GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA (GNAPS)

DEFINITIE
● GNAPS este o entitate reprezentativa pentru ​sindromul nefritic acut​ in care
inflamatia ​glomerulilor​ renali conduce la ​proliferare​ celulara secundara unui
mecanism imunologic

● 4 SINDROAME CARDINALE​:
o Sdr de ​retentie hidrosalina (edematous)
o Sdr ​urinar​ (albuminurie, hematurie, cilindrurie)
o Sdr ​hipertensiv ​si de supraincarcare cardiovasculara
o Sdr de ​retentie azotata

ETIOLOGIE GNA
● GNA intrainfectioase si postinfectioase :
● Bacteriene​: streptococ beta hemolitic (​SHB)​; stafilococ, pneumococ, meningococ,
salmonella, E coli
● Virale​- v.varicelos, rujeolic, urlian, v Epstein Bar, adenovirus, v coxsackie, v hepatitei B
● Ricketziene, parazitare

* De obicei cele nonStrp dau nefrita INTRAINFECTIOASA, nu la distanta.

● Neinfectioase : ​b serului, venin sarpe, medicamente

● Primitive- ​cauza necunoscuta

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA (GNAPS)

● GNAPS este o boala specifica ​poststreptococica​ precedata de ​o infectie faringiana sau
cutanata ​cu ​SBHA​ nefritigen, declansata de un conflict imun
● evolutie ​autolimitata​ si prognostic foarte bun (la peste 95%)
● 5-10% “​vindecare cu defect​”
● GNAPS este cea mai obisnuita forma de nefrita mediata de complexe imune la copil,
fiind cea mai frecventa glomerulonefrita postinfectioasa.

ETIOPATOGENIE

● GNAPS ​= ​complicatie tardiva ​dupa o infectie ​faringiana sau cutanata​ cu streptococ

betahemolitic de grup A (SBH-A) cu anumite tipuri nefritigene.
● Cele mai multe serotipuri sunt faringiene (A12, cel mai cunoscut, dar si 1, 2, 4, 18, 25,
31, 52, 56, 59 si 61).

1
● Tipurile 49, 55, 57 si 60 sunt de asemenea nefritigene, dar cel mai frecvent dupa
infectii cutanate (impetigo streptococic, piodermite).
● Intervin si ​particularitati legate de raspunsul imunologic al gazdei

PATOGENIE

infectie streptococica ​Ag​ patrunde in circulatie Stimularea IU cu producerea de Ac

specifici
(8-14 zile) Reactie Ag-Ac ​CIC ​se depun pe versantul ​subepitelial​ al MBG

Complement

CIC active FXII plachetar agg PLT CIL microtromboza capilar glomerular
reducerea S de FG ​OLIGURIE, RETENTIE HS, RETENTIE AZOTATA

fixarea si activarea C scade C eliberarea sb vasoactive si factori chemotactici

leucocitari aglomerale locala PMN, fagocitarea CI inflamatie glom cu eliberare
enzyme lizozomale modif permeability MB ​PROTEINURIE, HEMATURIE,
CILINDRURIE

​MICROSCOPIA ELECTRONICA

● evidentiaza ​depozite subepiteliale ​tipice electronodense situate intre MBG si celulele

epiteliale (pe ​versantul extern subepitelial al membranei bazale a capilarelor
glomerulare​), formate din complexe antigen-anticorp solubile, tipice pentru GNAPS
proliferativa si exsudativa.

● Susceptibilitatea la boala poate fi determinata ​genetic​ si favorizata de factori

dependenti de gazda.
● Boala este ​extrem de rara sub varsta de 3 ani!​ ​ ​ predilectie 5-15 ani

2
 ● Sex ratio: ​B​/F=2/1.
● 85% dintre GNA internate in spitale, sunt GNAPS!

MANIFESTARI CLINICE = SDR NEFRITIC

● Varsta​- 5-15 ani (limite largi 3-15)

● Anamneza​: debut la ​8-21 zile ​de la infectie (streptococica) faringiana sau cutanata
(depistata anamnestic la ​50%​)
● Per de latenta de la infectie la debut​: asimptomatica sau semne minore nespecifice
(subfebra, astenie, anorexie, fatigabilitate, artralgii,etc)
● Debut​: - frecvent ​acut​ cu febra, oligurie, hematurie, edeme
- ​mai rar ​cu semne neurologice sau de incarcare
cardiovasculara* ( encefalopatie hipertensiva, IC )

Perioada de stare- 4 sdr cardinale

1. SDR EDEMATOS

● Edeme ​discrete/ moderate

● caracterele edemelor renale = ​moi, albe, initial la pleoape, lasa godeu, mai
accentuate matinal
● niciodata​ intensitatea si caracterul persistent al celor din S nefrotic
● Crestere in G
● Pot fi neobservate
● Exceptional anasarca

2. SDR URINAR
​– in 10% din cazuri e singura manifestare;
o oligurie​ < 180- 200 ml/m​2​/zi ​(1 ml/kg/h)
o hematurie macroscopica ​(urina este tulbure- inchisa la culoare ≈ ceai de tei,
cola, spalatura de carne) ​sau microscopica​ (Addis>1000 H/mmc; H crenelate;)-
mai rar, poate ramane in evolutie
o cilindrurie​- cilindri hematici (50-85%), leucocit., granul.
o usoara ​proteinurie <3 g/zi​ (< 0,1 g/kg/zi), neselectiva
o densit urinara ​N sau > 1020
o osmolaritate urinara ​> 500 mosm/l
● oliguria cedeaza in 4-7 zile ⇒ reluarea diurezei ⇒ ​poliurie
● H-uria macroscopica se remite in 1-14 zile
● H-urie microsc poate persista cateva luni # de vindec cu defect

3. SDR HIPERTENSIV SI DE SUPRAINCARCARE CARDIOVASCULARA

o la ​50%

3
 o cresteri TA moderate, frecv asimptomatic
o s-a constatat corelare inversa intre prez HTA si a edemelor
o pot exista ​semne de supraincarcare CV​ cu tahicardie, galop, cardiomegalie,
staza jugulara, hepatomegalie, reflux hepatojugular;
- forme severe
o edem pulmonar acut,
o encefalopatie hipertensiva (varsaturi, agitatie, cefalee, somnolenta, convulsii,
coma)

4. SDR DE RETENTIE AZOTATA

o Uree >50 mg%
o Creatinina >1- 1,2mg%

PERIOADA DE STARE
o dureaza ​4- 10 zile​;
o gradul de exprimare a simpt variaza;
o urmeaza ​reluarea diurezei apoi poliurie​ cu regresia simptomatologiei (dispar edemele,
hematuria macroscopica....) ⇒ per de convalescenta

PARACLINIC

● Anemie​ normocroma
● Sdr. Inflamator​: ↑ L, VSH, CRP, fbgen, alfa2 glob crescute
● Ex urina​- modificarile descrise la sindromul urinar
● Retentie N​- uree, creatinina
● Probe functionale renale​- Cl creatinina ↓
● Addis > 1000 H/min​ (nu in hematuria macroscopica)
● Dovada infectiei cu SBH-A:
● ASLO ↑
● anti-DNase B ↑
● exsudatul faringian, test rapid pt streptococ pozitiv
● culturi din leziunile cutanate
● analize similare la ceilalti membrii ai familiei (infectie streptococica sau GNAPS!)
● Ionograma serica​- hipoNa de dilutie si Hkemie (f oligoanurice)
● Dovezi ale bolii de complexe imune:​ ​Scaderea complementului seric < 80 mg%
o In cele mai multe cazuri apare ​activarea caii alternative a complementului​, avand ca
rezultat ​scaderea C3​ la cel putin 90% dintre bolnavi in faza precoce a bolii (uneori si C4).
o C3 revine la normal intre 10 zile si 8 saptamani de la debut
o daca nu este determinat de la inceputul bolii (in primele cateva zile !), proba C3 scazut
poate fi ratata, el deja normalizandu-se in unele cazuri.
o tratamentul precoce cu antibiotice al infectiei streptococice poate scurta perioada de
hipocomplementemie, astfel incat C3 scazut nu mai poate fi demonstrat.
o Nu exista nici o relatie intre gradul de scadere a C3 si severitatea bolii​.
o Daca la ​8-12 saptamani de la debut C3 ramane scazut - diagnosticul diferential cu
nefrita din LES sau diferite tipuri de GN (PBR!).

4
PARACLINIC 2

● EAB-acidoza metabolica in f grave cu IRA

● Electroforeza prot urinare- proteinurie neselectiva
● Alte: CIC, IgG↑; (pe imunograma)
● Rgr pulm- +/- congestie circ
● Ex FO (formele cu manifest neurologice si HTA severa)- edem papilar, staza retiniana
(HTA)+/- hemoragii si exudate retiniene (HT cronica)

● EKG- HKEMIE:

● ↓ P;
● PR prelungit
● QRS larg;
● QT scurt;
● supradeniv ST;
● T inalt simetric, ascutit

FORME CLINICE CU DEBUT ATIPIC

● IC la debut
● HTA brutala-encefalopatie Hipertensiva
● IRA
● GNA cu sdr urinar minim

DG POZITIV

Varsta: 5-15 ani

Antecedente​ de infectie streptococica cu 1-2 sapt anterior:
1. Anamneza (scarlatina, amigdalita pultacee,etc)
2. Exudat faringian- SHB
3. Markeri de inf streptococica- ASLO ↑ (la 2-3 sapt de la inf)
Clinic:
1. Per de latenta 10-20 zile
2. Debut acut tipic –febra, edeme, oligurie, hematurie
atipic
3. Sdr nefritic- cele 4 sindr cardinale
Imunologic​- complement scazut

5
DG DIFERENTIAL
● Depinde de manifestarile predominante:
o Edeme- dg diferential al edemelor
o Hematurie- excluderea altor cauze care asociaza hematurie
● Diferentiere sdr nefrotic versus sindrom nefritic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (HEMATURIE)

1. GN focale intrainfectioase de alte cauze in afara streptococ

● Debut ​intrainfectios​ (afect de CRS virale sau bacteriene nestreptococice)

● De obicei ​numai sdr urinar minor​ (hematurie microsc, proteinurie redusa)
● De obicei nu exista sdr edematos, Hipertensiv, retentie N
● C= N / cresc
● Evol benigna autolimitata; pot recidiva

2. Nefrita Henoch-Schonlein

● Tablou clinic caracteristic (​purpura+artrita+ manif digest+renale​)

● C=N / cresc

3. Sindromul hemolitic uremic (SHU)

● Varsta mica 6-12 luni; apare postinfectios
● Per stare : A hemolitica
Sdr hemoragic-coagulopatie de consum (NT↓)
Nefrita acuta hematurica + IRA
Neurologic- coma, convulsii
● Evol nefavorabila- 50% IRA ireversibila
● C crescut/N

4. Nefropatia IgA (B Berger)- Hematurie benigna recidivanta

● Episoade de Hematurie + Proteinurie fara alte manifest
● In cursul ​inf virale ale CRS​; caracter repetitiv
● AP – GN mezangio-proliferativa- ​depozite de IgA/ IgA+G mezangial
● Evolutie benigna

5. GNC acutizate familiale/nefamiliale

● Anamneza​ familiala de nefropatie ereditara( ex sdr Alport)

● Antecedente de nefropatie
● Acutizate in timpul infectiilor
● Probe functionale renale modificate (nu se normaliz)
● C=N / cresc (except GN mbprolif)
● Histologic- ​GNC​ (focala, prolifer, membranoasa, mbprolif, difuz prolif)
● ex. sdr Alport- asociaza surditate ; X linkata

6
 6. GNC persistente din boli de sistem

● LES, PAN
● Interes multisistemica
● Cel LE, AAN, Ac anti DNA

7. PNA (pielonefrita acuta) sau cistita hemoragica

o De etiologie virala sau bacteriana

o Semne clinice de ​infectie urinara​-disurie, polakiurie,sdr toxiinfectios
o Leucociturie, cil Leuc., flora
o Urocultura

8. Sindrom nefrotic pur

o hematurie tranzitorie la debut

9. Hematurii de origine

o traumatica
o litiazica
o malformativa
o b hemostaza, tumori R
Anamneza-traumat, litiaza
Clinic- sdr hemoragic asociat, colica renala, etc
Rx renala pe gol, urografie, ecografie, explorari urologice- cistografie, cistoscopie, etc
Screening hemostaza

TRATAMENT

● Internare

● Repaus la pat:
o in forma acuta (edeme, HTA, IC, oligurie, N-emie)
o Nu scurteaza evolutia, poate influenta rata complic ;
o Proteinuria si Hematuria se accentueaza in pozitie verticala

● Regim dietetic

Per oligoanurica, HTA

●
restrictie lichidiana- diureza+ 250 ml/m​2
● restrictie de Na-moderata 1g/zi ⇒ 0,3 g/zi in f severe
● excludere alimente bogate in K
● restrictie proteica 2g/Kg/zi-uree 75mg%

7
 0,5 g/Kg/zi- uree>100mg%

Reluarea diurezei si scaderea ureei-​ ​regim imbogatit treptat initial cu prot vegetale apoi si
prot animale cu val biol crescuta (BV, carne, ou)

Per de convalescenta-​ ​normocaloric, normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata

de Na

● Tratament antiinfectios

o De preferat tratament corect (preventiv) al infectiei streptococice

o In momentul instalarii GN​- germenii nu mai sunt gasiti la poarta de intrare iar
leziunea renala este deja constituita
o Tratamentul antibiotic- ​fara actiune asupra nefropatiei, nu-i influenteaza evolutia
o Se administreaza tuturor bolnavilor cu GN pt sterilizarea focarului infectios
o Penicilina G 10 zile , de electie​ 50 000- 100 000/Kg/zi, 4 prize
sau
o eritromicina 30 mg/kg/zi (claritromicina, azitromicina), cefalexin 50 mg/kg/zi
o apoi profilaxie cu penicilina V sau moldamin pana la externare​ (spital- sursa de
reinf)

● Tratamentul complicatiilor

Congestia circulat si edemel​e

● Restrictie lichid si Na
● Furosemid 1-2 mg/kg/zi

Insuf VS​- digoxin

● d atac 0,03 mg/kg/zi
● D intretinere in fct de Cl creatinina​ ( 50%- d 25%; 25%- d 20%; 20%-d 14%)

EPA​- ​restrictie lichidiana + furosemid

Oliguria severa-​ ​restrictie lichidiana moderata, fara Na, K

IRA
● Primele zile dieta fara K; aport suficient de glucoza iv; tratamentul Hkemiei
● PEV in per oligoanurica: restrictie lichide +/- manitol pt fortarea diurezei 0,2 g/kg in 20
min;
● dopamina in doza renala

HTA (encefalopatie HT)​- ​antiHT (labetalol, nitroprusiat, diazoxid, captopril, enalapril, etc​)

EVOLUTIE

Semne de gravitate:

8
 ● Cl creatinine < 60 ml/min
● Uree>50 mg%
● Oligurie <<<25ml/kg/zi
● Encefalopatie Hipertensiva
● EPA

Indicatii de dializa :
● uree> 100 mg% ;
● creatinina> 5mg%
● K>8mEq/l ce nu raspunde la tratament
● Acidoza metabolica necontrolata (bicarbonat<12)
● Semne clinice severe

TABLOU EVOLUTIV TIPIC

● Infectia streptococica
● Per de ​latenta​- 7-21 zile
● Perioada de ​stare​ 7-14 zile-prez celor 4 sindr cardinale
● Faza de ​ameliorare ​(14-28 zile)- fara edeme, Hurie macroscopica, retentie azotata,
HTA, supraincarcare cardiovasc; modificarile microscopice ale urinii se remit treptat
la 70% din cazuri, complementul se normalizeaza;
● Perioada de ​convalescenta​- durata variabila pana la 1 an de la debutul bolii; la 30%
pot persista modificari microscopice ale urinii (albuminurie redusa, hematurie
microsc)
● Vindecare deplina (90-95%) sau cu defect​ (hematurie, proteinurie reziduala) la
5-10% din cazuri; 5% evol spre GN rapid progresiva

PROGNOSTIC- ​bun in general, in functie de intinderea lez renale

● Dispensarizare- ​1 an ; ex urina lunar

● Criterii de vindecare (la 1 an):

1. Clinic- ​asimptomatic
2. Paraclinic - ​imunologic – C=N
- Fctal-probe fct renale N
- Urinar- sdr urinar (-) 90%
- 5%-10%- vindecare cu defect-Protein-urie
sau Hemat-urie reziduala, izolata​

● In formele severe, in faza acuta, are loc hialinizarea glomerulara cu instalarea IRC,
HTA +sindr. urinar (hematurie, proteinurie)

9
10
11