Fișa Clinică A Pacientului-Pediatrie
Fișa Clinică A Pacientului-Pediatrie
Fișa Clinică A Pacientului-Pediatrie
”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie
Copilul: B A
Diagnosticul clinic: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular
perimembranos trabecular (5 mm). Hipertensiune pulmonară (PsAP 34 mmHg).
Insuficienţă cardiacă clasa funcţională II NYHA/Ross
Diagnosticul principal: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular
perimembranos (5 mm).
Diagnosticul secundar: Hipertensiune pulmonară (PsAP 34 mmHg) Insuficienţă
cardiacă clasa funcţională II NYHA/Ross
CHIŞINĂU 2020
Numele Prenumele: B A
Data naşterii: 03.08.2019
Vârsta: 6 luni si 2 saptamini
Domiciliul legal Oraş/Mun./Raion/Localitatea: r Edinet, s.Brinzeni
Data şi ora spitalizarii: 24.02.2020,ora 09:41
Data externarii:
Zile pat spitalizare: 4 zile.
Trimis de: Spitalul Raional Edinet.
Diagnosticul de trimitere: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular.
Diagnosticul la internare: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular.
Diagnosticul clinic la externare: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular
perimembranos (5 mm). Hipertensiune pulmonară (PsAP 34 mmHg) IC CF II NYHA/Ross.
I. Anamneza bolii
1 Motivele internării:
Acuzele la internare: fatigabilitate, tahipnee agravată de efort, infecţii respiratorii
frecvente.
Acuze la ziua curaţiei: În ziua curaţiei nu prezintă acuze.
-dezvoltarea neuro-psihică
• Dezvoltare neuro-psihica pee tape- 2 luni-copilul a menctinut singur capul; 3 luni-a inceput sa
gingureasca ; 6 luni- a inceput sa se mentina in pozitie sezind sis a se tarasca. Concluzie:
dezvoltare neuro-psihica pe etape a copilului a evoluat in corespundere cu limitele de virsta.
3. Alimentaţia copilului.
• Alimentatia-copilul este alimentată exclisiv la piept
Concluzie: Regimul alimentar actual al copilului este adecvat vârstei biologice. La moment poate fi
incepută diversificarea cu pireu de legume.
5. Vitamina D:
administrarea vitaminei D3, s-a initiat din a 7-a si de viata cite doua picaturi pe zi
9. Anamneza epidemiologică
TBC, varicela, hepatită, HIV/SIDA- neagă, nu a avut contact cu persone purtătoare de
boli infecţioase.
Starea generală a copilului de gravitate medie. Contactul cu cei din jur este prezent. Poziţia fetiţei
este activă. Conştiinţa pacientei clară, orientată în spaţiu şi timp, răspunde clar şi adecvat la
întrebările anamnestice. Dispoziţia bună. Somnul satisfăcător. Lipsa poftei de mâncare.
Date antropometrice:
La moment baietelul are 8 200 kg se încadrează în coridorul 5 după tabelul de percentile, între
percentila 50 şi 75.
Talia pacientului la moment este de 68 cm, se încadrează în coridorul 5 după tabelul de percentile,
între percentila 50-75.
Perimetrul craniului – 41,5 cm se încadrează în coridorul 5 după tabelul de percentile, între
percentila 25-50.
Perimetrul toracal – 41cm se încadrează în coridorul 5 după tabelul de percentile, între percentila
25-50
Concluzie: Dezvoltarea fizică după tabelul de percentile este de mediu.
Tegumentele: roz-pale, uscate, fără erupţii cutanate sau hemoragii, elasticitatea păstrată, turgorul
nu este modificat. Părul subţire cu luciul păstrat. Unghiile subţiri de culoare roz-pal.
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat mediu, distribuit uniform, grosimea pliului 3.0 cm, edeme
lipsesc, turgorul nu este modificat.
Sistemul osteo-articular:
Sistemul osos fără deformări vizibile, la palpare şi percuţie fără crepitaţii şi deformări. Fontanela
anterioară deschisă 0,5 cm x 0,5 cm. Nu prezintă puncte dolore. Forma cutiei toracice – fără
particularităţi. Membrele superioare şi inferioare – fără particularităţi. Coloana vertebrală nu
prezintă curburi patologice.
Sistemul articular formă şi demensiuni normale, cu mobilitatea păstrată, fără dureri, lipsa
tumefierei, hiperemiei locale.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici la palpate nu sunt dolori, unici, mobili.
APARATUL RESPIRATOR
Acuze: nu prezinta
Inspectia:
- Frecventa respiratorie – 42 r/minut (tahipnee);
- Ritmul-respiratie ritmica
- Tipul respiratiei patologice-absenta;
- Respiratie nazala-libera;
- Vocea- neschimbata
- Tusea la momentul examinarii, prezenta sputei-absente;
- Dispneea-prezenta
Palpatia: Cutia toracica: forma cilindrica, normostenica, elasticitate pastrata la compreise antero-
posterioara si latero-laterala; ambii hemitoraci participa simetric la actul de respiratie; nu prezinta
puncte dureroase; transmiterea vibratiei vocale-uniform si simetric pe ambele arii ale cutiei toracice;
Percutia: Percutia Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe feţele anterioare,
laterale şi posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei – pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular, diminuat
bazal bilateral.
Zgomote respiratorii supraadăugate – nu sunt prezente
.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
APARATUL DIGESTIV
Acuze: nu prezinta
Inspecţia: Cavitatea bucală miros normal, starea mucoasei-roză fără ulceraţii şi fără pete.
Limba: culoare roză, starea papilelor normală, umiditatea normală, fisuri absente, ulceraţii şi
depuneri absente.
Starea gingiilor normală, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezintă patologii.
Vălu palatin: mucoasa roză, amigdale de dimensiuni normale fără procese patologice.
Abdomenul simetric, participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: La palparea superficială: hiperestezia şi defans muscular lipseşte.
La palparea profundă dupa Obraztov-Srejesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,
cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata netedă. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafata netedă, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafata netedă, puţin mobil. Limita inferioară a ficatului moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului
netedă. Splina nu se palpează. Pancreasul nu se palpează.
Percutor În abdomen sunet timpanic, fără semne de lichid liber.
Dimensiunilor ficatului după Kurlov:
Pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 şi 2): 7
Pe linia mediană anterioară (între puncele 3 şi 4): 6 cm.
Pe arcul costal stâng (între puncele 3 şi 5): 4 cm.
SISTEMUL URINAR
ACUZE: NU PREZINTA
Inpecţia: lipsa palidităţii, edemelor.
Palpatia: polul inferior al rinichilor nu se palpează. Vezica urinară nu se palpează. Punctele
ureterelor nedureroase la palpare..
Percuţia: vezicii uricare: matitate în hipogastru cu convexitatea în sus.
Auscultativ: sufluri în proiecţia aa. renale nu s-au depistat.
Frecvenţa micţiunilor de aproximativ 10-12 ori în 24 de ore, micţiuni indolore.
Urina de culoare galbenă, transparentă, fără mucus, puroi sau sânge.
SISTEMUL NERVOS
Corespunde vîrstei biologice. Se mentine in pozitie sezindă şi a început să se târască.
SISTEMUL ENDOCRIN
Talia este în limitele normei, greutatea copilul este mediu (după tabelul percentilic se încadrează în
coridorul 5). La inspecţie, glanda tiroidă nu este vizibilă. La palpare, glanda tiroidă nu este mărită în
dimensiuni.
4. Electrocardiograma
Ritm sinusal, regulat, FCC 91 băt/min. Axa electrică a cordului de tip SI, SII, SIII. Bloc parţial prin
ramura dreaptă a fascicolului Hiss. Hiperfuncţia ventricolului stâng şi drept.
Concluzie: Ambele cavităţi ale cordului sunt dilatate. Fucţia de pompă a miocardului este păstrată.
Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular perimembranos (5 mm)
6. Pulsoximetria
Concluzie: SaO2 = 98% - în limitele normei.
Etiologia. DSV este mai frecvent asociat cu următoarele sindroame genetice: Holt-Oram,
Rubinshtein-Taybi, Goldenhar, Apert, Cornelia de Lange, Kabuki, Williams, Carpenter, Costello,
trisomia 13, 18, 21 şi în alte sindroame mai rare.
X. Tratamentul pacientului
Tratament non-farmacologic:
Pacientei i se indică regim de salon cu activitate obişnuită
Dieta alimentaţie naturală şi iniţierea diversificării alimentare cu pireu de legume (copil eutrof)
Tratament medicamentos:
Inhibitorii enzimei de conversie) - Captopril per os-0,5-1 mg/kg de 2 ori in zi pentru ameliorarea
calităţii vieţii şi reducerea moralităţii prin insuficienţă cardiacă; 4,0 mg x 2 ori pe zi cu interval de
12 ore
Diuretice: Tab. Spironolactonă 1-3 mg/kg/zi, 8,0 mg x 1 ori matinal. Se administrează pentru a
scădea pre- şi postsarcina prin reducerea debitului cardiac.
XIV. Epicriza
Pacientul Bogdan Alexandru, născut la data de 03.08.2019, a fost internată la data de 24.02.2020 în
secţia de cardiologie al spitalului IMSP „Institutul Mamei şi Copilului”, cu diagnosticul de
trimitere: Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular.. IC CF II NYHA/Ross
4. Electrocardiograma
Ritm sinusal, regulat, FCC 91 băt/min. Axa electrică a cordului de tip SI, SII, SIII. Bloc parţial prin
ramura dreaptă a fascicolului Hiss. Hiperfuncţia ventricolului stâng şi drept.
Concluzie: Ambele cavităţi ale cordului sunt dilatate .Fucţia de pompă a miocardului este păstrată.
Malformaţia congenitală de cord. Defect de sept ventricular perimembranos trabecular (5mm).
6. Pulsoximetria
Concluzie: SaO2 = 98% - în limitele normei.
A urmat tratamentul:
Tratament non-farmacologic:
Pacientei i se indică regim de salon cu activitate obişnuită.
Dieta alimentaţie naturală la cerere
Tratament medicamentos:
. Inhibitorii enzimei de conversie) - Captopril per os-4.0 mg de 2 ori in zi pentru ameliorarea
calităţii vieţii şi reducerea moralităţii prin insuficienţă cardiacă;
Diuretice: Tab. Spironolactonă 1-3 mg/kg/zi, câte 8,0 mg x 1 ori. se administrează pentru a scădea
pre- şi postsarcina prin reducerea debitului cardiac.
În dinamică starea copilului s-a ameliorat, cu dispariţia acuzelor de la internare. Starea generală cu
dinamică pozitivă după patologia de bază. Copilul a fost externat la data 02.03.2020
Continuă tratamentul conform foii de indicaţii, cu următoarele recomandări:
- evidenţa la medicul de familie şi medicul cardiolog;
- respentarea regimului de viaţă obişnuit cu evitarea eforturilor fizice majore;
- Dieta alimentaţie natural la cerere plus diversificare cu pireu de legume.
- Inhibitorii enzimei de conversie) - Captopril per os-4,0 mg de 2 ori in zi pentru ameliorarea
calităţii vieţii şi reducerea moralităţii prin insuficienţă cardiacă;
- Diuretice: Tab. Spironolactonă 1-3 mg/kg/zi, câte 8,0 mg x 1 ori pe zi matinal. Se
administrează pentru a scădea pre- şi postsarcina prin reducerea debitului cardiac.
- Corijare DSV prin intervenţie chirurgicală, cu scopul de suprimare a şuntului înaintea
instalării hipertensiunii pulmonare de rezistenţă şi a progresării insuficienţei cardiace.
XV. Bibliografie
„Pediatrie” sub redacţia dr. şt. med., prof. univ. Nineli Revenco
http://pediatrie.usmf.md/wp-content/blogs.dir/106/files/sites/106/2014/09/Semiologie-renourinar-
copii.doc.pdf
http://www.nutritiepediatrica.ro/calculator-imc/