SEMIOLOGIA

CHIRURGICAL A

ABDOMENULUI
abdomenul reprezint segmentul din trunchi, cuprins ntre torace i
excavaia pelvin

n excavaia pelvin se gsesc o parte din organele abdominale:
- ansele intestinale subiri,
- colonul sigmoid,
- partea superioara a rectului

cele 2 caviti sunt descrise la un loc sub denumirea de cavitate
abdomino-pelvin

cilindru turtit sagital

superior este separat incomplet de cavitatea toracic prin diafragm;
comunicarea ntre cele doua cavitati la nivelul hiatusului esofagian si
orificiului aortic, delimitate de pilierii principali ai diafragmului

inferior incluznd i cavitatea pelvin, nchiderea abdomenului este
facut de diafragmul pelvin al ridicatorilor anali, care l separ de
planurile perineale


Anatomia cavitii abdominale
Abdomenul prezint

un conintor
- alctuit din pereii abdominali
de valoare clinic i chirurgical
inegal
coninut
- organele abdominale, care n
majoritate sunt nvelite de
seroasa peritoneal,
(intraperitoneale) i numai o
parte redus, extraperitoneal
sau retroperitoneal, n contact
direct cu peretele posterior
(rinichii, gl. suprarenale)
mprirea topografic a peretelui abdominal
antero-lateral
orizonatala superioar ce
unete extremitile
anterioare ale coastelor X

orizontala inferioar ce
unete cele 2 spine iliace
antero-superioare ale
coxalelor

dou verticale duse prin
mijlocul arcadelor crurale,
care ntlnesc n sus , pe
rebord extremitatea
anterioar a coastelor VIII

nou regiuni topografice



1. Hipocondrul drept
cuprins ntre rebordul costal, orizontala superioar i marginea extern a
dreptului abdominal din dreapta;
- corespunde n profunzime ficatului (lobul drept), cilor biliare extrahepatice,
bulbului duodenal, unghiului dr. al colonului i parte din capul pancreasului


2. Epigastrul
cuprins ntre rebord, apendicele xifoid, orizontala superioar i marginile
externe ale drepilor abdominali,
- corespunde lobului stng hepatic, regiunii celiace a lui Luschka (regiunea
plexului celiac a ganglionilor semilunari),mica curbura i regiunea orizontala a
stomacului


3. Hipocondrul stng
cuprins ntre rebordul stng, orizontala superioar i marginea externa a
dreptului abdominal din stinga
- corespunde splinei, polului superior al stomacului, esofagului abdominal,
segmentului vertical al stomacului, unghiul stng al colonului i cozii pancreasului



4. Flancul drept
cuprins ntre tangenta la peretele abdominal, marginea extern a
dreptului din dreapta i cele dou orizonatale de demarcaie ale
regiunilor abdominale
- corespunde n profunzime colonului ascendent, celei de a II portiuni a
duodenului i parial capului pancreasului, retroperitoneal rinichiului
drept

5. Mezogastrul
centrat pe regiunea ombilical, este delimitat de cele dou orizontale i
marginile laterale ale dreptilor abdominali
- corespunde n profunzime duodenului (portiunea III si a IV-a ), capului,
istmului i o parte din corpul pancreasului, precum si primelor anse
jejunale

6. Flancul stng
delimitat la fel ca cel drept, avnd intern marginea extern a dreptului
din stng
- corespunde masei intestinale, jejunale, colonului descendent, i profund,
retroperitoneal, rinichiului stng
7. Fosa iliac dreapt
delimitat de linia bispinoas, arcada crural dreapt i marginea
extern a dreptului din dreapta,
- corespunde n suprafa regiunii inghino-abdominale,(zona herniilor
inghinale), si n profunzimea cecului i jonciunii ileo-cecale i
apendiceului cecal

8. Hipogastrul
delimitat de linia bispinoas, marginea extern a muchilor drepi i
marginea superioar a simfizei pubiene, prelungit lateral de arcadele
femurale
- corespunde n profunzime vezicii urinare, cnd este plin i anselor
intestinale n special ileale

9. Fosa iliac stng
delimitat la fel cu cea dreapt, cu excepia marginii interne care este
format de marginea extern a dreptului abdominal din stnga;
- corespunde parietal regiunii inghino-abdominale stngi, iar n profunzime
colonului sigmoid

TEHNICA EXAMINRII
ABDOMENULUI
CONDIII ESENIALE
lumina bun
pacient relaxat
expunere larg a abdomenului de la apendicele
xifoid la simfiza pubian
regiunile inghinale trebuie s fie expuse
ABORD GENERAL

examinarea se efectueaz postmicional
pacientul n decubit dorsal, comfortabil cu o pern sub
cap i cu picioarele uor flectate
membrele superioare n poziie relaxat n lungul corpului
sau ncruciate pe torace
palparea se ncepe ntreab bolnavul care este punctul
sau regiunea abdominal dureroas i se examineaz acea
regiune la sfrit
minile examinatorului este necesar s fie calde,
stetoscopul nclzit i unghiile tiate, scurt
micrile sunt blnde evitndu-se micrile brute,
neateptate
se distrage atenia bolnavului dac este necesar, prin
conversaie
urmrete mimica bolnavului n timpul examinrii pentru
a putea observa orice grimas de durere determinat de
manevra de palpare
INSPECIA
din poziia din dreapta bolnavului se inspecteaz abdomenul

1. Tegumentul:
- cicatrici
- striuri dobndite prin dezvoltarea stratului adipos.(Cushing)
- circulaie colateral venoas (ciroza hep)
- alte leziuni cutanate

2. Ombilicul: contur, aspect, localizare, semne de inflamatie sau de
hernie

3. Conturul abdomenului
- plat,protruziv,destins uniform sau nu, scafoid excavat, concav
- simetric sau nu, prezint vreo modificare de contur anatomic, include
i examinarea regiunilor inghinale
- mase tumorale sau organe vizibile (hepatomegalie, splenomegalie)
- observ peristaltica, dup urmarirea cteva minute; poate fi
observat n ocluzii i la persoane slabe cu un panicul adipos redus, sau
absent
- observa pulsaiile vaslor mari (aorta), n mod normal se observ n
epigastru, (atenie la anevrisme)
PALPAREA
bolnavul n clinostatism, cu
trunchiul uor ridicat i cu
coapsele flectate, pentru a
se obtine o relaxare a
musculaturii abdominale,
care s permit n special
palparea profund

palparea uoar,
superficial permite
decelarea zonelor
dureroase i permite
aprecierea organelor
superficiale i a maselor
tumorale
Tehnica palprii
cu palma i antebraul ntr-un plan orizontal, cu
degetele adunate i nu rsfirate, cu toat palma
aplicat pe suprafaa abdomenului n totalitate,
se ncepe palparea calm ncet i ntotdeauna la
distan de zona presupus a fi afectat
odat apreciat palparea superficial n zona
respectiv se ptrunde mai profund
palma care examineaz se deplaseaz de la o
regiune la alta ea trebuie doar uor ridicat de pe
abdomen, cu micri fine uoare care s nu
determine din partea bolnavului nici o reacie de
aprare

se identific i reine orice zon sau arie de dureroas sau
cretere a rezistenei la palpare

n identificarea unei o zone de rezisten trebuie
determinat dac este vorba despre o reacie de rezisten
voluntar sau este un spasm muscular involuntar

la un pacient relaxat n mod normal muchiul drept abdominal
este relaxat n timpul expirului


Rigiditatea involuntar indic inflamaia peritoneului
durerea provocat la palpare constituie un
semn de importan deosebit n semiologia
abdominal

reflectarea de ctre bolnav a intensitii
acestei dureri, trebuie analizat cu atenie

studierea i aprecierea existenei unor zone
sau puncte dureroase, percepute prin palpare,
va aduna date ce vor contribui la stabilirea
diagnosticului de afectare de organ
Palparea profund
necesar pentru delimitarea i aprecierea
caracterelor unor formaiuni tumorale

palpare cu toat palma care trebuie s nving
rezistena muscular iniial, i se execut n
toate cadranele, notndu-se dac se identific o
mas tumoral, localizarea ei, marimea, (nu
comparatii, cu vegetale sau fructe.!!!!), forma,
consistena, durerea, existena pulsaiilor i a
mobilitii sale care la rndul ei poate fi de 2
feluri: cu respiraia i cu mna examinatoare

general tumorile abdominale pot fi mprite n
mai multe categorii:

- Fiziologic = uterul gravid
- Inflamator = peritonita localizat, blocul
apendicular, diverticulita colonic
- Vascular = anevrismul de aort
- Neoplazie = tumori aparinmd diverselor organe
- Pseudotumori n ocluzii, volvulusul intestinal
Regiunea epigastric i mezogastric

punctul xifoidian, situat sub apendicele xifoid, corespunde n
profunzime cardiei
punctul epigastric, situat la unirea 1/3 superioare cu 1/3
mijlocie a liniei xifo-ombilicale
punctul solear, situat la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 inferioar
a liniei xifo-ombilicale, corespunznd plexului solar
punctul ombilical corespunde jejuno-ileonului
punctul pancreatic descris de Desjardin, situat la 6 cm de
ombilic pe linia ombilico-axilar, reprezentnd de fapt zona
pancreatico -coledocian descris de Chauffard ce
definete segmentul terminal intrapancreatic al coledocului
(linia ombilco-axilar, linia median epigastric;
perpendiculara ridicat de pe prima, la 6 cm de ombilic)
punctul piloric si duodenal (punctul Kalk) situat la dreapta
liniei albe, aproximativ la nalimea punctului cistic
Regiunea hipocondrului drept
punctul cistic (Fleming), pe
extremitatea anterioar a coastei X,
la locul de intersecie a marginei
externe a dreptului cu rebordul costal;
el corespunde de regula bisectoarei
unghiului format dintre linia xifo-
omblical i perpendiculara dus la
peretele lateral al abdomenului, n locul
unde aceasta atinge rebordul costal
- n profunzime el corespunde proieciei
fundului veziculei biliare, la indivizi cu
un torace normal conformat.
Semnul Murphy care este pozitiv n bolile
colecistului
- const n apariia unei dureri provocate
la nivelul punctului cistic, atunci cnd se
insinueaz degetele sub rebordul
costal, bolnavul executnd un inspir
profund, astfel fundul veziculei biliare
vine n contact cu mina examinatorului
determinind durerea care poate opri
inspirul profund pe parcursul su
Flancul i fosa iliac dreapt

Punctul McBurney, situat la mijlocul liniei ce unete spina iliac antero-
superioar cu ombilicul, corespunde bazei apendicelui
- n poziie normal a cecului i a apendicelui fa de cec, frecvent apendicele se
gsete n poziii ectopice
- se descrise i o zon apendicular - triunghi determinat de linia bispinoas, linia
spino-ombilical i marginea dreptului abdominal
Punctul Morris, tot pentru depistarea sensibilitii apendiculare, situat la locul
unde linia spino-ombilical ntretaie marginea extern a muchiului drept
abdominal
Punctul Lanz situat pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu dou treimi
stngi
Punctul Sonneburg, situat pe linia bispinoas la intersecia acesteia cu marginea
extern a dreptului abdominal
Punctul ovarian se situeaz la civa cm. deasupra arcadei crurale, pe linia care
unete mijlocul arcadei cu ombilicul
Punctele ureterale,superior si mijlociu sunt reprezentate:
-cel superior de intersecia marginii externe a dreptului abdominal
cu orizontala dus prin ombilic,
-cel mijlociu, corespunde punctului Lanz sau Sonnenburg.
-cel inferior, vezico-vaginal sau vezico-rectal Bazy este nregistrat
lateral n timpul tueului rectal sau vaginal
Punctul uterin este nregistrat pe linia mediana deasupra simfizei pubiene

Semnul Mallet-Guy, pozitiv n suferinele corpului i mai ales ale cozii
pancreasului,
- const n apariia unei dureri vii cnd se insinueaz profund degetele, de jos n
sus sub rebordul costal stng, la un bolnav n poziie de decubit lateral drept

Semnul Mayo-Robson, diagnostic pentru patologia coazii pancreasului,
determinnd durere vie n punctul costo-vertebral stng, pe bolnavul n decubit
lateral drept

pentru suferina apendicelui cecal :

Manevra Javorschi-Lapinski - const n palparea zonei ceco-apendiculare cu mna
dreapta n timp ce se recomand bolnavului s ridice membrul inferior drept
deasupra planului patului cu gamba n extensie pe coaps

Semnul Blumberg , durere vie resimit de bolnav la decompresiunea brusc a
peretelui abdominal, ea apare n procesele inflaamatorii acute

Semnul Rowsing const n apariia durerii n zona ceco-apendicular, prin
compresiunea progresiv a colonului sigmoid i descendent care realizeaz:
- deplasarea viscerelor spre dreapta i stimularea mecanic a zonei inflamate
- deplasera gazelor n sens ascendent spre cec care destins stimuleaz de asemena
mecanic peritoneul inflamat
Palparea deceleaz i fenomenele de iritaie
peritoneal

aprarea muscular i contractura muscular
- durerea abdominal asociat cu spasmul muscular
sugereaz inflamaia peritoneului parietal
- trebuie localizat cu acuratee
- bolnavul este pus s tueasc i se determin
dac tusea i produce durere i dac da unde
este localizat aceasta

Aprarea muscular
contracie reflex a musculaturii peretelui
abdominal, care relev o iritaie peritoneal
este manifestarea de debut a unei iritaii
peritoneale care va evolua n funcie de
amploarea fenomenului de iritaie peritoneal
spre contractura muscular generalizat
aprarea muscular dispare la palparea
blnda susinut a peretelui abdominal i
care permite ntr-un anumit grad
palparea profund

Intensitatea depinde de o serie de factori

felul i cauza iritaiei peritoneale: cel mai iritant pare sa fie sucul gastric, acid,
care inund peritoneul n perforaia ulcerului, (arsura chimic), lichidele
purulente i coninutul intestinal (factorul iritant este infectia), gazele ce sunt
eliberate n urma perforaiei unui organ cavitar, bila sngele (S.E.U. rupt)

diferena de reactivitate individual, inegalitatea reflexelor s
- sunt bolnavi cu reflexe puternice si cu reflexe mai terese (btrnii,
caecticii, alcoolicii, neoplazicii)

epuizarea reflexului neuro-muscular
- contractura diminu odat cu trecerea timpului, att datorit cataboliilor
ct i datorit alterrii reflexului prin toxinele microbiene

starea musculaturii peretelui abdominal, integritatea sa (este mai slab
reprezentat la batrni caectici, obezi, multiparitatea, intoxicatiile cronice)
- faza iniial activ a iritaiei peritoneale cedeaz progresiv prin toxemie,
colaps sau prin localizarea iritaiei spre una din regiuni n situaia n care
mecanismele de aprare sunt integre

locul iniial al procesului inflamator, pe micul bazin contractura va fi foarte
redus, la fel i n localizrile nalte subdiafragmatice

A vedea zece degete cautnd o
realitate grav i iscodind s o
descopere, cu fora unei
explorri, cu rbdare i cu talent
tactil, este unul din momentele, n
care apare grandoarea profesiunii
noastre. Lecia palparii ar trebui
s fie una dintre primele i dintre
cele mai lungi. Mondor

Contractura muscular
Contractura muscular - stare de tensiune (rigiditate) muscular,
permanent, involuntar i ireductibil

- prezena sa nseamn totodat i intervenia chirurgical de urgen
se datoreaz iritaiei continue a seroasei peritoneale i ca un reflex
de aprare o contractur a musculaturii suprajacente deci a peretelui
abdominal

semnul fizic patognomonic al iritaiei peritoneale, al sindromului
peritonitic acut

se poate descrie i un fals sindrom peritonitic, o fals contractur
muscular

- n traumatisme vertebro-medulare (sdr.pseudo-peritoneal acut descris de
CORNIL)
- colici renale, rupturile traumatice ale musculaturii dreptului abdominal


Rigiditatea muscular se apreciaz la
palpare, dnd impresia unui perete de lemn,
contractura nefiind influenat nici de
voina bolnavului nici de modalitatea de
examinare a medicului



iniial localizat, contractura abdominal indic sediul i
adesea cauza leziunii initiale

1. n fosa iliac dreapt-apendicita acut
2. n epigastru - ulcerul gastric sau duodenal perforat
3. n hipocondrul drept - colecistita acut
ulterior contractura se generalizeaz urmnd fenomenul
iritativ peritoneal
iritaia se ntinde n spaiul parieto-colic drept fosa iliac
dreap concomitent cu contractura care din epigastru i
hipocondrul drept se coboar spre flancul i fosa iliac
dreapt, generalizare n ntregul abdomen
faza de contractura musculara generalizat

abdomen de lemn, imobil cu respiraia, fix, rigid, dureros la
atingerea superficial nsoit reflex de o hiperestezie
cutanat, palparea profund, fiind imposibil