LITIAZA URINARĂ.

IRA OBSTRUCTIVĂ

Slide 1. TITLU

Astăzi vom vorbi despre litiaza urinara si ira obstructiva. Înainte de a începe, va vom da cate o
foaie. Aceasta conține pe o pagină 2 seturi de întrebări, iar pe următoarea pagină o schemă.
Foaia va ramâne la voi. Vă rugăm să răspundeți la primul set de întrebari înainte de a începe
cursul. Aveți la dispoziție 5 minute. La finalul cursului..veți răspunde la al doilea set de
întrebări. Sunt aceleași cu cele la care ați răspuns la început..doar că acum , în urma cursului, veți
ști cu siguranță care sunt răspunsurile corecte.

De asemenea, schema va trebui să o completați în timpul cursului. Rolul acestui exercițiu este de
a vă menține atenția pe parcursul cursului dar și de a vă ajuta să rețineți mai usor lucrurile de
bază.

Slide 2.

Dacă toată lumea a răspuns la întrebări, putem începe. Ne-am gândit să începem cursul cu un
salut corespunzător : HELLO KIDNEY!

Slide 3. Cuprins

Aceasta este structura cursului : 1.Definiție

2. Etiopatogenie

3. Litogeneza

4. Clasificarea calculilor

5. Diagnostic

6. Diagnostic diferențial

7. Complicații

8. Litiaza reno-ureterală și sarcina

9. Litiază vezicală

10. Diagnostic

11. Tratament

Slide 4 - 5. Definiție
Litiaza urinară reprezintă suferinţa provocată de persistenţa unui sau mai multor calculi în
aparatul urinar: rinichi, ureter, vezică, uretră.

Slide 6.

În afară de calculul simptomatic pot exista alți calculi asimptomatici . De asemenea este
important faptul că litiaza poate recidiva de aceași parte sau de parte controlaterală, punând
uneori problem de diagnostic și tratament.

Slide 7. Cuprins . Etiopatogenie

Patologia litiazică este o patologie MULTIFACTORIALĂ. FActorii implicați în apariția litiazei

sunt :

Factori alimentari

Factori biochimici şi metabolic

Factori fizici

Factori bacteriologici

Staza urinară

Slide 8. Factori alimentari

Peintre factorii alimentari se numără : consumul scăzut de lichide, care în mod normal ar trebui
sa fie 2-2,5 litri pe zi, consumul abundent de sare, proteine de origine animală, grăsimi, dulciuri
rafinate . Factorii alimentari sunt consideraţi prima cauză a creşterii incidenţei litiazei în ultimii
30 de ani.

Slide 9. Factori biochimici și metabolici :

Aceștia sunt :Deficit de inhibitori ai cristaluriei

Eliminarea sărurilor în exces
Efectul de salting-out
Variațiile ph-ului urinar

Slide 10-11.
Așa cum am menționat , unul dintre factorii biochimici și metabolici este reprezentat de un
deficit de inhibitori ai cristaluriei. Inhibitorii cristaluriei sunt :
citraţi, cangranulim (proteina care leagă calciul), proteina Tam–Horsfall, pirofosfaţii, magneziul,
oligoelementele: Cu, Zn, Se; glicozaminoglicani .
Atunci cand echilibrul dintre factorii care se opun cristalizării și aceia care o favorizeaza se rupe,
apare litiaza.
Slide 12.
Efectul de salting - out explică de ce prezenţa unui element în nucleaţie (cristal, etc) în urină
atrage precipitarea altei sări din soluţia aflată la concentraţii infime celei de cristalizare.
Înţelegem astfel existenţa calculilor cu compoziţie mixtă (cel mai frecvent oxalo-urică).

Slide 13.

Variaţiile ph-ului urinar: acidul uric şi cistina precipită la ph acid <5.5 în timp ce fosfaţii
precipită în mediu alcalin la ph >7. Ph-ul urinar este influenţat de alimentele şi lichidele
consumate, medicamente sau o eventuală asociere a unei infecţii urinare cu Proteus, Providencia,
Ureaplasma urealytium, Klebsiella, Enterobacter (infecţii care alcalinizează ph-ul urinar).

Slide 14. Factori fizici

Schimbarea climei, sau existența temperaturilor ridicate, pot duce la deshidratare. Daca aceasta
nu este compensată prin aport lichidian favorizează concentrarea sarurilor în urină si determină
apariția litiazei. Există profesii care nu permit un aport corespunzător de lichide pe timpul zilei,
precum soferi, vânzători, profesori, ceea ce explică incidenţa mai mare a litiazei la aceste
categorii profesionale.

Slide 15. Factori bacteriologici

Germenii ureazo secretori , precum , Providencia, Ureaplasma urealytium, Klebsiella,

Enterobacter, duc la creșterea PHului urinar, urina devenind suprasaturată pentru fosfatul
amoniaco-magnezian şi carbonatul de calciu, favorizându-se astfel precipitarea lor.
De reţinut este faptul că, germenii posedă şi o protează care atacă epiteliul urinar producând o
“descuamare” a lui având drept consecinţă material organic ca şi nucleu de cristalizare.
Relaţia “litiază-infecţie” trebuie privită biunivoc: infecţia cu anumiţi germeni favorizează
apariţia litiazei, dar şi litiaza favorizează apariţia infecţiei prin staza creată.

Slide 16.

Staza urinară:
Ori de câte ori urina stagneză la nivelul aparatului urinar, precipitarea sărurilor şi începerea
procesului constitutiv al calculilor se declanşeză.

Slide 17.
Astfel, tumorile prostatice, scleroza colului vezical, stricturile uretrale, favorizează cert, apariţia
litiazei vezicale,

Slide 18.
iar obstacolele uretrale (tumori, compresiuni extrinseci sau stenoze TBC, maladia joncţiunii
pieloureterale etc) favorizează litiaza pielocaliceală. În toate aceste cazuri, rezolvarea litiazei,
fără a îndepărta factorul de stază, duce la apariţia recidivei litiazice.

Slide 19. Filmuleț

Slide 20. Mai departe vom vorbi despre Litogeneza

Slide 21.

Apariția calculilor presupune prezența mai multor etape:

Suprasaturaţia (apariţia suportului cristalizarii din săruri şi/sau din celule tubulare);
- Agregarea secundară şi creşterea nucleilor de cristalizare care rămân blocaţi pe pereţii
tubulari sau pe materialul mucolitic.
- Apariţia plăcii Randall care reprezintă retenţia viitorului calcul la nivelul papilei renale sau pe
cicatrici preexistente.
- Creşterea calculului care va atrage ca un magnet săruri existente în sine şi va creşte progresiv
în dimensiuni, “rupându-se” de pe papilă şi ajungând în sistemul pielo-caliceal.

Slide 22. Filmuleț cu litogeneza

Slide 23. Clasificarea calculilor

Exista mai multe criteria de clasificare a calculilor .

În funcție de localizare pot fi : caliceali, bazinetali, coraliformi, ureterali, vezicali, uretrali;

După compoziţie:
1) Litiaza calcică (aproximativ 75 % din cazuri):
Litiaza calcică are ca şi factori favorizanţi eliminarea urinară în exces de calciu, acid uric, oxalat.

2) Litiaza de infecţie – fosfo-amoniaco-magneziană (struvit aproximativ 15% din cazuri).

- Deseori au o dezvoltare “tăcută” dar cu creştere rapidă, ducând la apariţia calculilor
coraliformi.
Factorii favorizanţi sunt infecţiile urinare cu Proteus, în primul rând, apoi cu Enterobacter,
Klebsiella, Providencia, Serratia care apoi cu ajutorul ureazei ce o produc, alcalinizează puternic
urina (ph urinar > 8), ducând la precipitarea fosfaţilor amoniaco magnezieni.

3) Litiaza urică (aproximativ 8% din cazuri). Factorii favorizanţi sunt: hiperuricemie,

hiperuricozurie şi ph urinar < 6.

Litiaza cistinică (rară). Factorul etiologic este maladia ereditară autosomală recesivă,
responsabilă de resorbţia tubulară a cisteinei.
5) Litiaza medicamentoasă (foarte rară). Au fost incriminate diverse medicamente: Indinavir
(agent antiviral pentru pacienţii cu HIV) unele substanţe antiinflamatorii nesteroidiene.
c) Radioopacitatea

1) Radioopaci: oxalat de calciu, fosfat de calciu;

2) Semiopaci: fosfat amoniaco-magnezian;
3) Radiotransparenţi: - acid uric, cistina, urat de amoniu, xantină, calculi de origine
medicamentoasă (Indinavir);
d) Prezenţa sau absenţa recidivelor: litiază nerecidivată (episod unic), litiază recidivată, litiază
recidivată multiplă (litiază malignă) cu prognostic grav ce evoluează spre IRC.
Există un grup a pacienţilor litiazici cu risc de recidivă care necesită
e) Numărul calculilor: litiază unică sau multiplă (unilaterală sau bilaterală);

Slide 24. Poza cu calculi – Puteți obsserva o repezentare schematic a calculilor.

Slide 25. Aceasta este o imagine cu calculi radioopaci.

Slide 26. Calculi semitransparenți

Slide 27. Cuprins – diagnostic . Acum vom vorbi despre diagnosticul litiazei .

Simptomele care le produce un calcul în aparatul urinar superior sunt variabile, mergând de la
simpla latenţă clinică sau vagi episoade dureroase (de multe ori neglijate de pacienţi), până la
manifestari grave.
Nu trebuie să corelăm mărimea calculului cu gravitatea simptomelor: un calcul mic poate migra
şi deveni obstructiv (iar asocierea infecţiei face situaţia şi mai gravă!) iar un calcul coraliform
voluminos poate să fie pancisimptomatic

Slide 28. Diagnostic clinic- durerea

În ceea ce privește diagnosticul clnic, durerea reprezintă unul dintre simptomele litiazei renale.

1) Durerea în colica renală este dată de distensia acută a căii urinare supraiacente obstacolului
(complet/parţial). Pornind din regiunea lombară (unghiul costo-vertebral) are o iradiere
caracteristică spre flanc, abdominal inferior şi/sau organele genitale externe. Poate evolua în
crize paroxistice întrerupte de ameliorări progresive, iar tipic este faptul că, pacientul caută în
zadar o poziţie antalgică care să aducă ameliorare (“colica frenetică”).
Trebuie subliniat că un cheag migrat din rinichi şi devenit obstructiv are aceeaşi
simptomatologie dureroasă! Dacă se produce o hiperpresiune brusc în sistemul pielocaliceal
puţin compliant, poate să aibă loc o ruptură spontană a căii excretorii la nivelul fornix-ului ceea
ce duce la extravazare (vizibilă
Ecografic )
Slide 29. Hematuria

2) Hematuria este provocată de lezarea mucoasei ureterale şi este de obicei microscopică

(decelabilă cu ajutorul bandeletei sau examenului de urină), dar poate fi şi macroscopică (±
cheaguri).

Slide 30.

De obicei, în litiază, colica precede hematuria în timp ce, în patologia tumorală (parenchimatoasă
sau ureterală), hematuria precede durerea, elementul obstructiv fiind, de acestă dată, cheagurile.

Slide 31.

3) Manifestările digestive sunt reprezentate de : greţuri, vărsături, meteorism abdominal.

Conexiunile nervoase dintre rinichi şi ganglionii celiac, mezenteric inferior, explică apariţia lor.
Calculii migraţi pe ureterul pelvin se pot însoţi de simptome ca diareea sau tenesme rectale).

Slide 32. Urgențe! Anuria obstructivă și Sindromul febril

4) Anuria obstructivă reprezintă o urgenţă maximă întrucât singurul rinichi funcţional

(congenital/chirurgical a fost blocat de obstacolul litiazic foarte rar, obstructia este şi bilaterală şi
simultană). Impune internarea de urgenţă într-un serviciu de urologie dotat şi deblocarea rapidă a
căii urinare (inserţie sondă JJ/ nefrostomie percutanată).

5) Sindromul febril este la fel de grav întrucât semnalează colectarea urinii infectate deasupra
obstacolului, cu posibila evoluţie rapidă spre şoc septic dacă nu se intervine urgent pentru
drenajul urinii infectate (sonda JJ şi nefrostomie percutanată).

Slide 33.

6) Manifestări urinare – polakiurie, usturimi micţionale semnalizează migrarea calculului pe

ureterul pelvin şi respectiv eliminarea unor fragmente litiazice care “agravează” mucoasa
ureterală.
7) Manifestările cardiovasculare în colică sunt în special HTA și tahicardia.
8) Infecțiile urinare recidivate, pionefroze, septicemia cu punct de plecare urinar.
9) Boala renală cronică (BRC.)

Slide 34. Diagnostic imagistic – ecografia

1. Echografia este o metodă ce prezintă certe avantaje la pacienții litiazici:
- Poate fi efectuată în colică, la pacienții nepregătiți, la pacienții cu insuficiență renală, la
pacienții cu alergii la substanța de contrast, cu HTA, la pacienții febrili;
- Poate fi repetată;
- Poate vizualiza direct calculii, indiferent de compoziția chimică, localizați în rinichi, joncțiunea
pieloureterală, ureteral lombar superior, joncțiunea uretro-vezicală, vezica urinară ca o imagine
hiperreflectogenă cu con de umbră posterior.
- Poate oferi informații despre mărimea rinichilor, grosimea parenchimului renal și distensia
sistemului provocată de calcul;
- Este utilă și când rinichiul este mut urografic;
- Permite evaluarea rapidă a pacienților cu complicații după ESWL, NLP sau URS;
Limitele metodei sunt legate de imposibilitatea vizualizării calculilor situați pe ureterul lombar
inferior, iliac și pelvin și de faptul că, nu oferă informații directe privind funcția renală.

Slide 35. Filmuleț cu ecografia

Slide 36. Radiografie simplă

2. Radiografia reno-vezicală simplă

- Este obligatorie și asocierea cu echografia, este binevenită în urgență, în evaluarea primară a
pacientului în colică.
- Permite vizualizarea imaginilor opace/semiopace situate pe aria de partea rinichiului,
ureterelor, vezicii urinare.
- În condiții ideale de pregătire a tubului digestiv, poate face diferența între calculi radiopaci și
cei radiotransparenți.

- Ne ajută să diferențiem o opacitate calcară urinară de alte imagini opace: calcificări

pancreatice, anevrism de aortă și arteră renală, corpi străini. De multe ori ne este greu să
deosebim un calcul ureteral pelvin de un flebolit sau stercolit (aici urografia este de mare ajutor,
mai ales dacă, pacientul are un grad de ureterohidronefroză).
- Măsurarea calculilor pe radiografia renală simplă este utilă (dar trebuie să luăm în calcul că
această evaluare este cu 10% mai mare decât cea reală).
- Este dificil de evaluat un calcul care se proiectează pe o structură osoasă (apofiza transversă,
aripioara sacrată). Și aici urografia poate aduce clarificări importante.

Slide 37. Urografia intravenoasă

3. Urografia intravenoasă
- Este o investigație de referință în litiază, deși locul ei este luat în țările occidentale de CT;
- Urografia are evidente avantaje: oferă informații atât morfologice cât și funcționale asupra
rinichilor, identifică posibila patologie urologică asociată (atât calculi, tumori etc), permite
localizarea opacităților descrise pe radiografia renală simplă în sistemul uretero-pielo-caliceal,
calculi radiotransparenți ca și imagini lacunare înconjurate de substanță de contrast (atenție la
diagnosticul diferențial cu tumori sau cheaguri!).
- UIV are și dezavantaje: risc de alergie la substanța de contrast, iradierea pacientului, nu se
poate efectua la pacienții cu insuficiență renală, la pacienții febrili ( > 380C), la pacienții în
colică sau imediat după (va rezulta rinichi mut urografic!).
- Pregătirea tubului digestiv înainte de injectarea substanței de contrast este obligatorie pentru a
avea imagini interpretabile, mai ales la pacienții obezi.
Echografia și urografia nu sunt investigații care se exclud ci dimpotrivă, se completează
armonios, întregind tabloul pacientului litiazic.
Identificarea unui calcul ureteral radiotransparent/semiopac în timpul urografiei este un bun
moment pentru a efectua direct ESWL, ghidați de capătul coloanei de contrast, unde se află
obstacolul litiazic.

Slide 38. Ureterografie retrogradă

4. Ureterografia retrogradă
- Are la ora actuală indicații limitate (risc de infecție!);
- Este folosită pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral care nu a putut fi observat clar nici
pe filmele tardive sau în cazul rinichiului “mut urografic”;
- Introducerea sondei ureterale și injectarea substanței de contrast se va face sub protecția de
antibiotice;

Slide 39. CT spiral

5. Computer tomografia spirală

- Este o investigație de ultimă generație care oferă informații utile legate de funcția rinichilor,
poziția și dimensiunile calculilor, precum și localizarea lor spațială în sistemul pielo-
caliceal, informații ce ușurează decizia și strategia terapeutică mai ales pentru NLP.
- Informațiile sunt la fel de precise și pentru calculi radiotransparenți sau semiopaci și pentru
calculi care se “ascund” după un reper osos. Mai mult pot fi identificate și eventuale zone
suspecte de abcedare, colecții perirenale mici, urinoma etc, fără injectare de substanță de
contrast.
- Un alt dezavantaj este că nu oferă date despre densitatea și respectiv duritatea calcului din
perspectiva ESWL (calculi ce au < 90% UH au șanse mari de restanțe prin ESWL).
URO-CT oferă avantajele UIV și ale CT abdomino pelvin.

Slide 40. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Există investigaţiile "de rutină" ce trebuie efectuate pacientului litiazic :

hemoleucograma – martor al unei infecţii urinare înalte;

timp de sângerare, timp de coagulare – în perspectiva oricărei intervenţii extracorporeale,
intracorporeale sau chirurgicale clasice;
ureea şi creatinina serică – pentru a stabili posibilitatea efectuării urografiei;
glicemia – asocierea infecţiei poate dezechilibra diabetul;
examenul de urină şi urocultura;

Pe lângă acesteai, mai există o categorie de investigaţii biochimice speciale, obligatorii la

pacienţii la care riscul de recidivă litiazică este important:
pacienţi tineri, cei descoperiţi cu litiază bilaterală, cu antecedente familiale de litiază, pacienţi cu
frecvente recidive litiazice.

Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar, densitate urinară, magneziemie,

magneziurie, volum urinar, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia
anorganică, cistinuria, amoniuria.

Toate acestea, împreună cu determinarea compoziției calculului prin spectrofotometrie, sunt

vitale pentru determinarea tipului de litiază, a eventualelor dezechilibre metabolice ce
favorizează apariţia ei şi, nu în ultimul rând, pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate şi de
prevenire a recidivei.

Slide 41. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Slide 42.

a) Diagnosticul diferențial al durerii:

- Obstacol endoluminal: cheag de sânge, fragment tumoral, parazit (intensitatea simptomelor

este dată de gradul obstrucției!).
- Compresiune extrinsecă: fibroză retroperitoneală, adenopatie, postradioterapie, post
intervenții chirurgicale, idiopatică.
- Anomalii ale căii excretoare: sindromul de joncțiune pielo-ureterală;
- Dureri necolicative de cauză renală: infarct renal, pielonefrită acută, nefrită acută interstițială,
rinichi polichistic, abces renal etc.
- Dureri de cauză neuromusculară sau osoasă: lombosciatică, eforturi intense prelungite,
traumatisme, nevralgia intercostală, zona Zoster, osteomielita iliacă.
- Afecțiuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC, pneumonii, lupus).
- Suferințe abdominale sau retroperitoneale: apendicita acută (mai ales forma retrocecală),
colecistita acută, litiaza veziculară, ocluzia intestinală, neoplasmul de colon, diverticulita,
abcesul splenic, infarctul enteromezenteric, hernia încarcerată.
- Suferințe ginecologice: salpingita acută, sarcina ectopică, torsiunea ovariană sau a unui chist
ovarian.

b) Diagnosticul diferenţial al hematuriei macroscopice:

tumori renale benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative),

tumori de uroteliu superior,
tumorile vezicale,
pielonefrita acută – forma hematurică,
cistita acută – forma hematurică,
TBC urinară,
rinichi polichistic,
contuziile renale şi vezicale.

c) Diagnosticul diferențial al calcificărilor de pe radiografia renală simplă:

- Calcificări parenchimatoase renale (după infecția TBC, tumori);

- Calcificări extrarenale: ganglioni calcificați, fleboliți, calculi biliari, calcificări condrocostale;
anevrisme calcificate, plăci de aterom.

- Atenție!: prezența unui calcul pe radiografie nu exclude concomitențe cu alte leziuni

(TBC, malformații congenitale, tumori)!

d) Diagnosticul diferențial al rinichiului mărit de volum, se ia în considerație pionefroza

litiazică, tumorile renale sau hidronefroze congenitale.

Slide 43. Complicații

Slide 44. 1.Obstrucitve

a) Complicații obstructive:
- (Uretero) hidronefroza evoluează progresiv comprimând parenchimul renal până la alterarea
lui. Asociera infecției urinare agravează mult situația și impune drenajul (inserție de sondă JJ și
nefrostomie percutanată);
- Anuria obstructivă – vezi capitolul IRA;

Slide 45. 2. Infecțioase

b) Complicații infecțioase:
- Pielonefrita acută litiazică (febră 390C, dureri lombare, piurie). Incorect tratată evoluează spre
pielonefrită cronică iar dacă leziunile sunt bilaterale spre BRC!!!

- Hidronefroza infectată – urgență urologică;

- Pionefroza litiazică reprezintă distrugerea completă a parenchimului renal, de procesul

supurativ. Se manifestă prin dureri lombare, febră, frison, piurie. Rinichiul pionefrotic este mut
urografic.

Slide 46 -47. Litiaza reno-ureterală și sarcina

Constituie o situație particulară ce trebuie avută în vedere.

Slide 48.

Colica renală litiazică la gravide ridică două probleme majore:

- Explorările radiologice sunt contraindicate;
- Medicamentele eficiente în tratamentul colicii sunt contraindicate

Slide 49.

Examenul ecografic rămâne esenţial pentru diagnostic, în monitorizarea evoluției și mai ales,
tratament.
Odată identificată ureterohidronefroza și eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter
pelvin), vom institui un tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori
pe zi), alături de restrângerea la maxim a consumului de lichide și caldură locală.

Transsonicitatea modificată a urinii aflate în distensie deasupra obstacolului și/sau apariția

febrei, leucocitozei impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ
dacă tentativa de cateterism eșuează, prin nefrostomie percutanată.

Subliniem faptul că, ambele manevre vor fi efectuate doar sub control echografic și sub protecția
unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puțin nocive pentru sarcină.
După cateterism gravida va fi monitorizată până ce devine afebrilă, iar ulterior va continua la
domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT, etc). Este recomandată schimbarea
sondei JJ la un interval de 3 luni, și, după naştere, reinternarea pacientei într-un serviciu de
urologie în care se realizează tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afecțiunii
urologice.

Slide 50. Litiaza vezicală- definiție

Slide 51.

Constituie cazul tipic al litiazei „de organ”.

Prezența calculilor se datorează stazei vezicale apărute în urma unui obstacol subvezical:
tumora prostatică benignă sau malign
strictura uretrală
maladia colului vezical

Stagnarea urinii în vezică duce la precipitarea și conglomerarea sărurilor, iar ulterior la apariția
calculilor. Această patologie este întâlnită, din motive evidente și la pacienții purtători de sondă
uretro-vezicală sau cistită cronică încrustată.

Slide 52. Diagnostic

Slide 53. Diagnostic clinic – Diagnostic imagistic

Simptomatologia este „împrumutată” de obicei de boala de bază (tumora prostatică) -
disurie, polakiurie, usturimi mictionale, etc dar poate fi completată de hematurie (mai ales după
efort fizic, deplasări, etc)
micțiune „în doi timpi”, când pacientul relatează despre blocarea jetului în timpul actului
micțional, cu reluarea lui după ce se deplasează prin sala de baie, ocazie cu care calculul își
schimbă poziția obstructivă, permițând evacuarea (de cele mai multe ori incompletă) a vezicii.
Asocierea infecției urinare este frecventă, accentuând suferința.

Diagnosticul este imagistic (radiologic și echografic) iar cistoscopia îl confirmă.

Slide 54. Poză cu cistoscopia

Slide 55. Tratament

Slide 56. Tratamentul colicii

A. Tratamentul colicii renale:

b) Regim igieno - dietetic:

- Restrângerea cantităților de lichide consumate (apă, ceai, sucuri, lapte etc) atât timp cât durerile
persistă.
- Dacă medicul, pe baza investigațiilor imagistice (echografie, RS + UIV) decide că tratamentul
de expulzie este adecvat, consumul de lichide se reia progresiv.
- Alimentația trebuie să fie ușoară, știut fiind faptul că, grețurile și vărsăturile, însoțesc colica!!!!

a) Medicația:
- Antiinflamatoare nesteroidiene iv, im (Keterolac 1 f la 6 ore, ). AINS întrerup lanțul
fiziopatologic în colică: calcul migrat obstrucție distensia cavităților eliberare de
prostaglandine E2 crește diureza accentuează colica renală. Inhibând sinteza de PGE2,
AINS sunt medicația de primă linie în colica renală. Nu se pot administra AINS la pacienții cu
insuficiență renală.

- Analgezice de tip morfinic (Tramadol) pot fi administrate im, tb sau supozitor 1f/tb × 2-3 /zi.
Dezavantajul este că, o parte din pacienți, acuză ulterior grețuri, vărsături, amețeli.

- Antispastice (Sposfon, No-spa) care au efect modest în ameliorarea colicii.

- Medicația alfa – blocantă selectivă (Tamsulosin – Omnic, Silodosin- Urorec) prin efectul
asupra receptorilor aflați pe ureter este din ce în ce mai utilizată, la cei cu toleranță digestivă, 1 tb
pe zi.

Slide 57.

B. Tratamentul de expulzie
S-a observat că 95% din calculi sub 4 mm se elimină într-un interval de 40 zile. Este evident că
pe măsură ce dimensiunile calculului sunt mai mari de 5-6 mm durata de eliminare crește.

Nu este indicat tratamentul de expulzie la pacienții cu calculi de dimensiuni mai mari de 6-

7 mm, mai ales dacă nu se cunoaște “drumul ” pe care aceștia îl au de parcus până la
vezică, cu ajutorul urografiei!

Facilitarea eliminării calculilor de mici dimensiuni impune:

a) Un consum abundent de lichide (progresiv, atenție – dacă reapar durerile se reduce aportul de
lihide);
b) Medicație antiinflamatorie, constant 10-14 zile;
c) Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1 tb/zi) sau Silodosin (Urorec 1 tb/zi);

Sunt autori care recomandă cu succes o medicație care favorizează “alunecarea” calculilor prin
ureter (Canephron, Rowatinex).

Vom recomanda tratamentul de expulzie doar pacienților diagnosticați cu calculi de mici

dimensiuni care nu prezintă dureri semnificative, cu funcția renală normală și urocultura
negativă. Urmărirea pacienților trebuie să se facă la 2 săptămâni, un eventual eșec impune
tratamentul modern (ESWL, URS).

Slide 58.

C. Tratamentul medical al prevenirii recidivei litiazice

1. Citrat alkalin (Uralyt U) încadrat în preventive și tratamentul litiazei de oxalat de calciu, acid
uric și cistină. Avantajele acestei medicații pe lângă cea de a dizolva calculi de acid uric pur, este
de a inhiba cristalizarea oxalatului de calciu;

2. Allopurinol, inhibitor de xantin oxidază este indicat la pacienții cu litiază de oxalat de calciu,
acid uric și urat de amoniu, doza fiind în funcție de prezența hiperuricozuriei ± hiperuricemiei;

3. L-Methionina utilizată cu scopul de a acidifia urina este recomandată în litiaza de infecție

(fosfat amoniaco-magneziană), fosfat de calciu cu urați de amoniu;

4. Thiazidele (Nefrix) sunt recomandate la pacienții cu litiază de fosfat de calciu sau oxalat de
calciu care prezintă hipercalciurie;

5. Magneziul este recomandat la cei cu litiază de oxalat de calciu și hipomagneziemie.

Slide 59. Filmuleț - LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ ESWL

Slide 60. Avantaje – Dezavantaje ESWL

Așadar, ESWL o procedură urologică ce are ca principiu dezintegrarea calculilor cu ajutorul

undelor de șoc produse într-o sursă în afara organismului. Aceste unde de șoc sunt dirijate spre
calculul caliceal, bazinetal, ureteral, care a fost reperat radiologic și/ sau echografic. Undele de
șoc produse în aparat își descarcă energia în focarul F2 unde este adus calculul, traversând pielea
- țesutul celular subcutanat – stratul muscular – grăsimea perirenală, ajungând la calcul, fără
atenuarea semnificativă a forței de distrugere.

AVANTAJELE LITOTRIȚIEI

- Agresivitate scăzută a metodei;

- Efectuarea procedurii în internare de zi fără anestezie (unele aparate impun efectuarea
rahianesteziei);
- După procedură și cu repaus de câteva zile, pacientul își poate relua activitatea cotidiană chiar
dacă eliminarea de fragmente poate dura, în unele cazuri, mai multe săptămâni.
- Eliminarea fragmentelor, dacă pacientul urmează tratament cu alfa blocante selective
(Tamsulosin, Silodosin) și antiinflamatoare nesteroidiene, poate să nu fie însoțită de dureri;
- Repetarea procedurii este posibilă atât pentru calculul integral nefragmentat, cât și pentru
fragmentele migrate în calice/ureter;
- Dacă procedura nu își atinge scopul (calcul dur, de oxalat de calciu, cistină) se pot efectua, fără
complicații, alte proceduri care presupun distrucția prin litotriție de contact (ureteroscopie, NLP)
sau laparoscopie;
- Poate fi făcută și la pacienții cu calculi ureterali în colică;

DEZAVANTAJELE ESWL

- Eliminarea fragmentelor de dimensiuni mai mari de 0.6 cm se face dificil, iar migrarea lor pe
ureter poate provoca dureri colicative intense;
- Mai ales pentru calculi voluminoși >1.2-1.5 cm bilateral, riscul împietruirii ureterale (blocarea
ureterului cu fragmente), este importantă utilizarea medicației alfablocante, reduce semnificativ
acest risc!;
- Dezintegrarea unui calcul care conține germeni poate “elibera” pericolul infecției urinare.
Tratarea corectă a infecției urinare înainte de procedeu și chiar profilaxia antibiotică, sunt măsuri
utile în aceste cazuri;
- Există riscul ca o parte din fragmentele rezultate să rămână în rinichi (fragmente reziduale).
Chiar dacă sunt asimptomatice ele pot deveni, în timp, nuclei de cristalizare pentru viitorii calculi
(recidivă litiazică);

Slide 61. NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ NLP

Constă în introducerea percutanată în rinichi a unui nefroscop prin intermediul căruia calculii vor
fi dezintegraţi şi apoi fragmentele extrase.
Intervenția însumează doi timpi operatori, accesul percutanat și îndepărtarea calculului.
Obținerea accesului percutanat presupune puncţia unui calice posterior, ghidată fluoroscopic
şi/sau ultrasonografic.
Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redusă asupra parenchimului renal
(comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este repetabilă ("second-look"- în caz de
fragmente restante), timp de recuperare scurt.

Slide 62. URETROSCOPIA RETROGRADĂ

Este o procedură modernă care prin miniaturizarea și utilizarea energiei laser concurează pentru
locul I între modelele de tratament ale litotriției reno-ureterale.

Ureteroscopia constă în introducerea ureteroscopului la vedere pe traseul uretră – vezică – ureter

- rinichi (la rinichi doar pentru instrumentele flexibile, vizualizarea calculului și distrugerea prin
litotriție de contact cu fibra laser etc).

Canalele de lucru permit introducerea la vedere atât a tijei/fibrei care va dezintegra calculul cât și
a unei pense fine flexibile/sonda Dormia pentru extragerea fragmentelor rezultate. Este bine de
avut în vedere că ureteroscopul poate fi instrumentul de distrugere/extragere a calculilor sau a
sondelor JJ migrate retrograd dar poate fi folosit și cu scop diagnostic pentru a realiza biopsii din
zonele suspecte (tumori uroteliale înalte).

La sfârșitul ureteroscopiei, de multe ori, este util să instalăm o sonda JJ pentru a limita efectele
obstructive ale edemului traumatic după intervenție și a facilita eliminarea spontană a
eventualelor fragmente litiazice restante de mari dimensiuni.

Această sondă va fi extrasă după 2-4 săptămâni, în general, fiind un ajutor prețios în această
perioadă, dacă se dorește continuarea fragmentării calculului prin ESWL.

Slide 63. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC

Chirurgia deschisă în litiază și-a restrâns mult indicațiile. Practic astăzi ne gândim la
Pielolitotomie- extragerea calculului din bazinet sau la
ureterolitotomie -extragerea calcului din ureter
doar în cazurile în care ESWL, URS sau NLP au eșuat sau calculii se află într-un rinichi ectopic
unde accesul percutan sau ESWL sunt dificile sau imposibile.

Alte intervenții chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt:

- Nefrectomia parțială (atunci când se constată o distrucție importantă a parenchimului renal
polar inferior sau superior);
- Nefrectomia totală (când rinichiul este distrus - pionefroză, hidronefroză subcapsulară, rinichi
pielo-atrofic);
- Nefrolitotomia anatrofică este o intervenție delicată care își propune ca printr-o incizie pe
marginea convexă a rinichiului să poată extrage calculi coraliformi cu arhitectură complexă);
- Pielolitotomie cu extragerea calculilor apăruți secundar stazei;

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
Încearcă să înlocuiască chirurgia deschisă, clasică, fiind o metodă mai puțin agresivă, dovedindu-
se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau iliaci, comparative cu ureterolitotomia
clasică.

Slide 64. Filmuleț cu IRA obstructivă

Slide 65. Diagnostic

IRA reprezintă alterarea brutală a capacității de excreție a rinichiului (rinichilor) ceea ce duce la
retenție azotată și diferite dezechilibre hidroelectrolitice.
Anuria este definită ca absența diurezei sau un volum al acestuia sub 100 ml pe zi.

IRA obstructivă este provocată de cele mai multe ori prin obstrucția aparută pe rinichi unic
congenital, chirurgical sau funcțional, mult mai rar prin blocarea simultană a celor două uretere
(ex. ligatura bilaterală accidentală a ureterelor în cursul histerectomiei, migrarea simultană de
calculi ce devin total obstructivi etc).
Obstacolul poate fi intrinsec (calculi, cheaguri) sau extrinsec (tumori invadante de vecinatate -
col uterin, prostată, vezică sau fibroză retroperitoneală).

Pacientul declară de obicei dureri colicative lombare pe rinichiul funcțional însoțite de grețuri și
vărsături. Progresiv, fenomenele digestive ce însoțeau inițial colicele devin elemente
predominante

Acesta poate prezenta, ca APP : 1. Intervenții chirurgicale în sfera urologică sau

ginecologică

2. Neoplasm abdominal

3. Litiază pielo-caliceală

Slide 66.

La examenul obiectiv al aparatului urogenital se vor constata :

Loje lombare dureroase spontan și la palpare, durerea iradiază spre flanc, abdomen
inferior și organe genital externe, Giordano pozitiv

Vezica urinară este goală și de cele mai multe ori inserția unei sonde vezicale va duce la
eliminarea câtorva mililitri de urină hematică/ tulbure.

Slide 67. Etapele IRA obstructivă

Evoluția clinică are loc în 4 faze:

- Faza de toleranță clinică (3-4 zile) în care pe primul plan sunt colica renală și absența
diurezei, iar în plan secundar fenomenele digestive (grețuri, vărsături, distensie abdominală,
constipație). Vezica urinară este goală. Dacă apare și febra este semn de gravitate maximă (se
adaugă factorul infecțios la cel obstructiv!!!!!).

- Faza uremică este dominată de semnele retenției azotate (tulburări digestive, cu vărsături și
meteorism abdominal important) care pun pe planul doi durerile colicative. Dacă nu se iau
măsuri urgente de dezobstrucție, fenomenelor digestive, din ce în ce mai accentuate, li se adaugă
tulburări respiratorii caracteristice acidozei metabolice + semne neuropsihice coma uremică.

- Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmează dezobstrucției căii urinare. Starea
generală se ameliorează progresiv, diureza este impresionantă 3-4-5 l/zi, parametrii biochimici
tind să revină la valorile normale. Pacientul necesită monitorizare atentă și reechilibrarea
hidroelectrolitică și acido-bazică în secția de Terapie Intensivă.

- Faza de recuperare funcțională durează între 3 și 12 luni, în unele cazuri. Întâi își “revine”
filtrarea glomerulară și apoi se recuperează capacitate de concentrare.

Slide 68.

La final, am dori să va prezentăm un citat dintr-un serial.

Slide 69. Poza