Traheostomia

Interventie chirurgicala constand in imbinarea traheei cu pielea.

O traheostomie se practica dupa o laringectomie totala (ablatia intregului laringe, conduct situat
deasupra traheei). La sfarsitul interventiei, chirurgul sutureaza traheea la o incizie cutanata
deschisa pe gat. O canula de plastic sau de metal este pusa in trahee cu aceasta ocazie. Ea este
lasata aici timp de un an cu scopul de a evita orice risc de stenoza (ingustare); subiectul trebuie
sa sio scoata in fiecare zi pentru a o spala cu apa si sapun.
Consecinte - !in cauza disparitiei corzilor vocale (situate in laringe), pacientul trebuie sa
urmeze sedinte de ortofonie pentru a invata sa vorbeasca cu o voce esofagiana (in felul
ventrilocilor).
Termenul de "traheotomie# defineste procedeul chirurgical prin care lumenul traheal este pus in
comunicare cu mediul e$tern; cel mai frecvent se realizeaza la nivelul traheei cervicale si are
semnificatia unei deschideri temporare.
"Traheostomia# implica manopera de ancorare a marginilor bresei traheale la tegumentele
cervicale, avand un caracter de durata mai mare sau permanent (de e$emplu, traheostomia la
pacientul laringectomizat total).
Traheotomia, ca gest chirurgical, are o istorie de secole (primele relatari despre interventii
chirurgicale asupra traheei si laringelui, denumite interventii pe "artere#, le intalnim in secolul II
i.e.n. la %alen si &retaens; in secolul II e.n., &sclepides din 'oma practica abordul cailor
respiratorii in regiunea gatului).
(rima interventie rationala, in concordanta cu modul in care este privita astazi operatia, a fost
efectuata de medicul italian &ntonio )usa *rasovala, in secolul al +,lea, la un pacient cu
abces traheal. Trousseau a practicat deschiderea chirurgicala a traheei la un copil cu sindrom
asfi$ic in conte$tul clinic al unei difterii, in prima -umatate a secolului al +I+lea (./00). In
secolul ++ sunt remarcabile trei evenimente in istoria traheotomiei1
a) observatia clinica de mare rafinament a lui 2ac3son care demonstreaza ca indicele de
mortalitate asociat cu traheotomia este scazut atunci cand manopera este efectuata tehnic corect
si ingri-irile postoperatorii sunt corespunzatoare;
b) efectuarea unui numar considerabil de traheotomii in perioada .456 .457 in conte$tul
epidemiei de poliomielita si al paraliziilor de tip Landr8 ale muschilor respiratori; in tarile
nordice ale Europei au fost salvati astfel peste .6.999.5.999 de bolnavi care au beneficiat de
protezare respiratorie (traheotomie si ventilatie asistata);
c) cresterea incidentei leziunilor neurotraumatice si politraumatice in a doua -umatate a
secolului ++, cu deosebire in ultimele trei decenii; aceasta a dus la intubatii oro si nazotraheale
prelungite, in special la pacientii comatosi sau cu traumatisme toracice ce au necesitat
traheostomii "de inlocuire# pentru a preveni stenozele laringotraheale postintubationale.
&sistam astazi la reabilitarea traheotomiei si a traheostomiilor efectuate dupa o indicatie
corecta, desi metodele alternative la traheotomia "clasica# se remarca prin diversificare si
eficienta. :unt de subliniat in acelasi timp progresele e$ceptionale inregistrate in designul
adecvat si calitatea materialului canulelor traheale siliconate. Ingri-irea pacientilor
traheostomizati inregistreaza astazi rigori legate nu numai de plaga cervicala, ci si de buna
functionare a unor dispozitive medicale protetice cone$e stomei traheale, cum ar fi implantul
fonator la nivelul unei microfistule traheoesofagiene create chirurgical sau filtrul de umidificare
si emoliere a aerului inspirat la pacientul laringectomizat total.
Efectuarea traheotomiei la pacientii cu arsuri cervicofaciale, sindromul imuno deficientei
umane (infectia cu ;I,), apneea obstructiva in somn, obezitatea morbida, "necesita consideratii
speciale, gesturi chirurgicale bine -ustificate si precaute# (E.<. )8ers). &tat problema
deglutitiei, cat si posibilitatile de comunicare cu antura-ul ale pacientului traheostomizat trebuie
de asemenea avute in vedere in planul general al ingri-irilor postoperatorii. =onstatam in
practica medicala de zi cu zi ca pacientii purtatori de canula traheala cu comorbiditati cardiace,
renale, hematologice etc. sunt greu acceptati in ingri-ire in serviciile specialitatilor respective.
=auzele acestei repudieri (poate termenul nu este cel adecvat>) sunt elemente subiective
emotionale, necunoasterea regulilor de ingri-ire corecta nefamiliarizarea cu patologia cervicala
si sechelele ei. !in fericire, pacientul insusi este uneori lectorul si efectorul acestui tip de
ingri-iri specifice in baza instructiei pe care a capatato in serviciul in care a fost efectuata
traheostoma, O'L, &TI, chirurgia O)?, alte servicii de chirurgie cervicala si toracica. &pelul
nostru este destinat indeosebi medicului de familie, care poate si trebuie sa vegheze la ingri-irea
si supravegherea traheostomei, cunoscand cateva principii de baza.
Ingri-irea postoperatorie a pacientului traheostomizat se bazeaza pe urmatoarele principii1
a) cunoasterea tipului de canula traheala la bolnavul respectiv (material, design adecvat);
b) aspiratia traheala, verificarea permeabilizarii canulei traheale;
c) toaleta zonei peristomale traheale;
d) cunoasterea riscului septic si combaterea infectiei;
e) utilizarea canulelor traheale cu sau fara balonas la nivelul traheostomei (gradul umflarii
balonasului; durata mentinerii canulei cu balonas);
f) regimul nutritional al pacientului traheostomizat (pacient cu sau fara sonda nazogastrica;
pacientul cu gastrostoma).
(rocedura aspiratiei este relativ simpla, dar nu este lipsita de riscuri. In momentul efectuarii
aspiratiei sau inregistrat cazuri de hipo$ie, aritmie cardiaca, ranire a arborelui traheobronsic,
atelectazie, hipo$emie si infectii. &ceasta situatie poate fi prevenita prin aplicarea aspiratiei
timp de .6 sec., sau mai putin, cu un cateter mai putin de -umatate din marimea canulei traheale
si ventiland pacientul cu .99@ o$igen prin cel putin cinci respiratii inainte si dupa aspiratie.
;ipero$igenarea este, de asemenea, folosita pentru prevenirea aritmiei cardiace. Este
obligatoriu sa se foloseasca o tehnica sterila in timp ce se umbla cu cateterul, in vederea
reducerii riscului de contaminare. La aceasta tehnica deschisa de aspiratie este obligatoriu sa se
foloseasca catetere de unica folosinta. =ateterul trebuie introdus incet pana la nivelul bifurcatiei
traheale. O presiune de aspiratie A.59 mm;g se aplica numai cand se scoate cateterul.
Brmanduse aceste indicatii, se reduce riscul afectarii mucoasei arborelui traheobronsic.
Instilarea serului fiziologic prin canula traheala inainte de aspiratie se face in mod obisnuit in
multe centre, in vederea facilitarii indepartarii secretiilor vascoase.
Totusi, aceasta practica este controversata si nu sa dovedit a fi categoric eficienta, de fapt,
poate fi asociata cu unele riscuri. :erul fiziologic instilat nu a-unge dincolo de trahee si de
bronhii, numai apro$imativ .5@ se recupereaza prin aspiratie, iar unele studii au demonstrat un
efect advers asupra saturarii cu o$igen. :e produce, intradevar, stimularea tusei, avand ca
rezultat eliberarea secretiilor, dar se poate argumenta ca simpla introducere a cateterului ar avea
acelasi rezultat. Instilarea de rutina a serului fiziologic nu a-uta la indepartarea secretiilor
vascoase, iar daca se foloseste, trebuie limitat la cantitati mici, de 6,5 ml.
Ingri-irea meticuloasa a canulei traheale si a zonei peristomale este foarte importanta pentru
mentinerea unui aera- bun, prevenirea infectiilor si a degradarii pielii. Introducerea unei canule
cu mandren este obligatorie. Este posibil sa se murdareasca canula si sa se astupe complet cu
sange, cruste si secretii, avand ca rezultat desaturarea o$igenului, hipo$ia si chiar moartea. In
aceasta situatie, indepartarea rapida a mandrenului inseamna salvarea vietii. !esi umidifierea
permanenta este folositoare pentru scaderea vascozitatii secretiilor, mandrenul trebuie
indepartat de mai multe ori pe zi in perioada imediat postoperatorie si curatat bine cu pero$id de
hidrogen si cu o perie moale. :e stie ca zona peristomala este colonizata de bacterii, situatie
care nu poate fi anihilata cu antibiotice.
Ingri-irea atenta a ranii prin curatarea frecventa a secretiilor acumulate si a crustelor cu pero$id
de hidrogen va impiedica degradarea pielii si infectarea ranii. (ielea de sub placa traheostomica
de la gat trebuie tinuta uscata cu un pansament nonaderent. (rodusele pe baza de petrol sunt
evitate in cazul ranilor deschise, ele pot stimula granularea tesutului si duce la m8ospherulosis.
(ansamentele murdare pot cauza macerarea pielii, drept pentru care trebuie inlocuite cat mai
des este necesar. &cestea se pot schimba chiar si de trei ori pe zi in perioada imediat
postoperatorie.
INFECTIA SI RISCUL SEPTIC
*olnavii cu traheostomie sufera, aproape intotdeauna, o colonizare bacteriana polimicrobiana
atat a ranii, cat si a arborelui traheobronsic (C/9@ la 7/ de ore). O serie de factori pot
predispune la aceasta colonizare initiala si contribuie la o evolutie spre infectie, care poate
cauza stomita, traheita sau chiar pneumonie.

FACTORI DE RISC SEPTIC
In circumstante normale, apararea naturala a gazdei impotriva atat a colonizarii arborelui
traheobronsic, cat si a infectiei pulmonare incepe in caile respiratorii superioare si cuprinde
filtrarea si umidifierea eficienta a aerului, transportul ciliar si imunitatea locala asigurata de
inelul lui Dalde8er. La nivelul laringelui, un refle$ de tuse si transportarea mucozitatilor intacte
in arborele traheobron sic asigura o protectie suplimentara.
In plaman, opsonii, macrofagii alveolari si leucocitele polimorfonucleare, asigura o linie
suplimentara de aparare.
(acientul cu traheostomie nu beneficiaza de cele mai multe dintre aceste mecanisme
protectoare. <asul, sinusurile paranazale si faringele, unde are loc filtrarea si umidifierea,
precum si activitatea antibacteriana a leucocitelor locale sunt scoase din functie. ?unctia vocala
afectata la pacientii cu traheostomie, precum si prezenta canulei impiedica o tuse eficienta.
(rezenta aproape universala a disfagiei la acest grup de bolnavi complica si mai mult problema.
:ecretiile abundente orofaringeale, ele insele fiind adeseori colonizate cu organisme
gramnegative potential patogene, nu sunt curatate eficient sau sunt inghitite, permitand un grad
oarecare de aspiratie si contaminare a arborelui traheobronsic.
:ituatia este adeseori e$acerbata la pacientii aflati in stare critica sau la cei pu ternic sedati.
Transportul mucociliar in trahee si bronhii este compromis de efectul iritant local al canulei
traheale, precum si de inspirarea aerului insuficient umidifiat.
CANULA TRAHEALA SI RISCUL SEPTIC
)a-oritatea canulelor traheale siEsau balonetelor traheale sunt din clorura de polivinil. !intre
toate plasticele folosite pentru imbunatatirea vietii, clorura de polivinil constituie materialul la
care bacteriile adera cel mai mult. )icroscopia electronica a demonstrat patrunderea florei
polimicrobiene intrun biofilm polizaharid dens aderent la suprafata canulelor traheale. &cest
biofilm este prezent la ma-oritatea (C/9@) canulelor care au fost aplicate timp de / ore sau mai
mult. &cest biofilm poate prote-a bacteriile atat impotriva anticorpilor, cat si a sistemului imun
de aparare. )icroorganismele aderente produc o substanta numita glicocali$, un ciment
polizaharid care le leaga intre ele si de alte microorganisme.
%rupuri de bacterii in forma de bagheta si de ciorchine au fost identificate in masa amorfa (in
biofilm) aderenta la suprafata canulei. =ulturile din acest material au dezvoltat o varietate de
bacterii gramnegative si grampozitive, inclusiv (seudomonas aeruginosa, (roteus mirabilis,
:taph8lococcus aureus si :taph8lococcus epidermidis toate fiind producatoare e$celente de
glicocali$.
)a-oritatea canulelor sunt, de asemenea, fabricate din clorura de polivinil si pot prezenta
mecanisme similare de aderare si aglomerare a bacteriilor. &cesti ciorchini de bacterii pot
a-unge in arborele traheobronsic si in plamani prin deta sare si aspirare sau prin dislocare in
timpul aspiratiei sau bronhoscopiei. =anulele traheale din clorura de polivinil, deci, pot servi ca
rezervoare de contaminare persistenta a arborelui traheobronsic.
TRAHEITA
In termen de 7/ de ore de la traheostomie, pana la /9@ dintre bolnavi prezinta colonizare cu
organisme in primul rand gramnegative, inclusiv Flebsiella, (seudomonas aeruginosa si E.
=olli. =el mai comun microb grampozitiv izolat este :. &ureus. &cest fapt, impreuna cu iritatia
mecanica provocata de canula, de balon si de capatul canulei inseamna ca intotdeauna e$ista un
grad de traheita reversibila localizata, care adeseori se manifesta prin secretii sporite.
(rogresarea acestei situatii poate duce la pierderea spri-inului traheal, avand ca urmare stenoza
traheala sau traheomalacia. (ierderea grosimii integrale poate crea complicatii care pot
prime-dui viata pacientului, cum ar fi fistule traheoesofagine sau traheale. Iritarea poate fi
minimalizata prin alegerea canulei, a materialului si a balonului de marime potrivita. *alonul
trebuie umflat numai cand este necesar.
*ine cunoscuta, colonizarea bacteriana pe produsele din clorura de polivinil constituie un
argument puternic in favoarea unei schimbari mai frecvente a canulei, de dorit zilnic, la bolnavii
aflati in stare critica, dependent de ventilatie, dupa ma$imum 7/G6 de ore trebuie inlocuita
intubatia oro sau nazotraheala cu traheostomie si pansament zilnic.
In cazul canulelor traheale cu balonas, riscul umflarii e$cesive cu presiune mare interioara poate
fi minimalizat prin1
H folosirea balonului cu supapa de siguranta care impiedica umflarea dincolo de 69 mm;g;
H dezumflarea balonului pana la limita de siguranta la pacientii care nu necesita ventilatie
asistata;
H utilizarea pe timp limitat 7/G6 de ore a balonetului umflat previne infectia si necroza parietala
traheala.
(neumonia nosocomiala poate aparea la .969@ dintre pacientii din acest grup (germeni
implicati sunt (seudomonas &eruginosa, stafilococul auriu, Flebsiella (neumoniae, E. =oli,
Enterobacter; 79@ dintre infectii sunt polimicrobiene; aceste consideratii au rol in alegerea
antibioterapiei).
REGIMUL NUTRITIONAL LA PACIENTII CU TRAHEOSTOMA
Este bine cunoscuta importanta spri-inului nutritional la bolnavii aflati in stare critica.
?olosinduse tehnica e$aminarii la pat imbunatatita prin administrarea de bariu fluorescent, sa
constatat ca la bolnavii dependenti de ventilatie asistata si cu traheostomie, incidenta disfagiei
a-unge la /9@. In cele mai multe cazuri, etiologia este multipla, putand cuprinde urmatorii
factori1
H RANIRI GLOTICE provocate de intubari precedente oro sau nazotraheale;
H LIMITAREA FUNCTIEI NORMALE a laringelui datorita efectului inhibitor al tubului de
traheostomie;
H PRESIUNEA EERCITATA asupra esofagului, in special in prezenta unui balon traheal;
H DESENSI!ILI"AREA LARINGELUI si pierderea refle$elor protectoare, datorita devierii
cronice a aerului prin tub;
H DEGRADAREA #OCII$ datorita aductiunii coardelor vocale;
H FOLOSIREA antia%&ice%o' siEsau a agentilor care provoaca bloca- neuromuscular;
H STARE MINTALA DEGRADATA sau afectiune neuromusculara originara.
La pacientii dependenti de ventilator, cu anormalitati minime ale deglutitiei si aspiratie
negli-abila, hranirea orala e posibila.
&legerea consistentei potrivite a hranei si atentia acordata pozitiei corpului poate minimaliza
sau impiedica aspiratia.
Bn refle$ de tuse urmat de inghitire poate imbunatati, de asemenea, functia deglutitiei. (lasarea
sondelor nazogastrice poate fi indicata pe o perioada limitata la anumiti pacienti1
laringectomizati partial sau total, pacienti in stare critica cu ventilatie asistata si deglutitie
imposibila.
(ozitionarea corecta a sondelor este verificata atat clinic, cat si prin radiografie abdominala.
=onditiile necesare folosirii acestei sonde includ o buna functionare a %I, prezenta sunetelor
intestinale si absenta balonarii abdominale. (entru reducerea aparitiei complicatiilor, in special
a aspiratiei, patul va fi ridicat la 0979 grade. 'eziduurile gastrice trebuie verificate cu
regularitate, daca acestea depasesc .99 ml, hranirea artificiala trebuie intrerupta timp de 7 ore.
(rezenta sau aparitia balonarii abdominale necesita, de asemenea, intreruperea procedurii.
La pacientii cu sonde nazogastrice si nazo-e-unale, hranirea incepe incet, cu 65 ml pe ora,
pentru a creste treptat, in functie de toleranta organismului, pana la satisfacerea necesarului
zilnic de calorii. &ceasta poate dura de la 0 la 5 zile. ;ranirea trebuie intrerupta daca apar dureri
abdominale, voma, diaree sau balonari. :ituatiile clinice in care bolnavul trebuie sa stea culcat
sau in pozitie
Trendelenburg avertizeaza de asemenea in privinta intreruperii hranirii din cauza riscului ridicat
de aspiratie. La pacientii cu spri-in nutritional de lunga durata trebuie avuta in vedere
gastrostomia endoscopica percutana. E$emple in acest sens sunt bolnavii cu grave deteriorari
neurologice si dereglari cronice neuromusculare degenerative.
IN CONCLU"IE(
H trebuie retinuta observatia unui clasic al chirurgiei O'L1 "&lIa8s bear in mind that the
tracheotom8 is not the ultimate ob-ective. The ultimate ob-ective is to pipe air doIn the lungs.
Tracheotom8 is onl8 a means to that end# =hevalier 2ac3son;
H ingri-irea unui bolnav cu traheostoma necesita un efort de conlucrare intre medicul
otorinolaringolog, medicul specialist &TI si medicul de familie; acesta din urma trebuie sa aiba
documentatia teoretica si o e$perienta practica minimala pe care le poate dobandi intrun stagiu
practic specific in servicii de specialitate O'L
&sistentele medicale sunt cele in masura sa faca igiena acestor canule sis a instruiasca pacientii.

=anula pediatrie =anula nounascut =apastru de fi$are