Diagnoza prenatal sau screening-ul prenatal este metoda prin intermediul creia se testeaz starea de sntate a embrionului sau

a fetusului nainte ca acesta s se nasc. Scopul este cel de a detecta defecte congenitale, cum ar fi sindromul Down, anomalii cromozomale, boli genetice i alte condiii, printre care i boala Tay Sachs, siclemia, talasemia sau fibroza chistic.Screening-ul poate fi folosit i pentru determinarea sexului copilului. Proceduri comune de testare includ amniocenteza, ecografia cu ultrasunete a pliului nucal, serul de testare marker sau screening-ul genetic. n unele cazuri, testele sunt fcute pentru a determina dac sarcina trebuie intrerupt, cu toate c att medicii ct i pacienii doresc diagnosticarea sarcinilor cu risc crescut intr-un interval de timp ct mai scurt i ct mai devreme. Testele de diagnostic prenatal pot fi realizate prin metode invazive sau noninvazive. Metodele invazive implic sonde sau ace (de exemplu, in testarea pentru amniocentez), iar cele non-invazive, numite "ecrane", sunt folosite pentru a evalua riscul existenei unei anomalii(sindromul Down, trisomii), nu pentru a determina cu precizie prezena acesteia. Tehnicile non-invazive includ examinri ale uterului femeii prin ecografie, iar in cazul existenei unui risc crescut de anomalii cromozomale se recomand folosirea unei metode mai invazive de screening. Datorit riscurilor asociate cu metodele invazive, majoritatea pacientelor incearc ntai screening-ul. Cum aceasta metod nu poate dect s evalueze riscul prezenei unei anomalii, pragul cel mai ridicat de risc este 1:270. Un scor de 1:300 este considerat de ctre majoritatea medicilor un risc sczut.

Metode de diagnostic prenatal Amniocenteza

Reprezinta un test invaziv de prelevare a unei cantitati de 15-20 ml de lichid amniotic din jurul fatului; ulterior sunt examinate celulele fetale prezente in lichidul amniotic. Este bine de stiut ca celulele fetale din lichidul amniotic au acelasi numar de cromozomi ca si celulele de la nivelul fatului. Manevra se realizeaza sub monitorizare ecografica si implica aspirarea cu ajutorul unui ac de punctie, care strabate abdomenul pana la nivelul uterului. Lichidul amniotic prelevat este refacut in cateva ore! Procedura dureaza cateva minute (5-10 minute), iar la sfarsitul ei se verifica inima fatului. In general, amniocenteza se efectueaza intre 16 si 18 saptamani de gestatie (maximum 20 saptamani). Rezultatele sunt gata in 2-3 saptamani daca se analizeaza cariotipul fetal (analiza tuturor cromozomilor) sau in 2-3 zile daca se efectueaza testul rapid. Acesta din urma nu analizeaza toti cromozomii, ci doar o parte din ei, putand detecta cu o acuratete destul de mare (99%) anomalii cromozomiale precum sindromul Down. Riscul de avort dupa punctie este de 1%. In general, pentru efectuarea amniocentezei este suficienta spitalizarea de o zi, pacienta ramanand in spital doar 1-2 ore dupa punctie. Pentru mama cu Rh negativ cu anticorpi antiD absenti se efectueaza vaccinare antiD dupa amniocenteza. Durerile de la locul punctiei cedeaza de obicei la analgetice. Daca dupa amniocenteza pacienta prezinta unul sau mai multe din urmatoarele simptome: dureri importante, sangerare vaginala, pierdere de lichid amniotic, febra aceasta trebuie sa se prezinte cat mai repede la spital. Pentru obtinerea cariotipului fetal este necesara cultura celulelor din lichidul amniotic, fapt care duce la obtinerea rezultatelor intr-un timp de 2-3 saptamani. Rezultate preliminare pentru trisomiile 13, 18, 21 sunt disponibile in 72 ore daca se efectueaza si un test rapid (FISH sau QF-PCR), teste care nu necesita culturi celulare. In cazul unui rezultat anormal medicul va va furniza informatii despre manifestarile afectiunii diagnosticate la copil si despre modul in care aceste modificari afecteaza copilul. De asemenea, aceasta consiliere genetica are loc inainte ca Dv sa luati o decizie. De retinut este faptul ca testele prenatale sunt o optiune a fiecarei familii si de aceea, daca nu doriti sa efectuati un test de diagnostic prenatal, dorinta Dv va fi respectata de catre medic!

Indicatiile diagnosticului citogenetic prenatal

1. varsta materna avansata (> 35 ani), datorita asocierii intre aceasta si riscul de trisomii autozomale. Screeningul serologic si ecografic nu identifica TOATE aneuploidiile asociate cu varsta materna avansata! Un test de screening negativ nu e totdeauna suficient pentru reassuring! Chiar cu imbunatatirea testelor de screening, varsta materna avansata va ramane un factor de risc si un motiv pentru amniocenteza, cel putin pentru un numar limitat de cazuri. 2. purtatorii unei translocatii balansate; 3. anomalii ecografice:

- restrictie de crestere intrauterina, cleft facial, atrezie duodenala - scurtarea humerusului sau a femurului, pliu nucal crescut - intestin hiperecogen, hidronefroza, oligoamnios sau polihidramnios - hidrocefalie, ventriculomegalie, hernie diafragmatica Un risc mic de aneuploidii il asociaza chisturile de plex coroid sau focusul intracardiac hiperecogen. 4. istoric de avorturi spontane recurente cu cariotip parental necunoscut Este bine de stiut ca un avort spontan datorat unei anomalii cromozomiale nu creste riscul de trisomie pentru o sarcina ulterioara! 5. screening serologic cu risc crescut; 6. determinarea prenatala a sexului fetal pentru evidentierea unor anomalii legate de cromozomul X; pentru aceasta nu sunt suficiente testele rapide, FISH sau QF-PCR, fiind necesara analiza cariotipului. 7. diagnosticul prenatal molecular pentru o anomalie genetica pentru care exista istoric familial.

Fetoscopia este o metoda de analiza a fatului, care

foloseste un instrument numit fetoscop pentru a evalua starea de sanatate a fatului, in timpul sarcinii.

Exista doua tipuri de fetoscop. Unul seamana foarte mult cu un stetoscop. Se aseaza pe abdomenul mamei pentru a asculta bataile cordului fetal. Nu este deloc invaziv, nu necesita pregatire speciala, nu foloseste curent electric, este foarte ieftin, insa rezultatele depind in mare masura de priceperea medicului. Se poate folosi dupa saptamana 18 a sarcinii, pentru ca mai devreme nu se pot auzi bataile inimii in acest fel. Acest tip de fetoscopie este imposibila intr-un mediu zgomotos, daca mama este obeza sau daca exista un exces de lichid amniotic (hidramnios). Celalalt tip de fetoscop este un endoscop cu fibra optica, ce se introduce in uter pe cale vaginala sau transabdominala pentru a vedea fatul, pentru a preleva tesut fetal sau pentru a realiza o interventie chirurgicala asupra fatului.

Pentru ca endoscopul este introdus in uter, acest tip de fetoscopie prezinta multe riscuri, inclusiv cele de infectie, travaliu prematur, ruptura membranelor, moartea fatului. Interventiile chirurgicale asupra fatului realizate cu abdomenul mamei deschis prezinta un risc mai mare de infectie, rupere a membranelor si alte complicatii. Dar daca se introduce numai fetoscopul, printr-o incizie abdominala de mici dimensiuni, riscurile sunt mai mici.

Cel mai adesea, fetoscopia este utilizata pentru a verifica starea de sanatate a fatului, observand eventualele malformatii sau alte defecte din nastere, pentru a preleva tesut fetal (din piele) sau sange ombilical care vor fi apoi testate in laborator. Astfel se pot diagnostica din timp nu numai malformatiile ci si bolile genetice (hemofilia, etc). Pentru ca fetoscopia este periculoasa, atat pentru mama cat si pentru copil, se face numai atunci cand exista sanse mari ca fatul sa aiba probleme sau cand in familie exista boli genetice. Inainte de interventie mama nu are voie sa bea sau sa manance timp de opt ore. Este posibil sa primeasca si antibiotice pentru a preveni infectiile. Intreaga procedura poate sa dureze o ora sau doua. Medicul iti administreaza un medicament care va linisti copilul ca sa nu se miste in timpul interventiei, va curata pielea de pe abdomen si va face un anestezic local. Folosind un ecograf va observa pozitia placentei si a fatului pentru a decide unde trebuie facuta incizia. Ghidandu-se dupa ecografie, medicul va introduce fetoscopul si va observa pe un ecran fatul. Dupa interventie se coase incizia si se mai face o ecografie pentru a vedea daca fatul este bine. Ecografia se va repeta a doua zi. Desi este, uneori, singura modalitate de a observa fatul de aproape, fetoscopia prezinta multe riscuri. 12% din femei sufera un avort spontan. Restul pot sa aiba sangerari, infectii, scurgeri de lichid amniotic. Uneori se rup membranele prematur si va trebui sa aiba loc nasterea, altfel exista riscul unei infectii pentru fat. De asemenea, in cursul fetoscopiei se amesteca sangele mamei cu cel al copilului, ceea ce poate fi o problema daca exista incompatabilitate de Rh. .

Ecografia obstetric Ecografia obstetric(ecografie) este aplicarea ecografiei medicale in cadrul obstetricii, n care ecografia este folosit pentru a vizualiza embrionul sau fetusul in uterul mamei. Procedura este adesea o component standard a ngrijirii prenatale, deoarece ofer o varietate de informaii n ceea ce privete starea de sntate a mamei i a ftului, precum i n ceea ce privete evoluia sarcinii. Determinarea sexului ftului

Sonogram a fatului de sex masculin, cu scrot si penis in centrul imaginii Sexul copilului poate fi stabilit de obicei cu ultrasunete, n orice moment dup 16 sptmni, de multe ori la intalniri de scanare n jur de 20 saptamani de sarcin, n funcie de calitatea aparatului i miestria operatorului. Aceasta este, de asemenea, cel mai bun timp pentru a avea o ecografie fcut deoarece majoritatea copiilor sunt de aceeai dimensiune n acest stadiu de dezvoltare.

Determinarea anomaliilor
n unele ri sunt realizate ecografii de rutin pentru a detecta defecte de dezvoltare inainte de natere. Aceastea includ verificarea strii membrelor i organelor vitale, precum i (uneori) teste specifice pentru anomalii. Unele anomalii detectate prin ultrasunete pot fi rezolvate prin tratament medical in utero sau prin perinatale de ngrijire, dei semne ale altor anomalii pot conduce la o decizie cu privire la avort . Poate cea mai comun metod de testare utilizeaz o msurare a pliului nucal, n grosime ("NT-test", sau "Nuchal Scanare"). Dei 91% din fetuii afectai de sindromul Down prezint acest defect, 5% din fetuii

suspectai de aceast anomalie sunt normali.

Monitorizarea prenatala a anomaliilor fetale

Monitorizarea prenatala este efectuata in timpul sarcinii pentru depistarea eventualelor anomalii ale dezvoltarii fatului (fat/fetus- termen medical ce desemneaza copilul inainte de nastere). Defectele de dezvoltare apar atunci cand exista anomalii ale materialului genetic, anomalii morfologice ale diferitelor oragane sau modificari in biochimia organismului. Un defect de dezvoltare a fatului poate avea un impact moderat sau poate perturba major calitatatea si viata acestuia. Anomaliile fetale includ: - defecte genetice, cum ar fi sindromul Down - anomaliii congenitale: maladia Tay-Sachs, hemofilia, si fibroza chistica - anomalii ale cordului sau ale tubului neural (spina bifida). Parintii pot alege daca vor fi supusi monitorizarii prenatale. Daca hotarasc sa faca aceasta testare trebuie sa apeleze pentru sfat genetic la un cabinet de diagnostic prenatal, consilierul genetic fiind obligat sa informeze parintii fara idei preconcepute, despre riscul de a avea un copil cu o anumita anomalie. Consilierul genetic trebuie, de asemenea, sa justifice necesitatea realizarii testarii si sa aduca argumente si materiale informative pentru a sustine si ajuta in luarea deciziei de a face sau nu testarea prenatala. Exista doua tipuri de teste ce trebuie efectuate in timpul sarcinii pentru depistarea anomaliilor de dezvoltare ale fetusului - teste de screening (monitorizare) si teste de diagnostic. Testele de monitorizare - triplu test al serului matern sau cvadruplu test (cand se testeaza si inhibina-A), se efectueaza, de obicei, intre saptamanile 16-18 de sarcina, si masoara cantitatea a trei sau patru subsatante existente in serul matern. Triplu test masoara alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionica umana (beta-HCG) si un tip de estrogen (estradiol neconjugat). Nivelul acestor markeri biologici ajuta la apreciarea riscului fatului de a avea anomalii de dezvoltare si variaza cu varsta mamei si cu alti factori - ultrasonografia (ecografia). Ecograful trimite ultrasunete care sunt reflectate ca ecouri de catre suprafata examinata (fatul). Perioada optima pentru examenul ecografic este saptamana 18-20 de sarcina. Ecografia este folosita pentru identificarea unor semne specifice anomaliilor cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, dar este

utila si pentru identificarea malformatiilor inimii, maduvei spinarii, peretelui abdomenal sau a altor regiuni ale corpului. Testele diagnostice - biopsia coriala - prelevarea celulelor coriale viloase sau punctia trofoblastica- se realizeaza prin recoltarea unor mici mostre din celulele placentei. Prezinta avantajul de a putea fi realizata precoce, inca din primul trimestru, de obicei, intre saptamanile 10- 13. Colectarea mostrelor de celule corionice viloase se realizeaza prin introducerea in uter transvaginal a unui dispozitiv special sau prin biopsie transabdominala (introducerea unui ac in uter sub control ecografic). Acest test este util in diagnosticul multor boli mostenite genetic ca hemofilia si siclemia sau a defectelor cromozomiale cum ar fi sindromul Down. Prezinta dezavantajul de a nu putea diagnostica defectele de tub neural - amniocenteza este un test diagnostic utilizat pentru depistarea multor anomalii genetice; se realizeaza prin examinarea celulelor fetale din lichidul amniotic (lichidul in care sta fatul). Lichidul amniotic este colectat prin introducerea transabdominala a unui ac. Varsta optima la care se poate efectua amniocenteza este trimestrul al doilea de sarcina, de obicei, intre saptamanile 15-18. Pe langa diagosticul unor anomalii genetice, amniocenteza depisteaza defactele de tub neural (spina bifida). In anumite situatii, in primul trimestru de sarcina, testele de screening trebuie combinate pentru a se pune diagnosticul prenatal al sindromului Down. Testele de screening coroborate masoara grosimea spatiului translucid din spatele gatului fatului (pliul nucal), a nivelului beta-HCG si a unei proteinei plasmatice numita proteina-A asociata sarcinii. Acuratetea testelor de monitorizare nu este mare aparand adesea rezultate fals pozitive sau negative.

Acuratetea testelor Nici un test nu este sigur 100%. Un test de screening poate fi negativ chiar daca fatul prezinta anomalii de dezvoltare - asa numite rezultate fals-negative. De asemenea, este posibil ca un test pozitiv care semnifica un rezultat al testului patologic- iar fatul sa nu aiba nici o problema de dezvoltare. Acestea sunt numite rezulate falspozitive. Cand un test de screening este pozitiv este necesar un test diagnostic (ca amniocenteza) pentru a fi sigur ca fatul are anomalii de dezvoltare. Acuratetea ecografiei in monitorizarea defectelor de dezvoltare variaza; aceasta depinde de priceperea medicului. Acuratetea ecografiei este de : - 53% pentru detectarea anomaliilor de dezvoltare - 90% pentru detectarea defectelor fatale - aproape 100% pentru diagnosticul unor defecte de tub neural cum ar fi anencefalia. Sceeningul serului maten (Triplu test sau cvadruplu test) are o rata mare de rezulatate fals-pozitiv, dar poate pune diagnosticul pentru majoritatea cazurilor de sindrom Down, mai ales la mamele peste 35 ani: - la femeile de 30 de ani , triplul test este pozitiv in 52% din cazurile de sindrom Down - la femeile de 35 de ani , triplul test este pozitiv in 71% dintre cazurile de sindrom Down

- la femeile de 40 de ani , triplul test este pozitiv in 91% dintre cazurile de sindrom Down. Rezultatele unui studiu arata ca cvadruplu test este pozitiv in mai mult de 86% din cazurile de sindrom Down; s-a observat ca testul cvadruplu este mult mai sensibil in detectarea sindromului Down si are mai putine rezultate fals-pozitive decat triplul test.

Indicatii
Decizia de a face aceste teste este strict personala si implica combinarea mai multor conditii: riscul mamei de a prezenta defecte mostenite, varsta mamei, dorinta mamei de a fi informata despre eventualele probleme ale fatului, cat si credintele mamei despre cum pot afecta aceste teste produsul de conceptie. Credintele religioase cat si valorile spirituale ale parintilor pot influenta aceasta decizie. Unele defecte cum ar fi malformatiile congenitale cranio-faciale (cheiloschizis, palatoschizis - "buza de iepure") sau anumite anomalii cardiace pot fi corectate chirurgical dupa sau chiar inainte de nastere. Insa, anumite deficiente ca retardul mental nu pot fi recuperate.

Decizia de a face aceste teste este necesara in urmatoarele situatii: - pentru a hotari daca sarcina trebuie pastrata in cazul existentei unor anomalii de dezvoltare - in cazul antecedentelor heredo-colaterale (cazuri in familie) de fibroza chistica, maladie Tay-Sachs sau hemofilie

- atunci cand varsta mamei este peste 35 ani - riscul de sindrom Down la copil creste dupa aceasta varsta - pentru a exclude existenta unor defecte de dezvoltare; nesiguranta poate amplifica anxietatea parintilor - atunci cand parintii doresc sa invete cum sa creasca si sa ingrijeasca un copil cu anomalii de dezvoltare si nevoi speciale - atunci cand asigurarea de sanatate acopera costul acestor teste.

Testarea nu este necesara in anumite situatii: - atunci cand doriti sa pastrati sarcina indiferent de rezultatul testelor - cand nu aveti cazuri in familie de afectiuni congenitale si considerati ca riscul de a avea un copil cu probleme este prea mic - testele de screening pot fi pozitive chiar daca fatul nu prezinta nici o anomalie de dezvoltare, iar acest rezultat poate provoca o anixetate prea mare pana la infirmarea lui prin teste de diagnostic - aceste teste nu pot identifica toate anomaliile posibile - biopsia coriala si amniocenteza prezinta un risc scazut de avort spontan. In cazul biopsiei coriale riscul este de 1 la 100, iar pentru amniocenteza acesta este de 1 la 200 - testele sunt costisitoare, iar mama nu are asigurare sau aceasta nu acopera testarea.

Problemele de siguran
Dovezi actuale indic faptul c ultrasunetele sunt sigure pentru copilul nenscut, spre deosebire de radiografii , care utilizeaz radiaii inonizante. Un studiu realizat n 2006 privind oarecii expui la ultrasunete a artat modificri neurologice la fetuii expui. Unele dintre celulele creierului roztoarelor nu a reuit s emigreze n poziia lor corect i au rmas mprtiate n pri incorecte ale creierului. n timp ce beneficiile depesc cu mult orice risc, vanitatea utilizrii unei ecografii 3D fr un ordin al medicului prezint un risc inutil, dar necunoscut, n mod evident la un fetus n curs de dezvoltare. Ghidurile clinice produse de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Canada recomand mpotriva utilizrii ecografiei fara prezena medicului.

Nivelul de interaciune cu ftul -

Testul

Detalii despre test

Perioada naintea implantrii Primul sau al doilea trimestru

n timpul procedurilor de fertilizare n vitro, exist Diagnoz genetic posibilitatea premergtoare prelevrii de celule embrionare naintea implantrii implantrii propriu-zise. Examinare extern Uterul mamei este examinat de la exterior.

Redus

Redus

Redus Redus

Teste frecvente, primul avnd loc la 7 sptmni, pentru a stabili datele exacte ale sarcinii i pentru a Examinare cu cerceta posibilitatea gemenilor. Teste specializate Primul sau ajutorul ntre 11 i 13 sptmni pot identifica riscurile al doilea ultrasunetelorapariiei sindromului Down, iar scanri morfologice la trimestru ecografie 18 sptmni verific posibilitatea apariiei unor dezvoltri anormale. Primul sau Btile inimii Cu ajutorul unui stetoscop, sunt ascultate btile al doilea fetusului inimii fetusului trimestru Testul de verificare Fetusul este monitorizat cu ajutorul unui Al treilea a stressului cardiotocograf, pentru a i se verifica nivelul de stress trimestru Analiza serului maternal verific nivelul de alfaAnaliza serului Al doilea fetoproteine, beta-hCG, h-hCG, estrioli i inhibin-A maternal trimestru din serul provenit de la mam. Aspirarea mucusului cervical i lavajul cervical i intrauterin reprezint metodele de prelevare a Prelevare celulelor trofoblaste, folosite n diagnoz, incluznd Primul transcervical de analiza genetic prenatal. Rata de succes a trimestru celule trofoblaste prelevrii celulelor trofoblaste variaz ntre 40-90%. Acest test este folositor n determinarea sexului fetusului i n identificarea aneuploidiilorl. Acest al doilea tip de analiz a serului maternal are Analiza serului loc n primul trimestru i verific nivelul de beta-hCG, Primul maternal intact-hCG, h-hCG, PAPP-A sau inhibin-A din serul trimestru maternal. Detectarea Pe aceast cale este posibil obinerea de mostre celulelor sangvine ADN ale fetusului, extrase din celulele sangvine ale

ale fetusului n sngele mamei

Ridicat

Prelevarea vilozitilor chorionice

Ridicat

Amniocenteza

Ridicat

Embrioscopia i fetoscopia Prelevarea percutanat a sngelui din cordonul ombilical

acestuia care au ptruns n sngele mamei. Unul dintre aceste teste poate determina sexul fetusului nu mai trziu de 6 sptmni. Noile descoperiri au permis ca prin acest test s poat fi identificate i aneuploidiile. Din pcate, celulele sangvine ale ftului care pot fi gsite n sngele mamei sunt puine i foarte fragile, fcnd ca rata de succes a acestui test s fie destul de redus. Reprezint prelevarea i testarea unei mostre de vilozitate chorionic. Testul poate fi fcut mai devreme dect amniocenteza, dar prezint un risc mai ridicat de pierdere a sarcinii. (1%) Poate fi fcut odat cu apariia lichidului amniotic. Celulele fetusului ce plutesc n lichidul amniotic pot fi separate i testate. Riscul de pierdere a sarcinii este estimat la 0,5%. Prin amnicentez mai este posibil i prelevarea i prezervarea prin criogenizare a celulelor stem amniotice. Test efectuat foarte rar, implic implantarea unui mini-robot n uterul mamei, n scopul preluri de imagini i mostre de esut i snge ale fetusului sau embrionului.

Dup 10 sptmni

Dup 15 sptmni

Ridicat