CARDIOTONICE

SUBSTANE CU PROPRIETI INOTROP POZITIVE

Glicozizi cardiotonici (digitalice)
Amine simpaticomimetice (dobutamina, prenalterol)
Biperidine (amrinona, milrinona, inamrinona)

CH3

12
11

CH3
1
10

5
4

13

16

14

15

lactona

OZA OH

17

OH

7
6

nucleu steroidic
zahar

aglicon

Structura chimic a glicozizilor cardiotonici

SURSE DE OBINERE:
frunze de Digitalis purpureea

frunze de Digitalis lanata

semine de Strophantus kombe
semine de Strophantus gratus
n 1250 frunzele de digital erau utilizate
de medicii din ara Galilor

n prezent se folosesc derivaii de semisintez i sintez

MECANISM DE ACIUNE :
Inhibarea Na+, K+, - ATP - azei

Glicoziizii cardiotonici se leag preferenial la

subunitatea a enzimei fosforilate
K+ extracelular determin desfosforilarea enzimei i
scderea afinitii glicozizilor cardiotonici pentru enzim

Canal de Ca tip L
(voltaj dependent)

2K+

Membran
celular

GC

Na+

Ca++
Ca
ATP-az

Na+,K+, ATP-az

Citoplasm

3Na+

Ca++(trigger)

Ca++

3Na+

Ca++ - calsequestrin
Ca- ATP-az

Ca++
miozin

Actin

Depolarizare
Repolarizare
Glicozizi cardiotonici
Inhibare

ALTE MECANIME DE ACIUNE:

Facilitarea intrrii calciului prin canalele de calciu - voltaj
depedente membranare
Facilitarea intrrii calciului prin canalele de sodiu - voltaj
depedente membranare
Facilitarea eliberrii de calciu din stocurile intracelulare
(reticulul sarcoplasmatic)

EFECTE ELECTROFIZIOLOGICE :
directe pe celula micardic
indirecte - mediate de SNV

La concentraii plasmatice terapeutice:

scade automatismul i crete poteialul membranar terminal
diastolic n atrii i esutul nodal sino-atrial
prelungete perioada refractar efectiv i scade viteza de
conducere n esutul nodal atrio-ventricular

La concentraii plasmatice toxice:

bradicardie sinusal
bloc antrio-ventricular de diferite grade
creterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic
creterea automatismului estului cardiac aritmii ventriculare

EFECTE FARMACODINAMICE:
a) Efecte cardiace:
efect inotrop pozitiv (crete fora i viteza de contracie a cordului)
efect tonotrop pozitiv
efect cronotrop negativ (scade conducerea sino-atrial)
efect dromotrop negativ (scade conducerea atri-ventricular)
efect batmotrop pozitiv (crete excitabilitatea cordului)

b) Efecte extracardiace:
vasculare (scade tonusul vascular)
renale (efect diuretic prin creterea debitului cardiac)

EFECTE CARDIACE
Inotrop +
Forta si viteza de contractie a miocardului
normal si insuficient
durata ejectiei ventriculare
volumul de ejectie ventricular
timpul de umplere diastolica

EFECTE CARDIACE
Inotrop +

Semnificativ pe cordul insuficient

~ doza administrata si digoxinemia
Este principala proprietate farmacologica a
digitalei => DC si eficacitatea pompei
cardiace

EFECTE CARDIACE
Cronotrop

= efect bradicardizant
Stimularea directa a centrilor vagali
Activare baroreceptori din sinus carotidian si
crosa aortei

EFECTE CARDIACE
Dromotrop Incetinirea vitezei de conducere atrio ventriculara => efect in fibrilatia atriala cu ritm
rapid

EFECTE CARDIACE
Batmotrop +

= efect proaritmic
miocard indemn, doze terapeutice>efect
neglijabil
miocard lezat, doze mari sau terapeutice >
efect proaritmic

EFECTE EKG
frecventei cardiace
PR
QT
Subdenivelare ST, uneori
cu concavitatea in sus
Aplatizarea sau inversarea
undei T

EFECTE EXTRACARDIACE

Pe rinichi: efect diuretic

Pe vase:
Vasoconstrictie arteriolara => RPT
tonusul venos => presarcina

SNC: activare tonus vagal

EFECTE ADVERSE :
a) Efecte cardiace (rezultat al exarcerbrii unor aciuni
terapeutice) :
bradicardie (< 60 bti/min)
bloc AV
bigeminism, tahicardie ventricular
tahicardie atrial, tahicardie nodal
fibrilaie ventricular

b) Efecte digestive (directe pe tractul g- i, indirecte prin

mecanism central):
anorexie
greuri, vrsturi
dureri abdominale
diaree

EFECTE ADVERSE (continuare):

c) Efecte renale (experimental):
oligurie sau anurie prin afectarea proceselor de transport
ATP-az-dependente

d) Efecte endocrine (prin aciune estrogenic periferic

i/sau stimulare hipotalamic):
ginecomastie
galactoree

e) Efecte pe SNC:
cefalee, ameeli
oboseal, somnolen
dezorientare, halucinaiii
linii luminoase n zig-zag n cmpul vizual

nevralgii de trigemen
parestezii sau dureri n membre

FARMACOCINETIC
Absorbie
complet (50%-100%): digitoxina, digoxina, acetildigitoxina
slab: lanatosid C
nu se absorb: strofantina (ouabaina)

Legarea de proteinele plasmatice (serum albumine)

legare puternic: digitoxin
legare parial: lanatosid C
legare foarte slab: strofantina

Distribuie
mare (99%): ficat, rinichi, muchi scheletic, suprarenal
1% n miocard

FARMACOCINETIC (continuare):
Metabolizare
n ficat i intestin au loc reacii de faz I
n ficat au loc reacii de faz II
ouabaina se elimin nemodificat n cea mai mare parte

Excreie
n cea mai mare parte prin rinichi
o mic parte prin fecale
digitalice prezint circuit entero-hepatic

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
DE UZ CLINIC

Digoxin
Liposolubilitate
Absorbtie orala
Legare de PP
Timp injumatatire
Eliminare
Conc. plasmatica

Medie
55-75%
25%
1.6 zile
Rinichi
0,5 - 1 ng/ml

Digitoxin
Mare
>90%
95%
7 zile
Ficat
15 - 20 ng/ml

FACTORI CE POT MODIFICA

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR

Vrsta bolnavului
Insuficienta renala DIGOXIN
Insuficienta hepatica DIGITOXIN
Hipokaliemia toxicit. dig. - KCl oral, i.v.
Hipomagnezemia tulb. de ritm
Hipercalcemia creste toxicitatea
Hipertiroidia rezistenta la trat. digitalic
Hipotiroidia - toleranta la digitalice
Alcaloza efect proaritmogen

INDICAII :
insuficiena cardiac congestiv global (IC)
fibriliaie auricular ( IC)

flutter auricular ( IC)

tahicardie paroxistic supraventricular (medicaie alternativ)

CONTRAINDICAII :
tahicardie ventricular
bloc atrio-ventricular
pericardit constrictiv
stenoz mitral
miocardit acut
insuficien hepatic i renal

Tratamentul IC
Clasa functionala NYHA (New York Heart Assoc.)
I
II
III
IV
Vasodilatatoare (IECA)
Restrictie aport de Na
Restrictie activitate fizica
Digoxin
Diuretice
Inotrop pozitive I.V.
Masuri speciale

(balon intraaortic, transplant)

(Heart Failure. Colucci WS & Braunwald E. 1995)

ALGORITM PENTRU ADM. DIGOXINULUI IN IC

Pacient cu IC
IC sistolica (FE 40%)

Determinarea severitatii IC (clasa NYHA)

NYHA I sau II
Digoxinul se
administreaza
doar daca pac se
afla in fibrilatie
atriala

IC diastolica

NU se adm Digoxin

NYHA III sau IV

Administrarea de doze mici de Digoxin (C plasm 0,5-1 ng/ml) la pacientii

la care persista simptomele in ciuda tratamentului optim cu IECA,
betablocante si diuretice

C plasm a digoxinului 1 ng/ml

Evaluarea cauzelor: functia renala, doza de
digoxin, medicatia concomitenta: amiodarona,
verapamil, chinidina, macrolide, tetracicline

C plasm a digoxinului revine

intre 0,5 si 1 ng/ml
Continuarea trat cu dozele curente si
monitorizarea progreselor

PREPARATE
Digitalice cu aciune rapid i de scurt durat
DIGOXIN
METILDIGOXIN
LANATOSID C
DESLANOSID
STROFANTINA G

Digitalice cu perioad de laten mare i durat lung

de aciune
DIGITOXIN
ACETILDIGITOXIN

DIGOXIN

Absorbtie digestiva bun

Adm oral sau I. V.
T mai scurt risc de supradozaj
Fixare pe p.p. - efect dup 90
Eliminare renal

DIGITOXIN
Absorbtie digestiva foarte bun=>adm numai oral
T lung => nu se adm. in urgente
Adm. la bolnavi cu IC + IRC

Interactiuni ale digitalicelor cu alte medicamente

Potasiul:
Hiperpotasemia - scade actiunea de inhibare a Na+/K+ATPaza de catre digitalice
digitalicele nu se asociaza cu inhibitorii enzimei de
conversie.
Hipopotasemia faciliteaza actiunea digitalicelor de inhibare a
Na+/K+-ATPazei
digitalicele nu se asociaza cu diuretice tiazidice pentru ca
dau hipopotasemie si hipercalcemie
automatismul anormal cardiac este inhibat de
hiperpotasemie,
potasiul crescut extracelular reduce efectele digitalicelor, in
special, cele toxice

Interactiuni ale digitalicelor cu alte medicamente

Ionii de Ca2+ - faciliteaza actiunile toxice ale glicozizilor
cardiotonici prin accelerarea supraincarcarii depozitelor de calciu
intracelular (responsabila de automatismul anormal).
Hipercalcemia creste riscul aritmiilor induse de digitalice
Ionul de Mg2+ - efecte opuse ionului de Ca2+
Hipomagnezemia - un factor de risc pentru aritmii induse de
digitalice
Se impune evaluarea electrolitilor plamatici la pacientii cu aritmii
induse de digitalice

INTOXICATIA DIGITALICA
IT mic = 2 3
Frecventa reactiilor adverse: 2% - 10-20%
Factori favorizanti:

Doze inadecvate
Cardiopatie veche: D terapeutice > D toxice
Varsta inaintata: FG
Hipokaliemia

INTOXICATIA DIGITALICA - Simptomatologie

Manifestari cardiace:
- bradicardie sinusala
- tulb. de conducere AV (BAV)
- aritmii atriale/ventriculare,
- bigeminism ventricular

Manifestari extracardiace:
- anorexie,
- greata, varsaturi,
- tulburari de tranzit, dureri abdominale,
- tulb. neuro-senzoriale, vedere monocromatica

INTOXICATIA DIGITALICA
Tratament:
Oprirea digitalizarii
Spalaturi gastrice cu carbune medicinal
Fortarea diurezei cu Furosemid
Potasiu: KCl casete, Aspacardin, Kalinor,
Spironolactona
Anticorpi antidigoxinici ce inactiveaza rapid
digitala DIGIBIND 1 f: 0,6 mg Dig

INTOXICATIA DIGITALICA

Trat. bradicardiei:
Atropina i.v. 0,5 1 mg
Trat. aritmiilor ventriculare:
Xilina i.v. apoi perfuzie
Fenitoin i.v.
Trat. tahiaritmiilor supraventriculare:
Beta-blocante

AMINE SIMPATICOMIMETICE
DOBUTAMINA (Amestec racemic)
Izomer L: aciune 1 puternic i 2, 1, 2 slab
Izomer D: aciune 1, 2 puternic i slab

EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, piv) n condiii normale:

stimuleaz contracia miocardului
tahicardie moderat
crete conducerea atrio-ventricular
ridic uor presiunea arterial

EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, piv) n prezena insuficienei cadiace:

dubleaz debitul cardiac
scade presiunea de umplere a ventricolului stng
scade rezistena n arterele pulmonare
scade presiunea n capilarele pulmonare
scade tonusul simpatic
crete diureza
crete fluxul coronarian

INDICAII :
insuficiena ventricular stng din IMA
insuficiena ventricular stng din cursul interveniilor chirurgicale pe
inim dup bypass cardiopulmonar
insuficiena cardiac din cardiopatia ischemic
cardiomiopatii
edem pulmonar acut refractar la medicaia clasic

CONTRAINDICAII :
stenoz hipertrofic subaortic
fibrilaie atrial
tahicardie supraventricular

BIPERIDINE
AMRINONA
determin creterea forei de contracie micardic (inhib
fosfodiesteraza III)
produce vasodilataie (prin relaxare direct a musculatorii netede)
crete consumul de oxigen al micardului

INDICAII:
insuficiena cardiac cronic clasa IV NYHA refractar la tratamentul
clasic digitalo-diuretic-vasodilatator (n administare iv de scurt durat)

CONTRAINDICAII:
administrare oral i ndelungat

BIPERIDINE
REACII ADVERSE:
trombocitopenie, purpur, accidente hemoragice
grea, vom, dureri abdominale
hTA
aritmii ventriculare i supraventriculare
toxicitate hepatic
febr, vasculit
pericardit, pleurit
infiltraii pulmonare

MILRINON
proprieti asemntoare cu ale amrinonei
poate fi administrat oral n cure prelungite
bine suportat (reacii adverse rare)

MEDICAIA
ANTIARITMIC

MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE (dupa Vaughan Williams)

I.

Blocante ale canalelor de sodiu

II.

Blocantele beta adrenergice (beta

blocantele)

III. Blocantele canalelor de potasiu

IV. Blocantele canalelor de calciu

MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE
I. Blocante ale canalelor de sodiu:
I.A: Cresc durata potenialului de aciune:

CHINIDINA
PROCAINAMIDA
DISOPIRAMIDA
PROPAFENONA
AJMALINA

I.B: Scad durata potenialului de aciune:

LIDOCAINA
FENITOINA
MEXILETINA
TOCAINIDA

I.C: Nu influeneaz durata potenialului de aciune:

LORCAINIDA
FLECAINIDA
ENCAINIDA

MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE

II. Blocantele beta adrenergice (beta blocantele)

III. Blocantele canalelor de potasiu:
AMIODARONA
SOTALOL
BRETILIU

IV. Blocantele canalelor de calciu

DILTIAZEM
VERAPAMIL
BEPRIDIL

I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. CHINIDINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- creste perioada potentialului de actiune
- creste perioada refractara
- intirzie conducerea AV

- Actiune parasimpaticolitica
(xerostomie)
- Actiune vasodilatatoare
- Inotrop negativ (la doze mari)

I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. CHINIDINA
Utilizari terapeutice:
Aritmii supraventriculare
fibrilatie atriala (mai eficient in aritmiile recente si fara
semne IC)
flutter atrial
sdr.WPW
alternativa in tahicardia paroxistica supraventriculara
Aritmii ventriculare
tahicardia ventriculara

I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. DISOPIRAMIDA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune parasimpaticolitica
- Actiune inotrop negativa
Efecte adverse:
Precipita o insuficienta cardiaca la pacienti cu disfunctii ale miocardului
(nu este folosita ca antiaritmic de linia I)
retentie de urina
urcaciunea gurii
vedere voalata
constipatie
precipitarea unui glaucom preexistent (necesita intreruperea medicatiei)

Indicatii:
aritmii supraventriculare
aritmii ventriculare

ANTIARITMICE CLASA IB
LIDOCAINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica - actioneaza doar pe fascicolul Hiss
Purkinje

- Actiune vasodilatatoare arteriala

- Actiune inotrop negativa
- Actiune anestezica locala
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare periculoase

LIDOCAINA
Prezentare si administrare:
Xilin fiole 1%, adm i.v., i.m., 1-2 mg/kgc sau n
perfuzie i.v. 1-4 mg/minut

ANTIARITMICE CLASA IB
FENITOINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica idem Lidocaina
- Actiune antiepileptica
Utilizari terapeutice:
- idem Lidocaina
- intoxicatia cu digitalice

III.BLOCANTELE CANALELOR DE POTASIU

Cresc durata potenialului de aciune i a perioadei

refractare, mai ales la nivelul sistemului His
Purkinje i al miocardului ventricular.

AMIODARONA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune vasodilatatoare
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare
- Aritmii supraventriculare rezistente la alte
tratamente

ANTIARITMICE CLASA III

SOTALOL
Beta blocant
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune antianginoasa
- Actiune antihipertensiva
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare
- Aritmii supraventiriculare