Patologie cardiovasculara

Simptome:
Dispneea
Palpitatiile
Durerea toracica

Dispneea
In bolile cardiovasculare dispneea este inspiratorie și se însoțește de
tahipnee.
Poate îmbrăca următoarele aspecte:
1. de efort, progresivă (IVS cronică din cardiopatia hipertensivă, leziuni
valvulare mitrale și aortice, cardiopatia ischemică)
2. de repaus
a. cu ortopnee- prin evoluţia progresivă a dispneei de efort
b. paroxistică – în IVS acută, pusee hipertensive, IMA, tahicardii
paroxistice etc.
Dispneea paroxistica
Are trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate
crescătoare a stării patologice care o determină:
Dispneea paroxistică nocturnă
Astmul cardiac (diagnostic diferenţial de astm bronşic)
Edemul pulmonar acut (hemodinamic)

Durerea toracica:
Diagnostic diferențial cu durerea extracardiacă!!
Durerea cardiovasculară este datorata:
– ischemiei coronariene
– suferințelor pericardice
– bolilor aortei
– hipertensiunii pulmonare
Durerea toracica este una dintre cele mai des invocate motive pentru
care pacienții apelează la serviciile de urgenta/ambulanta:

Din acest motiv este obligatoriu sa cunoaștem caracterele durerii de

cauza cardiaca!

Angina pectorala
Întotdeauna trebuie precizate:

1
- Localizarea
- Caracterul
- Intensitatea
- Iradierea
- Durata
- Condiţiile de apariţie
- Condiţiile de ameliorare sau dispariţie
- Simptomele de acompaniament

Angina pectorala - localizare

Tipic – retrosternala (in spatele porțiunii mijlocii/inferioare a sternului)
– bolnavul o arata cu palma deschisa
Mai rar precordial, sau in alta zona de iradiere

Angina pectorala – caracterul durerii

Cel mai frecvent – caracter constrictiv, sub forma de presiune, strivire
Mai rar sub forma de junghi sau de disconfort
Durerea de foarte scurta durata (înțepătura) sau cea de foarte lunga
durata este de regula determinata de alte afecțiuni

Angina pectorala - iradiere

Cel mai frecvent iradiază in umărul stâng, membrul superior stâng, pe
marginea ulnara, pana la degetele IV si V

Mai rar, poate iradia in regiunea cervicala, mandibula, ambii umeri,

ambele brațe, interscapulohumeral

Angina pectorala - durata

In medie: 3-5 minute
Daca durata este mai mare: suspectam angina instabila sau infarct
miocardic, sau durere de alta cauza (necoronariana)

Angina pectorala - intensitate

La debut – intensitate mica, apoi creste progresiva, apoi diminua, pana
la dispariție, in cazul anginei stabile

Angina pectorala - Condiții de apariție

Efort fizic
Frig
Emoții intense (negative sau pozitive)

2
Mese copioase
Fumatul

Angina pectorala - Condiții de dispariție

La repaus
După administrarea de nitroglicerina sublingual (la 1-3 min de la
administrarea)
Poate dispărea si spontan

Simptome de acompaniament
Anxietate
Dispnee
Senzație de moarte iminenta
Uneori – transpirații, paloare, greața, vărsături, hipotensiune, palpitații
(in IMA)

Clasificare:
Angina pectorala stabila
Angina pectorala instabila
Infacrtul miocardic

Angina stabila
Anamneza – durerea: CARACTERELE DURERII !!!: localizare, iradiere,
caracter, intensitate, durată, condiții de apariție, condiții de dispariție

Investigații paraclinice:
ECG - normal la 1/3 din cazuri; in restul cazurile, apar modificările
tipice: ischemie-leziune: subdenivelare segment ST, undă T simetrică,
inversată
Test de efort
Coronarografia

Angina instabila
Reprezintă o formă de sindrom coronarian cu durere persistentă,
durată mai mare decât AP stabilă, dar fără semne de necroză
miocardică
Forme clinice:
1. Angina pectorală de efort agravată: crize mai frecvente, mai
prelungite (30 minute), la eforturi din ce în ce mai mici, nu mai răspund

3
la nitroglicerină la fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are
modificări ECG și umorale tipice
2. Angina pectorală de repaus: caractere tipice, dar apare în repaus-
noaptea, dar şi ziua ; activitatea zilnică în general nealterată; suferin ță
miocardică mai severă !
Angina instabila
3.Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la
aceeași oră din zi, intensă, prelungită, parțial influențată de nitriți,
fenomene însoțitoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migrenă; risc
moarte subită ! ECG - supradenivelare de segment ST; coronarografia -
leziuni ATS + spasm;
4. Angina pectorală restantă, postinfarct
5. Angina pectorală “de novo” (debut sub 30 de zile)

Infarctul miocardic acut

Definiție: obstrucția completă și subită a unei ramuri coronare cu
necroza ischemică a unei pârți din miocard;
Cauze frecvente : ATS (placa instabilă)
Paraclinic: eliberarea enzimelor miocardice:
- izoenzima CK –MB: primele ore; max.12; scade 24-48 h;
TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare în 3-4 zile
LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare în zile;
troponina
nespecific: leucocitoza; VSH, fibrinogen crescute

4
Palpitațiile
Perceperea de către bolnav a contracțiilor cordului sau. Ele au origine
cardiacă dacă:
survin frecvent și persistă în timp
se asociază cu alte simptome cardiovasculare
se datorează unor tulburări de ritm dovedite
apar la un cardiac cunoscut

Examenul obiectiv al cordului

1.Inspecţie: -bombări, retracții regiunea precordială, pulsații vizibile
2. Palpare -impulsul apical, cracmentele, freamătul cardiac, frecătura
pericardică
3.Percuţia -aria matității cardiace
4. Auscultația -focar, zonă
-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare
-zgomote supraadăugate (III,IV,clicuri)
Examenul obiectiv - cord
Sufluri:
-situarea în ciclul cardiac
-sediu (intensitate maximă)
-iradiere
-durata
-intensitatea (I-VI)
-tonalitate
-timbru
-condiții ce modifică intensitatea

Explorări paraclinice:
Laborator (enzimele de necroză miocardică)
Electrocardiograma de repaus, testul de efort, înregistrarea ECG pe 24
de ore (Holter)
Radiografie toracică
Ecocardiografie
CT, RM, Scintigrafie miocardică
Coronarografie
Electrocardiograma
ECG-ul
Oferă informații prețioase privind funcționarea inimii
Identifica neregularitățile ritmului cardiac
Releva lezarea, necroza, sau alte modificări ale mușchiului cardiac

5
ECG in IMA
faza supraacută (ischemica): unda T amplă, pozitivă, simetrică,
eventual înglobând segmentul ST - rar surprinsă;
faza lezională: supradenivelarea convexitate superioară a segmentului
ST cu înglobarea undei T;
faza de necroză: unda Q patologică; revenirea segmentului ST; unda T
ischemică, inversă, simetrică, ascuțită;
faza sechelară: unda Q persistentă, patologică; aspectul de imagine
„înghețată”.

Cazuri clinice:

Caz clinic 1:
Un pacient de 50 de ani diagnosticat în urmă cu 2 ani cu angin ă
pectorală de efort se internează de urgență la o oră de la apariția unei
dureri precordiale intense, cu iradiere în membrul superior stâng pe
care pacientul o descrie ca și o "gheară", survenită după o situație
stresantă intrafamilială.
Și-a administrat 3 tablete de nitroglicerină sublingual, fără efect.
A devenit palid, cu transpirații, dispneic.
Întrebări:
1.Ce diagnostic vă sugerează tabloul clinic?
2.Cum poate fi acesta confirmat?
3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile să cedeze?
4.Cum explicați modificările constatate la examenul obiectiv?
EKG:
Răspunsuri:
1. IMA (infarct miocardic acut)
2. EKG, enzime miocardice (troponina, CK-MB)
3. Analgezice majore (morfina)
4. Insuficienţa ventriculară stângă acută
EKG in IMA
necroză – unda Q patologică
leziune – supradenivelarea segmentului ST
ischemie – unde T negative, ample, simetr

Examinări de laborator in IM
Troponinele cardiace crescute
Creatinkinaza MB - CK-MB

6
Transaminaze ușor crescute
LDH crescuta
Mioglobina crescuta
VSH, PCR crescute

Examinări paraclinice in IMA

EKG
Ecocardiografia
RMN, angio CT
Scintigrafie cardiaca
Coronarografia – localizeaza sediul obstrcutiei si permite stentarea

Tratament:
Tratamentul în unitatea primire urgențe
monitorizare: ECG, pulsoximetrie, tensiune arterială
Oxigenoterapie, combaterea durerii
atropină în caz de bradicardie
tromboliză (dacă este indicată)
terapia antiagregantă plachetară-clopidogrel, aspirina
alte medicamente: nitraţi, inhibitori ai enzimei de conversie, beta-
blocante
Tratament:
Tromboliza - este utilă la pacienţii internaţi la 6 -12 ore de la debutul
simptomelor - ) - vizează repermeabilizarea vasului şi reperfuzia
teritoriului afectat - streptokinaza, activatorul tisular al
plasminogenului etc

Tratament
Tratamentul intraspitalicesc
revascularizarea percutană - angioplastie coronariană percutană
transluminală (PTCA) – cu montarea unui stent coronarian
revascularizarea chirurgicală - by-pass coronarian cu grefon venos
(safena internă) sau arterial (artera mamară internă)

Caz clinic 2:
Pacient in varsta de 65 ani descrie apariţia în urmă cu 20 min, în timp
ce urca scarile a unei dureri precordiale constrictive cu iradiere în
ambii umeri şi care a cedat după repaus, in decurs de cateva minute.
Mentioneaza că, cu o seară înainte a prezentat un episod cu simptome
asemănătoare.

7
Este cunoscut cu HTA şi dislipidemie şi urmează tratament cu
Perindopril l0 mg şi Atorvastatin 10 mg.
Obiectiv: pacient anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG
se observă unde T negative in V2, V3, V4, si discrete subdenivari de
segment ST
I. Care dintre următoarele diagnostice este cel mai probabil?
1. Infarct miocardic acut
2. Angina pectorala stabilă
3. Angina pectorala instabilă
4. Pleurită
5. Durere parietotoracică
II. Care dintre următoarele caracteristici ale durerii a avut pentru
dumneavoastră cea mai mare importanţă pentru stabilirea tipului de
afecţiune?
1. Iradierea în ambele braţe
2. Durata
3. Caracterul constrictiv
4. Apariţia la efort
5. Repetarea simptomatologiei
III. Care dintre următoarele aspecte din anamneză are cea mai mare
importanţă în etichetarea durerii ca fiind coronariană?
1. Fumatul
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensiunea arteriala
4. Vârsta
5. Sexul
IV. Ce investigaţii aţi face acestui pacient? Argumentaţi!
1. Radioscopia toracică
2. Probe funcţionale respiratorii
3. Efectuarea unei hemoleucograme
4. Electroliţi – Na, K
5. Explorarea funcţiei renale
V. Care dintre modificările EKG au importanţă în prognosticul AP?
1. Undele T negative
2. Segmentul ST subdenivelat
3. EKG anterior normal
4. EKG anterior modificat
5. Modificări suplimentare faţă de înregistrarea anterioară
Raspunsuri:
I. Angina pectorala instabilă

8
II. Toate caracteristicile menţionate sunt importante. Pacientul este
practic la a doua criză anginoasă (2 episoade în ultimele 2 zile), ceea
ce determină încadrarea acestuia în categoria angină pectorală de
novo, angină ce face parte din categoria anginelor pectorale instabile.
III. Deși toate elementele menționate pot fi puse în legătură cu apariția
unei dureri coronariene, hipercolesterolemia se leagă direct de
apariția aterosclerozei coronariene
Răspunsuri:
IV. Radioscopia toracică- pentru diagnosticul diferențial al durerii
toracice; este necesara si efectuarea unei hemoleucograme - pentru a
exclude o eventuală anemie ca și factor precipitant al anginei
pectorale; explorarea funcției renale și electroliții pentru evaluarea
răsunetului HTA și a tratamentului acesteia asupra rinichilor.
V. Modificările suplimentare față de înregistrarea anterioară confirmă
caracterul evolutiv al anginei pectorale.