RAHITISMUL CARENTIAL

DR. MARIANA IABLONSKI

SCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA VODA
RAHITISMUL CARENTIAL
GENERALITATI
Rahitismul carential este o boala metabolic general care apare n
perioada de cretere a organismului, n condiiile carenei de vitamina D i
se caracterizeaz prin tulburri de mineralizare a osului. n patogeneza
afeciunii pot s intervin i factori predispozani genetici i/sau un raport
nutriional Ca/P inadecvat.
n Romnia prevalen rahitismului este ridicat, cu toate c din anul 2002
se deruleaz Programul Naional de profilaxie a rahitismului cu vitamina D.
Cauzele rahitismului carential
aplicarea incomplet i incorect a schemelor de profilaxie cu vitamina D;
neadaptarea dozelor de vitamina D la nevoile specifice fiecrui copil;
poluarea crescut a atmosferei;
expunerea insuficient a copilului la ultravioletele solare;
alimentaia incorect i dezechilibrat, cu exces de finoase.
RAHITISMUL CARENTIAL
2.2. Vitamina D i metaboliii si
Vitamina D este denumirea generic a unui grup de 10 compui sterolici
dintre care sunt mai importani:
vitamina D2 (ergocalciferol), prezent n cantiti mici n unele alimente de
origine vegetal sub form de ergosterol;
vitamina D3 (colecalciferol) coninut de alimente de origine animal, sau
sintetizat la nivelul dermului sub aciunea razelor ultraviolete (UVB cu
lungime de und 290-320 mm) din precursorul su 7-(OH)2-colesterol.
Vitamina D este o vitamin liposolubil, care se absoarbe din alimentele de
origine vegetal i animal, la nivelul intestinului subire sub aciunea
acizilor biliari.
Vitaminele D2 i D3 au o aciune similar n organism i i exercit rolul
numai dup ce sufer un proces de metabolizare n organism cu
transformarea lor n compui metabolic activi. Metabolizarea vitaminei D
const ntr-o dubl hidroxilare la nivelul ficatului, respectiv rinichiului n
urma crora rezult compusul activ 1,25-(OH)2-colecalciferol.
RAHITISMUL CARENTIAL
Sursele de vitamina D
Expunerea la soare
Expunerea la radiaii ultraviolete este o surs important de vitamin D.
Nivelul vitaminei D astfel sintetizate depinde de pigmentarea tegumentelor,
de anotimp, de gradul de nsorire a regiunii, de nivelul polurii atmosferice,
de durata expunerii la soare i de practica utilizrii cremelor de protecie
solar.
n expunerea la soare trebuie s inem cont de balana ntre beneficii i
riscuri i s lum n calcul o expunere suficient la soare care s asigure o
sintez adecvat de vitamina D i s previn riscul de neoplasm al pielii.
Pentru evitarea efectelor secundare se recomand expunerea la soare
numai nainte de ora 10:00 i dup ora 16:00.
RAHITISMUL CARENTIAL
Alimentaia
Copilul se nate cu un depozit de vitamin D, suficient pentru primele 8-12
sptmni de via numai n condiiile n care mama sa n timpul sarcinii a
avut un status normal al vitaminei D.
n primele 5-6 luni necesarul de vitamina D al sugarului este asigurat de
lapte care este alimentul de baz n aceast perioad.
Astfel un litru de lapte de mam asigur 865 U.I./L vitamina D, compus
dintr-o cantitate mic de vitamina D liposolubil (15,7 U.I./L) i 850 U.I./L
sulfat de vitamina D hidrosolubil.
Laptele de vac asigur un aport sczut de vitamina D numai 10-40 U.I./L
RAHITISMUL CARENTIAL
n ceea ce privete calciul i fosforul, elemente necesare n sinteza osoas
n laptele de mam exist un raport Ca/P (1,7) optim ceea ce favorizeaz
absorbia acestor elemente.
Dei laptele de vac conine o cantitate mare de Ca i P raportul neadecvat
ntre aceste elemente genereaz o absorbie sczut a calciului.
Formulele de lapte pentru sugar i copilul sub 2 ani au ncercat s
corecteze deficienele laptelui de vac menionate anterior prin
suplimentare (mbogire) cu vitamina D (400 U.I./litru) i realizarea unui
raport adecvat Ca/P.
Dup vrsta de 5-6 luni, odat cu introducerea alimentaiei complementare,
aportul de vitamin D este asigurat i de alimentele de origine animal i
vegetal.
RAHITISMUL CARENTIAL
Alimentele de origine animal, cunoscute ca surs important de vitamina
D, sunt: glbenuul de ou, untul, ficatul de vit, petele gras i uleiul de
pete.
Alimentele de origine vegetal conin o cantitate mic de ergocalciferol i
prezint o absorbie intestinal sczut.
Deficitul de vitamina D
Cauzele la sugar i adolescent:
Aport sau sintez redus de vitamina D:
copii nscui din mame cu deficit de vitamina D;
alptarea exclusiv prelungit;
tegumente hiperpigmentate;
expunere la soare redus;
aport redus de alimente bogate n vitamina D.
RAHITISMUL CARENTIAL
Malabsorbie sau funcie intestinal anormal:
afeciuni ale intestinului subire (ex. Boala celiac);
insuficiena pancreatic (ex. Fibroza chistic);
obstrucie biliar (ex. Atrezia biliar).
Sinteza redus sau degradarea crescut a 25-OH-colecalciferol sau a 1,25-
(OH)2 vitamina D:
boli cronice renale sau hepatice;
administrarea de medicamente: fenobarbital, fenitioin, rifampicin,
izoniazid.

RAHITISMUL CARENTIAL
Clasificarea rahitismului
1. Rahitism vitamino D sensibil-rahitismul comun=
raspunde favorabil la doze mici sau moderate de vitamina D-600
000 -1 200 000 U.I.
-Vindecarea se obtine in 4-6 saptamani dupa administrarea
dozei terapeutice de vitamina D.
-Nu apar recaderi daca postterapeutic se acopera necesarul
zilnic de 400-1000 U.I. de vitamina D.
2. Rahitism vitamino D rezistent = necesita doze foarte
mari de vitamina D pentru ameliorare sau vindecare.
-Terapia este de lunga durata pana la cativa ani.
-Acoperirea dozelor profilactice de vitamina D nu este
suficienta pentru a impiedica recidivele.
RAHITISMUL CARENTIAL
Diagnosticul rahitismului carential comun
n rahitismul carenial comun diagnosticul este susinut pe:
date anamnestice;
examenul clinic obiectiv.
Date anamnestice
Din anamnez utile diagnosticului sunt informaiile referitoare la:
antecedentele din sarcin: nesuplimentarea cu vitamina D n ultimul
trimestru de sarcin i/sau o alimentaie carenat pe perioada sarcinii.
antecedentele copilului: prematuritate sau gemelaritate,
efectuarea incorect sau incomplet a profilaxiei cu vitamina D,
alimentaie complementar incorect, cretere staturo-ponderal
accelerat, expunere insuficient la soare.
RAHITISMUL CARENTIAL
Examenul clinic
Deficitul de vitamin D are att manifestri osoase i extraosoase. Cel mai
frecvent la examenul clinic sunt evidente semnele osoase ale rahitismului
Semne osoase
Semnele osoase rezult dintr-o mineralizare osoas deficitar evident mai
ales n perioadele de cretere rapid (sugar i pubertate).
Particulariti
sunt simetrice i nedureroase;
predomin la nivelul zonelor cu cretere rapid (metafizele oaselor lungi);
localizarea predominant variaz n funcie de vrsta copilului
la nivelul cutiei craniene i toracice la sugarul sub 6 luni
la oasele lungi la sugarul n vrst de 6-12 luni
la coloana vertebral i/sau bazin la copilul mare sau adolescent.
RAHITISMUL CARENTIAL
Modificri ale cutiei craniene
Craniotabesul se caracterizeaz printr-o rezisten sczut la presiunea
digital a oaselor craniului, n special n zona parieto-occipital, cea mai
solicitat mecanic de poziia din primele luni de via. Modificarea osoas
este evideniat clinic prin exercitarea unei presiuni de ctre degetele
examinatorului la nivelul osului parietal i/sau occipital, arie care se
nfund ca o minge de ping-pong. Craniotabesul rahitic se instaleaz dup
vrsta de 3 luni, naintea acestei vrste fiind considerat fiziologic;
Bose parietale i frontale, proeminena occipital;
Plagiocefalie - aplatizarea oaselor parietale i/sau occipitale;
Fontanel anterioara larg deschis dup vrsta de 8 luni;
Persistena fontanelei anterioare dup vrsta de 18 luni;
RAHITISMUL CARENTIAL
Modificri ale cutiei toracice
Mtnii costale - tumefierea palpabil i vizibil a jonciunilor condrocostale
realiznd o linie oblic ce coboar dinspre stern ctre regiunea
anterolateral a bazei toracelui;(aspect de matanii de oparte si de alta a
sternului sau sunt prezente ca niste nodozitati)
anul submamar Harrison retracia, aproximativ orizontal, a toracelui la
nivelul inseriei costale a diafragmului (contracia acestuia pe coastele
demineralizate);
Torace evazat la baze traciunea n afar exercitat de aciunea
musculaturii abdominale pe coastele demineralizate, eventual torace n
form de clopot;
Alte semne stern nfundat sau proeminent, aplatizare lateral a toracelui
n jumtatea superioar, deformri ale claviculelor, iar n forme severe
fracturi spontane ale coastelor.
RAHITISMUL CARENTIAL
Modificri ale membrelor
Membre superioare - deformri ale metafizelor brri rahitice - ca urmare
a ngrorii extremitii distale a radiusului prin dezvoltarea excesiv a
esutului osteoid demineralizat;
Membre inferioare - curburi ale diafizelor (n special la copilul care se ridic
i merge) din cauza lipsei de fermitate a oaselor insuficient mineralizate,
realiznd la nivelul gambelor genu varus (curburi n O) sau genu valgus
(curburi n X).
Modificri ale coloanei vertebrale i ale bazinului
Cifoz dorsal (superioar sau inferioar) i lombar;
Micorarea diametrului antero-posterior i a celui lateral al bazinului;
Coxa vara sau coxa valga angulri ale extremitilor proximale a
femurului, cu modificarea unghiului dintre colul femural i diafiz.
Aceste modificri apar cu precdere la copilul mare i adolescent.
Deformrile bazinului, sechele ale unui rahitism netratat, se rsfrng
negativ la fete n situaia evoluiei unei sarcinii viitoare
RAHITISMUL CARENTIAL
Modificri ale dentiiei
Schimbarea ordinii de apariie a dinilor;
Distrofii dentare.
Semne extraosoase
Hipotonie muscular cu staionare i regres n achiziiile motorii (susinerea capului, statul n
ezut, mers) i distensie abdominal;
Laxitate ligamentar;
Hiperexcitabilitate neuro-muscular, evideniat prin:
- manevre specifice: semnul Chwostek pozitiv reprezentat de contractura orbicularului buzelor la
percutarea scurt a obrazului, la mijlocul liniei care unete tragusul cu comisura bucal de aceeai
parte; semnul se evideniaz mai frecvent la copilul cu vrsta ntre dou luni i doi ani;
- tresriri frecvente spontane sau la zgomote mici;
- tremurturi ale extremitilor;
- reflexe arhaice persistente, reflex Morro spontan;
- EKG cu semne de hipocalcemie: alungirea intervalului QT, raport QT/RR 0,50;
Stridor laringian datorat laringomalaciei i/sau laringospasmului;
Spasm carpopedal aprut la copilul mare;

RAHITISMUL CARENTIAL

3 Modificri biochimice
Investigaiile biochimice utile diagnosticului sunt: calcemia, fosfatemia,
fosfataza alcalin seric i concentraia serica de 25-OH-vitamina D.
Modificrile biochimice ale calciului i fosforului seric pot fi grupate n
funcie de fazele evolutive ale rahitismului (dup Scriver) Tabel 1.


Calcemie
Fosfatemie Fosfataza
alcal
in
seric

Faza I scazut normal Normal
/
uor
cres
cut
Faza II normal scazut crescut
Faza III scazut scazut crescut
RAHITISMUL CARENTIAL
Modificri radiologice
Modificrile radiologice osoase se datoreaz tulburrii osificrii encondrale a
cartilajelor de cretere, din cauza hipovitaminozei D.
Modificrile osoase sunt evideniate pe radiografia de oase lungi i de
pumn.
Semnele radiologice apar precoce fiind prezente n stadiul n care semnele
clinice sunt rare sau absente i sunt considerate patognomonice precum:
lrgirea metafizei oaselor lungi, aspect dilatat, n cup;
linie metafizar concav cu margine neregulat, estompat, franjurat;
spiculi laterali;
ntrziere n osificarea nucleilor;
Administrarea tratamentului cu vitamina D i combaterea factorilor
favorizani asociai este urmat de vindecarea radiologic cu o secvena
temporal i anume:
linia de osificare distal apare vizibil pe radiografia de pumn la 2 luni de la
iniierea tratamentului;
semnele osoase dispar dup mai multe luni sau chiar dup 1-2 ani de la
nceperea tratamentului.
RAHITISMUL CARENTIAL
Evaluarea radiologic nu este o investigaie de rutin n rahitism.
Profilaxia rahitismului
2.4.1 Profilaxia antenatal
Profilaxia rahitismului la copil trebuie s nceap nc din perioada
prenatal i anume din ultimul trimestru de sarcin.
Doza de vitamina D la gravid este de:
400 U.I., per os, zilnic, n anotimpul nsorit;
800 U.I. per os, zilnic, n situaii speciale: alimentaia carenat,
sezonul rece, zone poluate;
4.000 U.I. pe sptmn, per os, n cazurile cu o complian
sczut a gravidei la administrarea zilnic;
stoss de 200.000 U.I. per os la nceputul lunii a VII-a la gravidele
non-compliante la administrarea oral zilnic sau sptmnal.
Dozele mai mari de 200.000 U.I. sunt nocive pentru ft.
RAHITISMUL CARENTIAL
n profilaxia rahitismului o importan deosebit o au interveniile
care vizeaz:
adoptarea de ctre gravid a unui regim de via i alimentaie
sntoas;
expunerea echilibrat la aer i soare;
alimentaia bogat n surse naturale de vitamina D i calciu;
evitarea naterilor premature;
De reinut!
Este contraindicat administrarea parenteral de vitamina D la
gravid.
Profilaxia postnatal
Regimul igieno-dietetic
Regimul de via i alimentaia copilului au un rol esenial n
profilaxia rahitismului carenial.
Pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este important s se
respecte urmtoarele principii:
alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via;
RAHITISMUL CARENTIAL
prelungirea alimentaiei la sn pn dup vrsta de un an, i chiar
pn la doi ani (recomandare OMS);
alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru sugari n
situaia n care nu este posibil alptarea;
evitarea laptelui de vac i laptele praf tradiional la sugar pn la
vrsta de 12 luni;
introducerea alimentelor complementare la sugar n jurul vrstei
de 5 luni. Vor fi preferate alimentele bogate n vitamina D
(glbenuul de ou, ficatul de vit, petele) i cerealele mbogite
n vitamina D i Fe n detrimentul celor fr adaos;
alimentaia mamei care alpteaz trebuie s includ alimente
bogate n vitamina D;

facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din primele ore de via
(mbrcarea n salopet confer avantaje n acest sens);
expunerea la aer din prima sptmn de via, innd cont de greutatea
copilului i de temperatura ambiant;
facilitarea curei helio-marin la copilul peste un an, cu o durat de minimum
10 -12 zile i cu expunere la soare nainte de ora 10:00 i dup ora 16:00.

RAHITISMUL CARENTIAL
De reinut!
Se evit administrarea vitaminei D n
timpul curei heliomarine, precum i
dou sptmni nainte i dup
aceasta.
RAHITISMUL CARENTIAL
Suplimentarea cu vitamina D
La sugar i copilul pn la 18 luni
n Romnia suplimentarea cu vitamina D este recomandat pentru toi
sugarii i copiii sntoi.
Profilaxia rahitismului cu vitamina D se face respectnd urmtorul protocol:
soluia se administreaz zilnic, per os;

doza recomandat este de 400-800 U.I./zi;
se iniiaz administrarea preparatelor la vrsta de 7 zile dup natere, chiar
i la prematuri (nou nscui cu greutatea mai mare de 1500 g i toleran
digestiv bun);
se administreaz continuu pn la vrsta de 18 luni;
RAHITISMUL CARENTIAL
doza profilactic de vitamina D va fi crescut la 1.000 U.I./zi, pe perioade
limitate (nedepind o lun), n urmtoarele situaii:
Sugarii mici ale cror mame nu au primit vitamina D profilactic n timpul
sarcinii;
Prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni de via;
Sugarii mici (pn la 3-4 luni) nscui n anotimpul rece;
Copiii din zonele poluate, cu condiii de mediu precare, cu pielea
hiperpigmentat, din instituii;
Sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu spitalizri dese sau
prelungite;
Copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin, fenobarbital), sau n
tratament cronic cu cortizon.
De reinut!
Este contraindicat forma injectabil, n afara unor situaii
particulare (sindrom de malabsorbie, atrezie de ci biliare).


RAHITISMUL CARENTIAL
Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia rahitismului
la copilul care primete mai mult de 400 ml de lapte pe zi.
2.4.2.2.2 La copilul n vrst de peste 18 luni
Vitamina D se va administra i copilului dup 18 luni conform urmtorului
protocol:
se recomand pn la vrsta de 12-15 ani;
numai n perioadele reci ale anului;
zilnic per os 400-800 U.I. sau la interval de 7 zile, cte 3.000-5.000 U.I.
De reinut!
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie trebuie ajustat n
funcie de particularitile individuale ale copilului i de factorii de
risc pentru rahitism identificat.
Administrarea zilnic de doze orale fracionate (egale cu necesarul
zilnic de vitamina D) este considerat cea mai fiziologic metod
de profilaxie, deoarece nu supune organismul la un efort de
metabolizare n salturi i evit supradozajul.
RAHITISMUL CARENTIAL
Preparatele medicamentoase de vitamina D2 sau D3 au aceeai
activitate biologic antirahitic, dup metabolizare n produi
activi.
Soluia oral de vitamina D3 fiind hidrodispersabil dispune de o
absorbie mai rapid.
Preparate utilizate:


DCI
Forma
farm
Ambalaj
Concentratia
mg/cpr,caps sau
ml
Forme orale
Colecalciferol
Oil
Vigantol
Oil
soluie
Flacon 10 ml
cu picurtor
0,5 mg/ml (20000
U/ml);1pic=500
U.I.
Colecalciferol
Vitamina
D3
soluie
Flacon 10 ml
cu picurtor
0,45 mg/ml (18000
U/ml)
Colecalciferol
Vigantolett
e tablete
Blister 30 tb 500 U/tb
Colecalciferol
Vigantolett
e tablete
Blister 30 tb 1000 U/tb
RAHITISMUL CARENTIAL
Tratamentul rahitismului
Tratamentul curativ cu vitamina D este indicat la
sugarul cu semne clinice, biologice i radiologice
de rahitism florid.
De reinut!
Nu sunt suficiente pentru indicaia
terapeutic o anamnez care atest
absena profilaxiei i semne clinice de
rahitism prezente.
RAHITISMUL CARENTIAL
n tratamentul rahitismului nu trebuie neglijat riscul de hipervitaminoz.
2.5.1. Obiectivele tratamentului
Prevenirea sau corectarea deformrilor scheletice rahitice;
Prevenirea i/sau corectarea hipocalcemiei i a consecinelor acesteia;
Prevenirea i corectarea hiperparatiroidismului reactiv;
Asigurarea creterii i dezvoltrii normale.

Scheme terapeutice
2.5.2.1. Tratamentul cu vitamina D
Se recomand folosirea unor doze adecvate de vitamina D ceea ce
nseamn s asigure efectul terapeutic optim i s evite efectele adverse
(hipercalcemie, hipercalciurie).
n formele uoare i medii de rahitism se administreaz oral, doze de
2.000-4.000 U.I. zilnic, timp de 6-8 sptmni, dup care se revine la
dozele profilactice maxime (800 U.I./zi) timp de 6 luni.
n formele grave se recurge la administrare i.m dup cum urmeaz:
doze stoss a cte 100.000 U.I. de vitamina D3 i.m administrate la interval
de 3 zile, urmate de o doz de 200.000 U.I. la interval de 30 de zile,
apoi se revine la dozele profilactice;
RAHITISMUL CARENTIAL
n formele grave se recurge la administrare i.m dup cum urmeaz:
doze stoss a cte 100.000 U.I. de vitamina D3 i.m administrate la interval de 3 zile, urmate de o doz de 200.000
U.I. la interval de 30 de zile, apoi se revine la dozele profilactice;
singur doz stoss de 600.000 U.I. vitamina D3, i.m dup care la 30 de zile
se revine la dozele profilactice.
Administrarea de calciu
n formele comune este necesar asocierea unui supliment de calciu care
va fi administrat oral n doz de 50-80 mg/kg/zi timp de 3-4 sptmni. n
formele hipocalcemice calciul va fi administrat timp de 6-8 sptmni.
Doza uzual zilnic este de 500 mg de calciu care este furnizat de un
comprimat de calciu lactic sau de 5 ml de Calciu gluconic soluie 10%.
n hipocalcemiile severe diagnosticate adesea dup crize de convulsii calciul
va fi administrat parenteral n perfuzie, apoi per os n doz de 20 mg Ca
elemental/kg/zi (2ml de calciu gluconic 10% /kg/zi ) timp de 6-8 sptmni.

RAHITISMUL CARENTIAL
Msuri igienice
Pentru prevenirea sechelelor de rahitism se recomand:
copilul cu rahitism evolutiv nu va fi ncurajat s stea n ezut, nici s se
ridice n picioare i s mearg, pn la stabilizarea bolii;
purtarea de ctre copil a nclmintei cu susintor plantar.
Evoluie i prognostic
Evoluia i prognosticul rahitismului carenial sunt n general favorabile dup
aplicarea n timp util a schemei terapeutice corecte cu vitamina D i calciu
precum i prin influenarea factorilor favorizani asociai.
Dup administrarea dozei curative de vitamina D asociat cu calciu,
vindecarea rahitismului se produce lent n medie n 3-6 luni. Semnele
osoase dispar dup luni sau chiar 1-2 ani de la nceputul tratamentului.
Dac normalizarea biologic i semnele de vindecare radiologic (apariia
liniei de calcificare distal pe radiografia de pumn) nu s-au instalat dup 4
sptmni, trebuie ridicat problema existenei unui rahitism vitamino D
rezistent condiionat genetic .
RAHITISMUL CARENTIAL
Complicaii
Hipovitaminoza D incorect tratat poate avea urmtoarele
consecine negative:
infecii recurente, mai ales respiratorii favorizate de supleea
excesiv a cutiei toracice i hipotonia muscular (plmn rahitic);
dezvoltare psiho-motorie necorespunztoare
tetanie, laringospasm, convulsii la sugarul mic datorit
hipocalcemiei;
anemie microcitar, hipocrom, hiposidermic;
modificri osoase la nivelul genunchilor (genu varum, genu valgum)
i/sau bazinului (coxa vara) ca i complicaii pe termen lung.
RAHITISMUL CARENTIAL
Evaluarea rezultatelor
Persistena unor deformri osoase mari, n special la membrele inferioare,
dup vrsta de 2 ani, oblig la consult interdisciplinar cu participarea
medicului specialist ortoped.
Dac rahitismul continu s evolueze dup aplicarea complet a schemei
terapeutice, trebuie analizat dac:
tratamentul a fost corect aplicat;
termenul de valabilitate al preparatului utilizat nu a fost depit;
exist o cauz genetic a rahitismului.
Pentru tratamentul rahitismului la sugar se recomand utilizarea
preparatelor medicamentoase de vitamina D condiionate sub form de
soluie oral. Produsele farmaceutice sub form de complexe polivitaminice
care conin vitamina D nu se recomand n tratamentul rahitismului, iar
drajeurile nu se administreaz copiilor mai mici de 2-3 ani. Preparatele
injectabile se utilizeaz numai n cazuri excepionale.
Aplicarea concomitent a msurilor igieno-dietetice i terapeutice, urmrirea
i individualizarea atitudinii terapeutice sunt condiii obligatorii pentru
prevenirea i vindecarea rahitismului carenial.
RAHITISMUL CARENTIAL