerea cu oxitocină (1,1%), apoi cu dinoprostone (2%), iar cea mai mare rată poate fi cu
misoprostol (6%), (5).

Trauma

Trauma contribuie doar la o minoritate de cazuri de ruptură uterină. Apare de obicei în

contextul unui accident rutier sau al unui istoric de agresiune. Este important să se optimizeze
educația în prevenirea traumelor în sarcină și să se excludă ruptura uterină în cazurile de violență
domestică.

Mecanisme

Nașterea vaginală după o operație cezariană anterioară transversală joasă (VBAC) este
susținută ca o metodă sigură și eficientă de reducere a ratei totale de OC. Este bine cunoscut
faptul că riscul de ruptură uterină crește odată cu utilizarea prostaglandinelor pentru inducerea
travaliului. Cu toate acestea, patofiziologia exactă nu este complet clară. Deși unul dintre factorii
care contribuie este creșterea contractilității uterine, se crede că pot exista și unele modificări
biochimice în componenta de colagen a țesutului cicatricial. Acest lucru este ilustrat de
observația că femeile tratate cu prostaglandine au mai multe șanse de a prezenta rupturi la nivelul
locul vechii cicatrici, în timp ce femeile tratate cu oxitocină prezintă ruptură uterină în locuri
îndepărtate de vechea cicatrice. Prostaglandinele pot induce modificări ale colagenului și
substanței fundamentale (glicozaminoglicani) a cicatricei uterine, predispunând la o incidență
crescută a dehiscenței sau a rupturii cicatricei (6).

Caracteristice clinice

Ruptura uterină se poate manifesta cu un spectru larg de simptome și semne în funcție de

locul, extensia și momentul rupturii. În timp ce o dehiscență a cicatricilor poate fi asimptomatică,
o ruptură completă poate reprezenta o urgență dramatică cu consecințe fatale pentru mamă, făt
sau ambii.

4
 Simptomele și semnele clasice includ:
 durere abdominală cu debut brusc care este continuă și persistentă între contracții.
Această durere poate fi parțial mascată de analgezia neuraxială administrată pentru
gestionarea durerii în travaliu. Prin urmare, trebuie luat în vedere faptul că debutul acut al
durerii după o anestezie neuraxială eficientă anterior poate fi un semn al rupturii uterine;
 sângerare vaginală proaspătă, poate fi modestă sau chiar absentă în ciuda hemoragiei
intraabdominale majore;
 „sensibilitate a cicatricei”;
 compromis fetal (modificări ale ritmului cardiac fetal (BCF)). Modelele anormale de
BCF pot fi detectate pe un cardiotocograf (CTG). Acestea includ încetarea contracțiilor
uterine adesea precedată de hipertonie, bradicardia fetală care poate fi bruscă sau
precedată de decelerații tardive sau prelungite.
 modificarea formei abdomenului cu prezența unor pârți fetale ușor palpabile;
 hematurie - dacă ruptura se extinde în vezică;
 Instabilitate hemodinamică tahicardie maternă și semne de șoc hipovolemic și colaps
care pot duce la decesul fătului sau chiar la decesul matern, când resuscitarea și
tratamentul chirurgical sunt întârziate.
Este rar să se observe toate caracteristicile clasice la un singur pacient și este necesar un
indice ridicat de suspiciune clinică.
Ruptura uterină se prezintă cel mai frecvent ca un eveniment intrapartum, dar poate
apărea și în perioada antepartum și foarte rar în perioada imediat postpartum.

Ruptura antepartum

Ruptura uterină antepartum se caracterizează prin dureri abdominale ca cel mai important
simptom clinic. Sângerarea vaginală poate fi prezentă, dar hemoragia poate fi intra-abdominală,
ducând la iritarea diafragmei și provocând durere în piept sau în umăr. Pacienta poate prezenta
semne de șoc, în principal din cauza hipovolemiei, deși poate avea și o componentă neurogenă.
Poate exista sensibilitate abdominală, mai ales dacă este asociată cu hemoperitoneu sau prezența
unor părți fetale în cavitatea abdominală; cu toate acestea, sensibilitatea cicatricilor uterine nu
este un semn sigue al rupturii uterine.

Ruptura intrapartum

Aceasta este cea mai frecventă prezentare a rupturii uterine. Durerea abdominală este, de
asemenea, un simptom comun, prezentându-se în mod clasic ca o durere acută constantă care nu
dispare între contracții. Paralel cu aceasta, se poate observa lipsa contracțiilor pe CTG, de obicei

5
precedata de hipertonie. Poate fi dificil de interpretat în contextul travaliului, dar ar trebui să
ridice suspiciunea de ruptură uterină sau decolare de placentă. „Sensibilitate a cicatriciei”,
modificările formei uterine și palparea părților fetale sunt alte semne care sugerează ruptură. Au
sensibilitate mare, dar specificitate scăzută și sunt adesea nesigure. Sângerarea vaginală poate să
apară sau poate fi absentă. Hematuria poate fi prezentă dacă există implicarea vezicii urinare.
Monitorizarea continuă a BCF este recomandată la toate femeile care vizează nașterea vaginală
după OC (VBAC). Retragerea părții de prezentație fetală („pierderea stației”) poate fi, de
asemenea, un semn de ruptură uterină, dacă înainte de ruptură, partea de prezentație este deja
angajată în pelvis.

Ruptura postpartum

Acesta este un eveniment extrem de rar care se prezintă de obicei cu dureri abdominale și
hemoragie postpartum. La examenul vaginal, uneori se poate palpa o dehiscență în peretele
uterin și dacă ruptura este completă degetele pot fi trecute în cavitatea peritoneală. Cu toate
acestea, examenul uterin manual de rutină după VBAC, poate crește riscul de ruptură a uterului
și, prin urmare, această practică trebuie evitată (7).

Constatări la laparotomie

Segmentul inferior uterin este partea cea mai frecvent implicată în ruptură, până la 92%
din cazuri. Cu toate acestea, pot fi implicate și alte părți, în special în OC clasică, sau implicarea
colului uterin la pacienții cu un uter necicatrizat. Ruptura segmentului inferior se poate extinde și
anterior spre vezică, lateral spre arterele uterine și în ligamentul larg. Este important să se
efectueze o examinare a uterului și a altor organe abdominale pentru a asigura identificarea
corespunzătoare a tuturor zonelor implicate. Ruptura posterioară este rară, dar poate apărea
asociată cu malformații uterine, travaliu obstrucționat sau naștere instrumentală.

Management

Diagnosticul de ruptură uterină, impune urgentarea nașterii prin cezariană pentru a

îmbunătăți rezultatul matern și neonatal. Inițial trebuie evaluate semnele vitale materne, dacă
femeia prezintă semne de șoc hemoragic, trebuie resuscitată și stabilizată. Resuscitarea cu lichide
și transfuzia de sânge sunt vitale pentru corectarea hipovolemiei, hipoxiei și acidozei. Uterul
gravid primește 12% din debitul cardiac și astfel hemoragia uterină poate duce la șoc
hipovolemic rapid, care reprezenta o provocare anestezică. În plus, acestea paciente pot dezvolta
frecvent coagulopatie și necesită produse sanguine. Alegerea anesteziei regionale versus
anesteziei generale se bazează pe stabilitatea clinică a pacientei și pe urgența nașterii. Anestezia

6
epidurală și rahianestezia nu sunt recomandate la pacientele care necesită naștere de urgență
majoră și sunt contraindicate pacientelor cu dereglări de coagulare.
Prezența unui obstetrician cu experiență, precum și a unui anestezist este esențială. De
asemenea, este nevoie de personalul care are pregătire în resuscitarea neonatală, deoarece nou-
născutul se naște adesea în stare gravă.
Laparotomia imediată este esențială și nașterea fătului trebuie realizată în 15 minute
(categoria 1 OC). Expulzarea completă a fătului în cavitatea abdominala este asociat cu
complicații grave.
Odată ce fătul și placenta sunt născute, se recomandă exteriorizarea uterului pentru a
ajuta la oprirea sângerării și pentru a oferi o mai bună vedere a aspectului posterior al uterului, a
ligamentului lat și a unghiurilor uterine pentru a identifica locul (locurile) rupturii și lacerații
asociate. Chirurgul trebuie să decidă care este cea mai potrivită intervenție chirurgicală în funcție
de starea generală a pacientei, tipul și extensia rupturii, facilitățile disponibile, antecedentele
obstetricale și experiența proprie.
În cazul unei simple lacerații sau rupturi de cicatrice, repararea este potrivită, după ce ne
asigurăm că nu există prelungiri laterale sau implicarea ligamentului lat, a vaselor parametrice, a
ureterelor și a vezicii urinare. În cazurile de dehiscență a cicatricilor segmentului inferior OC, se
recomandă tăierea marginilor și sutura părților viabile
Sterilizarea tubară ar putea fi luată în considerare, cu condiția ca circumstanțele să
permită discutarea acestui lucru cu pacienta. Cu toate acestea, dacă ruptura este simplă și
neinfectată și pacienta are o dorință mare de a păstra fertilitatea, aceasta poate fi omisă.
Histerectomia trebuie luată în considerare într-o situație care pune viața în pericol, atunci
când pacienta este instabilă din punct de vedere hemodinamic și nu este posibilă obținerea
hemostazei. Poate fi luată în considerare și în cazurile de lacerații extinse. O histerectomie
subtotală este procedura recomandabilă dacă colul uterin și nu este implicat și dacă nu există
sepsis asociat. Embolizarea arterei uterine nu este, în general, fezabilă din cauza instabilității
hemodinamice. Trebuie luată în considerare introducerea unui dren dacă există dovezi de
sângerare continuă din cauza coagulopatiei. Îngrijirea perioperatorie include administrarea
adecvată de antibiotice profilactice și tromboprofilaxie.
În țările dezvoltate, ruptura uterină este una dintre cele mai frecvente cauze clinice ale
litigiilor medicale în obstetrică și ginecologie. În cele mai multe cazuri, este determinată de
rezultate clinice dificile.
Dacă uterul s-a păstrat și nu s-a efectuat ligatura trompelor, este indicată contracepția
pentru minim doi ani. Orice sarcină în viitor trebuie monitorizată îndeaproape și OC electivă
trebui luată în considerare după 37 de săptămâni.
7
Diagnostic diferențiat

Principalele simptome care se prezintă la ruptura uterină sunt durerile abdominale,

hipovolemia și compromisul fetal.
În prezența acestor simptome, este important să se excludă decolarea de placentă care se
poate prezenta cu sau fără sângerare vaginală. Istoricul obstetric și tabloul clinic pot ajuta la
diferențierea acestor două urgențe. Alte afecțiuni mai puțin frecvente care se pot prezenta cu
simptome similare includ hematomul hepatic subcapsular cu sau fără ruptură, ruptura
ligamentului lat a uterului și torsiunea uterului. Toate aceste afecțiuni necesită intervenție
chirurgicală urgentă și laparotomia imediată este indicată la pacientele care prezintă aceste
simptome.

Complicații

Complicațiile depind foarte mult de extensia rupturii, de oportunitatea diagnosticului și

intervenției precum și de disponibilitatea resurselor.

Materne

Complicațiile materne sunt determinate de hemoperitoneum, ulterior socul hemoragic și

complicațiile derivate din intervenții.
În țările dezvoltate, mortalitatea maternă este extrem de rară, pe când morbiditatea este
semnificativă. Complicațiile secundare intervenției de urgență, inclusiv leziuni ale vezicii urinare
și ureterului, sunt frecvente, mai ales în timpul histerectomiei peripartum. Alte complicații includ
insuficiența renală acută din cauza hipovolemiei, efectele adverse derivate din transfuzia masivă
de sânge și complicații postoperatorii, precum infecția și tromboembolismul. În cazurile mai
dramatice de hemoragie masivă, pacienții pot dezvolta insuficiență renală sau hepatică.
Sechelele pe termen lung includ insuficiența renală, sindromul Sheehan și tulburările
psihologice secundare ca urmare a pierderii fertilității în cazurile de histerectomie.
În țările mai puțin dezvoltate, ruptura uterină reprezintă o cauză importantă a mortalității,
reprezentând până la 15% din decesele obstetricale. Această incidență se datorează în mare
măsură utilizării misoprostolului în doze necontrolate pentru inducerea travaliului.

Perinatale

Perturbarea circulației uteroplacentare, secundară decolării de placentă, duce la hipoxie

fetală și acidoză metabolică. Toate aceste complicații pot duce la sechele neurologice iar dacă nu

8
se acționează la timp la moarte perinatală. Aproximativ 6% din rupturile uterine se complică cu
moarte perinatală.
Riscul de encefalopatie hipoxico-ischemică cu invaliditate pe termen lung variază de la
0,5% la 19%. Implicațiile pe termen lung includ afectarea dezvoltării motorii și paralizie
cerebrală.

Mesaje- cheie

 Anticiparea rupturii uterine și diagnosticarea precoce este cheia succesului unor rezultate
bune perinatale și materne.
 Recunoașterea disproporției cefalo-pelvine sau a poziției incorecte a fătului este esențială
înainte de stimularea travaliului la toate femeile, în special la cele cu prelungirea celei de-
a doua perioade a travaliului.
 Monitorizarea electronică continuă a BCF este indicată pentru femeile cu uter cicatricial
care sunt supuse nașterii vaginale.

Bibliografie
1. Hofmeyr GJ, Say , L и Gulmezoglu , AM. WHO systematic review of maternal mortality and
morbidity: The prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005 г., Т. 112(9):1221–8.
2. Kok , N, Wiersma , IC и Opmeer , BC. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness
to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 г., 42(2):132.
3. Jastrow, N, Demers, S и Chaillet , N. Lower uterine segment thickness to prevent uterine rupture and
adverse perinatal outcomes: a multicenter prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2016 г., Т.
215(5):604.e1-604.e6.
4. Murray , ML, Pepin , M и Peterson , S. Pregnancy-related deaths and complications in women with
vascular Ehlers–Danlos syndrome. Genetics in medicine. 2014 г., Т. 16(12): 874–80.
5. Ophir , E, и др. Uterine rupture during trial of labor: controversy of induction's methods. Obstet
Gynecol Surv. 2012 г., Т. 67(11): 734–45.
6. Buhimschi, CS, Buhimschi , IA и Patel , S. Rupture of the uterine scar during term labour: contractility
or biochemistry? BJOG. 2005 г., Т. 112(1): 38–42.
7. Dinglas , C, Rafael , TJ и Vintzileos , A. Is manual palpation of the uterine scar following vaginal birth
after cesarean section (VBAC) helpful? J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 г., Т. 28(7):839-41.