CAPITOLUL3

HGT0nil $ ronFuGIRIlrfftn]ril]ilP04U[
rillrTrl0n IITIRilr]rfllrur
Pr[RGilrt. 0Gluiltl
TU]I
OG1UTIH
GRITIRII1E
Aliniereadintilorpe arcadeapareca voltatede musculatura din vecinitateadin-
rezultat de fortecareac-
al uneimultitudini tilor (musculaturalinguo-oro-faciald).
Pozi-
lioneazdasupradintilorin timpulgi dupa tia dintilorpe arcade este aceea in care
eruptie. Odatdce dintiierup,ei suntorien- existd un echilibruintre grupul muscular
tatiintr-opozitieTncarefo(ele opusesunt interngi cel extern,arcadelefiindsituatein
in echilibru. aga-numitul"culoarmuscular",sau zond
a) Majoritatea
acestorfor[esuntdez- neutrd.

Fig. 3.1. Erupliadenhre fn " zona Fiq.3.2. Veetoriideforle carestabilizeazddin[ii. For[elede

neLrtrt",sau "culoarulmuscular",de eruptietrebuiesd fie neutralizatede planuriledinteluianta-
echiIibru al tonicitdlii musculaturii gonist. Dupdcum se poate obserua,acestplan se situeazd
linguo-oro-faciale in mediela 20 " fald de axa de erupliea dintelui.Ambii dinti
( dupe Okeson,1993) antagonigtisuntstabilizalivestibulo-oralprin intermediulacli-
unii reciprocea mugchilorlimbiigi ai obrajilor
( dupd Wiskottgi Belser,1995)

Chiargi dupderuptie,oricemodificare musculareva tinde sd deplasezedintele

de fortedintreceledoudgrupe intr-o pozitieTncare forfelese echilibreazd
in echilibrul

25
(cade exemplu Rolul mezializarea
infantild).
in deglutitia dinlilorigi aduceaportulla
morfogenetic al musculaturii orofacialea mentinerea contactului intredintiiadiacenti,
fostconfirmat de Perkins, Blanton gi Biggs stabilizAnd astfelarcada.Mezializarea de-
(1971)care, plecAndde la inregistririle vine mai evidentd cAnd suprafetele
electromiografice oblinuteprin intermediul aproximale ale dintilorposteriori suntdis-
electrozilorfini implantalibilateralin mug- truseprincarie,saucAndcontinuitatea ar-
chii constrictori faringieni,
superiori bucci- cadeiesteTntreruptd prin extractii,situatii
natorigi orbiculari ai buzelor,au ardtatcd in carese producmigrdridentaresubfor-
ansamblulmuscularamintitformeazdo ma translatiilor sau a basculdrilor dentare
unitate funclionali bine individualizalA,sprespa[iulexistent.
constituind ceeace ei au denumit"meca- d) Un alt factorimportant ce determi-
nismbuccinator", careimpreunicu muscu- ni alinierea dintilorpe arcaddestecontac-
laturalimbiiexercitiun roldeosebit in mor- tul ocluzal,ce previnemigrarea verticalda
fogeneza maxilo-faciald. dintilor(extruzie gi egresiune), mentinAnd
b) O seriede alteforte,carenuderivi astfelechilibrul interarcadic.Oride cAteori
directdin activitateamusculari,dar sunt se produce inchiderea gurii,se accentuea-
asociateunorobiceiuriorale,pot influenta zd liparulunic de contactocluzal,care
pozitiadintilorpe arcade.Instrumentele mentinedintiiin pozitie.Migririledentare
muzicale de suflat(deexemplu clarinetul), verticale,combinatecu cele orizontale,
plasateintre dinfiifrontaliantagonigti, pot apiruteca urmarea cariilorsau a eden-
dezvoltaforte care si determine vestibu- tatiifor,altereazduneoridramaticrelaliile
lanzareadintilorfrontalimaxilari.Acelagi ocluzale.
efectTlau gi alteobiceiuri vicioase, de tipul
sugeriidegetului, careintervinin modifica- ALINIEREA DENTARA INTRA.
rea echilibrului tonicitdtiimusculare oro- ARCADICA - PUT.IULDEOCLUZIE
faciale. Se referdla relatiacarese stabilegte
c) Suprafelelemezialegi distaleale intre dinlii unei arcadedentare.lmagi-
dintilorsuntgi ele obiectula variateforte. nAndu-ne o liniecaretreceprintoli cuspizii
Contactele proximale dintredinticontribuie vestibulari gi marginile incizaleale dintilor
la aliniereaacestora pe arcade.Rispunsul mandibulari gi extinzAnd aceastiliniela un
funclional al osuluialveolargi a tesuturilor plancareinclude vArfurilecuspizilorlinguali
parodontale determinl mezializarea conti- gi continuide-alungularcadei,acestplan
nuda dinfilor.in timpulmasticaliei, asupra poarti denumirea de plande ocluzie.
dinteluise exercitdforte care imprimi ExaminAnd planulde ocluzie, se poa-
acestuiaat6t o deplasareverticaldin al- te remarcacd acestanu esteplat,neted.
veold (intruzie),cAt gi una directionati Majoritateamigcirilor mandibulareeste
vestibulo-oral, deplasdricare in timp de' determinatd de citre articulatiiletemporo-
termini abrazareasuprafeleloraproximale. mandibulare, care rareorifunctioneazb cu
Pe mdsurdce abraziunea se accentueazd, migcdriidentice, simultane. intrucAtmigcS-

26
rile mandibulei sunt complexe,cu centrele dintiianteriorisuntinclinatispre mezial,Tn
de rotatiecondilienedeplasatein mod con- timp ce dinfiiposteriorisunt orientatispre
stant,un planocluzalnetednu poatepermi- distal. TrasAndo curbd imaginardprin
te realizareade contactefunctionalesimul- cuspiziivestibulari,se descrieo liniecare
tane in mai multde o zond a arcadei.De urmeaziplanulde ocluzie,convexdla ma-
xilar9i concavdla mandibulS. Aceastdcur-
aceea,planurileocluzaleale arcadelorsunt
bd a fost descrisi pentru prima datd de
curbeintr-o manierdcare permiteutilizarea
F.G.vonSpeein 1928,fiinddenumitdcur-
la maxima contactelordentarein decursul
ba sagitaldde ocluziea lui Spee,in cadrul
variatelorfunctii.Curburaplanuluide oclu-
teorieiocluzalea cilindrului.
zie estein primulrAndrezultatulfaptuluicd
dintiisunt pozitionaliTncadrulfiecdreiarca-
de in gradevariatede inclinare.

Fig. 3.3. Conceplialui Speea relalieifntre angulalia

Fiq.3.4. Curbelede ocluziesagitaldgitransversald
eminenleiarticularegi dispoziliade ansamblua
pe modelede studiu
a condiliandgi curba
supratelelarocluzale.Traiectori
sagitaldde ocluziea lui Speese localizeazdpe
supraffia externda cilindrului(dupd Wiskott9i
Belser,1995) l-c
ObservAnd arcadeledentaredin nor-
mi frontald,se remarcdcd dintii maxilari
au o ugoardtnclinarevestibulard, in timp
ce la mandibulS din[iiposterioriposeddo
ugoardTnclinare lingualS,constituind curba
transversald de ocluzie sau curba lui
Wilson,convexdla maxilargi concavdla Fig. 3.5. Conceptulocluzalal lui Monson.Axele
mandibuld. dintilorconvergspre un punct situatla nivelulglabe'
ExaminAnd arcadele dentare din leiiar suprafeleleocluzalese situeazdpe supraffia
unei sfere imaginare.Segmentele lateraleinferioare
normd laterald,se poate observa relatia ale arcadei sunt astfelconcavefn senssagitat.ln
axelor dentarein sens mezio-distal.La plan frontal, aceastddispoziliedetermindcurba
mandibuld,atat dinlii anteriori,cAt gi cei transversalda luiWilson(Monson)in zonelelaterale
posteriorisunt Tnclinatimezial.La maxilar ale arcadelor(dupd Wiskottgi Belser, 1995)

27
 Relafiileinterarcadegi implicitcele diilor efectuatede KOLLER, MERLINI,
intermaxilare au preocupatpionieriignato- SPANDRE9i PALLA(1992),inclinatcau-
7 grade.
logiei,incd de la aparitiaacesteiaca ramu- dal cu aproximativ
rd a stomatologiei.BONWILLdescrietriun-
ghiulbicondilo-simfizar, elementcompletat
apoi de BALKWILL.Pe baza acestorde-
scrieri,Tn1932MONSONelaboreazd teo-
ria sferei, conform cireia existi o sferi
imaginard cu razade 4 inch(10-11cm),al
cdreicentruse situeazdla nivelulglabelei,
la distanti egali de suprafefeleocluzale
ale dintilor posteriori gi de centrele
condiliene, sferdpe care se Tnscriegi cur-
beleSpeegi Monson.
Fig.3.7. Situareacaudalda planuluiocluzalf$dde
planulluiCampercu 7 grade

Tntrucit articulatoareleutilizeazdca
referintdPlanulde la Frankfurt,metodele
modernde reabilitare a planuluide ocluzie
utilizeazdraportareaplanului ocluzal la
acest plan antropometric,prin recurgerea
Fiq.3.6. DiagramaluiGeorgeMonsonilustr1nd Ia examinarea de profil.
teleradiografiilor
orientareaaxelordentareca mijlocde disfibuire
optimda solicitdrilorocluzalegi care genereazd
curbelede ocluzie
(dupdSchuyler,2001)

Planulde ocluziese situeazdintr-o

poziliebineprecizatdtal6de anumiterepe-
ce determindplanurilede
re cranio-faciale
referin[d:
a) Planulde la Frankfurt;
b) PlanulluiCamper;
c) Planulbazalmandibular;
d) Planul lui RICH (vArfulcArligului
apofizeipterigoidiene- papilaincisivi); Fi9.3.8.Evaluareacefalometrtda Planuluideocluzie
Fati de planullui Camper,utilizatin
mod curentin practicaclinicd,planulde Un plan de ocluziefunctionalgi Tn
ocluziede obiceise situeazd,conformstu- acelagitimp esteticare ca punctede reper

28
posteriorpunctulXi (centralramuriiascen- Suprafetele ocluzaleale dintilorsunt
dente a mandibulei)gi anteriorun punct definitede numerogicuspizi,ganlurigi fo-
u$or inferior fantei labiale. Marginea sete. Aria dentardcuprinsi intre vArfurile
inferioriin modobignuit
incizalda incisivilor cuspizilor 9i oraliale din[ilorpos-
vestibulari
trebuiesd depdgeascd ugorplanulocluzal. terioripoartddenumireade tabld ocluzald,
De asemenea,un plan de ocluzie ea fiind cea care suportdmajoritateafo(e-
functionaltrebuiesd se situezein relalii lor de masticatie.TablaocluzalSreprezintd
bine precizatecu celelalteplanuride refe- aproximativ 50-60%din dimensiunea V-O
rinli (planulde la Frankfurtgi planulbazal a dintilorposteriori.Suprafafaocluzaldsi-
mandibular), precumgi cu aga numitaaxd tuatd in afaratableiocluzaleeste datd de
de masticafie. versantiiexternicuspidieni.

Tablaocluzald Dimensiuneatotal5
( 50-60%) ( 100%)
vestibulo-orald

Versantiexterni
Versantiinterni
Versanti
externi

Fiq.3.9. Tablaocluza6 (dupeAKESONJ.P., 1993)

RELATII LE DENTO.DENTARE
INTERARCADE
Se referdla rapoartelepe carefiecare
sdi, careTnan-
dintele are cu antagonigtii
samblurealizeazlocluzia dentard.
Lungimeamediea arculuimaxilares-
te de 128mm , in timpce a arculuimandi-
bularestede 126 mm. Aceastdmicddife-
renf6 derivd din spa[iul mai mic mezio-
distalde caredispuneincisivulcentralinfe-
rior. Datoritd acestui fapt, intr-o ocluzie Fig.3.10.Suprapunereaspatialda contururilorden-
normaldarcadasuperioardo circumscrie tare in ocluzie.Arcadasuperioardo circumscriepe
cea inferioart, iar dinlii arcadeimandibularese
pe cea mandibulard, iar dintii mandibulari pozilioneazdmai mezialin raportcu cei ai arcadei
Tnsenstransversal suntsituatimaimezial. maxilare(dupdJ.P.OKESON,1993)

29
 de acesta;
Conceptulde stabilitateocluzali: cuspiziidistaliai molarilorsecunzigi ai
lmplicdintricarea
a treifactori: celor de minte gi cuspidul centro-
a) determinantulanterior(dentar); vestibularal molaruluipriminferiorcon-
b) determinantulfunctional (neuro- tacteazdtripodiccu fosetacentraldan-
muscular); tagonistS.
c) determinantulposterior(articular
temporo-mandibular)

Determinantulanterior( dentar):
Stabilitateaocluzaldeste datd de efi- Fig.3.11.Raportocluzalde clasal-a Angle
cacitateastopurilorocluzale,care realizea-
zd contactemultipozitionale prin intermedi-
ul cuspizilorde sprijin(primari,principali,
activi),careau urmdtoarele roluri:
a. men[indimensiunea verticaldde ocluzie;
b. nu permitmigrdrialedintilor;
c. concentreazd solicitdrileasupradintilor
in axullungal acestora. Fig.3.12.Contactareadento-dentard
in clasal-a
Elementele de morfologie dentardcu Angle
rol de sprijinal ocluzieisunt sistematizate
b) Pentrustopurile de clasaa ll-a:
de cdtreAbjeangi Korbendeau in urmdtoa-
- marginilelibereale frontalilorinferiori
reletreiclase:
se sprijindpe fetelepalatinaleale grupului
I. Cuspiziivestibulariai premolarilorgi
frontalsuperior,infracingular.Esteun raport
molarilorinferiori;
esenlialpentrustabilitateaocluzieigi pentru
II. Marginilelibereale caninilorinferiorigi
asigurarearoluluifunctionalal acestordintiTn
celeincizaleale incisivilor inferiori;
migcareade propulsiegi lateralitate cu con-
Itr. Cuspiziipalatinaliai premolarilor gi mo-
tact dento-dentar.Rapoartelevariate ale
larilorsuperiori.
grupuluifrontalTn intercuspidare recunosc
in cadrulrapoartelor normalede oclu-
maimultesituafiiclinice:
zie (78o/")corespondentele de angrenare { ocluziapsalidodontd;
ale acestorelementemorfologice dentare / labiodonfia ( ocluziacap la cap);
sunturmdtoarele: { protruziabimaxilard fiziologic6.
a) Pentrustopurilede clasal-a:
Gradulde supraacoperire incisivi in
- cuspiziipremolarilorgi cei mezialiai planverticalpoartddenumireade overbite,
molarilorrealizeazdpunctede sprijincu
in timp ce decalajul sagital intre fefele
creastamarginal5 mezialdale omologu- palatinaleale frontalilorsuperiorigi cele
lui gi cea distal5a dinteluisituatmezial
vestibulareale frontalilorinferioripoartd

30
 genericdde overjet.
denumirea

Fig. 3. | 3. Ocluziapsalidodontd Fig.3.14.Overjet-ulgi ovebite-ul

d
,.1 1 ' iy

q
'-{

Fig.3.t5.CllVl Fig.3.16.CllUz Fiq.3.17. Fiq.3.18.

til Fiq.3.19
Labiodonlie Ocluzieinverrt Openbite

c) Pentrustopurile de clasaa lll-a:

- cuspiziipalatinaliai premolarilor gi
molarilorcontacteazi foseteledistale ale
dintiloromologiinferiori,exceptdndcuspizii
mezio-palatinali ai molarilorsuperiori,care Fig. 3.22.Anomaliede clasaa lll-a Angle
contacteazd fosetelecentraleantagoniste.
in anomaliile dento-maxilare de cla-
sa a ll-a gi a lll-a Angle,se modificdgi ra-
poartelede contactaredento-dentari.

Fig.3.2A.Anomalieclasaa ll-a Angle

Fig.3.23.Rapoafteleocluzalecorespon-
dente

De parteaopusAcuspizilor activise
situeazd cei"inactivi",
respectivceivestibu-
lari la maxilargi cei lingualimandibulari,
fiecarefdcAndcontactnumaicu cate un
Fi9.3.21. Raryartele dento-dentarecorespondente singurversantde cuspidantagonist. Rolul

31
acestoraestedublu: S-auscrisfoartemultedesprelocali-
a) anuleazdcomponenteleorizontaleale zarca contactelor ocluzale in
fortelor ocluzale, fiind denumifi din intercuspidare maximS.Dintre multiplele
acestmotivcuspizideechilibru; descrieri,doudtipuride contactdri au intru-
b) prinversantiilorde ghidajasigurdcon- nit acceptareapentru dentafii naturalegi
ducereamandibulei in migcdrile
de pentruprotezele fixe:tiparul"gnatologic"
de
lateralitate. ocluziegi cel "freedomin centric".
in schemeleocluzalegnatologice (or-
ganice), promovatede Stuart gi Stallard
(1963),intercuspidarea maximi coincide
cu relafiacentricd(pointcentric).Relatia
dintre arcadele dentare gi articulatiile
temporo-mandibulare estefixatede morfo-
logia ocluzald,astfel configuratdincAt sd
determineo singurdpozitieTncaresurvine
intercuspidarea maximS.Clasic,Tmbinarea
\ mecanicddintrecele doud arcadeantago-
Fig. 3.24. Pantelede ghidajlaterotrusivegi nisteeste obfinutdprin tripodareacontacte-
mediotrusive
lorocluzale.
Schemaocluzald"freedomin centric"
presupuneexistenlala nivelocluzala unei
zone de libertatede 0,5-1 mm anterioard
pozifiei de conactarein rela[ie centricd
(Schuyler,1969),iar din punctde vedere
Fiq.3.25.Pantelede ghidajin propulsiepe felele
palatinaleale frontalilorsuperiori mecanic necesitd o contactare de tip
cuspid-suprafald.

qffi 1tr

Fig.3.26. Ocluziarestrictivd(sus)gl cea eliberatd(jos).lntratamentelede reabilitareproteticdse recomandd

ultima variantd.Schemaocluzall simplificatdpresupuneca cel pu[in un cuspidsd contactezesuprafa[aan'
tagonistdptand.Datoritdsupraa@peririifrontalegi a conforma{ieifelelorpalatinaleale frontalilorsuperiori,se
producedezocluziadintilorlateralifn migdrile excursiveale mandibulei

32
 I Ld b-d

'.s*#
u L---{p,*1
Fi9.3.27. Reprezentareaschematicda conceptuluischemeiocluzalesimplificateAceastdabordare
permiteo maibundadaptabilitateoeluzaldgi articulard(Wiskottgi Belser,1995)

Concepteleocluzologice actualepre- inactivifiindTnugoardinocluzie, fapt ce va

conizeazd pentru reabilitdrile protetice permiteulteriorajustareacu ugurintda re-
adoptarea unorschemeocluzale simplifica- latiilorocluzale.Fosaantagonistd cuspidul-
t€, bazate pe conceptul,, freedom in ui activse modeleazd sub formauneide-
centric",carepermiteo mai bundadaptare presiuniconcave,astfelincAt aceastasd
a musculaturiimasticatorii protruzive,
gi a articula[iilor permiti efectuareatraiectoriilor
temporo-mandibulare la iregularitdtile de laterotruzie gi de mediotruzie.
ocluzale. Promotorii acestui principiu Particularitdtile
ocluzaleale celor do-
(WISKOTTgi BELSER,1995)sugereazd ud conceplii ocluzologice sunt prezentate
dentarepunctiforme in tabelul de mai jos (dupa leremia si
realizareacontactelor
cuspid activ-fosd antagonistd.,cuspizii Dociu,1987).

RC# lM Longcentric+ widecofltric= RC=lM Pointcentric

freedomin centric(ocluzie (ocluzierestrictivd,
de lM elibera- dupd
td, dupdRamfjord) Lauritzen)
raportocluzalcuspid/creastd raporttripodiccuspid/fosetd
marginal6
deglutitia se efectueaziin lM deglutitia
se efectueaza in RC
contactedento-dentare contactela dintiiposteriori,
la tolidintiifron- dar la
taligi laterali ceianterioriinocluziepentrupro-
tec[iamutualdin propulsie
migcarea pringhidajincizal ghidajincizalin propulsie
de propulsie
functiede
de lateralitate
in migcarea protecliecanini
in lateralitate

pe parteade balansTn
lipsacontactelor de parteade
lipsacontactelor
balansin lateralitate

33
 CONCEPTUL OCLUZALNEURO. ratelegi utilizareaacestormdsurdtori pentru
MUSCULAR a amelioracapacitatea medicului dentistde
Fatd de concepteleocluzaletradifio- a puneun diagnostic 9i de a sta-
diferenfial
nale,BernardJankelson, pdrinteal medici- bili un plan terapeuticpentru amendarea
nii dentareneuromusculare, Tn locul per- dureriigi creareaunor restauratiistabileTn
spectiveimecaniceasupraocluzieise con- conditiileunei musculaturi relaxate.Princi-
centreazdsprestudiereaneurofiziologicd gi piile medicineidentareneuromusculare nu
biopsihosocialS a efectelorfunctieimuscu- se indeparteazi radical de principiile
lare. Prin colaborareacu DIXON gi gnatologicetraditionale. Medicinadentard
Williamson a concluzionat cd o mici canti- neuromuscularS doar adaugScunogtintelor
tate de energiepoatefi utilizatdpentrusti- de bazd gnatologicedate noi disponibile
mulareainvoluntarda m. masticatoriprin prin utilizareatehnologiei ultimelordecenii,
intermediulinervafieitrigeminalegi ale n. care au permisnoi ?n[elegeri asuprafiziolo-
facialpentrua facilitarelaxaream. masti- gieioralegi a funcfieimusculare.
catori in scopuldiagnosticului ocluzalgi al Astfel,pe lAngdutilizareamijloacelor
tratamentului. A pus la punct dispozitivul traditionalede evaluare a rapoartelor
electronic de diagnosticai tratamental dis- ocluzale(utilizareahArtieide articulare,a
functiei craniomandibulare. ldeea sa de cerii de ocluzie,sprayurilorde ocluzie,a
bazd a fost aceeacd mugchiimasticatori, foliilorindicatoare gi evaluareazgomotului
care pozitioneazd corectmandibulala cra- ocluziei),medicinadentardneuromuscula-
niu, trebuiesi fie de fapt punctulfocal al rd apeleazdgi la o seriede mijloacespeci-
ocluzieicorecte.MedicinadentarSneuro- fice,dintrecareamintim:
musculardeste o paradigmamedicaldin - Analizacomputerizatd a ocluzieista-
care ATM, musculaturamasticatoriegi ticegi dinamice- dispozitivul T-SCANlll
ocluziadentardsuntconsiderate ca un an- - Electromiografie - BioEMG
samblucare se comportdconformlegilor - TENS(stimularea electrictranscuta-
anatomofiziologice aplicabiletuturorsiste- natd)
melormusculo-scheletice. - Ultrasonografie
Medicinadentardneuromusculard re- - Posturometrie
cunoaqtesemnelegi simptomeleocluzale Sistemulintegratde analizi ocluzald
gi musculoscheletale legatede problemele T-Scangi sistemulde electromiografie glo-
posturalecare implicdmandibula, coloana baldBioEmg.Permit,fatdde utilizarea hAr-
cervicaldgi posturageneralda corpului. tiei de articulare,evaluareasecvential5 in
Conceptulde medicinddentardneuromus- timp a moduluiTncare se realizeazd oclu-
culari adaugddategi interpretdri obiective zia, distribuireafortei ocluzalela nivelul
modelelorprecedentemecanicede abor- arcadelor gi evaluarealocalizdriiechilibrului
darea ocluziei. de fo(e in cadrularcadelor.
Medicinadentardneuromusculard se Medicinadentardneuromusculard se
referi la realizareaunormdsurdtoricu acu- preocupd, pornind de la lucrdrile lui

34
 de efectelepozitieimandibulei lor pozitieicorpului
Sherington, asuprapozilieicapului
asupracorpuluica Tntreggi asupraefecte- gi mandibulei giimplicit ocluziei.
asupra

Fig.S.2B.ExaminareacombinatdT-Scanlllgi BioEMGll

Fig. 3.29. llustrareaefectelorgnatologicea pozi[iondriianterioarea capului( extensiacoloaneiceruicale)

35
 CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCTTONALE Suprafelele aricularesuntreprezenta-
Sunt exprimatediferit de diversele te de cavitateaglenoiddpe de o parte$i de
gcoli gnatologice.Astfel, dupd Korber, condilulmandibuleipe de altd parte,struc-
ocluzia functionaldeste caracterizati de turi acoperitede un tesut fibrosavascular,
existenfaurmdtorilorgasefactori: in contrastcu alte articulatii,care posedd
a) Factorultimp= contactedentare un cartilajhialin.
simultane; Panta tuberculului articular are o in-
b) Factorulfortd = 'ega;tlizarea
uni- clinafiede 5-55', cu o mediede 33'. Lun-
formda solicitdrilor
ocluzale; gimea acesteipante este de 9 mm. Pe
c) Factorulcantitativ= contactele aceastdsuprafati are loc alunecareaante-
dentaremultipozitionale
; rioarda condiluluimandibuleila deschide-
d) Factorulcontinuitdtiisuprafetelor reaguriigiin migcdrile de propulsie.
ocluzale= lipsaedentatiilor;
e) Factorulde migcare= alunecarea
dento-dentarifdrd obstacole;
0 Factorulformi = supfEtfetele de
masticatieprezintdorientarespa-
tial5.

Determinantulposterior( articular)
Este reprezentatde cdtre articulatiile
temporo-mandibulare.
Articulalia temporo-mandibulard uma- Fig.3.31. Orientareaat<elorlungi condiliene
nd este de tip ginglimo-artroidal,adicd
Condilulmandibuleiare o formi elip-
permite efectuareaconcomitentdatAt a
soldal6,cu dimensiunea transversald de 8-
migcdrilorde rotatie,cdt gi de translatiea
20 mm gi de 8-10 mm antero-posterior.
condililormandibulari.
Prelungirile axelorlungicondiliene formea-
zd un unghideschisanterior,cu valoricu-
prinseintre 140-1601La majoritatea sub-
iectilor,aceste prelungiriale axelor con-
difienese intersecleazdinainte de fora-
men magnum,Tnlr-unpunct situat lateral
fafa de planulmedio-sagital, probabildato-
ritd predominanteiactivitdtii musculare
masticatorii pe unadintrepa(i.
Meniscul articular, structurd avAnd
gi ra-
Fig. 3.30.Articulaliatemporo-mandibulard
poartelestructuralenormaleale acesteia
formade lentildbiconcavi,esteavascular,

36
fdrdfibre nervoasein zonacentraldsupusd racteristicimajoritdti i sindroamelordisfunc-
presiunilor. Rolulmeniscului estemultiplu: lionalecraniomandibulare.
- transformdcele doud suprafelearti- De asemenea,morfologiaarticulardgi
cularein congruente; cinematicaacesteiasunt elementedefinitorii
- separdcavitateaarticulardin doud pentru programareaarticulatoarelor Tn re-
compartimente: unulsuperiortemporo-me- abilitdrileorale,fiind importanteindeosebi
niscal gi unul inferiormenisco-condilian,Tnclinatia panteituberculului articular,confi-
ambeleumplutecu lichidsinovial; guratiaperetelui medialal cavitdfiiglenoide,
. faciliteazd,prin caracterulginglimo- gradul
de laxitateal ligamentelor articulare.
artroidal propulsia
al articulatiei, mandibulei;
- are rol de tampon,de amortizarea
presiunilor exercitate asupraarticulafiilor.
Anterior,menisculesteloculde inser-
ffi
[ie al capsuleiarticularegi al fascicolului
superioral mugchiuluipterigoidian
Posteriorde meniscularticularse fixeazi
lateral.
ffi ffi ffi
ffi ffi ffi
atagamentul posteriormeniscalsau zona
bilaminard,tesut retromeniscalconjunctiv
vascularizat, formatdin doud straturi:unul
superiorelasticAi altul inferiorcolagenic, Fig. 3.32. Funclionalitateanormalda complexului
fdrd proprietdtielastice.Aceasti structuri menisco-condilianal ATM la deschidereagi inchide-
rea gurii (dupdMalonegi Koth, 1993)
leagi menisculde pereteleposterioral
capsuleiarticulare careinconjoardarticula-
Determinantul funcfionalneuromus-
[ia. Medialgi lateralmenisculeste strdns cular
atagatde poliirespectivi condilieni.
Elementele efectoare ale cinematicii
Ligamentelearticulare suntcelecare
mandibulare sunt reprezentate de cdtre
limiteazd, aldturide musculaturS, migcdrile
mugchii mobilizatori ai mandibulei, carepar-
extreme (limite)posibileTn articula[iela
ticipi la diferitele migcdri in functiede sti-
migciri functionale, Tntdrindtotodatdcap-
mularea lacarerispund.Astfel:
sulaarticulatiei.
- stimularea corticaledetermind migcd-
- ligamentul temporomandibular;
rilevoluntare;
- ligamentul medial;
- stimularea bulbo-protuberentialS de-
- ligamentele colaterale
termind migcdri reflexe alemandibulei;
- ligamentul sfenomandibular;
- stimularea mezencefalicd determind
- ligamentul stilomandibular.
efectuarea migcdrilor automatizate.
Cunoagterea morfologieigi funcfiona- Mugchii mobilizatori ai mandibulei
lititii articulaliilortemporo-mandibulare es- grupelemusculare responsabi-
constitue
te esenfiali pentru infelegerea conceptului (coborArea
le de migcdrile mandibulei
dezechilibrului internal ATM, entitateca-

37
mandibulei, ridicareamandibulei, migcd- pozilieide posturd
sie)gi de mentinerea
propulsiegi retropul-
rilede lateralitate, a acesteia.

Fig. 3.33. Aspectepatologiceale cinematiciimenisco-condiliene

A. Disloeareameniscaldanterioardreductibild(cracmentreciproc)
B. Dislocaremeniscaldanterioareireductibild(blocai)
(dupdFuyukinMizuho,1991)

Fig. 3.34. Influenlamorfologieiarticulareasupracinematiciimandibulare

(Rosenstiel et a1.,1
995)

38
 Fig. 3.35. Mugchiimasticatorigi ceruicalicu rol fn dinamicamandibuleigi in pozilia de pasturt a acesteia
(duWJ.P OKESON,1993giCHATEAU,1975)

Maseteruleste un mugchiputernic, inervatieca gi maseterul. Cele doud porti-

patrulatergi gros, situat pe fata lateralSa uni ale maseterului suntfuzionateanterior,
ramuluimandibulei.Datoritdagezdriisale posteriorrdmAnAnd separateprintr-unspa-
superficialegi a volumului,apare ca cel tiu umplutcu tesut conjunctiv.Maseterul
mai caracteristic mugchimasticator.Este esteun mugchifoarteputernic,dar nu atin-
alcdtuitdin doud po(iuni, deosebiteprin ge fortade contractiea temporalului. Com-
direcliegi agezare.Po(iuneasuperficiali ponentaprincipaldde acliuneeste cea de
esteoblici; se prindepe margineainferioa- ridicare,dar datoriti oblicitdliiin plansagi-
rd a arcadeizigomatice, in celedouStreimi tal, mugchiulare gi o componentd de pro:
anterioareale acesteia,cu ajutorulunei pulsie. Componentade lateralitatese
aponevrozerezistente,fascicolelemergin datoregteportiunii superficialeorientate
jos gi inapoigi se inserdpe unghiulmandi- oblicde sus in jos gi medial(in planfron-
bulei. Portiuneaprofunddia nagterepe tal),dar devineevidentdnumai?ncontrac-
margineainferioardgi fala mediali a arca- lia unilateralSa muqchiului. CAndcei doi
dei zigomatice, Tncele doud treimiposte- maseterise contractdsimultanTntotalita-
rioaregi depdgegte posteriorpo(iuneasu- tea lor, rezultanta
aducemandibula in sus
perficiali; trece apoi verticalin jos gi se gi putinanterior.
inserdpe fata lateralda ramuluimandibu- Mugchiultemporal este cel mai pu-
lei, fibreleacesteipotiuni fiind mai scurte. dispusca o lami
ternicmugchimasticator,
O parte a portiuniiprofundeajungechiar in evantaiin regiunea
sagitalddesfdguratd
pAndla fataprofundda fascieitemporalegi
temporald.
se poate contopicu mugchiultemporal,
fasciculecare sunt adeseaeronatsocotite Are o suprafafdde originefoarteTn-
ca aparlinAnd temporalului,dar cu aceeagi fosd temporald,p6ndla
tins5,pe ?ntreaga

39
liniatemporaliinferioardSi pe fa[a profun-
dd a fascieitemporalecare Tiservegteca
aponevrozd.De aici, fascicoleleconverg
cuprinzAnddin toate pdrtile procesul
coronoidianal mandibulei.
Dupddirectie,actiunegi inervatiese
pot distingetrei fascicule:a) anterior,cu o
directieaproapevertical5a fibrelor,inervat
de nervultemporalanteriorgi care trage
mandibula Tnsus; b) mijlociu,cu fibreugor
oblicede sus in jos gi fnainte,inervatde
nervultemporalmijlociugi caretrageman-
dibula in sus gi posterior;c) posterior,
aproapecu o directieorizontalS a fibrelor,
Fig. 3.36. Cele treitipare normalecaracteristicede
inervatde nervultemporalposterior,trage activitatea m ugchiului temporalin intercuspidare
mandibula inapoi.
Temporalulare o constitufieinternd Mugchiul pterigoidian medial (in-
bipenatd,prin aceastacrescAndfoartemult tern) este un mugchi gros, de formi
sectiuneasa fiziologicdgi astfel fo(a de patrulaterd,agezatca gi maseterulpe ra-
contracfie(Ahlgren,1974;Papilian,1985). mulmandibulei, insi pe fala mediald.
Ca actiune,componentaprincipalaeste Are originepe toati intindereafosei
ceade ridicarea mandibulei.Fibrelerelativ pterigoide,fascicolelemergAndin jos gi
lungipermito scurtareapreciabild gi rapi- posterior(ca la maseter)gi lateral(invers
de. ca la maseter)gi se inserdpe fata mediald
Fascicolul posterioreste componenta a unghiului mandibulei. Tmpreund cu mase-
retractoare,care trage mandibulainapoi gi terulformeazdo chingi puternicdmuscula-
aducecondilulin fosaglenoiddatuncicAnd, ri, cei doi mugchifiind uniti printr-olamd
in prealabil,acestaa fost scosprincontrac- tendinoasd la nivelulunghiului mandibulei.
lateral.Contracliain an- Acfiuneaprincipalda mugchiului
lia pterigoidianului este cea
samblua mugchiului tragemandibula Tnsus de ridicare,dar mai poseddgi o micdcom-
gi inapoi. Forta mugchiuluicregte cu cAt ponentede propulsie.
arcadeledentaresunt mai apropiate.Fibre- Prinoblicitateainversdin planfrontal
le lui nu sunt contractatela maximumcAnd fati de cea a maseteruluitrage mandibula
arcadeleau venit in contact;mugchiulse medial,Tncontractieunilaterald. Prin con-
poate contractaTncontinuaregi mai mult, tracfiasimultanda celortrei mugchiiridicd-
fenomenul
realizdnd de sumatie. tori de ambele pe{i, componentelede

40
 gi cele de propulsiese contra-
lateralitate decirolTndeglutitie
9i mastica[ie.
balanseazd gi rdmAneo rezultantd de ridi- Mugchiuldigastric este compusdin
carea mandibulei. Mugchiulare o constitu- doui porfiuni:cea posterioard,
mastoidiani
tie complexd,in profunzimea sa gisindu- gi cea anterioardmandibulari,uniteprintr-
se in total gase lame aponevrotice un tendonintermediar.
(Gaspard,1972).
Mugchiuleste situatin parteaantero-
Mugchiulmilohioidianeste unul lat, lateralda gAtuluigi se prezintdca un arc cu
carecu cel de parteaopusdformeazddia- concavitatea superioari.PAnteculposterior
fragmagurii. Plecatede pe linia milohioi- se inserdpe incizuramastoidiania osului
diand a mandibulei,fibrele se Tndreaptd temporal,de undese indreaptdTnjos,Tnain-
oblicTnjos gi ?nainte;
cele mai posterioare te gi medial,terminAndu-se pe tendonulin-
se inserdpe fala anterioard
a osuluihioid, termediarce strdbatepartea inferioari a
aproapede margineasa inferioari,cele mugchiuluistilohioidian. Ajunge apoi de-
anterioareinserAndu-se pe rafeulmedian
asupra osului hioid, igi schimbddirectia
fibros ?ntinsde la simfizamentonierdla formAndcurba amintitdgi se continudcu
osulhioid. fibrelecare alcdtuiescpAnteculanterioral
CAndpunctulfix este pe mandibulS, mugchiului. Acestase ?ndreaptd anteriorgi
ridici gi trage in sus osul hioid gi limba, medialgi se inserdpe fosetadigastrici a
deci are rol Tndeglutitie.CAndpunctulfix mandibulei.
este pe osul hioid, coboari mandibula, Tendonulintermediar situatdeasupra
avdndrol in masticafie. osuluihioidesteTnlegiturd strAnsdcu cor-
Mugchiul geniohioidian este un nul mare al acestuiaprintr-ochingdfibroa-
mugchi Tngust,cu directia antero-poste- se, aponevrozasuprahioidiand,detagati
rioard,situatdeasuprapotiunii medialea careTlunegtecu
din tendonuldigastricului,
milohioidianului.
Inse(iaanterioard se situ- mugchiulde parteaopusd.
eazl la nivelulapofizeigeniiinferioare,de Ca actiune,digastricul are un rol im-
aici fibrele muscularemergAndin jos gi portantin masticatie,
princoborAreamandi-
inapoisprefala anterioarda corpuluiosului
bulei,c6ndia punctfix pe osul hioid.CAnd
hioid. punctulfix estemandibula gi procesulmas-
' Prin contracliasd, mugchiulridici toidian,ridicdlaringele9i osul hioid,avdnd
osul hioid gi coboard mandibula,avAnd rolin deglutilie.

41
 Fr##4rd4rla *%, rffi*,T#,#irtp'**
*dtd't#xr#drr

g.fJJI #JflTS g,r#tllld{.$

#uJr;tfltt* frtct'ITtErf.
'F#Frtr/*fi
'ilFrflftfi
rrrosri*gx*
/ryI{FtHtfrI/I
&rfiFlAa$itF#A/
,fs,g4ryr6dJ iiT/fr/riufl
JFf#,{tprrt/glltJBdn/

ddraFrftilt'c,€
r{{rfl:JilJs*i4ddtr
f;Ft/rtrrtl;SfJ ,r4i
-rri

Rrt{dtf
-*iI -{f

Fig.3.37.Reprezentareantero-inferioarda complexuluimuscularcobordtoral mandibulei

@upeGERVAISR.O.,1984)

Mugchiul pterigoidian lateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupe un loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori, atAtca semnifica- dinainteinapoi gi diniuntru inafard.Cel
lie filogeneticd,cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteinapoi, ascen-
actiuneaprincipalide propulsiea mandi- dent dinduntruinafar5.Componentaprin-
buleiin urmaorientdriiorizonlalecu punc- cipalda mugchiului este cea de propulsie.
tul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentd tragemandibulamedi-
scurt, situat lateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
dianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentd tragemandibu-
muramandibulei. Esteformatdin doudpor- la in jos. CAndmugchiulse contractdbila-
tiuni:fascicolulsuperiorgi cel inferior.Cel teral rdmAneactivi doar componentade
superior,sfenoidalsau infratemporal, ia propulsiegi coborAre. Contracliaunilatera-
nagterepe fata infratemporalia aripiimari la produce migcareade lateropulsiea
a sfenoidului, cu celdlaltcap inserAndu-se mandibulei deplasAnd anterior9i dedesub-
pe capsulagi pe meniscularticular.Fasci- tul tuberculului articularcondilulde balans
colul inferiorsau pterigoidianse inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
fafa lateralda lameipterigoidelaterale,pe contractd alternativ, mandibula executd
mandibuld fixAndu-se in fosetapterigoidd a migcdride diducfie.

42
 pfitfiffeu
'.d$fiC+rfltr.&rlt?
*-+tta _rRY$ffiff*

as$t #ttlw Ert#cHdir4frr

*q,UJ$rir#e
rrtr#iF.Jsic#
,4#'4t#$L
Attrtrrtrgi:or,lr
,fr,ry4qpp11

"*w
.{ct'/S#'149
.ryrr*r:***4ddr
F*Ff${HfiJS{J
r'"
F
,*f#s{r#/d,
|lafrFtllrr
"_*i3
-Fi

antero-inferiaarta complexuluimuscularcoborAtoral mandibulei

Fig.3.37.Beprezentare
(dupaGERVAISR.A.J 984)

Mugchiulpterigoidianlateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupeun loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori, atAtca semnifica- dinainteTnapoigi dinduntruinafar6.Cel
tie filogeneticS,cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteTnapoi,ascen-
actiuneaprincipalide propulsie a mandi- dent dinduntruinafarS.Componentaprin-
buleiin urmaorientdrii orizontale cu punc- cipalSa mugchiului este cea de propulsie.
tul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentitragemandibulamedi-
scurt,situatlateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
dianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentitragemandibu-
muramandibulei. Esteformatdindoudpor- la Tnjos. CAndmugchiulse contractdbila-
fiuni:fascicolulsuperior gi cel inferior.
Cel teral rdmAneactiv6doar componentade
superior,sfenoidalsau infratemporal, ia propulsiegi coborAre.Contractiaunilatera-
nagtere pe fatainfratemporalS a aripiimari le produce migcareade lateropulsiea
a sfenoidului, cu celdlaltcap inserAndu-semandibulei deplasAnd anteriorgi dedesub-
pe capsula9i pe meniscul articular. articularcondilulde balans
Fasci- tul tuberculului
colulinferiorsaupterigoidian se inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
fafalateralS a lameipterigoide laterale,pe contractd alternativ,mandibulaexecutd
mandibuld fixAndu-sein fosetapterigoidd a migcdride diducfie.

42
 ' tsF:- E\t

- l' - -\
.f/
f
I
t
f
t
I
I
I
t
!
tno--..o*

,finndrdese
InoQo.s##{S

/nsrfra
p&wy*il*o*iw
ffis$h/ ihd+ntr,#Sf

muscularpterigoidian(dupaGERVAISR.O.,1984)
a comptexului
Fig.S.3B.Reprezentareaschematicd

43
 CAPITOLUL4

Po4Til
rulrrnilrilrAlrGn[ltr0rA]t
DlBUIIR]
Constituierapoartecraniomandibula- Facilitareainduceriirelalieide postu-
re cu importantdatdtin inlelegereadiferite- rd este realizatdprin utilizareaunor teste
lor aspecteale cinematicii mandibulare, cdt foneticecare au insd mai multsemnificatie
gi aplicativiin examinarea pacientului pen- funclionalddecAtde posturi:
tru stabilireacorecti a diagnosticului gi a a. testulWild:pacientulpronunldcu-
conduiteiterapeutice. vintece conlinfonema"A"-mama,
Ema,Ohio
POZTTTA FTZTOLOGTCA DE POSTU-
b. testulSilvermann: utilizeazdcuvin-
nA(nepnus) te ce conlinfonema"S"-pas,dus-
Este o relafie posturale"staticd" a
intors
mandibulei fatd de maxilar,Tncaregrupele
c. testulRobinson-veverifd,ferfenild
musculareantagoniste se afld intr-unrela-
d. numdrdtoarea de la 60 la 70
tiv echilibru
tonic.
Dupi deglutiliesau dupi utilizarea
in aceastdpozi[ie,Tntrearcadeledenta-
jos, Tncondiliile
re se poateevidenliao ugoari inocluziede unuiadin testelede mai
1,2-4 mm, cunoscuti?n literaturaproteticd menlionate,bolnavulrimAnein poziliade
sub denumireade 'Treewayspace",iar di- posturd.
mensiunea verticalda etajuluiinferioral fetei Apreciem corectitudinearelaliei de
in poziliafiziologicide posturdpoarti de- posturdverificAndreperelecaracteristic6.
numireade dimensiune verticalS de repaus( Reperelerelaliei de posturi:
DVR). Ea este inconstantdgi variabili in - articular: condilii centrali in
funcfie de anumiti factori de ordin loco- cavitSlile glenoide (point centric) sau
regionalgi general(leremiagi Daciu,1984 pozilionalianteriorcu 0,2-1,7mm(long-
Inducereaclinici a relatiei de pos- centric)
turi - muscular:echilibrutonicantigravific
in vedereaoblineriirelalieide posturd - osos:dimensiunea verticalSde pos-
sunt necesareanumitecondilii:bolnavul va tur5 mai mareca dimensiunea etajuluimij-
fi agezatcu capul nesprijinit,in cabinetat- lociucu valoareaspafiuluide inocluziettzi-
mosferava fi calmi, pldcutS,zgomotele ologicH
reduse,luminagi culorilenestridente,iar - dentar: evidenliereagi m6surarea
conversalia cu pacientul va fi una spaliuluiminimde vorbire
obignuitd. Bolnavulva respiralinigtit,ldsAnd - labial:buzeleinchidfantalabialSf5-
mandibula sub influenfa reflexului de ri a se contractasau rbsfdnge
pozilionare a mandibulei antigravific. - lingual:existanlaspaliuluiDonders

44
 Dintrefactoriiloco-reoionali ce influ- finitiidescriurelatiacentricd ca fiindpozitia
enteazdpozitiade posturda mandibulei cea mairetrudatd a condililormandibulari.
amintim: intrucAtaceastdpozifieestedeterminatd in
- pozitialimbiigi tonicitateamuscula- principalde ligamentele tem-
articulatiei
turiilinguo-orofaciale; poromandibulare, ea a fostdenumitd pozi'
- caracterul (deex. respira- lie ligamentard.
respiratiei Ea a devenitutild prote-
tia oral5); ticienilor,fiindo pozitiereproductibilS, utili-
- pozitiacapuluigia gAtului; zabilS in tratamentuledentafieitotale
emo[ionale; (Boucher, 1970).
- circumstantele
- vArsta; Reperelerelalieicentrice:
- oboseala; - articular: condilii centrati in
- stEripatologicedureroase; cavittlileglenoide
- afectiunialeATM; - muscular:contraclieechilibratta
Factoriigeneralicare pot influenfa musculaturi i manducatoare
dimensiunea verticaldde repaussuntre- - osos:dimensiunea vertical5centric5
prezentali de : egalScua etalului mijlociu
- st5ripatologice care modificdexci- - dentar:evidenlierea 9i m5surarea
tabilitateaneuromuscularb (hipocalcemie,spaliuluiminimde vorbire;examinarea ra-
toxemie); poartelorinterarcadice; prezenlapoin-,
- spasmemusculare ca celedinboala long-,wide-centric saua freedom in centric
Parkinson, saudinmiastenie; - labial:buzeleinchidfantalabialS f5-
medicamentoase
- intoxicatii (stricni- rb a secontracta saur5sfrAnge
n;). - lingual:lipsaspafiului Donders
Inocluziafiziologicddin pozitiade Ulterior,importanta acesteiconstante
posturdmandibulard variazdTnraportin- craniomandibulare a cdpdtatimportanli9i
verspropor[ional cu dimensiunea verticalS in domeniulproteticii conjuncte. in acest
de ocluzie( DVO). Deseori regdsim acest sens,concluziile primelor studiielectromio-
raportTnsituatiilede edentatiiparfialeex- graficeau sugeratci functiamugchilor
tinsegi subtotale, in cazurilein cares-au masticatori estemaiechilibratd c6ndcondi-
efectuatajustdriocluzaleeronate,in abra- lii se situeazdin rela[ie centricd,iar
ziunilepatologice, Tncazulreconstituirilorintercuspidarea m€ximdse realizeazd in
protetice in subocluzie,in anomalii dento- aceastdrelalie.Mul[iani, practicienii au
maxilare detipulocluziiloraddnci. acceptatacesteprincipiigenerale9i au
considerat rela[iacentricdca fiindcea mai
POZITIA DERELATIE CENTRrcA fiziologici poziliea condililor
mandibulari.
Termenulde relatiecentricd a fost Achiziliilerecente in domeniul biome-
utilizat Tnmedicina dentardsubdiferitede- canicii gi funclieiarticulatiilor temporo-
finilii,desemnAnd in generalpoziliamandi- mandibulare puninsdsubsemnulTntrebdrii
buleiin carecondilii mandibulari se gdsesc pozitiaretrudatd ca cea maistabildpozitie
intr-opoziliestabildortopedic. Primelede- ortopedicd in cavitdtile
a condililor glenoi-

45
 de. Progresele fdcutein ultimii20 de ani Tn glenoidein cursul migcdrilorfunclionale.
domeniulgnatologieiau determinatchiar Stabilitatea pozitionald,staticda articula[i-
indoieliprivindcaracterulunic Ai nemodifi- ei, nu estedeterminatide meniscularticu-
cabil pe parcursulvietiia rela[ieicentrice, lar. La fel ca in oricarearticulaliea orga-
avAndin vedereremodel5rile continuela nismului,stabilitateapozi[ionaldeste de-
care sunt supuse structurilearticulatiilor terminatdde citre musculaturaasociatd
temporo-mandibulare. Astdzi,termenulde acesteia,care previnedislocareasuprafe-
relatiecentricdeste oarecumconfuz,defi- telor articulare.For[ele directionaleale
nilia fiind modificatd.in timp ce primele acesteimusculaturi determinipozi{iaarti-
defini[ii (Ramfjord,1961;Boucher,1970) culari stabileortopedic.Principaliimugchi
descriaucondiliica fiind situa[iin pozi[ia care stabilizeazdATM-urilesunt cei ridicd-
cea mai retrudatS,sau posterioard,ulterior tori ai mandibulei. Directiaforteiplasatepe
s-a sugeratcd acegtiase situeazdin pozi- condilide citre maseteri 9i pterigoidienii
[ia lor cea mai Tnaltiin cavitdfileglenoide. mediali (interni) este supero-anterioard.
Pe de ahe parte,existdalti autoricare pro- Degimugchiitemporaliau gi fibreorientate
pun ca nici unadintreacestedefini[iisd nu posterior,totugidirecliaprincipaldde ridi-
fie acceptateca fiind cele mai fiziologice care a condililoreste verticald(Du Brul,
poziliicondiliene,gi sugereazdpozitiacon- 1980).Acestetrei grupemusculare suntin
dililorca fiindidealSintr-osituatieanterioa- primul rAnd responsabile de pozi[ionarea
rd gi ugorcoborAtdpe panteleeminen[elor staticdgi de stabilitatea condililor,
o contri-
articulare.Cu toateacestepdrericontradic- buliein acestsens aducAndu-gi gi fascico-
torii, practicianuleste totugicel care este lul inferioral pterigoidianului extern.
pus in situatia sd asigure tratamentul in poziliade posturd,tdrlnicio influ-
adecvatpacientilor sdi, fiind de aceeane- enfd din parteafactorilorocluzali,condilii
cesard examinareagi evaluareatuturor suntstabilizati prinacfiuneatonusuluimus-
informaliilor,pentrua trageconcluziiperti- cularal ridicdtorilor gi a fascicolului inferior
nente,pe baza cdrorasd se bazezeatitu- al pterigoidianului lateral.Mugchiitemporali
dineaterapeuticd. pozifioneazd condiliiin directiesuperioari
in stabilireacriteriilorpozilieicond- TncavitateaglenoidS,in timp ce maseterii
ilienearticulare stabile,optimedin punctde 9i pterigoidienii internipozitioneazd condilii
vedereortopedic,este necesardexamina- supero-anterior. Tonusulfascicolelorinfe-
rea amdnun[itda structurilorarticulare rioare ale pterigoidienilor externi pozifio-
temporo-mandibulare. Meniscul articular neazd condiliiin direc[ieanterioar6,pe
este alcdtuitdin fibre densede tesutcon- panteleposterioare ale eminen[elor articu-
junctiv,lipsindelementele nervoase givas- lare. in consecinld,pozifiaarticularicea
culare.Aceastdcaracteristicd Tipermitesd mai stabildortopedicdictati de actiunea
suportefor[eputernicefdrd a fi afectatmor- musculardeste aceeain care condiliise
fologic,sau de inducerea algici. localizeazdin pozitialor cea mai inaltd gi
stimulilor
Rolulmeniscului esteacelade a separa,a anterioardin cavit5$leglenoide,rdmAndnd
protejagi a stabilizacondiliiin cavitdtile pe panteleposterioare ale eminenlelor arti-

46
culare. Aceastd descrierenu este insd meniscaldgi de tonicitateafascicolului
su-
completd,dacd nu se ia Tnconsiderare gi perioral pterigoidianului
extern.Acestdin
pozitiameniscului Relafiaarticula-
articular. urmi determinantpoate cauza rotatii ale
rd optimdse obtinenumaicAndmeniscuri- meniscului pe condilin limitapermisdde
le se interpunadecvatintre condiligi cavi- spa[iilearticulare(determinatede presiu-
Pozitiameniscurilor
tdlilearticulare. in arti- neaarticulard)gi de grosimea pos-
marginii
de presiu-
culatiiin repauseste influen[atd terioarea meniscului.
nea intraarticulard, de morfologia

t
I
t
t
a
a
a
a

a mandibuleif$d de baza craniului

Fig.4.l. Pozi[iastabildmusculo-scheletald

Definitiacompletda celei mai stabile apardun oarecaregradde deplasareante-

pozitiiarticularedin punctde vedereorto- ro-posterioard. Cu cAt estemai posterioa-
pediceste deci aceea?n care condiliise rd fo(a plasatdpe mandibuld, cu atAtintin-
situeazdin pozitialor antero-superioard Tn derealigamentelor va fi mai accentuatiiar
fosele articulare,fiind plasafipe pantele pozitiacondililorva fi mai posterioard.
Gra.
posterioareale eminenfelorarticulare,cu duf de libertateantero-posterioard variazd
meniscurile corespondente interpuse Tnfuncfiede stareade sdndtatea fesuturi-
adecvat.in momentulin carese produceo lor articulare.O articulatiesdndtoasdper-
contrac[iemai puternicda ridicdtorilor,
fdrd mite un gradfoartemic de deplasarepos-
nici o influentdocluzalS,stabilitatea
articu- terioari a condiluluidin pozifia stabili
lard ortopedicdeste menlinutd.in conse- musculo-scheletal6.
cintd, aceastdpozifiepoate fi consideratd Tn majoritateaarticulaliiloraceastd
ca fiind cea mai stabild pozilie musculo- deplasareeste foarte redusd(1 mm sau
scheletalda mandibulei,in care suprafefe- mai pu!in).Dacdaparmodificiritn structu-
le gi fesuturilearticularese dispunastfel rilearticularecum sunt alungirealigamen-
incAtsd nu suferenicio vdtdmare. telor sau fenomenepatologiceTnarticula-
Daci ligamentelearticulareprezintd tie, posibilitateade deplasare antero-
un oarecaregradde laxitate,sausuntchiar posterioaria condililorpoatefi mai mare.
distruse,la plasareacondililorin pozi[ia TrebuierelinutTnsdfaptulcd poziliasuper-
superioardin cavitdtileglenoidepoatese ioari gi posterioard (retrudatd)a condililor

47
nu este una fiziologicd.in aceastdpozilie, in glosarultermenilorprotetici)a fost in-
fo(ele se direc[ioneazd pe portiuneaposte- trodusi pentruprimadatdde cdtrePhillips
rioard a menisculuigi pe tesutul retro- (1985) ca pozilia A.U.M (anterior-most,
meniscal.Acestaspectaccentueaziodatd upper-most,middle-most),identificatdoa-
in plus faptulcd pozitiacondiliandsuper- recumcu conceptulde miocentricitate al lui
ioari gi posterioardnu este una optimd Jankelson,ca o alternativd la vechiulcon-
functionalpentru articulatie.Este totodati ceptgi la metodelede conduceremanuald
interesantfaptul cd ligamentelearticulare care determindin generalo pozitieforfatd,
nu participide fapt activla functiaarticula- multpreaposterioard a mandibulei.
re, reprezentAnd elementede limitarea Determinarearelafieicentriceestedi-
migcdrilor articulare extreme. Cu toate feritdea depinzdndde tipulde edentatieal
acestea,pentruo lungdperioaddde timp pacientuluigi de stabilitateaocluzaldpe
in stomatologies-a discutatoportunitatea care o oferd dintii restanti.Instabilitatea
utilizdriiacesteipozitiilimiti ligamentareca relatieicentriceducela utilizareaunorma-
una optimdpentrupozitionarea condililor. chete de ocluziegi a unor metode mai
O asemeneasituareextremdnu poatefi complexe.
consideratd ca optimdpentrunici o articu- Determinarearela[iei centrice la paci-
lalie a organismului. intrucAtuneorieste entuldentatse poaterealizaprin mai multe
dificil clinic si se apreciezecondi{iile metodemai multsau mai pufinagreatede
intracapsulare gi cele extracapsulare ale mediciistomatologi:Ramfjord,Lauritzen-
este recomandabilsd nu se
articulafiilor, Barrelle,Dawson,Jankelson.
exercite forfe directionateposterior pe
mandibuldin Tncercarea de a determina
MetodaRamfjord
pozitiamusculoscheletald stabilSa articula-
Pacientuleste agezatTnfotoliu,rela-
tiilor.Accentultrebuiepus pe ghidarea,sau xat,cu tetieraagezatdsuboccipital, iar spd-
directionarea condililorin pozifialor cea
tarulla un unghide 60-70e. Operatorul cere
mai Tnaltdgi anterioard in cavitdtileglenoi-
pacientului s5-girelaxezemugchiimembre-
de. Aceastase poate realizafie prin tehni-
lor superioare,inferioaiegi spatelui,cefeigi
cile de conduceremanuald,cu conditiade
a nu se exercitaforte prea puternice,fie fetei.Pacientul esteinvitatsd respirelinigtit
prin actiunea musculaturiiinsigi. ldeea pe nas,fixAndcu privireaun punctaflat la
esentialia celoramintitemaisus estedeci 30-40cm. Pentrua obfineo relaxaremus-
aceea cd relafiacentricese definegteca culardcAt mai perfectdse recomandSpa-
fiind pozifiacea mai Tnalt5,cea mai ante- cientuluis5-gioboseascimugchiiprin mig-
rioari gi mediand?ncavitdtileglenoide,cu cdride deschidere largi a guriigi menline-
meniscurilearticulareinterpuseadecvat. reapozi[iei1-2minute.in cursuldetermind-
Deci, relatiacentrici gi pozifiamusculo- rii trebuieasiguratecondi[iide mediuco-
scheletali pot fi considerate identice. respunzdtoare, indepirtAndposibilitdtilede
Aceastddefinitie,larg acceptatdla ora ac- stresare'a pacientului,prin introducerea
tualdpe plan mondial(definitdca atare9i acestuiaintr-un cabinet linigtit,tdrd zgo-

48
mot, variatiide luminS,pentrua-i oferi o clinatpe care luneci mandibula.
Migcarea
atmosferdcalmd,propiceconcentrdriiasu- este repetatdpAndavem siguranlarepro-
pra probeipe care o executdm.in timpul pozitieicentrice.
ductibilitdtii
determindrii,practicianultrebuie sd vor-
beascdcu vocejoas6,monotondgi fermd, MetodaBarrelle- Lauritzen
exercitAndu-gi astfel influenfaasuprabol- in scopulinregistrdriirelalieicentrice,
navului,pAnSla induc[iahipnoticS,daci Barrellerecomanddpresiuneamandibulei
esteposibil(41,254,255). citre supero-posterior, practicatdcu o sin-
Operatorulplaseazdindexul mAinii gurd mAnd. Policele este agezat
drepte sub menton,iar policeleaceleiagi prementonier,iar indexul indoit sub
mAinipe fa[a vestibulard a incisivilorman- menton.Bolnavuleste agezatTnfotoliucu
dibulari,dirijAndmandibulain migcdrile capulsprijinitin tetierd.Operatorul,agezat
salede inchideregi deschidere. in dreapta gi in fata subiectuluiprinde
Policeleva impiedicacontactulcu an- mentonulacestuiacu mAnadreaptdavAnd
tagonigtii.Pacientulva fi sfdtuitsi sprijine indexul indoit sub menton gi policele
limbape plangeulgurii sau in zona ante- prementonier. RealizAnd o presiunedirijatd
rioarda palatuluidur. RamfjordesteTmpo- spre articulatiatemporo-mandibular5, el
vArfuluilimbiispreposterior
trivardsturndrii imprimdmigcdride Tnchidere gi deschidere,
sau faringe,deoareceacestaar duce la cu amplitudinedin ce in ce mai redus6,
deplasareacondiluluiinapoi gi in jos. in urmdrindplasareacentricda mandibulei Tn
momentul?ncare practicianulare senzatia raportcu craniul.
cd pacientulnu se mai opune migcdrii Pentrua nu realizacompresiunea in
mandibulare, se cautd mai intAi limitarea articulatiatemporo-mandibulard se reco-
migciriide inchideregi deschidere, in aga manddca pe mdsurdce amplitudinea sca-
fel incAtcondilulsd efectuezeo migcarede de in faza finalda determindrii presiunea
rotatiepuri. sd se reducd.Bolnavuleste invitatsd pds-
Se prindecu mAnastAngdrdsturnatd lrezepozifiamandibulo-craniand a primului
arcadamaxilard,astfelca policele9i inde- contactdentar,dupd care se controleazd
xul sd se plasezeeu pulpape fa[aocluzald reperele relatiei centrice. Daci reperele
a premolarilorgi si o acoperein parte.Pa- articulargi muscularsunt normale,iar con-
cientuleste invitatsd inchiddgurapAndla tactul dentar inegal, atunci tulburarea
primulcontactdentar,timpTncaredegetele ocluzaldtrebuie Tndepdrtatdpentru a se
mAiniist6ngi se retrag treptat de pe fafa ob{inerelaliacentricd.
ocluzalda premolarilor. Atingereaarcadei
mandibulare cu pulpadegetelorare drept Metoda Peter Dawson
efect indepdrtareareflexeloranormalecu Metoda lui Dawsonse bazeazdpe
punct de plecareparodontal,iar unghia obtinerearelatieicentriceTnpozifiepasivS,
policeluide la mAnadreapt6,in contactcu ligamentard.Pacientuleste agezatTnpozi-
incisiviisuperiori,joacd rolul unui plan in- lie culcat,cu capulin ugoardextensie,ast-

49
fel ca bdrbiasi fie ?ndreptatd in sus, iar inainteagonionului, in timpce policeleam-
gdtulintins. belormdiniactioneazd prementonier,cdtre
Medicul se afld in pozitie agezat, inapoigi inferior,realizAnd astfelo bascula-
postero-lateral, tinAnd capul pacientului re a mandibulei pAndcAndextremitatea sa
bine fixat intre antebratulstAnggi cutiato- superioardgi posterioardse fixeazdpe in-
racicd.Ultimele4 degeteale ambelormAini serfialigamentard gi pantaarticularda tu-
se ageazdsub margineabazilarda mandi- berculului temporalanterior.
bulei,tdrd a exercitapresiunipe tesuturile
moi ale gdtului,orientAnd mandibula ?nsus MetodaBrill
giinapoi.Policele ambelormAinise ageazd in principiu,metodaprof.Brilldin Co-
prementonierin dreptul simfizei,fdrd a penhaga urmdregte?nregistrarea rela[iei
producepresiunidureroasepe pd(ile moi, ligamentare, adicda unei pozi[iipasivea
exercitAnd presiuneugor in jos gi inapoi. mandibulei fa[a de craniu,in cadrulcdreia
MAinilenu trebuiesd faci presiuniintem- se exclude contributia mugchilor
pestive,mandibulafiind dirijatdugorcdtre manducatori. Pentruaceasta,Brillutilizea-
relatia centrice.Se imprimd mandibulei zd poziliaculcatpentrua Tndepdrta con-
migcdride deschidere gi inchidere,de am- tracfiamusculariantigravificd care ar pu-
plitudineredusi (2-3mm),invitAndpacien- tea altera pozifialigamentari.Agezatin
tul la relaxaregi colaborare. DupEpdrerea pozitiade electieculcat,sistemulnervos
autorului,deschiderea largdpune mugchii centralal pacientuluinu mai primegteim-
in tensiunegi face ca pacientulsd se opu- pulsuriactivatoareale tonusuluide la o
nd migcdrii; Tncazulunuitrismusstr6ns,o seriede structuriperiferice, fapt pentruca-
amplitudine de deschiderede 1 mm este re relaxareamusculardeste mult uguratd.
suficientd pentrureperarea relalieicentrice. in acelagiscop, pacientuleste sfdtuit sd
Autorul este Tmpotrivacontactului sprijinelimbain zonaanterioard a palatului
dentarTnfazeleterminalecel pufinpentru 9i sd executemigcirilentepentrua deveni
Tnceputulprobei, deoareceinterferenfele congtient de efectulcontraclieiunuimugchi
ocluzaleactiveazdspasmelemuscularegi saualtul.
duc la durerigi imposibilitatea relaxdrii,de- La un numdrde subiecfiautorula uti-
viind mandibulade la relatiacentricd.Se lizat examenulelectromiograficpentru a
repetd migcareapAnd se simte absenta obignuipacientiisd-gicontroleze contractia
oricdreiopozifiidin parteapacientului (75). muscularS. Dupd observa[iile autorului,in
O presiunedirijati spre inapoigi su- 15-30minuteto[i subiectiiau dobdndito
perior,face ca mandibulasi basculezeTn notabildabilitatein a-gicontrolacontracfia
jurul insertiei ligamentare,determinAnd musculard. in acelagimod,Brillgi Trydeigi
coborArea condiluluiin cavitateaglenoidd. deprindpacientiiaflafiin pozi[ieculcat,ca
Din aceastd cauzd, Peter Dawson reco- migcAndugormandibula s5 ajungdla pozi-
manddpresiuneacdtresuperior,exercitatd lia ligamentard. Pentrupacienliide vArstd
pe margineabazilarda mandibulei imediat medie,10 minutesunt suficientepentrua

50
deveniocluzo-congtienti, Tntimp ce pentru MetodaLucia
persoanelein vArstdau fost necesaie30 Luciapropuneo metoddoriginaldca-
minute. re utilizeazio piesi micd acrilic5,numitd
Dupdrelaxareapacientului gi efectua- jig anterior gi care are un design astfel
rea de migcSride rotaliepurd, pacientul conceputincAtsd se poataadaptala nive-
esterugatsd efectuezecalmin continuare lul incisivilorcentrali maxilaricu ajutorul
migcarea,Tntimp ce degeteleoperatorului unui materialtermoplastic. Jig-ulare o su-
atingugormandibulapacientului, insotind- prafatdplan6 care vine in contactcu mar-
o in migcdrilesale pAni cdnd percepeun gineaincizalda incisivilormandibulari.
semn foarte ugor al goculuicondiluluiin
pozifiafinald.
Metodalui Brillgi Trydeare avantajul
c5, utilizdndpozi[iaculcat,elimindcontrac-
fia musculariantigravific5,ne{orfAndman-
dibulaspreposterior. Dezavantajul metodei
constdin faptulcd pozitiaculcatnu este o
pozifie functionald pentru sistemul
stomatognat.

MetodaJankelson
in stabilirea relaliei mandibulo-
cranienenormaleliteraturade specialitate
atribuie,Tn ultimultimp, un rol primordial
sistemului neuromuscular, Jankelson intro-
ducAndin literatura gi practicastomatologi-
ci noliunilede pozitiemiocentricS, relatie
miocentricd gi ocluziemiocentricd, bazate
pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare
gradatda contraclieigrupelormusculare
antagonice. Fiq.4.2.MetodaLucia(dupdBumann,2002)

in scopulobfineriirelalieimiocentrice,
Esteabsolutesentialca axul incisivi-
Jankelson recomandd utilizarea
lor mandibularisd fie perpendicular pe
miomonitorului - un sistemelectroniccu
suprafafdplani a jig-ului,astfelincAtsd nu
ajutorul cdruia dezaferenteazdreflexele
aparddeflectarea mandibulei spre anterior
proprioceptiveanormalede ob[inerea rela-
sau posterior.CAndi se cerepacientului sd
incercAndsd inducdrelatia
[iei miocentrice, reahzezeocluzie,el va contactadoar la
miocentricdprin excita[iigradateca intensi-
niveluljig-ului.Se cere pacientuluisd reali-
tate,duratdgi formda impulsurilor singula-
zeze ugoare propulsii gi retropulsiiale
de impulsuri.
re sau a trenurilor

51
mandibuleiavAndaplicatdo hArtiede arti- terminale bicondiliene).
culafiela nivelfrontal.Spatiuldintrearcade
se va umplecu materialsiliconicspecial. POZTTTA DE TNTERCUSPIDARE
Luciaconsiderdcd pozitiacea mai posteri- MAXMA
or inscrisdesterelatiacentricd(fig.4.3). Ea definegterelatiastabilitdintre arca-
dele dentareantagoniste, caracterizatiprin
prezenfa numdrului maxim de contacte
dento-de ntarepunctiforme(stopuri ocluzale).
lmportantaacestei pozilii constd Tn
faptulcd ea:
- asigur6stabilitateamandibuleifatd
de maxilar;
- permitecontractiasimetric6, egalSgi
maxim5a mugchilorridicitoriai mandibu-
lei;
- orienteaz5fortele ocluzalein axul
lungal dintilor;
- anuleazSgi compenseazi fortele
orizontale.
Intercuspidarea maximdnu poate fi
consideratiinsd o pozitiediagnostici,de-
oareceraportuldintremandibuldgi maxilar
poateTmbricacel pufintreiaspecte:
a) Intercuspidarea maximd coincide
Fig.4.3.Dufr Bumann,2002
cu pozifiade relatiecentricda mandibulei
pe
Pe considerenteleprezentate mai (pointcentric),situatie care o regdsim
proporliede 12/oa cazurilor.in rela-
sus, din punctde vedereanatomic,putem intr-o
trage concluziacd pozilia cea mai inaltd gi tie centricd,intercuspidarea maximd se
prin urmdtorii parametri
anterioarda complexelormenisco-condilie- caracterizeazd
ne, pe panteleposterioareale eminenlelor ocluzali:
articulare este cea mai fiziologicd din per- - liniilemedieneale arcadelor suntsi-
spectivd ortopedid. Din punctul de vedere tuate?nacelagiplan
al activitdlii neuromusculare,se pare cd - prezentaunitdtilormasticatorii;
aceastdpozi{ie stabild musculo-scheletald - cheiade ocluziea luiAngle,
a condititor mandibutari este optimd. in - pozitionarea a dintilorar-
distalizatd
sfirgit, aceastdpozilie are avantaiulprote- cadeisuperioare in raportcu cei ai arcadei
tic de a fi reproductibild,intrucAtin aceastd inferioare;
pozilie condilii se situeazd intr-a pozilie - feteledistaleale ultimilormolarise
inaltd limitd din care se pot executa migcd- afldTnacelagiplan;
rile balama terminale (in jurul axei balama - circumscrierea cuspizilorvestibulari

52
inferioride cdtrecei superiori; le a cuspiduluide sprijin?nfosaantagonistd
- situareaorali a cuspizilorlingualiin (widecentric),aceastd libertatededeplasare
raportcu cei palatinali. a cuspidului purtAnd denumirea genericide
b) Pozitia de intercuspidaremaximd freedomin centric,caracteristicd rapoartelor
nu coincidecu cea de relatiecentricda de contactare in care vArfulcuspiduluide
mandibulei. Situafiapoate?mbricaaspecte sprijinestemaimicdecAtfosaantagonisti in
fiziologiceatuncicdnd este posibildugoara care angreneazd, realizAndu-se mi;carea
alunecaresagitalda mandibulei, cu contac- (cu libertatede deplasare atAtsagitalcdt 9i
taredentari, din pozifiade relatiecentricdTn transversal).Aceastdlibertate de deplasare
cea de intercuspidare maximS.Aceastdalu- a cuspidului de sprijin,,incentric" a fostde-
necareare loc pe o suprafatdde 1,25-1,5 scrisdde MarioSpirgisubdenumirea de ,,
mm gi poarti denumireade longcentric.De triunghide tolerantiocluzald". El areo bazd
multeori aceastdalternativdse Tnsofegte gi de 2 mmorientatd posterior gi o inSlfimede
cu posibilitateauneiugoaredeplasirilatera- 0.2-1.75 mm.

WIDECENTRIC

RC LONGCENTRIC

WIDECENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiullui Mario Spirgi

Acesteposibilitititrebuiediferentiate Examinarea?nacestultimplan face referi-

Tnsdde intercuspidarea maximdimpusi(de re la consacratacheie de ocluziea lui
necesitate,de convenien[d, habitualS),?n Angle.Din punctde vederegnatoprotetic
carecontactarea dento-dentard se produce Tnsd,examinareastaticdin intercuspidare
in afara relatieicentricegi in afara long maximd trebuie sd eviden[iezestopurile
Ea poatefi compensatd
centricului. de m'lj- ocluzale (cantitativgi calitativ)in inter-
loacelepropriide apdrareale sistemului cuspidaremaximdgi in rela[iecentricdgi
orofacial
amintite,darde multeoriea devine pe bazaacestorastabilireatipuluide con-
decompensati cAndrezervele de autoapira- tactaredento-dentard (point-centric,
long-
re se epuizeazl.Figurade maijosilustreazd centric,wide freedomin centric),si apre-
posibilelerapoarteintre pozitiade relalie cieze naturacurbelorsagitaldgi transver-
centricdgi cea de intercuspidare maximS, saldale ocluziei,sd apreciezedimensiunea
agacum acesteapotfi eviden[iate cu hdrtie vertical5de repausgi spatiulde inocluzie.
dearticulare primului
la nivelul molarinferior. Apreciereacorecti a acestorelementees-
Examenulocluzal" static"constdTn te posibil5 insd numai printr-o abordare
mod uzualTnevaluarea rapoartelor oclu- gnatologicda rapoartelorde ocluzie;me-
zaleTnplanvertical, transversal gi sagital. dicul stomatologtrebuiesd congtientizeze

53
faptulc5, ori de cAteori in activitateaprac- abordezeobiectiveleacesteietapeca o
ticd de zi cu zi se confruntdcu fazatehnicd determinarede fapt a "raportului
cranio-
de " inregistrare a ocluziei", €l trebuiesd f iziologic".
mandibular

lf;c
SIH

Pointcentric Longcentric lM impusi

Fig.4.5. Posibilitdliderela[iiintreRC gi lM
La ora actualdmajoritateaspecialigti-
lor utilizeazdincd pentruanalizastaticda
relafiilorde ocluziesistemulde clasificare
al malocluziilorconceputde EdwardAngle
in 1899,considerAndclasa l-a a acestui
sistemca fiind prototipulideal al relafiei
ocluzalestatice.
Nici chiaraceastdclasdde ocluzienu
este corect evaluatdin activitateaclinicd,
deoarecesimplaaprecierea raportului dintre Fig.4.6. Raportul"neutral"
de ocluzie
cuspidulmezio-vestibular al primuluimolar ( clasal-aAngle)dupd BASTIENG.8., 1983
superiorcu primulgantde descdrcare vesti-
bular al molaruluiomoniminferiornu este
suficientdpentrua definiocluzianormal6,in
lipsa contactuluiobligatoriual cuspidului
disto-vestibularal primuluimolarsuperiorcu
cuspidulmezio-vestibular al molaruluise-
cundmandibular (M.l.KATZ, 1992).
Raportarea ocluzieila pozitiape careo
au cei doi condilimandibulariTn cavitdtile
Fig. 4.7. Raportul"neutral"presupunenu numai
glenoideeste esentialdpentrureugitatrata- raportulcaracteristical cuspiduluimezio-vestibular
mentuluiprotetic.Dupi cum se poateobser- al primuluimolarsuperiorcu ganlulmezialde des'
va din exempleleilustratemai jos, nu intot- drcare de pe suprafalavestibularda omologului
deaunao relafieperfectdocluzaldcorespun- inferior(imagineade jos),dar gi contactareaobliga-
a cuspiduluidisto-vestibularal primuluimolar
de unor rapoarte fiziologicecranioman- torie
supertorcu cuspidulmezio-vestibularal molarului
dibulare. secundinferior(desenulsuperior)(KATZ,I982)

54
 Examenulobiectival ocluzieitrebuie intercuspidarede necesitate,impusd de
sd eviden[iezein primulrAndcare este po- contactepremature in arculde inchidereal
zifiastabilSortopedic in cavititi-
a condililor mandibuleiTn relatiecentricd,care deter-
le glenoidegi apoisd stabileascdtiparulde minrigi pozitiondriinstabileale unuiasau
contactaredento-dentard raportatla aceas- ambilorcondili mandibulariin articulatiile
te situatiecranio-mandibulard. Intercuspi- corespondente. Din acest motiv,determi-
dareamaximdevidenfiatd la examenulcli- nareapozilieide relafiecentricdgi raporta-
nic obiectival pacientului
poatefi de fapt o reaacesteiala ocluzieesteesentiald.

Fiq.4.8. Un raportde ocluzieapareil pertect Fig. a.9. Pozi[ionareacorec6 a condililorin pozilia

estede fapt consecinlatranslalieicondilienepe stabildortopedic(relaliacentricd)poatepune in evi-
panta tubercuIuIui articuIar gi hiperactivitdlii denld un raportocluzal staticpatologic(contaet
m ugchiuIui pterigoidianextern prematurin arcul de inchidereal mandibuleifn RC)

@@
w
l*" tsJ
Fig.4.10.in ptan transversal,coincidenlatiniitor Fig.4.ll. Plasamentulcorectal complexelorcondilo-
medieneobservatdla examenulclinicobiectiv meniscalepoate evidenlia Ia nivel ocluzal discrepanle
poate fi de asemenearezultatulunei deplasdri grave ( contactprematurunilateralmediotruzivin
unilateraleorbitantea unui condilmandibular arculde inchidere)
( dupaDawson,1996)

Fig. 4.12. Determinarearelaliei centricea mandibu-

lei ( rotaliapurd condiliandin jurulaxeibalamater-
minale)gi stabilirea eventualuluicontactprematur
care se opunerealizdriiintercuspiddriimaxime
( dupdGross,1982)

55
 AvAndin vedereacesteelemente,pro- lM corelatd pozifiei articulare
punem abandonarearaportdriirelafieide stabile ortopedic nu poate fi
ocluziestaticdconformclasificdrii ortodontice imediat determinat6.Aceastd
ale lui Angle (carede fapt sistemeattzeazd stareestetranzitoriegi tratabild
malocluziile)gi abordarea unei viziuni pentru a realizao RC sau o
gnatoprotetice de actualitatein interpretarea posturi centric6adaptatd
clinici a acestorrelafiiocluzale.in acest Tip lV RelatiaocluzalSesteTntr-ofazd
sens,considerdm deosebitde practicdclasi- de alterarecontinuS,datoritd
ficarelui PeterDAWSON(1996),pe care o deformiriiprogresive gi instabi-
reddmmai jos. Aplicareaacestuisistemde litetii ATM. in acest tip se pot
clasificareestefoartesimplu,dar presupune Tncadra ocluziadeschisdfronta-
insugireatemeinicda tehnicilor de determi- 15progresivd, asimetriaprogre-
nareale relatieicentrice. sivd gi retruzia mandibulard
progresivd (Dawson,1996)
CLASIFICAREA GNATOLOGICA A
RELATilLOROCLUZALESTATICE
(dupeP. DAWSON,1996) APLTCATil CLINTCE
Criteriu:condifionarea relatiiloroclu- Tip I gi I A: Lipsa discomfortului
Tn
zale de pozifia condililorin articulatiile ATM gi musculatura chiar la
masticatorie,
temporomandibularegi de stareaacestora: fortemaride contraclie.
Tip ll gi ll A: Lipsa discomfortului,
Tip I maximd(lM) Tn
Intercuspidarea prognosticexcelentprin eliminareainterfe-
armoniecu o relatie centricd rentelorocluzale.Prin corectareaocluziei
(RC)verificabild in tipulI sau I A.
suntreversibile
Ti p lA maximdTnar-
Intercuspidarea
in tipuritet gi tt, precum giin subtipuri-
moniecu o "posturicentricd
(ocluzie
adaptatd" habituald) Ie acestora, chirurgia ATM, artroscopia,
spdldturile
Tip ll Condiliitrebuiesi se deplaseze infiltrafiile intraarticulare sau
de la RC verificabildpentrua sunt contraindicate.Foarte rar se apeleazd
realizalM la agentt medicamentogi sau la gutiere
Tip ll A Condilii trebuiesd sedeplaseze ocluzale. Tulburdrileneuromusculare,fibro-
gi pot
de la posturacentricdadaptati mialgia factoriineurologici necesitao
pentrua realizalM terapie suplimentarddaca durerea muscu'
lard nu este amendatdprin eliminarea in-
Tip l l l RC sau cea de posturdcentricd
terferenlelor ocluzale, dupd excluderea
adaptatdnu poate fi verificatS.
afeSiuniIor intracapsuIare.
Articulatiilenu pot acceptasoli-
Tip lll. Reclamdcorectareadisfunctiei
citdri tdrd cauzarea
ATMinainteafinalizdriitratamentuIui ocluzal
discomfortului, incdt relatiade
Se utilizeazdca mijloace terapeuticeo se-

56
rie de metade specifice, fncepilnd cu Tip lV. Necesitdcel mai complextra-
gutierele Ei pdnd la chirurgia afectiunilor tament,din cauza lipsei unei poziliondri
intracapsulare,pentru a transforma acest stabilea condililor,la care si se raporteze
tip in tipul I sau I A. oeluzia.

57
 CAPITOLUL5

GI]tttrtlTtG[thAll
DIBUHRn
Analizamigcdrilormandibulei are im- sdri Tmbracdo formd caracteristicd.de
portantdaplicativd?nexaminareaparaclini: bicuspidoid.
cd a pacientului 9i pentruprogramarea si- Migcdrile permise in articulafiile
mulatoarelor cinematiciimandibulare. temporomandibulare au o amplitudine ma-
Clasificarea migcdrilormandibuleise re, ele putAndfi inscrisein aria migcdrilor
facedupi urmitoarelecriterii: limitS.Migcdrilefunctionale ale mandibulei
l. Dupddirectiatraiectoriei deplasdri- Tntimpulmasticatiei gi a fonalieisunt mult
lor mandibulei (a punctului mai reduse,incadrAndu-se in aria migcdri-
interincisiv
inferior): lor functionale(anvelopafunctionald). Cu
- sagitale; alte cuvinte,migcdrileextremeale mandi-
- transversale; buleisuntredusela migcdrifunctionale prin
- verticale. acfiuneamusculaturii mobilizatoare a man-
ll. Dupdamplitudine: dibuleigi a ligamentelorATM.
- limitd( extreme); lmagineaariei limiti a cinematicii
- functionale mandibulare in plansagitalimbracdforma
lll.Dupacontactarea dentarS: uneifigurigeometriceconsacrate in litera-
- cu contactaredento-dentard; tura gnatologiced sub denumireade dia-
- tdrdcontactaredento-dentard; gramalui Ulf Posselt.
lV. Dupd criteriulcombiniriimigcdri-
lor:
- antero-laterale;
- deschidere gi propulsie;
- deschidere gi lateralitate

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU.
LAREiN PI.RT.I SAGITAL
Analiza cinematiciimandibularese Fig. 5.1. Aria migcdrilorlimitdale mandibuleiin
realizeazd?ntoateceletrei planurispaliale proiec{iesagitald.Diagramalui Posselt
ludndca reperdeplasareapunctuluiinter-
incisivinferior.lmagineaspatialdtridimen- Conformacesteidiagrame,urmirind
sionalSa arieide migcarea acesteidepla- punctulinterincisiv inferiorin proiectiesagi-

58
tald,se pot recunoagte urmetoarele repere: cap la cap punctulinterincisiv inferiorpar-
curge4 mm., in timp ce de la pozitiade
a pozitiade relaliecentricd; relatiecentricela propulsiamaximddistan-
b pozi[iade intercuspidare maxim6; ta parcursdestede 10 mm.
c,d pozitiacapla cap; Traseul superior al diagramei lui
e angrenajulinversfrontal; Posseltcunoagtemodificdriin functiede
a-f primii12-25mm de deschidere a relatiadintre lM gi RC. Astfel,situatiade
guriidin RC (lM),corespunzAnd la fongcentricse poatecaracterizatie printr-
nivel articularrotatieipure
un decalajstrictorizontalintre cele doui
condiliene; pozitii,fie printr-unul
oblicdescendent spre
f- g urmitorii20-25de mm de deschi-
RC, de 0.5 mm. in cazul existenleiunui
derea gurii,Tncarela nivelulATM
point centric, punctele reprezentAnd pe
are loc rotatiagi translatiacondili-
lormandibulari; diagramdRC gi lM se suprapun.
g deschiderea maximda gurii; De la pozitiade RC la cea de propul-
h pozitiapunctului inferi- sie maxime(PM) condiliimandibulei
interincisiv par-
or in pozitiade posturda mandi- curgde-a lunguleminenteiarticulare o tra-
bulei; iectorie de 10-15mm subformaunuisemi-
cerc,parteintegrantd a unuicerc imaginar
De la pozitiade relafiecentricdla cea cu razade 20 mm.

Fe

*.. tr0$m

o
f14 t

\nr
It't *e
G...*a
ItlaRt,
t og-\r
Fi9.5.2.Caracteristicilecinematiciimandibularein plan sagital

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU. romboid.Aceastdanalizd std la baza pro-

LAREiT.IPI.ETIORIZONTAL cedeelor de inregistrare graficd a relaliei
Reprezentarea schematicda depla- centrice gi poate fi utilizatd gi pentru pro-
inferiorin plan
sdrii punctului interincisiv gramareaarticulatoarelor.De remarcatcd
orizontaleste de fapt porliuneasuperioari aria migcdrilor funclionaleMF se situeazd
Aspectulde ansamblueste
a cuspidoidului. in jurulpozitieide intercuspidare maximi.

59
 ''1lffi
.^*li.?;1fl,

Fig.5.3. Reprezentareagraficda cinematiciimandibularein plan orizontal

Aceastdanalizdeste esen[ialdpentru Benett.El este descrisca fiind unghiulpe

in[elegereasetdrilorarticulatoarelor partial care Tlface traiectoriade deplasarea con-
programabile in
la migcdrilede lateralitate. diluluiorbitant(c-c')cu planulsagitalgi ca-
cursulmigcdriide lateralitatea mandibulei, re Tn generalare valori cuprinseintre 7-
condilulde partea lucrdtoare(condilpivo- 30e.
fant)executi o rotatiegi o deplasarespre Din punct de vedere aplicativeste
lateralin cavitateaglenoidd.Aceastdde- importantd evaluareaprimilor4 mm de de-
plasarelaterald(a-b)poartddenumireade plasarea condiluluiorbitant,deoarecedin-
migcareBenett(lateralsideshift)gi estede colo de acestelimitearcadeledentarenu
1-3 mm, in functiede configuralia cavitdlii se mai aflS?n contactgi migcareanu are
glenoidegi de laxitateacapsuleiATM de influenteasuprareliefului ocluzalal dintilor.
partea respectiv5.De obicei, deplasarea in funcfiede particularitd[ile
individualeale
laterali a condiluluipivotanteste de 0.75 articulatiilortemporo-mandibulare, traseul
mm in medie,la 80% dintre?nregistrdri ea deplasdriicondiluluiorbitant poatefi ime-
fiindde 1,5 mm sau mai pufin(Malonegi diat, precoce,progresiv,distribuit.Dupd
Koth,1993).Aceasti traiectoriede depla- Malonegi Koth(1993),traseulimediateste
sarepoatefi insd nu numaiorizontald ci gi foarterar regdsitin practicd.in cele cAteva
Tncelelaltedirecliispafiale,astfelcd in an- cazuriin care il putemregdsi,acesttraseu
samblutraiectoria de deplasarea condilului este mai degrabdun artefactce rezultddin
pivotantse inscrieintr-uncon, denumitin Tnceperea inregistrdriifdrd ca ansamblul
gnatologie conullui GUICHET. menisc-condil sd fie Tnangrenarecomple-
De parteanelucrdtoare, condilulefec- te.
tueazd o migcarede rotatie gi translatie in plansagital
Dacdse inregistreazd
Tnainte,in jos gi medial(condilorbitant). pe aceeagi plScufdaxiograficdmigcarea
Literaturaanglo-saxonddefinegteaceastd unuicondilin propulsiegi in lateralitate
de
deplasaretot sub termenulde ,,sideshift", parteaopusd, diferentade angulatieintre
insd spre deosebirede cea de pe partea cele doud traiectoriigenereaziunghiullui
lucritoare, aceastase exprimi in grade, Fisher,sautraiectoria medianiMarxkors, a
fiind definitdde aga-numitulunghi al lui cirui valoareestede 10e.
 A&
*-* genett
ilil

-' f ; ' 7 *

ris+up=,trg.
__-Lv
"-4*-{.
Fig. 5.4. Migcareagi unghiulBennet.UnghiulFisher.

Morfologia ocluzali a dintiloreste di- ie sd fie maiaccentuat5;

rectinfluentatdde unghiulBenett,dar gi de cu cAtdistantaintercondiliand estemai
distanlaintercondiliand. Astfel, mare,cu atAtunghiuldelimitatpe fete-
- cu cAtunghiullui Bennettestemaima- le ocluzaleale dinlilorTntretraiectoriile
re, cu atAtreliefulocluzaltrebuiesi fie de laterotruziegi mediotruzie va fi mai
mai gters, iar concavitateafetelor mic.
palatinaleale frontalilor
superioritrebu-

Fig.5.5.Cu cAtmigcareaBennettestemai ampld,cu atAtmai mare estevaloareaunghiuluiBennett;cucAt

migcareaBenneftare o direcliemaiposterioart,cu atilt unghiullui Bennettestemai mare;cu cAtunghiul
Benneft estemai mare,crJatAtmai line trebuiesd fie pantelecuspidiene.
 d
&

Fig.5.6. Cu eAtestemai maredistan[aintercondiliand, cu atAtva fi mai redusunghiulpe careil traseazdpe

suprafeleleocluzaleale dinlilor traiectoriilede laterotruziegi mediotruzie

protruzive,
Traiectoriile laterotruzivegi
mediotruzive au o orientarecaraceristicila
nivelulsuprafelei ocluzaleale dinlilormaxi-
lari gi mandibulari, exprimAnd de fapt la
scardredusemigcdrile mandibulei in plan
orizontal. protruzive
Traiectoriile au o direc-
[ie distalala mandibuldgi spre mezialla
maxilar, iar impreund cu traiectoriile
mediotruzive gi cele laterotruzive
pe care
cuspidulde sprijinle traseazdpe suprafa[a
ocluzalda dinteluiomologimbracdaspec-
tul urmelordegetelorde pasdre.Pentrua
se re[ine mai ugor aceste traiectorii,se
poaterecurgela analogiacu o pasdrecare
intrdin cavitateaoraldpe arcadainferioard
9i iesedingurdpe arcadasuperioar5.

Fig. 5.7 a-d. Eviden[ierea spa{iald pe modele de

studiu cu ajutorul filamentelor din ceard a traiectorii-
lordeghidajdentar
laterotruzive (LT) gi
(MT).
mediotruzive

oz
 t
** &
f

5*grw
% {k'
ff
t9 \t
"q
q\
\}

+
" \*tu
ei
i

Fig. 5.8. ReproducereaschemailcAa ffaiectoriilorprotruzive,laterotruzivegi mediatruzive.

ANALIZADEPLASARILOR MANDF ziografie,axiografie,pantografie, etc.) nu

BULEIiI.I PI.RI.IFHONTAL constituie un scopTnsine.Procedeele de
Reprezintd portiuneaanterioarda bi- analizda migcdrilor mandibulei au ca prin-
cuspidului.De remarcatce migcarile func- cipal obiectivprogramarea simulatoarelor
fionaleale punctuluiinterincisivinferiorin ATM (articulatoarelor).
cadrul anvelopeilimita a deplasdrilor in Analizeleocluzalepertinente, ca gi re-
plan frontalse situeazdin jurul pozi[ieide abilitdrileproteticede calitate,presupun
posture(h)a mandibulei. renun[area la ocluzoaregi la alte mijloace
simplede simulare a migcdrilormandibulei .
It'{
Apelareala un articulator , montareamode-
lelorcu ajutorularcurilorfacialede transfer
,:1"!
Ito!
gi programareaadecvat5a articulatorului
,fi
l'fF ;
suntelemente
protetice
indispensabile
conformecerin[elor
uneireabilitdri
gnatologice.
Lucrdrileproteticeexecutateintr-un
\i ocluzorsimplu,maialesreabilitarile de ma-
re amploare,rareoripot fi aplicatein cavi-
bH tatea bucalS tdrd importante ajustdri
Fig. 5.9. Diagrama migcdrilor limitd ale mandibulei ocluzalede corecfie;datoritdarculuidiferit
fn plan frontal de inchidere al guriifatade cel de inchide-
re a ocludatorului, de cele mai multeori
Analizacinematiciimandibulare prin apar la inchiderecontacteprematurein
grafice,kine-
diferiteprocedee(inregistrdri zoneledistale.Acestecontactepremature

A?
vor necesitaadaptdriuneorilaborioase ale ale condililormandibularidin pozitiastabild
reliefuluiocluzalal lucrdrilorproteticecon- ortopedic(fig.5.10).Diminuarea sau evita-
fec[ionate.Alteori,chiar dacd ele nu sunt rea acestui risc poate fi realizatdnumai
evidente,determindsub acfiuneamugchi- prin montareamodeluluisuperioral articu-
lor ridicdtori
ai mandibuleipentrurealizarea latoruluicu ajutorularculuifacialde trans-
intercuspiddrii maxime pivotdri inferioare fer gi utilizarea programabil.
unuiarticulator

Fig. 5.10.Arcul de inchidereal ocluzoruluiestediferitde cel al articulatoruluigi implicita cavitdliiorale.

Contactulprematurdeflectivdin regiuneamolarddetermindIa inchidereagurii, pentru realizarea
intercuspiddriigi in regiuneafrontald,dislocarea condiluluidin pozi{iastabildortopedicin dke$ie infero-
posterioard.( dupd Rosenstieletal., 1995,Malonegi Koth, 1993)

Pozitionarea modeluluimaxilarla bra- partin:

Tnaceeagipo-
tul superioral articulatorului - arcuri cu fixare auriculard(cele mai
zifieca cea pe care o are arcadamaxilard comode);
naturalda pacientului fatd de bazacraniu- - arcuricu fixarefacialSpretragianS.
lui, se face prin recurgereala arculfacial lndiferent arcurile
de tipulconstructiv,
Du-
de transfer,specificfiecdruiarticulator. facialeau o formdde cadran,ce se fixeazd
pd tipul constructiv,aceste arcuri faciale bilateral Tn zona articulatiilortemporo-
potfi: mandibulare fie in conducteleauditiveex-
a) cinematice(componentda axio- terne (arcul cu olive auriculare),fie
grafului),pozitionatepe bazadepistdriiaxei pretragian,la 10-13mm,pe liniace unegte
balamarealea pacientului; tragusulcu punctulinfraorbital(planulde la
b) arbitrare- pozifionate pe baza lo- Frankfurt).Fixareaarculuila arcadamaxi-
calizdriiarbitrarea axei balamaterminale. lardse faceprin intermediul furciiocluzale,
Acesteadin urmd,la rdndullor, se subTm- iar arcurilefixateauricularau gi un punct
 ldentificarea
de sprijinla nivelulnasionului. Algoritmulclinicce programeazd arti-
punctuluiinfraorbitarprintr-unindicatoral culatoareleeste ilustratin mod particular
arculuifacialeste esenfialdpentrumonta- cu ajutorularticulatorului Reverse@. Totugi,
re, acestpunctavAndun repercorespon- cum inregistrdrile gi reglajeleacestuiasunt
dent la nivelulbraluluisuperioral articula- cel mai adeseaadaptdriale tehnicilorde-
torului. scrise pentru utilizarea articulatoarelor
semi-adaptabileobignuite, multe etape
suntcomunetuturorarticulatoarelor. Existd
Tnsdgi unelediferen[e.

A. Cerintepreliminare:
inregistrarea amprentei. Echilibra-
rea ocluzieipresupune o seriede etapede
Fig.5.t 1. Furcaocluzaldcu amprentasuprafe{ei marepreciziecarenecesitdtimpgi meticu-
ocluzalea arcadeimaxilare(seruegtenumaipentru lozitate.Cea mai micd gregealdriscd sd
pozilionareaarculuifacial)- (5. Popgor)l compromitdrezultatulfinal. Acesteetape
incep prin inregistrareaamprenteicare
este un act de rutindde mare importantd
insd pentrudesfdgurarea optimea etapelor
ulterioare.O amprentdcorectrealizatdnu
trebuiesd prezintebulede aer sau defor-
miri, si fie de mareprecizie,iar alegerea
portamprentei este de asemeneafoarte
importantS.
Fig.5.12.Arculfacialcuoliveauricularemontatpe
Arcul facial. Daci se urmiregtedoar
pacient(5. Popgoll o analizdstaticda ocluziei,utilizareaarcu-
lui facialnu esteindispensabila.in schimb,
Tncazuluneianalizedinamicea migcdrilor
conventionalesau funcfionale,utilizarea
unuiarc facialpermitemontareamodelelor
intr-opozifiegi orientareasemindtoarecu
cele ale maxilarului in raportcu articulatia
temporo-mandibulard.
Montareamodeleluluimaxilarin ar-
ticulator. inainte de montareamodelului
maxilarin articulatorse inseri un calibru
de montajpentrua obfineo pozifiestabild
Fig.5.13.Arculfacialcufurcaocluzaldde pazilio'
nare a modeluluimaxilarfixat la articulatorul
gi repetitivS.Arculfacialeste apoi pozitio-
semiadaptabiI (S. P opgor)) nat pe articulatorulReverse@ Tnsprijinpos-

65
teriorpe ldcagurile
cu 2 penespeciticede 2. Tehnicainregistririlor in ocluzia
lemn,gi Tnsprijinanteriorpe brafulanterior laterali.
al arculuifaacialcu ajutorulunei tije de Existd2 cii principalepentruefectua-
montaj. rea acestorinregistrdri:fie prin interpune-
Montarea modelului mandibular. readirectda materialului de amprentdintre
Montarea se realizeazd in pozifie de cele doud arcade;fie prin utilizareaunui
intercuspidaremaximd,daci aceastaeste reperanteriorpentruobtinereaunui spa[iu
in echilibruneuro-muscular gi bineeviden- mai mare pentru materialulde amprentd
fiatd. Montarease realizeazdcu ajutorul intre dintiiposteriori.
Se pot utilizao multi-
unei piesede sprijingi a unei borduride tudinede materialede amprentare, cum ar
ocluziedacd pozifiade intercuspidare ma- fi rdginiletermoplastice, pldciledin rdqini
ximd este instabildpentruefectuareaunei fotopolimerizabile,siliconispecifici,ceara
analizeocluzalesauin cazuluneireabilitdri durd.
unde ocluzia sau pozitia mandibulo-
craniandtrebuieverificatesau modificate. 3. Etapeclinicede reglare
4. Realizareafefelor ocluzaleprote-
B. Etapeclinice: tice.
inaintede a addugacearade Tnregis- induse,zoneleposte-
in Tnregistrdrile
trare pe modeleleaflatedeja in articulator, rioaretrebuiesd fie bine reprezentate ?n
acesteatrebuie pregdtitepentru a ugura contactstaticAi dinamic.Modeleletrebuie
manipularea gi reglareacu ajutorulcerii. montatein agafel incAtcuspiziide sprijingi
cei de ghidajsi fie Tncontactin timpulsti-
1. Principii de inregistrarein oclu- mulirii masticatieiin articulator.Dacd Tn
zia laterali. acest stadiu se regleazdarticulatorulcu
inregistrareafunc[ieimasticatoriire- valori neindusegi inregistrateca simple
ale fiind adeseaimposibilde realizatpe deductii,trebuiesd avemo inocluziea sec-
regfajufarticulatorului,
se realizeazdTnmod toarelorposterioare in timpulmigcdrilorde
clasicin ocluzielaterald(in sensulinvers ocluzielateraligi de propulsie.
masticafiei)dar esteinsotitdde o conduce- Aceastd dubld procedurd permite
re manualidin parteaoperatorului, pe un- echilibrarea ansambl uluimigcdrilor volunta-
ghiurilemandibulei pentrua stimulaacliu- re gi funclionale.ReglajulMTI 9i MTP pe
nea mugchilorridicdtorigi apropierea dinli- articulator se face cu ajutorulunui set de
lor posteriori
pe careo determin6. Dificulta- aripioareinterganjabile. Pe un articulator
tea acesteitehnici constd Tn stipAnirea semi-adaptabil de generatiaa doua gene-
tehniciide conducere. ra[ie,posedAndun set de aripioarede re-
glaj independente, etapelereglajuluiMTIgi
MTPsuntpufindiferite.

66
 Fig.5.14 (a, b, c, d): Apari[iabulelor esteuna dintrecele mai frecventemativede eroareale rapoartelorde
ocluziein OlM. Prevenireaacestara trebuiesd se inscrie fn protocolulobignuitde inregistrarea amprentelor
(dupdM.G.LE GALL,2008)

.e

ff

I
i
i
I

Fig.5.15.inregistrarearelaliilormandibulo-craniene cu ajutorutunuiarc facial

a: plasareaarculuifacial [email protected] fi folositpentrumontareape REVERSE@..
b: arcul utilizat esteprevdzutcu inserturiauriculare,iar reglajulplanuluide referinld esterea-
lizatsimplucu un sprijinpe nasion.(dupaM.G.LE GALL,2008)
c, d, e: o placd de ceard este pliatd in trei pe furculitd, apoi marginilesunt pliate in jos.
Aceastaestepozilionatdpe maxilar.inregistrareaocluzieipacientutuipe furcutilaoctuzatdii
permiteoperatoruluisd reglezegi legdturaarculuicu furculi[a.
f: arc facial Slidematicde Denar@

67
 . \-.Jt
\-t
'CNnrnt
ic uo[t{

i-'r
I 3l_
Fi7.5.16.Montareamodeluluimaxilar (dupaM.G.LE GALL,2008)
a: reprezentareaschematicda calibruluide montajgi atijei anterioarede suport.
b: furculi[aocluzad gi modelulmaxilartreuiesd fie suslinutede un suportpentru a evitaprd-
bugireaacestuiain timpulmontdrii.Poatefi vorbade un suportspecialsau de unul simplu
realizatdin doud piesetriunghiularefncrucigate. Montajultrebuierealizatin doitimpi pentru
a compensaexpansiuneaghipsuluidatoratdprizei. La final, o pldculd de ceard esteinterpu-
sd intre plachetade montajgi prima turnarea ghipsului.

Fig. 5.17. ln cazulrestaurdrilor

complexe,dimensiunea verticad
de ocluziegi relaliile mandibulo-
cranienesuntinregistratecu ajuto-
rul unui sprijinanteriorgi a unaei
pldcule de ceard, inaintede a fi
reprodusepe articulator(5.33).

Fig. 5.1L Montareamodeluluimandibular.

a: modelelemaxilar mandibulartrebuiesd fie solidarizatecu ceard.
gi
b: montareatrebuieefectuatdin doi timpipentru a compensaexpansiuneaghipsuluila prizd.

68
 Opritomeletrebuie sf,
fie inpozilie libad

Rotafia trebuie
si fie posibild
cu un gradde
fluribilitate

Carnerade
blocaretrebuie
si fie libert

Fig. 5.19. Pregdtireainaintede montare.in aceststadiuaripioarelecu pasvariabitpot fi regtatepdnd ta 0

(dupdM.G.LE GALL,2008)

Fig.5.20.Metodailustratdmaisus consis|E, in utili- Fig.5.21.Un siliconde consistenlfdurdpoa-

zareauneifoliide cearesectiona6in doudpe lun- te fi folositla fel de bine. (dupaM.G. LE
gime. a: ocluzia esteprecare,fiind utilizatun singur GALL,2OO8)
strat ce ceareranforsatdextern(se poate dovedi
utildin cazulfracturiifolieideceardfn urmapozitio-
ndriisalepe model).b: dacdinocluziaestesemnifi-
cativesau dacd esteutilizatun sprijinanteriorse
vor asambladoudfoliide ceard.in acestcaz ran-
forsareanu estenecesart.

Fig. 5.22. Doudchei de ocluzie:una de 7-8 mm gi una de 3 mm suntfnregistratede fiecareparte. ln acest

caz,ele au fostindusebilateralsimultan(dupdM.G.LE GALL,2008)

69
 Fig. 5.23. lmagineclinicda celorpatru bucdli de Fig. 5.24. Dacd fnregistrdrilefn ceardsunt transfe-
ceardrealizatefn mod corect.Fiecarepoate fi identi- rate imediat,ele trebuieinmuiatefn apd caldd
ficatdprin iniliala ei gi distanlade inregistrare. pentru ca aceastasd se destinddfnaintede a fi
utilizatd

Fig. 5.25. Reglajulpantei condilienefunctionale:cearade 7 mm pe care s-ainregistratocluzialaterald

indusd esteutilizatdpentru reglareapantei de partea opusdcontactuluicanin. Operatorultrebuiesd apese
delicatpe dintelede angrenajpAndcAndse oblinecontact(dupdM.G.LE GALL,2008)

Carcasavfanti de zus
(plin sinrularea
hanspata{ei)

Fig. 5.26. Schemareglajuluipantei condilienefunctionale:eearade fnregistrareestepozilionatdintre cele

doud arcade. Piesade reglare estedeplasatdugorpAndla contactulcu carcasaarticulatorului.Aceas6 cea-
rd cu care s-ainregistratmigcareade lateraliatede la canin la canin, va putea facilitaraglaiul
microparametilor,in cazulfn care inregistrareas-arealizatsimultan.

70
 Fig. 5.27.a, b: reglajulmigcdriiLaurentcu ajutorulceriiindusela 7 mm de parteacontactuluicanincap la
cap:partea metalicdesteintoarsdcu atenliepAndla contactulfdrdpresiunecu aripioaraposterioard(rogie).
Se blocheazdgi se menline.
e, d: reglajulunghiuluiBennet(dupaM.G.LE GALL,2008)

UnghiulBennet
(lafinalul
ciclului)

c,,c
fs
I t1
r, 1|**'-"1
r1 I ]
I MTI
II
tl ll
I

\- -b{*. Ar > * ir

"'vt iJ,{l
6"/trl .l
'l
Unghiul
Bennet
MTP

tlh-r.
l \7 *T

Fig. 5.28. Reprezentareaschematicda regldriiunghiuluiBennetgi a migcdriiLaurent.Aceastdreglarese

poaterealizagi cu ceardde 3 mm (dupaM.G.LE GALL,2008)

71
Fig.5.29. a, b: reglajulmigcdriitransversaleini[ialegi al migcdriiprogresivesimultan.Aripioaracu pasvaria-
bil esteapropiatdpilnd la contactulcu bula de semnalizareprin rotire controlatda gurubuluide reglai.Ari-
pioara cu pasvariabiltrebuiesd fie eliberatdla maximumfnaintede a se face reglajul. Acestreglainu existd
pe articulatorulsemi-adaptabilde primdgeneralie.PentruReverse@, reglajulestediferitde acelaalunor
articulatoaresemi-adaptabile de a doua generalie.
c: schemarezumatda MTP-MTPpe Reverse@ (dupdM.G.LE GALL,2008)

Fig.5.30.ReglajulMTI-MTPpe articulatorulDenarMK2.Panteleau fostdeiareglate

cu cheileindusela 7mm.Cea stAngdde 3mma fostpozilionatdintre arcade.
Din partea dreaptd,aripioaraestepozilionatdpe 0.

72
 Fig. 5.31. a: caz clinic inainteareabilitdriisectoruluiposteriordrept.
b: caz clinic dupdpreparaliagi fixarearestaurdrilorprovizorii(dupdM.G. LE GALL, 2008)

&;&
Fig. 5.32. a: Parametriiacestuicaz a fost obtinuliin urma inregistrdriia trei chei de ocluziedirectpe schelet
la debutulgi sfArgitulfiecdruiciclu de inchidere.Un elastomerrigid plasat ocluzalsau un m aterialca
Revotekar fi permisin egaldmdsurdoblinereaaceluiagirezultat.b : (dupaM.G.LE GALL,2008)

r..**:
3r i
t;

I 3h
* rl ,uL.-gii&e*ci t

Fig. 5.33. Timpidiferili de echilibrareocluzaldin laboratar,elementeleceramicein faza de laborator.

a: interpunereaunei hArtiide articulatieintre suprafeleleocluzalepentru a pune in evidentdtraiectoriilefunc-
lionale; b: echilibrareaocluzaldprin glefuirecu o frezadiamantatdde granulaliefind;
c: verificareaarmonieicontactelorla migcareade inchidere;d: aspectultraiectoriilorocluzalmaxilare9i man-
dibulare;e: cimentarearestaubiilor;f: evaluareaclinid a restautdribr,
(dupdM.G.LE GALL,2008)

73
 SistemulN.O.R (NewOralRelator) prin gravareunui dispozitivde laborator,
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus, pentrua obfineo reproducere cAt mai fidel
2007)estedefinitca un ansamblude idei posibild.Clini-pantografele superirgi inferi-
conceptuale cu suportal unei metodede or au dimensiuni similaregi o seriede ele-
inregistraretridimensionalda relaliilor mentein comun.Acesteasuntsuportul:
cranio- mandibulare gi cinematicd mandi- - suportulcentralcu cele trei elemente
bulari ?nmasticatie, fiindun ansamblude ale sale: glisiera, suportul
dispozitivemecanice,care sd realizeze anteriorprvizut cu o fant6 antero-
aceste inregistrariTn scopul reabilitdrii posterioarS, gi suportulposteriorformat
orale. dintr-oportcheiece uprindedoudbrafe
SistemulN.O.R.esteformatdin doud semicirculare gi a ciror deschidere es-
componente: te determinatd de o moletd.
- dispozitivul clinicnumitClini-Nor format - doud aripioareale cdrorextremitd[i se
din doud clini-pantografe cu cei trei fixeazaTnglisierd,gragulde deschide-
stiletigi cele trei cuplede inregistrare re fiinddat de guruburile de fixare.Ex-
ale lor,un suportnazal9i un mandifix tremitdtilelor posterioare suntprevdzu-
- dispozitivulde laboratornumit Labo- te cu o fantd antero-posterioard, ca gi
Nor alcdtuitdintr-unatriculator,doud suportulanterior.
labo-pantografe cu cei trei stilefigi cu Clini-pantograful superiorsustinetrei
cei trei cilindride cupl6ai lor, doi co- stilefia cdror pozitieeste fixatecu ajutorul
nectoride model gi un pozilionerde inelelor-ghid. De semenimai este prevd-
model. zut cu piulutede blocareorizontaligi guru-
Clini-pantografelesunt piese desti- buri de blocareverticald.Clini-pantograful
natea fi fixatepacientului in cabinetulden- superioreste elementulde gravareiar cel
tar, pentruinregistrarea rela[iilormandibu- inferioresteelementulreceptoral dispoziti-
lo-cranienegi ocluzale.inregistrarease vuluiclinicde Tnregistrare.
face tridimensional luAndca planuride re- Clini-pantigraful inferior sustine trei
ferintdcele trei planuriale spatiului,fdrd cuple de inregistrarea cdror pozitieeste
interpunerea nici unui materialtntre arca- fixati cu inele-ghid. Acesteapot culisaori-
deledentaresau din[iipacientului pentrua zontalTnfanteleantero-posterioare ale su-
lavorizaalunecarea naturaldin timpulmig- portuluianteriorgi al aripioarelor.
cdrilor mandibularefundamentale.Rolul Cuplelede inregistrareprimescmate-
operatorului este acelade a obtinr9i de a rialulde inregistrarein stare plasticdapoi,
verifica starea de armonie a aparatului odatdgravatgi solidificat, Tlconservd.
manducator. in plus,se va procedala diri-
jareaverbalSa executieimigcdrilor mandi- $uportul nazal ajutd la menlinerea
bularefundamentale, controlulgravirii co- clini-pantografuluisuperioratuncicAndes-
rectea rezultanteiacestormigcdriTnmate- te necesar,gi la legareamandifix-ului
cAnd
rialulde inregistrare gi transferulaceestora aceastdpiesd este indispensabild pentru
mentinereaclini-pantografului inferior.Su- re tineo chingdelasticdce va fi plasatd
portulnazalare in componenfa sa o rigleti pe dupd capul pacientului, gi o bucld
centrali, un sprijin nazal,un stdlp, un ax ' centrali pe care se atageaz5o chingd
verticalgi doui bratelaterale. pentrua facelegdturacu amdifix-ul.
- Rigletacentraldeste o piesd pe care Mandifixuleste o piesdce are rolul
culiseazd in sensfrontaldouasegmen- de a asiguramen[inerea clini-pantografului
te laterale,drept respectivstAng,a c5- inferioratuncicAnd este necesar.Acesta
ror lSrgime,aleasdpentrufiecareprofil va fi plasatsub mentonulpaceintului gi se
facial,poate fi fixatd prin intermediul va lega de suportul nazal al clini-
guruburilirde blocaj pantografuluisuperior prin intermediul
- Sprijinulnazalestesituatin prelungirea chingilorelastice.Mandifixuleste format
rigleteicentralecdtreinapoi.Acestava dintr-oplacdsubmentonierd gi un conector
fi plasatpe rdscroialanasuluiastfelTn- cu culisd.
cAt aceastdrigletdcentraldsd fie tot- - Placa submentonierdeste rdscriotd
deaunaparaleldcu liniabipupilard. distalpentrua se potriviformeigAtului
- Stdlpuleste situatin prelungirea rigle- gi are un vArfrotujitorientatcdtreinain-
tei centralecdtreinaintegi este format te. Este alcdtuitddintr-ofantd antero-
dintr-obardverticalSgi o culisi vertica- posterioard, o bucli mentonierd regla-
le. bildin indltimepentrua se puteaadap-
- Axul verticalprelungegte in jos culisa ta tuturorbdrbiilorgi doudbuclelatera-
orizontal6gi are rolulde ghiduneiculi- le, stAngdrespectivdreaptddestinatea
se verticale.Aceastaeste fixatdcu un se legacu chingileelasticeale suportu-
gurubde blocajgi se termindprintr-un lui nazal.
gurubfiletat,care este destinata fi in- - Conectorul cu culisdestealcdtuitdintr-
trodus in fanta antero-posterioard a o culisi verticaldcarese termindla ex-
suportuluianterloral clini-pantografului tremitateainferioard cu un gurubfietat,
superior. gi un ax superiorc,eservegtedreptghid
- Bratelelateraledreptgi stAngse articu- culiseiverticale9i care se termindla
leazd cu segmentelelaterale cores- extremitatea sa superioardprintr-unfi-
punzdtoare, asemenibratelorochelari- let. Pe acestfiletse va infiletao piuliti
lor. Fiecarebrat lateral este compus ce va fixa intreg ansamblulla clini-
dintr-unsemi-bratanteriorgi unul pos- pantografulinferior.
terior.Semi'brafulposteriorculuseazd UtilizareasistemuluiN.O.R.,centrat
prinintermediul uneifantepe brafulan- pe principiilereabilitdrii orale,std la baza
teriorastfelincat luungimeatotalda fi- restaurdriiin totalitatea determinantului
ecdruibrat lateralpoatefi reglatdin ra- ocluzalcu rol asupraechilibrului muscular
portcu dimensiunile facialeale fiecirui gi articular.
pacient.Semi-bralele posterioare sunt
prevdzute cu cAteo buclSterminaldca-

75
Fig.5.34.UtilizareasistemuluiNOR(CazuisticdDr. N.Forna)