Investigaia clinic a pacientului urologic

Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge
conduita terapeutic. n ciuda progreselelor aprute n domeniul explorrii i
tratamentului afeciunilor aparatului urinar care au modificat substanial modul de
gndire i de abordare a afeciuniilor urologice ,anamneza i examenul clinic rmn,
baza indispensabil de la care se pleac pentru formularea diagnosticului i orientarea
terapeutic.
Examenul clinic urologic, trebuie s fie efectuat atent, competent i metodic, cu
mult rbdare i n mod minuios.
Se va examina ntregul aparat urinar, chiar dac diagnosticul este evident din
datele culese prin anamnez, continund cu examinarea clinic complet pe aparate i
sisteme, pentru a nu omite prezena anumitor afectiuni concomitente.
Examenul clinic are dou componente principale : anamneza i examenul obiectiv.

Anamneza poate scoate n eviden semnele i simptomele generale ,pe cele

dominant urinare i s descifreze alt suferin, aparent far nici o legtur cu
specialitatea urologic.
Examinatorul trebuie sa procedeze cu tact, ntelegere i obiectivitate .Anamneza
cuprinde toate informaiile culese de la bolnav privind desfsurarea suferinei sau
suferinelor de la debut pn n momentul prezentrii la urolog.
Anamneza trebuie sa cuprind :
a. Motivul prezentrii
b. Antecedente heredo-colaterale, importate n evidenierea unor afectiuni care se
transmit genetic sau au o predispozitie familial (malformaii, litiaz renal,
neoplasme).
c. Antecedentele personale fiziologice privind
Pubertatea
Activitatea sexual
Menopauza
d. Antecedente personale patologice privind aparatul urogenital care pot
orienta diagnosticul:
-antecedente de calculi eliminai sau de litiaz urinar operat care pot orienta
diagnosticul spre o litiaz urinar.
-malformaii ale aparatului uro-genital diagnosticate sau tratate.
e. Condiii de via i de munc
-consumul de alcool, tutun, obiceiuri alimentare
-expunerea cronic la diverse substante chimice care pot avea caracter
profesional ( lucrtori in industria chimic, a coloraniilor , a cauciucului etc.)
f. Istoricul bolii unde se vor nota date referitoare la debutul bolii, evoluia,
simptomele principale i asociate.
Se vor analiza:
-Durerea (caracter, sediu, iradiere,persisten)
-Modificri patologice ale urinii ( tulbure, limpede, hematurie)
-Modificri patologice ale mictiunii (polakiurie, nicturie, oligurie, poliurie)

Examenul obiectiv completeaz anamneza i poate aduce informaii importante,

trebuie s fie complet i efectuat cu blndee, fr manevre brute.
Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua n sensul de curgere al urinei,
de la nivelul lombelor pn la nivelul meatului uretral extern, fr a se omite examenul
scrotului i coninutului acestuia, tueul rectal sau vaginal . De asemenea, pacientul va
fi rugat s urineze n faa examinatorului, n acest fel acesta putnd s aprecieze n mod
corect ce, cum i ct urineaz acesta. Urina emis va fi recoltat ntr-un recipient curat
i transparent.

1. Explorarea clinic a rinichilor

Rinichiul este un organ pereche situat de o parte i de alta a coloanei vertebrale,
corespunznd n general vertebrelor T11-T12 superior, iar inferior vertebrelor L2-L3.
Suprafata rinichiului este ntretiat, n unghi de 45 grade de coasta a 12-a. Coastele a
XI-a i a XII-a mpreun cu musculatura sacro-lombar reprezint dou rapoarte
importante ale rinichilor. Rinichiul drept ce este mai jos situat dect cel stng cu 2-3
cm. n general, polul superior este ncruciat de coasta a 11-a, iar mijlocul feei
posterioare de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectndu-se, evident, puin mai jos.
Polul inferior al rinichiului stng se proiecteaz pe marginea superioar a procesului
costiform al vertebrei L3, iar al celui drept ntre procesele costiforme ale vertebrelor
L3-L4.

Inspecia regiunii lombare

Inspectia regiunii lombare se va efectua att n ortostatism ct i n clinostatism
comparativ la cele dou lombe.
n cazul n care rinichiul i regiunea perirenal sunt normale, inspecia nu aduce
nici un fel de date. ns, n cazul n care rinichiul devine sediul unei formaiuni
tumorale mai voluminoase (sarcoame, nefroepitelioame, hidronefroze voluminoase,
pionefroze etc.), tumora proemin prin peretele abdominal sau deformeaz regiunea
lombar. n funcie de patologie se pot evidenia la inspecie urmtoarele :
edem la nivelul regiunii lombare, semnificnd constituirea unui abces
perinefretic.
circulaia colateral abdominal se ntlnee n tumorile maligne renale cu
extensie la nivelul venei cave inferioare.
poziia antalgic prezent n supuraiile perirenale se datoreaz miozitei
satelite ce contract musculatura lombar. De subliniat c, n colica renal nu exist
poziie antalgic, i deci durerea de origine renal nu este influenat de poziie
bolnavului.
cicatrici operatorii lombo-abdominale
vergeturi la pacienii cu afeciuni endocrine sau la cei cu cretere somatic
rapid.
tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaie urinar la pacieni ce au
suferit intervenii chirurgicale pentru diferite afeciuni retroperitoneale.
n cazul unor traumatisme n funcie de intensitatea acestora se pot observa
diferite aspecte (soluii de continuitate, plgi lombare, echimoze lombare, hematoame,
cicatrici).

Palparea regiunii lombare

Este metoda principal de explorare clinic.
Se execut cu oarecare dificultate din cauza situaiei profunde sau nalte a
rinichilor, n special la brbai, care prezint n plus i peretele muscular mai bine
dezvoltat. n mod normal rinichii nu se pot palpa datorit faptului c sunt situai
profund, retroperitoneal, sub diafragm i ultimele coaste. La persoanele mai slabe
polul inferior al rinichilor poate fi palpat, n special cel din dreapta (mai jos situat
datorit prezenei ficatului). La pacienii obezi palparea nu furnizeaz date sugestive.
Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistena, mobilitatea, sensibilitatea
rinichiului, suprafaa i chiar forma.
n mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.
Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plin (hematom, supuraie, tumori
retroperitoneale ) mobilitatea anormal a rinichiului ntlnit n ptoza renal,
eventuale crepitaii locale.
Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt:

1. Metoda Guyon ( palparea bimanual)

Cel mai des utilizat i care poate aduce date importante.
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu musculatura abdominal relaxat (capul
uor ridicat pe o pern, coapsele ndoite pe bazin n uoar abducie).
Examinatorul, aezat de obicei pe partea care o examineaz, aplic palma ntins a
minii cu marginea radial a indexului paralel cu rebordul costal (mna stng pentru
rinichiul drept sau palma minii drepte pentru rinichiul stng) napoia rinichiului, pe
peretele abdominal posterior, cu vrful degetelor n unghiul costo-lombar (nivelul de
ntretiere a coastei XII cu marginea lateral a masei lombare). n acelai timp,
examinatorul i aplic cealalt mn pe peretele abdominal anterior, cu vrful
degetelor sub rebordul costal, n afara marginii laterale a dreptului abdominal. n inspir
adnc, rinichiul alunec ntre planurile celor dou mini, putnd fi palpat.

2. Metoda Israel (palparea n decubit lateral)

Se efectueaz poate efectua cu ambele mini asemntor metodei Guyon sau cu o
singur man. Bimanual se efectuaz cu pacientul aezat n decubit lateral, pe partea
opus rinichiului care trebuie examinat. O mn este plasat n regiunea lombar, iar
cealalt n regiunea abdominal (cu faa palmar spre precedenta), extremitatea
degetelor atingnd rebordul costal. n cursul unui inspir profund cele dou mini
ncearc s prind ntre ele rinichiul.

3. Metoda Glenard (palparea cu o singur man)

Este o metod folosit n special pentru examinarea unui rinichi mobil, la
persoanele mai slabe sau la copii. Pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu
examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus plasat cu policele sub
rebord, iar celelalte degete n regiunea latero-postero-lombar . Se pune bolnavul s
respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele patru degete.

4. Metoda Petit
Metoda este o modificare a procedeului Guyon i este aplicabil pentru rinichiul
stng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plaseaz la dreapta, pune mna
stng sub bolnav pna la unghiul costo-vertebral i plaseaz mna dreapt anterior
profund.

Puncte renale dureroase

a. Punctele lombo-sacrate - relev afeciuni ale rinichiului sau perirenale
Punctul costo-vertebral Guyon aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i coloana
vertebral.
Punctul costomuscular aflat n unghiul dintre
coasta a XII-a i musculatura sacrolombar.
Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat n
vrful coastei a XI-a.
b. Puncte dureroase aflate la distan (pe traiectul nervilor plexului lombar):
Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii
subcostali).
Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra i medial de spina iliac anterosuperioar
(nervul femuro-cutanat).
Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genital
a nervului genito-femural).

Percuia regiunii lombare

Deoarece rinichii sunt situai retroperitoneal i deci posterior de colon, n dreapta i
posterior i n stnga , percuia abdominal va evidenia sonoritate prezent.
Este o manevr important n special n situaia existenei unui rinichi mrit n
volum (hidronefroz, chist) care de cele mai multe ori nu poate fi decelat prin
palpare. De asemenea, are valoare n cazul rupturilor traumatice renale pentru
urmrirea evoluiei hematomului renal (n aceste cazuri nu se poate efectua palparea
datorit durerii i contracturii musculare reflexe).
Semnul Giordano este o variant particular de percuie, ce reprezint o manevr
specific examenului clinic al aparatului urinar. Acest semn se obine prin lovirea cu
marginea cubital a palmei ntinse sau a pumnului strns la nivelul masei musculare
sacro-lombare n zona unghiului costo-vertebral. Se creeaz, n acest fel, o und de
hiperpresiune care, n cazul unui rinichi normal, rmne fr rspuns (Giordano
absent).
Dac rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adugat presiunii crescute
intrarenale, deja existent, provoac o durere de intensitate variabil: Giordano
prezent sau Giordano pozitiv.
Manevra se execut bilateral.
Manevra Giordano este contraindicat n colica renal!

Auscultatia
Auscultaia regiunii lombare vizeaz arterele renale i aorta abdominal.
Aorta abdominal se auscult supraombilical pe cnd arterele renale paraombilical,
ultimele se vor ausculta la intersecia cu marginile laterale ale muchilor drepi
abdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri
cu caractere diferite n funcie de patologia ce st la baza lor, n general stenoze sau
anevrisme ale arterei renale sau aortei i de obicei, sincron cu pulsul (sistolic).
Suflul la nivelul arterei femurale poate fi prezent n cazul sindromului Leriche, care
poate reprezenta o cauz de impoten (afeciunea este caracterizat printr-un
ansamblu simptomatic ce cuprinde oboseal la mers, claudicaie intermitent
bilateral, absena pulsului la ambele artere femurale, paloare i rcire a picioarelor;
afecteaz n special brbaii, fiind determinat de tromboza aterosclerotic a aortei
terminale i a bifurcaiei acesteia).

Examenul ureterelor
Dup regiunile pe care le strbate i organele cu care vine n raport, ureterul este
mprit topografic n trei poriuni: iliac, lombar i pelvian. Examinarea clinic a
ureterului se efectueaz prin palpare indirect, pentru poriunile lombar i iliac, i
prin palpare direct pentru poriunea pelvian.
La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate:
punctul ureteral superior (Bazy) situat la intersecia orizontalei ce trece
prin ombilic i marginile laterale ale dreptului abdominal. Acest punct este
dureros n patologia cilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoz).
punctul ureteral mijlociu (Halle) situat la intersecia orizontalei ce unete
cele dou spine iliace anterosuperioare cu marginile laterale ale dreptului
abdominal. . Acest punct este dureros n afeciuni ale ureterului lombar i iliac.
punctul ureteral inferior (Pasteau) este corespunztor zonei uretero-vezicale,
palpabil direct prin tueu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat
bimanual poate evidenia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau
tumora infiltrativ ureteral (patologia ureterului terminal). . Ureterul drept va
fi examinat cu indexul drept, iar ureterul stng cu indexul stng.

Examenul vezicii urinare

n mod normal, vezica urinar, atunci cnd este goal, nu se poate evidenia la
inspecie, nu poate fi perceput prin percuie i nici nu poate fi palpat, datorit
localizrii retrosimfizare. Atunci cnd se poate percuta la adult nseamn c vezica
urinar conine cel puin 150 ml de urin, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o
cantitate mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie la pacienii
slabi ca o mas tumoral situat deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalar, situat la
nivelul hipogastrului, constituind globul vezical.
Globul vezical nu este ntotdeauna strict median i se se poate lateraliza pierznd
aparent raporturile cu loja vezical, situaie ce poate preta la confuzii cu chistele
ovariene sau alte tumori abdominale. Exist situaii extreme cnd vezica urinar
supradestins a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vasele
iliace.
Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mn) sau bimanual
(combinat cu tueul rectal sau vaginal):
- palparea simpl: se face cu bolnavul n decubit dorsal, cu membrele inferioare
uor flectate. Mna dreapt a examinatorului palpeaz regiunea hipogastric, de la
simfiza pubian n sus, pn unde simte c se termin globul vezical. La acest nivel,
mna examinatorului se muleaz pe fundul globulos i apas cu marginea cubital a
minii, delimitnd n ntregime fundul vezicii.
- palparea combinat: pacientul este aezat n poziia optim de tueu. Indexul
minii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mna stng deprim peretele
abdominal la nivelul hipogastrului. n acest mod se apreciaz volumul, forma, situaia
(median sau lateral), elasticitatea pereilor, marginile (regulate sau neregulate),
mobilitatea i sensibilitatea vezicii urinare.
n tumorile vezicale, palparea bimanual reprezint metoda cea mai orientativ n
ceea ce privete aprecierea clinic a gradului de infiltraie parietal.